Endodoncia clase3
- 1. Lunes 18 de marzo Tercera clase endodoncia Hace explicación en un mapa conceptual de lo que tratara la clase, recordemos que un tratamiento de endodoncia es un tratamiento odontológico valga la redundancia el cual nosotros sacamos una pulpa que puede estar sana,a veces tratamos pulpas inflamadas y otras infectadas. En las clases anteriores vimos anatomía y tener claridad de esta para saber cómo vamos a conformar la apertura endodóntica y también tener conocimiento de cómo es la anatomía interna de los conductos dependiendo que diente sea; un anterior, un canino, molar, etc. Muestra imágenes y aclara que hay que cambiar la visión de solo el conducto a un sistema de conductos, para que así sea una visión mucho más amplia y abarcar todas las ramificaciones que posee el diente y comunicaciones que existen. Entonces la biopulpectomia y la necro pulpectomía vendría a ser la segunda etapa de nuestro tratamiento de endodoncia si lo dividimos y nos saltamos propiamente la etapa de diagnóstico. Recordar algo súper importante del diagnóstico, no es un ejercicio académico base porque sí, el diagnóstico en endodoncia es súper importante porque cuando estableces un diagnóstico, sabes si el paciente necesita un tratamiento de endodoncia o no, por lo tanto, esta etapa es súper crítica porque si hiciste un mal diagnóstico someterás a un paciente a un tratamiento de endodoncia que no necesitaba, por lo tanto, no es una etapa que uno le entrega tiempo porque sí. Bueno echa esa aclaración una vez que tengamos eldiagnóstico empezamos a ejecutar,si el tratamiento está indicado empezamos y ¿Qué es lo que debemos hacer? Primero cuando vamos a hacer un tratamiento de conducto: 1.Vamos a abrir el diente y eso fue la primera clase. 2.Esto sería la segunda etapa la pulpectomía yo abro el diente y después tengo que extirpar la pulpa que en caso de estar vital hablamos del concepto de biopulpectomia y cuando la pulpa según el diagnóstico está muerta aplicamos por el concepto de necro pulpectomía Entonces muestra imágenes de microscopia electrónica (diapo2) un ápice dentario en elcual podemos ver que tenemos la salida de un conducto radicular y lo que debemos aclarar que el ápice está al lado contrario de lo que muestra la radiografía y vemos las diferencias entre el ápice y la salida de los forámenes. Cuando establecemos el diagnóstico hay múltiples diagnósticos que van a depender de la indicación de endodoncia para el diente en una pulpa normal, y ustedes les viene la pregunta ¿Por qué hacer una endodoncia en un diente normal y una pulpa vital sana? La respuesta esque se indica por tratamientos protésicos en realidad sobre todo desde la aparición de los implantes, pero solía pasar mucho cuando se hacía prótesis plurales o puentes que se tenía un pilar que, por motivos protésicos, aunque estuviera saludable hacerel tratamiento de endodoncia, por eso hay biopulpectomia en algunos casosen dientes sanos. Pero en la mayoría en el 99% de los casos son pulpas inflamadas la clásica situación del paciente que viene con el dolor de cara que no puede tomar nada caliente o agua fría ¡insisto! Yo les voy a ir hablando de ciertos elementos diagnósticos porque desde ya ustedes tienen que ir haciendo una fusión ¿ya? Pero no es una clase de diagnóstico sí que no se estresen sies que no se aprenden los diagnósticos porque no se los voy a preguntar en la prueba y es para que vayan de a poquito ir utilizando eso entonces pulpa sana y pulpas inflamadas. Cuando hay una pulpa inflamada hay presencia de microorganismos, pero normalmente en las zonas superficiales del conducto por ejemplo tenemos este diente anterior con una caries. Pulpas sanas y pulpas inflamadas Cuando hay una pulpa inflamada hay presencia de microorganismos, pero normalmente en las zonas superficiales del conducto. Por ejemplo, en un diente anterior hay una caries que esun proceso séptico logra colonizar la pulpa, pero determinantemente en las zonas de los cuernos pulpares, no así en el resto.
- 2. El elemento fundamental de un proceso de biopulpectomia es la condición de asepsia del conducto se mantenga Etimológicamente Biopulpectomia: Bio: vivo Pulp: pulpa Ectomia: cortar Cortar una pulpa viva por lo que puede definirse como la extirpación total de la pulpa cameral y radicular ya sea inflamada o sana. La Biopulpectomia es la extirpación total de la pulpa, porque hay concepto como la pulpotomía que es una amputación parcial de la pulpa por ejemplo solamente de la cámara pulpar; este procedimiento se realiza en Odontopediatría. Biopulpectomia: Es una extirpación completa de la pulpa. Pulpotomía: Extirpación parcial de la pulpa. Acá hay algunas imágenes donde se ven los dientes anteriores en el cual se está realizando la Biopulpectomia, no se ha tallado elconducto en esta etapa,solo se hizo la apertura,se entró y se cerró porque en este caso estaba vital. En esta imagen los dientes estándesgastadospor una atrición generalizada, normalmente en pacientes adultos por motivos de bruxismo o por múltiples extracciones dentales, y los dientes remanentes sufren un desgaste excesivo producto de que son los únicos que están haciendo contacto como guían toda la mordida se termina con esta situación, por esto se tiene esta anatómica alterada,debido a esto el diseño de la apertura se verá alterada también Consideraciones biológicas sobre la Biopulpectomia La pulpa está en estado vital, libre de gérmenes. Hay presencia de microorganismos en la cámara o a lo máximo al inicio del conducto, por lo tanto, la premisa es no contaminar los conductos asépticos y preservar el muñón pulpar. Que es el muñón pulpar es donde hay una zona de transición entre la pulpa y el periodonto, esa zona de transición se llama muñón pulpar. Donde se encuentra el muñón pulpar en el conducto cementario Es importante tener presente elconducto dentinario, anatomía dentaria, constricción apical, conducto cementario. En el conducto cementerio cambia la anatomía histológicamente cambia de pulpa a periodonto y esa zona de transición se llama muñón pulpar, y que relevancia tiene el muñón pulpar que es el que permite un sellado biológico del ápice, por lo tanto, después que se hace la endodoncia toda esa zona periapical va a reparar y sellar en función de que este tejido se mantenga bien y ese tejido se debe mantener así hasta el final del tratamiento En el paso número 2 que es la extirpación de la pulpa no se está instrumentando con las limas, lo que sí se puede hacer en esta etapa es desgarrar el muñón pulpar; porque si se introduce el extirpador
- 3. pulpar por su forma tira muy violentamente a esa pulpa, se va a producir una laceración y ahí se puede dañar el muñón pulpar, lo que va alterar es la reparación también va a generar sangramiento profuso. Consideraciones anatómicas respetar siempre el límite de la constricción apical y trabajar solo en el conducto dentinario, este se aplica más en el paso de la PBM que no se está instrumentando en esta etapa de pulpectomía. Definición es la extirpación total de una pulpa vital ya sea que se encuentre en estado normal o patológico Pulpa normal Hablamos de pulpa normal cuando está libre de síntomas y responde de forma normal a los test de sensibilidad El test de sensibilidad es una prueba que se hace para evaluar elgrado de respuesta que tiene el diente porque hay que recordar que los diagnósticos clínicos en endodoncia no son diagnósticos histológicos, no se puede hacer una biopsia, cuando uno quiere hacer un diagnóstico especifico del estado de un tejido por ejemplo de la piel o de cualquier tejido de la anatomía humana uno hace una biopsia, acá obviamente no se puede hacer una biopsia para establecer un diagnostico porque hacer una biopsia ya significa que se tiene que hacer la endodoncia, entonces todos los diagnósticos son en base a apreciaciones. Un recurso muy utilizado sería los test de sensibilidad que hay test técnicos, frio, calor, de led, eléctricos, pero los mas utilizados son los térmicos, pero la idea o el concepto es que una pulpa sana responde normalmente a los test de sensibilidad. Pulpitis irreversible asintomática es un diagnóstico de una inflamación pulpar que tiene indicación de endodoncia, Pulpitis irreversible sintomática y también por traumatismos. Técnica siempre radiografía de estudio, esta es la radiografía con la que llega el paciente, vemos acá un molar que sería derecho y seria e 4,6 entonces se va a hacer el procedimiento de pulpectomía ¿podemos sabersi esvital o necrótica con la radiografía? Aveces,porque normalmente cuando vemos alteraciones en la zona del periapice, cuando vemos lesiones en esta zona normalmente hay una pulpa necrótica, porque esa lesión normalmente es una reacción inflamatoria a un proceso necrótico de los conductos, aclaro elnormalmente, porque a vecesson lesiones no odontogénicas por ejemplo tumores por lo tanto siempre hay que hacer las pruebas de sensibilidad y todo eso, la respuesta definitiva PREGUNTA DE PRUEBA ¿se puede saber el diagnostico con la radiografía? No. Pero acá tenemos una caries que se va a aplicar la pulpectomía bionecro porque ya afecto el sistema de conductos radiculares, después anestesia según el diagnostico, después eliminación de caries,esto es un concepto importantísimo como recordemos, tanto en las bio como en las necro es importante eso, en las bio la premisa es no contaminar el conducto, si yo hago la pulpectomía y la cámara esta llena de caries voy a inocular todo eso así que cero posibilidad, y en las necro pulpectomía también porque ¿ya esta contaminado? Si, pero yo lo que quiero es disminuir la carga bacteriana, asíque si no elimino caries voy a estar agravando el cuadro, así que en la eliminación de caries es un ítem impecable, después aislamiento absoluto, en operatoria la primera línea es aislamiento múltiple y en endodoncia unitario.
- 4. ¿Por qué puse el aislamiento después de la lesión de caries? Por que como recordamos de la técnica aséptica la designación de cariesla podemos haceren2 tiempos ¿a que me refiero con esto? ¿Podemos hacerel aislamiento absoluto antes de la eliminación de caries? Si y de hecho en operatoria veráneso, ¿Por qué yo lo pongo después, porque cuando uno empieza a pasar el micromotor va saltando mucha dentina infectada y me va a quedar mi campo de trabajo lleno de eso y cuando yo entre al conducto voy a tenerun campo de trabajo mas contaminado, entoncesen endodoncia la recomendación eshacer la eliminación de la caries gruesa, la parte de la dentina infectada o de las paredes de la cámara sin aislamiento pero si o si cuando ya voy a entrar al conducto hay que poner el aislamiento, entonces este pasode aislamiento puede ir anteso después,para que no los retensiempre pregúntenle al docente antes,pero en este caso lo puse después solo por motivos de técnica aséptica, una vez que esta hecho la eliminación completa, tenemos un aislamiento limpiecito, perfecto, hermético no se mete salivaba por ningún lado, hacemos la apertura cameral y una vez que ya tenemos la apertura hacemos la biopulpectomia, recuerden que la apertura también se dice que la apertura de esmalte y diseño se puede hacer sin aislamiento pero una vez que ya está próxima a la cámara tiene que estar el aislamiento. Nota pie de pagina con respecto a la apertura,sigamos este mismo ejemplo es este caso la técnica de proceder ideal seria eliminar la caries, reconstruir es decir poner una banda matriz, reconstruir todo ese cajón con vidrio ionómero y después hacer a la apertura endodóntica por oclusal como si el diente estuviera indemne, eso es lo ideal de hacer en esos casos,¿por qué? Porque obviamente ya eliminé caries y también por que mi aislamiento va a ser mucho mejor porque no va a tener ninguna posibilidad de que este filtrando y aparte y lo mas importante, que entre sesiones no se va a estar contaminando, porque si yo no hago una correcta reconstrucción de ese cajón distal entre sesiones, si la motita de algodón que puse quedo pasada para acá estará filtrando siempre entonces la apertura siempre lo ideal es reconstruir ¿ya? Esta hecha la apertura y vamos a la biopulpectomia, una vez hecha la bio pulpectomía se hace la exploración del conducto y luego la biopulpectomia radicular. ¿Cómo se hace la biopulpectomia cameral? Muchas veces se hace con la misma fresa con la que desteche, freso y caigo en la cámara, muchas veces con esa misma fresa que es de baja velocidad, redonda, limpia, con buenos filos, uno empieza a hacer la pulpectomía ¿alternativa? Cuchareta de caries estéril, después que tengo eso, tengo 2 situaciones, en algunos casos cuando hagan la pulpectomía camera a veces va a tener la hemostasia, a veces va a dejar de sangrar y va a tener una imagen super clara de los conductos, los va a poder explorar y hacer la pulpectomía de la pulpa radicular sin problemas, pero a veces no pasa eso, sobre todo cuando la pulpa esta muy inflamada sangra demasiado, ¿Qué hacer cuando pasa eso? Invocar a la fuerza y como esta sangrando la pulpa radicular hay que irrigar profusamente con suero, ir comprimiendo con motitas estériles y cuando tengo por lo menos una hemostasia parcial y logro una correcta visión del conducto hay voy a explorar y hacer la pulpectomía radicular ¿con que se hace la pulpectomía radicular? Con el extirpador pulpar como vimos en la clase anterior ¿Cómo lo elijo? Lamentablemente al ojito, conductos finos blanco amarillo, conductos mas amplios rojo para arriba, por ejemplo, en esta imagen tenemos que este conducto, distal, yo lo logro ver su continuidad hasta casila zona apical, por lo tanto, es un conducto que considero amplio y perfectamente podría ocupar un extirpador rojo o superior. En este también acá en la raíz mesial los conductos son mas finos y aparte de ser mas finos hay una curvatura y recordemos que el extirpador pulpar es un instrumento muy frágil por lo tanto acá yo si puedo ocupar un extirpador pulpar mas fino y nunca forzarlo. Siempre todo este proceso se va lavando profusamente, control de sangramiento y esto es super importante porque este momento cuando uno considera la pulpectomía completa, muchas veces cuando ustedes están partiendo en la endodoncia, la endodoncia la hacen al menos en 3 sesiones, generalmente en este momento termina su primera
- 5. sesión, siempre que estoy haciendo una amputación de una pulpa vital tengo que tener hemostasia, yo no puedo si elpaciente sangra,sangra y sangra no puedo poner unas motitas porque eso va a doler mucho ¿ya? Y vamos a ver que hacer y posibles causas de que este sangramiento no cese Apertura endodóntica. esta es una foto un poquito mentirosa porque esta una linda imagen donde pueden ver los conductos mesiales los conductos distales, pero esta esta instrumentado porque esostamaños de apertura ya están hecha la instrumentación, es muy amplia, pero es para hacerse una idea de cómo se ve un molar limpiecito por dentro y el gusanito de la pulpectomía. La lima 15 la que es con que nosotros exploramos puede ser también una 10 Y siempre “PREGUNTA DE PRUEBA” siempre la irrigación en biopulpectomia en la primera sesión es con SUERO FISIOLOGICO, solo en la primera sesión porque como vamos a ver en la clase de irrigantes de la segunda parte el suero fisiológico va a tener limitaciones que no lo hacen idóneo para las siguientes etapas de la endodoncia. Aquí tenemos el molar, pero vemos sangre, ¿se ve el acceso a los conductos ahí? NO, entonces ese el momento más crítico o yo diría la mayor dificultad de este proceso lograr la hemostasia. Pero para lograr la hemostasia tenemos que: Primero siempre estar lavando con suero Segundo comprimiendo los muñones radiculares la pulpa radicular con gotitas estéril, acuérdense que en un paciente sin alteraciones en la hemostasia no deberían tenerun sangramiento, aunque este inflamado por másde 5 minutos con compresión. Tercero lograr una remoción completa de la pulpa porque muchas veces se dejan cornisas de techo debajo de ellas quedan pulpa, entonces uno hace el destechamiento. Hay que sacar todo el techo. Si sangra y sangra no estamos sacando totalmente la pulpa radicular si no estamos sacando resto de pulpa de los techos. Recordar que la adaptación a un acceso directo visual y mecánico al interior del conducto evitaría la mayoría de las dificultades del tratamiento importancia de la técnica Crown down o sea hacer técnica de corono apical. En apertura camerales importante entrar directamente en la cámara pulpar sin un sacrificio incensario de las estructurasdentariasesdecir nunca “comerse este bordecito” nunca comerse el borde incisal ni debilitar las cúspides Cuando uno está haciendo la apertura de un diente molar o premolar ¿sacrifica parte de la vertiente interna de las cúspides? SI. La endodoncia mínimamente invasiva que solo dicen que hay que hacer un hoyito no destechar y hacer toda la endodoncia a través de eso es una corriente hay mucha literatura, pero necesita muchos recursos de partida; mucho manejo especialista, instrumentación mecanizada, microscopia y un ultra sonido como no se están eliminando las cornisas La endodoncia tradicional si hace el destechamiento Si se sacrifican las vertientes, pero no más allá de un tercio de la vertiente interna de las cúspides Consideraciones especiales: o Hemorragias persistentes: considerar; Descartarpatología base por la anamnesis, si elpaciente tiene cualquier cosa sospechosa pedir el hemograma y pedir las pruebas de coagulación Paciente con diálisis Paciente operado del corazón o Indicaciones pulpectomía
- 6. Descartando todos los problemas médicos que tenga el paciente Después del destechamiento Pulpectomía incompleta del muñón radicular y desgarro del muñón apical Recordar que la inflamación previa es importante si yo voy a hacer la pulpectomía que en ese diente (canino) que es por indicación protésica, no sangre porque esta una pulpa sanita. Si yo hago una biopulpectomia o una endodoncia para un niño que se cayó en bicicleta, no debería sangrar. Ese paciente que lleva dos semanas con dolor y que toma antinflamatorio esa pulpa va a sangrar mucho más. También el color de sangramiento es diferente; Si tenemos una pulpa sana el color de la sangre es más rosado claro pálido Si no está sana es más bien color vino o mucho rojo negro Pregunta compañero: ¿si la pulpa está muy inflamada es bueno darinflamatorio unosdíasantes sin que haya tomado antes? -unos días no porque si es asintótica estas obligado a hacer la biopulpectomia de inmediato. A lo mejor pre operatorio darle un antinflamatorio que puede ayudar para la técnica de anestesia. Otra pregunta ¿y cuando toman anticoagulantes? Ahí se toma las pruebas de coagulación y hay una medida llamada medida mediara un valor que saca la relación de valores previos. Un paciente sano tiene un INR de 1 El limite está en el INR 3 está contraindicado cualquier procedimiento de pulpectomía no se puede suspender una terapia anticoagulante La aspirina no es necesario suspenderla para un tratamiento de pulpectomía. Porque la aspirina no afecta las fases tardías de coagulación. INDICACIONES POST PULPECTOMIA Reposo relativo, el paciente puede deambular y sin hacer tanto gasto energético evitar hacer fuerza o ejercicio porque pueden tener dolor
- 7. Diete blanda. Porque los dientes están debilitados Cepillado suave, hilo dental con precaución porque si hago una restauración en los cajones proximales a veces no queda perfecta y el paciente con el hilo dental se puede sacar la restauración provisoria Cepillado suave,hilo dental con precaución ¿Por qué hilo dental con precaución? porque si hago una restauración provisoria en los cajones proximales, a veces no queda perfecta y el paciente con el hilo dental se puede sacar la restauración provisoria. Analgesia según el caso y tratamiento ingofedo ¿Qué quiere decir eso? Recordarle al paciente que eso no es el tratamiento conducto completo, porque muchos pacientes dicen que ya se la hicieron y se pierden un año y después vuelven acusando que uno se los hizo a medias, entonces esto es que casi hay que hacerles firmar un papel que entendió que tenía que volver Vamos a la necro pulpectomía, está en escancia es lo mismo, pero con las consideraciones que estamos tratando una pulpa infectada esta la de ……. y remoción de los potenciales irritantes que se encuentran en la cámara pulpar y los conductos radiculares, acá vemos imágenes de microscopia donde lo amarillo seria el diente, acá vemos el lumen del conducto colonizado y superficie externa acá también vemos un corte transversal donde vemos túbulos con colonias bacterianas, tenemos la totalidad de tejido pulpar des vital o restos pulpares el conducto está infectado y según la data de la infección existirán organismos anaerobios facultativos Gram negativos que en su pared poseen lipopolisacáridos los cuales son endotoxinas que generan procesos de destrucción ósea y reabsorción, entonces la pulpa cuando muere genera este espacio, como ya no se puede defender empieza a ser colonizado, esa colonia bacteria generan no solamente dentro del diente, el proceso es asintomático ¿Cuándo se vuelve sintomático el proceso? Cuando empiezan a afectar las zonas periapicales, producto de todos estos resultados del metabolismo bacteriano, se generan mediadores inflamatorios que generan reabsorción en el hueso, esa es la famosa lesión apical. Consideraciones anatómicas; según la edad de la contaminación, existiría cierto grado de reabsorción en el conducto cementario en la zona perirradicular e incluso en la constricción apical ¿Qué quiere decir eso? Una vez que ya se a gatillado la respuesta inflamatoria en el ápice, ese proceso no se limita solamente al hueso, sino que esun procesoque podríamos decir que compromete también reabsorción del cemento dentario, entonces, si es una infección de larga data, el paciente lleva con la pulpa necrótica 3 años, yo tomo la radiografía y se ve así un huevo de lesión apical, si o si voy a ver reabsorción de la piel del ápice dentario, que puede ser de distas formas, puede ser desde una reabsorción por un lado hasta de frentón que tome la radiografía y no le vea todo el tercio apical al paciente ¿Qué consideración importante hay que hacer con esto? Que obviamente nuestro tope para las endodoncias es la constricción apical y si ya no existe producto de este proceso inflamatorio, uno de los objetivos de la endodoncia es fabricar este tope apical, porque si no cuando obture la endodoncia todo lo que yo ponga se van a pasar al hueso en términos coloquiales Acá tenemos una misma imagen de esto, diente, caries, pulpa necrótica, y lesión apical y esta no respeta el ápice y por lo tanto genera reabsorción ahí. Veamos los tipos prevalentes de bacterias que encontramos en un conducto o Bacilos Gramm negativos Fusobacterium nucleatum Porphyromonas gingivalis
- 8. Porphyromonas endodontales o Vemos dentro de los bacilos Gramm positivos o Los cocos Gramm positivos, acá en los cocos Gramm positivos vemos en la lista que hay uno que se llama enterococo fecalis, este es elresponsable de la gran mayoría de los fracasos en endodoncia, es uno de los organismos mas resistentes en una pulpa necrótica ¿Cuándo esta indicada la necro pulpectomía? cuando yo tengo cuadros necróticos o ya cuadros con inflamación del periapice, que son las periodontitis apicales inflamación y destrucción de periodonto apical de origen pulpar no da síntomas clínicos porque es asintomática absceso apical agudo, reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar de rápida aparición con dolor, presencia de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos. Con el tema de la periodontitis apical, si hay una periodontitis apical asintomática, también hay una periodontitis apical sintomática, ojo, la periodontitis apical sintomática ¿Por qué no se pone dentro de las indicaciones de necro pulpectomía? Porque esta no siempre es causada por necrosis pulpar, imagínense usted va a un dentista, ven un diente sano, le colocan y le ponen así un sellante ,se refiere a un sellante grande, y se fue mordiendo chueco y se va a dormir y usted bruxa un poquito y en la noche bruxa y en la mañana amaneció con un dolor de diente, usted lo percute y duele, el diente esta vital, pero esta en una periodontitis apical sintomática ¿va a hacer una necro pulpectomía? No, hay que tratarlo diferente, entonces por eso no se pone la periodontitis apical sintomática, como una indicación de necro pulpectomía, pero la periodontitis apical asintomática siempre es producto de una necrosis pulpar, por eso está dentro de las indicaciones de la misma manera, los abscesos,ya sea agudos o crónicos, también siempre son indicativos de necrosis pulpar. De la misma manera os flegmones y hay cuando ya tenemos esta infección ya se difundió, tenemos compromiso del estado sistémico, el paciente ya esta con la cara hinchada del proceso séptico, obviamente también se indica la necro pulpectomía. La técnica en a cavidad de acceso es idéntica a la biopulpectomia, el irrigante ya no es suero , si no acá es hipoclorito de sodio y yo desde elprimer momento lo que quiero es desinfectar,no desinfectar, si no lograr asepsia del conducto, exploración cautelosa ¿Por qué ? porque si tengo todo esto lleno de bacterias yo no voy a meter un explorador como un tapón y empezar a empujar todos los bichos para acá arriba,lo que quiero es sacar,remover y ¿Qué es lo que me remueve? Irrigar, irrigar, voy lavando y voy aspirando ese irrigante para que circule y vaya disminuyendo la capa bacteriana, la etapa del Crown down es trascendental es decir no me voy a meter sin haber preparado ni instrumentado las partes superiores, todo con el objetivo de no proyectar las bacterias. otra cosa importante es la anestesia, la anestesia en la necro pulpectomía en estricto rigor no es necesaria porque la pulpa esta muerta elpaciente no debería sentir, pero hay cuadros, recordemos que nuestros diagnósticos nosotros lo hacemos en base a signos, nosotros encerramos al diente en un diagnóstico, pero sabemos histológicamente hay una escala de grises en el diagnóstico, es decir, yo encasille eldiagnostico como necrosis pulpar y efectivamente la pulpa tiene necrosis pulpar, pero eso no quiere decir que el 100 porciento de la pulpa esta necrótica, alguna fibra que todavía tenga una
- 9. gota de sangre,todavía mantenga una pulpa vital, por lo tanto el paciente aunque tenga un diagnóstico de necro pulpectomía y tenga digamos una indicación indudable de tratamiento de endodoncia, igual la primera sesión uno siempre prefiere poner anestesia porque puede dolerle por esa fibrita que quedaba y la técnica de anestesia si hay compromiso de fondo de vestíbulo, si tengo un abscesonunca puedes poner una técnica infiltrativa, siempre troncular. Consideraciones, en algunos casos hay que realizar refinación, esto quiere decir, traspasar con un instrumento la constricción apical ¿pero si dijeron que eso no se hacía? No se hace y no es o ideal, pero a veces yo hago la necro pulpectomía en un absceso y me sale 0 pus ¿cómo el paciente va a sentir alivio si no dreno? Entonces la perfilación con un instrumento muy fino y yo lo calibro a la longitud de estudio más 1, el diente medio 20 en la rx y lo voy a poner en 21 Si antes media 20 en la radiografía yo lo voy a poner a 21 y después de que yo la vea y la vea. y el diente yo ya lo irrigué mucho, que se vea que está en condiciones de menor asepsia, yo voy a poner un instrumento fino y con única vez traspasar porque a veces esta encapsulado el cuadro purulento, y yo lo pincho y ahí como que empieza a saltar por el conducto el pus, entonces es algo que se debe hacer con mucho cuidado y siempre habiendo irrigado pertusamente adentro. ¿Drenaje vestibular es más efectivo que el catericular? (no sé qué dice), ¿qué quiere decir? Que cuando yo tengo una colección pultácea una alternativa es hacer esta refinación, pero si no logro drenaje y el paciente esta con la cara hinchada y tiene el fondo de vestíbulo fluctuante y yo le toco y se hunde eso hay que drenarlo a través de la encía porque es la única forma de que el cuadro tenga alivio. Este concepto varia un poco del grado expertise que tiene el tratante, para un alumno de pregrado o un odontólogo general la maniobra de urgencia va a ser más limitada porque va a ser la necro pulpectomía o si le toca en consultorio no están los recursos para hacer endodoncia porque no hay limas entonces ahí uno la sesión de necro pulpectomía es mucho más básica porque yo voy a llegar a hasta la etapa de extirpación pulpar pero no voy a poder instrumentar el conducto entonces la probabilidad de que el cuadro mejore con eso es baja y por lo tanto el drenaje es más imprescindible, pero si el tratante es especialista y tiene todos los recursos ese colega en la primera sesión puede que deje el tratamiento de la endodoncia completo solo le faltaría obturar porque no solo va a sacar la pulpa contaminada sino que también va a eliminar toda la dentina que este infectada dentro del diente y va a dejar con una medicación que va a estarefectuandohasta elápice entoncesahí puede disminuir la posibilidad de hacer un tratamiento vestibular, es decir, entre más básica o poco efectiva la técnica, habrá más posibilidades de hacer un drenaje vestibular Después de que se hace la necro pulpectomía el conducto no queda vacío, uno NO le pone una motita de algodón y cierra el diente. Uno lo seca y le pone una pastita para que sea un coadyuvante de la medicación. Normalmente como ustedes aún no han instrumentado el conducto sus limas no llegan a la zona apical. normalmente esta medicación es una medicación que queda más a la zona coronal del conducto, pero no importa igual es coadyuvante y se puede hacer con hidróxido de calcio o con pasta de Frank HIDROXIDO DE CALCIO El hidróxido de calcio es un polvito que viene en potecitos a granel o viene encapsulas y se prepara con diferente vehículos, suero o agua destilada que es un vehículo acuoso, pero también se puede preparar con parámonos y en este caso se llama pasta de Frank.
- 10. Sellado de la cavidad es evitar dejar el diente abierto, porque generalmente los dentistas más antiguos solían dejar cuando había un absceso el diente con una motita de algodón y para la casa y le decían cámbiese el algodón con una pinza para cejas, eso está en retirada total +profe me puede definir otra vez lo que es trefinacion - Es traspasar la conclusión apical con un instrumento fino de bajo calibre como la 15 o máximo 20 para lograr drenaje de un cuadro pultáceo en la zona apical Entonces, 1. Hicimos la apertura 2. Bio y necro pulpectomía 3. Preparación biomecánica La pulpectomía son restos pulpares que van a sufrir procesos ya de muerte y van a ser sustrato para todas estas bacterias que van a colonizar, se colonicen y hagan una infección crónica del conducto, entonces,la biopulpectomia no es suficiente y tengo que pasar a la etapa de preparación biomecánica y también con esta etapa es con la que yo logro la asepsia del conducto y segundo es porque yo el segundo yo lo necesito obturar y el conducto es un canal fino, sinuoso con curvaturas que no pueden ser fácilmente obturados recordemos que las técnica de obturación requieren condiciones mínimas en el conducto de amplitud de rectificación del conducto para yo poder hacerlo, entonces eso es lo que yo busco con la reparación biomecánica, entonces, definición de preparación biomecánica, bueno ya hablamos un poquito de eso, la importancia de la anatomía interna que la aclaración de que hablamos de un sistema de un conductos radiculares y la importancia de la irrigación como complemento de la instrumentación manual. LA IRRIGACION Consiste en el lavado y aspiración de los restos y sustancia que pueden estar contenidas dentro del sistema de conductos radicular y se lleva a cabo mediante el empleo de agentes químicos, aislados o en combinación, esdecir, muchas veceshacemosuna terapia endodóntica con un solo tipo de irrigante o a veces combinamos distintos tipos de irrigante que es lo más común en una terapia endodóntica, ¿porque combinamos?, porque vamos a ver las propiedades ideales de un irrigante porque como todo en la vida ninguno cumple con todas las propiedades y lo que no tiene uno lo sumamos con otro irrigante, Objetivo de la irrigación: Disolución, el primer gran objetivo de la disolución de restos pulpares y necróticos, que quiere decir, que cuando yo ponga el irrigante disuelva o se coma los restos pulpares los desintegre Arrastre, limpieza por efecto mecánico Antisépticos, va destruir las bacterias y otros organismos, porque son colonizados por bacterias, sino que también por hongos, virus, priones. Neutralización de sus productos y componentes antigénicos, las bacterias son seres vivos tiene un metabolismo, eso genera un producto toxico que va a generar una respuesta inflamatoria a los tejidos que rodean al diente como los lipopolisacáridos que hablamos hace un rato, todo lo que esendotoxina
- 11. y recordar que las bacterias también viven y mueres y esa lisis acentúa también los productos tóxicos, es decir, son más, entonces el concepto de antisepsia va a destruir y neutralizar Lubricación, de los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad de corte, el irrigante facilita la capacidad de corte de los instrumentos endodónticos Blanqueador, que se genera por liberación de oxígeno, imagínense un diente necrótico que esde color negruzco, la endodoncia con su irrigante va a favorecer el blanqueamiento de eso En esta imagen lo importante es ver el sistema de conductos radiculares en la fotografía vemos un molar con su sistema de conductos necróticos, vemos los conductos principales y todos los istmos contaminados, si nosotros le hiciéramos solo un tratamiento conducto solo con instrumentación y sin irrigante a lo mejor dominaríamos los conductos principales pero igual nos quedaría en esta zona y esta es arrancada por el irrigante, entonces en la imagen c vemos con técnica mecanizada y química, aun así quedan restos radiculares que no llegamos entra ya y que pasa esto fracasa sies que queda en esta zona, no siempre, porque acá opera el principio de eliminación de sustrato que esta postulado tridimensionalmente ya no hay una entrada de sustrato desde el medio extraoral para que estas bacterias predomine y estas bacterias mueran por indivisión ya, las prioridades ideales de un agente irrigante es capacidad para de disolver los tejidos pulpares vitales y necróticos , baja tensión superficial que quiere decir baja tensión superficial tiene que tener una capacidad de humectar si la irrigante tiene una alta tensión superficial si es muy obvio va a penetrar poco en los túbulos dentinarios por lo tanto y como yo quiero que penetre debe tener una baja tensión superficial, escasa toxicidad para los tejidos vitales del periodonto, no debe dañar el periodonto, capacidad para desinfectar la luz y las paredes de los conductos, lubricación para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su capacidad de corte. capacidad para eliminar las capas residuales de las paredes del conducto instrumental, la capa residual es el barro dentinario o smear layer es un subproducto que se genera siempre que usted corta, operatoria cuando usted corta con una fresa genera barro dentinario ya en endodoncia pasa exactamente lo mismo, estamos cortando dientes. La selección del irrigante no es aleatoria considerar casos clínicos para asegurar, mejorar, mejor resultado limpieza, alimentos y desinfección. Los irrigantes puede ser clasificados según su composición y según su actividad química, según su composición tenemos los halogenados donde está ahí el irrigante más famoso y más aceptado en la endodoncia moderna que es el hipoclorito de sodio, la nomenclatura del hipoclorito de sodio la pueden ver en la literatura como NaCLO,Na sodio, CL cloro, O oxígeno , detergentes sintéticos tenemos destentol, los quelantes , los peróxidos como la famosa agua oxigenada que es el peróxido de hidrogeno, grupo álcalis, como salinos como el suero fisiológico, irrigantes enzimáticos, irrigantes ácidos, irrigantes antimicrobianos como la clorhexidina que es una sustancia desinfectante de acción bactericida y fungicida y el agua destilada. Ahora esta misma tabla de irrigantes, (me preguntaron por la clase y la subo en pdf así que no se estresen ctmmmm), la acción química todos estos anteriores los podemos clasificar como inactivos o activos. Que sería inactivos un irrigante activo uno que va a tener la única propiedad de generar arrastre mecanino ya y en estos encontramos el suero, el agua destilada e incluso la solución anestésica que algunas veces se ocupa como irrigante ya y como activos todos los otros porque todos los otros los quelantes, oxidantes, antimicrobianos van a interactuar con la dentina con el sustrato dentinario y con las bacterias que están dentro del conducto y los restos pulpares.
- 12. Dentro de los químicamente activos hablamos de enzimas cuales son: estreptoquinasa, estreptodornasa, papa enzimol y luxina. Dentro de los ácidos tenemos el ácido fosfórico al 50% el ácido sulfúrico al 40 % el ácido cítrico del 6 al 50% ácido láctico, ácido cloridico y el otro los álcalis el hidrocido de sodio hidróxido de potasio hidróxido de calcio enagua o agua de cal, Uría, hipoclorito de sodio de concentraciones del 0.5 al 0.35 % y los detergentes. De toda esta larga lista en la práctica habitual enzimas no se ocupan de los ácidos el ácido cítrico se ocupa mucho para el nivel de investigación es un irrigante porque acá el rey es el hipoclorito de sodio ya, pero en muchos textos sale ácido cítrico v/s hipoclorito de sodio está lleno de estudio en la literatura como el ácido cítrico como irrigante. Dentro de los álcalis acá elque si se ocupa el más usado el hidróxido de calcio en agua que se conoce como lechada de cal y detergentes tampoco se ocupan sí que de toda esta lista sería ácido cítrico y la lechada de cal a y obviamente el hipoclorito de sodio. Dentro de los quelantes tenemos la sal disódica conocido como ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) concentración del 10 al 17 % esto se ocupa mucho. Este EDTA que es un quelante tiene variantes comerciales esel mismo EDTA, pero se le agrega elperóxido de urea y también se le agrega zetablond (lo escribí tal cual se escuchó no me aparecía en Google como los demás nombres) Lo importante acá que hay que entender que es un quelante el quelante son irrigantes que tienen la propiedad de capturarmoléculas de calcio dentro de la pared dentaria, la dentina es un tejido que tiene un componente orgánico e inorgánico cierto tiene colágeno también tiene minerales dentro de esos minerales tenemos la hidroxiapatita cierto, todo el contenido del quelante es capaz de fijar moléculas de la fase inorgánica de la dentina y es decir disminuye, altera su fase inorgánica bien digo su fase mineral y eso que significa que ablanda la dentina en español ese es el objetivo y también elimina el barro dentinario entonces si tuviéramos que hacer un paralelismo con lo que es operatoria podríamos ver que esto tendría que ver cuando ustedes hacen operatoria les enseñaron grabado acido? … responden la pregunta el público: ácido fosfórico 37% vendría hacer un aspecto como similar dentro de los conductos los quelantes por eso se ocupa mucho para eliminar barro dentinario o para ablandar las paredes del conducto como por ejemplo cuando tengo un conducto muy estrecho o muy finito y yo quiero ayudar químicamente que la lima penetre mejor se puede ablandar un poquitito con “quelantes” ya y por eso tienen diferentes formas porque vienen de formas liquidas como también vienen en consistencias como cremas dependiendo del uso que le quiero dar ya, como irrigante obviamente siempre en su forma líquida ya y liquida como el peróxido de hidrogeno y el peróxido de urea. El peróxido de hidrogeno o agua oxigenada es un irrigante que actualmente no se está ocupando porque tenía riesgo de generar difusión del oxígeno hacia los tejidos periapicales y generar complicaciones entonces antes se ocupaba mucho de hecho cuando yo estudie en el pregrado hace un par de años ahí la técnica era de alternar hipoclorito con agua oxigenada una jeringa de hipoclorito con una jeringa de agua oxigenada porque se generaba un burbujeo que mejoraba la irrigación el efecto blanqueador pero tenía complicaciones entonces está en desuso. ¿Y antimicrobianos ahí los que tenemos es la clorhexidina que si se ocupa mucho ya el agua oxigenada como nota cultural una aclaración por si alguien se quiere teñir el pelo el agua oxigenada hay concepto que siempre se habla de los volúmenes del agua oxigenada ya que significa volumen? Por ejemplo, el agua oxigenada de 10 volúmenes un litrodo de agua oxigenada genera 10 litros de oxígeno el volumen quiere decir la cantidad de oxígeno que genera ya en condiciones normales de presión y temperatura en cambio agua oxigenada al 3% significa que en 1 litro de agua hay 30
- 13. miligramos de peróxido ya son conceptos diferentes el volumen y la dilución que tienen el agua oxigenada ya entonces de que va a depender la efectividad que tenga un irrigante cuando yo haga un tratamiento conducto primero va a depender del tipo de tratamiento si yo tengo una biopulpectomia voy a elegir algunos irrigantes y si tengo una necro pulpectomía voy a elegir otros recordemos de la clase anterior la primera etapa de la biopulpectomia se hacía con suero cierto en cambio la necro pulpectomía se hacía inmediatamente con hipoclorito porque el tratamiento influye en las decisiones de los irrigantes segundo depende de la habilidad del operador tercero de la técnica cuarto del tipo y del calibre de la aguja antiguamente se hacían los tratamientos de conductos con las jeringas hipodérmicas las que son para pinchar el cachete. 4to del tipode calibre de la aguja,antiguamente se hacíanlostratamientosconlasjeringas hipodérmicasque sonparael cachete,entoncessi yoteníaun conductode 20 me quedaban18 cm que la cánulano entrabaentonceslacolumnade líquidose sabe que difunde 3cm más alláde la puntae irrigaba5 por lo tantoel calibre de la agujaes relevante 5to la anatomía de conductosradiculares,anatomíasimple,conductoúnico 6to volumendel irrigante,el irrigante tieneque sercuantiosoencuantoa volumen,enunasesión de endodonciatiene que estarunahoracompletairrigandoel conductoasíque el volumenes relevante 7to la temperatura 8vo el tiempode contacto 9mo la tensiónsuperficialdel irrigante La importanciadel accesoradicular,nosotroshacemosuncorrectoacceso,biopulpectomiay cuandohacemosla fase PBMsiempre empezamosconlasesióndel segmentocoronariodel conductopara que estosea más anchitoy lacánula entre yyo puedairrigarmejorla zona,un acceso radicularadecuadovaa permitirmejorlapenetraciónde laaguja,mayorvolumendel irrigante enel conducto,imagentiene unproblema,eyectornosirve yaque necesitoque la aspiraciónseadesde el conducto.Hablamosque el tiempotambiéninfluye,hablamosde los quelantes,enestafotovemoslosconductosmuylimpios,estofuedespuésde irrigarcon quelanteseste esel efecto,despejatodoslosconductosdentinarios,loque lalimanopuede hacer,depende de lafrecuenciaylatensiónsuperficial.El quelantetieneacapacidadde neutralizarel pHdentrode la cavidad,latemperaturaafectaal irrigante comoen el caso del hipocloritoque cuandose calientatienemejorafinidadantimicrobiana. Estos sonlos4 caballosde batalla,hipocloritode sodio,EDTA,suerofisiológicoylaclorhexidina 25: 50 El suerofisiológicosufunciónprincipalesel arrastre mecánicoyenmenormedida lubricante ,esquímicamente inactivoe inocuoperonodesinfectani disuelve tejidodentario,uso e indicaciones,cuandousarsuerofisiológico,endienteconápice abiertos,endientesjóvenesque no han cerradosu ápice comoestá abiertotengoque cuidarcon que desinfectar,cuandohay perforacionesyparael lavadofinal cuandoirrigue conotras cosas,siempre el lavadofinal escon sueropara que no quedenrestos,yen laprimerasesiónde biopulpectomia.
- 14. El hipocloritode sodio estáenusohace más de un siglo,tiene amplioespectrocomo enterococos fecalisy cándida,sucomposiciónquímicaesun irrigante halogenado,existendiferente concentraciónel másaltoal 5,25% tambiénse conoce comosoda clorada,con menor concentraciónal 2,5%, estasconcentracionessonconsideradasaltas,lasotrassonbajas. ¿Mientrasmás concentradomejorefectoantimicrobiano,donde estáel problema?Esmas toxico, por lotanto, máspeligroso ¿cuál ocupanustedesen clínica? 2, 5 que es la massuave de las concentracionesefectivasmasque nadaporque comohacenvariassesioneslargas irrigan bastante,el efectobacterianose logra igual, peroconmenoresriesgoparalostejidosperiapicales, El hipocloritodisuelve material orgánicocomotejido pulparytambiénel colágenoyhayviene el temade que sobre todoenlos rehabilitadores lesencantael temade que el hipocloritoalterael colágenoenladentinaypor lo tantoalterala adhesióncuandoquiereshacerlarehabilitación,es un temadiscutible,pero esverdadque comodisuelve,disuelve lasproteínasque esnatural dentrodel conducto,dentrode lasque encontramosel colágenoestructural El hipocloritode sodiose usaa concentracionesvariablesde 0. 5 a 6 porciento la soluciónal 0,2 fue suficiente paraeliminar aenterococos fecalis en15 min lasconcentraciones menores0,5 a 1, disuelvenprincipalmente el tejidonecrótico lasconcentracionesmayoresproporcionanmejordisolucióntisular,perodisuelventejidostanto necróticoscomovivos,se comenlobuenoylo malo,lovivoy lomuerto, así que alteranel colágeno el hipocloritoesel irrigante activomasindicadoparausoactual,esun líquido de colorámbar, olor irritante conocemosde memoriael olordel cloroyesun olormuyintensoypenetrante,tiene un PH alcalinode 11,8 , tiene unasolubilidadaltayuna tensiónbajasuperficial,tiene unefecto desodorante ydecolorante esdecirtiene efectoblanqueadorytiene unbuenefectobactericiday disuelvetejidos orgánicos ,poresoque esel caballitode batallayesde bajocosto con 500 pesos puede hacertodaslas endodoncias,entoncesesbastante conveniente el hipocloritode sodiode formaprolongadadurante el tratamiento,parece tenerunefecto indeseable enlaresistenciaala flexión de ladentina,conestohayque ser bienconcretonadie puede mentirque el hipocloritoalterael colágeno,peroel temaeslaprofundidadde cuanto altera,normalmente lapenetraciónde hipocloritosi tengounaparedde dentinaque mide 5mm el efectodel hipocloritose laa limitaramicras,entoncesentérminosestructuralesnoalterani la adhesiónni laadhesiónde comportamiento mecánico,asíque entérminos prácticos notiene ese efecto la accióndel hipocloritode sodioestarepresentadapor3 efectosprincipales 1. Reacciónde saponificación 2. Reacciónde neutralizaciónde aminoácidos 3. Reacciónde cloraminacion La reacciónde saponificación,saponificaciónquiere decirefecto detergente,ustedes imagínense que estáncocinando,esta limpiandounpolloyle quedanlasmanosgrasosasyse laslavacon
- 15. agüitay le siguenquedandograsosas,se laslavaconjabóny ya no estángrasosasestoes el efecto de saponificación,eso quiere decir La reacciónde neutralizaciónde aminoácidosylade cloraminacion La reacciónde saponificaciónestadadaprincipalmentepor hidróxidode sodio,si volvemosao anterior,el hipocloritode sodiocomoestadisueltoenagualiberadiferentesmoléculas,laprimera de ellasesel hidróxido de sodioque vaagenerarla reacciónde saponificación El hidróxido de sodioesunpoderososolventeorgánicoyde grasasque forma jabóno sea saponificaciónyotorgagran alcalinidadal hipocloritooseahayva el primerefecto El acidohipoclorosoesunbuen antimicrobiano,se unaa proteínasinsolublesparaformar polipéptidossolublesyaminoácidos liberacloroy oxígeno.Otrocomponente que se genera cuandoel hipocloritode sodioestaencontactocon el agua esel acido hipoclorosoque esel responsable de lareacciónde neutralizaciónde aminoácidos La acciónsobre las enzimasde lamembranaplasmáticade lasbacteriasresponsablesdel metabolismo,crecimientoydesarrolloalterandosuintegridad,vale decirel hipocloritode sodio tiene unefectodetergente ode saponificación,también interactúaconlasbacterias,estolohace porque también interactúacontodaslasproteínas,de restos pulpares,del colágenoe interactúa tambiénconlasproteínasde lasbacteriasmediante estareacción,destruye susparedesyaltera su metabolismo. El elevadoPHdel hipocloritode sodiointerfiereenlaintegridadde lamembranacitoplasmática, promueve alteracionesbiosintéticas,coninhibiciónenzimáticairreversible,oque esconocido como acciónoxidante,conlaformaciónde cloraminas ocurre interferenciaenel metabolismo celular,conoxidaciónirreversibledel gruposulfhidrilode enzimasbacterianas.Se puedeobservar la degradaciónde ácidosgrasosy fosfolípidosporel procesode peroxidaciónlipídica. PREGUNTADE PRUEBA ¿CUALES SON LOS 3 MECANISMOSDE ACCIONDEL HIPOCLORITO DE SODIO? SAPONIFCACION,REACCION DE NEUTRALIZACION DE AMINOACIDOS Y REACCION DE CLORAMNACION ¿de donde vienen esas reacciones? La reacción de saponificación viene de la molécula de hidróxido sodio ¿la de neutralización de aminoácidos? Del acido hipocloroso ¿y la de cloraminacion? De cloro libre que se libera Sus propiedades químicas disminuyen al interior del conducto radicular Acción solvente depende de la cantidad de tejido y solución utilizada Se puede asociar a otras soluciones Factores que afectan la fijación de hipoclorito La frecuencia de irrigación, el hipoclorito no tiene un efecto residual, este entra en contacto con el conducto y termino su acción por lo tanto hay que lavar lavar lavar… depende de su concentración ya lo vimos lo ocupamos al 2. 5 o 5,25 La temperatura, a mayor temperatura mejor efectividad ¿Cómo se calienta el hipoclorito? Se puede calentar teniendo la jeringa de hipoclorito, poner en una taza de goma agua caliente y un baño maría aumenta su temperatura
- 16. Almacenaje también es importante por que el hipoclorito pierde efectividad con el tiempo y el efecto de a luz, si abrió un hipoclorito y hace una endodoncia cada dos meses,o abrió en enero en diciembre usted va a ver ese hipoclorito y lo va a ver turbio, precipitado y también el contenedor no tiene que estar en contacto con luz, debe ser opaco o si no blancas pero las transparentes no. Aumenta la capacidad de penetración según la concentración, a 1% penetra 100 micras, al 2, 5 penetra 220 micras, la 5.25 penetra 350 micras El efecto del edta, este quelante, va a aumentar la capacidad de penetración por que los túbulos cuando los irrigas quedan limpiecitos, aumenta su calibre, por lo tanto, el hipoclorito va a difundir. El almacenaje ya lo hablamos, algunos estudios sobre la temperatura,el hipoclorito a 5.95, y el 2.6 son igual de eficaces a 37 grados, sin embargo, a 21 grados la concentración de 2.6 pierde efectividad. Otro estudio muestra que una concentración de hipoclorito de 5.95% si lo dejo 2 min tiene la misma efectividad de una 2.5% en 5 min, y el 1% en 10 min, después de este tiempo cambia su acción por lo que hay que cambiarlo constantemente Las desventajas del hipoclorito, primero corroe los instrumentos, el agua oxigenada corta el efecto del hipoclorito, entonces entra la lima entra, luego sale mojado con hipoclorito, le pongo agua oxigenada y neutralizo esa acción, el efecto corrosivo. La irrigación nunca tiene que ser con presión, siempre holgada, nunca trabada, tampoco se recomienda cuando están casos de ápice abierto. No actúa efectivamente con tejido inorgánico, es decir, actúa principalmente con proteínas, pero no elimina barro dentinario, por eso se complementa su efecto con ______ ( no se entiende ), y esto es muy común, decolora la ropa, escloro, cuando uno carga la jeringa de hipoclorito, no tiene que quedar con aire, porque si queda, gotea y uno se mancha, uno tiene que cargarla y sacarle todo el aire. Clorhexidina Es un antimicrobiano, biguanida que se utiliza desde 1950, tiene varias formas comerciales, líquidos, pasta de dientes, viene como gel endodóntico, una sal estable altamente soluble, es hidrófila, se adhiere a superficies acidas, tiene sustantividad (efecto residual, a diferencia del hipoclorito que no tiene sustantividad), es por eso que se usa tanto como irrigantes y medicación de conducto radicular, existen presentaciones que se pueden dejar entre una sesión y otra, el hipoclorito nunca. Tiene un alto peso molecular, alto espectro antimicrobiano, muy biocompatible y ahí le gana al hipoclorito, se ocupa en concentraciones de 0.12 que se usa como colutorio, al 2% se ocupa normalmente en propósitos endodónticos Baja tensión superficial a diferencia del hipoclorito se mantiene en las paredes del conducto, fácil almacenamiento, pero alto costo a diferencia del hipoclorito, tampoco lo venden en cualquier parte, si se te acabo no puedes ir a la esquina a comprar clorhexidina. Antimicrobiano de alto espectro tanto en gram + y gram -, su acción es principalmente es porque tiene un componente molecular catiónico, en su efectoesmáseléctrico sobre las bacterias,como tiene una carga positiva intensa, altera la carga de la membrana de las bacterias por lo tanto esto altera la permeabilidad bacteriana y genera del componente intracelular y genera una alteración del metabolismo y una posterior lisis bacteriana
- 17. La clorhexidina al 2% puede difundir por la dentina y tener acción antibacteriana en la superficie radicular incluso externa, o sea tiene gran penetración dentro de los túbulos, esto es muy importante porque las colonias bacterianasno estánsolo enel conducto, sino que también ensuperficies externas, por lo que ahí ayuda mucho. El mecanismo de acción como dijimos es por la distribución de cargas positivas de los átomos de h+, se asocia a las cargas negativas de la clorhexidina, altera los grupos fosfatos de los lípidos de las paredes bacterianas alterando su movilidad y función de membrana, efecto bacteriostático y también el equilibrio celular, inhibe las funciones biológicas y tiene efecto bactericida también. Altera el transporte activo dentro de la membrana, los fosfolípidos que tienen carga – se unen a la clorhexidina que tiene carga +, esto genera salida del material nucleico genético de la bacteria por lo tanto genera lisis bacteriana. Propiedades como material endodóntico PH neutro 5.5-7 si lo comparamos con el hipoclorito que es alcalino, por esto es más biocompatible. Eficacia antibacteriana hasta 72 hrs después de la PBM, y aumenta el poder bactericida al tiempo de irrigación ¿Cuándo ocupar clorhexidina y no hipoclorito? Pacientesalérgicos al hipoclorito, si elpaciente en la anamnesis le tiene que preguntar sitiene alergias al látex, por ejemplo, segunda pregunta si es alérgico al cloro. Dientes con ápice abierto Perforaciones En casos de retratamiento también se puede ocupar la clorhexidina Infecciones rebeldes, por ejemplo, uno está tratando un diente con absceso apical crónico, cuando el paciente no tiene la cara hincha, no le duele, pero tiene un poroto que le suelta materia, uno hace primera sesión de endodoncia, instrumento, irrigo con hipoclorito, llega a la segunda sesión y ve para obturar, el hipoclorito, las bacterias,eran resistentes al hipoclorito, ahí ocupa clorhexidina, segunda opción de irrigantes En necro pulpectomía, también es válido que uno podría plantearse en la sesión de necro pulpectomía nosotros vimos que la hacían con hipoclorito ¿se puede hacer con clorhexidina?, se puede hacer con clorhexidina, la yaya de la clorhexidina no es el costo, sino que no diluye tejidos, mala capacidad disolvente, lo puedo hacer en casos que será muy efectivo con instrumentación manual pero no ayudara mucho a disolver En usos de técnicas adhesivas de obturación en casos que usted trabaje con un rehabilitador medio sensible al hipoclorito, uno puede hacerlo con clorhexidina, pero recuerden que no disuelve tejido orgánico y también produce tinción dentaria, el hipoclorito tiene acción blanqueadora, la clorhexidina tiñe amarillentamente al diente ¿Se pueden mezclar los dos? Excelente pregunta. Nunca se debe mezclar hipoclorito con clorhexidina, porque precipitan, genera un compuesto color cobre que tiñe asquerosamente aldiente, si usted irriga con hipoclorito, y dice, voy a dejar como medicación clorhexidina, ahí tiene que lavar un buen rato con suero para lavar todo el hipoclorito residual para que no se mezclen y no precipiten, experimentaremos eso en el preclínico y se lo van a tomar jajaja y van a ver que no se pude mezclar Vimos el suero, hipoclorito, clorhexidina vamos a los quelantes El quelante viene del griego que significa que altera raya las fases inorgánicas de la dentina, los quelantes son sustancias que tienen la propiedad de excavar y captar sustancias formando complejos internos de iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por
- 18. unión coordinada quelación se refiere a la remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico, las sustancias quelantes eliminan los iones metálicos como el calcio mediante unión química estos complejos estables de iones metálicos con sustancias orgánicas dan resultados enlaces en forma de anillo Y por lo tanto permeabiliza las paredes del conducto y por ende se consideran ablandadores dentinarios, ¿Cuándo usar quelantes? Para acceso radicular en solución Viscosa, recuerden que yo les dije que había formas liquidas y cremosas, las formas cremosas se ocupan para el acceso radicular y también para la remoción del barro dentinario en solución acuosa. Normalmente el momento indicado para usar el quelante es al final de la instrumentación antes de la obturación. Cuando se vaya a hacer su última irrigación porque después va a sellar el conducto va un lavado con quelantes luego se lava quelante con suero y después se obtura porque eso va a mejorar para limpiar las paredes del conducto y va a promover una obturación más limpia ¿Cuándo está contraindicado el uso de quelantes? En conductos calcificados, conductos con severas curvaturas (es una contraindicación relativa) En conductos estrechos no se pueden ablandar con quelantes. Si usted sobreablando puede perforar con la lima en un lugar que no era el conducto Quelantes hay muchos: El EDTA es la presentación básica que se ocupa al 17%. También hay al 10% pero son de poca efectividad. En GEL se ocupa para la PPM cuando se usara el instrumental rotatorio porque lubrica y reblandece la dentina. En SOLUCIONse ocupa en conductos rectos, estrechoso calcificados para remover barro dentinario, para aumentar la permeabilidad de los túbulos dentinarios. y se contraindica en conductos severamente curvos. El EDTA tiene poder antibacteriano, pero bajo, por lo tanto, se ocupa más que nada por su efecto quelante Hay concentración del 10,15,17% 19% nosotros usamos la del (17%) El uso del quelante va aumentar la permeabilidad de las paredes del conducto, muchas veces lo que uno hace es despuéssi tengo una infección que esta media complicada uno puede irrigar, hizo la pbm, irrigo con quelantes para eliminar el barro dentinario y limpiar todos estos túbulos y después volver a irrigar con hipoclorito para que la lima penetre mucho mejor que antes del quelante. Hay formas comerciales de quelantes que vienen con atb para aumentar su efecto Peróxido de hidrogeno: razones por la cual se ocupaba -actúa por mecanismos físicos y químicos
- 19. -tiene acción sobre anaerobios estrictos -se pueden irrigar en conductos abierto / no irriga el periapice. - Nunca se ha ocupado como ultimo irrigante. -en la técnica de Grossman se ocupaba en combinación con el hipoclorito por su efecto efervescente *la eliminación o no del barro dentinario es un tema controversial* Tabla comparativa: Hipoclorito de sodio = - compuesto halogenado -efecto antimicrobiano -potente efecto disolvente -efectos para la inactivación de detotoxinas(lipopolisacáridos) no interactúa con la fase inorgánica (no remueve barro dentinario). -no tiene sustantividad CLOREXHIDINA: -es una biguanida que actúa sobre la flora bacteriana, no disuelve, pero si inactiva endotoxinas - no remueve barro dentinario -tiene sustantividad. EDTA: Acción mínima sobre las bacterias - no disuelve tejidos orgánicos (solo actúa en la fase inorgánica) - no inactiva endotoxinas. - si elimina potentemente el barro dentinario SUERO: no tiene acción sobre la flora bacteriana - No diluye tejidos orgánicos - No inactiva endotoxinas - No remueve barro dentinario - No tiene sustantividad. ¿Como van llegando los irrigantes al conducto radicular? Se llevan con una cánula, es relevante el tamaño que tenga, también el tamaño apical (tamaño del conducto) la conicidad del conducto y su anatomía. Tenemos diferentes puntas de irrigación, en clínica es un poco libre la elección. Jerigas navy tips: son cánulas específicas de endodoncia, vienen en diferentes calibres, se pueden calibrar (a la longitud de trabajo)
- 20. Estas cánulas normalmente no tienen filo son roma y en la mayoría de los casos tienen la salida del líquido por lateral para evitar riesgo de inyección en el periapice. Hay algunas cánulas metálicas y otrassiliconadas, la ventaja de esta última es que al sermás flexibles no se va a atrapar en el conducto producto de la curvatura. JERINGAS MONOJET: es el sistema más utilizado, es una jeringa que viene estéril. viene con un cartucho, son un poco caras. Para la aspiración lo más utilizado aspiradores endodónticos, pero también se pueden ocupar los hemosuctores quirúrgicos. (diferentes calibres) ACTIVACION DE LA IRRIGACION: Cuando se está lavando el irrigante entra pasivamente en el conducto, pero activación vendría siendo como agitación del conducto, esto va aumentar la efectividad, las técnicas más rudimentarias es agitarlo con la misma lima, pero la activación verdadera se hace con ULTRASONIDO. La cánula siempre tiene que estar suelta en el conducto nunca trabada, se debe cubrir la ropa del paciente porque el hipoclorito destiñe la ropa, debe haber protección ocular para el paciente y para el operador. Se debe evitar el goteo de la jeringa, la presión al embolo debe ser suave haciendo pequeños movimientos (girando). Normalmente el volumen de irrigación es de 1 -2ml cada vez. Es decir, uno mete la lima, corta, saca la lima, agarra la jeringa de irrigación 1-2ml sale vuelve a cortar con la lima. La cánula de aspiración debe estar en la entrada de la cámara pulpar (mínimo aceptable si entra en él porque es fina mejor aún) para recibir el irrigante que se devuelve del conducto. Nunca debe estar en el campo operatorio siempre cerca o dentro de la cámara. El irrigante si se agita al interior del conducto va a llegar a zonas más profundas (mov corono apical) La irrigación sónica o ultrasónica estudios indican que dejo los conductos radiculares significativamente más limpios que la preparación manual. La irrigación sónica genera oscilaciones que activa al hipoclorito, se genera un burbujeo IRRIGACION CON PRESION POSITIVA Y NEGATIVA -la presión positiva tiene que ver con la aspiración, el irrigante se aplica en la cámara de acceso y en el conducto radicular se coloca una aguja muy fina conectada a un dispositivo de succión. (ENDOVAC) Actualmente el irrigante de preferencia es el hipoclorito de sodio El tejido necrótico y los residuos se disuelven por descomposición de las proteínas en aminoácidos a través de cloro libres y se debe tener cuidado con el contacto con los tejidos. Hipoclorito genera quemaduras en la mucosa. / alta toxicidad en los tejidos.
- 21. La aguja para irrigar siempre se debe calibrar, se le pone un tope de silicona, la teoría siempre dice que debe estar calibrada a la longitud de trabajo, pero la recomendación de pregrado es que este calibrada unos dos o tres mm menos de la longitud de trabajo. La aguja siempre holgada con movimientos de entrada y salida. Cuando una necro pulpectomía, mientras más tiempo tenia se generaba reabsorción del hueso y del diente en la zona apical.