Formulario inscripcion ix congresomps2013-web
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El documento es un formulario de registro para el IX Congreso Internacional Científico sobre enfermedades de almacenamiento lisosomal (MPS) que se celebrará en Bellaterra, España los días 4 y 5 de octubre de 2013. El formulario recoge los datos personales de los asistentes, las opciones de comida y alojamiento durante el congreso, y proporciona instrucciones para la inscripción y el pago.
Formulario inscripcion ix congresomps2013-web
- 1. IX CONGRESO interNACIONAL CIENTÍFICO - FAMILIAR MPs ESPAÑA Bellaterra, 4 y 5 de Octubre de 2013 FORMULARIO DE REGISTRO PERSONA DE CONTACTO Familia Afectada x MPS (socios) Sí No Asistentes Nombre y Apellidos ................................................................................................................D.N.I.: .............................................................. Dirección ........................................................................................................................................................................................................... Población .............................................................................. Provincia ......................................... C.P. .......................................................... Teféfono ........................... Móvil ............................... Fax ................................. E-mail ............................................................................... INSCRIPCIÓN ADULTOS conferencia cena día 4 comida día 5 cena día 5 Nombre completo TOTAL EUROS ......................................................................DNI: _________ ......................................................................DNI: _________ ......................................................................DNI: _________ ......................................................................DNI: _________ CENA DÍA 4 COMIDA DÍA 5 CENA DÍA 5INSCRIPCIÓN NIÑOS TOTAL EUROS ...................................................... DNI: _________ ...................................................... DNI: _________ ...................................................... DNI: _________ Marcar con “X” la opción que corresponda ** ¿Qué comida especial requiere el niño/a? (triturado, sin gluten...) ............................................................................................................ PRECIO HOTEL Hotel Campus ****(sede del congreso) FAMILIAS AFECTADAS MPS (Socios) RESTO DE ASISTENTES Habitación Individual 30 € 65 € Habitación Doble 40 € 70 € Habitación Triple 50 € 90 € (Precios IVA y desayuno buffet incluidos. Precios por habitación y día) Apartamentos Vila Universitària Apartamentos con habitaciones dobles (con 2 camas) 35 € 65 € (Incluyen sábanas, vajilla y aire acondicionado) Opción de desayuno por persona: Sí No 3,5 € 6,86€ RESERVA ALOJAMIENTO Hotel Campus: Apartamentos Vila Universitària: Núm. de personas: ..................... Núm.de habitaciones (especificar individual, doble o triple)......................................................... Fecha de entrada:................................................... Fecha de salida: ....................................... Precio Hotel/Apartamento: ......................... Firmado Fecha: TOTAL INSCRIPCIÓN : (Restauración + Hotel) FORMALIZACIÓN La hoja de inscripción debidamente firmada se ha de remitir a la Secretaría Técnica del IX Congreso Internacional MPS España 2013 por fax al número 93.430.32.63 o por email: congresomps@gruporic.com indicando: “IX Congreso Internacional MPS España 2013”, antes del 27 de Septiembre. Si para su comodidad, prefiere tramitar la inscripción tefefónicamente puede llamar a la Secretaría Técnica del Congreso: 93.410.86.46 y preguntar por Pilar Garcia o Cristina Blasco, Departamento de Congresos. Horario hasta el 11 de septiembre de: 9h a 15h. Horario a partir del 12 de septiembre: 9h - 14h // 15h-18h. FORMA DE PAGO Transferencia bancaria al número de cuenta de “Banco Sabadell”: 0081- 0172-96-0001306734 Referencia: nombre del responsable de la inscripción. Remitir la copia del comprobante de la transferencia a la Secretaría Técnica. Gratuito Fam.Afect.MPS6€ (socios) RestodeAsistententes15€ Fam.Afect.MPS6€ (socios) RestodeAsistententes15€ Fam.Afect.MPS6€ (socios) RestodeAsistententes15€ AfectadoxMPS TipodeMPS Silladeruedas Afect.MPSgratis Famil.Afect. (socios)gratis Asistente15€ Afect.MPSgratis Famil.Afect. (socios)gratis Asistente15€ Afect.MPSgratis Famil.Afect. (socios)gratis Asistente15€ ServiciodeGuarderia (gratuito) Comidaespecial**