Ficha de inscripción xo sec 2012
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Este documento es una ficha de inscripción para un taller de capacitación docente sobre el uso de laptops en secundarias. Contiene secciones para recopilar datos personales como el nombre, DNI y domicilio del participante, así como datos laborales como la institución educativa donde trabaja, su cargo y nivel educativo en el que enseña. El participante debe firmar la ficha para declarar que la información proporcionada es veraz.
Ficha de inscripción xo sec 2012
- 1. FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE “Taller de Capacitación Docentes en el Uso de las Laptop” – Secundaria - UGEL 05-Grupo 01 LUGAR Y FECHA DEL TALLER:……………………………………………………………………… I. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Código modular Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento /Av./Calle/Jr./Mz/ /Nº/Lt Domicilio de Residencia Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito Provincia Región Teléfono Fijo Teléfono Referencia Celular RPM RPC Correo electrónico activo Especialidad en la que se formó el participante II. DATOS LABORALES Institución Educativa o Laboral Código Modular de la IE /Av./Calle/Jr./Mz/ /Nº/Lt/ Ubicación de la Institución Educativa Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito Provincia UGEL DRE Docente de Docente Por Docente del ( ) ( ) ( ) Aula Horas AIP/CRT Cargo Laboral Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( ) Especialista ( ) Estudiante ( ) Otro ( ) Nivel Educativo Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Situación Laboral Nombrado ( ) Contratado ( ) Destacado ( ) Teléfono de la IE Director de la IE Declaro que la información proporcionada es veraz. ______________________________ Firma del Participante DNI: Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012