Feocromocitoma final

FEOCROMOCITOMA
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
16/07/2017

DEFINIENDO AL FEOCROMOCITOMA
Son tumores secretores de catecolaminas que surgen de las células cromafines de la
médula suprarrenal y los ganglios simpáticos definiéndose como "feocromocitomas"
y "paragangliomas secretores de catecolaminas" ( "feocromocitomas extra-
adrenales”).
Ambos tienen presentaciones clínicas similares y se tratan con enfoques similares,
por lo que se suele usar el termino de "feocromocitomas”.
Sin embargo, la distinción entre el feocromocitoma y paraganglioma es muy
importante debido a las implicaciones de sus neoplasias asociadas, riesgo de
malignidad y sus comportamientos genéticos.
Un enfoque de diagnóstico simplificado para feocromocitoma. Una revisión de la literatura y presentación de la experiencia de una institución. Stein PP, HR Negro
Medicina (Baltimore). 1991; 70 (1): 46.

Descripción
• Normalmente, las células cromafines secretan predominantemente epinefrina, así
como la norepinefrina y rara vez dopamina ; en contraste, feocromocitomas
predominantemente secretan noradrenalina
• Los tumores se encuentran más comúnmente en la médula suprarrenal, pero
aproximadamente 10% a 20% se encuentran en otros lugares, por lo general a lo
largo de la cadena simpática en el tórax, abdomen y pelvis.
• Aproximadamente el 10% de los feocromocitomas son malignos; feocromocitomas
extra-adrenales son más propensos a ser malignos.
• La mayoría de los feocromocitomas son esporádicos; Sin embargo,
aproximadamente el 25% de los casos son hereditarios
Un enfoque diagnóstico simplificado para el feocromocitoma. Una revisión de la literatura y el informe de la experiencia de una institución. Stein PP, Negro HR
Medicina (Baltimore). 1991; 70 (1): 46.

EPIDEMIOLOGÍA
• Están presentes en menos de 0,2 por ciento de los pacientes con hipertensión.
• Su incidencia anual de feocromocitoma es de aproximadamente 0,8 por 100.000
personas-año
• Pueden ocurrir a cualquier edad, son más comunes entre la cuarta y quinta década y
son igualmente común en hombres y mujeres .
• La mayoría son esporádicos. El 30 por ciento tienen la enfermedad como parte de
un trastorno familiar; en estos pacientes, son feocromocitomas suprarrenales
bilaterales o paragangliomas.
• Tumores hereditarios típicamente se presentan a una edad más joven que los
tumores esporádicos.
Un enfoque de diagnóstico simplificado para feocromocitoma. Una revisión de la literatura y presentación de la experiencia de una institución. Stein PP, HR
Negro Medicina (Baltimore). 1991; 70 (1): 46.

Feocromocitoma y Trastornos familiares
Ocurren en el 30 % de los casos , suelen ser feocromocitomas bilaterales
y paragangliomas y su presentación es a edades mas temprana que los
esporádicos.
Todos tienen herencia autosómica dominante:
.-Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) 50 %
.- Von Hippel-Lindau (VHL) 20%
.- Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) 0,1 a 5 %
Enfermedades y feocromocitomas de von Recklinghausen. Walther MM, arenques J, Enquist E, Keizer HR, Linehan WM J Urol. 1999; 162 (5): 1582.

Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2.
• Se ha identificado mutaciones en el proto-oncogen RET en la mayoría de los
que sufren MEN2.
• Existen dos síndromes principales:
-MEN tipo 2 A. 95 %
-MEN tipo 2 B. 5 %
• La asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se da en
ambos tipos de MEN2.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE ( MEN2 )
EL más frecuente
El tipo 2A (MEN 2A) se caracteriza por :
• Cáncer medular de tiroides (MTC) en todos los pacientes 100%
• Feocromocitoma en 50 por ciento
• Hiperparatiroidismo primario en 20 por ciento.
• Amiloidosis liquen cutáneo en 5 por ciento .
Asociado a la RET ONCOGEN.
Diferencias entre feocromocitoma esporádico y neoplasia endocrina múltiple tipo 2ª.Pomares FJ, Cañas R, Rodríguez JM, Hernández AM,
Parrilla P, Tebar FJ Clin Endocrinol (Oxf). 1998; 48 (2): 195.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE MEN 2
MEN tipo 2B
El fenotipo de estos tumores se caracteriza por:
• Carcinoma medular del tiroides ( MTC ) el todos los pacientes .
• Feocromocitoma en el 50 %
• Neuromas mucocutáneos (típicamente en la lengua, labios y
párpados) en la mayoría de los pacientes, deformidades esqueléticas
O lordosis), laxitud articular, nervios corneales mielinizados y
ganglioneuromas intestinales (megacolon hiperganglionar).
Una sola mutación de la metionina a la treonina en el exón 16 (p.Met918Thr) es
responsable de más del 95 por ciento de los casos de MEN 2B.
Diferencias entre feocromocitoma esporádico y neoplasia endocrina múltiple tipo 2ª. Pomares FJ, Cañas R, Rodríguez JM, Hernández AM, Parrilla P, Tebar FJ
Clin Endocrinol (Oxf). 1998; 48 (2): 195.

Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 2 B.
Asociacion :Aso
• Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Neuromas mucosos.
• Hábito marfanoide.
• Los neuromas mucosos y el
hábito marfanoide son los
rasgos más característicos y son
identificables en la infancia.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL- LINDAU
• Fenotipo incluye feocromocitoma, angiomas retínales, hemangioblastomas
cerebelosos, cistoadenoma epidídimo, renal y quistes pancreáticos, y carcinoma
de células renales
• Asociado al gen BVS
• La edad media de presentación es de aproximadamente 30 años
• El feocromocitoma afecta sólo 10% a 20% de los pacientes con este síndrome
• Los tumores producen noradrenalina
• presentación bilateral es frecuente
Caracterización clínica y genética del feocromocitoma en familias de von Hippel-Lindau: la comparación con feocromocitoma esporádico da una idea de la
historia natural del feocromocitoma. Walther MM, Reiter R, Keizer HR, Choyke PL, Venzon D, Hurley K, Gnarra JR, Reynolds JC, Glenn GM, Zbar B, Linehan
WM J Urol. 1999; 162 (3 Pt1): 659.

Von Hippel Lindau
 Desorden hereditario autosomico dominante de penetrancia
incompleta que se manifiesta con tomores benignos y malignos en
muchos organos y sistemas .
 Las anormalidades mas comunes son tumores vasculares (
Hemangioblastomas ) de retina y CNS sobre todo el en cerebelo.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
• Fenotipo incluye neurofibromas (tumores benignos de los nervios periféricos),
manchas café con leche ( si es mayor de 1,5 cm, es diagnóstico de la
neurofibromatosis tipo 1), hamartomas del iris, pecas axilares y pseudoartrosis
de la tibia.
• La incidencia de feocromocitoma es baja (menos del 5%), por lo que no se
recomienda el cribado de rutina.
• Los tumores producen tanto epinefrina y norepinefrina

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Clásica triada.
● Hipertension sostenida o paroxística es el signo más común de
feocromocitoma, pero el 5 al 15 % cursan con presión arterial
normal .
● Dolor de cabeza, que puede ser leve o grave en el 90 % de los
sintomáticos.
● Sudoración generalizada se produce en hasta un 60 a 70 por
ciento de los pacientes sintomáticos.
Otros síntomas incluyen palpitaciones contundentes, temblor, palidez, disnea,
debilidad generalizada y los síntomas de ataque de pánico (en particular en
los feocromocitomas que producen epinefrina) .
Pheochromocytoma. Manger WM, Gifford RW J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(1):62.

Síntomas y signos menos comunes
● Cardiomiopatía - En raras ocasiones, se asocia con miocardiopatía atribuido a exceso de
catecolaminas que es similar al inducido por el estrés como en la cardiomiopatía de
Takotsubo.
• Síntomas relacionados con elevaciones paroxísticos en la presión arterial
(hipertensión, taquicardia o arritmia) durante:
.-Procedimientos de diagnóstico (por ejemplo, colonoscopia),
Inducción de la anestesia, cirugía.
.-Ciertos alimentos o bebidas que contienen tiramina.
.-Fármacos (tales como metoclopramida inhibidores o de la
monoaminooxidasa [MAO]) deben someterse a una evaluación formal de
feocromocitoma.
Cardiomiopatía inducida por catecolaminas. Kassim TA, Clarke DD, Mai VQ, Clyde PW, Mohamed Shakir KM Endocr Pract. 2008; 14 (9): 1137.

SINTOMAS Y SIGNOS MENOS COMUNES
● Hipotensión ortostática y otros :
Puede existir Hipotensión ortostática que puede reflejar un volumen
plasmático bajo ,además podemos encontrar visión borrosa, edema de
papila, pérdida de peso, poliuria, polidipsia, estreñimiento, aumento de la
velocidad de sedimentación globular, resistencia a la insulina,
hiperglucemia, leucocitosis, trastornos psiquiátricos y eritrocitos
secundaria debido a la sobreproducción de eritropoyetina .
Feocromocitoma: nuevos conceptos y tendencias futuras. Bravo EL Kidney Int. 1991; 40 (3): 544.

A TENER EN CUENTA
Pueden existir anormalidades en el metabolismo de hidratos de carbono (resistencia a
la insulina, alteración de la glucosa en ayunas, aparente diabetes mellitus tipo 2) están
directamente relacionados con el aumento de la producción de catecolaminas .
Hay dos presentaciones raras de feocromocitoma que secretan epinefrina :
• Feocromocitomas secretores de epinefrina solamente puede presentarse con
hipotensión episódica
• Fluctuaciones cíclicas rápidas (por ejemplo, cada 7 a 15 minutos) de la
hipertensión e hipotensión pueden ocurrir a través de un mecanismo incierto .
Feocromocitomas como una causa de la hipotensión. Baxter MA, Hunter P, Thompson GR, Londres DR Clin Endocrinol (Oxf). 1992; 37 (3): 304.

Pacientes asintomáticos y Feocromocitoma-
Con uso de la TAC se encuentran incidentalomas asintomáticos que luego se
diagnostican como feocromocitomas tanto esporádicos como parte de un
padecimiento familiar genético.
En la Clínica Mayo, 15 de 150 pacientes con un feocromocitoma fueron descubiertos
casualmente por tomografía computarizada (TC) abdominal .
En otro estudio, 19 de 33 pacientes (57.6 por ciento) con feocromocitoma adrenal
diagnosticado 1995-2002 eran asintomáticos y sus tumores suprarrenales fueron
descubiertos incidentalmente en las imágenes de hecho por otras razones
Comparación de los resultados de la TC en los síntomas y de paso descubrió feocromocitomas. Motta Ramírez-GA, Remer EM, Herts BR, Gill es,
Hamrahian AH AJR Am J Roentgenol. 2005; 185 (3): 684.

Características del tumor
Ubicación -
Aproximadamente el 95 por ciento de los tumores secretores de catecolaminas se
encuentran en el abdomen y en un 85 al 90 % son intraadrenal (feocromocitoma
) siendo el 5 a 10 por ciento son múltiples
Aproximadamente el 10 a 15 por ciento de los tumores secretores de
catecolaminas son extra adrenal y se conocen como paragangliomas secretores de
catecolaminas.
Feocromocitoma: nuevos conceptos y tendencias futuras. EL Bravo Kidney Int. 1991; 40 (3): 544.

A, Anatomic distribution of extra-adrenal chromaffin tissue in the
newborn. B, Locations of extra-adrenal pheochromocytomas reported
in the literature up to 1965.
(From Coupland R. The natural history of the chromaffin cell , Essex,
UK: Longsman Green, 1965.)

Cuando un Feocromocitoma es potencial maligno
Alrededor del 10 % son malignos y estos Feocromocitomas malignos son histológica
y bioquímicamente los mismos que los benignos.
La única pista fiable de la presencia de un feocromocitoma maligno es la METASTASIS
local en los tejidos y órganos circundantes (por ejemplo, riñón, hígado) , metástasis
a distancia, que pueden ocurrir hasta 20 años después de la resección.
Los pacientes con las mutaciones B succinato deshidrogenasa son más propensos a
desarrollar la enfermedad maligna .
De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de 2004 Salud (OMS), la
diseminación metastásica es el único verdadero indicador de comportamiento
maligno. Esto también es cierto para los paragangliomas
Las mutaciones en el gen SDHB se asocian con feocromocitomas extra-adrenal y / o maligna. Giménez-Roqueplo AP, Favier J, Rustin P, Rieubland C, Crespin M, Nau
V, Khau Van Kien P, Corvol P, Plouin PF, Jeunemaitre X, COMETE Red Cancer Res. 2003; 63 (17): 5615.

ENFOQUE DE EVALUACION INICIAL
Las indicaciones para la prueba ( 1 )
El feocromocitoma se debe sospechar en pacientes que tienen uno o más de los
siguientes:
1. La tríada clásica de dolor de cabeza, sudoración, taquicardia con o sin
Hipertensión.
2. Síntomas Hiperadrenérgico (por ejemplo, episodios auto limitados de palpitaciones
, diaforesis, dolor de cabeza, temblor, o palidez). Sin embargo, la mayoría de los
pacientes con hechizos no tienen feocromocitoma.
3. Inicio de la hipertensión a una edad temprana (por ejemplo, <20 años), la
hipertensión resistente, o hipertensión con nueva aparición o diabetes mellitus
atípica (por ejemplo, nueva aparición de diabetes tipo 2 en una persona delgada y
joven ).
Marcadores de pronóstico en feocromocitoma. Clarke MR, Weyant RJ, Watson CG, Carty SE Hum Pathol. 1998; 29 (5): 522.

ENFOQUE DE EVALUACION INICIAL
Las indicaciones para la prueba ( 2 )
El feocromocitoma se debe sospechar en pacientes que tienen uno o más de los
siguientes:
4 Un síndrome familiar que predispone a los tumores secretores de catecolaminas
(por ejemplo, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 [MEN2], neurofibromatosis
tipo 1 [NF1], o von Hippel-Lindau [BVS]).
5 Los antecedentes familiares de feocromocitoma.
6. Incidentaloma Adrenal con o sin hipertensión.
7. Respuesta presora durante la anestesia, cirugía, o angiografía.
8. Miocardiopatía dilatada idiopática.
9. Una historia de tumor estromal gástrico o condromas pulmonares (Carney
tríada).
Marcadores de pronóstico en feocromocitoma. Clarke MR, Weyant RJ, Watson CG, Carty SE Hum Pathol. 1998; 29 (5): 522.

El término tríada de Carney se refiere a la aparición de al menos 2 de los siguientes
tipos de tumores (Carney, 1999):
1. tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
2. condroma pulmonar
3. extra-adrenal paraganglioma

DIAGNOSTICO
Pruebas bioquímicas iniciales
Las pruebas bioquímicas iniciales se deben pedir de acuerdo al índice de sospecha
que el paciente tenga de tener un feocromocitoma.
Es así :
• Si hay un bajo índice de sospecha, sugerimos Catecolaminas y
Metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas.
• Si hay un alto índice de sospecha, sugerimos Metanefrinas plasmática
fraccionadas( MPF ) ,tomada en posición supina con una cánula
permanente durante 30 minutos .
Diagnóstico bioquímico del feocromocitoma: qué prueba es la mejor?
Prestamistas JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, Keizer HR, Goldstein DS, Eisenhofer G JAMA. 2002; 287 (11): 1427.

Bajo riesgo de feocromocitoma
Catecolaminas fraccionadas y metanefrinas en orina de 24 horas debe ser la
primera prueba en pacientes con un índice bajo de sospecha de feocromocitoma.
Esto incluye pacientes con:
● La hipertensión resistente
● Síntomas o hechizos Hiperadrenérgico (por ejemplo, episodios auto
limitados de palpitaciones inexistente, diaforesis, dolor de cabeza, temblor, o
palidez)
● Masa suprarrenal que se descubre por casualidad que no tiene
características de imagen compatibles con feocromocitoma
Diagnóstico bioquímico del feocromocitoma: qué prueba es la mejor? Prestamistas JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, Keizer HR,
Goldstein DS, Eisenhofer G JAMA. 2002; 287 (11): 1427.

Metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas
En Clínica Mayo, el método de detección más fiable para la identificación de los tumores
secretores de catecolaminas está midiendo metanefrinas y catecolaminas fraccionadas
en una colección de orina de 24 horas
Sensibilidad = 98 por ciento
Especificidad = 98 por ciento
La colección de orina de 24 horas para metanefrinas y catecolaminas fraccionadas debe
incluir la medición de la creatinina urinaria para verificar una colección adecuada.
Una comparación de las pruebas bioquímicas para feocromocitoma: medición de MPF en comparación con la combinación de 24 horas metanefrinas urinarias y
catecolaminas.Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, joven WF Jr J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (2): 553.

Alto riesgo de feocromocitoma
La medición de metanefrinas fraccionadas de plasma es una prueba de primera línea
cuando hay un alto índice de sospecha de feocromocitoma, esto incluyen a :
● Los antecedentes familiares de feocromocitoma
● un síndrome genético que predispone a feocromocitoma (por ejemplo,
MEN2)
● Una historia pasada de feocromocitoma resecado.
● Imagen de masa suprarrenal compatible con feocromocitoma (
incidentaloma )que se descubre por casualidad (por ejemplo, alta densidad
unidad Hounsfield en la TC sin contraste, marcada mejora del lavado del
contraste intravenoso (IV) en la TAC ( menos del 50 % a los 10 minutos ),alta
intensificad de la señal en las imágenes potenciadas en T2 de la RMN,
cambios quísticos y hemorrágicos, la bilateralidad, o mayor tamaño [por
ejemplo,> 4 cm]).
Una revisión sistemática de la literatura que examina la eficacia diagnóstica de medición de metanefrinas libres en el plasma fraccionado en el diagnóstico
bioquímico de feocromocitoma. Sawka AM, Prebtani AP, Thabane L, Gafni A, M Levine, joven WF Jr BMC Endocr Disorders. 2004; 4 (1): 2. Epub 2004 29 de Jun.

Metanefrinas fraccionadas Plasmáticas ( MPF )
Algunos grupos han defendido que MPF deben ser una prueba de primera línea para
feocromocitoma
Sensibilidad de 96 a 100 por ciento
Especificidad es pobre en el 85 a 89 por ciento
Es importante citar que la especificidad cae a 77 por ciento en pacientes mayores de 60
años .
Por lo tanto, Metanefrinas Fraccionadas Plasmáticas carecen de la especificidad
necesaria para ser recomendado como una prueba de primera línea.Por lo tanto, esta
medición se reserva para casos para los que el índice de sospecha es alta ( algoritmo 1
).
Diagnóstico bioquímico del feocromocitoma: qué prueba es la mejor? Prestamistas JW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, Keizer
HR, Goldstein DS, Eisenhofer G JAMA. 2002; 287 (11): 1427.

Prueba de detección de casos Positivo
Un resultado positivo de un tumor secretor de catecolaminas incluye uno o más de
los siguientes hallazgos:
Orina de 24 horas metanefrinas fraccionadas y catecolaminas:
• Normetanefrina> 900 mcg / 24 horas o metanephrine> 400 mcg / 24
horas ( de algoritmo 1 )
• La norepinefrina> 170 mcg / 24 horas
• La epinefrina> 35 mcg / 24 horas
• La dopamina> 700 mcg / 24 horas
Una revisión sistemática de la literatura que examina la eficacia diagnóstica de medición de metanefrinas libres en el plasma fraccionado en el diagnóstico
bioquímico de feocromocitoma. Sawka AM, Prebtani AP, Thabane L, Gafni A, M Levine, joven WF Jr BMC Endocr Disorders. 2004; 4 (1): 2. Epub 2004 29 de Jun.

Metanefrinas fraccionadas Plasmáticas
Los rangos normales para metanephrine plasma y normetanefrina dependen del
método usado para obtener la muestra de sangre:
Para una cánula permanente, durante 20 minutos después de un ayuno durante
la noche antes de la extracción de sangre, los puntos de corte de diagnóstico
para excluir feocromocitoma son metanephrine <0,3 nmol / L y normetanefrina
<0,66 nmol / L .
Para venopunción en un paciente no ayuno ambulatorio sentado, los puntos de
corte de diagnóstico para excluir feocromocitoma son ligeramente superiores:
metanephrine <0,5 nmol / L y normetanefrina <0,9 nmol / L .
Plasma metanefrinas en el diagnóstico de feocromocitoma. Prestamistas JW, Keizer HR, Goldstein DS, Willemsen JJ, Friberg P, Jacobs MC, Kloppenborg
PW, Thien T, G Eisenhofer Ann Intern Med. 1995; 123 (2): 101.

FEOCROMOCITOMA FAMILIAR
Sugerimos MPF como la mejor prueba de detección de casos en pacientes
considerados de alto riesgo de feocromocitoma (síndromes familiares de alto
riesgo tales como MEN2 y el síndrome de VHL, feocromocitomas previamente
quirúrgicamente curados o paragangliomas).
Un valor normal excluye una neoplasia secretor de catecolaminas sintomático,
pero ligeramente elevados valores de normetanefrina podrían ser falsamente
positivos, en cuyo caso, se aconseja hacer 24 horas metanefrinas urinarias
fraccionados, catecolaminas y formación de imágenes ( algoritmo 1 ).

FORMAS ESPECIALES DE FEOCROMOCITOMA:
• Síndromes familiares: El feocromocitoma es uno de los tumores
neuroendocrinos que más debemos contemplar en el entorno de
presentación familiar. MEN 2 A y 2 B, vHL, NF1 o PGH han de
tenerse en cuenta en la valoración clínica de cualquiera de estos
procesos o en cualquier feocromocitoma recíprocamente.
- MEN2: 40-50% de los casos
- vLH: 14% de los casos ( nunca en el vLH tipo 1)
- NF1: 1% de los casos ( muy raro)
- PGH: la mutación del gen de la SDH da lugar a 4 subtipos
PGH: 1,2, 3 y 4. El interés de conocer la mutación viene
dado por el diferente pronóstico, ya que la mutación
SDHB que se corresponde con el tipo 4 alcanza casi un
50% de malignidad.

EVALUACION ADICIONAL DESPUES DEL DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
IMÁGENES
Luego de la confirmación bioquímica del diagnóstico debe ser seguido por evaluación
radiológica para localizar el tumor ,no al revés ( algoritmo 1 ).
Alrededor del 10 % son extra adrenal, pero 95 % están dentro del abdomen y la
pelvis.
Los lugares mas comunes de los paragangliomas son :
1.-Zonas superior e inferior abdominales paraaórticos ( 75 % )
2.-La vejiga ( 10 % )
3.-El tórax ( 10 % )
4.-Cabeza , cuello y pelvis ( 5 % ) .
Plasma metanefrinas en el diagnóstico de feocromocitoma. Prestamistas JW, Keizer HR, Goldstein DS, Willemsen JJ, Friberg P, Jacobs MC, Kloppenborg PW,
Thien T, G Eisenhofer Ann Intern Med. 1995; 123 (2): 101

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ( CT )
1. CT tiene alta sensibilidad para feocromocitomas mayores de 1 cm; se puede
pasar por alto los feocromocitomas pequeños
1. Proporciona una localización precisa de tumor pero no permite la
diferenciación fiable de feocromocitomas de otras masas suprarrenales
1. Medios de contrastes radiográficos intravenosos a veces puede resultar en la
liberación de catecolaminas, posiblemente precipitando un evento
hipertensivo.
Feocromocitoma: nuevos conceptos y tendencias futuras. Bravo EL Kidney Int. 1991; 40 (3): 544.

Tomografía axial computada que muestra una masa adrenal izquierda con áreas de necrosis y áreas de hemorragia.

Tomografía y Resonancia magnética
En Feocromocitomas esporádicos la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (IRM) del abdomen y de la pelvis debe ser solicitada en primer lugar ya
que estos Tumores esporádicos son de mas de 3 cm o de más diámetro.
En feocromocitoma esporádico, tanto CT y MRI
• Tienen una sensibilidad de 98 a 100 %
• Tienen una especificidad del 70 %
● Con la RM, no hay ni radiaciones ni colorante. Esta prueba puede distinguir más
claro feocromocitoma de otras masas suprarrenales; en las imágenes ponderadas en
T2, feocromocitomas aparecen tumores suprarrenales hiperintensas y otros
isointensa, en comparación con el hígado .
Breve comunicación: infusión de contraste radiográfico y liberación de catecolamina en pacientes con feocromocitoma. Baid SK, Lai EW, Wesley RA, Ling A,
Timmers HJ, Adams KT, Kozupa A, Pacak K Ann Intern Med. 2009; 150 (1): 27.

Las pruebas de imagen para la ubicación del tumor:
Feocromocitoma Esporádicos
Una tomografía computarizada o una resonancia magnética del abdomen y la pelvis
se realiza generalmente en primer lugar para localizar tumores en pacientes con
feocromocitoma esporádico. Detectan tumores más esporádicos, pero tienen menos
éxito en la detección de tumores familiares. MRI generalmente se prefiere que CT.
MIBG es un método altamente específico de la localización del tumor que es
especialmente útil en la identificación de los feocromocitomas extra-adrenales
Tomografía por tomografía de emisión usando el radiofármaco flúor-18-
desoxiglucosa es otra prueba de imagen utilizado para evaluar para la enfermedad
metastásica.
Breve comunicación: la infusión de contraste radiográfico y la liberación de catecolaminas en pacientes con feocromocitoma.Baid SK, Lai EW, Wesley RA, Ling
A, Timmers HJ, Adams KT, Kozupa A, Pacak K Ann Intern Med. 2009; 150 (1): 27.

FENOTIPO DE IMAGEN DE FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMAS
• Aumento de la atenuación en la TC sin contraste (> 20 unidades Hounsfield)
• Aumento de la vascularización de masas
• alta intensidad de señal en la RM ponderada en T2
• Cambios quísticos y hemorrágicos
• tamaño variable y puede ser bilateral
Breve comunicación: la infusión de contraste radiográfico y la liberación de catecolaminas en pacientes con feocromocitoma. Baid SK, Lai EW, Wesley RA, Ling
A, Timmers HJ, Adams KT, Kozupa A, Pacak K Ann Intern Med. 2009; 150 (1): 27.

Gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con yodo 123
Tiene sensibilidad del 80-90% y su especificidad es mayor del 99%, con muy pocos
falsos positivos. Rastrea feocromocitoma residuales o malignos y de paragangliomas
múltiples .
Indicada para grandes tumores ( >10 cm )suprarrenales con gran riesgo de
malignidad o paragangliomas ( aumento de riesgo tumores múltiples). Realiza un
rastreo corporal completo del tejido cromafín, concentrándose el radiofármaco en
feocromocitomas y en otros tumores de la cresta neural.
indicada cuando no se localiza el tumor con las técnicas anteriores ( TAC / MRN ) en
pacientes con sospecha bioquímica de feocromocitoma, sobre todo en tumores extra
suprarrenales.
Gammagrafia metayodobencilguanidina (MIBG) de yodo-131 tiene un impacto en la gestión de feocromocitoma esporádico y familiar? Taïeb D, Sebag F, Hubbard JG,
Mündler O, Henry JF, Conte-Devolx B Clin Endocrinol (Oxf). 2004; 61 (1): 102.

Gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG) marcada
con yodo 123
La metayodobencilguanidina marcada con Yodo 123 o 131 esta indicada :
• Cuando la CT o la MRI abdominal o pélvica es negativa en presencia
de una fuerte evidencia clínica y bioquímica de feocromocitoma
• No es indicada en pacientes con feocromocitoma esporádico adrenal
solitario identificado con CT / MRI .
La cirugía no está indicada sobre la base de hallazgos MIBG solamente; Hallazgos
MIBG siempre deben ser corroborados por los hallazgos en las imágenes
computarizada.
Feocromocitoma extra-adrenal.Whalen RK, Althausen AF, Daniels GH J Urol. 1992; 147 (1): 1.

Reproyectados coronal tomografía 6- (18F) de emisión de
positrones -fluorodopamine en un paciente con feocromocitoma
metastásico.

La imagen anatómica del feocromocitoma. A, exploración tomográfica
computarizada del abdomen con contraste intravenoso de una mujer de 74 años
de edad con diagnóstico de un feocromocitoma izquierda ( flecha ) que tiene
una unidad de Hounsfield mayor que 10 y es heterogénea con áreas de necrosis.
B, Imagen por resonancia magnética del abdomen en las imágenes ponderadas
en T2 con supresión grasa de una mujer de 59 años de edad con diagnóstico de
un feocromocitoma en el lado derecho ( flecha ) que es heterogénea e
hiperintensas.

Imagen de tomografía computarizada con
contraste del abdomen en una estudiante de
Medicina de 32 años en la que se aprecia un
feocromocitoma descubierto en el periparto.
Las metanefrinas plasmáticas fraccionadas eran
patológicas: metanefrina, 0,19 nmol/l (normal, <
0,5 nmol/l) y normetanefrina, 28,6 nmol/l
(normal, < 0,9 nmol/l). Los niveles en orina de 24
h fueron patológicos: noradrenalina, 781 μg
(normal, < 170 μg); adrenalina, 2,4 μg (normal, <
35 μg); dopamina, 197 μg (normal, < 700 μg);
metanefrina, 117 μg (normal, < 400 μg); y
normetanefrina, 8.760 μg (normal, < 900 μg). La
imagen axial muestra una típica masa suprarrenal
derecha de 5 cm, que se realza de manera
heterogénea, compatible con un feocromocitoma
(flecha). Después del bloqueo α- y β-adrenérgico,
se resecó un feocromocitoma de 5,3 × 5 × 2 cm y
40 g mediante laparoscopia.

TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES DE FLUDOXIGLUCOSA FDG-PET -
La (FDG-PET) es más sensible que la 123-I MIBG y CT / MRI para la detección de
enfermedad metastásica .
La sensibilidad de PET / CT para los tumores no metastásicos fue similar a la de 123-I
MIBG pero menor que la de CT / MRI .
Para paragangliomas de la cabeza y el cuello, PET / CT fue más sensible que 123-I MIBG
(85 frente a 52 por ciento)
Superioridad de la tomografía por emisión de positrones de fluorodesoxiglucosa a otras técnicas de imagen funcional en la evaluación de feocromocitoma y
paraganglioma asociado a SDHB metastásico. Timmers HJ, Kozupa A, Chen CC, Carrasquillo JA, Ling A, Eisenhofer G, Adams KT, Solís D, Prestamistas JW, Pacak K J Clin
Oncol. 2007; 25 (16): 2262

Las pruebas genéticas
La mayoría de los tumores secretores de catecolaminas son esporádicos, pero en
un 40 % presentan la enfermedad como parte de un trastorno familiar y ellos son
más propensos a ser feocromocitomas suprarrenales bilaterales o paragangliomas.
Hay varios trastornos familiares asociados con feocromocitoma, todas ellas con
herencia autosómica dominante
● Von Hippel-Lindau (VHL) síndrome, asociado con mutaciones en el VHL
gen supresor de tumor.
● MEN2, que se asocia con mutaciones en el RET proto-oncogén.
● Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), debido a mutaciones en el NF1 gen.

PRUEBAS GENETICAS
Las pruebas genéticas se debe considerar si un paciente tiene uno o más de las
siguientes características ( algoritmo 2 ):
● Paraganglioma
● Feocromocitoma suprarrenal bilateral
● Feocromocitoma adrenal unilateral y antecedentes familiares
de feocromocitoma / paraganglioma
● Unilateral inicio feocromocitoma adrenal a una edad temprana
(por ejemplo, <45 años), o
● Otros hallazgos clínicos sugestivos de uno de los trastornos
sincrónicos.
El clínico puede obtener una lista de los laboratorios de
diagnóstico de genética molecular clínicamente aprobados en
www.genetests.org
Feocromocitoma y paraganglioma: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. Prestamistas JW, Duh QY, Eisenhofer G, Giménez-Roqueplo AP, Grebe
SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr, Sociedad de Endocrinología J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun; 99 (6): 1915-1942.

FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO ( 1 )
Es una causa rara de hipertensión durante el embarazo,
Es causa de Hipertension supina paradójica con presiones arteriales normales en la
posición sentada o erguida. Cuando hay HTA y proteinuria es difícil de distinguirlo de
la Preeclampsia.
El diagnóstico suele basarse en los resultados de metanefrinas y catecolaminas
fraccionadas en la orina de 24 horas y metanefrinas fraccionadas con plasma.
La resonancia magnética (MRI) sin gadolinio es la prueba de imagen de elección en
la mujer embarazada.
Las tasas de mortalidad materna y fetal son altas, particularmente en aquellos que no
son diagnosticados hasta el parto.
Manejo anestésico para la cesárea combinado con la eliminación de feocromocitoma. Takahashi K, Sai Y, Nosaka S Eur J Anestesiol. 1998; 15 (3): 364.

FEOCROMOCITOMA Y EMBARAZO ( 2 )
La terapia médica se inicia con bloqueo alfa-adrenérgico (habitualmente
fenoxibenzamina ), seguida, si es necesario, por bloqueo beta-adrenérgico.
La cirugía puede realizarse por vía laparoscópica para las neoplasias suprarrenales,
es más controvertido.
Se recomienda la cirugía si el feto es pre viable (menos de 24 semanas de la
gestación) y el tratamiento medico si el embarazo esta mas a adelantado. La razón
de la cirugía es que la fenoxibenzamina cruza la placenta y se han descrito informes
de depresión perinatal y hipotensión transitoria .
La cesárea es el modo preferido de parto, ya que parece tener menos riesgo de
muerte materna que el parto vaginal.
Feocromocitoma en el embarazo. Experiencia de tratamiento con fenoxibenzamina en tres pacientes. Stenström G, Swolin K Acta Obstet Gynecol Scand.
1985; 64 (4): 357.

TRATAMIENTO
Preparación para la cirugía
Agentes conocidos para provocar un paroxismo feocromocitoma (por ejemplo,
glucagón , histamina, metoclopramida ) deben ser evitados.
La cirugía es un procedimiento quirúrgico de alto riesgo y un experimentado cirujano /
anestesiólogo se requiere equipo.
Variables cardiovasculares y hemodinámicos deben ser estrechamente monitorizados.
Se requiere la medición continua de la presión intra-arterial y el ritmo cardíaco.
Terapia médica preoperatoria está dirigido a:
● Control de la hipertensión (incluyendo la prevención de una crisis
hipertensiva durante la cirugía) y taquicardia
● La expansión de volumen
Feocromocitoma y paraganglioma: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. Prestamistas JW, Duh QY, Eisenhofer G, Giménez-Roqueplo AP, Grebe SK,
Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr, Sociedad de Endocrinología J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun; 99 (6): 1915-1942.

TRATAMIENTO
BLOQUEO COMBINADO ALFA Y BETA ADRENERGICOS
Es un método útil para controlar la presión arterial y prevenir las crisis hipertensivas
intraoperatorias.
Bloqueo alfa-adrenérgico
Se administra 10 a 14 días antes de la operación para normalizar presión sanguínea y
expandir el volumen de sangre contraído ,este se puede prolongar en pacientes con
IMA reciente ,miocardiopatía por catecolaminas ,HTA refractaria y vasculitis
inducida por catecolaminas.
La fenoxibenzamina es el fármaco preferido para la preparación preoperatoria para
controlar la presión arterial y arritmia en la mayoría de centros en los Estados
Unidos.
Efectos de bloque alpha1 perioperatoria en el control hemodinámico durante la cirugía laparoscópica para feocromocitoma. Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P, P
Ballanger Br J Anaesth. 2004; 92 (4): 512. Epub 2004 6 Feb.

TRATAMIENTO
BLOQUEO ALFA ADRENERGICO
FENOXIBENZAMINA ( Dibencilina )
● La dosis inicial es de 10 mg una vez o dos veces al día y la dosis se incrementa en 10
a 20 mg (0,25 mg a 1 mg/kg /día ) dos a tres días hasta controlar la presión arterial y
hechizos.
● La dosis final esta entre 20 y 100 mg al día, se debe advertir acerca de la hipotensión
ortostática, la congestión nasal, la fatiga marcada y en los hombres la eyaculación
retrógrada.
● Los agentes de bloqueo selectivos alfa-1-adrenérgicos (por ejemplo, prazosina ,
terazosina o doxazosina ) y por sus efectos secundarios más favorables y de menor
costo, se prefieren a la fenoxibenzamina cuando está indicado el tratamiento a largo
plazo ( feocromocitoma metastásico).
Efectos de bloque alpha1 perioperatoria en el control hemodinámico durante la cirugía laparoscópica para feocromocitoma. Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P, P
Ballanger Br J Anaesth. 2004; 92 (4): 512. Epub 2004 6 Feb.

TRATAMIENTO
La presión arterial monitoreo
Presión arterial debe ser monitoreada dos veces al día ambulatoriamente con el
paciente en las posiciones de sentado y de pie. Debe inferior a 120/80 mmHg
(sentado), con la presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg (de pie); ambos
objetivos deben estar en función de la edad del paciente y la comorbilidad .
Dieta rica en sodio
En el segundo o tercer día de bloqueo alfa adrenérgico, se anima a iniciar una dieta
alta en contenido de sodio (> 5000 mg al día) debido a la contracción de volumen
inducida por catecolaminas y la hipotensión ortostática asociada con el bloqueo alfa
adrenérgico . Esta expansión de volumen puede estar contraindicada en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.
Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK,
Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):1915-42.

TRATAMIENTO
Beta-adrenérgicos bloqueo -
Después de un buen bloqueo alfa adrenérgico, iniciamos el bloqueo beta-
adrenérgico, que se da dos a tres días antes de la operación. El bloqueador beta-
adrenérgico no se debe iniciar primero porque el bloqueo de los receptores
periféricos beta-adrenérgicos vasodilatadores con la estimulación del receptor alfa
adrenérgico sin oposición puede conducir a una elevación adicional de la presión
arterial.
Tener mucho cuidado cuando hay asma o insuficiencia cardíaca congestiva. El exceso
de catecolaminas crónica produce cardiomiopatía que se hace evidente con la
iniciación de bloqueo beta-adrenérgico, que resulta en edema pulmonar agudo.

TRATAMIENTO
BLOQUEO BETA ADRENERGICO
Iniciar con precaución y dosis bajas :
● Primer día se administra 10 mg de PROPRANOLOL por vía oral cada seis
horas .
● En el segundo día, (suponiendo que el paciente tolera el fármaco) se
convierte en una sola dosis de acción prolongada.
● La dosis luego se incrementa según sea necesario para controlar la
taquicardia (frecuencia cardíaca objetivo es de 60 a 80 latidos por minuto).
● En general, el paciente está listo para la cirugía en 10 a 14 días después de
la iniciación del bloqueo alfa adrenérgico.

TRATAMIENTO
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
El segundo medicamento en el perioperatorio , después de los bloqueadores alfa
adrenérgicos son los bloqueadores de canales del calcio ( NICARDIPINA ).
NICARDIPINA es el más comúnmente utilizado ,dosis inicial 30 mg dos veces al día
vía oral y infusión intravenosa durante la cirugía , hay menos experiencia con
ellos pero son eficaces, su uso se relaciona con baja morbilidad y mortalidad .
El papel principal de esta clase de fármacos puede ser o bien como complemento al
bloqueo combinado alfa y beta adrenérgico combinado cuando el control de la
presión arterial es inadecuada o para sustituir el protocolo de bloqueo adrenérgico
en pacientes con efectos secundarios intolerables.
The effect of calcium channel blockers on outcome following the surgical treatment of phaeochromocytomas and paragangliomas. Lebuffe G, Dosseh ED, Tek G,
Tytgat H, Moreno S, Tavernier B, Vallet B, Proye Anaesthesia. 2005;60(5):439.

TRATAMIENTO
METIROSINE (Alfa-metil-para-tirosina) ( Demser )
Inhibe la síntesis de catecolaminas , debe utilizarse si esquemas clásicos han fracasado
o la manipulación o destrucción del tumor serán marcadas ( Ablación por
radiofrecuencia de sitios metastásicos ) o intolerancia a los bloqueadores clásicos o
razones cardiopulmonares.
En Clínica Mayo se realiza en protocolo a corto plazo antes de la cirugía :
• .- Primer día :250 mg cada seis horas .
• .- Segundo día :500 mg cada seis horas .
• .- Tercer día :750 mg cada seis horas y
• .- Día antes de la cirugía :1000 mg cada seis horas , con la última
dosis (1,000 mg) a la mañana del procedimiento .
El efecto secundario principal es la Hipersomnia.
tratamiento mínimamente invasivo de feocromocitoma metastásico y paraganglioma: eficacia y seguridad de la ablación por radiofrecuencia y la terapia de
crioablación. McBride JF, Atwell TD, Charboneau WJ, Young WF Jr, Wass TC, MR Callstrom J Vasc Interv Radiol. 2011; 22 (9): 1263.

TRATAMIENTO
METIROSINE (Alfa-metil-para-tirosina) ( Demser )
• Sus efectos secundarios pueden ser incapacitante y se ven en la terapia a largo
plazo: que incluyen sedación, depresión, diarrea, ansiedad, pesadillas, cristaluria y
urolitiasis, galactorrea y signos extra piramidales.
• Metirosine pueden añadirse al bloqueo alfa y beta-adrenérgico cuando la resección
será difícil (por ejemplo, paraganglioma maligno) o terapia destructiva (por ejemplo,
la ablación por radiofrecuencia de las metástasis hepáticas o la crioablación de
metástasis óseas)
• Los efectos extra piramidales de fenotiazinas o haloperidol pueden ser potenciados
con metyrosine deben ser evitados. La ingesta alta de líquidos para evitar la
cristaluria se sugiere para cualquier paciente de tomar más de 2 g al día.
• . El costo de metyrosine ha aumentado dramáticamente recientemente.
Minimally invasive treatment of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma: efficacy and safety of radiofrequency ablation and cryoablation
therapy. McBride JF, Atwell TD, Charboneau WJ, Young WF Jr, Wass TC, Callstrom MR J Vasc Interv Radiol. 2011;22(9):1263.

TRATAMIENTO
Adrenalectomía
Abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal es el procedimiento de elección
para feocromocitomas intra-adrenal solitarios que son menos de 8 cm de diámetro
y no tienen características radiológicas malignas.
Tanto el abordaje transabdominal y retroperitoneales laparoscópico tienen éxito,
pero el retroperitoneal es preferible.
Adrenalectomía laparoscópica tiene una seguridad del 90 % de los casos .
Si el feocromocitoma es en la glándula adrenal, la glándula entera debe ser
eliminado en casos esporádicos. Paragangliomas abdominales también pueden ser
abordados por vía laparoscópica en casos seleccionados .
Cirugía suprarrenal mínimamente invasiva: una actualización. Nehs MA, Ruan DT Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18 (3): 193.

ADRENALECTOMIA EN FEOCROMOCITOMA FAMILIAR
El manejo de los pacientes con MEN2 y VHL difiere de la siguiente manera:
● Los MEN2 tienen en el 30 % tienen enfermedad bilateral , el 50 % desarrolla
enfermedad contralateral en MEN2 unilaterales en seguimiento de 10 años.
Tumores adrenales bilaterales> 2 cm de diámetro, se recomienda adrenalectomía
bilateral completa para los pacientes MEN2
● Los pacientes con algunas formas de VHL tienen menos enfermedad medular
difusa y la adrenalectomía bilateral con preservación cortical es una opción para
estos pacientes cuando la enfermedad bilateral es evidente . Sin embargo, la
adrenalectomía parcial deja potencialmente el tejido medular suprarrenal residual,
aumentando así el riesgo de feocromocitoma recurrente.
Diagnóstico del feocromocitoma con especial énfasis en el síndrome MEN2. Pacak K, Eisenhofer G, Ilias I Hormonas (Atenas). 2009; 8 (2): 111.

Resultado quirúrgico
Con adrenalectomía laparoscópica en comparación con cirugía abierta se tiene
:
1. Menor pérdida de sangre intraoperatoria
2. Tiempo operatorio es más corto
3. Tiempo de hospitalización es más corta, y los
4. Costos son más bajos
Las complicaciones de la cirugía para feocromocitoma se deben :
• A la hipertensión preoperatoria grave
• Alta secreción de catecolaminas por tumores tumores
• Cirugía de la recurrencia.
Las tasas de complicación son menores con la cirugía laparoscópica en
comparación con la cirugía abierta.
Adrenalectomía laparoscópica. Assalia A, Gagner M Br J Surg. 2004; 91 (10): 1259.

Cirugía y crisis agudas de hipertensión
A pesar de la preparación médica preoperatoria, existe la posibilidad presentarse
inestabilidad hemodinámica:
1- En la intubación endotraqueal
2.- En la manipulación de la glándula suprarrenal pueden inducir la
liberación de catecolaminas y, potencialmente,
3.- En una crisis hipertensiva.
Los posibles factores de riesgo para la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria :
1.- Una mayor concentración preoperatoria de norepinefrina plasmática
2.- Un tamaño tumoral mayor (> 4 cm)
3.-una caída más pronunciada de la presión arterial postural después del
bloqueo alfa (> 10 mmHg) se correlacionaron con los eventos hipertensivos
intraoperatorios.
Factores de riesgo para la inestabilidad hemodinámica durante la cirugía para feocromocitoma. Bruynzeel H, Feelders RA, Groenland TH, van
den Meiracker AH, Van Eijck CH, Lange JF, de Herder WW, Kazemier G J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (2): 678. Epub 2009 Dic 4.

Manejo de Crisis de Hipertension
● El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador ideal para el manejo intraoperatorio de la
crisis de Hipertension por su rápido inicio de acción y corta duración de efecto.
Se administra como una infusión intravenosa a 0,5 a 5,0 mcg / kg de peso corporal por
minuto con una velocidad de una infusión prolongada no mayor de 3 mcg / kg por
minuto.
● La fentolamina es un bloqueador alfa-adrenérgico de acción corta, no selectivo,
disponible en forma liofilizada en viales de 5 mg. Se administra una dosis inicial de 1 mg y,
si es necesario, se siguen 5 mg de bolos o infusión continua. La respuesta a la fentolamina
es máxima en dos o tres minutos después de una inyección en bolo y dura de 10 a 15
minutos.
● La nicardipina se puede iniciar con una velocidad de infusión de 5 mg / hora y se titula
para el control de la presión sanguínea (la tasa de perfusión puede incrementarse en 2,5
mg / hora cada 15 minutos hasta un máximo de 15 mg / hora) .

Feocromocitoma final

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