EDA
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Este documento presenta una guía sobre el enfoque del paciente con diarrea. Resume las causas, clasificaciones, evaluación inicial y tratamiento de la diarrea aguda y crónica. La diarrea aguda se debe principalmente a agentes infecciosos, mientras que la diarrea crónica tiene múltiples causas no infecciosas. El documento provee detalles sobre los principales microorganismos implicados, cuando realizar pruebas de laboratorio y cuando iniciar tratamiento antibiótico o solo de soporte.
EDA
- 1. Enfoque del Paciente con Diarrea Camilo Vallejo Yepes Residente Medicina Interna 2013 S
- 2. Contenido S Introducción. S Epidemiologia. S Aproximación General. S Diarrea Aguda. S Diarrea Crónica.
- 3. Enfermedad diarreica S Presencia de deposiciones fecales liquidas o aumento en el volumen y/o frecuencia de las mismas (> 3 al día). Es un síntoma ! No una entidad nosológica Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 4. Introducción Enfermedades Síntoma Desenlace graves subvalorado catastróficos subyacentes Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 5. Introducción S Experiencia universal en los seres humanos. S Enfermedad diarreica aguda. Incidencia de 0.65 eventos años. 150.000 admisiones hospitalarias. S Diarrea crónica: Prevalencia cercana al 5%. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 6. Clasificación Considerable variación en la etiología de acuerdo al tiempo de evolución!! Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 7. Evaluación Inicial S Para búsqueda de etiología: Para medidas terapéuticas: Forma de Inicio: ¿Abrupta vs gradual? Estado de hidratación Duración exacta Estado nutricional Características: Presencia de sangre, moco, inflamación Gasto fecal Síntomas o signos sistémicos asociados: Fiebre, perdida de peso, hiporexia, etc…. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 8. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) S > 90% Debida a agentes infecciosos. S > 50% Síntomas autolimitados en 1 día, no hay justificación en ordenar de manera sistemática ayudas diagnosticas o establecer tratamientos empíricos. S < 10% causas adicionales Medicamentos y tóxicos, colitis isquémica. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331--‐50.
- 9. Clasificación - Infecciosa Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 10. Adquirida en la Comunidad S Paciente sin antecedente de hospitalización reciente o contacto con los cuidados en salud y sin ningún tipo de inmunocompromiso. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
- 11. Microorganismos Implicados Bacterias E.Coli Virus Protozoos Salmonella Norovirus Giardia Shigella Coronavirus Criptosporidium Yersinia Rotavirus Ciclospora Campylobacter Vibrio Bacterias con toxinas preformadas Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
- 12. ¿ A Quienes Estudiar ? S Coprológico: Diarrea Severa: Deshidratación o diarrea de alto debito ( > 8 deposiciones). > 48 de evolución. Uso reciente de antibióticos. S + Coprocultivo Compromiso sistémico / Marcadores de inflamación en coprológico. Disentería. Brotes nuevos en la comunidad. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 13. EDA del Viajero S Historia de viaje reciente a regiones con condiciones sanitarias pobres. S Iguales criterios para el estudiar a los pacientes. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
- 14. Microorganismos S > 80% Bacterias: 50% E.Coli (Enteroagregativas y enterotoxigenicas). 50% Shigella, Salmonella, Campilobacter, Aeromonas y pleisomonas. S Protozoos Giardiasis Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 15. EDA Nosocomial S Aquella que inicia 3 días después del ingreso a un hospital. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 16. Microorganismos S C.Difficile Bacteria mas frecuentemente asociada. Factores de riesgo adicionales: Uso reciente de antibióticos (beta lactamicos, Clindamicina), edad avanzada, comorbilidades. Sospecharlo además si: Leucocitosis no explicada, dilatación toxica del colon. Toxinas A y B para C. Difficile. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 17. Inmunosuprimido S EDA en un paciente con cualquier tipo de inmunocompromiso, a saber: VIH / SIDA. Inmunodeficiencias primarias Uso de agentes inmunosupresores Desnutrición. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 18. Microorganismos Microorganismos Adicionales S Pilar Búsqueda Criptosporidium etiológica. Ciclospora ZN modificado en Isospora materia fecal. Microsporidia Micobacterium Avium Complex Coprológico seriado por concentración. Herpes y CMV Estudios endoscópicos con biopsia. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 19. Causas no Infecciosas de EDA S Medicamentos: Antibióticos, Antiácidos, AINEs, Antihipertensivos (Beta - bloqueadores) , teofilina, misoprostol. S Isquemia de colon: Dolor abdominal leve a moderado con hematoquezia posterior / Hipo perfusión sistémica / Fenómenos trombo - embolicos / > 50 años. S Tóxicos: toxidrome colinérgico (OF y carbamatos), Hongos, arsénico. S Otros: Diverticulitis, Enfermedad inflamatoria intestinal, Cáncer de colon. Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
- 20. Tratamiento Antidiarreicos Hidratación solo si: No DH o NO Leve: SRO disentería DH grave, Coprológico choque: sin LEV inflamación Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 21. Tratamiento - Antibiótico S Uso empírico RESTRICTIVO en: Enfermedad moderada a grave (Disentería, fiebre, compromiso sistémico) previa toma de muestras para cultivo. Diarrea del viajero. S Con que tratar empíricamente ?: Ciprofloxacino. S C.Difficile Metronidazol / Vancomicina / Infusión duodenal de materia fecal. Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9. Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.
- 22. Diarrea Crónica S El panorama etiológico cambia radicalmente. Mayoría origen no infeccioso. S Principal objetivo de la aproximación a estos pacientes: Diferenciar causa estructural de funcional. Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004. Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
- 23. Signos de Alarma S Edad Paciente mayor a 45 años. S Gran volumen de las deposiciones > 400 – 500 g/día. S Perdida de peso o síntomas constitucionales. S Diarrea que despierte al paciente durante el sueño. S Hipoalbuminemia, Anemia, Elevación de VSG. Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
- 24. Aproximación - Historia S Comorbilidades: VIH, Alcoholismo, Cáncer, Trastorno tiroideo, diabetes. S Tóxicos, Drogas intravenosas. S Viajes recientes a zonas rurales, Hábitos sexuales. S Antecedentes familiares de autoinmunidad, cáncer. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
- 25. Aproximación – Hallazgos Clínicos S Perdida de peso, desnutrición Malabsorción, cáncer, isquemia mesentérica crónica. S Malabsorción, dolor abdominal y diabetes Pancreatitis crónica. S Flushing y hepatomegalia Síndrome carcinoide. S Síndrome de adenomegalias VIH. S Aterosclerosis Isquemia mesentérica crónica. Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.
- 26. Ayudas Diagnosticas Iniciales S ¿Cualquier signo de alarma presente ? Estudio endoscópico Colonoscopia + Biopsia Cuadro hemático, Albumina, RFA, función renal, hepática y tiroidea, ionograma. VIH, Coproscopico. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
- 27. Principales Causas S Síndrome de intestino irritable: Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis microscópica: diarrea con sangre, dolor abdominal, Perdida de peso, anemia, Diagnosticocasoscomún en países desarrollados. fiebre. los mas de diarrea crónica. 10% de Dolor o discomfort abdominal. > Adultos mayores. Compromiso inflamatorio limitado al Colitis Ulcerativa: colon. Asociación a CEP. Alternannocturna que diarrea con constipación. Diarrea periodos de no responde al ayuno. Enfermedad de Crohn: afección de cualquier parte del 2:1 compromiso sistémico. TGI, Formación Hombres. sobre todo perianales. No Mujeres: de fistulas Diagnostico de exclusión!. Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.
- 28. Clasificación Acuosa Esteatorrea Inflamatoria Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
- 29. Acuosa gnostico!diferencial!de!la!diarrea!crónica! rea' Subtipo' Causas' S! Numerosas ! deposiciones diarias de alto volumen, sin Osmótica!! ni moco, Malabsorción!de!CHOS! sangre · sin resto de alimentos y con un coprologico no · Uso!de!laxantes!y!antiácidos!! inflamatorio. Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!! · Alcoholismo! · Desordenes!endocrinos! · Tumores!neuroendocrinos! · Vasculitis! · Medicamentos! · Postoperatorio:!Colescistectomia,! gastrectomía! n!! ! ! Luminal!! · Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011 Cirrosis!
- 30. Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!! · Alcoholismo! · Desordenes!endocrinos! · Esteatorrea · Tumores!neuroendocrinos! Vasculitis! · Medicamentos! · Postoperatorio:!Colescistectomia,! gastrectomía! ! ! ! Luminal!! · Cirrosis! S Deposiciones ¨ aceitosas¨, fétidas, asociadas a · Insuficiencia!pancreática!! distensión abdominal, meteorismo y flatulencia. Mucosa! · Infecciones!(Giardiasis)! · Medicamentos!! · Sprue!celiaco!y!tropical!! · Enfermedad!de!Whipple! S Confirmación: · Mastocitosis!sistémica!! · Gastroenteritis!eosinofilica! Cualitativa: Tención de Sudan · Sobrecrecimiento!bacteriano! · Isquemia!mesentérica! Cuantitativa: Cuantificación de grasa en materia fecal de · Amiloidosis! 48 horas. · Síndrome!de!intestino!corto! Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal! ! !!!!! Neoplásica!! · Cáncer!de!colon!! Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
- 31. · Enfermedad!de!Whipple! · Mastocitosis!sistémica!! · Gastroenteritis!eosinofilica! Inflamatoria · · Sobrecrecimiento!bacteriano! Isquemia!mesentérica! · Amiloidosis! · Síndrome!de!intestino!corto! Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal! ! !!!!! Neoplásica!! · S Aquella asociada aCáncer!de!colon!! o sistémicos de síntomas locales · Linfoma!! inflamación como: Giardia! Infecciosa! · · E.!Hystolitica! Coprológico con · Aeromonas! PMN. · Pleisomonas! Disentería evidente. Tuberculosis! · · Yersinia! Fiebre. · C.Difficile! Diversa! · Enfermedad!inflamatoria!intestinal! Dolor abdominal. · Diverticulitis!! · Colitis!por!radiación! Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
- 32. Historia(sugestiva(de( Diarrea(de(Difícil( (((((Malabsorción( Enfermedad(del(Colon(o( diagnostico( Ilion(Terminal( ( Intestino(delgado:( · · · · Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.
- 33. Tratamiento S Opiáceos de acción selectiva en mu (Loperamida). S Aspecto principal Búsqueda etiológica para dirigir S terapia fijadoras de ácidos biliares (Colestiramina). Resinas S Análogos de somatostatina (Octreotide). S Tratamiento empírico sintomático en: S Agentes alfa agonistas centrales (Clonidina). Medida temporal mientras estudiamos. S Probioticos. Proceso diagnostico ha fallado. Se lleva a cabo diagnostico pero no se dispone tratamiento. and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15. Diarrhea, Sleisenger
- 34. Conceptos Importantes S No despreciar el síntoma!. S Etiología cambia considerablemente con el tiempo de evolución. S En diarrea crónica identificar aquellas banderas rojas de enfermedad estructural.