Ficha de inscripción asistente personalizada
- 1. Fecha de Inscripción Nombre del Evento: ______________________________________________________________ Sede: ________________________________________________________________________________________ Estado Ciudad Municipio DATOS PERSONALES: Nombre completo: Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Edad:_ Lugar de nacimiento: . _Fecha de nacimiento: / _/_ DD MM AA Dirección Particular: ____________________ Calle Núm. Exterior Núm. interior Colonia Ciudad/Municipio Estado C.P. Teléfono : lada particular recados fax celular Correo electrónico (E-mail): Género: Masculino Femenino Último grado de Estudios: Primaria Licenciatura en Secundaria Especialidad en Bachillerato Maestría en Técnico en___________________ Doctorado en _____________________________ Otro en En caso de no haber concluido especifique el porcentaje: 10% 20% 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90% Pasante Nombre del centro de trabajo: Señale el medio por el que se enteró del encuentro: Radio Periódico Cartel Invitación Facebook Otro _______________ La información que recibió fue: Precisa Suficiente Insuficiente FIRMA EL ASPIRANTE VoBo COORDINADOR DEL EVENTO