EPOC fenotipos.
- 1. 10/04/14 1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO. 2. AGUDIZACIONES DE LA EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS. 1
- 2. 10/04/14 2 1. GUIA GesEPOC: FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y TRATAMIENTO DE BASE
- 3. 10/04/14 3 • Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad de los individuos. • Se caracteriza por limitación al flujo aéreo (obstrucción al paso del aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. • Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases tóxicos. Definición EPOC
- 4. Introducción • Prevalencia 10,2 % (Adultos 40-80 años) • La EPOC es una enfermedad infradiagnosticada, con elevada morbi/mortalidad. • Supone la cuarta causa de muerte en los países de nuestro entorno. • Desde 2009 se ha establecido un programa para mejorar la atención y la calidad de vida de los pacientes. • Nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC): Concepto de Fenotipos
- 5. 1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO. 10/04/14 5
- 6. 10/04/14 6 Fenotipos “ Aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre los individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.
- 7. 10/04/14 7 Fenotipos Se distinguen cuatro fenotipos: •Fenotipo agudizador •Fenotipo mixto EPOC-Asma. •Fenotipo tipo enfisema. •Fenotipo tipo bronquitis crónica.
- 8. 10/04/14 8 Fenotipos Fenotipo agudizador: • ≥ 2 agudizaciones moderadas o graves en el último año separadas entre sí por al menos 4 semanas o 6 semanas desde inicio síntomas en pacientes no tratados. • Mayor riesgo de hospitalización y de mortalidad. • El tipo de agudización que presenta un paciente (bacteriana, viral o eosinofílica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos. • Las agudizaciones pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos restantes: enfisema, bronquitis cronica o mixto EPOC-asma.
- 9. 10/04/14 9 Fenotipo mixto EPOC-Asma (FMEA), agudizador o no: •Mayor frecuencia de agudizaciones (eosinofílicas) •Criterios mayores: Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento FEV1>15% y >400 ml) Eosinofilia es esputo Antecedentes personales de asma •Criterios menores: Cifras elevadas de IgE. Antecedentes personales de atopia. Prueba broncodilatadora positiva en dos ocasiones (incremento FEV1>12% y >200 ml). Cumple dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. Fenotipos
- 10. 10/04/14 10 Fenotipos Fenotipo tipo enfisema: • Disnea e intolerancia al ejercicio como síntoma principal. • Características clínicas, funcionales y/o radiológicas de enfisema. • Indice de masa corporal bajo, debilidad muscular periférica y diafragmática. Fenotipo tipo bronquitis crónica: • Tos y expectoración al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos. •Mayor frecuencia de agudizaciones que el fenotipo enfisema.
- 11. 10/04/14 11 Fenotipos A) Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica. B) Fenotipo mixto EPOC-Asma (con o sin agudizaciones). C) Fenotipo agudizador tipo enfisema. D) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica.
- 12. 10/04/14 12 Identificación de los fenotipos
- 13. 10/04/14 13 1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.
- 14. 10/04/14 14 Gravedad de la EPOC • La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE). - B: Indice de masa corporal - O: Obstrucción flujo aéreo (FEV1) - D: Disnea (Escala mMRC) - E: Prueba marcha 6 minutos • Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). - Ex: Exacerbaciones graves (BODEx) FEV1 ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
- 15. BODEBODE BB O DD EE IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 250-349 150-249 0 1 2 3 - Leve: 0 – 2 puntos - Moderada: 3 – 4 puntos - Grave: 5-6 puntos - Muy grave y Final de vida: ≥ 7 0 – 10 puntos 15 Gravedad de la EPOC ≥3506 MM (m) ≤ 149Ex 10/04/14
- 16. BODEx B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 0 1 - 2 ≥ 3 0 1 2 3 - Leve: 0 – 2 puntos - Moderada: 3 – 4 puntos - Necesita valoración con BODE si BODEx: ≥ 5 puntos 0 – 9 puntos 16 Gravedad de la EPOC 10/04/14
- 17. Niveles de gravedad de GesEPOC Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21 – 30) Muy alto (31 – 40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx 0 - 2 0 - 2 3 - 4 3 - 4 5 - 6 ≥ 5* ≥ 7 I (Leve) Disnea (mMRC) FEV1 % 0 - 1 > 50% 1 - 2 2 - 3 3 - 4 Hospitalizaciones Nivel de actividad física Alto (≥120 min/día) Moderado (30–120 min/día) Bajo (<30 min/día) <50% <30% 0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2 10/04/14
- 18. 10/04/14 18 1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.
- 19. 10/04/14 19 Fenotipo noFenotipo no agudizador,agudizador, enfisema oenfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema IIII IIIIII IVIV II Síntomasy/oCATSíntomasy/oCAT Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica: •La base del tratamiento son los broncodilatadores de larga duración (BDLD): Betagonistas larga duración (LABA): Salmeterol, Formoterol e Indacaterol Anticolinérgicos larga duración (LAMA): Tiotropio, Glicopirronio, Aclidinio •No están indicados los antiinflamatorios •Si persisten síntomas o la intolerancia al ejercicio, asociar otro BDLD de grupo diferente. •Asociar teofilinas en estadios avanzados (nivel gravedad IV o V) Tratamiento
- 20. 10/04/14 20 Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema IIII IIIIII IVIV II Síntomasy/oCATSíntomasy/oCAT B LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI ++ Fenotipo mixto EPOC-Asma: •LABA + corticoides inhalados (CI) desde estadios iniciales (I y II). •En etapas más graves (III y IV) o en pacientes con agudizaciones a pesar de LABA + CI: Triple terapia (LABA + LAMA + CI). •Añadir teofilina (estadio IV) o IFDE4 (Roflumitast) si hay tos y expectoración crónica y agudizaciones frecuentes. Tratamiento
- 21. 10/04/14 21 Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema IIII IIIIII IVIV II Síntomasy/oCATSíntomasy/oCAT Fenotipo agudizador tipo enfisema: •Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento. •En caso de persistencia de la clínica (Estadio II) o agudizaciones: Añadir CI. •En estadio III con mal control síntomas o agudizaciones frecuentes: Triple terapia (LABA+ LAMA+CI) •Se puede valorar añadir teofilinas en estadio IV Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica Tratamiento Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones C Triple combinaciónTriple combinación AntibióticoAntibiótico ++ Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABALAMA o LABA ++ CICI
- 22. 10/04/14 22 IIII IIIIII IVIV II Síntomasy/oCATSíntomasy/oCAT Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica: •Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento. •En estadio II: LABA + LAMA o bien BDLD con CI o IFDE4 (Roflumilast). •Roflumilast: Antiinflamatorio oral que previene agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración y agudizaciones frecuentes •Mucolíticos (Carbocisteína): Tratamiento segunda línea en estadios III o IV a pesar tratamiento óptimo. Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica LABA o LAMALABA o LAMA o CICIIFDE4IFDE4 ++ ++ Cuadruple combinaciónCuadruple combinación Triple combinaciónTriple combinación AntibióticoAntibiótico ++ BQ No BQ IBC No IBC Tratamiento Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones
- 23. FenotipoFenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo agudizador con enfisema C Fenotipo agudizador con bronquitis crónica DD LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LABA + LAMA LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CI Valorar añadir teofilina LABA o LAMA LAMA o LABA LABA + LAMA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV 23 Tratamiento EPOC 10/04/14
- 24. 10/04/14 24 2. AGUDIZACIONES DE EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS.
- 25. 10/04/14 25 Definición agudización • Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. • Los principales síntomas son el incremento de la disnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo. • En promedio, los pacientes con EPOC sufren entre 1-4 agudizaciones/año.
- 26. 10/04/14 26
- 28. Sospecha clínica EPOC Empeoramiento síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)++ No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas++ Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía Edad ≥ 35 años + Tabaquismo (10 años-paquete) + Sintomas y Espirometría con FEV1/FVC postBD <0.7 Paso 1: Diagnóstico de la agudización 10/04/14
- 29. Valorar la gravedad de la agudización Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30) Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización Muy grave (o amenaza vital) Grave Moderada Leve 10/04/14 29
- 30. Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización Complicaciones Valorar la gravedad de la agudización Muy grave (o amenaza vital) Grave Moderada Leve 10/04/14 30
- 31. FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca no grave Historial de ≥ 2 agudizaciones en el último año Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización Muy grave (o amenaza vital) Grave Moderada Leve Valorar la gravedad de la agudización 10/04/14 31
- 32. No se debe cumplir ninguno de los criterios previos Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización Muy grave (o amenaza vital) Grave Moderada Leve Valorar la gravedad de la agudización 10/04/14 32
- 33. Criterios de gravedad de la agudización: - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Agudización grave - Cianosis de nueva aparición 000 - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000 - Comorbilidad significativa grave No Si - Comorbilidad cardíaca (no grave) - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año Agudización moderada - FEV1<50% Agudización leve - No se cumple ningún criterio anterior Si - Parada respiratoria No Si - Alteración nivel de conciencia - Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd / Agudización muy grave Si se cumple al menos 1 criterio Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores 000 000 Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000
- 34. Identificar la etiología Ambulatorio Hospitalario Paso 3: Identificar la etiología Infección árbol traqueobronquial (50-75%): •25-30%: Infecciones víricas. •70-75%: Infecciones bacterianas (Haemophilus Influenzae, S.Pneumoniane, Moraxella Catarralis). •En agudizaciones graves: Pseudomona y Enterobacterias. •25% hospitalizados: Coinfección virus/bacterias. No infecciosa: Hiperreactividad bronquial, tabaquismo, polución ambiental, sedantes. 10/04/14 34
- 35. 10/04/14 35 Paso 3: Identificar la etiología Criterios Anthonisen: •Aumento disnea •Aumento volumen esputo •Esputo purulento
- 36. 10/04/14 36 Paso 4: Tratamiento Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza Informe clínico Debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico ( Ej.: Agudización moderada de etilogía infecciosa bacteriana) Muy baja Fuerte a favor Broncodilatadores Utilizar agonistas ß2 y/o anticolinérgicos de acción corta (cámara espaciadora) Alta Fuerte a favor En caso de respuesta insuficiente: Agonistas ß2 + anticolinérgicos de acción corta Baja Fuerte a favor Teofilinas no deben utilizarse Moderada Débil en contra
- 37. 10/04/14 37 Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza Antibióticos Están indicados siempre que aparezca un cambio en el color del esputo Moderada Fuerte a favor En la agudización moderada o grave cuando cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen Moderada Fuerte a favor En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, cobertura antibiótica es obligada Baja Fuerte a favor Paso 4: Tratamiento
- 38. 10/04/14 38 Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza Corticoides sistémicos En las agudizaciones graves o muy graves deberán usarse una pauta corta (7-10 días) de corticoides sistémicos (orales o parenterales) La reducción progresiva no ha sido estudiada Alta Fuerte a favor La prednisona oral puede utilizarse para el tratamiento de las agudizaciones moderadas de pacientes EPOC no hospitalizados Moderada Débil a favor Los corticoides inhalados a altas dosis (Budesonida 2 mg cada 6 h) pueden ser una alternativa a los corticoides orales para el tratamiento de la agudización moderada-grave de la EPOC Moderada Débil a favor Heparina de bajo peso molecular Se recomienda HBPM a dosis moderadas en agudizaciones graves o muy graves (alto riesgo ETV) y en agudizaciones moderadas mientras el paciente permanezca encamado Alta Fuerte a favor Paso 4: Tratamiento
- 39. 10/04/14 39 Paso 4: Tratamiento Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento médico óptimo Alta Fuerte a favor Ventilación mecánica invasiva (VMI) Indicada en los pacientes con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica Moderada Fuerte a favor Rehabilitación respiratoria Se recomienda incluir la RR en el tratamiento de los pacientes con EPOC contexto de una agudización, tras la finalización del tratamiento de la agudización o hasta 3 semanas después Moderada Fuerte a favor Adecuar el tratamiento de base Si el paciente no recibía tratamiento previo, se deberá pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad de acuerdo a su fenotipo específico y la gravedad de la enfermedad
- 40. 40 Indicaciones de ingreso • Falta de respuesta al tratamiento correctamente realizado 6-12 horas • Acidosis respiratoria (pH<7,35) • PaO2< 55 mmHg • PaCO2>50 mmHg sin hipercapnia previa • Necesidad de VMNI • Soporte domiciliario insuficiente • Presencia de complicaciones o comorbilidades graves: Neumonía Derrame pleural Neumotórax Enfermedad tromboembólica Traumatismo torácico con fracturas costales Alteraciones cardiovasculares (Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias Anemia grave 10/04/14
- 41. 10/04/14 41 Indicaciones de ingreso en UCI • Agudización muy grave: Parada respiratoria Intesbilidad hemodinámica Alteración del nivel de conciencia Acidosis respiratoria grave (pH<7,30) • Disnea grave que no responde al tratamiento inicial • Hipoxemia grave a pesar del tratamiento (pO2<40 mmHg) • Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH< 7,25) a pesar de VMNI • Necesidad de VMI
Notas del editor
- #16: Esta es la escala del bodex
- #17: Esta es la escala del bodex
- #18: Los índices multidimensionales guardan una relación más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente. Sin embargo, aún no hay pruebas científicas disponibles que indiquen que el tratamiento orientado por estos índices obtenga mejores resultados que el orientado por los síntomas clásicos y la función pulmonar. Por eso, es aconsejable conocer otros parámetros de gravedad. Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación son la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1%, la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física referida por el paciente (cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad moderada equivalente a más de 3,0MET= actividad física moderada) y el número de hospitalizaciones. Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx el médico debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad de GESEPOC según una valoración global de todos los factores.
- #29: Para la correcta evaluación primero se debe confirmar el diagnóstico previo de EPOC por la existencia de una espirometría previa. Para documentar el empeoramiento de los síntomas se deberá conocer y describir cual es la situación basal del paciente, valorar el grado de disnea respecto a la situación basal y el incremento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas de otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización sino de recaída o fracaso terapéutico.Existen otras enfermedades que también producen aumento de los síntomas en pacientes con EPOC, sin embargo la fisiopatología es distinta y el tratamiento también, por lo que no se deben contemplar como causa de agudización sino como diagnósticos alternativos.
- #34: Los criterios de gravedad de las agudizaciones se recogerá de forma automática. Según si se cumplen unos criterios u otros.