Ficha inscripcion
- 1. MODELO Nº Solicitud: ACTUACIONES DE TURISMO Y TERMALISMO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD.CONVOCATORIA DEL IMSERSO 2013 FICHA-SOLICITUD 1. DATOS DE LA ACTUACIÓN (Cumpliméntese sólo la actuación elegida) Vacaciones y turismo naturaleza: Turismo cultural ámbito de la Unión Europea: Termalismo: Localidad y provincia de destino del turno: Fecha del turno: 2. DATOS DEL/LA SOLICITANTE Apellidos y nombre: Hombre: D.N.I: Fecha nacimiento: Sexo: Domicilio: Mujer: Tfno: Localidad: C.P: Provincia: 3. PROCEDENCIA: (Indíquese si la persona solicitante es, o no es socia de la entidad) La persona es socia de la entidad – o acude al Centro – con la que viaja: La persona no es socia de la entidad – o no acude al Centro – con el que viaja: 4. ACOMPAÑANTE: (Persona mayor de dieciséis años que ayuda durante el viaje al/la solicitante en las actividades de la vida diaria) Apellidos y nombre: D.N.I.: Relación con solicitante: 5. DATOS DE LA DISCAPACIDAD (cumplimentar todas las casillas necesarias) Grado discapacidad: % Tipo discapacidad: Física: Intelectual: Sensorial: Mixta: Enfermedad mental: ¿Utiliza silla de ruedas?: NO SÍ ¿Manual? ¿Eléctrica? Otras necesidades de apoyo
- 2. 6.DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA (de la que dependa económica el/la solicitante) ¿Es económicamente independiente?: SÍ NO: Indicar el número de miembros de la Unidad Familiar incluido el Solicitante: ¿Es miembro de familia numerosa?: NO: SÍ: Familia categoría general: Familia categoría especial: 6. RECURSOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA (de la que depende económicamente el/la solicitante) Intervalos para incluir los ingresos económicos mensuales: Ingresos económicos personales mensuales: (caso de solicitante que viva independiente) Ingresos totales mensuales de la Unidad familiar dividido entre el número de miembros (incluido el solicitante) Hasta 358,00 €: De 359,00 a 537,00 € De 538,00 a 642,00 € De 643,00 a 716,00 € De 717,00 a 763,00 € De 764,00 a 1.145,00 € Más de 1145,00 € Hasta 7.511,70 € de ingresos en el año de toda la U.F.C.: 7. PROHIBICION DE SUBVENCION/PLAZA EN MAS DE UN TURNO POR CONVOCATORIA:Entre el 1/06/12 y el 31/5/2013 ningún beneficiario podrá viajar con subvención de plaza en más de un turno (ni con la misma entidad ni con otra subvencionada en la convocatoria 2012. Participó en la convocatoria 2012 (del 1/06/2012 a 31/05/2013)? NO: SÍ: Fecha en la que participó: Entidad con la que viajó: Tipo de actuación en la que participó: - Vacaciones: - Termalismo: La persona acepta las condiciones del viaje de este modelo y las instrucciones del Anexo I ………………………., a ………….. de ……………………. de ….. (Firma del/la solicitante, o en su caso, del representante legal, o del guardador de hecho) Datos a rellenar por la Entidad Entidad subvencionada: Nº Turno: Entidad ejecutante del turno: Importe total Cuota participación Beneficiario/acompañante: % sobre el coste/plaza/día:(entre el 40 y el 60 por 100 del coste/plaza) % € Descuento por familia numerosa/día: Descuento por recursos U.F.C. (-80% sobre cuota participación) General: € Especial: € € Los datos contenidos en esta solicitud no podrán utilizarse con finalidad distinta a la de la gestión de la actuación, En aplicación de los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. Actuación cofinanciada por el IMSERSO
- 3. INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD / FICHA INDIVIDUAL DE SOLICITANTES IMPORTANTE: - Todos los apartados de la solicitud deben ser cumplimentados (excepto las casillas sombreadas). La veracidad de la información recogida en la ficha es responsabilidad del/la solicitante o, en su caso, de su representante legal o de su guardador de hecho. En consecuencia, responderán ante cualquier reclamación debida a la no cumplimentación de datos o a la inexactitud de éstos. - Cada solicitante podrá participar en un sólo turno por convocatoria y con una única entidad. En caso de viajar más de una vez en una misma convocatoria, incluso con entidades diferentes, el solicitante deberá devolver el importe de la subvención concedida para el segundo o más viajes. 1. DATOS DE LA ACTUACIÓN: Señale con una cruz la casilla de la modalidad de actuación que solicita. Sólo puede señalar una. Indique la localidad y provincia de destino del turno que solicita. Indique la fecha de salida y la fecha de regreso del turno que solicita. 2. DATOS DEL/LA SOLICITANTE: Cumplimente todos los datos personales, reflejando la residencia habitual de la persona que solicita el viaje. 3. PROCEDENCIA: Indique si la persona que solicita el viaje es socia o no-socia de la entidad con la que quiere viajar. 4. ACOMPAÑANTE: es la persona mayor de 16 años que acude al viaje para ayudar al/la solicitante en las actividades de vida diaria. Cumplimente el nombre, apellidos y número de DNI de la persona acompañante e indique qué relación tiene con la persona que solicita el viaje. 5. DATOS DE LA DISCAPACIDAD: Grado de discapacidad: refleje el porcentaje de discapacidad recogido en la certificación de discapacidad. En caso de que no aparezca en dicho documento, indicar “NO CONSTA”. Tipo de discapacidad: señale la casilla o casillas necesarias que reflejen la discapacidad de la persona que solicita el viaje. Utiliza silla de ruedas: señale si utiliza o no, silla de ruedas. Si la utiliza, indique si es manual o eléctrica con una cruz en la casilla correspondiente. Otras necesidades de apoyo: en caso de que la persona solicitante tenga discapacidad intelectual indique sus necesidades de apoyo. 6. DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA: Por unidad de convivencia se entiende las personas con las que convive e/la solicitante o de las que depende económicamente. Vive independiente: - Señale SÍ, si la persona solicitante vive sola y/o es independiente económicamente. - Si señala NO, indique cuántas personas forman la unidad familiar, incluido el solicitante. Es miembro de familia numerosa: señale si la persona solicitante es miembro de una familia numerosa o no. En caso de que lo sea, indique la categoría que consta en el título oficial de familia numerosa que posea.
- 4. 7. RECURSOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA:. Si en el apartado anterior ha señalado que el solicitante “SI vive independiente”, debe marcar en la primera columna entre qué intervalo se encuentran los ingresos personales mensuales del solicitante. Si en el apartado anterior ha señalado que el solicitante “NO vive independiente”, debe señalar en la segunda columna entre qué intervalo se encuentran los ingresos totales mensuales de la unidad familiar: para ello deberá sumar los ingresos (pensiones, salarios, rentas…) de todas las personas que constituyen la unidad de convivencia y dividido por el número de familiares que la forman (y que ha reflejado en el apartado 6). Si los recursos de la Unidad Familiar de Convivencia (U.F.C.) no superan los 7.511,70 euros al año, se marcará una cruz en la casilla que corresponde. Estos ingresos se acreditarán con alguno o con todos los documentos, según el caso, que se indican en estas instrucciones. 8. PARTICIPACIÓN EN OTROS VIAJES Indique si el/la solicitante ha participado en la convocatoria anterior del Imserso (desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de mayo de 2014.) en alguna de las actuaciones de turismo y termalismo para personas con discapacidad (turnos de vacaciones, de termalismo o de turismo en la Unión Europea). En caso de que sí haya viajado en la convocatoria anterior, indique el nombre de la entidad con la que viajó y el tipo de actuación en la que participó. DATOS A RELLENAR POR LA ENTIDAD SOLICITANTE Importe total cuota participación beneficiario/acompañante- Indicar el coste total de la cuota sin descuentos DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑARÁ A LA SOLICITUD: DNI de la persona solicitante y, en su caso, de su representante legal. Certificado de la discapacidad del solicitante. DNI del acompañante. En el caso de familias numerosas, fotocopia de la tarjeta acreditativa. En el caso de descuento a familias con ingresos anuales iguales o inferiores a 7.511,70 euros es preciso aportar los siguientes documentos por cada uno de sus miembros: 1. Copia de la última Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF)de cada uno de los miembros de la Unidad Familiar. Caso de estar exentos de declarar IRPF, se aportará el correspondiente certificado de la exención. 2. Certificado de empadronamiento del solicitante que acredite su lugar de residencia. La aportación de ambos documentos es imprescindible para acreditar la justificación de este descuento sobre la cuota de participación. No obstante, a efectos de acreditar el total de los ingresos anuales familiares, igual o menor de 7.511,70 €, laentidad podrá requerir, además, otros documentos justificativos de cada miembro de la Unidad Económica de Convivencia, como son: 3. Justificantes de ingresos por rentas del trabajo (nóminas) 4. Justificantes de ingresos obtenidos por percibir Prestación Social Pública (pensión contributiva o no contributiva; asignación económica por hijo a cargo; prestación o subsidio del INEM, etc.) 5. Justificante por ingresos derivados de las rentas sobre bienes muebles y/o inmuebles (alquileres, intereses bancarios, beneficios por acciones y cualquier otro beneficio por inversiones) FECHA Y FIRMA: la ficha debe ir firmada en original por el/la solicitante o, en su caso, por su representante legal o su guardador de hecho. No cumplimente las casillas sombreadas.