Formularios anexos xi liga local
- 1. INSCRIPCIÓN DE EQUIPO DATOS DEL EQUIPO DENOMINACIÓN NOMBRE EN CARTELERÍA DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL APELLIDOS Y NOMBRE DEL RESPONSABLE D.N.I. / N.I.F DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FAX COLORES 1ª CAMISETA PANTALÓN MEDIAS EQUIPACIÓN 2ª CAMISETA PANTALÓN MEDIAS EQUIPACIÓN OTROS DATOS A DESTACAR: ANEXO I ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es
- 2. ANEXO II AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN RESPONSABLE DE APTITUD PARA LA PRACTICA DEPORTIVA. MENORES DE 18 AÑOS Yo D./Dª.____________________________________________________________________, con D.N.I. Nº _______________, domicilio a efectos de notificaciones en calle/plaza ______ _________________________________ nº _____del municipio de _______________________ C.P______________ y teléfonos ______________________ en calidad de padre/madre, tutor/a o responsable legal del menor ______________________________________________________ . EXPRESO Y DECLARO RESPONSABLEMENTE: 1.- Que el menor queda autorizado a participar en la Liga local de Fútbol Sala 2.- Que previa consulta médica el menor es APTO para la práctica deportiva, eximiendo de toda responsabilidad a tal efecto a los organizadores de la actividad. Fecha:_________________ Fdo._____________________________ MAYORES DE 18 AÑOS Yo D./Dª.____________________________________________________________________, con D.N.I. Nº _______________, domicilio a efectos de notificaciones en calle/plaza ______ _________________________________ nº _____del municipio de _______________________ C.P______________ y teléfonos ______________________ EXPRESO Y DECLARO RESPONSABLEMENTE: Que previa consulta médica soy APTO para la práctica deportiva, eximiendo de toda responsabilidad a tal efecto a los organizadores de la actividad. Fecha:_________________ Fdo._____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es
- 3. RELACIÓN DE PARTICIPANTES EQUIPO: APELLIDOS Y NOMBRE DORSAL N.I.F. e-mail DELEGADOS Y ENTRENADORES, ECT... (AUTORIZADOS EN EL BANQUILLO) APELLIDOS Y NOMBRE DEL / DE LA ENTRENADOR D.N.I. / N.I.F ANEXO III ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es
- 4. De una D____________________________________________________, como represente del EQUIPO _____________________________ De otra D____________________________________________________, como represente del EQUIPO __________________________ Expresamos el acuerdo de aplazar el/los encuentros correspondientes a la jornada nº _____ ___________ ____________________________________, ACUERDO DE FECHA Y HORA PARA LA CELEBRACIÓN DÍA – HORA DE JUEGO HORA JORNADA ENCUENTRO PROPUESTA En muestra de lo que firman el presente en _____________________, a_______________ de ________________del 201____ Firma y sello del solicitante Firma y sello del equipo que recibe la solicitud ANEXO IV ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es
- 5. AUTORIZACIÓN DEL EQUIPO PARA LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN A TRAVÉS DE CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE DEL EQUIPO: NOMBRE DE LA PERSONA Y CARGO (A LA QUE HAY QUE DIRIGIR LOS DOCUMENTOS): DOMICILIO: LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO: E-MAIL: FAX: Por la presente, autorizo a LA ORGANIZACIÓN a que nos haga llegar toda la información que se genere de esta actividad y de cuantas organice, por medio de e-mail que he indicado más arriba, quedando plenamente enterado este equipo del contenido del archivo o documento que se me envíe. En................................................., a...................de..........................de 200__. EL RESPONSABLE DEL EQUIPO Fdo.: .......................................................................................... Nota: en caso de estar interesados en recibir la información por más una persona, tantos anexos como sean necesarios. ANEXO V ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es
- 6. JUG JUG JUG JUG JUG NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. JUG JUG JUG JUG JUG NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. JUG JUG DEL DEL DEL NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. EQUIPO________________________________________________________________ ANEXO VI ____________________________________________________________________________________________________________ Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es