Fracturas pelvicas
- 1. Creado Por M a la 4
- 2. La mayoría de las fracturas pélvicas son lesiones estables que pueden ser tratadas de forma conservadora. Sin embargo, el pequeño porcentaje de fracturas inestables constituyen un reto para el cirujano ortopédico por su naturaleza potencialmente mortal y por sus secuelas si no son tratadas correctamente.
- 3. La pelvis es un anillo ósea cerrado. Esta constituido por los siguientes huesos: Isquion Ilio Cresta iliaca Estas se juntan en tres articulaciones que son : 2 Articulaciones saxroiliacas posteriores . Sínfisis del pubis.
- 4. •En la porción lateral de cada hueso pélvico donde se unen los tres componentes óseos esta el espacio que sirve de articulación a la cadera. •Estas depresiones, en la cual la cabeza femoral se ajusta cómodamente se llama "acetábulo".
- 5. Lacavidad pélvica esta limitada en la parte superior por un plano imaginario que va desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior el sacro. Las paredes laterales están formadas por los bordes interiores de huesos pélvicos y su limite inferior es el estrecho inferior de la pelvis, una capa de músculos con aberturas para las vías gastrointestinales (el recto), el aparato reproductor femenino(la vagina) , las vías urinarias(la uretra)
- 6. LOS PUNTOS DE REFERENCIA ÓSEOS ANTERIORES DE LA PELVIS : Son la sínfisis del pubis, en la línea media y las espinas iliacas anteriores y superiores. El ligamento inguinal se fija a estas dos prominencias óseas y pueden palparse en una persona delgada.
- 7. CARASTERISTICAS POSTERIORES: La pelvis aparece plana en su punto poster, y en el tercio medio puede palparse el hueso sacro. Inmediatamente lateral al sacro , en cada lado, esta una articulación con la porción iliaca del hueso pélvico (articulación sacroiliaca).
- 8. CARASTERISTICAS POSTERIORES: En la posición sentada , se siente fácilmente una prominencia ósea en la parte media de cada nalga. Esta estas prominencias son las tuberosidades isquiáticas. El nervio ciático que es el nervio mayor de la extremidad inferior, esta en un punto apenas lateral a la tuberosidad, a entrar al muslo.
- 10. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Marvin Tile. Toronto. 1987. Esta clasificación considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía cinética que provoco el traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.
- 11. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile A Estables (rasgos de fractura, fracturas sin desplazamiento o arrancamientos óseos a nivel de las espinas ilíacas, la tuberosidad isquiática, la sínfisis pubiana o del sacro y cóccix) Generalmente no requieren tratamiento quirúrgico solo reposo por cuatro semanas.
- 12. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática. Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento . Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano . Tile A1 Tile A2 Tile A3
- 13. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile B Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Tile B1: Libro abierto, rotación externa. Tile B2: Compresión lateral, rotación interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde) BTile B3: Bilateral Tile B1 Tile B2 Tile B3
- 14. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile C Inestabilidad rotacional y vertical . Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo sacro-ilíaco, los ligamentos sacro- espinosos y sacro-tuberoso, la lesión anterior puede ser la sínfisis, ramas ileo-isquio-pubianas, o ambas.
- 15. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile C1: Unilateral . C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyunción sacroilíaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral . Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo . Tile C1 Tile C2 Tile C3
- 16. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO. AO. A:Compromiso de una columna. A1: Pared posterior. A2: Columna posterior. A3: Pared anterior y/o columna anterior. A1 A2 A3
- 17. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS B: Componente transversal. El techo del cotilo o parte de el permanece unido al hueso iliaco. B1: Transversa con o sin compromiso de la pared posterior. B2: Fractura en T. B3: Pared o columna anterior con fractura hemitransversal posterior. B1 B2 B3
- 18. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS C: Fractura de ambas columnas. Todos los componentes articulares se desprenden del íleon. C1: Columna anterior con proyección hacia la cresta ilíaca. C2: Columna anterior con proyección hacia el borde anterior del hueso ilíaco. C3: Fractura proyectada hacia la articulación sacro- ilíaca. C1 C2 C3
- 19. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO JUDET Y LETOURNEL. PARIS. 1981.
- 20. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO. AO A: Compromiso de una columna. A1: Pared posterior. A2: Columna posterior. A3: Pared anterior y/o columna anterior.
- 21. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO A: Fracturas simples o elementales. Fractura de pared posterior. 24 – 30 %. Fractura de columna posterior. 4 %. Fractura de pared anterior. 2 %: Fractura de columna anterior. 4 %. Fracturas transversas. 20 % B:Fracturas asociadas o combinadas. Fracturas en T. 14%. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%. Fracturas transversa y de pared posterior. 30%. Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversa posterior. Fracturas de doble columna. 2%.
- 22. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO B:Fracturas asociadas o combinadas. Fracturas en T. 14%. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%. Fracturas transversa y de pared posterior. 30%. Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversa posterior. Fracturas de doble columna. 2%.
- 23. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO Para la descripción de las fracturas sacras en el contexto de una inestabilidad de pelvis se utiliza la clasificación de Denis 4. Dichas fracturas se consideran inestables cuando tienen un desplazamiento mayor o igual de 1 cm.
- 24. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS
- 25. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS
- 26. DIAGNÓSTICO Inspeccione buscando signos obvios de lesión, hemorragia o deformidad. Si el paciente no manifiesta dolor, presione suavemente, hacia abajo y hacia adentro, los huesos de la pelvis.
- 27. DIAGNÓSTICO No columpie la pelvis, pues ese movimiento puede causar que se mueve la columna vertebral. Si siente algún movimiento o crepitación, el paciente manifiesta dolor o hipersensibilidad, puede estar presente una lesión grave.
- 28. DIAGNÓSTICO Las lesiones de la piel y el abdomen circundante, pueden sangrar profusamente, por lo que debe continuar vigilando el color de la piel y los signos vitales del paciente y asegurarse de dar oxigeno suplementario para minimizar los efectos del choque.
- 29. DIAGNÓSTICO El paciente con fractura pélvica puede ser un paciente con otras lesiones asociadas y riesgo vital. La exploración inicial debe ir orientada al estado general del paciente, siguiendo las pautas ABC y de soporte vital avanzado. Una vez evaluado el conjunto y establecidas las primeras medidas se puede afrontar el examen físico de la pelvis.
- 30. EXPLORACIÓN • Examen de piel y partes blandas: Pueden aparecer erosiones, equimosis, lesiones por arrollamiento o heridas en periné, escroto, labios mayores o menores. En los flancos puede notarse el acúmulo de un hematoma retroperitoneal.
- 31. DIAGNÓSTICO Prueba de estabilidad: Se palpan las espinas iliacas antero- superiores, observando primero la posible discrepancia en altura; luego se realiza una compresión suave de ambas iliacas para evaluar inestabilidad en rotación interna; finalmente se empujan ambas espinas para evaluar la inestabilidad en rotación externa. Esta exploración debe realizarse con especial precaución y sólo una vez, ya que puede inestabilizar el hematoma y aumentar la pérdida sanguínea provocada por la fractura.
- 32. DIAGNÓSTICO Tacto rectal y vaginal: Su realización es fundamental para identificar fracturas abiertas de pelvis e imperativa cuando existe sangrado franco rectal o vaginal. Si se palpan lesiones están indicadas la exploración mediante un espéculo vaginal y la sigmoidoscopia. En hombres se debe palpar la próstata y anotar posibles anomalías.
- 33. DIAGNÓSTICO Examen uretral y vesical: Es posible la presencia de rotura uretral o vesical. Si existe sangrado uretral franco se realizará una artrografía retrógrada para evaluar la rotura y, tras el sondaje, una cistografía.
- 34. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología simple: Las fracturas pélvicas se pueden diagnosticar de forma muy fiable por radiología simple, mediante cuatro proyecciones: •Anteroposterior, proyección a 40º de entrada (de inclinación craneal o inlet), proyección a 40º de salida (de inclinación caudal o outlet) y lateral de sacro. •La proyección inlet informa sobre los desplazamientos anteroposteriores y rotacionales. •la proyección outlet muestra principalmente sobre los desplazamientos verticales y en menor medida sobre los rotacionales
- 35. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC: La mayoría de los autores recomiendan uso sistemático de la TAC (con cortes menores de 5 mm) para definir el patrón de fractura (principalmente a nivel posterior), si bien no es una prueba imprescindible para el manejo en urgencias. Asimismo pueden resultar útiles las imágenes de reconstrucción de TAC en 3D. La TAC con contraste puede ayudar a evaluar el sangrado activo en un paciente inestable
- 36. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Uretrografía retrógrada: Indicada cuando existe sangrado uretral franco. La cistografía: Está indicada cuando existe hematuria y la uretrografía es normal Arteriografía: Indicada en el paciente hemodinámicamente inestable que no tiene otros puntos de sangrado extrapélvicos y que se mantiene inestable tras la fijación externa de la pelvis
- 37. TRATAMIENTO Es fundamental distinguir en el tratamiento dos fases bien diferenciadas y con objetivos distintos.: Tratamiento de urgencias: Su objetivo es salvar la vida del paciente, usando para ello una serie de medidas generales y en ocasiones cirugía urgente. Tratamiento del paciente estabilizado: Su objetivo es tratar la lesión pélvica (ya sea de forma quirúrgica o conservadora) para evitar las secuelas futuras.
- 38. TRATAMIENTO ESTABILIZACIÓN PROVISIONAL DE LA PELVIS Existen varios sistemas de estabilización provisional de la pelvis para el transporte de los pacientes y su estancia prequirúrgica en el hospital. Su finalidad es favorecer el autotaponamiento de la hemorragia intrapélvica. El sistema más usado en la actualidad es la faja pélvica. Los MAST (military antishock trousers) se han relacionado con aparición de síndrome compartimental.
- 39. TRATAMIENTO FIJACIÓN EXTERNA DE LA PELVIS La fijación externa está indicada en pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica (TA <100 mmHg mantenida, niveles de lactato sérico persistentemente elevados). Su finalidad es controlar el sangrado atribuible a la inestabilidad pélvica y contenerlo mediante un mecanismo de auto taponamiento.
- 40. TRATAMIENTO FIJACION DEL MARCO ANTERIOR Los pines se pueden localizar en la cresta iliaca (en la zona donde ésta es más gruesa, 4-5 cm proximales a la EIAS), o supraacetabulares (bajo control radioscópico). Los pines supraacetabulares son más estables pero su colocación entraña una mayor dificultad técnica. Los montajes más usados son los triangulares y trapezoidales. Su principal indicación son las fracturas tipo B por rotación externa uni o bilaterales.
- 41. TRATAMIENTO FIJACIÓN DEL MARCO POSTERIOR Se realiza mediante la colocación de un fijador externo en “c” ( c-clamp); consta de 2 pines que se localizan a nivel posterior de la pala iliaca y un montaje en forma de arco que rodea por delante a la pelvis. El punto de entrada de los pines se define por el cruce del eje diafisario femoral con una perpendicular que pase por la EIAS. El marco en “c” está contraindicado en fracturas sacras transforaminales, fractura-luxación sacroiliaca y fracturas iliacas a nivel de la inserción de los pines. Su colocación estaría indicada en las fracturas de tipo C que no tengan dichas lesiones 6 .
- 42. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO A A1:Tratamiento conservador , quirúrgicas las mas desplazadas y abiertas. A2:Tratamiento conservador (descarga 4 semana); quirúrgicas las muy desplazadas. A3:Tratamiento muy conservador (descarga 6 semana): las fracturas de cóccix con gran desplazamiento o luxación precisan manipulación transrectal.
- 43. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO B • B1: Tratamiento quirúrgico si diástasis >2,5 cm. Se realiza mediante un abordaje de Pfannestiel y la colocación de una placa de 3,5 mm a nivel superior de 7 orificios (dejando tres tornillos a cada lado de la sínfisis y un orificio vacío en el centro). La lesión posterior se corrige al cerrar la diástasis y no precisa intervención.
- 44. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO B • B2: tratamiento de las lesiones anteriores: – Sínfisis trabada: si no se logra la reducción cerrada por medio de rotación externa máxima (postura en “4”) es necesaria RAFI con placa de 3,5 mm . – Tilt fracture: se define como una epifisiolisis de la rama ilio-isquio-pubiana. Puede provocar lesión intraabdominal, y dispareunia en las mujeres. Se puede hacer RAFI u osteosíntesis percutánea con tornillos canulados
- 45. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA TRATAMIENTO DE LESIONES POSTERIORES Fractura del margen anterior de sacro: no requiere cirugía. Fractura de Crescent: RAFI si el fragmento posterior del iliaco es grande. Se colocan placas iliaco-iliaco e iliaco- sacro por ventana superior de la vía ilioinguinal. Si el fragmento posterior es pequeño se colocan tornillos iliaco-sacros percutáneos. Fractura-luxación posterior SI: requiere RAFI por vía anterior (ventana superior de vía ilioinguinal)
- 46. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO B B3 En las tipo B3.1 se realizará RAFI por abordaje de Pfannestiel con 2 placas, una a nivel superior y otra a nivel anterior (de 4 ó 5 orificios, dos a cada lado de la sínfisis). En las tipo B3.2 la lesión anterior se tratará mediante RAFI si afecta la sínfisis o mediante tornillos percutáneos si afecta a las ramas ilio- isquiopubianas. A nivel posterior sólo es necesario tratar (mediante RAFI o tornillos percutáneos iliacosacros) la fractura del lado que ha sufrido rotación interna.
- 47. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO C C1: a nivel anterior se realiza RAFI con 2 placas para las lesiones sinfisarias y fijación con tornillos percutáneos en caso de fracturas de ramas púbicas. A nivel posterior, si hay fractura iliaca se puede realizar RAFI o fijación mediante tornillo LC2. Para las fracturas luxaciones sacroiliacas se realiza RAFI o fijación con tornillos percutáneos iliacosacros según el tamaño del fragmento iliaco.
- 48. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO C Las fracturas sacras se pueden tratar en general mediante tornillos percutáneos iliacosacros (rosca parcial en extraforaminales y rosca total en transforaminales), aunque también se puede realizar RAFI por vía posterior. En caso de fracturas transforaminales con afectación neurológica está indicada la cirugía por vía posterior con descompresión radicular y fijación.
- 49. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO C • C2: la lesión a nivel anterior precisa estabilización quirúrgica. A nivel posterior precisa cirugía el lado que ha sufrido cizallamiento vertical; el lado que ha sufrido rotación sólo precisa intervención a nivel posterior si la lesión se ha producido por rotación interna. Las técnicas usadas, dependiendo del patrón específico de lesión, son las que ya se han descrito anteriormente . • C3: en el cizallamiento vertical bilateral se precisa RAFI a nivel anterior y corrección quirúrgica de ambas hemipelvis a nivel posterior (RAFI vía anterior, RAFI vía posterior o tornillos canulados iliacosacros) .
- 50. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA
- 51. TRATAMIENTO POST OPERATORIO Se realizará profilaxis antibiótica con cefazolina 1 g cada 8 horas durante 24-48 horas en pacientes con fracturas cerradas. El régimen de vida conllevará descarga durante 3 meses de la extremidad del lado afecto, comenzando la fisioterapia lo antes posible tras la intervención quirúrgica. Los pacientes precisan tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (primera dosis a las 36 horas de la entrada del paciente al hospital para evitar complicaciones iníciales) .