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Este documento presenta la historia clínica oncológica de un paciente de 16 años llamado Juan Martínez López. Presentó dolor e hinchazón en la rodilla izquierda durante varios meses. Exámenes de laboratorio y radiografías revelaron una lesión ósea anormal en la tibia proximal izquierda. Una biopsia de esta área mostró células cancerígenas. El paciente fue diagnosticado con osteosarcoma en la pierna izquierda.
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- 1. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Fecha de elaboración: 31 de Enero del 2010 Instituto Mexicano del Seguro Social “IMSS” Nombre: Martínez López Juan Edad: 16 años. Sexo: Masculino. Lugar de Nacimiento: Monterrey, Nuevo León. Lugar de Residencia: Tampico, Tamaulipas. Fecha de Nacimiento: 25/Septiembre/1994 Estado civil: Soltero. Ocupación: Estudiante. Religión: Católica. Grupo Sanguíneo: O Rh+. No. De Expediente: 248-25-021 Fecha de ingreso: 8 de Diciembre de 2009 II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES. Padre: Finado por causa desconocida. Madre: Viva con Hipertensión Arterial Sistémica Hermanos: 2 vivos, aparentemente sanos. Hijos: ninguno. III.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Habita en casa de material la cual cuenta con todos los servicios de urbanización, cuenta con 4 habitaciones con buena ventilación, en la cual habitan 4 personas. Zoonosis negativa. Tabaquismo negado Alcoholismo negado Toxicomanías negadas Alimentación rica en calidad y cantidad, aseo personal óptimo. IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Hace tres meses aproximadamente presentó un cuadro de dolor en la rodilla, el dolor era persistente, se presentaba con mayor intensidad durante la noche, o al terminar de hacer algún ejercicio intenso, no se le dio importancia hasta varias semanas después que comenzó hinchazón en el lugar donde refería el dolor. Niega enfermedades crónicas degenerativas, así como dislipidemias, niega traumatismos, niega alergias, niega transfusiones previas, niega hospitalizaciones Scherezada de la Torre García Page 1
- 2. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA anteriores, esquema de vacunación completo. Antecedentes quirúrgicos negativos. V. PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente cinco meses con dolor de rodilla izquierda, el cual refiere era únicamente en ese sitio, aumentando en intensidad al llegar la noche o al terminar de hacer ejercicio durante el día. Menciona que aproximadamente un par de semanas después inicia con hinchazón en la misma región del dolor, especificando el sitio exacto, exento de náusea y vómito, tomaba sólo té de manzanilla en conjunto con los AINES para aliviar el dolor. Después de intensos dolores que no cedían con la ingesta de AINES ingresó al hospital para que se le practicaran estudios de laboratorio y gabinete. Se le realizó un examen físico, posteriormente se solicitó una radiografía del miembro inferior izquierdo, en la cual apareció un ligero cambio en la estructura ósea a la altura de la tibia proximal, una resonancia magnética, para encontrar el sitio ideal para practicar una biopsia la cual al ser examinada en laboratorio, presentó un reporte anormal, encontrándose datos de células cancerígenas en la parte proximal de la tibia, sin metástasis a otros órganos del cuerpo. Gammagrafía ósea positiva, con sólo un punto caliente en la tibia proximal, Química sanguínea presentó Fosfatasa alcalina elevada y Biometría Hemática normal. VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. APARATO RESPIRATORIO: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. APARATO DIGESTIVO: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. APARATO CARDIOVASCULAR: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. APARATO UROGENITAL: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. APARATO OSTEOMUSCULAR: Valorado hace aproximadamente dos meses, miembro inferior izquierdo presentó dolor, persistente, intenso por las noches ó al hacer un ejercicio físico, con hinchazón en semanas posteriores. Scherezada de la Torre García Page 2
- 3. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA SISTEMA ENDOCRINO: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. SISTEMA NERVIOSO: Valorado, encontrándose en buenas condiciones. VII. EXPLORACIÓN FISICA. El joven Juan Martínez López, adolescente de talla media, se mueve con dificultad al cojear de su pierna izquierda, responde con rapidez a las preguntas. Se encuentra consciente, cooperador. Está un poco nervioso, con las manos húmedas y frías. Color de piel y tegumentos normales; presenta un buen estado de hidratación. Sin compromiso respiratorio, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire sin presencia de estertores ni crepitantes, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad sin presencia de soplos agregados. Abdomen con buena consistencia a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal. Está bien aseado y su ropa es pulcra. SIGNOS VITALES 8-Diciembre-09 T.A: 110/70 mm Hg F.C: 80 x’ F.R: 18 x’ Temperatura: 37º C 17-Diciembre-09 T.A: 120/70 mm Hg F.C: 82 x’ F.R: 21 x’ Temperatura: 37° C VIII. INSPECCIÓN GENERAL. Paciente masculino de edad similar a la cronológica, íntegro anatómicamente, consciente, cooperador, intranquilo, nervioso, bien orientado en tiempo, espacio y persona, con palidez de piel y tegumentos, de complexión delgada, con buen Scherezada de la Torre García Page 3
- 4. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA estado de hidratación, sin manchas ni lesiones aparentes, sin movimientos anormales, marcha no valorada, postura libremente escogida. IX. EXPLORACIÓN POR REGIONES. Cráneo; Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, simétrico, sin manchas ni lesiones aparentes. Cara; delgada sin manchas o lesiones aparentes. Ojos; pupilas isocóricas normorefléxicas, reflejo corneal, consensual y fotomotor presentes, sin palpebral, sin desviación de la mirada. Nariz; narinas permeables, mucosa bien hidratada. Garganta; cavidad oral con buen estado de hidratación, con piezas dentales completas en estructura y número, buena higiene bucal sin huellas de sangrado. Cuello: Corto, cilíndrico y rectilíneo sin reflujo yugular, sin adenomegalias palpables, sin soplos carotídeos y sin crecimiento tiroideo. Tórax: Simétrico con buenos movimientos de amplexión y amplexación. Campos pulmonares bien ventilados. Sin compromiso cardiorrespiratorio, sin presencia de estertores ni crepitaciones, ritmos cardiacos de buena intensidad y frecuencia sin presencia de soplos agregados. Abdomen: Con buena consistencia depresible a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias palpables, sin masas, sin peristaltismo. Genitales: normales, buena distribución normal del bello púbico, orina macroscópicamente normal, no hematuria. Extremidades: Superiores, Integras anatómicamente y funcionales, sin presencia de edema, llenado capilar de tres segundos; Inferiories, pulsos pedios, tibial posterior y poplíteo presentes de buena intensidad, en radiografía presencia de Scherezada de la Torre García Page 4
- 5. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA ligero cambio en la estructura ósea en el miembro inferior izquierdo en la unión tibio-peronea proximal, en resonancia magnética se encontró el lugar de biopsia que al ser mandado a laboratorio, dió como resultado la aparición de células cancerígenas. Gammagrafía positiva. Sistema Nervioso: Integro con funciones mentales superiores conservados, sin afectación de pares craneales, sin datos de déficit neuronal. X. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE LABORATORIOS: B.H. Leucocitos 8 457 mm3 Neutrófilos 55 % Hb 12.4 gr Hto. 36.4 % Q.S. Glucosa 98 mg Urea 35.5 mg Creatinina 0.6 mg PFH´s AST 30 UI/L ALT 36 UI/L FA 403 UI/L Albúmina 4.1 g/dL BT 0.17 mg/dL BD 0.16 mg/dL BI 0.01 mg/dL TP 12.2 seg TPT 30 seg Radiografía Scherezada de la Torre García Page 5
- 6. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA Proyección AP, lesión en miembro inferior izquierdo en articulación tíbio-peronea proximal, con ligero cambio en la estructura ósea. RM Biopsia, sitio de articulación tíbio-peronea proximal, que al laboratório presentó presencia de células cancerígenas. Gammagrafía Ósea Positiva, presentando foco caliente en miembro inferior izquierdo, em articulación tíbio-peronea proximal. XI. COMENTARIO Se trata de paciente masculino de 16 años de edad, con osteosarcoma presente en el miembro inferior izquierdo en la parte proximal de la tibia, se relaciona con una predisposición genética, corroborado por radiografía, resonancia magnética, gammagrafía ósea, etc. Manifestada por dolor en miembro inferior izquierdo que paso de leve intenso a muy intenso; de acuerdo a los estudios de laboratorio realizados se encontró que al ingreso el paciente cursaba datos normales menos la fosfatasa alcalina que se encontraba en niveles muy elevados (con 403UI/L gr/dl). A la exploración física se encontró, que todos los aparatos y sistemas se encontraban en buenas condiciones, a excepción del aparato osteomuscular, en el miembro inferior izquierdo, donde después de estudios realizados se conocía información que no era propia de la normalidad de esa región. Por lo cual cae en la conclusión de que el paciente tiene cáncer del tipo OSTEOSARCOMA, al cual se le dará seguimiento y se le someterá en tratamiento para tratar de erradicar el cáncer, en éste caso se practicará inmediatamente la quimioterapia, seguida del tratamiento quirúrgico. Scherezada de la Torre García Page 6