Granulomas pulmonares:
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El documento aborda el diagnóstico de granulomas pulmonares, incluyendo su patogénesis, tipos y contextos clínicos asociados. Se destacan las causas necrotizantes, como tuberculosis y hongos, y las no necrotizantes, relacionadas con condiciones como sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad. También se presenta un caso clínico que ilustra la identificación y tratamiento de granulomas en el contexto de enfermedades pulmonares intersticiales.
Granulomas pulmonares:
- 1. Granulomas Pulmonares: Enfoque diagnóstico. Cuando sospechar en IDP ?. Dr. Román Angulo Vigo. Pediatría General Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
- 2. Granuloma • Agregación microscópica . • Macrófagos - células epiteloides. • Mononucleares; linfocitos, células plasmáticas. • Tejido conectivo – Necrosis.
- 3. PATOGENESIS:
- 4. Granuloma Pulmonar: Enfoque Diagnóstico. • Contexto Clínico. • Tipo de Granuloma • Localización y Distribución • Algún proceso patológico acompañante.
- 6. Granuloma necrotizante / no necrotizante
- 7. Granulomas Necrotizantes Necrosis Caseosa • Principalmente TUBERCULOSIS. • Otras Causas : Histoplasmosis, Coccidiomicosis, pneumocystis. Necrosis Abscesos Like • Principalmente HONGOS candida,aspergillus,phyco micosis,blastomicois,cryp tococosis. • Bacterias : nocardia,actinomicosis. • Virus:
- 9. Masa Pulmonar con granuloma necrotizante • Primero excluir INFECCION. • Luego: Granulomatosis de weneger. Granulomatosis necrotizante sarcoidea Granulomatosis bronco céntrica Granulomatosis alérgica de Churg Strauss Silicosis en TBC Nódulo reumatoide. Raramente sarcoidosis.
- 10. Granuloma supurativo : necrosis “sucia” + Vasculitis necrotizante.
- 11. Granuloma no necrotizante con inflamación intersticial AUSENTE. Si Hay • Granulomas bien formados • Evidencia de enfermedad sistémica. • Distribución linfática • Considerar: SARCOIDOSIS Beriliosis, Aluminio. Si No • Distribución: azar,vasos,vía área ?. • Revisar bajo luz polarizada • Historia de infecciones o inhalación. • Alimentos,polvo,hemosid erina,amiloide,abuso de drogas intravenosas. • Ayuda !!!.
- 13. Granuloma no necrotizante con inflamación intersticial PRESENTE. Si Hay • Inflamación y Granulomas centroacinares. • Granuloma “ suaves “. • Macrófagos espumosos, restos de colesterol, hallazgos de EPOC. • Considerar: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. Si No • Distribución: azar ?. • Revisar Historia • Otros hallazgos patológicos. • Reacción a drogas, neumonía por aspiración, cuerpo extraño, neumonía eosinofilica, LIP,
- 16. • La sarcoidosis y las infecciones son las causas más comunes de los granulomas pulmonares diagnosticados por muestras patológicas • Los hongos son identificados más frecuentemente en los granulomas pulmonares en USA, mientras que las micobacterias es la etiología más común en otros países • Un diagnóstico definitivo no puede ser demostrado en más de un tercio de todos los casos de granulomas pulmonares, aún después del examen histológico. • Los clínicos quienes realizan las biopsias pulmonares o resecciones pulmonares deben enviar material para histología y cultivos en todos los casos.
- 17. CASO CLINICO: • Mujer de 32 años con historia de otitis, sinusitis y neumonía a repetición. • Historia de tos , Rx .Tórax: patrón pulmonar difuso en bases con engrosamiento peribronquial. • TAC: nódulos pulmonares de predominio sub pleurales, engrosamiento de septos interlobulillares en base y lóbulo medio y adenopatías paratraqueales.Esplenomegalia. • Hipoproteinemia,leve hipertransaminemia,niveles de ECA,calcio en orina y alfa-1 antitripisina Normal. • Ig G: 140 ,IgM: 12.6 ,IgA: 5.7. • LBA: negativo para células malignas. • Biopsia trans-bronquial: estructuras granulomatosas carentes de necrosis, células de habito histocitario,con alguna célula multinucleada y linfocitos en la periferia ( sarcoidosis Like).
- 21. Enfermedad pulmonar intersticial linfocitica granulomatosa (GLILID) • Es una manifestación distintiva de CVID : hallazgos linfoproliferativos y granulomatosos. • Los nódulos son comunes : aumentan/disminuyen . • Afectan zona inferior y media pulmonar.
- 22. Factores de riesgo para el desarrollo de GLILD. • Bajo nivel células B periférica: CD27+/IgM-/IgD- y células T CD4+/CD45RA+/CCR7+ . • Centros germinales disfuncionales: respuesta proliferativa y de anticuerpos dependiente de células T anormales. • Alelo de TNFα : + 488ª. • Herpes virus tipo 8. • Linfopenia periférica CD4+,respuesta inmune dependiente de CD4+ anormal y linfocitosis CD8+ ( producción ↓ IFN). • Sitio :↑ CD4/CD8 y actividad ↑ CD4+ ( sarcoidosis) ó ↓ CD4+ ( linfopenia paradójica).
- 25. GLILD: Hallazgos patológicos • Granuloma no necrotizante peribronquiolar. • Linfoproliferativo: LIP (infiltrado linfocitario difuso con proliferación benigna y policlonal de célula B y T maduras en el intersticio, con predominio en septos y área peribroncovascular), Bronquiolitis Folicular (hiperplasia del tejido linfoide asociado al bronquio (BALT),Hiperplasia nodular linfoide ( nódulos peribronquiolar proximal con presencia de numerosos centrol germinales. Maltoma.
- 26. Granuloma Pulmonar : cuando sospechar en IDP ?. • Identificación de hongos y gérmenes oportunistas en estudio microbiológico y coloraciones especiales. • Probable causa micobacteriana que no mejora con tratamiento adecuado. • Asociado a hipogammaglobulinemia (CIVD). • Enfermedad pulmonar difusa: GLILD.
- 27. GRACIAS