Informe social minsal
- 1. Informe Social y de Red de Apoyo Discapacidad LEY 20.422 I. Datos de Identificación del Interesado: Apellidos Nombre Rut Fecha Nac. Edad Teléfono E - mail Domicilio Capacidad legal capaz presunto incapaz con guardador de hecho menor de edad II. Datos de Identificación del requirente: Requiere Trámite interesado persona representante persona a cargo entidad a cargo Nombre (PR – PC) Identificar Persona Representante o Persona a Cargo Rut (PR – PC) Nombre (EC) Identificar Entidad a Cargo Teléfono Celular E - mail Domicilio Relación con el interesado Fecha Eval.
- 2. III. Información sobre vivienda y lugar de residencia: Tipo de domicilio del interesado Centro de larga estadía Domicilio particular estable Domicilio particular transitorio Solo Solo Acompañado Acompañado Sector Rural Urbano Observaciones Domicilio Condiciones de habitabilidad / barreras Barreras arquitectónicas de acceso a la vivienda Si No Barreras arquitectónicas al interior de la vivienda Si No Peldaños Vivienda en piso superior sin ascensor Escaleras Ángulos cerrados Rampa inadecuada Espacio insuficiente para ayuda técnica Puertas inadecuadas Otras………………………………………………….… Otras……………………………………………… …………………………………………………………………. Habitación independiente Cama independiente Baño adaptado Si No Si No Si No Estado general de habitabilidad Bueno Regular Malo Comentarios ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Transporte
- 3. Tipo de transporte que utiliza Particular Propio De terceros Público Otras……………………………………………… Accesibilidad al transporte (distancia) a menos de 3 cuadras de 3 a 5 cuadras sobre 6 cuadras IV. Situación escolar y laboral: Actividad Estudia Trabaja Sin actividad laboral Pre-escolar Temporal Cesante Primer ciclo básico Ocasional Pensionado Segundo ciclo básico Permanente Otro Educación media Educación regular con PIE Educación Especial Decreto n°………… Taller Laboral Especifique actividad …………………………………………… Superior Técnico Superior Universitario Post grado Comentarios PIE: Programa de Integración Escolar V. Identificación del grupo familiar con el que vive: ¿Requiere de cuidador? Si No Descripción cuidador/a principal Familiar Externo a la familia nº cuidadores: ……………… Con formación profesional en cuidado Sin formación profesional en cuidado Tiempo completo Tiempo parcial (día) Tiempo parcial (noche)
- 4. Remunerado No remunerado Observaciones Nombre y apellidos cuidador Edad Relación de parentesco Actúa como cuidador P S R SI NO P: principal S: secundario R: respiro Nivel de carga del cuidador principal Sin Sobrecarga (22 a 46 pts) Puntaje: …………………… Sobrecarga Leve (47 a 55 pts.) Puntaje: …………………… Sobrecarga Intensa (56 a 110 pts.) Puntaje: …………………… No aplica evaluación P: principal S: secundario R: respiro Situación familiar actual Comentarios ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VI. Identificación de redes de apoyo y nivel de participación social: Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado Primarias Nombre Relación con interesado Tipo de apoyo Familia Vecinos Amigos
- 5. Otros Secundarias Nombre Tipo de apoyo Junta de Vecinos Grupos Juveniles Grupos Laborales Iglesia/templo Otras Institucionales Nombre Tipo de apoyo Municipalidad Servicio de Atención Primaria CCR Escuela Otras Valoración general de la red de apoyo Red de apoyo adecuada Red de apoyo frágil Sin red de apoyo Participación en actividades comunitaria Si No Culturales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….….. Sociales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….….. Deportivas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….….. Religiosas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….….. Otras ………………………………………………………………………………………………………… ¿Existe algún grado de restricción a la participación del interesado?
- 6. Si, total Si, parcial No, ninguno Comentarios ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VII. Datos de Identificación del profesional Informante: Nombre A.S. informante Correo electrónico teléfono Entidad calificadora externa Sede COMPIN Fecha informe _____________________ FIRMA