HIS-EVN-NEO PRIMER CAMBIO final.ppt
- 1. MANUAL HIS –ETAPA DE VIDA NIÑO/COMPONENTE NEONATAL “Atención Neonatal, Control de Crecimiento y Desarrollo – modalidad presencial y telemedicina”
- 2. Sistema de Información de Consulta Ambulatoria (HISMINSA) El sistema de información en consulta ambulatoria (HIS), es un conjunto de elementos que interactúan entre sí desarrollando procesos manuales y automáticos orientados al tratamiento y administración de datos e información generados en los servicios de consulta externa de los establecimientos de salud, los datos generados se almacenan, se procesan y se interpretan para: • Llevar un control de los servicios prestados a los usuarios. • Obtener estadísticas. • Obtener datos epidemiológicos. • Elaborar perfiles • Establecer los costos de la atención prestada a cada paciente, etc. Responsabilidad del registro: La responsabilidad del registro de la actividad en el formulario Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud, corresponde a la persona que realiza la atención o desarrolla la actividad y debe hacerse en el momento que se produce la atención o se realiza la actividad de salud correspondiente.
- 3. CODIGO PARA LAS ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES
- 4. • Clasificación Internacional de Enfermedades se revisa cada 10 años. Hablamos de CIE-10 cuando nos referimos a la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud Mental realizada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1992. CIE 10 • Es la relación ordenada de las denominaciones y códigos de las identificaciones estándares de los Procedimientos Médicos y Sanitarios (RM N° 902-2017/MINSA). CPMS DEFINICIONES:
- 5. ATENCIÓN DE SALUD DEL RECIEN NACIDO Inicia en sala de partos y alojamiento conjunto dentro del espacio intrahospitalario y continúan en los consultorios de CRED del recién nacido y visita domiciliaria, estas dos primeras actividades que no se realizan en consultorio externo, pero, por su importancia como indicador dentro de la atención integral del recién nacido se hace obligatoria su inclusión en el registro HIS. Atención Integral del recién nacido Visita domiciliaria Contacto piel a piel 4 Controles de CRED Tamizaje Neonatal I. REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA ETAPA DE VIDA DE NIÑO: RECIÉN NACIDO
- 6. 99436 •Atención inmediata del Recién Nacido 99436.02 •Contacto piel a piel del RN con su madre 99460. •Alojamiento Conjunto 36416 •Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra 99431.02 •Tamizaje de catarata congénita 99431.01 • Tamizaje de hipoacusia congénita 94760 •Tamizaje de cardiopatía congénita 99502 Visita domiciliaria para cuidado y evaluación neonatal. Códigos Actualizados para el registro de la atención del recién nacido ANTES Z138 Tamizaje de Neonatal (Examen de Pesquisa Especial para otras Enfermedades y Trastornos Especificados). 80099 Tamizaje Neonatal (toma de muestra) Z138 Tamizaje Neonatal (evaluación de resultados) AHORA Códigos nuevos
- 7. Registro del Plan de Atención Integral AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR DE LAB CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT GESTANTE/ PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RES. DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIM REGLA: __/__/__ 97526341 2 Lince 4 A M PC 33 PESO 3400 N N 1. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002 57412 M TALLA 50 C C 2. Control de salud de rutina del niño . P D R Z001 F Pab D Hb R R 3. Atención Integral de Salud del niño - CRED Neonato. P D R 1 99381.01 97526341 2 Lince A M PC PESO N N 1. Tamizaje neonatal: Toma de muestra P D R 1 36416 57412 M TALLA C C 2. Consejería P D R 99401 F Pab D Hb R R 3. Consejería en corte y cuidado del Cordón Umbilical… P D R 99401.04
- 8. ACTIVIDAD CODIGO Atención inmediata del Recién Nacido 99436 Contacto piel a piel 99436.02 Examen físico del recién nacido normal 99431 ANTES AHORA
- 9. AÑO MES DNI 7 8 9 14 17 18 22 D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO CIE/CPT GESTANTE/PUERPERA ETNIA P D R 1º 2º 3º NOMBRESYAPELLIDOSPACIENTE: (*)FECHADENACIMIENTO:_____/____/______ FECHAULTIMO RESULTADO DEHb:_____/____/______FECHADEULTIMAREGLA:____/____/______ *91938350 A PESO 3590 N N 1. Atencióninmediatadel RN P D R 99436 D Hb R R 3. Examenfísicodel RNnormal P D R 99431 NOMBRESYAPELLIDOSPACIENTE: (*)FECHADENACIMIENTO:_____/____/______ FECHAULTIMO RESULTADO DEHb:_____/____/______FECHADEULTIMAREGLA:____/____/______ A PESO N N 1. P D R 21 VALOR LAB CENTROPOBLADO Huanuco DISTRITODEPROCEDENCIA 12 1 Pab PERIMETRO CEFALICOY ABDOMINA EDAD 99436.02 F R D EVALUACION ANTROPOMETRIC AHEMOGLOBINA 50 M PC TALLA PC D C 2. 1 58 P R P C C 2. Contactopiel apiel M M C TALLA M 20 DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE 13 16 15 34 11 UNIDADPRODUCTORADESERVICIOS(UPSS) 19 NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD(IPRESS) NOMBREDELRESPONSABLEDELAATENCIÓN DIAGNÓSTICO Y/OACTIVIDADDESALUD 2 3 4 5 6 M T N Ejemplo del registro de la atención inmediata del recién nacido Para el registro del recién nacido considerar: • El correlativo del CNV=CUI para el registro individual de cada recién nacido • Solo se considerara el resultado de la evaluación en el caso de presentarse alguna alteración Recuerda: el registro del recién nacido es de forma individual
- 10. El tamizaje neonatal metabólico se realiza después de las 48 horas de vida, según lo indica NTS 154- Tamizaje Neonatal, aprobado con la RM 558- 2019/MINSA, Tamizaje metabólico neonatal: toma de muestra 36416 Ejemplo del registro de la atención del recién nacido en alojamiento conjunto Recuerda: el registro del recién nacido es de forma individual
- 11. ACTIVIDAD CODIGO Visita domiciliaria para el cuidado y evaluación neonatal 99502 Anamnesis y el examen físico del recién nacido normal 99431 Consejería en higiene del recién nacido, niño o niña y cuidado en el hogar 99401.10 Consejería en el cuidado del cordón umbilical 99401.04 Consejería en importancia del control de crecimiento y desarrollo (4 controles) 99401.06 Consejería en Lactancia Materna Exclusiva 99401.03 Consejería deidentificación designos dealarma 99401.08: Consejería en higiene del recién nacido, niño o niña y cuidado en el hogar 99401.10 Consejería en higienedemanos 99401.24 Algunas sugerencias de consejerías Ejemplo del registro de la visita domiciliaria al recién nacido
- 12. Edad Concentración Periodicidad Recién Nacido 4 48 horas (2 días) del alta de Parto Institucional e inmediato cuando sea parto domiciliario y luego al 7º, 14º y 21º días de vida. Toda atención debe llevar un código CIE 10 (Z001) y luego el registro CPMS Atención Integral de Salud del niño - CRED Neonato (99381.01) con la respectiva codificación y en LAB el número de control que corresponde Ejemplo del registro de la atención del recién nacido en el control CRED 99381.01 Atención Integral de Salud del niño - CRED Neonato Z001 Control de Salud de Rutina ANTES AHORA Z001 Control de Crecimiento y Desarrollo
- 13. Registro del tamizaje neonatal En el tamizaje de catarata congénita, debe realizarse antes de dar el alta al RN, su normalidad constituye requisito para el alta hospitalaria, según lo indica la NTS N° 154- MINSA/2019/DGIESP, El tamizaje de Hipoacusia congénita idealmente se debe realizar de las 24 a 48 horas de nacido, de no haberse realizado en estas edades, deben realizarlo hasta antes que cumpla los 30 días de nacido; Tamizaje metabólico neonatal
- 14. Control de Salud de Rutina 1,2 …… LAB CODIGO Z00.1 • Control de Salud de Rutina • Examen durante el período de crecimiento rápido en la infancia - LAB CÓDIGO Z00.1: 0 a 4 años Z00.2: 5 a 11 años Atención Integral de Salud del Niño- CRED 1,2 …… LAB CODIGOS 99381.01: RN 99381: menor de 1 año 99382: 1 a 4 años 99383: 5 a 11 años ANTES AHORA II. CÓDIGOS PARA EL REGISTRO DE LOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARRALLO
- 15. Otros códigos que han cambiado: E66.90 Aumento anormal de peso (Sobrepeso) 87177.01: Estudio parasitológico por 3 87178: Test de Graham. P929: Supresión de la lactancia R62.0: Retardo del desarrollo R62.8: Otras faltas del desarrollo fisiológico normal esperado (Inadecuado Peso/ Talla). Z391 Lactancia Materna Exclusiva (LME) E660 Sobrepeso F82X Trastorno / Déficit del Desarrollo F83X Trastorno / Déficit en 02 o más áreas del Desarrollo (Retardo del Desarrollo Z724 Ganancia Inadecuada de Peso / Talla Z119 Tamizaje de Parasitosis ANTES AHORA
- 17. Nuevos códigos 99242 Interconsulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente nuevo o continuador. 96110 Tamizaje de desarrollo, con interpretación y reporte, por formato de instrumento estandarizado. 99211: Consulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente continuador, nivel I.
- 18. Control de Salud de Rutina del niño. Atención Integral de Salud del Niño- CRED. El RESULTADO del Estado Nutricional, SÓLO si la niño o niño presentan algunos de Los siguientes diagnósticos: El Tamizaje de desarrollo (interpretación y reporte). El RESULTADO de la Evaluación del Desarrollo, SÓLO si la niña o niño muestra riesgo en el desarrollo (Lenguaje, Motor, Social o Cognitivo) 01 02 03 04 05 Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente: III. CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN LA NIÑA Y EL NIÑO Z00.1: de 0 a 4 años Z00.2: de 5 a 11 años Descripción de los procedimientos CPMS Códigos CPMS- MINSA Tamizaje de Desarrollo, con interpretación y reporte, por formato de instrumento estandarizado 96110 Descripción de los Diagnósticos CIE OPS 15 Código CIE OPS Retardo de desarrollo Área de: Lenguaje (LEN) Motor (MOT) Social (SOC) Coordinación ( COO) Cognitiva ( COG) R62.0 99381 Atención Integral de Salud del Niño CRED menor de 1 años 99382 Atención Integral de Salud del Niño CRED de 1 a 4 años 99383 Atención Integral de Salud del Niño CRED de 5 a 11 años Estado Nutricional Códigos Estatura Alta Constitucional (Talla muy Alta E344 Desnutrición Proteico calórica Severa, no especifica (ausencia de ganancia de peso de por lo menos 3 desviaciones) E43 Desnutrición Proteico calórica Moderada(ausencia de ganancia de peso de 2 a menos de 3 desviaciones) E440 Desnutrición Proteico calórica Leve(ausencia de ganancia de peso de 1 a menos de 2 desviaciones) E44.1 Retardo de desarrollo debido a desnutrición proteico calórica(DCI) E45 Aumento anormal de peso (Sobrepeso) E66.90 Obecidad, no especifica E669 Otras fallas del desarrollo fisiologico normal esperado (Inadecuado peso y/0 talla R62.8
- 19. Lactancia Materna SÓLO se registrará si la madre manifiesta haber suspendido la Lactancia Materna o brinda Lactancia Mixta Consejería correspondiente a los hallazgos durante la atención. • Suplementación de Hierro: 99199.17 • Vitamina “A: 99199.27 • Profilaxis Antiparasitaria: 99199.28 01 02 Otros DX Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente: Interconsulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente nuevo o continuador. Código : 99242 . Interconsulta Código: P929 • Test de Graham: 87178 • Examen Seriado: 87177.01 • Dosaje de Hemoglobina: 85018 Otros DX Consejeria Codigos Consejeria nutricional de niños en riesgo 99252 Consejeria en Lactancia Materna Exclusiva hasta los 6 meses 99401.03 Comsejeria para la prevencion de enfermedades prevalenets (EDA,IRA, enntre otras). 99401.12 Consejeria nutricional; Alimnetacion Saludable 99403.01 Consejeria en medicina preventiva y/o provision de intervenciones de reduccion de factores de riesgo, proporcionados a individuos, durante aproximadamente 15 minutos (p. eje. Consejria integral) 99401 Consejeria en medicina preventiva y/o provision de intervenciones de reduccion de factores de riesgo, proporcionados a individuos, durante aproximadamente 45 minutos (p. eje. Consejria integral) 99403
- 20. ANTES DESPUES
- 23. En el ítem LAB anote: • Atención Integral de Salud del Niño-CRED, el número correspondiente del control: 1,2,3…9,10,11 • Evaluación Nutricional, la sigla de acuerdo con el diagnóstico nutricional: PE = Peso para la Edad TP = Peso para la Talla TE = Talla para la Edad • Retardo en el desarrollo, colocar las siglas del área afectada en el Desarrollo : Lenguaje (LEN), Motor(MOT), Social (SOC), Cognitivo/Aprendizaje (COG) o Coordinación (COO) • Consejería, el número correspondiente: 1, 2, 3,4... En el ítem LAB anote: • Vitamina “A”(99199.27), la dosis entregada identificado con las siglas VA1 ó VA2; según corresponda. • Profilaxis Antiparasitaria (99199.28), el número de la administración del antiparasitario; 1 ó 2, según corresponda. • Dosaje de Hemoglobina (85018) , el número que corresponde. Diagnósticos que se complementan con un LAB :
- 24. Plan de Atención Integral de la Niña y el Niño:
- 25. EJEMPLO 1: Niño de 01 mes continuador; con ganancia de peso inadecuado, riesgo en el desarrollo en lo que corresponde al área motora y lenguaje; además madre manifiesta que su bebe recibe Lactancia Materna Mixta. “Los ejemplos del presente manual son modelos que establecen el criterio descrito para el registro de actividades de manera estandarizada en el país, lo que NO significa que sea esa la única actividad a registrar en el momento de la atención”.
- 26. 4 3 EJEMPLO 2: Niño de 18 meses con crecimiento y desarrollo adecuado para su edad, recibe micronutrientes según edad. Además, se solicita Dosaje de Hemoglobina y Descarte de Parasitosis (test de Graham y examen seriado). Nota: la solicitud de Test de Graham y Estudio parasitológico de Heces por 3 corresponde a códigos inmersos en el Catalogo de Procedimientos Médicos en Salud (CPMS), por lo tanto SIEMPRE de macara en tipo de diagnostico “D”.
- 27. Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente: Registrar el problema de salud identificado, ejemplo: Obesidad, riesgo del desarrollo(área motora), entre otros. Tipo de diagnóstico marque “R” para todos los casos: por ser un diagnóstico del mes anterior del mismo niño o niña. En el ítem LAB anote: En el 1º casillero las siglas que acompañan al diagnóstico, según corresponda, por ejemplo: PE,LEN,MOT, entre otros. Nota: En caso el paciente mostró recuperación acompañar a las siglas LAB antes mencionadas la sigla “PR”, lo que significa “paciente recuperado”. 01 02 03 IV. CONSIDERACIONES GENERALES PARA NIÑAS Y NIÑOS CON RIESGO EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- 28. EJEMPLO 2: Niño que a los 10 meses presento riesgo en el peso y retardo del desarrollo- área motora, acude a control de 11 meses y mostro recuperación tanto el crecimiento como en desarrollo. En caso la niña o niño NO muestre recuperación en el próximo control en su estado de salud relacionado al Crecimiento y/o Desarrollo se seguirá marcando en el ítem: Tipo de diagnóstico “R” hasta la recuperación “PR”, luego se volverá a marcar “D”
- 29. V. CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL SEGUIMIENTO INTRAMURO A NIÑAS Y NIÑOS CON RIESGO EN EL CRECIMIENTO Y/O DESARROLLO Para niñas y niños con problemas de crecimiento o desarrollo se programarán las citas con intervalos de 7 días, de acuerdo con la necesidad, hasta lograr la recuperación, de NO encontrar resultados favorables a la salud del niño o niña se realizará de inmediato la interconsulta al servicio que corresponda.
- 30. VI. SESIONES DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO SÓLO se hará uso de esta codificación en el Establecimiento de Salud que cuente con espacio propio o acondicionado para la realización de las Sesiones de Atención Temprana del Desarrollo. 99411.01: menor de 1 año 99411.02: de 1 a 4 años Atención Temprana del Desarrollo. Áreas: Lenguaje, motora, de coordinación y social) /Sesión 99411 Sesión de Estimulación Temprana ANTES AHORA
- 31. VII. REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL CONTROL DE CRED PARA NIÑAS Y NIÑOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE NO CUENTEN CON PROFESIONALES DE ENFERMERÍA/MÉDICO. En caso de que el establecimiento de salud no cuente con el personal de la salud señalado, algunas actividades (antropometría, TPED y consejería) podrán ser realizadas por personal de la salud técnico debidamente capacitado. U8172 Evaluación del Crecimiento y Estado Nutricional por Antropometría (solo para personal técnico) 96110: Tamizaje de desarrollo, con interpretación y reporte, por formato de instrumento estandarizado. 99211: Consulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente continuador, nivel I. ANTES AHORA
- 32. REGISTRO DE ACTIVIDADES TELEMEDICINA DURANTE EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Otro código:
- 33. TELECONSULTA Ejemplo: Teleconsulta en Línea a un Recién Nacido Bajo Peso Al Nacer En el ítem LAB anote: • Todos los casilleros quedaran el blanco Solo si fue diagnosticado por primera vez, en lo siguiente colocar R
- 34. TELEORIENTACIÓN: Ejemplos: • Cuando la familia recibe una Teleorientación Síncrona (Consejería o Asesoría). • Cuando la familia recibe una Teleorientación Síncrona (Consejería o Asesoría) como parte de la Atención Temprana Del Desarrollo. 99401.03 99401.03
- 35. TELEMONITOREO: Ejemplo: cuando el niño o niña necesite de un monitoreo o seguimiento. SEGUIMIENTO TELEFONICO Ejemplo: cuando se realiza un seguimiento telefónico, para indagar sobre el estado de salud del niño o verificar el cumplimiento de un acuerdo o compromisos
- 36. Gracias…