gastrinoma.pdf

Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 1):21-30 21
Tumores
neuroendocrinos
gastroenteropancreáticos
Gastrinoma
CONCHA SANABRIA, NATALIA PÉREZ-FERRE,
EDURNE LECUMBERRI Y PAZ DE MIGUEL
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
GASTRINOMA
Gastrinoma is a gastrin-secreting tumor and
is the second most frequent neoplasm of the
pancreas. This tumor can occur either
sporadically or in association with MEN-1.
Except for the symptoms due to the effects
of widespread metastases, clinical
manifestations are due to elevated gastrin
levels and hypersecretion of gastric acid.
Confirmation of hypergastrinemia and
tumoral markers provide high sensitivity in
diagnosis. New imaging techniques include
endoscopic ultrasonography, magnetic
resonance imaging, and especially,
somatostatin analog scintigraphy, which
allow a better approach to the location of the
tumor.
Successful treatment of disseminated
disease requires a multidisciplinary team;
radical surgery may be curative but is rarely
feasible. Biotherapy with classical or new
somatostatin analogs, or interferon, is
recommended for well-differentiated
tumors, since chemotherapy is reserved for
poorly differentiated and progressive
tumors.
Radionucleotide therapy should be used for
tumors exhibiting radiotracer uptake, either
after surgery to eradicate microscopic
residual disease or subsequently if
conventional treatment or biotherapy fail.
The priority should be to maintain quality of
life, particularly because patients with
disseminated disease may have prolonged
survival.
Key words: Gastrinoma. Zollinger-Ellison syndro-
me. Somatostatin analogs. Octreotide.
El gastrinoma es un tumor secretor de gastrina y es el segundo
pancreático más frecuente, pudiendo presentarse como esporádico o
como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). Las
manifestaciones clínicas se deben a la elevación de gastrina y a la
hipersecreción ácida, excepto por los síntomas derivados de las
metástasis. La confirmación de la hipergastrinemia y de los marcadores
tumorales ofrece gran sensibilidad para el diagnóstico. Las nuevas
técnicas de imagen, como la ecografía endoscópica, la resonancia
magnética y, particularmente, la gammagrafía con análogos de
somatostatina, permiten un mejor acercamiento a la localización. El
tratamiento exitoso de la enfermedad diseminada requiere un equipo
multidisciplinario; la eliminación quirúrgica radical del tumor puede ser
curativa, aunque raramente es posible. La bioterapia con análogos de
somatostatina (ya conocidos o nuevos) o el interferón se aconseja en
tumores bien diferenciados, ya que la quimioterapia se reserva para los
pobremente diferenciados y progresivos. La terapia con radionúclidos
debe utilizarse en tumores con captación de radiotrazador, tanto tras la
cirugía para erradicar la enfermedad residual como si ocurre fallo de la
terapia convencional o la bioterapia. El mantenimiento de la calidad de
vida deber ser la prioridad, particularmente porque los pacientes con
enfermedad diseminada pueden tener una supervivencia prolongada.
Palabras clave: Gastrinoma. Síndrome de Zollinger-Ellison. Análogos de somatostati-
na. Octreótida.
Correspondencia: Dra. C. Sanabria.
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos.
Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: csanabria786@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
En 1955, Zollinger y Ellison1
describieron el síndrome de hipersecre-
ción ácida gástrica y una enfermedad ulcerosa péptica intratable asociada
a un tumor pancreático de células no β. Así, el término síndrome de Zo-
llinger-Ellison (SZE) se utiliza para describir un tumor neuroendocrino
que secreta gastrina (gastrinoma), que da como resultado una hipergastri-
nemia que provoca invariablemente una hipersecreción ácida.
EPIDEMIOLOGÍA
El gastrinoma es el tumor pancreático funcionante maligno más fre-
cuente, con una incidencia anual de 1-1,5 por millón3
. Aunque la verda-
dera incidencia parece que es desconocida, ya que puede ocurrir entre el

0,1 y el 1% de los pacientes que presentan úlceras pépticas
en Estados Unidos. La heterogeneidad de sus manifestacio-
nes clínicas y el amplio uso de los inhibidores de la bomba
de protones, además de la alta incidencia de neoplasias pan-
creáticas endocrinas silentes, contribuyen a una subestima-
ción de la incidencia y prevalencia del SZE2
.
La edad media de aparición es de 50 años (7-90 años). La
alteración predomina más en varones que en mujeres (ratio,
2:1 a 3:2).
Un 75-80% son esporádicos, y de éstos son malignos un
40-85%. Entre el 20 y el 25% de los pacientes presenta el
tumor como parte de una neoplasia endocrina múltiple tipo
1 (MEN1), en cuyo caso suelen presentarse como tumores
multifocales, de pequeño tamaño y más difícilmente detec-
tables que en las formas esporádicas. Incluso en la forma
maligna, pueden tener un crecimiento muy lento y un com-
portamiento indolente; un 14% son agresivos4
.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El sistema difuso endocrino en el estómago está com-
puesto por, al menos, 15 tipos de células epiteliales alta-
mente especializadas de origen endodérmico y se consi-
deran la fuente de los carcinoides gástricos y de tumores
neuroendocrinos pancreáticos (TNEP).
En el sistema difuso endocrino gástrico se secretan múlti-
ples antígenos y se consideran marcadores neuroendocrinos
(enolasa neuroespecífica, cromograninas A, B y C, y sinapto-
fisina). Son tumores histológicamente bien diferenciados que
recuerdan a cualquier otro TNEP. La estructura puede ser
glandular o trabecular, pero ninguna predice su comporta-
miento biológico. Las células de los gastrinomas son cuboi-
dales con citoplasma eosinófilo con gránulos finos. En la in-
munohistoquímica son positivas no sólo para la gastrina, que
puede ser el péptido secretagogo predominante, sino también
con frecuencia para otros pépticos, entre los que se incluyen:
el polipéptido pancreático, la somatostatina, la corticotropina
(ACTH) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP) (tabla 1).
Debido a la gran heterogeneidad de las células endocrinas
del estómago, se comprende la complejidad de los tumores
derivados de ellas. Además de los marcadores expuestos, se
producen múltiples hormonas, que en ciertas circunstancias
son liberadas al torrente sanguíneo determinando un síndro-
me hiperfuncionante.
En series recientes, entre el 60 y el 90% de los gastrino-
mas ocurre en el llamado “triángulo del gastrinoma”, que es
el área formada en la unión de los conductos biliares cístico
y común; posteriormente, la unión de la segunda y la tercera
partes del duodeno inferior, y la unión del cuello y el cuerpo
pancreático medialmente. De acuerdo con la literatura mé-
dica, los gastrinomas aparecen 3 veces más frecuentemente
en el páncreas que en el duodeno; sin embargo, en la serie
amplia de casos publicada por los National Institutes of
Health (NIH)7
, la ratio era de 1:1 entre los duodenales y los
pancreáticos. Cerca de la mitad de los gastrinomas duode-
nales son localmente invasivos y en los gastrinomas pan-
creáticos ocurren con más frecuencia en la cabeza y la cola
que en el cuerpo. Los tumores duodenales son más peque-
ños (≤ 1 cm), mientras que los pancreáticos son mayores (≥ 3
cm). En las series de los NIH, el 20% de los gastrinomas no
ocurrió en el duodeno ni el páncreas, sino en otros sitios,
como el hígado, el tracto biliar y el ovario, pero también en
el riñón, el bazo o el mesenterio. El origen de las células del
gastrinoma no está claro; puede diferir entre el duodeno,
donde normalmente se encuentran las células G, y el pán-
creas, donde la gastrina se expresa solamente en la vida fe-
tal. El desarrollo de los gastrinomas pancreáticos puede ser
un ejemplo de la expresión oncofetal de estos tumores.
PATOFISIOLOGÍA
La gastrina es un péptido sintetizado predominantemente
por las células G del antro gástrico. Los receptores para gas-
trina se encuentran también en las células parietales y per-
miten una acción directa en la secreción gástrica ácida. La
gastrina secretada estimula los receptores en las células pa-
rietales del cuerpo y el fundus gástrico e induce la produc-
ción de ácido clorhídrico. La consecuente acidificación del
antro gástrico induce el freno de la secreción de gastrina por
las células G y propicia la secreción de somatostatina
por las células D, que ejercen una retroalimentación negati-
va paracrina en las células G antrales.
Se cree que las células pancreáticas neoplásicas secreto-
ras de gastrina provienen del epitelio ductular y no de las
células de los islotes de Langerhans, a pesar de la denomi-
nación de gastrinomas como “tumores de células insulares”.
El páncreas fetal contiene grandes cantidades de células se-
cretoras de gastrina, aunque no el páncreas adulto; así, tras
el nacimiento, las células pancreáticas secretoras de gastrina
desaparecen y sólo se encuentran en la neoplasia del SZE.
La hipergastrinemia resultante de la liberación del péptido
libre de los mecanismos reguladores normales tiene 2 efec-
tos sinérgicos: la hiperestimulacion de las células gástricas
parietales que secretan ácido gástrico y el incremento de la
masa de células parietales susceptibles de ser hiperestimu-
ladas.
CLÍNICA
El gastrinoma suele diagnosticarse tarde, y la media de
retraso del diagnóstico es de 4 a 7 años. El diagnóstico del
SZE se basa en la demostración de valores elevados de gas-
trina sérica asociados a hipersecreción mantenida de ácido
gástrico.
La sintomatología viene asociada a la hipersecreción
ácida:
– El síntoma inicial más frecuente es el dolor abdominal.
El 90-95% de los pacientes desarrollan úlceras pépticas en
el tracto gastrointestinal superior. En el 36% las úlceras son
múltiples y en localizaciones inusuales; sin embargo, hay
un porcentaje de pacientes (18-25%) que no presenta úlce-
ras en el diagnóstico. Las úlceras pueden aparecer como úl-
cera péptica común, aunque su respuesta al tratamiento pue-
de ser mucho peor.
– La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está
presente en 2 tercios de los pacientes y puede variar desde
formas leves poco sintomáticas hasta formas graves, con
esofagitis erosiva, úlceras, estenosis o esófago de Barret.
– La diarrea es el segundo síntoma más frecuente: apare-
ce en el 50-65% de los pacientes, puede preceder al diag-
nóstico en muchos años y ocurrir en ausencia de síntomas
de úlcera péptica5
. Su patogenia es multifactorial. Existe es-
teatorrea y maldigestión, que resultan de la inactividad de
enzimas pancreáticas ante el pH ácido duodenal. En el in-
Sanabria C et al. Gastrinoma
22 Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 1):21-30
TABLA 1. Criterios de diferenciación neuroendocrina
Ultraestructurales
Gránulos de neurosecreción en el citoplasma
Inmunohistoquímicos (positividad para:)
Enolasa neuroespecífica
Protein gene product 9,5
Cromogranina A
Sinaptofisina
Secretogranina
Tintoriales
Argentafinidad o argirofilia

testino delgado, el pH ácido puede conducir al daño de la
mucosa, provocar un aplanamiento de las vellosidades in-
testinales y conducir a una malabsorción. El pH bajo hace
insolubles los ácidos biliares primarios, mediante la dismi-
nución de la formación de micelas, necesarias para la absor-
ción de nutrientes liposolubles.
– Más de la mitad de los gastrinomas presentan metásta-
sis en el momento del diagnóstico. La localización más fre-
cuente de metástasis son los ganglios regionales, seguidos
por el hígado. Las metástasis óseas aparecen cuando la en-
fermedad está avanzada.
Existe un cambio en los patrones de presentación del SZE
en relación con los avances en técnicas que permiten un
diagnóstico más temprano. En los estudios iniciales se diag-
nosticaba en forma de úlcera péptica o de múltiples úlceras
en localizaciones inusuales. Ahora, en cambio, se presenta
con úlceras duodenales normales, y en el 18-29% de los ca-
sos no se observan úlceras en el momento del diagnóstico.
La presentación con complicaciones era más común, ahora
sólo el 10% se presentan con sangrado y un 7% con perfo-
ración.
Actualmente, se debería considerar el diagnóstico de SZE
en caso de úlceras en ausencia de las causas más frecuentes
(Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]) con mala respuesta al tratamiento y que se acom-
pañan de ERGE grave y/o de síndrome diarreico crónico no
explicable.
Con la sospecha clínica de gastrinoma, el diagnóstico del
SZE se sustenta en 3 criterios:
1. Presencia de hipersecreción ácida gástrica.
2. Demostración de hipergastrinemia.
3. Localización del tumor.
ESTUDIO HORMONAL Y FUNCIONAL
La gastrina sérica se determina generalmente por radioin-
munoanálisis (RIA). El límite superior de la normalidad es
de 100 pg/ml. Está elevada entre 5 y 10 veces por encima
de lo normal en el 90% de los casos6
. Es necesario retirar el
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y los
anti-H2, 2 semanas y 3 días antes del estudio, respectiva-
mente. No existe un punto de corte para establecer los valo-
res de gastrina o de secreción ácida basal en relación con el
gastrinoma. Un valor mayor de 1.000 pg/ml es muy suge-
rente de gastrinoma.
– Si se acompaña de úlceras y/o lesiones esofágicas de-
mostrativas de hipersecreción ácida gástrica, podemos pasar
directamente a técnicas de localización del tumor, y obviar
las pruebas de secreción ácida gástrica.
– En ausencia de clínica y de lesiones pépticas, ante una
hipergastrinemia incluso por encima de 1.000 pg/ml, de-
bemos demostrar la existencia de hipersecreción ácida gás-
trica.
La primera causa de hipergastrinemia es la gastritis cróni-
ca atrófica6
. El ácido gástrico es el principal inhibidor de la
producción de gastrina; por tanto, su ausencia en la atrofia
gástrica conduce a una secreción permanente de gastrina,
con la concomitante hiperplasia de las células G antrales e
hipergastrinemia, como se observa en la anemia perniciosa
en más del 75% de los casos. Los valores de gastrina en es-
tos pacientes pueden aproximarse a los hallados en pacien-
tes con gastrinoma, y alcanzar valores superiores a 1.000
pg/ml, por lo que es fundamental considerar este diagnósti-
co diferencial. En la gastritis crónica atrófica encontraremos
hipoclorhidria marcada o aclorhidria.
Deben tenerse en cuenta algunas otras condiciones aso-
ciadas a hipergastrinemia que pueden interferir en el diag-
nóstico (tabla 2).
– La técnica validada para demostrar hipersecreción ácida
es el basal acid output (BAO). Un BAO mayor de 15
mEq/h, en pacientes no intervenidos, y mayor de 5 mEq/h,
en gastrectomizados, son compatibles con hipersecreción en
pacientes con gastrinoma. Para aumentar la sensibilidad se
puede medir el maximal acid output (MAO). Un cociente
BAO/MAO mayor de 0,6 es muy sugestivo de SZE.
– La toma aislada de un pH intragástrico menor de 2,5 no
está avalada para la demostración de hipersecreción ácida
gástrica asociada a gastrinoma. Sin embargo, la realización
de una pHmetría gástrica de 24 h, con control de colocación
de electrodo en estómago mediante fluoroscopia, sí eviden-
cia un patrón de hiposecreción (pH estable por encima de 3-
4), permite descartar hipersecreción ácida y va más a favor
de la existencia de gastritis crónica atrófica.
El diagnóstico de gastritis crónica atrófica se confirma
mediante gastroscopia y biopsia del antro (que aparece nor-
mal), el cuerpo y el fundus (donde se evidencia atrofia gra-
ve), y con la detección de autoanticuerpos anticélulas parie-
tales y antifactor intrínseco. En el gastrinoma no existe
atrofia de la mucosa del cuerpo y el fundus.
Las pruebas de provocación se utilizan en caso de duda:
hipersecreción ácida demostrada y gastrina no elevada sufi-
cientemente (100-1.000 pg/ml)7
:
– Prueba de secretina: es la más utilizada, y se basa en la
particularidad de que la secretina estimula la liberación de
gastrina por parte de las células del gastrinoma, mientras
que las células G normales son inhibidas por ésta. Se admi-
nistran una inyección intravenosa de secretina 2 U/kg de
peso y se mide la gastrina a los –15, –2, 2, 5, 10 y 20 min.
La prueba es positiva si se consigue una elevación de gastri-
na mayor o igual a 200 pg/ml sobre su nivel basal. Su sensi-
bilidad y su especificidad son mayores del 90%. El pico
máximo suele alcanzarse a los 10 min. Es una prueba muy
rápida y carente de efectos secundarios, pero es cara y no se
dispone de ella en todos los centros. Puede haber falsos po-
sitivos en casos de aclorhidria.
– Prueba de infusión con calcio: se realiza infusión intra-
venosa de gluconato cálcico (5 mg/kg de peso por hora) y
se determina la gastrinemia a los 30 min. Es positivo si se
eleva por encima de 395 pg/ml. Sólo es útil en aquellos pa-
cientes con alta sospecha de SZE y en los que la prueba de
secretina ha resultado dudosa.
– Prueba de la comida estándar: hoy es raramente utiliza-
da; se basa en el bajo aumento de gastrina que presentan es-
tos pacientes tras la comida. La prueba es positiva en pa-
cientes con hiperplasia de células G antrales.
– La cromogranina A (CgA) es un marcador de tumor
neuroendocrino, que está elevado en la mayoría de los
gastrinomas (el 80-100% de los TNEP). Lo producen las
células enterocromafín-like (ECL) en el cuerpo y el fundus
gástrico, estimuladas por la hipergastrinemia. Se correla-
ciona con la masa tumoral. En la gastritis crónica atrófica
existe este mismo estímulo, por lo que también puede pro-
TABLA 2. Condiciones asociadas a hipergastrinemia
General: estrés, estado postabsortivo, herida
Fármacos: inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2
Enfermedad gástrica/cirugía: gastritis crónica atrófica, anemia
perniciosa, hiperplasia de células G del antro, remanente
antral, posvagotomía
Enfermedad intestinal: resección intestinal, enfermedad
inflamatoria
Infección: Helicobacter pylori
Metabólicas: insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
hipercalcemia
Tumor: gastrinoma, otros tumores neuroendocrinos

ducirse hiperplasia de las células ECL y consiguiente se-
creción de CgA.
PRUEBAS DE IMAGEN
1. Gammagrafía de receptores de la somatostatina (octre-
oscán). El octreótida (Sandostatin®
, Novartis, Basilea, Sui-
za) fue el primer análogo de la somatostatina utilizado en la
práctica clínica, aunque también se ha desarrollado una am-
plia experiencia con el lanreótido (Somatuline®
/ Ipstyl, Ip-
sen, París, Francia)9
. Estos compuestos se han conjugado
con DTPA (diethylene-triamine-pentaacetic acid)10-12
, pero
también más recientemente con DOTA (1,4,7,10-tetra-
azacyclododecane-1,4,7,10-tetraacetic acid), como una ma-
nera de acoplar los análogos de la somatostatina con varios
radionúclidos13,14
. Existe una eliminación predominantemen-
te renal del análogo9,15,16
, aunque la captación de 111
In-DTPA
octreótida (pentatreótido) muestra una función adaptada a
la masa inyectada y explica el aumento de la captación
que primero ocurre en la administración de los péptidos
no ligados9,17
. Las lesiones se observan en la tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) a las
24-48 h tras la administración del radiofármaco; la visuali-
zación normal incluye el tiroides, el bazo, el hígado y parte
de la hipófisis9,18
. Además, también presenta una alta especi-
ficidad19-23
, aunque existen localizaciones falsas positivas
ocasionales que pueden ocurrir en otros tumores, granulo-
mas y enfermedades autoinmunes23-26
. Un estudio prospecti-
vo de la especificidad de la gammagrafía con octreoscán
en pacientes con gastrinomas demostró una especificidad
del 86%27,28
.
La detección de una lesión en un paciente diagnosticado
de lesión única es importante, en lo que puede afectar a la
selección de una cirugía curativa, que es el tratamiento de
elección de los pacientes con TNEP13,29-31
; sin embargo, no
existen predictores clínicos o bioquímicos de una gamma-
grafía positiva32,33
. Se han publicado resultados falsos posi-
tivos, aunque éstos pueden presentar realmente micrometás-
tasis9
. El 111
In-DTPA-Tyr3
-octreotato, un análogo de la
somatostatina recientemente sintetizado, ha demostrado una
mayor captación por el tumor9
. En este momento, a pesar de
los esfuerzos encaminados a desarrollar más radioligandos,
el 111
In-octreótida es el radiofármaco de primera elección
para las imágenes de los TNEP9,34,35
(fig. 1).
2. PET. Utiliza la capacidad de los radiotrazadores para
ser captados por ciertos tumores y, por ello, puede medir se-
lectivamente la función de diferentes vías metabólicas de te-
jidos específicos. El primer trazador utilizado en oncología
fue el 18
F-desoxiglucosa (FDG). Sin embargo, debido a que
los TNEP son mayoritariamente bien diferenciados y de
crecimiento lento, tienen una tasa metabólica baja y pueden
no ser visualizados con este radiotrazador, que es más útil
en los TNEP menos diferenciados sin receptores de soma-
tostatina34,36,37
. Debido a que la gammagrafía con 111
In-octre-
ótida no visualiza el 10-20% de estos tumores, la PET po-
dría ser superior, aunque son necesarios nuevos estudios
específicos34
. Recientemente, se han utilizado el 68
Ga y el
64
Cu-TETA-octreótida, como radiotrazadores, aunque se
precisa una mayor experiencia38
.
3. TC. Ha demostrado una sensibilidad del 31-59% para
la detección de gastrinomas primarios y de un 42-72%
para las metástasis. La TC helicoidal aumenta la sensibi-
lidad para la detección del tumor primario hasta en un
82-92%39
.
4. RM. Algunos autores la consideran el estudio de elec-
ción para gastrinomas con metástasis. Tiene una mayor sen-
sibilidad para detectar metástasis hepáticas que la gamma-
grafía con análogos-SPECT, de un 91%40,41
.
5. Ecografía transabdominal. A pesar de ser un método
barato y fácilmente disponible, su valor es limitado. Puede
Fig. 1. Gammagrafía con análogos de somatostatina en un paciente con gastrinoma y metástasis hepáticas.
A B

detectar gastrinomas en un 30% de los casos, principalmen-
te si su tamaño es mayor de 3 cm42,43
. La ecografía endoscó-
pica ayuda a la localización del tumor primario, su estadifi-
cación y la invasión vascular (sobre todo en tumores < 3
cm). Si la enfermedad metastásica es evidente, tanto la eco-
grafía endoscópica como la biopsia guiada con TC ayudan a
la confirmación del diagnóstico. La ecografía intraoperatio-
ria también permite un examen de alta resolución del pán-
creas. La sensibilidad para los gastrinomas es del 83%, con
el 100% de los intrapancreáticos y el 58% de las lesiones
extrapancreáticas detectadas en series amplias44
. A pesar de
que esta técnica no sustituye a la localización prequirúrgica
en la localización de los tumores de los islotes, facilita la re-
sección y, en pacientes con MEN1, el plano apropiado de
resección puede ayudar a la identificación de tumores pe-
queños múltiples.
6. Cateterismo venoso portal transhepático. Consiste en
cateterizar la vena porta a través del hígado guiado por eco-
grafía o fluoroscopia. Se toman muestras de vena esplénica,
mesentérica superior, porta y venas pancreáticas accesibles,
y se encuentra un incremento de la concentración de gastri-
na en las venas que drenan el tumor. Es menos sensible que
otras técnicas menos invasivas y tiene una considerable
morbilidad (9,2%) y mortalidad (0,7%).
7. Angiografía con estimulación con secretina. Permite
localizar gastrinomas hasta en un 89% y presenta menos
complicaciones que el cateterismo venoso portal transhepá-
tico. Consiste en la inyección de secretina en arteria hepáti-
ca, mesentérica superior y gastroduodenal, y se determina la
concentración de gastrina en la vena hepática tras la inyec-
ción en cada una de las arterias.
Con la llegada del octreoscán, se han hecho menos nece-
sarios los estudios funcionales invasivos, como la angiogra-
fía visceral selectiva, la angiografía con infusión de secreti-
na y el cateterismo venoso portal transhepático, técnicas
más costosas, que requieren más tiempo y personal especia-
lizado y que se basan en la medición de gradientes hormo-
nales, en este caso de gastrina.
En un 20% de pacientes no se logra identificar el gastri-
noma con las técnicas de imagen convencionales y con el
octreoscán, por lo que se recurre a técnicas intraoperatorias,
como la localización por palpación, la transiluminación
duodenal y la ecografía intraoperatoria.
TRATAMIENTO
Médico
El objetivo del tratamiento médico del SZE es limitar las
manifestaciones clínicas y las complicaciones de la úlcera
péptica.
1. La introducción de los antagonistas de los receptores
de H2 y, posteriormente, los inhibidores de la bomba de
protones H+
-K+
-ATPasa (omeprazol, lansoprazol, pantopra-
zol, rabeprazol y esoprazol) han reemplazado a la cirugía en
muchos casos y han mejorado marcadamente las estrategias
terapéuticas en el manejo de la secreción ácida gástrica y
sus secuelas en pacientes con SZE45-47
. Los inhibidores de la
bomba de protones son agentes terapéuticos de elección en
el control a corto y largo plazo de la secreción ácida gástri-
ca46
. La secreción gástrica ácida se controla mejor con dosis
matinal de 40-80 mg de omeprazol o una dosis equivalente
de otros compuestos similares; si se requieren dosis mayo-
res, se deben administrar cada 12 h47
, y los pacientes deben
tomar la medicación indefinidamente48
. A pesar de que los
bloqueadores H2 también son capaces de controlar la hiper-
secreción ácida efectivamente, en su mayoría se han reem-
plazado por los inhibidores de la bomba de protones. La
malabsorción de vitamina B12 es otro riesgo potencial de es-
tos fármacos49
.
2. La somatostatina nativa contiene 2 péptidos cíclicos de
14 y 28 aminoácidos, respectivamente50
. Estos péptidos de-
sempeñan el papel, entre otros, de inhibir una serie de fun-
ciones fisiológicas en el tracto gastrointestinal, incluyendo
la motilidad gastrointestinal y la secreción de hormonas
pancreáticas e intestinales, como la insulina, el glucagón, la
secretina y el VIP. Ya que la somatostatina nativa tiene una
vida media corta (< 3 min) y debe administrarse intraveno-
samente, se han desarrollado los análogos de la somatostati-
na sintéticos. El octreótida fue el primero sintetizado, con
una vida media tras la administración subcutánea de 2 h y
sin rebote; su efecto se ejerce por la interacción con los sub-
tipos de receptores de la somatostatina 1-551-54
. La somatos-
tatina nativa se liga con los subtipos de receptor con alta
afinidad, mientras que el octreótida presenta una alta afini-
dad con el subtipo 2 y menos con el 3 y el 5 (los tumores
endocrinos pancreáticos y del tracto digestivo pueden ex-
presar múltiples subtipos de receptores, aunque el sst2 pre-
domina en más del 80% de estos tumores). Otros análogos
cíclicos presentan una afinidad y perfiles de actividad simi-
lares, como el lanreótido55,56
. La pariseótida (SOM-230) es
un nuevo análogo de la somatostatina, que presenta una
vida media más prolongada (≤ 23-24 h) y ejerce un efecto
inhibitorio más potente que el resto de los compuestos, por-
que se liga con mayor afinidad a ciertos subtipos de recep-
tores57,58
; se liga con alta afinidad por los receptores de la
somatostatina 1, 2, 3 y 559
. Estudios iniciales han revelado
la no desensibilización del efecto supresor del SOM-230, en
contraste con el octreótida, debido a la dinámica intracelular
diferente de los subtipos de receptor de la somatostatina 2 y
5, aunque son necesarios estudios más amplios con este
nuevo fármaco.
La dosis inicial de octreótida puede estar entre los 100 y
500 µg por vía subcutánea, de 2 a 4 veces al día. Una dosis
de inicio razonable es de 150 µg, 3 veces al día. La mayoría
de los pacientes prefieren las formulaciones LAR, que se
administran una vez al mes, recomendándose dosis de inicio
de 20 mg de LAR cada 28 días; se pueden alcanzar hasta los
60 mg cada 28 días (raramente son utilizadas). Si los pa-
cientes presentan un escape de la respuesta antisecretora, se
pueden añadir dosis de la formulación no prolongada. Dife-
rentes publicaciones muestran que tanto el tratamiento con
sandostatin LAR como con lanreótido ha demostrado su efi-
cacia en estos tumores en términos objetivos de respuesta
clínica y bioquímica en el control de pacientes con enferme-
dad metastásica56
. Cuando ocurren efectos adversos de los
análogos de somatostatina son leves y raramente requieren
la suspensión del tratamiento52-56
. Éstos incluyen: litiasis ve-
sicular asintomática, náuseas, molestias abdominales, flatu-
lencia, diarrea transitoria, molestias en el sitio de la inyec-
ción e hipotiroxinemia.
3. Los compuestos del interferón son sustancias que ejer-
cen una combinación de efectos directos en ciertos grupos
de tumores y son considerados como modificadores de la
respuesta biológica porque interactúan con otros factores
reguladores solubles o asociados a la célula60-62
. La acción
antitumoral del interferón-α producida por los leucocitos in-
cluye efectos directos en la proliferación, apoptosis, dife-
renciación y angiogénesis62
. El interferón-α también ejerce
un efecto inmunomodulador e induce fibrosis en las metás-
tasis, particularmente en las lesiones hepáticas62,63
. Estudios
iniciales han utilizado el interferón humano, aunque el
agente mayoritariamente utilizado es el interferón recombi-
nante60,63
. Las dosis recomendadas son de 3-9 MU al día o
cada 2 días (dosis media de 5 MU cada 2 días por vía sub-
cutánea), aunque el tratamiento debe ser personalizado de

acuerdo con el sexo, el peso y la edad. El interferón-α pegi-
lado se ha introducido en la clínica a dosis de 50-100 µg por
vía subcutánea una vez por semana. El control del número
de leucocitos es indispensable para la titulación de la dosis
de interferón. Parece que no existe una clara relación dosis-
respuesta64
. El tratamiento con interferón produce respuesta
bioquímica y estabilización del tumor en un 20-40% de los
pacientes con gastrinoma. Entre los efectos adversos (que
no están relacionados con la respuesta tumoral), los sínto-
mas parecidos a los gripales son los descritos con más fre-
cuencia (aunque son cortos, alrededor de una semana62
),
además aparecen la fatiga crónica, la depresión moderada
(> 50% de los pacientes), que llevan al abandono del trata-
miento, y las reacciones autoinmunes (disfunción tiroidea,
lupus eritematoso sistémico y polimialgia) en un 30%.
Hasta que no se observó una respuesta positiva importan-
te tras la combinación de interferón-α con análogos de la so-
matostatina, se pensaba que los pacientes resistentes a cada
uno de los fármacos tampoco responderían a dicha combina-
ción. Su utilización puede minimizar el problema de la ta-
quifilaxia del análogo65
. Se reserva su administración para
pacientes con metástasis que no responden a los análogos.
Todavía no está claro si ejercen un efecto aditivo o no66
.
4. La quimioterapia se ha utilizado de forma extensa, en
el pasado, para el abordaje de los tumores gastroenteropan-
creáticos (GEP) diseminados. Hoy se conoce que su efica-
cia depende de la diferenciación histológica y de la localiza-
ción primaria del tumor67,68
. Puede ser beneficiosa para
casos seleccionados de tumores, especialmente pancreáticos
avanzados que no responden a otro tipo de terapia, tumores
GEP pobremente diferenciados y tumores agresivos (> 25%
de aumento de la masa tumoral en 6-12 meses)69
. La combi-
nación de la estreptozocina (STZ) con la doxorubicina70
ha
sido superior a otros regímenes, principalmente la STZ y 5-
fluorouracilo. Se ha asociado con una respuesta del 69%,
por lo menos tras 18 meses y hasta una supervivencia media
de 2,2 años71-80
; en casos de cardiotoxicidad por la doxoru-
bicina se utiliza la segunda combinación81-83
. Los pacientes
con tumores funcionantes responden mejor que los no fun-
cionantes. Los respondedores pueden ser también buenos
candidatos a un tratamiento quirúrgico secundario.
5. Tratamiento de metástasis hepáticas. Las metástasis
hepáticas de los gastrinomas conllevan un peor pronóstico,
con una supervivencia de unos 5 años o menor y un deterio-
ro de la calidad de vida84
. El tratamiento directo contra las
metástasis hepáticas es tanto quirúrgico como médico.
El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas es
de predilección en la mayoría de los TNEP que desarrollan
metástasis hepáticas que raramente progresan a la disfun-
ción y fallo hepático a pesar de la carga tumoral importante.
Debido a que su crecimiento es lento y con síntomas a me-
nudo incapacitantes, las metástasis solitarias o las lesiones
múltiples confinadas a un solo lóbulo pueden ser resecadas
quirúrgicamente. La cirugía conduce o a la cura o a la resec-
ción del 90% del tumor85
y se asocia a una mayor supervi-
vencia y a una mejoría de la sintomatología. La localización
y la extirpacion de un tumor primario antes de la resección
hepática contribuyen a la mejoría de la supervivencia86
.
La quimioembolización de la arteria hepática consiste en
la combinación de la embolización con la administración in-
traarterial de la quimioterapia. La embolización selectiva de
las arterias hepáticas causa una isquemia temporal o com-
pleta87
, con respuestas objetivas clínicas y hormonales del
65 y el 81%, respectivamente. Durante estos procesos los
análogos de somatostatina pueden ser coadministrados para
evitar crisis84
.
El número de pacientes con metástasis aisladas en los que
se ha podido realizar un trasplante hepático es muy pequeño
y su papel es incierto. No se dispone de series a largo plazo
de su resultado en gastrinomas metastásicos, aunque existe
un mal pronóstico postrasplante de TNEP no carcinoides
publicados. La terapia inmunosupresora postrasplante puede
estimular el crecimiento del tumor49
.
6. Terapia con radionúclidos. El 111
In emite radiación γ,
Auger y electrones de conversión, y ejerce un efecto anti-
proliferativo en tumores malignos si su principal diana, el
ADN celular, está en el rango de partícula88,89
. Los radionú-
clidos que emiten radiación β tienen un mayor potencial te-
rapéutico porque las partículas que emiten tienen una ener-
gía suficiente para causar daño celular y liberan unas dosis
de radiación alta en la mayor parte de los tumores sin pene-
trar mucho en el tejido circundante88,89
. Los radionúclidos
utilizados son: 111
indio-DTPA-octreótida, 90
itrio-DOTA-oc-
treótida y 177
lutecio-octreótida90-93
, que poseen gran afinidad
por receptores de la somatostatina. Su utilización actual,
aunque todavía limitada, abre nuevas vías en el tratamiento.
MEN1 y gastrinoma
En el MEN1, los órganos implicados son las glándulas
paratiroides (81-85%), el páncreas endocrino (81%) y la hi-
pófisis (65%). La primera manifestación de MEN1 puede
ser el SZE en más de un tercio de los pacientes. Por ello,
ante un gastrinoma, debemos descartar la existencia de
MEN1, con seguimiento bioquímico y con un cribado gené-
tico (localizado en el cromosoma 11q13). Existen diferentes
factores pronósticos implicados (tabla 3).
En caso de un gastrinoma solitario, esporádico, la elec-
ción terapéutica es la resección quirúrgica; sin embargo, los
gastrinomas del MEN1 son frecuentemente múltiples y/o
metastásicos, y el papel de la cirugía es más controverti-
do94,95
. En un estudio se mostró que el 16% de los pacientes
con MEN1 presentaron remisión inmediatamente tras la ci-
rugía, pero a los 5 años, ésta disminuyó al 6% (comparado
con gastrinomas sin MEN1 el período de remisión fue del
45 y el 40%, respectivamente). El procedimiento quirúrgico
estándar incluye la resección pancreática distal combinada
con la ecografía intraoperatoria y la enucleación de tumores
pancreáticos de cabeza y submucosa duodenal. La disección
de los nódulos linfáticos a lo largo del tronco celíaco y el li-
gamento hepático también se deben incluir. Si el tumor
principal está localizado en la cabeza del páncreas, puede
considerarse la técnica de Whipple. Los procedimientos
duodenopancreáticos más extensos están asociados a ries-
gos importantes. El impacto de la resección hepática o lo-
bectomía parcial en la supervivencia en pacientes con
MEN1 y lesiones metastásicas enteropancreáticas no se ha
TABLA 3. Factores predictores de agresividad de
crecimiento de gastrinomas en pacientes con MEN1
Clínicos
Edad al diagnóstico de MEN1 < 35 años (p = 0,021)
Edad de inicio de SZE ≤ 27 años (p = 0,043)
Edad al diagnóstico de SZE ≤ 33 años (p = 0,032)
Duración del SZE antes del diagnóstico < 2,1 (p = 0,021)
Laboratorio
Valores de gastrina en ayunas ≥ 10.000 pg/ml (p < 0,0001)
Características tumorales
Tamaño de tumor pancreático > 3 cm (p < 0,0001)
Presencia de metástasis hepáticas (p < 0,0001)
Presencia de metástasis óseas (p < 0,0001)
Presencia de carcinoide gástrico (p = 0,024)
SZE: síndrome de Zollinger-Ellison.
Tomada de Gibril et al. Endocrine Care. 2001;86:5282-93.

comprobado, y la experiencia es limitada. Las terapias con
radionúclidos, aunque en estadio temprano de utilización,
están mostrando resultados esperanzadores.
PRONÓSTICO
La aparición de fármacos antisecretores potentes ha per-
mitido un control aceptable de los síntomas derivados de la
hipersecreción ácida a largo plazo. Antes de la aparición de
estos fármacos, la mayor morbilidad y mortalidad del SZE
estaba relacionada con las complicaciones de la enfermedad
ulcerosa péptica. Los inhibidores de la bomba de protones
son los fármacos de elección para el tratamiento de la hiper-
secreción ácida en el SZE.
El factor que determina ahora el pronóstico de los pacien-
tes con gastrinoma es la extensión tumoral, que es hoy día
la principal causa de mortalidad en estos pacientes. Por tan-
to, la resección del tumor primario antes de la aparición de
metástasis es el objetivo en todos los casos (tabla 4).
En el 75% de los pacientes, la enfermedad continúa con
un curso no agresivo y con una supervivencia a los 10 años
del 96%. En el 25%, el tumor crece más agresivamente y
sólo el 30% de éstos sobrevive a los 10 años. Gracias al per-
feccionamiento de los métodos de localización, al menos un
50% de los pacientes con gastrinoma esporádico son cura-
dos tras la resección tumoral.
Ciertos factores determinan un curso más agresivo: pre-
sencia desde el inicio o durante la enfermedad de metástasis
hepáticas, el sexo femenino, valores de gastrina elevados,
tamaño del tumor primario mayor o igual de 3 cm y el ori-
gen pancreático. Incluso en caso de metástasis hepáticas el
crecimiento tumoral es muy variable. El crecimiento rápido
de las metástasis hepáticas indica peor pronóstico, y la pre-
sencia de metástasis óseas empeora aún más el pronóstico.
La presencia de metástasis linfáticas no difiere significativa-
mente entre el gastrinoma duodenal o pancreático y su pre-
sencia está directamente relacionada con peor pronóstico96
.
El tratamiento con análogos de la somatostatina reduce
significativamente los valores de CgA. Este cambio refleja
una inhibición de la síntesis y liberación hormonal desde las
células tumorales, más que la reducción tumoral. Así, los
cambios en los niveles de CgA deben ser interpretados con
cautela. En casos de progresión de la enfermedad, la eleva-
ción de los niveles de CgA puede reflejar una pérdida del
control secretorio y/o crecimiento tumoral. En algunas oca-
siones, se puede apreciar la elevación de los niveles de CgA
antes de que se aprecie crecimiento tumoral en las técnicas
radiológicas de localización. La CgA sérica tiene cierta co-
rrelación con el tamaño tumoral. Valores superiores a 5.000
µg/ml indican un mal pronóstico.
No hay evidencia directa de que el tratamiento con análo-
gos de la somatostatina prolongue la supervivencia en pa-
cientes con gastrinomas96
. Sin embargo, estudios más re-
cientes, aunque con escaso número de pacientes, indican
TABLA 4. Causas de muerte relacionadas
con el síndrome de Zollinger-Ellison
(212 pacientes en 15 años)
Causa de muerte Número Porcentaje
Metástasis hepáticas con inanición 22 67
progresiva
Síndrome del tumor pancreático 10 30
endocrino secundario
Metástasis hepáticas con fallo 4 12
hepático secundario
Embolia relacionada con tumor 2 6
Fallo cardíaco con arritmia 1 3
Complicaciones posquirúrgicas 1 3
Radionúclidos
Quimioterapia
Tratamiento
de metástasis
hepáticas
Terapia
sustitutiva
Bien diferenciado
Radionúclidos
Análogos
de la
somatostatina
Localizado Metastásico
Si (+)
Gammagrafía con octreoscán
y otras técnicas de localización
Sospecha de gastrinoma
Medición bioquímica + RM
Bloqueo
de función
Tumor
residual
Cirugía
Seguimiento
Resección
completa
Quimioterapia y análogos
de la somatostatina
Pobremente diferenciado
Tumor estable
Tumor progresivo
Control de síntomas
Análogos de la
somatostatina y/o interferón
Seguimiento
Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del gastrinoma.

que la administración de octreótida podría reemplazar a la
quimioterapia en pacientes con gastrinoma metastásico, es-
pecialmente en los pacientes con tumores de crecimiento
lento, aunque se precisan estudios a largo plazo para deter-
minar un efecto convincente sobre la supervivencia97
.
SEGUIMIENTO
Debe realizarse un seguimiento de las manifestaciones di-
gestivas, con revisiones periódicas y endoscopia oral para
evaluar posibles complicaciones de la enfermedad ulcerosa
péptica y de la ERGE.
Para la monitorización del tratamiento con inhibidores de
la bomba de protones es recomendable realizar determina-
ción de BAO hasta conseguir la dosis de fármaco capaz de
controlar la hipersecreción ácida (BAO entre 1-10 mEq/h),
y posteriormente se realizará análisis de la secreción ácida
periódicamente, en especial si existe un empeoramiento de
los síntomas98
.
En cuanto al seguimiento de la extensión tumoral deben
realizarse de forma periódica pruebas de imagen; la TC es
la prueba de elección para el seguimiento de metástasis he-
páticas. El octreoscán también es de gran ayuda para moni-
torización de metástasis extrahepáticas, y en menor medida
para las hepáticas.
La medición de los valores de gastrina sérica así como los
valores de CgA ya descritos dan una idea de la cantidad de
secreción tumoral.
Las respuestas al tratamiento con análogos de la somatos-
tatina se consideran de 3 maneras: sintomática, bioquímica
(> 50% de disminución de marcadores tumorales) y objetiva
(radiológica). Para el mejor seguimiento del tratamiento con
análogos de la somatostatina, se recomienda una evaluación
cada 3 meses con la anamnesis de síntomas, la exploración
física y los estudios de imagen cada 6 meses; los parámetros
bioquímicos se deben evaluar cada 3-6 meses. A los pacien-
tes con enfermedad progresiva, se debe realizar una TC
cada 3 meses, hasta comprobar el estacionamiento de la en-
fermedad en 2 estudios consecutivos. La realizacion de oc-
treoscán anual es muy controvertida, aunque se debe indicar
ante la aparición de nuevos síntomas. Para obtener un buen
resultado del octreoscán, se debe interrumpir la terapia con
octreótida por vía subcutánea al menos 24 h antes de la
gammagrafía y reiniciarlo 4-6 h tras su realización; para los
pacientes con tratamiento con LAR se debe realizar antes de
su administración (en pacientes con síntomas graves, exis-
ten datos que sugieren que el mantenimiento de la terapia
no influye grandemente sobre los resultados). Aunque los
objetivos de respuesta tumoral siguiendo los criterios de la
OMS y del RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumours) son raros con el octreótida, un tercio de los pa-
cientes con enfermedad progresiva tratados con dicho trata-
miento estabilizan su enfermedad tras el inicio del mismo.
En cualquier caso, reseñamos la importancia de un equi-
po multidisciplinario para el tratamiento de pacientes con
estos tumores, con amplia experiencia (fig. 2).
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