Hernias discales final

HERNIAS DISCALESUNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUILINTEGRANTES:OSWALDO ORTIZJOB MAYESACARMEN OLEAS.

RECUERDO ANATOMOFUNCIONALLa unidad funcional del raquis, constituida por:Disco intervertebraldos vértebrasLigamento longitudinal posterioruna doble articulación interfacetariaLigamento interespinosoLigamento longitudinal anteriorLigamento supraespinoso

La articulación de esta unidad funcional es una articulación en triple apoyo o en trípodeParte anterior se distingue una pseudoarticulación del disco con las dos vértebras: anfiartrosis que no es una verdadera articulación.Articulación de las carillas articulares en la parte posterior: zigoartrosis.

DISCO INTERVERTEBRAL Estructura elástica de uniónC2 hasta el sacroAmortiguadoraL5-S1 será el más grandemás patología va a sufrirposición oblicua sometido a fuerzas Encargada de la absorción y transmisión de las cargasForma biconvexa, aumenta conforme desciende Soporta la columna Yresponsable Movilidad vertebral

Componentes del disco.a) El anulus o anillo fibrosoLa composición del anillo fibroso es: agua (60-70%),

Mantiene el núcleo en su posición normal.

Absorbe las fuerzas verticales .

Laaltura del anulus actúa como un tirante contra la hiperflexión e hiperextensión de la columna.Las fibras que componen el anillo fibroso se disponen en láminas concéntricas que efectúan recorridos en espiral abrazando todo el anillo fibroso.

Esdarle estabilidad a la columna al fijándolas.

Damovilidad entre si a los cuerpos vertebrales.Componentes del disco.forma esférica, turgenteformada por mucopolisacáridos y es pobre en fibras colágenasy en células. b) Núcleo pulposorepresenta el 15% del volumen del disco.Material gelatinoso más cartilaginoso que fibroso y muy elástico

Se sitúa más posterior que central lo que facilita su herniación hacia el canal raquídeo. CONSTITUCIONPor células notocordales o de Virchow o células fisaliforas o fisálidascélulas embrionarias pueden dar origen cordoma.

Funciones del disco. 1) Amortiguar todas las cargas axiales por los movimientos de flexo-extensión y rotación y flexión lateral de la columna.2) Sistema derefuerzo único entre vértebra y vértebra, ayudando a los ligamentos y reforzando el raquis.3) Facilitando la movilidad de columna cervical y lumbar donde aparecen las curvas fisiológicas4) Protección del canal medular.Cuando el núcleo pulposo rompe el anulus y se extruye a la cavidad medular, comprimiendo las raíces, la labor de protección se convertirá en agresión.

Nutrición del disco intervertebral. Las láminas cartilaginosas de cubierta y de base de cada vértebra parecen tener una estructura débil, pero asumen dos funciones:Ayudan a distribuir las fuerzas igualmente sobre las superficies de los cuerpos vertebrales.

Permiten el paso de líquidos y sustancias nutrientes desde los vasos sanguíneos de los cuerpos vertebrales a la sustancia del disco mismo.La gente joven pierde casi un 25% de talla del raquis durante el día, al perder casi el 25% del agua del núcleo pulposo por la posición erecta.La gente mayor pierde talla por la asociación de: degeneración discal y además por fracturas vertebrales múltiples y seriadas provocadas por la osteoporosis.

Inervación discal. No tiene inervación directa, por tanto no dueleExisten dos tipos de dolor en la columna que deben diferenciarse bien:Radicular. Debido a la lesión del anulus, al extruirse el núcleo pulposo, estimula la raíz lo que dará lugar a la expresión dolorosa en el dermatomo correspondiente. Será un dolor concreto: ciatalgia, braquialgia.

Esclerotógeno. Derivado de la inervación por el nervio sino-vertebral recurrente de Luschka que inerva carillas articulares, ligamentos vertebrales. Toda la unidad funcional a excepción del disco. Este nervio parte de raíces posteriores vertebrales y el paciente lo referirá como un dolor inconcreto y no localizado.PATOLOGIA DISCALInvolución fisiológica discal y discopatía degenerativa. Cambios bioquímicosAnomalías congénitasEDADPostura

Factores responsables de la degeneración discal. La degeneración comienza: 20 en hombres y 30 en mujeres. A los 40 años están degenerados de forma moderada el 80% de los discos en los hombres y 65% en las mujeresEDADGran deshidratación. En el joven, la parte central del disco es blanda y mucoide y con la edad se hace seca y más fibrosa, debido a su deshidratación.Factores ambientales:El tabaco disminuyeel aporte vascular al disco a través de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y degeneración, así como una disminución en la producción de colágeno tipo II en el núcleo.La unión de la proteína con el polisacárido se pierde, por lo que el núcleo pierde su carácter de gel, alterándose sus propiedades físicas.Se produceEl núcleo pulposo con la edad y/o condiciones patológicas pierde sus polisacáridos y proteoglicanos; en consecuencia, el núcleo tiene una menor hidrofilia, pierde turgencia y será menos capaz de absorber las cargas.Factores responsables de la degeneración discal. Autoinmunes: Se piensa que es al ponerse en contacto con las proteínas del disco con la circulación general. La protrusión discal actuaría de antígeno y pondría en marcha el mecanismo linfocitario.

Genéticos (muy dudosos)Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal lumbar.

Anomalías congénitas: tal como la espina bífida, desarrollo asimétrico de carillas, etc. que llevan a una alteración discal, vertebral, por encima del defecto.

Postura:malas posturas pueden ser fatales para el raquis cervical y lumbar y la misma posición erecta pueden deteriorar el disco.Lesiones discales. ESTADIOS DE LA DEGENERACIÓN DISCALDisfunciónInestabilidadEstabilizaciónEste estadio se produce entre los 20 y los 45 años.

El disco comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales y pierde altura, debida a la disminución de proteoglicanos (perdida de agua).

Esta fase se observarán signos de sinovitis

La pérdida de altura del disco con la degeneración supondrá una redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la carga axial a las facetas.

Se produce una subluxación vertical de las facetas e inestabilidad, aparecen fenómenos artrósicos en las articulares, pérdida de tensión y engrosamiento de los ligamentos flavum y longitudinal posterior.

Esta se denominará estenosis dura, que se sumará a la estenosis blanda provocada por el abombamiento del disco y el engrosamiento y fruncido del ligamento amarillo.

A esta estenosis estructural se añadirá la estenosis por inestabilidad estática, bien sea en la listesis degenerativa cuando fallan simétricamente las articularesposteriores, o bien de forma asimétrica en forma de dislocaciones rotatorias.

Hernia discal, con las siguientes posibilidades:Protusión discal: anulus indemne, el núcleo hace procidencia sobre las capas laminares más externas. También se denomina “bulging”.

Prolapsodiscal: es la más frecuente, se rompe el anillo fibroso pero quedan indemnes las últimas capas. Aparece con cargas más importantes y se manifestará por cervicalgias o lumbalgias.

Extrusión discal: el núcleo pulposo aparece dentro del canal medular al romperse el ligamento longitudinal común posterior.Secuestración discal: tras penetrar en el canal medular, un fragmento del núcleo queda extruido y alejado del resto del núcleo pulposo. Es importante porque, si en la intervención quirúrgica no quitas este fragmento, no desaparecerá la clínica.Hernia de Schmorl: protusiónintrasomática o hernia intraesponjosa del núcleo pulposo. Aparecerá en la enfermedad de Scheuermann como un hecho característico.Clinica de las Hernias Discales

SINTOMASIMPORTANCIA Causa más frecuente de dolor irradiado a una extremidad desde cuello y región lumbar. No suele haber antecedente traumático. No es raro episodios previos de dolor con resolución espontánea.• Localización más frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7, y Lumbar L4-L5 y L5-S1• El 70% de los adultos sufre dolor lumbar (Lumbalgia) en algún momento de su vida, pero sólo el 1-2% de éstos es causado por una hernia discal.

SINTOMATOLOGIADOLOR Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, que son inervadas por el nervio sinus vertebral. Dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa.

Se puede acompañar de correlato vegetativoESCLERATOGENODebido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona de dermatomas la correspondiente es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima. DERMATOGENO

SINTOMATOLOGIAA NIVEL CERVICALEpidemiologíaFrecuencia por segmentos:C4-C5 - 2 %C5-C6 - 19 %C6/C7 - 69 %C7/D1 - 10 %

SINTOMASDOLOR CERVICALDe origen discal o discogénico. La base del dolor discogénico puede ser por distorsión del disco intervertebral y de las carillas articulares. Por estímulo e irritación del nervio sinuvertebral. CERVICALGIACompresión o distorsión de una raíz nerviosa. A su salida de la médula la raíz queda fija por la duramadre y en el canal vertebral puede tener adherencias en algún punto, lo cual hace que entre estos dos puntosa sea más vulnerable al estiramiento.CERVICOBRAQUIALGIA

SINTOMATOLOGIAA NIVEL LUMBARMas frecuente entre L4-L5 (raiz L5)

La prevalencia de hernia discal está en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda

Es mas frecuente en las personas entre 30-50 años, SINTOMASDOLOR LUMBARFuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo. LUMBALGIA AGUDADolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos. LUMBALGIA CRONICAEs de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces.- Tiene un inicio brusco -Irradia en trayecto de raíz nerviosa.-Aumenta con maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo de defecación) y ejercicio.-Aumenta con maniobras de estiramiento radicular.LUMBOCIATALGIA

SINTOMASDEFICIT NEUROLOGICOPresentacion mas frecuente.

Se produce en distribución metamerica radicular :

Ausencia de reflejos osteotendinososHERNIA LATERAL A nivel cervical: Sindrome de compresion medular

A nivel lumbar: AFECCION DEL CONO MEDULAR

Anestesia anoperineoescrotal que por su disposición se llama en silla de montar.

Trastornos esfinterianos y genitales.

Si afecta también a la cola de caballo puede producirse además: Bandas de anestesia de distribución L2-S1 (muslos, piernas y pies), déficit motor en los niveles L2-S1.HERNIA CENTRAL

EXPLORACION FISICAINSPECCIONEn el lumbago crónico no está alterada.- En el lumbago agudo adopta la posición fetal.- En la ciatalgia aparece: Raquis envarado. Semiflexión de la cadera. Semiflexión de la rodilla. Dorsiflexión del pie. Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la hernia, o al lado contrario Espasticidad visualizada como abultamiento paravertebralPOSTURASe le obliga a que deambule:- Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.- De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1 MARCHA-Generalmente se le obliga al enfermo a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna.-Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. del tríceps sural, que depende de S1 MOVILIDAD DEL RAQUIS

EXPLORACION FISICAINSPECCIONArticulación sacroilíacaGlúteo mayorPliegue glúteo (en la tuberosidad isquiática y el trocánter); canal retrocantéricoSuperficie posterior del musloPoplíteo (en medio de la región poplítea)Peroneo (en la zona detrás de la cabeza del peroné)Maleolar (detrás del maleolo externo y lateralmente)Metatarsiano (dorso del pie a nivel del primer metatarsiano)PUNTOS DE VALLEIXSi hay compresión de la raíz L4 (hernia discal posterolateral L3-L4), los PMS están a nivel del músculo cuadriceps femoral, tensor de la fascia lata y tibial anterior.Si hay compresión de la raíz L5, los puntos motores sensibles se sitúan a nivel del tibial anterior y el glúteo medio.Si la raíz S1 es la que sufre de la compresión, se puede encontrar los puntos motores sensibles a nivel de músculo glúteo mayor, la cabeza larga del bíceps femoral y los músculos gastrocnemios.PUNTOS MOTORES SENSIBLESLa palpación y percusión de las apófisis espinosas de la zona afecta, así como de los puntos glúteos, despierta un intenso dolor, como de descarga eléctrica que sigue el trayecto del nervio ciático.SIGNO DEL TIMBRE

SIGNOS DE TENSION RADICULAR• Signo de Lasegue• Cram Test.• Signo de Bragard.• Signo de Laseguecontralateral o cruzado (crossedstraight-legraising test).Signo de Fajersztajn.• Signo de Lasegue invertido. (test de estiramiento del femoral o extension test).• Signo de Naffziger-Jones.• Maniobra de Valsalva.• Signo de Neri.• Maniobra de Brudzinski.• Signo de Kerning.• Prueba de Bechterew.• Prueba de Lewin.

EXPLORACION FISICASIGNO DE LASEGUEEs la más importante, es casi patognomónica.

Se considera positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambos niveles, entre los 30º-75º de flexión en la cadera, debido al estiramiento del nervio ciático. Pasados los 70º puede aparecer un falso positivo (dolor también en sujetos sanos) por la distensión de los isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras maniobras diagnósticas. EXPLORACION FISICASIGNO DE NERI REFORZADOCon el paciente sedente y pidiéndole que eleve las dos piernas al tiempo. La pierna afectada no se elevará tanto como la sana. El signo de Neri reforzado se hace pidiendo al paciente que eleve las piernas y posteriormente se fleja el cuello. El paciente referirá dolor y descenderá el miembro inferior comprometido.

EXPLORACION FISICAPRUEBA DE BRAGARD A) INICIAL B) FLEXIÓN DORSAL DEL PIEConsiste en realizar la prueba de Lassegue, y por ejemplo, si aparece dolor a los 50º, bajamos la pierna a los 40º, donde no hay dolor. Entonces dorsiflexionamos el pie, lo que hará que aumente la tirantez del nervio y que aparezca el dolor.

EXPLORACION FISICASIGNO DE LASEGUE EN SEDESTACIONSIGNO DE LASÈGUE-MOUTAUD-MARTIN (LASÈGUE CRUZADO)

EXPLORACION FISICASIGNO DE BONNETSe flexiona la pierna sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis y luego tomando el miembro por la rodilla se lo coloca en en abducción; si entonces se produce dolor el signo será positivo. En aducción no debe de haber dolor

EXPLORACION FISICASIGNO FEMORAL DE LASÈGUE O LASÈGUE INVERTIDOEXPLORACION FISICASIGNO DE KERNINGCon el paciente en decubito dorsal se levanta uno de los miembros inferiores del paciente, sosteniendolo por el talon y extendido. El signo es positivo si al llegar a cierta altura se flexiona forzadamente la rodilla.

EXPLORACION FISICAEXAMEN NEUROLOGICO

Siguiendo los dermatomos correspondientes.

Explorando sensibilidad sobre todo la superficial y la vibratoria (palestesia).

Explorando la potencia muscular.

Explorando los reflejos. No debemos basar la localización de la hernia en la exploración física que luego nos sirva de base para proceder al tratamiento quirúrgico, ya que puede ser que sea una hernia emigrada, es decir que el material nuclear se expulsó a al canal raquídeo y que puede estar desplazado en otro nivel diferente del disco que originó la hernia.

EXPLORACION FISICAEXAMEN NEUROLOGICO A NIVEL CERVICAL

SINTOMATOLOGIADEFICIT NEUROLGICO A NIVEL LUMBAR

Diagnóstico de las Hernias Discales

El diagnóstico de las hernias discales se basa en un diagnóstico CLÍNICO y en un diagnóstico POR IMAGEN.CLÍNICOIMAGEN

Diagnóstico ClínicoDolorEn el territorio de innervación, de una o las dos extremidades Superiores o inferiores, de intensidad variable, que aumenta con al actividad física, el estornudo, los golpes de tos y que disminuye con reposo en cama.SíntomaManiobras especiales

Examen neurológicoIncluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los dermatomas y miotomas de las extremidades superiores o inferiores.

Diagnóstico por imágenesRADIOLOGÍAMétodos no invasivosTACRMNMIELOGRAFÍA Métodos invasivosDISCOGRAFÍA

Métodos No InvasivosSon necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas.RADIOGRAFIA:Son hallazgos frecuentes: disminución del espacio discal, cambios degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.También podemos encontrar disminución del foramen en la visión oblicua y disminución del canal medular en la proyección lateral.Rx Normal

Hernias discales final

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