Know Alzheimer. Manual para médicos de Atención Primaria

EDICIÓN PROVISIONAL


Contenido no deﬁnitivo

Contenido no deﬁnitivo

kNOW

Solicitada la acreditación a la Comisión
de Formación Continuada del Sistema
Nacional de Salud y el Consejo Catalán
de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias

Manual de consulta para Médicos de Atención Primaria

Alzheimer

Respuestas concretas
a dudas reales
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:

Dr. Pablo Martínez-Lage

Manual de consulta
para Médicos
de Atención Primaria
Dr. Enrique Arrieta Antón
Dr. Juan José Gomáriz García
Dra. Rosa María Rodríguez Fernández

www.

kNOWAlzheimer.com

www.

kNOWAlzheimer.com


Contenido no definitivo

kNOW Alzheimer
Respuestas concretas a dudas reales
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:

Dr. Pablo Martínez-Lage

Manual de consulta para
Médicos de Atención Primaria

l Dr. Juan José Gomáriz García l Dra. Rosa María Rodríguez Fernández
Solicitada la acreditación a la Comisión
de Formación Continuada del Sistema Nacional
de Salud y el Consejo Catalán de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias



Dirección y coordinación
Dr. Pablo Martínez-Lage Álvarez
Neurólogo. Centro de Investigación y Terapias Avanzadas
de la Fundación CITA-Alzheimer (San Sebastián)
Coordinador del proyecto Know Alzheimer

Autoría
Médico de Familia. Centro de Salud Segovia Rural (Segovia)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología
de la SEMERGEN
Dr. Juan José Gomáriz García
Médico de Familia. Centro de Salud Lorca Sur (Murcia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología
de la SEMERGEN
Dra. Rosa María Rodríguez Fernández
Neuróloga. Servicio de Neurología 
Complexo Hospitalario Universitario de Ourense

Patrocinado por:

Dirección editorial:

Avda. República Argentina, 165, pral. 1a
08023 Barcelona
ISBN: 978-84-88116-57-4




Índice
Prólogo ........................................................................................................................................................................................................ 7
A) Diagnóstico, síntomas y biomarcadores
1. ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio imprescindibles
en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer? ................................................................................... 9
2. ¿Se debe realizar un cribado de demencias y/o de enfermedad
de Alzheimer en la población general? ............................................................................................................... 10
3. ¿Cómo se puede diferenciar el deterioro cognitivo leve
de una demencia y cómo hay que actuar en cada caso? . ................................................................... 11
4. ¿Cuál es la utilidad del análisis del líquido cefalorraquídeo
en el diagnóstico de la demencia? ............................................................................................................................ 12
5. ¿Debe solicitarse la determinación de apolipoproteína E (Apo-E)
en la enfermedad de Alzheimer? ............................................................................................................................... 13
6. ¿Existe un síntoma fundamental que nos oriente al diagnóstico
de la enfermedad de Alzheimer? ............................................................................................................................... 14
7. ¿Cuál es la técnica de neuroimagen funcional de elección
para el diagnóstico de la demencia y sus diferentes tipos? . ............................................................ 15

B) Tratamiento farmacológico y no farmacológico
8. ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con inhibidores
de la acetilcolinesterasa? . ............................................................................................................................................... 16
9. ¿Cuál es la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa? ¿En qué
aspectos de la enfermedad son más útiles? ¿Hay diferencias entre ellos? .................... 17
10. ¿Cuál es la eficacia de la memantina? ¿En qué aspectos de la enfermedad
es más útil? .................................................................................................................................................................................... 19
11. ¿Cuáles son los criterios que deben usarse para sustituir un tratamiento
con inhibidor de la acetilcolinesterasa por otro o por memantina? .................................... 20
12. ¿Ofrece la terapia combinada con un inhibidor de la acetilcolinesterasa y
memantina beneficios con respecto a la monoterapia? ¿En qué situaciones? .......... 21

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13. ¿Hasta cuándo se debe mantener el tratamiento con inhibidores de
acetilcolinesterasa y/o memantina? ¿Cuáles serían los criterios de retirada? ............. 22
14. ¿Cuáles son los efectos secundarios de los inhibidores
de la acetilcolinesterasa y de la memantina? . ............................................................................................ 23
15. ¿Qué interacciones tienen los inhibidores de la acetilcolinesterasa
y la memantina con otros fármacos? . ................................................................................................................. 24
16. ¿Qué tratamiento se puede utilizar en caso de pacientes con problemas
de deglución? ............................................................................................................................................................................. 26
17. ¿Cuál es el papel de las terapias no farmacológicas en la enfermedad
de Alzheimer? ............................................................................................................................................................................ 27

C) Síntomas psicológicos y conductuales en la demencia
18. ¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
más frecuentes en cada momento de la evolución de la enfermedad
de Alzheimer? ¿Tienen relación con el deterioro cognitivo? ...................................................... 28
19. ¿Cuál es el mejor tratamiento para la agitación en un paciente
con enfermedad de Alzheimer? ............................................................................................................................... 29
20. ¿Cuál es el mejor tratamiento para la depresión en un paciente
21. ¿Cuál es el mejor tratamiento para la apatía en un paciente
22. ¿Qué precauciones hay que tener al prescribir un neuroléptico
a un paciente con enfermedad de Alzheimer? ......................................................................................... 33
23. ¿Qué se puede hacer para ayudar a la familia de un paciente
con síntomas conductuales y psicológicos de la demencia? ......................................................... 34
24. ¿Cómo se puede modificar el tratamiento con psicofármacos
en un paciente con enfermedad de Alzheimer? ...................................................................................... 36

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D) Aspectos éticos y legales
25. ¿Cómo deben actuar los profesionales de Atención
Primaria ante el maltrato en la enfermedad de Alzheimer? ....................................................... 37
26. ¿Cuándo se le debe plantear a una persona con enfermedad
de Alzheimer la realización del documento de voluntades anticipadas? ....................... 39
27. ¿Cómo se puede iniciar desde un equipo de Atención Primaria
un proceso legal de incapacitación de un enfermo de Alzheimer? ...................................... 41
28. ¿Cuáles son las normas legales y los principios éticos a aplicar
en un enfermo con Alzheimer al final de su vida? ................................................................................ 42
29. ¿En qué consiste la tutela del paciente con enfermedad de Alzheimer? . ...................... 43
30. ¿Cómo puede valorarse la competencia de un paciente

E) Cuidados, demencia avanzada y recursos sociosanitarios
31. ¿Cómo puede detectarse que un paciente presenta una demencia
en fase terminal, y cómo hay que actuar? ..................................................................................................... 46
32. ¿Cómo puede valorarse la carga de los cuidadores de pacientes
con enfermedad de Alzheimer y prevenir que presenten sobrecarga
y problemas de salud? . ...................................................................................................................................................... 47

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Know Alzheimer. Manual para médicos de Atención Primaria




Prólogo
La demencia en general, y la enfermedad de Alzheimer en particular, es una patología extraordinariamente prevalente y peculiar que exige para su adecuada atención y cuidado la participación de pacientes, familias y diversos grupos de profesionales de las redes sociosanitarias.
Su diagnóstico puede resultar complejo especialmente en las fases iniciales y su abordaje terapéutico está todavía sujeto a marcadas controversias. La dificultad que entraña la correcta
identificación de los primeros síntomas por parte de los propios pacientes y sus allegados, las
circunstancias en las que trabajan los médicos de la atención primaria, las vicisitudes de la coordinación entre primaria y especializada, la disponibilidad de medios diagnósticos, la utilización
o no de biomarcadores, y muchos otros factores pueden contribuir a que se produzcan retrasos
y errores en el diagnóstico e instauración de un tratamiento adecuado.
Se añaden además dilemas en cuanto a la comunicación del diagnóstico, asesoramiento ético y
legal, papel de los profesionales en el seguimiento de pacientes y familiares durante todo el curso de la enfermedad, supresión del tratamiento, toma de decisiones al final de la vida y muchos
otros. A pesar de las directrices formuladas por la Unión Europea hace ya cuatro años España sigue siendo hoy un país europeo sin un Plan Nacional de demencia y enfermedad de Alzheimer.
El proyecto kNOW Alzheimer surge como iniciativa conjunta desde la Sociedad Española de
Neurología, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria y la Confederación Española de Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer (CEAFA). La iniciativa se planteó
con el objetivo de obtener un retrato actualizado de la realidad del manejo de los enfermos de
Alzheimer en España. En concreto, se pretendió conocer cuáles son las actitudes de los distintos
colectivos involucrados en el diagnóstico y manejo de la enfermedad, detectar sus necesidades
de formación y analizar circunstancias susceptibles de mejoras que redundarían en una mejor
atención a pacientes y familiares.
Para ello, en una primera fase del proyecto, se desarrollaron unos cuestionarios/encuesta,
orientados específicamente a cada uno de los cinco colectivos implicados, que fueron puestos
a disposición de todos aquellos profesionales y cuidadores interesados en participar, de forma libre y no incentivada. El periodo de recogida de datos acabó con un total de 1.642 encuestas cumplimentadas, que fueron luego analizadas por los diferentes grupos de trabajo.

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El detalle de las encuestas realizadas y su contenido, así como los informes completos de
los resultados obtenidos están disponibles para su consulta en la página web del proyecto
(www.knowalzheimer.com).
El presente Manual es el resultado de dicho análisis, y pretende dar respuesta a las dudas y controversias detectadas con mayor frecuencia en las encuestas, ayudando así a profesionales y cuidadores a mejorar la calidad de la asistencia que prestan a los enfermos de Alzheimer.
Quiero agradecer, para finalizar, la participación de todos los implicados en este proyecto, desde
los grupos de trabajo de cada sociedad hasta todos los profesionales y cuidadores que han participado cumplimentando las encuestas y enviando sus opiniones, sin olvidar la imprescindible
colaboración de STADA, que ha proporcionado la necesaria financiación y el soporte logístico,
técnico e informático al proyecto.
Dr. Pablo Martínez-Lage Álvarez
Neurólogo. Centro de Investigación y Terapias Avanzadas
de la Fundación CITA-Alzheimer Fundazioa (San Sebastián).
Coordinador del proyecto Know Alzheimer

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¿Cuáles son las pruebas de laboratorio imprescindibles en el diagnóstico
de la enfermedad de Alzheimer?

específica a partir de ensayos clínicos aleatorizados controlados de que su tratamiento revierta los síntomas
cognitivos. Las disfunciones tiroideas pueden causar
síntomas cognitivos y psiquiátricos y confundirse con
las demencias, aunque el tratamiento de las alteraciones tiroideas no siempre revierte los déficits cognitivos.
No hay evidencia de que el tratamiento con vitamina
B12 o folatos mejore la función cognitiva en pacientes
con deterioro cognitivo con niveles bajos de vitamina
B12 o folato, o niveles altos de homocisteína.

El principal objetivo de las pruebas de laboratorio es
descartar causas potencialmente reversibles de demencia y comorbilidades que puedan contribuir a las alteraciones congénitas, así como descartar otros diagnósticos, como por ejemplo el delirium. Las causas
potencialmente reversibles son raras.
No hay un consenso universal sobre la batería apropiada que debe realizarse. Sin embargo, las recomendaciones de las guías de práctica clínica y conferencias
de consenso son similares: hemograma para descartar
anemia, TSH para descartar hipotiroidismo, ionograma
para descartar hiponatremia o hipercalcemia, glucemia
para descartar diabetes y niveles séricos de vitamina B12
para descartar déficit. El déficit de folatos es raro y en
la guía canadiense recomiendan determinar niveles sólo en casos de celiaquía o escasa ingesta de cereales.
En función de la clínica, es aconsejable pedir niveles de
folatos, función hepática y renal, VSG, serología luética o VIH.

La serología luética es problemática por la dificultad de
interpretar los resultados. No hay estudios de calidad
que permitan recomendar el cribado de la neurosífilis
en los pacientes con síntomas cognitivos.
Los análisis de biomarcadores como el genotipo Apo-E o
los niveles de proteína tau y betaamiloide en líquido cefalorraquídeo para la enfermedad de Alzheimer, o 14-3-3 y
enolasa neuronal especifica no se realizan rutinariamente, y el estudio genético sólo está justificado en aquellos
casos en los que exista historia familiar de demencia con
patrón de herencia autosómica dominante.

Para las alteraciones metabólicas, infecciosas y tóxicas
que pueden asociarse a la demencia no hay evidencia

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¿Se debe realizar un cribado de demencias y/o de enfermedad de Alzheimer
en la población general?

muchos pacientes no se detecten es debido a las limitaciones de estas pruebas, que pueden estar influenciadas por la edad, el sexo, la cultura y la educación
del paciente. El Mini-Mental State Examination (MMSE) y el examen cognitivo de Lobo (MEC) son los tests
más utilizados en Atención Primaria, y se debe ajustar
la puntuación por edad y nivel de estudios. No hay suficiente evidencia científica que permita recomendar el
cribado poblacional de demencia en personas de más
de 65 años.

La estrategia de cribado tiene como objetivo detectar
enfermedades en fases iniciales, tratarlas de forma precoz e instaurar un control y seguimiento que permita
mejorar los resultados de salud. El cribado tiene un enfoque poblacional. Una estrategia de cribado de una
determinada patología está justificada si se cumplen
una seria de condiciones:
1. Ser un problema de salud frecuente y relevante.
2. Tener un periodo clínico suficientemente largo para
poder ser detectado.
3. Disponer de una prueba de cribado sensible, especifica, a precio razonable y sin efectos secundarios.
4. Tener un tratamiento eficaz, seguro y eficiente.

El resultado de un test de cribado positivo no implica
necesariamente el diagnóstico de demencia. Si se detecta deterioro cognitivo o funcional, es obligado ampliar la evaluación con una anamnesis detallada, en
donde se deben incluir, además, los tests que evalúen
la existencia de pérdida funcional en las actividades de
la vida diaria.

En el deterioro cognitivo leve y en la demencia se cumplen las tres primeras condiciones.
Los tests de evaluación cognitiva utilizados tienen un
valor predictivo positivo bajo, y el inconveniente de que

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo

de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la
atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención
integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras
demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència
d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010.
Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07.

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¿Cómo se puede diferenciar el deterioro cognitivo leve de una demencia
y cómo hay que actuar en cada caso?

Es clave el diagnóstico lo más temprano posible de un
deterioro cognitivo leve, por la alta probabilidad de que
se retarde la primera manifestación de una enfermedad
degenerativa, con un alto riesgo de progresión a una
demencia.

El deterioro cognitivo leve es un intento de identificar
la enfermedad de Alzheimer en sus fases más precoces.
El desarrollo y el uso clínico del concepto de deterioro
cognitivo leve exigió su clasificación para incluir el subtipo no amnésico, en el que no habría alteración de la
memoria y sí se afectarían otras funciones cognitivas.

Los criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve
son eminentemente clínicos, y quizás no son lo suficientemente operativos, pero son útiles para que el clínico dirija su atención a la identificación de una situación clínica que puede empeorar.

Para el European Alzheimer Disease Consortium, los criterios diagnósticos serían:
• Queja subjetiva de pérdida de memoria por parte del
paciente o de un informante válido (familiar o conviviente).
• Evidencia objetiva de alteración cognitiva, o bien de
memoria o bien de otro dominio.
• Tiene que existir un cambio respecto a niveles previos
y que este cambio dure al menos 6 meses.
• Sin alteraciones significativas de las actividades de la
vida diaria
• Se excluyen patologías que pudieran explicar el deterioro en la memoria, como el síndrome confesional
agudo, la depresión o el retraso mental.
• No se cumplen los criterios diagnósticos de demencia. Esta última parte es la más complicada de determinar. Hay que delimitar bien qué se entiende por reducción significativa de la autonomía funcional para
hablar de demencia, y no hay ningún criterio objetivo para definirla.

Algunos estudios anatomopatológicos han demostrado que más de la mitad de los pacientes con deterioro
cognitivo leve muestran en su cerebro las placas seniles
y ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad
de Alzheimer.
El deterioro cognitivo leve puede o no afectar a la memoria, clasificándose en amnésico y no amnésico.
La utilidad principal del diagnóstico del deterioro cognitivo leve es identificar la población con mayor riesgo
de padecer enfermedad de Alzheimer en fase de predemencia (enfermedad de Alzheimer prodrómica). Este grupo de población evolucionará a demencia en un
porcentaje del 10 al 15 % anual.
Los tratamientos actuales con inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado beneficio sintomático
ni reducción del riesgo de progresión a demencia en los
pacientes con deterioro cognitivo leve.

Estos criterios podrían ser modificados, especialmente
en lo que respecta al primero, debido a que se puede
definir un deterioro cognitivo no amnésico, es decir, sin
alteraciones de la memoria.

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¿Cuál es la utilidad del análisis del líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico
de la demencia?

Otro posible biomarcador en el LCR son los neurofilamentos pesados y los ligeros, que están aumentados en
la enfermedad de Alzheimer, pero su utilidad clínica no
está establecida.

Numerosos estudios han hallado de forma consistente un aumento de proteína tau total (T-tau) y de tau
fosforilada (P-tau) y una reducción de amiloide Aß-42
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con
enfermedad de Alzheimer respecto a controles. Estos
marcadores tienen una alta sensibilidad y especificidad
(>80%) para diferenciar la enfermedad de Alzheimer
de la depresión y las demencias alcohólicas, pero son
poco específicos para diferenciar en la enfermedad de
Alzheimer de otras demencias.

Todos estos estudios, de casos y controles o de cohortes, provienen de centros especializados y es difícil extrapolar los resultados. Además, aún no está clara la
fiabilidad y estandarización de los tests, y los valores
absolutos y puntos de corte para discriminar entre valores normales y patológicos son muy variables entre estudios y entre laboratorios. Otra limitación importante
es que la realización de la punción lumbar es molesta y
no tendría una amplia aceptación como prueba rutinaria entre los pacientes con demencia.

La combinación de Aß-42 y T-tau permite aumentar la
especificidad para distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias.
En otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad cerebrovascular sin demencia, la esclerosis lateral
amiotrófica, la enfermedad de Parkinson sin demencia, la depresión y la demencia alcohólica, los niveles de
T-tau son normales o ligeramente elevados.

El análisis del LCR está obviamente indicado cuando se
sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso de sistema nervioso central (por ejemplo, neurosífilis) o encefálico.

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¿Debe solicitarse la determinación de apolipoproteína E (Apo-E) en la enfermedad
de Alzheimer?

En una gran serie con confirmación neuropatológica, la
sensibilidad y especificidad de la presencia del alelo ε4
de Apo-E para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer fue del 65% y el 68%, respectivamente. Tampoco
es una buena herramienta para distinguir los distintos
tipos de demencia.

El genotipo Apo-E es el único claramente implicado en
la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. La presencia del alelo ε4 de Apo-E está fuertemente asociada a la
enfermedad de Alzheimer, mientras que el alelo ε2 puede tener efecto protector.
Las guías de Singapore, de la EFNS y de la SEN, así como RS de estudios de asociación genética no recomiendan la determinación del genotipo Apo-E en la práctica
asistencial a nivel diagnostico ni predictivo, ya que no es
bastante sensible ni especifica.

Por lo que respecta a otros genes de susceptibilidad, no
se llega a ninguna conclusión clara, y se necesitarían
más estudios para establecer su papel en la enfermedad
de Alzheimer y poder tener suficiente evidencia científica para afectar recomendaciones.

BIBLIOGRAFÍA
• Hofmann

JC, Wenger NS, Davis RD, Teno J Connors AF, Jr.,
Desbiens N et al. Patient preferences for communication with
physician about en of life decisions. SUPPORT Investigator .
Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes
and Risks of Treatment . Ann Intern Med. 1997; 127: 1-12.

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¿Existe un síntoma fundamental que nos oriente al diagnóstico de la enfermedad
de Alzheimer?

El diagnóstico de la demencia es fundamentalmente clínico. La información necesaria para saber si se cumplen
los criterios clínicos de demencia y de sus subtipos se
recoge en la anamnesis y la exploración.

• Dificultades

con el lenguaje (dificultad para encontrar
palabras, para describir situaciones o emociones).
• Cambios de personalidad o comportamiento (cambios
en el estado de ánimo, apatía, agitación, pérdida de
interés por actividades habituales, conductas obsesivas o socialmente inadecuadas).

No existe un síntoma patognomónico que indique la
presencia de enfermedad de Alzheimer. Además, se trata de una enfermedad progresiva y el diagnóstico puede producirse en fases precoces o en fases avanzadas
del deterioro. Los síntomas indicativos de enfermedad
de Alzheimer pueden ser cognitivos y también conductuales, e implican:
• Menor capacidad para recordar información nueva
(repetición de preguntas, olvido de objetos personales, olvido de fechas o sucesos).
• Menor capacidad para resolver problemas (para evaluar una situación de riesgo, para resolver problemas
financieros o para planificar y resolver tareas complejas que supongan varios pasos).
• Menor capacidad visuoespacial (reconocimiento de
caras, de objetos, orientación, vestido).

Estos síntomas suponen un deterioro del nivel de funcionamiento previo, una interferencia con las actividades habituales de la persona, y deben poder ser explicadas por otros problemas médicos, como delirium o
enfermedades psiquiátricas. En la enfermedad de Alzheimer, además, lo habitual es que estas alteraciones
se vayan instaurando de forma progresiva, y que sean
más evidentes para los familiares o cuidadores que para
el propio enfermo.
Con esta información recogida en la historia clínica, y
una exploración física y neurológica general, podemos
determinar si nuestro paciente cumple los criterios de
enfermedad de Alzheimer.

BIBLIOGRAFÍA
• McKhann

GM et al. The diagnosis of dementia due to
Alzheimer’s disease: Recommendations from the National
Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup.
Alzheimer’s & Dementia 2011; 7 (3): 263-9.

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¿Cuál es la técnica de neuroimagen funcional de elección para el diagnóstico
de la demencia y sus diferentes tipos?

Las técnicas de neuroimagen son
capaces de detectar cambios en
el cerebro de las personas con
enfermedad de Alzheimer, pero también en sujetos sanos o
en personas que aún no han desarrollado la enfermedad. Estos
cambios están en relación con
los depósitos de péptido betaamiloide que ocurren en la enfermedad.

Figura 7-1

Los criterios de investigación
propuestos por Dubois et al. para la enfermedad de Alzheimer
en 2007 incluyen un patrón es(A) SPECT cerebral. Las áreas temporales de asociación se localizan en la región lateral
pecífico de hipoactividad (hidel lóbulo temporal (flechas amarillas). En este caso, los giros temporales medio e
pometabolismo bilateral de la
inferior se muestran hipoperfundidos en comparación con el lóbulo contralateral. (B) PET
glucosa en regiones temporocerebral que muestra hipometabolismo en las áreas de asociación del lóbulo temporal
lateral en un paciente con EA leve. El hipometabolismo es más acusado en los giros
parietales en neuroimagen funtemporales inferior (GTI) y medio (GTM) que en el superior. (C) En la RM de este mismo
cional con PET), lo que junto a
paciente no se observa atrofia marcada en estas áreas.
la atrofia de la región hipocámpica en neuroimagen estructural
constituye un marcador de la fisiopatología de la enBIBLIOGRAFÍA
fermedad ( Figura 7-1 ).
• Ewers

M et al. Neuroimaging markers for the prediction
and early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia.
Trends in Neurosciences 2011; 34(8): 430-42.
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la

La Guía de práctica clínica del SNS de enfermedad de
Alzheimer y otras demencias recomienda (con un grado
de recomendación B) que la SPECT y la PET se pueden
emplear como complemento a la neuroimagen estructural para apoyar el diagnóstico o para ayudar a diferenciar entre diferentes tipos de demencia cuando el
diagnóstico es incierto. No se recomienda su uso rutinario ni como herramienta única de diagnóstico.

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¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa?

BIBLIOGRAFÍA

En la actualidad no se conoce ningún tratamiento capaz de curar o prevenir la enfermedad de Alzheimer.
El tratamiento específico es sintomático y paliativo. Se
recomienda realizar el diagnóstico en los estadios más
tempranos, con el fin de iniciar el tratamiento específico cuanto antes para obtener los mejores resultados
posibles y desarrollar estrategias destinadas a retrasar la
evolución. Los fármacos actualmente disponibles son el
donepezilo, la rivastigmina, y la galantamina. Las guías
clínicas para el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer establecen la recomendación de
utilizar cualquier inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE), elegido según perfil del paciente, en enfermedad
de leve a moderada, y puede asociarse a memantina en
la enfermedad de Alzheimer moderada- grave. En casos de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
combinadas se recomienda la galantamina. Todos los
pacientes con enfermedad de Alzheimer deben recibir
tratamiento en estadios iniciales (lo que refuerza la importancia del diagnóstico precoz).

• Arrieta

Antón E, Fernández Pascual L, González Rodríguez V,
Goñi Imizcoz M, Guerrero Díaz MT, López Merino P, et al. Guía
de atención al paciente con demencia en atención primaria.
Valladolid: Gerencia Regional de Salud. Junta de Castilla
y León, 2007.
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la
• Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos,
criterios y recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science,
SAU. Thomson Reuters. Guías oficiales de la Sociedad Española
de Neurología nº8; 2009.

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¿Cuál es la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa? ¿En qué aspectos
de la enfermedad son más útiles? ¿Hay diferencias entre ellos?

(la rivastigmina dispone además de parches: 1/24 h).
El donepezilo y la galantamina tienen alta selectividad por la acetilcolinesterasa, con muy poca actividad
a nivel periférico (sobre la butirilcolinesterasa). La rivastigmina inhibe ambas enzimas. El donepezilo y la
rivastigmina son antagonistas no competitivos de la
colinesterasa, mientras que la galantamina es antagonista competitivo y modula al receptor nicotínico de
acetilcolina ( Tabla 9-1 ).

Todos los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
comparten mecanismo de acción, mejorando la transmisión colinérgica al inhibir la acetilcolinesterasa. No
muestran diferencias entre ellos respecto a perfiles de
eficacia y seguridad. Con sólo leves diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, la intolerancia o falta de respuesta a uno no implica que otro no sea eficaz o bien tolerado. El donepezilo se administra en
1 toma al día; la rivastigmina y la galantamina en 2
Tabla 9-1

Características de los inhibidores de acetilcolinesterasa
Donepezilo

Galantamina

Rivastigmina

Memantina

Nombre comercial

Aricept®

Remynil®

Exelon
Prometax®

Axura
Ebixa®

Genérico
disponible

Sí

Sí

Sí en oral
Sí en parches

Sí

Indicación

Enfermedad de Alzheimer de leve a moderada

Mecanismo de
acción

Inhibición
reversible y no
competitiva
de la ACE.

Inhibición reversible y
competitiva de la ACE.
Acción moduladora sobre
los receptores nicotínicos
de la acetilcolina.

Vía de
administración

Oral

Oral

Oral
Parches (transdérmica)

Oral

• Bucodispersables

• Solución

• Cápsulas

• Comprimidos

Presentaciones

de 5 y 10 mg.
• Comprimidos
de 5 y 10 mg.

®

oral de 4mg/
ml. Cápsulas de liberación
prolongada de 8, 16
y 24 mg.

• 4

Dosis inicial

• 5

Rango de dosis/día
(mantenimiento)

• 5-10

mg/24 h.

mg/24h.

mg/12 h
(liberación normal).
• 8 mg/12 h (liberación retard).

Enfermedad de Alzheimer
de moderada a grave
Inhibición
pseudoirreversible
de la ACE.

de 1,5, 3, 4,5
y 6 mg.
• Solución oral de 2 mg/ml.
• Parches de 4,6 y 9,5 mg.
• Oral:

de 10 y 20
mg (y envase de inicio
de 5,10,15 y 20 mg).
• Spray de 5 mg/pulsación.
• 5

3-6 mg/12 h.
9,5 mg/24 h.

• 20

• Parche:

17

Antagonismo no
competitivo de los
receptores NMDA con
afinidad moderada.

1,5 mg/12 h.
4,6 mg/24 h.

• Parche:
• Oral:

16-24 mg/24h.

®

mg/24 h.

mg/24 h.


kNOW Alzheimer


Hay pocos estudios que comparen la eficacia entre los
tres IACE; un metaanálisis de 33 ensayos clínicos (sólo
6 comparaban directamente un fármaco con otro) concluyó que no existen diferencias significativas en cuanto a eficacia.

Ensayos clínicos han demostrado que los IACE proporcionan beneficio modesto pero significativo en esfera
cognitiva, funcional y conductual. Los objetivos terapéuticos son la mejoría o estabilización en estas áreas. El
retraso en la progresión de síntomas es coste-efectivo.

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo

de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
integral a las personas con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de
Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS
Núm. 2009/07.

• Hansen

RA, Gartlehner G, Webb AP, Morgan LC, Moore CG,
Jonas DE. Efficacy and safety of donepezil, galantamine,
and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: a
systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2008;
3(2): 211-25.
• Loveman E, Green C, Kirby J, Takeda A, Picot J, Payne E et al.
The clinical and cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine,
galantamine and memantine for Alzheimer’s disease. Health
Technol Assess. 2006; 10(1): iii-xi.

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10


¿Cuál es la eficacia de la memantina? ¿En qué aspectos de la enfermedad es más útil?

ha analizado. La mejoría funcional y de aspectos conductuales beneficia a familia y cuidador. Retrasa la transición al estado de dependencia y reduce la institucionalización del enfermo.

La memantina es un antagonista glutamatérgico no
competitivo de moderada-baja afinidad del receptor
NMDA; bloquea la activación tónica del receptor por
concentraciones excesivas de glutamato pero preserva
la actividad fisiológica del receptor.

La memantina no dispone de indicación en ficha técnica para enfermedad de Alzheimer leve, si bien podría
emplearse en caso de contraindicación a los inhibidores
de la acetilcolinesterasa o asociada a éstos en pacientes
que presenten una rápida progresión de la enfermedad
(pérdida >6 puntos/año en el MMSE).

En nuestro país, la memantina está aprobada para el
tratamiento de enfermedad de Alzheimer moderadagrave. Ensayos clínicos aleatorizados muestran beneficio en los aspectos cognitivo, conductual y funcional. El
beneficio socioeconómico de la memantina también se

BIBLIOGRAFÍA
• Gauthier

S, Loft H, Cummings J. Improvement in behavioural
symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s
disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr
Psychiatry. 2008; 23 (5): 537-45.
• McShane R, Areosa SA, Minakaran N. Memantine for dementia.
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Systematic Reviews 2006, Issue 2.Nº: CD003154. DOI 10.100
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2006; (2): CD003154.
• Molinuevo JL, Peña-Casanova J, Grupo de estudio de neurología
de la conducta y demencias. Guía oficial para la práctica
clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones.
Barcelona: Sociedad Española de Neurología, 2009.

19


kNOW Alzheimer

11


¿Cuáles son los criterios que deben usarse para sustituir un tratamiento
con inhibidor de la acetilcolinesterasa por otro o por memantina?

No hay diferencias significativas en eficacia y perfil de
seguridad entre los diferentes inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE). En una revisión sistemática de 22
ensayos clínicos (12 con donepezilo, 6 con galantamina y 4 con rivastigmina), incluyendo a 9.883 pacientes con enfermedad de Alzheimer leve-moderada, se
demostró mejoría o mantenimiento de función cognitiva con los 3 fármacos, y también en las actividades
de vida diaria.

Tabla 11-1

Planteamiento del cambio o rotación
de un IACE por otro

Por intolerancia:
Retirar el fármaco, esperar a la resolución del efecto
secundario e introducir escalonadamente el nuevo IACE hasta
alcanzar dosis eficaces.
Por ineficacia:
Pacientes no respondedores: pérdida >2 puntos en el MMSE
en 6-12 meses.
Pérdida de eficacia: pacientes que responden durante unos
meses y posteriormente empeoran de manera significativa. En
estos casos, la sustitución por otro IACE puede hacerse con un
escalado rápido (2 semanas).
Si la pérdida de eficacia ocurre tras 12-18 meses, se entiende
como la evolución natural del proceso.

Al ser un tratamiento sintomático, los objetivos terapéuticos deben entenderse como mejoría o estabilización de factores como la cognición, manifestaciones
conductuales, funcionalidad y calidad de vida. Alrededor de 1/3 de los pacientes no responden al tratamiento y tanto los IACE como la memantina pierden su efecto con el tiempo.

justificadas, o progresivo deterioro cognitivo tras 6 meses de tratamiento ( Tabla 11-1 ).

Los pacientes pueden responder de manera diferente
a cada uno de los IACE. Para el cambio de uno a otro
han de contemplarse medidas psicométricas, capacidad funcional, impresión global de cambio y juicio clínico del profesional. Razones para el cambio pueden
ser: respuesta alérgica al medicamento prescrito, efectos secundarios no controlables o que no se asumen
por el paciente y/o cuidador, preferencias familiares

No se deben administrar dos IACE simultáneamente. En
primer lugar, se recomienda probar un inhibidor de la
colinesterasa y, si es ineficaz o produce efectos secundarios intolerables, se cambia a otro. En pacientes que
muestren poca o ninguna mejoría con un IACE en monoterapia, se puede asociar memantina. En pacientes
con enfermedad de Alzheimer moderada-grave se puede utilizar terapia combinada IACE-memantina.

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo

de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención
demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a
las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio
de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07.

• Molinuevo

JL, Peña-Casanova J, eds. Guía oficial para
la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y
recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science, SAU.
Thomson Reuters. Guías oficiales de la Sociedad Española
de Neurología Nº 8; 2009.

20



12


¿Ofrece la terapia combinada con un inhibidor de la acetilcolinesterasa
y memantina beneficios con respecto a la monoterapia? ¿En qué situaciones?

Las guías clínicas para el tratamiento farmacológico de
la enfermedad de Alzheimer establecen la recomendación de utilizar memantina sola o combinada con un
inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE) en la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.

semanas a la mitad de los pacientes. La combinación de
memantina y donepezilo se asoció con una mejoría significativa de la función cognitiva, menor deterioro de actividades de la vida diaria y mejoría en estado clínico global,
respecto al grupo de los tratados sólo con donepezilo.

En un ensayo clínico realizado en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderadamente grave o grave que
recibían donepezilo, se añadió memantina durante 4

La terapia combinada es segura y bien tolerada. La
combinación de IACE y memantina en estos estadios
es beneficiosa y superior al tratamiento solo con IACE.

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo

demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral
a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

• López

OL, Becker JT, Wahed AS, Saxton J, Sweet RA, Wolk DA et
al. Long-term effects of the concomitant use of memantine with
cholinesterase inhibition in Alzheimer.
• disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80 (6): 600-7.
• Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S,
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already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA.
2004; 291 (3): 317-24.

21


kNOW Alzheimer

13


¿Hasta cuándo se debe mantener el tratamiento con inhibidores
de acetilcolinesterasa y/o memantina? ¿Cuáles serían los criterios de retirada?

Los tratamientos se han de retirar cuando ya no aportan
beneficio. Es difícil valorar cuál es ese momento. Hemos
de realizar siempre un seguimiento adecuado de los pacientes y de la respuesta al tratamiento. No existe evidencia científica de cuál es la duración recomendable del tratamiento específico en la enfermedad de Alzheimer, por
no disponer de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen
dicho ítem. En un estudio en el que se interrumpió el tratamiento con donepezilo durante seis semanas y se reinició posteriormente, la cognición y la función no regresaron al nivel conseguido antes de la interrupción. Teniendo
en cuenta que algunos pacientes muestran mayor declive
t
de su enfermedad cuando se les retira el tra amiento farmacológico específico, dicha suspensión deberá ser evaluada de forma individual ( Tabla 13-1 ).

Tabla 13-1

Recomendaciones para la retirada del
tratamiento específico de la enfermedad
de Alzheimer

1. La eficacia del tratamiento específico ha de evaluarse
cada 6 meses, para determinar si se mantiene éste.
2. La retirada debe plantearse tras una valoración
individualizada.
3. Siempre que sea posible, debe consensuarse
con familiares o cuidadores.
4. Situaciones en que se puede valorar la retirada el
tratamiento:
• Cuando el paciente se encuentre en fase terminal
de la enfermedad (GDS-Fast 7c).
• En caso de rechazo a la toma de fármacos.
• Falta de cumplimiento terapéutico.
• Falta de respuesta al fármaco o bien si no se objetiva
beneficio.
• Efectos secundarios severos o intolerables (diarreas,
náuseas, vómitos, anorexia o pérdida de peso, síncope
no explicado, etc.).
• Presencia de comorbilidad severa que invierta la relación
beneficio/riesgo.

En pacientes con enfermedad de Alzheimer y GDS de
7 no está indicado iniciar tratamientos específicos con
inhibidores de la acetilcolinesterasa ni con memantina,
y se debe valorar retirar dicho tratamiento, ya que no
hay evidencia que avale el mantenimiento de estos tra
tamientos en esta fase. La fase final de la enfermedad
de Alzheimer se define como aquella en que las funciones cognitivas están profundamente alteradas, el paciente ya no se comunica, está encamado y es totalmente dependiente en las actividades de la vida diaria.

5. No se debería considerar la retirada:
• Basándose únicamente en puntuaciones MMSE.
• Sólo porque el paciente esté institucionalizado.
• Por criterio de edad.
• Por criterios economicistas.

BIBLIOGRAFÍA
• Herrmann

N, Black SE, Li A, Lanctot KL. Discontinuing
cholinesterase inhibitors: results of a survey of Canadian
dementia experts. Int Psychogeriatr. 2011; 23: 539-45.
• Manejo farmacológico de la demencia tipo Alzheimer.
Guía de actuación coordinada AH-AP. Area Integrada Talavera
de la Reina. Servicio de Salud Castilla-La Mancha, 2013.

• Manual

de actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias. Gobierno de Canarias, 2011. Consejería de Sanidad.
Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Programas
Asistenciales.

22



14


¿Cuáles son los efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
y de la memantina?

Los efectos adversos más comunes de los inhibidores de la acetilcolinesterasa son gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea. Otros menos frecuentes son dolor abdominal, anorexia,
pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres
musculares, incontinencia urinaria, bradicardia
y síncope. Los efectos adversos suelen ser leves,
transitorios y dosis-dependientes. Para prevenir
su aparición o minimizarlos se aconsejan dosis ascendentes progresivas ( Tabla 14-1 ).

Tabla 14-1

Perfil de intensidad de los efectos adversos
de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina

Náuseas

Efectos adversos

++

++

++

Vómitos

+++

+++

++

Diarrea

++

+

+

Dolor abdominal

+

++

+

Anorexia

+

+++

++

Astenia, fatiga

++

+++

Los efectos adversos del donepezilo a dosis de
Calambres
+++
musculares
10 mg/día son: náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, fatiga, anorexia y calambres muscuPérdida de peso
+
+++
++
lares. Los de la rivastigmina, a dosis de 6-12
Mareo, síncope
+
++
+
mg/día, son: náuseas, vómitos, diarrea, fatiga,
Insomnio
+
anorexia, somnolencia e insomnio. Los parches
de rivastigmina pueden ocasionar reacciones
cutáneas (enrojecimiento, picor, irritación) en el luvómitos, mareos, pérdida de peso, anorexia, temblogar de la administración, o reacciones alérgicas. Por
res y cefalea.
otra parte, con los parches disminuye sustancialmente la frecuencia de los efectos adversos gastrointestiLos principales efectos secundarios de memantina son
nales con respecto a la formulación oral. La galantanáuseas, vómitos, mareo, confusión, fatiga, cefalea y
mina, a dosis de 24 mg/día, puede ocasionar náuseas,
alucinaciones.

BIBLIOGRAFÍA
• Kirby

J, Green C, Loveman E, Clegg A, Picot J, Takeda A et
al. A systematic review of the clinical and cost-effectiveness
of memantine in patients with moderately severe to severe
Alzheimer’s disease. Drugs Aging. 2006; 23 (3): 227-40.
• Hansen RA, Gartlehner G, Webb AP, Morgan LC, Moore CG,
Jonas DE. Efficacy

• and

safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the
treatment of Alzheimer’s disease: a systematic review and metaanalysis. Clin Interv Aging. 2008; 3 (2): 211-25.
• Memantine for dementia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. Nº: CD003154. DOI:
10.1002/14651858.CD003154.pub5. Cochrane Database Syst
Rev. 2006; (2): CD003154.

23


kNOW Alzheimer

15


¿Qué interacciones tienen los inhibidores de la acetilcolinesterasa
y la memantina con otros fármacos?

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa incrementan la
acción miorrelajante de succinilcolina durante la anestesia, por lo que se recomienda suspenderlos antes de
la cirugía. Pueden aumentar la bradicardia producida
por fármacos como betabloqueantes, diltiazem, verapamilo... Pueden aumentar la secreción gástrica y potenciar alteraciones gastrointestinales en pacientes que
reciben antiinflamatorios no esteroideos. Por último,
Tabla 15-1

los inhibidores centrales de la acetilcolinesterasa pueden aumentar el riesgo de producir efectos extrapiramidales de los antipsicóticos.
El donepezilo es un sustrato de CYP2D6 y CYP3A4,
por lo que inhibidores de la CYP3A4 como el itroconazol y la eritromicina, e inhibidores de la CYP2D6 como
la fluoxetina podrían inhibir su metabolismo, mientras

Envejecimiento cognitivo normal
Donepezilo

Galantamina

Rivastigmina

Memantina

Interacciones
farmaco
dinámicas

• Posible

aumento de los efectos de relajantes musculares tipo
succinilcolina durante la anestesia.
• Con fármacos colinérgicos: riesgo de toxicidad aditiva.
• Con fármacos anticolinérgicos: efecto antagónico.
• Con fármacos que disminuyan la frecuencia cardiaca: betabloqueantes

• Aumento

Interacciones
farmaco
cinéticas

• Con

ketoconazol, quinidina, itraconazol,
ISRS, eritromicina: posible aumento de los
niveles en plasma del IACE por inhibición del
metabolismo hepático.
• Con rifampicina, carbamazepina, fenitoína,
fenobarbital, alcohol: reducción de los niveles
de IACE por inducción metabólica.

• No

• Disminución

Contra
indicaciones

• Hipersensibilidad

• En

• En

Precauciones
de empleo

• Pacientes

conocida al
donepezilo y derivados
de la piperidina.

• En

insuficiencia
hepática e
insuficiencia
renal graves.

presenta
interacciones
farmacocinéticas
por su escaso
metabolismo
por enzimas del
citocromo P450.
insuficiencia
hepática grave.

con síndrome del nodo sinusal, trastornos de la conducción
e insuficiencia cardiaca.
• Úlceras gástrica o duodenal o mayor riesgo de padecerlas,
como pacientes que están tomando AINE.
• Antecedentes de asma o EPOC.
• Hipertrofia prostática o uropatía obstructiva.
• Pueden producir convulsiones.

24

de los efectos de levodopa,
agonistas dopaminérgicos y
anticolinérgicos.
• Evitar la administración concomitante
con antagonistas del receptor NMDA,
como amantadina, ketamina y
dextrometorfano.
de los efectos de
barbitúricos y neurolépticos. Ranitidina,
cimetidina, quinidina, quinina y nicotina
aumentan los niveles de memantina.
• La memantina puede disminuir los
niveles de hidroclorotiazida.
insuficiencia hepática grave,
porque no se dispone de datos.
• En insuficiencia renal grave la dosis
máxima es de 10 mg/24 h.
• En

pacientes con insuficiencia cardiaca
III-IV se recomienda supervisión por
existir pocos datos.
• Monitorizar estrechamente el INR en
pacientes con anticoagulantes orales.




de barbitúricos y neurolépticos y modificar los de antiespásticos como el dantroleno o el baclofén. No debe asociarse a la fenitoína. Interacciona con la cimetidina, la ranitidina, la procainamida, la quinina y la
nicotina.

que inductores enzimáticos como la rifampicina, la fenitoína, la carbamazepina y el alcohol pueden reducir los
niveles de donepezilo.
La memantina puede aumentar los efectos de la levodopa, de los agonistas dopaminérgicos, de los anticolinérgicos y las hidroclorotiazidas, reducir los efectos

Toda la información anterior se resume en la Tabla 15-1 .

BIBLIOGRAFÍA
• Hansen

RA, Gartlehner G, Webb AP, Morgan LC, Moore CG,
Jonas DE. Efficacy and safety of donepezil, galantamine,
and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: a
systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2008;
3 (2): 211-25.

• Molinuevo

JL, Peña-Casanova J, eds. Guía oficial para
la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y
recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science, SAU.
Thomson Reuters. Guías oficiales de la Sociedad Española
de Neurología Nº 8; 2009.

25


kNOW Alzheimer

16


¿Qué tratamiento se puede utilizar en caso de pacientes con problemas de deglución?

La disfagia es frecuente en la demencia avanzada. Además de la disfagia propiamente dicha, debe tenerse en
cuenta también la dificultad para la ingesta oral debida
a apraxia de la deglución-masticación o el rechazo del
alimento. El tratamiento requiere una valoración individualizada. Pueden emplearse medidas generales destinadas a favorecer la deglución, como una hidratación
correcta, dieta blanda adaptada a las preferencias del
paciente y uso de espesantes.

Tabla 16-1

Guía para la administración de fármacos
que se pueden triturar

No triturar
Formas retardadas.
Formas sublinguales.
Formas farmacéuticas de cubierta entérica.
Cápsulas de gelatina blanda.
Técnica general
Preparación de la suspensión:
y grageas: pulverizarlas en un mortero
y añadir 20 ml de agua.
• Cápsulas: abrir y diluir con 20 ml de agua.

Uno de los aspectos relacionados con el incumplimiento
del tratamiento anti-Alzheimer es la dificultad para tragar formas sólidas. Muchos pacientes presentan disfagia y algunos requieren alimentación por sonda o PEG.
En pacientes con problemas para deglutir son útiles las
formas bucodispersables (donepezilo) y las soluciones
orales (de galantamina y rivastigmina), además de los
parches transdérmicos (rivastigmina). Otra opción es triturar las formas sólidas (siguiendo guías para administrar

• Comprimidos

Administrar inmediatamente.

fármacos que se pueden triturar) ( Tabla 16-1 ) y mezclarlas con agua o soluciones almibaradas que puedan
facilitar la deglución.

26



17


¿Cuál es el papel de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer?

En fases iniciales, el paciente puede beneficiarse de
ejercicios de rehabilitación cognitiva, como ocurre en
los talleres de memoria. En fases moderadas un recurso útil pueden ser los centros de día, que proporcionan
estimulación cognitiva que retrasa la pérdida de capacidad funcional del paciente y reducen la carga del cuidador. Es importante mantener la actividad física y corregir los déficits sensitivos (visuales, auditivos…).

modesta, en la función cognitiva. Un ensayo clínico realizado en España objetivó una estabilización cognitiva a
los 6 meses en pacientes con enfermedad de Alzheimer
leve-moderada en tratamiento estable con inhibidores
de la acetilcolinesterasa tras realizar un programa combinado que incluía estimulación cognitiva, ejercicio físico y actividades sociales, frente a controles que sólo recibían apoyo psicosocial.

Las principales técnicas de intervención cognitiva son:
orientación a la realidad, reminiscencia, validación, entrenamiento de memoria u otras funciones cognitivas,
estimulación sensorial y entrenamiento de actividades
de la vida diaria (AVD). La Guía de práctica clínica del
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) concluye que hay evidencia para apoyar la intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer leve-moderada, con mejora en la calidad de vida y, más

Los programas de intervención cognitiva son eficaces
en enfermedad de Alzheimer leve-moderada para mantener la función cognitiva, la funcionalidad y la calidad
de vida, si bien la magnitud del efecto no está bien establecida. No hay evidencia acerca de si una intervención es más eficaz que otra, si bien las que requieren un
procesamiento general parecen tener mayor beneficio
global que las que realizan entrenamiento cognitivo de
funciones concretas.

BIBLIOGRAFÍA
• Amer

Ferrer G, Torrealba Fernández E. Tratamiento no
farmacológico. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J, eds. Guía
oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y
recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science, SAU.Thomson
Reuters. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología
Nº 8; 2009.
• Dementia. The NICE-SCIE guideline on supporting people with
dementia and their carers in health and social care. London
(United Kingdom): National Collaborating Centre for Mental
Health. Social Care Institute for Excellence. National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007. National Clinical
Practice Guideline Number 42.

• Grupo


27


kNOW Alzheimer

18


¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
más frecuentes en cada momento de la evolución de la enfermedad de Alzheimer?
¿Tienen relación con el deterioro cognitivo?

el diagnóstico diferencial entre distintos tipos de demencia; en algunas demencias constituyen parte de los
criterios diagnósticos (alucinaciones visuales en la demencia con cuerpos de Lewy, desinhibición en la degeneración lobar frontotemporal). En la fase de demencia
leve a moderada, paralelamente al deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria, aparecen trastornos del sueño y conductas de desinhibición alimentaria y sexual. En fases más avanzadas pueden aparecer
en la enfermedad de Alzheimer delirios, alucinaciones
y agitación.

Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD) son síntomas complejos, de etiología multifactorial (factores biológicos: genéticos, neuroquímicos;
psicológicos, sociales y ambientales) influenciados por
la personalidad previa y la interacción con el medio ambiente. Hay mucha variabilidad en la forma de presentación y en el momento evolutivo de la enfermedad de
Alzheimer en que aparecen.
Podemos agrupar los SCPD en tres grupos principales:
• Trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión,
apatía).
• Agitación (agresividad, irritabilidad, inquietud, gritos
y deambulación).
• Síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios).

En fases iniciales, los SCPD tienen relación con los problemas cognitivos del paciente (cuya evolución pueden
empeorar) y las repercusiones de los mismos (por ejemplo, desarrollar un delirio de robo o de existir un doble,
para explicar los olvidos en distintas tareas). Pero según avanza la enfermedad, los SCPD se correlacionan
de forma significativa con las puntuaciones en las escalas funcionales en la demencia moderada-grave.

Los SCPD son importantes por su frecuencia (prácticamente todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer los presentarán en algún momento de la evolución), pueden ser motivo de asistencia urgente, afectan
a la calidad de vida del paciente y aumentan el estrés
del cuidador.

BIBLIOGRAFÍA

Los SCPD pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad. En ocasiones, es la aparición de los SCPD lo
que alerta a la familia y le inducen a consultar al equipo
de Atención Primaria. Ante el hallazgo de uno de estos
síntomas, es necesario explorar la existencia de otros
SCPD que pueden haber pasado desapercibidos al ser
de intensidad leve.

• Grupo

de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la
• Olazarán-Rodríguez J et al. Síntomas psicológicos y
conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico
y tratamiento. Rev Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

En fases iniciales de la demencia, pueden aparecer
SCPD (apatía, depresión, ansiedad) que pueden facilitar

28



19


¿Cuál es el mejor tratamiento para la agitación en un paciente con enfermedad
de Alzheimer?

ellos en cuanto a eficacia, pero sí en cuanto a efectos
secundarios (síntomas extrapiramidales, sedación). Los
antipsicóticos atípicos o de segunda generación son los
fármacos de elección en caso de resultar necesarios. El
único que cuenta con la indicación autorizada en ficha
técnica es la risperidona, generalmente a dosis entre
0,5 y 2 mg/día. Hay que recordar que en los mayores
de 75 años es necesario el visado de inspección para
su prescripción, indicando en el informe el diagnóstico (síntomas conductuales y psicológicos de la demencia con agitación, que no responden a medidas no farmacológicas). La quetiapina es bien tolerada y produce
pocos efectos extrapiramidales. La dosis varían entre 50
y 400 mg, y debido a su perfil sedante es conveniente empezar por la noche y ajustar lentamente la dosis.

La agitación es, junto con los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, etc.), uno de los síntomas más frecuentes en las demencias y con frecuencia origina situaciones de crisis. Antes de prescribir un fármaco es
necesario evaluar bien la situación. Hay que descartar
posibles causas médicas de la agitación, como dolor, infecciones, retención urinaria, estreñimiento, efectos secundarios de fármacos… También pueden existir otras
causas, como cambios de domicilio, cambios en el entorno o en los cuidadores, situaciones de hiperestimulación, ante las que el paciente con recursos cognitivos limitados responde con agitación o agresividad. Si
es posible identificar una situación concreta en que se
produzcan los síntomas (vestido, baño, comida, paseo),
muchas veces es posible evitarla con sencillos cambios
o minimizar la frustración que supone para el paciente.

Cuando no sea posible utilizar antipsicóticos, una posible
alternativa son las benzodiacepinas, preferentemente las
de semivida corta, como el lorazepam o el alprazolam, a
dosis bajas y controlando la aparición de efectos secundarios (caídas, sedación, mayor deterioro cognitivo).

Los fármacos antipsicóticos son los únicos con eficacia
demostrada en los síntomas psicóticos de la demencia,
y también son útiles en situaciones de agitación y problemas de conducta. No hay grandes diferencias entre

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo


• Olazarán-Rodríguez

J et al. Síntomas psicológicos y conductuales
de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev
Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

29


kNOW Alzheimer

20


¿Cuál es el mejor tratamiento para la depresión en un paciente con enfermedad
de Alzheimer?

Las medidas generales incluyen la identificación de factores desencadenantes (ingresos, fallecimientos, pérdidas, etc.) y modificar el ambiente buscando actividades
y recuerdo de situaciones satisfactorias para el paciente.
En general, las terapias no farmacológicas (reminiscencia, musicoterapia, ejercicio) son útiles para la depresión.

La depresión forma parte del cuadro de la enfermedad de Alzheimer y también del diagnóstico diferencial.
Puede ser un síntoma de aparición precoz en la demencia y ambas condiciones pueden coexistir. La depresión
se halla presente en el 38-49,6% de las personas con
enfermedad de Alzheimer. Puede provocar, por sí misma, deterioro cognitivo similar al de fase inicial de la
enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico diferencial,
para el que puede llegar a ser preciso un tratamiento
con antidepresivos.
Tabla 20-1

Los antidepresivos son útiles y suelen precisarse tratamientos más cortos que en pacientes sin demencia. No
hay interacciones significativas entre los antidepresivos

Antidepresivos en la enfermedad de Alzheimer
N.º de tomas
diarias

20

1, por la mañana

Fluvoxamina

50-150

2

Sertralina

50-100

1, por la mañana

Poco anorexígeno, pocas interacciones, útil en depresión
asociada a enfermedad cerebrovascular.

Paroxetina

20

1, por la mañana

Parkinsonismo, ligero efecto anticolinérgico, perfil sedante.

10-20

1, por la mañana

Pocas interacciones, atención en arritmias, útil en depresión
asociada a enfermedad cerebrovascular.

Escitalopram

5-10

1, por la mañana

Trazodona

50-300

1-3, comenzar
por la noche

Venlafaxina

75-150

Duloxetina

IRS

Dosis
(mg/día)

Citalopram

Inhibidores
selectivos
de la
recaptación
de serotonina

Fármaco
Fluoxetina

Antidepresivos

60-90

Efectos adversos/comentarios
Parkinsonismo, pérdida de apetito, perfil estimulante
(no de primera línea).
Perfil sedante, útil en conductas reiterativas.

Similar al citalopram.
Perfil sedante intenso, útil en ansiedad e insomnio
aun sin depresión.
Sin efecto anticolinérgico, eficacia y seguridad bien
establecida en depresión geriátrica.

ISRSN

Sin efecto anticolinérgico, perfil favorable sobre la
cognición.

1-2

NASSA

Mirtazapina

15-30

1, por la noche

DANA

Bupropión

150-300

1, por la mañana

Perfil estimulante, útil en apatía y parkinsonismo.

1, por la noche

Restablece los ritmos circadianos, seguridad aún
no bien establecida en la demencia.

Melatoninérgico

Agomelatina

25-50

30

Útil en insomnio y ansiedad; aumenta el apetito y el peso.




Los antidepresivos más recomendables son la sertralina,
el citalopram y el escitalopram, a las dosis habituales
( Tabla 20-1 ). No se recomiendan los antidepresivos tricíclicos por sus efectos adversos y por empeorar la función cognitiva.

y los inhibidores de la colinesterasa o memantina, lo que
permite una prescripción combinada con buen margen
de seguridad. De hecho, se recomienda el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes
con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada para
el manejo de las manifestaciones conductuales (apatía,
ansiedad y depresión).

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo



de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento.
Rev Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

31


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¿Cuál es el mejor tratamiento para la apatía en un paciente con enfermedad
de Alzheimer?

los cuidadores, y en principio es una conducta que hay
que respetar. Como en todos los SCPD, es importante explicar al cuidador en qué consiste el síntoma y
su significado en la evolución de la enfermedad de
Alzheimer.

La apatía es el síntoma conductual y psicológico de la
demencia (SCPD) más frecuente en la enfermedad de
Alzheimer. Correlaciona con las pérdidas funcionales y
cognitivas, por lo que aumenta con la progresión de la
enfermedad. Sus manifestaciones son la falta de interés
o motivación por lo que ocurre en el entorno.

El tratamiento sintomático específico de la enfermedad
de Alzheimer con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa reduce la aparición de apatía y de otros SCPD,
como las alucinaciones o la hiperactividad (esto no ocurre con la memantina, que generalmente evita más la
agitación y la agresividad). En pacientes con apatía importante pueden utilizarse otros medicamentos, como
el metilfenidato o el bupropión.

Las medidas generales para su manejo incluyen la estimulación y la participación en actividades; estimular
el movimiento, la conversación, la imitación, participar en actividades en grupo. También es importante
valorar en la situación del enfermo si la reducción del
interés y la actividad no se debe a una reacción personal ante determinados cambios en el entorno o de

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo



de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev
Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

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¿Qué precauciones hay que tener al prescribir un neuroléptico a un paciente
con enfermedad de Alzheimer?

segunda generación, también llamados atípicos, tienen
un perfil más bajo de efectos secundarios, por lo que
hoy resultan ser los de primera elección. El único con la
indicación autorizada es la risperidona, cuya dosis óptima, teniendo en cuenta eficacia y seguridad, en mayores con demencia es de 1 mg diario. No hay que olvidar
que los antipsicóticos atípicos comparten con clásicos el
riesgo aumentado en la provocación de ictus. La quetiapina, otro antipsicótico de segunda generación, es bien
tolerado y no tiene efectos extrapiramidales, y además,
probablemente es el más seguro del grupo en cuanto al
riesgo de ictus. Sus dosis oscilan entre 50 y 400 mg, y
debido a su perfil sedante es conveniente empezar por
la noche y ajustar lentamente la dosis.

Los fármacos neurolépticos o antipsicóticos son los únicos fármacos que han demostrado eficacia en el control
de los síntomas psicóticos de las demencias. También se
utilizan para el control de la agitación y de otras alteraciones conductuales. No existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de unos sobre otros, pero
sí hay diferencia en cuanto al perfil de efectos secundarios.
Todos los psicofármacos deben ser usados con precaución en los pacientes con demencia. Se usarán a bajas
dosis de inicio, con pequeños aumentos progresivos e
intervalos largos entre cada aumento, y a las mínimas
dosis que puedan ser eficaces, con el fin de minimizar
los efectos secundarios más habituales: sedación excesiva, empeoramiento de la cognición, parkinsonismo,
riesgo de caídas y apnea del sueño.

A pesar de los riesgos potenciales del uso de antipsicóticos, tanto atípicos como clásicos, la relación riesgo/
beneficio es favorable al uso de antipsicóticos atípicos
siempre y cuando su uso sea cuidadoso e individualizado para cada paciente (teniendo en cuenta el síntoma a
tratar, la situación clínica, la comorbilidad y el entorno
de cuidados), y se valore su supresión precoz

Los antipsicóticos clásicos (haloperidol a dosis de 1-2
mg/día) producen mayor acatisia y síntomas parkinsonianos, por lo que sólo serían recomendables en dosis
bajas que no superen los 2 mg/día. Los antipsicóticos de

BIBLIOGRAFÍA
• Ballard

C, Hanney ML et al. The dementia antipsychotic
withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised
placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2009; 8 (2): 151-7.


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kNOW Alzheimer

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¿Qué se puede hacer para ayudar a la familia de un paciente con síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia?

El primer paso para el abordaje de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia (SCPD) es no farmacológico, e
incluye fundamentalmente cambios en el
entorno y educación y apoyo a los cuidadores. Dentro de la información, lo más
completa posible, que se debe dar a los
cuidadores sobre la enfermedad, es importante que conozcan la importancia de
los SCPD en la enfermedad de Alzheimer,
que forman parte del cuadro clínico de la
misma, y el significado que éstos pueden
tener en el paciente y en la situación concreta. Los SCPD muchas veces son reacciones del paciente ante una situación de
malestar (dolor, fiebre, estreñimiento), o
ante cambios en el ambiente (cambios de
domicilio, aislamiento social, inactividad,
hiperestimulación).

Tabla 23-1

Intervenciones conductuales en situaciones concretas

Actividad
que puede
ocasionar SCPD

Intervención

Baño

Hacer un “baño seguro”. Antideslizante.
Agua a temperatura adecuada. Lavar la cabeza al final.
Dejar participar al paciente y dar refuerzo positivo.

Vestido

Preparar la ropa evitando tener que elegir. Ayudar
con indicaciones. Ropa amplia y fácil de abrir y cerrar (velcro,
cremalleras). Dar refuerzo positivo cuando corresponda.

Comida

Mantener un horario de comidas y evitar distracciones
a la hora de comer. Temperatura adecuada. Respetar las
preferencias del paciente. Utilizar alimentos que se puedan
comer sin cubiertos.

Vagabundeo

Hacer ejercicio físico a diario. Mantener libres de obstáculos
los lugares por los que camina el paciente. Poner timbres
para avisar de que se abre la puerta o sale el paciente.
Medallas o brazaletes identificativos.

Incontinencia

Ir al servicio de forma programada cada cierto tiempo.
Estar atento a señales no verbales (encogerse, inquietud).
Ropa fácil de abrir y baños sin obstáculos. Poner carteles
o señales que identifiquen la puerta del baño.

Hay que valorar cuidadosamente con los
familiares en qué momento del día apaModificada de Hersch y Falzgraf, 2007.
recen los síntomas, en qué situaciones,
y analizar qué ocurre antes y también
sólo conduce a aumentar la tensión y hacer más fácil
qué ocurre después. De esta forma podemos identifila repetición de los síntomas. Una comunicación clara
car desencadenantes de las conductas problemáticas,
y directa, que ayude al paciente a orientarse en lugar
o también formas de responder a las mismas que rede plantearle desafíos, va a ser de gran ayuda (por
fuerzan esa conducta, y en función de ello hacer las
ejemplo, hablar en un tono pausado, frente a la permodificaciones convenientes ( Tabla 23-1 ).
sona, no plantearle preguntas, explicarle lo que se va
a hacer en cada momento, etc.).
Otro aspecto importante es enseñar a los cuidadores
a utilizar un estilo de comunicación que resulte teraTambién es fundamental asegurarse de que las condipéutico. Discutir con un paciente con deterioro cogciones ambientales son adecuadas: luz suficiente para
nitivo, o tratar de convencerle de que no tiene razón

34




BIBLIOGRAFÍA

ver y orientarse, ausencia de ruidos que distraigan o
que impidan escuchar, utilizar gafas o audífonos si se
precisan, evitar cambiar muebles y objetos de lugar,
mantener unas rutinas diarias haciendo las mismas actividades en el mismo orden.

• Hersch

EC, Falzgraf S. Management of the behavioral and
psychological symptoms of dementia. Clinical Interventions
in Aging 2007; 2 (4): 611–21.
• Olazarán-Rodríguez J et al. Síntomas psicológicos y
conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico
y tratamiento. Rev Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

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¿Cómo se puede modificar el tratamiento con psicofármacos en un paciente
con enfermedad de Alzheimer?

Los psicofármacos se utilizan en el tratamiento de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
(SCPD), y su indicación, modificación o retirada estará en función de estos síntomas. En primer lugar, si no
existe contraindicación o intolerancia, el paciente ha de
recibir tratamiento de base con un inhibidor de la colinesterasa o memantina. Además, los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo y desaparecer, por
lo que es preciso valorar los riesgos y beneficios y revisar regularmente su necesidad de administración, reduciendo la dosis progresivamente hasta comprobar si
siguen siendo útiles. Por último, debe personalizarse el
tratamiento atendiendo a las características concretas
de cada paciente, especialmente en lo que respecta a la
comorbilidad física, los tratamientos concomitantes y el
perfil de efectos adversos esperables.

un conjunto de manifestaciones que responden a una
causa. Si no hay respuesta, la primera opción será el aumento progresivo de las dosis del fármaco hasta llegar
a las dosis habituales del adulto. Pero cuando no hay
respuesta al fármaco de primera elección, es necesario
cambiar de familia terapéutica.
La prudencia y las normas generales para el empleo de
fármacos en personas mayores son las que se aplican a
los pacientes con demencia:
• Retirar los fármacos que no sean imprescindibles.
• Iniciar el tratamiento con dosis pequeñas.
• Aumentar la dosis gradualmente.
• Dejar un periodo de lavado entre dos tratamientos diferentes.
• No instaurar un tratamiento sin evaluar periódicamente su posible retirada.
• Desaconsejar la automedicación.
• Valorar su eficacia y seguridad.
• Retirarlo lo antes posible.

Si se plantea la necesidad de modificar un tratamiento, hay que replantearse el diagnóstico del síntoma que
queremos tratar, y si estamos ante un síntoma aislado o

BIBLIOGRAFÍA
• Hersch

EC, Falzgraf S. Management of the behavioral and
psychological symptoms of dementia. Clinical Interventions
in Aging 2007; 2 (4): 611–21.


Rev Neurol. 2012; 55 (10): 598-608.

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¿Cómo deben actuar los profesionales de Atención Primaria ante el maltrato
en la enfermedad de Alzheimer?

familiares enfermos. La persona responsable de maltrato suele ser un familiar que ejerce de cuidador, con
síntomas de ansiedad, depresión y excesivo estrés derivado de la carga de cuidar, agravado por las características de la persona cuidada.

La preocupación de la sociedad por el maltrato de las
personas mayores con demencia es un tema emergente. Actualmente no se ha establecido una definición
universal del maltrato a las personas con demencia. Es
importante también que el profesional de Atención Primaria tenga en cuenta la existencia de diferencias culturales a la hora de abordar esta patología

El médico debe alertar sobre el maltrato, conocer sus
prevalencias, sus consecuencias para el afectado y
el agresor y establecer estrategias de prevención en el
cambio de actitudes. Teniendo en cuenta que en las
personas que reciben maltrato pueden sufrir depresión, el médico de Atención primaria debe utilizar los
medios diagnósticos apropiados para detectarla precozmente y poner en su caso el tratamiento más adecuado.

Según la Declaración de Toronto (2002), por maltrato al
anciano se entiende una acción única o repetida, o la
falta de respuesta apropiada, que le causa daño o angustia y que se da en cualquier relación en la que hay
una expectativa de confianza.
Detectar el maltrato es muchas veces difícil, debido al
aislamiento social que sufren estas personas, su negación o incapacidad de comunicarlo, la escasa concienciación de los profesionales y la discriminación que habitualmente sufre este colectivo.

Debemos conocer y aplicar los protocolos existentes
en cada lugar sobre la actuación ante la sospecha de
maltrato, así como los signos de alarma que nos puedan orientar hacia esta posibilidad. También existen
escalas para detectar al maltrato y al maltratado en
las personas con demencia: el Elder Abuse Suspicion
Index (EASI) es breve (dos minutos) y ha demostrado
su utilidad, con una sensibilidad de 47% y una especificidad del 75% en una muestra de 953 personas.
La escala Indicators of Abuse (IOA) es un instrumento
de 22 ítems que discrimina entre abuso y no abuso.
La Escala de Detección del Maltrato por parte del Cuidador (Caregiver Abuse Screen, CASE) es un instrumento que nos permite sospechar la presencia de
maltrato. Es un instrumento sensible y específico que
pude utilizarse como cribaje, pero debe complementarse con una valoración más precisa.

El maltrato a las personas con demencia es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de
justicia y derechos humanos. El riesgo de maltrato suele
ser multifactorial (factores familiares, personales, sociales y culturales). Unos dependen del paciente, otros del
agresor o bien de las circunstancias que rodean la situación del maltrato.
Es sabido que el cuidar a una persona con demencia a
lo largo de su enfermedad sin ayudas externas es un
factor que puede predisponer al maltrato, sobre todo
si el cuidador no está formado adecuadamente y/o está
sobrecargado en exceso por tener que atender a otros

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kNOW Alzheimer


Así pues, la existencia de una historia clínica y una exploración física, neurológica, cognitiva y conductual es
fundamental para el diagnóstico del maltrato en las
personas afectas de demencia. Mediante la entrevista
clínica podemos obtener información sobre la atención
que recibe el paciente con demencia leve-moderada
por parte de su cuidador y su entorno más próximo (familiar y social). En las fases avanzadas, el paciente está
ya incapacitado por la propia enfermedad para expresar
sus deseos y emociones.

cuidador, y observar todos aquellos signos y síntomas
que nos den pistas para detectar maltrato, entre ellos
la inquietud, el miedo, la pasibilidad, la expresión facial,
ansiedad, depresión, etc., incidiendo directamente en
los factores de riesgo.

En cuanto a la comunicación con la persona afectada, es muy importante que se realice en unas condiciones preestablecidas de tranquilidad, comodidad e intimidad, garantizando la confidencialidad y utilizando
un lenguaje claro y sencillo, promoviendo la confianza y facilitando la verbalización de problemas y actitudes. Es aconsejable interrogar al paciente solo y con el

El médico de Atención Primaria, junto con el resto de
los profesionales que atienden a los pacientes con demencia, debe preservar los derechos fundamentales de
estas personas e informar respetando su derecho a la
confidencialidad; si existe sospecha cierta de maltrato
tiene la obligación ética y legal de proteger a la víctima
y activar los recursos judiciales existentes.

El examen físico ha de ser extremadamente cuidadoso
buscando lesiones o hematomas, valorando el estado
de la piel y la posible presencia de desnutrición sin causa que lo justifique.

BIBLIOGRAFÍA
• Grupo


• Pérez-Rojo

G. Factores de riesgo asociado al maltrato hacia
personas con demencia en ámbito comunitario. Zerbitzuan:
Gizarte zerbizuetarako aldizkaria (Revista de servicios sociales).
2008; 43: 19-32.

38



26


¿Cuándo se le debe plantear a una persona con enfermedad de Alzheimer
la realización del documento de voluntades anticipadas?

llamado testamento vital, debe ser considerado como
una expresión de la autonomía de la voluntad que debe respetarse e impulsar. El ordenamiento jurídico no
establece ningún momento o plazo concreto para realizar el documento de las voluntades anticipadas. Éste
es un ejercicio de derecho que se recomienda llevar a
cabo en la edad adulta y en pleno uso de las facultades mentales.

Las personas con demencia pierden la autonomía y su
aptitud para tomar decisiones. En las fases iniciales de
la demencia, el paciente, si lo desea, debería poder expresar en libertad sus preferencias sobe tratamientos
médicos, alimentación por sonda, soporte vital artificial,
etc. En fases moderadas o severas pierden dicha aptitud
y, en consecuencia, la toma de decisiones debe ser asumida por otros. Los profesionales de la salud y los servicios sociales y sus familiares deben intentar conocer su
voluntad y representar sus preferencias médicas legales
y financieras.

En el caso de una persona a la que se le diagnostica de
demencia, la recomendación para elaborar las voluntades anticipadas debería acompañar al diagnóstico. Es
decir, que ambos actos deberían ser consecutivos en el
tiempo y lo más próximos posible al diagnóstico, con tal
de poderse garantizar el máximo de integridad posible.

La legislación española vigente y, en concreto, la Ley
41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica, en
su artículo 11 perteneciente al Capítulo V (El respeto de
la autonomía del paciente) preestablece que por el documento de instrucciones previas, una persona mayor
de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su
voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre
los cuidados y el tratamiento de su saludo o una vez llegado al fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o
de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que,
llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

La Ley no concreta el contenido del documento de voluntades anticipadas, en el que pueden anotarse todas
aquellas indicaciones que se consideren de interés por
parte de la persona que lo otorga. Aquellos aspectos
del documento de instrucciones previas que no estén
permitidos por la Ley, o bien que estén expresamente prohibidos, no serán tenidos en consideración. Ello
no supondrá la pérdida de validez del resto de indicaciones que contenga y que no resulten contrarias a las
normas.
El documento de voluntades anticipadas debe registrarse en cada comunidad autónoma, normalmente en la
Consejería de Sanidad, y ha de incorporarse a la historia
clínica del paciente. Sería aconsejable que se incorporara telemáticamente a la tarjeta sanitaria. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier
momento dejando constancia por escrito.

El documento de voluntades anticipadas puede formalizarse en documento público (ante notario) o privado. El documento de voluntades anticipadas, también

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kNOW Alzheimer


BIBLIOGRAFÍA

El Registro Nacional de instrucciones previas o voluntades anticipadas creado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo asegura la eficacia en todo el territorio nacional de las voluntades anticipadas manifestadas por los
pacientes y formalizadas de acuerdo con dispuesto en
la legislación.

• Chertkow

H, Massoud F, Nasreddine Z, Belleville S, Joaentte
Y, Bocti Z et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3.Mild
cognitive impairment and cognitive impairment without
dementia. ZMAJ. 2008; 178 (10): 1273-85.

40



27


¿Cómo se puede iniciar desde un equipo de Atención Primaria un proceso legal
de incapacitación de un enfermo de Alzheimer?

iniciar el proceso de incapacitación. Este proceso debe
iniciarse: a) si hay demencia; b) si la clínica es persistente; y C) sí ésta impide el autogobierno (capacidad para resolver los propios asuntos, la capacidad de atender
las capacidades básicas y alcanzar los objetivos o cumplir los deseos).

En la demencia, la capacidad de decisión esta disminuida. Esto plantea problemas específicos que la familia y
la sociedad deben solucionar. En la enfermedad de Alzheimer, ya en su inicio o a lo largo de la evolución, los
pacientes pierden la conciencia de enfermedad y el deterioro cognitivo y conductual condiciona la toma de
decisiones inadecuadas que pueden perjudicarles a sí
mismos y también a otras personas.

Partiendo del respeto a las decisiones libres tomadas
por un adulto si no dañan los derechos de los demás
y son legales, uno de los problemas más importantes
en la práctica clínica diaria es que muchos enfermos
no han dejado constancia de sus voluntades anticipadas y los profesionales y sus familiares han de decidir
por ellos.

Pocas personas, aun hoy en día, han expresado sus voluntades anticipadas, o han decidido protegerse mediante la autotutela. Es posible también que, con los
años, cambie su forma de ver las cosas y su decisión.
Debe respetarse el derecho a la autonomía y su derecho a la beneficencia, asegurando la seguridad de medios y tratamiento.

Se debe tener siempre presente que el proceso de incapacitación legal tiene como principal objetivo la defensa de la persona que, por razón de su patología, haya
quedado impedida en mayor o menor grado para su
autogobierno y, por tanto, en una clara situación de
riesgo personal y social.

En la demencia, la capacidad puede variar de acuerdo
con las fluctuaciones que se experimentan, pudiendo
existir periodos intermitentes de lucidez.
La capacidad de tomar decisiones debe ser analizada
con mucho cuidado, con una valoración completa de
las capacidades cognitivas que intervienen en la misma.

La valoración de la pérdida del autogobierno se debe
realizar en función de diferentes criterios, los cuales
afectan a diferentes ámbitos y profesiones, por lo que la
indicación para iniciar el proceso de incapacitación legal
debe ser el resultado de una valoración multidisciplinar.

Ante situaciones de riesgo elevado, deberán extremarse las medidas de control y protección y se procederá a

41


kNOW Alzheimer

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¿Cuáles son las normas legales y los principios éticos a aplicar en un enfermo
con Alzheimer al final de su vida?

la finalidad y la naturaleza de cada intervención, con sus
ventajas y sus riesgos y consecuencias.

La fase avanzada de la demencia se corresponde con
los estadios 6 y 7 de las escalas GDS y FAST y con el estadio 3 de la CDR.

Para la mejora de los objetivos anteriores se debería fomentar la participación de enfermos y cuidadores en la
toma de decisiones al final de la vida. Si el paciente no
es capaz de decidir, en esta fase final de la vida han de
seguir contemplándose las voluntades anticipadas expresadas por él, o sus deseos recogidos en la historia
clínica, o la opinión de su representante legal y/o de los
familiares más cercanos.

En términos generales, toda persona tiene derecho a
decidir, con apoyo y conocimiento de causa, sobre aspectos tan importantes como salud y enfermedad o
vida y muerte. La comunicación sincera es un imperativo ético que implica el respeto a los deseos y valores
de los pacientes, permite la organización de cuidados
según prioridades y preferencias y facilita la toma de
decisiones.

Se recomienda informar al equipo de las decisiones
adoptadas en esta fase final y registrar el proceso en
la historia clínica. Si hay dudas en el proceso de toma de decisiones, está indicado consultar a otros expertos (otros profesionales, comité de ética asistencial, etc.).

En la persona con demencia avanzada se dan circunstancias especiales, ya que ha perdido la capacidad de entender y decidir, y será la familia la que debe ser informada y asumir la toma de decisiones. La información debe
ser veraz, comprensible, adecuada, y debe contemplar

BIBLIOGRAFÍA
• Guideline

for Alzheimer’s disease management cognitive
function. En: Evidence-based geriatric nursing protocols
for best practice. Delirium and acute problematic behavior
in the long – term care setting. California (US): National
Guideline Clearinghouse, 2008.

42



29


¿En qué consiste la tutela del paciente con enfermedad de Alzheimer?

La tutela constituye el verdadero mecanismo de protección de la persona que ha perdido su capacidad de autogobierno (la modificación de la capacidad seria el medio), ya que es a través del tutor que la persona obtiene
el complemento de autogobierno que la enfermedad
ha mermado o anulado.

resolución motivada, podrá alterar el orden mencionado o prescindir de las personas indicadas, si el beneficio
de la persona lo exige.

Tutelar significa cuidar, atender, alcanzando tanto el
ámbito personal como el de la administración de los
bienes que la persona ostenta. La tutela es una responsabilidad que está sometida a diversas medidas de
control, como son la formación de inventario inicial, la
rendición anual de cuentas, la necesidad de obtener autorización previa para determinados actos de trascendencia económica y la presentación del balance final de
cuentas una vez finalizada ésta.

La curatela vendría a ser una tutela de alcance reducido, que suele asignarse en supuestos de modificación
parcial de la capacidad. El curador debe asistir a la persona curatelada para la realización de aquellos actos
que la sentencia determine. Se trata de una figura que
acompaña, aconseja o asiste, pero que en ningún caso
puede suplir la voluntad de la persona, ya que no ostenta su representación.

Otras figuras tutelares son la curatela, la administración
patrimonial y la defensa judicial.

El administrador patrimonial suele nombrarse cuando el
patrimonio de la persona es de tal envergadura que, para
su adecuada atención, resulte conveniente diferenciar la
atención personal de la administración de bienes.

Pueden ser tutores las personas físicas y las personas
jurídicas sin ánimo de lucro y que entre cuyos objetivos o fines se contemple la protección de personas cuya capacidad ha sido modificada. Para el nombramiento se preferirá a la persona o entidad designada por la
propia persona en la escritura de autotutela, al cónyuge, a los padres, al descendiente, ascendiente o hermano que designe el juez. Excepcionalmente, el juez, en

Por último, el defensor judicial puede ser nombrado para hacer frente a situaciones de urgencia, cuando el tutor todavía no ha sido nombrado, o cuando se producen divergencias importantes entre tutor y tutelado.

BIBLIOGRAFÍA
• Álvaro

LC. Competencia: conceptos generales y aplicación
en la demencia. Neurología 2012; 27 (5): 290-300.

43


kNOW Alzheimer

30


¿Cómo puede valorarse la competencia de un paciente con enfermedad
de Alzheimer?

La competencia es la capacidad de una persona para
tomar decisiones responsables, que afectan a diferentes aspectos de su vida y que implica la asunción de
riesgos. El sujeto debe hacer su elección informado,
de tal forma libre y sin coacción. Esta competencia se
entiende externa, pero puede ser también interna, derivada de la situación mental, que si está debilitada
se constituye en un factor limitante de su capacidad para asumir decisiones arriesgadas. Es desde esta posición
desde la que queremos contemplar la competencia en
la demencia: el deterioro cognitivo, o la situación afectiva que con frecuencia lleva apreciada, imponen al sujeto una coacción interna, limitación al fin para asumir
decisiones arriesgadas, entre ellas las sanitarias, derivadas de la aceptación de procedimientos diagnósticos o
terapéuticos.

se sustenta en el principio de “no maleficencia”. Se trataría de proteger al paciente de toda actividad maleficente primero, y de garantizar las prestaciones sanitarias de modo equitativo y eficiente después.
Los médicos en general, y los neurólogos en particular, establecemos la competencia o capacidad a diario por una mezcla de experiencia, intuición y sentido común.
Venimos diciendo que la capacidad o competencia de
obrar es específica de tarea, y que puede implicar cualquier actividad de la vida del paciente. En las demencias, las situaciones más comunes son las decisiones sobre tratamientos o pruebas diagnósticas y las que tienen
interés económico o contractual. Pero pueden incluirse
muchas más, de modo que la aceptación o rechazo de
ingreso en residencia, la capacidad de conducir o la de
votar han sido tratadas en la bibliografía. Al tener cabida tantas y tan variadas actividades, nos arriesgamos
a que se nos demande valorar la competencia en contextos controvertidos que desbordan nuestro papel como expertos o asesores en demencia. En concreto, la
capacidad de votar en enfermos con enfermedad de
Alzheimer fue cuestionada en las elecciones presidenciales norteamericanas del año 2000, que dio la victoria
a George Bush gracias al voto del estado de Florida. Se
trata de un área con alto porcentaje de mayores, por lo
que es presumible que la prevalencia de demencia entre
los votantes de Florida sea también alta. El asunto fue
debatido en revistas de muy alto impacto, en las que se
discutió la legalidad del acto y la aplicación práctica de
pruebas diseñadas al efecto por sociedades científicas y
comités de expertos.

La competencia puede verse comprometida en acciones de la vida diaria (asuntos económicos, de resistencia, contratos, etc.) o en escenarios clínicos (decisiones
sobre tratamientos o pruebas diagnósticas de riesgo).
Emana del principio de autonomía y de la relación médico-enfermo horizontal y no paternalista. Reconocida en la legislación española como parte del derecho
a la información y libre elección del paciente, estamos
obligados a determinarla, particularmente en las demencias.
La valoración de la capacidad o competencia es una tarea de enorme responsabilidad, que va más allá de la puramente clínica. Incapacitar a alguien, aunque sea para
tareas específicas, supone privarle de derechos y libertades básicos. Serán asumidos por terceros, como una
forma de proteger al paciente. La tarea de incapacitar

44




Cuando a una persona con demencia, evaluada convenientemente, se le reconoce un riesgo significativo para
conducir, su médico tiene la obligación de informar al
propio afectado y a su familia cuidadora.

La capacidad se relaciona directamente con el nivel de
deterioro cognitivo. No obstante, baterías específicas
o exámenes como el Mini-Mental State Examination
tienen muy escaso valor predictivo. La pérdida de competencia se correlaciona mejor con medidores como
los llamados niveles legales de competencia (LS), que
con 5 grados (LS1 a LS5) detectan incapacidades desde estadios leves de demencia. Las funciones corticales que mejor predicen la incapacidad son el lenguaje
y, sobre todo, las funciones ejecutivas. Éstas explican
la incapacidad de muchos casos de Alzheimer y Parkinson.

Las personas con demencia, sobre todo si presentan
agitación, agresividad, violencia, delirio y alucinaciones,
pueden hacer mal uso de las armas y con ello provocar
acciones peligrosas para ellos o para terceros. Es importante que la familia cuidadora y los profesionales valoren estas circunstancias y establezcan las medidas de
protección más adecuadas.

BIBLIOGRAFÍA
• Demencia.

Guía de recomendaciones clínicas. Oviedo:
Dirección General de Organización de las Prestaciones
Sanitarias. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios
del Principado de Asturias, 2008.

45


kNOW Alzheimer

31


¿Cómo puede detectarse que un paciente presenta una demencia en fase terminal,
y cómo hay que actuar?

terapéutico de lograr la mejor calidad de vida para el paciente y su entorno. Esto no significa pasividad ni abandono, sino mantener una actitud expectante, combinando
las medidas paliativas con medidas terapéuticas encaminadas a revertir una determinada complicación, y si existe
una mala respuesta o un inadecuado control sintomático,
cambiar a una actitud exclusivamente paliativa.

Los criterios que definen la fase terminal de la demencia
están recogidos en la Escala de Deterioro Global (GDS),
correspondiendo a un grado GDS de 7:
• Deterioro cognitivo severo medido por escalas de
evaluación cognitiva (SMMSE menor de 6, SIB menor de 10.
• Dependencia para las actividades de la vida diaria
(FAST 7c en adelante).
• Dificultad para tragar y/o rechazo de la ingesta.
• Incapacidad para comunicarse verbalmente.
• Incapacidad para reconocer a sus cuidadores.
• Incapacidad para realizar una actividad con un propósito determinado.
• Presencia de complicaciones médicas severas.

Es preciso que desde el momento del diagnóstico se
aborde la asistencia del paciente con enfermedad de
Alzheimer con un enfoque paliativo, integrando los cuidados paliativos en la asistencia del paciente hasta el final. Esto implica:
1. Preparar la planificación avanzada de decisiones
(eventual limitación del esfuerzo terapéutico).
2. Cuidados centrados en el paciente, haciendo énfasis
en el bienestar y la calidad de vida.
3. Soporte y apoyo a la familia.

En estos casos, y sobre todo después de un tiempo variable de evolución, hay que plantearse el beneficio de
los tratamientos instaurados, y reafirmarse en el objetivo

BIBLIOGRAFÍA
• Mitchell

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advanced dementia. N Engl J Med. 2009; 361 1529-38.

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46



32


¿Cómo puede valorarse la carga de los cuidadores de pacientes con enfermedad
de Alzheimer y prevenir que presenten sobrecarga y problemas de salud?

Cuidar a un paciente con demencia es una “actividad de
riesgo”, y en Atención Primaria debemos ser conscientes de que los destinatarios de nuestra actividad son los
enfermos y también sus cuidadores. Se denomina carga
o sobrecarga del cuidador (burden) a la tensión que soporta una persona que cuida a un enfermo crónico o discapacitado. La sobrecarga es una respuesta multidimensional a los estresores físicos, psicológicos, emocionales,
sociales y económicos que supone la actividad de cuidar.
El impacto que la sobrecarga tiene en la vida del cuidador viene determinado por la propia percepción. Cuidar
tiene repercusiones sobre la salud física y psíquica, pero
también repercusiones sociales y económicas.

Tabla 32-1

Algunas medidas que pueden ayudar
a reducir la carga del cuidador

Contar con información adecuada de la enfermedad,
su evolución y el cuidado del paciente.
Favorecer la autonomía del enfermo aunque
lo haga lento o mal.
Poner límites a las demandas del paciente y de otros familiares.
Establecer prioridades y planificar las actividades a realizar.
Marcarse objetivos a corto plazo reales y factibles.
Nadie puede cuidar a otros si no se cuida a sí mismo.
Mantener la motivación y la autoestima
(“lo que hago lo hago bien”).
No fijarse sólo en lo que va mal.
Nadie es imprescindible. Es necesario tener espacios de
descanso y que otras personas se ocupen del enfermo.

La sobrecarga tiene componentes objetivos y subjetivos.
Los primeros se refieren directamente a las tareas que tiene que asumir el cuidador (casi siempre cuidadora) principal, en especial el tiempo de dedicación a los cuidados,
la carga física que comportan y la exposición a situaciones estresantes derivadas de la presencia de determinados síntomas o comportamientos del paciente (las demandas del cuidado). Los componentes subjetivos hacen
referencia a la forma en que la cuidadora percibe las tareas del cuidado, y en concreto a la respuesta emocional
a la experiencia de cuidar a un familiar.

Cuidar la alimentación, el ejercicio físico y las medidas
preventivas de la propia salud.
Hay que saber pedir ayuda cuando sea necesario,
y delegar tareas en otros familiares.
Mantener las actividades de ocio y las relaciones sociales.
Pertenecer a asociaciones o grupos de apoyo.

por este autor para valorar la vivencia subjetiva de sobrecarga sentida por el cuidador principal de pacientes
con demencia. Se encuentra validada en nuestro medio, y en Atención Primaria es una escala conocida y
aplicada.

La detección de la sobrecarga del cuidador es el paso imprescindible para poder intervenir de forma eficaz
( Tabla 32-1 ). Los médicos de Atención Primaria podemos valorar el grado de sobrecarga utilizando la información clínica que recogemos, las quejas del cuidador,
y también la información que no es clínica, como el aspecto del cuidador o su estilo de comunicación. La Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit fue diseñada

BIBLIOGRAFÍA
• Etters

L, Goodall D, Harrison BE. Caregiver burden among
dementia patient caregivers: a review of the literature. Journal
of American Academy Nursing Practice 2008; 20: 423-8.

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