Embolizmo graso
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Este documento describe el síndrome de embolia grasa (FES), incluyendo su historia, criterios de diagnóstico, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, hallazgos de imágenes, tratamiento y pronóstico. El FES ocurre cuando gotas de grasa entran en la circulación sistémica después de un trauma y causa síntomas respiratorios, neurológicos y sistémicos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos como erupción petequial y cambios en la radiografía de tórax.
Embolizmo graso
- 1. SINDROME DE EMBOLIA GRASA (FES) David E Montaña Medico residente Medicina de Urgencias – PUJ
- 3. Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320
- 4. • se describió por primera vez por Zenker en 1861 • La embolia grasa: presencia de gotas de grasa en la circulación sistémica • SINDROME DE EMBOLIA GRASA (FES), diagnóstico clínico que requiere la presencia de al menos un criterio mayor y cuatro menores (Gurd y Wilson en 1974)
- 5. Criterios de clínicos de Gurd Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320 CRITERIOS PRINCIPALES • Erupción petequial • síntomas respiratorios con cambios radiográficos Hipoxia (<60 mmHg O 2 ) • Signos de sistema de nervioso central no relacionadas con el trauma u otra condición CRITERIOS MENORES • Taquicardia • Pirexia • Cambios en la retina (grasa o petequias) • Anomalías renales (oliguria, anuria, o lipiduria) • Trombocitopenia aguda • Disminución aguda en la hemoglobina • Eritrosedimentación elevada (VSG) • Glóbulos de grasa en el esputo
- 6. Epidemiologia • Incidencia de 1-2% • 4.8 -7.5 fractura femorales bilaterales • Fes no traumatica 5% ( pancreatitis, células falciformes, corticoterapia prolongada) • Mortalidad 7% Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320
- 7. Fisiopatología • Teoría mecánica Gauss en 1924 • Teoría bioquímica 1927 por Lehmann y Moore Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320
- 8. Fisiopatología Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320
- 9. Factores de riesgo • Traumas de alta velocidad • Retraso quirúrgico de más de 10 h • Fijación de múltiples fracturas durante el mismo procedimiento • Fijación de fracturas patológica • Contusión pulmonar R.C. Talucci, J. Manning, S. Lampard, A. Bach, C.J. CarricoEarly intramedullary nailing of femoral shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome Am. J. Surg., 146 (1983), pp. 107-111
- 10. • No hay prueba de diagnóstico estándar de oro para el diagnóstico de FES • El diagnóstico puede lograrse en la mayoría de los casos a través de • la combinación del síndrome clínico clásico + las manifestaciones típicas de imagen Diagnóstico
- 11. • Síntomas de pico a 48-72 h después de la lesión • Distrés respiratorio múltiples causas • Probabilidad de FES - schonfeld et al. • Sistema asigna el mayor número de puntos al rasgo clásico de la erupción petequial Manifestaciones clínicas Los criterios de Schonfeld (1983) Síntomas Puntos Petequias difusas 5 Infiltrados alveolares en la radiografía de tórax 4 Hipoxemia (<70 mmHg) 3 Confusión 1 Fiebre> 38 ° C 1 FC > 120 latidos X minuto 1 FR > 30 respiraciones X minuto 1 S.A. Schonfeld, Y. Ploysongsang, R. DiLisio, J.D. Crissman, E. Miller, D.E. Hammerschmidt, H.S. Jaco bFat embolism prophylaxis with corticosteroids. A prospective study in high-risk patients Ann. Intern. Med., 99 (1983), pp. 438-443
- 13. Sin embargo, la FES fulminante presenta síntomas severos en las primeras 12 h probablemente relacionado con la alta carga y el tamaño más grande de embolia que resulta en • hipertensión pulmonar aguda • insuficiencia cardíaca derecha • la derivación ellos en la circulación sistémica que puede conducir a la embolia grasa cerebral se manifiesta como confusión y pérdida del conocimiento . Manifestaciones clínicas
- 14. • Las pruebas de laboratorio son a menudo anormales en pacientes con FES • no hay una sola prueba de diagnóstico confiable. • Concepto erróneo común • Presencia de glóbulos de grasa en la orina o el aumento de la lipasa sérica implica un diagnóstico de FES. • El lavado broncoalveolar dentro de las 24 h después del traumatismo se ha sugerido como una herramienta potencial para ayudar en el diagnóstico de fes o para ayudar a distinguir fes fulminantes de otras causas de sdra Ensayos bioquímicos y lavado broncoalveolar en FES J. Chastre, J.Y. Fagon, P. Soler, A. Fichelle, M.C. Dombret, D. Huten, A.J. Hance, C. GibertBroncho alveolar lavage for rapid diagnosis of the fat embolism syndrome in trauma patients Ann. Intern. Med., 113 (1990), pp. 583-588
- 15. Primera modalidad de imagen en pacientes con insuficiencia respiratoria. Gurd y wilson describieron opacidades bilaterales difusas o irregulares mal definidas en las radiografías de tórax de 43 de los 52 pacientes con fes Estos hallazgos radiográficos no son específicos y pueden ser indistinguibles de edema pulmonar, aspiración o infección. La utilidad de las radiografías de tórax en el diagnóstico inicial de fes es limitada. Radiografía de tórax AR Gurd , RI WilsonEl síndrome de embolia grasa J. Bone Jt. Surg. Br. , 56B ( 1974 ) , págs. 408 - 416
- 16. Opacidad y consolidaciones de vidrio triturado • espesamiento septal interlobular liso, (patrón de pavimento roto). • demarcación entre el pulmón afectado y normal • variaciones en la perfusión pulmonar en el momento de la embolización. • correlación directa entre la extensión de las opacidades del espacio aéreo y la gravedad de los síntomas pulmonares • Arakawa et al. Demostraron una correlación directa entre el grado de afectación pulmonar y la gravedad de la hipoxemia Tomografía computarizada del tórax H. Arakawa , Y. Kurihara , Y. NakajimaSíndrome de embolia pulmonar pulmonar: hallazgos de TC en seis pacientes J. Comput. Ayudar. Tomogr. , 24 ( 2000 ) , págs. 24 - 29
- 17. Pequeños nódulos centrilobulares • menos frecuente • nódulos centrilobulares pequeños (<10 mm), mal definidos, típicamente descritos en una distribución predominantemente periférica y del lóbulo superior • fases más tempranas del síndrome • reflejan el origen vasculogénico de la obstrucción mecánica por los glóbulos de la grasa con la resolución subsecuente. • modelos animales que demostraron nódulos a las 2 h después de la embolia en comparación con los cambios de vidrio molido a las 24 h . K. Malagari , N. Economopoulos , C. Stoupis , Z. Daniil , S. Papiris , NL Muller , D. KelekisHallazgos de TC de alta resolución en la embolia de grasa pulmonar leve Pecho , 123 ( 2003 ) , págs. 1196 - 1201 Tomografía computarizada del tórax
- 18. Otros hallazgos de TC • Pequeños derrames pleurales bilaterales. • Visualización directa de macroscópica grasa embolia dentro de la vasculatura un hallazgo poco común • Resolución completa de los resultados de la TC se produzca en aproximadamente dos semanas • sin embargo, la frecuencia de las secuelas crónicas se considera extremadamente rara, aunque la incidencia exacta sigue siendo desconocida.
- 19. Diagnóstico diferencial de FES Características clínicas y de imágenes típicas Distinguir las características de imagen de FES Contusión pulmonar - en el momento o poco después del trauma - distribución relacionada con el mecanismo de trauma. - - Neumatoceles traumáticos / laceración a menudo presentes. 24-72 h después del trauma / cirugía ortopédica. - Líneas septal y ahorro lobular - A menudo lobos superiores y distribución dependiente. Edema pulmonar - Líneas laterales simétricas bilaterales, GGO y manguito peribronquial,y derrames pleurales. - Parches frecuentemente asimétricos. - Sin manguito peribronquial. Embolia pulmonar tromboembólica - Defectos de llenado intraluminal dentro de las arterias pulmonares con atenuación de los tejidos blandos. - -No significa anomalías parenquimatosas. - Defectos de llenado con grasa (baja) atenuación (hallazgo extremadamente raro). - Predominio de los hallazgos parenquimatosos. Neumonitis por aspiración - Pequeños nódulos centrilobulares, - opacidades de árbol en yema, opacidades peribronquiales en los pulmones dependientes. - - Desarrollar en pocas horas después de la aspiración. - Pacientes con nivel de conciencia reducido y traumatismo craneal. - Opacidades de árbol en yema poco frecuentes en FES. - - Nódulos centrilobulares más frecuentes en los lóbulos superiores. Neumonía - consolidación, sin predominio zonal. Puede tener opacidades de árbol-en-brote. - - Las líneas septal son poco frecuentes. - GGO y consolidación con áreas de ahorro lobular (patrón geográfico). -Septal líneas comúnmente visto Diagnóstico diferencial para FES x de imagen de TC.
- 20. • Las manifestaciones clínicas de la embolia cerebral varían de la confusión a la encefalopatía, • La rnm modalidad más sensible para diagnosticar la embolia de grasa cerebral • Los hallazgos típicos de rm incluyen • Múltiples lesiones hiperintensas pequeñas, dispersas, no confluentes en t2 • Pueden aparecer tan pronto como 4 h después de la aparición de los síntomas • 1 h después del inicio de los síntomas en por difusión (dwi) Hallazgos de imagen en la embolia de grasa cerebral
- 21. Es una entidad de auto-resolución con buen resultado. • El pronóstico ha mejorado notablemente con los avances en medicina de cuidados críticos. Tasa de mortalidad reportada por bulger en una revisión de diez años a partir de 1985 fue de 7%, significativamente mejor a estudios previos- la tasa de mortalidad 15-20% • La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte • El edema cerebral grave factor contribuyente/ el déficit neurológico confiere un peor pronóstico • En casos de FES leve, el pronóstico es bueno con una resolución clínica y radiológica completa de las manifestaciones pulmonares a las pocas semanas Curso clínico y pronóstico EM Bulger , DG Smith , RV Maier , GJ JurkovichSíndrome de embolia grasa.Una revisión de 10 años Arco. Surg. , 132 ( 1997 ) , págs. 435 - 439
- 22. No hay tratamiento específico para FES Manejo de soporte • En pacientes con hipoxemia y dificultad respiratoria severa, la VM es a menudo necesaria para minimizar el daño pulmonar adicional • En pacientes severamente hipovolémicos - reanimación con fluidos para limitar o prevenir estados de choque • El manejo de la insuficiencia cardiaca derecha /apoyo inotrópico / volumen siendo la piedra angular de la gestión • En casos de disfunción del sistema nervioso central, exámenes neurológicos frecuentes y la monitorización de la PIC. Manejo medico
- 23. • El uso de corticosteroides y heparina no ha demostrado reducir la morbilidad o la mortalidad Therapeutic aspects of fat embolism syndrome injury, 37 (suppl. 4) (2006), pp. S68-s73 • Los corticosteroides pueden ser considerados en casos de FES fulminante sin embargo; no hay evidencia suficiente para apoyar su administración rutinaria en la mayoría de los pacientes. A. Mellor , N. Soniembolia grasa anestesia , 56 ( 2001 ) , pág. 145 - 154 • Heparina aumenta la actividad de la lipasa y puede mejorar aclaramiento de lípidos, da lugar a un aumento en los ácidos grasos libres, que podrían empeorar la cascada inflamatoria subyacente. Insegura en el contexto de un trauma o cirugía • Therapeutic aspects of fat embolism syndrome injury, 37 (suppl. 4) (2006), pp. S68-s73 Manejo medico
- 24. • La técnica QX juega un papel como intervención preventiva, con menor incidencia de FES en el clavado intramedular temprano con una disminución de cinco veces en la tasa de FES si la cirugía se realiza en las primeras 24 h L.B. Bone, K.D. Johnson, J. Weigelt, R. Scheinbergearly versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study J. Bone jt. Surg. Am. Vol., 71 (1989), pp. 336-340 • Un metaanálisis de 389 pacientes demostró que la administración profiláctica de corticosteroides redujo el riesgo de FES con un NNT ocho para prevenir un caso de FES S.S. Bederman, M. Bhandari, M.D. Mckee, E.H. Schemitschdo corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis can. J. Surg. J. Can. Chir., 52 (2009), pp. 386-393 • no hay beneficio publicado enmortalidad y mayores ensayos aleatorios son necesarios para obtener más pruebas de confirmación y para guiar la atención del paciente Prevención
Notas del editor
- #6: Típicamente, el diagnóstico de FES requiere 1 principal y 4 criterios menores
- #16: Síndrome de embolia grasa en un hombre de 23 años con fracturas femorales bilaterales con hipoxia y confusión. La radiografía de tórax muestra opacidades irregulares y mal definidas en las regiones perihilar e inferior del lóbulo (flechas). Estos hallazgos se monitorearon con radiografías simples y se resolvieron completamente en una semana
- #18: Hombre de 23 años con fracturas femorales bilaterales y lesión en la columna después de caer ocho historias. El paciente desarrolló una hipoxia severa aguda y confusión que requirió intubación después de la fijación intramedular de las uñas de las fracturas femorales. La TC axial realizada 2 horas después de la cirugía muestra nódulos centrilobulares bilaterales, más numerosos en los segmentos superior derecho y superior del lóbulo inferior derecho. Nota de atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.
- #19: Hombre de 67 años con fractura acetabular derecha desplazada y fractura-luxación de la cadera derecha secundaria a un accidente automovilístico, presentando insuficiencia respiratoria aguda dos días después de la fijación interna de las fracturas. (A) La imagen de TC axial muestra las opacidades difusas de vidrio triturado con áreas de ahorro lobular (flechas blancas) y consolidación periférica pequeña en el lóbulo medio derecho (flecha negra). segundo. Dos meses después de la presentación inicial, el mismo paciente que en la Fig. 7 a, paro hipóxico desarrollado y ecocardiograma de cabecera demostraron agrandamiento del ventrículo derecho. La angiotomografía con contraste de contraste realizada para excluir la embolia pulmonar demostró la reticulación gruesa, la bronquiectasia de tracción y la distorsión arquitectónica bilateral, compatible con los cambios fibróticos