its-2020.ppt

Enfermedades de Transmisión Sexual
Infecciones de Transmisión Sexual

Causadas por agentes infecciosos
La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica.
Entramado complejo de infecciones de muy diverso
significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse
complicado
Infecciones de Transmisión Sexual
Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o
asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas
Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen
unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente
en el mismo momento es habitual

Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas
comunidades autónomas.
Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por
encima de la media española

Actualmente no recoge otras ETS mucho más prevalentes
como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia.
Pendiente de cambio en la EDO
Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo
Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas
comunidades autónomas.
Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por
encima de la media española
EDO:
sólo contempla hasta ahora dos entidades:
la gonococia y la sífilis
USA: 19,7 millones de casos/año
El 72% son por VPH

• Bacterias
• Virus
• Parásitos
« Hongos»
Gonococo, chlamydia (varios serotipos),
ureaplasma, mycoplasma, sífilis,
Haemophilus duncreyi,
Calymmatobacterium granulomatis
VPH, VIH, herpes, VHB, VHC,
moluscum
Protozoos: Trichomonas
Ectoparásitos: ladillas, sarna

• Uretritis
• Ulceras genitales
• Vaginitis
• Verrugas genitales
• Parásitos
• Chlamydia

Etiología
Germen causal porcentaje
Gonococo 30-40%
Chlamydia 20-50%
Ureaplasma
Mycoplasma
10-30%
Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con
criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia
URETRITIS
presencia de disuria y descarga/secreción uretral.

Localización de la enfermedad gonocócica
Uretra
Recto
Faringe
- La afectación rectal se observa en el
25% de los casos
-La afectación faríngea suele ser
asintomática y se da en el 20% de los
casos

VHS I-II
Treponema pallidum
Haemophilus duncreyi
Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio)
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio)
No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.
Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso
ULCERAS GENITALES
pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral,
inmunológica, alérgica o infecciosa.

ULCERAS GENITALES
Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse
en una ETS en caso de pacientes sexualmente
activos, sobre todo si existen adenopatías
regionales acompañantes.
La presencia de una de ellas favorece que pueda
presentarse otra como el VIH
Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse
la presencia de alguna ETS más.

Candida albicans
Trichomona vaginalis
Vaginosis: etiología múltiple
gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides,
mobiluncus, mycoplasma
El 90% de las vaginitis son producidas por:
VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA
aumento de secreción del flujo vaginal segregado
por las glándulas vulvovaginales
Dependiendo de su etiología, se puede acompañar
de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia
y disuria.

Moluscum contagiosum
Condilomas acuminados
Condilomas planos de la sífilis secundaria
VERRUGAS GENITALES
Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV)
Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras
causas de consulta en las clínicas de ETS

Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al
agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas –sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos–, con forma de cresta.
Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal.
Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos
Gran contagiosidad.
Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales.
Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix.
Condilomas acuminados

Pediculosis pubis (“ladillas”)
Sarna
LESIONES POR PARASITOS
Prurito púbico
Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna

Pediculosis pubis (“ladillas”)
Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por
sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de
color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos).
Sarna
Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales
característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),

CHLAMYDIA
Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital
chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex
Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama)
Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women
attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin,
Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19;
Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual
Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis. 2006 Aug 18;

Importancia por gran relación con la
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CHLAMYDIA
Asintomática, en gran aumento según diversos estudios,
con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes
sexualmente activas.
Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático.

Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos
sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.
Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que
mancha la ropa interior.
¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos
sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.
Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que
mancha la ropa interior.
¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?
A efectos prácticos no son distinguibles
clínicamente las uretritis en función de su etiología,
a pesar que algunas características clínicas pueden
asociarse a uno u otro germen.

¿Cómo podemos diagnosticar la etiología?
Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram
5 ó más leucocitos/campo: indica infección
permite orientar la Microbiología
presencia de diplococos gramnegativos (gonococo)
Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA)
sensibilidad del 67%-98%
especificidad del 85%-100% para Chlamydia
PCR
LCR, test rápido
Cultivo
confirmación diagnóstica
pero no es práctico para el manejo clínico
lentitud en el resultado
además requiere un medio de transporte específico.

Habitualmente, debe hacerse
tratamiento empírico que cubra
todos los gérmenes habituales
El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma
¿Cuál es el manejo de las parejas sexuales?

Uretritis no gonocócica
AZITROMICINA:
Dosis única, que permite hacer DOT
Azitromicina 1 gr oral en dosis única
o
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Azitromicina 1 gr oral en dosis única
o
Alternativas:
Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días
u
Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días
o
Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días
Parejas sexuales:
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,
o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)
Uretritis no gonocócica

Cefixima 400 mgr oral en dosis única
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Uretritis gonocócica
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Datos de estudios ramdomizados y controlados

o
o
u
o
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Azitromicina 2 gr oral en dosis única:
Efectiva,
pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales,
por lo que no se recomienda,
1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda
para el tratamiento de la gonococia

o
o
u
o
(*) Aparición de resistencias
(*)
(*)
(*)

Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.
Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)
- Resistencias en Sudeste asiático
Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria
gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.

Espectinomicina 2g IM dosis única (>98%)
cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas
u
Otras cefalosporinas IM:
no ventajas frente a ceftriaxona
o
Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única:
estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino

o
Gonocócica: Afectación faríngea
Pocos regímenes tienen una efectividad > 90%
Mayor dificultad para erradicar
o
o
u
o

o
o
RESISTENCIAS

+
Azitromicina 1gr
+
Azitromicina 2gr
Centro Sandoval
WHO

Gonocócica
Parejas sexuales:
Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,
o más de 60 días si fue la última relación

Azitromicina 1g oral dosis única
o
Manejo empírico de una uretritis
Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico.
No diferir el tratamiento
o
o
u
o
+

+
Azitromicina 1gr
+
Azitromicina 2gr
WHO
Manejo empírico de una uretritis

URETRITIS
No son distinguibles clínicamente las uretritis en función
de su etiología, aunque algunas características clínicas
pueden asociarse a uno u otro germen.
Cultivo
permite la confirmación diagnóstica
pero no es práctico para el manejo clínico por
lentitud en el resultado
además requiere un medio de transporte específico.
Sería muy útil la Tinción de Gram
...¿pero quién la realiza?

URETRITIS
Parejas sexuales
Valorar las parejas de los últimos 60 días o la última si fue antes

Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener
molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro
dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado
anteriormente vaginitis.
En la exploración no se observa clara secreción blanquecina,
ni úlceras.
Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con
Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única
¿Qué otros datos de exploración o de laboratorio
se podían haber pedido o realizado?

pH Vaginal
Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana
pH <4.5
pH = 5.6 pH > 4.6
Tira de orina
Vagina normal
pH <4.5
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5
se considera que existe trichomoniasis o
vaginosis concomitante

El resultado del exudado vaginal fue negativo.
No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos.
No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que
debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento.
En el caso de vaginitis por cándida sólo se
recomienda cultivo en los casos de recurrencia.
Una buena exploración física es muy importante.

VAGINITIS
En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda
cultivo en los casos de recurrencia.
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se
considera que existe trichomoniasis o vaginosis
concomitante

Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana
Síntomas
- Relacion menstrual
- Irritacion vulvar
- Disuria
- Mal olor
- Prurito
Premenstrual
Marcada
Externa
Ausente
Intenso
Habitualmente
presentes
Postmenstrual
Moderada
Interna-externa
Presente
No
50% Asintomáticas
Rara en mujeres
sexualmente inactivas
Ninguna
Ausente
Ausente
Pescado
No
Signos
- Características
- Color
- pH (con tira de orina)
Adherido a pared
Leucorrea
Escaso, grumoso,
prurito
Blanco
pH <4.5
Leucorrea
Abundante, grumoso,
espumoso,
Amarillo-verdoso
pH = 5.6
Adherido a pared
vaginal uniformemente
No inflamatorio
moderado, homogéneo,
Blanco-grisáceo
pH > 4.6
Transmisión sexual No Si
Pareja asintomática
generalmente
A veces
Asociada a
RPM: Rotura Prematura de Membranas
RPM
Prematuridad
RPM
Prematuridad
Endometritis postparto
Celulitis post técnicas
invasivas (biopsia
endometrial, colocación
de DIU, cesárea,
histerectomía,
histerosalpingografía,
legrado uterino)

Vaginitis candidiásica
Recomendado Alternativa
Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis única
o
Clotrimazol 100 mg/ Ovulo vaginal/ 12h/ 3-6d
Fluconazol 150 mg/oral/dosis única
o
Itraconazol 400 mg/oral/dosis única
Vaginitis

Vaginitis candidiásica
Episodios recurrentes Embarazadas
Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual
x 6m
o
Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses
O
Fluconazol 150mg/sem./6m
Clotrimazol 200 mg tópico 7d
Mujeres asintomáticas
Tratramiento pareja sexual
(si balanitis)
No
Clotrimazol crema
o
Miconazol crema
Vaginitis

Mujer de 44 años de origen marroquí, sin factores de riego.
Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso
en la zona alrededor del meato uretral.
Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa
leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria.
Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con
Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias,
por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento
antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días
El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo.
¿Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta
sintomatología?

En el análisis del sedimento aparecen abundantes
Trichomonas, que aparecen también en el cultivo
Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona
vaginal con intenso eritema, incluso con alguna
úlcera vaginal.
La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es
tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la
situación.
Sensibilidad microscopía: 60-70%

Vaginitis por Trichomonas
Nitroimidazoles: metronidazol
Oral: Estudios controlados con curación del 90-95%
Tópico: curación de <50%

Trichomoniasis
Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d
Vaginitis

Trichomoniasis
Retratar:
Metronidazol 500 mg/12h./7días
o
Metronidazol 2gr./vo/5 días
Metronidazol 2gr. /v.o /monod
o
Clotrimazol 100mg/vag/14d.
Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual
Metronidazol 2gr. /v.o /monod Metronidazol 2g/v.o /dosi única
Vaginitis

Mujer de 29 años a quien se le realiza una citología vaginal
para despistaje de cáncer de cérvix.
En el resultado se encuentra inflamación, pero está
asintomática.
Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella.
La exploración es normal.
¿Cuál es la actitud más apropiada en este caso?

VAGINITIS
En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal
normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no
es criterio suficiente para el diagnóstico
Criterios de Amstel:
1.-Ph vaginal >4.5;
2.-Presencia de Clue cells;
3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de
KOH 10% con el resultado de olor a pescado.;
4.-Flujo homogeneo aumentado
Al
menos
3

Vaginitis bacteriana
Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d
o
Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g)
intravaginal/ 12h/ 5d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Metronidazol 2g/ vo/ dosis única
o
Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d
Vaginitis

Vaginitis bacteriana
Metronidazol 500mg/12h./7días
Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d.
o
Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual
Sólo en embarazo No
Vaginitis

Varón de 25 años, que acude refiriendo malestar general y
que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que
le molestan mucho.
Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes
de úlceras ni otras ETS.
Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3
días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones
con otras parejas en el último mes.
En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde
prepucial, agrupadas, dolorosas.
Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente
dolorosas.
No se observan úlceras en el resto del pene.

¿Cuál es el primer diagnóstico en el que hay que pensar?

Clínica
Enfermedad
Incubación
(días)
Lesión
Inicial
Características de la úlcera Características de las
adenopatías inguinales
Otros síntomas
Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples,
pequeñas y agrupadas que
evolucionan a úlceras planas
superficiales y blandas.
Generalmente dolorosas
Adenopatías múltiples
bilaterales pequeñas,
dolorosas
No inflamatorias
Recidivantes
Mialgias y
cefalea
Sífilis 21
(9-90 días)
Pápula Unica, indurada,
no dolorosa
Profunda, base limpia
Cura espontáneamente
Adenopatías bilaterales
Duras
Eritema en la zona
No dolorosas
Asintomático
Chancroide 2-12 Mácula
Pápula
Pústula
Irregular, purulenta
Límites mal definidos
No indurada
Dolorosas, múltiples
50% casos unilateral
Blanda puede fluctuar
Dolorosa
Puede formar un cráter y
supurar
Dolor local
Linfogranuloma
venéreo
5-21
(3 dias a 6
semanas
Pápula
Pústula
Vesícula
Generalmente no se ve
Pequeña y plana (<5 mm)
Indolora, no indurada
Cura espontáneamente de
forma rápida
Adenopatías adheridas
entre si y a la piel
adyacente con fluctuación
y supuración,
Forman eventualmente
bubones
Uni o bilateral, dolorosa
Mialgia,
fiebre,
malestar
general
Granuloma
inguinal
1-12
semanas
Pápula Extensa y friable
Granulación del tejido
progresiva e indolora
Límites marcados,
eritematosa
A los 1-2 meses aparecen
pseudobubones,
granuloma inguinal
subcutáneo
Sangra
fácilmente

¿Cuál es la actitud a adoptar?
Primoinfección herpética genital
- Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
- Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10
días, sí la curación no es
completa
- Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
- Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Herpes genital

Herpes genital
Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck):
En un 50% inclusiones citoplasmáticas y
células gigantes multinucleadas.
Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%).
Posible en muestras de cérvix.
SOSPECHA DIAGNOSTICA
Detección de IgM anti-VHS. Son muy sensibles
pero poco útiles en Atención Primaria porque no
dan positivo hasta la 6ª semana postexposición
Serología
Ulcera genital

Herpes genital
-PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es
muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple
- Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre
70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Más rentable en
primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5
días. Difícil realización en AP.
- Cultivo celular.
DIAGNOSTICO
Ulcera genital

Herpes genital
Ulcera genital
Primoinfección
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
Puede alargarse más de 10 días,
sí la curación no es completa
Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Recurrencias
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Valaciclovir 1g/24 h/5 d
Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d

Herpes genital
Ulcera genital
Terapia supresora diaria
(más de 6 recurrencias en 1 año)
(Reducción de las recurrencias del 70-80%)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual Embarazo
¿Tratamiento profiláctico?
Preservativo
Cesárea electiva
Aciclovir en casos severos

Además del tratamiento
¿qué otras actuaciones deben realizarse?
SoliIcitud de serología
- Sífilis
- VIH
- Hepatitis B (si se desconocen antecedentes)
Seguimiento

Acude de nuevo 7 días después por presentar una úlcera en
raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele.
No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3
días.
Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene,
indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis.
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única
Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años
comprobando resolución clínica
Penicilina

Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años
comprobando resolución clínica, pero...
Penicilina
no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que
indiquen el régimen de peniclina adecuado
Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos
Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única

Azitromicina dosis única
2 gr
comparable con
dosis única de Penicilina G benzatina
Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for
theteatment of early syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124

La analítica llega 2 días después con los siguientes datos
VDRL negativo
FTA-ABS negativo
¿Cómo se deben interpretar estos resultados?
¿Qué se debe indicar a partir de ahora?

Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud
- - Ausencia de sífilis
Sífilis primaria muy precoz
+ - Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20
días
+ + Sífilis no tratada
Sífilis tratada recientemente
Sífilis tratada
incorrectamente
Reinfección
Contacto:
< 1 años sífilis precoz
> 1 años sífilis tardía
- + Sífilis primaria precoz
Sífilis secundaria con
fenómeno de prozona
Sífilis tratada
Síflis no tratada, latente
Valorar la clínica
Diluir suero para
determinar el test
reagínico
Si existe duda, tratar

Sífilis precoz
(primaria y
secundaria)
A los 1,3,6 y 12 meses
Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y
hacia el segundo en la secundaria
Sífilis latente y
tardía benigna
Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
segundo año.
Se negativiza hacia los 5 años.
Sífilis
cardiovascular
Controles como en las fases anteriores.
Neurosífilis
asintomática o
sintomática
Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
Se negativiza hacia los 5 años
Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Seguimiento post-tratamiento
Control mediante test reagínicos
V
I
H

Mujer de 27 años embarazada de 10 semanas, sin
antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con
serología.
Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los
datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL
son positivos a 1/132.
Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3
años no presentaba ninguna alteración.
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la actitud ante esta situación?

Sífilis latente tardía
Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Sífilis latente
Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de
enfermedad
Sífilis latente temprana
Si en el último año ha habido una seroconversión

1.- si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas
neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH
2.- si no hay síntomas ni retinitis:
-hay autores que indican que siempre hay que hacerlo
-otros lo reducen a algunos casos
si el título es >=1:32
Sífilis latente
En esta fase: ¿cuándo realizar análisis de LCR?

Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas
(50.000 Unidades/kg/dosis)
Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días
Penicilina G benzatina
Igual dosis, después de ser desensibilizado
Alternativas

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas
(50.000 Unidades/kg/dosis)
Sífilis latente temprana
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis única
(50.000 Unidades/kg)
Evidencias de efectividad: no hay, aunque la
experiencia clínica apoya que previene el desarrollo
de complicaciones

Sífilis en el embarazo
El tratamiento de la sífilis antes de la semana 16-20 de
gestación previene la sífilis congénita
Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no
demorar el tratamiento.
Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de
alergia a penicilinas.

Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en
tronco desde hace alrededor de 1 semana.
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios
contactos sexuales con parejas distintas homo y
heterosexuales.
¿Qué pregunta es relevante en este caso?
Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y
algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe
ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia
de sífilis

Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento
con panicilina
2.400.000 UI IM. dosis única
Se solicita analítica con serología.
Puede plantearse esperar, pero además la serología
permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento.
¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?

Sífilis primaria (Chancro sifilítico)
Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores
(puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales).
Cura espontáneamente.
Periodo asintomático
Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta
una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente
HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA

Sífilis secundaria
Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías.
El 80% tiene afectación mucocutánea con
Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico,
de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas.
Pueden aparecer condilomas planos.
Sífilis latente
Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad
Se considera:
- Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio
(algunos autores lo alargan a 2 años)
- Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio,
o de tiempo desconocido
Sífilis terciaria
La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.
Aparecen lesiones destructivas.
Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular
- Gomas

Chancro: examen de campo oscuro  derivar
Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no
concluyentes  repetir 15 días después
Sífilis
Secundaria: sospechar ante la presencia de una
erupción o lesiones en las manos tras presentar
una úlcera en pene.
Tratar y estudio con serología lúes.
Sífilis tardía: “deberíamos” descartar neurosífilis
Ulcera genital

Sífilis
Sífilis precoz
(primaria y
secundaria)
A los 1,3,6 y 12 meses
Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y
hacia el segundo en la secundaria
Sífilis latente y
tardía benigna
Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
segundo año.
Se negativiza hacia los 5 años.
Sífilis
cardiovascular
Controles como en las fases anteriores.
Neurosífilis
asintomática o
sintomática
Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
Se negativiza hacia los 5 años
Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Seguimiento de serología
Ulcera genital
V
I
H

Sífilis
Primaria, secundaria y latente precoz (<1año)
2.400.000 UI IM. / dosis única
(50.000 UI / Kg IM. dosis única)
Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d
Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días
¿Azitromicina 2g dosis única?
Latente tardía (>1año) y terciaria
2.400.000 UI IM. / semana x 3
(50.000 UI / Kg IM. dosis)
Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d
Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días
O
Igual dosis, después de ser
desensibilizado
Ulcera genital
Alérgicos

Sífilis
Ulcera genital
Cuidado...
....se han encontrado resistencias a macrólilos
por lo que no puede recomendarse de forma
sistemática y sólo considerarlo una alternativa
en pacientes en los que no pueden utilizarse
penicilinas
¿Azitromizina 2g?

Sífilis
Actuación sobre parejas sexuales
Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas,
son raras pasado un año de la infección
Períodos de riesgo de contagio:
Lúes primaria: 3 meses,
Lúes secundaria: 6 meses,
Lúes latente precoz: 1 año
- Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos)
- Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el
seguimiento incierto, tratar
En Lúes de menos de 1 año:
Ulcera genital

ULCERA GENITAL
Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una
ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre
todo si existen adenopatías regionales acompañantes.
La presencia de una de ellas favorece que pueda
presentarse otra como el VIH
Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse
la presencia de alguna ETS más.
Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar
serología del resto

Chancroide
-- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible.
bacilos Gram negativos con tinción bipolar o
localización intracelular: es muy indicativo.
-- Cultivo: es muy complejo.
La sensibilidad < 80%.
Bacilo formando empalizadas o
cadenas en banco de peces
Ulcera genital

Azitromicina 1g/ dosis única
O
Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d
O
Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días
Chancroide
Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas:
Examinar y tratar aunque sean asintomáticos
Ulcera genital

Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días
o
Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 mg
/12 h/al menos 21 días
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos
21 días
o
Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21
días
o
Azitromicina 1g/semana/al menos 3
semanas
Donovanosis
No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos
y síntomas
Ulcera genital
Calymmatobacterium granulomatis

Linfogranuloma venéreo
Ulcera genital
Chlamydia serotipos L1, L2 , L3
Proctitis severa

Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos
21 días
Linfogranuloma venéreo
Examinar y tratar, con examen cervical y uretral
Ulcera genital

PARASITOS
- Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas
afectadas, con lavado a los 10 minutos
- Piretrinas y botóxido de piperonilo
- Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en
forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no
debe de utilizarse en embarazadas y lactantes
Pediculosis pubis

PARASITOS
- Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por
todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar
durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y
lactantes)
También hay que lavar las ropas usadas en las últimas
48 h, tratar a los contactos íntimos –sexuales y
domésticos– y volver a tratar si persiste el prurito tras
1-2 semanas
Sarna

Papiloma Virus ( VPH )
Condilomas: Serotipos 6, 11
Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18

Papiloma Virus ( VPH )
Ca. de mucosas
Cáncer anal
1 /100.000
HSH VIH (-) 13-35 /100.000
HSH VIH (+) 70/100.000
El 7% de la población general tiene
VPH oral, y el 1% de los que tiene
VPH orofarígeo tienen Ca orofaríngeo
USA

HOWELL-JONES R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, et al.
Declining Genital Warts in Young Women in England
Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological
Study.
J Infect Dis. 2013;208:1397-1403.
Papiloma Virus
En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con
vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes

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