Gathares
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Este documento describe diferentes instrumentos para medir la comunicación médico-paciente. Se clasifican los instrumentos según varios parámetros como los elementos evaluados, la forma de observación, los objetivos, el tipo de valoración, el evaluador, el nivel de análisis y la categoría de medida. También se discuten las características de un buen instrumento de medición y ejemplos de cuestionarios para valorar la comunicación.
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- 1. 2.4.2.- Valoración de la Comunicación médico-paciente Son muchos los métodos desarrollados para analizar el proceso asistencial. Algunos de ellos se han basado en elementos puramente técnicos y otros mas sofisticados y realistas han analizado además y conjuntamente la comunicación desarrollada por el paciente y el profesional, balanceando el peso en uno u otro aspecto en función de la metodología utilizada. De hecho casi todos los instrumentos aparecidos en los últimos años que estudian la capacidad profesional incluyen ambos aspectos como podrá verse a continuación pero quizás los aspectos mas difíciles de valorar en investigación por su complejidad son los comunicacionales y es en ellos en los que vamos a centrar este capítulo. Entre las dificultades que presenta destacan entre otros: 1.- Dificultad en el desarrollo de instrumentos de medida, 2.- Interacción del proceso comunicacional con el proceso clínico, 3.- Adaptación de las escalas de análisis clínico para su interacción con los instrumentos de medida, 4.- Estudio de "meta-proceso", tales como negociación médico-paciente o estilo comunicacional del profesional, 5.- Modelos causales multifactoriales, 6.- Continua interacción Médico-Paciente que continuamente influye en el proceso, y 7.- Contaminación sujeto-sujeto en los estudios intervencionales (INUI, 1989) Otros inconvenientes habitualmente destacados son: - Muestras limitadas y análisis muy costoso en tiempo - Difícil observación directa por los multiples factores implicados - Limitaciones de las grabaciones audio (perdida de Comunicación no verbal), y de las grabaciones en video (dificultad de análisis a doble ciego) Pese a ello y dada su indudable necesidad de presencia en la evaluación científica del proceso asistencial han surgido numerosos instrumentos que vamos a analizar a continuación. 2.4.2.1.- Clasificación de los instrumentos de medida de la comunicación asistencial
- 2. Su clasificación puede realizarse en base a distintos parámetros: (PRADOS, 1995) • Según los elementos evaluados - Puros. Son aquellos instrumentos desarrollados para evaluar tan solo elementos comunicacionales. - Mixtos. Introducen una valoración global del proceso asistencial analizando a la vez elementos comunicacionales y "clínicos". • Según la forma de Observación (PENDELTON, 1984) - Observación directa participativa. El profesional cualificado observa a tiempo real y en la misma consulta, incluso interaccionando con el paciente, el desarrollo llevado de la entrevista por otro profesional. Permite corregir elementos durante el mismo proceso, pero a la vez produce una interferencia importante entre el profesional evaluado (al sentirse evaluado) y el paciente. Otra desventaja importante es que la capacidad de observación sobre la marcha es siempre limitada, pudiendo pasar desapercibidos distintos elementos de la comunicación verbal o no verbal tanto del paciente como del profesional. - Observación directa no participativa.- El profesional cualificado observa a tiempo real dentro de la consulta pero fuera del campo visual del paciente de tal manera que no interviene o lo hace de forma extrema, o bien detrás de un cristal de un solo camino. La interferencia así ocasionada es menor teniendo los mismo inconvenientes restantes e igual ventajas. - Audiograbación. Presenta la ventaja de poder estudiar detenidamente y de forma repetida la interacción que se ha realizado, observando elementos que a tiempo real han podido pasar desapercibidos. Pierde algunos elementos de Comunicación no verbal importantes y no permite correcciones sobre la marcha. La corrección se hace de forma educacional, formando posteriormente en corrección de errores y en nuevas habilidades necesarias. - Videograbación. Presenta igual ventaja que el anterior método recogiendo además todos los elementos de comunicación no verbal necesarios. Se considera actualmente el método ideal de estudio observacional de la comunicación médico-paciente.
- 3. • Según los Objetivos Según las facetas de la comunicación que el instrumento analiza podemos dividirlos en aquellos que evalúan: - Características del entrevistador desarrolladas en la entrevista clínica. (cordialidad, asertividad, empatia, bidireccionalidad, ...) - Cumplimiento de Tareas Comunicacionales desarrolladas por el profesional. - Contenidos tratados durante el desarrollo de la entrevista. - Perfil Comunicacional Global que valora tanto la actitud del profesional en cuanto a características comunicacionales de interés, como las Tareas Comunicacionales cumplimentadas en la interacción y las habilidades que para ello ha utilizado. • Según la Valoración final Según el producto final del instrumento evaluador podemos encontrar Cuestionarios o instrumentos dirigidos a: - Cuantificación. Se obtiene un valor cuantificable sobre la calidad de la entrevista o del entrevistador. - Cualificación. Describen aspectos de la interacción desarrollada para su posterior evaluación. - Mixtos, aportan a la evaluación ambos elementos. • Según el Evaluador Los instrumentos pueden ser utilizados por distintos observadores: - Autoanálisis, es el propio profesional el que valora y analiza su interacción con objeto de mejorar su calidad asistencial. Su uso en investigación es obviamente restringido. - Observador externa cualificado, que tenga los conocimientos adecuados para el análisis y conozca adecuadamente el instrumento. En este caso pueden utilizarse tanto observadores entrenados ajenos al equipo de investigación como pacientes estandarizados, aspecto en el que se profundizará en el siguiente capítulo. Los observadores neutrales (que viven la consulta o mas comúnmente valoran audio o videograbaciones) aportan una información mas detallada y objetiva que cuando se utiliza el autoanálisis. (HALL, 1995)
- 4. Por otro lado el análisis por observadores entrenados dan las mejores garantías psicométricas teniendo unos mínimos cuidados en relación a la codificación adecuada de los items, ... (KRAAN, 1995) • Según el nivel de Análisis (CARROLL, 1995) El análisis puede realizarse a varios niveles del proceso realizado por el profesional ante un paciente: - Cognitivo, habitualmente evaluado mediante exámenes escritos (método educacional básicamente utilizado lectura) - Afectivo, valorado mediante escalas que valoran afectividad (empatia, ...).(método educacional básicamente utilizando seminarios y análisis de videograbaciones) - Habilidades, valorado mediante análisis de la realidad o con pacientes simulados o estandarizados. (método educacional básicamente utilizado entre otros seminarios y conferencias sobre casos, Problem Based interviewing - PBI, ...) • Según la categoría de medida (STILES, 1995) Este autor define cinco categorías posibles de análisis: - Contenidos desarrollados en la entrevista - Aspectos del lenguaje - Comunicación no verbal - Contaje de actividades no relacionadas con la comunicación - Medida del tono emocional y valor de la interacción En algunos casos pueden analizarse combinaciones de algunas de ellas. • Según el nivel de evaluación de la práctica profesional Figura nº 5.- Pirámide de Miller (MILLER, 1990) - Análisis del conocimiento (IV) HACE (Practice) que el profesional (III) MUESTRA COMO (Performance) tiene sobre (II) SABE COMO (Competence) distintos (I) SABE (Knowledge) PIRAMIDE DE MILLER
- 5. aspectos clínicos comunicacionales. Se utilizan habitualmente exámenes teóricos de preguntas simples o multitest. - Análisis de la competencia clínica, donde se valora el uso que el profesional hace de sus conocimientos ante determinadas situaciones. Un ejemplo puede ser el utilizado por Essex y cols creando como método evaluacion-docente viñetas de casos y diferentes reglas de conducta con estudiantes y residentes para mejorar las habilidades de decisión. (ESSEX, 1994) - Análisis del "Performance", donde se les somete a una entrevista en situación de laboratorio con pacientes simulados y/o estandarizados. Ver siguiente sección: Pacientes Estandarizados - Análisis de la Práctica clínica, donde se le valora su capacidad profesional en un entorno real, con pacientes estandarizados o los mismos pacientes reales. Otros autores utilizan los términos de competencia y performance en función de que la ejecución de habilidades se realice en situación de laboratorio (competencia) o en la realidad. (Performance) (BORRELL 1995?) En cualquier caso todos los autores coinciden en que el análisis de la conducta desarrollada mas que el de los conocimientos, se perfila como el método de elección para la medición de técnicas de entrevista. (KRAAN, 1995) Mientras mas se acerca el análisis al vértice de la pirámide mejor permite medir, conocer y predecir la capacitación del profesional para la práctica. (BLAY, 1995) En la siguiente Tabla pueden valorarse diferentes pruebas de uso habitual en evaluación de la competencia clínica y nivel de la pirámide de Miller donde actúa: Tabla nº 17.- Evaluación de la competencia clínica DENOMINACION SABE SABE MUESTR HACE (I) COMO A COMO (IV) (II) (III) Preguntas de elección múltiple +++ ++ Examen escrito con preguntas cortas- ++ ++ abiertas
- 6. Examen oral estructurado + +++ Examen basado en imágenes clínicas ++ + + Pacientes Estandarizados + ++ +++ Simulaciones por ordenador + ++ +++ Examen clínico objetivo estructurado ++ ++ +++ Revisión estimulada de historias + +++ Observación de la práctica real + +++ Indicadores práctica real + +++ Tomada de Blay, 1995 2.4.2.2.- Características de un buen instrumento de medida Antes de describir algunos instrumentos de medida debemos saber que características deben tener y que condiciones mínimas requieren su uso en investigación y docencia. Entre otras debemos destacar las propuestas por Kraan y cols en 1995 en el libro de Lipkin: (KRAAN, 1995) - Todo instrumento debe demostrar previamente fiabilidad, o sea, estabilidad y consistencia ante condiciones variantes de medida. La mas utilizada es la interobservador. Esta es mejorada por: items poco ambiguos y simples, un manual práctico y unívoco, entrenamiento teórico y práctico de los observadores, ... - Igualmente necesita haber demostrado Validez en sus 4 vertientes: Validez de contenidos, validez predictiva, validez convergente/divergente, validez de constructo (correspondencia con satisfacción, adherencia, resultados clínicos, ...) - Debe ser además un instrumento Practico, aplicable en la realidad. Es decir, que requiera un razonable tiempo de análisis, definiciones y criterios simples y entrenables para el observador, disposición y número de items adecuados, ... - Y que sea útil para programas educacionales, tanto como método de evaluación como en vertientes mas formativas.
- 7. El mismo autor resume así las características necesarias a todo buen instrumento de medida de la comunicación y la capacidad profesional: 1.- que tenga un modelo de entrevista subyacente 2.- las categorías observables y los métodos de medida deben ser justificados 3.- La fiabilidad debe ser documentada, especialmente la interobservador y la intercaso. 4.- la validez debe ser documentada especialmente la convergente/divergente y la de constructo 5.- Datos sobre su utilidad práctica (nº de items, disposición, ...) 6.- El instrumento debe ser útil como herramienta de feed back formativo y como método de evaluación. Por otro lado Carroll en el mismo libro añade la siguiente característica: - que pueda ser usado con video o audiograbación, mas que con transcripción (metodología mas real, mas rica en captación de datos y con menor coste de tiempo) (CARROLL, 1995) Otras características consensuadas por profesionales del Grupo Comunicación y Salud en el Consenso de SEGOVIA en 1993 complementarias a las ya citadas fueron: - instrumento completo que valore tanto aspectos de las características, como Tareas y habilidades comunicacionales desarrolladas. - asequible para cualquier profesional de la salud que desee validarse en su uso. - diseñado para evaluar solo el proceso - que huya de tecnicismos, matices o juicios de valor, teniendo una lectura sencilla - que transforme aspectos mas subjetivos de análisis en elementos mas objetivos (p.e. cambiar valoración de la cordialidad por aparición de "sonrisa" o "saludo") - que valore tanto aspectos verbales como no verbales - que todos sus items se valoren en positivo, incluso la aparición de elementos mas negativos de comunicación en el proceso (p.e. evitación de errores mas que aparición) - Ordenado por ejes que faciliten la observación de determinados items en cada visualización. - y que tenga una buena coherencia interna.
- 8. 2.4.2.3.- Cuestionarios de Valoración de la Comunicación Vamos a analizar a continuación distintos Cuestionarios, describiendo aquellos elementos de mas interés en su desarrollo o estructura, así como su encuadre dentro de alguna de las clasificaciones anteriormente expuestas. • GERVAS Y COLS, 1991 Elaboran lo que llaman el Protocolo OCA (Observación Consulta ambulatoria) en base a Audiograbaciones de entrevista. Un observador externo cualificado evalúa los contenidos e intenta cuantificar cada uno de ellos. Introduce 10 Categorías de Actividades desarrolladas durante la entrevista entre las que destacan: 1.- Prof pregunta, 2.- Prof responde, 3.- Prof comenta, 4.- Prof registra, 5.- Prof explora, 6.- Pac pregunta, 7.- Pac responde,... Igualmente establece 10 Categorías de Contenidos que incluyen: 1.- Problemas de Salud, 2.- Medicación y Tto, 3.-Educación para la Salud, Higiene y Prevención, 4.- Información y Diagnóstico, 5.-Pronóstico, 6.-Burocracia, 7.-Aspectos sociales, 8.- Aspectos Generales y anécdotas, 9.-Aspectos Sicológicos y relación M/E y 10.- Silencios. Analizan fracciones de tres segundos y le dan una pareja (con que empieza y acaba) para cada una de las dos Categorías. De esta forma crean tres matrices incluyendo la Asociación de ambas. • PENDELTON, 1984 La ya clásica metodología de Pendelton se puede utilizar ya sea en forma de Observación directa participativa o no participativa o bien utilizando audio o videograbaciones. Se limita al análisis de las Tareas realizadas y da una información mixta (cualitativa y cuantitativa como porcentaje de cumplimentación de Tareas) Incluye 14 Tareas, dándoles una valoración según la definición de adecuada a inade- cuada (escala de tres opciones: a-b-c) que haga el observador cualificado. Son las siguientes: 1.- Naturaleza e Historia del problema, 2.- Etiología del Problema, 3.- Se han explorado las ideas del Paciente, 4.- Se han explorado los concernientes del
- 9. Paciente, 5.- Se han explorado las expectativas del Paciente, 6.- Se ha explorado el impacto del Problema, 7.- Se ha considerado la continuidad del problema, 8.- Se han considerado Factores de Riesgo, 9.- Se decide una acción apropiada para cada problema, 10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados, 11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas, 12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista, 13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente, 14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido. Como puede observarse incluye muchos de los elementos base de la Comunicación Centrada en el paciente. (ver apartado ___) • BROWN, 1995 Metodología para la valoración de la Comunicación Centrada en el Paciente desarrollado por el grupo de Estudios en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Western Ontario en London Ontario. Se ha desarrollado para el análisis de Grabaciones en audio o video por un observador externo cualificado. Se basa en la observación de Tareas y aporta una información Cuantitativa sobre si la entrevista presenta una orientación mas centrada en la enfermedad (modelo clásico) o en el Paciente. Presenta 6 Componentes de los cuales se encuentran desarrollados para el análisis los 3 primeros. El primer componente es "Disease-Illness" e incluye Síntomas, Claves, Ideas, Expectativas, Sentimientos e Impacto en la Función. El segundo componente es el que llaman Integrando a la Persona "completa" e incluye aspectos de la Familia, Ciclo vital, Soporte Social y Personalidad del paciente. El tercer componente desarrollado es uno de los mas importantes al que llaman "Llegando a acuerdos". Incluye la búsqueda de acuerdos del profesional en relación a la Definición del Problema, Objetivos de Manejo y un apartado que valora la respuesta a desacuerdos con flexibilidad. • HAYS, 1990
- 10. Es un instrumento desarrollado para la observación y grabación que valora principalmente el cumplimiento de Tareas tanto comunicacionales como "clínicas" (Mixtas). Presenta 8 Componentes con un total de 26 items y 5 opciones en cada uno de ellos. Los componentes son los siguientes: 1.- Fase inicial de la Entrevista (3 items), 2.- Fase de obtención de Datos (8 items), 3.- Fase de Exploración Física (1 item), 4.- Fase de diagnóstico (3 items), 5.- Fase de manejo (5 items), 6.- Fase de Cierre (2 items), 7.- Comentarios Generales (3 items), y 8.- Puntuación global (1 item). • COX / MULHOLLAND, 1993 Instrumento desarrollado para análisis de Videograbación que analiza de forma cualitativa el Perfil global del profesional. Incluye 37 items que se encuentran por pares y en base a una escala Licker. Analiza las diferencias entre un "Buen" y un "Mal" médico. Su construcción fue muy original, teniendo en cuenta la opinión de grupos de pacientes. • LEICESTER Assessment Package, 1994 Es uno de los instrumentos de valoración mas completos y desarrollados de los últimos años, diseñado para el análisis en Videograbaciones del perfil global del profesional, realizando una valoración cualitativa de la misma. Incluye 7 componentes con 39 items y 4 opciones en cada uno. Los componentes son: 1.- Fase Exploratoria (12 items), 2.- Fase de examen (2 items), 3.- Fase Resolutiva (7 items), 4.- Problem Solving (5 items), 5.- Conducta-relación con los pacientes (3 items), 6.- Promoción de Salud (3 items), 7.- Registro realizado. Datos mínimos a registrar (7 items). (FRASER, 1994) • STILLMAN, 1980 Desarrollan y describen la escala llamada "Arizona Clinical Interviewing Rating" , que es uno de los primeros instrumentos publicados con unos índices de fiabilidad y validez adecuados. Valora 4 factores: habilidades de anamnesis, habilidades de escucha, técnicas de facilitación y de cierre. (STILLMAN, 1980)
- 11. • ROTER, 1993 Instrumento muy complejo desarrollado por esta prestigiosa autora en el mundo de la comunicación que se ha realizado para el análisis de Audiograbaciones, mas basado en la valoración de los Contenidos y que valora tanto aspectos comunicacionales como "clínicos" (Mixto). Tiene alta repercusión en la investigación europea en comunicación, siendo utilizada por grupos tan prestigiosos como el Instituto NIVEL de Holanda (PROYECTO EUROCOMUNICACIÓN - Documento mimeografiado: "Doctor-Patient communication in different helath care systems" Proyecto multicéntrico Europeo en desarrollo actualmente) Incluye Elementos Globales, Elementos Clínicos, Contenidos que orientan sobre: emociones, conductas, personalidad, ..., Interferencias, Calidad de la Grabación, y Otros. Valorado frente a otros instrumentos conocidos demostró según los autores ser un instrumento de análisis mas simple y con menor costo de tiempo, aunque fue comparado solo con instrumentos basados en transcripciones. 2.4.2.4.- Otros instrumentos de Análisis (KRAAN, 1995) Tabla nº 18.- Instrumentos de análisis de la Comunicación y competencia INSTRUMENTO DE ANALISIS AUTORES AÑO Método para la evaluación de la entrevista estudian- Hollifield et al 1957 te/paciente Evaluación Cuantitativa de la practica del estudiante Barbee et al 1967 en la entrevista médica Método para evaluar las habilidades del estudiante Hess 1969 de medicina en relación al paciente Evaluando la entrevista en Atención primaria de Barsky et al 1980 Salud Técnica de análisis de habilidades interpersonales Mcdonald/Templeton 1981
- 12. Prevención de fijación somática (PREVARA) Mokkink et al 1982 Instrumento de evaluación Utrecht Pieters et al 1983 Evaluando la competencia médica Brockway 1978 Análisis de las habilidades en entrevista clínica del Mumford et al 1984 estudiante de medicina basada en la práctica Escala de valoración de la entrevista clínica Arizona Stillman et al 1977 (ACIR) Checklist sobre consejos y toma de historia Kraan et al 1987 Maastricht (MAAS) Modo de Respuesta Verbal Stiles 1978 Escala de valoración para la toma de historia en la Maguire et al 1978 entrevista clínica * Tomado de KRAAN, H.F. Y cols Según estos mismos autores, todos estos instrumentos carecen de algunas características importantes: son utilizados habitualmente para estudiantes de medicina y residentes, no habiendo demostrado su utilidad en formación médica continuada, tienen bajas tasas de fiabilidad en general y carecen de validez de constructo. Defienden tan solo como suficientemente documentados el ACIR y el MAAS Diferentes autores critican la falta de validez y fiabilidad de muchos de los instrumentos hasta ahora publicados así como la escasez de estudios sobre su correlación con elemen- tos tales como satisfacción de usuarios, conocimientos, adherencia al tratamiento, ... no existiendo datos suficientes para establecer estándares de los profesionales. (CARROLL, 1995) Por otro lado, todos los instrumentos descritos hasta ahora, han sido desarrollados fuera de nuestro país (a excepción del de GERVAS) no estando ninguno de ellos validados en nuestro país. Tan solo ahora se ha comenzado la validación del Cuestionario de HAYS por el Grupo Comunicación y Salud de Bilbao en la Unidad Docente de Medicina
- 13. Familiar y Comunitaria de esta localidad bajo la dirección de su Coordinador Juan José Rodríguez, y no ha finalizado aun a la terminación del presente trabajo. Ninguno de los instrumentos hoy mas conocidos estaban publicados al inicio de esta Tesis, ni se encuentran validados como se ha dicho en nuestro país y de forma adecuada, por lo que el Doctorando al inicio del trabajo planteo al Grupo Comunicación y Salud la necesidad de elaborar un instrumento de valoración de la comunicación que reuniera en la medida de lo posible las características anteriormente descritas: - Útil para el análisis de audio o videograbaciones - Que valorara de forma cualitativa y cuantitativa el proceso comunicacional (solo centrado en el proceso comunicacional sin valorar elementos mas clínicos). - Que valore el perfil comunicacional de una forma lo mas global posible incluyendo aspectos globales de la entrevista que influyen de forma clara en la comunicación médico-enfermo, características o actitudes del profesional (cordialidad, empatia, ...), Tareas comunicacionales a cumplir y habilidades técnicas desarrolladas para su realización. - Con un número de items adecuado que agilizara su uso. - Centrado cuando sea viable en elementos objetivos de la comunicación (sonrisa para medir cordialidad, ...), para huir en la medida de lo posible de la subjetividad del observador. - Estructurado por ejes para hacer que la atención del observador recaiga de forma escalonada en diferentes aspectos aumentando su sensibilidad de captación de los items, facilitando así su labor. Para ello y con estos objetivos se creo en 1992 un grupo de Diseño coordinado por el propio doctorando para elaborar este instrumento presentado en el VI Taller del Grupo Comunicación y Salud en Tenerife (PRADOS, 1995) y cuyo resultado final ha sido presentado en el VII Taller del Grupo Comunicación y Salud en Mayo del presente 1996. (PRADOS, 1996). Este instrumento utilizado en la presente Tesis es el denominado Cuestionario GATHA y es un instrumento para análisis cualitativo y cuantitativo de Grabaciones que analiza el Perfil Global del entrevistador.
- 14. Tiene cuatro componentes: Un apartado de aspectos Globales de la entrevista (tiempo, sexo, ...) y tres Ejes: Actitud del entrevistador, Tareas comunicacionales realizadas y HAbilidades técnicas utilizadas. Puede verse una descripción mas exhaustiva del mismo y su desarrollo en el ANEXO I así como los aspectos de su validación. 6.2.7.- Cuestionario para la valoración de la Comunicación Asistencial. Cuestionario GATHA En este apartado se va a justificar el uso que se ha hecho del Cuestionario GATHA así como la validez de los resultados con él obtenidos. En primer lugar, parte de una validez de consenso importante. Es decir, su diseño ha sido dirigido y realizado por un conjunto de profesionales dedicados desde hace años a la formación e investigación en el tema de la comunicación médico-paciente. Un equipo de 6 Profesionales de Atención primaria lo ha coordinado y en su desarrollo se han realizado 4 reuniones de expertos en 4 Reuniones nacionales con la participación de más de 60 profesionales del Grupo Comunicación y Salud. Un pilotaje previo y una validación con el Cuestionario GATHA han generado un Cuestionario GATHA base, para su validación definitiva en distintas situaciones dentro del ámbito del proceso asistencial. Hasta ahora se ha validado definitivamente para residentes con PS y para tutores en Audio con PS, cuestionario este último utilizado en el presente trabajo. Los cambios del GATHA Base orientados a su validación con Tutores, en audio-graba- ción, con PS han sido los siguientes: 1.- Eliminación de los items del GATHA Base no operativos en audiograbación: "Mirar al paciente mientras se informa", "contacto visual-facial" e "instrucciones por escrito" 2.- El item "Ha sonreído el profesional en algún momento" se ha dejado pero añadiendo un matiz auditivo: "sonreído o reído" 3.- A continuación se ha realizado el análisis sicométrico con dos observadores cualificados (los que han realizado las observaciones en este trabajo). En esta Fase se han eliminado los siguientes items por falta de variabilidad: item 10, 25, 32 y 33.
- 15. Los resultados definitivos muestran una aceptable concordancia interobservador (siempre superior a 0,4), con una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,81) y un Coeficiente de correlación intraclase muy adecuado igual a 0,96. - Tras estudio del Kappa y de la consistencia interna, quedan los items previos, con un alfa definitivo de 0,81 y un coeficiente de correlación intraclase de 0,96. El observador nº 1 tiene una consistencia de 0,86 frente a un 0,66 del observador nº 2. La validez de este cuestionario por tanto se basa en un adecuado diseño del GATHA Base y una validación para la situación específica para la cual se utiliza en el presente trabajo (entrevistas audiograbadas de tutores con PS en situación de Práctica real), con unas valoraciones psicométricas adecuadas como se ha visto. En cualquier caso aún presenta unas limitaciones que coinciden con las expresadas por el D. Bellon para el GATHA residentes en el último Taller nacional del Grupo Comunicación y Salud, y que son las siguientes: (PRADOS, 1996) - No se ha medido la fiabilidad intraobservador, es decir, ¿si los mismos observadores un tiempo después hubieran oído las mismas entrevistas habrían respondido lo mismo? Es difícil valorar a que tiempo se debe realizar este apartado. Por otro lado ya se esta realizando con otros trabajos paralelos del GATHA. - No se ha medido la fiabilidad intraentrevistador. ¿Hubiera reaccionado de la misma manera el entrevistador si vuelve a aparecer el PS un tiempo después?. Este aspecto aunque estadísticamente reconocido es cuestionable en este diseño, ya que la aleatoriedad del estado del Profesional abre muchas posibilidades de reacción. Es decir, influyen tantos elementos en el proceso comunicacional del propio Profesional, entorno donde trabaja, entorno familiar,... que podría haber muchas diferentes formas de actuar en muchos diferentes momentos. En cualquier caso no nos interesa la forma de reaccionar sino la diferencia en al actuación entre PP y PC, y en este sentido, el diseño ha buscado no poner entre ambos suficiente tiempo como para que pueda aparecer una circunstancia lo suficientemente importante como para que aparezcan cambios relevantes en la conducta. Además, si estos aparecieran unas veces afectarían aleatoriamente al PP y otras al PC.
- 16. - No se ha medido la validez convergente. El análisis factorial realizado permite medir la validez de contenido pero no la convergente o de criterio, la cual se mide mediante comparación con un patrón oro. En este caso no tiene sentido, ya que el Cuestionario GATHA es el único validado en nuestro País. Una opción, no realizada en este caso, aunque un poco grosera podría ser válida. Utilizar los dos observadores más cualificados para que dieran una puntuación tras una entrevista en una escala ordinal y luego compararla con el valor GATHA. Pero esto en cualquier caso no discriminaría por ejes ni seria una valoración muy fina. De hecho, varios de los observadores más cualificados en España en comunicación Médico-Paciente en Atención primaria como son el Dr. Borrell, el Dr. Bosch o el Dr. Cebria, no sólo han utilizado el GATHA sino que han participado en el diseño del mismo desde su inicio. Probablemente sea el GATHA el instrumento más adecuado (por ser el primero) para utilizarse como patrón oro ante la posible aparición de nuevos cuestionarios. - Falta por medir la validez de constructo. La validez de constructo plantea una hipótesis previa avalada por la literatura. pe. el Profesional de mejor perfil comunicacional debe tener más satisfacción en sus Pacientes, más adherencia o mejores resultados clínicos a igualdad de capacidad Profesional. El valor GATHA debe por tanto correlacionarse con estos aspectos. Aunque no se ha realizado todavía esta fase de la validación, un resultado negativo podría tener 3 posibles interpretaciones: 1.- que el trabajo se hubiera diseñado, realizado, analizado o diseñado deficientemente, 2.- que el constructo chequeado no fuera tan cierto como lo avala la literatura y 3.- que los resultados fueran negativos en el aspecto chequeado en concreto. En cualquier caso, aunque quedan algunos pasos por dar con las limitaciones comenta- das, el cuestionario GATHA es un Cuestionario "vivo", en continuo desarrollo, que ha alcanzado un fase de validación importante, no sólo en el campo de la audiograbación sino en otros como en el de la valoración de los residentes, que puede ser ya utilizado tanto en programas formativos como de investigación con PS, y que actualmente se en- cuentra en desarrollo en otros campos como entrevistas reales, ...
- 17. Su elección frente a otros Cuestionarios para la valoración de la Comunicación descritos en la literatura son las siguientes: - 4 de los más conocidos, como el de Brown (1995), Cox (1993), Roter (1993) o el Leicester Assesment Package (1994), no habían sido publicados al comienzo de este tra- bajo. - Ninguno de los Cuestionarios presentados, incluidos los anteriores, han sido validados en nuestro País - El Cuestionario GATHA presenta las siguientes características necesarias en un buen Cuestionario: - Un número de items asequible que facilite su manejo - El tiempo para su uso debe ser asequible (entre 20 y 30 minutos según la duración de la entrevista) - Búsqueda de objetividad en los items, huyendo en la medida de lo posi- ble de la subjetividad del observador - Cuestionario para valoración exclusivamente de la Comunicación - Valora de forma pormenorizada tanto Tareas, como Actitudes, Errores y habilidades del profesional - Puede ser usado en video y audiograbación - Responde a un modelo de entrevista subyacente (Entrevista Semiestructurada) - La fiabilidad ha sido documentada, especialmente la interobservador - Evalúa sólo proceso - Valora aspectos verbales y no verbales La coherencia interna del Cuestionario puede ser valorada por la correlación entre varios items (pe. una respuesta negativa en el item 22 Informar del Diagnóstico y positiva en el item 23 Informar del Tratamiento debe seguirse de una respuesta negativa en la evitación del error Dar instrucciones sin orientación diagnóstica previa)
- 18. Otros cuestionarios encontrados en la literatura reúnen algunas de estas características, pero pocas son las que llegan al grado validación salvo quizás comentar el ARIZONA, test con unos índices de fiabilidad y validez adecuados. (STILLMAN, 1980) Se puede decir por tanto, que le Cuestionario GATHA presenta unas características ade- cuadas para el uso que se le ha dado en este trabajo, con los criterios de fiabilidad nece- sarios, y con un diseño y estructura que permite un uso cómodo y eficaz del mismo, siendo además el único validado en España.