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- 1. EXODONCIA C.F.G.S. DE HIGIENE BUCODENTAL Paula González Milma Leyva
- 2. ÍNDICE ● Concepto. ● Historia. ● Clasificación. ● Indicaciones. ● Contraindicaciones: locales y generales. ● Historia clinica. Exploraciones y otras pruebas. ● Instrumental utilizado. ● Técnica de exodoncia. ● Movimientos de extracción. ● Conductas y consejos.
- 3. 1. CONCEPTO Proceso mediante el cual se extrae un diente, bien sea como extracción simple o quirúrgica que, por estar enfermo, por prevención ó por falta de espacio, ha perdido su función en la boca.
- 5. 2. HISTORIA La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal no cualificado como curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos.
- 6. Anderes vesalio (1514-1565) estudio la patología producida por el tercer molar y propone la intervención quirúrgica con ostectomía para conseguir su exodoncia. Ambrosio Paré (1510-1590) Describió métodos para el reimplantes de los dientes, osturadores para paladares hendidos, y extrajo dientes, drenó abscesos y consolido fracturas. Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su celebre obra la “La Chirurgie Dentiste Ou Traité Des Dent” donde acredita amplios conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugia bucal. Horace Wells, en 1844 deduce los efectos anestésicos del oxido nitroso y se sometió el mismo a una extracción dentaria. Karl Koller, comienza la aplicación de los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a las sustancias actuales.
- 7. 3. CLASIFICACIÓN Según causas: ➢ Según Tiempo de Intrínseca: Ocurren dentro de la Evolución: intervención quirúrgica. ➢ ➢ Inmediatas: Puede afectar a: Extrínseca: La cual depende de: Piezas dentarias. - Paciente: Edad, estado general, Tejidos Blandos. enfermedades asociadas, etc. - Operador: Debe manejar la técnica Tejidos Duros. ➢ Postoperatorias: Puede ser: quirúrgica y sus complicaciones, Alveolitis. realizar un correcto diagnóstico y Hemorragias. utilizar un instrumental adecuado. Comunicación Buco-sinusal.
- 8. 3.1 EXODONCIA O EXTRACCIÓN DENTARIA SIMPLE La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral, en las ultimas décadas han disminuido mucho él numero de exodoncias, debido a la mayor prevalecía de la Odontología conservadora, aunque en la actualidad aun se realizan muchas exodoncias de piezas que podrían ser recuperadas. Otro detalle importante es la disminución de exodoncias de los primeros molares permanentes a edades tempranas, ya que no hace muchos años era un acto muy frecuente. La extracción dentaria debe ser un acto quirúrgico con un estudio previo, no todas las exodoncias son iguales y las situaciones cambian en cada paciente, las hay muy fáciles y otras que son muy complicadas y muy frecuentemente sucede la complicación de la extracción dentro del acto operatorio.
- 9. 3.2 ¿DUELE HACERSE UNA EXODONCIA? La evolución de la medicina en los últimos años ha provisto al Odontólogo de una buena gama de anestésicos que hacen que las extracciones sean indoloras, salvo en los casos en que la existencia de una gran infección, impida que el anestésico actúe en condiciones. En estos casos, se manda un antibiótico y la extracción se pospone al momento en que dicha infección esté controlada. Debe usted, no obstante, diferenciar la sensación de presión a la que está sometido el diente, algo que es inevitable.
- 10. 3.3 ¿ES NECESARIO HACER CIRUGÍA? La cirugía sólo es necesaria en aquellos casos en los que el diente se encuentre bajo la encía (lo cual es bastante común en las muelas del juicio inferiores), y donde existe una porción de hueso recubriendo el diente que impide su extracción mediante las técnicas habituales. Cuando hay restos de raices en boca es necesario el uso de cirugía y en aquellos también en los que una extracción convencional se complique por fractura de la pieza durante su remoción o casos de anquilosis.
- 11. 3.4 POSICIONES DEL PACIENTE Y DEL PROFESIONAL Cuando vamos a realizar una exodoncia del maxilar superior, el sillón del paciente debe estar elevado e inclinado unos 45º, ya que así veremos toda la arcada superior y evitaremos tener que flexionarnos para visualizar la pieza a extraer. Cuando la extracción es de la mandíbula, el sillón estará lo más bajo posible y el respaldo formará un ángulo recto respecto al asiento. De todas formas cada profesional adquiere su propia experiencia y adopta las posiciones que considera más idóneas. El profesional puede realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual variará las posiciones antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte tensión nerviosa y con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la extracción en posición de Trendelemburg o simplemente estirado, así podremos ir interviniendo sin que aparezcan los problemas antes citados.
- 12. 4. INDICACIONES Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de los dientes temporales y permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos más frecuentes de extracción dentaria son la caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar además otras 1. CARIES DENTAL 2. PATOLOGÍA PERIODONTAL 3. TUMORES Y QUISTES 4. TRAUMA 5. DIENTE EN MALA POSICION causas, como son: dientes retenidos, 6. DIENTES SUPERNUMERARIOS supernumerarios, anomalías de posición y 7. DIENTES IMPACTADOS situación, dientes temporales, dientes 8. INDICACIÓN ORTODONCICA relacionados con quistes y tumores. Las indicaciones de la exodoncia serán, por tanto, las siguientes
- 13. 4.1 CARIES DENTAL ● Son afecciones dentarias como consecuencia de la caries cuyo amplio proceso destructivo impide un tratamiento conservador. ● Los fracasos repetidos de tratamientos endodóncicos, quirúrgicos conservadores y la persistencia de trayectos fistulosos condicionan igualmente la extracción.
- 14. 4.2 PATOLOGÍA PERIODONTAL ● La enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad dentaria y presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento conservador, es una indicación frecuente de extracción. ● Una vez convencidos de esta necesidad es más oportuno realizar las extracciones inmediatamente que esperar a que la enfermedad produzca una mayor reabsorción ósea de la cresta alveolar.
- 15. 4.3 TUMORES Y QUISTES QUISTES los dientes causantes de quistes TUMORES aquellos dientes implicados en una inflamatorios, radiculares, pueden ser patología tumoral, sea ésta benigna o maligna, tratados conservadoramente realizando deben ser extraídos junto con la extirpación del un tratamiento endodóncico correcto, proceso tumoral vecino. Tumores de origen óseo, Sin embargo, cuando el tejidoóseo, de naturaleza benigna, engloban dientes en su periodontal crecimiento o radicular, está muy que precisarán una extracción. afectado por el proceso quístico, el diente Tumores malignos, epiteliales o conjuntivos, a o ser nivel de los maxilares o de las mucosas que los extraídos. Cuando se trata de individuos recubren, serán tratados con cirugía radical jóvenes, el diente puede evolucionar incluyendo los dientes implicados en el proceso espontáneamente o ayudado por una tumoral, y en el margen de seguridad exigido en tracción ortodóncica. este tipo de intervenciones. dientes involucrados deben
- 16. 4.4 TRAUMA Clásicamente estos dientes se incluían como indicación absoluta de extracción para no alterar los mecanismos fisiológicos de reparación ósea. Hoy en día, con las posibilidades de prevención de la infección, y siempre bajo criterios personalizados, se permite la conservación de un diente siempre que éste no esté infectado y sea utilizable para una correcta oclusión del segmento óseo posterior.
- 17. 4.5 DIENTES EN MALA POSICIÓN Existe una gran cantidad de factores que provocan que los dientes salgan en una mala posición pudiendo ser desde causas genéticas o hereditarias hasta problemas de caries severas en la dentición de leche, tipo de alimentación, distintos hábitos o ciertos problemas respiratorios Los dientes más afectados por estas causas son los caninos y los premolares superiores e inferiores. La extracción, en estos casos, obedece a razones estéticas, ortodóncicas o protésicas.
- 18. 4.6 DIENTES SUPERNUMERARIOS Los más frecuentes son a nivel incisivo superior, con la presencia de dos supernumerarios o uno situado en la línea media por distal del tercer molar o a nivel de los caninos superiores. Estos dientes constituyen una aberración embriológica de la lámina dentaria en la formación de los folículos dentarios y deben ser diagnosticados precozmente para realizar su extracción y así evitar problemas de retraso en la erupción de los dientes permanentes.
- 19. 4.7 DIENTES IMPACTADOS Estos dientes pueden ser incluidos o enclavados. Los más frecuentes son los terceros molares inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su inclusión o en los intentos de erupción producen una serie de accidentes de tipo infeccioso, mecánico, reflejo y tumoral que aconsejan su extracción. Un tratamiento combinado quirúrgico- ortodóncico, permitirá conducir al diente a su alojamiento definitivo.
- 20. 4.8 INDICACIÓN ORTODONCICA El ortodoncista utiliza la extracción dentaria para prevenir o corregir la maloclusión. Se practiba en dientes temporales, supernumerarios o permanentes. Es habitual la extracción de los cuatro primeros premolares para crear espacio que permita el movimiento ortodóncico de los dientes. Otros utilizan la exodoncia de los primeros molares, o bien de los segundos cuando están cariados e intentan prevenir la retención de los terceros molares. La extracción de los terceros molares retenidos, incluso en fase de germen, es una práctica muy solicitada por el ortodoncista para evitar recidivas de un tratamiento ya efectuado.
- 21. 5. CONTRAINDICACIONES Actualmente tienen una menor importancia. La mejora del estudio del paciente en el periodo posoperatorio, de su estado psicofísico, la protección antibiótica, las técnicas de anestesia, el medio y personal adecuado…hacen que sean escasas las situaciones en que el diente no puede ser extraído. Clásicamente se describían contraindicaciones absolutas y relativas. Las primeras hoy, prácticamente, no se consideran. En realidad se trataría de condiciones locales o generales que exigen un retraso en el tratamiento quirúrgico hasta que éstas se normalicen o estén cubiertos los posibles riesgos o complicaciones.
- 22. 5.1 LOCALES La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a extraer o a los tejidos vecinos. Dentro de las infecciones odontógenas se engloban los procesos de periodontitis abscesos y celulitis, de presentación aguda y de causa dentaria. Con la protección antibiótica adecuada y las técnicas de anestesia tronculares, alejadas del proceso infeccioso, hoy se pueden practicar las extracciones sin necesidad de diferirlas. Sin embargo, el estado psicofísico del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso, el peligro de difusión y aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica quirúrgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las condiciones sean las adecuadas. Las infecciones también pueden ser producidas por el tercer molar o de la mucosa bucal
- 23. 5.2 GENERALES Son alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del médico internista y a demorar la intervención por peligro de descompensación o aparición de complicaciones que agravan el cuadrogeneral. En este sentido es de vital importancia tener en cuenta: la diabetes mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e hipertensos, hemofilicos, hepáticos, mujeres embarazadas, y a los enfermos seniles, entre otras enfermedades.
- 24. 6. HISTORIA CLÍNICA Es muy importante hacer una historia clínica del paciente al que tiene que hacer una extracción dentaria, la falta u omisión de datos importantes pueden llegar a tener consecuencias legales, por ello el Odontoestomatólogo debe protegerse ante cualquier eventualidad. Entre los datos más importantes que tenemos que recopilar del paciente son las enfermedades que ha padecido, que padece en la actualidad y las medicaciones que les han prescrito para su tratamiento. Esto importante ya que hay medicamentos que pueden alterar la hemostasia, tenemos que tener en cuenta los pacientes que están bajo dicumarínicos (sintrom), antiagregantes plaquetarios, entre ellos el ácido acetil salicílico (aspirina) y derivados, ya que bajo su efecto los pacientes sangran más. Es importante estudiar el estado actual del paciente desde el punto de vista psicológico, hay pacientes que entran con predisposición a sufrir lipotimias, veremos que es muy importante tranquilizar al paciente y muchas veces a o los acompañantes, es aconsejable que estos se queden en la sala de espera.
- 25. 6.1 EXPLORACIÓN ORAL La exploración de la cavidad bucal y de la pieza a extraer nos puede orientar sobre la dificultad de la extracción, por ejemplo si tiene caries cervicales (peligro de fractura al realizar maniobras), estado de la corona (si es posible hacer presa de ella), presencia de infecciones (dificultad para anestesiar), apertura bucal (dificultad para realizar exodoncias posteriores), presencia de tumoraciones (angiomas), estado de los huesos maxilares (exostosis óseas), etc.
- 26. 6.2 ESTUDIO RADIOLÓGICO Es fundamental y obligatorio realizar un estudio radiológico del paciente, sobretodo de las piezas a extraer. Su puede usar las ortopantomografias (panorámica) o bien realizar radiografías intraorales periapicales. Debemos ver siempre la pieza dentaria a extraer, su morfología coronaria, radicular, estudio de sinóstosis y dilaceraciones radiculares, la patología que la rodea y las estructuras vecinas que se pueden ver afectadas por la exodoncia. En casos de sinóstosis radicular en la que puede haber una involucración del dentario inferior, está indicado solicitar un TAC para ver la verdadera relación entre ambas estructuras anatómicas, también es útil para ver la relación entre las piezas superiores y las fosas nasales y senos maxilares.
- 27. 6.3 OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se deben solicitar en casos que sospechemos que la coagulación está alterada, analíticas para estudiar la hemostasia, y proceder según los resultados. También podemos solicitar pruebas de alergia a medicamentos y a los anestésicos locales en caso de antecedentes de reacciones adversas. Las reacciones alérgicas a los anestésicos que usamos hoy son rarísimas, y no lo debemos confundir con las reacciones vaso vágales, tóxicas y alteraciones del ritmo cardio circulatorio que suceden con bastante frecuencia.
- 28. 7. INSTRUMENTAL En la extracción dentaria intervienen: el diente y los tejidos que le rodean, un instrumental genérico para cirugía bucal, uno específico y una técnica reglada. Las extracciones denominadas simples, cerradas o técnicas de fórceps, requieren solamente de tres elementos: sindesmotomos, fórceps y elevadores. Las llamadas extracciones quirúrgicas, complicadas o abiertas, precisan, además de este instrumental, aquel necesario para la práctica de un acto quirúrgico en la boca, y que comprende las fases de incisión, levantamiento del colgajo, ostectomía, odontosección y sutura
- 29. 7.1 SINDESMÓTOMOS Son bisturíes de hoja corta usados para separar inserciones gingivales a nivel del cuello dental; a efectos de profundizar, los mordientes de una pieza de exodoncia y a su vez evitar desgarramientos de la encía.
- 30. 7.2 FÓRCEPS Son unas pinzas que se usan para la extracción dental. Constan de 2 ramas paralelas que en su conjunto constituyen el mango. Las caras externas del mismo están labradas, lo que impide que se resbalen al realizar la extración. Terminan en 2 mordientes que ofrecen una cara externa lisa, mientras que la interna es cóncava y estriada para evitar deslizamientos al cerrarse sobre el cuello del diente. Hay 2 grandes grupos las de “superiores” y las de “inferiores”. La diferencia fundamental entre ellas radica que la primera el eje del mango y la parte activa se encuentran en la misma linea, mientras que en los de inferiores forman un ángulo recto entre la parte activa y el mango y son más cortos.
- 31. . Fórceps para maxilar superior Fórceps para mandíbula
- 32. Incisivos superiores y premorales superiores
- 33. Fórceps para molares superiores
- 35. Fórceps para raíces superiores .
- 36. Diferencia de tamaño de Fórceps entre un adulto y un niño
- 37. Incisivos inferiores y premorales, raíces .
- 38. TIPOS DE FÓRCEPS . Fórceps de presa anterior Fórceps Physick .
- 39. 7.3 Elevadores o Botadores Son instrumentos que se usan para extraer piezas dentarias, para producir la sindesmotomía, para extraer raíces y restos radiculares enteros o fracturados. Se usan mucho en las extracciones quirúrgicas. Presentan también tres partes: mango, tallo y parte activa que es la hoja. Según las formas de los componentes del botador obtenemos diferentes tipos de botadores o elevadores y los vamos a clasificar en: Botadores rectos Botadores en S Botadores en T
- 40. Botador o elevador recto. Su mal uso puede luxar la pieza contigua . .
- 41. . . Elevadores en forma de S Elevadores de hoja fina Diseñados para llegar a los segmentos posteriores, el tallo hace una curva de forma que la hoja forma respecto al mango un ángulo grande de más de 90º. Los hay de hojas muy finas con el objetivo de poder entrar dentro del alveolo para poder extrae restos radiculares pequeños. . .
- 42. Elevador en forma de T El elevador en T, es muy efectivo, tienen el mango y el tallo perpendiculares, por eso adoptan la forma de T. El prototipo de estos botadores es el de Winter, que tienen las hojas formando 90º con el tallo, y la hoja puede ser puntiaguda o redondeada. Son botadores que se deben saber usar, ya que con ellos podemos ejercer unas fuerzas excesivas debido al gran mango que poseen. Otro elevador en forma de T es el elevador de Pott, tiene un mango más pequeño, el tallo es más largo y la hoja es en forma de lengüeta curva. Con el no hacemos tanta fuerza que con el Winter y accedemos a cualquier parte de la boca.
- 44. 8. TÉCNICA DE LA EXODONCIA Sindesmotomía: es separar las inserciones gingivales de la pieza dentaria, para ello nos valemos de un periostótomo, de un bisturí, de un elevador o simplemente con las puntas del propio fórceps. Presión: cogemos con el fórceps. adecuado la pieza dentaria de forma que las hojas abracen al diente, por el cuello dentario, lo más apical posible, he intentar no coger hueso alveolar, ya que lo lesionaríamos y que estén paralelas al eje del diente, ya que si no podemos producir la fractura dentaria. En esta fase de presión, si presionamos el diente y el paciente nota un ligero dolor indica que la anestesia no ha sido eficaz, y este dolor se exacerba cuando soltamos la pieza dentaria, por ello debemos interrumpir la exodoncia y completar la anestesia. Luxación: Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza dentaria empieza a tener una ligera movilidad. Lo realizamos con los siguientes movimientos: impulsión, rotación lateralidad y tracción.
- 45. 9. MOVIMIENTOS DE LA EXODONCIA El movimiento de impulsión es como si quisiéramos intruir el diente dentro del alveolo, va seguido del movimiento de lateralidad, son movimientos vestíbulo linguales y van dilatando el hueso alveolar, debemos repetir varias veces este movimiento hasta que se desprenda el diente. No debemos forzar, ya que en ocasiones cuando hay tablas alveolares gruesas ( bruxistas, exostosis óseas), no conseguir la luxación y podemos llegar a la fractura de la pieza dentaria. El movimiento siguiente es el de rotación, solo aplicable en piezas uniradiculares, ya que en las multiradiculares podemos fracturar alguna raíz, cuando veamos en la radiografía que son divergentes. Este movimiento de rotación es muy efectivo y generalmente es el que produce la luxación en las unirradiculares. Cuando la pieza está luxada procedemos a realizar la tracción que es la última fase de la exodoncia, se arrastra la pieza hacia fuera de su alveolo.
- 46. 9.1 Detalle de la presa de la pieza dentaria . Movimientos:
- 47. 10. CONDUCTAS Y CONSEJOS TRAS LA REALIZACIÓN DE UNA EXODONCIA ✔ Examinar la pieza dentaria, ver si está entera o se ha fracturado, en caso de duda realizar una radiografía periapical. ✔ Vigilar la formación del coágulo y controlar la hemorragia, podemos colocar gasas hemostáticas dentro del alveolo. Podemos usar en casos que no ceda la hemorragia cera de hueso, e incluso suturar el vaso en caso que sea visible o hacer la electrocoagulación con bisturí eléctrico. ✔ Se prescribirán si se cree necesario analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos. ✔ Se evitarán las ingestas de alimentos excesivamente calientes y duros. ✔ Se evitarán los enjuagues repetidos, es útil los enjuagues con soluciones salinas o agua destilada, siempre fríos, evitar los enjuagues bruscos y no es muy aconsejable los enjuagues de H2O2 y antisépticos bucales, ya que pueden alterar el equilibrio de la flora bucal. Estos solo se utilizarán si hay signos de infección. Somos partidarios de realizar los mínimos enjuagues posibles, solo los necesarios para limpiar los restos de coágulos que pueden quedar en boca y los post. ingesta de alimentos.
- 48. ...CONDUCTAS Y CONSEJOS TRAS LA REALIZACIÓN DE UNA EXODONCIA ✔ Advertir al paciente que los hematomas post extracción dentaria y más en intervenciones de mayor envergadura, son posibles, hay que descartar alteraciones de la hemostasia. ✔ Es posible una tumefacción de la zona intervenida, para conseguir que disminuya, se aplicará bolsas de hielo localmente, a intervalos de 10 minutos, máximo tenerla 20 minutos, durante 6-12 horas. ✔ Advertir al paciente que el efecto anestésico dura 2-4 horas y por tanto tiene los labios y la lengua insensibilizada, y hay peligro de que se produzca mordeduras sin producirse dolor. ✔ Advertir que ante cualquier complicación acudir o llamar al odontoestomatólogo, lo más urgente posible, para solucionar el problema establecido. ✔ Legrado del alveolo, tejidos de granulación, restos fracturados de tablas alveolares, hueso interrradicular, etc. Si las corticales alveolares están sujetas al periostio, haremos compresión digital para aproximarlas. ✔ En todos los casos es aconsejable suturar la herida, aunque sean solo puntos de aproximación para preservar el coágulo.
- 49. ...GRACIAS !