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Fármacos inotrópicos y
vasopresores
Semestre Cardiovascular
Abril 2018
Dr. Federico Verga.
Prof. Adj. Cátedra de Medicina Intensiva

Situaciones clínicas habituales…
 Disfunción cardíaca sistólica.
 Hipotensión arterial severa.
 Hipoperfusión periférica y shock.
 Incapacidad del aparato cardiovascular de asegurar
una adecuada perfusión tisular efectiva (PTE).
Emergencia terapéutica.

Conceptos
 Gasto cardíaco (GC): suma del flujo sanguíneo a
través de cada uno de los territorios vasculares de
la economía.
 Compromiso del GC conduce a disminución de la
PTE.
 GC DO2 VO2
Metabolismo anaerobio Acidosis láctica.

 GC = volumen sistólico * frecuencia cardíaca.
 Determinantes del GC
 Precarga
 Inotropismo
 Postcarga
 Frecuencia cardíaca
GC – Determinantes
El análisis fisiopatológico es clave para el
tratamiento del paciente crítico.
Clasificación de los estados de Shock.

Regulación del GC
 Los determinantes del GC están sometidos a una
estrecha regulación.
 Mecanismos de autorregulación local (control
intrínseco).
 Mecanismo miogénico.
 Mecanismo de presión tisular.
 Mecanismo metabólicos.
 Mecanismos neuro – humorales (control extrínseco)
 Corazón
 Lecho vascular periférico.
Clave la integridad del
endotelio.

Mecanismos neuro – humorales
 SNA: Simpático/Parasimpático.
 Sistema Humoral:
Liberación adrenal de catecolaminas - SRAA – ADH.
 Vasoconstrictores: adrenalina, noradrenalina, angiotensina II,
vasopresina, endotelina, tromboxano A2.
 Vasodilatadores: péptido atrial natriurético, bradiquinina,
serotonina, histamina, prostaciclina.
 Mecanismos reflejos:
 Barorreceptores: Seno carotideo y arco aórtico.
 Mecanorreceptores auriculares y ventriculares.
 Quimiorreceptores: Seno carotideo y arco aórtico y centrales (SNC)
 Somáticos: Ejercicio - dolor (somático/visceral).

Efectos del Simpático
 Simpático: Liberación de noradrenalina que actúa a nivel de
subtipos de receptores adrenérgicos alfa/beta.
 CV central:
 α1: escaso efecto por baja densidad, aumento del inotropismo.
 β1: Efectos positivos: inotrópicos, cronotrópicos, dromotrópicos y
lusitrópicos.
 Vascular periférico:
 α1: potente efecto vasoconstrictor tanto venoso como arterial
(aumento de precarga y postcarga).
 β2: vasodilatación fundamentalmente a nivel muscular y hepático
(mayormente mediada por catecolaminas circulantes).
 β1: escasos en la periferia, predominan a nivel renal, generan
vasodilatación y en el aparato yuxtaglomerular estimulan la
producción de renina.

Efectos del parasimpático
 Mediada por la liberación de Acetilcolina.
 Principalmente a nivel central.
 Inervación Vagal sobre nodo sinusal, nodo AV y
sistema conducción.
 Efecto cronotrópico y dromotrópico negativos.
 Poco efecto sobre la contractilidad.
 Poco efecto sobre la periferia - vasodilatación.

Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona
 Componente mayor del sistema de regulación del GC.
 Secreción de renina en el aparto yuxtaglomerular renal estimulada
por receptores β1 y por barorreceptores renales por caída de la PA.
 Renina – Angiotensinógeno - Angiotensina 1 (ECA) – Angiotensina
II.
 Angiotensina II:
 Potente vasoconstrictor arterial (esplácnico fundamentalmente).
 Estimulación de la liberación de aldosterona y adrenalina.
 Efecto inotrópico positivo.
 Aumenta la liberación de vasopresina por la neurohipófisis.
 Estos efectos son antagonizados por el péptido atrial natriurético

Respuesta neurohumoral en el shock
 Fig 10.6 Cap.10. Hurtado J. Fisiopatología de los estados de shock. En Medicina Intensiva
Cardiovascular. Eds. Artucio H, Rieppi G. Of del Libro. 2003.

Objetivos
 Restablecer una adecuada presión de perfusión tisular.
 Revertir la “deuda de oxígeno”.
 Asegurar objetivos Macro y Microhemodinámicos.
 Presión de perfusión coronaria (PPC): PAD – PCP
objetivo ≥ 50 mmHg.
 Presión de perfusión cerebral (PPC): PAM – PIC
 Presión de perfusión abdominal (PPA): PAM – PIA

Efectos sobre receptores
adrenérgicos

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Consideraciones generales
 Prescribir y titular según objetivo hemodinámico.
 Todos tienen efectos deletéreos (aumento de consumo
de O2 por el miocardio, predisposición a arritmias).
 Amplia variación de respuesta inter e intra- individual.
 Administrar la dosis más baja con la que logramos el
objetivo terapéutico.
 Cambios dinámicos según la situación hemodinámica y
estado de volemia.
 Valorar status CV previo/enfermedad actual.
 Considerar respuestas reflejas del sistema CV.

Aspectos prácticos
 Diluir en suero fisiológico.
 En UCI habitualmente en 100 o 50 ml.
 En jeringas o bombas de infusión continua.
 Tasa de infusión en gammas (μg/Kg/min).
1 gamma = 1 microgramo (10-6)
 Por VVC y exclusiva de elección (siempre chequearlo).
 Vida media corta 1 – 2 minutos en su mayoría.
 Valorar periódicamente la posibilidad de descenso o
suspensión del fármaco.

Noradrenalina
 Noradrenalina (latín) = Norepinefrina (griego).
 Neurotransmisor del Sistema nervioso simpático.
 Potente vasoconstrictor (efecto α1) = vasopresor
 Incremento de la FC y del inotropismo (efecto β1).
 Dosis bajas de 0,01 – 0,03 μg/kg/min:
 predomina efecto β1 estimulante.
 Dosis mayores a 0,03 μg/kg/min:
 efecto β1 pero también α1.
 Principal indicación: shock hipotensivo.

Noradrenalina
 A nivel pulmonar tiene efecto alfa adrenérgico
vasoconstrictor pero la presión pulmonar no aumenta o
aumenta poco.
 Útil en pacientes con hipertensión pulmonar aguda o
crónica, mejorando el GC.
 Aumenta la perfusión renal mejorando la función renal
pero puede deteriorar la hemodinamia renal
fundamentalmente si se asocia a hipovolemia.
 Potente vasoconstrictor del lecho esplácnico y cutáneo.

Noradrenalina
 Dilución habitual 16 mg en 100 sf.
 Concentración: 160 gammas/ml.
 Vida media 2 – 2.5 minutos.
 Ampollas 4 mg.
 Indicaciones:
 Shock séptico.
 Shock cardiogénico post IAM.
 Shock distributivo no séptico.
 Shock en embolia pulmonar.

Adrenalina
 Adrenalina = Epinefrina.
 Hormona producida por la medula adrenal y liberada en
condiciones de estrés.
 Efectos dependientes de dosis:
 Hasta 0,02 μg/kg/min presenta efecto principalmente
β, generando vasodilatación periférica y a nivel central
aumento de la FC y del inotropismo.
 A dosis mayores a 0,02 μg/kg/min aparece mas el
efecto α1 con vasoconstricción e incremento de la PA.

Adrenalina
 CV central: cronotrópico, inotrópico y dromotrópico
positivo.
Incrementa el FSC pero puede producir VO2 aumentado.
 Renal: vasoconstricción renal y aumento de la actividad
de renina, caída del FSR y la diuresis.
Mejora la FR al mejorar el GC.
 Metabólico: aumento de glucosa, del lactato, y de ácidos
grasos libres.
Descenso de fosforo y potasio………. Arritmias!!!

Adrenalina
 Vida media 2 minutos.
 Ampollas 1 mg o 10 mg.
 Indicaciones:
 PCR
 Shock anafiláctico (vía sc o iv).
 Bradiarritmias
 Shock en quemados.
 Shock refractario.

Dopamina
 Precursor en la biosíntesis de catecolaminas endógenas y
neurotransmisor del SNA y del SNC.
 Múltiples y complejas interacciones.
 Efecto hemodinámico mediado en un 50% por la
liberación de noradrenalina.
 Además de estimular receptores adrenérgicos actúa sobre
receptores específicos dopaminérgicos (DA).
 CV: DA4 aumento de FC - inotropismo.
 Renal, esplácnico, coronarios y cerebrales: DA1
vasodilatación.

Dopamina
 A dosis menores a 5 μg/kg/min produce aumento del FSR por
vasodilatación (DA1) y diuresis por efecto natriurético (directo) y
por inhibición de la síntesis y liberación aldosterona (DA2).
 No previene la disfunción renal.
 A dosis de entre 5 – 10 μg/kg/min predominan los efectos β
estimulantes.
 A dosis de entre 10 – 20 μg/kg/min se agregan efectos α.
 Dosis mayores a 20 μg/kg/min mayor poder vasoconstrictor y
venoconstrictor pero con mayor riesgo de arritmias y deterioro de
la función cardiaca.
 A nivel pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar
aumenta la PAP y puede aumentar la vasoconstricción pulmonar
hipóxica.

Dopamina
 Vida media 6 – 9 minutos.
 Ampolla 200 mg.
 Indicaciones:
 Shock cardiogénico.
 Shock séptico.
 Shock hipovolémico con hipotensión severa.
 Insuficiencia cardiaca aguda.
 IAM con compromiso del VD.

Dobutamina
 Fármaco simpaticomimético sintético.
 Buen perfil de acción CV:
 Aumento de la contractilidad cardiaca y mejora del IC con
disminución de la postcarga por vasodilatación mediada por
efecto β2.
 Al mejorar el GC disminuye por vía refleja la activación
simpática por lo que desciende aún más la postcarga
(pero manteniendo la PAS).
 Dosis habituales entre 2,5 – 15 μg/kg/min aumento de la
contractilidad con poco aumento de la FC.
 Dosis > 20 μg/kg/min no se obtienen beneficios.

Dobutamina
 Vida media 2 minutos.
 Indicaciones:
 Disfunción cardiaca sistólica e hipoperfusión.
 IAM con compromiso del VD.
 Shock cardiogénico sin hipotensión marcada.
 TEP con bajo GC.
 POCC.
 Disfunción cardiaca del shock séptico.

Efectos hemodinámicos
 Mejora de la performance del VI/VD y aumento del GC.
 Disminución de PDF y PCP.
 Mejora la disponibilidad de O2 coronario y el FSC.
 Sobre vasos pulmonares determina disminución de la
RVP y mejora del GC pero a dosis de hasta 5 μg/kg/min.
 Mejora de la función renal asociada al aumento del GC
Cuidado
Dobutamina + hipovolemia
Dobutamina + hipotensión

Vasopresina
 Hormonas producidas por el hipotálamo (núcleos
supraóptico y paraventricular); almacenadas y secretadas
por la glándula hipófisis.
 Rol principal en el control del volumen circulante eficaz y
regulación de la osmolaridad plasmática

Vasopresina
 Receptores V1 produce vasoconstricción arteriolar moderada
(lecho esplácnico).
 A nivel cerebral, coronario, renal y lecho pulmonar puede
producir vasodilatación.
 Receptores V2 efecto antidiurético.
 Dosis de 0.03 U/min para el shock refractario, max 0.04 U/min.
 Dosis mayores pueden producir vasoconstricción intensa y
aumentar la mortalidad de causa cardiovascular.
 En pacientes en shock existe una deficiencia relativa de
vasopresina luego de las fases iniciales .

Terlipresina
 Análogo sintético de la vasopresina con mayor afinidad
por los receptores V1.
 Es la prohormona de la vasopresina, por lo que se
administración determina una lenta liberación de
vasopresina en forma constante en el torrente
sanguíneo.
 Habitualmente utilizada en:
 Hemorragia digestiva por varices esofágicas
 Síndrome hepatorrenal.
 Shock por sobredosis por calcioantagonistas y
antidepresivos tricíclicos.

 En el shock refractario
 5 gamma/kg
 Aprox. 0.5 mg bolo iv lento, c/4 – 6 hs.
 Equivale a una infusión de vasopresina de 0.03
U/min.
 Terlipresina vida media de 50 minutos
 Concentración máxima de vasopresina a los 120
minutos y persistencia mínima de 180 minutos.
Terlipresina

Beneficio en términos de mortalidad

Inodilatadores - Milrinona
 Inotrópico positivo mas vasodilatador pulmonar, periférico y
venodilatador.
 No actúa a nivel de receptores adrenérgicos.
 Es un inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta el AMPc y
produce liberación de calcio por el retículo sarcoplásmico.
 Potencial arritmogénico – Hipotensión.
 Vida media de 2.5 hs. Potencial efecto prolongado.
 Indicación:
 Disfunción cardiaca con elementos de hipoperfusión periférica.
 Insuficiencia ventricular derecha peritrasplante cardíaco.

Sensibilizadores del calcio.
Levosimendán
 Inotrópico positivo y vasodilatador periférico.
 Sensibiliza los miofilamentos al calcio, facilitando los puentes
actina – miosina.
 Efecto vasodilatador por activación de canales de K del musculo
liso vascular.
 Mejora precarga, postcarga y flujo coronario.
 A dosis elevadas inhibe la fosfodiesterasa.
 Aumenta el GC pero sin generar aumento del VO2.
 Efectos adversos: Hipotensión – Prolongación del QT.
 Metabolito activo con mas de 80 horas de vida media.
 Indicaciones: insuficiencia cardíaca aguda con bajo gasto.

 103 pacientes levosimendan vs 100 dobutamina.
 Mortalidad a 180 días 26% vs 38% p 0.029

 Conclusiones:
 Baja calidad de evidencia sugieren un beneficio de la mortalidad a
corto plazo de levosimendán en comparación con la dobutamina,
pero no a largo plazo.
 En el momento actual no hay datos sólidos y convincentes para
respaldar que una determinada terapia con fármacos
vasodilatadores o inotrópicos sea superior a otra para reducir la
mortalidad en personas hemodinámicamente inestables con
shock cardiogénico o síndrome de bajo gasto cardíaco.

Cálculo de dosis
Dosis de infusión en: gamma/kg/min
1 gamma = 1μg
Bombas de infusión en ml/h
gamma/ml de la solución es la clave!!!
 Las gammas/ml de una solución se deduce multiplicando los mg
de la solución por el factor que lleva a 1000 ml la solución.
 Ejemplo: Noradrenalina 16 mg en 100 ml de SF?
 Factor que lleva a 1000 la solución = 10.
 Entonces: 16 * 10 = 160 gamma/ml.

 Noradrenalina 16 mg en SF 50 ml?
16 * 20 = 320 gamma/ml
 Adrenalina 10 mg en SF 100 ml?
10 * 10 = 100 gamma/ml
 Dobutamina 250 mg en SF 250 ml?
250 * 4 = 1000 gamma/ml.
Cálculo de dosis

 Noradrenalina 16 mg en SF 100 ml?
16 * 10 = 160 gamma/ml
 Paciente de 70 kg.
 Por cada ml/hora de infusión recibe:
 160 gamma / 70 kg / 60 min
 160/70/60 = 0.038 μg/kg/min
 Si la BIC esta a 8 ml/hora: 8 * 0.038 = 0.3 μg/kg/min
Cálculo de dosis

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