Hantavirus2

de
HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME, CLINICAL EXPERIENCE IN
DIAGNOSIS AND TREATMENT. HOSPITAL COYHAIQUE - CHILE
From December 1996 to December 1999, 24 patients with Hantavirus
Pulmonary Syndrome (HPS) were admitted in the Intensive Case Unit (ICU), with
a range of 2 to 60 years old (media 31.8) and 79.2% were men. The syndrome was
manifested with fever, myalgias, stomach aches, nausea, lumbar pain and headache.
The diagnosis was based on three criteria: clinical aspects: fever, myalgias,
diarrhea vomits, in a person residing in an endemic area; chest X-ray: interstitial
bilateral infiltrates; blood count: left shift of white series, thrombocytopenia (<
150.000/mm3
) and an increase of immunoblasts (> 10% of the lymphocytes). The
clinical severity of the HPS could be classified in three groups refered to as mild
HPS: that didn’t develop shock and required oxygen (n: 7); moderate HPS: that
developed moderate shock and required hemodynamic support, mecanical
ventilation (MV) and survived (n: 8); severe HPS: that presented with severe
shock, required hemodynamic support, MV and finally died (n: 9). Globally the
mortality rate was 37.5% (9/24).
Key words: Hantavirus, Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome, Respiratory
failure, Acute Respiratory Distress Syndrome.
Rev Chil Infect (2000); 17 (3): 258-269
Síndrome pulmonar por hantavirus: Experiencia clínica
en diagnóstico y tratamiento. Hospital Coyhaique-Chile
MAURICIO S. TAPIA G 1
, CARLOS MANSILLA A 2
y T.M. JOSE L. VERA M * 3
.
Hospital Coyhaique:
1
Unidad de Cuidados Intensivos
2
Servicio de Anatomía Patológica
3
Laboratorio Clínico.
INTRODUCCION
El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH)
fue reconocido por primera vez en 1993 como
un brote de síndrome de distress respiratorio
agudo (SDRA) de alta letalidad (76%), en el
sur-oeste de E.U.A.1
El agente etiológico fue
identificado como un nuevo virus ARN del ge-
nero Hantavirus (familia Bunyaviridae) - bau-
tizado como Virus Sin Nombre (VSN) - que
infecta en forma crónica y silenciosa a roedo-
res.2-3
Aunque el componente respiratorio del
severo cuadro cardio-pulmonar de este síndro-
me cumple con los criterios de SDRA, ahora
sabemos que tiene un cuadro clínico, una
patogenia y un tratamiento diferente y particu-
lar. En Sudamérica, los tres primeros casos
fueron notificados en Brasil en 1993 y luego se
Suplemento: Infección por hantavirus en Chile
355

de
han confirmado casos en Argentina, Paraguay,
Uruguay y Bolivia.4-9
Se han identificado varios
tipos de hantavirus, cada uno de ellos con un
reservorio (roedor) específico.
Desde el primer caso presentado en Chile en
1993, hasta julio de 2000, se han notificado 123
casos de SPH con una letalidad de 49,6% (Depto.
Epidemiología. MINSAL. Chile). Los casos chi-
lenos se han distribuido principalmente en re-
giones del sur del territorio; los primeros dos
casos fueron residentes de la X Región del país,
en áreas cercanas a la localidad de El Bolsón,
Argentina (lugar del brote de ese país en 1993-
95). En estudios de autopsia del segundo de
estos casos, un hombre de 22 años, se identificó
la presencia de virus Andes5
confirmándose la
presencia de esta variedad en Chile. En la XI
Región de Aysén, se presentó el primer caso
regional en la Navidad de 199610
y al 31 de
diciembre de 1999 se habían presentado 26
casos (2 casos fallecieron antes de ingresar al
hospital). En los meses de agosto y septiembre
de 1997 hubo un brote de la enfermedad que
afectó a tres familias de áreas distantes, relacio-
nado a un aumento en la densidad de roedores
potencialmente portadores del virus. En este
brote quedó planteada también la transmisión
persona-persona de la infección 11
Describimos a continuación las característi-
cas clínicas de la enfermedad en 24 pacientes
que fueran hospitalizados en la unidad de cui-
dados intensivos (UCI) del Hospital Coyhaique,
XI Región.
PACIENTES Y METODO
Se hizo un análisis retrospectivo de la histo-
ria clínica, examen físico, exámenes de labora-
torio, parámetros respiratorios y hemodinámicos
en 24 pacientes con SPH de etiología confirma-
da. El SPH fue definido como: enfermedad con
fiebre (> 38,5º C), caracterizada por un SDRA
no explicable o infiltrados bilaterales en la
radiografía de tórax, con compromiso respira-
torio que requirió de oxigenoterapia, desarro-
llado dentro de las primeras 72 horas de hos-
pitalización en una persona previamente sana,
o bien, una enfermedad respiratoria aguda
conducente a la muerte y en quien la autopsia
demostró edema pulmonar no cardiogénico
sin causa específica de muerte.
La confirmación etiológica fue realizada por
técnicas serológicas (ELISA) que detectan la
presencia de inmunoglobulinas específicas con-
tra hantavirus (IgM-IgG).
RESULTADOS
La edad de los pacientes fluctuó entre 2 y 60
años (media 31,8 años), entre ellos, hubo tres
niños bajo 15 años de edad. El 79,2% era de
sexo masculino.
De los 26 casos diagnosticados en la XI
Región, 24 ingresaron en la UCI y dos casos
fallecieron antes de ingresar al hospital pero
pudieron ser confirmados mediante serología
específica para hantavirus en muestras de san-
gre obtenidas postmortem.
Manifestaciones clínicas (Tabla 1)
Síntomas. La fiebre - criterio de inclusión -
estuvo siempre presente al ingreso excepto en
un paciente pediátrico. Cerca del 60% de los
pacientes presentó un episodio de vómito y/o
diarrea los primeros 3 días de la enfermedad.
La cefalea holocránea de intensidad moderada
fue un síntoma persistente pese al uso de
analgésicos. La tos fue un síntoma infrecuente y
se observó en etapas tardías de la patología,
cuando ya había evidencias de compromiso
pulmonar en el examen físico (crepitaciones) y
precediendo a la aparición de disnea e insufi-
ciencia respiratoria. Los dolores de grandes
masas musculares (cuadriceps, gemelos,
pectorales y músculos dorso-lumbares) estaban
ya presentes los primeros días de la enferme-
dad, en más de la mitad de los casos. Alrededor
de la mitad de los pacientes presentaba dolor
lumbar intenso, en muchos casos referido al
flanco derecho (por lo cual fue confundido con
cólico biliar).
Signos físicos. Al ingreso fue frecuente ob-
servar taquipnea y taquicardia. La mitad de los
pacientes que consultaron después del 6º día de
enfermedad tenían crepitaciones en el examen
pulmonar.
Hantavirosis en Coyhaique-Chile - M. S. Tapia G. et al
355

de
En un tercio de los pacientes se observaron
petequias en tronco y extremidades superiores,
apareciendo entre el 6º-7º día; los 3 pacientes
pediátricos presentaron, además de las petequias,
epistaxis como manifestación hemorrágica ex-
terna.
Radiografía de tórax. Al ingreso fue efec-
tuada a 21 pacientes, se observó en todos ellos
edema intersticial bilateral leve a moderado (ede-
ma pulmonar no cardiogénico, con conserva-
ción de la forma y tamaño en la silueta cardía-
ca). En el estudio radiológico evolutivo se pudo
comprobar en algunos pacientes una progre-
sión, desde radiografías de tórax normal o con
edema pulmonar leve en las primeras etapas del
cuadro (3º a 4º día), a edema leve que compro-
metía el 1/3 inferior del pulmón, los días 5º a 6º
(un enfermo presentó en el curso de su evolu-
ción, el día 5º, junto al edema intersticial leve,
edema intersticial en parche en un lóbulo supe-
rior). Con posterioridad, y aproximadamente en
los días 7º y 8º de enfermedad, se evidenció un
edema pulmonar moderado a severo de todo el
parénquima. Edema alveolar masivo fue ob-
servado en 4 pacientes en los días 8º a 11º, en
fase avanzada del SPH, dos de los cuales falle-
cieron.
El derrame pleural fue observado en la radio-
grafía de tórax desde el día 7º persistiendo hasta
los días 11º a 12º de evolución.
Ecografía abdominal. Fue realizada a 18
enfermos. En 7 casos (38%) se describió
hepatomegalia y en 3 casos (16%) esplenome-
galia.
En 12 de ellos (66%) se demostró la presen-
cia de derrame pleural que en 8 de estos no se
observaba en la radiografía de tórax concomi-
tante (4º y 8º días).
Exámenes hematológicos.El hemograma fue
fundamental en la sospecha diagnóstica, segui-
miento y apreciación de la severidad de la pato-
logía (Figuras 1, 2 y 3). Todos los enfermos
presentaron a contar del 4º día de fiebre, algún
grado de leucocitosis y desviación a izquierda
de la serie blanca. Los que posteriormente falle-
cieron desarrollaron reacción leucemoide
(> 20.000/mm3
) desde los primeros días de en-
fermedad y una marcada desviación a izquierda
(baciliformes 24-32%). El hematocrito no pre-
sentó grandes variaciones durante la evolución
de la enfermedad en los pacientes que sobrevi-
vieron; en cambio, en quienes tuvieron una evo-
lución fatal se observó hemoconcentración
(> 45%) desde el 5º día, la que se mantuvo
hasta su deceso. Todos los pacientes presenta-
ron trombocitopenia progresiva (< de 150.000/
mm3
) desde los primeros días de fiebre, con
variaciones según su gravedad. En algunos se
normalizó el valor de las plaquetas (> 150.000/
mm3
) a contar de 8º día; en otros se observó una
detención del descenso a contar de ese día pero
manteniendo valores bajo 150.000/mm3
duran-
te toda la fase de falla cardio-pulmonar y con
normalización después del 15º día. En los pa-
cientes con evolución más grave se apreciaron
valores de plaquetas bajo 50.000/mm3
desde los
primeros días y el descenso continuó hasta fa-
llecer el 9º día con cifras de 15.000/mm3
. En el
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de ingreso en 24 pacientes con síndrome
pulmonar por hantavirus
Síntomas n % Signos n %
• Fiebre 23 96 • Frec. Respiratoria 18 75
> 38.5 º C > 20 rpm
• Mialgias 16 66 • Pulso 16 66
• Vómitos/diarrea 15 62 > 100 ppm
• Dolor lumbar 11 46 • Faringitis 11 46
• Cefalea 10 42 • Crepitaciones 11 46
• Tos 8 33 • Petequias 9 38
• Dolor abdominal 5 21
• Congestión ocular 2 8
355

de
Figura 1. Evolución del recuento leucocitario en casos de síndrome pulmonar por hantavirus, según perfil evolutivo.
* Definición de grupos en Resultados (Evolución cardiovascular).
0
10
20
30
40
50
60
70
5 6 7 8 9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 12 5 6 7 8 9
Grupo A* Grupo B* Grupo C*%
días
Figura 2. Variación del hematocrito en casos de síndrome pulmonar por hantavirus, según perfil evolutivo.
* Definición de grupos en Resultados (Resolución).
examen del frotis sanguíneo de todos los pa-
cientes con SPH fue posible observar
inmunoblastos, reconocibles por sus caracterís-
ticas citológicas (relación núcleo - citoplasma
elevado, nucléolos prominentes, citoplasma
hiperbasófilo moderado y gránulos citoplasmá-
ticos gruesos), la mayoría de ellos (75%) con
gránulos azurófilos; representaban un porcen-
taje mayor al 10% de los linfocitos y permane-
cieron en circulación durante toda la enferme-
0
5000
1 0000
1 5000
2 0000
2 5000
3 0000
3 5000
4 0000
4 5000
4 6 8 10 12 5 7 9 11 13 5 7
Grupo A* Grupo B* Grupo C*
días
n/mm3
Grupo C*céls/mm3
355

de
dad. La media de los inmunoblastos en el
hemograma de los fallecidos fue de 48% y de
20% en los que sobrevivieron, observación si-
milar a la del grupo de K. Nolte en Nueva
México.18
En los pacientes que fallecieron se
encontraban en gran cantidad (> 45%) desde
los primeros días de evolución.
Los exámenes de coagulación como
protrombinemia (TP) y tiempo parcial de
tromboplastina activada (TTPA) mostraron al-
teración no significativa en estos enfermos; aun-
que los valores más elevados (TP = 13-23 seg y
TTPA = 32-43 seg) se encontraron en el grupo
de los fallecidos, no existió diferencia significa-
tiva con los sobrevivientes.
En contraste con otras enfermedades infec-
ciosas la VHS fue normal o en valores ligera-
mente anormales en todos los pacientes (rango
1-25 mm/hora).
Pruebas bioquímicas. En los enfermos a
quienes se les realizó determinación en plasma
de enzimas inflamatorias como deshidrogenasa
láctica (DHL) fue posible observar su elevación
desde el 4º al 11º día, media de 698 UI/l (rango
normal de 225-405 UI/l) y pese a ser más eleva-
das en los pacientes graves que evolucionaron
con shock y distress respiratorio, no hubo dife-
rencias significativas entre los fallecidos y los
sobrevivientes.
En los pacientes con determinación de
creatinfosfokinasa (CPK) plasmática se obser-
vó un aumento de valores sobre 600 UI/l (rango
normal 36-236 UI/l) a contar del 7º día, y al
igual que la DHL, se mantuvo elevada hasta el
día 10º-11º.
Se observó aumento de creatininemia a valo-
res promedios de 1,5 mg/dl en 7 de nuestros
enfermos, en concomitancia con valores eleva-
dos de DHL y CPK plasmáticas. No hubo co-
rrelación entre valores de creatininemia y la
severidad del cuadro clínico. No se observó
insuficiencia renal en estos enfermos, a excep-
ción de falla renal aguda una a dos horas antes
de fallecer, en los pacientes que evolucionaron
hacia el shock refractario. En 16 casos se detec-
tó la presencia de hematuria microscópica y
proteinuria leve (30-100 mg/dl), ello podría de-
berse a compromiso vascular renal ya que el
examen histológico postmortem de los riñones
efectuados en 10 de 11 pacientes, no demostró
daño glomerular.
Evolución respiratoria
Los 24 pacientes con SPH requirieron
oxigenoterapia una vez ingresados a UCI. Cin-
co casos (1 niño y 4 adultos) desarrollaron
insuficiencia respiratoria aguda con PAFI (PaO2
/
FiO2
) entre 200 y 300 y requirieron oxígeno con
máscara con una FiO2
sobre 40%. Un niño de 2
años desarrolló al 5º día de evolución shock,
distress respiratorio y una PAFI de 166, pero
0
5 0000
10 0000
15 0000
20 0000
25 0000
30 0000
35 0000
4 6 8 10 12 5 7 9 11 13 5 7 9
Grupo A* Grupo B* Grupo C*n/mm3
días
Figura 3. Evolución del recuento plaquetario en síndrome pulmonar por hantavirus, según perfil evolutivo.
céls/mm3
355

de
no fue conectado a ventilación mecánica (VM)
y sobrevivió. Un adulto de 31 años que no
evolucionó hacia el shock ni distress, tenía al 7ª
día PAFI de 114 y tampoco fue conectado a
VM. Dieciséis pacientes desarrollaron una in-
suficiencia respiratoria severa (entre los días
5º-8º) progresando a SDRA en menos de 6 - 12
horas (PAFI entre 40-238, en 8 casos < 100) y
fueron conectados a VM con 100 % de oxígeno.
Dos casos que fallecieron antes de ingresar al
hospital también presentaron un cuadro respi-
ratorio agudo no cuantificado.
Un paciente desarrolló un neumotórax es-
pontáneo horas antes de fallecer y dos que so-
brevivieron, desarrollaron neumotórax
iatrogénico por instalación de un catéter venoso
central.
La Tabla 2 muestra una instantánea en los
parámetros de gases sanguíneos tomados antes
y después de la conexión de los pacientes a VM.
Aquellos que fallecieron mostraron, antes de la
conexión, valores promedios de saturación de
oxígeno y de PAFI más bajos que los demás y
todos desarrollaron acidosis metabólica com-
pensada.
Los ocho pacientes que fallecieron en VM
experimentaron todas las alteraciones del SDRA,
tuvieron un empeoramiento progresivo de la
hipoxemia, acidosis no compensada y retención
de anhídrido carbónico. Los pacientes en VM
que sobrevivieron, mostraron mejoría de los
parámetros de oxigenación sanguínea y acidosis
metabólica compensatoria. Estos recuperaron
rápidamente sus parámetros gasométricos (24-
48 horas después de haber iniciado la falla
cardio-pulmonar).
La resolución de la insuficiencia respiratoria
coincidió con una fase de poliuria de 4.000 a
9.000 ml/día, entre los días 7º y 11º.
Evolución cardiovascular
Un grupo de enfermos (A) no presentó
hipotensión en toda su evolución. Otro grupo
(B) cayó en shock (< 100/60 mmHg) a partir
del 4-5º día, respondiendo rápidamente al uso
de fármacos cardiotónicos (dopamina y/o
dobutamina) y logrando sobrevivir y, un tercer
grupo (C) desarrolló shock y pese a tener una
respuesta inicial al uso de cardiotónicos se man-
tuvo en shock y falleció antes del 9º día de
evolución del cuadro febril.
Al momento de ingreso al hospital, en quie-
nes se midió la presión venosa central (PVC)
(4º - 7º día), se encontraron valores de 0 a 6 cm
de agua, observándose valores menores a 3 cm
de agua en los pacientes más graves y que
fallecieron.
Una mujer del grupo B inició bradicardia
(30-35 por min) en el día 9º de evolución,
requiriendo marcapaso transitorio. Al retirarlo
el día 14º, se mantuvo con extrasístoles
supraven-triculares y ventriculares.
Tabla 2. Variaciones en la gasometría arterial en 15 pacientes con síndrome pulmonar por
hantavirus
Previo a VM 1ª Dìa en VM
Grupo B* Grupo C* Grupo B* Grupo C*
(n = 7) (n = 8) (n = 7) (n = 8)
Día de evolución 6,33 6,83
pH 7,44 7,41 7,34 7,18
PaO 71,67 53,83 101,43 67,13
FIO2
50,17 46,83 90,71 97,5
PAFI 180,5 138,17 131,86 71,25
PEEP 4,28 5,5
PaCO2
25,67 22,83 32,57 42,5
BE - 4,62 - 9,03 - 6,91 - 11,59
* Definición de grupo en Resultados (Evolución cardiovascular).
355

de
Los pacientes que fallecieron presentaron
taquicardia hasta momentos antes del deceso, 2
con taquicardia ventricular y asistolía y 7 caye-
ron en hipotensión más acentuada y bradicardia
extrema que llegó a asistolía, sin responder a
maniobras de resucitación.
Los pacientes que experimentaron el deterio-
ro cardio-pulmonar y sobrevivieron, se recupe-
raron rápidamente y comenzaron una fase
poliúrica (4 a 10 litros por día) que duró varios
días, exigiendo de una vigilancia estricta del
balance hidro-electrolítico. En contraposición,
los pacientes que fallecieron 24 a 48 horas
después de su ingreso (días 7º-9º), tuvieron un
balance hídrico positivo en 1 a 2 litros por día.
Aquellos que sobrevivieron, ingresados entre
los días 4º-6º de evolución febril, fueron trata-
dos para obtener un balance hídrico diario de
cero o negativo (500 a 2.000 ml en las primeras
24 horas). La resolución del distress respirato-
rio y del edema pulmonar coincidió en estos
enfermos con la fase de poliuria inicial de 3 a 9
litros diarios, que duró desde el 10º al 15º días.
Resolución
Fallecieron 9 de los 24 enfermos, con una
letalidad de 37,5 %. Los sobrevivientes habían
sido hospitalizados entre los días 2º y 5º del
inicio de la enfermedad (inicio de la fiebre) y los
que fallecieron lo hicieron entre los días 6º y 8º
(p = 0,001).
Los 15 pacientes que sobrevivieron fueron
dados de alta del hospital después de 20 a 45
días de haber iniciado su enfermedad. Los adul-
tos experimentaron durante 2 a 3 meses decai-
miento, cansancio, fatiga y poca capacidad res-
piratoria para trabajar; los dos niños se recupe-
raron completamente.
Al mes de su alta, a 10 enfermos se les
realizó espirometría, en los 8 hombres la
espirometría fue normal. Una mujer presentó
alteración restrictiva leve y la otra, una obs-
trucción leve. Ocho de los 10 pacientes presen-
taban aumento del volumen de reserva
espiratoria (VRE = 119 al 189% del valor teóri-
co).
De acuerdo a las evolución clínica observa-
da, 7 pacientes fueron catalogados en el grupo
A, experimentaron una enfermedad leve requi-
riendo oxigenoterapia transitoria sin intubación
endotraqueal y estabilidad hemodinámica sos-
tenida durante toda su hospitalización. Ocho
pacientes fueron clasificados en el grupo B,
requirieron soporte hemodinámico y VM pero
sobrevivieron a la enfermedad. Estos enfermos
tuvieron hipotensión (< 100/60 mmHg) que se
normalizó con el uso de cardiotónicos (dopamina
y/o dobutamina) y mantuvieron una frecuencia
cardíaca normal (menor de 99 por min). Los
otros 9 pacientes (grupo C) fallecieron pese al
enérgico soporte hemodinámico y de VM; des-
pués de una normalización transitoria con el
uso de cardiotónicos, estos pacientes desarro-
llaron hipotensión mantenida y taquicardia.
La frecuencia respiratoria fue levemente ele-
vada (25 por min) en el examen de ingreso de
los pacientes del grupo A y fue elevada y man-
tenida (32 por min) en los otros dos grupos.
Tratamiento
Todos los pacientes fueron monitorizados con
medidas invasoras (vía venosa central, catéter
vesical para efectuar balance hídrico horario) y
no invasoras (medición de saturación de oxíge-
no, presión arterial no invasora y gases arte-
riales).
El manejo adecuado del aporte de volúmenes
fue el principal elemento terapéutico. Se les
aportó soluciones coloidales y plasma para ob-
tener un balance hídrico negativo o igual a cero,
suficiente para optimizar la volemia (PVC no
mayor de 6 cm agua) y mantener un buen flujo
renal.
Una vez ingresados a la UCI, en todos los
pacientes adultos se inició el uso de fármacos
cardiotónicos (dopamina: 3-10 gamas/kg/min o
dobutamina: 1,5-0 gamas/kg/min), como medi-
da preventiva del shock.
Los adultos fueron tratados empíricamente
con antibióticos de amplio espectro asociados
(penicilina sódica + cloranfenicol o clindamicina
+ ceftriaxona), los que se mantuvieron aún una
vez confirmado el diagnóstico serológico de
infección por hantavirus.
Además de la oxigenoterapia ya comentada,
desde septiembre de 1997 se inició la adminis-
tración de metilprednisolona en los primeros
días del SPH según el siguiente esquema: 1.000
355

de
mg e/v diario en infusión continua durante 72
horas, luego 16 mg/día oral durante 3 días, 8
mg/día durante otros 3 días y finalmente 3 mg/
día los últimos 3 días. Desde que se inició el uso
de metilprednisolona la letalidad ha disminuido
a 18,2% (2/11) comparada con la letalidad his-
tórica en la Región, de 53,8 % (7/13).
DISCUSION
Desde la presentación del primer caso de
SPH en la Región de Aysén, nos hemos enfren-
tado a una nueva enfermedad que afecta a pa-
cientes de todas las edades. A diferencia del
primer caso descrito en diciembre de 1996, que
falleció en menos de 24 horas desde su ingreso
al hospital, no todos los pacientes han presenta-
do esa evolución. Con el tiempo se ha observa-
do diversas expresiones clínicas de la infección
por hantavirus: asintomática, casos leves que
no requieren ventilación mecánica y otros más
graves que sí requieren ventilación mecánica
por insuficiencia respiratoria, evolucionando una
parte de ellos hacia el shock, insuficiencia res-
piratoria con hipoxemia severa y, pese a un
tratamiento agresivo en UCI, han fallecido. Ha-
llazgos similares fueron descritos en el brote de
esta enfermedad en 1993-1994 por G. Hallin et
al.12
El cuadro clínico general de los pacientes en
esta serie ha sido similar al observado en otros
episodios respiratorios de causa viral: fiebre,
mialgias de grandes masas musculares, mani-
festaciones abdominales inespecíficas, cefalea
y compromiso del estado general. Sin embargo,
el catarro nasal observado en la influenza (cori-
za y congestión nasal) estuvo ausente.13
La tos
ha sido un síntoma tardío y precedente de la
insuficiencia respiratoria (injuria pulmonar que
no tiene disnea previa) por unas horas, hecho
semiológico que podría constituirse en un indi-
cador premonitorio del distress.
Los casos en esta serie se distinguieron de los
descritos en E.U.A. para el virus Sin Nombre
por la presencia de petequias, en un tercio de los
casos, y a la existencia de manifestaciones
hemorrágicas, en un niño fallecido. En la des-
cripción inicial de E.U.A.1
no se describieron
hemorragias; sin embargo, ellas son frecuentes
en la fiebre hemorrágica con síndrome renal
(FHSR) descrito en Asia y Europa.14
Difieren
también del SPH del sur-este de Argentina,
producido por el virus Andes, brote en el cual se
destacó la descripción clínica de rubicundez
(congestión facial y del cuello) pero no se apre-
ciaron manifestaciones hemorrágicas.
El 46% de los pacientes adultos manifestó
dolor abdominal y/o lumbar importante como
síntoma de los primeros días, a diferencia del
24% observado por J. S. Duchin et al.1
En los
pacientes con FHSR el dolor lumbar ha sido
frecuente (35-78%) y es consecuencia de
extravasación de plasma en el tejido
retroperitoneal y espacio peritoneal.14
La TAC
realizada a los pacientes norteamericanos que
presentaron un SPH con dolor abdominal, no
demostró la presencia de líquido en el espacio
retroperitoneal; en las ecografías de abdomen y
autopsias realizadas a nuestros enfermos tam-
poco se evidenció presencia de líquido en estos
espacios, por lo cual no queda clara la causa del
dolor abdominal y lumbar de estos enfermos.
Las mialgias de grandes masas musculares
es otro síntoma común en los enfermos; 100%
en el grupo de Duchin y 66% en el nuestro. El
grupo de Nuevo México16
describió una varie-
dad de hantavirus (Bayou) que produce síndro-
me pulmonar asociado además a elevados nive-
les plasmáticos de DHL y CPK. Por determina-
ción de electroforesis de isoenzimas concluye-
ron que esto se debería a una rabdomiolisis de
musculatura estriada. En los pacientes de Duchin
et al, se observó una media de DHL de 568
UI/l (rango normal 180-237 UI/l) y en nuestra
casuística una media de 698 UI/l (rango normal
225-405 UI/l). En cinco de nuestros enfermos
se realizó determinación de CPK, con valores
entre 166-1.071 UI/l y una media de 591 UI/l
(rango normal 36-236 UI/l) comparado con el
grupo de pacientes presentados por Duchin et
al, en los que se observó CPK en rango de 19 -
1.029 UI/l, con media de 46 UI/l (rango normal
180-269 UI/l). El aumento muy importante de
estas enzimas podría explicar, al igual que en
los pacientes afectados por el hantavirus Bayou,
que los dolores musculares y lumbares en nues-
tros pacientes, pudieran deberse a una lisis de la
musculatura estriada.
De acuerdo a S. Jenison et al, la triada
355

de
trombocitopenia, desviación a izquierda de la
serie blanca y la existencia de inmunoblastos
(> al 10% de los linfocitos), se encuentra en
todos los pacientes con SPH y en ningún otro
enfermo con SDRA por otra causa infecciosa
que simule al SPH.17
Los inmunoblastos se
buscaron en forma dirigida en 20 casos ingresa-
dos con la sospecha diagnóstica de SPH, en 18
de ellos la presencia de estas células dio la
orientación diagnóstica 48 horas antes de obte-
ner la confirmación serológica (los dos restan-
tes resultaron ser septicemia por Streptococcus
del grupo C).
En el momento del ingreso de los pacientes al
hospital ya manifestaron pequeñas diferencias
que predijeron el curso y la severidad de la
enfermedad. Aquellos que presentan frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria y presión
arterial en rangos normales experimentaron com-
promiso respiratorio y un cuadro clínico leves.
Los que presentaron desde el ingreso taquicardia,
taquipnea e hipotensión, evolucionaron con en-
fermedad moderada o severa. La inestabilidad
hemodinámica marcó la diferencia entre los pa-
cientes que sobrevivieron o fallecieron. La falta
de respuesta presora e inotrópica al uso de
dopamina en adición a hipovolemia (PVC < 3
cm agua) fue un factor muy importante en los
pacientes que fallecieron; este hecho ha sido
descrito por todos los grupos. Aquellos que han
usado catéter de Swan-Ganz y medido presión
de enclavamiento de arteria pulmonar, índice
cardíaco y resistencia vascular sistémica1-12
han
encontrado parámetros exclusivos de esta en-
fermedad: presión de enclavamiento normal o
baja, índice cardíaco muy bajo y resistencia
vascular aumentada. Este patrón hemodinámico
es muy distinto a lo observado en enfermos con
shock séptico de otras etiologías, pacientes que
presentan índice cardíaco elevado y resistencia
vascular sistémica baja.15
La función renal en los pacientes con SPH
por virus Sin Nombre no está alterada. En
nuestros pacientes no se describió oliguria o
anuria en el curso de la enfermedad, salvo en las
etapas terminales del shock. Proteinuria y
azoemia se han explicado como una consecuen-
cia directa de la miositis de la infección por
hantavirus lo cual podría explicar los hallazgos
en nuestros pacientes.16
El análisis de trabajos que muestran claros
beneficios del uso de corticosteroides en pacien-
tes con sepsis severa y SDRA, en meningitis
bacteriana aguda,21
fiebre tifoidea grave,22
en
lesión medular aguda23
y en neumonía por
Pneumocystis carinii,24-25
estimuló la iniciativa
de emplear corticoterapia enérgica y precoz. En
el supuesto de que el uso de corticosteroides en
etapas tempranas de la enfermedad, antes del
inicio de la cascada inflamatoria, era capaz de
reducir la severidad de la enfermedad e incluso
su letalidad, se introdujo el uso de metilpred-
nisolona a altas dosis y en infusión continua, en
el pródromo del SPH. Se observó que el uso de
metilprednisolona, antes de la instalación de la
fase cardio-pulmonar, se asoció a una evolu-
ción clínica caracterizada por menor severidad
del shock y una menor letalidad. Dos de 11
pacientes tratados con metilprednisolona
(18,2%) fallecieron, en oposición a lo observa-
do en quienes no recibieron metilprednisolona:
7 de 13 (53,8%). Quienes recibieron
metilprednisolona a partir de los días 4º a 5º de
haber iniciado el cuadro febril no evoluciona-
ron hacia el shock ni SDRA mientras la mitad
de quienes la recibieron a partir del día 6º,
desarrolló shock moderado y 3 de 4 presentaron
SDRA. Esta información no representa resulta-
dos obtenidos en un estudio controlado por
placebo y ciego. Otros factores como la detec-
ción más precoz de la infección, asociada a la
experiencia que se adquirió en su diagnóstico,
la hospitalización más temprana y la mayor
familiaridad con el manejo de estos pacientes,
intervinieron probablemente en la disminución
de la letalidad. Esta menor letalidad lograda
con el tiempo, ha sido observada ya en los
centros norteamericanos que atienden pacientes
desde 1993.
Los principales predictores de un curso fatal
en esta serie de pacientes fueron la hospitaliza-
ción tardía (después del 7º día), presencia de
hipotensión al momento de ingreso al hospital y
falta de respuesta a fármacos cardiotónicos.
También se asociaron a mala evolución la pre-
sencia en el frotis sanguíneo de leucocitosis
mayor de 20.000/mm3
, trombocitopenia menor
de 50.000/mm3
, hematocrito mayor de 45%,
inmunoblastos mayor de 45% en relación a los
linfocitos, parámetros de gases arteriales con
355

de
PAFI menor de 150 previo a VM y menor de 70
en VM, pH menor de 7,20 en VM. (datos no
presentados)
En nuestra experiencia cuatro niños han ad-
quirido infección por hantavirus, uno de ellos
asintomático, dos desarrollaron SPH leve sin
inestabilidad hemodinámica y falla respiratoria
leve y uno evolucionó con SPH severo falle-
ciendo. Los sintomáticos presentaron petequias
en el curso de la enfermedad. En los primeros
100 casos de SPH descritos en E.U.A., ocho
fueron niños entre 11 y 16 años de edad,26
incluyendo una completa descripción de un ado-
lescente de 14 años que desarrolló un SPH y
falleció.27
También se ha reportado el caso de
un niño de 4 años que presentó una forma leve
sin manifestación respiratoria.28
La presencia
de niños en nuestra casuística confirmó que la
infección por hantavirus existe a toda edad. No
es infrecuente (17%) y puede presentarse en
todas sus formas, lo cual nos obliga a conside-
rar al SPH como diagnóstico diferencial de
distress respiratorio o neumonía atípica bilate-
ral en niños procedentes de zonas donde la
existencia de la enfermedad ha sido confirma-
da.
La transmisión persona-persona de este vi-
rus ha sido estudiada in extenso desde el pri-
mer brote reportado de SPH. Un estudio
serológico realizado a trabajadores de la salud
que estuvieron en contacto con enfermos de
SPH durante el mismo brote ocurrido en
E.U.A.19
no detectó anticuerpos contra
hantavirus en ninguno de ellos, sugiriendo de
este tipo de transmisión por virus Sin Nombre
no se produce en el ambiente hospitalario. En
oposición, este tipo de transmisión ha sido bien
documentada para el virus Andes en el brote
de El Bolsón, Argentina, donde la enfermedad
fue transmitida a un médico en un lugar muy
distante del lugar de infección ambiental, por
un paciente.6
En nuestro país se efectuó un
estudio de prevalencia de la infección por
hantavirus, en el personal del Hospital Coyhai-
que durante el brote de 1997 y que demostró
ausencia de transmisión nosocomial.20
Sin em-
bargo, la transmisión persona-persona no pudo
ser excluida en dos grupos familiares de los
tres que constituyeron ese brote.11
Por lo tanto,
hasta que la transmisión persona-persona del
virus Andes en nuestro país no sea completa-
mente clarificada, es recomendable hospitali-
zar en régimen de aislamiento respiratorio a
todo paciente con sospecha de esta infección y
el personal hospitalario debe observar riguro-
samente las medidas de protección universal
establecidas para ello.
CONCLUSIONES
• El SPH se presenta en 5 fases: incubación (5
a 45 días), pródromo (1º a 6º días) donde se
presentan los síntomas, alteraciones
hematológicas y de imágenes, falla cardio-
pulmonar (6º a 9º días), poliuria (10º a 15º
día) y convalecencia, (2 a 3 meses).
• La fiebre es el síntoma y signo clave del SPH
ya que a contar del inicio de ella, la enferme-
dad toma un curso mantenido y predecible.
• En sus comienzos el SPH se manifiesta con
fiebre, mialgias, molestias digestivas, dolor
lumbar y cefalea.
• Cada día se suman nuevos síntomas, altera-
ciones hematológicas y radiológicas que nos
ayudan en la sospecha diagnóstica.
• El diagnóstico operacional se debe plantear a
base de tres criterios: cuadro clínico: fiebre,
mialgias, diarrea y/o vómitos y residencia o
permanencia reciente en zona endémica; ra-
diografía de tórax: infiltrado intersticial bi-
lateral; hemograma que muestra desviación
a izquierda de la serie blanca, trombocitopenia
(< 150.000/mm3
) y la presencia de
inmunoblastos (> 10% de los linfocitos).
• La confirmación etiológica se hace en Chile
con serología (ELISA, demostrando IgM y/o
IgG contra hantavirus), también se puede
efectuar mediante RPC y con métodos de
inmunohistoquímica.
• Todo paciente con sospecha de SPH debe ser
hospitalizado en una UCI, donde el trata-
miento va orientado a prevenir el shock y el
SDRA.
• Se debe tener un manejo muy cuidadoso de
los volúmenes (usar soluciones coloidales)
buscando rápidamente obtener un balance
hídrico igual a cero o negativo.
• Todos los pacientes deben recibir apoyo
farmacológico para la bomba cardíaca con
355

de
cardiotónicos, incluso antes que desarrollen
shock. Esto también ayuda a proteger la fun-
ción renal.
• La hipoxemia es el resultado final del edema
pulmonar en el SPH por lo cual todos deben
recibir oxigenoterapia con máscara o VM
convencional precoz (con valores de PAFI
entre 300-350, antes de manifestarse la inju-
ria pulmonar).
• Mientras se establece el diagnóstico etiológico
se debe iniciar antibióticos de amplio espec-
tro, los que debieran interrumpirse una vez
confirmada la presencia de hantavirus.
• La modulación de la respuesta inmunitaria
en la fase de pródromo precoz para intentar
disminuir la severidad de la enfermedad y
con ello su letalidad, es una estrategia teórica
que merece ser evaluada en estudios
prospectivos, controlados y randomizados.
• En nuestra casuística pudimos observar tres
formas evolutivas: SPH leve sin shock y que
requiere oxigenoterapia clásica; SPH mode-
rado con shock moderado, que requiere so-
porte hemodinámico y VM, pero con resolu-
ción favorable; SPH severo con shock seve-
ro, refractario y que conduce al deceso.
• Factores asociados a mortalidad en nuestra
experiencia fueron: hospitalización tardía
(> 7º día), hipotensión al ingreso y falta de
respuesta a cardiotónicos, leucocitosis > de
20.000/mm3
, trombocitopenia < de 50.000/
mm3
, hematocrito > de 45%, inmunoblastos
> de 45%, PAFI < 150 previo a VM y < 70
en VM, pH < de 7,20 en VM.
RESUMEN
Entre diciembre de 1996 y diciembre de
1999, se ingresaron a la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Coyhaique, 24 pacien-
tes con síndrome pulmonar por hantavirus
(SPH), con un rango de edad entre 2 y 60
años, (media 31,8), de los cuales 19 (79,2%)
eran de sexo masculino. El SPH se manifestó
con fiebre, mialgias, molestias digestivas, do-
lor lumbar y cefalea. El diagnóstico se basó en
los siguientes tres criterios: cuadro clínico: fie-
bre, mialgias, diarrea y/o vómitos, en residente
de zona endémica; radiografía de tórax: infil-
trado intersticial bilateral; hemograma: desvia-
ción a izquierda de serie blanca, trombocito-
penia (< 150.000/ml) e inmunoblastos (> 10%
de los linfocitos). La severidad clínica del SPH
se pudo estratificar en tres grupos: SPH leve:
no evolucionaron con shock y requirieron sólo
oxigenoterapia (n: 7); SPH moderado: desa-
rrollaron shock moderado, requirieron soporte
hemodinámico, ventilación mecánica (VM) y
sobrevivieron (n: 8); SPH severo: desarrolla-
ron shock severo, requirieron de soporte
hemodinámico, VM y fallecieron (n: 9). La
letalidad general fue de 37,5 % (9/24).
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Agradecimientos. Nuestro reconocimiento al apoyo brin-
dado a este trabajo por el proyecto 5 UI9 AI 45452-02
del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infec-
ciosas del National Institutes of Health, Bethesda,
Maryland, E.U.A. En particular agradecemos a los cien-
tíficos G. J. Mertz, B. Hjelle y A. Khan. Por la revisión
de este manuscrito a P. Vial C. y J. Cofré G.
Correspondencia a:
Mauricio S. Tapia Gaete,
Fax (67) 232 843
e-mail: sewell55@entelchile.net
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