El documento presenta un formulario para una encuesta sobre las acciones que se vienen realizando en las regiones de Cauca, Valle, Nariño y Chocó de Colombia para mitigar los efectos del cambio climático y aumentar la capacidad de adaptación. El formulario contiene 19 preguntas sobre temas como la importancia del cambio climático, las políticas y programas existentes, la vulnerabilidad de la región, y las acciones de mitigación y adaptación emprendidas. La encuesta forma parte de un proyecto de investigación de la Universidad de Maniz