Insomnio

INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD
Dr. Sandro Rosales Rodriguez

D o r m i r
Definición
Estado fisiológico reversible y
recurrente, que se caracteriza por:
• Disminución de la sensibilidad a los
estímulos externos y relativa inmovilidad
• Cubre una actividad cerebral organizada,
compleja y heterogénea
• Sus funciones reparadoras parecen ser
numerosas y variadas.

despierto
E 1
E 2
E 3
E 4
MOR
24 1 2 3 4 5 6 7
TIEMPO (hora)
Arquitectura de sueño normal de
un adulto joven

Arquitectura del Sueño en un Anciano

¿Se puede dejar de dormir?
• 1965, World Guiness Record.
• Randy Gardner. 18 años de
edad.
• 260 horas privado de sueño
(11 días).
• Mostró irritabilidad,
disminución de las
habilidades del pensamiento.
• NO presentó psicosis.
Cuando se le permitió
dormir, durmió más de 14
horas continuas sin efecto
alguno.

El ciclo vigila-sueño, el bienestar general y muchas otras funciones
biológicas importantes están estrechamente relacionadas con el ritmo
circadiano.
El ritmo se regula por el cerebro que libera melatonina (una hormona) al
torrente sanguíneo como reacción a la oscuridad, es la que induce el
sueño, reduce la tensión arterial y la temperatura corporal
La regulación del ritmo circadiano está dirigida por el estímulo que recibe
la retina , por la luz azul.
Con los años, el cristalino se hace amarillo. Esta coloración evita que la
luz azul alcance la retina.
Es como ponerse unas gafas de sol coloreadas, que transforma el color
de la imagen que se mira.
La coloración amarillenta del cristalino le sucede todos y no se puede
evitar

¿Qué pasa con el ritmo circadiano cuando la lente se amarillenta?
Científicos daneses examinaron los ojos de 970 personas de entre 30 y 60 años.
A todos ellos se les sometió a una autofluorometría, (para determinar cuánta
cantidad de luz azul se absorbe por el cristalino y por tanto cuánta alcanza la
retina)
Todos los participantes relataron si padecían trastornos del sueño o habían
consumido somníferos en los últimos 12 meses.
82% reconoció ser insomne y tomar pastillas para dormir (Se tomaron en cuenta
otros factores que podían alterar los resultados como, el tabaquismo, la diabetes o
enf. cardiaca.
"Encontramos que los que tenían el cristalino muy amarillo tenían un riesgo muy
elevado de tener problemas de sueño o usar somníferos.
"El estudio proporciona una explicación de por qué las personas de más edad
duermen peor, se despiertan temprano y necesitan alguna siesta durante el día".
Dr. Juan Donate, jefe de la Unidad de Patología Macular del Hospital Universitario Clínico San Carlos.

Duración del sueño en adultos
636,095 mujeres encuestadas
en el 2002.
480,841 hombres encuestados
en el 2002
Kripke D., et al Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psych. 2002;59:131-136
.

El sueño no es igual a lo largo de la vida

¿Qué es el insomnio?
Una queja subjetiva de dificultad para iniciar el
sueño, mantenerlo, y/o experimentar un sueño
no reparador con sus propias consecuencias
durante el día.
Insomnio no es sinónimo de duración corta del
dormir, disminución en la necesidad de sueño o
privación de sueño.
*Zorick f. Overview if insomnia. Principles and practice of sleep medicine. 1989
Roth. T. Roehrs. Clin cornerstone 2003 Arch Gen Psych. Vol 59 feb 2002 p. 137.

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el
anciano, y de ellos el más relevante es el insomnio.
Siendo más frecuente, entre los ancianos, las mujeres, individuos con
un status socioeconómico bajo y ancianos con trastornos psicológicos
concomitantes.
La frecuencia aumenta con la edad, de forma que más del 50% de las
personas mayores de 65 años tienen Insomnio.
El insomnio alcanza cifras de alrededor de 2/3 en el caso de ancianos
institucionalizados.
El sueño reconstituye y la consecuencia más importante de la falta de
sueño es un aumento de la somnolencia diurna en los Ancianos.
El 48% de los ancianos presentan irritabilidad, mal humor, falta de
concentración, deterioro de la memoria y, por consiguiente, disminuye la
salud física y mental.

Generalidades.
• Las quejas de insomnio son muy frecuentes en casi cualquier
trastorno psiquiátrico y una gran variedad de comorbilidades
médicas.
• Por lo general no es una enfermedad, es un síntoma que
puede evolucionar a un trastorno (sindromático).
• Después del dolor es el síntoma más frecuente.
• En pacientes con queja en el dormir, los médicos suelen
hacer más el diagnóstico de depresión que de insomnio.
. Shaker. Clin Drug Invest 1999; 18:161-167

Clasificación del insomnio.
Por su duración:
• Insomnio transitorio (menor a 7 días).
• Insomnio de corto plazo ( de 1 hasta 4 semanas).
• Insomnio crónico (más de 4 semanas).
Por su patrón de presentación:
• Inicial.- Primeras 2.5 horas
• Intermedio
• Tardío.- Ultimas 2.5 horas
Reite. Evaluation and management of sleep disorders. 2002
22:00 6:00

La arquitectura normal del sueño cambia al envejecer.
Con el paso de los años, se dedica menos tiempo a las fases reconstituyentes
(NREM), con una disminución gradual de la proporción de las fases de sueño lento
y profundo (fases 3y4), la proporción de sueño lento no supera el 10% del sueño
nocturno en los mayores de 60 años. Predominando el sueño ligero (fases 1y2).
En los ancianos aumenta la frecuencia y duración de los despertares nocturnos
(entre 8 y 40 despertares por noche, que representan 1ó2 horas de vigilia
nocturna). Siendo los despertares debidos a un sueño ligero, susceptible de ser
interrumpido por estímulos internos y externos.
La duración total del sueño disminuye gradualmente, ya que a partir de los 60 años
se duerme menos tiempo, con un sueño de peor calidad, al cursar con frecuentes
interrupciones.
El anciano suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2 horas diurnas
frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto normal. Aunque el tiempo en la cama
en el anciano se prolonga, estando un promedio de 8,5 horas en ella.
Por tanto, se puede afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad
de dormir sino la capacidad de dormir.

Epidemiología
• 1 de cada 3 adultos a lo largo de un año tendrá problemas de
insomnio.
• Por cada 3 hombres, 4 mujeres lo presentan.
• Por cada 2 adultos 3 ancianos lo presentan.
• Casi 69 millones de norteamericanos o el 35% de la población
adulta en EEUU experimenta 1 de los 4 síntomas más
frecuentes de insomnio cada noche y 58% experimenta
síntomas algunas noches a la semana.
“Sleep in America poll” National sleep foundation. 2002

Subtipos de insomnio (por causa).
• .
10%
15%
50%
25% Otros trastornos del sueño
Insomnio primario
Trastornos psiquiátricos
Otras enfermedades o
medicamentos
Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484

Con la edad, ocurren cambios en nuestro reloj biológico o ritmo circadiano. De tal
manera, que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto de
la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto
por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse.
Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9,
despertándose de madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse
seguirán despertándose de madrugada. Significando que solo duermen de 5-6
horas, según su reloj biológico adelantado
Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar de
mediodía o de primera hora de la tarde.
Hay 2 trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que
pueden manifestarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y
somnolencia diurna, como son:

Síndrome de Apnea del sueño (SAS):
Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres, mayores de 65 años.
Siendo individuos que no pueden respirar, con episodios de cese de la
respiración (Apnea) de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos, y dormir al mismo
tiempo. Pudiendo existir de 10-15 a más de 100 episodios respiratorios por hora
de sueño.
Común en ancianos, varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueño
fragmentado y no reparador, lentitud mental y falta de concentración.
Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbi-mortalidad cardiaca y
cerebrovascular. (estudio polisomnográfico) y establecer un tratamiento, bien
sea higiénico como perder peso, farmacológico.
El Síndrome de piernas inquietas:
Aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de mover
las piernas, lo que le obliga a cambiar de forma permanente de posición y suele
asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las
piernas mientras duerme de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40
segundos. Cada movimiento va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-
45 % de los ancianos. Su tratamiento es difícil y con efectos variables.

La mayoría de los individuos con insomnio se
encuentran sin tratamiento
1. Smith MT. Am J Psychiatry 2002; 159;5-11.
2. Ancolli-Israel S Roth. Sleep. 1999;22(suppl 2):S347-S353.
3. Schchat T, et al. Sleep. 1999;22(suppl 2):S359-S385.
Sin insomnio
Con insomnio
Sólo un 1/3 de los
pacientes con
insomnio se lo
comentan a su médico
Sólo el 5% buscan
tratamiento
Aproximadamente el 50% de los pacientes en cuidados primarios de
atención experimentan insomnio1,2

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
(DCCL)
HALLAZGOS CLINICOS
 Trastorno del sueño: 50 % de los pacientes. Alteración
del comportamiento durante el sueño MOR. Sueños
vividos, dramáticos y atemorizantes, acompañado de
comportamiento motor simple o complejo, debido a la
pérdida intermitente de la autonomía muscular. Actividad
motriz brusca que puede lastimar al paciente o al que
duerme a su lado.
 Manifestaciones autonómicas: Problemas de
hipotensión ortostática o hipersensibilidad del seno
carotideo.

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
HALLAZGOS CLINICOS
 Trastorno del sueño: 50 % de los pacientes. Alteración
del comportamiento durante el sueño MOR. Sueños
vividos, dramáticos y atemorizantes, acompañado de
comportamiento motor simple o complejo, debido a la
pérdida intermitente de la autonomía muscular. Actividad
motriz brusca que puede lastimar al paciente o al que
duerme a su lado.
 Manifestaciones autonómicas: Problemas de
hipotensión ortostática o hipersensibilidad del seno
carotideo.

Recientemente se ha descubierto que la
práctica de ejercicios físicos reduce el
insomnio en la tercera edad, porque es
una forma natural de cansar al cuerpo y
prepararlo para el sueño.

1.- Trastornos del sueño secundarios a Enfermedades médicas:
2.- El dolor como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares
3.- Disnea como en enfermedades cardiorespiratorias,
4.- Frecuencia urinaria (un 20% de los despertares en los ancianos )
5.- Dispepsia, y otros síntomas que interfieren con el sueño normal.
6.- Enfermedades neuropsiquiátricas:
demencia y depresión. (Las pesadillas, son frecuentes en ancianos con infartos
lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman levodopa, o en
ancianos que toman fármacos que actuan sobre la fase REM del sueño como los
antidepresivos tricíclicos, propanolol, esteroides, quinidina.
7.- Uso de Fármacos y otras sustancias:
La mayoría de los ancianos toman una o más medicaciones los efectos se
pueden sumar y aún multiplicar, o bien porque actuen directamente sobre el sueño
como s la teofilina, antihipertensivos de acción central, fenitoína, Beta-
bloqueantes, uso crónico de fármacos hipnótico-sedantes.
8.- Mecanismos farmacológicos indirectos como la nicturia que causan los
diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales.
9.-Drogas con variaciones individuales, por la sensibilidad
19 Otros: Incluyen malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas
sociales, situaciones de stress, o falta de adaptación a cambios en el estilo de
vida.

Diseño
• Cuatro ciudades:
– México D.F.
– Caracas (Venezuela),
– Montevideo (Uruguay),
– Santiago (Chile)
• 4533 participantes en total
• Sujetos adultos mayores de 40 años, promedio de
edad: 56.8 años
• 35% mayores de 60 años
• 60.2% mujeres.

Epidemiología en México
N de 1062 personas estudiadas en la Ciudad de México.
La mayoría mayores de 40 años
34.7% de los individuos reportaron insomnio. (DE 33 a 36%),
1 de cada 3 personas!!
Mayor prevalencia en mujeres
16.4% de toda la muestra reportaron somnolencia excesiva
Bouscoulet LT, Vázquez-García JC, et al
J Clin Sleep Med. 2008 Dec 15;4(6):579-85.
Prevalence of sleep related symptoms in four Latin American cities.

Resultados
México (1.062) Montevideo
(941)
Santiago
(1173)
Caracas (1357)
Ronquido
habitual (%)
54.8 59.6 66.4 59.6
SED (%) 17.7 9.5 22.7 14.7
Ronquido +
somnolencia +
Apnea (%)
3.2 1.9 6.4 2.1
Ronquido +
Apnea (%)
4.9 8.1 11.0 6.6
Insomnio (%) 35 31.3 41.6 30.8
Uso de
sedantes (%)
5.8 20.9 23.7 11
Siestas diurnas
(%)
21.3 30 28.7 35.2

Los trastornos del sueño en el anciano reflejan interacciones complejas de los
cambios relacionados con la edad y patología intrínseca del sueño.
El estudio mostró que las causas principales de insomnio en personas mayores
de 60 años son el uso de medicamentos y la ingesta de alcohol.
El abuso de medicamentos hipnóticos-sedantes es de particular preocupación
en el anciano debido a su alta tasa de prescripción y a la lentificación en su
metabolismo.
El insomnio de rebote asociado con el uso de hipnóticos de corta duración
puede ayudar a perpetuar el ciclo del trastorno de sueño y el uso crónico de
hipnóticos,
«retiro de estos medicamentos se realice en forma paulatina»
. La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más
frecuentemente asociados con el insomnio en el anciano, prevalencia que van
del 6 al 47%.

• De los pacientes que han acudido al médico por
cualquier causa distinta a dificultades en el
sueño, sólo a 1 de cada 3 su médico les preguntó
sobre su dormir.
• 17% toma remedios herbolarios
• 10% píldoras para dormir (?)
• 3% benzodiacepinas
• No hay resultados sobre uso de estimulantes.

PREDISPOSICION
PRECIPITACION
PERPETUACION
Pre-clinica Inicio Agudo Crónico
CURSO
“INTENSIDAD”
DEL INSOMNIO
Umbral
Spielman AJ, et al. Psychiatr Clin North Am. 1987.
Curso usual del insomnio. Las 3 P
Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr
Clin North Am. 1987;10:541-553.

¿Qué puede alterar nuestro sueño?
• El medio ambiente
• Cambios en los horarios de sueño-vigilia
• Enfermedades mentales como la Depresión
• Uso y/o abuso de sustancias (incluyendo café)
• Enfermedades médicas
• Problemas físico-anatómicos
• Una enorme cantidad de medicamentos
• Malos hábitos

Mitos
1. Somnolencia diurna
2. Necesidad de dormir menos.
3. Sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad
de su sueño, sea a veces difícil detectarlos, y por
tanto establecer su tratamiento.
4. Normalidad

Hasta aquí…
¿Es fácil que los pacientes
presenten insomnio?

Insomnio: factor predictivo para trastornos
psiquiátricos
El antecedente previo de insomnio aumenta el riesgo de
desarrollar enfermedades psiquiátricas
Antecedente previo de insomnio
Sin Insomnio15.9%
4.6%
13.7%
7.1% 7.1%
4.7%
4.1%
0.6%
0
5
10
15
20
Depresión mayor Trastorno
de Ansiedad
Abuso o
dependencia de
alcohol
Nuevoscasos
seguimientode3-5años(%)
Abuso o
dependencia de
drogas
Breslau N et al. Biol Psychiatry. 1996;39:411-418.

Farmacológico No Farmacológico
Latencia de sueño ↓ 30 % ↓ 43 %
Despertares ↓ 1 ↓ 1
Tiempo en vigilia ↓ 46 % ↓ 56 %
Tiempo total de sueño ↑ 12 % ↑ 6 %
Calidad de sueño ↑ 20 % ↑ 28 %
Comparación de los efectos
de los tratamientos
Smith M, et al. Am J Psychiatry 2002;159:5-11.

Tratamiento
Medidas de higiene del sueño.
• Medidas psicoterapéuticas específicas.
Uso de hipnóticos por tiempo corto.
Es imposible dejar de dormir!

Medidas no farmacológicas:
Es importante que los ancianos sepan que con el paso de los años normalmente
ocurren cambios en las pautas del sueño, de ahí que se debe insistir, en que en
primer lugar se debe recurrir a la corrección de los malos hábitos del sueño,
mediante unas recomendaciones de "higiene del sueño", ya que una gran mayoría
de las quejas de los ancianos insomnes se van a poder solucionar si las realizan.
Recomendaciones:
1. Mantenga horarios regulares, tanto para acostarse como para levantarse.
2. Duerma solo lo necesario para descansar y despejarse al día siguiente.
3. Limite la presencia en la cama a un máximo de 8 horas.
4. Durante el día, limite las siestas a un tiempo máximo total de 30 minutos.
5. Evite dar cabezadas durante el día.
6. Intente realizar ejercicio moderado y continuado durante el día (caminar es
suficiente), aunque no en las horas inmediatamente anteriores al acostarse.
7. Reserve el dormitorio exclusivamente para dormir.
8. Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una
temperatura agradable. En una cama confortable, con un pijama adecuado.
9. Cuide su alimentación, de forma que separe la hora de acostarse de la
cena, ni se vaya con hambre a la cama.
10.Evite o disminuya sustancias estimulantes, como café, alcohol, te,
chocolate, bebidas de cola, sobre todo 6 horas antes de acostarse o
liquidos.
11.No se esfuerce demasiado en intentar dormir. levantese

El hipnótico ideal:
• Efectivo para todos los tipos de insomnio.
• Que provoque sueño idéntico al fisiológico.
• Sin efectos residuales del día siguiente.
• Que no provoque tolerancia, abuso o
abstinencia.
• Que no provoque insomnio de rebote.
• Que devuelva el sueño natural al paciente.
• Accesible económicamente.

Neubauer DN. In: Erman MK, Ed. CNS Spectrums. 2005;10(suppl 9):1-13.
Shargel L, et al. Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005.
Perfil teórico del hipnótico ideal
12 14 16
Periodo de sueño deseado
Hipnótico
ingerido
2 4 6 8 10 12 14 16
ConcentraciónRelativa
Hipnótico ideal
Tiempo (h)
Concentración mínima efectiva
Preservación de la arquitectura de sueño
Rápido inicio de acción
Efecto continuo

Opciones terapéuticas
• Agonistas del receptor GABA
– Benzodiazepinas
– Hipnóticos Z
• Antidepresivos sedantes
• Agonistas melatoninérgicos
• Antipsicóticos
• Antihistamínicos
• Fitofármacos

Tratamiento farmacológico
Fármaco Concentración
Máxima (horas)
Vida Media
(horas)
Dosis (mg)
Benzodiazepinas
Clonazepam 1 - 4 20 - 60 0.5 - 2
Bromazepam 1 - 2 20 1.5 - 3
Alprazolam 1 - 2 12 - 15 0.25 - 0.50
Diazepam 0.5 - 1.5 48 - 100 5 -10
Lorazepam 2 12 - 16 0.5 - 2
Antidepresivos
Trazodona 2 7 – 12 50 - 100
Amitriptilina 2 - 8 5 – 45 12.5 - 100
Doxepina 2 - 8 10 - 30 25 - 50
Mirtazapina 1 - 3 13 - 40 15 - 30
Mianserina 3 21 - 61 30 - 60

Riesgos de los hipnóticos (son n eficaces en el tratamiento del insomnio a corto
plazo) su uso no está exento de riesgos, especialmente en ancianos.
por los riesgo de sufrir accidentes de tráfico, caídas y fracturas, intoxicaciones
fatales, un declive general del estado funcional y trastornos cognitivos asociados
al uso de hipnóticos riesgo potencial de dependencia física y psicológica, incluso
a dosis terapéuticas de benzodiazepinas (BZD).
Por ello, sólo se recomienda su utilización cuando las alteraciones en el sueño
limitan la actividad diaria del individuo (insomnio severo, incapacitante o que
cause angustia extrema) o de su familia. Incluso entonces, debe utilizarse la
mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
En el 29% de los casos de insomnio crónico no hay una causa identificable .
El tratamiento con hipnóticos sólo debería ofrecerse junto con otras terapias no
farmacológicas y administrarse de forma intermitente (por ejemplo una de cada
tres noches), como máximo durante 2-4 semanas1.

Antidepresivos sedantes
• No tienen aprobación FDA como hipnóticos.
• Sin tiempo límite recomendado.
• Mayor seguridad  menor riesgo de dependencia.
• Efectos secundarios y pocos estudios en sueño.
• Mayor beneficio con comorbilidad psiquiátrica
– TDM.
– Uso de sustancias.

Agonistas de melatonina
• Melatonina
– Hormona que se produce en la glándula pineal.
– Secretada exclusivamente en la noche.
• Producción suprimida por la luz.
• Regulada por el ritmo circadiano.
– Interacción con receptores en el núcleo
supraquiasmático del hipotálamo  ritmo circadiano.
• Melatonina exógena se absorbe rápidamente
– Niveles pico: 20-30min.
– Vida media muy corta: 40-60min.
• Preparaciones de liberación sostenida.

Otros fármacos y sustancias
• Alcohol
– Más utilizado.
– Cuando baja su nivel sanguíneo se fragmenta el sueño.
– Rápida tolerancia.
– Tolerancia + abstinencia  dependencia.
• Hidrato de cloral, glutetamida, meprobamato,
paraldehído, metacualona, antihistamínicos y barbitúricos
– Dependencia.
– Efectos tóxicos.

Otros fármacos y sustancias
• Valeriana
– Deriva de la raíz.
– Mecanismo de acción desconocido
• Actividad parecida a GABA.
– Efectos sedantes con disminución en la latencia de
sueño y mejoría en calidad del sueño (disminuye
fase 1, aumenta fase 3-4)
– Efectos secundarios: sedación, cefalea y debilidad.
– Poco potente, pierde eficacia con el uso.

Tratamiento farmacológico
Fármaco Concentración
Máxima (horas)
Vida Media (horas) Dosis (mg)
Hipnóticos Benzodiazepínicos
Midazolam 0.5 1.5 - 2.5 7.5
Triazolam 2 1.5 - 5.5 0.125 - 0.250
Brotizolam 0.5 - 2 3 – 6 0.125 - 0.250
Flunitrazepam 2 - 3 30 - 38 1 - 2
Estazolam 2 10 - 24 1 - 2
Hipnóticos No Benzodiazepínicos
Zolpidem 0.5 – 2 2.5 10
Zopiclona 1.5 – 2 5 – 6 7.5
Zaleplon 1 1 10

Zolpidem CR extiende las concentraciones en plasma más allá de
3 horas comparado con zolpidem liberación inmediataAbsorción inicial
rápida
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
120
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 8.04.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5
tiempo (h)
ConcentracionesPlasmáticaZolpidem(ng/mL)
12.5 mg Zolpidem CR
10 mg zolpidem liberación immediata
tmax = 1.5 horas
t½ = 2.8 horas
Farmacocinética de Zolpidem CR
Weinling E. Fundam Clin Pharmacol. 2006;20

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