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- 2. 2 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención CIE-10: A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Definición La enfermedad diarreica aguda EDA, (Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A09, CIE-10) consiste en la expulsión de tres o más deposiciones líquidas, con o sin sangre, en 24 horas, que adopten la forma del recipiente que las contiene. El episodio diarreico es aquel que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas, de deposiciones normales. Factores de riesgo • Higiene personal deficiente (lavado de manos) • Desnutrición • Viajes recientes a zonas endémicas • Contaminación fecal del agua y de los alimentos • Automedicación • Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar • Carnes mal cocidas • Exposición previa a antibióticos • Residencia en instituciones psiquiátricas, asilos, hospitales Etiopatogenia 1. Diarrea adquirida en la comunidad. Principalmente después de acudir a eventos o transgresiones alimentarías: • Salmonella • Shigella • Campylobacter • Vibrio cholerae • Calicivirus (incluye Norwalk y relacionados) 2. Diarrea nosocomial • Antecedente de egreso hospitalario • Pacientes que requieren de cuidados especiales en casa, asilos u otros • Clostridium difficile 3. Diarrea persistente: más de siete días • Falla en el diagnóstico o en el tratamiento inicial • Causas parasitarias: giardiasis intestinales (antes G. lamblia), Entamoeba hystolytica • Ciclosporidium sp, • Agentes del paciente inmunosuprimido: Cryptosporidium sp, Microsporidium sp, Citomegalovirus, Salmonellas no tifoídicas Diarrea inflamatoria • Es causada por microorganismos que invaden la mucosa intestinal, como E. coli enteroinvasora, Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp. • La presencia de moco y/o sangre sugieren fuertemente diarrea inflamatoria. • Suele acompañarse de un estado toxico- infeccioso manifestado por fiebre mayor de 38° C, taquicardia o bradicardia, hipotensión arterial, deshidratación, dolor abdominal.
- 3. 3 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Diarrea no inflamatoria • Es causada por microorganismos productores de toxinas: E. coli enterotoxica, S. aureus, Bacillus cereus, rotavirus. • El vómito fuera de proporción dentro del estado infeccioso se relaciona con la presencia de neurotoxinas. • El periodo de incubación de la intoxicación alimentaría es de cuatro horas o menos; en la infección por rotavirus, es de ocho horas. • Generalmente se autolimita y tiene una duración menor de tres días. Otras causas de diarrea • Intolerancia a la lactosa • Ingesta de antibiótico por causas diferentes a la diarrea • Uso de procinéticos, compuestos con magnesio, laxantes • Diarrea crónica de causas diversas Prevención primaria: promoción de la salud • Un índice de hacinamiento elevado, se asociaría con un incremento significativo en el riesgo de diarrea aguda en la población general. • El lavado de manos se asocia con una disminución del riesgo de diarrea en la población general en un 80 %. • Medidas regulatorias para el proce- samiento y manejo de los alimentos en establecimientos públicos y privados. Prevención primaria: protección específica • Hervir frutas y verduras. • Orientación a las personas que viajan a lugares más contaminados y que se asocian con casos de diarrea infecciosa. • Desinfectar el agua: hervirla durante uno a tres minutos; enfriarla a temperatura ambiente; clorarla o yodarla; usar filtros de agua con poros de C14 . • Estar en constante vigilancia de alimentos tales como huevos. Historia clínica Contexto epidemiológico • Alimentos • Viajes • Estación del año • Contacto con una fuente potencial de infección o de diarrea • Descartar enfermedades que se asocien con diarrea crónica Contexto clínico • Historia y evolución del cuadro • Duración, frecuencia y tiempo de los episodios diarreicos • Apariencias de las heces (moco y sangre) • Presencia de dolor abdominal o vómito • Estado de hidratación Evaluación clínica La historia o evolución del cuadro, que revele datos que nos orienten a la evaluación de una diarrea de origen infeccioso o no infeccioso. • En el 85% de los casos de diarrea aguda la duración es mayor de 24 horas. • El 90% de los pacientes con diarrea aguda presentan tres o más evacuaciones en una hora. • El 75% de los pacientes que presentan diarrea tienen una duración del cuadro menor de 14 días. • En el 90 % de los casos se presenta dolor abdominal y el vómito es el síntoma acompañante más frecuente. La apariencia de las heces con moco o sangre, nos indica que el paciente presenta un padecimiento relacionado con un presunto origen infeccioso.
- 4. 4 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Una diarrea aguda persistente, sin dolor abdominal o fiebre, hace sospechar algún agente específico, como cólera. Los casos de deshidratación severa en adultos pueden presentarse ocasionalmente con otros agentes etiológicos como Escherichia coli enterotoxigénica o Salmonella enteritidis). Estudios de laboratorio • La investigación microbiológica está indicada en los pacientes deshidratados o febriles, o en aquellos que presenten sangre o pus en las materias fecales. • Realizar estudios de materia fecal: coprocultivo, búsqueda de amiba en fresco, así como las pruebas serológicas denominadas reacciones febriles. Leucocitos en moco fecal, EGO. • Valorar la realización de biometría hemática y electrolitos séricos. Tratamiento oportuno • La diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y electrolitos, independientemente de su etiología. • La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad según lo máximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutricional.
- 5. 5 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Características clínicas y epidemiológicas de los diferentes patógenos. NC: No es constante. Patógeno Hallazgos clínicos, epidemiológicos Fiebre Dolor abdominal Sangre en evacuaciones Nausea, vómito Leucocitoss en heces Desequi- librio hidroelec- trolítico Salmonella sp. Transmisión fecal - oral, adquirida en la comunidad Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable Campylobacter sp. Consumo de pollo mal cocido, adquirido en la comunidad Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable Shigella sp. Persona a persona, adquirida en la comunidad Presente Presente Presente Presente Presente Variable C. dificille Infección nosocomial; adquirida en la comunidad Ocurre Ocurre Presente NC Presente Ocurre Vibrio sp. Ingesta de mariscos Variable Variable Variable Variable Variable Variable E. histolytica Viajes a regiones tropicales Ocurre Ocurre Variable Variable Variable Presente Crytosporidium sp. Transmisión a través del agua, personas inmuno- comprometidas Variable Variable No presente Ocurre NC NC Giardia sp. Guarderías, asilos, deficiencia de Ig A. NC Presente NC Ocurre NC NC Norovius Brotes durante el invierno, guarderías asilos Variable Presente NC Presente NC NC
- 6. 6 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Tratamiento no farmacológico Rehidratación • Énfasis en hidratación oral con soluciones ricas en glucosa y electrolitos (fórmulas recomendadas por la OMS,) aún en pacientes con vómito. • Atención a signos de deshidratación en pacientes de edad avanzada (es mayor el riesgo de muerte). • Soluciones salinas isotónicas intravenosas, en casos de intolerancia a la vía oral o pérdida de peso mayor de 8 a 10%. Dieta • No se requiere de ayuno, se sugiere fraccionar la dieta en pequeñas cantidades varias veces al día. • Evitar alimentos con lactosa (lácteos: leche, queso, crema etc.) o cafeína. • Se recomienda el uso de la dieta astringente para favorecer el buen funcionamiento del tracto gastrointestinal. Tratamiento farmacológico, específico de agente causal identificado Patógeno Recomendaciones para adultos Shigella sp. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día. Tratamiento de uno a tres días. Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al día Salmonella sp, especies no typhi Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos veces al dia durante cinco a siete días. E. coli Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día. Tratamiento de uno a tres días Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete días. Yersinia sp. Doxiciclina 300 mg y aminoglucósidos. Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol. Vibrio cholerae Dosis única de doxiciclina, 300 mg. Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al día durante tres días. Alternativa: ciprofloxacino, dosis única. C. difficille Metronidazol, 250 mg cuatro veces al día, hasta 500 mg tres veces al día durante diez días. Giardia sp. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al día durante siete a diez días. E. histolytica Metronidazol, 500 mg tres veces al día durante cinco a diez días, más iodoquinol, 650 mg tres veces al día durante diez días. Salmonelle thypi Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por diez días, ceftriaxona 1-2 gr al dia por diez dias. Subsalicilato de bismuto en suspensión, se sugiere en diarreas agudas leves a moderadas no complicadas: 10 ml vía oral cada cuatro horas y 10 ml adicionales posterior a cada evacuación que se presente Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas.
- 7. 7 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Manejo del paciente adulto con diarrea leve Paciente con diarrea leve (una a dos evacuaciones al día) sin moco, sin sangre, sin fiebre; tolera la vía oral y no se detectan complicaciones que requieran manejo hospitalario. • Rehidratación oral con solución estándar. • Modificación dietética. • Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto, subsalicilato en suspensión, 10 ml cada cuatro horas vía oral y 10 ml adicionales inmediatamente después de cada evacuación diarreica. ¿Resolución en 24 a 48 hrs? Suspender loperamida o bismuto. Continuar rehidratación oral. Integrar dieta. • Continuar rehidratación oral (si se presenta intolerancia por vómito, valorar la vía parenteral). • Trimetroprim- sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas vía oral, durante tres días (valorar toma previa de muestra para coprocultivo). • Suspender loperamida o bismuto. ¿Mejoría? No No Sí Sí Completar esquema de tres días con antimicrobiano. Continuar rehidratación. Integrar dieta. Hacer diagnóstico diferencial. Investigar: • Leucocitos en heces. • Amiba en fresco. • CPS. • Biometría hemática y electrolitos séricos. • Reacciones febriles. Valorar referencia a segundo nivel de atención.. Educación para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recaída.
- 8. 8 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Manejo del paciente adulto con diarrea moderada Paciente con diarrea moderada (más de dos evacuaciones diarias pero menos de tres evacuaciones en ocho horas) sin moco, sin sangre, sin fiebre, tolera la vía oral y no se detectan complicaciones que requieran manejo hospitalario. • Rehidratación oral con solución estándar. • Modificación dietética. • Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto, subsalicilato en suspensión, 10 ml cada cuatro horas, vía oral y 10 ml adicionales inmediatamente después de cada evacuación diarreica. Cuando se conozca el germen causal y la sensibilidad antimicrobiana (por el contexto epidemiológico o confirmación individual por laboratorio): • Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, vía oral, durante tres días (valorar toma previa de muestra para coprocultivo). ¿Resolución en 12 hrs? • Realizar coprocultivo (si aparece fiebre o moco en heces y no se ha iniciado antimicrobiano) y sangre oculta en heces. • Iniciar o continuar trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, vía oral, durante tres dias. • Continuar loperamida o bismuto. ¿Mejoría en 24 a 72 hrs? No Sí Si Completar esquema de tres días con antimicrobiano. Suspender loperamida o bismuto. Continuar rehidratación oral. Integrar dieta. No Suspender loperamida o bismuto. Continuar terapia antimicrobiana. Hacer diagnóstico diferencial. Investigar: • Leucocitos en heces. • Amiba en fresco. • CPS. • Biometría hemática y electrolitos séricos. • Reacciones febriles. Considerar uso de fármacos vía parenteral. Valorar referencia a hospitalización. • Suspender loperamida o bismuto. • Continuar rehidratación oral. • Integrar dieta. Educación para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recaída.
- 9. 9 Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención Manejo del paciente adulto con diarrea grave Paciente con diarrea grave: más de diez evacuaciones en ocho horas, o con fiebre mayor de 38º C • Rehidratación oral o parenteral, dependiendo de la tolerancia a la vía oral, con control de líquidos y reposición de pérdidas medidas y calculadas. • Modificación dietética. • No administrar loperamida ni bismuto. • Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, vía oral, durante tres días (valorar toma previa de muestra para coprocultivo). • Valorar hospitalización. ¿Resolución en 12 hrs? • Continuar con rehidratación oral hasta remisión del cuadro. • Integrar dieta. • Completar cinco días de esquema con antimicrobiano. ¿Agente etiológico identificado? No Sí Sí Iniciar tratamiento específico, de acuerdo con el agente identificado. Referir al segundo nivel de atención. Continuar terapia antimicrobiana. Hacer diagnóstico diferencial. Investigar: • Leucocitos en heces. • Amiba en fresco. • CPS. • Biometría hemática y electrolitos séricos. • Reacciones febriles. • Cualquier otro estudio disponible para determinar el agente etiológico. Considerar uso de fármacos vía parenteral. Valorar referencia a hospitalización. No ¿Existe complicación grave (incluye hemorragia, perforación, choque)? No Sí Educación para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recaída.