Embarazo Ectópico

DEFINICIÓN
El embarazo ectópico (EE) es la implantación de un
óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de
la cavidad uterina normal.
 Puede ser complicado cuando se rompe u origina
hemorragia, y no complicado en el caso contrario.

EPIDEMIOLOGÍA
 1- 2 % de los embarazos.
 Es la principal causa de muerte materna en el primer
trimestre.
 Responsable del 10-15% mortalidad global materna.
 La incidencia es mayor en nulíparas entre los 25-34 años
de edad.
 En reproducción asistida, incluyendo fertilización in
vitro, la incidencia de EE es aproximadamente de 3 –5 %.

Factores de riesgo para embarazo
ectópico

ETIOPATOGENIA
 Proceso que impida o retarde la migración del huevo fecundado:
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Alteraciones congénitas :
 Divertículos
 Atresias
 Trompas accesorias
 Compresiones o acodaduras:
 Salpingoplastias, tumores, miomas, quistes ováricos, operaciones
abdominales, histerosalpingografía
 Alteraciones en la motilidad de la trompa:
 Espasmos, contracciones antiperistálticas,
 Aumento en la capacidad lítica del trofoblásto,
 Aumento en la receptividad (endometriosis tubárica)

Blastocisto Trofoblasto
Penetra y
Prolifera
Muerte del
Producto
Lesión vascular y
tejidos
HemorragiaIrritación
peritoneal
Shock Muerte
materna

EE tubárico
Reabsorción
espontánea con
escasa sintomatología
Es posible la
Ampular
Ístmico
Fímbrico
Intersticial
TIPO DURACIÓN SEMANAL
6 -12
6 -12
6 - 8
12 -14
MÉTODOS HABITUALES DE
FINALIZACIÓN
Aborto Tubárico
Aborto Tubárico
Rotura Tubárica
Rotura Tubárica
súbita

EE ovárico
Evoluciona hacia
la rotura y
hemorragia.
Es posible la
EE ABDOMINAL
primario Fecundación y implantación en peritoneo y
órganos pélvico abdominales
secundario Como evolución de un ectópico fímbrico u
ovárico

CUADRO CLÍNICO
Anamesis:
Dolor abdomino-pélvico
agudo (99%)
Amenorrea de corta
duración (74%)
Sangrado vaginal de
cuantía variable (56%)
Examen físico
Cambios ortostáticos,
ocasionalmente fiebre
baja.
Dolor a la palpación o al
movimiento del cervix,
masa anexial dolorosa y
leve crecimiento
uterino.

Síntomas y Signos del Embarazo
Ectópico

CUADRO CLÍNICO
Pueden presentarse:
 Signos de hipovolemia.
 Signos de irritación peritoneal.
Un estudio identificó 4 factores que incrementan el riesgo de
ruptura cuando se sospecha embarazo ectópico:
1) No haber utilizado anticonceptivos,
2) Historia de lesión tubarica e infertilidad,
3) Inducción de la ovulación, y
4) Altos niveles de HCG ( ≥ 10,000 IU/L)

ß-hCG
 ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs

SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO
 Vacuidad uterina
 Endometrio hipertrófico
 HCG superior a 1500 UI
 Tener presente el
seudosaco ovular
intrauterino (localización,
estructura, contenido)
 Cuerpo amarillo ovárico
 Masa anexial
 Hemoperitoneo
Situaciones dudosas
 Malas condiciones de
examen: vía del examen,
obesidad, útero grande o
fibromioma
 Huevo demasiado pequeño
 Saco ovular no evolutivo

Ultrasonido
 La ecografía revela útero con decidua hiperplásica.
También se puede observar masa anexial y
eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad
uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso
de complicación.

DIAGNÓSTICO INICIAL DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO
SEGUIDO POR US TRANSVAGINAL

PROGESTERONA
< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no
viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable
tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no
es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no
viables.
> 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo
ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos
tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor.
El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica
ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal.

El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por ser potencial
disruptor de un embarazo viable.
Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por
ausencia de progresión de la βHCG después de 48 horas o concentración de
progesterona menor de 5 ng/mL)
CURETAJE

Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que
es constante en el EE complicado.
CULDOCENTESIS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Embarazo normotópico o heterotópico.
 Aborto: completo o incompleto.
 EPI, salpingitis aguda
 Hemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto, cuerpo
lúteo hemorrágico.
 Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma.
 Apendicitis aguda.
 Pielonefritis.

Tratamiento
 Observación
 Laparoscopía
 Laparotomía
 MTX

MANEJO EXPECTANTE
 Cuando se sospecha un embarazo ectópico, pero USTV no revela
datos sugestivos de embarazo extrauterino y
 Concentración de hCG es <1000 mIU/mL y esta disminuyendo
 En casos donde la evaluación por imágenes y de laboratorio no
distinguen claramente entre una resolución espontánea de un
embarazo intrauterino y un embarazo ectópico, el manejo
expectante es una opción para las mujeres clínicamente
estable con un mínimo de síntomas (C)
Tulandi T. Expectant management of ectopic pregnancy. UpToDate 2008

TRATAMIENTO MEDICO
INDICACIONES
 Hemodinámicamente
estable
 hCG ≤ 5000 mIU/ml
 No actividad cardiaca
fetal.
 Una masa ectópica < 3-4
cm.
CONTRAINDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable
 Signos de ruptura de masa
ectópica (severo o persistente
dolor abdominal o liquido libre en
peritoneo >300 mL)
 Anormalidades en valores
hematológicos, renales o
hepáticos
 Immunodeficiencia, enfermedad
pulmonar activa, ulcera péptica.
 Embarazo intrauterino viable
 Lactancia

TIPOS DE TERAPIA
Monoterapia
 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis
única
 4: hCG de control
 7: hCG y ECO TV
 Si el nivel de HCG
disminuye menos del 15%
del título inicial entre el
día 4 y 7 se indica segunda
dosis de MTX (1 mg/kg de
peso).
Multiterapia
 MTX (1 mg/kg IM los dias
1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral
(0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y
8.
 Se mide los niveles de hCG
los días 1,3,5,7 hasta que
decline mas del 15% del
control previo.
 Se para el tratamiento
después de la cuarta dosis
de metotrexate

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
MEDICO
 Evaluación pre-tratamiento: Bh, test de función renal y hepática
 Reacciones adversas:
 Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son
estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen
gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevación de
enzimas hepáticas, supresión de medula ósea.
 Precauciones:
 Evitar nueva concepción hasta que hCG sean indetectables.
 Evitar exposición solar para limitar los riesgos de dermatitis por
MTX
 Evitar consumo de AINEs por su interacción con MTX puede
incrementar la supresión de medula ósea, anemia aplásica o
toxicidad gástrica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable.
 Inminente o ruptura de masa ectópica en curso.
 Contraindicaciones para el uso de metotrexate
 Coexistencia de embarazo intrauterino
 Deseo de anticoncepción permanente
 Enfermedad tubarica conocida y con planes de
fertilización in vitro para un futuro
 Falla de la terapia médica.

LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA
 Un abordaje laparoscópico para el tratamiento
quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente
hemodinámicamente estable, es preferible a una
operación abierta (Ia)
 El manejo del embarazo tubárico en presencia de
inestabilidad hemodinámica debe ser por el método
más conveniente. En la mayoría de los casos debe ser
por laparotomía (C)

SALPINGOSTOMIA VS
SALPIGECTOMIA
 En mujeres que están hemodinámicamente estables y
parecen tener una probabilidad razonable de una futura
función normal de las trompas en el tubo afectado, se
sugiere el uso de salpingostomía en lugar de
salpingectomía.
 Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones:
sangrado no controlado, embarazo ectópico
recurrente en la misma trompa, severo daño tubárico,
embarazo tubárico > 5 cm, y mujeres que no sean
tener más hijos (Grado 2C).

TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL
 En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica
con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido
mínimo éxito.
 Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana
EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena
opción. La embolización arterial selectiva preoperatoria
puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remoción
de la placenta .
 Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo
abdominal se ha implantado en superficies
vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable
durante el procedimiento.
 El rápido control de la hemorragia es más fácil de
establecerla en la laparotomía.

Medidas generales y terapéutica
 Identificar signos de peligro y factores asociados.
 Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir inmediatamente.
 Referencia oportuna con las siguientes medidas:
 Vía segura con con ClNa 9%.
 Vía aérea permeable, si tiene O2 con catéter nasal 3
L/min.
 Posición decúbito dorsal.
 Abrigo adecuado.
 Monitoreo estricto de funciones vitales.
 Acompañante potencial donante de sangre.
 Comunicar al sitio de referencia.

Signos de alarma
 Sangrado vaginal.
 Dolor pélvico abdominal.
 Distensión abdominal.
 Palidez marcada.
 Alteración del estado de conciencia.

 Hospitalizar.
 Establecer vía endovenosa segura.
 Valorar el estado hemodinámico:
 Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.
 Inestable: Laparotomía exploratoria.
 Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo
y factor RH, sub unidad Beta -HCG.
 Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares
de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o
laparotomía exploratoria de requerirse.
 Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.

 Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control,
asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco
gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca
embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de
5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie
corporal vía intramuscular.
 Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es
cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos
reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.
 Asimismo es importante:
 Lavado de la cavidad abdominal con solución salina.
 Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.

Pronóstico
 En general es favorable. Es reservado ante la
expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es
importante que la mujer conozca los resultados de la
cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente
documentada.
 Shock hipovolémico.
 Pelviperitonitis.
Complicaciones

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