intro
- 1. INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA
- 2. ¿QUÉ ES LA REUMATOLOGÍA? Área de la medicina que estudia las enfermedades que afectan la articulación y los tejidos que la rodean (bursas, entesis, tendondes, nervios, vasos arteriales) y las enfermedades del hueso.
- 3. ENTESIS • Es la zona de inserción en el hueso de una estructura natural, ya sea un músculo, tendón o ligamento. En su patología, da origen a enfermedades reumatológicas como la espondilitis anquilosante o artropatía reactiva. La sintomatología típica conjunta o aislada es: Dolor en el sitio de inserción en el hueso de tendones, músculos o ligamentos Dolores en la inserción del tendón al estiramiento Inflamación de la zona, enrojecimiento y dolor Limitación de los arcos de movimiento.
- 4. • Del 10 al 15% de la población mundial desarrolla en el transcurso de su vida alguna enfermedad reumática.
- 5. ANAMNESIS 1. La enfermedad puede ser aguda o crónica 2. Es sistémica o localizada 3. Es articular, peri o para-articular 4. Es inflamatoria o no inflamatoria 5. Es articular; mono, oligo o poliarticular
- 7. • ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad. • NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular.
- 8. • COMPONENTE INFLAMATORIO: • Rubor, calor, dolor, inchazón (hiperemia, hipertermia, algias, edema). • Síntomas generales: fatiga, fiebre, pérdida peso. • Datos de laboratorio de inflamación. • Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad.
- 9. • 9 categorías fisiopatogénicas: • Sinovitis (artritis reumatoide) • Entesitis (espondilitis anquilosante) • Inflamación por microcristales (gota) • Degeneración del cartílago (artrosis degenerativa) • Infección (artritis séptica) • Miositis (polimiositis) • Alteración local (epicondilitis) • Alteración difusa (fibromialgia) • Enfermedad multisistémica (lupus)
- 10. SÍNTOMAS TENDINITIS/BURSIT IS ENFERMEDAD ARTICULAR NO INFLAMATORIA ENFERMEDAD REUMÁTICA SISTÉMICA Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve <de 30 minutos Significante>30 minutos Síntomas constitucionales Ausente Ausente Presente Presencia de dolor incapacitante Con el uso de la articulación Posterior al uso prolongado Posterior a una inmovilidad prolongada de la articulación Simetría Infrecuente Ocasional Común Dolor Focal, periarticular,puntos dolorosos Frecuente Muy frecuente Inflamación Tendón y bursa Infrecuente Muy frecuente Inestabilidad Infrecuente Ocasional Infrecuente Enfermedad multisistémica No No Con frecuencia
- 11. EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO ENFERMEDAD RANGO DE EDAD FEMENINO MASCULINO Fiebre reumática 5-20 ++ ++ LES 10-30 +++ + Artritis crónica juvenil <20 +++ +++ Artritis gonocócica <20 + +++ Síndrome de Reiter 15-40 + +++ Artritis reumatoidea 30-50 +++ + Enfermedad mixta del tejido conectivo 20-40 +++ + Esclerodermia 30-50 +++ + Espondilitis anquilosante 20-40 + +++ Gota 30-50 + +++ Osteoartritis >50 +++ + Osteoporosis >50 +++ +
- 12. SÍNTOMAS
- 13. Perdida de peso. Fiebre a veces sin razón aparente. Caída del cabello. Fatiga. Cefalea. Dolor en articulaciones. Rigidez que limitan las actividades diarias. Zonas de eritema.
- 14. OTRAS MANIFESTACIONES Fenómeno de Raynaud Artralgias Mialgias Xeroftalmia.- (sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la córnea) Xerostomía.- (sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales) Trastornos Visuales Mucositis Antecedentes de óbitos fetales.
- 16. La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.
- 18. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN EL EXAMEN FÍSICO • 0: ausencia de dolor • 1: El paciente se queja de dolor • 2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación • 3: Expresión de dolor y reacción de defensa.
- 19. CLASIFICACIÓN DE LA TUMEFACCIÓN EN EL EXAMEN FÍSICO • 0: Ausencia de tumefacción • 1; Leve, detectada por plapación • 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación • 3: Severa, con compromiso más allá de la articulación
- 20. OCULARES Conjuntivitis: Síndrome de Reiter Queratoconjuntivittis: Sind. de Sjogren, AR Uveitis : Sind. de Reiter y Espondilitis anquilosante CARDÍACAS Miocarditis Crecimiento ventricular izquierdo Taquicardia con disnea Endocarditis verrucosa : Sínd. Antifosfolipido PULMONAR Derrame pericardio Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia) BOCA Aftas (Reiter) Úlceras orales(Lupus) Xerostomía (Sjogren) E V A L U A C I Ó N S I S T É M I C A
- 21. EXAMEN FÍSICO SISTÉMICO… • Llevar orden siempre!!! Afecciones Oculares Afecciones Bucales Afecciones de Cuello Afecciones Cardiacas Afecciones Pulmonares Afecciones Abdominale s Afecciones Dermatológic as/Cutáneas
- 22. AFECCIONES OCULARES • Conjuntivitis (Síndrome de Reiter) • Queratoconjuntivitis sicca (síndrome de Sjogren, Artritis reumatoidea) • Uveítis (Síndrome de Reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular
- 23. AFECCIONES BUCALES • Aftas (Sd. de Reiter, lesión oral tipo úlcera pero de origen viral). • Úlceras orales (Lupus Eritematosa). • Xerostomía (Sd. De Sjogren, resequedad en la boca por mal funcionamiento glandular).
- 24. AFECCIONES DE CUELLO • Crecimiento parotídeo por Síndrome de Sjogren • Adenopatías.
- 25. AFECCIONES CARDÍACAS • Miocardítis • Crecimiento ventricular izquierdo con desviación hacia la izquierda • Taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardíaca • Pericardítis • Frote pericardico (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) • Valvulopatía • Soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula mitral y/o endocarditis verrugosa en pacientes con LES y síndrome anti -fosfolípido).
- 26. AFECCIONES PULMONARES • Derrame pericardico (LES) • Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo). • Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante
- 27. AFECCIONES ABDOMINALES • Esplenomegalia (Sindrome de Felty) • Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad por medicamentos). • Diarrea es un síntoma frecuente de las artritis reactivas • Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. • Uretritis manifestada por úlceras genitales o secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o gonorrea.
- 28. AFECCIONES DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS • A nivel ocular hay eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violáceas que se llaman (dermatopolimiositis). • Eritema malar en alas de mariposa muy característico del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. • Alopecia difusa o caída del cabello (LES). • Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide . • Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.
- 29. AFECCIONES DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS •Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. • En las piernas pueden encontrarse nódulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpúricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes en el LES.
- 30. MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES Diagnóstico. (NOM 004-SSA-2014) Historia Clínica Examen físico Genero Articulaciones Buscar causas secundarias Aplicar criterios diagnósticos
- 31. ¿QUÉ DEBEMOS HACER? • Hacer un listado de todos los datos de la historia clínica que sean parte de la anamnesis • Establecer un diagnóstico presuntivo de enfermedad reumática. • Solicitar al médico tratante la revaloración del caso.
- 32. El laboratorio de las Enfermedades Reumáticas. En fisoterapia, esta información es para complementar su propio diagnósitico
- 33. HEMOGRAMA COMPLETO Normocítica normocrómica • AR, LES • Espondiloartropatias Hipocrómica normocítica • Uso de AINES Macrocítica • Anemia hemolítica, LES. • Drogas inductoras de remisión Anemia
- 34. HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitosis >18.000 • Vasculitis necrotizante, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de still. • Artritis séptica. leucocitosis <12.000 • Espondiloartropatia, AR. • Corticoesteroides. Leucopenia • LES, EMTC, SS. • Síndrome de Felty en AR. • Fármacos. Recuento leucocitario
- 35. HEMOGRAMA COMPLETO Trombocitosis • Actividad inflamatoria. • AR. • Espondiloartropatias. Trombocitopenia • Uso de fármacos • LES Plaquetas
- 36. EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS Sedimentación globular (VSG) Proteína C reactiva (PCR) Asto Ácido Úrico
- 37. REACTANTES DE FASE AGUDA VSG PCR Severidad del compromiso inflamatorio Magnitud del compromiso inflamatorio
- 38. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Método desde el menos sensible WINTROBE Disponible en nuestro medio Hasta los más sensibles WESTERGREEN ZETASEDIMENTACIÓN Se encuentra elevada Diferentes coenctivopatías AR, polimialgia reumática (PR).
- 39. OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG • Las cifras de VSG están por encima de 50mm PR • WESTERGREEN • mielomas • Neoplasias • Infecciones • Uso contraconceptivos orales • embarazo OTRAS
- 40. PROTEÍNA C REACTIVA Proteína de origen hepático, gran interés en estudio ya que se eleva precozment e en proceso inflamatorio Algunos medicamen tos modificador es del curso de la enfermeda d ejercen efecto sobre su producción. ELEVADA EN: • Fiebre reumática • AR • Vasculitis • Espondiloartropatias DISMINUIDA EN: • LES • Dermatopolimiositis • Escleroderma • Enfermedad mixta del tejido conectivo http://bit.ly/lmQylE
- 41. • LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico. • Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección. • Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx. • La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.
- 42. ASTO Y ÁCIDO URICO Pruebas más antiguas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas. Sugieren etiología y la fisiopatogenia de estas enfermedades.
- 43. ASTO 30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo. Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella. Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico. Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.
- 44. ASTO Sugiere diagnostico de Fiebre Reumática Según los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos. Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años. NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.
- 45. ÁCIDO URICO Valores de ácido úrico > 7mg/dl Sugieren posibilidad de una artritis gotosa aguda • Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis. • Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla. • Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida • Análisis de líquido sinovial. RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.
- 46. EXAMENES INMUNOLOGICOS Hargraves, descubrió el fenómeno de células LE 1948 Fagocita en su interior el núcleo destruido por un anticuerpo Polimor-fonuclear Enfermedades reumáticas con componente inflamatorio. Sistemas antígeno-anticuerp o UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares) • Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido) • Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica) • Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).
- 47. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) Se encarga, de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática ,existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. (Ej. (DNA, ENA, histonas,RNA de trasferencia) 2 componentes: • El suero del paciente (anticuerpo) • Un substrato rico en antígenos nucleares (antígeno)
- 48. Autoanticuerpo Enfermedades Anti - DNA LES, cutáneo y renal. Anti – Sm LES Anti - RNP EMTC. Síndrome de Sjögren, LES seronegativo Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o La LES neonatal. Anti -SCL 70 (topoisomerasa 1) Esclerodermia. Anti -Centromero CREST Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido. ANCA Granulomatosis de Wegener Factor Reumatoideo Artritis reumatoidea. Anti -Jo-1 Dermatopoliomiositis
- 50. • Se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta los resultados de ANA y las asociaciones clínicas. LES: Anti- DNA en el 70% Anti- sm en el 20% EMTC: Anti U1RNP en el 95% SS: Anti- Ro o SS- A en el 60% Anti- La o SS-B en el 40% Escleroderma: Anti- Scl- 70 en el 70%
- 51. FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS AN A ANTI - DNA NEGA TIVO FACTOR REUMAT OIDEO ANTI - SM ANTI - RO ANTI – LA ANTI SCL – 70 ANTI – CENT RO MERO ANA AR 30- 60 0-5 72-85 0 0-5 0 0 0 0 LES 95- 100 60-70 20 10-25 15- 20 5-20 0 0 0 SJOGREN 95 0 75 0 60- 70 60-70 0 0 0 ESCLEROD ERMIA DIFUSA 80- 95 0 25-33 0 0 0 20 50 0 CREST 80- 95 0 25-33 0 0 0 20 50 0 DPM 80- 95 0 33 0 0 0 10 0 20-30 GR. WEGENER 0- 15 0 50 0 0 0 0 0 0 ANCA 0 0-1 0 0 0 0 0
- 52. FACTOR REUMATOIDEO Es una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM y IgA. El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex. Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%. El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.
- 53. Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS. Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR. El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.
- 54. ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO OSTEOARTROSIS. POLIMIALGIA REUMÁTICA. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES. ENFERMEDAD DE LYME. ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINOLÓGICAS. AMILOIDOSIS. INFECCIÓN POR PARVOVIRUS. ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.
- 55. EXAMENES ESPECIALES • La artrocentecis: • Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamación. • Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis. • A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales
- 56. CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTECIS Parámetro examinado Normal No inflamatorio grupo I Inflamatorio grupo II Septico grupo III Volumen (Rodilla) Menor de 3.5 ml Mayor de 3.5 ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5 ml Color Sin color a color paja De color paja a amarillo Amarillo variable Glóbulos blanco . mm3 Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000 Neutrofílos (%) Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75 Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentement e positivo Cuagulo de mucina Firme Firme Friable Friable Glucosa (en ayunas) Igual a la sanguínea Igual a la sanguínea 50% menor de la sanguínea 50 % mayor de la sanguínea Viscosidad Alta Alta Baja variable
- 57. RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO • 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales. • 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente. • 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.
- 58. RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO • 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado. • 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales. • 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
Notas del editor
- #2: Estas diapositivas son una herramienta didáctica para poder presentar el tema, pero es labor de estudiante meditar y profundizar mas sobre esta… gracias
- #12: +++ :muy frecuente ++:frecuente +: infrecuente
- #31: Por favor explicar completo estas diapositivas… a nivel abdominal, cutaneo
- #39: westergreen : Hombre hasta 15 Mujer hasta 20-25 La medición de la VSG se emplea principalmente para: · La detección de los procesos inflamatorios e infecciosos · Controlar el progreso algunas enfermedades tanto crónicas como infecciosas. · La detección de procesos crónicos inflamatorios ocultos o neoplasias.
- #42: Se llama PCR porque esta proteina antes de que se supiera que era, pues era una sustancia que reaccionaba con el polisacarido C del neumococo, Pues en pacientes con cuadro inflamatorio agudo