Imss 081 08_grr
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Este documento provee guías para el diagnóstico y tratamiento de tres tipos comunes de vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva: vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis. Detalla los síntomas, factores de riesgo, pruebas de diagnóstico y opciones de tratamiento para cada condición, con el objetivo de guiar la atención clínica en el primer nivel.
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- 1. Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en el Primer Nivel de Atención GPC Guía de Práctica Clínica Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS-081-08
- 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Guía de Referencia Rápida N760 Vaginitis aguda, B373 Candidiasis de la Vulva y Vagina A 590 Tricomoniasis Urogenital GPC Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en un Primer Nivel de Atención ISBN en trámite DEFINICIÓN En las mujeres en edad reproductiva, la secreción vaginal normal se caracteriza por ser inodora, clara y viscosa; con un pH ácido (< 4.5) y ausencia de neutrófilos. En esta etapa la flora vaginal está constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es común encontrar Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Candida albicans. Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un síndrome caracterizado por uno ó más de los siguientes signos y síntomas: flujo, prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos. La Vaginosis bacteriana (VB) es síndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de cualquiera de los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los lactobacilos y se acompaña de un aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una infección a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983 cambió el nombre de vaginitis inespecífica a vaginosis bacteriana). Es la causa más común de descarga vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisión espontánea; aunque su prevalencia es mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas, actualmente no se considera de transmisión sexual; aproximadamente el 50 % de los casos pueden cursar asintomáticas. PREVENCIÓN PRIMARIA Factores de Riesgo En vaginitis recurrente por Candida: Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sintética y ajustada así como de irritantes locales Los factores de riesgo inherentes al huésped son: diabetes mellitus no controlada, inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo ó anticonceptivo y alteración de la flora normal vaginal secundario al uso de antibióticos de amplio espectro En vaginitis por Tricomona v: Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de transmisión sexual como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes características: edad de 25 años con
- 3. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención cambio de pareja ó con más de una pareja sexual en el último año, relaciones sexuales sin uso de protección (condón) INTERROGATORIO La evaluación de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clínica enfocada a un espectro completo de los síntomas vaginales: 1) Cambio en la cantidad de la secreción 2) Presencia de mal olor vaginal 3) Prurito, irritación y/ó ardor 4) Dispareunia 5) Disuria 6) Localización de los mismos (vulva, vagina, ano) 7) Su duración 8) Su relación con el ciclo menstrual así como 9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) EXPLORACIÓN El examen físico, debe incluir una evaluación de la vulva y revisión con espejo vaginal, en donde se pueden obtener muestras para la medición del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio Educación para la Salud Evitar el uso de ropa sintética y ajustada así como de irritantes locales (lociones, sustancias y jabones perfumados) Optimizar el control metabólico en pacientes portadoras de diabetes mellitus Practicar sexo protegido (uso de condón) En caso de vaginitis por Tricomona v., informar a la mujer que la infección, es de transmisión sexual y tratar a su(s) pareja(s) de los últimos 6 meses. Evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y seguimiento DIAGNÓSTICO DE LABORAORIO En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomáticas se puede aislar Gardnerella v., como parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnóstico de VB ante la presencia de Gardnerella v. en mujeres asintomáticas En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tinción de Gram, utilice los criterios de
- 4. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Hay/Ison para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (VB): Grado I (Normal): predominan los lactobacilos Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero también se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus. Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los mismos El estudio microscópico de rutina y el cultivo son las pruebas estándar para el diagnóstico de vaginitis por candida. Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y cultivo La observación directa de Trichomona v en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad aproximada de 70% en mujeres y de 30% en hombres. La lectura del frotis para búsqueda de Trichomona v debe realizarse lo más pronto posible, después de que se toma la muestra, ya que la movilidad del parásito disminuye conforme pasa el tiempo. El reporte de tricomonas en la citología cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y 8% de falsos positivos. Si se reporta Trichomona v. en el resultado de citología vaginal, confirmar diagnóstico a través de cultivo de secreción vaginal. Si no se dispone del cultivo, dar tratamiento indicado Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona vaginalis ó en los siguientes casos: la paciente solicita un diagnóstico preciso, existe un riesgo alto para presencia de enfermedad de transmisión sexual, hay síntomas de infección de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los síntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a la inserción de DIU
- 5. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Características Clínicas y de Laboratorio de Las Vaginitis Infecciosas Vaginosis Bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Transmisión Sexual No No Sí Frecuentemente ausentes Frecuentemente ausentes Factores Múltiples parejas Predisponentes Más común si hay Mas común si hay actividad sexual actividad sexual Nueva pareja sexual Uso reciente de antibióticos o corticoides Uso de DIU Embarazo Diabetes mal controlada Huésped con inmunocompromiso Síntomas Presencia de flujo Presencia de flujo Presencia de flujo Olor a pescado Prurito Prurito 50% asintomático Disuria externa Disuria Dispareunia superficial 10-50% asintomática >20% asintomática (III) Flujo blanco o gris, Flujo blanco, grumoso Flujo blanco o amarillo, Signos filante, abundante Eritema y edema de vulva espumoso y vagina Eritema de vulva y cervix -aspecto de fresa- pH vaginal >4.5 <4.5 >4.5 Polimorfo nucleares Levaduras Protozoario flagelado Frotis fresco Células clave* Pseudo hifas móvil (sensibilidad de 38 a 82 %) *Son células del epitelio vaginal cubiertas con numerosos cocobacilos
- 6. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención TRATAMIENTO Vaginosis bacteriana (VB) La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Dar tratamiento a mujeres sintomáticas con VB La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesáreas u otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos: Dar tratamiento a mujeres asintomáticas con VB que se van a someter a algún procedimiento quirúrgico ginecológico (inserción de DIU, biopsia endometrial, cesárea electiva, legrados) La VB se ha asociado con abortos, parto pretérmino y ruptura prematura de membranas. En embarazadas sintomáticas con antecedente de parto pretérmino y/ó ruptura prematura de membranas (RPM) está indicado el tratamiento con metronidazol oral No se observa una disminución en la frecuencia de recaídas o re-infección de VB cuando se da tratamiento a la pareja masculina: No está indicada la detección ni el tratamiento en la(s) pareja(s) en el caso de VB El tratamiento de elección para VB es: 1) Metronidazol* 500 mg, vía oral dos veces al día por 7 días; ó 2) Metronidazol* 2g vía oral en un sola dosis * Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas (efecto antabuse) Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede usar: 1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al día por 7 días; ó 2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al día por 7 días Vaginitis por candida (VC) Todos los azoles tópicos y orales así como la nistatina local, tienen una efectividad alrededor del 80% en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada La elección de azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada, dependerá de su disponibilidad y costo Tratamiento tópico 1) Miconazol** crema 2%, una aplicación (5 gramos) en vulva y vagina al día, durante 7 días ó 2) Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicación vaginal al día, durante 14 días Tratamiento oral Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis única ó Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas por 1 día. * Contraindicados en el embarazo y lactancia ** Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los síntomas ** Daña los condones y diafragmas de látex El tratamiento de la pareja masculina asintomática, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia de recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si ésta(s) se encuentra(n)
- 7. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención asintomática(s). Las mujeres embarazadas asintomáticas con VC no requieren tratamiento Use sólo tratamientos locales por 14 días en caso de VC sintomática durante el embarazo Vaginitis recurrente por Candida sp Tratamiento de elección para VC recurrente: Inducción: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un día (dosis única) ó Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 6 meses ó Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses ó Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses *No se use en embarazo o lactancia Vaginitis por Trichomona v En 90% de los casos de VT hay infección por Trichomona v. de la uretra y glándulas para-uretrales en la mujer: El tratamiento de la VT debe ser sistémico (oral) para obtener la curación El tratamiento de elección de las VT es: 1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al día por 7 días ó 2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis única El tratamiento alterno de las VT es: Tinidazole 2 gr en una dosis única No se recomienda el tamizaje de rutina para búsqueda de Trichomona v. durante el embarazo, pero está indicado el tratamiento con metronidazol oral en caso de diagnóstico de VT La transmisión de Trichomona v. en adultos es casi exclusivamente por vía sexual, la infección sólo se da por inoculación intravaginal o intrauretral del parásito: En el caso de VT se debe dar tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s)
- 8. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención ALGORITMOS
- 9. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Algoritmo 2 Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB) Frotis de exudado vaginal que reporta cocobacilos y/o células clave ¿Presencia No de síntomas? Sí Dar tratamiento previo en caso de: ¿Existe 1. Aplicación de DIU* embarazo? 2. Cirugía ginecológica No Sí 1. Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días ó 2.Metronidazol oral 2 gr dosis única ¿Hay antecedente de ruptura ó prematura de membranas o Sí partos pretermino? 3.Clindamicina crema 2%, 1 aplicación diaria por No 7 días ó 4.Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por 7 días Metronidazol tabletas vaginales 1 cada 24 horas por 10 días ¿Persisten No síntomas? Sí Solicitar cultivo de exudado vaginal Alta ¿Cultivo positivo? No Sí Tratamiento Revaloración de *DIU: DISPOSITIVO INTRAUTERINO especifico etiología
- 10. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Algoritmo 3. Tratamiento de la Vaginitis por Candida sp Vaginitis por Candida sp ¿Hay factores de riesgo de complicación? (dm2, Inmunodeficiencia, Sí No tratamientos previos sin respuesta) Dar tratamiento de elección: Miconazol crema, aplicar una vez al ¿Existe embarazo? No día por 14 días Tratamiento a pareja varón: sólo si hay sintomatología Sí Dar tratamiento con: Ketaconazol 100mg al dia x 7 Dar tratamiento con: ¿Hay vaginits recurrente? días ó Miconazol 1 vez al día (4 ó mas episodios sintomáticos Itraconazol 200-400mg x día de vía vaginal x 7 días en lapso de un año) 15 a 30 días Ó ó Nistatina vaginal 1 al No Fluconazol 150mg 2 dosis con día x 14 días. Sí intervalo de 72 horas. Alta Tratamiento de inducción: ¿Persisten síntomas? Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 día ó Fluconazol 150mg 1 vez al día x 3 dosis con intervalo de 72 hrs ó No Sí Miconazol diario vía vaginal x 14 días Tratamiento de mantenimiento Ketoconazol 200mg al día x 6 meses ó Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana x 6 meses. Enviar a segundo Alta nivel de atención
- 11. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Algoritmo 4 Tratamiento de vaginitis por Trichomona v. Detección de Trichomona v. en exudado de secreción vaginal y/ó cultivo ó Datos clínicos sugestivos de vaginitis por tricomona ¿Presenta Sí síntomas? No Tratamiento sistémico a embarazadas y no embarazadas Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s) Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días Ó Metronidazol oral 2 gr dosis única Nueva exploración para revalorar cervix Sí ¿Cervix normal? No Alta Solicitar cultivo ¿Cultivo Sí positivo? No Tratamiento Envío a específico segundo nivel
- 12. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Medicamentos indicados en el tratamiento de Vaginitis por Candida spp (VC), Trichomona v,(VT) y Vaginosis Bacteriana (VB). Principio activo Dosis recomendada Presentación tiempo (período de uso) Metronidazol VB Y VT Caja 30 tabletas de 7 Días Tratamiento de elección: 500MG Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día ó Metronidazol oral 2g Dosis única VB. + embarazo: Metronidazol tabletas vaginales Caja con 10 óvulos o 1 cada 24 horas tabletas vaginales 10 días 500mg c/u Clindamicina VB tratamiento alterno: Clindamicina crema vaginal al 2 Tubo crema vaginal 7 días % una vez al día 2% Clindamicina 300 mg, oral dos Caja con 16 capsulas veces al día 300MG 7 días Nistatina VC No complicada Nistatina óvulos o tabletas Tabletas vaginales de 14 días vaginales, una al día 100 000 U con 12 tabletas Miconazol VC No complicada: 7 días Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria VC Recurrente: Tubo crema 20gr 2% Miconazol crema 2% 14 días 1 aplicación intravaginal diaria Itraconzol VC Recurrente: Inducción: Caja con 15 Capsulas Dosis única Itraconazol 200mg cada 100mg 12 horas, vía oral dosis única Mantenimiento: Itraconazol 50 a 100 mg Diarios 6 meses Ketoconazol VC Recurrente: Ketoconazol* tabletas de Media tableta al 100mg (media tableta) al dia Caja 10 tabletas día por 6 meses por 6 meses 200mg
- 13. Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención Fluconazol VC Recurrente: 1 vez al día x 3 Inducción: dosis con Fluconazol 150mg intervalo de Caja con 10 capsulas 72hrs Mantenimiento: ó tabletas de 100mg Fluconazol 150mg 1 a la semana x 6 meses