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- 1. HISTORIA CLINICA Fecha: 14/09/2022 Hora: 9:00 am Datos Personales Historia clínica Nombre y apellido: Darielys Carolina Gonzalez Edad: 16 años Fecha de nacimiento: 26-03-2008 Cedula: 31506459 Sexo: Femenino Raza: mestiza Lugar de nacimiento: San Félix- Estado Bolívar Numero de teléfono: 0286934322 Dirección: Luis Hurtado Higuera Calle Ezequiel Zamora cruce con simón rodríguez Motivo de consulta: Dolor Inguinal Historia de enfermedad actual: se trata de paciente femenino de 16 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de la enfermedad actual el 03 de septiembre del año 2022 cuando comienza a presentar dolor en la region calcania de ambos pie de predominio matutino de caracter sordo de moderada a fuerte intensidad que se irradiara almeso pie y antepie se exacerba con las deambulación, la bipedestación y al levantar peso atenuado con medicamento tipo AINES. Diclofenac 50 mg cada 8 horas * 7 dias, y el descanso, concomitantemente rubor, calor y edema, por el cual acude a centro de salud para valoración y conducta A.P.P: Niega HTA, DM, AB. · Infectocontagiosa y Epidemiológica: niega varicela, rubeola, sarampión, entre otros · Alergia a Medicamentos: niega alergia a AINES, sulfa u otros · Traumatismo: Niega · Quirurgicos: Niega · Transfusiones: Niega A.P.F: Madre viva 39 años APS Padre: vivo 41 años APS Hermanos: 3 , 2 varones, 1 hembras, Aparentemente sano Hijos: 0 Hábitos psicobiologicos: Tabaco: niega Drogas: niega Alimentación: 3 comidas diarias predominio de carbohidrato
- 2. Datos socioeconómicos: Grado de instrucción: 4 to año Ocupación: Estudiante Religión: Cristiana Estado Civil: Soltera Vacunaciones Recibidas: Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G. Anti-tífica Triple Anti-variólica Género de vida: • Horas diarias de trabajo: 5 horas diarias al estudio Horas diarias de recreo: 7 horas Horas de Sueño o descanso: 8 horas Otros: 3horas Vivienda Urbana Piso: de cemento Techo: de sinc Paredes: frizadas Conviven: 7 personas Habitaciones: 3 Agua: por tubería Servicio sanitario: pocetas Desechos solidos: quemados Desechos Líquidos: alcantarilla Vectores: (Perros, gatos, ratones y cucarachas) HISTORIA PSICOSOCIAL Paciente nacido por parto eutócico en la maternidad Negra Hipolita de san Félix del estado Bolivar con un total de 5 hermanos. Tuvo un desarrollo psicomotor normal. Comenzó la escuela a los 7 años, estudió actualmente cuarto año y durante ese tiempo no repitió ningún grado. Las relaciones con sus compañeros siempre fueron buenas. practica la religión Cristiana Dedica su tiempo libre a compartir entre amigos , y su diversión favorita es Le teme a la muerte Tiene quejas del trato recibido en los hospital y tiene “tal”opinión de los médicos y demás personal que lo atiende. INTERROGATORIO POR Y SISTEMA Respiratorio: niega tos, dolor en el pecho Cardiovascular: niega disnea y niega (dolor precordial, palpitaciones,) gastroinstestinal: niega náuseas, vómitos, hematemesis, intolerancia alimenticia, dolor en epigastrio
- 3. Genitourinario: niega dolor, hematuria, nicturia, disuria, fístulas, orina turbia, cálculos, Hemolinfopoyetico: niega fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías) Osteomioarticular: extremidades superiores: Simétricas, Eutróficas, sin edema. Extremidades Inferiores: simétricas, Eutróficas, con edema. Y Limitación para la deambulación Nervioso: niega convulsiones, plejias, temblores, otros Endocrino: niega (Movimientos. Involuntarios, artritis, atrofia, tumor, dolor en MI y MS EXAMEN FISICO GENERAL Se trata de paciente femenino de 16 años de edad, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje claro y coherente, buena compresión y expresión, memoria inmediata, reciente y tardia conservada, de biotipo normolineo que deambula con dificultas, con marcha característica de proceso patológico, con actitud incapacitante , con fascia dolorosa, piel y mucosa seca llenado capilar menor a tres seg. Pelo de color negro, tipo crespo, con buena implantación, acorde a la edad y sexo, uña no característica de proceso patológico lisas y brillantes lecho unglial presente, buena elasticidad, tejido celular subcutáneo sin infiltrado peso 69 kg, y talla 1.60 cm, IMC: 27 , T.A: 90/60, FR: 18, FC 92 l*m. temperatura; 37º Examen Físico por Aparatos Aparato respiratorio: normo expansibilidad, no tiraje, movimientos respiratorios que siguen el patrón normal de la respiración vibraciones vocales conservadas, sonoridad y murmullo vesícula normal, no estertores Aparato cardiovascular: Latido de punta no visible ni palpable, no deformaciones torácica ruidos cardiacos rítmicos, sin galope, no soplo. pulsos presentes y sincronicos, no varices, ni microvarises. Aparato digestivo: Boca: labios de normocoloredaos, no desviación de la comisura labial, mucosa seca, dentadura conservada, sin presencia de caries, lengua blanda, con movimientos libres y de color rosa pálido,seca. Orofaringe sin alteraciones, depresible, ruido hidroaereos presentes, hígado no rebosa el reborde costal .no dolorosa a la palpación superficial y profunda, sin signos de irritación peritoneal Región anal y rectar: no explorado
- 4. Sistema Genitourinario: no tumoración en flancos, ni hipocondrio, región lumbar, riñones no palpables, ni pelotables, puntos pielonefriticos anterior y posterior no dolorosos Sistema Ginico obstétrico: menarquía a los 14 años, con ciclos de mestruccion de 4/28, duración de 4 dias de sangrado moderado No refiere dolor, flujo u otros datos de importancia. Sistema hematopoyético: no se palpan adenopatías cervicales, occipitales, auriculares, retroauriculares, supramandibulares, axilares, inglinares Sistema Osteomioarticular: Musculo: simétrico de contorno regular, fuerza y tono y trofismo conservado Huesos: forma y eje longitudinal conservado, ni deformaciones Oseas, no tumoraciones edemas en la fascias plantar doloroso a la palpación, calor, rubor, limitación para la deambulacion Articulaciones: arcos de movimientos pasivos y conservados en todas las articulaciones Sistema Nervioso Central: Tono muscular: distrofia, con simetría en miembros superiores e inferiores, sin atrofias, Motividad Voluntaria; activa y pasivas presentes y la motividad Involuntario; Pasiva, Taxia y praxia . presente y coordinada , Sensibilidad superficial y profunda. Presente Diagnostico Sindromico: 1. Sindrome Doloroso Articular 2. Síndrome Compartimental 3. Síndrome de obesida Diagnostico nosológico: Fascitis Plantar Diagnostico Diferencial:
- 5. a) Síndrome del túnel del tarso: El túnel del tarso es un espacio fibroso formado por el tendón del tibial posterior, el tendón del flexor común de los dedos y el tendón del flexor del primer dedo . El dolor neuropático se produce cuando el nervio queda comprimido, empeorando con la bipedestación, al caminar o al correr b) Espolón calcáneo A lo largo de la historia ha existido una gran controversia en cuanto al papel del espolón plantar del calcáneo en la patogénesis de la FP, pero en los últimos años la evidencia científica ha descartado la teoría del espolón como causa primaria de dolor. A pesar de que se presenta con una mayor incidencia en la población sintomática, puede estar presente en la población asintomática y ausente en pacientes sintomáticos, lo que proporciona a este hallazgo un valor diagnóstico limitado para la F c) Síndrome de la almohadilla grasa del talón: Se le suele confundir con FP. Por lo general provoca dolor en el centro del talón, con un moratón profundo. A la palpación duele, al igual que caminar descalzo o en superficies duras. Se produce por una atrofia de la grasa o almohadilla del talón, con una disminución de la elasticidad y gracias al sobrepeso corporal el dolor puede aumentar e) Tendinitis en el tendón de Aquiles: Generalmente se suele producir al correr, usando tacones altos. El dolor se puede incrementar con el aumento de la actividad o al presionar la zona. También al realizar una dorsiflexión pasiva del pie f) Enfermedad de Sever o apofisitis calcánea: Es una causa común de dolor en el talón del atleta en crecimiento (niños y adolescentes). Se suele producir entre los 5 y los 11 años. Se produce un
- 6. crecimiento más rápido de los huesos que los músculos. Así, el tendón de Aquiles, al correr o realizar ejercicios de repetición, se tensa tirando de su inserción provocando microtraumas en la zona. Provoca hinchazón y dolor en la zona g) Tendinopatías: Como pueden ser las del tibial posterior, flexor común de los dedos o flexor del primer dedo (Aldridge 2004). Se caracterizan por la afectación de los tendones provocando la inflamación de éstos y, en algunos casos , su ruptura Bursitis subcalcánea La bursa plantar del calcáneo o bursa subcalcánea es una bolsa serosa que yace entre la fascia plantar y el paquete adiposo del talón (44)(22), y se entiende como bursitis subcalcánea la inflamación de ésta bolsa serosa (21) . Su etiopatogenia está relacionada con una pérdida de amortiguación de la zona plantar del retropié que aumentaría el traumatismo sufrido por la bursa durante la marcha Complementario Radiología simple Ultrasonografía Gammagrafía ósea Resonancia magnética EL TRATAMIENTO MEDICO: casi siempre es efectivo si se da el tiempo suficiente y puede durar desde algunos meses hasta dos años antes de que los síntomas mejoren, la mayoría de los
- 7. pacientes mejorara en nueve meses. El tratamiento inicial consiste generalmente en medicamentos antiinflamatorios. Ejercicios de estiramiento del talón. Férulas durante la noche, Plantillas para los zapatos. De no mejorar podemos utilizar inyección de esteroides la cual suele ser muy dolorosa. El tratamiento no quirúrgico no es efectivo en unos cuantos pacientes para quienes se vuelve necesario realizar una cirugía con el fin de liberar la fascia tensa e inflamada. EL TRATAMIENTO REHABILITADOR: Además de las orientaciones al paciente para su prevención tales como mantener una buena movilidad del tobillo. Se utilizan además medios físicos como: Láser. Magneto regional. Y ultra sonido. También se emplea la hidroterapia. Masajes podálicos. Y reflexología. Casi todos los pacientes mejoran en cuestión de un año a partir de la iniciación de la terapia no quirúrgica sin problemas a largo plazo. En los pocos pacientes que requieren cirugía la mayoría siente alivio de su dolor en el talón. PRONOSTICO: se plantea que casi todos los pacientes mejoran en cuestión de un año a partir de la iniciación de la terapia no quirúrgica. En los pocos pacientes que requieren cirugía la mayoría siente alivio del dolor en el talón post al tratamiento.Recomendaciones · Informar al paciente sobre su patología y las consecuencia al futuro y a lo que puede conllevar · Modificar los hábitos alimenticos y hábitos tóxicos · Educar al paciente de hacer dietas y realizar todas las pruebas paraclínicas presentes con norma de establecer un diagnostico definitivo ..