FORMATOS-cye-2023.pdf
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Este documento contiene una ficha de inscripción, credencial y formularios de consentimiento para la participación de estudiantes en un concurso educativo. La ficha recoge datos personales de los estudiantes, docentes asesores e instituciones educativas. Los formularios autorizan la participación de los estudiantes, el uso de su imagen y la difusión de sus proyectos. También incluye actas de resultados y fichas estadísticas para el registro de los participantes.
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- 1. 183 ANEXO D2 FICHA DE INSCRIPCIÓN DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA / CEBA: DRE UGEL NOMBRE CÓDIGO MODULAR TIPO DE GESTIÓN TELÉFONO MODALIDAD DIRECCIÓN REGIÓN PROVINCIA DISTRITO CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL CONCURSO EDUCATIVO NOMBRE DEL PROYECTO TEMÁTICA DATOS DE LA/DEL ESTUDIANTE TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE EDAD NIVEL/CICLO GRADO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO DIRECCIÓN DATOS del /de la docente asesor/a TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE CARGO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO DIRECCIÓN Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la director/a de la IE/CEBA a la UGEL respectiva de su jurisdicción. ________________________ Director(a) de la IE/CEBA Firma y sello
- 2. 184 ANEXO D3 CREDENCIAL EL/LA DIRECTOR(A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA………………………………………………… CON CÓDIGO MODULAR……………………….. DE LA UGEL……………………………………..… QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE: Nombres y apellidos de la/el estudiante Grado Sección Código de Matrícula N° de DNI Son estudiantes regular de nuestra institución del …………………nivel/ciclo………………………………………………………………. de la Educación Básica, quien tiene como docente asesor (a) de aula del área de educación para el trabajo a: …………………………………………………………………………………………………. Bajo la condición laboral de…………………………. (Indicando junto a la misma su código modular, de corresponder)……………………….., y DNI N°………………………………. Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la etapa nacional del Concurso Nacional Crea y Emprende - CYE 2023 ___________________________ DIRECTOR/A DE LA I.E./CEBA Firma y sello Nota: La/el docente acreditada/o deberá contar con título pedagógico además de cumplir funciones docentes en la institución educativa pública o privada.
- 3. 204 ANEXO D8 ACTA DE RESULTADOS En la región de ……………………………, provincia de ………………………, distrito de , con fecha …………………. de 2023, a horas durante el proceso de evaluación del Concurso Nacional Crea Y Emprende 2023, de la etapa ……………………………………… de la Modalidad, categoría…………………, del grupo el jurado calificador, conformado por las siguientes personalidades: 1. 2. 3. Efectuándose la calificación, en coherencia con las bases, se procede a declarar lo siguiente: Orden de Mérito Nombre del proyecto DRE II.EE. 1° 2° 3° Concluido el proceso, los miembros del jurado calificador firmamos la presente Acta de Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente firmada forma parte indivisible del presente documento. Nombres y apellidos: Jurado N° 1 DNI N°
- 4. 205 ANEXO D9 FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES DE LA II.EE. (EBR - EBA) DRE : ___________________________________________ UGEL : ___________________________________________ II.EE. : ___________________________________________ MODALIDAD: EBR ( ) EBA ( ) GESTIÓN: Pública ( ) Privada ( ) Total de estudiantes de la II.EE. (1° y 5° EBR o 1° a 4° del Ciclo avanzado de EBA) Total de estudiantes participantes Porcentaje de participación * Esta ficha consolidada será remitida por cada IIEE a su UGEL respectiva. Fecha, ______________________________________ Firma y sello de la directora o del director de la IIEE
- 5. 208 ANEXO D12 DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A Yo, _________________________, identificado (a) con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº ____________, con domicilio en _________________ Distrito ________________ - Provincia ____________- Departamento ____________, declaro bajo juramento: ● No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el concurso. ● No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido sancionado (a). ● No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR No haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial penal. ● No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor no recibirá la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación. Ciudad y Fecha: _________________________ Nombres y Apellidos: ____________________ Firma: ……………………………………………………………… (Idéntica al DNI)
- 6. 209 ANEXO D13 CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR O APODERADO Quien(es) suscribe(n) el presente documento, declara(n) bajo juramento ser quien(es) ejerce(n) la patria potestad o tutela del/de la estudiante ……………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI Nº ………. quien a la fecha cuenta con ………. años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar libremente en la modalidad …………………………..………del Concurso Nacional Crea y Emprende 2023, que se realizará del …… al ……. de ………. de 2023 en …………………………………., representando a la Institución Educativa …………………………………………. UGEL……… DRE/GRE………………, para lo cual autorizo (ambos) su participación. Asimismo, declaro (ramos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente las bases del presente concursos educativo y comprendo (emos) las características del mismo, y asumiré (mos) la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (tutelado) durante su participación. En la ciudad de_________, _______de_____________ de 2023 Nombres y Apellidos: _________________________________________________________ DNI: ___________________ Domicilio: __________________________________________________________________ ______________________________ Firma Nombres y Apellidos: _________________________________________________________ DNI: ___________________ Domicilio: __________________________________________________________________ ______________________________ Firma Nota: a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela. b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o juez de paz. Huella Digital Huella Digital
- 7. 210 ANEXO D14 Autorización para la grabación en vídeo y fotografías de menores de edad Yo, _____________________________________________________, identificado(a) con DNI o pasaporte Nº________________________________, padre/madre o tutor/tutora/ apoderado/a del (de la) estudiante_____________________________________________, identificado (a) con DNI Nº ……………… otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material. La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o grabaciones de voz del (de la) participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU y para los fines que se indican en este documento. He recibido una copia de este formulario de autorización. Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal /apoderado: _____________________________________________________________________ ______________________________________________ FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL/ APODERADO: Dirección: Teléfono: En la ciudad de _______, ______ de _______________ de 2023 Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.
- 8. 211 ANEXO D15 AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS PROYECTOS DE EMPRENDIMIENTO Yo, _______________________________________________, identificado(a) con DNI Nº__________________________, padre/madre o tutor/tutora o apoderado del (de la) estudiante_____________________________________________, identificado(a) con DNI Nº………….. otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición, reproducción, traducción, difusión de los proyectos de emprendimiento elaborados para participar en el Concurso Nacional Crea y Emprende 2023, por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las/los estudiantes en calidad de autores de los respectivos proyectos de emprendimiento. La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción, traducción, difusión de los proyectos de emprendimiento, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que los proyectos serán recopilados en las actividades educativas realizadas por el MINEDU. He recibido una copia de este formulario de autorización. Nombres y apellidos del padre/madre o tutor(a) legal o apoderado(a): _____________________________________________________________________ ______________________________________________ FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A DEL ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD Dirección: Teléfono: En la ciudad de _______, ______ de _______________ de 2023 Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
- 9. 212 ANEXO D16 FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES (II.EE. /EBR/EBA) ETAPA : Etapa 1 - IIEE DRE : UGEL : IIEE : GESTIÓN : Total, de estudiantes de la IIEE/CEBA Total, de estudiantes participantes Porcentaje de participación CATEGORÍAS Total, de estudiantes participantes Categoría A Categoría B Categoría C Total, general * Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBR, a su UGEL respectiva. Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBR