![DEFINICIONES DE ANATOMÍA
Se define a la anatomía (palabra proveniente del griego ana-
tomé: cortar a través, disección) como la estructura morfológica
de un organismo. Una segunda definición de anatomía es la
de “ciencia que estudia la estructura o morfología de los orga-
nismos”.
La disección (del latín, : separación y : parte) significa
dis sectio
cortar o separar los tejidos del cuerpo para su estudio y es un
procedimiento anatómico que permite estudiar la estructura del
cuerpo humano.
Si bien al principio la anatomía solo se estudió a través de la
disección, en la actualidad las técnicas de imágenes diagnósticas
y otros procedimientos clínicos y quirúrgicos también contribu-
yen al progreso del conocimiento anatómico.
TERMINOLOGÍA ANATÓMICA
La anatomía posee un lenguaje propio destinado a facilitar
la comunicación y la comprensión entre profesionales del área
de la salud alrededor del mundo. Estos términos técnicos tienen
por objetivo definir, ubicar y orientar cada parte del organismo.
El crecimiento de la anatomía como ciencia fue desordenado
en sus comienzos. Cada escuela médica se abocó a la tarea de
crear “su anatomía”. Un mismo detalle morfológico fue descrito
de manera distinta y muchos anatomistas han dejado su nombre
(epónimo) ligado a un órgano o a algún accidente en particular.
En aquellas épocas, las denominaciones de las estructuras ana-
tómicas reflejaban su origen y su historia, pero no había acuerdo
general sobre los términos utilizados en anatomía humana ni en
las diversas ramas de las ciencias médicas. Un mismo elemento
era conocido por tres, cuatro o cinco nombres diferentes.
La inquietud por armonizar la terminología anatómica y lo-
grar su uso uniforme se remonta a 1887 en Europa. Luego de 8
años de trabajo, en 1895, se presenta en Basilea (Suiza) el primer
listado en latín de una nomenclatura anatómica con base cien-
tífica con aproximadamente 5500 estructuras morfológicas: la
denominada Nómina Anatómica de Basilea.
Luego se realizaron revisiones, correcciones y modificacio-
nes a este listado: en Birmingham (1933) y en Jena (1935). En
el 5.º Congreso Internacional de Anatomía (1950, en Oxford) se
forma el Comité Internacional de Nomenclatura Anatómica
(IANC). En 1955 este comité presenta en París la primera edición
de la Nomina Anatomica. En sucesivos congresos internacionales
se aprueban actualizaciones que dan origen a nuevas ediciones
de esta nomenclatura. En 1989 el IANC publica la sexta edición
de la Nomina Anatomica Internacional.
En ese mismo año (1989), la Federación Internacional de
Asociaciones de Anatomía (IFAA) crea el Comité Federativo
de Terminología Anatómica (FCAT) con el objetivo de pre-
sentar una terminología anatómica oficial. En 1998, luego de
realizar consultas a todos los miembros de la IFAA sobre modi-
ficaciones y actualizaciones, este nuevo comité (FCAT) publica
la Terminologia Anatomica, que reemplaza a todos los listados
anteriores.
La Terminología Anatómica Internacional se encuentra
redactada en latín y debe ser usada como la base para generar
los listados en otros idiomas. Los principios de esta terminología
son:
- Los nombres de las estructuras deben tener un valor informa-
tivo y descriptivo.
- Se suprimen los epónimos, debido a que los nombres propios
varían entre países.
- Se suprimen los homónimos, para evitar confusiones.
- Las estructuras en las mismas regiones anatómicas deben te-
ner nombres armonizados.
En 2010 la IFAA creó el FIPAT (Programa Federativo sobre
Terminología Anatómica) formado por miembros de diversos
países, distribuidos en 6 grupos de trabajo. El FIPAT continúa tra-
bajando en la actualización de la Terminología Anatómica.
En el presente texto se emplea la traducción al español de
esta Terminología Anatómica Internacional. Para su con-
fección se sigue la recomendación del FIPAT sobre el uso de los
términos oficiales en latín traducidos al idioma local con fines
didácticos. En los casos de grandes discrepancias entre los nom-
bres tradicionales y los nombres oficiales, se mencionan en el
texto los términos tradicionales marcados entre corchetes [ ].
Por ejemplo: [nervio circunflejo].
nervio axilar
Para ser entendidos y comprendidos, los estudiantes y profe-
sionales de la salud de las distintas escuelas médicas y facultades
deben expresarse utilizando los términos anatómicos que son
de aceptación internacional.
Términos de relación y comparación
Son los términos que definen la situación relativa entre es-
tructuras anatómicas:
Anterior, ventral, adelante, en una posición precedente.
Posterior, dorsal, detrás, con posterioridad de lugar.
Superior, ubicado por arriba.
Inferior, ubicado por abajo.
Craneal, más próximo al extremo superior del tronco.
Caudal, más próximo al extremo inferior del tronco (cola, en
latín cauda).
Generalidades de anatomía humana
Generalidades de anatomía humana
y del esqueleto 1
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-23-320.jpg)
![Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 7
las vértebras se sueldan y adelgazan, formando dos huesos: el
sacro y el cóccix.
El conjunto craneovertebral esqueleto axial
o presenta
en su interior una cavidad donde se aloja el sistema nervioso
central, con las raíces de los nervios espinales y sus envolturas.
A ambos lados de la parte mediana de la columna vertebral
se separa una serie regular de arcos óseos: las costillas, en nú-
mero de doce hacia cada lado. Estas se articulan por delante con
el esternón, por medio de los cartílagos costales, excepto las dos
últimas, que quedan libres (costillas flotantes). El conjunto de
columna vertebral, costillas, cartílagos, esternón y espacios inter-
costocondrales se integra en una caja de constitución especial:
el tórax.
La cintura pectoral (cingulum pectorale) está formada por la
escápula y la clavícula; su función es unir los miembros superio-
res al tórax.
La cintura pélvica ( ) se encuentra situada
cingulum pelvicum
en el extremo inferior de la columna vertebral y está formada por
los huesos coxales. Estos sirven para que se conecten los miem-
bros inferiores.
Los huesos coxales, el sacro y el cóccix delimitan un espacio:
la cavidad pélvica.
El miembro superior comprende tres segmentos con sus
respectivos huesos: el brazo, con el húmero; el antebrazo, con
el radio y la [cúbito], y la mano, con los huesos del carpo, el
ulna
metacarpo y las falanges.
El miembro inferior también presenta tres segmentos: el
muslo, con el fémur; la pierna, con la tibia y la [peroné], y el
fibula
pie, con el tarso, el metatarso y las falanges.
Existe un único hueso, situado en el cuello, que no presenta
conexiones directas con el resto del esqueleto óseo: se trata del
hueso hioides que pertenece al viscerocráneo ( ).
cuadro 1-1
NÚMERO DE HUESOS
En el adulto se cuentan . No se consideran los
206 huesos
huesos suturales sesamoideos
[wormianos] del cráneo ni los .
La variabilidad de su presencia los convierte en inconstantes. En
el caso de que estén presentes, se los considera supernumera-
rios. El número de las piezas óseas varía con la edad. En el niño,
el hueso frontal comprende dos piezas: derecha e izquierda,
que luego se fusionan. Asimismo, el hueso coxal está formado
Columna
vertebral
Cráneo
Sacro
Hioides
Esternón
Costillas
Escápula
Coxal
Húmero
Radio y Ulna [Cúbito]
Carp Metacarpo
o,
y Falanges
Fémur
Tibia y Fíbula [Peroné]
Tarso, Metatarso y
Falanges
Clavícula
Fig. 1-2. Esqueleto humano, vista anterior.
forma la columna vertebral [raquis], que se halla situada en el eje
longitudinal del cuerpo y constituye el eje vertical del esque-
leto. Su parte superior sostiene el cráneo En su extremo inferior,
.
CUADRO 1-1. Partes del esqueleto.
Axial
Cráneo Neurocráneo Frontal, etmoides, esfenoides, parietal, temporal,
occipital, huesecillos del oído
Viscerocráneo Maxilar, nasal, lagrimal, cigomático, palatino, cornete nasal
inferior, vómer, mandíbula, hioides
Columna vertebral Vértebras cervicales, torácicas, lumbares, sacro, cóccix
Tórax Esternón, costillas
Apendicular
Miembro superior Cintura pectoral Escápula, clavícula
Porción libre Húmero, ulna [cúbito], radio, huesos del carpo,
metacarpianos, falanges
Miembro inferior Cintura pelviana Coxal
Porción libre Fémur, patela [rótula], tibia, fíbula [peroné], huesos del tarso,
metatarsianos, falanges
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-27-320.jpg)
![8 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
por tres huesos diferentes: , que poste-
isquion, ilion y pubis
riormente se sueldan entre sí. En la vejez, otros huesos pueden
soldarse, en especial los del cráneo, lo que disminuye su número.
CONFIGURACIÓN EXTERNA DE LOS
HUESOS
Forma
Los huesos se presentan (fig. 1-3) en tres formas principales:
A. Huesos largos: predomina la longitud sobre el grosor y el
ancho. Constan de un cuerpo o y de dos extremos o
diáfisis
epífisis metáfi-
. La unión de la diáfisis con la epífisis se llama
sis. A este grupo corresponden los huesos de los dos prime-
ros segmentos de los miembros.
B. Huesos cortos: de volumen restringido, sus tres ejes son de
semejante dimensión. Su forma es variable, por lo general cu-
boidea: carpo y tarso.
C. Huesos planos: el grosor es reducido, con predominio de
la longitud y del ancho. Constituyen las paredes de las ca-
vidades craneal, orbitarias, nasales y pélvica. Pueden formar
amplias superficies de inserción muscular: escápula, coxal,
occipital.
Pueden distinguirse, además:
- Huesos neumáticos: algunos huesos de la cara y del cráneo
presentan cavidades rellenas de aire. Estas cavidades neumáticas
pueden tener dimensiones reducidas, y entonces se las designa
celdas (etmoidales, mastoideas). Cuando adquieren un tamaño
mayor, se las denomina (maxilar, esfenoides, frontal).
senos
- Huesos sesamoideos: deben su nombre a sus reducidas
dimensiones (semilla de sésamo). Pueden ser inconstantes.
Se los encuentra en la articulación metacarpofalángica del
pulgar, en la metatarsofalángica del (dedo gordo), en
hallux
la porción medial del gastrocnemio y en el tendón del fibu-
lar [peroneo] largo. Con menor frecuencia se encuentran en
el tibial posterior y en el tríceps braquial. Anexos a un tendón
o ligamento, se articulan con un hueso de la vecindad, hueso
de sostén o de soporte, al que por lo general no se sueldan.
La patela [rótula], situada en el tendón del cuádriceps, pue-
de ser considerada, por su ubicación, como un hueso de tipo
sesamoideo; se diferencia de estos por su tamaño y porque
siempre se osifica.
Superficie
En la de los huesos existen irregularidades, como
superficie
salientes, entrantes y superficies ásperas.
Las y las
eminencias salientes adoptan formas variables:
- Eminencias articulares: son regulares, como la cabeza del
húmero y los cóndilos del fémur.
- Eminencias extraarticulares: son muy variables, irregulares y
rugosas, por lo general destinadas a inserciones musculares o
ligamentosas; su desarrollo varía según la potencia que ejerce
el músculo que se inserta en ellas. Se las denomina procesos
[apófisis], protuberancias, tuberosidades, espinas, crestas, líneas.
Los huesos pueden presentar cavidades que se dividen en:
- Cavidades articulares: son depresiones esferoidales, elipsoi-
dales o cupuliformes que encajan en una saliente del hueso
articular, como el acetábulo, la cavidad glenoidea y la fosita
articular de la cabeza del radio.
- Cavidades no articulares: son de forma variable, y se dis-
tinguen:
A. Cavidades de inserción: en ellas se fijan músculos.
B. Cavidades de recepción: por ellas pasan tendones, ar-
terias, venas y nervios. Se presentan en forma de canales,
surcos, incisuras, conductos. Pueden observarse otras
disposiciones en las cuales los huesos adoptan una con-
formación que constituye una fosa: cerebral, cerebelosa,
hipofisaria.
C. Cavidades de ampliación: son divertículos, celdas o se-
nos intraóseos, situados por lo general en la vecindad de las
cavidades de la cara (senos maxilar, frontal, etc.) o en el hue-
so temporal (aparato de la audición, células mastoideas).
Todos los huesos están perforados por forámenes nutricios,
por los cuales penetran los vasos encargados de su nutrición.
Algunos huesos están perforados por orificios que se deno-
minan forámenes o conductos de transmisión. Comunican
una de las caras del hueso con la cara opuesta, lo que permi-
te el pasaje de órganos muy diversos. Esto ocurre, por ejemplo,
en el foramen magno del hueso occipital: aloja la transición de
la médula oblongada [bulbo raquídeo] con la médula espinal,
que pasa del cráneo al conducto (canal) vertebral. Otros orificios
Epífisis
proximal
Epífisis
distal
Diáfisis
A
B
C
Fig. 1-3. Las tres formas de los huesos. Hueso largo
A.
(húmero, vista anterior). Hueso plano (escápula, vista
B.
posterior). Hueso corto (calcáneo, vista lateral).
C.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-28-320.jpg)
![Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 9
son mucho más pequeños, como el foramen espinoso del hue-
so esfenoides, atravesado por la arteria meníngea media. Estos
orificios son particularmente numerosos en las paredes de las
cavidades cerradas, donde proporcionan comunicación con el
exterior.
CONFIGURACIÓN INTERNA DE LOS HUESOS
Al cortar el hueso del adulto se reconocen dos porciones: el
hueso compacto hueso esponjoso
y el o trabecular. El hueso
compacto forma una capa periférica y continua. El hueso esponjo-
so está constituido por una serie de laminillas o trabéculas que de-
limitan espacios, comunicantes entre sí, ocupados por la médula
ósea. El tejido compacto forma un estuche de contención para el
esponjoso. La orientación de las trabéculas del hueso esponjoso
permite una mayor resistencia a las presiones o a las tracciones
que debe soportar el hueso, utilizando el mínimo de material.
En los huesos largos (fig. 1-4), la diáfisis está constituida
por hueso compacto que se ubica alrededor de la cavidad me-
dular; las por hueso esponjoso, y se encuentran rodea-
epífisis,
das por una delgada lámina de hueso compacto.
En los (
huesos planos fig. 1-5), el hueso esponjoso se dis-
pone entre dos láminas de hueso compacto. En los huesos de
la bóveda del cráneo, se denomina al hueso esponjoso,
diploe
y tablas interna y externa a las láminas de hueso compacto.
Los huesos cortos (fig. 1-6) están formados por hueso es-
ponjoso rodeado por una lámina de hueso compacto, a seme-
janza de lo que ocurre en las epífisis de los huesos largos.
La se encuentra en la cavidad medular de los
médula ósea
huesos largos y en las cavidades del hueso esponjoso, y participa
en la formación y renovación de las células de la sangre (hema-
topoyesis). Constituye un tejido por sí misma y puede conside-
rársela un órgano aparte. El hueso seco carece de médula ósea.
El periostio es una membrana fibroelástica que rodea la su-
perficie exterior de los huesos, con exclusión de las partes reves-
tidas por cartílago articular y de los lugares en los que se insertan
tendones y ligamentos. Está ricamente vascularizado e inervado,
y se adhiere de modo variable al hueso que reviste. Se lo libera
más fácilmente de las diáfisis que de las crestas e irregularidades.
Participa en forma activa en el crecimiento del hueso y en su
vascularización.
Los (
cartílagos epifisarios fig. 1-7), que existen en los hue-
sos largos de los jóvenes, permiten el crecimiento del hueso en
longitud. Son visibles en las radiografías, y no deben confundirse
con trazos de fracturas.
VASCULARIZACIÓN DE LOS HUESOS
Su estudio permite comprender la estructura ósea e interpre-
tar la consolidación de las fracturas, sus retardos y sus defectos.
Epífisis proximal
Epífisis distal
Metáfisis
Hueso esponjoso
Diáfisis Hueso compacto
Cavidad medular
Línea epifisaria
Línea epifisaria
Periostio
Periostio
Cartílago articular
Cartílago articular
Periostio
Fig. 1-4. Corte longitudinal de un hueso largo (tibia).
Superficie exocraneana
Superficie endocraneana
Tabla externa
Tabla interna
Diploe
Diploe
Fig. 1-5. Corte de un hueso plano de la calvaria.
Cartílago articular
Periostio
Periostio
Periostio
Cartílago articular
Hueso esponjoso
Mayor densidad
trabecular
Mayor densidad trabecular
Fig. 1-6. Corte de un hueso corto: talus [astrágalo].
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-29-320.jpg)
![10 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
En la superficie del hueso se presentan numerosos orificios,
los forámenes nutricios, que se profundizan como canales
nutricios. Según sus dimensiones se los divide en tres :
órdenes
A. Forámenes de primer orden: pertenecen a la diáfisis de los
huesos largos y a las caras de los huesos planos. Por ellos tran-
sitan los vasos principales del hueso que se dirigen al conduc-
to vertebral, donde terminan.
B. Forámenes de segundo orden: se los encuentra en las epí-
fisis de los huesos largos, en los bordes de los ángulos de los
huesos planos, así como en las superficies no articulares de
los huesos cortos.
C. Forámenes de tercer orden: son los más pequeños. Se los
halla en todas las superficies no articulares del hueso. Se pue-
den contar hasta 50 por mm2
.
Todos estos forámenes y canales denotan la riqueza vascular
del hueso.
Arterias
Las arterias son numerosas y varían según el tipo de hueso
que se considere.
En los huesos largos las arterias pueden clasificarse en tres
sistemas:
A. Diafisario: la arteria principal del hueso penetra por el fo-
ramen nutricio de mayor calibre. En el miembro superior se
dirigen hacia el codo. En el miembro inferior, en cambio, se
alejan de la rodilla (fig. 1-8). La explicación se hallaría en rela-
ción con el crecimiento en longitud del hueso: la orientación
del canal parece “huir” de la extremidad más fértil (mayor ve-
locidad de crecimiento). La se distribuye en
arteria nutricia
el tejido óseo propiamente dicho y en la médula ósea. Las
innumerables arterias que se distribuyen en el tejido óseo
cursan por los sistemas de laminillas y conductos [de Havers].
B. Perióstico: el periostio que recubre la diáfisis se encuentra ri-
camente vascularizado por arterias de la proximidad (músculos,
ligamentos) que dan origen a una abundante red vascular
arterial. Cuando se separa el periostio, se produce una abun-
dante hemorragia en superficie. Los vasos periósticos se in-
troducen por forámenes de tercer orden hacia los canales
nutricios, donde se ramifican y se capilarizan, anastomosán-
dose con las arterias endósticas originadas en el sistema pre-
cedente.
C. Epifisometafisario: se origina en las arterias articulares, en
las musculotendinosas vecinas y en algunas propias para la
epífisis y metáfisis.
Arterias de la médula ósea: proceden de la arteria nutricia
diafisaria. Estas arterias se capilarizan, para continuarse en los si-
nusoides que las conectan con el seno venoso central.
Los tres sistemas que irrigan los huesos largos y las arterias
que irrigan la médula ósea se anastomosan entre sí.
Los huesos planos se irrigan por dos tipos de arterias:
A. Arterias periósticas: constituyen una red perióstica de don-
de nacen ramas que penetran en el hueso por forámenes de
segundo y de tercer orden.
B. Arterias orificiales: penetran en el hueso por orificios de
mayor tamaño, describiendo un trayecto oblicuo.
La irrigación de los huesos cortos procede de dos fuentes:
A. Arterias periósticas: se originan en las arterias de la vecin-
dad y pueden formar una red anastomótica perióstica cuyas
ramas atraviesen el hueso cortical.
B. Arterias orificiales: se originan también en las arterias de
la vecindad, como arterias propias del hueso, y penetran por
forámenes vasculares extraarticulares. Pueden originarse en
arterias musculotendinosas y ligamentosas.
En algunos huesos cortos se jerarquizan ciertas arterias
constituyentes de raíces [pedículos] bien definidas que se distri-
buyen en el hueso esponjoso en múltiples ramificaciones, según
la estructura del hueso. Como se comprende, su integridad es de
importancia fundamental para mantener una correcta nutrición
ósea.
Venas
La arteria nutricia está acompañada por una o dos venas que
emergen de la profundidad del hueso. El origen del sistema ve-
noso lo constituye un conjunto de colectores avalvulados encar-
gados de drenar el hueso. La circulación venosa de un hueso se
inicia en un centro cavitario único, o en uno ramificado y en-
sanchado. En los huesos largos, las venas se originan en el seno
venoso medular o central y gradualmente se ordenan y llegan
al periostio. Esta circulación de retorno se encuentra muy de-
sarrollada en la epífisis, donde existen verdaderos conductos o
lagos. En los se las denomina
huesos planos, venas diploicas.
Poseen un trayecto sinuoso de volumen variable, o bien adoptan
una disposición en conductos finos muy ramificados. En los hue-
sos cortos se originan a partir de lagos centrales o sinusoides
dilatados que confluyen hacia una o dos venas que emergen en
el periostio.
La circulación sanguínea de los huesos es abundante. Ello
explica que, en una fractura, la sangre proceda del tejido óseo
compacto, del periostio y de la médula dilacerada en la cavidad
medular. Esta profusa vascularización arterial y venosa en el hueso
Periostio
Hueso esponjoso
Cartílago
epifisario
Epífisis
proximal
Cartílago
articular
Cavidad
articular
Fig. 1-7. Corte coronal de la epífisis proximal del húmero
para mostrar el cartílago epifisario (niño de 11 años).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-30-320.jpg)
![12 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
conectivo diferenciado en tejido óseo. El tejido mesenquimático
del embrión es el punto de partida de ciertas formas de hueso.
Los demás tejidos conectivos son susceptibles de osificarse en
determinadas condiciones, como ocurre en los tejidos fibroso y
cartilaginoso, los ligamentos articulares, las paredes arteriales, etc.
En el organismo, pueden observarse osificaciones“heterotópicas”.
En la osteogénesis deben considerarse períodos esenciales:
– Preosificación: se caracteriza por la aparición de una disten-
sión edematosa en el tejido embrionario, entre cuyas fibrillas
colágenas aparece una sustancia preósea de origen no bien
definido.
– Impregnación cálcica: mediante un fenómeno esencial-
mente vascular, la sustancia preósea se transforma en oseí-
na. Las sales de calcio, aportadas por los vasos sanguíneos
del medio, se depositan en el interior de la sustancia funda-
mental. Las sales minerales, fosfatos y carbonatos de calcio
impregnan los espacios conectivos, uniéndose a la oseína.
El resultado es la formación de un tejido sólido y resistente
que, en ciertas condiciones (acción de la hormona de creci-
miento, la luz y la vitamina D), adquiere homogeneidad. Este
proceso de calcificación invade progresivamente las tra-
béculas directrices. Nuevas trabéculas se yuxtaponen a las
trabéculas precedentes, asegurando así el proceso de osifica-
ción por aposición.
– Destrucción ósea: las trabéculas así organizadas siguen,
en general, el eje de los vasos sanguíneos. Sin embargo, su-
fren un proceso de destrucción que se exterioriza en el hue-
so compacto por la aparición de los canales centrales [de
Havers] y de las cavidades medulares (hueso esponjoso). Este
proceso de destrucción depende de la circulación local y de
la acción de células: los osteoclastos.
Histogénesis de las piezas óseas.
Crecimiento óseo
En el embrión, el esqueleto está representado por modelos
primitivos cartilaginosos y fibrosos que darán origen, respecti-
vamente, a los huesos de cartílago y a los huesos de membrana.
Osificación y crecimiento de un hueso de cartílago
El elemento inicial es una placa o tallo cartilaginoso que re-
produce, en escala menor, al hueso que ha de formar y en la que
se establecen dos tipos de osificación: central y periférica. Ambas
dependen del régimen circulatorio local que, en suma, aporta los
elementos necesarios para la osificación.
La acción del periostio, conocida desde el siglo XVIII, es funda-
mental y se exterioriza en la regeneración ósea, luego de la su-
presión de un segmento óseo (Ollier). El periostio ofrece durante
toda la vida un medio eficaz para la osificación.
El cartílago, punto de partida de la osificación endocon-
dral, es progresivamente destruido y reemplazado por tejido
óseo. Para que el hueso se desarrolle es necesario que el tejido
cartilaginoso se multiplique con el fin de ser útil y de ofrecer ma-
terial al proceso de osificación.
En la adolescencia, la osificación endocondral se detiene; por
el contrario, la osificación perióstica puede durar toda la vida.
En un hueso largo, el modelo cartilaginoso presenta dos extre-
mos engrosados (futuras epífisis) y una parte media (futura diáfisis).
En la se observa la evolución simultánea de las osifi-
diáfisis
caciones endocondral y pericondral. El hueso perióstico avanza
hacia el centro de la diáfisis, donde encuentra al hueso endo-
condral que se dirige hacia la epífisis. A medida que llega a los
extremos de la diáfisis, el hueso endocondral es reemplazado en
el centro por hueso perióstico. Esto genera una cavidad en el
hueso primitivo: la cavidad medular, que se origina por la des-
trucción de las capas más profundas del hueso endocondral. Así,
se detiene el progreso de las laminillas provenientes del perios-
tio, que desaparecen luego de haber ocupado el lugar que que-
daba entre la periferia del hueso y la cavidad medular. Aparecen,
entonces, células hematógenas que constituirán la médula ósea.
La diáfisis queda construida por un tubo de hueso perióstico que
crece hacia los dos extremos de hueso endocondral (las epífisis).
En las aparece un punto de osificación endocondral
epífisis
en el modelo cartilaginoso inicial, a partir del cual la osificación
progresa del centro a la periferia. En las epífisis domina la osifi-
cación endocondral, mientras que el hueso perióstico se mani-
fiesta en la periferia por una delgada capa de hueso compacto.
En la (metáfisis) persiste como una
unión diafisoepifisaria
lámina cartilaginosa hasta el final del crecimiento. Este cartíla-
go epifisario proporciona a la diáfisis los elementos necesarios
para la osificación endocondral. El periostio diafisario desem-
peña una acción importante en el crecimiento, canalizando al
hueso endocondral, asegurando los procesos de formación y de
destrucción que ocurren en las epífisis. A causa de las funciones
que desempeña durante el crecimiento, la metáfisis es un punto
débil, sensible y delicado del hueso.
En un , la osificación y el crecimiento son com-
hueso corto
parables a los de una epífisis. Predomina la osificación endocon-
dral y el tejido óseo evoluciona hacia el esponjoso, formándose
grandes lagunas en el hueso endocondral.
Osificación y crecimiento de un hueso de membrana
Este proceso se observa en los huesos del cráneo y de la cara.
Sobre un modelo conectivo membranoso se forman trabéculas
directrices de la osificación que parten de la cara profunda del
periostio. Los fenómenos generales son semejantes a los descri-
tos para los huesos precedentes.
Las porciones que facilitan el crecimiento se encuentran en
la periferia del hueso: placas fibrosas que se mantienen durante
el crecimiento, formando los espacios fontanelares en el cráneo.
Morfogénesis ósea. El hueso vivo
El hueso crece en longitud y en espesor, y, con los años, ad-
quiere su forma definitiva. Esta depende de la incidencia de una
serie de factores, unos hereditarios o genéticos, y otros pura-
mente locales. Además, el tejido óseo vivo es muy maleable.
Durante el crecimiento se produce una serie de renovacio-
nes de las capas óseas, especialmente en el hueso perióstico,
que denota las reacciones a los esfuerzos o a las tracciones a las
que está sometido. De este modo se originan los canales por
los que transitan elementos vasculares o nerviosos, así como las
salientes óseas y las irregularidades, expresiones de inserciones
musculares. Estas influencias extremas repercuten en la arqui-
tectura del hueso.
Cuando el tejido óseo compacto se espesa por la acción de
una presión o tracción importante, el tejido óseo esponjoso
orienta sus trabéculas en el sentido de la presión que soporta. En
los huesos sometidos a esfuerzos complejos (cuello del fémur,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-32-320.jpg)
![Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 13
talus [astrágalo], calcáneo), la orientación de las trabéculas de-
pende de la transmisión de las fuerzas y se adapta a las funciones
propias de la estática y de la locomoción.
El crecimiento no detiene las modificaciones de la forma del
hueso vivo; el hueso es asiento de constantes transformaciones.
Los fenómenos de destrucción y formación ósea ocurren duran-
te toda la vida y tienden a equilibrarse en el adulto. En la vejez
predominan los procesos de destrucción, debido a las modifica-
ciones hormonales propias de esta etapa y el esqueleto se vuel-
ve más frágil.
Así, el esqueleto vivo funciona como un verdadero órgano,
ricamente vascularizado, en el que se producen modificaciones
fisicoquímicas de enorme repercusión y estrechamente relacio-
nadas con la nutrición.
Aspectos particulares de la actividad de
los huesos
Función de la alimentación: la alimentación proporciona los
elementos necesarios para la osificación. Las carencias alimenta-
rias proteicas o cálcicas se manifiestan, sobre todo en el niño, en
el desarrollo del esqueleto.
Función de las hormonas: algunas glándulas de secreción
interna que producen hormonas del crecimiento repercuten so-
bre la utilización de las sales minerales (las paratiroides). Otras
lo hacen sobre los procesos generales del crecimiento óseo (la
hipófisis, la tiroides y las glándulas genitales).
Función de la reparación ósea: un hueso fracturado, destruido
o extirpado puede consolidarse o reconstruirse por un proceso
de osteogénesis local. Se traduce por un “callo”de consolidación
de fractura o por la aparición de una pieza ósea, siempre que las
condiciones para la osificación sean propicias. Sobre estos fenó-
menos asienta el concepto de los injertos óseos para corregir la
pérdida de sustancia o para reemplazar un segmento óseo.
Osteólisis: cuando predomina el proceso de destrucción ósea,
se produce una rarefacción: la osteoporosis. En las radiografías, el
hueso aparece transparente (radiolúcido) y presenta una fragili-
dad particular frente a los traumatismos.
EXPLORACIÓN DEL ESQUELETO EN EL SER
VIVO
Examen clínico: algunos de los huesos son superficiales y
se los percibe con facilidad debajo de los tegumentos. En la ma-
yor parte de los casos se ven algunas salientes superficiales, por
ejemplo procesos [apófisis] espinosos vertebrales, que constitu-
yen referencias precisas en la anatomía de superficie. Los huesos
contribuyen a dar la forma a la región que ocupan y toda altera-
ción esquelética la modifica. La semiología de las fracturas, por
ejemplo, tiene en cuenta las alteraciones de la forma.
Radiología: el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm
Röntgen en 1895 revolucionó la exploración del esqueleto en
el ser vivo, permitiendo que se lo “fotografiara” a través de las
partes blandas. Además de la radiografía simple, que permite
diversas incidencias, los rayos X se utilizan en la tomografía
computarizada, que permite “cortar”una pieza o un conjunto
óseo en numerosos planos (coronales, oblicuos, transversales).
La arteriografía, introduciendo material radiopaco en los va-
sos, puede precisar ciertas alteraciones patológicas del tejido
óseo (tumores malignos) mediante la observación de su vas-
cularización.
Centellografía (gammagrafía): permite la exploración
del esqueleto en su totalidad. Las moléculas de pirofosfato de
calcio marcadas con evidencian las actividades
tecnecio-99m
metabólicas del calcio en el tejido óseo. Se le reconoce a este
método un gran valor en la investigación de localizaciones
múltiples (y ocultas) de las neoplasias óseas malignas (mielo-
mas, metástasis).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-33-320.jpg)
![El humano es un ser articulado cuyos diferentes segmentos
pueden moverse, unos con relación a los otros, en virtud de la
presencia de las articulaciones que permiten el desplazamiento
y el movimiento en conjunto. Su integridad total facilita la vida
de relación y la armonía de los movimientos.
Las articulaciones están constituidas por un conjunto de for-
maciones anatómicas que unen dos o más huesos.
La parte de la anatomía que estudia las articulaciones se llama
artrología o sindesmología. No todas las articulaciones poseen el
mismo valor ni la misma importancia. Existen aquellas con gran
amplitud de movimientos (hombro, coxofemoral), otras que son de
movimientos restringidos, semimóviles (sínfisis púbica), y por último
las que carecen de movimiento (cráneo adulto) (cuadro 2-1).
CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Según su grado de movimiento se distinguen:
- Articulaciones móviles.
- Articulaciones semimóviles: .
anfiartrosis
- Articulaciones inmóviles.
Según sus ejes de movimiento se distinguen:
- Rotación alrededor de ejes ortogonales: giro.
- Traslado en los planos perpendiculares a sus ejes: desplaza-
miento.
Las articulaciones también se según el tipo y la
clasifican
disposición del tejido que se interpone entre las superficies
articulares. Estos tejidos interóseos pueden presentar continui-
dad (en este caso las articulaciones se denominan sinartrosis)
o ser discontinuos y presentar una cavidad articular con líquido
sinovial (diartrosis).
Según el tejido articular se distinguen:
- Por tener tejido fibroso interpuesto: articulaciones fibrosas.
- Por tener cartílago interpuesto: articulaciones cartilagi-
nosas.
- Por tener líquido sinovial: articulaciones sinoviales.
La sisarcosis está constituida por músculos y espacios co-
nectivos de deslizamiento y no corresponde a una articula-
ción verdadera (articulación escapulotorácica: espacio interse-
rratotorácico y espacio interserratoescapular).
SINARTROSIS
Las sinartrosis son uniones entre los huesos o estructuras
articuladas, mediante tejido conectivo sólido o semisólido. Se
clasifican de acuerdo con el tejido conectivo principal que com-
pone la articulación:
Hay articulaciones fibrosas, por tener tejido fibroso inter-
puesto.
Hay articulaciones cartilaginosas, por tener cartílago in-
terpuesto.
Hay articulaciones óseas, por tener tejido óseo interpuesto.
Articulaciones fibrosas o sinfibrosis
Suturas: los huesos que proceden directamente de un esbo-
zo membranoso están unidos por tejido fibroso de fibras cortas,
y quedan inmovilizados (fig. 2-1). Este tipo de articulación se
encuentra entre los huesos del cráneo y los de la cara. Según la
configuración de las superficies articulares se clasifican en:
- Sutura plana [armónica]: en ella se ponen en contacto su-
perficies planas y lineales (huesos nasales).
- Sutura escamosa: las superficies en contacto están talladas
en bisel (temporoparietal).
- Sutura dentada: presentan engranamientos o dentelladuras
(sutura coronal).
- Esquindilesis: una superficie en forma de cresta se articula
con una ranura (vómer y esfenoides).
Sindesmosis: los huesos se encuentran unidos por fibras de
mayor longitud en forma de cordón o cinta (ligamentos), lo que
permite cierta movilidad (p. ej., ligamento estilohioideo).
Membrana interósea: los huesos están unidos por una hoja
de tejido conectivo (p. ej., membrana interósea radioulnar).
Gonfosis: una prolongación en forma de clavija o espina se
introduce en un hueco o alvéolo, y es mantenida en su posición
por fibras cortas (entre la raíz del diente y el alvéolo).
Articulaciones cartilaginosas
En este tipo de articulación, las superficies articulares poseen
formaciones de cartílago hialino (sincondrosis) o fibrocartilagi-
nosas que se interponen entre ambos huesos (p. ej., articulacio-
nes condrocostales). Carecen de cavidad sinovial y presentan
ligamentos periféricos que rodean la articulación (fig. 2-2).
- Cartílago epifisario [cartílago de crecimiento]: una arti-
culación transitoria es la unión entre epífisis y diáfisis media-
da por cartílago; luego será reemplazada, cuando se suelden
ambas partes, quedando sustituida por la .
lámina epifisaria
- Sínfisis: presentan un fibrocartílago interpuesto entre las
superficies articulares (disco intervertebral, sínfisis pubiana).
Los movimientos son limitados y de poca amplitud individual.
Actuando en forma conjunta, proveen absorción de fuerzas de
choque, ofreciendo resistencia y flexibilidad.
Artrología. Generalidades
2
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-34-320.jpg)
![Artrología. Generalidades 15
Sutura dentada Sutura
escamosa
Sutura plana
Corte transversal Esquindilesis
Fig. 2-1. Diversos tipos de suturas.
CUADRO 21. Clasificación de las articulaciones
Articulación Clasificación Ejemplos
Ósea Sinostosis Esfenoides-Occipital
Fibrosa
Sutura
Plana Hueso nasal derecho-Hueso nasal izquierdo
Escamosa Temporal-Parietal
Dentada Frontal-Parietal
Esquindilesis Esfenoides-Vómer
Sindesmosis Acromion-Proceso coracoides
Membrana interósea Diáfisis del radio-Diáfisis de la ulna [cúbito]
Gonfosis Raíz del diente-Alvéolo dentario
Cartilaginosa
Sincondrosis 1.a
Costilla-Cartílago costal-Esternón
Cartílago epifisario En la metáfisis de los huesos largos
Sínfisis Pubis derecho-Pubis izquierdo
Sinovial
Plana Cigapofisaria cervical
Cilíndrica
Trocoide Radio-Ulna [cúbito] proximal
Ginglimo Húmero-Ulna [cúbito]
Bicondílea Temporal-Mandíbula
Selar (silla de montar) Trapecio-1.er
metacarpiano
Elipsoidea Metacarpiano-Falange proximal
Esferoidea Escápula-Húmero
Cotiloidea Coxal-Fémur
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-35-320.jpg)
![Artrología. Generalidades 17
Si puede moverse en los tres ejes ortogonales, tendrá tres gra-
dos de libertad. Si se mueve alrededor de muchos ejes de posi-
ción intermedia, la articulación será .
multiaxial
Clasificación: según la forma de las superficies articulares,
las se clasifican en seis géneros:
articulaciones sinoviales
A. Articulación esferoidea [enartrosis]: las superficies arti-
culares son esféricas o casi esféricas. Una de ellas, convexa,
se aloja en una superficie cóncava (escapulohumeral, co-
xofemoral). Es una articulación multiaxial.
B. Articulación elipsoidea [condílea]: las superficies articu-
lares están representadas por dos segmentos elipsoidales
dispuestos en sentido inverso (articulación radiocarpiana:
extremo distal del radio cóncavo, cóndilo carpiano con-
vexo). Tiene dos ejes de movimientos. Presenta dos sub-
géneros:
- Articulación bicondílea: dos superficies convexas se
deslizan una sobre la otra (articulación temporomandi-
bular).
- Bicondílea doble: dos cóndilos de una epífisis entran
en contacto con superficies más o menos cóncavas de
otros dos cóndilos (articulación femorotibial) (véase fig.
2-3).
C. Articulación selar [por encaje recíproco]: cada una de las
superficies articulares es cóncava en un sentido y convexa
en otro, en forma de . La concavidad de
silla de montar
una corresponde a la convexidad de la otra (articulación
trapeciometacarpiana). Los movimientos se desarrollan en
dos ejes.
D. Articulación trocoide: las superficies articulares son
segmentos de cilindro, uno convexo y otro cóncavo, que
forman un pivote (articulación radioulnar proximal). Se
mueve en un solo eje.
E. Gínglimo [troclear]: una de las superficies tiene forma de
polea, en cuya“garganta”se aloja la saliente de la superficie
articular opuesta (articulación humeroulnar). Se la puede
describir como la función de una bisagra. Presenta un
movimiento uniaxial.
F. Articulación plana [artrodia]: presenta superficies articu-
lares más o menos planas que se deslizan una sobre la otra
(procesos articulares vertebrales). Posee un movimiento
multiaxial de escaso desplazamiento.
Cartílago articular
Cada superficie articular está revestida por un cartílago arti-
cular hialino, que se adhiere íntimamente al hueso. Su superficie
libre es pulida y de coloración blanquecina. Maleable, extensible
y compresible, se deforma bajo la influencia de presiones, para
retornar a su espesor original cuando estas cesan. La extensión
del revestimiento cartilaginoso es directamente proporcional a
los movimientos de la articulación y es mayor en las articulacio-
nes muy móviles (fig. 2-3).
Su espesor varía entre 0,2 y 2 mm. Es más grueso en los pun-
tos de presión y de deslizamiento de la articulación. Así, es de
mayor grosor en el vértice de las cabezas humeral y femoral y
más delgado hacia el fondo o el centro de la cavidad glenoidea y
del acetábulo. En los miembros inferiores es más o menos elásti-
co a la presión y se comporta como un elemento de amortigua-
ción frente a los choques. Su desaparición acarrea el desgaste
rápido del hueso por presión y por frotamiento recíproco.
El cartílago articular no posee vasos sanguíneos, se nu-
tre por imbibición a expensas del líquido sinovial. Para la parte
basal del cartílago, se describen también vasos procedentes de
la vecindad.
Labrum articular, disco y menisco
Estas estructuras son dispositivos de aspecto fibrocartilagino-
so formados por tejido fibroso denso.
Labrum articular [rodete] (fig. 2-4): por lo general se dispo-
ne en forma de anillo alrededor de ciertas cavidades articulares
a las que aumenta su superficie articular. Visto en un corte, es
triangular; su base descansa sobre el contorno de la superficie
articular y se confunde, internamente, con el cartílago articular
y, por afuera, con el periostio; su cara interna mira a la cavidad
articular y la externa se relaciona con los medios de unión perifé-
ricos: cápsula articular del hombro y de la cadera. En un trauma-
tismo, la inserción ósea puede desgarrarse.
Disco y menisco articulares: están interpuestos entre las
superficies articulares y mejoran su concordancia. Al corte, dos
de sus caras miran a las superficies articulares y su base, perifé-
rica, se adhiere a la cápsula articular. Pueden presentar inserción
ósea en sus extremidades, como ocurre con los meniscos en la
rodilla ( ). Su presencia divide la articulación en dos
figs. 2-3 y 2-5
cavidades secundarias. En ocasiones, en el centro de los discos
puede observarse una perforación.
Cápsula y ligamentos
Constituyen un dispositivo que asegura el contacto entre las
superficies articulares. La se inserta en el hueso, en la
cápsula
vecindad del revestimiento del . En algunas
cartílago articular
articulaciones se fija a cierta distancia de las superficies articula-
res y puede tener un trayecto recurrente hasta el borde del cartí-
lago articular. En otras, la cápsula se fija a distancia del cartílago.
En este caso, puede ocurrir que una parte o la totalidad del car-
tílago epifisario se localice dentro de los límites de la cápsula
articular (véase fig. 1-6).
La disposición de la como un manguito
cápsula articular
fibroso está condicionada a las superficies articulares. Su espesor
es variable y depende de la fisiología articular. Presenta engrosa-
miento en los lugares donde se ejercen fuerzas de tracción, que
constituyen los ligamentos. En la articulación del codo y en la
Cartílago articular
Labrum acetabular
Cápsula articular
Coxal
Cabeza
femoral
Fig. 2-4. Corte transversal de la articulación coxofemoral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-37-320.jpg)
![Miología. Generalidades 23
Inserción lateral: en ella, los haces musculares se fijan en
forma oblicua sobre su tendón, al igual que las barbas de una
pluma en su tallo. Se distinguen:
- El músculo peniforme, bipeniforme: se lo denomina así
porque los haces musculares se insertan a ambos lados del
tendón.
- El músculo semipeniforme, unipeniforme: cuando un solo
lado del tendón recibe la inserción de las fibras musculares.
Algunos músculos pueden presentar una inserción de tipo
diferente en cada extremo. Cuando las dos inserciones son se-
mipeniformes, en general se orientan en sentido inverso. De ello
resulta que los fascículos se tienden oblicuamente de un lado a
otro.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOS
MÚSCULOS
Vascularización
Está muy desarrollada a causa de la actividad fisiológica inten-
sa de estos órganos.
Arterias
Cada músculo recibe una o varias arterias propias, de las
cuales alguna puede ser muy voluminosa, como ocurre con la
arteria del cuádriceps; con menos frecuencia, recibe una arte-
ria única. La arteria de mayor calibre y constancia es la arteria
principal, que está acompañada por dos venas y por el nervio
correspondiente. De esta manera se constituye la raíz [pedí-
culo] vasculonerviosa principal del músculo, que debe ser
conservada en los trasplantes musculares quirúrgicos. Las
arterias restantes que penetran en el músculo son arterias
accesorias.
En el interior del músculo, las ramificaciones arteriales se dis-
ponen en el sentido de las fibras musculares. Se ramifican e inter-
cambian numerosas anastomosis con la red arteriolar precapilar.
Se dividen en el interior del músculo en innumerables capilares
que rodean las fibras musculares constituyendo una red de con-
siderable densidad.
Venas
La red venosa se desarrolla de acuerdo con las necesidades
energéticas del órgano. Las venas nacen de las redes inter-
fasciculares, se reúnen para formar venas más voluminosas
que emergen del músculo por los lugares de penetración de
las arterias y terminan en los troncos venosos profundos de
la vecindad, siguiendo un trayecto satélite de las arterias. La
contracción muscular (corazón periférico) impulsa la sangre
a las venas y favorece el retorno de la sangre venosa hacia el
corazón.
Linfáticos
Los músculos contienen numerosos vasos linfáticos que
tienden a situarse en los espacios conjuntivos interfasciculares,
donde confluyen para emerger del músculo, y terminan en los
espacios perimusculares regionales y, posteriormente, en los no-
dos regionales.
Vascularización de los tendones
Los tendones no tienen una buena vascularización. Sus fuen-
tes de origen son ramas provenientes de los vasos musculares,
o bien arteriolas procedentes de la irrigación del periostio de la
vecindad de la inserción, de la vaina conectiva peritendinosa o
de los vasos que existen en los tejidos vecinos. Ciertos tendones,
como los flexores de los dedos, tendones largos, poseen pedícu-
los propios que siguen la vía de los mesotendones.
Inervación
El músculo puede ser abordado en uno o varios puntos por fi-
letes nerviosos múltiples; estos pueden integrar el pedículo vas-
culonervioso principal o bien llegar al músculo como elementos
independientes.
Cada termina en una fibra muscular. Este
fibra mielínica
contacto está asegurado por la placa motora que se interpone
entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. En el momento de la
contracción se produce la liberación de neurotransmisores en la
placa motora.
ANEXOS DE LOS MÚSCULOS Y DE LOS
TENDONES
Estudiaremos aquí la las fascias [aponeurosis], las vainas fibro-
sas, las vainas sinoviales y las bolsas sinoviales.
Fascias musculares
Se da el nombre de fascia [aponeurosis] a las membranas fi-
brosas que envuelven a los músculos. Están encargadas de la con-
tención durante la contracción muscular. No hay que confundirlas
con las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen.
En los miembros (fig. 3-2), las fascias adoptan la forma de ci-
lindros huecos o manguitos que rodean las masas musculares en
toda su extensión, aislándolas de los planos subcutáneos y cutá-
neos superficiales. Se insertan en especial sobre las salientes óseas
epifisarias. Desde este manguito (fascia de envoltura), parten hacia
la profundidad unos tabiques que separan músculos vecinos o
grupos musculares netamente distintos: son los tabiques inter-
musculares que se insertan a los lados de una diáfisis.
En el tronco, la cabeza y el cuello, las fascias suelen ser más
delgadas, pero, como los mismos músculos, más complejas en la
disposición que adoptan.
Recibe el nombre de rafe el entrecruzamiento, en la línea
mediana, de formaciones fasciales laterales, como sucede con
los rafes suprahioideos e infrahioideos del cuello.
Las fascias ejercen resistencias ante la presión que experimen-
tan durante la contracción de los músculos subyacentes y ante la
tracción cuando dan inserción a fibras musculares. Esta resistencia
aumenta debido a la elasticidad de las fascias. Cuando esta cede
por contracción violenta o choque directo, la envoltura muscular
desgastada permite el establecimiento de una hernia muscular.
Vainas fibrosas y vainas sinoviales de
los tendones
Son formaciones desarrolladas a modo de puente o de túnel
entre las superficies óseas sobre las cuales se deslizan los tendo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-43-320.jpg)
![24 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos
nes. Su función es contener el tendón, permitiéndole un desliza-
miento fácil, o actuar como polea de reflexión. Se las encuentra
sobre todo en los extremos de los miembros en los cuales los ten-
dones deben permanecer en contacto con el esqueleto, cualquie-
ra sea la posición del segmento del miembro que se considere.
Las vainas fibrosas están insertadas en el hueso. Algunas
tienen estructura propia, mientras que otras adaptan su organi-
zación a las formaciones fibrosas y fascias vecinas. Rodean a uno
o a varios tendones.
Las vainas sinoviales son envolturas serosas que tapizan
el interior de estos túneles osteofibrosos. Favorecen el desliza-
miento de los tendones. Cada vaina sinovial está formada por
una lámina visceral, que reviste y se aplica al tendón, y por una
lámina parietal, que tapiza el interior de la vaina osteofibrosa.
Estas dos láminas se continúan una con la otra en los extremos
de la vaina, con lo cual forman recesos sinoviales que hacen de
la sinovial una cavidad cerrada. En ciertos puntos, el tendón se en-
cuentra unido a la pared osteofibrosa por repliegues conectivos
revestidos por la sinovial. Estos contienen vasos destinados al
tendón: son los mesotendones.
Bolsas sinoviales anexas a los músculos
Entre dos músculos, o entre un músculo y un hueso, con
frecuencia se observan pequeñas bolsas tapizadas por una
membrana serosa: son las bolsas sinoviales, que favorecen el
deslizamiento muscular. Algunas de estas se comunican con la
cavidad sinovial de una articulación vecina.
Las vainas sinoviales, como las bolsas sinoviales, pueden
infectarse por diferentes vías. La repercusión de esta infección
puede llevar a la pérdida del poder de deslizamiento de la vaina
y producir un efecto perjudicial sobre el tendón. En un grado
menor de repercusión, el que queda perturbado es el juego de
deslizamiento que incluso puede llegar a interrumpirse a causa
de las adherencias que se contraen. Esto trae aparejadas la pérdi-
da de la funcionalidad y la fijación en una posición desfavorable.
Espacios de deslizamiento
Se designa así al espacio comprendido entre un músculo y
un plano fibroso u óseo, o al espacio intermuscular. Contiene
tejido conectiva laxo que permite el desplazamiento de los
músculos entre sí o contra un plano óseo o fibroso. Los ele-
mentos vasculonerviosos utilizan estos espacios para su distri-
bución, lo que facilita el deslizamiento de los músculos y de los
tendones.
Se los observa en la palma de la mano, en el pie, en el espacio
interescapulotorácico, retromamario, retrovisceral y retrofarín-
geo [de Henke].
Otras veces, por el contrario, se establece una conexión entre la
envoltura de un músculo y un elemento canalicular, como sucede
en el conducto diafragmático (hiato esofágico del diafragma).
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS MÚSCULOS
Los músculos están dotados de dos cualidades: tono y con-
tractilidad.
Tono muscular: un músculo en reposo presenta cierto gra-
do de contracción fisiológica refleja que recibe el nombre de
tono muscular. Este se exterioriza en la conservación de actitu-
des posturales como ocurre en la posición de pie, en la que actúa
el tono de los músculos del tronco y de la planta del pie. A causa
del tono, los músculos no tienen que compensar un estado de
relajación antes de contraerse.
Contractilidad: en ella se distinguen:
- La contracción isométrica o estática, que pone en tensión al
músculo sin modificar su longitud. Es lo que sucede con el cuá-
driceps femoral en la posición de pie: su contracción estática se
opone a la flexión de la rodilla por el peso del cuerpo.
- La contracción isotónica acorta el músculo acercando sus in-
serciones y suscita un movimiento propio para cada músculo.
Fig. 3-2. Corte horizontal del brazo izquierdo en su parte media; segmento inferior del corte visto por su cara superior.
Fascia braquial
Nervio cutáneo
braquial medial
Vena basílica
Nervio mediano
Nervio cutáneo
antebraquial medial
Paquete braquial
Nervio ulnar [cubital]
Arteria colateral ulnar
[cubital] superior
Tabique intermuscular
medial
Diáfisis humeral
Arteria braquial
profunda
Nervio radial
Surco para el nervio
radial
Compartimento
posterior
Tabique intermuscular
lateral
Compartimento anterior
plano profundo
Nervio musculocutáneo
Compartimento anterior
plano superficial
Vena cefálica
Fascia braquial
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-44-320.jpg)
![La columna vertebral [raquis] está constituida por piezas
óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número es de 33 a 34.
La columna comprende 4 porciones que, de arriba hacia abajo,
son: cervical, torácica, lumbar y pélvica. Existen:
- 7 vértebras cervicales
- 12 vértebras torácicas
- 5 vértebras lumbares
- 9 (o 10) vértebras pélvicas soldadas entre sí para formar 2
piezas óseas distintas: el sacro y el cóccix.
Estudiaremos sucesivamente las vértebras libres, el sacrocóc-
cix, la estructura, la vascularización y el desarrollo de las vértebras
y, por último, la columna vertebral en general.
VÉRTEBRAS LIBRES: CERVICALES,
TORÁCICAS Y LUMBARES
En su estudio se distinguen:
- Caracteres comunes a todas las vértebras.
generales,
- Caracteres particulares, propios de cada región.
- Caracteres que, en una misma región, distin-
individuales,
guen a determinadas vértebras.
Características comunes a todas las
vértebras: vértebra tipo
Las vértebras están constituidas por un masa ósea
cuerpo,
que forma su parte anterior, y un arco vertebral, situado detrás
del cuerpo ( ). Ambos se encuentran unidos por
figs. 4-1 y 4-2
dos columnas anteroposteriores: los pedículos del arco ver-
tebral, que contribuyen a delimitar a ambos lados el foramen
vertebral.
Cuerpo vertebral
Ocupa la porción anterior de la vértebra. Tiene la forma de un
cilindro con dos caras, una superior y la otra inferior; es acentua-
damente convexo hacia adelante; sus caras laterales y anterior
son algo cóncavas en sentido vertical; su cara posterior es cón-
cava en sentido transversal y forma la pared anterior del foramen
vertebral. Su periferia está limitada por tejido compacto. El cuer-
po vertebral está constituido por tejido esponjoso, espeso, sólido
y resistente, y sus trabéculas se hallan orientadas en el sentido de
las presiones; el cuerpo vertebral es el elemento que contribuye
a la sustentación de la columna.
Arco vertebral
Está colocado por detrás del cuerpo vertebral, al cual está uni-
do por los pedículos (derecho e izquierdo). Comprende:
- Apófisis (procesos) transversas, en número de dos, dirigi-
das lateralmente; terminan en un extremo libre.
- Apófisis (procesos) articulares (cigapófisis): dos superiores
y dos inferiores; se articulan con las vértebras suprayacentes y
subyacentes.
- Apófisis (proceso) espinosa: una, más ancha por adelante
(base), que por atrás (vértice); impar, posterior y situada en el
plano mediano, es muy saliente hacia atrás.
- Láminas vertebrales: dos; desde la base de la apófisis (pro-
ceso) espinosa, se dirigen lateralmente para unirse a las apófi-
sis (procesos) transversas y articulares.
- Pedículos, en número de dos, se extienden desde la base de
las apófisis (procesos) transversas y articulares hasta la parte
posterior y lateral del cuerpo vertebral. Sus bordes superior e
inferior describen dos curvas opuestas por su convexidad, que
Cuerpo
Epífisis anular
Fosita costal superior
Pedículo
Fosita costal del
proceso transverso
Proceso
transverso
Proceso
articular superior
Proceso
espinoso
Lámina
Foramen vertebral
Saliente de la fosita
costal inferior
Cuerpo
Fosita costal superior
Pedículo
Fosita costal del
proceso transverso
Proceso
transverso
Proceso
articular superior
Proceso
espinoso
Lámina
Foramen vertebral
Saliente de la fosita
costal inferior
Fig. 4-1. Vértebra torácica, vista superior.
Esqueleto de la columna vertebral 4
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-49-320.jpg)
![30 Columna vertebral
se ensanchan en sus extremos. Estas incisuras [escotaduras]
se corresponden con las de las vértebras suprayacentes y sub-
yacentes, formando los forámenes intervertebrales [aguje-
ros de conjunción].
La porción entre el pedículo y la lámina se denomina [macizo
apofisario]. En él se describe una porción interarticular [istmo
vertebral], difícil de delimitar: corresponde a una línea oblicua
que reúne las apófisis (procesos) articulares superior e infe-
rior, bien visibles en las radiografías de la columna vertebral, en
una proyección oblicua (fig. 4-3). Es un“punto débil”susceptible
de romperse accidentalmente (espóndilolisis traumática).
El arco vertebral constituye, desde el punto de vista funcional,
la parte motora de la vértebra a causa de los numerosos múscu-
los que se insertan en su periferia y que ocupan especialmente
el profundo canal posterolateral, situado entre las apófisis (pro-
cesos) espinosas, las láminas y las apófisis (procesos) transversas.
Pero no es menos importante la acción de sustentación debida a
la superposición de las apófisis (procesos) articulares.
Foramen vertebral
Está delimitado adelante por la cara posterior del cuerpo
vertebral; atrás, por las láminas y la base de la apófisis (proceso)
espinosa, y lateralmente por los pedículos y las apófisis (proce-
sos) articulares. La superposición de los forámenes vertebrales
constituye el conducto (canal) vertebral, que aloja a la médula
espinal, sus raíces, sus envolturas y sus anexos. La vértebra es un
elemento de protección del contenido nervioso, noble y frágil,
que alberga.
El foramen vertebral se abre a ambos lados, en los foráme-
nes intervertebrales [agujeros de conjunción] (véase fig.
4-2), limitados adelante por los cuerpos vertebrales y el disco
intervertebral; atrás, por las apófisis (procesos) articulares; arri-
ba y abajo, por los bordes superiores e inferiores de los pedícu-
los adyacentes (cuadro 4-1). Los forámenes intervertebra-
les dan paso a las raíces espinales originadas en la médula
espinal (cuadro 4-2).
Posición de una vértebra
El cuerpo, hacia adelante, y la incisura [escotadura] menos
profunda de los pedículos del arco, hacia arriba. Para las vérte-
bras cervicales y torácicas, se encuentran hacia arriba las apófisis
(procesos) articulares que miran hacia atrás; para las vértebras
lumbares, aquellas que miran hacia atrás y medialmente.
Características particulares de las
vértebras de cada región
Permiten reconocer la región a la cual pertenece una vérte-
bra. Dependen de las condiciones funcionales propias de cada
segmento de la columna vertebral (cuadro 4-3).
Vértebras cervicales
Cuerpo: alargado transversalmente. En los extremos de su
cara superior se observan dos pequeñas salientes: las apófisis
(procesos) unciformes [semilunares] del cuerpo; en los extre-
mos laterales de la cara inferior: dos escotaduras para las apófisis
(procesos) unciformes de la vértebra subyacente. La cara anterior
del cuerpo es cóncava en sentido vertical; la cara posterior es casi
plana (figs. 4-4 4-5
y ).
Pedículos del arco vertebral: emergen del cuerpo verte-
bral, oblicuos hacia atrás y lateralmente. Su extremo anterior se
fija en la unión de las caras lateral y posterior del cuerpo; su ex-
tremo posterior se confunde atrás con la lámina, y lateralmente
con las apófisis (procesos) articulares. Su cara lateral presenta
un canal vertical que constituye la pared del foramen transverso
por el que transcurre la arteria vertebral; su cara medial contri-
buye a delimitar el foramen vertebral. El -
borde superior pre
senta una incisura [escotadura] más marcada que la del borde
inferior. Ambos bordes son gruesos, por lo cual el foramen in-
tervertebral se vuelve un verdadero conducto.
Escotadura vertebral superior
Epífisis anular
Epífisis anular
Espacio
intervertebral
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Escotadura vertebral inferior
Proceso espinoso
Procesos articulares
Proceso transverso
Proceso articular superior
Pedículo
Foramen
intervertebral
Proceso espinoso
Fig. 4-2. Dos vértebras superpuestas, vista lateral.
CUADRO 41. Límites del foramen intervertebral.
Límite superior Límite inferior Límite anterior Límite posterior
Pedículo (incisura vertebral
inferior) de la vértebra
superior
Pedículo (incisura vertebral
superior) de la vértebra
inferior
Disco intervertebral Articulación cigapofisaria
(procesos articulares y
cápsula articular)
Parte inferior y lateral del cuerpo
de la vértebra superior
Parte superior y lateral del cuerpo
de la vértebra inferior
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-50-320.jpg)
![32 Columna vertebral
implanta lateral a la columna de las apófisis (procesos) articulares
y por delante del pedículo. Ambas raíces se encuentran unidas
hacia lateral por un puente óseo dirigido de adelante hacia atrás;
estas raíces delimitan con la cara anterior del pedículo y con la
porción lateral del cuerpo, el foramen transverso, por donde
pasan la arteria vertebral, las venas vertebrales y el nervio verte-
bral [nervio de François-Franck] (ramo del simpático). El vértice
de la apófisis (proceso) transversa termina en dos tubérculos:
anterior y posterior.
Apófisis (procesos) unciformes: son típicas de las vérte-
bras cervicales. Su cara medial se continúa con la cara superior
del cuerpo y se relaciona con el disco intervertebral; la cara la-
teral rugosa se relaciona con la arteria vertebral. Su base se im-
planta en el cuerpo; el borde superior es convexo de adelante
hacia atrás.
Apófisis (procesos) articulares: están situadas en los ex-
tremos del [macizo apofisario] al que se conectan la lámina, el
pedículo y la apófisis (proceso) transversa. Presentan dos carillas
articulares: una inclinada hacia atrás, hacia arriba y li-
superior,
geramente en dirección medial, y una inferior, orientada hacia
abajo y hacia adelante. Se articulan con las apófisis (procesos)
correspondientes de las vértebras suprayacentes y subyacentes.
Foramen vertebral: amplio, triangular de base anterior, su
diámetro transverso es casi el doble que su diámetro anteroposte-
rior; corresponde a la intumescencia cervical de la médula espinal.
La forma de estas vértebras está adaptada a su movilidad:
apófisis (procesos) articulares poco encajadas, foramen vertebral
amplio y numerosas rugosidades para inserciones musculares.
Vértebras torácicas
Cuerpo: es redondeado, más voluminoso cuanto más aba-
jo se lo considere. Las caras laterales del cuerpo vertebral pre-
sentan un canal circunferencial y, por delante de los pedículos,
dos fositas costales, superior e inferior, cerca de los bordes del
cuerpo. Con las fositas homólogas de las vértebras suprayacen-
te y subyacente, estas forman un ángulo entrante, cuyo vértice
corresponde al disco intervertebral en el que se aloja la cabeza
costal (figs. 4-1 4-6
y ).
Pedículos: tienen un borde superior ligeramente cóncavo,
mientras que su borde inferior presenta una fuerte incisura [es-
cotadura] de acuerdo con la inclinación de las láminas y de las
apófisis (procesos) espinosas.
Láminas: son cuadriláteras, casi verticales.
Apófisis (proceso) espinosa: dirigida hacia abajo y hacia
atrás, larga y de sección triangular. El borde superior es romo; el
borde inferior, excavado en canal; sus caras laterales se estrechan
hacia el vértice.
Apófisis (procesos) transversas: se separan ampliamente
por detrás del pedículo. En la cara anterior de su vértice presen-
tan una fosita articular, la fosita costal de la apófisis (proceso)
transversa, donde se articula el tubérculo costal.
Apófisis (procesos) articulares: las superiores, muy sa-
lientes, se elevan en sentido vertical. Las inferiores, por el con-
trario, están reducidas a dos carillas articulares sobre la cara
anterior de las láminas, orientadas hacia adelante y algo me-
dialmente.
Foramen vertebral: es casi circular y comparativamente pe-
queño. Las vértebras de la columna torácica son relativamente
fijas, pues constituyen un sólido apoyo a las costillas y, por lo
tanto, a los movimientos de la caja torácica.
Vértebras lumbares
Estas vértebras son sólidas y móviles al mismo tiempo.
Cuerpo: es muy voluminoso. Su diámetro transversal es ma-
yor que el anteroposterior (figs. 4-7 4-8
y ).
Pedículos: emergen de los ángulos posterosuperiores del
cuerpo y se dirigen de adelante hacia atrás. Cortos y horizonta-
les, su incisura [escotadura] inferior es mucho más marcada que
la superior.
Láminas: gruesas y cuadriláteras, más altas que anchas, son
oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Por su
ángulo superolateral se unen al pedículo y a la apófisis (proceso)
articular superior; en su ángulo inferior y lateral se implanta la
apófisis (proceso) articular inferior.
Apófisis (proceso) espinosa: cuadrilátera y robusta, se di-
rige en sentido horizontal hacia atrás; sus caras laterales son sa-
gitales y rugosas. El borde posterior, más espeso y rugoso, tiene
en su parte inferior un tubérculo que representa el vértice de la
apófisis (proceso).
Apófisis (procesos) costales: son abultadas y transversales,
y se desprenden a la mitad de la altura del pedículo. Semejan a
los procesos transversos de los otros niveles.
Apófisis (procesos) articulares: se distinguen las superio-
res, excavadas, situadas por detrás y por encima de la apófisis
(proceso) costal, orientadas hacia atrás y medialmente, y las in-
feriores, cilindroides, convexas, orientadas en sentido lateral y
ligeramente hacia adelante. Estas superficies articulares están
enmarcadas por un rodete óseo prominente.
Foramen vertebral: triangular, de lados iguales, es relativa-
mente pequeño pues, a partir de la 2.a
vértebra lumbar, solo con-
tiene las raíces espinales inferiores y sus envolturas.
En las vértebras lumbares también se describen:
- Las apófisis (procesos) mamilares, una de cada lado, situa-
das inmediatamente laterales a la raíz de la apófisis (proceso)
articular superior.
- Las apófisis (procesos) accesorias, inconstantes, que se ha-
llan detrás de la raíz de cada una de las apófisis (procesos) trans-
versas.
CUADRO 42. Contenido del foramen intervertebral.
Nervio espinal
Raíz anterior (ventral) del nervio espinal
Raíz posterior (dorsal) del nervio espinal
Ganglio espinal
Ramo meníngeo del nervio espinal
Rama espinal (de las arterias vertebral, intercostal, lumbar o
sacra lateral)
Vena intervertebral
Meninges (duramadre, aracnoides y piamadre espinales)
Receso subaracnoideo con LCR
Tejido adiposo del espacio epidural
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-52-320.jpg)
![Esqueleto de la columna vertebral 33
CUADRO 43. Características particulares de las vértebras de diferentes niveles.
Nivel
vertebral
Cuerpo Foramen
vertebral
Proceso
espinoso
Procesos
transversos
Procesos
articulares
Láminas Forámenes
intervertebrales
Cervical Alargado
transversal-
mente
Procesos
unciformes
en los extre-
mos laterales
de su cara
superior
Triángulo
isósceles
de base
anterior
Corta y
bífida
Presentan un
surco en su
cara superior
para el nervio
espinal. Su
extremo tiene
dos tubérculos.
En su base
se encuentra
el foramen
transverso
Presentan
carillas
articulares
oblícuas en
ángulo de
45º
Cuadriláteras
Más anchas
que altas
Estrechos en el eje
anteroposterior
Torácico A cada lado
presenta dos
fositas
costales
Pequeño y
aproxima-
damente
circular
Largo,
prismático
triangular e
inclinado
hacia abajo
Nacen por
detrás del
pedículo. En
su cara ante-
rior presentan
una fosita
costal
La orien-
tación de
las carillas
articulares es
casi vertical
Cuadriláteras.
Tan altas
como anchas
Son ovalados
Lumbar Voluminoso
con un
diámetro
transverso
mayor
Triangular,
casi
equilátero
Cuadrilátero
y de
dirección
horizontal
Llamados
procesos
costales, son
finos y largos,
con un proce-
so accesorio
en su base
Las carillas
articulares
tienen
orientación
vertical. Las
superiores
son cilindros
cóncavos y
las inferiores
sin cilindros
convexos.
Presentan
proceso
mamilar
Cuadriláteras.
Más altas que
anchas
Ovalados y
amplios
Cómo reconocer una vértebra
Se debe examinar primero la base de las apófisis (procesos)
transversas: se observa si existe o no un foramen. En el primer
caso, se trata de una vértebra cervical. De no haber un foramen
transverso, la vértebra puede ser torácica o lumbar. Se procede,
entonces, a examinar la parte posterolateral del cuerpo vertebral:
si existen fositas costales vértebra torácica
, es una ; si no las
hay, es una vértebra lumbar (fig. 4-9).
Caracteres individuales de ciertas
vértebras
Atlas [CI]
Es una vértebra original por sus características y se la recono-
ce a simple vista. A diferencia de todas las otras vértebras, en ella
se observan dos masas laterales, reunidas por un arco ante-
rior y un arco posterior (figs. 4-10 4-11
y ).
Masas laterales: son dos columnas óseas cuyas caras
superior e inferior convergen medialmente. Cara superior:
presenta una superficie articular, la carilla articular supe-
rior [cavidad glenoidea], configurada en forma de suela de
zapato, orientada hacia arriba y medialmente, que se articula
con el cóndilo del occipital. Cara inferior: superficie articu-
lar planocóncava en sentido transversal y convexa en sentido
anteroposterior, orientada hacia abajo medialmente; la carilla
articular inferior se articula con la carilla articular superior
del axis. Cara lateral: en ella se implanta la apófisis (proceso)
transversa. Cara medial: en su tercio anterior presenta un tu-
bérculo donde se inserta el ligamento transverso del atlas para
la articulación atlantoaxoidea mediana. Cara anterior: en ella
se implanta el arco anterior. Cara posterior: en ella se implan-
ta el arco posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-53-320.jpg)
![34 Columna vertebral
Cuerpo
Proceso unciforme
Tubérculo anterior
Tubérculo posterior
del proceso transverso
Pedículo
Carilla articular superior
Proceso articular inferior
Lámina
Proceso espinoso
Foramen
transverso
Foramen
vertebral
Tubérculo anterior
Proceso espinoso
Lámina
Proceso articular
inferior
Carilla articular
superior
Pedículo
Foramen transverso
Cuerpo Proceso unciforme
Tubérculo posterior
del proceso
transverso
Foramen vertebral
Tubérculo anterior
Tubérculo anterior
Fig. 4-4. Vértebra cervical, vista superior.
Foramen transverso
Cuerpo vertebral
Proceso transverso
Tubérculo posterior
Tubérculo anterior
Pedículo
Proceso articular inferior
Lámina
Proceso articular superior Proceso unciforme
Proceso
espinoso
Foramen transverso
Cuerpo vertebral
Tubérculo posterior
Pedículo
Proceso articular inferior
Lámina
Proceso articular superior
Proceso unciforme
Tubérculo anterior
Proceso transverso
Epífisis anular
Epífisis anular
Proceso espinoso
Fig. 4-5. Vértebra cervical, vista lateral derecha. La flecha atraviesa el foramen vertebral.
Proceso espinoso
Fosita costal
Proceso transverso
Fosita costal inferior
Incisura [escotadura] vertebral inferior
Proceso articular inferior
Cuerpo
Fosita costal superior
Istmo
Incisura [escotadura] vertebral superior
Proceso articular superior
Proceso espinoso
Fosita costal
Proceso transverso
Fosita costal inferior
Incisura [escotadura] vertebral inferior
Proceso articular inferior
Cuerpo
Fosita costal superior
Istmo
Incisura [escotadura] vertebral superiorr
Proceso articular superior
Fig. 4-6. Vértebra torácica, vista lateral derecha.
Cuerpo
Pedículo
Foramen vertebral
Epífisis anular
Proceso costal
Proceso accesorio
Proceso articular superior
Proceso espinoso
Lámina
Proceso articular inferior
Proceso mamilar
Cuerpo
Pedículo
Foramen vertebral
Proceso
costal
Proceso accesorio
Proceso articular superior
Proceso espinoso
Lámina
Proceso articular inferior
Proceso mamilar
Fig. 4-7. Vértebra lumbar, vista posterosuperior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-54-320.jpg)
![Esqueleto de la columna vertebral 35
Apófisis (procesos) transversas: cada una emerge de la
cara lateral de la masa lateral. Se extienden más lateralmente que
las de las otras vértebras cervicales. Se implantan por medio de
dos raíces: la anterior, más alta que la posterior, se sitúa en el
tercio anterior; la , sobre el tercio posterior, a mitad de
posterior
su altura. Ambas circunscriben el foramen transverso para la
arteria vertebral. En sentido lateral, la reunión de las raíces forma
un tubérculo aplastado de arriba hacia abajo.
Arco anterior: aplastado de adelante hacia atrás, se implan-
ta, por medio de sus dos extremos, en las caras anteriores de las
masas laterales. Constituye, junto con el diente del axis, el equi-
valente al “cuerpo de la vértebra C1”. Cara anterior: conve-
xa, presenta el tubérculo anterior en la línea mediana y, a sus
lados, dos depresiones y rugosidades. Cara posterior: cóncava,
tiene, en el medio, una superficie articular también cóncava, limi-
tada por un reborde, la fosita del diente, donde articula la cara
anterior del diente del axis.
Arco posterior: describe una curvatura de concavidad an-
terior, cuyos extremos se implantan en la cara posterior de las
masas laterales. En su parte lateral, es aplastado de arriba hacia
abajo. La cara superior presenta el surco de la arteria verte-
bral, donde se ubican la arteria vertebral y el 1.er
nervio cervical.
La cara inferior es convexa; su contribuye a de-
borde medial
limitar el foramen vertebral; su borde lateral se continúa con la
raíz posterior de la apófisis (proceso) transversa. El arco posterior
es aplastado de adelante hacia atrás en su parte media. La cara
anterior delimita el foramen vertebral. La cara posterior pre-
senta una saliente: el tubérculo posterior del atlas dividido por
una cresta en dos vertientes.
Foramen vertebral: circunscrito por las masas laterales y los
arcos, está compuesto por dos partes: una anterior, que aloja
al diente del axis, y otra , que representa el conducto
posterior
vertebral ocupado por la transición entre la médula oblongada
[bulbo raquídeo] y la médula espinal, con sus envolturas.
El atlas puede hallarse en parte o totalmente soldado al occi-
pital (occipitalización del atlas).
Posición
Se coloca hacia adelante el más corto de los arcos, que se
caracteriza por presentar, en su cara posterior, una carilla articular
(la fosita del diente hacia arriba
; ), las carillas articulares supe-
riores, que son alargadas en forma de suela de zapato.
Axis [CII]
Cuerpo: casi tan ancho como alto, en él se origina el diente
del axis [apófisis odontoides], que se fija por su base en la cara
superior del cuerpo vertebral. Por encima de la base, el diente se
estrecha y forma el luego, se ensancha y forma el
cuello; cuer-
po, aplastado de adelante hacia atrás. Este último presenta, en
su cara anterior carilla articular anterior
, una oval de eje
mayor vertical que se corresponde con la que existe en la cara
posterior del arco anterior del atlas; la cara posterior presenta
la , que es convexa y transversal para
carilla articular posterior
el ligamento transverso del atlas, y el vértice del diente del axis,
en cuyo extremo se inserta el ligamento del vértice del diente.
La cara anterior del cuerpo vertebral presenta una saliente
triangular; la cara posterior es semejante a la de las otras vérte-
bras (figs. 4-12 4-14
a ).
Pedículos: se extienden desde el cuerpo hasta las apófisis
(procesos) articulares y láminas; su borde inferior presenta una
marcada incisura [escotadura], ausente en el borde superior.
Láminas: gruesas y rugosas, sus caras superiores se encuen-
tran excavadas en el tercio medial para inserciones musculares.
Cuerpo
Foramen vertebral
Proceso articular inferior
Proceso espinoso
Proceso accesorio
Proceso mamilar
Proceso articular superior
Proceso costal
Pedículo
Lámina
Cuerpo
Foramen vertebral
Proceso articular inferior
Proceso espinoso
Lámina
Proceso accesorio
Proceso mamilar
Proceso articular superior
Proceso costal
Pedículo
Fig. 4-8. Vértebra lumbar, vista lateral derecha.
Fig. 4-9. ¿Cómo reconocer una vértebra? Si no existe foramen en la base del proceso transverso, es una vértebra torácica o
A.
lumbar. Si hay fositas articulares sobre los lados del cuerpo, es una vértebra torácica.
B.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-55-320.jpg)
![36 Columna vertebral
Apófisis (proceso) espinosa: se implanta en la unión de
ambas láminas; es voluminosa y se dirige hacia atrás. Su extremo
bifurcado en“V”es abierto hacia abajo.
Apófisis (procesos) transversas: su raíz anterior se implan-
ta en el cuerpo, y la raíz posterior, en el pedículo. A diferencia
de las otras vértebras cervicales, su extremo es unituberculoso.
La raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo que
soporta la mitad anterior de la apófisis (proceso) articular supe-
rior. En la cara inferior de este puente, se observa un canal por el
que pasa la arteria vertebral, que a este nivel describe un codo.
El foramen transverso está limitado por el cuerpo vertebral, por
el pedículo y por las raíces anterior y posterior de la apófisis (pro-
ceso) transversa.
Apófisis (procesos) articulares: superiores
las están sepa-
radas de la base del diente por un surco. Las carillas superiores son
ovales, con un pequeño extremo anteromedial, convexas de ade-
lante hacia atrás, y casi planas en sentido transversal. Las inferio-
res, situadas por fuera y por detrás de las precedentes, por debajo
del extremo anterior de las láminas, presentan una carilla articular
más pequeña, orientada como la de las vértebras subyacentes.
Foramen vertebral: es triangular y de base anterior. Menor
que el foramen vertebral del atlas y mayor que los del resto de
las vértebras cervicales.
Posición
Se sitúa hacia adelante y hacia arriba el diente de esta vérte-
bra; la cara inferior del cuerpo, horizontal.
Otras vértebras
Tienen caracteres individuales precisos:
- 6.a
vértebra cervical: la raíz anterior de la apófisis (proceso)
transversa adquiere dimensiones importantes; es más gruesa
que la de las otras vértebras. Tiene una prominencia anterior;
se la puede palpar bajo los tegumentos. Este tubérculo, en la
parte anterior de la apófisis (proceso) transversa, se conoce
como tubérculo carotídeo [Chassaignac].
- 7.a
vértebra cervical: presenta un cuerpo más voluminoso
que el de las otras vértebras cervicales. Sus apófisis (proce-
sos) unciformes son pequeñas; las tienen dimensio
láminas -
nes verticales más grandes; la apófisis (proceso) espinosa
es larga y saliente, lo que origina su denominación de vér-
tebra prominente; las apófisis (procesos) transversas son
largas, fuertes y unituberculosas, con una raíz anterior poco
espesa, al contrario de la posterior, que posee las característi-
cas de una apófisis (proceso) transversa torácica. El foramen
transverso, más pequeño, puede faltar, y por él no pasa la
arteria vertebral. Las apófisis (procesos) articulares supe-
riores están por encima y por detrás de la raíz posterior del
proceso transverso.
- 1.a
vértebra torácica: vértebra de transición entre las co-
lumnas cervical y torácica. Cuerpo: predomina el diámetro
transversal. En sus caras laterales se observa una fosita costal
completa para la 1.a
costilla, que puede ser compartida con la
7.a
vértebra cervical.
- 10.a
vértebra torácica: en ella comienzan a aparecer los ca-
racteres de transición hacia las lumbares. Existe solo una fosi-
ta articular costal: la superior para la 10.a
costilla. La apófisis
(proceso) espinosa es menos oblicua.
- 11.a
vértebra torácica: el cuerpo presenta una sola carilla
articular para la 11.a
costilla; su mitad anterior responde al
cuerpo, su mitad posterior al pedículo. Apófisis (proceso) es-
pinosa: aplastada en sentido transversal o dirigida hacia atrás
horizontalmente. Apófisis (procesos) transversas: cortas y
rugosas, sin carillas articulares. Apófisis (procesos) articu-
lares: comienzan a orientarse hacia afuera.
- 12.a
vértebra torácica: cuerpo
el presenta una carilla articu-
lar para la 12.a
costilla, en la superficie exterior del pedículo. Las
apófisis (procesos) transversas son más cortas que las de
las vértebras precedentes y no tienen fosita costal. Las apófisis
(procesos) articulares inferiores, convexas, miran lateralmente
y hacia adelante como las de las vértebras lumbares.
- 1.a
vértebra lumbar: presenta una apófisis (proceso) costi-
forme más corta que las demás vértebras lumbares.
- 5.a
vértebra lumbar: su cuerpo cuneiforme es más alto
adelante que atrás, lo que da a su cara inferior la oblicui-
dad necesaria para su contacto con el sacro subyacente.
Las apófisis (procesos) costiformes son cortas, macizas
y piramidales. Las apófisis (procesos) articulares inferiores
están situadas en el mismo plano sagital que las superiores.
Arco anterior
Carilla articular superior
Proceso
transverso
Surco de la arteria
vertebral
Tubérculo posterior
Arco posterior
Foramen
transverso
Masa lateral
Fosita del
diente
Foramen vertebral
Fig. 4-10. Atlas (CI), vista superior. La flecha indica el
recorrido de la arteria vertebral.
Tubérculo anterior
Proceso transverso
Carilla articular inferior
Foramen transverso
Arco
posterior
Masa lateral
Carilla articular superior
Tubérculo
anterior
Proceso transverso
Carilla articular inferior
Foramen transverso
Arco
posterior
Masa lateral
Fig. 4-11. Atlas (CI), vista lateral derecha. El trayecto rojo indica el recorrido de la arteria vertebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-56-320.jpg)
![Esqueleto de la columna vertebral 37
Nótese que todas las “vértebras originales” corresponden a
regiones de transición: occipitocervical, cervicotorácica, tora-
columbar y lumbosacra.
Sacro y cóccix
Las vértebras que continúan la columna lumbar constituyen la
porción pélvica de la columna vertebral. Las 5 primeras vértebras,
separadas en el niño, no tardan en soldarse entre sí para dar origen
al sacro. Las vértebras siguientes se fusionan y forman el cóccix.
Sacro
Está situado en la parte posterior de la pelvis, entre los huesos
ilíacos; aplanado de adelante hacia atrás, es más voluminoso arri-
ba que abajo. Sus dimensiones disminuyen a partir del punto en
que su función de es transferida a la pelvis por la
sustentación
articulación sacroilíaca (figs. 4-15 4-19
a ).
Francamente oblicuo, de arriba hacia abajo y de adelante ha-
cia atrás, se distinguen cuatro caras, una base y un vértice.
Cara anterior o pélvica (fig. 4-15): es cóncava hacia ade-
lante y hacia abajo; presenta en la línea mediana cuatro salientes:
las líneas transversales del sacro, que exteriorizan la soldadu-
ra de las cinco vértebras sacras. En los extremos de cada línea se
disponen los forámenes sacros anteriores, que se prolongan
en sentido lateral, por canales transversales de diferente orienta-
ción, que convergen hacia la escotadura ciática mayor.
Esta cara se halla delimitada por tres bordes:
Borde superior y anterior, convexo; su parte media corres-
ponde al cuerpo de la 1.a
vértebra sacra y recibe el nombre de
promontorio. A ambos lados, el borde es convexo y romo y co-
rresponde al borde anterior de las alas del sacro.
Los bordes laterales tienen tres segmentos: anterior,
cóncavo hacia abajo y hacia adelante, es el borde anterior de la
superficie articular; , cóncavo hacia abajo, continúa a la
medio
escotadura ciática mayor del hueso coxal, y , oblicuo
posterior
hacia abajo, hacia atrás y medial, hacia el vértice del sacro.
Cara posterior (fig. 4-16): es irregular en la línea mediana y,
desde la base al vértice, se observan una escotadura de conca-
vidad superior, origen del conducto sacro y una cresta saliente
que representa las apófisis (procesos) espinosas de las vértebras
sacras, la cresta sacra mediana, cuya parte inferior se con-
tinúa en un orificio con forma de “V” invertida, el hiato sacro.
Lateralmente a la cresta sacra, a ambos lados: el surco medial,
que corresponde a las soldaduras de las láminas vertebrales. Más
lateral aún, la cresta sacra medial [intermedia], que resulta de
la unión de las apófisis (procesos) articulares. A nivel de la 5.a
sa-
cra, esos tubérculos forman, a ambos lados del plano mediano,
las astas del sacro, que limitan lateralmente la parte inferior del
canal sacro y responden a las astas del cóccix. Laterales a los
tubérculos, se observan los cuatro forámenes sacros posterio-
res, más laterales que los anteriores, y, por último, la cresta sa-
cra lateral, que presenta la soldadura de las apófisis (procesos)
transversas.
Base (fig. 4-17): su parte media está constituida por una su-
perficie oval que representa el cuerpo de la 1.a
vértebra sacra; su
borde anterior saliente corresponde al promontorio. Por detrás de
esta superficie se observa el foramen superior del conducto
sacro; el ángulo posterior es redondeado, y los extremos latera-
les están ocupados por un surco que se extiende desde el primer
foramen sacro posterior hasta el último foramen intervertebral. En
sentido más lateral, se observa a cada lado una superficie trian-
gular, plana, de eje mayor transversal: las alas del sacro. Sobre el
borde posterior de la base, entre el cuerpo y el ala, se elevan las
apófisis (procesos) articulares superiores, cuyas superficies
miran hacia atrás, medialmente, y se articulan con las apófisis (pro-
cesos) articulares inferiores de la 5.a
vértebra lumbar.
Caras laterales (fig. 4-18): su parte superior es ancha y cons-
tituye una verdadera cara, mientras que la inferior se adelgaza y
forma un borde. La parte presenta la
superior carilla auricular,
amplia superficie articular para el hueso coxal, más saliente hacia
adelante. Detrás de ella, se observa una superficie irregular, con
excavaciones más o menos profundas para inserciones ligamen-
tosas y con orificios para la penetración de vasos: la fosa cribosa.
Vértice: en la región mediana hay una carilla elíptica de eje
mayor transversal, convexa en todos los sentidos, que se articula
con la base cóncava del cóccix.
Diente del axis
Carilla articular posterior
Carilla articular superior
Cuerpo
Proceso transverso
Proceso articular inferior
Foramen vertebral
Proceso espinoso
Lámina
Foramen
transverso
Diente del axis
Carilla articular anterior
Carilla articular
superior
Proceso transverso
Carilla articular inferior
Cuerpo
Diente del axis
Carilla articular anterior
Carilla articular superior
Foramen transverso
Cuerpo
Proceso transverso
Proceso articular inferior
Proceso
espinoso
Lámina
Carilla articular posterior
Fig. 4-12. Axis (CII), vista posterosuperior.
Fig. 4-13. Axis (CII), vista anterior.
Fig. 4-14. Axis (CII), vista lateral derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-57-320.jpg)
![38 Columna vertebral
Conducto (canal) sacro: prolonga el conducto (canal) ver-
tebral; se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo. En el
vértice del sacro, su pared posterior desaparece y se observa un
hiato astas inferiores del sacro
limitado por las . A ambos lados
de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes
intervertebrales (fig. 4-19), por los que transcurren los nervios
sacros. Simples en su origen y transversales lateralmente, cada uno
de ellos da origen a dos conductos: uno dirigido hacia adelante,
Base del sacro Proceso articular superior
Ala del sacro
Carilla auricular
IV ramen sacro anterior
Fo
III ramen sacro anterior
Fo
II ramen sacro anterior
Fo
I Foramen sacro anterior
I Vértebra sacra
Promontorio
V Vértebra sacra
IV Vértebra sacra
III Vértebra sacra
II Vértebra sacra
Fig. 4-15. Sacro, cara pelviana o anterior.
que termina en el foramen sacro anterior; el otro, posterior, que
termina en el foramen sacro posterior. El orificio inferior o hiato
sacro tiene forma variable, según los procesos de soldadura de
las vértebras.
Posición
Se coloca la cara cóncava y lisa hacia adelante y hacia abajo,
la parte más ancha (base) del hueso hacia arriba y hacia adelante.
Cresta sacra mediana
Conducto (canal) sacro
Surco sacro medial
II ramen sacro
Fo
posterior
Cara auricular
Conducto sacro
Cresta sacra mediana
Surco sacro medial
Carilla articular superior
Carilla articular superior
Vértice Asta del sacro
Carilla auricular
Cresta sacra lateral
Cresta sacra lateral
Cresta sacra medial
[intermedia]
Cresta sacra medial
[intermedia]
III ramen sacro
Fo
posterior
Cresta sacra
lateral
Fig. 4-16. Sacro, cara dorsal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-58-320.jpg)
![Esqueleto de la columna vertebral 39
Cóccix
Resulta de la fusión de cuatro o cinco vértebras atrofiadas.
Impar y mediano, tiene forma triangular irregular. La vértebra
coccígea superior presenta una cara anterior, cóncava; una
cara posterior, convexa, de cuyos ángulos laterales emergen
las astas coccígeas, vestigios de las apófisis (procesos) transver-
sas; su parte superior contribuye a delimitar, junto con la parte
terminal de la cara lateral del sacro, un foramen sacro ante-
rior, incompleto, para el 5.o
nervio sacro. Del borde superior, a
ambos lados del plano mediano, emergen dos prolongaciones
cilíndricas, las astas del cóccix, que se articulan con las astas
del sacro. La cara superior se articula con el vértice del sacro;
la cara inferior se articula con la siguiente pieza coccígea cons-
tituida por tres o cuatro pequeños núcleos óseos, que repre-
sentan las últimas vértebras coccígeas, separadas por crestas
de soldadura. La 1.a
vértebra coccígea puede estar articulada
o fusionada con la 2.a
vértebra. El ápice puede estar bifurcado
(fig. 4-20).
Posición
Haciaabajoelextremoadelgazadodelhueso;labase,haciaarriba.
ESTRUCTURA, VASCULARIZACIÓN
Y DESARROLLO DE LAS VÉRTEBRAS.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y RADIOLOGÍA
Estructura
Las vértebras están constituidas por tejido óseo esponjoso,
variable según el punto que se considere (figs. 4-21 y 4-22). El
hueso esponjoso dispone sus trabéculas según las líneas de fuer-
za, de presión o de tracción a las que está sometida la vértebra.
En el cuerpo vertebral: el tejido óseo esponjoso se con-
densa en la superficie del hueso en contacto con la laminilla
compacta que lo rodea. En el centro de la vértebra se dispone
formando alvéolos (punto frágil). Se distinguen muy bien, por lo
menos en el adulto, un sistema de trabéculas horizontales, radia-
das, verticales, y un sistema oblicuo que parece irradiar desde el
pedículo, de atrás hacia adelante.
Enelarcovertebral: el hueso esponjoso es más denso, excepto,
a veces, en la base de las apófisis (procesos) transversas y espinosas.
En el [macizo apofisario]: existe un sistema bien individua-
lizado de trabéculas intertransversas.
Las vértebras deben soportar fuerzas de presión (acción de
sustentación), que aumentan gradualmente de arriba abajo, y
fuerzas de tracción (flexión, extensión, rotación), que exigen
una gran solidez e integridad vertebral, las cuales disminuyen
con la edad a causa de la rarefacción del tejido óseo (osteopo-
rosis senil).
Vascularización
Las vértebras se encuentran ricamente vascularizadas. Los
cuerpos vertebrales contienen gran cantidad de médula ósea (ele-
mentos hematopoyéticos), y la red vascular sorprende, pues pare-
ce muy superior a las necesidades de piezas óseas de ese tamaño.
Las para las vértebras cervicales provienen de la ar-
arterias
teria vertebral; para las torácicas, de las arterias intercostales, y,
para las lumbares, de las arterias lumbares.
Las venas, numerosas, voluminosas y plexiformes, terminan
hacia adelante en venas que se corresponden con las arterias, y
hacia atrás en los plexos venosos vertebrales (fig. 4-23).
Cara intervertebral
Conducto (canal) sacro
Cresta sacra mediana
Ala del sacro
Proceso articular
superior
Fig. 4-17. Sacro, cara superior.
Cresta sacra mediana
Cresta sacra
mediana
Tuberosidad sacra
Foramen sacro
posterior
Foramen sacro
posterior
Asta del sacro
Cresta sacra lateral
Carilla auricular
Base del
sacro
Flecha que recorre
el conducto (canal) sacro
Cresta sacra mediana
Conducto (canal) sacro
Foramen intervertebral
Cuerpo de la vértebra sacra
Foramen sacro
anterior
Foramen sacro
posterior
Fig. 4-18. Sacro, cara lateral derecha. La flecha recorre el
conducto sacro.
Fig. 4-19. Sacro, corte horizontal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-59-320.jpg)
![Esqueleto de la columna vertebral 41
Exploración radiológica
La profundidad de las vértebras, así como la gran frecuencia
de las lesiones de los cuerpos vertebrales, explica la importancia
de la exploración radiológica de las vértebras en el ser humano.
Se utilizan proyecciones anteroposteriores, laterales y obli-
cuas; con esta última es posible ver los procesos articulares y el
[istmo vertebral] que los une (figs. 4-24 4-25
y ).
Se pueden obtener aportes importantes de los diversos cortes
tomográficos, coronales, sagitales o axiales (figs. 4-26 4-27
y ).
La exploración radiológica puede ser realizada, además, por
la tomografía computarizada, que lleva a cabo cortes seria-
dos de la columna donde se reconocen con exactitud todos sus
componentes. O bien, explorarla mediante el centellograma;
luego de la inyección de sustancias radioactivas apropiadas, se
recoge una imagen exacta que permite deducir sus alteraciones.
Vías de acceso
Existen tres vías de acceso:
La vía posterior da acceso a las apófisis (procesos) espinosas
y a las láminas, y, después de su resección (laminectomía), se lle-
Fascículo de
trabéculas
Fascículo
intertransverso
Fascículo
intertransverso
Trabéculas oblicuas hacia el
proceso articular inferior
Trabéculas extendidas
desde el proceso espinoso
Cuerpo vertebral
Proceso
transverso
Proceso espinoso
Foramen vertebral
Fig. 4-22. Corte horizontal de una vértebra torácica.
Plexo venoso vertebral
interno anterior
Plexo venoso vertebral
interno posterior
Vena intervertebral
Plexo venoso vertebral
externo anterior
Plexo venoso vertebral
externo posterior
Vena basivertebral
Fig. 4-23. Las venas de las vértebras (según Netter).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-61-320.jpg)
![42 Columna vertebral
ga al canal vertebral. Lateralmente se puede llegar a los procesos
articulares.
La vía posterolateral conduce a los cuerpos de las vérte-
bras torácicas, sea a través de la pleura (vía transpleural) o deco-
lando a esta (vía extrapleural).
La vía anterolateral -
permite llegar al cuerpo de las vérte
bras cervicales pasando por delante o por detrás del músculo
esternocleidomastoideo, y al cuerpo de las vértebras lumba-
res pasando por detrás del peritoneo que se decola. El acceso
a la 5.a vértebra lumbar se torna particularmente difícil debido
a la presencia de la bifurcación de la aorta y al origen de la vena
cava inferior.
Desarrollo
Las vértebras se desarrollan a expensas de tres puntos de
osificación primarios: uno para el cuerpo vertebral y uno para
cada [macizo apofisario] (figs. 4-28 4-30
a ). Aparecen diversos
puntos complementarios, como los que desarrollan las caras su-
perior e inferior de los cuerpos, son los puntos epifisarios ver-
tebrales. La soldadura de los diferentes puntos de osificación se
efectúa de la siguiente forma:
- Los dos puntos posteriores y laterales se reúnen para cerrar
el foramen vertebral por detrás, aproximadamente a la edad
de dos años. El proceso de soldadura comienza en la mitad
de la región torácica, y poco a poco se extiende hacia arriba
y hacia abajo.
- La soldadura del cuerpo y de los macizos posteriores se realiza
entre los 8 y 10 años.
- El sacro (fig. 4-30) se desarrolla como una vértebra en cada
una de las piezas sacras. Existen, pues, cinco puntos primiti-
vos para los cuerpos vertebrales y dos neurales (láminas) para
cada vértebra. Los puntos complementarios son transversos
(muy desarrollados) y marginales. El cierre del foramen sacro
para formar el conducto sacro se completa a los 2 años. Entre
los 18 y los 25 años se produce la soldadura de todas las piezas
sacras.
Pueden observarse alteraciones en este desarrollo: ausencia
completa de un cuerpo vertebral o de un hemicuerpo (cifosis o
escoliosis congénitas); falta de soldadura de la pared posterior
del foramen vertebral, que se manifiesta por la ausencia de la pa-
red posterior del conducto vertebral, frecuentemente a la altura
de la lumbosacra o sacra, y espina bífida, asociada o no a trastor-
nos del desarrollo de la médula espinal y de sus raíces.
COLUMNA VERTEBRAL EN GENERAL
La longitud de la columna vertebral varía con la talla del in-
dividuo. Es, término medio, de 73 a 75 centímetros en el sexo
masculino, y de 60 a 65 centímetros en el femenino.
Esta longitud disminuye en la vejez, como consecuencia del
aplastamiento de los discos intervertebrales que aumenta la
concavidad anteroposterior: la cifosis.
Curvaturas vertebrales
Son anteroposteriores y laterales.
Curvaturas anteroposteriores
Se cuentan cuatro curvaturas (figs. 4-31 4-32
y ).
La primera, cervical, es convexa hacia adelante; la segunda,
torácica, es convexa hacia atrás; la tercera, lumbar, es convexa
hacia adelante, y la cuarta, sacra, es convexa hacia atrás. Solo esta
última curvatura es fija. Las otras tres se modifican con los movi-
mientos de flexión o de extensión.
Estascurvaturasexistenenelesqueletoarticulado.Dependen,
pues, por una parte, de la forma de los cuerpos vertebrales, pero
también interviene la forma de los discos intervertebrales; es así
como, en la unión lumbosacra, por ejemplo, donde la concavi-
dad sacra continúa la lordosis lumbar (convexidad anterior), el
ángulo intervertebral abierto hacia adelante está ocupado por
un disco muy alto adelante y mucho más delgado hacia atrás.
Las curvaturas anteroposteriores de la columna denotan la
adaptación del humano a la posición de pie. Ello se demuestra
tanto por su evolución durante el crecimiento como por la ana-
tomía comparada:
- En el recién nacido, la columna vertebral es regularmente
convexa hacia atrás. En el 3.o
o 4 mes se esboza la curva-
.o
tura cervical cuando el bebé comienza a levantar la cabeza.
Cuando empieza a mantenerse de pie y a caminar, se dibuja
la curvatura lumbar (2 años). Esta se afirma alrededor de los 5
años, cuando el niño salta, corre y desarrolla su caja torácica.
- En el sexo femenino, la curvatura lumbar es más marcada
que en el masculino. Parecería que la actitud del embarazo ha
proseguido en una serie incalculable de generaciones y ha ter-
minado por crear un tipo transmitido por vía hereditaria que
se manifiesta netamente con la pubertad y que adquiere todo
su desarrollo en la edad adulta.
- En los cuadrúpedos no existen más que dos curvaturas: cer-
vical y dorsolumbar. Esta última forma un puente cuya con-
cavidad está dirigida hacia el suelo y cuyos extremos reposan
sobre los cuatro pilares que forman los miembros anteriores y
posteriores. Durante la carrera, el cuadrúpedo se sirve de un
elemento de su tren delantero y de otro de su tren trasero, de
manera alternativa y en diagonal. Pero en el salto, el brinco o
el galope, ambos trenes se acercan entre sí y luego se separan
simultáneamente. La dirección de los procesos espinosos de-
nota el esfuerzo muscular de este género de locomoción; es-
tán inclinados hacia atrás en la parte anterior, y hacia adelante
en la parte posterior de la columna vertebral.
Enlosantropoides,laposicióndepienoeshabitualsinoacciden-
tal, y las curvaturas son casi nulas en las regiones cervical y lumbar.
En el humano, el desarrollo de la musculatura cervical brinda a
la cabeza la posición necesaria para la exploración visual del mun-
do que lo rodea, mientras que la curvatura lumbar demuestra que
solo los miembros inferiores participan en la locomoción. Las apó-
fisis (procesos) espinosas lumbares son horizontales así como las
apófisis (procesos) transversas. Estas salientes ofrecen a los múscu-
los que se insertan en ellas un apoyo orientado exactamente en el
sentido requerido para la posición del pie.
Si bien existen variaciones constitutivas, se debe señalar
también la influencia de las profesiones, oficios o hábitos en la
postura por su acción sobre la columna vertebral. Las posiciones
mantenidas por largos períodos de tiempo o la repetición de
un movimiento modifican sus curvaturas y alineación. Lo mismo
ocurre frente a la realización de ejercicios físicos que fortalez-
can la musculatura dorsal y mantengan la flexibilidad articular.
En este caso se observa una talla erguida, los hombros echados
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-62-320.jpg)
![Se reúnen bajo este título:
- Las articulaciones comunes a la mayoría de las vértebras.
- Los caracteres propios de las diferentes partes de la colum-
na vertebral.
- Los caracteres propios de ciertas vértebras (articulación
lumbosacra y articulación sacrococcígea).
(Las articulaciones entre el atlas y el axis se desarrollarán más
adelante: articulación atlantooccipital y atlantoaxoidea mediana).
ARTICULACIONES COMUNES A LA
MAYORÍA DE LAS VÉRTEBRAS
Las vértebras están unidas entre sí a nivel de sus cuerpos y de
sus apófisis (procesos) articulares, donde se ponen en contacto
unas con otras.
Se encuentran unidas a nivel de las láminas, pero no tienen
contacto.
Articulaciones de los cuerpos
vertebrales
Pertenecen al grupo de las articulaciones cartilaginosas, sub-
grupo de las sínfisis intervertebrales.
Superficies articulares
Están formadas por las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales. La depresión cóncava que se observa en el hueso
aislado se encuentra atenuada por una lámina de cartílago que
tapiza la parte central (fig. 5-1).
Medios de unión
Están representados por todos los discos intervertebrales
y por un estuche fibroso, reforzado por adelante y por atrás me-
diante los ligamentos longitudinales anterior y posterior
[vertebrales comunes].
Discos intervertebrales
Se comportan como ligamentos interóseos. Tienen forma de
lente biconvexa; sus caras superior e inferior adhieren a las caras
de las vértebras que unen. Su altura es variable: mínima entre
la 3.a
y la 7. torácica, aumenta algo hacia la columna cervical;
a
aumenta por debajo de la 7.a
torácica, para adquirir el máximo
nivel en las lumbares. El espesor es mayor en la parte anterior de
las porciones cervical y lumbar, allí donde la columna describe
una curva de convexidad anterior; en la columna torácica, es más
elevado atrás, allí donde la columna describe una curva de con-
cavidad anterior. Pero las curvaturas de la columna no se deben
solo al espesor de los discos, sino que también participa la forma
de las vértebras.
Estructura (fig. 5-2): los discos intervertebrales se hallan for-
mados por dos porciones, una periférica, fibrosa, y otra central,
blanda y gelatinosa:
- Porción periférica: dura y elástica, forma una especie de ani-
llo adaptado a las superficies, denominado anillo fibroso. Los
haces fibrosos que lo forman se agrupan en laminillas, cuya
dirección está determinada por las tracciones a las que están
sometidas. Las fibras que forman una laminilla tienen todas la
misma dirección: verticales para la flexión y la extensión, trans-
versales para el movimiento de rotación y oblicuas para los
movimientos complejos de la columna vertebral. Existe una
relación entre la inclinación de las fibras y su longitud: esta es
Ligamento
longitudinal
anterior
Ligamento
longitudinal
posterior
Cuerpo vertebral
Anillo fibroso
Núcleo pulposo
del disco
intervertebral
Fig. 5-1. Corte sagital mediano de tres cuerpos vertebrales
de la región lumbar.
Capa superficial
Capa media del anillo
fibroso Núcleo pulposo
Cuerpo vertebral
Pedículo
Fig. 5-2. Disco intervertebral, vista superior.
Articulaciones de la columna
vertebral 5
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-67-320.jpg)
![48 Columna vertebral
tanto mayor cuanto más extensos son los movimientos. La
oblicuidad crece en relación proporcional con la presión que
soporta el disco. Elásticas en la edad joven, sus fibras tienden
a esclerosarse: esta es la pérdida de la elasticidad espinal en el
adulto y en el anciano.
- Porción central: está formada por un centro blando y ge-
latinoso, el , y se halla algo más cerca de la
núcleo pulposo
circunferencia posterior. Transparente, opalino y depresible en
el sujeto joven, se torna amarillento, seco y duro con la edad,
lo cual disminuye la flexibilidad de la columna. Esta involu-
ción es favorecida por la escasa vascularización del centro del
disco. El núcleo pulposo tiene una función importante en los
movimientos de la columna: se alarga o se concentra sobre
sí mismo. Puede desplazarse hacia adelante o hacia atrás en
la medida en que lo permite la elasticidad de la parte fibrosa
del disco. Cuando esta última se fragiliza, ya sea por trauma-
tismo o por microtraumatismos repetidos, se puede observar
un desplazamiento anormal, en general hacia atrás, del núcleo
pulposo: es una hernia discal que puede sobresalir en el con-
ducto vertebral o en el foramen intervertebral y comprimir las
raíces espinales. Este accidente genera neuralgias y se produ-
ce especialmente en las regiones móviles de la columna verte-
bral (columna cervical: neuralgias cervicobraquiales; columna
lumbar: neuralgias lumbociáticas).
Ligamentos periféricos
Forman dos largas láminas fibrosas a lo largo de toda la co-
lumna vertebral: una anterior y otra posterior.
- Ligamento longitudinal anterior [ligamento vertebral co-
mún anterior], extendido desde la porción basilar del occipi-
tal hasta el sacro, está aplicado a la parte anterior y media de
los cuerpos vertebrales. En el adopta la forma de un
cuello,
triángulo, cuyo vértice llega a la porción basilar del occipital
aplicado al ligamento occipitoatloideo anterior; fibras proce-
dentes del tubérculo anterior del atlas refuerzan el ligamento.
Hacia abajo se ensancha hacia la 6.a
cervical. Este triángulo lar-
go y afinado ocupa el intersticio entre los músculos largos del
cuello. En la región torácica conserva estos caracteres hasta
la 2.a
o 3. vértebra; a partir de aquí, el ligamento desciende
a
flanqueado a cada lado por una cinta fibrosa que reviste late-
ralmente a la columna. Se distinguen de este modo una parte
mediana y dos laterales, que se extienden hasta las articula-
ciones costovertebrales. En la región lumbar las porciones
laterales desaparecen y, así modificado, continúa por la cara
anterior de los cuerpos vertebrales hasta la 2.a
vértebra sacra.
El ligamento se adhiere a los cuerpos y a los discos interverte-
brales en toda su extensión.
- Ligamento longitudinal posterior [ligamento vertebral
común posterior] (fig. 5-3); se aplica sobre la cara posterior
de los cuerpos vertebrales y la de los discos, en la parte an-
terior del conducto vertebral, al que adhiere íntimamente.
Por arriba, se adhiere al borde anterior del foramen magno y
a la duramadre craneal; hacia abajo, se estrecha en una cinta
que se fija en la base del cóccix. Sus bordes laterales forman
festones, cuyas salientes se corresponden con los discos in-
tervertebrales.
Ambos ligamentos solidarizan así los cuerpos vertebrales.
Ricos en fibras elásticas, se disponen en un plano superficial y
en otro profundo.
Articulaciones de los procesos
articulares
Son sinoviales planas en las regiones cervical y torácica, y tro-
coides en la región lumbar (fig. 5-4).
Superficies articulares
Están conformadas según la dirección y los movimientos que
deben realizar.
En la región cervical son casi planas y ovaladas. La superficie
articular de la vértebra inferior mira hacia atrás y hacia arriba; se
enfrenta a la superficie de la vértebra superior, dispuesta en sen-
tido inverso y situada por detrás y superior a ella.
En la región torácica, la disposición es similar; las superficies
articulares son las más verticales.
En la región lumbar, las superficies talladas en segmentos
de cilindro, convexo para la vértebra superior y cóncavo para la
vértebra inferior, configuran una trocoide. Está orientada de atrás
hacia adelante y de medial a lateral; la superficie inferior está
orientada medialmente, y la superior, lateralmente. El [macizo]
de las apófisis (procesos) articulares inferiores se aplica por ade-
lante y medialmente a las apófisis (procesos) articulares superio-
res de la vértebra subyacente.
Medios de unión
Están representados por una cápsula delgada y laxa en las
cervicales, más firme y compacta en las torácicas, y más resisten-
te aún en las lumbares. Para estas dos últimas regiones se des-
cribe un ligamento posterior que refuerza la cápsula. La mem-
brana sinovial, de pequeñas dimensiones, es importante por
su patología; su función exige su integridad.
Pedículo
Pedículo
Pedículo
12.a
costilla
Ligamento
longitudinal
posterior
Ligamento
longitudinal
posterior
Fascículo
profundo
del ligamento
longitudinal
posterior
Disco
intervertebral
12.a
vértebra torácica
1.a
vértebra lumbar
Fig. 5-3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales vistas por
detrás; ligamento longitudinal posterior. (Las vértebras han
sido seccionadas a nivel de sus pedículos y se ha retirado el
segmento posterior del corte).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-68-320.jpg)
![52 Columna vertebral
bar; el ligamento posterior está más reforzado y la unión de
las apófisis (procesos) lumbares con sus homólogas sacras es
el principal obstáculo para el deslizamiento hacia adelante de
la columna lumbar. Cuando las apófisis (procesos) articulares
lumbares pierden su solidaridad con el conjunto de la vértebra
(espondilólisis), la 5.a
lumbar se desliza hacia adelante (espon-
dilolistesis).
- Los ligamentos longitudinales anterior y posterior, ama-
rillo, interespinoso e intertransverso, están muy desarro-
llados. Entre la apófisis (proceso) transversa de la 5.a
vértebra
lumbar y el ala del sacro se extiende una cintilla fibrosa sólida:
el ligamento sacrovertebral [de Bichat].
La articulación lumbosacra es el asiento de los movimien-
tos que animan la columna vertebral en relación con la pelvis.
Hueso coxal
Ilion
Isquion
4.a
vértebra lumbar
5.a vértebra lumbar
Sacro
Cóccix
Ligamento intertransverso
Ligamento iliolumbar
Ligamento
sacroilíaco
posterior
Foramen ciático mayor
Ligamento sacroespinoso
Foramen ciático menor
Ligamento sacrotuberoso
Proceso falciforme
Ligamento inferior del pubis
Ligamento intercoccígeo
Ligamentos sacrococcígeos
laterales y posteriores
Ligamento supraespinoso
Cápsula articular cigapofisaria
Foramen obturador
Fig. 5-9. Articulación sacroilíaca derecha, vista posterior.
Cresta sacra mediana
Sacro
Ligamentos
sacrococcígeos
laterales
Ligamento intercoccígeo
Cóccix
Ligamento
sacrocóccigeo
posterior
superficial
Ligamento
sacrococcígeo
posterior
profundo
Ligamento
longitudinal
anterior
Sacro
Ligamentos
sacrococcígeos
laterales
Ligamento
sacrococcígeo
anterior
Cóccix
Ligamento
intercoccígeo
Ligamentos
sacrococcígeos
laterales
También se denomina “charnela lumbosacra”, en virtud de las
condiciones mecánicas de su funcionamiento estático y dinámi-
co. Constituye un punto de la columna vertebral, como lo
débil
atestiguan los frecuentes dolores de los cuales es asiento (ac-
ción de los microtraumatismos, de la debilidad muscular).
Articulación sacrococcígea
Es una en la cual
articulación cartilaginosa tipo sínfisis,
la superficie sacra es convexa y la coccígea, algo cóncava (fig.
5-10). Entre ambas se interpone un ligamento sacrococcígeo
posterior profundo, análogo al disco intervertebral, pero que
aquí es fibroso. Se describen un ligamento sacrococcígeo an-
terior y otro que se apoya en las astas
posterior superficial,
del cóccix.
Fig. 5-10. Articulación sacrococcígea. A la izquierda, vista posterior. A la derecha, vista anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-72-320.jpg)
![Se describen aquí los músculos posteriores, que aseguran
la extensión, y los músculos laterales, que participan en la ro-
tación e inclinación lateral de la columna vertebral [raquis].
Estos músculos están ubicados en contacto inmediato con las
vértebras, en los surcos vertebrales situados entre las apófisis
(procesos) espinosas y transversas ) (cuadro 6-1). Son músculos
originados en el epímero de los somitas embrionarios.
Los músculos que flexionan la columna vertebral es-
tán a distancia de las vértebras y son descritos más adelante,
así como los músculos del cuello y la nuca, motores de la
cabeza.
Los dos surcos vertebrales están ocupados por cuatro masas
musculares: el , el
músculo iliocostal músculo longísimo to-
rácico, el músculo espinoso torácico y el transversoespino-
so. Los tres primeros son más superficiales y el cuarto es profun-
do. Están aislados y bastante bien individualizados en la región
torácica; se confunden en la región lumbar en una masa muscu-
lar común, denominada músculo erector de la columna.
Con estos músculos se puede agrupar a los músculos inter-
transversos e interespinosos, situados en contacto con las
vértebras.
MÚSCULO ERECTOR DE LA COLUMNA
MASA LUMBAR COMÚN
Se origina abajo, sobre los relieves óseos próximos a la re-
gión lumbosacra, inmediatamente lateral a las apófisis (proce-
sos) espinosas lumbares y a la cresta sacra mediana, así como
en la espina ilíaca posterosuperior, en el tercio posterior de la
cresta ilíaca y en el ligamento sacrotuberoso [sacrociático ma-
yor] (fig. 6-1).
Se pueden distinguir un plano superficial aponeurótico y un
plano profundo carnoso. El conjunto es muy voluminoso, muy po-
tente y oculta el esqueleto subyacente. La masa muscular se dirige
verticalmente para dividirse a la altura de la interlíneaT12-L1, don-
CUADRO 61. Músculos propios del dorso.
Niveles: L = lumbar, T = torácico, C = cervical, Ca = de la cabeza
Plano superficial (divergente) Músculos esplenios M. esplenio de la cabeza
M. esplenio del cuello
Plano intermedio (longitudinal) Músculo erector de la
columna
M. iliocostal
M. longísimo
M. espinoso
L – T – C
T – C – Ca
T – C - Ca
Plano profundo (convergente) Músculos transversoespinosos M. semiespinoso
M. multífidos
M. rotadores
T – C – Ca
L – T – C
T - C
Músculos cortos profundos M. interespinosos
M. intertransversos
M. elevadores de las costillas
L – (T) – C
Largos y cortos
Músculos suboccipitales M. recto posterior mayor de la cabeza
M. recto posterior menor de la cabeza
M. oblicuo superior de la cabeza
M. oblicuo inferior de la cabeza
Músculos propios del dorso
6
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-74-320.jpg)
![Músculos propios del dorso 55
de se puede reconocer el músculo iliocostal, el músculo longí-
simo torácico y el músculo espinoso torácico.
Músculo iliocostal [sacrolumbar]
Constituye la formación muscular surgida de la parte más la-
teral y superficial del erector de la columna (figs. 6-2 6-3
y ). Se
dirige hacia arriba y termina en inserciones distales:
- Por medio de seis tendones, en el ángulo posterior de las seis
últimas costillas, formando el músculo iliocostal lumbar.
- Por medio de seis tendones, en el ángulo posterior de las seis
primeras costillas, formando el músculo iliocostal torácico.
- Por medio de cuatro tendones cervicales, en las caras pos-
teriores de las apófisis (procesos) transversas de las cuatro
últimas vértebras cervicales, fomando el músculo iliocostal
cervical.
Tanto la porción torácica como la porción cervical reciben
haces musculares que provienen de los ángulos de las costillas,
pero ubicados medialmente a las inserciones costales prece-
dentes.
Músculo longísimo torácico [dorsal
largo]
Se origina en la parte superficial y medial del músculo erector
de la columna (fig. 6-4). Está situado medialmente al músculo
precedente y se inserta en las apófisis (procesos) espinosas lum-
bares y en la cresta sacra, para elevarse hacia la parte superior de
la columna vertebral. Cruza en su trayecto 17 vértebras, las
12 costillas y envía a cada grupo costovertebral haces mus-
culares:
- Para las apófisis (procesos) transversas de las vértebras toráci-
cas y apófisis (procesos) accesorias de las lumbares (porción
medial).
Músculo serrato
posterior superior
Músculo serrato
posterior inferior
Músculo erector
de la columna
Músculo iliocostal
Músculo
longísimo
Músculo iliocostal
cervical
Músculo
espinoso
torácico
7.a vértebra cervical
1.a vértebra torácica
Fig. 6-1. Músculos serratos posteriores y músculos espinales.
Músculo erector
de la columna
Músculo iliocostal
lumbar
Músculo
iliocostal
torácico
Fascículos inferiores
Músculo longísimo
torácico, fascículos
transversos
Músculo longísimo
torácico, fascículos
costales
7.a vértebra cervical
1.a vértebra torácica
1.a vértebra lumbar
Fig. 6-2. Músculos iliocostales y longísimo torácico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-75-320.jpg)
![56 Columna vertebral
- Para las apófisis (procesos) costales de las vértebras lumbares y
para las costillas, medialmente al ángulo de la costilla (porción
lateral).
Músculo espinoso torácico
[epiespinoso]
Se origina medialmente al músculo longísimo torácico y se
ubica en relación muy estrecha con él (véanse figs. 6-3 y 6-4).
Desde sus inserciones en las apófisis (procesos) espinosas de la
dos primeras vertebras lumbares y dos últimas torácicas, se diri-
ge a las apófisis (procesos) espinosas de las seis u ocho primeras
vértebras torácicas.
MÚSCULOS TRANSVERSOESPINOSOS
Los músculos transversoespinosos pueden ser clasificados
en: semiespinosos, multífidos y rotadores (figs. 6-5 6-6
y ).
Semiespinosos
Se distinguen dos músculos:
- El semiespinoso torácico, cuyas inserciones se originan en
las apófisis (procesos) transversas de las seis últimas vértebras
torácicas y terminan en las apófisis (procesos) espinosas de las
dos últimas cervicales y las cuatro primeras torácicas.
Músculo elevador
de la costilla
Músculo elevador
largo de la costilla
Músculo elevador
largo de la costilla
Músculo longísimo
torácic fascículos
o,
transversos
Músculo longísimo
torácic fascículos
o,
transversos
Músculo espinoso
torácico
Músculo espinoso
torácico
Músculo erector de la columna
Membrana
intercostal interna
Membrana
intercostal interna
Fig. 6-3. Fascículos mediales del músculo longísimo torácico y músculo espinoso torácico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-76-320.jpg)
![En la región posterior del tronco hay músculos voluminosos
y anchos: trapecio, dorsal ancho (latissimus dorsi), romboides
mayor y romboides menor elevador de la escápula
, [angu-
lar del omóplato]. Estos serán descritos con la cintura pectoral y
el miembro superior, a los que aseguran su movilidad.
Aquí trataremos los músculos serrato posterior superior
[menor], serrato posterior inferior [menor] y cuadrado
lumbar.
MÚSCULO SERRATO POSTERIOR
SUPERIOR
Se trata de un músculo plano que se inserta en las apófisis
(procesos) espinosas de la 7.a
vértebra cervical y de las tres pri-
meras torácicas (véase fig. 6-1).
Desde allí, sus fascículos se ordenan en una lámina delgada,
oblicua hacia abajo y lateral, que termina en la cara posterolateral
de la 2.a
, 3. , 4. y 5.
a a a
costilla por medio de fascículos indepen-
dientes.
Este músculo es superficial en relación con los músculos de
los canales vertebrales, y profundo en relación con los romboi-
des y el trapecio.
Está inervado por los ramos posteriores de los nervios inter-
costales vecinos.
MÚSCULO SERRATO POSTERIOR INFERIOR
Músculo plano, como el precedente, se origina en las apófisis
(procesos) espinosas de las dos últimas vértebras torácicas y en
las de las tres primeras lumbares (véase fig. 6-1).
Desde allí se dirige, hacia arriba y lateral, a la cara posterola-
teral de las cuatro últimas costillas y sus espacios intercostales.
Como el precedente, es superficial en relación con el múscu-
lo erector de la columna, pero está profundamente oculto bajo
el músculo dorsal ancho.
Está inervado por ramos posteriores de los nervios intercos-
tales.
Los dos músculos serratos posteriores se encuentran uni-
dos por la fascia toracolumbar [aponeurosis interserrática],
que se inserta medialmente en la columna vertebral y lateral-
mente en las costillas, desde la 2.a
hasta la 12. .
a
Por su acción sobre las costillas se los considera músculos
respiratorios: el superior es inspirador; el inferior, espirador.
MÚSCULO CUADRADO LUMBAR
Es un músculo bien desarrollado que se extiende entre la 12.a
costilla, las apófisis (procesos) costales lumbares y la cresta ilíaca
(fig. 7-1). De su compleja constitución, se pueden describir:
Músculos de la
pared anterolateral
del abdomen
Músculos de la
pared anterolateral
del abdomen
Fascículos desde
los procesos costales
lumbares hasta
el ilíaco
Cresta ilíaca
Músculo psoas
menor
Músculo psoas
mayor
Fig. 7-1. Músculo cuadrado lumbar, lado izquierdo.
Músculos de la espalda 7
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-79-320.jpg)
![60 Columna vertebral
- Fascículos costoilíacos: se extienden desde el borde inferior
de la 12.a
costilla hasta el tercio posterior de la cresta ilíaca.
- Fascículos costotransversos: se extienden desde el borde
inferior de la 12.a
costilla hasta el extremo lateral de las apófisis
(procesos) costales de las cuatro últimas vértebras lumbares.
- Fascículo transversoilíaco: se dirige desde la extremidad de
la apófisis (proceso) costal de la 5.a
vértebra lumbar hasta la
parte posterolateral de la cresta ilíaca.
Relaciones: el músculo está contenido en una vaina de fas-
cias cuya hoja anterior (lámina anterior de la fascia toracolumbar)
es más delgada que la posterior (formada por la lámina media
de la fascia toracolumbar). Esta última, más gruesa, se confunde
con la aponeurosis posterior de inserción del músculo trans-
verso del abdomen. Medialmente, ambas hojas se insertan en
Fascia toracolumbar con
sus láminas anterior,
media y posterior
Fascia del oblicuo interno
Músculo erector de la columna
Piel
Músculo dorsal ancho
Fascia de revestimiento
superficial
Músculo oblicuo externo del abdomen
Músculo oblicuo interno del abdomen
Músculo transverso del abdomen
Riñón izquierdo
Fascia renal
Músculo cuadrado lumbar
Músculo psoas mayor
Aorta
Pilar derecho del diafragma
Vena cava inferior
Lámina anterior
Lámina posterior
Lámina media
Fig. 7-2. Fascias posteriores de la pared abdominal. Corte horizontal que pasa por la segunda vértebra lumbar.
las apófisis (procesos) costales; lateralmente, se continúan con la
aponeurosis de inserción del transverso (fig. 7-2).
El músculo está cruzado, en la parte superior de su cara an-
terior, por el ligamento arqueado lateral del diafragma. A través
de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se
relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual
está separado por la hoja posterior de la fascia renal [fascia de
Zuckerkandl]. Su cara posterior está cubierta: medialmente,
por el músculo erector de la columna y, lateralmente, por el dor-
sal ancho.
Inervación: procede del ramo ventral del 12.o
nervio torá-
cico (nervio subcostal) y de ramos posteriores de las raíces del
plexo lumbar.
Su contracción inclina la columna vertebral [raquis] hacia su
lado cuando toma como punto fijo el hueso ilíaco. Eleva lateral-
mente la pelvis si se fija sobre la columna lumbar y la 12.a
costilla.
Véase Texto complementario: Regiones topográficas del dorso
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-80-320.jpg)
![ESTÁTICA VERTEBRAL
El equilibrio de las vértebras, unas en relación con las otras, y
el mantenimiento de este equilibrio durante los movimientos o
los esfuerzos dependen, en una pequeña parte, de la forma o del
encaje a nivel de las apófisis (procesos) articulares. Intervienen
además otros dos elementos:
A. La solidaridad intervertebral dada por las articulaciones.
B. La musculatura vertebral.
Acción de la musculatura
Los músculos, en relación con la columna vertebral, actúan
como los “obenques de un mástil”: obenques vivientes, contrác-
tiles y con tono vigilante. La electromiografía (Basmajian) mues-
tra que la actividad muscular es débil en la posición de pie; el
ser humano no se mantiene por largo tiempo en una misma
posición; se desplaza lateralmente de forma imperceptible, exi-
giendo un pequeño gasto en la posición de pie. El aumento de
peso de la masa abdominal y la adiposidad de la pared anterior
del tronco aumentan ese gasto.
Los mismos estudios muestran que es necesaria una acti-
vidad muscular importante para el mantenimiento de la recti-
tud del tronco en la posición sedente; las personas poco mus-
culosas tienden a inclinarse hacia adelante en esta posición.
Ello provoca un cansancio de las articulaciones posteriores
que se manifiesta por lumbalgias (p. ej., choferes de vehículos
pesados).
A semejanza de lo que ocurre en el aparato locomotor, una
musculatura ejercitada es la mejor garantía contra los desplaza-
mientos vertebrales generadores de dolores lumbares.
MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
La columna vertebral [raquis] puede realizar cinco movi-
mientos:
A. Flexión
B. Extensión
C. Inclinación lateral
D. Rotación
E. Circunducción.
Estos representan la suma de los movimientos elementales
de pequeña amplitud entre dos vértebras, pero cuya sumatoria
se traduce por un movimiento más amplio (fig. 8-1).
Flexión y extensión
Mecanismo articular
Durante la flexión (fig. 8-1A) se asiste a los siguientes des-
plazamientos entre dos vértebras vecinas:
- Separación de las apófisis (procesos) espinosas.
- Aplastamiento del disco intervertebral en su parte anterior.
- Deslizamiento de las apófisis (procesos) articulares entre sí.
El centro del movimiento se ubica en las apófisis (procesos)
articulares inferiores.
En la extensión (fig. 8-1B), los desplazamientos se suceden
en sentido inverso.
La de estos movimientos se produce en la
limitación f
le-
xión, por la tensión de los ligamentos posteriores, y en la ex-
tensión, por el contacto de las apófisis (procesos) articulares de
las vértebras adyacentes; por ello, el movimiento de extensión
es más limitado.
Acciones musculares
La flexión está asegurada por músculos; los abdominales (rec-
tos, oblicuos y transversos) tienen una acción preponderante.
La extensión se realiza con la participación de los músculos
erectores de la columna, en su totalidad.
Cuando se busca examinar la movilidad de la columna ver-
tebral, se requiere fijar la pelvis; en efecto, la flexión del tronco
hacia adelante se produce también en las articulaciones coxo-
femorales; la pelvis, firmemente conectada a la columna verte-
bral, bascula sobre los muslos.
Estos movimientos tienen variaciones regionales; los seg-
mentos más móviles son el cervical y el lumbar, según las cifras
promedio siguientes:
- Segmento cervical, entre C1 y T1 = 70° - 63°.
- Segmento torácico, entre T1 y T11 = 55° - 54°.
- Segmento lumbar, entre T12 y S1 = 61° - 46°.
Los movimientos de flexo-extensión de la columna cervical
modifican la posición de la cabeza en relación con el tronco;
los de flexo-extensión que se realizan en la región toracolumbar y
lumbosacra modifican la posición del tronco en relación con la
pelvis.
En la práctica, el máximo de fuerza se requiere para levantar
un peso enderezando el tronco, lo que significa enderezar la co-
lumna (extensión) con una fuerte contracción. Estos movimientos
solicitan al máximo la musculatura posterior, traumatizando las
articulaciones, el contenido del conducto (canal) vertebral (raíces
espinales) y los músculos, lo que se manifiesta por lumbalgias de
esfuerzo.
Anatomía funcional de la columna
vertebral y del tronco 8
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-81-320.jpg)
![Esqueleto del cráneo
y de la cara III
Capítulo 9: Huesos del
neurocráneo 67
Capítulo 10: Huesos de la cara 84
Capítulo 11: Esqueleto de la cabeza
en general 93
Capítulo 12: Articulaciones de la
cabeza 102
Capítulo 13: El cráneo y la cara
desde el punto de vista
antropológico 103
Capítulo 14: Desarrollo de la cabeza
ósea 105
Capítulo 15: Arquitectura de la
cabeza ósea 107
Capítulo 16: Anatomía radiológica
del esqueleto
craneofacial 110
Capítulo 17: Hueso hioides 113
La cabeza, articulada hacia abajo con la primera vértebra cervical, está constituida por dos partes: el
neurocráneo [cráneo], caja ósea que contiene y protege al encéfalo, y el viscerocráneo o esqueleto
facial [cara], que aloja la mayor parte de los órganos de los sentidos y brinda apoyo a los órganos de
la masticación. Estas dos porciones están compuestas por veintidós huesos, donde solo uno de ellos, la
mandíbula, hueso del viscerocráneo, es móvil. Algunos de estos huesos presentan cavidades: los senos
neumáticos y las cavidades de los órganos vestibulococleares.
Se estudiarán sucesivamente:
- Los huesos del neurocráneo.
- Los huesos del viscerocráneo.
- El esqueleto de la cabeza en general.
- Las articulaciones de los huesos de la cabeza.
- El neurocráneo y el esqueleto facial desde el punto de vista antropológico.
- El desarrollo de la cabeza ósea.
- La arquitectura de la cabeza ósea.
- La anatomía radiológica del esqueleto craneofacial.
Véase Guía topográfica: Cabeza y SNC
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-85-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 9
El neurocráneo está formado por ocho huesos, de los cua-
les cuatro son impares: el frontal, el etmoides, el esfenoides y el
occipital, y cuatro son pares: los parietales y los temporales. Se
describirán en el orden en que se presentan: de adelante hacia
atrás para la calvaria [bóveda craneal] e inversamente, de atrás
hacia adelante para la base del cráneo.
Estos huesos se denominan . Están cubiertos
huesos planos
por fuera por un periostio delgado y tapizados por dentro por
la duramadre (membrana meníngea). Están formados por dos
láminas de tejido óseo compacto denominadas tablas externa e
interna, entre las que se encuentra una capa de tejido esponjoso,
de espesor variable, llamada diploe.
HUESO FRONTAL
Es un hueso único, mediano y simétrico que ocupa la parte
más anterior del cráneo. Está situado por delante de los parieta-
les, del etmoides y del esfenoides. Cierra la parte anterior de la
cavidad craneal. Se articula por abajo con el etmoides, los huesos
nasales, los huesos cigomáticos, los lagrimales y los maxilares.
Contribuye a unir el esqueleto del neurocráneo con el vis-
cerocráneo; participa en la formación de las cavidades nasales
y orbitarias.
Posición
Colocar hacia adelante la cara convexa del hueso y hacia aba-
jo la porción aplanada que presenta una ancha escotadura cua-
drilátera, denominada escotadura (incisura) etmoidal.
Descripción
Se describen tres vistas y tres bordes:
A. Vista anterior (fig. 9-1). Es la cara externa [exocraneal] de
la [porción vertical] del hueso. Convexa hacia ade-
escama
lante, corresponde a la frente, excepto una pequeña porción
lateral que se orienta en sentido lateromedial, la cara tempo-
ral, y forma parte de la fosa temporal. En individuos jóvenes
se observa en la línea mediana la sutura frontal o metópi-
ca, que desaparece en el adulto. Hacia abajo, por encima de
la implantación de la nariz, se observa una eminencia roma,
la [eminencia frontal media], a cuyos lados emergen
glabela
dos superficies arqueadas y romas: los arcos superciliares
[crestas supraorbitarias]. A ambos lados de la línea mediana,
por encima de los arcos previamente descritos, se encuentran
las eminencias frontales. En la parte inferior de esta cara del
frontal, a los lados de la porción nasal, se hallan los bordes
supraorbitarios. Estos se extienden medialmente desde un
borde redondeado y vertical, el borde nasal, que se articula
con el hueso lagrimal y el maxilar, hasta una apófisis prismática
triangular oblicua abajo y lateralmente, la apófisis (proceso) ci-
gomática, articulada con el hueso cigomático. En esta última
se origina la línea temporal, dirigida hacia arriba y atrás que
en el cráneo articulado se continúa con la línea temporal su-
perior del hueso parietal. Delimita en el frontal una superficie
triangular donde se insertan fibras del músculo temporal.
B. Vista inferior (fig. 9-2). Exocraneal, también denominada
porción orbitonasal; en ella se distinguen dos partes:
– Porción nasal: presenta la escotadura (incisura) etmoidal,
en forma de U abierta hacia atrás, que recibe a la cara su-
perior del hueso etmoides. Más ancha adelante que atrás,
ofrece una superficie en forma de hemiceldillas (la mitad
de una cavidad esférica) que, junto con las hemiceldillas
del etmoides, cierran los laberintos etmoidales. Entre estas
hemiceldillas existen dos surcos oblicuos hacia adelan-
te: los surcos etmoidales que, también junto a los del
etmoides, forman los conductos etmoidales anterior
y posterior. La rama transversa de la “U” corresponde al
borde nasal, superficie dentada que presenta una salien-
te sobre el plano mediano: la del frontal.
espina nasal
Esta se articula por delante con los huesos nasales, y por
atrás con la lámina perpendicular del etmoides. Las par-
tes laterales del borde nasal se articulan con la apófisis
(proceso) frontal del maxilar. Se observan, además, dos
pequeños surcos que completan la pared superior de las
cavidades nasales, y a los lados dos orificios de mayor cali-
bre: los orificios de los senos frontales.
– Porción orbitaria: son lisas, triangulares con base anterior,
amplias y cóncavas. Están dispuestas a uno y otro lado de
la porción nasal y constituyen la pared superior de las cavi-
dades orbitarias. Aquí se observa, anterior y lateralmente,
Borde
parietal
Eminencia
frontal
Cara temporal
Depresión
supraorbitaria
Arco superciliar
Apófisis (proc.)
cigomática
Borde supraorbitario
Escotadura (inc.) supraorbitaria
Porción nasal
Porción nasal
Sutura metópica
Espina nasal
Glabela
Escotadura (inc.) frontal
Fig. 9-1. Hueso frontal, vista anterior. Cara externa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-87-320.jpg)
![68 Esqueleto del cráneo y de la cara
una pequeña depresión: la fosa de la glándula lagrimal,
quealojaalaglándulalagrimal;yanteriorymedialmente,una
excavación: la fosita troclear, donde se inserta la polea de
reflexión del músculo oblicuo superior del globo ocular.
C. Vista posterior (fig. 9-3). Es endocraneal y presenta una
escama [porción vertical] y una porción orbitaria [horizon-
tal]. Esta escama es cóncava hacia atrás, mientras que la por-
ción orbitaria es convexa hacia arriba. En la línea mediana, y
de arriba hacia abajo, se distinguen:
– El surco del seno sagital superior.
– Seguido hacia abajo por la cresta frontal, en la que se
inserta la hoz del cerebro.
– Por debajo de la cresta, el foramen ciego.
– Por detrás, la escotadura (incisura) etmoidal.
– Por el foramen ciego pasa una prolongación de la hoz del
cerebro y a veces una pequeña vena emisaria que comu-
nica las venas nasales con el seno sagital superior.
En la escama, a ambos lados de la línea mediana, se distin-
guen dos amplias depresiones, las fosas frontales que correspon-
den a los polos frontales de los hemisferios cerebrales. En la
porción orbitaria se encuentran las eminencias orbitarias, con-
vexas hacia arriba. Las fosas y eminencias presentan impresiones
digitales y eminencias mamilares relacionadas con los giros de
los lóbulos frontales del cerebro.
A. Borde orbitonasal: a ambos lados de la espina nasal, los bor-
des supraorbitarios describen una curva cóncava hacia abajo.
En el tercio medial del borde supraorbitario, se encuentra la
escotadura (incisura) supraorbitaria. Mientras que en su
extremo medial se observa el [apófisis orbitaria
borde nasal
interna] que se articula con los huesos lagrimal y maxilar, en
su extremo lateral se distingue la apófisis (proceso) cigo-
mática [apófisis orbitaria externa], más gruesa, que se articula
con la apófisis (proceso) frontal del hueso cigomático. Este
conjunto protege al globo ocular.
B. Borde parietal: semicircular y dentado, se articula con el
borde frontal de los huesos parietales.
C. Borde esfenoidal: delgado, se articula a cada lado con las
alas menores del esfenoides. Presenta en su parte media la
escotadura etmoidal.
En la porción lateral del hueso, donde se reúnen los tres bor-
des, se encuentra una superficie triangular, rugosa, que se articu-
la con una superficie similar del hueso esfenoides.
Configuración interna, senos
frontales
El frontal es relativamente grueso y resistente en la escama
y en las apófisis (procesos) cigomáticas; en cambio, es delgado
y frágil en la porción orbitaria. Está formado por dos láminas de
tejido compacto que casi contactan entre sí. A los lados de la
porción nasal y hacia arriba se encuentran dos cavidades más o
menos desarrolladas: los senos frontales, que se abren en las
cavidades nasales (véase Sistema respiratorio, cap. 91).
Arco superciliar
Borde supraorbitario
Fosa de la glándula
lagrimal
Apófisis (proc.)
cigomática
Superficie
temporal
Cara
orbitaria
Escotadura
(inc.) supraorbitaria
Fosita troclear
Espina nasal
Escotadura (inc.) etmoidal
Borde esfenoidal
Fosa orbitaria
Borde parietal
Borde esfenoidal
Fig. 9-2. Hueso frontal, vista inferior.
Fosas frontales
Borde parietal
Eminencia orbitaria Borde esfenoidal
Borde esfenoidal
Surco del seno sagital superior
Cresta frontal
Foramen ciego
Espina nasal
Apófisis (proc.)
cigomática
Escotadura (inc.) etmoidal
Fig. 9-3. Hueso frontal, vista posterior. Cara interna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-88-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 69
Anatomía de superficie
Por medio de la palpación se accede directamente a la cara
externa del frontal, sus apófisis (procesos) cigomáticas y porcio-
nes nasales, los bordes supraorbitarios, los arcos superciliares y la
línea temporal.
Desarrollo
Entre los 40 y 50 días de la vida intrauterina aparecen dos
puntos de osificación primitivos en las arcadas orbitarias que
irradian hacia las porciones horizontal y vertical del hueso. En el
nacimiento, el hueso se presenta dividido en dos porciones por
la sutura metópica, que aproximadamente a la edad de 10 años
desaparece por completo. Se describen además tres puntos de
osificación secundarios para cada lado.
El desarrollo de los senos frontales se produce siempre des-
pués del nacimiento y se relacionan con la función respiratoria.
HUESO PARIETAL
Hueso par, situado por detrás del frontal, por encima del tem-
poral y por delante del occipital. Ocupa la porción laterosuperior
de la calvaria.
Posición
Colocar la cara cóncava del hueso hacia adentro; su ángulo
esfenoidal, del que irradian surcos vasculares, hacia abajo y ade-
lante, y el borde cóncavo y cortante, hacia abajo.
Descripción
De forma cuadrilátera, se distinguen dos caras (fig. 9-4), cua-
tro bordes (fig. 9-5) y cuatro ángulos.
A. Cara externa: exocraneal y convexa, muestra en la parte
media una saliente: la . Por debajo dos
eminencia parietal
líneas curvas, cóncavas hacia abajo, las líneas temporales. La
línea temporal superior sirve de inserción a la fascia temporal,
mientras que en la línea temporal inferior se inserta el borde
superior del músculo temporal.
B. Cara interna: intracraneal, en relación con los lóbulos pa-
rietales del cerebro, que se aplican a su concavidad; consti-
tuye la fosa parietal, que se corresponde con la eminencia
parietal de la cara externa. En su superficie se observan una
serie de surcos que se dirigen hacia el borde superior del
hueso y se ramifican como las nervaduras de una “hoja de
higuera”: corresponden a la impresión de la arteria menín-
gea media y sus ramas. El surco principal se origina en el
ángulo esfenoidal del hueso. Hacia el borde superior y para-
lelo a él, existe un semisurco, que junto al que presenta el
parietal del lado opuesto, forma el surco del seno sagital
superior. Pueden encontrarse, además, una serie de pe-
queñas depresiones: las fositas granulares, donde se alojan
las granulaciones aracnoideas (formaciones meníngeas).
En el tercio posterior del citado surco existe un orificio de-
nominado foramen parietal, por el cual pasa la vena emi-
saria parietal [de Santorini].
C. Borde sagital: ubicado por arriba, es grueso y presenta un
borde dentado para la sutura sagital [interparietal].
D. Borde escamoso: situado por debajo, es corto, delgado y
biselado, describe una curva cóncava hacia abajo. Se articula
en una pequeña porción con el esfenoides y en el resto con
el temporal.
E. Borde frontal: anterior, dentado en toda su longitud, se adel-
gaza hacia abajo y se articula con el frontal (sutura coronal).
F. Borde occipital: provisto de dientes más largos y más grue-
sos que los del borde sagital, se articula con los bordes lamb-
doideos de la escama del occipital (sutura lambdoidea).
G. Ángulo frontal [anterosuperior]: forma con el parietal del
lado opuesto y el frontal, el .
bregma
H. Ángulo esfenoidal [anteroinferior]: se une al borde parietal
del ala mayor del esfenoides formando parte del .
pterion
I. Ángulo occipital [posterosuperior]: obtuso, se articula con el
parietal opuesto y la escama occipital, constituyendo la sutura
lambdoidea, quetoma sunombre delaletragriega (lambda).
λ
J. Ángulo mastoideo [posteroinferior]: grueso y truncado, se ar-
ticula con la porción mastoidea del temporal y con el occipital.
Estructura
El diploe, abundante en la parte superior del hueso, es mucho
más delgado en el borde inferior. Por su arquitectura, es un hue-
so sólido y resistente.
Anatomía de superficie
La parte superior y externa de la cara exocraneal del parietal,
por encima de la línea temporal superior, está en contacto con el
cuero cabelludo. Por debajo de esta línea, el hueso está cubierto
por el músculo temporal y su fascia.
Desarrollo
Se efectúa a expensas del cráneo membranoso sin esbozo
cartilaginoso. A partir del 45.o
día de vida intrauterina, aparece un
punto de osificación que irradia en todos los sentidos y perma-
Borde sagital
Borde escamoso
Borde
occipital
Borde
frontal
Eminencia parietal
Línea temporal superior
Foramen parietal
Línea temporal inferior
Fig. 9-4. Hueso parietal, vista lateral. Cara externa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-89-320.jpg)
![70 Esqueleto del cráneo y de la cara
nece separado de los puntos vecinos por los espacios membra-
nosos, cada vez más exiguos, que en el nacimiento constituirán
las fontanelas.
HUESO OCCIPITAL
Hueso único, mediano y simétrico, que corresponde a la par-
te posteroinferior del cráneo.
Posición
La cara cóncava se ubica hacia adelante; el foramen magno
es casi horizontal y los cóndilos se colocan hacia abajo.
Descripción
Se describen dos caras y los bordes que las unen:
A. Cara posteroinferior (figs. 9-6 y 9-7): exocraneal y convexa,
se desarrolla alrededor del foramen magno [agujero occipi-
tal], por el cual la cavidad craneal comunica con el conducto
vertebral. Por este foramen pasan las raíces espinales de los
nervios accesorios arterias vertebrales
[XI], las y la tran-
sición meduloespinal [bulbomedular]. Se pueden distinguir
tres porciones:
– Por delante del foramen magno: se extiende la porción
basilar, que se dirige hacia adelante y arriba, y se conti-
núa con el cuerpo del esfenoides (su separación debe
realizarse con corte de sierra). En la línea mediana se ob-
serva el tubérculo faríngeo, donde se insertan la fascia
faringobasilar y el músculo constrictor superior de la
faringe. Este tubérculo presenta hacia atrás rugosidades
para inserciones musculares: las crestas musculares.
– Por detrás del foramen magno: se encuentra la esca-
ma del occipital. En la línea mediana se observa la cresta
occipital externa, que termina en una tuberosidad rugo-
sa: la protuberancia occipital externa. A ambos lados
de esta protuberancia se ubica la línea nucal superior.
Por debajo de esta, la cresta occipital externa origina una
línea curva menos marcada: la línea nucal inferior, di-
rigida en sentido lateral y hacia abajo, que finaliza en la
apófisis (proceso) yugular. En estas líneas y en las su-
perficies delimitadas existen rugosidades para la inserción
de los músculos de la región de la nuca.
– A cada lado del foramen magno (fig. 9-7): se observan
eminencias articulares, los cóndilos del occipital, que se
articulan con las carillas articulares superiores del atlas
(CI). Su eje mayor está dirigido en sentido lateromedial, de
atrás hacia adelante. En su extremo posterior, cada cón-
dilo presenta una depresión profunda, la fosa condílea,
en cuyo fondo se halla el conducto (canal) condíleo, que
permite el paso de una vena condílea emisaria y una ar-
teriola. Atravesando la base de cada uno de los cóndilos
se observa el orificio externo del conducto (canal) del
nervio hipogloso [agujero condíleo anterior].
B. Cara anterosuperior (figs. 9-8 y 9-9): intracraneal y cónca-
va, en ella se distinguen:
– Por delante del foramen magno (fig. 9-9): un canal
cóncavo en sentido transversal, tanto más ancho y más
profundo cuanto más cercano al foramen magno, deno-
minado (declive), que corresponde a la parte supe-
clivus
rior de la médula oblongada y el puente, de los que está
separado por la arteria basilar y por el líquido cerebroes-
pinal de la cisterna pontocerebelosa. A ambos lados del
clivus, se observa el surco del seno petroso inferior.
– Por detrás del foramen magno: la escama del occipital
está dividida en cuatro fosas cerebra-
: dos superiores o
les, que alojan a los polos occipitales de los hemisferios
cerebrales, y dos inferiores o cerebelosas, que alojan la
parte posterior de los hemisferios cerebelosos. En el punto
de reunión de estas cuatro fosas, se encuentra la eminen-
Borde frontal
Borde sagital
Borde occipital
Borde escamoso
Ángulo frontal
Ángulo esfenoidal
Ángulo mastoideo
Ángulo occipital
Fosa parietal
Foramen parietal
Surcos arteriales
Surcos arteriales
Surco del seno sigmoideo
Surcos arteriales
Fig. 9-5. Hueso parietal, vista medial. Cara interna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-90-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 71
Borde lambdoideo
Ángulo
lateral
Apófisis (proc.) yugular
Porción basilar
Cóndilo occipital
Conducto condíleo
Conducto del nervio
hipogloso
Foramen magno
Protuberancia
occipital externa
Cresta
occipital
externa
Línea nucal
superior
Línea nucal
inferior
Escama occipital
Fig. 9-6. Hueso occipital, vista posteroinferior.
Porción basilar
Conducto del nervio hipogloso
Apófisis (proc.) yugular
Cóndilo occipital
Ángulo lateral
Línea nucal inferior
Cresta occipital externa
Fosa condílea Foramen
magno
Conducto del nervio hipogloso Conducto condíleo
Fig. 9-7. Hueso occipital, vista inferior.
cia cruciforme, en cuyo centro se distingue la protu-
berancia occipital interna. Es en este lugar donde está
situada la confluencia de los senos [prensa de Herófilo].
La rama horizontal se halla representada por el surco del
seno transverso, mientras que en la rama vertical, la por-
ción superior está representada por el surco del seno sa-
gital superior hasta la protuberancia occipital interna, y
luego continúa con la cresta occipital interna, que se
bifurca sobre el contorno posterior del foramen magno.
En esta cresta se inserta la hoz del cerebelo.
– A cada lado del foramen magno: en su unión con la
parte anterior se observa un tubérculo más o menos pro-
truyente: el del occipital; por debajo
tubérculo yugular
de él se ve el orificio interno del conducto (canal) del
nervio hipogloso, recorrido por el nervio hipogloso y
por venas. En sentido posterolateral al tubérculo yugular
está el surco del seno sigmoideo, que presenta late-
ralmente una eminencia cóncava: la apófisis (proceso)
yugular. Esta porción se continúa hacia atrás con la parte
intracraneal de la escama y contribuye a la formación de la
fosa cerebelosa.
C. Bordes lambdoideos [superiores]: se articulan con los parie-
tales; a veces, la presencia de huesos suturales [wormianos]
interrumpe su continuidad.
D. Bordes mastoideos [inferiores]: orientados hacia abajo y
medialmente, se observan: la apófisis (proceso) yugular,
que limita hacia adelante al surco del seno sigmoideo y se
articula con la porción mastoidea del hueso temporal. Por de-
lante de ella se encuentra la escotadura (incisura) yugular.
Este borde, en el cráneo articulado, contribuye a formar, con
el hueso temporal, el foramen yugular [agujero rasgado
posterior].
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-91-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 73
fisis (proceso) cigomática, larga, y ubicada por delante y por
encima del conducto auditivo externo, está situada lateral-
mente, mientras que el extremo libre de esta apófisis (proceso)
cigomática se debe orientar hacia adelante y en sentido hori-
zontal.
Descripción
Caras exocraneales
Existen dos caras dispuestas en ángulo recto: la cara lateral y
la cara que corresponde a la parte exocraneal de la base
inferior,
del cráneo; se la encuentra profundamente hundida por detrás
del esqueleto facial.
Cara lateral
Corresponde a la cara lateral de la cabeza (fig. 9-10). Presenta
tres porciones: una posterior, la apófisis (proceso) mastoides;
una media, centrada en torno al conducto (meato) auditivo
externo, y otra anterior, con la escama del temporal y la apó-
fisis (proceso) cigomática que se desprende de ella.
A. Apófisis (proceso) mastoides: es una pirámide ósea que se
articula por detrás y por arriba con el hueso occipital. Su cara
externa puede dividirse en dos partes:
– Posterior: con numerosas rugosidades para inserciones
musculares y el foramen mastoideo para la vena emi-
saria mastoidea que une el seno sigmoideo con venas del
sistema yugular.
– Anterior: separada de la precedente por la sutura pe-
troescamosa externa, está orientada de arriba hacia
abajo y de atrás hacia adelante. Esta fisura separa la por-
ción escamosa de la porción petrosa, que constituye aquí
la apófisis (proceso) mastoides situada inmediatamente
detrás del orificio auditivo externo. Por encima y detrás
de este, se eleva la espina suprameática. Posterior a esta
espina se observa una superficie cribosa, la fosita supra-
meática. La punta de la mastoides, orientada hacia abajo
y hacia adelante, desciende más que el conducto (meato)
auditivo externo y se encuentra escondida por inserciones
musculares que respetan su cara lateral.
B. Conducto (meato) auditivo externo: está constituido en
el hueso seco por dos partes, una inferior, excavada en la por-
ción timpánica y que representa las 3/4 partes del canal, y una
superior excavada en la parte inferior de la porción escamosa.
Estos dos surcos reunidos forman un conducto completo di-
rigido medialmente y algo hacia adelante en cuyo fondo se
dibuja el surco timpánico, donde se inserta la membrana tim-
pánica. Por detrás, el conducto auditivo externo toma con-
tacto con la cara anterior de la mastoides. Por delante, está
cerrado por la delgada capa ósea de la porción timpánica que
lo separa de la fosa mandibular [cavidad glenoidea] (véase
más adelante) y de la articulación temporomandibular. Esta
pared es relativamente frágil y vulnerable, sobre todo en los
traumatismos de la mandíbula.
C. Porción escamosa del temporal y apófisis (proceso) ci-
gomática: ocupan la parte anterior de la cara externa. Por
arriba, su borde superior, redondeado y convexo, la une al pa-
rietal y al ala mayor del esfenoides; presta inserción al múscu-
lo temporal (fosa temporal). Por abajo, luego de haber cerra-
do por arriba al conducto (meato) auditivo externo, da origen
a la apófisis cigomática. Esta se confunde hacia atrás con
la cresta supramastoidea, mientras que hacia delante avanza
sobre la fosa mandibular, que está limitada por delante por
el y por detrás, por el
tubérculo articular tubérculo cigo-
mático posterior. La cara superior de la base de la apofisis
cigomática y su borde anterior son cóncavos, lo que permi-
Cara temporal
Apófisis (proc.) cigomática
Tubérculo articular
Extremo posterior de la cara articular
Fosa mandibular
Borde esfenoidal
Tubérculo articular
Conducto (canal) carotídeo
Fisura petrotimpánica
Borde superior del orificio auditivo externo
Borde inferior del orificio auditivo externo
Fisura petroescamosa
Incisura mastoidea
Foramen mastoideo
Espina suprameática
Apófisis mastoides
Escotadura (inc.) parietal
Cresta supramastoidea
Porción timpánica
Apófisis (proc.) estiloides
Fig. 9-10. Hueso temporal derecho, vista lateral. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica y en
amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-93-320.jpg)
![74 Esqueleto del cráneo y de la cara
te el deslizamiento y la reflexión de las fibras posteriores del
músculo temporal. Anteriormente al tubérculo articular, la
apófisis (proceso) cigomática se vuelve libre. Se separa de la
porción escamosa y permanece siempre horizontal, pero se
hace cóncava en sentido medial y aplanada transversalmen-
te. En su parte inferior, da inserción al músculo masetero y
por arriba recibe a la gruesa fascia temporal. Por delante se
articula con el hueso cigomático, con el cual forma un puente
óseo denominado arco cigomático, que se extiende desde
el hueso temporal hasta el esqueleto facial. Este arco es su-
perficial, prominente y fácilmente perceptible bajo la piel.
Cara inferior
Se la puede dividir en tres porciones, que corresponden a la
porción petrosa porción timpánica
[peñasco], la [hueso tim-
pánico] y la [escama] (
porción escamosa fig. 9-11).
A. Porción petrosa: presenta una serie de accidentes dispuestos
a partir de la punta de la apófisis (proceso) mastoides. Mediales
a la mastoides, se encuentran la incisura mastoidea [ranura
digástrica] y el surco de la arteria occipital; más adelante
emerge la apófisis (proceso) estiloides, delgada y larga, que
se dirige en forma oblicua hacia abajo y adelante. Por detrás de
la base de la apófisis (proceso) estiloides, se abre el foramen
estilomastoideo, por donde emerge el de la
nervio facial
porción petrosa; medial al foramen se halla la fosa yugular,
ocupada por el bulbo superior de la vena yugular inter-
na; por delante se observa el orificio externo del conduc-
to carotídeo (que es recorrido por la arteria carótida interna),
que está bordeado por detrás por una cresta en la que se abre
el conductillo timpánico [conducto de Jacobson]. El borde
posteromedial de esta cara está articulado con el occipital; la
sutura de ambos huesos está interrumpida por el foramen
yugular [agujero rasgado posterior].
B. Porción timpánica: se presenta como una superficie regu-
lar, y constituye la pared inferior del conducto (meato) audi-
tivo externo apófisis (proceso) vaginal de la apófisis
. La
(proceso) estiloides forma una vaina a la apófisis (proceso)
por delante de su base.
C. Porciónescamosa:presenta lafosamandibular[cavidad gle-
noidea] para laarticulación temporomandibular. Estálimitada en
sentido anterolateral por laraíz horizontalde la apófisis(proceso)
cigomática y el tubérculo articular. Posteromedialmente, está
separada de la porción timpánica por la fisurapetrotimpánica
[cisura de Glaser], por donde emerge el nervio cuerda del tím-
pano. La raíz transversa del proceso cigomático, el tubérculo
articular, es un relieve transversal fuertemente convexo que
forma parte de la articulación temporomandibular; separa aquí
la cara inferior del hueso de su cara temporal (fosa temporal). En
la cara inferior del hueso temporal, en su parte anterior y medial,
las porciones escamosa, timpánica y petrosa se encuentran en
contacto; allí se ubica el orificio externo del conducto muscu-
lotubárico. Este conducto excavado en la porción petrosa, se
dirige hacia atrás y lateralmente hacia la caja del tímpano y está
divididoenelconductoparalatrompaauditivayelconduc-
to para el músculo tensor del tímpano.
Caras intracraneales
Están constituidas por las porciones escamosa y petrosa (fig.
9-12).
A. Porción escamosa [escama]: se ubica en forma vertical, es
ligeramente cóncava y tiene un borde curvo superior. Su su-
Apófisis (proc.) cigomática
Cara temporal
Plano subtemporal
Tubérculo articular
Fosa mandibular
Conducto (meato) auditivo externo
Espina suprameática
Apófisis (proc.) estiloides
Foramen estilomastoideo
Cara yugular
Apófisis (proc.) mastoides
Incisura mastoidea
Surco de la arteria occipital
Surco del seno sigmoideo
Fosa yugular
Conductillo timpánico
Orificio del conductillo coclear
Conducto (canal) carotídeo
Orificio externo del conducto (canal) carotídeo
Surco del seno petroso inferior
Vértice de la porción petrosa
Conducto (canal) musculotubárico
Fisura petrotimpánica
Borde esfenoidal
Cara cerebral
Fig. 9-11. Hueso temporal derecho, vista inferior. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica, y en
amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-94-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 75
perficie corresponde al lóbulo temporal del cerebro. Es de
poco espesor, pero se encuentra reforzada medialmente por
la duramadre (espacio decolable). En ella se aprecian los sur-
cos de la arteria meníngea media y sus ramas.
B. Porción petrosa [peñasco]: está separada de la porción es-
camosa por la fisura petroescamosa. Se dispone horizon-
talmente y presenta una cara anterior y otra posterior, un bor-
de y un vértice.
– Cara anterior: esta cara se dispone en sentido horizontal
y en ella se encuentran, de lateral a medial y de atrás hacia
adelante: el techo del tímpano; la eminencia arcuata,
saliente redondeada formada por el conducto semicircu-
lar anterior; el hiato del conducto para el nervio pe-
troso mayor [hiato de Falopio], orificio en forma de hen-
didura, y el hiato del conducto para el nervio petroso
menor. Estos orificios dan paso a los nervios petrosos del
mismo nombre. Anteromedialmente, cerca del vértice de
la porción petrosa se halla la impresión trigeminal, don-
de se ubica el ganglio del nervio trigémino [V].
– Cara posterior: dispuesta verticalmente, se relaciona con
el cerebelo y el tronco del encéfalo. En ella se observan:
el orificio auditivo interno, en la unión del tercio me-
dio con el medial, por donde transcurren los nervios fa-
cial, intermedio y vestibulococlear, y la arteria laberíntica,
y da acceso al conducto (meato) auditivo interno; en
el borde superior, la fosa subarcuata; lateral al conduc-
to precedente, una pequeña hendidura ósea, el orificio
del acueducto vestibular [conducto endolinfático]; más
lateral, el surco del seno sigmoideo, situado en la cara
profunda de la mastoides; en él se abre el foramen mas-
toideo de la vena emisaria mastoidea.
– Borde superior de la porción petrosa: este separa las
dos caras precedentes. Dirigido hacia adelante y medial-
mente, separa también la fosa craneal media de la fosa cra-
neal posterior. Da inserción a la duramadre de la tienda
del cerebelo (tentorio), y es en este borde donde se halla
el surco del seno petroso superior.
– Vértice de la porción petrosa: se encuentra en contac-
to con el esfenoides. En él se observa el orificio interno
del conducto carotídeo. Entre el vértice y el esfenoides
queda delimitado el foramen lacerum [agujero rasgado
anterior] de la base del cráneo.
Cavidades y canales del hueso temporal
El hueso temporal contiene numerosas cavidades y conductos
que pertenecen a diversos sistemas: el órganovestibulococlear:
las cavidades neumáticas anexas a este órgano, conductos vas-
culares y conductos destinados al pasaje de nervios craneales.
A. Cavidades del órgano vestibulococlear. Las cavidades
más importantes pertenecen al órgano vestibulococlear
(fig. 9-13). Entre los conductos (meatos) auditivos exter-
no e interno se interponen:
– El oído medio, que presenta, de adelante hacia atrás: la
trompa auditiva, la , la
caja del tímpano entrada al an-
tro mastoideo (aditus ad antrum) y el antro mastoideo.
A menudo estas cavidades del oído medio, como el antro
mastoideo, son sede de inflamaciones (otitis, mastoiditis).
– El oído interno, con el complejo conjunto que constituye
el laberinto óseo.
B. Conducto carotídeo: es el conducto vascular más impor-
tante que presenta el hueso; a través de él, la arteria caróti-
da interna (con el plexo simpático que la rodea) pasa de la
fosa infratemporal al interior de la cavidad craneal. Partiendo
Apófisis (proc.) cigomática
Borde parietal
Cara cerebral
Porción horizontal de la escama
Surco del nervio petroso mayor
Impresión trigeminal
Conducto (canal) carotídeo
Surco del seno
petroso inferior
Surco del seno
petroso superior
Conducto (meato) auditivo interno
Orificio del conductillo coclear
Fosa subarcuata
Orificio del acueducto vestibular
Borde posterior de
la porción petrosa
Surco del seno sigmoideo
Borde occipital
Foramen
mastoideo
Escotadura (inc.)
parietal
Techo del
tímpano
Borde
parietal
Fisura petroescamosa
Surco de la arteria meníngea media
Fig. 9-12. Hueso temporal derecho, vista posterosuperior. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo oscuro, la porción
petrosa. Según Bellocq.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-95-320.jpg)
![76 Esqueleto del cráneo y de la cara
desde su orificio externo (en el exocráneo), primero es verti-
cal, luego se acoda formando un ángulo recto para dirigirse
en sentido horizontal, hacia adelante, y medialmente, hasta
su terminación en la vecindad del vértice de la porción petro-
sa (orificio interno).
C. Conductos nerviosos: están destinados al pasaje de los ner-
vios: conducto facial [acueducto de Falopio] que comienza
en el fondo del conducto (meato) auditivo interno, descri-
be un trayecto complejo en el interior de la porción petrosa
y termina en el foramen estilomastoideo. Este conducto
está ocupado por el . El conducto facial tam-
nervio facial
bién se abre al exterior de la porción petrosa a través del hiato
del nervio petroso mayor [Falopio] y por el conductillo
mastoideo que se dirige a la fosa yugular, ocupada por el
ramo auricular del nervio vago.
Otros conductos se hallan excavados a expensas de las sutu-
ras del hueso temporal. Estos son: el conductillo de la cuerda
del tímpano, entre la porción timpánica y la escamosa (fisura
timpanoescamosa), que se abre adelante en la fisura petro-
timpánica canalículo petrotimpánico
[de Glaser]; el , situado
entre la porción timpánica y la porción petrosa, que establece
una comunicación entre la pared externa de la cavidad timpáni-
ca y la parte posterior de la fisura petrotimpánica.
Estructura
El hueso temporal está constituido por un tejido óseo muy
resistente y compacto. La porción escamosa y la porción tim-
pánica son muy delgadas. En la porción petrosa, por el con-
trario, hay importantes conjuntos de tejido óseo esponjoso, en
especial a nivel de la apófisis (proceso) mastoides, alrededor de
las cavidades del órgano vestibulococlear, así como en la proxi-
midad del vértice de la porción petrosa. En este tejido óseo
esponjoso existen cavidades, las células del temporal, y se
distinguen dos grupos:
A. Las celdillas mastoideas: son las más importantes y varían
según el individuo (las mastoides neumáticas son las que
contienen numerosas celdillas; las mastoides ebúrneas, por
el contrario, están formadas por un hueso muy compacto).
Estas celdillas se encuentran en la proximidad inmediata del
antro y pueden ser invadidas por una infección desarrollada
en esta cavidad, anexa al oído medio.
B. Las celdillas del vértice de la porción petrosa: son poco
desarrolladas pero susceptibles de infectarse.
Anatomía de superficie
Las únicas partes superficiales del hueso temporal son la apó-
fisis (proceso) mastoides, el arco cigomático y el conducto (mea-
to) auditivo externo.
La apófisis (proceso) mastoides, a pesar de sus inserciones
musculares, puede palparse por detrás del pabellón auricular. Es
un punto de referencia esencial del cráneo. Las inflamaciones
crónicas de sus cavidades (antro, celdillas mastoideas) pueden
ser drenadas a través de trepanaciones quirúrgicas.
La apófisis (proceso) cigomática, perceptible bajo la piel,
marca el límite entre las regiones temporal y maseterina. Por
encima de ella, la fosa temporal está ocupada por el músculo
temporal, que cubre la porción escamosa.
El conducto (meato) auditivo externo óseo está disimula-
do por el cartílago y la mucosa del conducto. No obstante, se lo
puede ver y palpar a través del pabellón auricular.
Desarrollo
Pocos huesos son tan complejos como el hueso temporal en
su desarrollo, así como en su crecimiento (fig. 9-14).
El proceso general de osificación del hueso temporal comien-
za a nivel de 4 porciones diferentes:
A. Porción escamosa: posee tres puntos de osificación que
aparecen a partir de la 4.a
semana.
B. Porción petrosa: comienza su osificación a partir del 4.°
mes. No existe unanimidad de opiniones acerca del número
de puntos de osificación, los que, según algunos autores, lle-
garían a ser diecisiete.
C. Porción timpánica: este pequeño círculo óseo se osifica a
partir del 5.° mes por tres puntos dispuestos a lo largo del
semicírculo inicial.
D. Apófisis (proceso) estiloides: se desarrolla a expensas del
2.o
arco faríngeo, se osifica tarde, aproximadamente durante
el 8.o
año de vida.
La soldadura de estos diferentes puntos comienza antes del
nacimiento y se encuentra muy avanzada hacia la edad de 1 o 2
años. La apófisis (proceso) estiloides se suelda al resto del tem-
poral a los 12 años.
Durante su crecimiento, el hueso temporal está sometido a
numerosos factores que repercuten sobre su forma:
– Acciones musculares: diversos músculos actúan ejerciendo
una acción de tracción sobre la apófisis (proceso) mastoides,
en especial el esternocleidomastoideo.
– El desarrollo del cerebro: repercute sobre la forma de la por-
ción escamosa del temporal.
– El desarrollo del órgano vestibulococlear, con englobamiento
de la arteria carótida interna en la porción petrosa.
Conducto
(meato) auditivo
externo
Cavidad
timpánica
Antro
mastoideo
Celdillas
mastoideas
Trompa auditiva
Conducto (meato)
auditivo interno
Cóclea
Vestíbulo
Fig. 9-13. Disposición de las cavidades auditivas en el
temporal, según Rouvière.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-96-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 77
HUESO ESFENOIDES
Hueso impar, mediano y simétrico, situado como una cuña en
la base del cráneo, entre los huesos que lo rodean.
Posición
Colocar hacia arriba la depresión de la silla turca y horizonta-
lizar las caras superiores de las alas menores. Ubicar hacia ade-
lante su borde dentado y hacia abajo, las .
apófisis pterigoides
Descripción
Presenta un central impar y medio del que se separan
cuerpo
las alas menores alas mayores apófisis (proceso)
, las y las
pterigoides.
Cuerpo
Se distinguen seis vistas:
A. Vista superior (fig. 9-15): forma parte de las fosas craneales
anterior, media y posterior. Dos salientes transversales permi-
ten distinguir:
– Parte anterior: formada por la lámina de unión de las
alas menores: el , limitado adelante por
yugo esfenoidal
un borde delgado que se articula con la lámina cribosa del
etmoides y atrás, por el ; lateralmente,
limbo esfenoidal
se continúa con la cara superior de las alas menores; en
el plano medio, una ligera cresta se continúa con la cresta
del etmoides; a los lados hay una superficie lisa algo cón-
cava, formando surcos que corresponden al giro recto del
lóbulo frontal y a los tractos olfatorios.
– Parte media: por detrás del yugo esfenoidal, hay un surco
transversal, el surco prequiasmático [canal óptico], que
termina a ambos lados en los conductos ópticos [aguje-
ros ópticos], en la base de las alas menores. Por detrás del
surco prequiasmático se encuentra una depresión de con-
cavidad sagital muy marcada, donde se aloja la hipófisis;
es la fosa hipofisaria de la silla turca. Esta se continúa
hacia las caras laterales del cuerpo y una pequeña cresta, a
ambos lados, la separa del surco carotídeo. La parte pos-
terior de la silla turca está formada por la cara anterior del
dorso de la silla turca [lámina cuadrilátera].
– Parte posterior: dorso de la silla tur-
constituida por el
ca, presenta: un borde superior algo cóncavo en cuyos ex-
tremos se encuentran las apófisis (procesos) clinoides
posteriores que, juntamente con las apófisis (proce-
sos) clinoides anteriores de las alas menores, delimitan
la silla turca dorso de la silla
. En los bordes laterales del
hay dos surcos: uno superior para los nervios oculomotor
y abducens, y otro inferior, para el seno petroso inferior. El
borde inferior del , de difícil delimitación,
dorso de la silla
se continúa con la porción basilar del hueso occipital.
B. Vista inferior (fig. 9-16): corresponde a la nasofaringe.
Presenta en el plano medio una cresta saliente que forma el
pico esfenoidal, que se articula con el borde superior del vó-
mer, constituyendo el canal esfenovomeriano mediano. A
los lados, una superficie lisa triangular de base medial forma la
parte más posterior del techo de las cavidades nasales. En sen-
tido más lateral, se implantan las apófisis (proceso) pterigoides.
C. Vista anterior (fig. 9-17): forma parte de las cavidades na-
sales. En la línea mediana se observan: la cresta esfenoidal,
que se articula con el borde posterior de la lámina perpen-
dicular del etmoides; a los lados, un canal vertical donde se
abren los senos esfenoidales, y más lateralmente, las hemi-
celdillas esfenoidales que, en un cráneo articulado, com-
pletan (junto con las hemiceldillas etmoidales) las celdillas
etmoidales posteriores.
D. Vista posterior (fig. 9-18): se articula con la porción basilar
del occipital, a la cual se encuentra soldada en el adulto.
E. Vistas laterales (fig. 9-19): en ellas se destacan las alas del es-
fenoides. Por encima de la base de implantación del ala mayor,
se observa un canal en “S”, el surco carotídeo, impreso por el
pasaje de la arteria carótida interna, alojada en el seno caver-
noso. Entre las alas mayor y menor, la cara lateral forma el borde
interno de la fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal].
Alas menores [apófisis de Ingrassias]
Triangulares, de base medial y horizontales, se implantan a
ambos lados del cuerpo del esfenoides por medio de dos raíces:
superior y posteroinferior; ambas delimitan el conducto (canal)
óptico, por donde pasan hacia la órbita el nervio óptico y la
arteria oftálmica (fig. 9-15).
Porción timpánica
Porción escamosa
Apófisis (proc.)
cigomática
Porción petrosa
Porción petrosa
Porción
petrosa
Sutura
petroescamosa
Sutura timpanoescamosa
Membrana timpánica
Fig. 9-14. Hueso temporal derecho de un recién nacido, vista lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-97-320.jpg)
![78 Esqueleto del cráneo y de la cara
Su cara superior forma parte de la fosa craneal anterior.
La cara inferior, más pequeña que la superior, constituye la
parte más posterior de la pared superior de la cavidad orbitaria y
el borde superior de la fisura orbitaria superior.
El borde anterior se articula con la porción orbitaria del fron-
tal y con una parte de la lámina cribosa del etmoides.
El borde posterior, delgado lateralmente y más grueso en
sentido medial, forma la apófisis (proceso) clinoides anterior,
cuyo vértice está dirigido hacia atrás por la inserción de la tienda
del cerebelo (circunferencia menor). En estado fresco, el borde
posterior está revestido por duramadre, que contiene aquí al
seno esfenoparietal [Breschet].
Alas mayores
De contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia arri-
ba y hacia atrás, prolongan la parte lateroinferior del cuerpo
del esfenoides (figs. 9-15 9-18
a ). Se describen 3 caras y 4
bordes:
A. Cara cerebral [posterior] (fig. 9-18): cóncava, pertenece a
la fosa craneal media; es estrecha de adelante hacia atrás y
recibe al polo temporal del cerebro.
B. Cara orbitaria [anterior] (fig. 9-17): cuadrilátera, está orien-
tada anteromedialmente y contribuye a formar la pared late-
ral de la cavidad orbitaria.
Cuerpo del esfenoides
Ala menor
Apófisis (proc.) clinoides anterior
Fisura orbitaria superior
Borde frontal
Conducto (canal) óptico
Foramen redondo
Conducto (canal) pterigoideo
Foramen espinoso
Foramen oval
Dorso de la silla
Apófisis clinoides posterior
Surco carotídeo
Cara cerebral
del ala mayor
Borde escamoso del
ala mayor
Surco del foramen redondo
Silla turca
Apófisis (proc.) clinoides media
Extremo anterior del
surco carotídeo
Fosa hipofisaria
Surco prequiasmático
Espina del esfenoides
Língula
esfenoidal
Fig. 9-15. Esfenoides, vista superior.
Cuerpo del esfenoides
Fisura orbitaria superior
Seno esfenoidal
Gancho del proceso pterigoides
Espina del esfenoides
Cara orbitaria del ala mayor
Cara temporal
del ala mayor
Conducto (canal) óptico
Foramen redondo
Canal pterigoideo
Foramen espinoso
Pico esfenoidal
Proceso vaginal
Cara infratemporal del ala mayor
Foramen oval
Fig. 9-16. Esfenoides, vista inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-98-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 79
C. Cara exocraneal (fig. 9-19): se encuentra dividida en dos
por la cresta infratemporal [cresta esfenotemporal], una
parte superior que corresponde a la cara temporal y otra in-
ferior que corresponde a la cara infratemporal [cigomática].
D. Borde cigomático [anterior]: se articula con el hueso cigo-
mático.
E. Borde escamoso [posterior]: se articula con la porción esca-
mosa del temporal.
F. Bordes frontal y parietal [superior]: se articulan con el bor-
de esfenoidal del frontal y con el borde escamoso del parietal,
respectivamente.
G. Borde medial (fig. 9-15): está unido medialmente al cuerpo
del esfenoides y se articula por detrás con la porción petrosa
del temporal. Presenta 4 orificios:
– La fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal], que
separa el ala mayor de la menor. Ancha medialmente, da
paso a los nervios oculomotor, troclear y abducens, a las 3
ramas del nervio oftálmico y a la vena oftálmica (véase fig.
45-15).
– El foramenredondo [redondo mayor], para el nervio maxilar.
– El foramen oval, por donde pasan el nervio mandibular y
la rama accesoria de la arteria meníngea media.
– El foramen espinoso [redondo menor], para la arteria
meníngea media.
También se describen el foramen venoso [de Vesalio], si-
tuado en sentido medial al foramen oval, por donde pasa una
vena emisaria, y el foramen petroso [innominado de Arnold],
situado algo atrás y medial al foramen espinoso por donde pasa
el nervio petroso menor.
Los bordes escamoso y medial de las alas mayores se reúnen
para formar abajo la espina del esfenoides, sobre la cual se inser-
ta el ligamento esfenomandibular (véase Articulación tempo-
romandibular).
Apófisis (proceso) pterigoides
Se implantan en la cara inferior del cuerpo del esfenoides por
medio de dos raíces: una medial y otra lateral (figs. 9-16 9-19
a ).
Ala menor
Fisura orbitaria superior
Apófisis (proc.) pterigoides
Lámina lateral
Lámina medial
Gancho de la apófisis (proc.) pterigoides
Escotadura pterigoidea
Espina del esfenoides
Cara orbitaria del ala mayor
Borde cigomático
Conducto
(canal)
óptico
Foramen redondo
Cara temporal
del ala mayor
Conducto (canal) pterigoideo
Foramen espinoso
Cuerpo del esfenoides
Cresta esfenoidal
Seno esfenoidal
Fig. 9-17. Esfenoides, vista anterior.
Ala menor
Apófisis (proc.) clinoides anterior
Fosa pterigoidea
Lámina medial
Gancho de la apófisis (proc.) pterigoides
Espina del esfenoides
Conducto (canal) pterigoideo
Foramen
espinoso
Apófisis clinoides posterior
Cara cerebral
del ala mayor
Dorso de la silla
Surco carotídeo
Lámina lateral
Sinostosis esfeno-occipital
Fig. 9-18. Esfenoides, vista posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-99-320.jpg)
![80 Esqueleto del cráneo y de la cara
Ambas raíces circunscriben el conducto (canal) pterigoideo
[conducto vidiano] (fig. 9-18), por el que transcurren el nervio
del conducto (canal) pterigoideo [nervio vidiano] y los vasos
del mismo nombre.
Las raíces se prolongan hacia abajo en forma de dos láminas:
A. Lámina medial: lámina cuadrilátera ligeramente cóncava en
sentido medial, desciende hacia el paladar óseo. Su cara medial
correspondealapartemásprofundadelaparedlateraldelasca-
vidades nasales. Su cara lateral forma la pared medial de la fosa
pterigoidea; en su parte superior se observa la fosa escafoi-
dea, en la cual se inserta el músculo tensor del velo del paladar.
De la raíz de esta lámina se desprende una laminilla o apófisis
(proceso)vaginal que, dirigida medialmente, constituye con el
cuerpo del esfenoides un surco que el borde del ala del hueso
vómer transforma en conducto (canal) vomerovaginal; la
cara inferior de laapófisis(proceso) vaginal se articula con la apó-
fisis (proceso) esfenoidal del hueso palatino: conducto (canal)
palatovaginal [conducto pterigopalatino]. El borde inferior
delaláminamedialdesciende másqueeldelaláminalateral y
termina atrás, en el gancho dela apófisis (proceso) pterigoi-
des, en cuya concavidad se refleja el tendón del músculo tensor
del velo del paladar. El borde posterior, delgado y cortante,
presenta en la parte superior una incisura que corresponde al
pasaje de la trompa auditiva (fig. 9-18).
B. Lámina lateral: es cuadrilátera, inclinada en sentido lateral;
la cara medial forma la pared lateral de la fosa pterigoidea;
la cara lateral, orientada lateroanteriormente, da inserción a la
cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral; el borde
posterior, cóncavo, separa los dos músculos pterigoideos;
su parte media presenta una saliente: la apófisis (proceso)
pterigoespinosa [de Civinini], en la cual se inserta el liga-
mento pterigoespinoso.
Las láminas lateral y medial se separan hacia atrás delimitando
la fosa pterigoideay se fusionan por delante formando un borde
grueso. En su mitad superior, este borde es libre y limita hacia atrás
la pared posterior de la fosa pterigopalatina. Esta tiene forma de
canal y prolonga hacia abajo la abertura pterigopalatina del con-
ducto (canal) pterigoideo. En la parte inferior, este canal se con-
tinúa con dos surcos: uno en la cara posterior de la apófisis (pro-
ceso) esfenoidal del palatino y otro en la cara nasal del maxilar. Se
forma así el conducto (canal) palatino mayor, por donde pasan
los nervios y los vasos palatinos mayores. Más abajo, los bordes
de ambas láminas, fusionadas hasta aquí, se separan formando
un ángulo de bordes dentados, la escotadura pterigoidea, en
la cual se articula la apófisis (proceso) piramidal del palatino.
La fosa pterigoidea, comprendida entre las dos láminas, es
más profunda en la parte inferior; su pared medial presenta rugo-
sidades y crestas de inserción para el músculo pterigoideo interno.
Estructura
El esfenoides está formado por láminas de tejido compacto que
limitan cavidades o senos esfenoidales. Situados por debajo de la
silla turca y del surco prequiasmático, se encuentran separados en-
tresíporeltabiqueintersinusalesfenoidal;ambossenosseabren
en el receso esfenoetmoidal de ambas cavidades nasales. El resto
del hueso está formado por tejido compacto, excepto en la base de
las apófisis (procesos) pterigoides y en la parte más espesa de las alas
mayores, donde se encuentran trazas de tejido esponjoso.
Anatomía de superficie
El esfenoides se encuentra hundido en el interior de la base
del cráneo, por detrás del esqueleto facial; escapa así a toda ex-
ploración directa: no se puede palpar.
Desarrollo
Los centros de osificación aparecen entre el 3.° y el 7.° mes de
la vida intrauterina. Primitivamente, el esfenoides está constitui-
Silla turca
Apófisis (proc.) clinoides anterior
Apófisis (proc.) clinoides posterior Cara temporal
del ala mayor
Apófisis (proc.) pterigoides
Gancho de la
apófisis (proc.) pterigoides
Conducto (canal) pterigoideo
Conducto (canal) óptico
Cresta infratemporal
Borde escamoso
del ala mayor
Borde escamoso del ala mayor
Borde frontal
Borde parietal
Borde cigomático
Apófisis (proc.) pterigoespinosa
Fig. 9-19. Esfenoides, vista lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-100-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 81
do por cuatro piezas: el preesfenoides, el basiesfenoides y dos
conchas esfenoidales (cornetes de Bertin).
A. Preesfenoides: se origina a partir de cuatro puntos de osi-
ficación, dos para la parte anterior del cuerpo y dos para las
alas menores.
B. Basiesfenoides: ocho puntos de osificación lo originan: dos
para la parte posterior del cuerpo; otros dos, uno a cada lado,
las alas mayores y las láminas laterales de las apófisis (proce-
sos) pterigoides, las láminas mediales de las apófisis (procesos)
pterigoides tienen su origen cada una por un centro; por úl-
timo, los canales carotídeos se desarrollan por otros dos cen-
tros.
C. Conchas esfenoidales: se originan de dos centros anterio-
res; posteriormente, se sueldan a la parte anteroinferior del
cuerpo. Algunos autores adicionan las conchas esfenoidales
[cornetes de Bertin] al hueso etmoides.
La fusión entre el preesfenoides y el basiesfenoides queda in-
completa en la parte inferior del hueso, donde persiste un verda-
dero cartílago de conjunción. Atrás, el basiesfenoides permane-
ce durante un tiempo separado del basioccipital por un cartílago
de crecimiento.
HUESO ETMOIDES
Hueso único, mediano, simétrico, se halla situado por delante
del esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso
frontal. Contribuye a la formación de las cavidades orbitarias y
nasales.
Posición
Colocar hacia arriba y horizontalmente la cara del hueso
perforada por numerosos orificios; hacia adelante, la eminencia
triangular de esta cara.
Descripción
El etmoides está constituido por una lámina perpendicular
[vertical] situada en la línea media, una lámina cribosa [hori-
zontal] que corta a la precedente en un punto vecino a su extre-
mo superior y los laberintos etmoidales [masas laterales], que
se desprenden de los extremos de la lámina cribosa (fig. 9-20).
A. Lámina perpendicular: la implantación de la lámina cribo-
sa permite distinguir una parte superior intracraneal, la crista
galli, y otra subyacente que participa en la constitución del
tabique nasal óseo, la propiamente
lámina perpendicular
dicha (fig. 9-23).
– Crista galli: triangular y vertical, se origina en el borde
posterior del etmoides por medio de una cresta que se
eleva hacia adelante y arriba, donde se inserta la hoz del
cerebro. El borde anterior de la crista galli presenta una es-
cotadura media, limitada a los lados por las alas de la crista
galli que, articulándose con el frontal, determinan un con-
ducto, el foramen ciego, por el que pasa una prolonga-
ción de la duramadre y, a veces, una vena frontoetmoidal.
– Lámina perpendicular: delgada y de forma cuadriláte-
ra, presenta: un borde superior, que corresponde a la
base de la crista galli; un borde inferior espeso y rugoso
en el que se ve un esbozo de bifurcación, donde se aloja
la porción cartilaginosa del tabique nasal; un borde an-
terior, que continúa hacia abajo el borde anterior de la
crista galli y corresponde adelante a la espina nasal del
frontal, y un borde posterior, que en su parte superior
está bifurcado para recibir a la cresta esfenoidal y en su
mitad inferior, más delgada, corresponde al vómer. En las
caras laterales de la lámina, se observan algunos surcos
y canales, más o menos aparentes, que convergen en los
forámenes de la lámina cribosa y contienen los nervios
olfatorios.
B. Lámina cribosa: rectangular, alargada de adelante hacia atrás,
se articula con la escotadura etmoidal del frontal en los bordes
laterales de esta escotadura. La presencia de la crista galli divide
esta superficie en dos porciones anteroposteriores, los surcos
olfatorios, perforados por numerosos orificios. Sobre la lámina
cribosa yacen los giros rectos y los bulbos olfatorios. Por estos
orificios pasan los nervios olfatorios, el nervio etmoidal anterior
y la arteria etmoidal anterior (fig. 9-21). La cara inferior de la
lámina cribosa forma, a ambos lados de la lámina perpendicular,
parte de la pared superior de las cavidades nasales.
C. Laberintos etmoidales: de los bordes laterales de la lámina
cribosa se proyectan hacia abajo los laberintos etmoidales,
cuboideos, aplastados en sentido lateromedial, interpuestos
Laberinto
etmoidal
Lámina cribosa
Crista galli
Cornete nasal
superior
Cornete
nasal medio
Lámina perpendicular
Fig. 9-20. Etmoides, vista anterolateral izquierda. Esquema
según Gardner.
Crista galli
Lámina cribosa
Forámenes
de la lámina
cribosa
Foramen
etmoidal
posterior
Lámina
orbitaria
Borde anterior
Borde posterior
Celdillas
etmoidales
Foramen
etmoidal
anterior
Infundíbulo
etmoidal
Fig. 9-21. Etmoides, vista superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-101-320.jpg)
![82 Esqueleto del cráneo y de la cara
entre la cavidad nasal medialmente y la cavidad orbitaria late-
ralmente (figs. 9-22 9-24
a ). Presentan seis caras:
– Cara superior (fig. 9-21): contiene hemiceldillas irregula-
res que completan las de la escotadura etmoidal del fron-
tal: se constituyen así las celdillas etmoidales medias.
Tiene además dos surcos que en un cráneo articulado se
transforman en los forámenes etmoidales anterior y
posterior.
– Cara anterior (fig. 9-22): inclinada en sentido lateropos-
terior, se articula con el hueso lagrimal. Posee cavidades o
hemiceldillas que en un cráneo articulado se completan
formando las celdillas etmoidales anteriores. Más aba-
jo, el borde anterior del cornete nasal medio se proyecta
en las cavidades nasales.
– Cara posterior (fig. 9-23): una incisura, el meato nasal
superior, separa los dos cornetes etmoidales; por arriba y
lateralmente, hemiceldillas abiertas hacia atrás completan
el cuerpo del esfenoides y forman las celdillas etmoida-
les posteriores. Se articula con la apófisis orbitaria del
palatino.
– Cara inferior (fig. 9-24): irregular de medial a lateral; se
observan: el borde inferior del cornete nasal medio, el
meato nasal medio, su articulación con el hueso maxi-
lar y, por último, una lámina ósea delgada orientada hacia
atrás: la apófisis (proceso) unciforme, que se dirige ha-
cia atrás y abajo en el meato nasal medio. Su extremo
inferior desciende más abajo que el borde inferior del cor-
nete nasal medio, pasando por delante del hiato maxilar.
La apófisis (proceso) unciforme termina por medio de
una laminilla que contacta con la apófisis (proceso) etmoi-
dal, que se eleva desde el cornete nasal inferior subdivi-
diendo el hiato maxilar. Por detrás de la apófisis (proceso)
unciforme existe una elevación redondeada, que corres-
ponde a celdillas etmoidales medias, la .
bulla etmoidal
– Cara lateral: plana y lisa, corresponde a la pared medial
de la cavidad orbitaria. Está formada por una lámina del-
gada, la lámina orbitaria [papirácea]. Se articula arriba
con el frontal, abajo con el maxilar, adelante con el lagri-
mal, atrás con el esfenoides y a nivel de su ángulo postero-
inferior, con la apófisis orbitaria del palatino.
– Cara medial: forma los 2/3 superiores de las cavidades
nasales. Se observan dos láminas arrolladas: los cornetes
nasales superior y medio, y numerosos orificios que
conducen a las celdillas etmoidales. El espacio comprendi-
do entre los cornetes nasales superior y medio es el meato
nasal superior; por debajo del cornete nasal medio se en-
cuentra el meato medio. En la pared lateral del meato me-
dio están la apófisis (proceso) unciforme y la bulla etmoidal,
y entre ellas hay un espacio: el . Ambos
hiato semilunar
cornetes nasales se fijan en el laberinto etmoidal por su bor-
de superior; el borde inferior es libre en las cavidades nasa-
les; la cara lateral es cóncava y la medial, convexa. El borde
fijo del cornete nasal medio se prolonga más allá y se articu-
la con la cresta etmoidal [cresta turbinal superior] del pa-
latino. Por arriba del cornete nasal superior, en ocasiones, se
observan dos pequeños cornetes: el cornete supremo [de
Santorini], más constante y mayor que el de Zuckerkandl.
Estructura
Está formado por láminas delgadas de tejido óseo compacto
que, en el laberinto etmoidal, circunscriben las celdillas etmoida-
les. El desarrollo de estas celdillas puede dar a los laberintos et-
Crista galli
Cara superior del
laberinto etmoidal
Infundíbulo etmoidal
Meato medio
Celdillas etmoidales
anteriores
Cornete nasal
medio
Apófisis (proc.) unciforme
Lámina perpendicular
Cornete nasal
superior
Cornete nasal medio
Apófisis (proc.) unciforme
Cara superior del
laberinto etmoidal
Crista galli
Lámina perpendicular
Cornete medio
Meato
medio
Apófisis (proc.)
unciforme
Lámina cribosa
Fig. 9-22. Etmoides, vista anterior.
Fig. 9-23. Etmoides, vista posterior.
Fig. 9-24. Etmoides, vista inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-102-320.jpg)
![Huesos del neurocráneo 83
moidales un tamaño que repercute en la forma de las cavidades
nasales. Las celdillas se encuentran tapizadas por mucosa nasal.
En la crista galli puede observarse tejido esponjoso.
Anatomía de superficie
El etmoides escapa a la exploración directa, excepto a nivel de
los cornetes superior y medio, los que hacen relieve en las cavida-
des nasales.
Desarrollo
El etmoides presenta cuatro puntos de osificación:
A. Dos laterales, para los laberintos etmoidales, a partir de los
cuales emergen trabéculas óseas que van a circunscribir las
celdillas etmoidales, desarrollándose los cornetes nasales.
B. Dos , mucho más tardíos (en el momento del naci
mediales -
miento), que invaden poco a poco la membrana fibrosa que
une los laberintos etmoidales; se los encuentra en el origen de
la crista galli, de la lámina cribosa y de la lámina perpendicular.
Completamente osificado alrededor del 5.° o 6.° año, el et-
moides permanece mucho tiempo separado del vómer por una
lámina cartilaginosa (40-45 años).
HUESOS SUTURALES
El cráneo presenta, a veces, pequeños huesos supernumera-
rios llamados huesos suturales [wormianos].
Se distinguen:
A. Los verdaderos huesos suturales, cuando derivan de uno
o de varios puntos de osificación complementarios; son pie-
zas supernumerarias desarrolladas en el borde de los huesos
del cráneo.
B. Los falsos huesos suturales resultan de puntos de osifica-
ción que, en lugar de soldarse a los huesos que deben gene-
rar, permanecen independientes. Se distinguen:
– Huesos suturales: el hueso sagital, entre los dos parie-
tales; los huesos desarrollados en las suturas lambdoidea,
coronal, esfenoparietal y occipitomastoidea.
– Huesos fontanelares: es posible encontrarlos en todas
las fontanelas normales o anormales de la calvaria del
cráneo. Se los denomina según la fontanela que los aloja:
hueso bregmático, lambdoideo.
– Huesos insulares: intracraneales, encastrados en la tabla
interna de determinados huesos, lejos de las suturas y de
las fontanelas.
Véanse Casos clínicos: Fractura del hueso temporal y Hematoma extradural
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-103-320.jpg)
![El macizo óseo de la cara se halla situado en la parte anterior e
inferiordelacabeza. Está divididoendosporciones llamadasesque-
leto facial o viscerocráneo y mandíbula. El macizo facial está com-
puesto por 13 huesos agrupados en torno de un elemento princi-
pal:el .Deestos13huesos,unoesúnicoymedio:el
maxilar vómer,
situado en el interior de las cavidades nasales. Los otros huesos son
pares ydispuestos enforma simétrica alosladosdel plano mediano:
el maxilar, el cigomático, el cornete nasal inferior, el nasal y el
palatino. Un solo hueso constituye la parte inferior: la mandíbula,
unido por una articulación móvil a la base del cráneo.
En tanto que las piezas que forman el esqueleto facial están
soldadas entre sí, la es móvil y participa en forma
mandíbula
activa en la masticación.
MAXILAR [MAXILAR SUPERIOR]
Es un hueso par que participa en la constitución de la órbita,
la bóveda palatina, las cavidades nasales y la fosa infratemporal.
Constituye la pieza principal del esqueleto facial.
Una apófisis (proceso) palatina une al maxilar de un lado, con
su homónimo opuesto, formando parte del paladar óseo [bóve-
da palatina]. Los maxilares así reunidos presentan un contorno
inferior en forma de arco, donde se ubican los alvéolos, para los
dientes superiores.
Posición
Colocar hacia abajo y en sentido horizontal el borde en el cual
se fijan los dientes; medialmente, la apófisis (proceso) palatina;
hacia atrás, el extremo más grueso del maxilar.
Descripción
Se describen dos vistas, cuatro bordes y cuatro ángulos.
A. Vista medial: de la unión de su 1/4 inferior con los 3/4 su-
periores se destaca una saliente horizontal, cuadrangular: la
apófisis (proceso) palatina (fig. 10-1). Presenta una cara
superior lisa, que forma el piso de la cavidad nasal, y una cara
inferior rugosa, que constituye gran parte del paladar óseo.
Su borde lateral es su borde de implantación en el maxilar;
el borde se adelgaza hacia atrás y en toda su exten-
medial
sión se une al del lado opuesto, formando sobre la cara nasal
una saliente: la cresta nasal adelante
; hacia termina en una
prolongación que constituye una semiespina que se articula
con el otro maxilar: la espina nasal anterior, por detrás de
la cual se observa un canal que, con el del otro maxilar, forma
el conducto incisivo [palatino anterior], por donde pasan el
nervio y la arteria nasopalatinos. El borde anterior de la apó-
fisis (proceso) palatina forma parte del orificio anterior de
las cavidades nasales; el borde se articula con la
posterior
lámina horizontal del hueso palatino. La apófisis (proceso)
palatina divide esta vista en dos:
– La porción suprapalatina: está centrada en el hiato
maxilar; este es amplio en el hueso seco, pero más re-
ducido en el cráneo articulado a causa de la presencia de
las masas laterales del etmoides, del cornete nasal inferior,
del lagrimal y de una parte del palatino. Por delante del
hiato, existe un canal vertical, el surco lagrimal, que se
dirige en sentido oblicuo hacia abajo y atrás, hacia el piso
de las cavidades nasales. Este surco está limitado, por de-
lante, por la apófisis (proceso) frontal del maxilar, que
presenta en su base la cresta de la concha [cresta turbi-
nal], donde se articula el cornete nasal inferior; por en-
cima de esta cresta existe otra más pronunciada, la cresta
etmoidal, donde se articulan el cornete nasal medio y
el etmoides;
– La porción infrapalatina: participa en la formación del
paladar óseo. Sus numerosas irregularidades denotan la
sólida inserción en su superficie de la mucosa oral.
B. Vista lateral: en su parte anterior, encima de la implantación
de los incisivos, se observa una depresión: la fosa canina, li-
mitada por detrás por una saliente, la eminencia canina (f
ig.
10-2). Por detrás y encima de esta eminencia, se destaca la
apófisis (proceso) cigomática, que se une por su base al resto
del hueso; su vértice truncado se articula con el hueso cigo-
mático. En la apófisis (proceso) cigomática se describen:
– Cara orbitaria [superior]: plana, forma parte de la pa-
red inferior de la cavidad orbitaria; está separada del ala
mayor del esfenoides por la fisura orbitaria inferior. Un
canal aloja al nervio maxilar: el conducto (canal) in-
fraorbitario, que continúa en esta pared como surco
infraorbitario.
– Cara anterior: presenta el foramen (canal) infraorbi-
tario, terminación del conducto precedente, por donde
emerge el nervio infraorbitario. Debajo de este foramen
Huesos de la cara
10
Apófisis (proc.) frontal
Cresta de la concha
Cara nasal
Espina nasal
anterior
Conducto
(canal) incisivo
Apófisis (proc.) alveolar
Apófisis (proc.) palatina
Dientes
Tuberosidad
del maxilar
Apófisis (proc.)
alveolar
Articulación
con el palatino
Seno maxilar
Surco lagrimal
Fig. 10-1. Maxilar derecho, vista medial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-104-320.jpg)
![Huesos de la cara 85
hay una depresión: la fosa canina. De la parte inferior del
conducto (canal) infraorbitario, en el espesor del hueso,
se originan conductos que terminan en los alvéolos del
canino e incisivos: los canalículos dentarios anteriores.
– Cara infratemporal: convexa, corresponde medialmen-
te a la tuberosidad del maxilar, y lateralmente, a la fosa
infratemporal. Presenta forámenes alveolares [denta-
rios posteriores] destinados a los nervios del mismo nom-
bre y a las arterias alveolares para los molares.
– Borde inferior: cóncavo hacia abajo, es grueso y con-
vexo en sentido anteroposterior.
– Borde anterior: forma la parte media e inferior del bor-
de orbitario.
– Borde posterior: contribuye a delimitar la fisura orbita-
ria inferior.
C. Borde anterior: emerge por debajo de la espina nasal an-
terior. Se ensancha a nivel de la escotadura nasal y termina
continuándose en el borde anterior de la apófisis (proceso)
frontal.
D. Borde posterior: redondeado, constituye la tuberosidad del
maxilar. Esta forma la parte anterior de la fosa infratemporal
y se articula, hacia abajo, con el hueso palatino, del cual está
separado por el conducto (canal) palatino mayor.
E. Borde infraorbitario: limita medialmente la pared inferior
de la órbita. Se articula de adelante hacia atrás con el hueso
lagrimal, el etmoides y el palatino.
F. Borde inferior: está excavado por los alvéolos dentarios.
Simples en la parte anterior, los alvéolos están divididos a ni-
vel de los grandes molares en dos, tres o cuatro fositas secun-
darias para cada una de las raíces de un mismo diente.
G. Ángulos: se describen cuatro ángulos, dos superiores y dos
inferiores. En el ángulo anterosuperior se destaca la apó-
fisis (proceso) frontal, vertical y algo oblicua hacia atrás.
Aplanada en sentido transversal, su base ensanchada se con-
funde con el cuerpo del hueso; su vértice se articula con la
porción nasal; la cara medial forma parte de la pared lateral
de las cavidades nasales; la cara lateral, lisa y cuadrilátera, pre-
senta la cresta lagrimal anterior del maxilar, delante de la cual
se inserta el músculo elevador del ala de la nariz y del labio
superior; por detrás de la cresta, el surco lagrimal. El borde an-
terior de la apófisis (proceso) frontal se articula con los huesos
nasales; el posterior, con el hueso lagrimal. Los otros ángulos
del hueso no presentan accidentes dignos de interés.
Estructura
El maxilar está formado por hueso compacto con pequeños
islotes de tejido esponjoso en la base de la apófisis (proceso)
frontal, sobre todo en el borde alveolar. El centro del hueso pre-
senta una cavidad de forma piramidal que corresponde al seno
maxilar (véase Cavidades nasales).
Anatomía de superficie
Situado en la parte anterior de la cara, el maxilar es un hueso
superficial. El borde anterior de la apófisis (proceso) frontal, sus
caras y las que participan del borde orbitario son subcutáneas y
están tapizadas por las partes blandas de la cara y de la mejilla.
La cara medial de la apófisis (proceso) frontal y la superior de
la apófisis (proceso) palatina del maxilar se pueden explorar por
vía nasal (rinoscopia).
El borde alveolar y la cara inferior de la apófisis (proceso) pala-
tina pueden ser explorados a través de la cavidad oral.
Desarrollo
En el brote yugal del 1. arco branquial, en el 2. mes de vida
er o
intrauterina, aparecen dos zonas de osificación. Estas se sueldan
a nivel de la sutura incisiva. El seno maxilar insufla el esbozo del
hueso a partir del 6.o
mes y alcanza su desarrollo después del
nacimiento, debido a la respiración. La ausencia de la soldadura
entre sí de las apófisis (procesos) palatinas de los dos maxilares
genera la hendidura palatina, por la que se comunica la cavidad
bucal con las cavidades nasales.
La ausencia de la fusión de la sutura incisiva es la causa de fisura
palatina que puede acompañarse de fisura labial (labio leporino).
HUESO CIGOMÁTICO [MALAR]
El hueso cigomático es un sólido arbotante situado entre el
maxilar y el frontal, el ala mayor del esfenoides y la apófisis (pro-
ceso) cigomática del hueso temporal.
Posición
Colocar lateralmente la cara lisa y convexa del hueso; hacia
adelante, la superficie en forma de semiluna: el borde orbitario;
hacia abajo y horizontal, la parte más estrecha del hueso.
Descripción
El cigomático forma el esqueleto del pómulo, de forma cua-
drangular; en él se describen:
A. Vista lateral: lisa y convexa, sirve de inserción a los múscu-
los maseteros y cigomáticos; presenta la terminación del fo-
ramen cigomaticofacial (fig. 10-3). Su parte superior está
cubierta por el músculo orbicular de los párpados.
B. Vista medial: es cóncava, forma parte de las fosas: temporal
e infratemporal; da inserción a parte de las fibras inferiores
del músculo temporal (fig. 10-4). Se prolonga hacia adelan-
te, en una superficie triangular dentada que forma parte del
ángulo anterior del hueso; hacia arriba, se destaca la apófisis
(proceso) frontal del cigomático; se articula por arriba con
el frontal; medialmente, con el ala mayor del esfenoides y por
Apófisis (proc.) frontal
Cara orbitaria
Surco
infraorbitario
Forámenes
alveolares
Tuberosidad
del maxilar
Apófisis (proc.) alveolar
Dientes
Espina nasal
anterior
Escotadura (inc.) nasal
Foramen infraorbitario
Surco lagrimal
Fig. 10-2. Maxilar derecho, vista lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-105-320.jpg)
![86 Esqueleto del cráneo y de la cara
abajo, con el maxilar; presenta el foramen cigomático-or-
bitario. Una superficie rugosa y triangular lo articula con el
vértice truncado de la pirámide del maxilar.
C. Borde anterosuperior: cóncavo, forma el borde lateral y
parte del inferior de la órbita; se continúa con el borde de la
apófisis (proceso) cigomática y con la apófisis (proceso) fron-
tal del maxilar.
D. Borde posterosuperior: presenta una parte horizontal, que
se continúa con el borde superior de la apófisis (proceso)
cigomática, y otra vertical, en forma de S alargada. En él se
inserta la fascia temporal.
E. Borde anteroinferior: dentado, casi recto, limita la superfi-
cie de articulación con el maxilar.
F. Borde posteroinferior: rectilíneo, grueso y rugoso.
G. Ángulos: se articulan: el superior, con el frontal; el inferior,
con la apófisis (proceso) cigomática; el anterior, agudo, con
el borde inferior de la órbita; llega por encima del foramen
infraorbitario; el posterior se articula con la apófisis (proceso)
cigomática.
Estructura
Constituido por tejido compacto, en él puede observarse te-
jido esponjoso. El hueso se encuentra atravesado por un canal
[conducto] en forma de Y que en la cara superior del proceso
frontal, en el interior del hueso, se divide en dos; uno termina
en la cara lateral del hueso y otro en la medial. Este conducto es
recorrido por la rama orbitaria del nervio maxilar.
Anatomía de superficie
Superficial, es el hueso del pómulo. A pesar de ser sólido, está
expuesto a las fracturas por choque directo.
Desarrollo
Se origina a partir de 3 puntos de osificación que aparecen al
2.o
mes y se sueldan en el 5.o
de la vida intrauterina. Uno origina
la porción cigomática; los otros dos, la orbitaria.
HUESO NASAL [PROPIO DE LA NARIZ]
Los huesos nasales son dos pequeñas láminas unidas en la
línea mediana. Están situados entre las apófisis (procesos) fronta-
les del maxilar, en la sutura frontonasal.
Posición
Lateralmente, su cara convexa; hacia abajo, el borde que pre-
senta una incisura; hacia adelante, el borde vertical, más grueso.
Descripción
A. Vista superficial: presenta una cara subcutánea, convexa
transversalmente, cóncava de arriba hacia abajo en su parte
superior (fig. 10-5). En su parte inferior es convexa; en esta
cara se inserta el músculo prócer.
B. Vista profunda: cara profunda o nasal. Forma la parte ante-
rior de la bóveda de las cavidades nasales.
C. Borde superior: dentado y grueso, se articula con el frontal
y su espina nasal.
Borde orbitario
Foramen cigomaticofacial
Articulación
con el maxilar
Articulación
con el maxilar
Ángulo inferior
Borde posteroinferior
Apófisis (proc.)
temporal
Apófisis (proc.) frontal
Articulación con el frontal
Fig. 10-3. Hueso cigomático derecho, vista lateral.
Borde orbitario
Cara orbitaria
Foramen cigomático-orbitario
Foramen
cigomaticotemporal
Articulación con
el maxilar
Ángulo inferior Borde posteroinferior
Apófisis (proc.)
temporal
Borde temporal
Apófisis (proc.) frontal
Fig. 10-4. Hueso cigomático derecho, vista medial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-106-320.jpg)
![Huesos de la cara 87
D. Borde inferior: delgado, se une al cartílago de la nariz.
E. Borde anterior: grueso y rugoso, se articula con la espina
nasal del frontal, con la lámina perpendicular del etmoides y
con el hueso nasal opuesto.
F. Borde lateral: se articula con la apófisis (proceso) frontal del
maxilar.
Anatomía de superficie
Huesos superficiales, palpables por su cara superficial, sólidos
y resistentes; se encuentran expuestos a traumatismos y fracturas.
Estructura
Están constituidos por tejido compacto y atravesados por un
canal vascular (foramen nasal).
Desarrollo
Cada uno de ellos presenta un punto de osificación que apa-
rece a mediados del 3.er
mes de la vida intrauterina.
HUESO LAGRIMAL [UNGUIS]
Hueso par, situado en la cara medial de cada cavidad orbita-
ria, entre el frontal, el etmoides y el maxilar; es una lámina ósea,
delgada e irregular.
Descripción
Presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-6).
A. Cara lateral: cresta la
en ella se observa una cresta vertical: la -
grimal posterior, que termina abajo por medio de una apófisis
(proceso) en forma de gancho: gancho lagrimal (hamulus),
que forma parte del orificio superior del conducto lagrimonasal.
Esta cara está dividida en dos porciones por la cresta: la posterior,
plana, se continúa con la lámina orbitaria del etmoides; la ante-
rior contribuye a formar el conducto (canal) nasolagrimal.
B. Cara medial: presenta un canal vertical que se corresponde
con la cresta de la cara lateral; en la parte posterior se articula
con el etmoides, completando las celdillas etmoidolagrima-
les. La parte anterior, rugosa, contribuye a formar la pared la-
teral de las cavidades nasales.
C. Borde superior: se articula con el borde nasal del frontal.
D. Borde inferior: contribuye a formar el conducto (canal) na-
solagrimal.
E. Borde anterior: se articula con la apófisis (proceso) frontal
del maxilar.
F. Borde posterior: se articula con la lámina orbitaria del et-
moides.
Estructura
Está formado en su totalidad por tejido compacto.
Desarrollo
Se efectúa a partir de un solo punto que aparece en el 3.er
mes
de la vida intrauterina.
HUESO PALATINO
Hueso par y profundo, contribuye a formar la bóveda palati-
na, la cavidad nasal, la órbita y la fosa pterigopalatina.
Posición
Colocar hacia abajo y horizontalmente la lámina horizontal (de
forma cuadrangular); hacia atrás, el borde cóncavo de esta lámina;
y medialmente, el borde más grueso y libre de la lámina horizontal.
Borde superior
Borde inferior
Borde inferior
Borde lateral
Borde medial
Foramen nasal
Fig. 10-5. Huesos nasales, vista anterior.
Borde
anterior
Borde superior
Borde anterior
Borde
posterior
Borde inferior
Cresta lagrimal
posterior
Surco lagrimal
Fig. 10-6. Hueso lagrimal, cara medial (a la izquierda) y cara lateral (a la derecha).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-107-320.jpg)
![88 Esqueleto del cráneo y de la cara
Descripción
Está formado por una lámina horizontal, que constituye la
parte posterior del paladar óseo, y una lámina perpendicular
(vertical) que se une a la precedente en ángulo recto.
El palatino presenta tres apófisis (procesos): una inferior, la
apófisis (proceso) piramidal, que se dirige hacia el espacio
que queda entre las dos alas de la apófisis (proceso) pterigoides.
Las otras dos, situadas en el borde superior del hueso, están se-
paradas por una escotadura: hacia adelante y arriba, la apófisis
(proceso) orbitaria apófisis (proceso)
; hacia atrás y medial, la
esfenoidal.
A. Lámina horizontal: cuadrilátera, presenta dos caras y cuatro
bordes (fig. 10-7):
– Cara nasal: es superior, cóncava transversalmente, forma
parte del piso de la cavidad nasal.
– Cara palatina: es inferior, rugosa, contribuye a formar la
bóveda del paladar óseo.
– Borde medial: se une a su homólogo del lado opuesto
y presenta por arriba la , donde se articula el
cresta nasal
vómer.
– Borde lateral: se continúa con la lámina perpendicular.
– Borde anterior: es delgado y rugoso; se articula con el
borde posterior de la apófisis (proceso) palatina del maxi-
lar.
– Borde posterior: sirve de inserción al paladar blando. El
ángulo posteromedial, al unirse con el homólogo opues-
to, forma la espina nasal posterior.
B. Lámina perpendicular: larga, delgada y vertical, presenta
dos caras y cuatro bordes (fig. 10-8):
– Cara maxilar: se describen tres zonas: a) anterior, rugo-
sa, se articula con la tuberosidad del maxilar, formando el
surco palatino mayor; b) posterior, rugosa, se articula
con la apófisis (proceso) pterigoides; c) entre ambas zo-
nas existe una superficie lisa, no articular, que en el crá-
neo completo forma la pared medial de la fosa pterigo-
palatina.
– Cara nasal: presenta dos crestas de dirección anteropos-
terior: la , que se articula con el cornete
cresta etmoidal
nasal medio y la cresta de la concha [cresta turbinal],
que lo hace con el cornete inferior. Ambas crestas limitan
una superficie lisa: la pared lateral del meato medio; la su-
perficie que se halla por debajo de la cresta de la concha,
forma la pared del meato inferior.
– Borde anterior: delgado, que se superpone a la tubero-
sidad del maxilar. Partiendo del borde anterior, se ve una
lámina que se dirige hacia adelante y contribuye a cerrar
la parte posterior del hiato maxilar.
– Borde posterior: es delgado y se articula con la apófisis
(proceso) pterigoides.
– Borde inferior: está unido al borde lateral de la lámina
horizontal; de esta unión emerge hacia abajo y atrás una
saliente ósea, la apófisis (proceso) piramidal del pala-
tino. En la parte anterior del borde inferior se abren los
conductos palatinos menores.
– Borde superior: presenta en su parte media la escota-
dura (incisura) esfenopalatina, limitada adelante por
la apófisis (proceso) orbitaria y atrás por la apófisis
(proceso) esfenoidal. El cuerpo del esfenoides cierra
la escotadura (incisura) esfenopalatina y así se forma el
foramen esfenopalatino, que da paso al nervio y a los
vasos esfenopalatinos y comunica la fosa pterigopalatina
con la cavidad nasal.
C. Apófisis (proceso) piramidal: se ubica en el espacio que
queda en la parte inferior del borde anterior de la apófisis
(proceso) pterigoides.
D. Apófisis (proceso) orbitaria: está unida al resto del hueso
por un istmo óseo estrecho, cuya cara medial presenta la cresta
etmoidal. La cara lateral de la apófisis (proceso) tiene dos su-
perficies: la anterior, horizontal, constituye la parte posterior del
piso de la órbita, mientras que la lateral contribuye a formar la
fosa pterigopalatina. En la cara medial existen superficies arti-
culares: la anterior para el maxilar, la posterior para el esfenoi-
des y la intermedia para las masas laterales del hueso etmoides.
E. Apófisis (proceso) esfenoidal: más pequeña que la pre-
cedente, se dirige medialmente hacia atrás y arriba. Su cara
superolateral se aplica contra la base de la apófisis (proceso)
Lámina
perpendicular
Sutura
palatina media
Lámina horizontal
Cresta de la concha
Escotadura (inc.)
esfenopalatina
Apófisis (proc.)
esfenoidal
Apófisis (proc.)
orbitaria
Cavidad orbitaria
Fosa
pterigopalatina
Fosa pterigoidea
Articulación con las láminas
de la apófisis (proc.) pterigoides
Articulación con las láminas
de la apófisis (proc.) pterigoides
Apófisis (proc.)
piramidal
Fig. 10-7. Los dos huesos palatinos en posición normal, vista
posterior.
Escotadura
esfenopalatina
Lámina
perpendicular
Lámina horizontal
Cara
nasal
Cresta de
la concha
Cresta etmoidal
Apófisis (proc.)
piramidal
Apófisis (proc.)
esfenoidal
Articulación con
el esfenoides
Articulación con
el etmoides
Apófisis (proc.) orbitaria
Articulación con
el maxilar
Fig. 10-8. Hueso palatino, vista medial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-108-320.jpg)
![Huesos de la cara 89
pterigoides, formando la parte superior del surco palatino
mayor, para los vasos y nervios del mismo nombre. Su cara
inferior contribuye a formar el techo de la cavidad nasal.
Estructura
Principalmente formada por hueso compacto, se encuentra
hueso esponjoso en la base de la apófisis (proceso) piramidal.
Anatomía de superficie
Situado profundamente, pertenece por su cara medial a la
cavidad nasal, explorable por rinoscopia directa, a nivel de los
meatos inferior y medio. Por medio de la rinoscopia posterior se
observa el borde posterior del hueso, donde se inserta el velo
del paladar. Por vía oral se visualiza la parte posterior del paladar
óseo tapizado por mucosa.
Desarrollo
Se produce a expensas de dos centros primitivos que apare-
cen al mes y medio de la vida intrauterina: uno origina la apófisis
(proceso) piramidal y la lámina perpendicular, y el otro, el resto
del hueso. Aparecen dos centros complementarios, uno para la
apófisis (proceso) orbitaria y otro para la esfenoidal.
CORNETE NASAL INFERIOR
[CONCHA NASAL INFERIOR]
Lámina ósea alargada horizontalmente, arrollada alrededor
de su eje longitudinal, se adhiere a la pared lateral de la cavidad
nasal por su borde superior.
Posición
Colocar medialmente la cara convexa; el borde erizado de sa-
lientes hacia arriba; el extremo más afinado hacia atrás.
Descripción
De contorno ligeramente romboidal, presenta (fig. 10-9):
A. Cara medial: convexa, orientada hacia el tabique nasal, en su
mitad superior es más o menos lisa, y en la inferior, presenta
rugosidades y surcos vasculares.
B. Cara lateral: cóncava, forma la pared medial del meato in-
ferior. Este meato se encuentra entre el cornete y la pared
lateral de la cavidad nasal.
C. Borde superior: se articula con las caras nasales del maxilar
y de la lámina perpendicular del palatino. En su parte anterior,
una saliente cuadrangular, la apófisis (proceso) lagrimal, se
articula con el hueso lagrimal y con los bordes del surco la-
grimal del maxilar. Por detrás se encuentra una lámina ancha
dirigida hacia abajo: la apófisis (proceso) maxilar, que se
articula con el borde inferior del hiato maxilar, reduciéndolo.
Más hacia atrás, una pequeña lámina se articula con la apó-
fisis (proceso) unciforme del etmoides: la apófisis (proceso)
etmoidal.
D. Borde inferior: libre, se encuentra en la cavidad nasal.
E. Extremos: el extremo anterior está en contacto con el maxi-
lar y el extremo posterior con el palatino. Ambos extremos
se articulan en las crestas de la concha [turbinales] de ambos
huesos.
Estructura
Este hueso está compuesto por hueso compacto y delgado, y
se halla enteramente tapizado por la mucosa nasal.
Anatomía de superficie
Es explorable por medio de rinoscopia anterior; se encuentra
tapizado totalmente por mucosa.
Desarrollo
Se efectúa a partir de un punto de osificación que aparece
hacia el 4.o
o 5. mes después del nacimiento.
o
VÓMER
Es una lámina ósea vertical y media, extendida desde la cara
inferior del cuerpo del esfenoides hasta la sutura palatina media.
Forma la parte posterior del tabique de las cavidades nasales.
Posición
Ubicar hacia arriba y atrás el borde que presenta dos prolon-
gaciones laterales; hacia abajo, el borde más extenso.
Descripción
El vómer forma el , junto con la lámina
tabique nasal óseo
perpendicular del etmoides (fig. 10-10). Se distinguen dos caras
y cuatro bordes.
A. Caras: ubicadas lateralmente, son planas y verticales; con
frecuencia se encuentran desviadas, y se vuelven convexas o
cóncavas. Presentan surcos vasculares y nerviosos, entre los
que se destaca uno, el surco vomeriano, dirigido hacia ade-
lante y abajo, que aloja al nervio nasopalatino.
B. Borde superior: presenta las dos alas del vómer, abiertas
en ángulo diedro, formando un surco orientado de adelante
Extremo
anterior
Extremo
anterior
Apófisis (proc.) lagrimal
Borde superior
Borde superior
Apófisis (proc.) etmoidal
Apófisis (proc.) etmoidal
Extremo
posterior
Extremo
posterior
Borde inferior
Apófisis (proc.) maxilar
Borde inferior
Apófisis (proc.) lagrimal
Fig. 10-9. Cornete nasal inferior derecho. Vista medial
(arriba) y vista lateral (abajo).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-109-320.jpg)
![90 Esqueleto del cráneo y de la cara
hacia atrás y de arriba hacia abajo, que se articula con la cresta
esfenoidal. Esta cresta no alcanza el fondo del surco, y se for-
ma el conducto (canal) vomerorrostral, por el que pasa una
arteriola que irriga el cuerpo del esfenoides y el tabique nasal.
C. Borde inferior: delgado, penetra entre las crestas nasales de
las láminas horizontales de los huesos palatinos, a nivel de la
sutura palatina media y más hacia adelante, entre las apó-
fisis (procesos) palatinas de los maxilares.
D. Borde anterior: oblicuo hacia abajo y adelante, su parte su-
perior se articula, en parte, con la lámina perpendicular del
etmoides, y el resto, con el .
cartílago del tabique nasal
E. Borde posterior: delgado y cortante, constituye el borde
medial de la parte posterior de ambas cavidades nasales, se-
parando ambas coanas.
Estructura
Está formado, en su totalidad, por hueso compacto. Es frágil y
puede fracturarse y desplazarse hacia un lado, provocando des-
viaciones del tabique.
Anatomía de superficie
La rinoscopia permite estudiar, a través de las cavidades nasa-
les, ambas caras del hueso cubiertas de mucosa.
Desarrollo
En una trama conjuntiva embrionaria, a partir del 3.er mes de
vida intrauterina, se generan dos láminas que comienzan a sol-
darse desde abajo hacia arriba. Ambas láminas paralelas forman
en su parte superior un surco; pueden apreciarse entre el 6.o
y el
7.o
mes de vida intrauterina.
MANDÍBULA [MAXILAR INFERIOR]
Hueso simétrico,imparymediano, es unhuesomóvil,situadoen
la parte inferior de la cara. Tiene un cuerpo de forma cóncava hacia
atrás, semejante a una herradura, y sus extremos se dirigen vertical-
mente hacia arriba, formando con el cuerpo un ángulo casi recto.
Posición
Colocar hacia adelante la porción convexa del cuerpo en un
plano horizontal y hacia arriba, el arco alveolar.
Descripción
Se describen el cuerpo y las dos ramas.
Cuerpo
En él se distinguen dos caras y dos bordes:
A. Cara externa: en la región anterior, en la línea mediana, pre-
senta una cresta vertical, resultado de la soldadura de ambas
mitades del hueso: la (
sínfisis mandibular fig. 10-11). Por
debajo de esta se encuentra la protuberancia mentoniana.
Lateralmente y hacia atrás, a la altura de la implantación del
2.o
premolar, se halla el foramen mentoniano, por donde
emergen el nervio y los vasos mentonianos. Casi a mitad de
distancia entre el arco alveolar y el borde inferior de la man-
díbula, a ambos lados de la protuberancia mentoniana, emer-
ge la . En su comienzo sigue paralela a la base
línea oblicua
del hueso, para dirigirse luego hacia arriba y atrás; atraviesa en
diagonal esta cara y se continúa con el borde anterior de la
rama. En esta línea rugosa se insertan los músculos: depresor
del labio inferior y depresor del ángulo de la boca. En el área
comprendida por encima de la línea oblicua y por debajo
del arco alveolar, se observan salientes verticales que corres-
ponden a las eminencias alveolares; entre estas salientes
existen surcos que corresponden a los tabiques interalveo-
lares.
B. Cara posterior: hacia adelante presenta un surco vertical
que corresponde a la (
sínfisis mandibular fig. 10-12). En
su parte inferior se observan salientes de inserción, las espi-
nas mentonianas (geni), en número de cuatro: dos supe-
riores, que dan inserción a los músculos genioglosos, y dos
inferiores, donde se insertan los músculos geniohioideos.
Próximo a la línea mediana se encuentra el origen de la línea
milohioidea, que asciende en forma oblicua hacia atrás, pa-
sando por debajo del último molar, hacia la cara medial de
la rama. En esta línea se inserta el músculo milohioideo, y
en su parte posterior, el músculo constrictor superior de
la faringe. Esta línea milohioidea divide a esta cara en dos
partes: una (oral), que presenta, a cada lado de las
superior
espinas mentonianas, la fosita sublingual. En ella se aloja
el extremo anterior de la glándula sublingual. En la porción
situada por de la línea milohioidea se observa una
debajo
depresión en la cual se aloja la glándula submandibular: la
fosita submandibular. Existe, además, un surco subyacente
a la línea milohioidea: el surco milohioideo, impreso por el
nervio milohioideo.
C. Borde superior: arco alveolar
es el y recibe a las raíces
dentarias. Los alvéolos son simples adelante y más complejos
hacia atrás, donde están formados por varias cavidades, se-
paradas por los tabiques interradiculares, puentes óseos
donde se insertan ligamentos dentarios.
D. Borde inferior: es redondeado. Cerca de la línea mediana
se observa la , en la cual se inserta el vientre
fosa digástrica
anterior del músculo digástrico. Hacia atrás, este borde puede
presentar una escotadura para el pasaje de la arteria facial.
Rama de la mandíbula
En número de dos, son cuadriláteras, dirigidas en sentido ver-
tical, pero algo oblicuas de abajo hacia arriba y de adelante hacia
atrás.
Borde anterior
Surco vomeriano
Borde inferior
Cresta coanal
del vómer
Ala
Fig. 10-10. Vómer, cara derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-110-320.jpg)
![Huesos de la cara 91
A. Cara lateral: presenta rugosidades producidas por la inser-
ción del músculo masetero, más acentuadas en el ángulo de
la mandíbula, el que puede presentarse proyectado hacia
afuera y arriba por la tracción del músculo mencionado.
B. Cara medial: en la parte media de esta cara se observa una
saliente aguda: la [espina de Spix]
língula de la mandíbula
(fig. 10-13). Por detrás de esta língula se encuentra el fora-
men mandibular, por donde penetran el nervio y los vasos
alveolares inferiores. De la parte posteroinferior de este fora-
men parte el surco milohioideo. Por detrás de este, en la
proximidad del , la presencia de
ángulo de la mandíbula
rugosidades importantes denota la firmeza de las inserciones
del .
músculo pterigoideo medial
C. Borde anterior: es oblicuo de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante. Agudo arriba, se ensancha cada vez más hacia
abajo, formando una depresión entre sus bordes. La vertiente
medial se dirige hacia el borde superior del cuerpo y la lateral
se continúa con la línea oblicua.
D. Borde posterior: es liso y redondeado; corresponde a la
glándula parótida.
E. Borde superior: presenta, de adelante hacia atrás, tres acci-
dentes importantes: la apófisis (proceso) coronoides, que
da inserción al músculo temporal; la escotadura (incisura)
mandibular, cóncava hacia arriba, que establece una co-
municación entre la región maseterina en sentido lateral y la
fosa infratemporal en sentido medial, y la apófisis (proceso)
condilar, eminencia articular achatada en sentido antero-
posterior y proyectada medialmente en relación con el borde
de la rama. En el extremo de esta última se encuentra el cón-
dilo de la mandíbula, que a su vez está unido a la rama de la
mandíbula por el , en el cual se inserta, medialmente,
cuello
el músculo pterigoideo lateral.
F. Borde inferior: se continúa sin línea de demarcación con
el borde inferior del cuerpo. Forma un ángulo muy marcado
con el borde posterior; es el , muy
ángulo de la mandíbula
saliente, también llamado .
gonión
Estructura
La mandíbula es un hueso extremadamente sólido, en es-
pecial a nivel de su cuerpo. El hueso compacto que lo forma
es grueso y son necesarios traumatismos violentos para frac-
turarlo.
El borde superior del cuerpo está tapizado por una lámina
bastante densa de hueso esponjoso que rodea a los alvéolos
dentarios. El centro del cuerpo presenta el conducto (canal)
mandibular [dentario], que posee un número de conductos
secundarios, verticales, que desembocan en cada alvéolo. Este
conducto mandibular se abre al exterior por medio del foramen
Apófisis (proc.) condilar
Cuello de la
mandíbula
Rama mandibular
Ángulo de la mandíbula
Borde inferior
Línea oblicua
Foramen mentoniano
Sínfisis
mandibular
Cuerpo
Porción
alveolar
Apófisis (proc.) coronoides
Escotadura (inc.)
mandibular
Fig. 10-11. Mandíbula, vista derecha.
Espinas mentonianas
superior e inferior
Apófisis (proc.)
condilar
Apófisis (proc.)
coronoides
Foramen
mandibular
Língula de la
mandíbula
Línea
milohioidea
Ángulo de
la mandíbula
Fosa digástrica
Fosa digástrica
Sínfisis mentoniana
Fig. 10-12. Mandíbula, vista posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-111-320.jpg)
![94 Esqueleto del cráneo y de la cara
BASE DEL CRÁNEO
Presenta dos caras: la superficie externa, que es la cara de
la base del cráneo sin relación con el encéfalo [exocráneo] y la
superficie interna, cara de la base del cráneo en relación con el
encéfalo [endocráneo]. La primera es profunda y oculta casi por
completo, la segunda está en contacto con la base del encéfalo
en el interior del cráneo.
Seno frontal
Fosita granular
Sutura coronal
Surco del seno
sagital superior
Hueso parietal
Foramen parietal
Sutura sagital
Surco arterial
Escama frontal
Hueso frontal
Sutura lambdoidea
Hueso occipital
Fig. 11-2. Calvaria, vista inferior.
Foramen incisivo
Foramen palatino mayor
Paladar óseo
Ala mayor del esfenoides
Foramen lacerum
Porción basilar del occipital
Foramen yugular
Fosa yugular
Cóndilo occipital
Incisura mastoidea
Foramen mastoideo
Cresta occipital
externa
Línea nucal superior
Protuberancia occipital externa
Línea nucal inferior
Foramen magno
Conducto (canal) condíleo
Apófisis (proc.) mastoides
Foramen estilomastoideo
Conducto (canal) auditivo externo
Orificio externo del
Conducto (canal) carotídeo
Apófisis (proc.) estiloides
Fosa mandibular
Foramen espinoso
Foramen oval
Apófisis (proc.) pterigoides
Apófisis (proc.) cigomática
Fisura orbitaria inferior
Foramen infraorbitario
Fig. 11-3. Base del cráneo, ca na. En amarillo, el parietal; en violeta, el esfenoides; en rosado, el temporal; en verde, el
ra exter
occipital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-114-320.jpg)
![96 Esqueleto del cráneo y de la cara
Orificio Estructuras que lo atraviesan
Foramen ciego del hueso frontal Prolongación de la duramadre
Forámenes cribosos del hueso etmoides Filetes olfatorios del nervio olfatorio
Foramen etmoidal anterior Nervio y vasos etmoidales anteriores
Foramen etmoidal posterior Nervio y vasos etmoidales posteriores
Conducto (canal) óptico Nervio óptico
Arteria oftálmica
Fisura orbitaria superior Nervios lagrimal, nasociliar, frontal, oculomotor, troclear y abducens
Vena oftálmica superior
Raíz simpática del ganglio ciliar
Fisura orbitaria inferior Nervios infraorbitario y cigomático (n. maxilar)
Arteria y vena infraorbitarias
Vena oftálmica inferior
Ramos orbitarios del nervio maxilar
Foramen redondo Nervio maxilar
Foramen oval Nervio mandibular
Arteria pterigomeníngea
Vena del foramen oval
Foramen espinoso Arteria meníngea media
Vena meníngea media
Ramo meníngeo del nervio mandibular
Foramen lacerum (rasgado) Nervio petroso mayor
Nervio petroso profundo
Hiato del nervio petroso mayor Nervio petroso mayor
Conducto (canal) carotídeo Arteria carótida interna
Plexo simpático carotídeo interno
Plexo venoso carotídeo
Conducto (canal) pterigoideo Nervio del conducto pterigoideo
Vasos del conducto pterigoideo
Conducto (meato) auditivo interno Nervios facial, intermedio y vestibulococlear
Arteria laberíntica
Orificio del acueducto vestibular Conducto endolinfático
Foramen magno Transición meduloespinal [bulbomedular]
Meninges
Arterias vertebrales
Arteria espinal anterior
Arterias espinales posteriores
Raíces espinales del nervio accesorio
Plexos simpático vertebrales
Membrana tectoria
Foramen yugular Nervios glosofaríngeo, vago y accesorio
Vena yugular interna y arteria meníngea posterior
Conducto (canal) del nervio hipogloso Nervio hipogloso
Plexo venoso del conducto del nervio hipogloso
Conducto auditivo externo Aire
CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-116-320.jpg)
![Esqueleto de la cabeza en general 97
– En la línea mediana: de adelante hacia atrás, el foramen
ciego, la crista galli, la lámina cribosa del etmoides y el
yugo esfenoidal, con el surco prequiasmático que termi-
na a los lados en ambos conductos (canales) ópticos en la
base del ala menor del esfenoides.
– A ambos lados de la línea mediana: por delante de las
alas menores del esfenoides, las convexidades de las bóve-
das orbitarias.
B. Fosa craneal media: está comprendida entre las alas meno-
res del esfenoides y el borde superior de la parte petrosa del
temporal. En ella se observan:
– En la línea mediana: la silla turca demarcada por las cua-
tro apófisis (procesos) clinoides.
– A ambos lados de la línea mediana: las fosas tempo-
rales; están constituidas atrás y medialmente por la cara
anterior de la porción petrosa del temporal y adelante, por
el ala mayor del esfenoides. Se hallan aquí la impresión
trigeminal, el foramen espinoso para la arteria meníngea
media, el foramen oval para el nervio mandibular y la arte-
ria meníngea accesoria, el foramen redondo para el nervio
maxilar, la fisura orbitaria superior para la vena oftálmica,
para los nervios motores del ojo y para el nervio oftálmico.
Por detrás y medial, se abre el foramen lacerum, con la lle-
gada del conducto (canal) carotídeo.
C. Fosa craneal posterior: se la observa por detrás del borde
superior de la porción petrosa del temporal, de las apófisis
(procesos) clinoides posteriores y de la lámina cuadrilátera
del esfenoides. Es más profunda que la fosa craneal media y
presenta:
– En la línea mediana: el clivus, extendido hacia el fora-
men magno por donde pasan la médula oblongada [bul-
bo raquídeo] y las meninges, las arterias vertebrales y las
raíces espinales de los nervios accesorios. Por detrás, hacia
la protuberancia occipital interna, se observa la cresta oc-
cipital interna, donde se inserta la hoz del cerebelo.
– A ambos lados de la línea mediana: se encuentran las
fosas cerebelosas, bordeadas por surcos que contienen
los senos venosos: el seno petroso superior en el borde
superior de la parte petrosa del temporal, el seno petro-
so inferior lateral al clivus, el seno venoso transverso y el
sigmoideo, extendidos desde la protuberancia occipital
interna hasta el borde posterior de la porción petrosa del
temporal. La parte anterior de la fosa cerebelosa está cons-
tituida por el muro vertical de la cara posterior de la por-
ción petrosa del temporal, donde se encuentra la abertura
del conducto (meato) auditivo interno. Por él penetran los
nervios vestibulococlear, facial e intermediario y la arteria
laberíntica. Hacia abajo, se encuentra el foramen yugular
para la vena yugular interna, los nervios vagos, el nervio
glosofaríngeo y el nervio accesorio.
Las fosas se hallan en tres niveles, que van descendiendo des-
de la fosa anterior hasta la posterior. En cada una de estas fosas
reposan diferentes partes del encéfalo, rodeadas por las menin-
ges y los espacios subaracnoideos (fig. 11-5).
En el cuadro 11-1 se resumen las principales aberturas de la
base del cráneo con sus contenidos.
ESQUELETO FACIAL
Es un bloque de forma irregular, al cual numerosas y fuertes
suturas le confieren en el adulto una perfecta homogeneidad, el
macizo facial (figs. 11-6 a 11-8).
Orificio Estructuras que lo atraviesan
Conducto (canal) musculotubárico Trompa auditiva
Músculo tensor del tímpano
Fisura petrotimpánica Arteria timpánica anterior
Nervio cuerda del tímpano
Foramen estilomastoideo Nervio facial
Vasos estilomastoideos
Conducto (canal) condíleo Vena condílea
Hiato del conducto (canal) del n. petroso
menor
Nervio petroso menor y arteria timpánica superior
Conductillo (canalículo) coclear Acueducto coclear
Conductillo (canalículo) timpánico Nervio timpánico
Foramen mastoideo Vena mastoidea
Conducto (canal) palatovaginal N. faríngeo (r. del n. maxilar) – R. faríngea (de la a. maxilar)
Foramen esfenopalatino A. esfenopalatina – N. nasales posteriores y nasopalatino
Conducto (canal) infraorbitario A. y n. infraorbitarios – N. alveolar superior anterior
Foramen palatino mayor A. y n. palatinos mayores
Forámenes palatinos menores A. y n. palatinos menores
Conducto (canal) incisivo N. nasopalatino
CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido (Cont.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-117-320.jpg)
![Desarrollo de la cabeza ósea 14
La cara y el neurocráneo no se desarrollan al mismo tiempo.
En el momento del nacimiento, el neurocráneo está muy avanza-
do sobre la cara, que ocupa aún un lugar poco importante en la
cabeza. La relación cara/cráneo es de 1 a 8. La cara se desarrolla
muy rápido, tanto que a los dos años la relación es de 1 a 6 y a los
cinco años, de 1 a 4. En el adulto, la relación se mantiene aproxi-
madamente en estos valores.
La relación entre el volumen de la cabeza y el del cuerpo varía
también: al nacer, la talla equivale a 4 cabezas y media, en el adul-
to a 7 cabezas, término medio. Por último, a nivel de la cabeza
es necesario distinguir el desarrollo de la base del cráneo, de la
calvaria y el de la cara.
DESARROLLO DE LA BASE DEL CRÁNEO
Los puntos de osificación que hemos descrito en la parte ba-
sal de los diferentes huesos del cráneo aparecen todos en una
placa cartilaginosa inicial (condrocráneo). Esta placa es par y está
situada longitudinalmente. Cada uno de sus elementos, derecho
e izquierdo, se encuentran separados entre sí. Atrás, por la cuerda
dorsal que penetra entre los cartílagos paracordales. Más adelan-
te, se hallan las dos vigas craneanas [de Rathke].
Reunidas, estas formaciones cartilaginosas constituyen la
placa basilar que rodea la cuerda dorsal. En esta placa se di-
ferencian las regiones sensoriales, con los forámenes corres-
pondientes a los nervios que salen o penetran en la base del
cráneo.
DESARROLLO DE LA CALVARIA.
FONTANELAS
Se distinguen 3 períodos:
A. Fontanelar.
B. Osteosutural.
C. Senil.
Período fontanelar
Corresponde al cráneo del niño. Se caracteriza por la persis-
tencia, en los ángulos de las diversas piezas óseas, de superficies
no osificadas: las fontanelas, cuya presencia confiere al cráneo
una elasticidad particularmente útil en el momento del naci-
miento y durante el pasaje pelviano de la cabeza en el parto (f
ig.
14-1).
Las fontanelas anterolateral [ptérica] y posterolateral [as-
térica] están poco desarrolladas y pueden ser ignoradas al
igual que las fontanelas anormales, inconstantes y supernu-
merarias.
Las fontanelas medianas son las más importantes a causa de
sus dimensiones, su presencia constante en el nacimiento y su
duración.
La fontanela posterior [lambdoidea] situada en la convergencia
del occipital con los dos parietales, es de dimensiones pequeñas.
La fontanela anterior [bregmática], se encuentra en la
unión del hueso frontal con los dos parietales. Es ovoide y
alargada.
La fontanela anterior tiene mucha importancia en pe-
diatría, tanto desde el punto de vista clínico (estados de
tensión, de depresión, de pulsatilidad) como para servir de
acceso al seno sagital superior (se realiza la punción de esta
fontanela para la extracción de sangre venosa o terapéutica
intravenosa).
Todas las fontanelas se obliteran poco después del nacimien-
to. Solo persiste hasta alrededor de los 18 meses de edad la fon-
tanela anterior.
Período osteosutural
El desarrollo de la calvaria no está aún terminado cuando
desaparecen las fontanelas. Persiste una actividad osteogénica a
nivel de las suturas hasta la edad adulta, que permite a la calvaria
aumentar sus dimensiones.
Alrededor de los 45 años aparecen sinostosis con fusión ósea
en el lugar de las suturas.
Período senil
Se caracteriza por el desarrollo de sinostosis en el conjunto de
las suturas, por el adelgazamiento progresivo de los huesos de la
calvaria a expensas del diploe y de la lámina externa.
Fontanela
posterior
Fontanela
anterior
Fontanela
esfenoidal
Fontanela
mastoidea
Fig. 14-1. Cabeza de feto, vista superior y lateral (según
Rouvière).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-125-320.jpg)
![Articulaciones sinoviales del cráneo 119
Membrana tectoria
Es la poderosa lámina contenida en el interior del conducto (ca-
nal) vertebral, que se extiende desde los bordes anterior y
lateral del foramen magno hasta la cara posterior del cuerpo
del axis, y se puede dividir en tres formaciones, una medial y
dos laterales (figs. 18-4 18-5
y ).
A. Membrana tectoria [ligamento occipitoaxoideo medio]: se
trata de un ligamento impar, que llega al axis pasando por
detrás del diente del axis y del ligamento transverso.
B. Membrana tectoria accesoria [ligamentos occipitoaxoideos
laterales]: en número de dos fascículos, tapizan la cara profunda
de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea.
Ligamentos del diente del axis
También se dividen, de modo bastante artificial, en tres li-
gamentos distintos, uno mediano y dos laterales (fig. 18-4).
Constituyen el potente conjunto que sujeta el diente del axis al
borde del foramen magno.
A. Ligamento del vértice del diente [suspensor del diente]:
es un cordón fibroso muy corto que va de la parte anterior del
foramen magno al vértice del diente del axis.
B. Ligamentos alares: en número de dos, derecho e izquierdo,
ambos son muy cortos y poderosos. Se originan en la cara
medial y anterior de los cóndilos occipitales y terminan a los
lados de la parte superior del diente del axis.
Es necesario añadir a esos ligamentos un par de cintas fibro-
sas que tapizan el conjunto articular por delante y detrás:
A. Ligamento longitudinal anterior [vertebral común]: se ex-
tiende desde el borde y superficie anterior del foramen mag-
no del hueso occipital hacia inferior, por la superficie anterior
de los cuerpos vertebrales.
B. Ligamento longitudinal posterior [vertebral común]: se
origina también en el foramen magno en su borde anterior;
separa a la membrana tectoria del conducto (canal) vertebral.
Arteria vertebral
Masa lateral del atlas
Tubérculo anterior
Arco posterior
Tubérculo posterior
Diente del axis
Ligamento transverso del atlas
Membrana tectoria
Carilla articular posterior del
diente del axis
Arteria vertebral
Arco anterior Ligamento alar
Articulación atlantoaxoidea mediana
Fig. 18-3. Corte horizontal que pasa por la articulación atlantoaxoidea medial.
Un corte sagital mediano (fig. 18-5) permite comprobar el
espesor de las formaciones ligamentosas y su respectiva dispo-
sición en planos.
RELACIONES GENERALES DE ESTAS
ARTICULACIONES
Es necesario considerarlas por fuera y por dentro del conduc-
to (canal) vertebral.
Relaciones externas
Se establecen entre articulaciones extremadamente profun-
das, ocultas bajo la base del cráneo, por detrás del macizo facial,
disimuladas lateralmente por los procesos mastoides y cubiertas
atrás por el conjunto de los músculos de la nuca. Su exploración
clínica es difícil y su visión radiológica exige técnicas e inciden-
cias (radiografías con la boca abierta, incidencias de 3/4, tomo-
grafías).
Relaciones internas
Rodean al sistema nervioso en el punto en que la médula
oblongada se continúa con la médula espinal. Allí se encuentran
centros nerviosos de importancia vital que explican el indudable
peligro de las luxaciones altas de la columna cervical y de la frac-
tura del diente del axis (véase fig. 24-14).
Se deben recordar, también, las relaciones de estas articula-
ciones con:
– La arteria vertebral, que penetra en el conducto (canal) ver-
tebral contorneando la cara posterior de las masas laterales
del atlas.
– El 2.o
nervio cervical, originado de las raíces espinales del
2.o
segmento medular, cuya ramo posterior (nerviooccipital
mayor) puede sufrir a causa de los desplazamientos excesivos
y anormales de las tres piezas óseas (fig. 18-1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-139-320.jpg)
![Músculos del cuello 19
Los músculos del cuello aseguran los movimientos de la ca-
beza y de la columna vertebral cervical. Su distribución topográ-
fica corresponde a una distinción funcional:
– Músculos dorsales, extensores.
– Músculos laterales, rotadores o flexores laterales.
– Músculos ventrales, prevertebrales, flexores, a los que es
menester agregar los músculos que se insertan en el hueso
hioides.
La acción de estos músculos se estudiará más adelante.
Músculos de la región cervical posterior
En número de ocho, estos músculos están dispuestos en tres
planos:
A. Plano de los músculos esplenios del cuello y de la cabeza.
B. Plano de los músculos semiespinoso de la cabeza y longísimo
de la cabeza.
C. Plano profundo con el semiespinoso del cuello, los rectos
posteriores mayor y menor de la cabeza, y los oblicuos mayor
y menor de la cabeza.
Luego de la descripción de este grupo muscular, se abordará
su inervación.
No se estudiarán aquí dos músculos que también ocupan esta
región: el trapecio y el elevador de la escápula, que son músculos
del hombro (véase cap. 55).
PLANO DE LOS MÚSCULOS ESPLENIOS
Músculos esplenios
Inserciones y constitución anatómica. Los músculos es-
plenios se insertan por abajo y medialmente en los procesos
espinosos de la 7.a
vértebra cervical, de las 4 o 5 primeras vérte-
bras torácicas, así como en los ligamentos interespinosos entre
los procesos espinosos correspondientes y en el tercio inferior
del ligamento nucal (figs. 19-1 y 19-2). El cuerpo muscular,
ancho y aplanado, asciende verticalmente para fijarse arriba
en la línea nucal superior del occipital y en la cara lateral del
proceso mastoides (el músculo ), y en
esplenio de la cabeza
el tubérculo posterior de los procesos transversos de las 3 pri-
meras vértebras cervicales (atlas, axis y 3a
cervical) (el músculo
esplenio del cuello).
Relaciones. Estos músculos se encuentran cubiertos por
el plano de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, y
cubren a su vez el plano del semiespinoso y el longísimo de la
cabeza. Su borde lateral está en contacto con el elevador de
la escápula. Su borde medial se separa del plano mediano en
la parte superior del músculo. Junto con su homólogo contra-
lateral, constituye el triángulo de los esplenios, donde se ve el
siguiente plano muscular.
PLANO DE LOS MÚSCULOS SEMIESPINOSO
Y LONGÍSIMO DE LA CABEZA
Músculo semiespinoso de la cabeza
[complexo mayor]
Músculo ancho, ocupa toda la región de la nuca a ambos la-
dos del plano mediano (figs. 19-1 19-3
a ).
Fig. 19-1. Músculos de la nuca, plano superficial, vista
posterior.
M. semiespinoso
de la cabeza
M. semiespinoso
de la cabeza
M. longísimo de
la cabeza
M. esplenio de la cabeza
M. esplenio del cuello
M. iliocostal del cuello
M. longísimo del cuello
M. serrato posterior
superior
M. longísimo
del tórax
M. iliocostal
del tórax
M. espinoso
del tórax
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-141-320.jpg)
![122 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
Inserciones. Del lado de la columna vertebral, se inserta en
los procesos transversos de las 5 primeras vértebras torácicas y
en la base de los procesos transversos de las 4 o 5 últimas vérte-
bras cervicales.
En el occipital, se inserta entre las líneas nucales superior e
inferior.
La parte medial del músculo puede estar interrumpida por un
tendón intermedio.
Relaciones. Situado en el plano que sigue en profundidad
al de los esplenios, plano al que desborda medialmente, a su vez
cubre al grupo de los músculos profundos. El músculo longísimo
de la cabeza se encuentra lateral a él.
Músculo longísimo de la cabeza
[complexo menor]
Es vertical y lateral (figs. 19-1 19-5
y ).
Inserciones. Del lado vertebral, se inserta en los tubérculos
posteriores de los procesos transversos de las 4 últimas vértebras
cervicales. Del lado de la cabeza, se inserta en el vértice y en el
borde posterior del proceso mastoides. Está constituido por una
lámina muscular estrecha, originada en numerosas lengüetas
tendinosas.
Relaciones. Está situado lateralmente al semiespinoso de
la cabeza, profundo a los esplenios y medial al elevador de la
escápula.
PLANO PROFUNDO
Músculo semiespinoso del cuello
Representa en la nuca al grupo de músculos semiespinosos
que forman parte de los músculos transversoespinosos del dor-
so, cuya estructura compleja se describió en el .
capítulo 6
Como estos músculos, el semiespinoso del cuello se origina
en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5
primeras vértebras torácicas y termina en el vértice de los proce-
sos espinosos de las 5 últimas vértebras cervicales. Puede llegar
al proceso espinoso del axis (fig. 19-5). Sus fibras musculares
tienen una dirección oblicua ascendente y convergente, entre
los procesos transversos de las primeras vértebras torácicas y las
espinosas de las cervicales. Cubre a los músculos multífidos de
la región.
Músculo recto posterior mayor
de la cabeza
Une el axis con el occipital (figs. 19-4 19-5
y ).
Inserciones. Abajo y medial, en el proceso espinoso del axis.
Arriba y lateral, en la mitad lateral de la línea nucal inferior del
occipital. Es un músculo triangular con vértice inferior, dirigido
oblicuamente de abajo hacia arriba y de medial a lateral.
Relaciones. Está situado medial a los músculos oblicuos, la-
teral al recto posterior menor de la cabeza, profundo con respec-
to al plano del semiespinoso de la cabeza y aplicado directamen-
te a la cara posterior de las dos primeras vértebras.
Proceso
mastoides
Protuberancia
occipital externa
Línea nucal superior
M. semiespinoso
de la cabeza
M. esplenio de la cabeza
M. esplenio del cuello
5. vérteb torácica
a ra
7. vérteb
a ra
cervical
M. semiespinoso
de la cabeza
Axis
Atlas
Protuberancia
occipital externa
M. semiespinoso
de la cabeza
Tendón intermedio
Proceso
transverso
de T VI
Cuerpo de C VII
Axis
Atlas
Proceso mastoides
Fig. 19-2. Músculos esplenio y semiespinoso, vista lateral
derecha.
Fig. 19-3. Músculo semiespinoso de la cabeza, vista lateral
derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-142-320.jpg)
![Músculos del cuello 123
Músculo recto posterior menor
de la cabeza
Inserciones. Su inserción de origen se produce en el tubércu-
lo posterior del atlas. Aplanado y triangular, asciende en sentido
vertical y se inserta en la mitad medial de la línea nucal inferior, y
por debajo de esta en la escama del occipital (fig. 19-4).
Relaciones. Tapiza la membrana atlantooccipital posterior
y contacta medialmente con su homólogo del lado opuesto.
Queda medial y algo más profundo que el músculo recto poste-
rior mayor de la cabeza.
Músculo oblicuo inferior [mayor]
de la cabeza
Es un músculo bastante voluminoso, rectangular, que une el
axis con el atlas (figs. 19-4 19-5
y ).
Inserciones. Abajo y medialmente, se inserta en el proceso
espinoso del axis, desde donde se dirige, en un trayecto oblicuo
hacia arriba y lateral, al proceso transverso del atlas.
Relaciones. Cubre la membrana atlantooccipital posterior y
está cubierto a su vez por el semiespinoso de la cabeza. Se ob-
servan sus relaciones con la arteria vertebral por delante y con el
nervio occipital mayor por atrás.
M. oblicuo superior
de la cabeza
M. oblicuo menor
de la cabeza
M. oblicuo menor de la cabeza
Apófisis (proc.) mastoides
Apófisis (proc.) transversa del atlas
M. oblicuo inferior
de la cabeza
M. interespinosos
cervicales
Apófisis (proc.) espinosa
del axis
Tubérculo posterior
del atlas
M. recto posterior
mayor de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza
M. recto posterior menor de la cabeza
Fig. 19-4. Músculos suboccipitales, plano profundo.
M. recto posterior
mayor de la cabeza
M. esplenio
de la cabeza
M. semiespinoso
de la cabeza
M. oblicuo superior
de la cabeza
N. occipital mayor
N. suboccipital
N. occipital tercero
M. interespinoso
cervical
M. elevador de
la escápula
M. longísimo de
la cabeza reclinado
M. oblicuo mayor
de la cabeza
Fig. 19-5. Músculos de la nuca, plano de los músculos oblicuos y de los músculos rectos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-143-320.jpg)
![124 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
Músculo oblicuo superior [menor]
de la cabeza
Aplanado y triangular, une el atlas al occipital (fig. 19-4).
Inserciones. Por abajo se inserta en el proceso transverso
del atlas y desde allí asciende verticalmente para llegar a la línea
nucal inferior del occipital, en sentido lateral y algo arriba de la
inserción del recto mayor.
Relaciones. Junto con los músculos recto posterior ma-
yor y oblicuo mayor, delimita un triángulo suboccipital [de
Tillaux]. Este espacio triangular es atravesado por el ramo pos-
terior del 1.er
nervio cervical (que forma al nervio suboccipital)
y en el fondo se encuentra cruzando en forma transversal, de
lateral hacia medial, la arteria vertebral, ubicada en su surco
del atlas (fig. 19-5). El nervio occipital mayor cruza superficial-
mente la parte medial de este triángulo, llevando una dirección
vertical, luego de haber rodeado el borde inferior del músculo
oblicuo mayor de la cabeza.
En esta región también podemos identificar los músculos in-
terespinosos del cuello, uniendo los procesos espinosos de las
vértebras cervicales (cap. 6).
INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS
DE LA NUCA
Cada músculo recibe uno o varios ramos provenientes de los
ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. Los
músculos del plano profundo están inervados por el 1.er
y por el
2.o
nervio cervical. Este último forma el nervio occipital mayor
[suboccipital de Arnold] luego de recibir ramos comunicantes de
C1 y C3. Los otros músculos de la nuca reciben ramos nerviosos
provenientes desde el 2.o
hasta el 8. nervio cervical (
o
fig. 19-5).
VASCULARIZACIÓN
Los músculos de la nuca reciben ramas de la arteria occipital,
rama de la carótida externa.
Músculos de la región lateral del cuello
En número de cinco, son: dos superficiales, el platisma y el
esternocleidomastoideo, y tres profundos, los tres escalenos (an-
terior, medio y posterior).
En razón de su acción idéntica se estudiarán también los
músculos intertransversos del cuello y el recto lateral de la ca-
beza.
PLANO SUPERFICIAL
Músculo platisma [cutáneo del cuello]
Es un músculo ancho y delgado, que excede los límites del
cuello por abajo, sobre el tórax, y por arriba, sobre la cara (f
ig.
19-6).
Inserciones y descripción. Se inserta abajo, en la tela sub-
cutánea de las regiones infraclavicular, deltoidea y acromial.
A partir de allí se ubica una lámina delgada, situada entre la
piel y la fascia superficial, que se dirige hacia arriba y adelante
para insertarse:
– Sobre la mandíbula, en la sínfisis mandibular, en el tercio an-
terior de la línea oblicua y en el cuerpo de este hueso.
– Por debajo del orificio de la boca, entrecruzando sus fibras
con los músculos cutáneos a este nivel.
– En los tegumentos del mentón y de la comisura labial.
Relaciones. La cara superficial se corresponde con la piel, a
la que se adhiere por abajo de una manera íntima y de la que
se halla separado por arriba por tejido adiposo. La cara profun-
da se aplica a la lámina superficial de la fascia cervical y recubre
la parte anterolateral del cuello. El borde anterior forma con el
del lado opuesto un amplio triángulo con vértice mentoniano
y base torácica.
Inervación. Está asegurada por el ramo cervical del nervio
facial.
Acción. No tiene una acción efectiva en los movimientos de
la cabeza pero participa en la mímica, llevando hacia abajo la piel
del mentón y de la comisura labial (tristeza, decepción).
Músculo esternocleidomastoideo
Es un músculo voluminoso y largo que une el proceso mastoi-
des y el occipital a la parte superior del tórax (figs. 19-7 19-8
y ).
Inserciones y constitución anatómica. Las inserciones son
inferiores y superiores:
– Abajo, el músculo se inserta sobre la clavícula y el esternón. El
fascículo esternal se inserta en la cara anterior del manubrio
esternal a través de un tendón potente, cuyas fibras más me-
diales a menudo se entrecruzan con las del lado opuesto. El
haz (manojo) clavicular se inserta en la parte posterior de la
cara superior del tercio medial de la clavícula por medio de
cortas fibras tendinosas y carnosas entremezcladas. Estos dos
extremos inferiores, al principio diferenciados, se reúnen algo
más arriba y forman con la clavícula un triángulo [de Sedillot]
en el cual se encuentra la fosa supraclavicular menor.
– Arriba, dispone de inserciones muy poderosas en el proceso
mastoides (vértice, cara lateral y borde posterior), así como en
la línea nucal superior, superficialmente al músculo esplenio.
Cuerpo muscular. Oblicuo hacia arriba y atrás. Clásicamente,
se lo divide en cuatro fascículos: tres superficiales: esternomas-
toideo, esternooccipital, cleidooccipital, y uno profundo: cleido-
mastoideo.
El desarrollo embrionario del músculo puede alterarse. En es-
tos casos, partes del músculo están reemplazadas por una cuer-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-144-320.jpg)
![126 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
cuello (arterias carótidas, vena yugular interna, nervio vago
y nodos linfáticos). Estas relaciones cambian de abajo hacia
arriba y el músculo se relaciona sucesivamente con la base
del cuello, con la región carotídea media (lóbulo de la glándu-
la tiroides) y con la región carotídea superior, donde la arteria
se bifurca en carótida interna y externa. Más arriba, el músculo
está cruzado, en la profundidad, por el vientre posterior del
músculo digástrico y por la arteria occipital.
C. El borde anterior limita lateralmente la región infrahioidea y
carotídea media. Más arriba, se une al ángulo de la mandíbula
por medio del tracto angular de la fascia cervical [cintilla sub-
maxiloparotídea], sobre el que se apoya la glándula parótida.
D. El borde posterior se relaciona a distancia con el borde anterior
del trapecio, del que se aparta de arriba hacia abajo, delimitan-
do el triángulo lateral del cuello [supraclavicular]. Este borde es
cruzado por los ramos superficiales del plexo cervical.
Las relaciones del músculo varían con la posición de la cabeza
(rotación medial, posición recta o rotación lateral).
Inervación. Está asegurada por el ramo externo del nervio
accesorio [espinal], que se comunica, en la cara profunda del
músculo, con un ramo del plexo cervical proveniente del 2.o
ner-
vio cervical (fig. 19-9).
PLANO PROFUNDO
Está ocupado por la masa de losmúsculos escalenos,los múscu-
los intertransversos y por el recto lateral de la cabeza.
Músculos escalenos
Constituyen una masa cónica que se extiende desde los pro-
cesos transversos de las vértebras cervicales hasta las dos prime-
ras costillas.
Se describen tres músculos escalenos: anterior, medio y posterior
(figs. 19-10 19-11
y ).
Inserciones y constitución anatómica
– Músculo escaleno anterior. Se inserta arriba, en el tubércu-
lo anterior de los procesos transversos de la 3.a
, 4. , 5.
a a
y 6.a
vér-
tebra cervical. Los tendones de inserción se dirigen oblicuos
hacia abajo y lateralmente. Se reúnen para constituir el cuer-
po carnoso, cilíndrico, que se estrecha abajo en un tendón
único, formado por fibras tendinosas y carnosas entremezcla-
das. Este tendón se fija en el borde medial de la cara superior
de la 1.a
costilla, donde da origen al tubérculo del músculo
escaleno anterior [de Lisfranc]. Algunas de sus fibras media-
les van a reforzar el diafragma cervicotorácico.
– Músculo escaleno medio. Se inserta también en el tu-
bérculo anterior de los procesos transversos de las 2.a
, 3. , 4.
a a
,
5.a
y 6. vértebra cervical, así como en el proceso transverso de
a
la 7.a
cervical. Se ubica por detrás del músculo precedente y
llega al surco del nervio espinal de los procesos transversos. El
cuerpo muscular, originado por seis lengüetas, se dirige hacia
abajo y lateralmente. Se inserta en la cara superior de la 1.a
costilla, por detrás del surco de la arteria subclavia (fig. 19-
10) y emite un fascículo para la cara superoexterna de la 2.a
costilla.
– Músculo escaleno posterior. Posee solo tres lengüetas de
inserción sobre el tubérculo posterior de los procesos trans-
versos de las 4.a
, 5. y 6.
a a
vértebra cervical. Situado por detrás
y lateral al músculo precedente, se dirige hacia abajo, lateral-
mente y atrás, para insertarse en el borde superior y en la cara
lateral de la 2.a
costilla.
Relaciones. Los tres músculos escalenos forman una masa
aparentemente indivisa, por lo menos en su parte superior, pero
existen dos importantes espacios que separan a los escalenos en
la parte inferior.
Relaciones de los músculos entre sí: de los dos espacios
interescalénicos, el más importante es el que separa el escaleno
anterior del escaleno medio [hiato interescalénico]. Aparece ne-
tamente en la parte media de estos músculos, para ensancharse
en forma progresiva de arriba hacia abajo, dibujando un triángu-
lo cuya base está colocada sobre la 1.a
costilla. En este espacio se
sitúan: abajo y adelante, la arteria subclavia, apoyada sobre la 1.a
costilla; arriba y arás, los troncos del plexo braquial, entre los que
se introduce la arteria dorsal de la escápula, rama de la arteria
subclavia. Este espacio comunica las regiones medial y lateral de
la fosa supraclavicular (intraescalénicas y extraescalénicas).
Apófisis (proc.) mastoides
Línea nucal superior
del occipital
Fascículo cleidooccipital
Fascículo cleidomastoideo
Fascículo esternooccipital
Fascículo esternomastoideo
Manojo clavicular
Clavícula
1.ª costilla
Fascículo esternal
Manubrio esternal
Fig. 19-8. Esquema de la constitución del músculo
esternocleidomastoideo.
N. del trapecio
N. accesorio
M. esternocleidomastoideo
Ramo anterior de C2
Ramo anterior de C3
Fig. 19-9.Esquema de la inervación del músculo
esternocleidomastoideo y del músculo trapecio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-146-320.jpg)
![Músculos del cuello 127
Más arriba, los nervios constitutivos del plexo cervical atra-
viesan la masa escalénica. Se ve así emerger al nervio frénico en
el borde lateral del escaleno anterior, por delante del escaleno
medio.
El espacio entre el escaleno medio y el escaleno posterior es
mucho menos evidente.
Relaciones a distancia: por delante, la cara anterior del es-
caleno anterior es cruzada en forma diagonal (como una X muy
alargada) por el nervio frénico, contenido en la lámina preverte-
bral de la fascia cervical. Un poco más lejos, el músculo se rela-
ciona de este modo: en su región inferior, con los elementos de
la fosa supraclavicular mayor (vena subclavia, ramas colaterales
de la arteria subclavia, cuerpo adiposo [de Merkel], omohioideo
contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical [apo-
neurosis cervical media], clavícula y músculo esternocleidomas-
toideo); en su región superior constituye el plano profundo de
la fosa supraclavicular menor. El tronco simpático cervical y la
arteria tiroidea inferior quedan por delante del músculo. En su
borde medial, los escalenos rebasan hacia abajo la cúpula pleu-
ral y entran en relación con la arteria vertebral, el ganglio cer-
vicotorácico (estrellado) del simpático y las venas profundas de
la base del cuello; más arriba, están separados de los músculos
prevertebrales por un surco ubicado por delante de los procesos
transversos cervicales. Lateralmente, los escalenos constituyen
un macizo muscular convexo en el fondo del triángulo lateral
del cuello, región limitada por el trapecio y el esternocleidomas-
toideo. Atrás, se relacionan medialmente con los músculos de
la nuca; lateralmente, se encuentran cubiertos por el trapecio y
el elevador de la escápula; el escaleno posterior oculta la parte
posterior de la 1.a
y 2. costilla, perturbando su acceso quirúrgico.
a
Inervación. La proporcionan ramas del plexo cervical, raíces
anteriores para los escalenos anterior y medio, raíces posteriores
para el escaleno posterior.
Músculos intertransversos del cuello
Cada espacio intertransverso cuenta con dos músculos (an-
terior y posterior). Se insertan en el borde inferior del proceso
transverso que está por encima y en el borde superior (acana-
lado) del proceso transverso que está por debajo; el anterior, en
el borde anterior del surco del nervio espinal y el posterior, en el
borde posterior de este surco (fig. 19-11).
Determinan así un espacio triangular por el que transcu-
rren la arteria y las venas vertebrales, que ascienden vertical-
mente, y los ramos anteriores de los nervios cervicales, cuya
dirección es transversal como el surco que los aloja, cruzando
la arteria por detrás. Son inervados por un ramo posterior del
nervio cervical.
Músculo recto lateral de la cabeza
Se lo considera el primer músculo intertransverso del cuello.
Se inserta por abajo, sobre el proceso transverso del atlas, y arri-
ba, en el proceso yugular del occipital. Cubre por delante a la
2.ª costilla
Apófisis (proc.)
transversa de C I
Apófisis (proc.)
transversa de C II
Apófisis (proc.)
transversa de C III
Apófisis (proc.)
transversa de C IV
Apófisis (proc.)
transversa de C V
Apófisis (proc.)
transversa de C VI
M. escaleno anterior
M. escaleno medio
Fascículo para la 2.ª costilla
Fascículo superficial del
músculo escaleno posterior
Tubérculo posterior del atlas
Apófisis (proc.) espinosa de C II
A. subclavia
V. subclavia
Fascículo profundo del
músculo escaleno posterior
Apófisis
(proc.) espinosa de C VII
Apófisis
(proc.) espinosa de T I
1.ª costilla
Fig. 19-10. Músculos escalenos, vista lateral derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-147-320.jpg)
![128 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
arteria vertebral y constituye el plano posterior (parte lateral) del
espacio retroestíleo (fig. 19-11).
Está inervado por un ramo colateral del ramo anterior del 1.er
nervio cervical.
M. largo de la cabeza
Porción basilar del occipital
M. recto anterior de la cabeza
M. recto lateral de la cabeza Foramen yugular
M. intertransverso
anterior del cuello
M. intertransverso anterior del cuello
M. intertransverso anterior del cuello
M. intertransverso anterior del cuello
M. largo del cuello (fascículo descendente)
M. largo del cuello (fascículo longitudinal)
M. largo del cuello (fascículo ascendente)
M. intertransverso posterior del cuello
M. intertransverso posterior del cuello
M. escaleno medio M. escaleno medio
M. escaleno
posterior M. escaleno posterior
M. escaleno anterior
M. escaleno anterior
Fig. 19-11. Músculos profundos del cuello, vista anterior.
Músculos anteriores del cuello
MÚSCULOS PREVERTEBRALES
Son el músculo largo de la cabeza, el recto anterior de la ca-
beza y el largo del cuello.
Músculo largo de la cabeza
[recto anterior mayor de la cabeza]
Inserciones. Se inserta abajo, mediante lengüetas tendino-
sas, sobre los tubérculos anteriores de los procesos transversos
de las 3.a
, 4. , 5. y 6.
a a a
vértebra cervical. Plano y triangular, se dirige
hacia arriba y medialmente, para fijarse en la porción basilar del
occipital.
Relaciones. Está tapizado por la lámina prevertebral de la
fascia cervical que lo separa del espacio retroestíleo. Cubre por
atrás a los dos músculos siguientes (fig. 19-11).
Inervación. Recibe nervios profundos del plexo cervical.
Músculo recto anterior de la cabeza
[recto anterior menor de la cabeza]
Une al atlas con la base del cráneo.
Inserciones. Se inserta abajo, sobre el proceso transverso y la
masa lateral del atlas. Se dirige hacia arriba y medialmente para
fijarse en la porción basilar del occipital y en la parte adyacente
de la porción petrosa del temporal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-148-320.jpg)
![130 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
Relaciones. Se halla contenido en la lámina pretraqueal de
la fascia cervical. Está cubierto abajo por el esternocleidomastoi-
deo; más arriba, se vuelve superficial, y su borde lateral es alcan-
zado por el omohioideo; su borde medial, alejado de su homólo-
go del lado opuesto, del que se halla separado por la línea blanca
infrahioidea, contribuye a formar los lados de un espacio cuyo
vértice es el hioides.
Su cara profunda cubre músculos del plano profundo, co-
rrespondiendo, de abajo hacia arriba, a la glándula tiroides, a la
tráquea y a la laringe.
Músculo omohioideo
Es un músculo digástrico, con dos vientres (inferior y superior)
y un tendón intermedio. Une el borde superior de la escápula al
hueso hioides en un trayecto oblicuo (fig. 19-12).
Inserciones. Atrás y abajo, el vientre inferior se inserta en
el borde superior de la escápula, medial a la incisura escapular.
De allí se dirige en forma oblicua hacia adelante, medial y arriba,
para continuarse por el tendón intermedio. El vientre superior,
que se desprende de este, se dirige vertical y medialmente hasta
llegar al borde inferior y lateral del cuerpo del hueso hioides.
Relaciones. Largo, aplanado y estrecho, con forma de cinta,
este músculo se encuentra en relación con varias regiones: atrás,
la región escapular, situada por debajo del trapecio y por enci-
ma del supraespinoso; en la parte mediana, la región lateral del
cuello, la que cruza de lateral hacia medial, relacionándose con
el plexo braquial y la arteria subclavia; medialmente, correspon-
de a la región carotídea, oculto bajo el esternocleidomastoideo,
cruza en forma de una X alargada al paquete vasculonervioso del
cuello y en profundidad al músculo escaleno anterior y al nervio
frénico; medialmente y arriba, se sitúa en la región infrahioidea y
se relaciona con la glándula tiroides y la laringe.
Músculo esternotiroideo
Inserciones. Este músculo se inserta en la cara posterior del
manubrio esternal y del 1.er
cartílago costal. Arriba, se fija en la
línea oblicua de la cara anterolateral de la lámina del cartílago
tiroides, en los tubérculos que la limitan y en el ligamento que
los une (fig. 19-12).
Relaciones. Contenido en la lámina pretraqueal de la fascia
cervical, está cubierto por el esternohioideo. Su cara profunda
cubre la glándula tiroides. Sus conexiones con la vaina tiroidea
permiten considerarlo como formando parte de ella. Con su ho-
mólogo opuesto, contribuye a delimitar un espacio de vértice
esternal.
Músculo tirohioideo
Plano y corto, parece continuar hacia el hueso hioides el tra-
yecto del esternotiroideo.
Inserciones. Se inserta en la cara anterolateral del cartílago
tiroides, en la línea oblicua, en sus tubérculos y en el ligamento
que los une. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en
el borde y en la cara superficial del cuerpo, y en la base del asta
mayor del hueso hioides (fig. 19-12).
Relaciones. Su cara profunda se aplica al cartílago tiroides
y a la membrana tirohioidea, cubriendo al nervio laríngeo su-
perior. Su cara superficial está cubierta por el omohioideo y el
esternohioideo; aplicada a la cara profunda, desciende con la
arteria tiroidea superior, así como el ramo externo del laríngeo
superior.
Inervación común de los músculos infrahioideos
Los músculos esternohioideo, omohioideo y esternotiroideo
reciben su inervación de un mismo origen: la raíz superior del
asa cervical. Esta se comunica con la raíz inferior del asa cervical,
en la región carotídea. Se forma así el asa cervical [asa del hipo-
gloso], situada lateral a la vena yugular interna. Los nervios de los
músculos infrahioideos (en general, uno por músculo) nacen del
asa cervical. El músculo tirohioideo está inervado por un ramo
que sale directamente del nervio hipogloso, pero que conduce
fibras del nervio C1.
Celda parotídea
N. facial
A. auricular posterior
V. yugular interna
Vientre posterior del
músculo digástrico
V. yugular externa
A. carótida interna
A. carótida externa
Fascia cervical
Fascia cervical
V. facial
M. estilohioideo
M. estilogloso
M. masetero
M. estilofaríngeo
V. y arteria maxilar
N. auriculotemporal
Fig. 19-13. Vientre posterior del músculo digástrico, vista lateral derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-150-320.jpg)
![132 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
Relaciones. Acompaña al vientre posterior del digástrico,
situado lateralmente y luego por detrás de él. Medialmente, se
encuentra el músculo estilogloso, del que está separado por un
espacio, por el que pasa la arteria carótida externa desde la re-
gión retroestílea a la región parotídea.
Inervación. La suministra un ramo del nervio facial.
Músculo milohioideo
Es un músculo delgado y cuadrilátero que limita abajo con el
piso de la boca (figs. 19-14 19-16
a ).
Inserciones. Se fija arriba, en la línea milohioidea [línea oblicua
interna] de la mandíbula, abajo, en el hueso hioides, medialmen-
te en el rafe medio suprahioideo formado entre los dos músculos
milohioideos. Entre estas inserciones, las fibras musculares son obli-
cuas hacia abajo y medialmente. Las más anteriores son muy cortas
y se extienden del hueso al rafe mediano. Las más posteriores son
las más largas y unen la mandíbula al hueso hioides.
Relaciones. Con su homólogo del lado opuesto forma un
surco abierto arriba y atrás. Su cara superficial (figs. 19-14 19-
y
M. temporal
M. pterigoideo lateral
M. pterigoideo medial
Hioides
Ángulo de la mandíbula
A. y nervio alveolares inferiores
Cóndilo de la mandíbula
Apófisis (proc.) coronoides
M. milohioideo
M. geniogloso
M. geniohioideo
Fig. 19-16. Músculos milohioideo y geniohioideo, vista superior.
15), convexa, se relaciona con los vientres anteriores de los dos
músculos digástricos. Su cara superior (fig. 19-16), cóncava, se
relaciona con la cavidad oral.
Inervación. El nervio mandibular, ramo del trigémino, envía
por intermedio del nervio alveolar inferior un ramo que aborda al
músculo por su cara superficial (nervio común con el del vientre
anterior del músculo digástrico).
Músculo geniohioideo
Es un músculo corto y cilíndrico situado por encima del di-
gástrico y del milohioideo.
Inserciones. Se inserta adelante, en la espina mentoniana
inferior de la mandíbula [apófisis geni inferior]; desde aquí se
dirige hacia abajo y atrás, para insertarse en la parte media de la
cara anterior del hueso hioides (fig. 19-16).
Relaciones. En la línea mediana se adosa a su homólogo
opuesto; abajo, se aplica a la cara superior del milohioideo; arriba,
está separado de la lengua por el músculo geniogloso.
Inervación. Recibe una colateral del nervio hipogloso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-152-320.jpg)
![Fascias del cuello 20
Las fascias [aponeurosis] del cuello están constituidas por
membranas de tejido conectivo, unas fibrosas y otras lamelares,
que envuelven músculos, órganos y elementos vasculares. Se
estudiarán en la región posterior o nuca y en la parte anterior o
anterolateral.
Los músculos de la nuca están cubiertos por una fascia grue-
sa y resistente que envía tabiques fibrosos hacia la profundidad,
que separan y envuelven a cada uno de los planos musculares.
La disposición fascial resulta así aplicada directamente sobre los
músculos.
En la parte anterior y anterolateral, la disposición es más com-
pleja pues, además de los músculos que ocupan la región, se
encuentran el eje visceral (la laringe, la tráquea, la faringe y el
esófago) y el eje vascular yugulocarotídeo (fig. 20-1).
Se describen tres hojas de la fascia cervical y dos vainas (cua-
dro 20-1):
A. Lámina superficial de la fascia cervical.
B. Lámina pretraqueal de la fascia cervical.
C. Lámina prevertebral de la fascia cervical.
D. Vaina visceral.
E. Vaina carotídea.
Lámina superficial de la fascia cervical
[aponeurosis cervical superficial]
Está formada por dos partes simétricas bilateralmente y
adopta la forma de un manguito que envuelve al cuello. Es sub-
cutánea y está tapizada por el platisma.
Parte de la línea mediana anterior hacia ambos lados y al
llegar al músculo esternocleidomastoideo se desdobla para
contenerlo, continúa lateralmente hacia atrás hasta el trapecio
y, en contacto con él, se desdobla para contenerlo, alcanzando
en la línea mediana posterior los procesos espinosos de las vér-
tebras cervicales, a través del ligamento nucal.
Se describen en ella dos circunferencias y dos caras:
A. Circunferencia superior: se inserta sucesivamente en el
borde inferior de la mandíbula y en el ángulo de ésta por un
espesamiento (el tracto angular y la fascia del masetero), en la
parte cartilaginosa del conducto auditivo externo, en el pro-
ceso mastoides y en la línea nucal superior.
B. Circunferencia inferior: se inserta en la región más ante-
rior sobre el esternón, donde se desdobla y limita el espa-
cio supraesternal. En él se observa el trayecto inferior de las
dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, nodos
linfáticos y tejido adiposo. Lateralmente a su inserción en
el esternón, se inserta en la cara superior de la clavícula,
luego, en el borde medial del acromion y sobre el labio
superior del borde posterior de la espina de la escápula.
Después, envainando el trapecio, desciende hacia la re-
gión dorsal.
C. Caraprofunda:envía hacialaprofundidadtres prolongaciones:
– Lateral, que termina fijándose en los tubérculos posterio-
res de los procesos transversos cervicales, delimitando en
el cuello una región posterior (la nuca) y una región ante-
rior (vascular y visceral).
– Submandibular, la cual se desdobla en contacto con la
glándula del mismo nombre (véase celdasubmandibular).
A. vertebral
V. vertebral
Espacio retrovisceral
Septum sagital
Vaina carotídea
Adherencia con
la vaina visceral
V. yugular externa
M. esternotiroideo
V. yugular anterior
Línea mediana infrahioidea
Vaina visceral tiroidea Adherencia con la vaina visceral
Lámina pretraqueal de la fascia cervical
Lámina superficial de la fascia cervical
V. yugular interna
A. carótida común
N. vago
Tronco simpático
Fascia preescalénica
Lámina prevertebral de
la fascia cervical
Fig. 20-1. Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-153-320.jpg)
![134 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello
– Parotídea, que se dirige hacia el ángulo de la mandíbula
y de aquí a la celda de la glándula parótida (véase celda
parotídea).
D. Cara superficial, separada de la piel por el platisma y la tela
subcutánea, se relaciona con los nervios superficiales del ple-
xo cervical, así como con la vena yugular anterior y la vena
yugular externa, que se hallan lateralmente y perforan esta
lámina superficial de la fascia cervical cerca de la clavícula, y
también atraviesan la lámina pretraqueal de la fascia cervical
para desembocar en las venas profundas.
Lámina pretraqueal de la fascia cervical
[aponeurosis cervical media]
Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los músculos
infrahioideos.
Se inserta en el hueso hioides; , en la vertiente
arriba, abajo
posterosuperior del manubrio esternal y en el borde posterior
de la clavícula, y se prolonga sobre el borde superior de la escá-
pula hasta la escotadura de esta; lateralmente, se extiende de
un músculo omohioideo al otro, y cada músculo está contenido
en un desdoblamiento de la lámina pretraqueal. Esta describe,
como el músculo, una larga curva cuya concavidad se dirige ha-
cia arriba y lateralmente. En el lugar en el que el omohioideo es
cruzado por el esternocleidomastoideo, esta lámina pretraqueal
se adhiere a la lámina medial de la vaina de este último músculo.
Hacia la línea mediana, la lámina pretraqueal se divide en una
hoja superficial y otra profunda. La porción superficial envaina
los músculos esternohioideos y la porción profunda envaina los
músculos esternotiroideos. Las dos porciones se reúnen con las
del lado opuesto en la línea mediana, formando la línea mediana
infrahioidea.
La lámina pretraqueal de la fascia cervical está cubierta su-
perficialmente por la lámina superficial y por los músculos ester-
nocleidomastoideos. Su cara profunda se relaciona con la fosa
supraclavicular, en sentido lateral; con la región carotídea, me-
dialmente, y con la glándula tiroides, la laringe y la tráquea, en
la línea mediana.
Lámina prevertebral de la fascia cervical
[aponeurosis cervical profunda]
Está situada por delante de los músculos prevertebrales y por
detrás del eje visceral y del eje vasculonervioso yugulocarotídeo.
Se inserta por en la porción basilar del hueso occi
arriba -
pital; por , termina en forma gradual, sin límite neto, en
abajo
el tejido conectivo del mediastino; lateralmente, se detiene
en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las
vértebras cervicales. En efecto, la lámina lateral que la prolonga
en sentido lateral pertenece a la lámina superficial de la fascia
cervical.
Esta fascia es una lámina resistente. Entre ella y el esqueleto
vertebral, a veces se desarrollan abscesos que quedan tabicados
y prevertebrales.
Vaina visceral y vaina carotídea
Se estudiarán junto con los órganos a los que rodean.
Envuelve músculos
Lámina superficial de la fascia cervical Envuelve los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio
Lámina pretraqueal de la fascia cervical Envuelve los músculos intrahioideos. Se extiende entre
ambos músculos omohioideos y cubre superficialmente
la laringe y la glándula tiroides
Lámina prevertebral de la fascia cervical Reviste los músculos prevertebrales y los escalenos
Presenta un desdoblamiento anterior: la fascia alar
Envuelve vasos Vaina carotídea Envuelve el paquete vasculonervioso del cuello (arterias
carótida común y carótida interna, vena yugular interna,
nervio vago)
Envuelve vísceras Fascia bucofaríngea Envuelve la faringe y el esófago
CUADRO 201. Fascias del cuello
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-154-320.jpg)
![Espacios del cuello 21
Los músculos del cuello y las láminas de las fascias que los
envuelven circunscriben cierto número de espacios celulosos,
a veces llamados impropiamente fosas [celdas]. Es importante
conocerlos, pues constituyen planos de clivaje utilizables en
disección (cadavérica o quirúrgica) y vías de comunicación con
las regiones vecinas: hacia abajo el mediastino, lateralmente el
miembro superior, hacia arriba la cara y la base del cráneo, y ha-
cia atrás la región dorsal.
Se ha visto que la prolongación lateral profunda de la lámina
superficial de la fascia cervical divide el cuello en una región an-
terior y en otra posterior. Se deben estudiar los espacios celulo-
sos de estas dos regiones.
Espacios anteriores y anterolaterales
Pueden describirse un plano superficial, un plano medio y un
plano profundo.
A. Plano superficial: es subcutáneo y prefascial. Contiene un
tejido conectivo bastante laxo, el músculo platisma, el ramo
cervical del nervio facial que lo inerva, los ramos superficiales
del plexo cervical y la vena yugular externa.
B. Plano medio: está comprendido entre las láminas superficial
y pretraqueal. Es muy delgado y se comunica con el espacio
profundo, por encima del músculo omohioideo.
C. Plano profundo: puede subdividirse en:
– El espacio visceral: constituido por una parte del tubo
digestivo (la faringe y el esófago cervical), por una parte
de las vías respiratorias (la laringe y la tráquea), por los ner-
vios laríngeos recurrentes y por la glándula tiroides junto
con las paratiroides. Hacia abajo, este espacio se continúa
hacia el mediastino visceral.
– El espacio retrovisceral está limitado, por atrás, por la lá-
mina prevertebral de la fascia cervical, y a cada lado, por el
septum sagital visceral. Se extiende desde la base del cráneo
hasta el mediastino posterior y luego hasta el diafragma.
– El espacio vascular anterolateral se halla limitado: me-
dialmente, por el eje aerodigestivo; lateralmente, por el es-
ternocleidomastoideo y el omohioideo con sus envolturas
fasciales; atrás, por el plano de los escalenos, en sentido
lateral y el largo del cuello, en sentido medial. Contiene el
eje vasculonervioso yugulocarotídeo con el nervio vago,
los nodos linfáticos, la raíz superior del asa cervical y los
nervios cardíacos. El tronco del simpático cervical descien-
de en forma vertical, aplicado contra el plano profundo,
a veces contenido en un desdoblamiento de la lámina
prevertebral. Este espacio comunica: medialmente, con el
espacio visceral; lateralmente y abajo, con el plano corres-
pondiente de la fosa supraclavicular (espacio preescaléni-
co); en sentido medial y abajo, con el mediastino; arriba
y adelante, con las regiones submandibular y parotídea;
arriba y atrás, con el espacio retroestíleo, y atrás, contor-
neando el plano de los escalenos, con la región supraes-
capular y dorsal superior (región nucal), profundamente al
músculo trapecio.
Espacios posteriores
El único espacio anatómico de importancia es aquel que
separa el trapecio de los músculos subyacentes. Se extiende:
medialmente, hasta el plano de los procesos espinosos y los li-
gamentos supraespinales; lateralmente, hasta la región supracla-
vicular por adelante y la región supraescapuIar por atrás; arriba,
hasta el occipital, y abajo, hasta la región dorsal mediana.
Véase Texto complementario: Regiones topográficas del cuello
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-155-320.jpg)
![Sistema nervioso central V
El sistema nervioso central comprende el conjunto de los centros y vías nerviosas reunidos en el
encéfalo y en la médula espinal.
Está conectado con los diversos órganos por intermedio del sistema nervioso periférico, formado
por nervios craneales y espinales. Este sistema no es opuesto al sistema nervioso autónomo; este dis-
pone, en efecto, de numerosos centros en el sistema nervioso central.
El estudio del sistema nervioso central comprende dos partes muy diferentes: la morfología sis-
y la
tematización.
Morfología. No concierne solo a las formas exteriores, las relaciones y la vascularización. En el sistema
nervioso central, cierto número de formaciones no aparecen inmediatamente a la vista, y se las debe
descubrir mediante cortes o secciones. Por último, la sustancia nerviosa misma presenta cavidades no
visibles desde el exterior. El estudio de la morfología externa debe completarse con un estudio de la
configuración interna del segmento considerado.
Sistematización. Se describe la organización anatómica y funcional en el sistema nervioso central:
– La localización y la significación de los , las y las de sustancia gris.
núcleos columnas láminas
– El trayecto y el destino de los cordones tractos fascículos comisuras lemniscos fibras
, , , , , ,
decusaciones estrías
y , que constituyen la sustancia blanca.
El neuroeje comprende la médula espinal y el encéfalo. En el encéfalo se distinguen de abajo hacia
arriba: la médula oblongada [bulbo raquídeo], el puente [protuberancia], el mesencéfalo, el cerebelo, el
diencéfalo y el cerebro.
La médula espinal con las raíces espinales, y el encéfalo con los nervios craneales están protegidos
por un conjunto esquelético sólido: el conducto vertebral y el cráneo, de los que están separados por sus
envolturas: las meninges.
Se estudiarán sucesivamente:
– La y sus raíces espinales: su configuración externa, sus meninges, sus relaciones y
médula espinal
su vascularización.
– El encéfalo: su configuración externa e interna, sus relaciones, su vascularización y sus meninges.
– La sistematización de los elementos constitutivos del neuroeje, comenzando por el más simple
de ellos: la médula espinal.
– Las grandes vías de conducción (centrífugas y centrípetas).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-159-320.jpg)
![Médula espinal y raíces espinales 23
La y las
médula espinal raíces de los nervios espinales
están situadas en el conducto vertebral, cubiertas por sus envol-
turas meníngeas.
MORFOLOGÍA EXTERNA
Límites
El límite superior de la médula espinal es difícil de estable-
cer. Continúa a la médula oblongada, después de producida la
“decusación piramidal”. A nivel óseo, este límite corresponde al
arco anterior del atlas y al diente del axis [apófisis odontoides]. Su
límite inferior es el vértice del cono medular, a nivel del disco
intervertebral entre la 1.ª y la 2.ª vértebra lumbar, en el adulto.
Este vértice, a su vez, es prolongado por el filum terminal de la
médula espinal, cuya extremidad distal se fija en la 1.ª vértebra
coccígea (fig. 23-1).
Morfología
La médula espinal es un largo cordón cilíndrico, ligeramente
aplanado en sentido anteroposterior. Presenta dos intumescen-
cias [ensanchamientos] fusiformes, la primera ubicada en la mé-
dula cervical y la segunda, en la médula lumbosacra, precedidas
y separadas por dos partes más estrechas. Su aspecto varía se-
gún se considere:
– Porción superior. Situada craneal a la intumescencia cervi-
cal, se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la 3.ª
vértebra cervical. Da origen a las raíces del plexo cervical des-
tinadas al cuello y a la nuca.
– Intumescencia cervical. Topográficamente, se extiende
desde la 3.ª vértebra cervical hasta la 3.ª vértebra torácica.
De esta intumescencia se originan la 4.ª raíz cervical que da
origen al nervio frénico, y de la 5.ª vértebra cervical a la 1.ª
torácica, las raíces del plexo braquial.
– Porción torácica de la médula espinal. Ubicada entre la
intumescencia cervical y la intumescencia lumbosacra, se ex-
tiende desde la 3.ª hasta la 9.ª o 10.ª vértebra torácica. De ella
se originan las once raíces de los nervios intercostales.
– Intumescencia lumbosacra. Se extiende desde la 9.ª o 10.ª
vértebra torácica por arriba, hasta la 2.ª vértebra lumbar por
abajo. Da origen a las raíces de los plexos lumbar y sacro.
– Cono medular. Constituye el extremo de la intumescencia
lumbosacra. Aquí se originan las últimas raíces sacras y las raí-
ces coccígeas. Está rodeado por las raíces de la cola de caballo.
Se sitúa frente a la 2.ª vértebra lumbar, la que constituye el pun-
to de referencia del extremo inferior de la médula en el adulto.
– Filum terminal. Es la prolongación de la médula espinal que
se extiende desde el cono medular hacia caudal. Su aspecto
es filiforme. Hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar
está envuelto por piamadre, por lo que a esta porción se la
denomina porción pial del filum terminal [filum terminal
interno]. Desde ese nivel sigue descendiendo cubierto única-
mente por duramadre hasta insertarse en la segunda vérte-
bra coccígea. A esta porción se la denomina porción dural
del filum terminal [filum terminal externo].
En el recién nacido, la médula espinal ocupa la extensión to-
tal del conducto vertebral. En el adulto, se detiene a nivel de la
2.ª vértebra lumbar. Esta diferencia se debe al crecimiento des-
igual de la médula y de la columna vertebral; esta última crece
más. Por ello el nivel de los segmentos medulares en el adulto
no coincide con el nivel vertebral con el cual se relacionan, y las
raíces que emergen por los forámenes intervertebrales más cau-
dales realizan un recorrido mayor por el interior del conducto
vertebral antes de alcanzarlos (fig. 23-2).
Dirección
La médula espinal se adapta a las flexiones del conducto ver-
tebral. En consecuencia, presenta una curvatura cervical, cónca-
va hacia dorsal, y una curvatura torácica, cóncava hacia ventral.
En su terminación obedece a la orientación convexa hacia ade-
lante de la unión toracolumbar.
Circunferencia
En un corte horizontal (fig. 23-3), la médula espinal tiene for-
ma de circunferencia, pero la emergencia de las raíces espinales
permite distinguir:
– Cara anterior: presenta una fisura mediana anterior [sur-
co medio anterior], que se extiende en toda su longitud; a
ambos lados de esta fisura, hacia las caras laterales el surco
anterolateral, discontinuo y poco marcado, del que emer-
gen las raíces anteriores de los nervios espinales. Entre ambos
surcos y a los lados del plano mediano quedan comprendi-
dos los dos cordones anteriores, derecho e izquierdo (figs.
23-1 y 23-3).
– Cara posterior: limitada lateralmente por el surco poste-
rolateral, por el cual penetran las raíces posteriores de los
nervios espinales. En el plano mediano se observa un surco
poco profundo: el surco mediano posterior, extendido so-
bre toda la longitud de la médula en esta cara. Este surco se
profundiza por medio de un tabique: el tabique mediano
posterior que divide esta cara de la médula en dos cordo-
nes posteriores, derecho e izquierdo. Cada uno de ellos está
dividido hasta la 2.ª vértebra torácica por el surco interme-
dio posterior, en un cordón medial o fascículo grácil y un
cordón lateral o fascículo cuneiforme.
– Caras laterales: se extienden en toda la longitud de la mé-
dula espinal. Convexas en sentido horizontal, quedan com-
prendidas entre los surcos anterolateral y dorsolateral. Estas
caras corresponden a los cordones laterales de la médula
espinal.
1. DESCRIPCIÓN Y RELACIONES
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-161-320.jpg)
![142 Sistema nervioso central
DISPOSICIÓN GENERAL DE LAS RAÍCES
ESPINALES
Existen raíces anteriores y posteriores. Las raíces anteriores
son motoras y emergen de la médula espinal; las raíces poste-
riores son sensitivas y llegan a la médula espinal.
Origen
Cada raíz está constituida por un determinado número de fi-
bras convergentes cuya disposición es diferente de acuerdo con
el nivel que se considere (fig. 23-4):
– Fibras delgadas reunidas en abanico abierto: tipo cervical su-
perior.
Médula oblongada
Surco intermedio
posterior
Intumescencia cervical
Surco mediano posterior
Intumescencia lumbosacra
Surco posterolateral
Filum terminal
(seccionado)
A B
Intumescencia cervical
Fisura mediana anterior
Surco anterolateral
Puente
Pirámide bulbar
Cara anterolateral de la
médula espinal cervical
Nervios
cervicales
Nervios
torácicos
Nervios
lumbares
Nervios
sacros
Nervios
coccígeos
Vértebras
cervicales
Vértebras
torácicas
Vértebras
lumbares
Sacro,
cóccix
1
2
C1
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Co
3
Fig. 23-1. Vista general de la médula espinal y tronco del
encéfalo. Cara posterior. Cara anterior.
A. B.
Fig. 23-2. Esquema de las relaciones de las vértebras con los
segmentos medulares y las raíces espinales. Nótese la
oblicuidad progresivamente creciente de las raíces, de
modo que el 1.er
segmento lumbar corresponde al proceso
[apófisis] espinoso de T X, el 1.er
segmento sacro a T XII y el 5.°
segmento sacro a L II.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-162-320.jpg)
![Médula espinal y raíces espinales 143
– Fibras voluminosas reunidas en abanico compacto: tipo cer-
vical inferior, presentes en la intumescencia cervical.
– Fibras delgadas y poco numerosas: tipo torácico.
– Fibras voluminosas y apretadas: tipo lumbar, propias de la in-
tumescencia lumbosacra.
Dirección y trayecto
Las raíces anteriores y posteriores de un mismo segmento
convergen, fuera de la médula, para formar el tronco del nervio
espinal, que sale del conducto vertebral por el foramen inter-
vertebral. La raíz posterior presenta un voluminoso ensancha-
miento: el ganglio espinal, situado aproximadamente a 1 cm
de la médula espinal.
La dirección de las raíces depende de su nivel de origen (fig.
23-2).
El desnivel entre su emergencia de la médula y el foramen
intervertebral es tal que:
– Las raíces cervicales superiores son ligeramente ascendentes
(C1) u horizontales (C2-C3).
– Todas las demás son oblicuas hacia abajo y lateralmente, au-
mentando esta oblicuidad progresivamente desde arriba ha-
cia abajo.
– Las raíces originadas en los dos últimos segmentos lumbares
y en el cono medular adoptan una disposición vertical y ro-
dean al filum terminal en la parte inferior del conducto verte-
bral, constituyendo la cola de caballo.
El desnivel entre el origen de las raíces espinales y su emer-
gencia del conducto vertebral, relacionados con los procesos
[apófisis] espinosos vertebrales, puede determinarse por la fór-
mula de Chipault modificada por Lazorthes. Esto se denomina
topografía vértebro-medular.
– Vértebras cervicales: agregar 1.
– Vértebras torácicas superiores (T1-T6): agregar 2.
– Vértebras torácicas inferiores (T7-T9): agregar 3.
– Vértebra torácica T10: segmentos medulares L1 y L2.
– Vértebra torácica T11: segmentos medulares L3 y L4.
– Vértebra torácica T12: segmento medular L5.
– Vértebra lumbar L1: segmentos medulares sacros y coccí-
geos.
Louis estudió la topografía de los mielómeros y las raíces espi-
nales, determinando que los tipos topográficos dependen de la
terminación medular en relación con la del fondo de saco dural.
Los mielómeros cervicales y torácicos se proyectan a nivel del
cuerpo vertebral que precede a su cifra, con excepción de C8 y
T12, que se proyectan sobre los discos intervertebrales de la 6.ª y
7.ª vértebra cervical y de la 10.ª y 11.ª vértebra torácica, respecti-
vamente. Los mielómeros L1, L3 y S1 se proyectan, por lo común,
en la mitad de los cuerpos vertebrales de T11, T12 y L1. El cono
medular se sitúa generalmente a la altura del disco intervertebral
entre L1 y L2.
La reunión de las raíces L5 y S1 forma un tronco común, antes
de atravesar la duramadre. Luego de ello, L5 sigue su curso habi-
Fisura mediana anterior
Cordón anterior
Asta anterior
Comisura gris
anterior
Asta lateral
Conducto central
Asta posterior
Núcleo torácico
posterior
Tabique mediano
posterior
Cordón
posterior
Surco intermedio posterior
Ganglio espinal
Raíz posterior
Tracto dorsolateral
Núcleo marginal (lámina I)
Sustancia gelatinosa (lámina II)
Comisura
gris posterior
Cordón lateral
Comisura blanca
anterior
Raíz anterior
Fig. 23-3. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris (en color marrón) y sustancia blanca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-163-320.jpg)
![144 Sistema nervioso central
tual, y S1, más alta que lo habitual, desciende oblicua en el receso
lateral espinal para alcanzar el primer foramen sacro. Esta dispo-
sición hace que la movilidad de ambas raíces quede disminuida,
lo que aumenta las facilidades para una compresión (A. Calvo).
Cola de caballo [cauda equina]
Las raíces que la forman alcanzan gran longitud, por causa
de su origen alto; descienden verticalmente, para alcanzar el
foramen intervertebral. Se forma, así, un gran manojo de raíces
que rodea al cono terminal y al filum terminal. A este conjunto
se le da el nombre de cola de caballo. Reúne a la derecha y a
la izquierda, a partir de la 2.ª raíz lumbar, las diez últimas raíces
espinales (figs. 23-4 y 23-7).
MENINGES ESPINALES
Las meninges espinales separan la médula espinal y las raíces
espinales de las paredes del conducto vertebral. Comprenden: la
duramadre, la aracnoides y la piamadre.
Duramadre
Es una membrana en forma de cilindro hueco formado por
una pared fibrosa y espesa, sólida y poco extensible. Se extiende
desde el foramen magno hasta la 2.ª o 3.ª vértebra sacra.
Superficie externa. Es regularmente redondeada, y respon-
de a las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral, de
las que está separada por el espacio epidural. Libre en su parte
posterior, anteriormente se halla en contacto con el ligamento
longitudinal posterior. En sentido lateral, se prolonga alrededor
de cada nervio espinal, al que acompaña adelgazándose cada
vez más por fuera del foramen intervertebral (fig. 23-5).
Superficie interna. Es lisa y pulida, se relaciona con la arac-
noides.
Extremo superior. Se continúa sin límites netos con la du-
ramadre craneal. Por su superficie externa, se adhiere al foramen
magno y al atlas.
Extremo inferior. Constituye el fondo de saco dural, que
se detiene a nivel de S2-S3. Contiene a la cola de caballo y al
filum terminal. Este último en la parte más inferior del saco du-
ral, perfora a la duramadre, que se aplica contra él envainándolo.
Desciende hasta la 1.ª vértebra coccígea (fig. 23-6). La durama-
dre se adhiere a la cara anterior del conducto (canal) sacro.
Aracnoides
Es un tejido interpuesto entre la duramadre y la piamadre.
Está formado por una lámina externa homogénea, la aracnoi-
des propiamente dicha, y una capa interna, areolar, de grandes
mallas, que constituye el espacio subaracnoideo, por donde
circula el líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo].
La lámina externa adhiere a la duramadre. La cavidad suba-
racnoidea es cilíndrica, rodea a la médula espinal y a las raíces en
toda la longitud del conducto vertebral, hasta el fondo de saco
dural. Sus trabéculas adhieren a la piamadre, pero el líquido ce-
rebroespinal circula libremente por el espacio correspondiente a
las envolturas encefálicas.
Piamadre
Es una membrana vascular, conectiva, aplicada íntimamente a
la superficie de la médula espinal.
Superficieinterna. Se aplica y adhiere a la médula espinal pe-
netrando en su fisura y sus surcos, y prolongándose en sus raíces.
Superficie externa. Corresponde a la cavidad subaracnoidea.
Está cubierta por la cara profunda de la aracnoides. Se encuentra
unida a la duramadre en sus caras anterior y posterior por delgados
tractos conectivos. En sus caras laterales se hallan los ligamentos
dentados, que se extienden desde el foramen magno hasta el cono
medular. Cada uno de ellos, dispuesto transversalmente, divide en
dos al espacio subaracnoideo. En el anterior se sitúan las raíces ante-
riores yenel posterior, lasraícesposteriores. Las raíces sereúnen enel
intervalodelasinsercionesduralesdelligamento(fig.23-7).Elborde
medial del ligamento dentado se continúa con la piamadre que cu-
brelamédulaespinal;elbordelateralsefijaenlacarainternadelsaco
dural por encima del foramen intervertebral. Los dientes que consti-
tuyen el ligamento dentado poseen forma y tamañodiferentes; enla
región lumbar, puede observarse uno solo para dos pares de raíces.
Extremo superior. Se continúa sin límites netos con la pia-
madre encefálica.
Extremo inferior. Se aplica al cono medular, a la cola de ca-
ballo y al filum terminal, al que sigue hasta el fondo de saco dural.
Tipo cervical superior Tipo cervical inferior
Tipo torácico Tipo lumbar
Fig. 23-4. Diferentes tipos de raíces espinales (Hovelacque).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-164-320.jpg)
![Médula espinal y raíces espinales 145
RELACIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
Y DE LAS RAÍCES
La médula espinal y las raíces espinales ocupan el conduc-
to vertebral en las porciones cervical, torácica y parte alta de la
porción lumbar. La mayor parte de las porciones lumbar y sacra
alberga a las raíces espinales y al filum terminal.
Las raíces espinales, originadas en la médula espinal, deben
atravesar las envolturas meníngeas para salir del conducto ver-
tebral (fig. 23-5).
Sus relaciones varían:
– En el saco dural, las raíces anteriores se dirigen en sentido
posterolateral, y las posteriores, en sentido anterolateral. La
piamadre acompaña a las raíces en el espacio subaracnoideo
en un trayecto contra la duramadre, tomando contacto con
la cara externa de la aracnoides. Entre las raíces anteriores y
posteriores, se interpone el ligamento dentado solo hasta el
nivel de las raíces T12-L1.
– En la perforación dural, cada raíz perfora la duramadre por
un foramen independiente, envuelta en una vaina subarac-
noidea que la rodea, así como las arterias radiculares.
– Por fuera del saco dural, las raíces se dirigen hacia el fora-
men intervertebral. En la parte distal de la raíz posterior se
diferencia el ganglio espinal; por fuera de este, ambas raíces
fusionadas se continúan como nervio espinal, atravesando el
opérculo fibroso (fig. 23-5).
– Cola de caballo, situada en el fondo de saco dural; las raí-
ces sacrococcígeas rodean el filum terminal, que desciende
al vértice del saco dural (filum terminal interno), acompañado
por los nervios coccígeos (fig. 23-6).
Por intermedio de las meninges, la médula espinal y las
raíces se relacionan con las paredes del conducto vertebral.
Están protegidas: adelante, por los cuerpos vertebrales, los dis-
cos y los ligamentos vertebrales; posterolateralmente, por el arco
vertebral: pedículos, istmos, láminas y procesos [apófisis] espino-
sos, y por los ligamentos amarillos (fig. 23-8 A C
a ).
Entre el conducto vertebral y la duramadre se encuentra
el espacio epidural, ocupado por tejido adiposo, los plexos ve-
nosos vertebrales internos, densos y voluminosos, y las arteriolas
y los ramos meníngeos de los nervios espinales [nervios sinuver-
tebrales]. Abajo, en el fondo de saco dural, ramos meníngeos de
los nervios espinales en la parte inferior del conducto sacro, el
espacio epidural contiene las últimas raíces sacras y coccígeas.
Está limitado, abajo y atrás, por la membrana sacrococcígea, que
cierra el canal sacro. A través de ella, se puede punzar el espacio
epidural (anestesia epidural).
Por fuera del conducto vertebral, la médula espinal y las raí-
cesrespondenalasdiferentesregionesperivertebrales:adelante,es-
tán lejos del plano prevertebral; lateralmente, alcanzan las regiones
laterovertebrales a través de los forámenes intervertebrales; atrás, la
masa muscular de los canales vertebrales forma un espeso cojín. Por
medio de esta vía (laminectomía o vía interlamelar), se abordan el
conducto vertebral, la médula espinal y las raíces (fig. 23-8 A a C).
Las relaciones de la médula espinal y de las raíces explican las
diversas compresiones medulares, radiculares o radiculomedu-
lares producidas por lesiones óseas (tumores, mal de Pott, etc.),
meníngeas o epidurales (vasculares, conectivas).
VASCULARIZACIÓN DE LA MÉDULA
ESPINAL Y SUS RAÍCES
Arterias
Arterias radiculares
Presentan una disposición metamérica. Nacen en el cuello
de las arterias vertebrales, en el tórax de las intercostales pos-
Duramadre
espinal
Espacio
subaracnoideo
Piamadre espinal
Médula espinal
Piamadre espinal
Fondo de saco
subaracnoideo
Espacio
epidural
Aracnoides
Nervio espinal
Perineuro
Opérculo fibroso
Fig. 23-5. Relaciones del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral; corte coronal esquemático (según Paturet).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-165-320.jpg)
![148 Sistema nervioso central
teriores (ramas de la aorta torácica), en la región lumbar de las
lumbares y en la de las arterias sacras. Existen 62. Cada
pelvis
una de ellas penetra en el conducto vertebral por el foramen in-
tervertebral y se divide en dos ramas, anterior y posterior, para la
raíz correspondiente.
Arterias espinales
Han perdido la disposición metamérica (figs. 23-9 23-10
y ):
– Dos arterias espinales anteriores, originadas de cada arteria
vertebral a nivel del foramen magno, se reúnen en un solo
tronco situado en la fisura mediana anterior.
– Dos arterias espinales posteriores, originadas de cada arteria
cerebelosa posteroinferior, vuelven a descender a lo largo de
los surcos dorsolaterales.
– Arterias radiculomedulares, provienen de las arterias espina-
les cuyas ramas alcanzan a la médula. Presentan frecuentes
variaciones (Lazorthes).
Se observan además dos o tres arterias para la intumescencia
cervical provenientes de la arteria vertebral.
La arteria medular segmentaria anterior mayor [arteria
radicular magna de Adamkiewicz] que irriga la intumescencia
lumbosacra, es unilateral. Se origina en una de las últimas arte-
rias intercostales o en una de las primeras arterias lumbares. En
su trayecto describe un arco de convexidad superior, antes de
dirigirse hacia el cono terminal.
En la región torácica, el aporte arterial es insuficiente, reduci-
do por lo general a una sola arteria radiculomedular (de la 5.a
, 6.a
o 7.a
arteria intercostal posterior).
Alrededor de la médula. En un corte horizontal se describe
un círculo arterial que reuniría la arteria espinal anterior con dos
arterias espinales posteriores. Este círculo existe muy raramente
(fig. 23-10).
En sentido vertical, no existe arteria espinal anterior o pos-
terior extendida a lo largo de toda la médula, reforzada por una
rama radicular a nivel de cada segmento, como se describe
clásicamente. En realidad, este dispositivo existe a nivel de las
intumescencias cervical y lumbosacra, bien vascularizadas, pero
desaparece a nivel de la médula torácica. No hay una disposición
anatómica perimedular, horizontal o vertical, continua y cons-
tante. La vascularización arterial de la médula es muy precaria y
susceptible de ser suspendida por una ligadura o por la oblitera-
ción de una sola arteria radiculomedular.
En la médula. De las arterias que están situadas profundas a
la piamadre emergen ramas arteriales, superficiales o profundas,
en especial de la arteria espinal anterior y también de las arterias
posteriores. Estas ramas son terminales.
Venas
Descripción
Son más numerosas y también más inconstantes en su dispo-
sición que las arterias. Se describen: tres colectores anteriores y
tres colectores posteriores, situados en los surcos medianos y en
la emergencia de las raíces. Están unidos entre sí por anastomo-
sis transversales y verticales.
Destino
Drenan en los plexos venosos vertebrales internos (véanse
figs. 4-23 23-10
y ) muy densos, escalonados desde el foramen
magno al cóccix, situados en el espacio epidural. Se distinguen
dos plexos: anterior y posterior, reunidos por anastomosis anu-
lares alrededor del espacio epidural. Se comunican hacia afuera
del conducto vertebral pasando por el foramen intervertebral,
(vena intervertebral), en dirección de las venas extravertebrales
posteriores o laterales (venas lumbares, ácigos, venas cervicales
profundas, vertebrales). Estos plexos intravertebrales establecen
una vía de derivación eficaz entre los dos sistemas cava superior
e inferior.
EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO
La agresión patológica –traumatismos, infecciones, tumores,
lesiones vasculares– de la médula espinal o de las raíces es fre-
cuente en el ser humano. Contenidas en un estuche óseo, no es
posible examinarlas directamente. La naturaleza y la localización
de la lesión pueden precisarse por:
Segmento
cervical
Segmento
torácico
Segmento
lumbar
A. radiculares cervicales
A. vertebral
T I
A. radicular torácica
A. medular segmentaria
anterior mayor
Diafragma
L I
A. espinal anterior
Fig. 23-9. Arterias de la médula espinal (Lazorthes).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-168-320.jpg)
![Médula espinal y raíces espinales 149
Raíz posterior
Raíz anterior
Ganglio espinal
Rama espinal
de la arteria
vertebral
Nervio espinal
Ligamento dentado
Arteria de la piamadre
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Duramadre
Raíz simpática Ramo meníngeo
del nervio espinal Plexo venoso vertebral
interno anterior
Piamadre
Arterias espinales anteriores
Fisura mediana anterior
Sustancia gris
Cordón posterior
Arteria espinal posterior
Nervio espinal
Duramadre
Fig. 23-10. Vista anterolateral de la médula espinal y sus raíces espinales, sus meninges y su vascularización.
– El examen clínico de la sensibilidad, de la movilidad, de los
trastornos vasomotores y de los reflejos de todo orden, cuyo
valor diagnóstico es irremplazable.
– La , de práctica corriente en clínica, permi-
punción lumbar
te extraer una muestra del líquido cerebroespinal [cefalorra-
quídeo] “que baña” la médula espinal; una aguja fina y larga,
introducida entre dos láminas vertebrales, hacia el conduc-
to vertebral, permite efectuar esta maniobra. La punta de la
aguja atraviesa el espacio epidural y luego la duramadre, que
ofrece una pequeña resistencia. Entonces, el líquido emerge.
Se puede controlar la presión, extraer una muestra para su
análisis bacteriológico, químico y biológico, controlar su trans-
parencia o color (“cristal de roca”). Por esta maniobra pueden
introducirse sustancias radioopacas o gaseosas en el espacio
subaracnoideo y estudiarlas en diversas posiciones con el fin
de recoger los datos clínicos necesarios.
– El examen radiológico de:
A. El esqueleto, mostrando las alteraciones óseas; los espa-
cios subaracnoideos, por medio de la mielografía (intro-
ducción de una sustancia radioopaca por punción suboc-
cipital o lumbar).
B. Los vasos (arteriografía medular), lo que es más aleatorio
en razón de las importantes variaciones anatómicas com-
probadas.
La resonancia magnética (véase cap. 28) permite el estudio
de todas estas estructuras anatómicas (fig. 23-11 A D
a ).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-169-320.jpg)
![Encéfalo.
Generalidades y definiciones 24
El encéfalo es la parte del sistema nervioso central que se
halla contenido en la cavidad craneal.
Un tabique fibroso horizontal, constituido por la tienda del ce-
rebelo (tentorio), (véanse figs. 25-2 25-3
y ) permite distinguir dos
porciones:
A. Infratentorial: con la médula oblongada, el puente, el cere-
belo y los pedúnculos cerebelosos.
B. Supratentorial: con los pedúnculos cerebrales y el cerebro
propiamente dicho (fig. 24-1).
La región que reúne las porciones infratentorial y supratento-
rial, recibe el nombre de , corresponde a los
istmo del encéfalo
pedúnculos cerebrales y a los pedúnculos cerebelosos superiores.
Se denomina tronco encefálico (cerebral) al conjunto for-
mado, de caudal a craneal, por la médula oblongada, el puen-
te y el mesencéfalo.
Desde el punto de vista embriológico, este conjunto se desa-
rrolla a partir de tres vesículas encefálicas (cerebrales) primitivas
denominadas posterior, media y anterior. A partir de estas, el en-
céfalo se puede dividir en:
– Encéfalo posterior o rombencéfalo, originado de la vesícula
posterior, del cual se originan la médula oblongada, el puente
y el cerebelo.
– Encéfalo medio o mesencéfalo, proveniente de la vesícula
media, comprende los colículos superior e inferior [tubércu-
los cuadrigéminos] y los pedúnculos cerebrales con el acue-
ducto del mesencéfalo.
– Encéfalo anterior o prosencéfalo, formado de la vesícula
anterior, secundariamente dividido en diencéfalo (tálamo,
hipotálamo, región subtalámica, epitálamo y metatálamo)
y telencéfalo (corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia
blanca).
Cada vesícula persiste y se exterioriza bajo la forma de cavi-
dades intraencefálicas:
– En el rombencéfalo: el cuarto ventrículo.
– En el mesencéfalo: el acueducto del mesencéfalo [de Silvio].
– En el diencéfalo: el tercer ventrículo.
– En el telencéfalo: los ventrículos laterales.
Nótese que esta división embriológica se corresponde con la
división topográfica: el cerebro posterior con la porción infraten-
torial, el cerebro medio con el istmo del encéfalo y el cerebro
anterior con la porción supratentorial.
Fórnix
Septum pellucidum
Rodilla del cuerpo calloso
Polo frontal del cerebro
Adhesión intertalámica
Infundíbulo
Quiasma óptico
Hipófisis
Puente
Médula oblongada [bulbo raquídeo]
Cisterna cerebelomedular
posterior
Cerebelo
Cuarto ventrículo
Confluencia de los senos
Seno recto
Acueducto
del mesencéfalo
Colículo superior
Lóbulo occipital
del cerebro
Cisterna cuadrigeminal
V. cerebral magna
Glándula pineal
Esplenio del cuerpo calloso
Seno sagital superior
Fig. 24-1. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-171-320.jpg)
![152 Sistema nervioso central
Comprende la médula oblongada y el puente, de ubicación
ventral, y el cerebelo, dorsal a ambos y unido a ellos a través de
los pedúnculos cerebelosos inferiores y medios.
MÉDULA OBLONGADA
BULBO RAQUÍDEO
Tiene forma de una pirámide truncada ensanchada hacia arri-
ba y su eje longitudinal vertical, inclinado de abajo hacia arriba y
de atrás hacia adelante. Se extiende desde el arco anterior
del atlas a la parte de la línea mediana de la superficie basilar
del occipital, atravesando el foramen magno.
Su límite inferior es impreciso y corresponde a la unión de la
médula oblongada con la médula espinal mientras que su límite
superior está constituido adelante y a los lados por el surco me-
dulopontino [bulbopontino].
Sus caras anterior y laterales son bien visibles; su cara poste-
rior presenta una parte inferior libre y una parte superior, oculta
por el cerebelo, que forma parte del cuarto ventrículo.
Caras anterior y laterales (figs. 24-2 y 24-3). Un surco
mediano longitudinal, la fisura mediana anterior, prolonga cefá-
licamente el surco mediano de la médula espinal hasta el surco
medulopontino, donde termina en una depresión: el foramen
ciego de la médula oblongada. Esta fisura está interrumpida en
la parte inferior por la decusación piramidal, que señala el lími-
te superior de la médula espinal.
A ambos lados de la fisura mediana anterior se localizan las
pirámides de la médula oblongada [bulbares], limitadas por fue-
ra por el surco preolivar. De este surco parten 10 o 12 filetes
nerviosos que forman, al unirse, el . Lateral-
nervio hipogloso
mente se ubica una eminencia ovalada, la oliva inferior, la cual
es cruzada superficialmente por las fibras arqueadas externas an-
teriores. Por detrás de la oliva se encuentra el surco retroolivar,
por donde emergen los nervios glosofaríngeo y vago, y las
raíces craneales del nervio accesorio.
Cara posterior. En ella se observa, al igual que en la médula
espinal, un surco mediano posterior y dos fascículos posterio-
res, separados por un surco intermedio posterior (fig. 24-10).
Cranealmente, el más lateral de estos dos fascículos se divide
y constituye una eminencia denominada cuerpo restiforme
que formará parte del pedúnculo cerebeloso inferior. Cada
pedúnculo cerebeloso inferior se dirige al cerebelo situado por
detrás de la médula oblongada.
Surco medulopontino [bulbopontino] (figs. 24-2 24-4
a ).
Es un surco arqueado, profundo, visible por la cara anterior y co-
ronado por la masa que constituye el puente y los pedúnculos
cerebelosos medios. De él emergen, a uno y otro lado del plano
mediano media y de adelante hacia atrás los nervios abdu-
cens, facial, intermedio y vestibulococlear (fig. 24-4).
PUENTE PROTUBERANCIA, PUENTE
DE VAROLIO
Es una gruesa formación nerviosa de aproximadamente 3 cm
de altura, que corresponde por su cara anterior a la parte supe-
rior del clivus del hueso occipital. Limitada por arriba por la fosa
Rombencéfalo o encéfalo posterior
Médula espinal
Decusación piramidal
Tubérculo trigeminal
Hemisferio cerebeloso seccionado
Oliva inferior
Pirámide de la médula oblongada
Pedúnculo cerebeloso medio
Puente [protuberancia]
Pedúnculo cerebral
Fosa interpeduncular
N. oculomotor N. troclear
Tracto óptico
Arteria basilar
N. trigémino
N. abducens
N. facial
N. intermedio
N. vestibulococlear
N. glosofaríngeo
N. vago
N. hipogloso
N. accesorio
C1
N. facial
Fig. 24-2. Cara anteroinferior del tronco encefálico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-172-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 153
interpeduncular y el surco que se extiende a ambos lados de ella,
y por abajo por el surco medulopontino [bulbopontino].
Caras anterior y laterales (figs. 24-2 24-4
a ). En el plano
mediano se distingue el surco basilar, por donde transcurre la
arteria basilar. A uno y otro lado de este surco, el puente presenta
unos relieves o rodetes. La superficie del puente presenta estrías
transversales, entre las cuales emerge el voluminoso tronco del
nervio trigémino. Lateral y hacia posterior, los pedúnculos
cerebelosos medios se vuelven más estrechos y se hallan coro-
nados por los pedúnculos cerebelosos superiores, los que con-
vergen hacia la parte superior del puente.
Cara posterior. Oculta por el cerebelo, del que está separa-
da por el cuarto ventrículo.
CEREBELO
Está situado por detrás del puente y la médula oblongada, a
los que está unido por los pedúnculos cerebelosos. En él se
reconocen una porción mediana o vermis y dos porciones la-
terales, los hemisferios cerebelosos. En conjunto se describen
tres caras: superior, inferior y anterior, las cuales presentan nume-
rosos surcos transversales. Como consecuencia de estos surcos
se forma pliegues denominados folias o láminas el cerebelo. Los
surcos más profundos limitan los lóbulos y lobulillos cerebelosos.
Cara superior (fig. 24-5). Es convexa en sentido transversal
y anteroposterior. Presenta en la línea mediana una saliente ante-
roposterior: la porción superior del vermis, extendido por detrás
Puente N. facial Pedúnculo cerebeloso medio
N. vestibulococlear
N. intermedio
Fibras arqueadas externas anteriores
Tubérculo cuneiforme
Tubérculo trigeminal
Fisura mediana anterior
Decusación piramidal
Oliva inferior
N. abducens
Fibras arqueadas externas anteriores
Fibras arqueadas externas anteriores
Fig. 24-3. Vista anterolateral izquierda de la médula oblongada [bulbo raquídeo] y del surco medulopontino.
Hemisferio cerebral
N. troclear
N. oculomotor
Cuerpo mamilar Fosa interpeduncular
Surco basilar
Surco superior del puente
Pedúnculo cerebral
Puente
N. trigémino
Oliva inferior
Pirámide de la médula oblongada
Foramen ciego de la médula oblongada
N. abducens
N. hipogloso
N. accesorio
N. vago
N. glosofaríngeo
N. vestibulococlear
N. intermedio
N. facial
Cerebelo
Fig. 24-4. Vista anterior del puente [protuberancia].
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-173-320.jpg)
![154 Sistema nervioso central
de los colículos, hasta la vallécula del cerebelo [escotadura ce-
rebelosa posterior]. La porción anterior del vermis se denomina
língula, mientras que su parte más elevada se designa culmen.
La cara superior de los hemisferios cerebelosos, inclinada hacia
abajo, atrás y lateralmente, presenta una serie de surcos transver-
sales y paralelos que cruzan de uno a otro hemisferio pasando
por el vermis superior.
Cara inferior (fig. 24-6). Es convexa en todos los sentidos.
En la línea mediana presenta una profunda depresión, la vallé-
cula del cerebelo. Al separar sus bordes en el fondo se observa
la parte inferior el vermis, tanto más voluminoso que su sector
superior. Está separado de los hemisferios cerebelosos por el
surco paramediano. En la unión del tercio medio del vermis con
el tercio posterior se produce un ensanchamiento de donde se
desprenden dos prolongaciones que lo unen a los hemisferios
cerebelosos, constituyendo la pirámide. La porción del vermis
inferior por delante de la pirámide, se denomina úvula, la que,
aplastada transversalmente, hace protrusión en el interior del
cuarto ventrículo. Entre la úvula y el cuarto ventrículo se ubica
un pequeño lóbulo mediano, el nódulo, que se sitúa en la par-
te más anterior del vermis inferior y del que se desprenden dos
laminillas de sustancia blanca, las que forman el velo medular
inferior [válvula de Tarin].
Glándula pineal
Mesencéfalo
Colículo superior
N. troclear
Frenillo del velo medular superior
Língula
Lobulillo central
Fisura prima
Culmen
Fisura horizontal
Túber
Vallécula del cerebelo
Ala del lobulillo central
Hemisferio
izquierdo
Fig. 24-5. Cerebelo, cara superior.
Puente
N. trigémino
Pedúnculo cerebeloso medio
Médula oblongada
Flóculo
Cuarto ventrículo
Úvula
Amígdala del cerebelo
Fisura horizontal
Pirámide
Vallécula del cerebelo
Surco paramediano
Fig. 24-6. Cerebelo, cara inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-174-320.jpg)
![156 Sistema nervioso central
encuadrados por el velo medular inferior, contribuyendo a
delimitar el cuarto ventrículo. A los lados de la úvula, la amíg-
dala cerebelosa y más lateralmente, el flóculo que desborda
por los lados al pedúnculo cerebeloso medio. Estas formacio-
nes se hallan más atrás en relación con las caras anterolatera-
les de los hemisferios cerebelosos. Están en contacto además,
con la y el
médula oblongada puente: de esta forma se
dibuja el ángulo pontocerebeloso.
Circunferencia. Limita las tres caras en la parte superior. Pre-
senta dos escotaduras: una posterior, la vallécula cerebelosa, en
la que se observa la reunión de los vermis superior e inferior, y
otra anterior, más voluminosa que la precedente, que correspon-
de a la parte posterosuperior del puente y al cuarto ventrículo;
por ella emergen los pedúnculos cerebelosos. A cada lado de
estas escotaduras, la circunferencia adopta la forma de un borde
redondeado, convexo lateralmente. Su parte más prominente
constituye el ángulo lateral del cerebelo.
Surcos y lóbulos cerebelosos. La superficie externa del ce-
rebelo presenta gran cantidad de surcos curvilíneos, dispuestos
en su mayor parte concéntricos a la circunferencia, que difieren
en cuanto a importancia y profundidad. Existen surcos que se
profundizan en la sustancia gris, hasta la vecindad de la sustancia
blanca central, determinando lóbulos en la superficie cerebelo-
sa; otros surcos menos profundos, los superficiales, separan las
folias o láminas cerebelosas.
El más importante de los surcos profundos es la fisura hori-
zontal [surco circunferencial de Vicq d’Azyr] (véanse figs. 24-5 y
24-7). Se origina a nivel del pedúnculo cerebeloso medio, inme-
diatamente lateral a él, en la cara anterior del cerebelo por detrás
del flóculo. Desde allí se dirige hacia lateral, recorriendo el perí-
metro del hemisferio cerebeloso para luego alcanzar su borde
posterior. Divide así al cerebelo en dos partes: superior e inferior.
El cerebelo presenta además otro surco, la fisura prima [surco
primario], concéntrica al precedente. Se extiende desde el borde
lateral del cerebelo, por delante del ángulo, dirigiéndose oblicuo
hacia atrás y medialmente, para terminar en el vermis superior
a nivel de la vallécula cerebelosa. A partir de los diferentes sur-
cos que existen en el cerebelo se han podido describir hasta 26
lóbulos distintos. Esta división, puramente morfológica, ha sido
sustituida por una segmentación anatomofuncional, que distin-
gue de adelante hacia atrás, y sin tener en cuenta la separación
entre el vermis y los dos hemisferios, tres sectores bien diferentes
a los cuales se les adjudican funciones distintas (véase fig. 24-8):
A. lóbulo floculonodular
Un (flóculo y nódulo), que corres-
ponde al“arquicerebelo”(cerebelo vestibular, equilibrio).
B. Un lóbulo anterior (língula, lobulillo central y culmen) con
el lóbulo cuadrangular, correspondiente al “paleocerebelo”
(control del tono muscular y de las funciones vegetativas).
C. Un lóbulo posterior, situado por detrás de la fisura prima,
que corresponde al“neocerebelo”(control de la motilidad vo-
luntaria).
PEDÚNCULOS CEREBELOSOS
La cara anterior del cerebelo está unida al tronco encefálico
y al mesencéfalo por seis pedúnculos, tres a cada lado, que son:
los pedúnculos cerebelosos inferiores que lo unen al médula
oblongada, los pedúnculos cerebelosos medios que lo unen al
puente y los pedúnculos cerebelosos superiores que lo unen
al mesencéfalo.
Pedúnculos cerebelosos inferiores (figs. 24-10 24-14
y ).
Conectan porciones de los cordones posteriores de la médula
espinal con el cerebelo. Parte de las fibras aferentes que los com-
ponen conforman los cuerpos restiformes. Son paralelos a los
lados del triángulo inferior de la fosa romboidea cuyos límites
forman. Las estrías medulares del cuarto ventrículo los cruzan en
su parte posterior (fig. 24-10). Al alcanzar la parte superior de
estas, las fibras del pedúnculo cerebeloso inferior se dirigen ha-
cia atrás y arriba para profundizarse en el cerebelo; por debajo de
Hemisferio cerebral derecho
Colículo inferior
Colículo superior
Brazo del colículo superior
Brazo del colículo inferior
Cuerpo geniculado medial
Cuerpo geniculado lateral
N. óptico
Infundíbulo
Pedúnculo cerebral
Pedúnculo cerebeloso superior
Puente
N. trigémino
Pedúnculo cerebeloso medio
Surco medulopontino [bulbopontino]
Pirámide de la médula oblongada
Oliva inferior
Hemisferio cerebeloso
Fig. 24-9. Tronco encefálico, vista lateral derecha después de la sección horizontal de una parte de los lóbulos temporal y
occipital y del hemisferio cerebeloso derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-176-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 157
este codo quedan las estrías medulares del IV ventrículo. Su cara
profunda adhiere el cerebelo a la médula oblongada con la que
intercambia fibras. Su cara lateral y superior se halla contorneada
por la amígdala cerebelosa.
Pedúnculos cerebelosos medios (véanse figs. 24-9 24-
y
10). Unen el cerebelo al puente, volviéndose más voluminosos al
acercarse a él. El límite entre ambos es convencional y lo determi-
na un plano que pasa 1 cm lateral al origen aparente del nervio
trigémino. Ligeramente aplastados de adelante hacia atrás, son
oblicuos hacia adelante, arriba y medialmente. Su cara lateral está
en contacto con el lóbulo cerebeloso correspondiente; la cara in-
ferior, casi horizontal, corresponde al flóculo. La cara superior se
corresponde con el ángulo pontocerebeloso. La cara profunda,
poco extensa, se profundiza en la cara anterior del cerebelo.
Pedúnculos cerebelosos superiores (véanse figs. 24-9 y
24-10). Aplastados de adelante hacia atrás, se extienden des-
de el cerebelo hasta la cara posterior de los pedúnculos cere-
brales. En el interior del cerebelo están situados por arriba y
medialmente a los pedúnculos cerebelosos inferiores, mientras
que al salir del cerebelo los cruzan por su cara posterior para di-
rigirse arriba y medialmente hacia el plano mediano y perderse
debajo de los colículos inferiores. La cara anterior en su parte
lateral adhiere al puente, mientras que su parte medial es libre
y contribuye a formar parte del techo del cuarto ventrículo a
nivel del triángulo superior. La cara posterior es convexa y lisa.
El borde lateral está separado del puente por el surco lateral del
istmo. El borde medial corresponde al velo medular superior
que se extiende entre ambos pedúnculos cerebelosos superio-
res, derecho e izquierdo.
Velo medular superior [válvula de Vieussens] (véasefig. 24-
7). Es una laminilla nerviosa triangular inclinada de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrás, cubierta por la parte anterior del
vermis superior y extendida entre los dos pedúnculos cerebe-
losos superiores. Su base se confunde con la língula del vermis
cerebeloso. Su vértice está prolongado por los frenillos del velo
medular superior, a cuyos lados surgen los nervios trocleares
(fig. 24-10). La cara anterior del velo es convexa y está tapiza-
da por el epéndimo del cuarto ventrículo. Su aspecto es de una
lámina blanca que se continúa hacia abajo en el centro medular
del cerebelo. La cara posterior es cóncava de arriba hacia abajo,
presenta una parte anterior, de forma triangular, constituida por
sustancia blanca y una parte posterior de sustancia gris de forma
trapezoidal, con pliegues transversales que semejan las láminas
cerebelosas.
CUARTO VENTRÍCULO
El cuarto ventrículo es la cavidad del rombencéfalo. Está com-
prendida entre la médula oblongada y el puente por delante, los
pedúnculos cerebelosos lateralmente y el cerebelo por detrás.
De forma romboidal y aplastado en sentido anteroposterior, su
eje mayor es oblicuo hacia arriba y adelante. Se describen en él
dos paredes, cuatro bordes y cuatro ángulos.
Pared anterior (fig. 24-10). Llamada fosa romboidea [piso
del cuarto ventrículo]. En forma de rombo, su eje mayor está re-
presentado por un surco mediano que se dirige del ángulo su-
perior al inferior; su eje menor, horizontal, se extiende entre los
ángulo laterales del rombo, donde se identifican los recesos late-
rales. El eje horizontal divide la fosa romboidea en dos superficies
triangulares opuestas por su base: un triángulo inferior, medular
[bulbar], y un triángulo superior, pontino [protuberancial].
A. Triángulo inferior: corresponde a la médula oblongada. Se
observa el surco mediano, denominado tradicionalmente
[calamus scriptorius], cuyo extremo inferior es el [pico del
cálamo] situado a nivel del orificio superior del conduc-
to central, ubicado en la unión de los extremos mediales de
los funículos separans (cordón de separación). Por detrás
del pico, se halla una pequeña lámina de sustancia gris trans-
versal extendida entre ambos tubérculos gráciles: es el óbex
[cerrojo], que pertenece al techo o límite dorsal del cuarto
ventrículo, y representa el borde superior de la sustancia gris
que en la médula espinal se encuentra por detrás del con-
Colículo inferior
Frenillo del velo medular superior
Acueducto del mesencéfalo
Pedúnculo cerebeloso superior
Pedúnculo cerebeloso medio
Fosita superior
Surco mediano
Área vestibular
Trígono hipogloso
Trígono vagal
Tenia cinérea
Óbex
Surco mediano posterior
Surco intermedio posterior
Raíces del n. accesorio
Raíces del n. vago
N. glosofaríngeo
N. vestibulococlear
Estrías medulares
del cuarto ventrículo
Colículo facial
Surco mediano
Eminencia media
Locus cerúleo
N. troclear
Fig. 24-10. Fosa romboidea [suelo del cuarto ventrículo], vista posterior, luego de la sección de los tres pedúnculos cerebelosos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-177-320.jpg)
![158 Sistema nervioso central
ducto central. A ambos lados del surco mediano se despren-
den tractos blanquecinos oblicuos y transversales extendidos
hacia ambos lados de la línea mediana, que se dirigen hacia
los ángulos laterales al área vestibular: son las estrías me-
dulares del cuarto ventrículo [barbas del cálamo o estrías
acústicas]. Una de ellas asciende hacia el triángulo superior de
la fosa romboidea, entre el colículo facial y la base del trígono
del hipogloso (fig. 24-10). A cada lado de la línea mediana y
de medial a lateral se observa el trígono del hipogloso [ala
blanca interna], que es una eminencia blanquecina triangular
de base superior, dividida por un pequeño surco vertical en
dos vertientes: medial, que corresponde al núcleo del nervio
hipogloso y lateral. Lateralmente, el trígono vagal [ala gris],
de forma triangular, se distingue del trígono del hipogloso por
su color grisáceo. Corresponde al núcleo dorsal del vago y al
núcleo salival inferior del glosofaríngeo. En su vértice inferior
presenta un área deprimida, la fóvea inferior. Su vértice su-
perior está dirigido hacia arriba, entre el trígono del hipogloso
y el área vestibular. Su base se apoya sobre el pedúnculo cere-
beloso inferior. El área vestibular [ala blanca externa] ocupa
la parte lateral del triángulo inferior: de vértice inferior, su base
se dirige al triángulo superior (pontino). La superficie, algo con-
vexa, está atravesada por las estrías medulares del cuarto
ventrículo. En la parte superolateral se observa una saliente
transversal que termina en el receso lateral: es el área acústica,
dividida en un área vestibular inferomedial y un área coclear
superolateral, donde se proyecta el núcleo coclear dorsal.
B. Triángulo superior: corresponde al puente. Presenta el sur-
co mediano, que prolonga al de la médula oblongada hacia
craneal; a veces se lo observa ensanchado en su parte media-
na presentando una fosita mediana (fig. 24-10). A cada lado
de la línea mediana, de medial a lateral, inmediatamente por
encima del trígono del hipogloso, se observa una eminencia
redondeada: el colículo facial [eminencia teres], que corres-
ponde al núcleo de origen del nervio abducens rodeado por
las fibras del nervio facial. El colículo facial es prolongado hacia
arriba por una protrusión redondeada vertical, la eminencia
media [funículo teres]. Lateralmente al colículo facial se obser-
va una depresión, la fóvea superior, de coloración más oscura,
dispuesta paralelamente al borde del ventrículo, donde se sitúa
el locus cerúleo, constituido por una capa de sustancia gris.
Pared posterior. techo del cuarto ventrículo
Llamada se-
para a este del cerebelo (figs. 24-11 24-12 24-18
, y ). En un cor-
te sagital, el techo del cuarto ventrículo presenta dos porciones:
– Porción superior. Inclinada de arriba hacia abajo y de ade-
lante hacia atrás, constituida lateralmente por una parte que
forman los bordes mediales de ambos pedúnculos cerebelo-
sos superiores (fig. 24-10), extendiéndose entre ambos una
delgada lámina de sustancia nerviosa triangular, el velo me-
dular superior cubierto por la língula del vermis superior.
– Porción inferior. Está formada por el velo medular infe-
rior [válvula de Tarin] del cuarto ventrículo (fig. 24-11). Es
una lámina delgada de naturaleza ependimaria, triangular,
extendida de un pedúnculo cerebeloso inferior al otro. Ha-
cia adelante se prolonga en el revestimiento ependimario del
piso del cuarto ventrículo. Por arriba y atrás se fija a la úvula
cerebelosa. Abajo y atrás está reforzado por el , lámina
óbex
gris impar y media, triangular como el espacio que ella ocu-
pa; su vértice inferior se continúa con la comisura gris de la
médula oblongada; su base, dirigida hacia arriba, es delga-
da, libre y más o menos irregular; sus dos bordes laterales se
fijan en la separación de los tubérculos gráciles. Representa
la parte más alta de la comisura gris posterior. Lateralmente
se encuentra la tenia cinérea (fig. 24-10 24-11
y ), delgada
lámina de sustancia blanca que recubre, sobre los lados, a la
membrana ependimaria en la vecindad de su fijación sobre
los pedúnculos cerebelosos inferiores y en la vecindad del
óbex. La tela coroidea del cuarto ventrículo (fig. 24-12)
se insinúa entre el velo medular inferior y el cerebelo. Es una
lámina conectivovascular de piamadre de forma triangular,
con base superior dirigida hacia el borde libre del velo me-
dular inferior, y cuyo vértice pertenece a la parte inferior del
óbex. Está constituida por dos hojas: una anterior, que recu-
bre y se adhiere íntimamente al velo medular inferior, y una
posterior, que tapiza la cara anterior del vermis inferior y a las
amígdalas. Ambas hojas se encuentran unidas, por finos trac-
Colículo inferior
Velo medular superior
Tela coroidea
del cuarto ventrículo
Plexo coroideo
Abertura lateral
del cuarto ventrículo
Abertura mediana del
cuarto ventrículo
Pedúnculo cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebeloso medio
Pedúnculo cerebeloso superior
N. troclear
N. vestibulococlear
N. glosofaríngeo
N. vago
N. accesorio
Velo medular
inferior reclinado
Tela coroidea
del cuarto ventrículo
Plexo coroideo
Velo medular
inferior reclinado
}
Fig. 24-11. Techo del cuarto ventrículo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-178-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 159
tos conectivos entre los que se encuentra líquido cerebroespi-
nal. En esta lámina se encuentran los plexos coroideos del cuarto
ventrículo. En el centro del velo medular inferior está la aber-
tura mediana del cuarto ventrículo [agujero de Magendie]
(fig. 24-12), irregular, redondeada u ovalada a través de la cual
se comunica el cuarto ventrículo con el espacio subaracnoideo.
Bordes. Los dos bordes superiores de la fosa romboidea están
constituidos por los pedúnculos cerebelosos superiores reunidos
en el vértice por el velo medular superior. Los dos bordes inferiores
están formados por los pedúnculos cerebelosos inferiores.
Ángulos. El ángulo superior corresponde a la comunica-
ción con el acueducto del mesencéfalo. En el ángulo inferior
se identifica la comunicación con el conducto central de la
médula espinal [conducto del epéndimo]. Los dos ángulos
laterales situados por debajo del punto de convergencia de los
pedúnculos cerebelosos se prolongan hacia lateral por el receso
lateral [de Reichert]. En este espacio abierto lateralmente entre
el flóculo y el pedúnculo cerebeloso inferior se halla la abertura
lateral del cuarto ventrículo [agujero de Luschka], que des-
emboca cerca de la emergencia del nervio glosofaríngeo, el cual
se encuentra adelante y lateralmente (fig. 24-13).
RELACIONES DEL ROMBENCÉFALO
La médula oblongada, el puente y el cerebelo ocupan la fosa
craneal posterior, prolongada hacia abajo por el embudo occi-
pital (Clavel y Latarjet) hasta el arco anterior del atlas. Esta región
está separada del cerebro por el tentorio o tienda del cerebelo,
pero se encuentra conectada por la incisura del tentorio [agu-
jero oval de Pacchioni]. En esta fosa osteofibrosa, cerrada por la
duramadre, las formaciones nerviosas presentan relaciones: an-
teriores y laterales, circunferenciales, posteroinferiores y superio-
res (figs. 24-14 a 24-16).
Anteriores y laterales. Ángulo pontocerebeloso. En la
línea mediana y de abajo hacia arriba se encuentran (figs. 24-14
y 24-15): delante de la médula oblongada, el diente del axis en
contacto con el arco anterior del atlas por intermedio del liga-
mento transverso del atlas y luego el borde anterior del foramen
magno; por delante del puente, la porción basilar del occipital.
Entre el tronco encefálico y el plano óseo, se encuentra el espa-
cio subaracnoideo, y asciende la arteria basilar formada por la
unión de las dos arterias vertebrales.
A los lados, el ángulo pontocerebeloso está excavado entre
el tronco encefálico y la cara anterior del hemisferio cerebeloso.
La depresión así creada está ocupada por un espacio subarac-
noideo: la cisterna pontocerebelosa en la que se encuentran
los nervios craneales que emergen por el surco medulopontino
[bulbopontino]. Este ángulo se sitúa frente a la cara posterior de
la porción petrosa del temporal, con el meato auditivo interno
coronado por la tienda del cerebelo. Más lateralmente, los he-
misferios cerebelosos están en relación con la cara profunda del
proceso mastoideo [apófisis mastoides] que presenta el surco
del seno lateral, lateral al cual se proyecta el antro mastoideo.
Las caras lateral y anterolateral del cerebelo son de exploración
y acceso difíciles.
Circunferenciales. El borde curvilíneo de cada hemisferio
cerebeloso está en contacto con la inserción de la tienda del ce-
rebelo. Se inserta en el borde superior de la porción petrosa del
temporal, donde se encuentra el seno petroso superior, y en
el trayecto horizontal del seno lateral, a lo largo de la cara medial
del hueso occipital y hasta la línea mediana posterior, donde se
encuentra la hoz del cerebelo extendida desde el foramen mag-
no hasta la protuberancia occipital interna (fig. 24-16).
Posteroinferiores. A los lados, la celda cerebelosa está ce-
rrada atrás y abajo por el hueso occipital. Delgado abajo y más
grueso arriba, este está tapizado superficialmente por los mús-
culos de la nuca que llenan todo el espacio comprendido entre
el arco posterior del atlas y la protuberancia occipital externa. La
duramadre tapiza la cara endocraneana del hueso. Contiene las
porciones horizontal y descendente del seno lateral y del seno
occipital.
En el plano mediano (fig. 24-14), de adelante hacia atrás,
las relaciones se establecen con el foramen magno y el embu-
do occipital que lo prolonga hacia el atlas. El tronco encefálico,
la úvula, la amígdala y el vermis inferior se hallan separados del
hueso, tapizado de duramadre, por la cisterna magna, confluen-
te posterior de los espacios subaracnoideos. La duramadre pasa
por el conducto vertebral cubierta por atrás por la membrana
atlantooccipital posterior. Es la vía de la punción suboccipital
de los espacios subaracnoideos.
Superiores (véanse figs. 25-2 25-3
y ). La celda cerebelosa
está separada de la parte superior de la fosa craneal posterior
por el tentorio o tienda del cerebelo. Este se halla entre los
lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales y el cerebelo
excepto a nivel de la incisura del tentorio, a través de la cual la
médula oblongada y el puente se continúan con el mesencéfalo.
La tienda del cerebelo se extiende de atrás hacia adelante
desde el hueso occipital al borde superior de la porción petrosa
del temporal. En el plano mediano está elevada por la inserción
de la hoz del cerebro que contiene al seno recto.
La incisura del tentorio está limitada adelante por la cara
posterior del esfenoides con los procesos [apófisis] clinoides
posteriores. Lateralmente y atrás, la pequeña circunferencia de
la tienda del cerebelo forma un relieve grueso constituido por
la duramadre.
Vermis del cerebelo
Úvula
Amígdala
del cerebelo
Tela coroidea
del cuarto ventrículo
Abertura mediana
del cuarto ventrículo
Puente
Surco mediano posterior
Fig. 24-12. Abertura mediana del cuarto ventrículo. La
médula oblongada está vista por su cara posterior; el vermis
del cerebelo se halla levantado y los hemisferios cerebelosos
están separados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-179-320.jpg)
![162 Sistema nervioso central
Comprende los pedúnculos cerebrales colículos su-
, los
periores inferiores
e y la persistencia de la cavidad mesencefá-
lica, muy reducida en el adulto, el acueducto del mesencéfalo.
DESCRIPCIÓN
Los pedúnculos cerebrales unen el puente, del cual pare-
cen emerger, con el hemisferio cerebral correspondiente, a nivel
de la región subtalámica y de la cápsula interna. Ocupan la in-
cisura de la tienda del cerebelo, formada por el borde libre
de la tienda del cerebelo que se encuentra entre la fosa craneal
posterior y las fosas craneales anterior y media.
El único límite neto es el inferior, determinado por un surco
presente entre el puente y los pedúnculos cerebrales en su parte
anterior. En la parte posterior este límite es menos claro. Los límites
superiores también son imprecisos, no existe una separación clara
entre el mesencéfalo y el rombencéfalo. Lateralmente, los tractos
ópticos (pertenecientes al diencéfalo), constituyen un límite apro-
ximado. Atrás, los límites de los pedúnculos cerebrales se confun-
den con la región de los colículos superiores e inferiores.
Los pedúnculos cerebrales se dirigen oblicuos hacia ade-
lante, arriba y lateralmente, separándose progresivamente uno
del otro. La porción anterior de cada pedúnculo es el pie pe-
duncular. En su parte posterior, los pedúnculos permanecen
unidos, continuándose hacia atrás con el tegmento mesence-
fálico. La región más dorsal está constituida por la lámina tec-
tal [cuadrigémina].
Se describen cuatro caras: anteroinferior, posterosuperior, la-
teral y medial.
Cara anteroinferior.Tiene aspecto fasciculado. Según su eje
mayor es convexa en sentido transversal. Cada pedúnculo pre-
senta en esta cara el pie peduncular, entre ambos se encuentra la
fosa interpeduncular. Excepcionalmente se observan fibras que
cruzan esta cara pudiendo constituir formaciones aberrantes.
Cara posterosuperior (fig. 24-17). Está constituida por la lá-
mina tectal, que corresponde a la parte del mesencéfalo que se
encuentra por detrás de un plano que pasa por la cara posterior
del acueducto del mesencéfalo y que la separa del tegmento
mesencefálico. Inferior y lateral a la lámina tectal se observan los
pedúnculos cerebelosos superiores, que se separan hacia el
cerebelo y establecen la unión entre este y el mesencéfalo. En el
ángulo de separación se interpone el velo medular superior (f
ig.
24-17). Este velo está unido a la lámina tectal por el frenillo del
velo medular superior. A cada lado del frenillo se desprenden los
nervios trocleares, situados por detrás y debajo de los colículos
inferiores. Los nervios trocleares rodean el mesencéfalo en direc-
ción anterior, recorriendo la cisterna ambiens.
– Colículos superiores e inferiores. Son cuatro eminencias
semiesféricas situadas en la lámina tectal [cuadrigémina] dis-
puestas dos a cada lado y separadas por un surco longitudi-
nal. Un surco curvilíneo de convexidad posterior extendido
de izquierda a derecha permite distinguir los colículos supe-
riores e inferiores. De esta forma el conjunto de los surcos for-
ma el surco cruciforme distinguiéndose cuatro colículos: dos
superiores y dos inferiores (fig. 24-17).
Los colículos superiores, más voluminosos que los inferio-
res, están separados en el plano mediano por una superficie
deprimida en la que se ubica la glándula pineal (figs. 24-18 y
24-19). Cada uno de los colículos se prolonga hacia adelante
y lateralmente en un cordón blanco: es el brazo del colículo
superior [conjuntival anterior] que lo une al cuerpo genicu-
lado lateral del tálamo. Los colículos superiores representan
un centro de conexión óptica, un centro reflejo de las vías
ópticas y de las oculomotoras.
Mesencéfalo o encéfalo medio
Tálamo
Núcleos dorsales del tálamo
Estría medular del tálamo
Cuerpo geniculado lateral
Cuerpo geniculado medial
Brazo del colículo superior
Brazo del colículo inferior
N. troclear
Velo medular superior
Pedúnculo cerebeloso medio
Frenillo del velo medular superior
Colículo inferior
Glándula pineal
Colículo superior
Comisura habenular
Trígono de la habénula
Fig. 24-17. Cara posterior del mesencéfalo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-182-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 163
Los colículos inferiores, más pequeños y más cercanos al
plano mediano, también se continúan en un cordón blanco,
el brazo del colículo inferior [conjuntival posterior] que lo
une al cuerpo geniculado medial del tálamo. Los colículos in-
feriores representan un centro auditivo y de reflejos acústicos.
Cara lateral. Convexa de adelante hacia atrás, está atravesa-
da de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante por un surco
oblicuo muy pronunciado: el surco lateral mesencefálico. Se
origina en la región del puente, entre los pedúnculos cerebelo-
sos medio y superior, y se dirige hacia arriba, adelante y lateral-
mente hasta el cuerpo geniculado medial. Por delante de este
surco, se encuentra el pie peduncular, de aspecto fasciculado.
Atrás se observa el trígono del lemnisco lateral [triángulo de
Reil], entre el colículo inferior y el brazo del colículo inferior por
arriba y el pedúnculo cerebeloso superior por abajo. La base del
triángulo corresponde al surco lateral mesencefálico y el vértice
al colículo inferior. Está ocupado por el lemnisco lateral que ter-
mina en el cuerpo geniculado medial.
Esta cara del mesencéfalo está cruzada horizontalmente por
el nervio troclear.
Cara medial. Existe solamente a nivel de los pedúnculos
cerebrales, pues hacia atrás ambos están fusionados, continuán-
dose con el tegmento mesencefálico. La cara medial de los pies
pedunculares se orienta hacia el espacio interpeduncular. De
cada lado de este espacio, emerge el nervio oculomotor (véan-
se figs. 24-2 24-20
y ).
RELACIONES
Se distinguen:
– Adelante y abajo, los pedúnculos cerebrales, entre los cuales
emerge el nervio oculomotor, están cruzados por la arteria
cerebral posterior arteria cerebelosa supe-
y luego por la
rior (fig. 24-35). Entre la separación de ambos pedúnculos,
en el fondo de la fosa interpeduncular, se ubica la sustancia
perforada posterior, atravesada por vasos sanguíneos. El
espacio subaracnoideo entre los pedúnculos cerebrales es la
cisterna interpeduncular.
– Atrás y arriba se halla la tienda del cerebelo coronada por el
esplenio [rodete] del cuerpo calloso. Entre el esplenio y los
colículos existe un espacio: la (a
cisterna cuadrigeminal
nivel de la lámina tectal), donde se encuentran, rodeando a
la glándula pineal, las pequeñas venas internas del cerebro,
que uniéndose forman la vena cerebral magna [de Galeno],
afluente del seno recto.
– Lateralmente, el mesencéfalo, se relaciona con el giro para-
hipocampal que lo oculta. Con este limita la parte posterior
y lateral de la fisura transversa del cerebro (fig. 24-20). El
espacio subaracnoideo que rodea lateralmente al mesencé-
falo es la .
cisterna ambiens
Cerebelo
Cuarto ventrículo
Esplenio del cuerpo calloso
Glándula pineal
Lámina tectal [cuadrigémina]
Comisura posterior
Orificio del acueducto mesencefálico
Fórnix
Septum pellucidum
Comisura anterior
Tálamo
Surco hipotalámico
Quiasma óptico
Túber cinereum
Hipófisis
Cuerpo mamilar
N. oculomotor
Tegmento [calota] del mesencéfalo
Puente
Médula oblongada
Conducto central
Tercer ventrículo
Fig. 24-18. Corte sagital mediano. Cara medial del segmento del corte.
Esplenio [rodete]
del cuerpo calloso
Glándula
pineal
Colículo
inferior
Tegmento
del mesencéfalo
Cuarto ventrículo Abertura del acueducto
mesencefálico
Comisura
posterior
Tercer
ventrículo
Tela coroidea
Piamadre
Cisterna del
velo interpuesto
Acueducto
del mesencéfalo
Fig. 24-19. Corte sagital mediano de la lámina tectal. En rojo:
piamadre.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-183-320.jpg)
![164 Sistema nervioso central
ACUEDUCTO DEL MESENCÉFALO DE SILVIO
Constituye el vestigio de la cavidad del mesencéfalo embrio-
nario, uniendo el tercer ventrículo, rostral y anterior, con el cuarto
ventrículo, caudal y posterior.
Su orificio inferior corresponde al ángulo superior del cuarto
ventrículo, por debajo del velo medular superior. Su orificio su-
perior, la abertura del acueducto mesencefálico [anus], está
situado por debajo de la comisura posterior o epitalámica y co-
rresponde a su comunicación con el tercer ventrículo.
La pared anteroinferior está situada posterior al tegmento del
mesencéfalo y corresponde a los núcleos de origen de los ner-
vios troclear y oculomotor.
La pared posterosuperior está formada, de caudal hacia rostral,
por la base de los colículos inferiores y superiores y la cara inferior
de la comisura posterior, situada debajo de la glándula pineal.
Su calibre es más estrecho en la parte media que en sus dos
extremos. Está tapizado por la membrana ependimaria y por
fuera de ella por una capa de sustancia gris: la sustancia gris
central.
Prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo) o encéfalo anterior
El prosencéfalo resulta del desarrollo de la vesícula cerebral
anterior. Esta sufre un estrangulamiento que origina dos porcio-
nes: una anterior, llamada vesícula telencefálica y una posteroin-
ferior, vesícula diencefálica. No existe entre ambas un límite neto.
El prosencéfalo representa la parte más voluminosa del encéfalo:
ocupa las fosas craneales anterior y media y se aplica sobre la
tienda del cerebelo, que lo separa de la fosa craneal posterior.
Las dimensiones del prosencéfalo varían según los individuos
y su forma obedece a la del cráneo.
En el cerebro, derivado telencefálico, se diferencian dos he-
misferios separados por una profunda fisura dispuesta entre
ambos, la fisura longitudinal cerebral, pero se encuentran
conectados entre sí por formaciones que se extienden entre uno
y otro hemisferio: formaciones interhemisféricas. En los hemisfe-
rios se encuentra una capa de sustancia gris cortical, periférica,
en la que se ubican las áreas motoras, sensoriales y asociativas;
en su interior se encuentran cúmulos de sustancia gris rodeados
por sustancia blanca, los núcleos basales, que se encuentran
conectados entre uno y otro lado, derecho e izquierdo, por las
comisuras interhemisféricas. En el interior de los hemisferios
y en las comisuras interhemisféricas se observan cavidades: los
ventrículos cerebrales, los que por su posición se distinguen
en ventrículos laterales, uno en cada hemisferio, y un ventrícu-
lo de ubicación mediana, el tercer ventrículo.
Su peso varía con la edad, el término medio en el adulto varía
entre 1200 g y 1000 g.
Al igual que el resto del sistema nervioso central, el cerebro
se encuentra rodeado por las meninges. Despojado de ellas pre-
senta una coloración blanco rosada, algo grisácea en su super-
ficie. Esta es irregular y está recorrida por numerosos surcos y
pliegues a los que se llama giros [circunvoluciones].
CONFIGURACIÓN EXTERNA DEL CEREBRO
Su forma general es la de un ovoide, con su eje mayor antero-
posterior; presenta un extremo posterior grueso, el polo occipi-
tal, y un extremo anterior de menor tamaño, el polo frontal (figs.
24-20 24-21
y ).
Hemisferios del cerebro
Los hemisferios cerebrales están separados entre sí por la
fisura longitudinal cerebral y del mesencéfalo por la fisura
transversa del cerebro. No son estrictamente hemisféricos,
sino que son prismáticos triangulares. Cada uno de ellos pre-
senta tres caras: superolateral [externa] (fig. 24-22), moldeada
sobre la cara cóncava de la calvaria craneana; medial [interna]
(fig. 24-24), constituye una de las caras de la fisura longitudi-
nal cerebral; e inferior, aplicada a las fosas craneanas anterior
y media y a la tienda del cerebelo. Estas caras están separadas
por tres bordes: superior, de convexidad superior, separa la cara
superolateral de la medial; inferomedial, en su parte medial es
cóncavo medialmente y delimita la cara medial de la inferior, y
el inferolateral, bien definido, separa la cara superolateral de la
inferior y presenta una incisura que separa la porción frontal de
la temporooccipital. En cada hemisferio se distinguen dos polos:
anterior o frontal y posterior u occipital.
El cerebro presenta una superficie lisa hasta el tercer mes de de-
sarrollo intrauterino, luego se pliega a causa del considerable desa-
rrollo de la corteza (manto o pallium), por lo que presenta en el
adulto surcos giros
que limitan [circunvoluciones].
La superficie de los hemisferios presenta algunos surcos más
profundos que otros, los cuales permiten aislar lóbulos en dicha
superficie: los surcos interlobares. En los lóbulos se observan
surcos menos profundos que delimitan los giros, salientes más
o menos flexuosas. Los giros de un mismo lóbulo pueden estar
reunidos por pliegues.
Cara superolateral. Surcos, fisuras, lóbulos y giros
Esta cara del hemisferio es convexa en sentido anteroposte-
rior y en sentido transversal. Está situada por debajo de la cal-
varia. Las fisuras y giros que se observan en ella adoptan esta
convexidad.
Surcos principales [cisuras]
Se distinguen tres: surco lateral, surco central y el surco pa-
rietooccipital.
A. Surco lateral [cisura de Silvio] (fig. 24-22): es el más exten-
so y profundo, se origina en la cara inferior del cerebro en la
parte lateral de la sustancia perforada anterior. Desde aquí se
dirige lateralmente describiendo una curva cóncava atrás y
alcanza el borde inferolateral del hemisferio al que cruza pa-
sando a la cara lateral, donde cambia de dirección volviéndo-
se oblicuo hacia atrás y ligeramente ascendente para termi-
nar en un ramo posterior que se bifurca en la parte inferior
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-184-320.jpg)
![166 Sistema nervioso central
del giro parietal inferior: el giro supramarginal. Si se separan
ambos opérculos [labios] del surco, se comprueba que este
se profundiza, formando una amplia excavación, la fosa la-
teral cerebral [valle silviano], muy desarrollada en la parte
anterior donde presenta una serie de giros que conforman el
lóbulo de la ínsula. El surco emite hacia el lóbulo frontal en
la cara lateral, cerca del borde inferolateral, dos ramos: ante-
rior y ascendente. Ambos limitan la porción triangular del giro
frontal inferior [cabo de Broca].
B. Surco central [cisura de Rolando] (fig. 24-22): comienza por
encima del surco lateral, por detrás del ángulo que este forma
con su ramo ascendente; desde allí se dirige oblicuo hacia el
borde superior del hemisferio, al que puede cruzar y termina
en el lóbulo paracentral de la cara medial del hemisferio (fig.
24-24). El surco central casi nunca es rectilíneo: presenta un
trayecto sinuoso y largo. Marca el límite entre las áreas mo-
toras y sensitivas de la corteza cerebral. Su extremo inferior
se encuentra en el opérculo frontoparietal [rolándico] (fig.
24-22) y su extremo inferior, arriba y medialmente en el lóbu-
lo paracentral.
C. Surco parietooccipital [cisura perpendicular externa] (fig.
24-22): se observa en el borde superior del hemisferio a unos
5 cm por delante de la terminación de este borde; se dirige
hacia abajo y adelante para terminar por un extremo libre, a
una distancia variable del borde inferolateral. Se encuentra
interrumpido por numerosos pliegues extendidos desde el
lóbulo occipital a los lóbulos parietal y temporal.
Estos tres surcos separan cuatro lóbulos: frontal, parietal, tem-
poral y occipital. En el fondo del surco lateral se encuentra el ló-
bulo de la ínsula.
Surcos y giros del lóbulo frontal
Situado por delante del surco lateral y del surco central, el ló-
bulo frontal se extiende hacia el polo anterior del hemisferio. Este
lóbulo excede esta cara invadiendo las caras medial e inferior en
una buena extensión (fig. 24-22).
Surcos horizontales. En número de dos, paralelos entre sí
y al borde superior del hemisferio, terminan en sus extremos
posteriores bifurcándose en una rama ascendente y otra des-
cendente por delante del surco central y paralelos a él. De esta
manera, existen en el lóbulo frontal cuatro giros:
A. Giro frontal superior [1.ª circunvolución frontal]: situado
por encima del surco frontal superior, que invade la cara me-
dial hasta el surco del cíngulo (fig. 24-24), curvándose en el
polo frontal se continúa por un segmento orbitario en la base,
comprendido entre el borde inferomedial del hemisferio y el
surco olfatorio.
B. Giro frontal medio [2.ª circunvolución frontal]: comprendi-
do entre los dos surcos frontales, se extiende en la cara infe-
rior entre los surcos olfatorios por delante del ramo horizontal
que los une.
C. Giro frontal inferior [3.ª circunvolución frontal]: se encuen-
tra debajo y lateral a la precedente. Forma parte del límite
superior del surco lateral. En el lado izquierdo se sitúan los
centros motores del lenguaje articulado.
D. Giro precentral [circunvolución frontal ascendente o pre-
rrolándica] (fig. 24-22): está situado por delante del surco
central hasta el surco precentral [cisura prerrolándica], que
lo separa de los tres giros mencionados previamente. El extre-
mo inferior del giro precentral llega al surco lateral y se reúne
con el giro poscentral situado detrás, por medio del opérculo
Giro frontal inferior
Surco frontal superior
Opérculo frontal
Giro frontal medio
Giro frontal superior
Opérculo frontoparietal
Giro precentral
Giro poscentral
Surco central
Surco poscentral
Lóbulo parietal inferior
Lóbulo parietal superior
Giro supramarginal
Giro angular
Surco parietooccipital
Giros
occipitales superiores
Surco semilunar
Lóbulo occipital
Surco occipital
transverso
Giro occipital inferior
Ramo anterior del
surco lateral
Surco lateral
Giro temporal inferior
Surco temporal inferior
Giro temporal medio
Surco temporal superior
Surco temporal superior Giro temporal superior
Surco frontal
inferior
Fig. 24-22. Giros de la cara lateral del hemisferio izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En verde: lóbulo
temporal. En amarillo: lóbulo occipital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-186-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 167
frontoparietal. La parte superior se continúa en la cara medial
limitada atrás por el surco central. Corresponde a la parte an-
terior del lóbulo paracentral situado en la cara medial del he-
misferio. En este giro se sitúan los principales centros motores
voluntarios.
Surcos y giros del lóbulo parietal
El lóbulo parietal se extiende desde el surco central por de-
lante hasta el surco parietooccipital por detrás, por encima del
surco lateral ocupa, sobrepasando el borde superior del hemis-
ferio, una pequeña parte de la cara medial. Está recorrido por un
solo surco.
Surco intraparietal (fig. 24-22). Se origina por detrás del
surco central y por encima del surco lateral. Primero tiene una
dirección paralela al surco central, describe luego una curva en
dirección posterior disponiéndose paralelamente al borde supe-
rior del hemisferio, y se dirige hacia el polo occipital hasta el sur-
co occipital transverso. En el punto en que cambia de dirección
emite una prolongación hacia arriba paralela al surco central: se
forma así el surco poscentral. En su trayecto horizontal, el surco
intraparietal da un ramo descendente que divide al lóbulo pa-
rietal inferior en una parte anterior: el giro supramarginal y otra
posterior, el giro angular.
Se aíslan así tres giros parietales:
A. Giro poscentral [circunvolución parietal ascendente o pos-
rolándica] (fig. 24-22): situado entre el surco central y el sur-
co poscentral por encima del surco lateral. Por debajo está
unido al giro precentral por el opérculo frontoparietal. En la
cara medial del hemisferio, en su extremo superior, ambos
giros se encuentran unidos, formando el lóbulo paracentral.
B. Lobulillo parietal superior: se sitúa por detrás del surco
poscentral llegando hasta el surco parietooccipital, ubicán-
dose por arriba del surco intraparietal. Se continúa en la cara
medial constituyendo la precuña.
C. Lobulillo parietal inferior: se halla separado del lóbulo pa-
rietal superior por el surco intraparietal, situado por detrás del
surco poscentral y se extiende hasta el surco parietooccipital.
En este lóbulo se encuentran el giro supramarginal en el
extremo final del surco lateral, y el giro angular en el extre-
mo posterior del surco temporal superior.
Surcos y giros del lóbulo temporal
Este lóbulo está situado por debajo del surco lateral. Su extre-
mo anterior recibe el nombre de polo temporal y está alojado
en la fosa craneal media. Su parte posterior tiene límites poco
claros con el lóbulo occipital. El lóbulo temporal se extiende ha-
cia la cara inferior del hemisferio cerebral.
Este lóbulo presenta cinco surcos: los dos primeros se en-
cuentran en la cara superolateral, el tercero y el cuarto en la cara
inferior y el quinto en la cara medial.
Surco temporal superior (fig. 24-22). Recorre el lóbulo de
adelante hacia atrás paralelo al surco lateral. Alrededor de su ex-
tremo posterior se dispone el giro angular.
Surco temporal inferior. Situado por debajo del preceden-
te y paralelo a él, poco profundo y mucho más irregular.
Estos surcos aislan en la cara superolateral tres giros:
A. Giro temporal superior [1.° circunvolución temporal]: está
comprendido entre el surco lateral y el surco temporal supe-
rior que lo separa del giro temporal medio. Se extiende desde
el polo temporal hasta la parte terminal del surco lateral, don-
de se continúa con el lóbulo parietal inferior.
B. Giro temporal medio [2.ª circunvolución temporal]: situado
debajo del anterior, está comprendido entre los dos surcos
temporales superior e inferior; se continúa en su parte pos-
terior con el lóbulo parietal inferior por intermedio del giro
angular.
C. Giro temporal inferior [3.ª circunvolución temporal]: com-
prendido entre el surco temporal inferior y el surco occipito-
temporal, se extiende sobre la cara inferior del hemisferio. Se
continúa hacia atrás con el lóbulo occipital.
Lóbulo de la ínsula
Es un lóbulo profundo, situado en el fondo del surco lateral.
Para exponerlo es necesario separar los bordes de este surco co-
nocidos como en esta región: el superior depende
opérculos
de los lóbulos frontal y parietal y el inferior del lóbulo temporal
(fig. 24-23).
La ínsula tiene una forma triangular, de vértice anteroinferior
donde se localiza el , a través del cual la cor-
limen de la ínsula
teza insular se continúa con las cortezas frontal y temporal. La
ínsula se encuentra separada de los lóbulos vecinos por el surco
circular de la ínsula.
Presenta un surco central que delimita un territorio anterior,
con dos surcos menos importantes que limitan tres pequeños
giros cortos y un territorio posterior con un giro largo.
Surcos y giros del lóbulo occipital
Este lóbulo no está netamente separado de los lóbulos pa-
rietal y temporal. Forma la parte posterior del hemisferio deno-
minado . Se exterioriza en las caras superolateral,
polo occipital
medial e inferior del hemisferio cerebral.
El límite podría establecerse continuando la línea establecida
por el surco parietooccipital.
Los surcos que se observan en esta cara son (figs. 24-22):
– Surco parietooccipital: desciende con dirección oblicua
desde el borde superior del hemisferio hacia el surco tem-
poral inferior. En su parte media, es cruzado por la extre-
midad posterior del surco intraparietal, que se extiende en
forma variable en el lóbulo occipital. Este surco se encuen-
tra más desarrollado en la cara medial del hemisferio. En la
cara lateral constituye el punto de referencia para estable-
cer el límite del lóbulo occipital con los lóbulos parietal y
temporal.
– Incisura preoccipital: poco aparente situada sobre el borde
inferolateral, parece continuarse hacia arriba con la dirección
del surco parietooccipital.
– Surco semilunar: inconstante, se sitúa cerca del polo occipi-
tal. Es arciforme, con concavidad posterior.
– Surco occipital transverso: se encuentra cerca de la termi-
nación del surco intraparietal, con dirección casi horizontal,
cortando la línea del surco parietooccipital.
La disposición variable de los surcos que se observan en esta
cara, irradiando desde el vértice hacia la base del lóbulo occipital,
no permite determinar un número concreto de giros.
Cara medial. Surcos, lóbulos y giros
La cara medial del hemisferio es plana en sentido sagital y se
dispone alrededor del , del cual está separada
cuerpo calloso
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-187-320.jpg)
![168 Sistema nervioso central
por un surco poco profundo, el surco del cuerpo calloso (fig. 24-
24). El borde superior es convexo y bien definido. El borde infe-
rior se encuentra interrumpido por las comisuras interhemisféri-
cas; por delante de ellas es horizontal y redondeado, por detrás
se inclina hacia abajo en ligera concavidad.
Surcos principales
En esta cara se distinguen cuatro:
A. Surco del cuerpo calloso (fig. 24-24): se encuentra entre el
giro del cíngulo y el cuerpo calloso, sigue el contorno de este
último, rodeándolo.
B. Surcodelcíngulo [cisura callosomarginal]: en su extremo ante-
riorcomienzapordebajodelarodilladelcuerpocallosoyrecorre
la cara medial con trayecto paralelo al cuerpo calloso y al borde
superior del hemisferio cerebral. Cerca del extremo posterior del
cuerpo calloso, cambia su dirección para dirigirse hacia el borde
superior del hemisferio para terminar en él. El trayecto original
del surco del cíngulo es continuado por el surco subparietal que
se dirige hacia el esplenio del cuerpo calloso.
C. Surco parietooccipital [cisura perpendicular interna] (fig.
24-24): es más ancho y más profundo que en la cara lateral.
Se dirige hacia abajo y adelante en dirección al esplenio del
cuerpo calloso; puede unirse al surco calcarino dibujando en
conjunto con él una Y acostada, en la cual el surco parietooc-
cipital corresponde a su ramo superior.
D. Surco calcarino: es de dirección horizontal y se extiende
desde el polo occipital hasta el extremo posterior del giro del
cíngulo, para unirse al surco parietooccipital. Es muy profun-
do y exterioriza esta profundidad en el asta occipital del ven-
trículo lateral en una protrusión denominada calcar avis.
Los surcos descritos permiten jerarquizar dos giros: del cín-
gulo y frontal; dos territorios denominados lóbulo paracentral
y precuña, y la cuña que representa la participación del lóbulo
occipital en la cara medial del hemisferio.
Giro del cíngulo [circunvolución del cuerpo calloso] (fig.
24-24). Comprendido entre el surco del cuerpo calloso y el surco
del cíngulo y prolongado por el surco subparietal, sigue exacta-
mente el contorno del cuerpo calloso. Se origina por debajo de
la rodilla del cuerpo calloso, se dirige hacia atrás y contornea el
esplenio para continuarse con el giro parahipocampal, situado
en la cara inferior, con el cual constituye el lóbulo límbico (fig.
24-26). Entre el giro del cíngulo y el parahipocampal, se encuen-
tra el istmo del giro del cíngulo.
Giro fasciolar. Corresponde a la continuación en dirección
posterior del giro dentado que se extiende rodeando al esplenio
del cuerpo calloso.
Giro dentado. Forma la prolongación inferior del giro fascio-
lar. Debe su nombre a la presencia de numerosas indentaciones
de la corteza que le otorgan un aspecto dentado. Se extiende
hasta la cara medial del uncus, entre los surcos fimbriodentado
y del hipocampo. Este último lo separa del giro parahipocampal.
Giro parahipocampal. Se ubica en dirección inferior al sur-
co del hipocampo. Su porción rostral tiene forma de gancho, y
por ello se lo denomina uncus. Hacia lateral está limitado por el
surco rinal, continuación variable del surco colateral.
Giro frontal medial. Corresponde al giro frontal superior
que, excediendo el borde superior del hemisferio, se prolonga
sobre la cara medial hasta el surco del cíngulo que lo separa
del giro del cíngulo. Comienza por debajo del rostro del cuerpo
calloso, en el área subcallosa donde se continúa con el giro del
cíngulo; desde aquí se extiende hacia atrás hasta la prolongación
del surco precentral en la cara medial, límite anterior del lóbulo
paracentral.
Lobulillo paracentral (fig. 24-24). Ocupa la parte media
y superior del hemisferio. Está constituido por un pliegue que
une los giros precentral y poscentral en sus extremos superiores
sobre esta cara del hemisferio; se extiende hacia abajo hasta el
surco del cíngulo que lo limita y separa hacia atrás de la precuña.
En su parte superior se observa un surco, continuación del surco
central.
Surco lateral
Polo frontal
Giro frontal inferior
Surco circular de la ínsula
Giros cortos de la ínsula
Surco circular de la ínsula
Giro largo de la ínsula
Surco circular de la ínsula
Giro temporal transverso anterior
Surco central de la ínsula
Opérculo temporal
Pliegue temporoinsular
Pliegue frontoinsular
Limen de la ínsula
Giro largo de la ínsula
Giro corto de la ínsula
Surco circular de la ínsula
Fig. 24-23. Lóbulo de la ínsula y región retroinsular. El lóbulo temporal ha sido separado hacia abajo y el giro frontal inferior
hacia adelante. El opérculo frontoparietal ha sido resecado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-188-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 169
Precuña [lóbulo cuadrilátero]. Está situada por delan-
te del surco parietooccipital, detrás de la curvatura ascendente
delsurco del cíngulo, y entre el surco subparietal y el borde supe-
rior del hemisferio. Constituye la participación del lóbulo parietal
en la cara medial.
Cuña. De forma triangular, pertenece al lóbulo occipital y
está separada del lóbulo parietal por el surco parietooccipital. Su
límite inferior está marcado por el surco calcarino.
Cara inferior. Surcos, lóbulos y giros
La cara inferior del cerebro es muy irregular y presenta dos
porciones diferentes separadas por el surco lateral (fig. 24-25).
Por delante del surco lateral se encuentra el lóbulo frontal donde
se distinguen los giros orbitarios separados por los surcos orbi-
tarios, en relación con el techo de la órbita en la fosa craneal an-
terior. Por detrás del surco lateral, la cara inferior está constituida
por giros de los lóbulos temporal y occipital. Se ubica en la fosa
craneal media y por encima de la tienda del cerebelo.
El borde medial en su parte anterior y posterior es neto y
está orientado en sentido anteroposterior; en su parte media es
cóncavo y rodea el mesencéfalo del cual queda separado por el
sector inferior de la fisura transversa del cerebro. El borde lateral
lo forma el borde inferolateral del hemisferio.
Surco lateral (fig. 24-25). Se origina en la parte lateral de la
sustancia perforada anterior y se dirige hacia la cara lateral del
hemisferio separando los lóbulos frontal y temporal.
Lóbulo frontal
Corresponde a la cara inferior del lóbulo frontal. Su límite me-
dial es la fisura longitudinal cerebral, mientras que su límite late-
ral es el borde inferolateral del hemisferio. La región posterior de
estos giros forma el límite superior del surco lateral.
En su superficie (fig. 24-25) se observan: medialmente el
surco olfatorio de dirección anteroposterior y dos surcos ante-
roposteriores unidos por una porción transversal, formando una
H, llamados surcos orbitarios. El surco olfatorio aloja al bulbo
olfatorio y al tracto olfatorio. Medialmente a este surco se descri-
be el giro recto [circunvolución orbitaria interna] que llega hasta
el borde medial del hemisferio. Entre los surcos olfatorio y orbita-
rios se localiza el giro orbitario medial. Por delante de la porción
transversa de los surcos orbitarios se encuentra el giro orbitario
anterior, mientras que, por detrás de esta porción transvers, se
localiza el giro orbitario posterior. Lateralmente a los surcos orbi-
tarios, el giro orbitario lateral (fig. 24-25).
Lóbulos occipital y temporal
Situados por detrás del surco lateral; su extremo anterior se
denomina polo temporal; su extremo posterior, polo occipital
(fig. 24-25).
En este sector, los lóbulos presentan dos surcos anteropos-
teriores:
A. Surco occipitotemporal: se prolonga desde el polo tempo-
ral al polo occipital.
B. Surco colateral: situado medialmente al precedente; pro-
fundo, produce en el atrio, el asta temporal y el asta occipital
del ventrículo lateral la protrusión llamada eminencia cola-
teral. Separa los lóbulos temporal y occipital del giro parahi-
pocampal del lóbulo límbico.
Estos surcos determinan tres giros:
A. Giro occipitotemporal lateral (fig. 24-25): está com-
prendido entre el surco occipitotemporal y el surco tem-
poral inferior.
Giro occipitotemporal medial Giro parahipocampal
Giro occipitotemporal lateral
Surco lateral
Giro frontal medial
Giro
frontal medial
Giro del cíngulo
Lóbulo paracentral
Surco del cíngulo
Surco del cíngulo
Surco central
Giro frontal medial
Precuña
Surco parietooccipital
Cuña
Surco calcarino
Giro
lingual
Giro del cíngulo
Fig. 24-24. Surcos y giros de la cara medial del hemisferio cerebral izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En
verde: lóbulo temporal. En amarillo: lóbulo occipital. En violeta: lóbulo límbico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-189-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 171
Comisuras del prosencéfalo
Los dos hemisferios cerebrales claramente separados en sus
partes superior, anterior y posterior por la fisura longitudinal ce-
rebral, están unidos entre sí en sus partes media e inferior, por
estructuras que se designan, en conjunto, comisuras del prosen-
céfalo (fig. 24-27). No se atribuye a esta designación otro signifi-
cado que el que encierra en sí misma: formaciones situadas entre
las estructuras prosencefálicas y a las que unen entre sí.
Un corte sagital mediano secciona estas numerosas comisu-
ras (figs. 24-27 24-31
y ).
Cuerpo calloso
Es una estructura impar de sustancia blanca de considerable
espesor en la profundidad de la fisura longitudinal cerebral. Se
extiende de un hemisferio cerebral al otro prolongándose en el
centro oval (sustancia blanca) de cada uno.
Descripción
Visto en un corte sagital mediano (figs. 24-27, 24-28 y 24-
31), tiene la forma de un arco cóncavo hacia abajo, con un tron-
co, un extremo posterior: el esplenio, y un extremo anterior: la
rodilla del cuerpo calloso, que termina en una extremidad adel-
gazada y dirigida hacia ventral, el rostro [pico] del cuerpo calloso.
Tronco [cuerpo]. Se describen dos caras:
A. Superior (fig. 24-28): está recubierta de una delgada capa de
sustancia gris, el , cubierta a su vez, a nivel
indusium griseum
de los hemisferios, por el giro del cíngulo; presente en el fondo
de la fisura longitudinal del cerebro, se prolonga en la sustancia
blanca de cada hemisferio en el centro oval. Esta cara es con-
vexa en sentido anteroposterior, con estrías transversales que
se prolongan hacia el centro oval de los hemisferios. El surco
del cuerpo calloso la separa del giro del cíngulo. A los lados del
plano mediano, se observan dos delgadas formaciones de sus-
tancia blanca: las estrías longitudinales mediales [nervios
de Lancisi]. A cada lado, las estrías longitudinales laterales
a las que cubre la parte medial del giro del cíngulo.
B. Inferior (fig. 24-29): cóncava en sentido anteroposterior, es
algo convexa en sentido transversal; forma el techo de los
ventrículos laterales. En su extremo posterior, esta cara con-
tacta con el fórnix; en la parte anterior, en el plano mediano,
se interpone el entre ambas astas fron-
septum pellucidum
tales de los ventrículos laterales; a los lados de la línea de im-
plantación del septum pellucidum, la cara inferior del cuerpo
calloso está tapizada por el epéndimo y constituye el techo
de las astas frontales de los ventrículos laterales.
Esplenio [rodete]. Redondeado, ancho y romo, situado ros-
tralmente a la cara posterior del mesencéfalo. Está separado de
este por la parte posterior de la fisura transversa del cerebro
[hendidura de Bichat], de la que constituye el techo.
Rodilla. En la parte anterior, el cuerpo calloso se curva hacia
abajo y atrás prolongándose en una porción adelgazada, el ros-
tro [pico] que se une a la lámina terminal. Contorneando la
rodilla se observan las prolongaciones de las estrías longitudina-
les mediales y laterales, que se separan de cada lado y se dirigen
a la sustancia perforada anterior, donde contribuyen a formar la
banda diagonal [de Broca].
Constitución anatómica
De la corteza de los hemisferios cerebrales parten fibras comi-
surales que pasan por el cuerpo calloso para llegar al lado opues-
to. Estos tractos cruzados se dividen en:
– Tractos anteriores: de origen frontal, se condensan en la rodi-
lla. Son cóncavos hacia adelante y su conjunto constituye el
fórceps menor.
Comisura anterior
Asta frontal del ventrículo lateral
Cabeza del núcleo caudado
Surco del cuerpo calloso
Tronco del cuerpo calloso
Fórnix
Tálamo
Esplenio del cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Colículo superior
Colículo inferior
Cuarto ventrículo
Cerebelo
Médula oblongada
Región subtalámica
Puente
Cuerpo mamilar
Quiasma óptico
Túber cinereum
Núcleo rojo
Fig. 24-27. Corte sagital paramediano del encéfalo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-191-320.jpg)
![172 Sistema nervioso central
– Tractos medios: provienen de las regiones temporal y occi-
pital. Constituyen el que forma la pared lateral del
tapetum
atrio, el asta temporal y el asta occipital del ventrículo lateral.
– Tractos posteriores: provienen de la porción occipital y de la
región posterior de la corteza temporal. Se agrupan en la par-
te posterior del cuerpo calloso formando el esplenio. El con-
junto constituye el fórceps mayor, el cual describe un arco
cóncavo hacia atrás.
Fórnix [trígono cerebral]
El fórnix es una estructura de sustancia blanca. Se origina a
cada lado en estructuras laterales al plano sagital mediano des-
cribiendo una curva hacia rostral y medial, rodeando los tálamos,
de manera que ambas estructuras, provenientes de cada hemis-
ferio, convergen en el plano mediano. Se ubica ventral al cuerpo
calloso y dorsal al tercer ventrículo del cual constituye su techo.
Descripción
El fórnix es una estructura de fibras en forma arqueada (fig.
24-30). Está constituido por los pilares, el cuerpo y las colum-
nas. Los pilares parten desde una región del hipocampo, en
una curva hacia dorsal y rostral se unen formando el cuerpo,
que se continúa hacia rostral en dos prolongaciones anteriores,
las columnas.
Fisura longitudinal del cerebro
Fisura longitudinal del cerebro
Estría
longitudinal medial
Giro fasciolar
Fórceps menor
Centro oval
Estría longitudinal medial
Surco lateral
Tronco del cuerpo calloso
Estría longitudinal lateral
Límite lateral
del cuerpo calloso
Fórceps mayor
Esplenio del
cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Surco lateral
Fig. 24-28. Corte horizontal del cerebro que pasa por la cara superior del cuerpo calloso (corte de Vieussens).
Corte posterior Corte medio Corte anterior
Giro del cíngulo
Giro del cíngulo
Cuerpo calloso
Cuerpo calloso
Cuerpo calloso
Ventrículo lateral
Ventrículo lateral
Fórnix
Tercer ventrículo
Tercer ventrículo
Tálamo Tálamo
Adhesión intertalámica
Septum pellucidum Ventrículo lateral
Septum pellucidum
Núcleo caudado
Fisura longitudinal del cerebro Fisura longitudinal del cerebro
Giro del cíngulo
Fisura longitudinal del cerebro
Fig. 24-29. Cortes coronales que seccionan el cuerpo calloso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-192-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 173
Pilares del fórnix (figs. 24-62 24-30
y ). En número de dos,
uno derecho y otro izquierdo, cada pilar se origina en la fimbria
del hipocampo homolateral. Se encuentran ubicados en la par-
te posteromedial del asta temporal del ventrículo lateral. Se diri-
gen, describiendo una curva de concavidad anterior, que contor-
nea el polo posterior del tálamo (pulvinar), de abajo hacia arriba
y de lateral a medial, hacia los ángulos posteriores del cuerpo del
fórnix, con los que se continúan.
Cuerpo. De forma triangular, su vértice dirigido hacia adelan-
te se continúa con las columnas del fórnix. Su base, posterior, se
encuentra adherida a la cara ventral del cuerpo calloso. En sus
bordes laterales y delgados, oblicuos de atrás hacia adelante y
de lateral a medial, se adhieren los plexos coroideos de los ven-
trículos laterales formando la tenia del fórnix. Su cara superior
es convexa de adelante hacia atrás y plana en sentido transversal;
en su tercio posterior se adhiere al cuerpo calloso y a sus ángulos
posteriores llegan los pilares. En sus dos tercios anteriores está
separado del cuerpo calloso, formando un ángulo diedro ocupa-
do por el que se fija al fórnix. Su cara infe-
septum pellucidum
rior está tapizada por la tela coroidea, que lo separa del tálamo
y que constituye el techo del tercer ventrículo.
Columnas del fórnix [pilares anteriores] (figs. 24-30 y
24-31). Del ángulo anterior del cuerpo emergen las columnas,
derecha e izquierda, dirigiéndose hacia abajo, lateralmente y
describiendo una curva de concavidad posterior. Cada colum-
na se moldea sobre el polo anterior del tálamo correspondiente,
del que se encuentra separada por el foramen interventricular
(fig.24-31). A través de este foramen se comunica cada ventrículo
lateral con el tercer ventrículo. Una porción de las fibras de las co-
lumnas que pasa por detrás de la comisura anterior se introduce
Cuerpo del fórnix
Tenia del fórnix
Columna del fórnix
Cuerpo mamilar
Uncus del giro
parahipocampal
Digitaciones del hipocampo
Tenia del fórnix
Hipocampo
Fimbria del hipocampo
Comisura
del fórnix
Pilar del fórnix
Pie del hipocampo
Fig. 24-30. Fórnix, vista posterolateral izquierda (según Paturet).
Esplenio del cuerpo
calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Cerebelo
Comisura posterior
Acueducto del mesencéfalo
Puente
Tegmento del mesencéfalo
Cuerpo mamilar Hipófisis
Túber cinereum
Quiasma óptico
Giro frontal medial
Área subcallosa
Lámina terminal
Comisura anterior
Columna del fórnix
Septum pellucidum
Foramen interventricular
Cuerpo del fórnix
Tálamo
Glándula pineal
Estría medular del tálamo
Plexo coroideo
Surco hipotalámico
Tercer ventrículo Adhesión intertalámica
Fig. 24-31. Corte sagital mediano del cerebro, lado izquierdo del corte.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-193-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 175
en el espesor del hipotálamo para alcanzar el cuerpo mamilar
correspondiente. La porción que pasa por delante se dirige al
área septal.
Constitución anatómica
El fórnix presenta:
– Fibras longitudinales: constituidas en su mayoría por eferen-
cias de la formación del , recorren todo el fórnix
hipocampo
para finalizar en el del mismo lado.
cuerpo mamilar
– Fibras transversales o comisurales: pasan de un pilar al otro
formando la comisura del fórnix [psalterio o“lira de David”].
– Fibras precomisurales: parten de la columna del fórnix, pa-
sando por delante de la comisura anterior para dirigirse a
los .
núcleos septales
Comisura anterior [comisura blanca anterior]
Es una pequeña formación de sustancia blanca, situada por
debajo del rostro [pico] del cuerpo calloso. Se halla unida a la
lámina terminal, se dispone transversalmente y se prolonga
lateralmente en los hemisferios cerebrales. Está constituida por
fibras que unen la corteza de los lóbulos temporales (fig. 24-31).
Comisura posterior [comisura blanca posterior]
La comisura posterior o epitalámica está situada por debajo
de la base de la glándula pineal y por arriba de la abertura del
acueducto del mesencéfalo. Comunica las partes derecha e iz-
quierda del área pretectal (fig. 24-33).
Septum pellucidum
Es una lámina nerviosa de constitución mixta, orientada verti-
calmente; está situada en el plano sagital mediano, en el ángulo
diedro de separación entre el fórnix y el cuerpo calloso (figs. 24-
29 24-32
, 24-31 y ).
Descripción
Su forma es la de un triángulo curvilíneo de vértice posterior,
agudo y situado entre el tronco del cuerpo calloso y el fórnix. Su
base desciende hacia adelante, en dirección al rostro del cuerpo
calloso, abarcando la concavidad de la rodilla. El borde superior
adhiere al cuerpo calloso y el borde inferior al fórnix. Sus caras late-
rales forman el límite medial del asta frontal del ventrículo lateral.
Constitución anatómica
El septum pellucidum está formado por dos laminillas, una
derecha y otra izquierda, que limitan la cavidad del septum pellu-
cidum. Cada laminilla comprende una capa de sustancia gris me-
dial. La cavidad del septum pellucidum está totalmente aislada y
no presenta comunicación con el sistema ventricular.
Base del cerebro
Esta región está situada entre los hemisferios cerebrales, por
detrás del quiasma óptico y por delante del borde superior del
puente. Está enmarcada por los tractos ópticos y los pedúnculos
cerebrales (fig. 24-35).
En ella se observan: la sustancia perforada anterior, a ambos
lados del quiasma óptico; el quiasma óptico y sus formaciones; el
espacio optopeduncular o central que comprende de atrás hacia
adelante: la sustancia perforada posterior, los cuerpos mamilares,
el túber cinereum, el hipotálamo y las comisuras de la base.
Sustancia perforada anterior. Está situada a derecha y a
izquierda (fig. 24-35), lateral al quiasma óptico, detrás del tracto
olfatorio y por delante del lóbulo temporal. Está en relación con
las estrías olfatorias situadas por delante y su área está recorrida
por la estría diagonal (fig. 24-37). Por delante de esta estría se
encuentra la sustancia gris y por detrás de ella, la zona perforada
propiamente dicha que atraviesan elementos vasculares.
Quiasma óptico y sus formaciones. Es una estructura de
sustancia blanca, alargada en sentido transversal, situada ventral
con respecto al rostro del cuerpo calloso (figs. 24-31 y 24-35).
Su cara superior está unida a la base del cerebro por una lámina
delgada de sustancia gris: la . Sus dos ángulos
lámina terminal
anteriores reciben los nervios ópticos y sus dos ángulos posterio-
res se prolongan en los tractos ópticos que terminan cada uno
de ellos por dos ramos: el corresponde a la comisu-
medial, que
ra supraóptica ventral [de Gudden], y el lateral que termina en
el cuerpo geniculado lateral; de allí algunas fibras van al pulvinar
y al colículo superior.
Hipotálamo (fig. 24-35). Se encuentra situado ventral al
tálamo. El hipotálamo se exterioriza en la cara inferior de los he-
misferios cerebrales, presentando una cara anterior relacionada
con la lámina terminal y una cara inferior constituida por el tú-
ber cinereum os mamilares
y los cuerp . La lámina terminal se
extiende desde la comisura anterior, por arriba, hasta el quiasma
óptico por abajo; su cara anterior corresponde a las cisternas
quiasmática y de la lámina terminal y su cara posterior está tapi-
zada por el epéndimo de la pared anterior del tercer ventrículo.
Túber cinereum (figs. 24-31 24-35
y ). Es una lámina de
sustancia gris que ocupa todo el espacio comprendido entre
el quiasma óptico, los tractos ópticos y los cuerpos mamilares.
Es una lámina convexa prominente y redondeada vista por su
cara inferior. Se continúa hacia adelante por encima del quiasma
óptico, con la lámina terminal del hipotálamo y con la sustancia
gris de la sustancia perforada anterior, y hacia atrás, por encima
de los cuerpos mamilares, con la sustancia gris de la sustancia
perforada posterior. La parte más prominente del túber se pro-
longa hacia abajo para formar el infundíbulo del hipotálamo,
de cuyo extremo inferior se desprende el tallo hipofisario que se
implanta en la hipófisis. Esta región pertenece al piso del tercer
ventrículo y a la región llamada hipotalámica (fig. 24-36).
El túber cinereum presenta una saliente central que lo divi-
de en un túber anterior, reducido, un túber lateral derecho e
izquierdo y un túber posterior, estos últimos poco extensos. El
túber lateral está perforado por ramas arteriales que han atrave-
sado el tracto óptico.
Cuerpos mamilares (fig. 24-35). Son dos eminencias re-
dondeadas situadas a ambos lados del plano sagital mediano
por delante de la sustancia perforada posterior. Están aplicadas
sobre el diafragma selar. Contienen células y fibras nerviosas que
corresponden a la llegada de la columna del fórnix y a la salida
del fascículo mamilotalámico. Alrededor de un núcleo mamilar
principal se encuentran un núcleo supramamilar y un núcleo
mamilar accesorio que pertenece a la región subtalámica.
La cara medial o profunda del hipotálamo corresponde a la
pared lateral del tercer ventrículo.
Las para el hipotálamo provienen de los diferentes
arterias
elementos que constituyen el círculo arterial cerebral: directa-
mente, de la carótida interna, de las arterias cerebrales anteriores,
de las comunicantes anterior y posterior, y en menor grado de la
cerebral posterior y de la coroidea anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-195-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 177
diana y se ubica en la separación de los pedúnculos cerebra-
les, la fosa interpeduncular. Los orificios que la caracterizan
dan paso a ramas perforantes de la arteria cerebral posterior.
Fisura transversa del cerebro [hendidura cerebral de Bi-
chat] (figs. 24-21 24-37
a ). Bichat ha designado con el nom-
bre de fisura transversa del cerebro a un surco profundo, impar
y simétrico situado en la base del cerebro y a lo largo del cual
la piamadre se insinúa hacia la profundidad de los hemisferios,
para formar la tela coroidea superior y los plexos coroideos de
los ventrículos cerebrales. Está tapizada por la piamadre, que la
separa del epéndimo de los ventrículos cerebrales. Presenta la
forma de una herradura con su concavidad hacia adelante, con
una porción medial y dos porciones laterales que rodean la base
del cerebro.
A. Parte medial: se abre atrás, entre el esplenio del cuerpo
calloso por arriba y los colículos inferiores por abajo, sobre
los que se ubica la glándula pineal (fig. 24-59). Sobre esta
y debajo del cuerpo calloso en la separación de los pilares
del fórnix, se prolonga hacia adelante entre dicho fórnix y la
tela coroidea que constituye el techo del tercer ventrícu-
lo. Este espacio ocupa la separación de las habénulas. Aquí
la piamadre se invagina, espesada por los plexos coroideos y
es portadora de vasos (arteria coroidea posterior, venas coroi-
deas) formando la tela coroidea, la cual se prolonga hacia el
foramen interventricular.
B. Partes laterales: se encuentran interpuestas entre el pe-
dúnculo cerebral y el giro parahipocampal, por debajo de los
cuerpos geniculados y del tracto óptico, medialmente al asta
temporal del ventrículo lateral (fig. 24-54). En la región pro-
funda de la parte lateral de la fisura transversa se encuentra
la fisura coroidea. A este nivel la piamadre se invagina en el
ventrículo lateral sobre la fimbria del hipocampo, rechazando
al epéndimo y formando la tela coroidea que dará origen a
los plexos coroideos de los ventrículos laterales. En su sec-
tor más inferior, la fisura transversa se relaciona con la cisterna
ambiens que a ese nivel contiene al nervio troclear y a los
vasos coroideos anteriores.
CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CEREBRO
Un corte practicado en los hemisferios cerebrales, que los in-
terese en su totalidad, permite reconocer la disposición de la sus-
tancia gris y de la sustancia blanca y la existencia de una cavidad
ventricular. La sustancia gris se encuentra en la corteza cerebral y
en los núcleos grises centrales y la sustancia blanca en el interior
de los hemisferios y en las formaciones interhemisféricas. La ca-
vidad en el interior de cada hemisferio corresponde al ventrículo
lateral y entre ambos hemisferios al tercer ventrículo.
Se estudiarán sucesivamente: la sustancia gris de la corte-
za cerebral núcleos basales
, los , la sustancia blanca dien-
, el
céfalo, los ventrículos cerebrales plexos coroideos
y los .
Sustancia gris de la corteza
Los hemisferios cerebrales están cubiertos en su superficie
externa por una capa continua de sustancia gris: la corteza ce-
rebral que reviste los giros, los lóbulos y penetra en la profundi-
dad de los surcos y de sus ramos.
La corteza cerebral es el asiento de las sensaciones, donde se
originan y desde donde se rigen los movimientos voluntarios.
En ella se cumplen las funciones más elevadas del cerebro: las
funciones intelectuales.
La disposición en los lóbulos vistos desde su cara externa ya
fue analizada con la configuración externa del cerebro.
Su constitución anatómica y los centros que lo ocupan, así
como las localizaciones cerebrales, serán descritas con la siste-
matización del cerebro.
Se describirá a continuación una estructura de origen cortical
que se encuentra ubicada profundamente en la parte lateral de
la fisura transversa del cerebro y que limita el asta temporal del
ventrículo lateral.
Hipocampo
La formación del hipocampo se encuentra en la porción
ventral del lóbulo límbico. Esta formación está constituida por
diversas partes (fig. 24-46).
Quiasma óptico
Nervio óptico
Pedúnculo cerebral
Tracto olfatorio
Estría olfatoria medial
Estría longitudinal
lateral
Giro paraterminal
Trígono olfatorio
Estría olfatoria lateral
Limen de la ínsula
Surco lateral
Giro recto
Giro orbitario medial
Sustancia
perforada anterior
Cintilla diagonal Tracto óptico
Giro parahipocampal
Fig. 24-37. Sustancia perforada anterior, cintilla diagonal. Vista ventral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-197-320.jpg)
![178 Sistema nervioso central
Hipocampo propio [asta de Ammon]
Se ubica en la formación del hipocampo, en la profundidad del
surcodelhipocampo. Su cara superior hace protrusión en el asta
temporal del ventrículo lateral. A este nivel la sustancia gris que
forma el hipocampo propio está cubierta por una delgada capa de
sustanciablancadenominadaálveodelhipocampo(fig.24-54).
Por su extremo medial, la sustancia gris del hipocampo se conti-
núa con una porción de la corteza denominada , que a
subículo
su vez se continúa con la parte más profunda de la corteza del giro
parahipocampal. El extremo anterior, más ensanchado, contribuye
a la formación del que se encuentra ubicado
pie del hipocampo
en la profundidad del del giro parahipocampal (
uncus fig.24-30).
Fimbria del hipocampo [cuerpo franjeado]
Es una formación de sustancia blanca que conduce fibras del
hipocampo (fig. 24-54). Es aplanada de arriba hacia abajo, su
extremo lateral se continua con el extremo medial del álveo. Se
ubica en posición dorsal al giro dentado, su cara inferior se aplica
a éste, quedando separado de él por el surco fimbriodentado.
Giro dentado [cuerpo abollonado]
Formado por sustancia gris, se ubica en posición dorsal al surco
del hipocampo. Queda oculto, en su mayor parte, en el ángulo
diedro formado por la fimbria, situada dorsal y medial a él, y por
el giro parahipocampal con el subículo por debajo. Para exponer-
lo basta con reclinar hacia arriba la fimbria. En su parte medial, li-
bre, presenta una serie de incisuras que lo segmentan en forma
transversal otorgándole aspecto abollonado, de allí recibe su
nombre. Por delante, rodea al uncus bajo la forma de una cintilla
[cintilla de Giacomini]. En su parte posterior, en el punto en que
la fimbria se dirige junto al fórnix a rodear al tálamo, el giro den-
tado toma un aspecto liso y uniforme, y constituye la fasciola
cinérea: esta contornea al esplenio del cuerpo calloso donde se
continúa dorsalmente con la (
estría longitudinal medial figs.
24-26 24-28
y ).
Núcleos basales
Son formaciones grises profundas de los hemisferios cerebra-
les, cercanas a la base del cerebro (fig. 24-40). Presentan nume-
rosas conexiones. Entre sus funciones se encuentra la de regular
actividades en las que interviene la corteza cerebral. También
pueden actuar en forma aparentemente independiente de ella.
Se describen de medial a lateral ( ): el
figs. 24-38 y 24-39
cuerpo estriado (el núcleo caudado y el núcleo lenticular) y el
claustro. Estos núcleos se hallan separados por láminas de sus-
tancia blanca; la principal de ellas es la cápsula interna, situada
entre el caudado y el lenticular.
Cuerpo estriado
Esta designación comprende diversas formaciones que de
medial a lateral son: el núcleo caudado y el núcleo lenticular.
Claustro
Núcleo lenticular
Fisura transversa del cerebro
Fórnix
Septum pellucidum
Cuerpo calloso
Porción central del ventrículo lateral
Cuerpo del núcleo caudado
Cápsula extrema
Cola del núcleo caudado
Asta temporal del ventrículo lateral
Brazo posterior de la cápsula interna
Tercer ventrículo
Tálamo
Tracto óptico
Fimbria del hipocampo
Fig. 24-38. Esquema de un corte coronal del prosencéfalo (según Charcot). En rojo: piamadre que circunscribe la fisura
transversa del cerebro. En azul: revestimiento ependimario de los ventrículos cerebrales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-198-320.jpg)
![182 Sistema nervioso central
Giro frontal superior
Surco del cíngulo
Giro del cíngulo
Rodilla del cuerpo calloso
Esplenio del cuerpo calloso
Asta frontal del ventrículo lateral
Atrio del ventrículo lateral
Cabeza del núcleo caudado
Cola del núcleo caudado
Septum pellucidum
Plexo coroideo
Plexo coroideo
Estría terminal
Tálamo
Tálamo
Columna del fórnix
Rodilla de la cápsula interna
Brazo anterior de la cápsula interna
Brazo posterior de la cápsula interna
Porción retrolenticular de la cápsula interna
Globo pálido
Surco subparietal
Precuña
Surco parietooccipital
Cuña
Polo occipital
Surco parietooccipital
Giro angular
Fascículo longitudinal inferior
Radiación óptica
Tapetum
Giro
temporal superior
Cápsula extrema
Claustro
Cápsula externa
Putamen
Ínsula
Surco lateral
Giro frontal inferior
Giro frontal medio
Fig. 24-45. Corte horizontal del cerebro que pasa por la rodilla y el esplenio del cuerpo calloso.
Giro frontal superior
Lóbulo paracentral
Surco del cíngulo
Giro del cíngulo
Cíngulo
Fascículo occipitofrontal superior
Cuerpo del núcleo caudado
Cuerpo calloso
Cuerpo del fórnix
Porción central del ventrículo lateral
Tálamo
Brazo posterior de la cápsula interna
Tercer ventrículo
Núcleos del campo perizonal
Surco hipotalámico
Núcleo subtalámico
Sustancia negra
Pedúnculo cerebral
Tracto óptico
Fibras corticonucleares
Fimbria del hipocampo
Surco precentral
Giro precentral
Surco central
Giro poscentral
Estría terminal
Cápsula extrema
Opérculo parietal
Lóbulo de la ínsula
Claustro
Cápsula externa
Surco temporal inferior
Giro temporal medio
Giro temporal superior
Núcleo lenticular
Fascículo longitudinal inferior
Giro parahipocampal
Asta temporal del ventrículo lateral
Estría terminal
Porción sublenticular de la cápsula interna
Giro dentado
Cola del núcleo caudado
Hipocampo propio [Asta de Ammon]
Surco colateral
Estría medular del tálamo
Fig. 24-46. Corte coronal del hemisferio izquierdo, que pasa por el cuerpo del núcleo caudado. Vista posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-202-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 183
En el núcleo lenticular se describen:
– Una cara lateral o base, en contacto con la cápsula externa
que la separa del claustro.
– Una cara inferior, que se encuentra dorsal al área subtalámica
y al lóbulo temporal.
– Una cara superomedial, que se relaciona con la cápsula inter-
na; a nivel de su rodilla.
– Un extremo anterior, unido a la cabeza del núcleo caudado
por los puentes grises.
– Un extremo posterior, adelgazado en numerosos filamentos
de sustancia gris.
Núcleo accumbens
Descripción y relaciones. Es la porción ventral del estriado.
Se ubica en la unión de la cabeza del núcleo caudado con el
putamen. Es dorsal al tubérculo olfatorio.
Claustro [antemuro]
Es una laminilla de sustancia gris, separada de los giros del ló-
bulo de la ínsula por la sustancia blanca de la cápsula extrema,
y del núcleo lenticular por la cápsula externa. Es funcionalmen-
te distinta de las otras formaciones y se la considera relacionada
con la corteza de la ínsula (figs. 24-43 24-45 24-46
, y ).
Sustancia blanca cerebral
Presenta tres partes (figs. 24-38 24-39 24-28
, y ):
A. Por encima de los núcleos grises centrales (centro oval).
B. Entre los núcleos grises centrales.
C. Por debajo de los núcleos grises centrales (región subtalámica).
Centro oval [de Vieussens o centro semioval de Vicq
d’Azyr]
La sustancia blanca, situada en cada hemisferio cerebral entre
la corteza y los núcleos, tiene en su conjunto una forma oval.
Como ya se ha mencionado, representa el recorrido de las fibras
desde o hacia la corteza del hemisferio. Está constituida por fi-
bras de proyección corticales, por fibras de asociación y por fi-
bras comisurales.
Las fibras de asociación relacionan diferentes partes de la
corteza de un mismo hemisferio.
Las fibras comisurales conectan zonas simétricas de ambos
hemisferios.
Las fibras de proyección se dirigen de la corteza al tronco
encefálico o a la médula espinal o bien de estas formaciones as-
cienden hacia el tálamo o hacia la corteza.
Cápsula interna
Es una formación espesa de fibras mielinizadas, sustancia
blanca, que se dispone separando el tálamo y el núcleo cauda-
do del lenticular. Es una vía de pasaje recorrida por numerosos
haces ascendentes, descendentes y transversales. Tiene forma
de ángulo diedro, con una arista medial o rodilla y dos brazos:
anterior y posterior.
Brazo anterior: está situado entre la cabeza del núcleo cau-
dado y el núcleo lenticular; por su parte superior se continúa con
la corona radiada, está atravesado por puentes de sustancia gris
que unen el putamen del núcleo lenticular y el núcleo caudado.
Brazo posterior: ubicado entre el tálamo y el núcleo lenticu-
lar. En este brazo se distinguen además otras dos porciones, una
porción y una porción
sublenticular retrolenticular.
Rodilla: comprendida entre los dos brazos, corresponde al
vértice del núcleo lenticular.
Cápsula externa
La cápsula externa separa el núcleo lenticular (putamen) del
claustro. Contiene fibras de asociación (figs. 24-45 24-46
y ).
Cápsula extrema
Es una muy delgada lámina de sustancia blanca interpuesta
entre el claustro y el lóbulo de la ínsula. Está constituida por las
fibras aferentes y eferentes de la corteza de la ínsula (fig. 24-45).
Diencéfalo
Tálamo
Descripción y relaciones
El tálamo es el conjunto de núcleos más importante del dien-
céfalo. Representa principalmente el centro de distribución de
los estímulos ascendentes sensitivos y sensoriales que aquí se
reagrupan antes de llegar a la corteza. A su acción centralizadora
se le agregan numerosas conexiones.
Ambos tálamos, derecho e izquierdo, están separados me-
dialmente por el tercer ventrículo. Lateralmente, la cápsula inter-
na separa al tálamo del núcleo lenticular. Por detrás se relaciona
con el atrio y adelante con la cabeza del núcleo caudado y el fór-
nix. Abajo, de adelante hacia atrás, con el hipotálamo, la región
subtalámica y el mesencéfalo.
De forma ovoide, su eje longitudinal está orientado antero-
medialmente; sus extremos anteriores están separados por las
columnas del fórnix; entre sus extremidades posteriores se en-
cuentran los colículos mesencefálicos y la glándula pineal.
Se describen en cada tálamo cuatro caras y dos extremos:
Cara superior. Es libre casi en su totalidad. Está limitada late-
ralmente por la estría terminal, que la separa del núcleo caudado
y medialmente por la estría medular del tálamo. En el borde su-
perior de la estría medular del tálamo se ubica la tenia talámica,
de donde se desprende el velo interpuesto, dirigido hacia me-
dial, que forma el techo del tercer ventrículo. La cara superior
está recorrida por la fisura coroidea, oblicua hacia adelante y
medialmente, en la que se sitúan los plexos coroideos. Esta fisura
separa: un área lateral, que forma el piso del ventrículo lateral, y
un área medial, cuya parte posterior ensanchada constituye el
pulvinar (fig. 24-41).
Cara medial. En sus dos tercios anteriores forma la pared late-
ral del tercer ventrículo. Aquí se halla unida al tálamo opuesto por
la adhesión intertalámica surco hipo
. Abajo se detiene en el -
talámico [de Monro] extendido desde el foramen interventricular,
hasta el acueducto del mesencéfalo. Este surco es el límite entre
el tálamo y la región hipotalámica. Por atrás, el tercio posterior de
esta cara está unido al colículo superior (figs. 24-31 y 24-43).
La adhesión intertalámica [comisura gris] no se trata de
una verdadera comisura, puesto que sus fibras no pasan de un
lado al otro sino que, dispuestas en forma de U acostada, con-
tactan en el plano sagital mediano por su convexidad sin pasar
al otro hemisferio.
Cara inferior. Más ancha atrás que adelante, se relaciona,
de adelante hacia atrás, con la región hipotalámica (infundíbu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-203-320.jpg)
![184 Sistema nervioso central
lo, neurohipófisis, túber cinereum) y con la región subtalámica
(figs. 24-42 24-47
y ).
Cara lateral. Convexa, está en contacto con la cápsula inter-
na que la separa del núcleo lenticular (fig. 24-46).
Extremo anterior. Se relaciona con la concavidad del nú-
cleo caudado; medialmente se relaciona con la columna del fór-
nix, separada del tálamo por el foramen interventricular, este
último atravesado por los plexos coroideos.
Extremo posterior. Constituido por el pulvinar, que hace
protrusión en el atrio del ventrículo lateral. Está contorneado
por el pilar del fórnix. En su parte inferior se encuentran los dos
cuerpos geniculados, medial y lateral. Son dos masas globulosas
que se unen a estructuras mesencefálicas: el cuerpo geniculado
medial al colículo inferior por el brazo del colículo inferior; y el
cuerpo geniculado lateral al colículo superior por el brazo del
colículo superior (figs. 24-41 y 24-42). Hacia medial de ambos
pulvinares y posterior al tercer ventrículo se encuentra el trígo-
no de la habénula.
Epitálamo
Se designa así al conjunto de estructuras formado por el trián-
gulo de la habénula, la comisura habenular, la comisura posterior
(epitalámica) y la glándula pineal.
La comisura habenular conecta los dos núcleos de la habénu-
la por encima del receso pineal del tercer ventrículo.
Glándula pineal [epífisis]
La glándula pineal no es una formación interhemisférica: es
un órgano en situación interhemisférica (figs. 24-31 24-33
, y
24-34).
Es una formación pequeña impar y oval, con una base ante-
rior deprimida que se corresponde con el receso pineal del tercer
ventrículo. Su vértice, posterior, es libre. Esta glándula ocupa la
región situada por debajo del esplenio del cuerpo calloso, por
encima de los colículos del mesencéfalo, entre los que se aplica;
por detrás del techo del tercer ventrículo; por delante de la tien-
da del cerebelo de la que está separada por la cisterna cuadri-
geminal (a nivel de la lámina tectal). Lateralmente se relaciona
con las venas cerebrales internas que se unen a este nivel para
formar la vena cerebral magna.
Región subtalámica
Se encuentra limitada por arriba por el tálamo, lateralmen-
te por la cápsula interna, medialmente por el tercer ventrículo
(por debajo del surco hipotalámico y por detrás del hipotá-
lamo), y abajo por el mesencéfalo con sus núcleos. En ella se
encuentran núcleos grises y fascículos blancos (figs. 24-31 y
24-47).
Núcleos grises
De ellos, la sustancia negra [locus niger] y el núcleo rojo, que son
formaciones mesencefálicas, serán estudiados con el pedúnculo
cerebral. De los otros centros deben recordarse: el núcleo sub-
talámico y la zona incierta.
Núcleo subtalámico [cuerpo de Luys]. Es un pequeño nú-
cleo par, situado entre la base del tálamo y la sustancia negra.
Está en relación: con su homólogo opuesto por el fascículo sub-
talámico, con el globo pálido que le envía estímulos motores
por el fascículo lenticular, y con el mesencéfalo (núcleo rojo y vía
extrapiramidal).
Zona incierta. Se ubica entre el núcleo subtalámico y el tála-
mo. Recibe fibras del fascículo lenticular y está también conecta-
da a los núcleos reticulados del diencéfalo.
Sustancia blanca
Comprende: el fascículo subtalámico [de Forel] entre el nú-
cleo subtalámico y el globo pálido; las radiaciones que unen el
tálamo al núcleo rojo y a la terminación del fascículo lenticular
Región infundibulotuberiana
Hipófisis
Región subtalámica
Receso infundibular
Cuerpo mamilar
Fascículo mamilotalámico
Quiasma óptico
Comisura anterior
Sustancia perforada posterior
Columna del fórnix
Columna del fórnix
Tálamo
Adhesión intertalámica
Foramen interventricular
Septum pellucidum
Cuerpo calloso
Comisura posterior
Acueducto del mesencéfalo
Fig. 24-47. Corte sagital, que muestra la pared del tercer ventrículo y las regiones infundibulotuberiana y subtalámica. Lado
derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-204-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 185
y del asa lenticular. Las grandes vías sensitivas y motoras pasan
lateralmente a esta región, como parte de la cápsula interna.
Ventrículos cerebrales
Los ventrículos cerebrales son cavidades del telencéfalo que
representan los resabios de las vesículas cerebrales primitivas. Es-
tán tapizados por epéndimo y alojan a los plexos coroideos. A
este nivel se produce el líquido cerebroespinal que se encuentra
en los ventrículos cerebrales (figs. 24-48 24-49
y ).
Existen tres ventrículos cerebrales: dos ventrículos laterales,
uno en cada hemisferio cerebral, y un tercer ventrículo, media-
no, a nivel diencefálico. Cada ventrículo lateral se comunica con
el tercer ventrículo por el foramen interventricular. El tercer
ventrículo se comunica abajo y atrás, por medio del acueducto
del mesencéfalo, con el cuarto ventrículo.
Ventrículos laterales
Cada uno de ellos presenta tres prolongaciones o astas y una
porción central ( ):
cuadro 24-1
A. Asta frontal: es la porción del ventrículo lateral que se en-
cuentra desde la rodilla del cuerpo calloso hasta el foramen
interventricular, en el lóbulo frontal. Por detrás de este y has-
ta el extremo posterior del tálamo encontramos la porción
central del ventrículo lateral.
B. Asta temporal: en el extremo posterior del tálamo, la cavi-
dad ventricular cambia bruscamente de dirección y se dirige
hacia abajo, lateralmente y adelante para terminar en el polo
anterior del lóbulo temporal. El ventrículo rodea al extremo
posterior del tálamo y la cara inferior del núcleo caudado.
C. Asta occipital: la cavidad ventricular también se extiende
hacia el polo posterior del hemisferio, un divertículo horizon-
tal y curvilíneo que parece prolongar hacia atrás su dirección
primitiva (figs. 24-49 24-50
y ).
D. Porción central: se extiende continuando la dirección del asta
frontal,desdeelforameninterventricularhastaelextremoposte-
riordel tálamo, en laprofundidadde loslóbulos frontal y parietal.
La porción central, el asta temporal y el asta occipital se re-
únen a nivel de la parte posterior del tálamo en una región co-
mún: el atrio del ventrículo lateral [encrucijada ventricular].
Los ventrículos laterales están situados a ambos lados del pla-
no mediano pero su posición no es exactamente sagital pues la
parte anterior del asta frontal se dirige hacia abajo y hacia medial,
llegando hasta el plano mediano, mientras que el extremo ante-
rior del asta temporal queda situado más lateral a este plano, a
unos 4 cm de él.
En las tres astas: frontal, occipital y temporal, se describen dos
caras, dos bordes y dos extremos.
Asta frontal
Se dirige de adelante hacia atrás y algo lateralmente (figs. 24-
51 24-52
y ).
Cara superior. Está formada por la capa inferior de las fibras
de la rodilla del cuerpo calloso que constituyen el fórceps menor;
más hacia atrás estas fibras corresponden a las que proceden del
tronco del cuerpo calloso.
Porción del
ventrículo lateral
Techo Pared
anterior
Pared medial Pared lateral Pared inferior Orificios
Asta frontal Tronco del
cuerpo calloso
Fórceps
menor
Septum
pellucidum
Cabeza
del núcleo
caudado
Pico del
cuerpo calloso
Foramen
interven-
tricular
Porción central Tronco del
cuerpo calloso
-- Septum
pellucidum,
cuerpo del fórnix
Cuerpo
del núcleo
caudado
Estría terminal,
lámina affixa,
tálamo, plexo
coroideo, pilar
y cuerpo del
fórnix
--
Atrio Tronco del
cuerpo calloso
Glomus
coroideo, cola
del núcleo
caudado
Fórceps mayor,
pilar del fórnix
Tapetum, cola
del núcleo
caudado
Trígono
colateral
--
Asta occipital Tapetum -- Bulbo del asta
occipital, calcar
avis
Tapetum,
radiación
óptica
Eminencia
colateral
--
Asta temporal Cola del
núcleo
caudado,
estría terminal,
tapetum
-- Fimbria del
hipocampo,
plexo coroideo
Tapetum Eminencia
colateral, álveo
--
CUADRO 241. Límites del ventrículo lateral
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-205-320.jpg)
![188 Sistema nervioso central
Pared lateral. La constituye la superficie medial del cuerpo
del núcleo caudado en toda su extensión.
Pared inferior. Está constituida por el dorso del tálamo,
las formaciones relacionadas con él y el cuerpo del fórnix. En
el dorso del tálamo de medial a lateral se encuentran: la tenia
coroidea, donde está adherido el plexo coroideo de esta cavi-
dad, la lámina affixa y la estría terminal, que está acompañada
por la vena talamoestriada, en el ángulo entre el núcleo cau-
dado y el tálamo. Formando parte de esta pared también se
encuentra el cuerpo del fórnix que, junto el tálamo, limita la
fisura coroidea.
Asta occipital
Desde el atrio ventricular, se dirige horizontal hacia atrás y
algo cóncava hacia medial (figs. 24-51 24-53
a ).
Cara superolateral. Limitada por las fibras del cuerpo ca-
lloso que conforman el . Lateral a este se ubican las
tapetum
radiaciones ópticas.
Cara inferomedial. Formada por dos protrusiones: una su-
perior generada por las fibras del fórceps mayor del cuerpo
calloso que constituyen el bulbo del asta occipital, y la otra,
inferior, producida por la impresión profunda del surco calcari-
no: el calcar avis [espolón de Morand].
Cara inferior. Representada por la eminencia colateral que
es la protrusión del surco colateral hacia la cavidad ventricular.
Extremos. El extremo anterior se abre ampliamente en el
atrio ventricular mientras que el extremo posterior, más agudo,
queda a unos 20 o 25 mm del polo occipital del hemisferio ce-
rebral.
Asta temporal
Desde el atrio ventricular se dirige hacia abajo y adelante den-
tro del lóbulo temporal, formando la parte inferior de la forma
de “C” descrita como forma general del ventrículo lateral (figs.
24-51 24-54
, 24-53 y ).
Cara superior. En ella se observan de medial a lateral: la cola
del núcleo caudado que llega anteriormente hasta el cuerpo
amigdalino sin confundirse con él y la , y hacia
estría terminal
medial, en la región más posterior, el .
tapetum
Cara inferior. Constituida por el álveo del hipocampo en
toda su extensión, y en la región más caudal y lateral también por
la eminencia colateral.
Cara lateral. Está formada por .
tapetum
Cara medial. A este nivel se encuentran la fimbria del hi-
pocampo y el plexo coroideo del asta temporal. En esta cara la
piamadre forma la tela coroidea que se invagina en el ventrículo,
para formar el plexo coroideo. Constituye una pequeña superfi-
cie entre la cara medial del ventrículo y la cisterna ambiens.
Extremos. El extremo anterior se extiende hasta el uncus del
giro parahipocampal, donde se ubica el cuerpo amigdalino y se
halla a unos 15 mm del polo temporal. El posterior se abre en el
atrio ventricular.
Atrio del ventrículo lateral
Se ubica en el lóbulo parietal, en la convergencia de la por-
ción central, el asta occipital y el asta temporal del ventrículo la-
teral (figs. 24-51 24-52
y ).
Cara superior. Está formado por el tronco del cuerpo ca-
lloso.
Fisura longitudinal del cerebro
Rodilla del cuerpo calloso
Asta frontal del
ventrículo lateral
Cabeza del núcleo caudado
Septum pellucidum
Columna del fórnix
Estría terminal
Tercer ventrículo
Triángulo de la habénula
Glándula pineal
Colículo inferior
Colículo superior
Atrio del ventrículo lateral
Asta occipital del
ventrículo lateral
Tálamo
Tenia coroidea
Fisura longitudinal
del cerebro
Fig. 24-52. Ventrículos laterales y tercer ventrículo, vista superior, luego de la ablación del cuerpo calloso, del fórnix y de los
plexos coroideos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-208-320.jpg)
![192 Sistema nervioso central
nivel anterior se sitúa el vértice del tercer ventrículo hacia donde
convergen sus paredes laterales, anterior e inferior. La región pos-
terior del piso se encuentra aplicada sobre el espacio interpedun-
cular, a este nivel se encuentra la sustancia perforada posterior.
Cavidad del tercer ventrículo. Es una cavidad bastante irre-
gular, en especial en su región posterior (recesos suprapineal y
pineal) e inferior y rostral, a nivel del infundíbulo.
Fórnix
Columna del fórnix
Tela coroidea
Plexo coroideo
Foramen interventricular
Septum pellucidum
Lámina terminal
Comisura anterior
Hipotálamo
Surco hipotalámico
Tálamo
Adhesión intertalámica
Fig. 24-58. Foramen interventricular del lado izquierdo, visto desde el interior del tercer ventrículo.
Tercer ventrículo
Esplenio del cuerpo calloso
Cisterna del velo interpuesto
Fórnix
Septum pellucidum
Comisura anterior
Quiasma óptico
Hipófisis
Cuerpo mamilar
Adhesión
intertalámica
Puente
Glándula pineal
Fig. 24-59. Corte sagital mediano (esquemático) que muestra la parte medial de la fisura transversa del cerebro.
Se describen: el foramen interventricular y las formaciones
ependimarias del tercer ventrículo.
A. Foramen interventricular [agujero de Monro]: es un con-
ducto alrededor del cual se organiza una verdadera región
(Billet). Se trata de un conducto transversal limitado: abajo
y atrás, por el tálamo; adelante, por la columna del fórnix y
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-212-320.jpg)
![Encéfalo. Gene lidades y definiciones
ra 193
arriba por la tela coroidea con el plexo coroideo. Este eleva la
pared ependimaria del foramen interventricular para prolon-
garse en el ventrículo lateral (fig. 24-58).
B. Formaciones ependimarias del tercer ventrículo: partici-
pan en las funciones endocrinas del epéndimo diencefálico.
Se distinguen: órgano subcomisural, situado debajo de la
comisura posterior, órgano subfornical, situado debajo de
la parte anterior del fórnix; órgano paraventricular, en contac-
to con la pared lateral del túber cinereum.
Plexos coroideos de los ventrículos
cerebrales
Son formaciones vasculares desarrolladas a expensas de la pia-
madre que se invagina, ya sea en el tercer ventrículo o en los ventrí-
culos laterales. Existen formacionesanálogas en el cuarto ventrículo.
Nótese que los plexos coroideos de las cavidades ventricula-
res aparecen en los lugares donde la piamadre y la membrana
del epéndimo están en contacto, formando la tela coroidea.
Son topográficamente intraventriculares, pero la membrana del
epéndimo que los tapiza los separa siempre de la cavidad ventri-
cular propiamente dicha.
Plexos coroideos del tercer ventrículo
Están situados contra la tela coroidea del tercer ventrículo
(figs. 24-60 24-61
y ). Son formaciones alargadas y rojizas situa-
das a ambos lados del plano mediano, ventrales al fórnix y luego
por encima de la glándula pineal, donde se reúnen. En el sector
rostral del ventrículo, penetran en el foramen interventricular
donde se estrechan notablemente.
Plexos coroideos de los ventrículos laterales
A partir del foramen interventricular, el plexo coroideo del ven-
trículo lateral se dirige hacia atrás volviéndose cada vez más volu-
Asta frontal del ventrículo lateral
Plexo coroideo del tercer ventrículo
Glomus coroideo
Tela coroidea del
tercer ventriculo
V. cerebral magna
Asta occipital del ventrículo lateral
Atrio del ventrículo lateral
Plexo coroideo del ventrículo lateral
Asta temporal del ventrículo lateral
Foramen interventricular
Fig. 24-60. Plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, vista superior (los ventrículos laterales han sido fuertemente
separados uno del otro).
minoso (figs. 24-60 24-61
y ). Se encuentra aplicado sobre el dorso
deltálamo, se une a este mediante la tenia coroidea. Llega al atrio
del ventrículo lateral y desciende hacia el asta temporal, sin pe-
netrar en el asta occipital. En el asta temporal, el plexo coroideo
se aplica sobre el hipocampo, al que cubre en gran parte, hasta
el extremo anterior del asta temporal siguiendo la profundidad
de la fisura coroidea, donde la tela coroidea se continúa con la
piamadre.
Estos dos plexos coroideos están vascularizados por las ar-
terias coroideas: la anterior, originada de la carótida interna y la
posterior, proveniente de la arteria cerebral posterior.
Plexos coroideos del cuarto ventrículo
Su disposición general es idéntica a la de los plexos coroideos
de los hemisferios cerebrales (figs. 24-63 y 24-64). Ocupan el
espacio comprendido entre la cara posterior de la médula oblon-
gada y la porción media de la cara anterior del cerebelo. La pia-
madre invaginada en este espacio entra en contacto con el velo
medular inferior del cuarto ventrículo. Los plexos coroideos se
dividen aquí en:
– Plexos coroideos medianos: longitudinales, invaginados en la
pared posterior del cuarto ventrículo hacia la abertura media-
na de este ventrículo.
– Plexos coroideos laterales: se dirigen lateralmente, contor-
nean el pedúnculo cerebeloso inferior y emergen lateralmen-
te al tronco del encéfalo (véanse figs. 24-13 24-63
y ).
Cuando el plexo contornea el pedúnculo cerebeloso inferior,
se relaciona con la tela coroidea del cuarto ventrículo. En la parte
más lateral, al terminar la tela coroidea del cuarto ventrículo, el
plexo coroideo escapa de su vaina saliendo por el receso lateral
[“cuerno de la abundancia”].
Estos plexos están vascularizados por ramas de la arteria ce-
rebelosa inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-213-320.jpg)
![El encéfalo está separado de las paredes óseas del cráneo por
un sistema de envolturas concéntricas: las meninges. En el con-
ducto (canal) vertebral se distinguen de superficial a profundo, al
igual que en el cráneo: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
Meninges craneales
25
Duramadre encefálica
Es la más superficial y la más gruesa de las tres meninges.
Resistente y casi inextensible, tapiza estrechamente el interior
del cráneo. En ciertos puntos se desdobla para formar peque-
ños espacios para determinados nervios craneales o bien para
contener en estos desdoblamientos conductos venosos (véase
fig. 25-3), los senos venosos de la duramadre, que recogen la
sangre del encéfalo y de la órbita. Emite además prolongaciones
hacia el interior del cráneo que tabican la cavidad craneal: la hoz
del cerebro y del cerebelo, la tienda del cerebelo y el dia-
fragma selar.
En la duramadre se distinguen una capa externa y una capa
interna.
CAPA EXTERNA
Se aplica exactamente a la cara interna del cráneo, a la que se
adhiere en forma variable.
A nivel de la base del cráneo. Se inserta firmemente sobre
la crista galli, los procesos clinoides, el borde posterior de las alas
menores del esfenoides, el borde superior de la porción petro-
sa del temporal, el canal basilar y en el contorno del foramen
magno.
A nivel de los forámenes de la base del cráneo se prolonga
a lo largo de los nervios que salen de ella, adelgazándose hasta
formar en torno de ellos un estuche extremadamente delgado.
A nivel de la calvaria. Existen adherencias a nivel de las
suturas óseas, sobre todo en la línea mediana; en el resto de la
calvaria, las adherencias son laxas. Existe un plano de separa-
ción que puede utilizar el cirujano durante las trepanaciones.
En la región lateral de la bóveda craneal existe una parte llama-
da zona decolable [de Gérard Marchant] (fig. 25-1), extendida
de adelante hacia atrás, desde la región frontoesfenoidal hasta
unos 2 o 3 cm de la protuberancia occipital interna y, en sen-
tido transversal, de la línea mediana de la bóveda a la base del
cráneo. Esta área “decolable” es favorable al desarrollo de “he-
matomas extradurales”, suscitados por desgarros traumáticos
de la arteria meníngea media o de sus ramas, en determinadas
fracturas del cráneo.
CAPA INTERNA
Está tapizada medialmente por la lámina externa de la arac-
noides, que le confiere un aspecto perfectamente liso. De esta
capa se origina cierto número de prolongaciones intracraneales
que forman tabiques que permiten dividir la cavidad craneal en
varias fosas. Estos tabiques son: la tienda del cerebelo o tentorio,
la hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y el diafragma selar.
Tienda del cerebelo (tentorio)
Es un tabique dural situado en la fosa posterior de la base del
cráneo, cuyo techo forma, separando así la parte posterior del
cerebro del cerebelo. En sus porciones anterior y media contri-
buye a delimitar un foramen por el que pasan estructuras del
mesencéfalo, la incisura del tentorio (figs. 25-2 25-3
y ).
Inserciones. Las fibras que constituyen la tienda del cere-
belo se insertan sobre dos circunferencias, mayor y menor [Vicq
d’Azyr].
A. Borde periférico [circunferencia mayor]: desde la protube-
rancia occipital interna, se dirige a los procesos clinoides pos-
teriores, y se inserta sucesivamente en la porción horizontal
del surco del seno transverso y en el borde superior de la por-
ción petrosa del temporal, excepto a nivel de la incisura del
nervio trigémino que precede a la impresión trigeminal, por
donde pasa en forma de puente, llegando al proceso clinoi-
des posterior de cada lado. Constituye el borde adherente de
la tienda del cerebelo, que se desdobla a nivel de la porción
petrosa del temporal, para contener al seno petroso superior,
y a nivel del occipital sobre el seno transverso, al que contiene
(figs. 25-2 25-3
y ).
B. Borde anterior [circunferencia menor o borde libre] (figs.
25-2 25-4
y ): se inserta adelante, sobre el proceso clinoi-
des anterior, luego se dirige hacia atrás, pasa por encima del
borde periférico, al que cruza en X alargada, y describe una
curva cóncava hacia adelante llegando al proceso clinoides
anterior del lado opuesto. Delimita así, con la cara posterior
del esfenoides, la incisura de la tienda del cerebelo [fora-
men oval de Pacchioni], por la cual pasa el tronco encefálico
(fig. 25-2). A nivel del esfenoides, el borde libre emite tres
tabiques: un tabique lateral, sagital, que se continúa con la
duramadre de la fosa cerebral media; un tabique medial,
también sagital, que se fija sobre el esfenoides, y un tabique
transversal (diafragma selar), que alcanza el lado opuesto
por encima de la silla turca. Entre los dos primeros se en-
cuentra el seno cavernoso, y por debajo del tercero, la fosa
hipofisaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-216-320.jpg)
![Meninges craneales 199
tienda del cerebelo hacia la hoz del cerebro y las paredes de la
confluencia de los senos [la prensa de Herófilo].
La hoz del cerebro separa así en la cavidad craneal dos es-
pacios en la fosa supratentorial, cada uno de los cuales aloja un
hemisferio cerebral.
Hoz del cerebelo
Más rudimentaria que la precedente, se dispone como un
tabique mediano y sagital entre los hemisferios cerebelosos, a
los que se corresponden sus caras laterales ( ).
figs. 25-5 y 25-6
Cavum trigeminal
Foramen de entrada al cavum
N. trigémino
N. trigémino
Pared superior levantada lateralmente
N. oftálmico
N. maxilar
N. mandibular
A. carótida interna
N. óptico
Borde superior del conducto óptico
N. oculomotor
N. troclear
N. abducens
Surco prequiasmático
N. óptico
Infundíbulo del hipotálamo
Borde libre de la tienda del cerebelo
Fig. 25-4. Cavum trigeminal, visto desde arriba luego de incidir y levantar hacia adelante y afuera su pared superior. El ganglio
trigeminal ha sido resecado.
V. cerebral magna
Hoz del cerebro
Extremo anterior de la hoz del cerebro
Crista galli
Giro frontal inferior
Giro del cíngulo
Cuerpo calloso
Seno sagital inferior
Parte basilar del occipital
Corte del puente
Axis
Corte de la médula oblongada
Corte del cerebelo
Vértice de la hoz del cerebelo
Hoz del cerebelo
Base de la hoz del cerebelo
Seno occipital
Confluencia de los senos
Corte de la tienda
del cerebelo
Seno recto
Extremo posterior de
la hoz del cerebro
Vena superficial del cerebro
Seno sagital superior
Borde superior de la hoz del cerebro
Borde inferior de
la hoz del cerebro
Fig. 25-5. Hoces del cerebro y del cerebelo, vistas por su cara lateral derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-219-320.jpg)
![200 Sistema nervioso central
Presenta un borde posterior, fijo o de inserción, convexo, que
se adhiere a la cresta occipital interna desde la protuberancia oc-
cipital interna hasta el foramen magno y que aloja en su espesor
a los senos venosos occipitales posteriores, y un borde anterior,
libre y cóncavo, que corresponde a la porción interhemisférica
cerebelosa; este borde puede presentar un canal longitudinal
que aloja al vermis inferior.
La base es superior y se inserta en la cara inferior de la tienda
del cerebelo, y se corresponde hacia arriba con la inserción de la
base de la hoz del cerebro. El vértice, dirigido hacia adelante y
abajo, a nivel del foramen magno, se bifurca, perdiéndose hacia
el foramen yugular. Cada una de estas prolongaciones contiene
la parte inferior del seno occipital.
Diafragma selar [tienda de la hipófisis]
Es un tabique horizontal perforado por el infundíbulo del hi-
potálamo, que se extiende por encima de la silla turca, aislando
así a la hipófisis (figs. 25-2 25-4
y ). Se inserta adelante, en el
surco prequiasmático, lateralmente, en el borde libre de la tien-
da del cerebelo, y atrás, en el borde superior del dorso selar. La
duramadre del diafragma selar se desdobla adelante y atrás para
alojar a los senos venosos intercavernosos.
SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE
Generalidades
Son conductos venosos contenidos en desdoblamientos
de la duramadre. Vistos en un corte (fig. 25-7), poseen una
forma casi siempre triangular, de tal manera que parecen pe-
netrar entre las formaciones encefálicas. Pero su luz puede
tener una forma simplemente ovalada, regular, y presentar a
veces tabiques incompletos. Estos senos recogen la sangre
del encéfalo y de la órbita y drenan en la vena yugular interna,
que se origina en el foramen yugular como continuación del
seno sigmoideo.
Se los puede dividir en tres grupos:
A. Superoposterior, cuyos elementos convergen hacia la con-
fluencia de los senos situada frente a la protuberancia occipi-
tal interna.
B. Anteroinferior, con el seno cavernoso, sus afluentes y sus
eferentes.
C. Lateral, que constituye la vía de drenaje terminal del conjunto.
Grupo superoposterior
Comprende los senos sagitales superior e inferior, y los senos
occipitales posteriores.
Seno sagital superior [seno longitudinal superior]
Se origina a nivel del foramen ciego del hueso frontal y ocu-
pa, en todo su recorrido, el borde adherente óseo de la hoz del
cerebro. Es impar y mediano, y deja en su trayecto la impresión
de un surco sagital en la calvaria. Su luz está invadida en algunos
lugares por las granulaciones aracnoideas (figs. 25-7 25-8
y ).
Termina en la confluencia de los senos, sea frente a la protu-
berancia occipital interna o lateralizado.
Su calibre aumenta de tamaño de manera gradual, desde su
origen hasta su terminación, a medida que recibe sus afluentes.
Hoz del cerebelo
Hoz del
cerebelo
Foramen magno
Tienda del cerebelo
Seno recto
Seno transverso
Seno marginal
Foramen venoso
Hoz del cerebro
Tienda del cerebelo
Seno
transverso
Fig. 25-6. Hoz del cerebelo, vista anterior.
Cuero cabelludo
Fascia epicraneal
Calvaria
Granulaciones aracnoideas Seno sagital superior
V. emisaria
V. superficial del cerebro
V. del diploe
Duramadre
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Piamadre
Corteza cerebral
Hoz del cerebro
Fig. 25-7. Corte coronal que interesa el seno sagital superior (según Netter).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-220-320.jpg)
![Meninges craneales 201
Afluentes. Están constituidos por venas hemisféricas, fronta-
les, parietales y occipitales procedentes de la convexidad y de la
cara medial. En su origen se comunica con venas de las cavida-
des nasales por intermedio de una vena emisaria que atraviesa
el foramen ciego. Recibe además venas diploicas y meníngeas.
Se comunica con las venas del cuero cabelludo por interme-
dio de la vena emisaria parietal [de Santorini], con el seno lateral por
la vena anastomótica inferior, y con el seno petroso superior por la
vena anastomótica superior.
Seno sagital inferior [seno longitudinal inferior]
Se ubica en los dos tercios posteriores del borde libre de la
hoz del cerebro. Situado en un desdoblamiento de la duramadre,
se dirige hacia atrás y abajo y termina contribuyendo a formar el
seno recto (fig. 25-5).
Afluentes. Provienen, por pequeñas venas, de la hoz del ce-
rebro, del cuerpo calloso, del giro del cíngulo, de la cuña y de la
precuña (cara medial del cerebro).
Seno recto
Impar y mediano, ocupa la inserción de la base de la hoz del ce-
rebro en la tienda del cerebelo. Se origina de la reunión del seno
sagitalinferior venacerebralmagna
y la ; esta sesitúa por detrás
y debajo del esplenio del cuerpo calloso y detrás de la glándula pi-
neal. Desde su origen, el seno recto se dirige hacia abajo y atrás para
terminar en la confluencia de los senos (figs. 25-3 25-5
y ).
Afluentes. Provienen de las venas cerebrales internas y de
la vena cerebral magna, de las venas cerebrales inferiores, del
vermis cerebeloso y de la tienda del cerebelo.
Senos occipitales
Son pares, ocupan el fondo de la fosa occipital. De escaso ca-
libre, se originan en el borde del foramen magno y se dirigen por
una parte hacia arriba y atrás, para desembocar en la confluencia
de los senos, y por otra hacia adelante y lateralmente, para al-
canzar el seno sigmoideo, cerca del foramen yugular (fig. 25-6).
Reciben venas óseas, cerebelosas y de la duramadre.
Se anastomosan con las venas espinales a través del foramen
magno.
Confluenciadelossenos[prensadeHerófilootorcular]
Es una encrucijada venosa situada delante de la protube-
rancia occipital interna, en contacto con el hueso occipital. Los
elementos de esta confluencia a veces están lateralizados y son
asimétricos. Se sitúan en la parte posterior de la base de la hoz
del cerebro, de la tienda y de la hoz del cerebelo (fig. 25-8).
Recibe el seno sagital superior, el seno recto y los senos oc-
cipitales.
Da origen, a ambos lados, a los senos transversos.
Grupo anteroinferior
Senos cavernosos
Los senos cavernosos están situados a uno y otro lado de la
celda hipofisaria, y se extienden desde la fisura orbitaria superior
hasta el foramen lacerum. Representan la confluencia venosa de
la base del cráneo (figs. 25-9 25-10
y ).
Cada seno cavernoso está limitado por dos láminas sagita-
les provenientes del borde anterior de la tienda del cerebelo. Se
apoya adelante sobre la fisura orbitaria superior, abajo y medial-
mente se aplica sobre el esfenoides, atrás, termina contra el dor-
so de la silla turca, sobre el vértice de la porción petrosa.
El seno cavernoso presenta dos particularidades:
A. En cuanto a su estructura: su luz está tabicada por láminas
fibrosas finas e irregulares (de allí su nombre), que parecen
Occipital
Parietal
Sutura sagital
Masas musculares
de la nuca
Duramadre reclinada
Cerebro
Surco parietooccipital
Lóbulo occipital
Lóbulo temporal
Lóbulo parietal
Cerebelo
Seno sagital superior
Seno recto
Seno occipital
Seno transverso
V. superficial
del cerebro
Confluencia
de los senos
V. emisaria
Fig. 25-8. Cerebro y cerebelo, vistos por su cara posterior después de la resección de la escama del occipital y de una parte de
los parietales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-221-320.jpg)
![Meninges craneales 203
munica con las venas meníngeas medias, y los senos intercaver-
nosos, provenientes del diafragma selar [tienda de la hipófisis].
El seno cavernoso es drenado por los senos petrosos superior
e inferior (fig. 25-14).
El seno petroso superior (figs. 25-2 y 25-11) está situado
en el borde superior petroso y en el borde periférico de la tienda
del cerebelo. Es oblicuo lateralmente hacia atrás. Cruza por arriba
al nervio trigémino en su entrada al cavum trigeminal, y termina
en el seno sigmoideo a nivel de la región mastoidea. Recibe ve-
nas cerebrales medias superficiales, venas pontinas, cerebelosas
y timpánicas.
El seno petroso inferior (fig. 25-11) sigue a la sincondrosis
petrooccipital, oblicuo hacia abajo y lateral. Atraviesa el extremo
medial del foramen yugular y se vierte en la yugular interna por
fuera de la cavidad craneal. Cerca de su origen está unido a su
homólogo opuesto por el plexo basilar, que a veces une direc-
tamente a los dos senos cavernosos. El seno petroso inferior se
relaciona con las venas del conducto (canal) del hipogloso, agru-
padas alrededor del nervio hipogloso, sea directamente o por
intermedio de la vena petrooccipital inferior.
El seno cavernoso se comunica con:
– Las redes venosas extracraneales (fig. 25-12) por medio de
una serie de venas emisarias.
– La vena facial, por la vena oftálmica.
– Los plexos pterigoideos, por las venas del foramen oval, del
foramen redondo, así como por las venas meníngeas.
– Las venas faríngeas, por la vena del foramen lacerum y por el
plexo venoso pericarotídeo.
– Las venas superficiales del cráneo por las venas del diploe de
las regiones frontal y esfenoparietal.
En el ser vivo, el seno cavernoso aparece esencialmente
como un seno “orbitario”. Se lo puede punzar a través de la fisura
orbitaria superior. Dos de los estados patológicos que pueden
afectarlo tienen manifestaciones orbitarias evidentes: el exoftal-
mos pulsátil (saliente pulsátil del globo ocular) denota una fístula
entre la carótida interna y el seno cavernoso, y la trombosis del
seno cavernoso origina edema ocular y orbitario, pues las venas
faciales, vía de derivación anatómica, también suelen estar trom-
bosadas.
Grupo lateral
Senos transverso y sigmoideo [seno lateral]
Estos senos venosos, el sigmoideo a continuación del trans-
verso, son la vía de drenaje de la sangre venosa encefálica, or-
bitaria y del oído interno. Se continúan en el cuello por la vena
yugular interna. Son senos pares, que frecuentemente difieren a
la derecha y a la izquierda. Se extienden desde la protuberancia
occipital interna hasta el foramen yugular.
Origen. El origen del primero de estos dos senos, el seno
transverso, se halla a nivel de la protuberancia occipital interna,
y continúa lateralmente a la confluencia de los senos, donde ter-
minan el seno sagital superior, el seno recto y el seno occipital.
Asimétrico, su calibre es muy diferente; en general, el derecho
es más grueso que el izquierdo.
Trayecto y relaciones. Se distinguen dos segmentos:
A. Seno transverso: se dirige hacia adelante y lateralmente
(véanse figs. 25-2 25-8 25-11
, y ). Está contenido en la mi-
V. oftálmica
Seno cavernoso
Seno intercavernoso anterior
Seno intercavernoso posterior
Seno petroso superior
Seno occipital
Seno marginal
Seno sagital superior
Seno recto
Seno petroso inferior
Seno transverso
V. del conducto
del hipogloso
V. meníngea media
A. carótida interna
A. vertebrales
Seno transverso
Fig. 25-11. Senos de la duramadre en la base del cráneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-223-320.jpg)
![Meninges craneales 205
celda (compartimento) cerebral y la cerebelosa. El diafragma se-
lar [tienda de la hipófisis] aísla a la celda hipofisaria (fig. 25-13).
Celda cerebral
Su techo está formado por la calvaria tapizada por la durama-
dre. Su base comprende tres sectores, que se corresponden con
las fosas craneales:
A. Anterior (techo de la órbita), donde se aplica el lóbulo frontal.
B. Medio, comprendido entre el borde posterior de las alas me-
nores del esfenoides y el borde superior de la porción petrosa
del temporal, ocupada por el lóbulo temporal.
C. Posterior, por detrás de los bordes superiores de la porción
petrosa del temporal, formado por la tienda del cerebelo, so-
bre la que se aplica el lóbulo occipital.
La hoz del cerebro, dispuesta sagitalmente entre ambos he-
misferios, divide esta celda en dos partes, cada una de ellas ocu-
pada por un hemisferio, pero ambas se comunican entre sí por
debajo de la hoz.
Celda cerebelosa
Su techo está formado por la cara inferior de la tienda del ce-
rebelo. En su parte anterior y media presenta un amplio orificio,
por el que pasa el istmo del encéfalo: la incisura de la tienda del
cerebelo. Su piso está representado por la concavidad de las fo-
sas cerebelosas, donde se alojan los hemisferios cerebelosos. En
el plano mediano desciende hacia el foramen magno, donde la
celda se comunica con el conducto (canal) vertebral.
Comunicaciones. Como se ha visto, las celdas se comunican
entre sí. Estas comunicaciones son anatómicas, dado que las utilizan
las formaciones nerviosas (comisuras interhemisféricas, istmo del
encéfalo) y vasculares (arterias y venas). También son funcionales
debido a la libre circulación del líquido cerebroespinal, que puede
pasar de una celda a otra. Pero también son bastante independien-
tes, con paredes inextensibles que no se puedenreclinar, y cada una
de ellas exige un abordaje particular que requiere una localización
preoperatoria precisa de la lesión a extirpar o tratar.
Celda hipofisaria
Es una formación que se encuentra en la fosa media de la
base del cráneo. Está cerrada por el diafragma selar [tienda de la
hipófisis], pero se comunica con la región de la base del cerebro
por medio del infundíbulo del hipotálamo.
VASOS Y NERVIOS DE LA DURAMADRE
Arterias
Las arterias de la duramadre, o arterias meníngeas, son ante-
riores, posteriores y media.
Arterias anteriores y posteriores
Las arterias anteriores provienen de la arteria etmoidal an-
terior, y las posteriores, de las ramas meníngeas arteriales de la
vertebral. Son pequeñas y de calibre similar a la arteria pterigo-
meníngea, que acompaña al nervio mandibular en el foramen
oval, rama de la arteria maxilar.
Arteria meníngea media
Es la única que ofrece interés práctico. Es una rama cola-
teral de la arteria maxilar (fig. 25-14). Originada en la región
infratemporal, habitualmente atraviesa un ojal del nervio au-
riculotemporal y entra en el cráneo por el foramen espinoso.
En el cráneo se dirige lateralmente en forma ascendente, ado-
sada a la capa externa de la duramadre en el tejido conectivo
de la “zona decolable” (véase fig. 25-1), pero es solidaria de la
duramadre y se separa junto con ella del plano óseo. A unos 2 cm
del foramen espinoso, se divide en una rama anterior y una rama
Proceso clinoides anterior
Conducto óptico
Dorso de la silla turca
Crista galli
Seno frontal Seno petroso superior
Foramen magno
Tienda del cerebelo
Seno transverso
Seno recto
Tienda del cerebelo
Duramadre craneal
Seno sagital superior
Hoz del cerebro
Fig. 25-13. Tabicamiento de la caja craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-225-320.jpg)
![206 Sistema nervioso central
posterior que, con sus ramificaciones, cubren toda lacapa lateralde
la duramadre de la bóveda del cráneo. Esta arteria y sus ramas im-
primen su recorrido en el plano óseo, en forma de surcos visibles en
la cara profunda de los huesos temporal y parietal, especialmente
(comparable a las nervaduras de una hoja de higuera). Se ha visto
que las efracciones o rupturas de la arteria meníngea media o de
sus ramas en fracturas del cráneo pueden ser el origen de derrames
sanguíneos extradurales traumáticos, que se producen en la “zona
decolable”. Estas arterias están acompañadas por sus venas satélites.
Venas
Como las arterias, se sitúan en la capa externa de la durama-
dre. Algunas de ellas son satélites de las arterias; otras circulan
en forma aislada y se vierten, sea en los senos de la duramadre o
bien en los plexos orificiales (foramen oval, foramen magno, etc.).
Otras terminan en dilataciones venosas adyacentes a un seno
mayor, sobre todo al sagital superior.
Nervios
La duramadre es muy sensible. Recibe nervios anteriores (ra-
mos etmoidales del nervio nasociliar), laterales (nervio maxilar)
y posteriores (ramo tentorial procedente del nervio oftálmico,
antes de entrar en la órbita), ramos meníngeos del nervio vago y
del nervio hipogloso.
Bichat consideraba a la aracnoides como una serosa donde
la lámina externa tapizaba la capa profunda de la duramadre y la
lámina interna se adhería a la piamadre, y ambas estaban separa-
das por una cavidad tabicada. En la actualidad se acepta que las
meninges blandas o leptomeninges comprenden, de la periferia
a la profundidad: la aracnoides, que tapiza la duramadre; los es-
pacios subaracnoideos, donde circula el líquido cerebroespinal
[cefalorraquídeo] y la piamadre (fig. 25-15).
ARACNOIDES
Es una lámina conectiva, constituida por células propias, los
meningoblastos, que se adhiere a la capa profunda de la dura-
madre y a sus prolongaciones extracraneales. Está comprendida
entre la duramadre y la piamadre.
CAVIDADES O ESPACIOS
SUBARACNOIDEOS
Se interponen entre la aracnoides y la piamadre. Están ocu-
pados por un tejido formado por trabéculas conectivas muy del-
gadas con aspecto de filamentos o laminillas, que se condensan
alrededor de los vasos y de los nervios que van de la aracnoides
del encéfalo a la duramadre o a los forámenes de la base del crá-
neo. La amplitud de esos espacios varía; en efecto, el tejido suba-
Aracnoides. Espacios subaracnoideos
Epicráneo
Cuero cabelludo
Calvaria
Seno frontal
M. frontal
Ala menor
del esfenoides
R. anterior de a. meníngea media
A. meníngea media
R. posterior de a. meníngea media
Fig. 25-14. Arteria meníngea media y sus ramas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-226-320.jpg)
![Meninges craneales 207
racnoideo no sigue en todas partes a la piamadre, pasa como un
puente de un punto a otro del encéfalo. Esta disposición origina
espacios más amplios: las cisternas subaracnoideas, alimen-
tadas y reunidas por zonas estrechas. Se pueden diferenciar las
cisternas de la celda cerebral y de la celda cerebelosa.
Cisternas de la celda cerebral
Se encuentran en la cara inferior del cerebro y son alimen-
tadas por las corrientes de la cara lateral de los hemisferios que
constituyen la corriente central, lateral y temporal superior, y por
la corriente pericallosa, de la cara medial de los hemisferios (fig.
25-16). Estas corrientes se colectan en tres cisternas, que son, de
adelante hacia atrás:
A. Cisterna quiasmática: interpuesta entre el quiasma óptico
por abajo y la fisura longitudinal del cerebro [espacio interhe-
misférico] y la rodilla del cuerpo calloso por arriba. Es media-
na y cubre la parte anterior del diafragma selar [tienda de la
hipófisis]. Se comunica abajo con la cisterna interpeduncular;
arriba, con la cisterna de la lámina terminal, que comuni-
ca arriba con la cisterna pericallosa y abajo con la cisterna
quiasmática; lateralmente, con las cisternas de las fosas ce-
rebrales laterales.
B. Cisterna interpeduncular: está situada en la parte central
de la base del encéfalo. Limitada, adelante, por el quiasma óp-
tico; atrás, por la cara anterior del puente y del mesencéfalo;
abajo, por la aracnoides, que se extiende en puente entre los
dos lóbulos temporales. Contiene a las arterias carótidas in-
Concepción de Bichat Concepción moderna
Duramadre
Espacio aracnoideo
Piamadre
Corteza cerebral
Duramadre
Espacio subdural
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Trabécula aracnoidea
Piamadre
Corteza cerebral
Granulaciones aracnoideas
Fig. 25-15. Esquema de la constitución de las meninges (Martin y Dechaume).
Seno frontal
Seno esfenoidal
Silla turca
Foramen magno
Protuberancia
occipital externa
Tienda del cerebelo
Ventrículo lateral derecho
Asta frontal del
ventrículo lateral
Atrio del ventrículo lateral
Asta occipital del
ventrículo lateral
Asta temporal
Foramen interventricular
Tercer ventrículo
Infundíbulo
Abertura del acueducto
del mesencéfalo
Cuarto ventrículo
Cuerpo calloso
Cisterna quiasmática
Cisterna pericallosa
Cisterna interpeduncular
Cisterna cuadrigeminal
Cisterna cerebelomedular
posterior
Fig. 25-16. Corte sagital esquemático que muestra la disposición de las cisternas (en negro) y de las cavidades ventriculares
(en punteado) (Clavel y M. Latarjet).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-227-320.jpg)
![208 Sistema nervioso central
ternas a nivel de su división y a las comunicantes posteriores.
Comunica, hacia arriba, con la cisterna quiasmática; abajo,
con la cisterna pontocerebelosa, y lateralmente, con la cis-
terna de la fosa lateral.
C. Cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna]
profunda, situada entre el cerebro y el cerebelo. Limitada
adelante por la glándula pineal y los colículos; arriba, por el
esplenio del cuerpo calloso; abajo, por la cara superior del
cerebelo y los pedúnculos cerebelosos superiores. Comunica
con las cisternas pericallosa e interpeduncular. Contiene
a la vena cerebral magna.
Cisternas de la celda cerebelosa
Son tres: superior, anterolateral e inferior.
A. Cisterna cerebelosa superior: tiene una situación mediana
por debajo de la tienda del cerebelo sobre el vermis superior.
Se comunica ampliamente con la cisterna cuadrigeminal [de
la vena cerebral magna].
B. Cisterna pontocerebelosa: se trata de un espacio único
ubicado por detrás del esfenoides y de la cara subtentorial de
la porción petrosa del temporal. Estrecha en el plano media-
no, se ensancha lateralmente a nivel de los ángulos pontoce-
rebelosos. Comunica, arriba, con la cisterna interpeduncular,
abajo, con el espacio subaracnoideo, y atrás, con la cisterna
cerebelomedular posterior [magna]. El espacio subaracnoi-
deo está aquí atravesado por el nervio trigémino y por el gru-
po facial y vestibulococlear.
C. Cisterna cerebelomedular posterior [magna]: esta cis-
terna se encuentra entre la médula oblongada y el cerebelo,
por detrás del foramen magno (figs. 25-16 25-17
y ). Se co-
munica hacia abajo con los espacios vertebrales. Tiene forma
romboidal y se afina hacia arriba entre los hemisferios cerebe-
losos. Se ensancha por debajo del foramen magno. Cuando
se abre su pared posterior, se ven las amígdalas cerebelosas
y, más adelante, la cara posterior del cuarto ventrículo. La cis-
terna cerebelomedular posterior se comunica con este ven-
trículo a través de la abertura mediana del cuarto ventrículo
[agujero de Magendie]. A los lados, la arteria vertebral y las
raíces espinales del nervio accesorio rodean la parte inicial del
ligamento dentado.
Granulaciones aracnoideas
[de Pacchioni]
Son corpúsculos que se desarrollan en la pared osteodural de
la calvaria a partir de la aracnoides (fig. 25-18). Se las encuentra
sobre todo a lo largo del seno sagital superior; también, cerca del
seno transverso, del seno recto, de la confluencia de los senos,
etcétera.
Están formadas por brotes de tejido subaracnoideo que ha-
cen saliente en la luz de los senos venosos, en aquellos puntos
donde la pared, constituida por duramadre, está muy adelga-
zada. Cada granulación posee un pedículo que se vuelve más
estrecho en el curso de la vida. Estas granulaciones tienen ac-
ción en la reabsorción del líquido cerebroespinal por la vía de los
senos venosos.
Anatomía funcional.
Líquido cerebroespinal [cefalorraquí-
deo]
El líquido cerebroespinal es un líquido claro (“cristal de roca”),
contenido en los ventrículos encefálicos y en los espacios suba-
racnoideos, craneales o medulares.
Duramadre de la
fosa cerebelosa
Duramadre de la
fosa cerebelosa
Hoz del cerebelo
Duramadre de
la fosa cerebelosa
Pared posterior de
la cisterna cerebelomedular posterior
Aracnoides de la cisterna cerebelomedular posterior
Cara posterior del hemisferio
cerebeloso izquierdo
Fig. 25-17. Cisterna cerebelomedular posterior [magna], vista por atrás, a través de una apertura ósea. La duramadre se ha
incidido con precaución y la aracnoides está intacta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-228-320.jpg)
![Meninges craneales 209
Origen y circulación. Circula por los ventrículos y por los
espacios subaracnoideos.
Se origina por un proceso de filtración a través de la membra-
na ependimaria de los ventrículos, a partir de plexos coroideos
(fig. 25-18).
Sale de los ventrículos por las aberturas lateral [de Luschka] y
mediana [de Magendie], situadas en la tela coroidea del cuarto
ventrículo.
Se dirige por el conjunto de los espacios subaracnoideos, don-
de circula bajo la influencia del peso, de las pulsaciones de la masa
encefálica, así como de la presión suscitada por su secreción.
En los espacios subaracnoideos existe una presión de 20 a 30
cm de agua. Esta se modifica por la altitud, el esfuerzo, la ventila-
ción, la presión venosa, etcétera.
El líquido cerebroespinal es reabsorbido por el sistema veno-
so, a nivel de las granulaciones aracnoideas [de Pacchioni]. Se
estima que también filtra a lo largo de las vainas de los nervios
craneales y espinales.
Esta circulación puede ser perturbada por obstáculos surgi-
dos en sus vías de circulación como bloqueos intraventriculares
(p. ej., a nivel del foramen interventricular o del acueducto me-
sencefálico), que llevan a la distensión de los ventrículos cere-
Fosita aracnoidea
Granulación
aracnoidea
Aracnoides
Piamadre
Duramadre
Diploe
Tabla externa
Fig. 25-18. Corte esquemático de una granulación aracnoidea (según Paturet).
Granulación aracnoidea
Granulación aracnoidea
Seno venoso sagital superior Espacio subaracnoideo
Cara medial del lóbulo frontal
Aracnoides
Duramadre
Cisterna interpeduncular
Cisterna
cerebelomedular posterior
Abertura mediana del cuarto ventrículo
Plexo coroideo
Abertura lateral
del cuarto ventrículo
Plexo coroideo
Cerebelo
Colículos
V. cerebral magna
Fig. 25-19. Circulación del líquido cerebroespinal alrededor del encéfalo y en los ventrículos (según Netter).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-229-320.jpg)
![216 Sistema nervioso central
del hemisferio para terminar en la cara medial del giro
frontal superior.
B. La arteria callosomarginal: nace por detrás de la prece-
dente, cruza el giro del cíngulo y llega a la parte anterior
del lobulillo paracentral, terminando en la cara lateral del
hemisferio en la parte alta del giro precentral (área motora).
Estas arterias, frontal intermediomedial y callosomarginal,
pueden ser generadas por un tronco común.
C. La arteria del lobullilo paracentral: puede nacer de la
arteria callosomarginal, cruza el borde superior del hemis-
ferio y termina en la parte alta de los giros precentral y pos-
central.
D. Las arterias del lobulillo parietal superior y del lobu-
lillo de la precuña: se originan en la parte posterior del
cuerpo calloso y vascularizan la parte medial del [lóbulo
cuadrado] parietal superior y de la precuña; algunas ramas
llegan al [lóbulo cuadrado] paracentral.
– Un grupo arterial para el cuerpo calloso: está formado
por una serie de arterias que nacen de la concavidad de la
cerebral anterior. La rama posterior, que sigue la dirección del
tronco, es la arteria pericallosa. Esta vasculariza el esplenio del
cuerpo calloso y se anastomosa a nivel de este con una rama
de la arteria cerebral posterior, y con ramas de la coroidea
posterior medial a nivel de la tela coroidea posterior.
Las variaciones de esta disposición arterial son numerosas.
Anastomosis. Además de la arteria comunicante anterior
que la une a su homóloga opuesta, existen anastomosis en la
red leptomeníngea con ramas de la cerebral media en la cara
lateral del hemisferio y con la cerebral posterior (en la región del
esplenio del cuerpo calloso).
Arteria cerebral media [silviana]
Nace de la carótida interna pero no participa en la constitu-
ción de los límites del círculo arterial cerebral (figs. 26-2 26-7
, y
26-8). Su origen se sitúa por encima del de la coroidea anterior
y de la comunicante posterior, que nacen de la cara posterior
de la carótida interna. Por su calibre es la más voluminosa de las
arterias cerebrales, y por su dirección, parece continuar a la ca-
rótida interna (fig. 26-2). Penetra en el surco lateral a nivel de
la sustancia perforada anterior y se dirige lateralmente en un
trayecto muy sinuoso. En el borde inferolateral del hemisferio se
dirige hacia arriba y atrás, cruzando el limen de la ínsula, donde
se divide en dos ramas, o bien puede existir como tronco único
del cual se originan sus colaterales (fig. 26-2). La arteria se acoda
en el limen del lóbulo de la ínsula y se dirige hacia atrás, arriba
y lateralmente. La arteria y sus ramas se aplican a los giros de la
ínsula. Las ramas arteriales se dividen en:
– Superiores (frontoparietales) (fig. 26-7), que describen una
doble curva, primero en el borde insular superior y luego en
el borde superior del surco.
– Inferiores (temporales), que cruzan el opérculo temporal,
describiendo una curva de concavidad inferior.
Todas estas arterias presentan un origen variable y pueden
originarse en un tronco común. En general, llevan el nombre de
los surcos que ocupan.
Ramas superiores (figs. 26-7 y 26-8). Son frontales y parie-
tales; pueden nacer independientemente o por un tronco co-
mún. Se distinguen:
– La arteria frontobasal lateral: se dirige hacia adelante, di-
vidiéndose en ramas: prefrontal y frontal inferior, que irriga la
parte lateral de la cara orbitaria del lóbulo frontal.
– La arteria prefrontal: puede originarse de la precedente.
Nace a nivel de la parte opercular del giro frontal inferior y
llega al surco frontal superior.
– La arteria del surco precentral: puede surgir de un tronco
común con las frontales. Transcurre en la ínsula y aparece en
el pie del giro precentral. Oblicua hacia arriba y adelante, pe-
netra en el surco precentral, al que recorre sin llegar al borde
superior del hemisferio.
– La arteriadelsurcocentral: de trayecto variableen la ínsula, se
hace superficial a nivel del pie de los giros precentral y poscen-
tral. Es frecuenteobservarla dividida, laanterior penetraen el sur-
co precentral y la posterior describe un trayecto en la superficie
del giro poscentral, sin llegar al borde superior del hemisferio.
– La arteria del surco poscentral: puede surgir de un tron-
co común con la precedente o con la siguiente; emerge del
surco en el pie del giro poscentral. Transcurre en el segmento
vertical del surco intraparietal, por el que continúa su rama
de división anterior, mientras que la posterior penetra en el
segmento horizontal del surco intraparietal.
– La arteria parietal posterior: emerge por la parte posterior
y superior del surco lateral, contornea la parte superior del
giro supramarginal y asciende hacia atrás.
Estas ramas superiores irrigan la región del surco central y los
centros somatomotores y somatosensitivos que la ocupan.
Ramas inferiores (figs. 26-7 26-8
y ). Están destinadas al ló-
bulo temporal, y en parte al occipital. Se describen:
– La arteria del polo temporal: nace de la arteria cerebral
media antes de que penetre en la ínsula. Está destinada al
polo temporal.
– La arteria temporal anterior: se origina en la arteria cere-
bral media, emerge por la parte anterior de la fosa lateral del
cerebro para dirigirse a la cara anterior del giro temporal su-
perior, y por sus últimas ramificaciones llega al surco temporal
inferior.
– La arteria temporal media: es inconstante. Puede originar-
se de un tronco común con la precedente o con la siguiente.
Emerge del surco lateral y se dirige hacia abajo y atrás, cruzan-
do los giros y sus surcos para terminar cerca del borde inferior
del lóbulo temporal.
– La arteria temporal posterior: desde su origen profundo
se dirige hacia atrás y abajo, cruza los giros temporales para
terminar en el surco temporal inferior, al cual puede exceder y
llegar al borde inferior del hemisferio. Está destinada a la parte
posterior de los giros temporales.
Estas arterias inferiores, a diferencia de las superiores, cruzan
los surcos sin penetrar en ellos ni recorrerlos.
Ramas insulares. Son finas arterias originadas en el tronco
de la arteria o de sus ramas. Estas arterias, después de irrigar la
corteza de la ínsula, se profundizan y terminan en la cápsula ex-
trema.
Rama terminal. arteria del giro angular
Es la , que se ex-
tiende hasta el lóbulo occipital.
Anastomosis. Reúne, por un lado, las ramas de la arteria
cerebral media entre sí, y por otro, sus ramas con los territorios
vecinos, cerebral anterior arriba en la región del surco central, y
cerebral posterior en la región del giro angular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-236-320.jpg)
![218 Sistema nervioso central
Arteria cerebral posterior
Su origen corresponde a la terminación de la arteria basilar, a
nivel de la fosa interpeduncular, donde se encuentra la sustancia
perforada posterior (fig. 26-2). Desde aquí se dirige lateralmente
y luego hacia atrás en la cara lateral del pedúnculo cerebral al que
contornea (fig. 26-9), sigue el borde medial del hemisferio y ter-
mina invadiendo su cara medial en el lóbulo occipital, en la cuña.
Ramas colaterales. Estas son (fig. 26-9):
– Ramas para el pedúnculo cerebral: son pequeñas y múlti-
ples.
– Las arterias coliculares [cuadrigéminas], en número de dos,
una para cada colículo, pueden originarse en forma indepen-
diente o por un tronco común. Dispuestas en la cara lateral
del mesencéfalo, la superior irriga al colículo superior y la in-
ferior, al colículo inferior. En su trayecto da ramas al mesencé-
falo.
– Las arterias coroideas posteriores: se originan después de
las precedentes. Pueden ser únicas o dobles:
A. La coroideaposteriormedial: contornealacaralateraldel
pedúnculo y se dirige arriba y atrás hacia el plano mediano,
formando uno de los círculos perimesencefálicos. Describe
una curva de concavidad anterior, penetra en la fisura trans-
versa del cerebro, sigue el borde lateral de la glándula pi-
neal, a la que da algunas ramas, así como al mesencéfalo,
y termina en una rama para la tela coroidea superior y otra
para los plexos coroideos del tercer ventrículo.
B. La coroidea posterior lateral: sigue un trayecto similar,
penetra en la tela coroidea superior y se anastomosa con
la coroidea anterior.
– La arteria occipital lateral: da ramas que en número de tres
se dirigen a irrigar el lóbulo temporal:
A. Rama temporal anterior: es la más voluminosa; nace
contra la cara lateral del pedúnculo cerebral; desde su ori-
gen se inclina hacia adelante y sigue un trayecto inverso
al de la arteria cerebral posterior. Se sitúa en la cara inferior
del lóbulo temporal y da ramas al giro lingual, al giro para-
hipocampal y a la parte anterior del giro temporal inferior.
B. Rama temporal intermedia: de menor calibre, se ori-
gina por detrás de la anterior y se distribuye en la mitad
inferior del lóbulo temporal.
C. Rama temporal posterior.
– La arteria occipital medial: se dirige a la cara medial del
hemisferio, dando las siguientes ramas:
A. Arteria occipitotemporal.
B. Arteria calcarina: representa la terminación de la arteria
cerebral posterior; penetra en el surco calcarino y termina
en el polo occipital (figs. 26-6 26-9
y ).
Anastomosis. La cerebral posterior se une por la comuni-
cante posterior a la arteria carótida interna, y por la red leptome-
níngea, a la arteria cerebral media.
Arteria coroidea anterior
Es la de menor calibre entre las arterias superficiales, y es una
rama de la carótida interna. Desde su origen se dirige hacia
atrás y arriba; sigue el tracto óptico en la cisterna quiasmática y
en la parte lateral de la cisterna ambiens, luego se hunde en la
fisura transversa del cerebro, entre el uncus del hipocampo y el
pedúnculo cerebral. La arteria penetra en el asta temporal del
ventrículo lateral, en el lugar en que aquella describe su curva
alrededor del hipocampo. Aquí, la arteria penetra en los plexos
coroideos de los ventrículos laterales (figs. 26-2 26-10
y ).
Ramas colaterales. Las superficiales son:
– Ramas para el cuerpo amigdalino y para la parte anterior del
hipocampo cercano al nacimiento de la arteria.
– Ramas pedunculares, que penetran en la base del pedúnculo.
– Ramas del tracto óptico, originadas como los dientes de un
peine, penetran en el tracto óptico, lo atraviesan y se dirigen
a los núcleos basales, al brazo posterior y a la porción retrolen-
ticular de la cápsula interna.
– Arterias del cuerpo geniculado lateral, pequeñas, se originan
antes de profundizarse.
Disposición terminal
Las arterias corticales llegan así a los centros periféricos a tra-
vés de la superficie de los giros. Todas están a nivel de la piama-
dre, donde se anastomosan entre sí en un sistema muy rico y
eficaz.
A partir de las arterias en contacto con la piamadre, surgen
finas ramificaciones cortas, medias y largas. La microangiografía
A. carótida interna
A. comunicante posterior
A. posterior
R. temporal anterior
R. pedunculares
A. colicular
Núcleo del n.
oculomotor
R. temporal posterior
A. occipital medial
A. cerebral posterior
Fig. 26-9. Arteria cerebral posterior, cara inferior del
hemisferio izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-238-320.jpg)
![Vascularización del encéfalo 219
de esas ramas ha permitido describir sus características topográ-
ficas. Todas esas arteriolas que penetran en la corteza son termi-
nales. No existen anastomosis intracerebrales.
Arterias profundas
Están destinadas a los núcleos basales. Son delgadas y nume-
rosas (fig. 26-11).
Ramas de la cerebral anterior
Se describen:
– Arterias centrales cortas, formadas por:
A. Un grupo medial: las arterias centrales anteromedia-
les, que se originan de la comunicante anterior y del ter-
cio distal de la porción precomunicante de la arteria. Dan
ramas a la lámina terminal y ramas que siguen al rostro del
cuerpo calloso. Las ramas que irrigan a los núcleos basales
son las arterias estriadas mediales proximales.
B. Un grupo lateral: nace en la porción precomunicante de la
arteria y penetra en el surco lateral de la lámina terminal.
Estas arterias irrigan la pared anterior y la porción anterior del
tercer ventrículo, el rostro del cuerpo calloso y la comisura ante-
rior, el hipotálamo anterior y la mitad anterior del infundíbulo del
hipotálamo.
– Arteria estriada medial distal [de Heubner]: nace de la cere-
bral anterior a nivel de la arteria comunicante anterior (porción
poscomunicante).Tiene un trayecto recurrente; antes de profun-
dizarse, da colaterales para la corteza frontal y el tracto olfatorio.
Al llegar a la sustancia perforada anterior, penetra en ella por de-
lante de las ramas profundas de la arteria cerebral media (entre
ambas fuentes perforantes existe un balance compensatorio).
En su trayecto intraparenquimatoso, la arteria termina en la ca-
bezadelnúcleocaudadoyelbrazoanteriordelacápsulainterna.
Ramas de la cerebral media
Estas arterias se destacan de la cara superior de la arteria cere-
bral media en su porción basal, cursan en el espacio subaracnoi-
deo y, sin anastomosarse, atraviesan la sustancia perforada an-
terior y ascienden para irrigar los núcleos basales telencefálicos.
Son delgadas y muy numerosas (fig. 26-11). Se distinguen:
– Un grupo medial (ramas estriadas proximales laterales),
irriga y atraviesa el globo pálido.
– Un grupo lateral (arterias centrales anterolaterales); irriga
y atraviesa el putamen. Las arterias que han atravesado el nú-
cleo lenticular llegan a la cápsula interna y van, sea al núcleo
caudado (arterias lentículo-estriadas) o bien al tálamo
( ).
arterias lentículo-talámicas
Recibe el nombre de “arteria de la hemorragia cerebral [de
Charcot]”una arteria de mayor calibre que las demás y que trans-
curre lateralmente al núcleo lentiforme; se trata de la arteria es-
triada distal lateral.
Ramas de la cerebral posterior
De la división de la arteria basilar, y en el primer centímetro
del trayecto de la arteria cerebral posterior, antes de unirse a la
Esplenio del cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Columna del fórnix
Septum pellucidum
Piso del asta occipital
Hipocampo
Giro
parahipocampal
Uncus
Tela coroidea
Velo interpuesto
Plexo coroideo
Glomus coroideo
Plexo coroideo
A. carótida interna
A. basilar
A. cerebral posterior
A. coroidea anterior
V. cerebral interna
A. coroidea posterior medial
A. coroidea posterior lateral
V. cerebral magna
Colículo inferior
Glándula pineal
Fig. 26-10. Arterias coroideas, vista superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-239-320.jpg)
![222 Sistema nervioso central
Territorios centrales
La distribución profunda de las ramas arteriales procedentes
de las arterias cerebral anterior, cerebral media, cerebral poste-
rior y coroidea anterior abarca lo siguiente:
El núcleo caudado está irrigado:
– La , por las ramas de las arterias
cabeza cerebrales anterior
y media.
– El cuerpo y la cola, por ramas de la cerebral media y de la
coroidea anterior.
El núcleo lenticular está irrigado:
– El , por las ramas de la
globo pálido cerebral media, predo-
minantemente, y por algunas de la coroidea anterior.
– El , por ramas de la arteria
putamen cerebral media.
El tálamo está irrigado:
– En su parteanterior comunicanteposterior
, por ramas de la .
– En su parte posterior y lateral, por ramas de la arteria cere-
bral posterior.
La cápsula interna está irrigada:
– El brazo anterior, la rodilla y el segmento sublenticular,
por ramas procedentes de la arteria cerebral media.
– El brazo posterior coroidea anterior
, por la arteria .
– El segmento retrolenticular cerebral posterior
, por la .
Los núcleos subtalámicos están irrigados:
– Por ramas de las arterias cerebral posterior coroidea an-
y
terior.
Las arterias del proceden de los diferentes seg-
hipotálamo
mentos que constituyen el círculo arterial cerebral:
– La carótida interna directamente da ramas que participan
en la irrigación del túber cinereum y de la hipófisis.
– La cerebral anterior y la comunicante anterior, indepen-
dientemente de las arterias para los tractos ópticos, originan pe-
queñas arterias que convergen hacia el hipotálamo; otras son las
perforantes anteriores, que irrigan la cabeza delnúcleo caudado.
– La comunicante posterior forma un grupo medial desti-
nado al hipotálamo y un grupo lateral destinado al tálamo.
El grupo medial está destinado al infundíbulo, a los núcleos
laterales y a los cuerpos mamilares.
– La cerebral posterior: se distingue un grupo anterior que
irriga la vertiente posterior de los cuerpos mamilares y la re-
gión retromamilar, y un grupo posterior que penetra en la
sustancia perforada posterior e irriga el núcleo rojo y el nú-
cleo del nervio oculomotor.
– La coroidea anterior da al hipotálamo algunas ramas que le
llegan por el borde medial del tracto óptico.
Venas
Las venas son tributarias de los senos venosos de la durama-
dre; se las divide en: venas del cerebro, venas del tronco encefá-
lico y del cerebelo.
VENAS DEL CEREBRO
Son venas frágiles, cuyo trayecto no sigue siempre el de las
arterias. Estas venas están desprovistas de válvulas. Algunas, de
muy corta longitud, constituyen amarres entre la corteza cere-
bral y los senos venosos vecinos de la duramadre.
Se distinguen venas de los giros, venas profundas y venas de
la base.
Venas de los giros
Transcurren en contacto con la piamadre, donde se anasto-
mosan ampliamente. Según su ubicación en las caras del hemis-
ferio, se describen venas mediales, laterales e inferiores.
Venas mediales
Unas son venas ascendentes, que terminan en el seno sagital
superior y proceden del lóbulo frontal, del lóbulo paracentral, del
lóbulo parietal y del lóbulo occipital. Otras son venas descendentes,
con un grupo anterior dirigido hacia la base (vena cerebral anterior),
un grupo medio dirigido al senosagital inferior y un grupo posterior
que se vierte en la vena cerebral magna (figs. 26-13 y 26-14).
Venas laterales
Según su terminación, se distinguen:
– Venas ascendentes, que se dirigen de la cara lateral del he-
misferio al seno sagital superior, y constituyen tres grupos de
amarres muy breves, frontal, central y parietooccipital.
– Venas descendentes, que van de adelante hacia atrás: al seno
esfenoparietal, al seno cavernoso, al seno petroso superior y
al seno transverso (figs. 26-14 26-15
y ).
En la cara lateral del cerebro se describen venas anastomóti-
cas. Las venas se anastomosan entre sí y presentan además anas-
tomosis verticales que unen las venas superiores a las inferiores.
En la cara lateral del cerebro se describen dos venas anastomó-
ticas:
A. La vena anastomótica superior [de Trolard] se dirige desde
la parte media del seno sagital superior hacia abajo, siguien-
do el giro precentral o el trayecto de la vena poscentral; pue-
de terminar en las venas cerebrales medias superficiales, y de
allí desembocar en el seno cavernoso, o bien, dirigirse al seno
esfenoparietal y de allí, drenar en el seno cavernoso.
B. La vena anastomótica inferior [de Labbé] es más variable
que la precedente y está situada por detrás de ella, une el
seno venoso sagital superior, siguiendo el trayecto de las ve-
nas parietooccipitales, y se continúa por la vena parietoocci-
pital lateral hacia el seno transverso, lugar donde termina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-242-320.jpg)
![224 Sistema nervioso central
da superior [vena terminal] y vena coroidea superior. Dan origen
en cada hemisferio a la vena cerebral interna (fig. 26-10). En
esta vena terminan venas profundas de la sustancia blanca, ve-
nas subependimarias, venas coroideas, venas del tálamo y venas
posteriores del cuerpo calloso.
A cada lado del plano mediano, la vena cerebral interna se
forma a nivel del foramen interventricular. Cada vena se sitúa en
el espesor de la tela coroidea del tercer ventrículo, dorsal al tála-
mo. Se dirigen hacia atrás para emerger a nivel de la glándula pi-
neal, a la que bordean por ambos lados y por debajo del esplenio
del cuerpo calloso, y se reúnen detrás de ella formando la vena
cerebral magna [de Galeno] (figs. 26-10 26-16
y ).
La vena cerebral magna recibe venas talámicas, la termina-
ción de la vena basal y venas cerebelosas superiores que contri-
buyen a aumentar su volumen. Luego continúa hacia atrás, atra-
viesa la cisterna cuadrigeminal (de la vena cerebral magna)
y termina en el seno recto.
Venas de la base
[polígono venoso subencefálico]
Vena basal [de Rosenthal]
De esta disposición participa la vena cerebral anterior (fig.
26-17), satélite de la arteria y de calibre muy variable. Contornea
la rodilla del cuerpo calloso y se dirige hacia la sustancia perfo-
rada anterior, donde recibe a venas talamoestriadas inferiores y
a la vena cerebral media profunda (fig. 26-15). A partir de aquí,
toma el nombre de vena basal (figs. 26-15 26-17
y ). Se dirige
hacia atrás, franquea el tracto óptico y, en la fisura transversa del
cerebro, contornea el mesencéfalo describiendo una curva de
concavidad medial, y termina en la vena cerebral magna.
Recibe venas interhemisféricas, de la ínsula, coroideas (de los
plexos coroideos laterales), del hipocampo, del mesencéfalo y de
los cuerpos geniculados.
Anastomosis. Una vena comunicante anterior une las dos
venas cerebrales anteriores y una vena comunicante posterior
prepeduncular une las dos venas basales. De este modo se cons-
tituye un círculo venoso subencefálico (fig. 26-15), comparable
al círculo arterial del cerebro.
Anastomosis entre los diversos sistemas
Se reconocen las siguientes anastomosis:
– Anastomosis intersinusales: entre dos senos venosos. Venas
anastomótica superior y anastomótica inferior.
– Anastomosis interhemisféricas: entre el círculo de la base y la
vena posterior del cuerpo calloso.
– Anastomosis en la sustancia blanca encefálica: entre los siste-
mas superficial y profundo.
– Anastomosis dentro de los cuerpos estriados: entre las venas
profundas y las venas basales.
En cuanto a las anastomosis arteriolo-venulares en la piama-
dre, son excepcionales.
Seno sagital superior
V. cerebral anterior
V. del giro olfatorio
V. cerebral media profunda
V. peduncular
V. basal
V. cerebral magna
Confluencia de los senos
Seno transverso
V. temporal inferior posterior
V. cerebral media superficial
V. frontal inferior
Fig. 26-15. Venas de la cara inferior del hemisferio izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-244-320.jpg)
![Relaciones del cerebro 27
El polo occipital del hemisferio cerebral (figs. 27-1 27-2
y )
está encuadrado por el seno sagital superior y el seno transverso.
Se encuentra en contacto con la protuberancia occipital interna.
Este polo queda, pues, por encima de la línea de las inserciones
superiores de los músculos de la nuca.
RELACIONES DE LA CARA MEDIAL
Esta cara corresponde a la fisura longitudinal del cerebro,
ocupada por la hoz del cerebro (véase fig. 25-5), que separa
a los hemisferios cerebrales. Sin embargo, ambos hemisferios
cerebrales se comunican por debajo del borde libre de la hoz del
cerebro, que corresponde al cuerpo calloso (fig. 27-1). Más atrás,
la inserción de la hoz sobre la tienda del cerebelo con el seno
recto, separa los dos hemisferios completamente. Pero entre el
esplenio [rodete] del cuerpo calloso y la tienda del cerebelo se
interpone la cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral
magna].
RELACIONES DE LA CARA INFERIOR
Se distinguen relaciones en el plano mediano y laterales.
Relaciones en el plano mediano
Se reconocen tres regiones (fig. 27-2):
Los hemisferios cerebrales y las comisuras interhemisféricas
se relacionan por intermedio de las meninges. Se estudiarán las
relaciones de las caras superolateral, medial e inferior.
RELACIONES DE LA CARA
SUPEROLATERAL
Es la parte más accesible y vulnerable del hemisferio cerebral.
Corresponde a la porción de la calvaria [bóveda craneana]
comprendida entre el plano mediano, donde se ubica el seno
venoso sagital superior (el cual está unido al cerebro por
numerosas y pequeñas venas que drenan en él), y la base del
cráneo.
El cráneo está constituido de adelante hacia atrás por el
hueso frontal, ambos huesos parietales, las porciones escamosas
de los huesos temporales y el hueso occipital. A nivel de la
porción escamosa del hueso temporal, la pared ósea es más
delgada, pero el hueso está cubierto allí por el músculo temporal
y por su fascia gruesa. Aquí, la duramadre es completamente
decolable del hueso ya que su cara medial está recorrida por las
ramificaciones de la arteria y la vena meníngeas medias.
El polo frontal del hemisferio cerebral (figs. 27-1 y 27-
2) está situado por detrás del hueso frontal. Es en este hueso,
donde se encuentra el seno frontal. Esta cavidad, más o menos
desarrollada, está revestida por mucosa en continuidad con la de
las cavidades nasales y sufre frecuentes infecciones.
Proceso clinoides anterior
Conducto (canal) óptico
Dorso de la silla turca
Crista galli
Seno frontal Seno petroso superior
Foramen magno
Tienda del cerebelo
Seno transverso
Seno recto
Tienda del cerebelo
Duramadre craneal
Seno sagital superior
Hoz del cerebro
Fig. 27-1. División de la cavidad craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-247-320.jpg)
![228 Sistema Nervioso Central
A. Anterior: el espacio interhemisférico corresponde a la
lámina cribosa del etmoides, que constituye el techo de
las cavidades nasales óseas; luego al quiasma óptico con la
cisterna quiasmática y a las arterias carótidas internas con su
rama cerebral anterior.
B. Intermedia: la base del cerebro descansa sobre el diafragma
selar por el que pasa el infundíbulo del hipotálamo.
C. Posterior: los hemisferios están separados del plano
mediano por el mesencéfalo.
Relaciones laterales
Se las estudia en las tres fosas craneales (fig. 27-3):
A. Fosa craneal anterior: el lóbulo frontal se apoya sobre la
pared superior de la órbita, que constituye una delgada
barrera ósea entre la cavidad orbitaria y el interior del cráneo.
B. Fosa craneal media: separada de la fosa craneal anterior por
el borde posterior del ala menor del esfenoides recorrido por el
seno esfenoparietal. El ala menor se corresponde con bastante
precisión a la parte transversal del surco lateral. Esta fosa está
deprimida en relación con la fosa craneal anterior. También
se ubica en un plano inferior respecto de la silla turca situada
medialmente, de la que se encuentra separada por el seno
cavernoso. Su límite posterior es el borde superior de la porción
petrosa del hueso temporal, que presenta una dirección
oblicua hacia atrás y lateralmente. Está ocupada por el lóbulo
temporal del cerebro. En la fosa media se localiza el cavum
trigeminal [cavum de Meckel] para el ganglio del trigémino
y el conducto de la duramadre para el nervio maxilar. La fosa
craneal media se encuentra además perforada por el foramen
espinoso por donde pasa la arteria meníngea media. Es a través
de la fosa craneal media que el lóbulo temporal se relaciona,
anterior y medialmente con la región infratemporal; posterior
y lateralmente, con la articulación temporomandibular, y
posterior y medialmente, con el techo de la cavidad timpánica.
C. Fosa craneal posterior: está representada por la tienda del
cerebelo, con el seno petroso superior en su inserción en el
borde superior de la porción petrosa del hueso temporal y con
el seno transverso en su inserción occipital (fig. 27-3). El lóbulo
temporal y hacia atrás el lóbulo occipital, se aplican sobre ella y
participanensusrelacionesconlossenosvenososmencionados.
La separación con el cerebelo es completa por la presencia del
tentoriootiendadelcerebelo.Lasrelacionesdelacarainferiorde
los hemisferios cerebrales son muy importantes:
– Por sus relaciones con las cavidades neumáticas (cavidades
nasales, cavidad timpánica), pueden transmitir infecciones
a los espacios meníngeos y al cerebro.
– Por su tipo de osificación, la base del cráneo es lábil y ge-
neralmente, asiento de fracturas frecuentes. Si se produce
una fractura de la fosa craneal anterior con rinorraquia (sa-
lida de líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo] a las ca-
vidades nasales), al estar comunicadas ambas cavidades,
pueden originarse meningitis postraumáticas; si la fractura
es en la fosa craneal media, puede generarse un desgarro
de la arteria meníngea media y consiguientemente un he-
matoma extradural.
– Por sus relaciones con el ganglio trigeminal y el propio ló-
bulo temporal, constituyen una vía de acceso quirúrgico
en caso de patologías tumorales, abscesos cerebrales de
origen timpánico, etcétera.
Fórnix
Septum pellucidum
Rodilla del cuerpo calloso
Polo frontal del cerebro
Adhesión intertalámica
Infundíbulo
Quiasma óptico
Hipófisis
Puente
Médula oblongada
Cisterna cerebelomedular posterior
Cerebelo
Cuarto ventrículo
Confluencia
de los senos
Seno recto
Acueducto
del mesencéfalo
Colículo superior
Lóbulo occipital
del cerebro
Cisterna
cuadrigeminal
V. cerebral magna
Glándula pineal
Esplenio del cuerpo
calloso
Seno sagital superior
Fig. 27-2. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-248-320.jpg)
![2. SISTEMATIZACIÓN
Como para la totalidad del sistema nervioso, el elemento fun-
damental del neuroeje es la neurona, o célula nerviosa, con su
cuerpo y sus prolongaciones. Los cuerpos celulares se reúnen
para formar la sustancia gris, y se organizan en núcleos o gan-
glios. Las fibras nerviosas centrípetas, , y las centrífu-
dendritas
gas, axones, se agrupan en tractos [haces], fascículos o cordones
para constituir la sustancia blanca.
Los impulsos nerviosos recorren el sistema nervioso en dife-
rentes sentidos (fig. V-2-1):
– Desde la periferia hacia los centros (aferencias): sensibili-
dad, órganos de los sentidos; es un impulso nervioso centrí-
peto y los centros que lo reciben se denominan sensitivos.
– Desde los centros hacia la periferia (eferencias): es un im-
pulso nervioso centrífugo. Los centros que los originan se lla-
man motores. El impulso nervioso se propaga a menudo de
un centro nervioso a otro, sea antes de ser proyectado hacia
un órgano dado (impulso centrífugo), o bien luego de haber
alcanzado el neuroeje (impulso centrípeto).
Estos contactos se efectúan a nivel de las , que esta-
sinapsis
blecen, por intermedio de mediadores químicos, el contacto en-
tre el axón de una neurona y la dendrita de una neurona vecina.
Cada centro sensitivo o motor posee conexiones no solo con la
periferia sino también con otros centros situados en el neuroeje.
Estas conexiones, que son innumerables, forman la complejidad
de la organización del cerebro humano.
La sistematización es inseparable de la constitución anató-
mica de las diferentes partes del neuroeje, es decir, de la dis-
posición en ellas de la sustancia gris (centros nerviosos) y de
la sustancia blanca (vías nerviosas). La constitución anatómica
puede estudiarse por el examen directo, macroscópico o mi-
croscópico. La sistematización, por el contrario, resulta de los
datos funcionales, cuyo conocimiento recae sobre la fisiología
y la fisiopatología. Escapa a los métodos habituales de la inves-
tigación anatómica.
Fig. V-2-1. Esquema de las relaciones entre las neuronas: dendritas, axones, sinapsis.
Área de receptores
Cuerpo de la 1.ª neurona sensitiva
Cuerpo de la 2.ª neurona sensitiva Cuerpo de la 1.ª neurona motora
Cuerpo de la 2.ª neurona motora
Efector (p. ej., músculo estriado)
Cuerpo de la
neurona intercalar
Prolongación periférica
Dendrita
Dendrita
Dendrita
Dendrita
Prolongación central
Axón
Axón
Axón
Axón
Sinapsis
Sinapsis
Sinapsis
Sinapsis
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-262-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización
de la médula espinal 29
CONFIGURACIÓN INTERNA
La sustancia nerviosa de la médula espinal comprende la sus-
tancia gris y la sustancia blanca. Se hallan dispuestas alrededor
del conducto central de la médula espinal. Un corte horizontal
muestra la disposición respectiva de estos tres elementos, lo cual
es valedero para el total de la médula espinal. Esta tiene parcial-
mente conservada su estructura embrionaria. Su organización se
encuentra bajo la forma de segmentos metaméricos o mieló-
meros. A partir de los mielómeros, cada segmento se relaciona
con los somitas, subdivisión del mesodermo paraaxial del cuer-
po del embrión, que comprenden de 42 a 44 pares repartidos:
occipitales, cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos.
Cada mielómero da origen, de cada lado, a un par de nervios
espinales (fig. 29-1).
Sustancia gris
La sustancia gris se ubica alrededor del conducto central de
la médula espinal en forma de columnas unidas en el plano me-
diano por comisuras grises. Estas columnas son tres: anterior,
posterior e intermedia. El conjunto mencionado presenta una
concavidad en su sector lateral de manera que al efectuar cor-
tes horizontales la sustancia gris se observa como una letra H
mayúscula. En esta disposición se describen un asta anterior,
un asta posterior y un asta lateral a cada lado, unidas por dos
puentes de sustancia gris, que son las comisuras (fig. 29-1).
Asta anterior. Es voluminosa. Su cabeza ensanchada está
orientada hacia adelante y lateralmente, y su contorno es irregu-
lar. Las fibras nerviosas nacidas de las neuronas del asta anterior
atraviesan en forma oblicua la sustancia blanca hacia adelante
y lateralmente, para constituir la raíz anterior del nervio espinal,
que emerge por el surco anterolateral. Su parte posterior o base
está marcada en sentido lateral por un abultamiento: el asta late-
ral, que solo existe a nivel de la médula torácica.
Asta posterior. Es más afinada que el asta anterior, se adel-
gaza hacia atrás y lateralmente, en dirección al surco postero-
lateral, del que está separada por el tracto dorsolateral [zona
de Lissauer]. Su extremo anterior o base se continúa con el asta
anterior. Su cuello, ligeramente estrechado, la une por atrás a la
cabeza. Está formada ventrodorsalmente por una capa de sus-
tancia gris, por una parte más transparente, la sustancia gelati-
nosa [de Rolando] y, por último, una delgada lámina de sustan-
cia gris, el núcleo marginal [capa de Waldeyer].
Asta lateral. Corresponde al corte horizontal de la columna
intermedia. Se encuentra en los mielómeros torácicos de la mé-
dula espinal. Se ubica entre la base del asta posterior y la base del
Fisura mediana anterior
Cordón anterior
Asta anterior
Comisura gris
anterior
Asta lateral
Conducto central
Asta posterior
Núcleo torácico posterior
Tabique mediano
posterior
Cordón posterior
Surco intermedio posterior
Ganglio espinal
Raíz posterior
Tracto dorsolateral
Núcleo marginal
Sustancia gelatinosa
Comisura gris posterior
Cordón lateral
Comisura blanca
anterior
Raíz anterior
Fig. 29-1. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris y sustancia blanca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-263-320.jpg)
![244 Sistema nervioso central
asta anterior, formando parte de la sustancia intermedia lateral.
Contiene los cuerpos neuronales del sistema visceromotor que
forman el núcleo intermediolateral.
Comisuras grises. Se distinguen dos: una anterior y otra
posterior, ubicadas por delante y por detrás del conducto cen-
tral, respectivamente. La comisura gris anterior queda separada
de la fisura mediana anterior por una capa de sustancia blan-
ca, la comisura blanca anterior. Hacia posterior, la comisura gris
posterior queda separada del tabique mediano posterior por el
fascículo propio posterior. Las neuronas de las comisuras grises
forman en su conjunto la sustancia gelatinosa central.
Sustancia blanca
Rodea a la sustancia gris, su espesor es variable a lo largo de
la médula espinal: es mayor a nivel cervical y disminuye hacia
caudal. En cada hemimédula, derecha e izquierda, se distinguen
tres cordones. El cordón anterior se extiende entre el surco
anterolateral, por donde emergen las raíces anteriores de los ner-
vios espinales, y la fisura mediana anterior. El cordón posterior,
entre el surco posterolateral, por donde ingresan las raíces pos-
teriores de los nervios espinales, y el tabique mediano posterior.
El cordón lateral se extiende entre los surcos anterolateral y
posterolateral (fig. 29-1).
Conducto central [conducto del
epéndimo]
Ocupa toda la extensión de la médula espinal (fig. 29-1). Se
comunica cranealmente con el cuarto ventrículo; termina abajo
en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una peque-
ña intumescencia: el ventrículo terminal. Situado en la parte me-
diana de la sustancia gris de la comisura, mide de 100 a 200 µ de
diámetro y su forma varía según el nivel en que se lo considere.
Su interior está tapizado por una capa de células ependimarias.
SISTEMATIZACIÓN
La médula espinal ha conservado parcialmente la disposición
embrionaria formada por segmentos superpuestos: los somitas.
En ella se encuentran segmentos o mielómeros, con sus nervios
espinales correspondientes. Las células y las fibras nerviosas se
agrupan en formaciones bien definidas desde el punto de vista
funcional, que se estudian en la sustancia gris y en la sustancia
blanca.
Sistematización de la sustancia gris
En el interior de la sustancia gris se reconoce bastante bien
la distribución de las diferentes células motoras y sensitivas (fig.
29-2).
Asta anterior. En la cabeza hay células que corresponden a
la motricidad voluntaria de los músculos estriados (somatomo-
toras), y en la base, en la vecindad del conducto central, se hallan
células que corresponden a la motricidad involuntaria (viscero-
motoras) de los músculos lisos.
Asta posterior. La cabeza contiene células que correspon-
den a la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) de
los tegumentos; en el cuello se encuentran células que corres-
ponden a la sensibilidad profunda o propioceptiva (huesos, arti-
culaciones y músculos); la base está ocupada por células que co-
rresponden a la sensibilidad interoceptiva: la de las vísceras. Así,
alrededor del conducto central están agrupadas las células de
la motricidad y de la sensibilidad visceral: pertenecen al sistema
nervioso autónomo [vegetativo]. Este se estudiará más adelante.
Láminas espinales [de Rexed]
Antes de 1960, los agrupamientos de células en la sustancia
gris de la médula espinal se basaban en el tamaño celular, en su
aspecto (sustancia gelatinosa) o en su ubicación (núcleos mo-
tores del asta anterior). Con el fin de evitar los epónimos y de
unificar criterios, Rexed describió durante el período 1955-1965
una organización citoarquitectónica en láminas para la médu-
la espinal del gato. Recién en 1968 se encontró una disposición
laminar semejante en la médula espinal humana. Las láminas
pueden distinguirse microscópicamente en cortes horizontales.
La laminación citoarquitectónica comprende nueve lámi-
nas y un sector central que rodea al conducto central, en la
sustancia gris de la médula espinal. Estas láminas se designan
con números romanos, desde el asta posterior hacia el asta an-
terior.
Asta anterior (láminas VIII y IX) Arco reflejo monosináptico
Arco reflejo de tres neuronas
Cuello del asta posterior (láminas III, IV y V)
Cabeza del asta posterior (lámina II)
Base del asta
posterior (lámina VI)
Zona intermedia
(lámina VII)
Fig. 29-2. Sistematización de la sustancia gris de la médula espinal y arcos reflejos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-264-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización de la médula espinal 245
Lámina I. Está atravesada por fibras provenientes de la raíz
dorsal y corresponde al núcleo marginal [de Waldeyer].
Lámina II. sustancia gelatinosa
Corresponde a la [de
Rolando]. Recibe información aferente de fibras no mielinizadas
e integra esta información con proyecciones hacia la lámina I.
Láminas III y IV. Entre ellas se encuentra el núcleo propio
del asta posterior, y corresponde a la de la
segunda neurona
vía del tacto protopático, que asciende por el tracto espino-
talámico anterior.
Lámina V. Corresponde a interneuronas. Posee una zona
medial y otra lateral; esta última es más evidente a nivel cervical.
Estas neuronas intercalares participan en las vías corticoespinal
y rubroespinal.
LáminaVI. Comprende al del asta poste-
núcleo de la base
rior. Hace sinapsis en esta lámina la segunda neurona del trac-
to espinocerebeloso anterior.
Lámina VII. Es la más grande; posee tres sectores. En la
porción medial aparece el núcleo torácico posterior, cuyas
neuronas son las segundas del tracto espinocerebeloso pos-
terior. En la zona intermedia aparece el núcleo intermedio
medial, compuesto por las motoneuronas de Renshaw, cuya
función es regular las descargas de las motoneuronas alfa. Por
último, en la zona lateral, aparece el núcleo intermediolate-
ral, origen de fibras preganglionares simpáticas que salen de la
médula por la raíz anterior y llegan a los ganglios simpáticos por
los ramos comunicantes blancos.
Lámina VIII. Son neuronas intercalares (interneuronas)
ubicadas de dos maneras: en la base del asta anterior en los en-
grosamientos de la médula espinal, y por toda la base del asta
anterior en los otros niveles. En esta lámina hacen sinapsis los si-
guientes tractos: vestibuloespinal, reticuloespinal medular
[bulbar] pontino
y y tectoespinal.
Lámina IX. Comprende grupos de neuronas motoras que
forman islotes dentro de las láminas VII y VIII. Las motoneuro-
nas alfa ( neuronas motoras
α) cumplen la función de ser las
inferiores de la vía piramidal, mientras que las motoneuronas
gamma ( )
γ , inervan a las fibras intrafusales de los músculos es-
triados, por lo cual ponen bajo control de los centros superiores
los husos neuromusculares, y también se encargan de mantener
el tono muscular.
Lámina X. Son neuronas ubicadas a nivel de la comisura gris
que rodea al conducto central, y su función es la de transportar
información vegetativa.
Sistematización de la sustancia blanca
La sustancia blanca de la médula espinal se organiza en cor-
dones por los que discurren los tractos de fibras ascendentes y
descendentes.
Para el estudio del funcionamiento de la médula espinal y la
sustancia blanca puede tenerse en cuenta el nivel de compleji-
dad e integración de sus conexiones. De este modo es posible
describir:
A. Cada mielómero como una unidad funcional, es decir, el fun-
cionamiento independiente de un segmento de médula es-
pinal.
B. Un grupo de mielómeros conectados entre ellos funcionan-
do conjuntamente, corresponde al funcionamiento de la mé-
dula espinal en forma intersegmentaria.
C. El conjunto de mielómeros como una estructura de conduc-
ción nerviosa interpuesta entre el sistema nervioso periférico
y los segmentos superiores del sistema nervioso central, co-
rresponde al funcionamiento de la médula espinal como vía
de tránsito.
Médula espinal segmentaria
El funcionamiento más simple es el arco reflejo simple: com-
prende una neurona sensitiva, cuya prolongación periférica parte
de loshusosneuromusculares ycuyo cuerpo neuronal seencuentra
en el ganglio espinal, situado en la raíz posterior del nervio espinal,
y cuya prolongación central penetra en la médula espinal por esta
raíz(fig.29-2).Atraviesaelastaposteriordelasustanciagrisparaco-
nectarse con una neurona motora. Esta motoneurona está situada
en el asta anterior. Envía su axón por la raíz anterior hacia el músculo
estriado periférico, en el cual desencadena una respuesta contráctil.
Este reflejo comprende dos neuronas (reflejo bineuronal) y solo una
sinapsis (reflejo monosináptico). Estereflejosimple (monosináptico)
es el reflejo miotático o de estiramiento muscular.
Este modo de funcionamiento es, por cierto, muy básico
para la vida corriente; en ella, la mayoría de los actos son más
complejos. Sin embargo, es útil conocerlos en patología, dado
que se puede realizar una tabla de los diferentes reflejos pro-
vocados por el estiramiento muscular, cuyo trayecto se cono-
ce exactamente. Se sabe, por ejemplo, que el reflejo patelar
(rotuliano) pasa por los mielómeros lumbares 2.° y 3.° y las
raíces correspondientes, el reflejo calcáneo [aquiliano] pasa
por el 1.er
mielómero sacro, etc. Esto permite localizar ciertos
procesos patológicos.
Médula espinal intersegmentaria
En ella, los mielómeros se hallan próximos o alejados, están
reunidos por neuronas de asociación agrupadas en fascículos de
asociación (fig. 29-3). Algunos son muy cortos y no abandonan
la sustancia gris, por lo cual es prácticamente imposible identifi-
carlos; otros, por el contrario, reúnen neuronas más alejadas unas
de las otras y salen de la sustancia gris. Entre estos se distinguen:
Fascículos propioespinales. Se hallan constituidos por fi-
bras que unen mielómeros bastante cercanos. Están situados en
la periferia de la sustancia gris: fascículos propios de los cordo-
nes posterior, lateral, anterior.
Fascículos que unen mielómeros alejados. Asientan en el
cordón posterior de la sustancia blanca. Son los siguientes:
– Fascículos ascendentes: constituyen en la sustancia blanca
una zona en semiluna situada en la parte posterior de la sus-
tancia gris: el fascículo propio posterior.
– Fascículos descendentes: están situados también en el cor-
dón posterior; su emplazamiento varía según el nivel que se
considera.
A. Médula cervicotorácica: fascículo interfascicular [en coma
de Schultze].
B. Médula torácica inferior: fascículo interfascicular [cintilla
periférica de Hoche].
C. Médula lumbar: fascículo septomarginal [centro oval de
Flechsig].
D. Médula sacra: fascículo septomarginal [de Gombault y
Phillipe].
Estos fascículos suponen la existencia de circuitos multineu-
ronales responsables de actividades muy rudimentarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-265-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización de la médula espinal 247
la agresión degenerativa de esta sustancia gris (siringomielia), la
sensibilidad epicrítica persista, mientras que las otras sensibilida-
des exteroceptivas están suprimidas (disociación siringomiélica).
Vías de la sensibilidad propioceptiva o profunda. Es la
de las articulaciones y de los músculos; desempeña una acción
muy importante en las actividades musculares, ayudando al sen-
tido de la actitud. Es una sensibilidad consciente e inconsciente:
– Sensibilidad consciente: transmite sensaciones propiocep-
tivas. La primera neurona se encuentra en el ganglio espinal.
Su prolongación central no pasa por el asta posterior, sino
que penetra directamente en el cordón posterior del mismo
lado y asciende verticalmente hacia los centros superiores. A
medida que estos axones llegan al cordón posterior, rechazan
hacia el plano mediano a los que han penetrado más abajo.
Así, en la parte alta de la médula espinal, las fibras de origen
cervical son las más laterales, las de origen sacro, las más
mediales. En la cara posterior de la médula espinal un surco
longitudinal, el intermedio posterior, parece separar este fas-
cículo posterior en dos porciones: la parte medial o fascículo
grácil [fascículo de Goll], y la parte lateral o fascículo cuneifor-
me [fascículo de Burdach] (fig. 29-4).
– Sensibilidad profunda inconsciente: transmite esencial-
mente a los centros superiores (en especial, cerebelosos)
impulsos concernientes a la posición de los diferentes seg-
mentos de los miembros. Permite a los centros enviar impul-
sos correctores de toda variación de esta posición. Se halla,
pues, en la base de la regulación del tono muscular, de la
estática y del movimiento. El cuerpo de la primera neurona
se encuentra en el ganglio espinal, su prolongación cen-
tral termina en la parte media del asta posterior. Allí hace
sinapsis con la segunda neurona, situada en el núcleo to-
rácico posterior [núcleo de Clarke], para las neuronas que
corresponden a los miembros inferiores y al tronco. El axón
atraviesa enseguida la sustancia gris para formar el tracto es-
pinocerebeloso posterior [directo o de Flechsig], en la parte
posterior del cordón lateral del mismo lado (sin cruzar el plano
mediano) (fig. 29-4). Las fibras provenientes de los miembros
superiores hacen sinapsis en el núcleo de la región lateral de la
sustancia gris medular. El axón cruza entonces el plano media-
no situado en la sustancia gris, alrededor del conducto central,
y llega a la parte anterior del cordón lateral del lado opuesto,
formando el tracto espinocerebeloso anterior [cruzado o de
Gowers]. Los axones de este tracto terminan en el cerebelo.
Vías de la sensibilidad interoceptiva. Transmiten la sensi-
bilidad visceral. Sus vías siguen un recorrido paralelo a las de la
sensibilidad somática en la sustancia gris de la médula espinal.
Vías descendentes o motoras
Se distinguen las vías motoras voluntarias, provenientes del
giro precentral de la corteza del cerebro, y las vías motoras invo-
luntarias, originadas en diferentes centros nerviosos, profundos
en relación con la corteza cerebral (fig. 29-5).
Motricidad de origen cortical. Vías piramidales (fig.
29-5): se originan en las grandes células del giro precentral. Sus
axones se agrupan en la parte alta de la médula espinal en dos
contingentes: uno que cruza el plano mediano en la médula
oblongada (el tracto corticoespinal lateral), y otro contingen-
te que desciende directamente en la médula espinal (el tracto
corticoespinal anterior).
A. Tracto corticoespinal lateral [piramidal cruzado]: descien-
de por la parte media del pedúnculo cerebral (3/5 medios); es
grueso, forma los 4/5 del tracto piramidal, del que representa
una de las divisiones que se producen en la médula oblonga-
da; en ella se aleja del tracto corticoespinal anterior, se dirige
hacia atrás y medialmente, cruza el plano mediano, constitu-
yendo la , y luego se inflexiona
decusación de las pirámides
para descender en el cordón lateral de la médula espinal, en
contacto con el asta posterior. A la altura de cada mielóme-
ro penetran axones en la cabeza del asta anterior del mismo
lado, y hacen sinapsis con el cuerpo celular de la segunda neu-
rona. El axón de esta neurona deja entonces la médula espinal
Tracto vestibuloespinal lateral
Fibras olivoespinales
Tracto vestibuloespinal medial Tracto pontorreticuloespinal
Tracto tectoespinal
Tracto corticoespinal anterior
Tracto corticoespinal lateral
Tracto rubroespinal
Tracto tectoespinal
Tracto
meduloreticuloespinal
Fig. 29-5. Disposición de las vías descendentes en la médula espinal. En rojo, vías motoras piramidales; en naranja, vías
motoras extrapiramidales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-267-320.jpg)
![248 Sistema nervioso central
por la raíz anterior, para alcanzar el músculo estriado corres-
pondiente.
B. Tracto corticoespinal anterior [piramidal directo]: partici-
pa en la formación del cordón anterior de la médula espinal,
en contacto con la fisura mediana, situado en la parte medial
del cordón anterior. Sus axones lo abandonan en cada mieló-
mero, atravesando el plano mediano para terminar en el asta
anterior opuesta. Allí la segunda neurona que encuentra es
idéntica a la que ya se ha descrito precedentemente. Por lo
tanto, todas las vías motrices voluntarias son cruzadas, sea en
la médula oblongada o en la médula espinal. A una lesión del
giro precentral corresponde una parálisis del lado opuesto
del cuerpo (hemiplejía).
Motricidad de origen subcortical. Vías extrapiramida-
les: en algunos casos no obedecen a la voluntad, pero transpor-
tan impulsos que provienen de determinado número de centros
situados a lo largo del neuroeje. Estos centros reciben impulsos
sensitivos diversos a partir de los cuales envían impulsos motores
que regulan la actividad motriz automática. Intervienen también
en la preparación para efectuar los movimientos “voluntarios”,
colaborando con la vía piramidal. Se distinguen 5 tractos:
A. Tracto rubroespinal (fig. 29-5): proviene del núcleo rojo;
está situado en el cordón lateral, delante del tracto corticoes-
pinal lateral.
B. Tracto olivoespinal (fig. 29-5): está constituido por neuro-
nas cuyos cuerpos celulares asientan en el núcleo olivar in-
ferior, sus axones terminan en el asta anterior homolateral y
está situado en el cordón anterior.
C. Tracto reticuloespinal (fig. 29-5): está formado por neuro-
nas cuyos cuerpos asientan en la formación reticular del tron-
co cerebral. Sus axones descienden por el cordón anterior ho-
molateral y terminan en el asta anterior del mismo lado. Otras
fibras descienden en el cordón lateral de la médula espinal,
por fuera de la cabeza del asta anterior (fig. 29-5).
D. Tracto tectoespinal (fig. 29-5): es estrecho y está cons-
tituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el colículo
superior; sus axones descienden entre el fascículo longitudi-
nal medial, atrás, y el lemnisco medial, adelante. En la médula
espinal, unos haces se sitúan en el cordón anterior y otros, en
el cordón lateral, por fuera de la cabeza del asta anterior de la
médula. En la curvatura de su trayecto está acompañado por
fibras del tracto tectomedular.
E. Tractos vestibuloespinales (fig. 29-5): se originan en los
núcleos vestibulares del tronco encefálico. El tracto vesti-
buloespinal lateral se origina en el núcleo vestibular lateral
que recibe proyecciones desde el cerebelo. Este tracto des-
ciende dorsal al núcleo olivar inferior, luego se ubica siguien-
do el borde lateral del núcleo del nervio accesorio y descien-
de a lo largo de la médula espinal por la parte anterior del
cordón lateral, ventral al tracto espinotalámico anterior, sin
decusarse. Alcanza los segmentos sacros de la médula espi-
nal. El tracto vestibuloespinal medial tiene origen princi-
palmente en los núcleos vestibulares medial e inferior y una
pequeña cantidad de fibras en el núcleo vestibular lateral. El
núcleo vestibular medial recibe fibras provenientes de la má-
cula del utrículo y de las crestas ampulares del oído interno.
Una parte de las fibras de este tracto se decusan, mientras
que otras descienden sin hacerlo, y se integran al fascículo
longitudinal medial descendiendo por el cordón anterior de
la médula espinal para dirigirse al asta anterior contralateral u
homolateral, respectivamente. Este tracto alcanza la porción
torácica de la médula espinal.
En cada mielómero, los axones de estos tractos están en re-
lación con una neurona motora del asta anterior, al igual que las
vías de la motricidad voluntaria. Así, las células del asta anterior
de la médula forman la segunda neurona de todas las vías mo-
trices piramidales y extrapiramidales: es la vía final común [de
Sherrington].
FIBRAS DE LAS RAÍCES ESPINALES
Raícesanteriores. En la raíz anterior se encuentran (fig.29-6):
– Axones de neuronas motoras cuyo cuerpo se ubica en el
asta anterior que inervan músculos estriados. Estas neuro-
nas motoras son la vía final común.
– Axones de neuronas motoras del sistema nervioso autó-
nomo. Son fibras mielinizadas que unen los centros vis-
Raíz posterior del n. espinal
Ganglio espinal
Tronco del
n. espinal
Ramo posterior
del n. espinal
Ramo comunicante blanco
Ramo comunicante gris
Ramo anterior
del n. espinal
Ganglio
simpático
Raíz simpática
Raíz proximal
Ramo meníngeo del n. espinal
Raíz anterior del n. espinal
Asta anterior
Fig. 29-6. Esquema de la formación de un nervio espinal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-268-320.jpg)
![252 Sistema nervioso central
C6.7
C(7) 8 (T1)
L(4) 5 S1.2
.
L(4) 5 S1.(2)
.
L(4) 5 S1.(2)
.
L4.5 S1
.
VII
C6.5
C5
C7.8 (T1)
T5.7
C6.5
C6.7
T7.8
C5.6
C(5)6.7
C8 T1
T10.12
C7.8.T1
C(7) 8 (T1)
C6.7
C6.7
L4.5.S1
L2.4
L1.3 4
L2.3
L3.4
L4(5)
L4.5 S1
.
L5 S1
.
L(4) 5 S1
.
L2.3
L2.4
L2.3
M. de la cara
M. platisma
M. deltoides
M. pectoral mayor
M. bíceps braquial
M. braquial
M. serrato anterior
M. oblicuo externo
M. braquial
M. pronador redondo
M. extensor radial largo del carpo
M. recto del abdomen
M. braquiorradial
M. flexor radial del carpo
M. palmar largo
M. flexor superficial de los dedos
M. extensor radial corto del carpo
M. flexor largo del pulgar
M. flexor ulnar [cubital] del carpo
Eminencia tenar
Eminencia hipotenar
M. glúteo medio
M. tensor de la fascia lata
M. ilíaco
M. psoas
M. extensor corto de los dedos
M. extensor largo del hallux
M. flexor largo de los dedos
M. fibular [peroneo] largo
M. extensor largo de los dedos
M. tibial anterior
M. sóleo
M. gastrocnemio medial
M. bíceps femoral
M. vasto medial
M. aductor largo
M. sartorio
M. recto femoral
M. piramidal
M. pectíneo
Fig. 29-9. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista anterior del cuerpo (según
Déjerine).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-272-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización de la médula espinal 253
C2- C8
L(4)5.S1.2
L(4)5.S1.2
L5.S1
L5.S1.2
L5.S1
S1.2
L5.S1
L5.S1
S1.2
C1- C8
T1
XI y C2.4
T2 - T8
T7.12
C(6).7.8
C6.7(8)
C(6).7.8
C6.7(8)
VII
XI y C2.3
C5
C5.6
C5
C(5) 6(7)
C6.7(8)
C6.8
C5.6
C(5) 6.7
C(7) 8(T1)
C(5) 6.7
C6.7.8
L(4)4. S1(2)
L4.5.S1
C8. T1
C6.7
L4.5
L3.4
L3.4
L5.S1.2
L4.5.S1
L2.3
L4.5.S1
M. de la mímica
M. esplenio
M. esternocleidomastoideo
M. trapecio
M. deltoides
M. infraespinoso
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. tríceps braquial
M. dorsal ancho
M. braquiorradial
M. extensor radial largo del carpo
M. ancóneo
M. flexor ulnar [cubital] del carpo
M. extensor radial corto del carpo
M. extensor de los dedos
M. glúteo mayor
M. glúteo medio
M. oblicuo externo
Eminencia hipotenar
1.er M. interóseo dorsal
M. extensor ulnar [cubital] del carpo
M. extensor corto del pulgar
M. extensor largo del pulgar
M. abductor largo del pulgar
M. extensor del 5.º dedo
M. tensor de la fascia lata
M. aductor mayor
M. vasto lateral
M. vasto intermedio
M. bíceps femoral
M. semitendinoso
M. semimembranoso
M. grácil
M. sartorio
M. plantar
M. gastrocnemio lateral
M. gastrocnemio medial
M. sóleo
M. fibular [peroneo] largo
M. flexor largo de los dedos
M. fibular [peroneo] corto
M. abductor del 5.º dedo
M. flexor corto de los dedos
M. abductor del hallux
M. flexor corto del hallux
Fig. 29-10. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista posterior del cuerpo (según
Déjerine).
Véanse Casos clínicos: Tabes dorsal, Fractura cervical y Siringomielia
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-273-320.jpg)
![El tronco encefálico está conformado por la médula oblon-
gada, el puente y el mesencéfalo, estableciendo una zona de
transición entre la médula espinal, los hemisferios cerebelosos
y el prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo). Si bien la configura-
ción interna de estos segmentos es particular en cada uno en el
individuo adulto, todos provienen del tubo neural embrionario,
de diferentes vesículas encefálicas. A medida que las estructuras
se cefalizan adquieren mayor complejidad, pero resultan compa-
rables en su origen y función.
CONFIGURACIÓN INTERNA
Médula oblongada
Presenta dos segmentos, uno inferior y uno superior.
A. Segmento inferior: la sustancia gris comienza a modificar
su distribución respecto de la que presenta a nivel de la mé-
dula espinal en forma de columnas unidas por comisuras. Los
núcleos relacionados con funciones motoras conservan su
ubicación ventral respecto al conducto central y los núcleos
sensitivos su ubicación dorsal a él, pero no conforman las co-
lumnas descritas.
B. Segmento superior: corresponde al piso del cuarto ventrículo
[segmento bulbar]. El conducto central se dilata hacia dorsal y
lateral para formar el cuarto ventrículo de manera que despla-
za a los núcleos motores en dirección ventral y lateral y a los
núcleos sensitivos en dirección medial. Además, a este nivel
aparece el complejo olivar inferior, de ubicación anterola-
teral. La sustancia gris está fragmentada en núcleos situados
en relación con el piso del cuarto ventrículo. En el centro se
encuentran los núcleos de la formación reticular de la médula
oblongada [bulbar] (fig. 30-1).
Puente
Se puede dividir en dos partes: la porción basilar, de ubica-
ción ventral, y el tegmento pontino [calota protuberancial], de
ubicación dorsal ).
(fig 30-2
A. Porción basilar: presenta fibras longitudinales de sustan-
cia blanca (tractos) y fibras transversales (fibras pontocere-
belosas). Los tractos a este nivel se disgregan para pasar entre
las fibras transversales y la sustancia gris. La sustancia gris está
constituida por los núcleos del puente [protuberanciales].
Configuración interna y sistematización
del tronco encefálico
30
Tracto piramidal
Tracto vestibuloespinal
Formación reticular
Núcleo olivar
inferior
Tracto espinotalámico posterior
Tracto rubroespinal
Tracto espinocerebeloso anterior
Tracto espinocerebeloso posterior
Núcleo espinal del n. trigémino
Núcleo solitario
Núcleo dorsal del n. vago
Núcleo del n. hipogloso
Núcleo ambiguo
Fascículo longitudinal medial
Tracto tectoespinal
Lemnisco espinal
Lemnisco medial
Decusación del
lemnisco medial
Fig. 30-1. Corte horizontal a nivel de la parte media de la médula oblongada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-274-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 255
B. Tegmento del puente: ubicado entre las fibras transversas
del puente y el cuarto ventrículo. Contiene núcleos de la for-
mación reticular y tractos de sustancia blanca. La sustancia
gris está organizada en núcleos motores, sensitivos y senso-
riales, que se encuentran en la profundidad del piso del cuar-
to ventrículo.
Mesencéfalo
Dividido en tres porciones (fig. 30-3):
A. Los pedúnculos cerebrales, derecho e izquierdo, de ubica-
ción ventral. Están formados por fibras que descienden desde
los hemisferios cerebrales hacia el tronco del encéfalo o la
médula espinal, corresponden a sustancia blanca. Entre am-
bos pedúnculos queda delimitada la fosa interpeduncular.
B. El tegmento [calota] del mesencéfalo es el sector entre
los pedúnculos cerebrales y el techo del mesencéfalo. Está
atravesado por el acueducto del mesencéfalo [de Silvio],
que es el conducto que comunica el tercer ventrículo con
el cuarto ventrículo. En el tegmento mesencefálico se en-
cuentran:
• Núcleo rojo: uno derecho y otro izquierdo, se ubican en
la región más craneal del mesencéfalo, se extienden has-
ta la región subtalámica. Se encuentran atravesados en
dirección posteroanterior por las fibras del nervio oculo-
motor.
• Fascículos de sustancia blanca, núcleos de la formación
reticular y núcleos de nervios craneales.
C. El techo del mesencéfalo, que presenta los cuatro colícu-
los [tubérculos cuadrigéminos], dos superiores y dos infe-
riores.
SISTEMATIZACIÓN
Núcleos de los nervios craneales
Están situados en la proximidad del piso del cuarto ventrículo.
Por lo tanto, se encuentran en una situación posterior en el tron-
co encefálico (fig. 30-4).
Teniendo en cuenta el desarrollo embriológico de la sustan-
cia gris, la distribución de los núcleos de los nervios craneales
presenta cierta similitud con los núcleos motores y sensitivos
de la médula espinal. La diferencia de posición entre unos y
otros se debe a que, a nivel del tronco encefálico, la dilatación
del conducto central para formar el cuarto ventrículo desplaza
los núcleos, de manera que los motores quedan ubicados hacia
medial y los sensitivos hacia lateral. En el caso de los núcleos del
sistema autónomo, que en la médula espinal se ubican en el asta
lateral, en el tronco encefálico son más numerosos y están más
individualizados.
Se describen, de medial a lateral:
• Núcleos motores somáticos.
• Núcleos motores viscerales.
• Núcleos sensitivos viscerales.
• Núcleos sensitivos somáticos.
Todos los nervios craneales con componente motor (eferen-
te) que tienen sus orígenes reales en el tronco encefálico, se en-
cuentran formados por fibras que provienen de estos núcleos
motores. Asimismo, los nervios craneales con componentes
sensitivos (aferentes) que se relacionan con el tronco tienen su
segunda neurona en núcleos de este nivel.
Tracto piramidal
Tracto tegmental central
Núcleos del puente
Lemnisco lateral
Tracto espinotalámico lateral
Tracto rubroespinal
Tracto espinocerobeloso
anterior
Núcleo sensitivo principal del n. trigémino
Núcleo vestibular
Núcleo salival superior
Núcleo motor del n. facial
Núcleo motor del n. abducens
Fascículo longitudinal medial
Tracto tectoespinal
Lemnisco espinal
Lemnisco medial
Decusación del lemnisco medial
Fig. 30-2. Corte horizontal a nivel de la parte media del puente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-275-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 257
Núcleos motores somáticos
El desarrollo del extremo cefálico del embrión se realiza, por
una parte, a partir de los somitas más anteriores y, por otra, a
partir de los arcos faríngeos [branquiales] y de las hendiduras fa-
ríngeas [branquiales]. Los somitas y los arcos faríngeos reciben
nervios motores diferentes, cuyos núcleos se agrupan en dos
columnas motoras distintas. La columna que inerva al músculo
estriado derivado de somitas se clasifica como motor (eferen-
te) somático general, mientras que la columna que inerva al
músculo estriado derivado de arcos faríngeos se clasifica como
motor (eferente) somático especial:
A. Columna paramediana y superficial, motor somático
general: somíticos
destinada a los elementos que inervan
los músculos motores del ojo y de la lengua. Se hallan, de ros-
tral hacia caudal: en el mesencéfalo, el núcleo motor somáti-
co del y el núcleo del
nervio oculomotor nervio troclear;
a nivel del piso del cuarto ventrículo, el núcleo del nervio
abducens nervio hipogloso
y el núcleo del .
B. Columna lateral y ventral, motor somático especial:
destinada a las estructuras derivadas de los arcos faríngeos:
el núcleo motor del ; el núcleo motor del
nervio trigémino
nervio facial ambiguo
; el núcleo , que envía fibras al nervio
glosofaríngeo, al nervio vago y a la raíz craneal del ner-
vio accesorio.
Núcleos motores viscerales
Pertenecen al sistema nervioso parasimpático y están ubica-
dos lateralmente en relación con la columna motora somática.
Esta columna se clasifica como motor (eferente) visceral ge-
neral. Inerva músculo liso, de origen mesodérmico, glándulas,
corazón, sistemas respiratorio, digestivo y urogenital. Compren-
den, de arriba hacia abajo:
• El núcleo visceral del nervio oculomotor, destinado a la
inervación de los músculos intrínsecos del ojo.
• El núcleo , que envía sus fibras por el nervio inter-
lagrimal
medio [de Wrisberg] para inervar a la glándula lagrimal.
• El núcleo salival superior, cuyos axones se encuentran en
el nervio intermedio y forman parte de la inervación de las
glándulas salivales submandibular y sublingual.
• El núcleo salival inferior, cuyas fibras integran el nervio
glosofaríngeo para proveer la inervación de la glándula pa-
rótida.
• El núcleo , que inerva vísceras to-
dorsal del nervio vago
rácicas y abdominales.
Núcleos sensitivos viscerales
Esta columna comprende núcleos en los cuales se ubica la
segunda neurona de las vías sensitivas de estructuras derivadas
de mesodermo. Se clasifican como aferencias viscerales ge-
nerales cuando provienen de mucosas y especiales cuando
se relacionan con las modalidades sensoriales (gusto). El núcleo
solitario, que corresponde a los nervios intermedio (gusto de
la región anterior de la lengua y sensibilidad de las glándulas
salivales), (gusto de la región posterior de la
glosofaríngeo
lengua y sensibilidad de la faringe, glomus y seno carotídeo)
y vago (gusto de la vallécula epiglótica y base de la lengua
y sensibilidad de laringe y faringe, sistema respiratorio y tubo
digestivo).
Núcleos sensitivos somáticos
Son masas de neuronas sensitivas que constituyen la termi-
nación de los nervios craneales responsables de la inervación de
derivados somíticos. Las fibras que provienen de los derivados
del ectodermo general se clasifican como aferentes somáticos
generales. Los relacionados con modalidades sensoriales se cla-
sifican como aferentes somáticos especiales. Estas neuronas
se agrupan en dos columnas:
A. Columna dorsal, aferente somático especial: comprende
los núcleos vestibulares cocleares
(equilibrio) y los núcleos
(audición) que corresponden al nervio vestibulococlear.
B. Columna ventral, aferente somático general: de craneal
a caudal se ubican en esta columna: el núcleo mesence-
fálico del nervio trigémino, que recibe la propiocepción
proveniente de la cabeza; el núcleo sensitivo principal del
nervio trigémino, a nivel del puente, que recibe la sensibi-
lidad táctil de la cara, y una prolongación inferior, el núcleo
espinal del nervio trigémino, que recibe a las fibras de la
sensibilidad exteroceptiva termoalgésica.
Núcleos propios del tronco encefálico
Son numerosos. Se describen solo los principales (fig. 30-4).
A. Complejo olivar inferior (núcleos olivares inferiores): es
un complejo de núcleos. El mayor de ellos es el núcleo princi-
pal, es una estructura de sustancia gris, clásicamente descrita
con apariencia de una“bolsa”abierta hacia medial y posterior,
convexa hacia adelante y lateralmente, que protruye sobre la
cara anterolateral de la médula oblongada. Está conectado
con:
• El cerebro, por un tracto ascendente.
• El cerebelo, por un tracto olivocerebeloso que, en el plano
mediano, se entrecruza con el tracto olivocerebeloso con-
tralateral.
• La médula espinal, por el tracto olivoespinal.
• La formación reticular del tronco encefálico, a la que parece
estar unida de manera extremadamente difusa.
B. Núcleos de los cordones posteriores: son los núcleos grá-
cil [Goll] y cuneiforme [Burdach].
C. Núcleos del puente: son núcleos pequeños y numerosos,
situados en la porción basilar del puente, que obligan a las
fibras de la vía motora (piramidal) a disgregarse para pasar en-
tre ellos. Están unidos al cerebro por fibras corticopontinas y
al cerebelo por medio de las fibras del pedúnculo cerebeloso
medio.
D. Núcleo rojo: núcleo del mesencéfalo, ovoide, que se extien-
de desde el límite inferior del colículo superior hasta la región
subtalámica. Está constituido por dos porciones: una, parvo-
celular, que es la principal, de ubicación dorsolateral, y la otra,
magnocelular, más reducida, ubicada en posición ventrome-
dial. Recibe fibras del hemisferio cerebeloso contralateral por
el pedúnculo cerebeloso superior y algunas que proceden de
la corteza frontal homolateral. Emite fibras hacia la formación
reticular de la médula oblongada y el puente contralateral,
hacia la médula espinal por el tracto rubroespinal y hacia el
núcleo ventral lateral del tálamo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-277-320.jpg)
![258 Sistema nervioso central
E. Sustancia negra [locus niger]: es una lámina de sustancia
gris situada en el tegmento del mesencéfalo, inmediatamen-
te posterior a los pedúnculos cerebrales; presenta una forma
semilunar con concavidad posterior. Su parte medial está
atravesada por fibras del nervio oculomotor. Se la encuentra
dividida en dos partes: una dorsal, compacta, y otra ventral,
reticular; ambas se extienden hacia rostral hasta la región
subtalámica. Recibe fibras motoras que provienen de los gi-
ros precentral y poscentral, que terminan en la parte reticu-
lar de la sustancia negra. Las fibras provenientes del núcleo
caudado y del putamen terminan en la parte compacta de la
sustancia negra. Emite fibras hacia el cuerpo estriado, hacia el
tálamo y hacia la formación reticular.
F. Colículos superior e inferior [tubérculos cuadrigéminos]: re-
presentan los núcleos del techo del mesencéfalo (lámina tec-
tal) y están situados en su parte superior, próximos al tálamo.
Se encuentran en relación directa con las vías sensitivo-sen-
soriales. Los núcleos de los colículos superiores protruyen en
la cara posterior de la lámina tectal, participan en la coordi-
nación de los movimientos oculares y están constituidos por
siete capas de neuronas:
• Capa I: capa zonal; fibras provenientes de la corteza occipi-
tal (áreas 17, 18 y 19 de Brodmann).
• Capa II: capa gris superficial; pequeñas neuronas multipo-
lares que hacen sinapsis en las capas adyacentes.
• Capa III: capa óptica; numerosas fibras provenientes del
tracto óptico, del cuerpo geniculado lateral y de la corteza
cerebral, separadas por grandes células multipolares.
• Capa IV: capa gris intermedia; capa de separación.
• Capa V: capa medular intermedia; capa de separación.
• Capa VI: capa gris profunda; adyacente a la sustancia gris
central, recibe fibras de la corteza occipital (áreas 18 y 17),
fibras espinotectales y fibras del colículo inferior.
• CapaVII: capa medular profunda; adyacente a la sustancia
gris central, recibe fibras de la corteza occipital (áreas 18 y
17), fibras espinotectales y fibras del colículo inferior.
Los colículos superiores están en conexión por una comisura
extendida entre ellos. Emiten los tractos tectomedular y tecto-
espinal, y fibras para la formación reticular, la sustancia negra, la
zona incierta y, probablemente, para los núcleos pontinos.
Los núcleos de los colículos inferiores participan de la vía
acústica. Representan el centro de coordinación y de control de
los reflejos que corresponden a los estímulos de los sonidos. Es-
tán constituidos por pequeñas neuronas multipolares rodeadas
de una cápsula. Los axones de las células de estos núcleos ingre-
san en el cuerpo geniculado medial a través del brazo inferior, o
en el núcleo contralateral pasando por la comisura del colículo
inferior. El núcleo del colículo inferior recibe fibras del lemnisco
lateral, y la mayor parte de estas terminan en el colículo inferior
homolateral, mientras que otras terminan en el contralateral, cru-
zando el plano mediano a través de la comisura del colículo in-
ferior. A partir de ellos se forman fibras descendentes que consti-
tuyen los tractos tectoespinal, tectomedular y tectopontino, que
unen los centros auditivos y ópticos a los núcleos motores del
tronco encefálico y de la médula espinal.
Tracto espinotalámico lateral
Tracto espinocerebeloso posterior
Lemnisco medial
Lemnisco espinal
Lemnisco lateral
Tracto
espinocerebeloso anterior
Tracto espinotalámico anterior
Núcleo grácil
Núcleo cuneiforme
Núcleo solitario
Núcleos cocleares
Núcleo sensitivo
principal del n. trigémino
Fig. 30-5. Trayecto de las vías ascendentes en el tronco encefálico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-278-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 259
Fascículos ascendentes sensitivos y
sensoriales
Algunos de ellos prolongan los fascículos presentes en la mé-
dula espinal. Otros nacen de los núcleos sensitivos y sensoriales
de los nervios craneanos (fig. 30-5).
Vías de la sensibilidad exteroceptiva
Llegan a la médula oblongada en dos tractos:
A. Tracto espinotalámico anterior (fig. 30-5): son fibras del
cordón anterior de la médula espinal. Situado por delante del
asta ventral, vehiculiza la sensibilidad táctil protopática. Está
constituido por axones de neuronas cuyos cuerpos se en-
cuentran en la cabeza del asta dorsal, que cruzan el plano me-
diano atravesando la comisura blanca anterior de la médula
espinal. En el cordón anterior contralateral, estos se acodan y
ascienden, y de esta manera constituyen el tracto espinota-
lámico anterior. Una vez que llegan al puente, se incorporan
al lemnisco medial y continúan su ascenso, terminando en el
núcleo ventral posterolateral del tálamo.
B. Tracto espinotalámico lateral (fig. 30-5): constituido por
fibras sensitivas que vehiculizan los estímulos exteroceptivos
(temperatura y dolor: sensibilidad termoalgésica). Los cuer-
pos de estas neuronas asientan en el asta posterior, y sus axo-
nes cruzan el plano mediano atravesando la comisura blanca
anterior de la médula espinal. En el cordón lateral del lado
opuesto, se acodan y ascienden cercanos al borde medial del
tracto espinocerebeloso anterior cruzado; llegan al mesencé-
falo y se ubican entre los lemniscos lateral y medial, incorpo-
rándose a este último. Continúan su ascenso hasta el núcleo
ventral posterolateral del tálamo. Las fibras nerviosas más
laterales y posteriores corresponden a la parte inferior del
cuerpo. Las mediales y anteriores, a las regiones superiores.
Esto se denomina distribución somatotópica de las fibras. Las
fibras que vehiculizan la sensibilidad térmica son posteriores,
mientras que las anteriores están vinculadas con la recepción
y transmisión de los estímulos dolorosos.
Vías de la sensibilidad profunda consciente
Llegan por el fascículo grácil y el fascículo cuneiforme, que
contienen los axones de la primera neurona de esta vía. Estos
terminan en la porción posterior de la médula oblongada, en los
núcleos grises: grácil y cuneiforme [de Goll y de Burdach] (fig.
30-5), que contienen las dendritas y los cuerpos celulares de la
segunda neurona. Los axones de la segunda neurona se dirigen,
hacia el plano mediano (fibras arqueadas internas), al que cruzan
dando lugar a la decusación sensitiva. En el lado contralateral de
la médula oblongada constituyen el lemnisco medial [cinta de
Reil media] que asciende hasta el tálamo.
Vías de la sensibilidad profunda inconsciente
Está formada por dos tractos:
A. Tracto espinocerebeloso posterior (fig. 30-5): pertenece
al cordón lateral de la médula espinal cercano a su periferia;
vehiculiza la sensibilidad propioceptiva inconsciente del tron-
co. Está constituido por axones de las segundas neuronas de
la vía cuyos cuerpos asientan en el núcleo torácico del asta
dorsal de la médula espinal. Desde ese lugar, los axones se
dirigen hacia el cordón medular homolateral, donde se aco-
dan para ascender al tronco encefálico. Acceden al cerebelo a
través del pedúnculo cerebeloso inferior. Terminan en la capa
granulosa de la corteza del vermis.
B. Tracto espinocerebeloso anterior: situado por delante del
tracto espinocerebeloso posterior en la periferia del cordón
lateral de la médula espinal, vehiculiza la sensibilidad propio-
ceptiva inconsciente de los miembros. Sus cuerpos neuro-
nales se ubican en el asta dorsal. Sus axones cruzan el plano
mediano y atraviesan la comisura blanca anterior de la mé-
dula espinal. Cuando llegan al cordón lateral contralateral, se
acodan y ascienden por delante del tracto precedente. En el
puente, cambian bruscamente de dirección y se dirigen hacia
atrás, a lo largo del borde superior del núcleo motor del ner-
vio trigémino. Transitan por el pedúnculo cerebeloso supe-
rior, cruzan nuevamente el plano mediano a nivel del techo
del cuarto ventrículo y terminan en la capa granulosa de la
corteza del vermis, homolateralmente a donde se originaron.
Vías sensitivas y sensoriales de los nervios craneales
Cada nervio craneal sensitivo o sensorial posee la primera
neurona situada en el ganglio periférico anexo a cada nervio. Los
axones de la primera neurona constituyen la porción periférica
del nervio, y se dirigen hacia la segunda neurona, ubicada en un
núcleo del sistema nervioso central. El axón de la segunda neuro-
na constituye un sistema de fibras ascendentes (provenientes de
los núcleos de los nervios trigémino, intermedio, glosofaríngeo y
vago) que cruzan el plano mediano para acceder e integrarse al
lemnisco medial y, a través de este, llegar al tálamo.
Las fibras emanadas de los núcleos vestibulares del nervio
vestibulococlear llegan al cerebelo, mientras que las fibras ema-
nadas de los núcleos cocleares se dirigen hacia la parte antero-
lateral del puente; unas lo hacen directamente, y otras, luego de
haberse decusado. Se ubican en sentido vertical, constituyendo
un tracto situado por fuera del lemnisco medial, denominado
lemnisco lateral.
Fascículos descendentes motores
Vía piramidal
Tractos corticoespinales anterior y lateral. Se originan a
nivel de la corteza cerebral, atravesando el centro oval del he-
misferio cerebral, para dividirse a nivel del médula oblongada
en dos tractos: corticoespinal anterior y corticoespinal lateral, los
que terminan en las astas anteriores contralaterales de la médula
espinal (fig. 30-6). Las fibras se originan, en parte, en las células
piramidales de la corteza cerebral ubicadas en el giro precen-
tral, y en la parte superior del lobulillo paracentral. Los axones
de estas neuronas se reúnen para constituir la corona radiada,
agrupándose en su extremo distal y cercano al plano mediano.
Llegan al extremo anterior del brazo posterior de la cápsula in-
terna y luego se sitúan en el pie del pedúnculo cerebral entre
los tractos corticonuclear (ubicado medialmente) y temporo-
pontino (situado lateralmente). Al llegar al puente se ubican en
su parte anterior. A este nivel, las fibras se disgregan para pasar
entre los núcleos pontinos y las fibras pontocerebelosas. En la
parte superior de la médula oblongada, los axones se reagrupan
nuevamente y forman dos estructuras que corresponden a las
pirámides de la médula oblongada [bulbares]. En el extremo in-
ferior de la médula oblongada una gran parte (80%) de las fibras
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-279-320.jpg)
![260 Sistema nervioso central
se decusa, formando la decusación de las pirámides, separán-
dose de las restantes que continúan su trayecto homolaterales al
hemisferio cerebral del cual provienen. Así se diferencian los trac-
tos corticoespinal lateral y corticoespinal anterior. El tracto cor-
ticoespinal lateral se aleja del tracto corticoespinal anterior, se
dirige hacia atrás y lateralmente y cruza el plano mediano, luego
se acoda y desciende por el cordón lateral de la médula espinal
ubicándose lateral al asta posterior. A lo largo de su trayecto, las
fibras que lo componen van desprendiéndose y se dirigen al asta
anterior homolateral, donde se produce la sinapsis con la segun-
da neurona de la vía. El tracto corticoespinal anterior queda
constituido por las fibras que no cruzaron el plano mediano en la
médula oblongada. Desde ese nivel prosigue su descenso hacia
la médula espinal. Allí recorre el cordón anterior situándose late-
ral a la fisura mediana anterior. Al alcanzar el nivel donde se ubica
la segunda neurona de la vía, las fibras que conforman este trac-
to cruzan el plano mediano a través de la comisura blanca an-
terior y hacen sinapsis con la neurona inferior de la vía, ubicada
en el asta anterior contralateral al hemisferio de inicio de la vía.
Este tracto es menos grueso que el tracto corticoespinal lateral.
Si bien la mayor parte de las fibras de los tractos corticoespinales
se decusan, existe una parte que no lo hace (1%) y finaliza en
neuronas del asta anterior homolateral a su origen.
Fibras corticonucleares [fascículo geniculado] (fig. 30-6). Se
originanen la parteinferiordel giroprecentral dela cortezacerebral,
donde se encuentran las neuronas motoras superiores de la cabeza
y el cuello, y en el giro frontal medio. Desde este origen se dirigen a
los núcleos motores de los nervios craneales. Las fibras descienden
homolateralmente integrando la corona radiada, luego como par-
te de la cápsula interna, por su rodilla, y a nivel del mesencéfalo se
ubican mediales a las fibras corticoespinales. A nivel de cada núcleo
motor una parte de los axones destinados a él atraviesan el plano
mediano, de manera que estas fibras finalizan en el lado opuesto a
suorigencortical.Enlapartesuperiordeltroncoencefálico,lasfibras
corticonucleares se dividen en dos grupos:
A. Un grupo que se dirige a los núcleos de los nervios craneales
trigémino, facial, glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso,
está adosado a la parte medial de la vía corticoespinal.
B. Otro grupo destinado a los nervios craneales oculomotor,
troclear, abducens y a la raíz espinal del nervio accesorio. Se
asegura así la movilidad coordinada de la cabeza y de los ojos;
es por ello que a este grupo se lo designa vía oculocefaló-
gira. Estas fibras descienden por detrás de las precedentes,
de las que están separadas en la porción superior del tronco
encefálico por la sustancia negra.
Los núcleos motores de los nervios craneales, a excepción del
nervio facial, reciben fibras corticonucleares cruzadas y directas.
Esto explica que en determinadas lesiones de la vía piramidal
se conserve la inervación de la musculatura implicada en la de-
glución, la fonación y la masticación. El núcleo motor del nervio
facial se distingue de los demás ya que la porción superior del
mismo recibe proyecciones bilaterales mientras que la parte in-
ferior solamente recibe fibras provenientes de la corteza cerebral
contralateral. Este dato resulta relevante clínicamente en la dife-
renciación de lesiones del nervio facial a nivel central o periférico.
Vía extrapiramidal
Sus tractos se ubican en la médula espinal. En el tronco ence-
fálico nace a diferentes niveles. El tracto olivoespinal y los tractos
vestibuloespinales ocupan la porción inferior del tronco ence-
fálico. El tracto rubroespinal tiene su origen en el núcleo rojo y
los tractos tectoespinales se originan de neuronas cuyos cuerpos
celulares se ubican en los colículos superiores a nivel del me-
sencéfalo, terminando la mayoría de sus fibras en los primeros
segmentos medulares cervicales en el asta anterior homolateral.
Por último, el tracto corticopontino, también en el mesencéfalo,
se sitúa lateralmente al tracto piramidal.
Fibras propias del tronco encefálico
Fibras arqueadas. Relacionadas con el sistema cerebeloso.
Fibras de asociación. Aseguran la sinergia entre los diferen-
tes núcleos del tronco encefálico. Las principales están agrupa-
das en dos tractos:
A. Tracto tegmental central (fig. 30-2): es la vía descenden-
te extrapiramidal más importante. Se extiende desde el me-
sencéfalo hasta la oliva inferior. Se sitúa en la parte medial de la
médula oblongada; en el puente está ubicado lateral al fascículo
longitudinal medial, en el tegmento, y en el mesencéfalo es
adyacente a la sustancia gris central, por detrás del núcleo
rojo. Transmite impulsos activadores del hipotálamo y de las
cortezas cerebral y cerebelosa. Las fibras ascendentes llegan
al diencéfalo y se proyectan a la región subtalámica y a los
núcleos intratalámicos. Las fibras descendentes se originan
de los núcleos lenticular, caudado y rojo y de las formaciones
reticulares del tronco encefálico, terminando en el núcleo oli-
var. Constituye la vía de los impulsos activadores del hipotála-
mo y de la corteza cerebral, por intermedio del tálamo, y del
cerebelo por intermedio del núcleo olivar.
B. Fascículo longitudinal medial (figs. 30-1 30-3
a ): se trata
de un fascículo de asociación constituido por fibras ascen-
dentes y descendentes, que conectan núcleos motores de los
nervios craneales oculomotor, troclear, abducens y accesorio
entre sí, estableciendo conexiones entre el sistema vestibular,
los músculos extraoculares, los músculos cervicales y el sistema
extrapiramidal. De esta forma participa en la coordinación de
los movimientos oculares, los movimientos de la cabeza y del
cuello, actuando en respuesta a los estímulos que llegan a tra-
vés del oído interno. En el mesencéfalo es medial, situado por
delante de la sustancia gris central; en el puente y en la médula
oblongada está situado cerca del rafe mediano contra la fosa
romboidea. En la médula espinal ocupa la parte posterior del
cordón anterior cercano a la fisura mediana anterior.
Formación reticular
Filogenéticamente, constituye una formación antigua de teji-
do nervioso integrado por sustancia gris y blanca. Sus neuronas
están situadas a distintos niveles, presentando gran cantidad de
sinapsis (sustancia multisináptica); sus axones son cortos, dis-
puestos longitudinal y transversalmente, formando en su con-
junto una red que encierra una masa de cuerpos celulares.
En la médula espinal se sitúa en la prolongación del asta la-
teral, en los segmentos cervicales; en el encéfalo, constituye un
conjunto extendido desde la médula espinal al diencéfalo. Ocu-
pa los espacios entre los diferentes núcleos centrales y los que
quedan entre los tractos. En ella se encuentran los núcleos del
rafe, los núcleos reticulares craneal y caudal del puente y el nú-
cleo reticular magnocelular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-280-320.jpg)
![CONFIGURACIÓN INTERNA DEL
CEREBELO
Está constituido por:
A. La corteza, de ubicación periférica, constituida por sustancia
gris.
B. El cuerpo medular, de ubicación central.
C. Los núcleos del cerebelo, profundos en la sustancia blanca.
Corteza del cerebelo
Se ha visto cómo se dispone la corteza del cerebelo con sus
láminas de sustancia gris, sus surcos, sus lóbulos y lobulillos, en
su configuración externa. La corteza está formada por tres capas
superpuestas:
A. Capa molecular.
B. Capa de Purkinje.
C. Capa granulosa.
Sustancia blanca
Recibe el nombre de cuerpo medular del cerebelo. De ubi-
cación central, rodea a los núcleos del cerebelo. Está recorrida
por fibras contenidas en los seis pedúnculos cerebelosos que
unen el cerebelo con la médula oblongada (pedúnculos cerebe-
losos inferiores), el puente (pedúnculos cerebelosos medios) y
el mesencéfalo (pedúnculos cerebelosos inferiores), y por fibras
que se extienden desde la corteza cerebelosa hacia los núcleos.
Se encuentran prolongaciones de sustancia blanca en las folias
o láminas del cerebelo; lo delgado de estas prolongaciones le da
un aspecto característico al corte, que le ha valido el nombre de
“árbol de la vida”. La zona de conexión entre las mitades derecha
e izquierda del cerebelo constituye la comisura del cerebelo.
Dentro de la sustancia blanca se puede identificar también el
fascículo uncinado del cerebelo, un conjunto de fibras efe-
rentes desde el núcleo del fastigio hacia los núcleos vestibulares,
la formación reticular del puente y la médula oblongada, y fibras
ascendentes que se dirigen al diencéfalo.
Núcleos del cerebelo
Son los núcleos: del fastigio, emboliforme, globoso y denta-
do. Son pares y están próximos al plano mediano (fig. 31-1).
A. Núcleo del fastigio [del techo]: situado en la profundidad de
la sustancia blanca del cerebelo, en el vermis, atrás y arriba del
techo del cuarto ventrículo próximo a su homólogo opuesto.
Recibe fibras del arquicerebelo y emite fibras cerebelovesti-
bulares.
B. Núcleo interpósito posterior (globoso): está formado por
uno o varios pequeños núcleos redondeados situados entre
los núcleos del fastigio e interpósito anterior. Recibe fibras del
paleocerebelo y emite fibras cerebelorrúbricas.
C. Núcleo interpósito anterior (emboliforme): está situado
cerca del hilio del núcleo dentado con el que a menudo se
lo confunde. Recibe fibras del paleocerebelo y emite fibras
cerebelorrúbricas.
Configuración interna y sistematización
del cerebelo
31
Corteza cerebelosa
Núcleo dentado
Núcleo emboliforme
Núcleo del fastigio
Vermis superior
Núcleo globoso
Puente
Núcleos del tegmento
Cuarto ventrículo
Piso del cuarto ventrículo
Techo del cuarto ventrículo
Fig. 31-1. Corte horizontal que pasa por arriba de la parte media del cuarto ventrículo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-282-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización del cerebelo 263
D. Núcleo dentado [oliva cerebelosa]: se encuentra en la sustan-
cia blanca hemisférica. Es una lámina de sustancia gris plegada
e irregular con forma de bolsa abierta hacia adelante y medial-
mente. Recibe fibras de la corteza del neocerebelo homolateral
y emite fibras cerebelorrúbricas y cerebelotalámicas.
SISTEMATIZACIÓN Y CONEXIONES DEL
CEREBELO
Se ha visto que la corteza cerebelosa puede ser dividida en
tres sectores topográfica y funcionalmente distintos, dispuestos
de adelante hacia atrás (fig. 31-2): el arquicerebelo (equilibrio),
el paleocerebelo (tono muscular) y el neocerebelo (coordinación
de los movimientos voluntarios).
Esta división es valedera también para las formaciones centra-
les: el núcleo del fastigio pertenece al arquicerebelo, los núcleos
interpósitos al paleocerebelo y el núcleo dentado al neocerebelo.
Es importante destacar como una característica del cerebelo
que todas las eferencias de la corteza cerebelosa pasan siempre
por los núcleos cerebelosos (con excepción de la correspon-
diente al floculonódulo que pasa por los núcleos vestibulares).
Fisiológicamente es importante recordar que cada porción de
la corteza cerebelosa proyecta a un grupo particular de núcleos
profundos, es decir que los axones de las neuronas ubicadas en
determinadas porciones de la corteza se dirigen hacia un núcleo
determinado. La distribución es la siguiente:
• El vermis envía sus eferencias al núcleo del fastigio.
• Laporciónparamedianadelhemisferiocerebelosoenvíasusefe-
rencias hacia los núcleos interpósitos (globoso y emboliforme).
• La porción lateral del hemisferio cerebeloso envia sus eferen-
cias al núcleo dentado.
• El lóbulo floculonodular envía sus eferencias a los núcleos
vestibulares (ubicados en el tronco encefálico).
Arquicerebelo
Es la porción filogenética más antigua del cerebelo. Com-
prende a la língula y al lóbulo floculonodular.
Vía aferente. Llega al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso
inferior. Proviene en forma directa desde los núcleos vestibulares
del tronco encefálico, que a su vez reciben las fibras provenien-
tes del ganglio vestibular. Cabe aclarar que estas fibras aferentes
no son otras que las correspondientes a la 2.ª neurona de la vía
vestibular, que reciben la aferencia de la 1.ª neurona de la vía
vestibular, ubicada en el ganglio vestibular, proveniente del oído
interno (fig. 31-3).
Centros. Las fibras aferentes llegan al lóbulo floculonodular,
situado en la parte ventral del cerebelo.
Vía eferente. Las fibras provenientes del lóbulo floculono-
dular llegan al núcleo del fastigio (1.ª neurona efectora) y de allí
parte una nueva fibra que regresa a los núcleos vestibulares del
tronco encefálico, del mismo lado o del lado opuesto al inicial,
por el pedúnculo cerebeloso inferior (2.ª neurona efectora). Del
núcleo vestibular surgen fibras que se dirigen a la médula espinal
por los tractos vestibuloespinales directos o cruzados que ejer-
cen el control del equilibrio. Desde su origen, las fibras vestibu-
loespinales se dividen en dos grupos de fibras: una cruzada vo-
luminosa y otra directa más delgada, que se dirigen a la médula
oblongada y a la médula espinal. Este conjunto ejerce el control
del equilibrio por intermedio del sistema vestibular contenido en
el oído interno. Una lesión de este circuito acarrea trastornos de
la estática y de la marcha.
Paleocerebelo
Su aparición es filogenéticamente más reciente que el arqui-
cerebelo. Está formado por el lóbulo central, el culmen, la pirá-
mide, la úvula, el ala del lóbulo central y el lóbulo cuadrangular
anterior. Asegura la regulación del tono postural para la estación
Neocerebelo
Arquicerebelo
Paleocerebelo
Fig. 31-2. Territorios funcionales del cerebelo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-283-320.jpg)
![268 Sistema nervioso central
Área olfatoria
Centros
oculocefalógiros
Centros oculocefalógiros
Área somatosensitiva primaria
Área somatosensitiva
de asociación
Área somatosensitiva
secundaria
Área visual de
asociación terciaria
Área visual de
asociación secundaria
Área visual primaria
Área motora primaria
Área premotora
Área de las fibras
temporopontinas
Área auditiva de asociación
Área olfatoria
Área
olfatoria
Área premotora
Área motora primaria
Área somatosensitiva primaria
Área somatosensitiva
de asociación
Área visual de
asociación terciaria
Área visual de
asociación secundaria
Área visual primaria
Fig. 32-2. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferio izquierdo, cara lateral.
Fig. 32-3. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferio izquierdo, cara medial.
– Centros de la vía motora extrapiramidal (actividad frena-
dora, actividad de control, uniones con el cerebelo): están dis-
persos en la superficie de los hemisferios cerebrales y cubren
un enorme territorio cortical (85% del conjunto de la corteza
motriz). Los principales asientan por delante del área 4 (áreas
prefrontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas pre-
frontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas 5 y 7) y
en la corteza temporal (área 21), área de partida del tracto
de fibras temporopontinas [fascículo de Türck-Meynert]. Es-
tas áreas envían sus fibras a los diferentes centros subcorti-
cales del sistema extrapiramidal: cuerpo estriado, cerebelo,
núcleos propios del tronco encefálico. A ellos llegan las vías
neocerebelosas encargadas de la coordinación de la motri-
cidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-288-320.jpg)
![Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 271
Conexiones aferentes (fig. 32-7):
– Núcleos anteriores: está unido a los cuerpos mamilares del
hipotálamo por el fascículo mamilotalámico.
– Núcleos dorsales: reciben aferencias desde el colículo su-
perior y la región pretectal, las cortezas prefrontal, cingular,
parietal, temporal y occipital.
– Núcleos mediales: sus aferencias llegan desde regiones
subcorticales, cuerpo amigdalino, núcleos basales, formación
reticular mesencefálica y otros núcleos talámicos.
– Núcleos ventrales: reciben a los tractos espinotalámicos,
lemnisco medial, lemnisco trigeminal, fibras provenientes
del globo pálido, cerebelo, corteza cerebral motora.
Conexiones eferentes (fig. 32-7): van esencialmente a la cor-
teza cerebral por la corona radiada. Entre los territorios corticales
particularmente importantes que están unidos al tálamo deben
recordarse: el giro poscentral (sensibilidad consciente) y la corteza
extrapiramidal (región temporal) que recibe fibras de origen cere-
beloso. También hay eferencias hacia el giro del cíngulo, el sistema
límbico y las cortezas occipital, temporal, parietal y prefrontal.
Pero existen eferentes talámicos que también van al cuerpo es-
triado, alaregióninfundibulotuberiana, altálamoyalaolivainferior.
Se ubica aparte el con los dos cuerpos genicu-
metatálamo
lados de los cuales el medial (vías auditivas) recibe al lemnisco late-
ral y une el tálamo al colículo inferior y el cuerpo geniculado lateral
(vías ópticas) que recibe al tracto óptico y se proyecta hacia la
corteza occipital a través de la radiación óptica.
El tálamo y el metatálamo aparecen así como una estación
de las vías motoras extrapiramidales, de las vías sensitivas, de las
vías ópticas y de la vía olfatoria.
Centros y conexiones del subtálamo
Los centros que se han descrito en el subtálamo son extra-
piramidales, núcleo subtalámico, la zona incierta y los núcleos
perizonales.
Centros extrapiramidales. El núcleo subtalámico [cuerpo
de Luys] y debajo de él, el núcleo rojo y la sustancia negra (me-
sencefálicos) son centros situados en relación con la vía extrapi-
ramidal. Se vinculan con los centros corticales extrapiramidales,
con las vías neoestriadas y palidoestriadas y con el tronco en-
cefálico por el tracto rubroespinal y por la sustancia reticulada.
Hipotálamo
Se ubica caudalal tálamo,por debajodel surco hipotalámicoy a
los lados del tercer ventrículo. En él se identifican diversos núcleos.
Centros vegetativos. En una división clásica se describen tres
grupos que permiten distinguir: un hipotálamo anterior con tres
núcleos;unhipotálamoposterior,grupoinfundibulotuberiano,yun
hipotálamo secretor que contiene el órgano subfornical, el órgano
paraventricular y el órgano subcomisural. Actualmente, mediante
técnicas histológicas, los núcleos pueden agruparse de forma más
precisa por áreas: hipotalámica anterior, dorsal, intermedia, lateral y
posterior.También se aíslan en el núcleos olfatorios.
hipotálamo
Víasaferentes.Procedendel rinencéfalo, delas vías ópticas, de
los núcleos basales, del tálamo, de la corteza y la formación reticular
del tronco encefálico.
Vías eferentes. Se dirigen a la corteza (frontal especialmente),
al tálamo, a la hipófisis y a la glándula pineal, a los centros vege-
tativos del tronco encefálico y a la formación reticular del tronco
encefálico.
Cuerpo mamilar. Recibe fibras por la columna del fórnix. Sus
fibras eferentes se dirigen al tálamo por el fascículo mamilotalámi-
co y a los núcleos motores del tronco encefálico por el fascículo
longitudinal medial.
Los centros del hipotálamo son bilaterales; algunos están re-
lacionados entre sí por la comisura subtalámica y la comisura su-
praóptica dorsal.
Núcleo
lateral
dorsal
Núcleos anteriores
A giro poscentral
A corteza premotora
A giro del cíngulo
Haz
mamilotalámico
Cuerpo estriado
Cuerpo estriado
Tracto dentotalámico
Fibras gustativas
Lemnisco espinal
Lemnisco medial
Núcleos trigeminales
Tracto óptico
Radiación acústica
Lemnisco lateral
Radiación
óptica
Ventrolateral
anterior
Núcleo
ventrolateral
posterior
Núcleo ventral
posterolateral
Pulvinar
Cuerpo geniculado lateral
Cuerpo geniculado medial
Núcleo medial dorsal
Fig. 32-7. Conexiones del tálamo. En rojo, la vía neocerebelosa. En azul, las vías sensitivas y sensoriales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-291-320.jpg)
![274 Sistema nervioso central
de asociación que unen los lóbulos occipital y frontal de
un mismo hemisferio cerebral, enviando ramos hacia los
lóbulos parietal y temporal. Está ubicado en dirección pos-
terior y lateral al putamen.
Fascículo longitudinal inferior: está formado por fibras que
unenloslóbulostermporalyoccipitaldeunmismohemisferio.
– Fascículo uncinado: está conformado por fibras que unen
la cara inferior del lóbulo frontal con la porción anterior del
lóbulo temporal.
– Cíngulo: fascículo de fibras largas que se localiza en la sus-
tancia blanca del giro del cíngulo, se dirige hacia posterior
dentro de este giro, dorsal al cuerpo calloso. Después de
rodear al esplenio las fibras adoptan un trayecto hacia an-
terior para dirigirse al uncus.
– Fascículo occipitofrontal superior [subcalloso]: está for-
mado por fibras ubicadas en dirección anteroposterior y
lateral al núcleo caudado, que unen los lóbulos temporal y
occipital del mismo hemisferio cerebral.
– Fascículo occipitofrontal inferior: lo constituyen fibras que
unen los lóbulos frontal y occipital del mismo hemisferio
cerebral pasando por debajo de la cápsula extrema.
– Fascículo occipital vertical: está formado por fibras de
asociación verticales localizadas en la poción anterior del
lóbulo occipital. Presenta fibras laterales que unen las por-
ciones posteriores de los lóbulos temporal y parietal, pa-
sando por el lóbulo occipital, y fibras caudales, que unen
el lóbulo occipital con el temporal.
– Fascículo occipital transverso: está formado por fibras
transversales que unen la porción medial con la porción
lateral del lóbulo occipital. Presenta fibras de la cuña que
unen el borde superior del surco calcarino con la corteza
superior y lateral del lóbulo occipital, y fibras linguales que
unen el borde inferior del surco calcarino con la porción
inferior del lóbulo occipital.
B. Fibras comisurales: son fibras nerviosas que unen áreas ho-
motípicas o heterotípicas de los hemisferios cerebrales. Han
sido estudiadas con las formaciones interhemisféricas. Recor-
damos sus detalles principales:
– Cuerpo calloso: es la principal estructura comisural del te-
lencéfalo.
– Fórnix: se ubica ventral al cuerpo calloso, dorsal a los tálamos y
al tercer ventrículo. Une los cuerpos mamilares al hipocampo.
– Comisura anterior: une los núcleos olfatorios contralatera-
les y los giros temporales medio e inferior de cada lado.
– Comisura del hipocampo (del fórnix): conecta el hipocam-
po derecho con el izquierdo.
C. Fibras de proyección: ocupan la corona radiada; estas fi-
bras ocupan el centro oval de los hemisferios cerebrales.
Están constituidas por fibras corticofugas o descendentes
(motrices), también designadas eferentes y fibras cortípetas
o ascendentes (sensitivas y sensoriales), también llamadas
aferentes. De las fibras descendentes, algunas unen la cor-
teza al tálamo o al cuerpo estriado; otras alcanzan la región
subtalámica pasando por la cápsula interna o por debajo del
núcleo lenticular sin detenerse en los núcleos basales y otras
descienden hasta el tronco del encéfalo o la médula espinal.
Cápsula interna
Es el conjunto de fibras nerviosas que está ubicado en
dirección medial al núcleo lenticular y lateral al tálamo y al
núcleo caudado, de los cuales lo separa. Es una vía de pasaje
atravesada por numerosos fascículos ascendentes, descen-
dentes y transversos. Comprende cinco porciones: el brazo
anterior, la rodilla, el brazo posterior, la porción retrolenticular
y la porción sublenticular (observable solamente en los cortes
coronales).
A. Brazo anterior: está ubicado entre el núcleo lenticular y la
cabeza del núcleo caudado. En esta porción se encuentran las
radiaciones talámicas anteriores, que unen recíprocamente el
tálamo con el lóbulo frontal, y el giro del cíngulo; y las fibras
frontopontinas, que unen el lóbulo frontal con los núcleos
pontinos.
B. Rodilla: se ubica entre los brazos anterior y posterior. For-
ma la pared lateral del sistema ventricular y contiene las
fibras corticonucleares [fascículo geniculado] que unen el
giro precentral a los núcleos motores de los nervios cra-
neales.
C. Brazo posterior: se ubica posterior a la rodilla, en dirección
medial al núcleo lenticular y en dirección lateral al tálamo
y al cuerpo del núcleo caudado. En la porción lateral del
tercio anterior de este brazo se ubican las fibras corticorre-
ticulares y corticorrúbricas. Las primeras unen las regiones
que rodean el surco central con la formación reticular, y las
segundas comunican el lóbulo frontal con el núcleo rojo.
En la porción medial del tercio anterior del brazo posterior
están las fibras corticoespinales, que forman parte del tracto
piramidal, que une la corteza cerebral con la médula espinal
y presenta un orden somatotópico: las fibras más inferiores
del cuerpo se corresponden con las más laterales de este
segmento. En el tercio medio del brazo posterior se encuen-
tran, de adelante hacia atrás: las fibras corticotalámicas, tala-
moparietales y las radiaciones talámicas centrales. Las fibras
corticotalámicas corresponden a la radicación talámica que
se extiende hacia el tálamo. Las fibras talamoparietales unen
el tálamo con la corteza parietal. Las radiaciones talámicas
centrales corresponden a las radiaciones talámicas superiores
que se extienden desde el tálamo hacia los giros precentral
y poscentral y a las regiones corticales adyacentes. El tercio
posterior del brazo posterior se divide según su relación con
el núcleo lenticular:
– Segmento retrolenticular: es la porción situada en di-
rección caudal al núcleo lenticular. Contiene fibras occipi-
totectales y occipitopontinas, las radiaciones ópticas y las
radiaciones talámicas posteriores. Las fibras occipitopon-
tinas unen la corteza occipital con los núcleos pontinos y
las occipitotectales comunican la corteza occipital con el
tegmento mesencefálico. Las radiaciones ópticas son fibras
que se extienden desde el cuerpo geniculado lateral hacia
la corteza occipital, formando parte de la vía óptica.
– Segmento sublenticular: es la porción que queda
ubicada por debajo de la porción posterior del núcleo
lenticular. De adelante hacia atrás se encuentran aquí
las radiaciones acústicas [fibras geniculotemporales], las
fibras corticotectales y las fibras temporopontinas. Las
radiaciones acústicas unen el cuerpo geniculado medial
con los giros temporales transversos, formando parte de
la vía auditiva. Las fibras corticotectales unen la corteza
cerebral con el techo del mesencéfalo y las temporopon-
tinas unen la corteza temporal con los núcleos pontinos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-294-320.jpg)
![Vías de conducción 33
Las vías de conducción comprenden:
– Vías sensitivas y sensoriales: son ascendentes, centrípetas,
nacen de la periferia y proporcionan información a los centros
superiores.
– Vías motoras: son descendentes, centrífugas, a partir de los
centros efectores, que son los generadores del impulso mo-
tor para los músculos estriados.
VÍAS ASCENDENTES
Las vías ascendentes (sensitivas) se dividen en:
– Sistema anterolateral:
A. Vía del tacto simple: tracto espinotalámico anterior.
B. Vía de la sensibilidad termoalgésica (nocicepción y termo-
rrecepción): tracto espinotalámico lateral.
C. Tracto espinorreticular.
D. Tracto espinotectal.
– Sistema de la columna posterior o lemniscal medial: vía
del tacto epicrítico (táctil discriminativa) y de la sensibilidad
profunda consciente (propiocepción): fascículo grácil [de
Goll] y fascículo cuneiforme [de Burdach].
– Sistema espinocerebeloso: vía de la sensibilidad profunda
inconsciente:
A. Tracto espinocerebeloso anterior [cruzado] (activación de
motoneuronas).
B. Tracto espinocerebeloso posterior [directo] (músculos y
articulaciones).
Sistema anterolateral
El sistema anterolateral es una unidad estructural y funcional
constituida, fundamentalmente, por dos tractos espinotalámi-
cos: el anterior y el lateral (fig. 33-1). Este sistema tiene una orga-
nización funcional desde anterolateral hacia posterolateral de las
siguientes sensibilidades: presión tacto temperatura
, , dolor y .
También tiene su organización somatotópica; las fibras que con-
ducen la sensibilidad de los miembros inferiores son periféricas,
mientras que las de los miembros superiores son profundas.
Vía del tacto simple
Esta sensación táctil es conducida por el tracto espinotalá-
mico anterior, situado en el cordón anterior de la médula espinal
y constituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el asta pos-
terior de la médula. Los impulsos nerviosos que conducen llegan
a la corteza cerebral, lo que determina que esta sea una vía cons-
ciente.
Receptores. Los receptores corresponden a exteroceptores
para el tacto ligero y la .
presión
Primera neurona. La prolongación periférica de esta neuro-
na proviene de los receptores y recorre los ramos de los nervios
espinales, hasta llegar a la raíz posterior de cada nervio. El cuerpo
está en el de cada raíz posterior. Desde allí la
ganglio espinal
prolongación central ingresa en la médula espinal y atraviesa el
tracto posterolateral, llegando al de la sustancia
asta posterior
gris espinal, para hacer sinapsis con la segunda neurona.
Segunda neurona. El cuerpo celular y sus dendritas se lo-
calizan en el asta posterior de la médula espinal (excepto en
la lámina II). Su axón cruza el plano mediano por la comisura
blanca anterior y se dirige al cordón anterior, para introducir-
se en el tracto espinotalámico anterior contralateral a su
origen. La decusación de todos los axones se completa en el
segmento medular inmediatamente superior al nivel de ingreso.
Este tracto asciende por el tronco encefálico y se adosa al lemnis-
co medial craneal a la médula oblongada. Continúa ascendien-
do, junto con el lemnisco medial, y termina en el núcleo ventral
posterolateral del tálamo (VPL), parte caudal. Allí hace sinap-
sis con la tercera neurona.
Tercera neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular
en el tálamo (VPL). Su axón llega a la corteza cerebral a través
del brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada.
Alcanza en particular al giro poscentral. Allí hace sinapsis con
las neuronas de la corteza del área 3,1,2 de Brodmann, llamada
área somatosensitiva primaria (SI).
Vía de la sensibilidad termoalgésica
La nocicepción (recepción del dolor) y la termorrecepción
(recepción de la temperatura) son conducidas por el tracto es-
pinotalámico lateral, ubicado en el cordón lateral de la médula
espinal (fig. 33-1). Es una vía consciente.
Receptores. Los receptores corresponden a exteroceptores
para el dolor y la temperatura.
Primera neurona. La prolongación periférica se dirige
desde los receptores, hasta llegar a la raíz posterior de cada
nervio espinal. El cuerpo está en el ganglio espinal. Desde
allí, la prolongación central ingresa en la médula espinal y
atraviesa el tracto posterolateral, llegando al asta posterior
de la sustancia gris espinal, para hacer sinapsis con la se-
gunda neurona.
Segunda neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular
en el asta posterior, en las láminas espinales I, IV y V. Su axón se
decusa comisura blanca anterior
por la y pasa al cordón late-
ral para formar parte del tracto espinotalámico lateral. Este
asciende juntamente con el tracto espinotalámico anterior, hasta
que este último se aleja para unirse al lemnisco medial. El tracto
espinotalámico lateral asciende por el tronco encefálico como
lemnisco espinal. Continúa ascendiendo por el pedúnculo ce-
rebral junto al lemnisco medial y termina en el núcleo ventral
posterolateral (VPL) del tálamo, para encontrarse con la tercera
neurona de la vía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-295-320.jpg)
![276 Sistema nervioso central
Tercera neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en
el tálamo (VPL). Su axón llega a la corteza cerebral por el brazo
posterior de la cápsula interna y la corona radiada, y alcanza
el giro poscentral, áreas 3, 1, 2 de Brodmann (SI).
Tractos espinorreticular y espinotectal
Las fibras espinorreticulares están entremezcladas con las de los
tractos espinotalámicos. Estas fibras, al llegar a los niveles medular y
pontino, se proyectan a los núcleos de la formación reticular.
Las fibras del tracto espinotectal acompañan a los tractos espi-
notalámicos y a nivel mesencefálico se proyectan hacia el colículo
superior y la sustancia gris periacueductal.
Sistema de la columna posterior o
lemniscal medial
Vía del tacto epicrítico (táctil discriminativa) y de la
sensibilidad profunda consciente (propiocepción)
El tacto discriminativo y la propiocepción son transportados
por medio del fascículo grácil fascículo cuneiforme
y el (fig.
33-2). Las fibras que forman estos fascículos son las prolonga-
ciones centrales de las neuronas de los ganglios espinales que,
deslizándose contra el asta posterior de la médula espinal, pene-
tran en el cordón posterior. La vía es consciente y llega hasta
la corteza cerebral.
Receptores. El tacto discriminativo utiliza exteroceptores
para el tacto que permiten identificar más de un punto de con-
tacto regional: los corpúsculos lameloso [de Pacini] y terminales
[de Golgi-Mazzoni]. Los receptores de la sensibilidad propiocep-
tiva se ubican en los músculos estriados (husos neuromuscula-
res), en los tendones (órganos tendinosos) y en las cápsulas arti-
culares (terminaciones libres).
Primera neurona. Proveniente del nervio espinal, llega la
prolongación periférica de la primera neurona por la raíz pos-
terior. El cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio espinal.
La prolongación central llega a la médula espinal por la raíz
posterior y gana el cordón posterior homolateral, por el cual
asciende. Se forman dos fascículos, que prácticamente ocupan
todo el cordón posterior:
A. El fascículo grácil (gracilis): está constituido por las fibras as-
cendentes largas provenientes de las raíces posteriores de los
nervios espinales: sacros, lumbares y de los seis últimos ner-
vios torácicos. La ubicación del fascículo en el cordón poste-
rior es . El fascículo asciende por la médula espinal en
medial
forma homolateral (sin decusarse), hasta la médula oblon-
gada, en cuya porción inferior encuentra al .
núcleo grácil
B. El fascículo cuneiforme (cuneatus): está constituido por fi-
bras largas ascendentes, provenientes de las raíces posterio-
res de los nervios espinales cervicales y de los seis primeros
nervios torácicos. La ubicación del fascículo en el cordón pos-
Mesencéfalo
Puente
Médula oblongada
Ganglio espinal
Asta posterior de
la médula espinal
Tracto espinotalámico lateral
Tracto espinotalámico anterior
Lemnisco espinal
Núcleo ventral
posterolateral del tálamo
Giro poscentral
Fig. 33-1. Vías somatosensoriales, sistema anterolateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-296-320.jpg)
![Vías de conducción 277
terior es lateral. El fascículo asciende por la médula espinal
en forma homolateral, hasta la médula oblongada, en cuya
porción inferior encuentra al núcleo cuneiforme.
Segunda neurona.Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en
los núcleos grácil y cuneiforme:
A. Núcleo grácil: núcleo medial de la columna dorsal de la mé-
dula oblongada, subyacente al tubérculo grácil. Recibe al fas-
cículo grácil, que conduce el impulso sensitivo del miembro
inferior y del tronco del mismo lado. Del cuerpo neuronal sale
un axón que participa en la formación del lemnisco medial.
B. Núcleo cuneiforme: es un núcleo de la columna dorsal de
la médula oblongada. Recibe fibras del fascículo cuneiforme,
que transporta la información sensitiva del miembro superior
y del cuello del mismo lado. Del cuerpo neuronal sale un axón
que participa en la formación del lemnisco medial.
De estos núcleos, los axones de las segundas neuronas forman
las fibras arqueadas internas, al dirigirse en sentido medial.
Cruzan el plano mediano de la médula oblongada, craneal a la de-
cusaciónpiramidal,formandoladecusacióndellemniscomedial
[decusación sensitiva]. Una vez decusadas, las fibras giran y ascien-
den constituyendo el lemnisco medial [cinta de Reil media].
En el puente, el lemnisco medial se ubica medialmente, si-
tuado por delante del cuerpo trapezoide y detrás de las fibras
pontocerebelosas transversales. En su trayecto ascendente por
el tronco encefálico, recibe fibras sensitivas de los nervios trigé-
mino, facial, glosofaríngeo y vago, y del tracto espinotalámico
anterior. El axón de esta neurona termina en el núcleo ventral
posterolateral del tálamo.
Tercera neurona. El cuerpo de esta neurona se ubica en el
núcleo ventral posterolateral del tálamo. Su axón se dirige
hacia la corteza cerebral, pasando por el brazo posterior de la
cápsula interna y la corona radiada. Va en busca de las neuronas
corticales del giro poscentral, área somatosensitiva primaria.
Sistema espinocerebeloso
Sensibilidad propioceptiva inconsciente
Las vías espinocerebelosas se detienen en el cerebelo, por
eso son inconscientes. La sensibilidad profunda (propiocepción)
inconsciente es transportada por dos tractos: espinocerebelo-
so anterior y espinocerebeloso posterior.
Tracto espinocerebeloso anterior
Receptores. Son profundos (propioceptores), ya descritos en
el sistema de la columna posterior.
Primera neurona. La prolongación periférica transcurre por
la raíz posterior del nervio espinal. El cuerpo neuronal se encuen-
tra en el . La prolongación central llega a la mé-
ganglio espinal
Fig. 33-2. Vías del tacto epicrítico y de la sensibilidad profunda consciente, sistema de la columna posterior.
Giro poscentral
Ganglio espinal
Fascículos grácil
y cuneiforme
Núcleo grácil
Núcleo cuneiforme
Decusación del
lemnisco medial
Lemnisco medial
Núcleo ventral
posterolateral del tálamo
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-297-320.jpg)
![278 Sistema nervioso central
dula espinal por la raíz posterior y penetra en el asta posterior,
hasta las láminas espinales V, VI y VII.
Segunda neurona. base del
Su cuerpo se encuentra en la
asta posterior, desde los niveles coccígeos hasta el primero
lumbar, su axón cruza el plano mediano y atraviesa la comisu-
ra blanca anterior. Llegados al cordón lateral del lado opuesto, los
axones ascienden formando el tracto espinocerebeloso ante-
rior [cruzado de Gowers], situado en el cordón lateral de la médu-
la espinal, hacia su periferia. En el puente el tracto cambia de direc-
ción, se dirige hacia atrás a lo largo del pedúnculo cerebeloso
superior cruza nuevamente el plano mediano
y . Termina en
la capa granulosa de la corteza del vermis cerebeloso.
Tracto espinocerebeloso posterior
Receptores. Son profundos (propioceptores) y exteroceptores.
Primera neurona. La prolongación periférica llega a través
de la raíz posterior del nervio espinal. El cuerpo neuronal se en-
cuentra en el . La prolongación central penetra
ganglio espinal
en la médula espinal y se dirige al asta posterior, hasta el núcleo
torácico posterior [de Clarke].
Segunda neurona. Su cuerpo se encuentra en el núcleo
torácico posterior, desde el tercer nivel lumbar hacia arriba.
Su axón se dirige hacia atrás para ubicarse en el cordón lateral
y formar el tracto espinocerebeloso posterior [directo de
Flechsig]. Este tracto asciende homolateralmente hasta la mé-
dula oblongada, luego se curva en sentido lateral y se incorpora
al cuerpo restiforme del pedúnculo cerebeloso inferior, por el
cual llega a la corteza paleocerebelosa.
VÍAS SENSORIALES Y VÍA
DE LA SENSIBILIDAD TRIGEMINAL
Las vías sensoriales se presentan con cada uno de los órganos
de los sentidos: visión, audición, olfación y gusto.
La vía de la sensibilidad trigeminal se estudia con el nervio
trigémino.
VÍAS DESCENDENTES
Las vías descendentes (motoras) se dividen en:
– Vías piramidales
A. Tracto corticoespinal anterior.
B. Tracto corticoespinal lateral.
C. Tracto corticonuclear [corticobulbar].
Giro precentral
Tracto corticoespinal lateral
Fibras corticoespinales
en el pedúnculo cerebral
Decusación piramidal
Tracto corticoespinal anterior
Asta anterior
Fig. 33-3. Vía piramidal, tractos corticoespinales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-298-320.jpg)
![Vías de conducción 279
– Vías extrapiramidales
A. Tracto vestibuloespinal medial.
B. Tracto vestibuloespinal lateral.
C. Tracto rubroespinal.
D. Tracto pontorreticuloespinal [reticuloespinal anterior].
E. Tracto medulorreticuloespinal [bulborreticuloespinal reti-
culoespinal lateral].
F. Tracto tectoespinal.
G. Fibras olivoespinales.
Vías piramidales
Son vías simples; con dos neuronas solamente, la primera
neurona está en la corteza cerebral y la segunda neurona se
encuentra en las astas anteriores de la médula espinal y en los
núcleos motores somáticos de los nervios craneales. Por lo tanto,
a partir de un origen cortical común, hay dos contingentes de
fibras motrices: corticoespinales y corticonucleares.
Orígenes. Las fibras se originan, en parte, en las células pira-
midales gigantes [Betz] de la corteza cerebral del giro precentral
[frontal ascendente] y de la parte superior del lobulillo paracen-
tral (área 4 de Brodmann). Otros orígenes son: el área premotora
(área 6) y del giro poscentral (área 3,1,2). Todas estas neuronas de
estas áreas de origen se engloban dentro de la denominación de
neurona motora superior.
Tractos corticoespinales
Primera neurona. Los axones de las neuronas motoras su-
periores, extendidos en abanico en su origen, convergen abajo
y medialmente formando parte de la corona radiada. Los axones
de esta primera neurona siguen el siguiente trayecto: las fibras
cruzan primero el centro oval y se reúnen en la parte media del
brazo posterior de la cápsula interna (fig. 33-3). En el brazo
posterior de la cápsula interna, los axones se disponen, de ade-
lante hacia atrás, de la siguiente manera: las fibras del miembro
superior, las del tronco y por último las del miembro inferior. En
el pedúnculo cerebral se sitúan en el pie del pedúnculo ce-
rebral, por delante y lateral a la sustancia negra, ocupando las
3/5 partes centrales del pie (véase fig. 30-3). Se ubican entre
los tractos corticonucleares, mediales, y los corticopontinos [fas-
cículo de Türck-Meynert] lateralmente. En el puente, las fibras se
acercan al plano mediano y ocupan la parte ventral del puente;
a este nivel están por las fibras pontocerebelosas y
disociadas
la presencia de los núcleos pontinos. En la médula oblongada
se constituyen nuevamente dos fascículos bien diferenciados
que se reagrupan en las pirámides de la médula oblongada.
En la parte inferior de la médula oblongada, estos fascículos se
dividen en dos tractos: el corticoespinal anterior [piramidal di-
recto] y el corticoespinal lateral [piramidal cruzado]. El tracto
corticoespinal lateral, cruza el plano mediano y da lugar a la
decusación piramidal; este fascículo es más importante (90%)
que el piramidal directo (10%). En la parte inferior de la mé-
dula oblongada se diferencian los dos tractos: el corticoespinal
anterior y el corticoespinal lateral. En la médula espinal, el tracto
corticoespinal lateral ya decusado se encuentra en el cordón la-
teral por detrás del tracto rubroespinal y medial al tracto espino-
cerebeloso posterior; el fascículo piramidal directo está situado
en el cordón anterior, medial a la emergencia de la raíz espinal
anterior. A nivel de cada mielómero, los axones de estos tractos,
que no han efectuado ninguna conexión desde su origen cor-
tical, llegan al ; los axones
asta anterior de la médula espinal
del tracto corticoespinal lateral lo hacen del mismo lado, y los axo-
nes del tracto corticoespinal anterior el plano mediano
cruzan
por la comisura blanca anterior para llegar al asta anterior del lado
opuesto. Así, los axones de la vía piramidal cruzan el plano
todos
mediano, sea en la médula oblongada o en la médula espinal.
Segunda neurona. El cuerpo celular está en el asta ante-
rior de la médula (lámina IX). Se trata de la motoneurona alfa.
Sus dendritas reciben el contacto de los axones de la primera
neurona. Su axón se introduce en la raíz anterior y luego en el
nervio espinal, que lo conduce al músculo correspondiente. En
ocasiones se encuentran neuronas intercalares entre la primera
y la segunda neurona.
Fibras corticonucleares
Están constituidas por axones de las neuronas motoras de la
corteza cerebral que terminan en los núcleos motores de los ner-
vios craneales. Provienen de la parte inferior del giro precentral,
donde se encuentran las neuronas motoras superiores de la ca-
beza y del cuello, así como del giro frontal medio (área 8), a partir
de los centros oculocefalógiros. Los axones atraviesan el centro
oval y se concentran también en la cápsula interna (fig. 33-4).
Las fibras nerviosas ocupan la rodilla de la cápsula interna,
por delante de los tractos corticoespinales. Las fibras corticonu-
cleares [fascículo geniculado], se dirigen desde aquí, hacia aba-
jo y medialmente para llegar al tronco encefálico. En el pie del
pedúnculo del mesencéfalo ocupan la parte medial de los 3/5
medios, ubicándose mediales a las fibras corticoespinales. Luego
las fibras descienden por el puente y la médula oblongada al-
canzando sucesivamente los núcleos motores de los nervios
trigémino, facial e hipogloso y el núcleo ambiguo, motor de los
nervios glosofaríngeo y vago. Además de las descritas, otra parte
de las fibras corticonucleares se dirigen hacia el fascículo longi-
tudinal medial para formar parte de la vía oculocefalgira, respon-
sable de los movimientos coordinados de los ojos, la cabeza y el
cuello. Estas fibras se dirigen a los núcleos motores de los nervios
oculomotor, troclear, abducens y accesorio.
Vías extrapiramidales
Participan en la producción de los movimientos automáticos
o semivoluntarios y en la regulación del tono muscular. Son vías
complejas que ponen en juego, mediante sinapsis, numerosas
neuronas. Su característica común es que en ellas participa el
cerebelo, órgano del equilibrio, de la coordinación de los movi-
mientos y del tono muscular. Están constituidas por una cadena
de fibras motoras nacidas de los centros encefálicos no cortica-
les. Participan, también, en el inicio de los movimientos volunta-
rios y colaboran durante su desarrollo con las vías piramidales.
Tracto rubroespinal
Primera neurona. Las fibras emanadas del núcleo rojo pa-
san al lado opuesto por la decusación tegmental ventral [de
Forel] y descienden primero por el tronco encefálico, y luego por
la médula espinal, formando el tracto rubroespinal. En el tron-
co encefálico envía fibras a la formación reticular y a los núcleos
medulares [bulbares] somatomotores de los nervios craneales.
En la médula espinal se sitúa por delante del tracto corticoespi-
nal lateral y envía sus fibras a cada mielómero en el asta anterior
de la médula espinal (fig. 33-5).
Segunda neurona. En la lámina IX de la sustancia gris espi-
nal, en el asta anterior, se encuentra el cuerpo de las motoneu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-299-320.jpg)
![Vías de conducción 281
ronas alfa y gamma. El axón sale de la médula espinal por la
raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector
(músculo estriado).
Tracto tectoespinal
Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra
en el colículo superior; sus axones se cruzan formando la decu-
sación tegmental dorsal y descienden por el tronco encefáli-
co, pasando a la médula espinal como tracto tectoespinal. Este
tracto se ubica en el cordón anterior de la médula espinal. En los
niveles cervicales envía sus fibras al asta anterior de la médula.
Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuer-
po de las motoneuronas alfa y gamma. El axón sale de la mé-
dula espinal por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se
dirige a un efector.
Tracto pontorreticuloespinal
Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra
en la formación reticular pontina, sus axones descienden sin cru-
zarse, pasando a la médula espinal como tracto pontorreticu-
loespinal. El tracto se ubica en el cordón anterior de la médula
espinal. En cada nivel envía fibras al asta anterior de la médula.
Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuerpo
delasmotoneuronasalfaygamma.Elaxónsaledelamédulapor
la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector.
Tracto medulorreticuloespinal
[bulborreticuloespinal]
Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra
en la formación reticular de la médula oblongada [bulbo], sus
axones descienden sin cruzarse, pasando a la médula espinal
como tracto medulorreticuloespinal. El tracto se ubica en la
parte más anterior del cordón anterior de la médula. En cada ni-
vel envía fibras al asta anterior de la médula.
Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuer-
po de las motoneuronas alfa y gamma. El axón sale de la mé-
dula por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a
un efector.
Tracto vestibuloespinal
Los núcleos vestibulares reciben fibras que provienen del
núcleo fastigio del cerebelo. De los núcleos vestibulares se ori-
gina el tracto vestibuloespinal situado en el cordón anterior
de la médula; sus fibras cruzan por la comisura blanca anterior y
alcanzan el asta anterior del otro lado.
Fibras olivoespinales
El núcleo olivar inferior de la médula oblongada origina el
tracto olivoespinal, cuyas fibras se decusan en la médula
oblongada, se ubica en el cordón lateral de la médula espinal y
alcanza al asta anterior contralateral, para hacer sinapsis con las
motoneuronas gamma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-301-320.jpg)
![Se trata de un sistema muy particular por su estructura, su
topografía, sus conexiones y, sobre todo, por las funciones que en
laactualidadseleatribuyen,comoelsueñoylavigilia,laregulación
de las emociones, el control de los instintos, las regulaciones
hormonales, etc. Filogenéticamente, es una formación antigua.
Después de los trabajos de Magoun (1946), en numerosos
estudios se ha intentado precisar la topografía de esta formación,
constituida por células de tamaño variable, con arborizaciones
dendríticas complicadas que constituyen una red difusa, que
no puede compararse con los centros y con las vías que se
describieron en los capítulos precedentes. Sin embargo, pueden
describirse zonas de condensación celular con conexiones
cortas y vías de proyección largas.
Mal limitada, está formada por neuronas con axones cortos,
dispuestos en sentido transversal o longitudinal, formando una
red que encierra masas de cuerpos celulares.
SITUACIÓN
En la médula espinal
La formación reticular está representada por células que
no se agrupan en núcleos pero que se encuentran en la zona
intermedia de la sustancia gris espinal, situada en la prolongación
del asta lateral de los segmentos cervicales.
Tractos: llamados “reticuloespinales”, que ocupan el cordón
anterior (tracto reticuloespinal ventral) o el cordón lateral (tracto
reticuloespinal dorsal) (véase fig. 29-5). La mayor parte de ellos
son vías descendentes, pero ciertos estímulos originados de
las células reticulares espinales ascienden hacia los núcleos del
tronco encefálico por los tractos reticuloespinales.
En el tronco encefálico
La formación reticular se extiende desde la médula espinal
al diencéfalo. Ocupa los espacios comprendidos entre las vías
motoras adelante y las vías sensitivas y los núcleos de los nervios
craneales atrás (figs. 34-1 34-2
y ). Así, se pueden distinguir
núcleos mediales o del rafe, intermedios y laterales.
Núcleos mediales. Se los encuentra sobre el plano mediano
a lo largo de toda la altura del tronco encefálico. Son los núcleos
del rafe:
– A nivel de la médula oblongada, el núcleo oscuro del rafe.
– A nivel del puente, el núcleo magno del rafe.
– A nivel del mesencéfalo, los núcleos posteriores del rafe y
lineal inferior.
Núcleos intermedios. Según su estructura, se distinguen:
– Núcleos mediales, de grandes células (gigantocelulares), en
los cuales la parte mesencefálica se confunde con la parte
medial del núcleo rojo hacia arriba y de la sustancia negra,
algo más abajo y adelante. Por lo tanto, estas dos formaciones
participan en la formación reticular.
– Núcleosposterolaterales:estánconstituidosporagrupamientos
de pequeñas células (parvocelulares).
Los núcleos intermedios ocupan toda la altura del tronco
encefálico, con masas celulares en la médula oblongada, pontinas
y mesencefálicas.
Núcleos laterales. Se los integra a la formación reticular,
dado que su estructura es muy particular. Se cree poder describir
como tales a:
– Los núcleos reticulares, lateral y paramediano a nivel de la
médula oblongada.
– El núcleo reticular del tegmento pontino [de Bechterew]
contra el núcleo inferior del rafe del puente.
Estos núcleos laterales tendrían, especialmente por sus
aferencias, diversas proyecciones, sobre todo cerebelosas.
En el hipotálamo
Se relacionan fácilmente con la formación reticular, la zona
incierta, situada entre el núcleo subtalámico y el tálamo, en razón
de la riqueza de sus conexiones con los núcleos reticulares del
tronco encefálico.
CONEXIONES
Las más numerosas y las más densas, imposibles de describir,
son intercelulares. El conjunto de las células reticulares está
unido por vías cortas que aseguran la cohesión anatómica y
fisiológica del conjunto.
Pero los núcleos del tronco encefálico se relacionan con todas
las formaciones nerviosas del sistema nervioso por vías aferentes,
cuya mayor parte está mal sistematizada.
Vías aferentes. Son las siguientes:
– Descendentes: provienen de la corteza cerebral, de los
núcleos basales, o bien de los núcleos subtalámicos.
– Horizontales: estas se originan en el cerebelo o en los núcleos
sensitivos de los nervios craneales.
– Ascendentes: de origen espinal, adoptan sea la vía de los
tractos reticuloespinales o la de los tractos espinotalámicos,
que abandonan a distintas alturas del tronco encefálico.
Vías eferentes. Estas son:
– Ascendentes: para el tálamo, por el tracto tegmental central;
desde allí, las vías ascendentes ganan la corteza cerebral. Del
mismo modo, existen proyecciones sobre las formaciones
subcorticales(cuerpoestriado,hipotálamoanterioryposterior).
Formación reticular
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-302-320.jpg)
![288 Sistema nervioso periférico
Ramos comunicantes y plexos
nerviosos
Los nervios presentan ramos comunicantes [anastomosis]
entre sí. Se trata de un intercambio de fibras entre dos nervios
vecinos o entre un ganglio y un nervio; otras veces, entre dos
nervios alejados. Estos ramos comunicantes pueden clasificarse
en:
– Simples, mediante un ramo único, oblicuo, transversal o
ansiforme.
– Múltiples, por varios ramos paralelos.
– Plexo anastomótico.
– Falsos ramos comunicantes (nervios adicionados), en los
cuales un nervio se desprende de su tronco de origen y
vuelve a él después de un trayecto variable.
Losplexosnerviosossonconjuntosdevarioscordonesnerviosos
unidos de manera regular. Se forman de la siguiente manera:
– Ramos anteriores de nervios espinales, luego de su
emergencia a través del foramen intervertebral (plexo
braquial, lumbar, etcétera).
– Nervios que se unen en la vecindad, en la superficie o en la
pared de una víscera (plexo faríngeo, hipogástrico, etcétera).
– Alrededor de las arterias, a las que forman una vaina nerviosa
(plexo periarterial, carotídeo).
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Puesto que se trata de una descripción microscópica, solo
diremos (fig. 35-1):
– Que los nervios están formados por fibras nerviosas, algunas
de las cuales poseen una vaina de mielina y otras no (fibras
mielínicas y fibras amielínicas, respectivamente). Estas últimas
caracterizan al sistema autónomo.
– Que los nervios disponen de una contextura de tejido
conectivo dependiente de su envoltura, el perineuro, que
emite tabiques interfasciculares que separan grupos de fibras
nerviosas.
– Que cada fibra nerviosa termina (o se origina) en la periferia
por un dispositivo muy complejo y diferenciado según el
órgano o el tejido inervado: la placa motora para los músculos,
los corpúsculos del tacto, las manchas acústicas, etcétera.
– Que el nervio, como todo órgano, dispone de una
vascularización y de una inervación propias. Las arterias de
pequeño calibre (vasa nervorum) provienen de las arterias de
la vecindad y se las encuentra escalonadas en el trayecto del
nervio. Sus ramas se comunican para formar una red continua
de anchas mallas. Las venas ofrecen una disposición idéntica
y son afluentes sanguíneos de las venas de la vecindad.
Los linfáticos circulan en los espacios interfasciculares. Los
nervios (nervi nervorum) son nervios simpáticos que siguen a
los vasos de los nervios y ramos sensitivos pertenecientes al
propio nervio.
EN EL SER VIVO
Exploración
Exploración directa. Pocos nervios son lo suficientemente
superficiales como para que se los explore por la palpación. En
ellos pueden desarrollarse tumores nerviosos y dar origen a un
tumor visible o palpable. El diagnóstico de estos tumores exige
Capilares sanguíneos
Células adiposas
Epineuro
Perineuro
Fibras nerviosas
(endoneuro)
Fig. 35-1. Organización general de un nervio (según Girod).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-308-320.jpg)
![Conceptos generales 289
un conocimiento exacto de la anatomía del nervio afectado.
Exploración indirecta. Utiliza la exploración de las
funciones que dependen del nervio. Se exploran en particular
los territorios de sensibilidad consciente, el estado de los
músculos comandados por el nervio (contracción, trofismo), los
reflejos cuya conducción asegura y las secreciones que dirige (p.
ej., secreciones gástrica y vagal).
Exploración eléctrica. Permite estudiar las corrientes
eléctricas suscitadas por el funcionamiento nervioso, o bien
excitar el nervio para obtener una respuesta sensitiva, sensorial,
motora o secretoria.
Vida del nervio
El nervio tiene vida propia, independiente de los órganos que
inerva. Esta se manifiesta:
– En las enfermedades de los nervios (polineuritis, neuritis,
tumores, etc.).
– En los traumatismos de los nervios: elongación, compresión o
sección.
La sección de un nervio, además de las repercusiones sobre
el órgano inervado (insensibilidad, parálisis, atrofia, atonía,
distensión, etc.), provoca un proceso de degeneración de la
parte del nervio que ha quedado separada de sus células de
origen. El cabo central manifiesta un esfuerzo de reparación
por proliferación conectiva de los axones y de los cilindroejes,
que llegan a la constitución de un neuroma que se opone a la
cicatrización nerviosa. La sutura quirúrgica del nervio permite
obtener la recuperación de las funciones comandadas por este.
La descripción del sistema nervioso periférico comprende los
capítulos siguientes:
– Nervios craneales.
– Nervios espinales [raquídeos]. (Los nervios de los miembros
superior e inferior se describen con la anatomía de los
miembros.)
– Sistema nervioso autónomo (vegetativo).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-309-320.jpg)
![Nervios craneales 36
GENERALIDADES
Se designa con este nombre a los 13 pares de nervios que
atraviesan forámenes o fisuras craneales para salir o acceder al
cráneo desde o hacia sus núcleos, situados en el encéfalo. Los
nervios craneales pueden conducir información aferente, efe-
rente o ser mixtos. Inervan estructuras de la cabeza, el cuello y las
cavidades torácica y abdominal. Los nervios craneales son:
– Nervio terminal (0).
– Nervio olfatorio (I).
– Nervio óptico (II).
– Nervio oculomotor (III).
– Nervio troclear (IV).
– Nervio trigémino (V).
– Nervio abducens (VI).
– Nervios facial (VII).
– Nervio vestibulococlear (VIII).
– Nervio glosofaríngeo (IX).
– Nervio vago (X).
– Nervio accesorio (XI).
– Nervio hipogloso (XII).
Estos nervios son sensoriales, sensitivos, motores o mixtos.
Algunos contienen fibras parasimpáticas del sistema nervioso
autónomo (III, VII, IX y X).
El origen aparente de los nervios craneales corresponde al
sitio por el cual los nervios emergen o alcanzan macroscópica-
mente el tronco del encéfalo y el origen real corresponde al
sitio donde están ubicados sus núcleos. Los nervios craneales
olfatorio (I) y óptico (II) no se relacionan con núcleos del tronco
encefálico y tienen algunas características que difieren de los de-
más. Serán descritos junto a Sistema respiratorio y Vías ópticas,
respectivamente.
Cada uno de los nervios craneales está constituido por dos
partes:
A. Uno o varios centros encefálicos, los núcleos de los nervios
craneales que conforman su origen o terminación real con
sus conexiones.
B. Un trayecto periférico con ramos colaterales, terminales y co-
municantes.
Núcleos motores. Se disponen en dos columnas: una me-
dial (III, IV, VI y XII), que inerva músculo estriado esquelético de
origen somítico, y una lateral (V, VII, IX, X y XI). Esta última co-
lumna corresponde a la inervación de músculos derivados de los
arcos faríngeos (figs. 36-1 36-2
y ).
Núcleos sensitivos. También están dispuestos en dos co-
lumnas: una lateral (V), que inerva estructuras derivadas de so-
mitas, y una medial (VII, IX y X) que inerva estructuras derivadas
de mesodermo o endodermo (viscerales) (figs. 36-1 36-3
y ).
Trayecto periférico. Los trayectos de los nervios craneales
son variados. Algunos solo recorren espacios dentro de la cabe-
za, sin alcanzar regiones fuera de ella, como el olfatorio, el óptico,
el vestibulococlear y el intermedio. Otros poseen trayectos más
extensos, llegando al cuello, al tórax y al abdomen, como el vago,
el accesorio y el hipogloso.
La distribución de algunos nervios craneales es muy limi-
tada, es decir que inervan una estructura puntual, como por
ejemplo los que inervan los músculos extrínsecos del ojo. En
otros casos, su distribución es muy amplia y difusa, como la del
nervio vago.
En el trayecto de los nervios sensitivos gan-
se encuentran
glios periféricos, que contienen los somas (cuerpos) de las pri-
meras neuronas de las vías en las que participan. Estos ganglios
son apreciables macroscópicamente.
Ramos colaterales terminales y comunicantes.
, Son ex-
tremadamente complejos ya que los ramos motores, sensitivos y
sensoriales a menudo están situados próximos a fibras parasim-
páticas del sistema autónomo.
DESCRIPCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Nervio terminal (0)
Este nervio se encuentra en el ser humano durante el desa-
rrollo embrionario. El está constituido por un
nervio terminal
pequeño filete nervioso, probablemente autónomo, de tamaño
microscópico, que emerge del cerebro a nivel de la lámina ter-
minal y de la estría olfatoria medial. Presenta dirección anterior,
por debajo del lóbulo frontal y medial al tracto olfatorio. A lo
largo del nervio se encuentran pequeños ganglios con cuerpos
neuronales; por adelante se ubica medial al bulbo olfatorio.
Sus fibras, luego de atravesar la lámina cribosa del etmoides, ter-
minan en un plexo que se encuentra en la porción olfatoria de
la mucosa del tabique nasal. No posee acción olfatoria pero su
función se desconoce. Sus conexiones centrales están ubicadas
en el área septal y preóptica.
Próximo al nervio terminal se encuentra el sistema vome-
ronasal. Consta de un nervio vomeronasal y un órgano vome-
ronasal [de Jacobson]. El nervio se proyecta desde el tubérculo
olfatorio; sus fibras acompañan al tracto olfatorio y atraviesan la
lámina cribosa del etmoides hacia las cavidades nasales. El órga-
no vomeronasal es un pequeño tubo ubicado a los lados del
tabique nasal, por delante del vómer, con una abertura anterior.
Se encuentra identificado en los fetos humanos, pero tiende a
ir desapareciendo en los individuos adultos. Su función parece
estar relacionada con la identificación de feromonas.
El nervio terminal y el nervio vomeronasal fueron descri-
tos luego de que los otros nervios craneales hubieran recibido
sus números (1798). Por ser medial al nervio olfatorio, el nervio
terminal recibe el número .
cero
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-313-320.jpg)
![Nervios craneales 295
músculos masticadores y los ligamentos periodontales llega al
núcleo mesencefálico del trigémino. Este núcleo, a diferencia de
los núcleos espinal y principal del nervio, presenta cuerpos de
neuronas seudounipolares, similares a las presentes en el ganglio
trigeminal. La prolongación periférica de estas neuronas atravie-
sa el ganglio trigeminal, sin realizar sinapsis allí, y se distribuye
por los ramos del nervio trigémino mientras que la prolongación
central se dirige, entre otros destinos, hacia el tracto trigemino-
talámico anterior ó hacia el núcleo motor del trigémino para
formar el arco reflejo miotático mandibular. Lo peculiar de esta
distribución es que directamente desde el núcleo sensitivo me-
sencefálico parten fibras hacia el núcleo motor, de manera que
el núcleo mesencefálico presenta una similitud con el ganglio
trigeminal, aunque se diferencia por su ubicación en el sistema
nervioso central.
La mayoría de las fibras que parten de los núcleos sensitivos
cruzan el plano mediano y ascienden por el tracto trigeminotalá-
mico anterior hasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo.
Las fibras que parten del núcleo mesencefálico no se decusan y
ascienden por el tracto trigeminotalámico posterior.
Núcleo motor. Está formado por un grupo de células ubi-
cadas en la parte dorsal del puente, es el núcleo motor del
nervio trigémino [masticador], se halla por encima del núcleo
motor del nervio facial y medial al núcleo principal del trigémino.
El núcleo motor recibe fibras corticonucleares decusadas.
Las fibras motoras adoptan el trayecto del nervio man-
dibular e inervan los músculos: pterigoideos lateral y medial,
temporal, masetero, tensor del tímpano, del velo del paladar, mi-
lohioideo y vientre anterior del digástrico.
Origen aparente
El nervio se origina por dos raíces emanadas de la cara ante-
rolateral del puente, en el punto en que esta se confunde con
los pedúnculos cerebelosos medios. La raíz sensitiva es muy vo-
luminosa y está situada lateral a la raíz motora, que es mucho
más pequeña.
Trayecto
Desde su origen, situado en la fosa craneal posterior, subten-
torial, el nervio se dirige hacia adelante y lateral en dirección al
borde superior de la porción petrosa del hueso temporal. La raíz
motora se desliza paulatinamente bajo la raíz sensitiva. En la cara
anterior de la porción petrosa del temporal, la raíz sensitiva se
separa en abanico (plexo triangular) y se ensancha por la presen-
cia del [semilunar; de Gasser].
ganglio del nervio trigémino
Este se encuentra en una celda de la duramadre, el cavum tri-
geminal, donde emite sus ramos terminales: nervios oftálmico,
maxilar y mandibular. La raíz motora, que se ubicó debajo del
ganglio del trigémino, no penetra en él y se prolonga en el ner-
vio mandibular.
Relaciones
En el ángulo pontocerebeloso. El nervio trigémino se
encuentra en el espacio subaracnoideo comprendido entre el
puente, el cerebelo y la cara posterior de la porción petrosa del
hueso temporal. Se encuentra lateral y por debajo del nervio
troclear, y arriba y medial a los nervios facial y vestibulococlear.
Lateral a este, venas del cerebelo están unidas al seno petroso
superior por la vena cerebelosa inferior (fig. 36-5).
En el borde superior de la porción petrosa del hueso
temporal. El plexo triangular y la raíz motora se apoyan sobre
la impresión trigeminal [de Gruber]. Esta incisura ósea forma
un orificio con la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo,
donde se ubica el seno petroso superior.
El (
ganglio del nervio trigémino fig. 36-6) tiene forma de
medialuna aplanada, de concavidad posterior y de cuya convexi-
dad anterior emergen los tres ramos terminales del nervio. Obli-
cuo hacia abajo, adelante y algo lateral, reposa sobre la porción
petrosa del hueso temporal. El cavum trigeminal [de Meckel]
(fig. 36-7) es una pequeña celda de la duramadre constituida
por un desdoblamiento de esta meninge. Su piso está formado
por una delgada lámina adherente a la parte petrosa. Su techo
N. abducens
Núcleo visceral del n. oculomotor
Núcleo del n. oculomotor
Núcleo del n. troclear
Núcleo motor del
n. trigémino
Núcleo motor del n. facial
Núcleo salival superior
Núcleo salival inferior
Núcleo dorsal del n. vago
Núcleo del n. hipogloso
Núcleo ambiguo
Ganglio del
n. trigémino
N. facial
Fig. 36-2. Núcleos motores de los nervios craneales (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico). Vistos por
transparencia, en un corte sagital mediano del tronco del encéfalo (según Netter).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-315-320.jpg)
![Nervios craneales 297
el seno cavernoso) y medialmente con el seno cavernoso (con
los nervios abducens y troclear).
El ganglio del nervio trigémino recibe fibras simpáticas del
plexo carotídeo interno a través un ramo comunicante cervico-
trigeminal.
Distribución. Ramos terminales
Es un nervio sensitivo. Se dirige hacia arriba y adelante,
penetra en el tabique lateral del seno cavernoso, donde se
N. vestibulococlear y n. facial
Porción petrosa del temporal
V. petrosa
Tienda del cerebelo
Inserción anterior de la tienda del cerebelo
A. carótida interna
Proceso [apófisis] clinoides anterior
Quiasma óptico
Proceso [apófisis] clinoides posterior
Inserción de la tienda del cerebelo
N. oculomotor
N. troclear
N. trigémino
A. cerebelosa superior
A. cerebral posterior
N. troclear
Tegmento del mesencéfalo
Hemisferio cerebeloso izquierdo
Acueducto del mesencéfalo
Fig. 36-5. Ángulo pontocerebeloso e inserciones de la tienda del cerebelo, vista superior, lado izquierdo.
N. maxilar
N. oftálmico
Raíz sensitiva
del n. trigémino
Raíz motora del
n. trigémino
Ganglio del
n. trigémino
N. mandibular
Fig. 36-6. Trigémino y ganglio del nervio trigémino, lado derecho, vista superior. El techo de duramadre del cavum trigeminal
ha sido resecado y la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo, extirpada. En azul, se observa el seno venoso petroso
superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-317-320.jpg)
![298 Nervios craneales
divide en tres ramos terminales: los nervios frontal naso
, -
ciliar lagrimal
y , que penetran en la órbita por la fisura
orbitaria superior (fig. 36-8). Además de estos tres ramos
también emite un ramo colateral: el ramo recurrente o
tentorial, es un nervio recurrente para la tienda del cerebe-
lo (tentorio) y la hoz del cerebro.
Relaciones. Al ubicarse en la pared lateral del seno caver-
noso, el nervio oftálmico se encuentra debajo del nervio ocu-
lomotor y del nervio troclear, lateral al nervio abducens y a la
arteria carótida interna. Más adelante es alcanzado por el nervio
troclear y con este cruza oblicuamente los ramos terminales del
nervio oculomotor. Lateral al seno cavernoso se relaciona con la
fosa craneal media (fig. 36-9).
Distribución (figs. 36-8 y 36-10) (cuadro 36-1). Cerca de
su origen, el nervio da un ramo colateral: el ramo tentorial para
la tienda del cerebelo. Sus ramos terminales son:
Seno petroso superior
Raíz sensitiva del n. trigémino
Raíz motora del n. trigémino
Borde superior de
la porción petrosa
del temporal
N. petroso mayor
A. carótida interna
Plexo carotídeo interno
A. pterigomeníngea [meníngea menor]
Porción posterior
del foramen oval
V. del foramen oval
Ala mayor del esfenoides
Membrana obliterante
Ganglio del n. trigémino
Plexo triangular
Techo del cavum trigeminal
Fig. 36-7. Corte vertical oblicuo de la porción petrosa del temporal y del cavum trigeminal (según Paturet). La piamadre en rojo
indica los recesos supraganglionar y subganglionar del espacio subaracnoideo.
Anillo tendinoso común
N. maxilar
Ganglio del n. trigémino
Raíz sensitiva del
n. trigémino
Raíz motora del
n. trigémino
N. oculomotor
N. abducens
N. oftálmico
A. carótida interna
M. recto superior
N. frontal
N. lagrimal
N. troclear
N. nasociliar
N. ciliar largo
N. ciliar corto
N. óptico
A. oftálmica
M. recto inferior
Ganglio ciliar
Fig. 36-8. Nervio oftálmico, vista lateral, lado derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-318-320.jpg)
![Nervios craneales 299
– Nervio frontal: se origina en la pared lateral del seno caver-
noso, donde está ubicado entre el nervio troclear y el ramo
superior del nervio oculomotor (arriba) y el nervio lagrimal
(abajo). Es el ramo del nervio oftálmico que se ubica más su-
perior. Atraviesa la parte lateral de la fisura orbitaria superior
por fuera del anillo tendinoso común [de Zinn] e ingresa
en la órbita, siguiendo su pared superior en dirección anterior.
Al llegar al borde orbitario se divide en el nervio supraorbi-
tario y el nervio supratroclear.
El nervio supraorbitario es el ramo más grueso del nervio
frontal. Atraviesa la incisura (escotadura) supraorbitaria
donde emite un ramo lateral y un ramo medial, que pasan por
la porción lateral y medial de la incisura supraorbitaria, respec-
tivamente. Estos nervios dan la inervación sensitiva de la con-
juntiva, el párpado superior, el seno frontal y la piel de la frente.
El nervio supratroclear es un ramo pequeño y medial. Se
dirige hacia el ángulo superior y medial de la cavidad orbitaria
en donde se divide en ramos ascendentes y descendentes.
A. carótida interna
Raíz sensitiva del n. trigémino
Ganglio del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino
N. mandibular
N. maxilar
N. abducens
N. nasociliar
R. inferior del n. oculomotor
N. lagrimal
N. frontal
R. superior del n. oculomotor
N. troclear
A. carótida interna
Extremo anterior del tentorio
Diafragma
selar
N. oftálmico
N. oculomotor
N. troclear
Fig. 36-9. Relaciones esquemáticas de la arteria carótida interna con los nervios de la órbita, en el seno cavernoso (según
Perlemuter y Waligora).
R. lateral del n. supraorbitario
R. medial del n. supraorbitario
N. nasociliar
N. etmoidal anterior
R. nasal lateral
N. etmoidal posterior
R. nasal lateral
R. nasal medial
Cavidad nasal
Celdillas etmoidales
N. infraorbitario
N. cigomático
N. óptico
Fisura orbitaria superior
R. comunicante con
el n. cigomático
N. lagrimal
R. palpebral
Fig. 36-10. Terminación y expansión del nervio oftálmico (según Deódati).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-319-320.jpg)
![Nervios craneales 301
CUADRO 361. Nervio trigémino (Cont.)
Nervio trigémino (V)
Raíz sensitiva
Ganglio trigeminal
Raíz motora
Nervio mandibular (V3) Ramo meníngeo
Nervio pterigoideo medial
Ramos ganglionares para el ganglio ótico
Nervio del músculo tensor del velo del paladar
Nervio del músculo tensor del tímpano
Nervio masetérico
Nervios temporales profundos
Nervio pterigoideo lateral
Nervio bucal
Nervio auriculotemporal
Nervio del conducto auditivo externo
Ramos de la membrana del tímpano
Ramos parotídeos
Ramos comunicantes con el nervio facial
Nervios auriculares anteriore
Ramos temporales superficiales
Nervio lingual
Ramos del istmo de las fauces
Ramos comunicantes con el nervio hipogloso
Cuerda del tímpano
Nervio sublingual
Ramos linguales
Ramos ganglionares para el ganglio sublingual
Nervio alveolar inferior
Nervio milohioideo
Plexo dentario inferior
Ramos dentarios inferiores
Ramos gingivales inferiores
Nervio mentoniano
Ramos mentonianos
Ramos labiales
Ramos gingivales
– Nervio nasociliar [nasal]: es el ramo más medial del nervio
oftálmico. Se origina a nivel de la pared lateral del seno ca-
vernoso, es el nervio más inferior de todos los que se ubican
en esta pared. Luego pasa por la fisura orbitaria superior, a
través del anillo tendinoso común, e ingresa en la órbita.
Inicialmente est ubicado por debajo del músculo recto su-
á
perior y luego se ubica entre los músculos oblicuo superior y
recto medial, para terminar finalmente en la pared medial de
la órbita, donde se divide en sus ramos terminales: el nervio
etmoidal anterior y el nervio infratroclear. En su trayecto
emite dos ramos colaterales: el ramo comunicante para el
ganglio ciliar y el nervio etmoidal posterior.
– El ramo comunicante para el ganglio ciliar está forma-
do por fibras sensitivas que pasan a través del ganglio ciliar
desde estructuras del ojo hacia el nervio nasociliar. Este ramo
emite dos pequeños ramos, los nervios ciliares largos, que
llevan fibras simpáticas para el músculo dilatador de la pupila
y fibras aferentes provenientes del iris, del cuerpo ciliar y de
la córnea. El emerge del nervio
nervio etmoidal posterior
nasociliar en la porción posterior de la pared medial de la ór-
bita, y se dirige hacia el foramen etmoidal posterior. Atravie-
sa el conducto etmoidal posterior, ingresa en la fosa craneal
anterior y vuelve a salir de ella atravesando los forámenes de
la lámina cribosa del etmoides, para finalmente ingresar en
la cavidad nasal. Otorga la inervación sensitiva de la mucosa
del seno esfenoidal y de las celdillas etmoidales posteriores.
Recibe un ramo meníngeo anterior, que provee la inervación
sensitiva de la porción anterior de la duramadre de la fosa cra-
neal anterior.
– El nervio etmoidal anterior pasa a través del foramen et-
moidal anterior (ubicado en la pared medial de la órbita), al
conducto etmoidal anterior, y de all hacia la fosa craneal an-
í
terior, donde atraviesa la lámina cribosa del etmoides para en-
trar en la cavidad nasal. Aqu da ramos nasales internos y un
í
nervio nasal externo. Los ramos nasales internos se distri-
buyen por el interior de la cavidad nasal. Se dividen en ramos
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-321-320.jpg)
![302 Nervios craneales
nasales laterales, que inervan la pared lateral de la cavidad
nasal y ramos nasales mediales, que inervan el tabique na-
sal. Los ramos nasales internos, por lo tanto, dan la inervación
sensitiva de la mucosa nasal que está ubicada por delante de
los cornetes nasales y de la porción anterior del tabique nasal.
El nervio nasal externo atraviesa el surco etmoidal del hue-
so nasal y se distribuye por la piel de la punta de la nariz y del
ala nasal.
– El nervio infratroclear pasa por debajo de la tróclea del
músculo oblicuo superior a nivel del ángulo superior y me-
dial de la cavidad orbitaria. Inerva la mucosa del saco y de
la carúncula lagrimal y la piel a su alrededor. Emite ramos
palpebrales que inervan la porción medial de los párpados
superior e inferior.
– Nervio lagrimal (véanse figs. 36-8 36-9
y ): se origina a ni-
vel de la pared lateral del seno cavernoso, se sitúa por deba-
jo del nervio frontal, que lo separa del nervio troclear, y por
encima del nervio nasociliar y del ramo superior del nervio
oculomotor. Penetra en la órbita por la parte lateral de la fi-
sura orbitaria superior, lateral al anillo tendinoso común.
Sigue la pared lateral de la órbita y alcanza la conjuntiva y la
porción lateral del párpado superior. En su trayecto emite el
ramo comunicante con el nervio cigomático, que transporta
fibras autonómicas procedentes del ganglio pterigopalatino
para la glándula lagrimal.
Ganglio ciliar [oftálmico] (figs. 36-8 36-11
y ). Está situado
en la cavidad orbitaria, lateral al nervio óptico. De tamaño y for-
ma variables, sus ramos aferentes son: la raíz sensitiva, naso-
ciliar o ramo comunicante del nervio nasociliar con el ganglio
ciliar, que es un ramo proveniente del nervio nasociliar; la raíz
parasimpática (ramo del nervio oculomotor), y la raíz simpática,
motora, iridodilatadora, proveniente del plexo carotídeo interno.
Sus ramos eferentes van directamente al globo ocular. Son los
nervios ciliares cortos, que perforan la capa escleral del globo
ocular alrededor del nervio óptico y llevan las fibras parasimpá-
ticas posganglionares del ganglio ciliar y las fibras simpáticas
posganglionares de la raíz simpática hacia el ojo, y desde él con-
ducen fibras sensitivas hacia la raíz nasociliar.
El ganglio ciliar forma parte de la porción craneal periférica
del sistema nervioso autónomo parasimpático.
Anatomía funcional. El nervio oftálmico es exclusivamen-
te sensitivo, su territorio comprende no solo los párpados y la
frente sino también el globo ocular, la córnea y las cavidades na-
sales. Si bien su ramo lagrimal transporta fibras hacia la glándula
lagrimal, no es un nervio secretor; la secreción lagrimal está re-
gulada por el ramo proveniente del ganglio pterigopalatino y a
través del ramo comunicante con el nervio maxilar.
Nervio maxilar (V2)
Es un nervio sensitivo que emerge de la convexidad del gan-
glio del nervio trigémino con un trayecto profundo y oculto. A él
se halla anexado el ganglio pterigopalatino.
Trayecto y relaciones (figs. 36-12 36-13
y ). Atraviesa de
atrás hacia adelante la fosa craneal media, sale del cráneo por el
foramen redondo, penetrando en la fosa pterigopalatina, atra-
viesa la parte más profunda de esta fosa, se dirige hacia adelante
y algo lateralmente, atraviesa la fisura orbitaria inferior, llega a la
órbita, recorre el surco infraorbitario, luego se introduce en el
conducto (canal) infraorbitario y emerge por el foramen infraor-
bitario en la cara, donde termina.
En la porción intracraneal: está cubierto por la duramadre
y debajo del lóbulo temporal del cerebro. Adopta relaciones im-
portantes con el seno cavernoso, situado en la unión de las pa-
redes inferior y lateral de este seno. Aquí el nervio está rodeado
por la prolongación media del cavum trigeminal.
En el foramen redondo: el nervio atraviesa este conducto
acompañado por vénulas del seno cavernoso y llega así a la fosa
pterigopalatina (las vénulas se anastomosan con los plexos ve-
nosos pterigoideos).
En la fosa pterigopalatina, comprendida entre la tuberosi-
dad del maxilar y el proceso [apófisis] pterigoides, por debajo del
ala mayor del esfenoides, el nervio se sitúa en la parte superior,
por encima de la arteria maxilar.
En la se encuentra fijado por el periostio, al surco in-
órbita
fraorbitario. El surco se continúa con el conducto (canal) infraor-
bitario que se halla por encima del seno maxilar. El nervio maxilar
está acompañado aquí por la arteria infraorbitaria, proveniente
de la arteria maxilar.
En la fosa canina emerge por el foramen infraorbitario, orifi-
cio anterior del conducto (canal) infraorbitario, situado en la par-
te superior de la fosa canina, donde emite sus ramos terminales
que son subcutáneos.
Distribución. El nervio maxilar posee ramos colaterales que
emergen directamente de él y otros que lo hacen del ganglio
pterigopalatino:
– El ramo meníngeo: es un ramo colateral que se origina an-
tes que el nervio maxilar se introduzca en el foramen redon-
do y se dirige hacia la duramadre de la parte anterior de la
fosa craneal media.
– Los ramos ganglionares para el ganglio pterigopala-
tino: son dos ramos dirigidos al ganglio pterigopalatino
que llevan fibras parasimpáticas. Inervan las glándulas la-
grimales y las pequeñas glándulas de la cavidad nasal y del
paladar. Llevan fibras sensitivas provenientes del periostio de
la órbita.
– Los ramos orbitarios: son dos o tres pequeños ramos que
pasan por la fisura orbitaria inferior e ingresan en la órbita.
Atraviesan la pared medial de la cavidad orbitaria y terminan
en las celdillas etmoidales posteriores y en el seno esfenoidal,
al que le dan inervación sensitiva.
– Los ramos nasales posteriores superiores laterales: son
hasta diez pequeños ramos que pasan a través del foramen
esfenopalatino hacia las celdillas etmoidales posteriores y los
cornetes (conchas) nasales superior y medio.
– Los ramos nasales posteriores superiores mediales: son
dos o tres ramos que atraviesan el foramen esfenopalatino
para llegar a la porción superior del tabique nasal, al que le
dan inervación sensitiva.
– El nervio nasopalatino [incisivo]: pasa entre el periostio y
la mucosa del tabique nasal y atraviesa el conducto (canal) in-
cisivo hasta llegar a la porción anterior de la mucosa palatina
y la encía de los dientes incisivos superiores.
– El nervio cigomático (figs. 36-12 y 36-14): es un ramo
colateral del nervio maxilar que se origina a nivel de la fosa
pterigopalatina, pasa a través de la fisura orbitaria inferior para
llegar a la pared lateral de la cavidad orbitaria, donde se une
al nervio lagrimal a través del ramo comunicante de este úl-
timo. El nervio cigomático termina en dos ramos: el cigoma-
ticotemporal, que pasa por el foramen cigomaticotemporal
e inerva la piel de la región temporal, y el cigomaticofacial,
que pasa por el foramen cigomaticofacial e inerva la piel de la
región cigomática.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-322-320.jpg)
![Nervios craneales 303
– El nervio faríngeo: es un pequeño ramo que inerva la mu-
cosa de la región superior de la faringe.
– El nervio palatino mayor: recorre el conducto (canal) pa-
latino mayor y llega a la cavidad oral por el foramen palatino
mayor para inervar la mucosa del paladar duro y las glándulas
palatinas. Emite a los nervios nasales posteriores inferio-
res que dan la inervación sensitiva de la mucosa que reviste
los meatos medio e inferior de la cavidad nasal y del cornete
(concha) nasal inferior.
– Los nervios palatinos menores: atraviesan los conductos
(canales) palatinos menores y llegan a la cavidad oral por los
orificios palatinos menores para inervar el paladar blando.
Emiten ramos tonsilares para las tonsilas palatinas.
– Los nervios alveolares superiores (fig. 36-13): son ramos
que perforan el hueso maxilar y se distribuyen por las raíces
de los dientes del arco dentario superior en forma de plexo.
Los ramos alveolares superiores posteriores son dos o
tres ramos que atraviesan los forámenes alveolares de la tu-
N. trigémino
N. oculomotor
Ganglio simpático cervical superior
Plexo carotídeo interno
A. carótida interna
Raíz simpática del ganglio ciliar
Raíz oculomotora del ganglio ciliar
Fibra directa iridodilatadora
Fibra parasimpática
para la acomodación
Fibra parasimpática
para la iridoconstricción
Fibra para la iridodilatación y las arterias
Fibra simpática iridodilatadora
Fibra aferente, sensitiva
Fibra simpática directa
N. óptico
Ganglio ciliar
N. nasociliar
Raíz nasociliar del ganglio ciliar
Fig. 36-11. Ganglio ciliar y nervios ciliares (según Deódati).
N. trigémino
A. carótida interna
N. oftálmico
N. maxilar
Ganglio
pterigopalatino
N. maxilar
N. cigomático
A. maxilar
N. mandibular
A. pterigomeníngea
[meníngea menor]
A. meníngea media
Fig. 36-12. Nervio maxilar hasta el conducto infraorbitario, vista superior. El esfenoides ha sido cortado horizontalmente por
debajo de la fisura orbitaria superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-323-320.jpg)
![304 Nervios craneales
berosidad del maxilar. Inervan la mucosa del seno maxilar,
los molares y la encía adyacente. El ramo alveolar superior
medio llega al seno maxilar a través del surco infraorbitario,
luego se ubica en su pared lateral y de allí se extiende hacia
el plexo dentario superior e inerva a los dientes premolares.
Los ramos alveolares superiores anteriores transcurren
por un conducto separado hacia el plexo dentario superior,
desprendiéndose a nivel del nervio infraorbitario. Inervan los
dientes caninos, incisivos, premolares y primer molar supe-
riores. Entre los tres nervios alveolares superiores se forma el
plexo dentario superior, que está ubicado en el maxilar so-
bre las raíces dentarias. Desde el plexo dentario superior salen
los ramos dentarios superiores, que inervan cada una de las
raíces dentarias por separado, y los ramos gingivales superio-
res, para la encía.
El ramo terminal nervio infraorbi-
del nervio maxilar es el
tario, que atraviesa la fisura orbitaria inferior y el conducto (ca-
nal) infraorbitario del cual emerge por el foramen infraorbitario
a nivel de la región infraorbitaria. Se comunica con un ramo del
nervio facial e inerva el párpado inferior, el ala de la nariz, la mu-
cosa del vestíbulo nasal, la piel de las mejillas y la piel y mucosa
del labio superior (ramos palpebrales inferiores nasales ex-
,
ternos e internos labiales superiores)
y (fig. 36-14).
Ganglio pterigopalatino [esfenopalatino o de Meckel].
El ganglio pterigopalatino pertenece al parasimpático craneal
(figs. 36-15 3 -16
y 6 ). Está anexado al nervio maxilar, en la fosa
pterigopalatina. Contiene los cuerpos de neuronas parasimpáti-
cas posganglionares para la glándula lagrimal y las glándulas de
la mucosa nasal y palatina. Su función es regular sus secreciones
y la vasomotricidad de la mucosa de las cavidades nasales.
Sus ramos aferentes provienen de:
– Ramos colaterales del nervio maxilar: las raíces sensitivas o
ganglionares del nervio maxilar, son fibras que atraviesan el
ganglio pero no hacen sinapsis en él ni tienen ninguna fun-
ción autonómica.
– Un ramo posterior, el nervio del canal (conducto) pteri-
goideo (fig. 36-16), que resulta de la unión de dos nervios
petrosos: el petroso mayor, ramo del nervio facial, con el
petroso profundo formado por fibras simpáticas prove-
nientes del plexo carotídeo interno. El nervio petroso mayor
constituye la raíz parasimpática del ganglio pterigopalatino,
conduce las fibras preganglionares provenientes del núcleo
salival superior del nervio facial, que en el ganglio hacen si-
napsis con las neuronas posganglionares. El nervio petroso
profundo conforma la raíz simpática del ganglio pterigopa-
latino, y conduce las fibras posganglionares de las neuronas
ubicadas en el ganglio cervical superior del tronco simpático.
Como ramos eferentes se limita a enviar filetes nerviosos a
los ramos del nervio maxilar.
La raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino (fig. 36-15)
se desprende del nervio maxilar, en el fondo de la fosa pterigo-
palatina. Se aplica a la cara lateral del ganglio pterigopalatino.
Por debajo de este ganglio origina sus ramos terminales: los ra-
mos nasales posteriores superiores hacia los cornetes (con-
chas) superior y medio; el nervio nasopalatino, que inerva el
tabique de las cavidades nasales, recorre el conducto (canal) pa-
latino anterior y termina en la bóveda palatina; los tres nervios
palatinos, uno mayor y dos menores, inervan la bóveda pala-
tina y el paladar atravesando el piso de las cavidades nasales por
los conductos (canales) palatinos mayor y menores; proporciona
la inervación vasomotora de las cavidades nasales.
Anatomía funcional. El nervio maxilar es exclusivamente
sensitivo. Se ha visto que sus fibras secretorias (para la glán-
dula lagrimal) provienen del nervio facial a través del ganglio
pterigopalatino. Su territorio se extiende a las cavidades nasales,
los dientes del maxilar, el seno maxilar, la piel de las mejillas, de
la nariz y de la región temporocigomática. Por las fibras prove-
nientes del ganglio pterigopalatino, los ramos destinados a las
cavidades nasales disponen de un importante contingente va-
somotor cuya acción se reconoce en todas las manifestaciones
provocadas por la excitación de la mucosa nasal (resfriado nasal,
estornudos, congestión de la mucosa nasal).
Nervio mandibular (V3)
Es un nervio mixto que resulta de la unión de uno de los
ramos sensitivos del trigémino con su raíz motora. Es el ramo
R. alveolar superior anterior
Plexo dentario superior
Hueso maxilar
R. alveolar superior medio
R. alveolar superior posterior
Fosa pterigopalatina
N. mandibular
N. trigémino
Ganglio del n. trigémino
N. oftálmico
N. maxilar Foramen redondo
Conducto infraorbitario
N. infraorbitario
Fig. 36-13. Nervios alveolares superiores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-324-320.jpg)
![306 Nervios craneales
prolongación del cavum trigeminal; la raíz motora es más
larga, también rodeada en su extremo proximal por una pro-
longación del cavum, tiene una vaina de piamadre, pasa por
debajo del cuerno lateral del ganglio trigeminal y se suma a la
raíz sensitiva. La porción intracraneal se encuentra por deba-
jo del lóbulo temporal, por encima de la porción petrosa del
hueso temporal, lateral al nervio maxilar y medial al foramen
espinoso junto con la arteria meníngea media.
– El foramen oval: el nervio mandibular ya constituido atravie-
sa el foramen oval junto a la arteria pterigomeníngea [menín-
gea menor] y la vena del foramen oval.
– La región de la fosa infratemporal: penetra en la fosa a su
salida del foramen oval. Termina luego de un corto trayecto
situado entre la cara lateral de la fascia interpterigoidea y la
cara medial del músculo pterigoideo lateral. Medialmente la
fascia interpterigoidea separa al tronco del nervio de la parte
alta del espacio perifaríngeo. Lateralmente se encuentra la
fascia pterigotemporomandibular.
Distribución. Los ramos del nervio mandibular se pueden
dividir en colaterales y terminales. Todos son exocraneales.
Los ramos colaterales son:
– Ramo meníngeo: ingresa en el cráneo por el foramen espi-
noso junto con la arteria y la vena meníngeas medias. Inerva
la duramadre, parte de la mucosa del seno esfenoidal y las
celdillas mastoideas.
Los otros ramos colaterales se localizan así: laterales (nervios
temporales), medial (nervio pterigoideo medial) y posterior (ner-
vio auriculotemporal).
– Nervios temporales profundos (figs. 36-18 36-19
y ):
son el temporomasetérico, el temporal profundo medio y el
temporobucal. Los dos primeros se dirigen lateralmente por
encima del borde superior del músculo pterigoideo lateral,
llegan a la cresta esfenotemporal y entran en la fosa temporal.
El temporobucal pasa entre las dos cabezas del músculo pte-
rigoideo lateral.
– Nervio para el pterigoideo medial: es un ramo motor que
inerva el músculo pterigoideo medial y que también da unos
pequeños ramos para los músculos tensor del velo del pala-
dar y tensor del tímpano.
– Ramos para el ganglio ótico (raíz sensitiva del ganglio
ótico): Son fibras sensitivas que se separan del nervio man-
dibular al mismo nivel de la salida del nervio del músculo pteri-
goideo medial y que se comunican con el ramo meníngeo.
– Nervio del músculo tensor del velo del paladar: brinda la
inervación para el músculo tensor del velo del paladar al que
llega por su cara lateral. En algunas ocasiones se origina del
nervio pterigoideo medial.
– Nervio del músculo tensor del tímpano: este nervio iner-
va al músculo tensor del tímpano del paladar, y ocasional-
mente también al músculo pterigoideo medial.
– Nervio masetérico: este nervio aporta la inervación motora
para el músculo masetero. Llega a su cara profunda después de
cruzar la cara superficial de la cabeza inferior del músculo pteri-
goideo lateral y pasar sobre la incisura (escotadura) mandibular.
– Nervios temporales profundos: estos nervios dan la iner-
vación motora del músculo temporal. Se distribuyen a ni-
vel de la cara profunda de la porción del músculo temporal
acompañados respectivamente, por los vasos temporales
profundos anteriores y posteriores.
– Nervio para el pterigoideo lateral: es el ramo motor para
el músculo pterigoideo lateral, que muchas veces nace de un
tronco común con el nervio bucal.
– Nervio bucal: es un nervio sensitivo. Pasa entre la cara pro-
funda del tendón del músculo temporal y la cabeza inferior
A. carótida interna
R. caroticotimpánico
Fibras parasimpáticas
del n. facial
N. petroso mayor
N. petroso profundo
N. del conducto pterigoideo
N. mandibular
N. oftálmico
N. maxilar
N. nasociliar
N. lagrimal
Gl. lagrimal
N. frontal
N. cigomático
N. s,
nasopalatino
r. nasales y n. palatinos
Ganglio
pterigopalatino
Fig. 36-16. Ganglio pterigopalatino. En azul, fibras simpáticas. En rojo, fibras parasimpáticas (según Gabrielle).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-326-320.jpg)
![Nervios craneales 307
del músculo pterigoideo lateral, para luego apoyarse sobre la
cara lateral del músculo buccinador. Aqu est
í á ubicado pro-
fundo al cuerpo adiposo de la mejilla y es el sitio en el cual
se divide en filetes cutáneos superficiales para la piel y filetes
mucosos profundos, que perforan el músculo buccinador e
inervan la mucosa de la mejilla y la encía que está próxima al
primer molar inferior.
– Nervio auriculotemporal (figs. 36-22 y 36-23): este ramo
habitualmente rodea a la arteria meníngea media. Después
de su nacimiento adopta un trayecto posterior, llega a la
A. carótida interna
Trompa auditiva
N. mandibular
N. temporal profundo
M. pterigoideo lateral
M. temporal
Fascia temporal
Proceso cigomático
N. maseterino
Conducto parotídeo
A. maxilar
A. alveolar inferior
N. alveolar inferior
M. masetero
M. pterigoideo medial
Faringe
N. del pterigoideo
medial
Gancho del proceso [apófisis] pterigoides
Fascia interpterigoidea
M. tensor del velo del paladar
M. elevador del velo del paladar
N. del m. tensor del velo del paladar
Ganglio ótico
Fig. 36-17. Corte coronal, esquemático, de la región infratemporal (según Rouvière).
N. bucal
N. temporal profundo medio
N. temporal profundo posterior
N. auriculotemporal
N. maseterino
N. facial
R. comunicante
N. alveolar inferior
N. milohioideo
N. lingual N. mentoniano
N. infraorbitario
R. cigomaticofacial
N. temporal profundo anterior
Fig. 36-18. Nervio mandibular y sus ramos, vista lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-327-320.jpg)
![308 Nervios craneales
cara medial del cuello de la mandíbula, ingresa en la celda
parotídea por el foramen [retrocondíleo de Juvara], que está
ubicado en dirección lateral al ligamento esfenomaxilar y por
encima de los vasos maxilares. Rodea el cuello de la mandíbu-
la y luego asciende verticalmente entre la arteria temporal su-
perficial (adelante) y la oreja (atrás), para terminar en la piel de
la región temporal. En su trayecto emite los siguientes ramos
colaterales: el nervio del meato (conducto) auditivo ex-
terno, que inerva sensitivamente la piel que lo reviste; ramos
para la membrana timp ramos parotídeos
ánica; ; ramos
comunicantes para el nervio facial, que conducen fibras
parasimpáticas procedentes del ganglio ótico para la glándu-
la parótida; nervios auriculares anteriores, que inervan la
piel de la porción anterior de la oreja, y ramos temporales
superficiales, para la piel de la región temporal que est por
á
delante y por encima de la oreja.
– Nervio lingual (figs. 36-22 y 36-23): es uno de los dos ra-
mos terminales del nervio mandibular. Es sensitivo y también
recibe, cerca de su origen, fibras secretoras provenientes de
la cuerda del tímpano, que se dirigen hacia las glándulas sub-
mandibular y sublingual. Desde su origen adopta un trayecto
anterior y descendente. Pasa entre los músculos pterigoideo
medial y lateral, desciende por delante del nervio alveolar in-
ferior, entre la cara medial de la mandíbula y el músculo pte-
rigoideo medial. Luego se relaciona con la superficie superior
y medial de la glándula submandibular y finalmente llega al
piso de la boca atravesando un espacio triangular, limitado
por arriba, por la inserción mandibular del constrictor supe-
rior de la faringe, por atrás por el pterigoideo medial y late-
ralmente por la mandíbula (A. Ruiz Liard). Aqu est ubicado
í á
inmediatamente por debajo de la mucosa oral y próximo al
tercer molar inferior, pasando entre los músculos milohioideo,
lateralmente, e hiogloso y estilogloso, ubicados medialmen-
te. Se dirige hacia abajo y adelante, rodeando el conducto
submandibular. Primero lo cruza lateralmente, luego pasa por
debajo y finalmente se ubica medial a él, al nervio hipogloso
Fascia
pterigotemporomandibular
N. maseterino
N. temporal
profundo posterior N. temporal profundo medio
N. temporal
profundo anterior
Cresta infratemporal
N. bucal
N. lingual
N. alveolar inferior
Fascia interpterigoidea
A. maxilar
Fig. 36-19. Nervios temporales (según Hovelacque).
Molares
Raíz motora del n. trigémino
Raíz sensitiva del n. trigémino
Ganglio del n. trigémino
N. oftálmico
Foramen redondo
N. maxilar
N. mandibular
Foramen oval
N. lingual
N. alveolar inferior
N. milohioideo
Conducto de
la mandíbula
Ángulo de la mandíbula
N. mentoniano
N. incisivo
Incisivos
Canino
Premolares
Fig. 36-20. Nervio alveolar inferior, vista lateral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-328-320.jpg)
![Nervios craneales 309
y a la glándula sublingual. En su trayecto emite: los ramos del
istmo de las fauces, que inervan a los pilares del velo del
paladar y las tonsilas palatinas; los ramos comunicantes con
el nervio hipogloso; el nervio sublingual, que pasa en di-
rección lateral a la glándula sublingual para llegar a la muco-
sa del piso de la boca y la encía de los dientes mandibulares
anteriores; los , que se originan del nervio
ramos linguales
lingual y están destinados a inervar sensitiva y gustativamen-
te los dos tercios anteriores de la mucosa lingual. Finalmente
da ramos ganglionares para el ganglio submandibular
(fig. 36-24), que constituyen la raíz sensitiva del ganglio, y
ramos ganglionares para el ganglio sublingual, cuando
este existe, ya que es inconstante. Además de los ramos des-
critos, el nervio lingual recibe a las fibras de la cuerda del
tímpano, un conjunto de fibras parasimpáticas destinadas al
ganglio submandibular y fibras sensitivas provenientes de las
papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua.
Es un nervio recurrente que atraviesa la cavidad timpánica, se
ubica entre el martillo y el yunque, y luego atraviesa la fisura
petrotimpánica para unirse al nervio lingual.
– Nervio alveolar inferior (figs. 36-18, 36-20 a 36-22): es el
ramo terminal más grueso del nervio mandibular. Es un ner-
vio mixto, que contiene fibras sensitivas y motoras. Adopta un
trayecto anterior y descendente. Se ubica entre los músculos
pterigoideos lateral y medial, ingresa en el conducto (canal)
mandibular aproximadamente 1 cm por detrás del nervio lin-
gual. Recorre el conducto (canal) mandibular y emerge por
el foramen mentoniano, donde emite el nervio mentoniano,
Raíz sensitiva del n. trigémino
Raíz motora del n. trigémino
Ganglio del n. trigémino
N. mandibular
N. alveolar inferior
N. milohioideo
R. del m. milohioideo
R. del vientre anterior del digástrico
N. lingual
N. maxilar
N. oftálmico
Fig. 36-21. Nervio alveolar inferior, vista medial.
M. pterigoideo medial
N. auriculotemporal
N. milohioideo
N. lingual
M. pterigoideo
medial
N. alveolar inferior
Lig. pterigoespinoso
M. tensor del
velo del paladar
N. del m. tensor del velo del paladar
N. pterigoideo medial
N. mandibular
N. auriculotemporal Proceso [apófisis] pterigoespinoso
Fascia interpterigoidea
Lig. esfenomandibular
Proceso [apófisis] estiloides
A. temporal superficial
A. maxilar
Lig. estilomandibular
A. carótida externa
Fig. 36-22. Fascia interpterigoidea y nervio mandibular del lado derecho, cara medial (según Hovelacque y Virenque).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-329-320.jpg)
![Nervios craneales 311
les y del paladar. Su participación en las secreciones lagrimal
y salival se debe a las fibras suministradas por el nervio del
conducto pterigoideo y la cuerda del tímpano.
El nervio trigémino conduce las sensaciones dolorosas que
caracterizan a la neuralgia del trigémino. El tratamiento qui-
rúrgico consiste en seccionar la raíz sensitiva del nervio, por de-
trás del ganglio del nervio trigémino. La ablación del propio gan-
glio provoca úlceras de la córnea. Se llega al nervio atravesando
la fosa temporal (neurotomía retrotrigeminal). Un tratamiento
más agresivo consiste en interrumpir las vías trigeminales en el
sistema nervioso central (tractotomía trigeminal).
Nervio abducens (VI)
Se desarrolla en los órganos de los sentidos en las estructuras
accesorias del ojo (cap. 45).
Nervio facial (VII)
Es un nervio mixto que inerva los derivados del segundo arco
faríngeo. Está constituido por dos raíces:
A. Una raíz medial nervio facial propiamente dicho
o , es el
nervio de los músculos cutáneos de la cara. Inerva a
motor
los músculos de la y controla las dimensiones de las
mímica
hendiduras palpebral y oral mediante los músculos orbicu-
lares. Esta raíz es el nervio motor del segundo arco faríngeo.
B. Una raíz lateral nervio intermedio
o [de Wrisberg]. Las fi-
bras de esta raíz son sensitivas y sensoriales y participan, en
particular, en las vías gustativas. Esta raíz contiene también
fibras parasimpáticas para las glándulas submandibular y su-
blingual, que le dan una función secretora, y fibras aferentes
Vientre anterior del digástrico
Mandíbula
N. lingual
Glándula submandibular
Glándula submandibular
Conducto submandibular
M. masetero
A. facial
R. glandulares
Ganglio submandibular
A. facial
Glándula parótida
Vientre posterior del digástrico
N. hipogloso
A. carótida externa
A. carótida interna
V. yugular externa
V. lingual
A. carótida común
A. tiroidea superior
M. estilohioideo N. hipogloso
M. milohioideo
Hioides
Fig. 36-24. Nervio lingual y ganglio submandibular, vista inferolateral (el músculo milohioideo ha sido parcialmente resecado).
R. superficiales
del plexo cervical
N. oftálmico
N. maxilar
N. mandibular
R. posteriores de
los n. cervicales
Fig. 36-25. Territorios sensitivos de la cabeza. Nervio
trigémino.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-331-320.jpg)
![Nervios craneales 313
ben en él un primer segmento horizontal (fig. 36-30) desde
el fondo del conducto auditivo interno hasta la rodilla del
conducto facial, frente al hiato del conducto para el nervio
petroso mayor. Allí se encuentra el ganglio geniculado,
donde parece terminar el nervio intermedio. Desde aquí, el
nervio se dirige transversal de medial a lateral y de arriba ha-
cia abajo. Este segundo segmento está comprendido entre las
dos curvas del conducto facial. Luego se vuelve bruscamente
vertical, desde la segunda curva (codo) del conducto facial, y
desciende en el espesor de la parte anterior del proceso [apó-
fisis] mastoides para salir del cráneo por el foramen estilo-
mastoideo (fig. 36-31). Fuera del cráneo, el nervio facial se
introduce de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo en
la celda parotídea, donde se divide en sus ramos terminales
formando un plexo intraparotídeo.
Relaciones
En la fosa craneal posterior. El nervio facial está situado en el
espacio subaracnoideo, en la cisterna pontocerebelosa, encima y
delante del nervio vestibulococlear, rodeado por una vaina de
piamadre. Este grupo vestibulococlear-facial se halla cruzado por
la arteria cerebelosa superior, que en ocasiones origina a la arteria
laberíntica, que se adiciona al grupo nervioso (fig. 36-28).
En el conducto auditivo interno. Los ramos coclear y vesti-
bular forman un surco cóncavo hacia arriba ocupado por el nervio
facial y debajo de este por el nervio intermedio. Cada uno de ellos
tiene una vaina de piamadre, estando los tres rodeados por una
vaina aracnoidea que sigue hasta el fondo del conducto auditivo
interno. Con la arteria laberíntica, el conjunto se hunde en un
fondo de saco con líquido cerebroespinal limitado por la piama-
dre. En el fondo del conducto auditivo, los nervios facial e interme-
dio, que se han separado del nervio vestibulococlear, penetran en
el conducto del facial, situado por encima del foramen del nervio
coclear y por delante del foramen del nervio utricular (fig. 36-29).
En el conducto (canal) facial [acueducto de Falopio] (figs.
36-30 y 36-31). Se distinguen:
– El primer segmento o laberíntico está situado entre la có-
clea y el vestíbulo. Por abajo y atrás se encuentra la parte su-
perior utricular del vestíbulo y por adelante, la parte superior
de la primera vuelta de la cóclea. Por encima del nervio, la
cortical petrosa se adelgaza. En el extremo lateral, el conduc-
N. trigémino
Flóculo
N. vestibulococlear
N. intermedio
N. facial
N. glosofaríngeo
Plexo coroideo
Orificio lateral del
cuarto ventrículo
Hemisferio del cerebelo
N. vago
N. accesorio
Médula oblongada
N. hipogloso
N. abducens
Puente
N. vago
N. accesorio
N. intermedio
N. facial
N. glosofaríngeo
N. vestibulococlear
Fig. 36-27. Vista anteroinferior derecha del tronco del encéfalo.
Cara posterior de la porción
petrosa del temporal
A. laberíntica
N. facial
N. intermedio
N. vestibulococlear Conducto auditivo interno
Fig. 36-28. Orificio auditivo interno (orificio intracraneal del
conducto auditivo interno), del lado derecho, visto desde la
fosa cerebelosa (según Bossy).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-333-320.jpg)
![Nervios craneales 315
– El tercer segmento o mastoideo es vertical. Está situado en
la parte anterior, compacta, del proceso [apófisis] mastoides,
delante de las celdillas mastoideas. Está acompañado por la
arteria estilomastoidea. El nervio facial emerge de la parte
petrosa por el foramen estilomastoideo situado por atrás y
lateral a la base del proceso [apófisis] estiloides.
Trayecto extrapetroso
Comprende:
– Un segmento supraglandular, que se encuentra por detrás
de la celda parotídea, en la cual luego penetra el nervio, en-
tre el músculo estilohioideo y el proceso [apófisis] estiloides,
ubicados medialmente, y el vientre posterior del músculo di-
gástrico, atrás y lateralmente.
– Un segmento intraparotídeo en el que el nervio presenta
un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y lateral contenido
en un tejido conectivo dispuesto en dos planos y conectado
laxamente al tejido glandular en medio de los lóbulos. En la
glándula, el nervio es más superficial que la vena retroman-
dibular y que la arteria carótida externa. El nervio tiene una
longitud media de 1,5 cm y se divide en los ramos terminales.
Se los describirá más adelante.
Distribución
Ramos colaterales del nervio intermedio
El nervio intermedio corresponde a las fibras “no motoras”
del nervio facial. Emerge del tronco encefálico entre los nervios
facial y vestibulococlear. Conduce las fibras parasimpáticas y del
gusto. Después de varias anastomosis se fusiona con el nervio
facial en la porción petrosa del hueso temporal.
Cuerda del tímpano. Corresponde a las fibras parasimpáti-
cas destinadas al ganglio submandibular y a las fibras de la vía
gustativa procedentes de los dos tercios anteriores de la lengua.
Su origen es intrapetroso, por encima del foramen estilomastoi-
deo (figs. 36-23 36-31
y ). Adopta un trayecto oblicuo ascen-
dente y anterior, cruza la cara profunda de la membrana timpáni-
ca e ingresa en un conductillo óseo por el que llega hacia la fisu-
ra petrotimpánica [de Glaser] para salir del cráneo. Continúa en
dirección oblicua descendente y anterior, cruzando a los nervios
auriculotemporal y alveolar inferior, y se une al nervio lingual. De
esta forma llega al ganglio submandibular. En sentido inverso,
las fibras procedentes de las papilas gustativas de los dos tercios
anteriores de la lengua, se incorporan primero al nervio lingual
para luego alcanzar la cuerda del tímpano.
Nervio petroso mayor. Este nervio est formado por un
á
conjunto de fibras parasimpáticas. Abandona al nervio facial a ni-
vel del vértice del ganglio geniculado. Adopta un trayecto ante-
rior y medial, llega a la cara anterior de la pirámide de la porción
petrosa del temporal, pasa por el foramen lacerum (rasgado) y
corre junto al nervio petroso profundo por el conducto pterigoi-
deo hasta alcanzar el ganglio pterigopalatino.
Ramo comunicante con el plexo timpánico. Este ramo
llega hasta la pared medial de la cavidad timpánica, donde se
une al plexo timpánico, formado por el nervio timpánico (NC IX).
Ramo comunicante con el nervio vago. Este ramo está ubi-
cado inmediatamente por debajo del foramen estilomastoideo.
Ramos colaterales del nervio facial
El nervio facial tiene ramos colaterales intrapetrosos (ner-
vio estapedio) y extrapetrosos (nervio auricular posterior, ramos
digástrico, estilohioideo, y comunicante con el nervio glosofarín-
geo) que se describen a continuación.
3.er
segmento del conducto facial
N. facial
R. tubárico
Codo del nervio facial
Eminencia piramidal
N. de la ventana redonda
Ganglio del n. trigémino
N. petroso profundo
N. de la ventana oval
R. comunicante con el plexo timpánico
Ganglio geniculado M. tensor del tímpano
R. comunicante con el plexo timpánico
N. petroso mayor
Conducto carotídeo
N. petroso menor
N. carotidotimpánico
N. timpánico
Cuerda del tímpano
Fig. 36-31. Conducto facial. Nervio facial en la porción petrosa del temporal, 2.do
y 3. segmentos (según Hovelacque). El nervio
er
timpánico y sus ramos están en negro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-335-320.jpg)
![316 Nervios craneales
Nervio estapedio. Inerva el músculo del estribo. Se origina
de la porción mastoidea del nervio facial. Desde su origen adop-
ta un trayecto en dirección anterior, pasa por un conducto por
el que llega a la eminencia piramidal y a la cavidad timpánica,
donde se encuentra el músculo del estribo.
Ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo. Es un
ramo colateral extrapetroso, originado por debajo del foramen
estilomastoideo (fig. 36-32). Adopta un trayecto en dirección
medial, pasando por delante de la vena yugular interna, para
llegar al nervio glosofaríngeo por debajo de su ganglio inferior.
Nervio auricular posterior. Su origen es extrapetroso, por
debajo del foramen estilomastoideo y del ramo comunicante
con el nervio glosofaríngeo (fig. 36-33). Rodea al proceso [apófi-
sis] mastoides, ubicándose entre este último y el orificio auditivo
externo. Termina en un ramo auricular que inerva los músculos
de la región posterior de la oreja, y en un ramo occipital para el
vientre occipital del músculo occipitofrontal.
Ramo digástrico. Es un ramo motor para el vientre posterior
del músculo digástrico.
Ramo estilohioideo. Es un ramo motor para el músculo es-
tilohioideo que a veces se origina de un tronco común con el
ramo lingual.
Ramos terminales
Se agrupan en ramos de la porción superior: ramos tem-
porales, ramos cigomáticos y ramos bucales, y ramos de la
porción inferior: ramos bucales, ramo marginal de la mandí-
bula y ramo cervical. Se originan en la bifurcación del nervio
facial situada aproximadamente a 1,5 cm de su entrada en la
glándula parótida (fig. 36-34). Constituyen un plano nervioso
intraparotídeo, marcado por un plano conectivo, bastante evi-
dente, ubicado lateralmente a la vena retromandibular y a la
arteria carótida externa. En su recorrido a través de la parótida,
los ramos se comunican entre sí en diversos puntos formando
el plexo intraparotídeo del nervio facial, de donde emergen sus
ramos terminales.
Ramos temporales y cigomáticos [nervio temporofacial].
Se dividen de inmediato y sus ramos divergen en la glándula,
adoptando una disposición plexiforme [plexo de Henle], inter-
cambiando ramos comunicantes entre sí y con el nervio auri-
culotemporal. A su emergencia de la glándula se observan, de
atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, ramos temporales,
destinados a la musculatura de la mímica situada superior a la
hendidura palpebral y la oreja (para el músculo auricular anterior
y músculos intrínsecos de la oreja) y ramos cigomáticos, para la
porción lateral del músculo orbicular del ojo y los músculos de la
mímica situados entre la hendidura palpebral y bucal.
Ramos bucales, de dirección horizontal, paralelos al con-
ducto parotídeo, pasan profundos a los músculos cigomáticos,
para el músculo buccinador y los músculos situados alrededor
de la boca.
Ramo lingual, contiene fibras sensitivas provenientes de la
lengua.
Ramos marginal de la mandíbula y cervical [nervio cer-
vicofacial]. De aspecto, en general, troncular, siguen una direc-
ción oblicua hacia abajo y adelante continuando la dirección
del nervio facial. Describen una curva cóncava hacia adelante. El
ramo marginal de la mandíbula se extiende superior al borde
inferior de la mandíbula e inerva la musculatura de la mímica
ubicada por debajo de la hendidura bucal (músculos depresor
del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano).
El ramo cervical desciende posterior al ramo marginal, pasando
a nivel del ángulo de la mandíbula, y continúa su trayecto super-
ficial hasta el músculo platisma y depresores del labio inferior.
Se comunica con el nervio transverso del cuello, ramo del plexo
cervical superficial.
Ramos comunicantes
Son muy numerosos:
– Con el nervio vestibulococlear, en el conducto auditivo in-
terno
– Con el nervio glosofaríngeo
– Con el nervio vago
– Con el plexo cervical
– Sus comunicantes con el son los más
nervio trigémino
importantes. Con el nervio mandibular y sus ramos: con el
lingual, a través del nervio cuerda del tímpano, con el au-
riculotemporal y con el bucal. Finalmente, este último se
comunica con el nervio maxilar por intermedio del nervio
infraorbitario.
Plexo geniano del facial. Las múltiples divisiones de los ra-
mos del nervio facial en la cara se comunican entre sí formando
N. glosofaríngeo
N. facial
R. comunicante con
el n. glosofaríngeo
N. hipogloso
V. yugular interna
A. carótida interna
N. vago
Fig. 36-32. Comunicación del nervio facial con el nervio glosofaríngeo asa de Haller .
[ ]
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-336-320.jpg)
![Nervios craneales 317
un plexo a nivel del borde anterior del músculo masetero, adon-
de llegan y por el que pasan algunos de estos ramos.
Estas comunicaciones y la multiplicidad de ramos distribui-
dos en la cara profunda de los músculos superficiales de la cara
aseguran la persistencia de la función frente a la sección de va-
rios de ellos.
Músculos de la cabeza y de la cara
Son músculos ubicados en planos superficiales que movilizan
la piel de la cabeza, permiten el cierre de las hendiduras palpe-
bral y oral y producen los gestos faciales. Por lo menos una de sus
inserciones es cutánea. Se distinguen los músculos occipitofron-
tal y temporoparietal (epicraneales), los músculos periorificiales
palpebrales y bucales, los músculos auriculares, de las cejas, na-
sales y platisma. La mayoría de estos músculos son pares.
Músculos epicraneanos [Músculos cutáneos del cráneo]
Los músculos epicraneanos son aquellos que se insertan en
la galea aponeurótica. La galea aponeurótica o aponeurosis epi-
craneal es una lámina tendinosa que se desliza sobre el periostio
de la calvaria. Su cara profunda se dirige desde la línea nucal su-
perior hasta el borde supraorbitario y lateralmente se une al arco
cigomático. Los músculos epicraneanos son el occipitofrontal y
el temporoparietal.
El músculo occipitofrontal es un músculo digástrico cuyos
vientres se disponen en dirección anterior y posterior sobre la
galea aponeurótica. El vientre anterior o frontal se inserta a nivel
de los arcos superciliares y la glabela y en la piel de estas por-
ciones y se dirige hasta la galea aponeurótica. Su contracción
eleva las cejas y arruga la frente. El vientre posterior u occipital se
inserta atrás en la línea nucal superior y en el proceso [apófisis]
mastoides y termina sobre la galea aponeurótica. Su contracción
antagoniza la del vientre anterior. Ambos vientres están reunidos
por la aponeurosis epicraneal (fig. 36-35). Es un músculo con
aspecto de lámina, muy delgado, cuya inervación está dada por
el nervio facial mediante sus ramos auricular posterior y cigomá-
ticos.
El músculo temporoparietal se inserta en el cartílago de la
oreja y termina sobre la galea aponeurótica.
Músculos auriculares
Sedesarrollanenórganosdelossentidos,oídoexterno(cap.47).
Músculos de los párpados y de las cejas
Músculo orbicular del ojo (fig. 36-35). Circunscribe el bor-
de de la órbita. Comprende las porciones palpebral y orbitaria.
La porción orbitaria se inserta medialmente sobre los bor-
des del surco lagrimal, en el proceso [apófisis] frontal del hueso
maxilar y del hueso lagrimal, por medio de dos tendones que
se reúnen por delante del origen de las fibras musculares. Estas
se dirigen lateralmente y se separan: un fascículo superior ocu-
pa el borde superior del párpado superior y sobrepasa el borde
supraorbitario; un fascículo inferior se comporta de igual forma,
pero con el párpado inferior. Ambos se reúnen laterales al borde
de la órbita, se entrecruzan y se adhieren a la cara profunda de
la piel.
La porción palpebral corresponde a la región central del
músculo, ocupando ambos párpados. Se origina en el ligamen-
to palpebral medial y los huesos próximos. Se compone de los
fascículos ciliar y profundo. El es un conjunto
fascículo ciliar
de fibras que se ubica en el borde del párpado, alrededor de los
conductos de las glándulas tarsales y los folículos de las pestañas.
El fascículo profundo, tradicionalmente llamado porción lagri-
mal, es un haz de fibras que tienen su origen en la cresta lagrimal
Conducto auditivo externo
V. yugular interna
N. auricular posterior
N. facial
R. digástrico
R. estilohioideo
N. accesorio
N. glosofaríngeo
R. lingual
Comunicación con
el n. glosofaríngeo
N. lingual
Cuerda del tímpano
Fig. 36-33. Ramos colaterales extrapetrosos del nervio facial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-337-320.jpg)
![318 Nervios craneales
posterior, por detrás del saco lagrimal. Rodea los conductillos
lagrimales y se extiende hasta la papila lagrimal. Su función es
dilatar el saco lagrimal al traccionarlo.
El músculo actúa a la manera de un esfínter: cierra la hendi-
dura palpebral. Además, su parte medial favorece el direcciona-
miento de las lágrimas hacia los conductos lagrimales.
Porción lagrimal del músculo orbicular [músculo de Hor-
ner]. Pequeño y profundo, se inserta en la parte medial sobre la
cresta del hueso lagrimal, de aquí se dirige a la comisura medial
de los párpados donde se bifurca terminando cada ramo por
detrás de los puntos lagrimales. Son fibras que pertenecen al
orbicular.
Músculo corrugador de la ceja (fig. 36-36). Se inserta me-
dialmente, sobre la porción nasal del hueso frontal. Asciende la-
teral hacia la piel de la ceja, la cual arrastra hacia abajo y medial-
mente cuando se contrae, produciendo pliegues verticales en ella.
Asimismo, estos dos músculos son inervados por los ramos
temporales y cigomáticos del facial.
Músculos de la nariz
Músculo prócer (fig. 36-35). Está situado sobre el dorso de
la nariz. Se extiende desde los cartílagos laterales y los huesos na-
sales a la piel de la región frontal. Tracciona la piel de la frente en
forma antagonista al vientre frontal del músculo occipitofrontal.
Músculo nasal. Es el concepto genérico que engloba a dos
porciones musculares: la transversa y la alar. Se origina en la fosa
canina. La porción transversa del músculo nasal (fig. 36-35)
se origina sobre el dorso de la nariz y se dirige abajo hacia el sur-
co de la nariz, donde termina en la piel y se continúa con fibras
del músculo depresor del tabique nasal. Reposa sobre el ala de
la nariz y estrecha el orificio nasal. La porción alar del músculo
nasal es un músculo delgado, extendido en la parte inferior del
ala de la nariz y se inserta en el borde posterior del cartílago alar
hacia atrás, y en la piel de la narina, adelante. Separa el ala de la
nariz y dilata la narina.
Músculo depresor del tabique nasal (fig. 36-36). Es un
pequeño músculo radiado, situado debajo de las narinas. Se in-
serta abajo en la pared alveolar sobre el diente incisivo central en
el hueso maxilar para terminar en el subtabique y en la porción
lateral del ala de la nariz. Dilata las narinas y desciende la punta
de la nariz.
Estos cuatro músculos están inervados por filetes de los ra-
mos cigomáticos y bucales del nervio facial.
Músculos de la boca
De ellos solo uno es impar y mediano (figs. 36-35 36-37
a ):
el orbicular de la boca.
Músculo orbicular de la boca (fig. 36-37). Está situado
alrededor de la hendidura oral. Se lo divide en dos porciones:
marginal y labial.
Vientre posterior
del m. digástrico
R. marginal mandibular
R. bucales superiores
N. auriculotemporal
N. auricular posterior
N. cervicofacial
Comunicación con
el plexo cervical
Comunicación con
el n. mentoniano
Comunicación
con el n. bucal
N. infraorbitario
N. supraorbitario
R. cigomático
N. auriculotemporal
R. auricular
N. auricular posterior
N. facial
R. digástrico
Fig. 36-34. Ramos terminales del nervio facial, lado izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-338-320.jpg)
![Nervios craneales 323
Origen aparente
El nervio glosofaríngeo emerge por el surco retroolivar de
la médula oblongada, por debajo del nervio vestibulococlear e
inmediatamente por encima del nervio vago. Esta emergencia
se hace por cinco o seis filetes radiculares que de inmediato se
reúnen en un cordón nervioso.
Trayecto
El nervio se dirige hacia adelante y lateral y llega al foramen
yugular por el cual sale del cráneo, se acoda y se hace vertical en
el espacio retroestíleo. Luego describe una curva de concavidad
anterior y superior y, aplicado a la cara profunda del músculo es-
tilogloso, penetra en la región paratonsilar y se dirige hacia la
base de la lengua, en cuya mucosa se distribuye.
Dos ganglios se escalonan en su trayecto (véase fig. 36-45):
el [Ehrenritter], de pequeño tamaño, situado
ganglio superior
en el interior del cráneo y el ganglio inferior [Andersch], situa-
do en parte en el foramen yugular y en parte debajo de él en la
región retroestílea. Ambos pueden estar fusionados.
Relaciones
En la porción intracraneana. Con el nervio vago y el nervio
accesorio forma un grupo nervioso rodeado de piamadre que se
aplica al occipital por debajo del grupo vestibulococlear y facial.
En el foramen yugular (figs. 36-42 y 36-43). Está aplicado
al borde posterior de la porción petrosa del temporal, en la parte
estrecha del foramen, medial al bulbo superior de la vena yugu-
lar interna y por delante del nervio vago y del nervio accesorio. El
nervio está separado de la vena por el ligamento yugular. Está
cruzado, por atrás, por el seno petroso inferior. El nervio se acoda
aquí en ángulo recto: en este codo se ubica el ganglio inferior.
En el espacio laterofaríngeo (fig. 36-44). En el espacio re-
troestíleo, el nervio glosofaríngeo es vertical, luego oblicuo hacia
adelante y medialmente. Se sitúa delante del nervio vago y del
nervio accesorio. Pasa por atrás y luego lateralmente a la arteria
carótida interna y se aproxima a la cara lateral de la faringe, cruza
la cara lateral del músculo estilofaríngeo y continúa su curso apli-
cado a la cara medial del estilogloso, que puede considerarse su
músculo satélite, y llega a la región paratonsilar.
Región paratonsilar (fig. 36-44). Corresponde a la pared fa-
ríngea sobre la que se proyecta la tonsila [amígdala] palatina. El
músculo estilogloso separa al nervio glosofaríngeo de los múscu-
los lingual y pterigoideo medial. Medialmente, se relaciona con
el constrictor superior y cruza a la arteria palatina ascendente,
situada medialmente al estilogloso. El nervio se profundiza en la
pared faríngea, atravesando el hiato comprendido entre los mús-
culos constrictores superior y medio. Esta relación es importante
en el procedimiento de tonsilectomía. Luego se continúa bajo la
mucosa de la base de la lengua en donde termina.
Distribución
En el curso de su trayecto suministra (figs. 36-44 36-45
y )
ramos colaterales, terminales y comunicantes.
Ramos colaterales
Nervio timpánico [de Jacobson]. El nervio timpánico es
el primer ramo del nervio glosofaríngeo. Se origina a nivel del
ganglio inferior, pasa por el conductillo timpánico [conducto
de Jacobson] ubicado entre el conducto carotídeo y el foramen
yugular, e ingresa en la pared medial de la cavidad timpánica. En
el trayecto del nervio timpánico se encuentran algunas células
ganglionares dispuestas irregularmente que conforman el gan-
glio timpánico. En la cavidad timpánica, el nervio timpánico se
ubica en la mucosa que est por debajo del promontorio, for-
á
mando el plexo timpánico. Este plexo no est formado
á única-
mente por el nervio timpánico, sino que también recibe fibras
del plexo carotídeo interno y el ramo comunicante con el plexo
timpánico del nervio facial. El plexo timpánico emite un ramo
tubario, que inerva la trompa auditiva, y los nervios carotido-
timpánicos. Estos últimos están formados por fibras simpáticas
del plexo timpánico que provienen del plexo carotídeo interno.
Del plexo timpánico también se originan los siguientes ramos
sensitivos de la mucosa: un ramo posterior para la ventana re-
donda y un ramo para la ventana oval. El ramo terminal del plexo
timpánico es el nervio petroso menor, que contiene fibras pa-
rasimpáticas. Ingresa en la pared anterior de la porción petrosa
del hueso temporal, emerge de la fosa craneal media a través de
Fig. 36-40. Parálisis facial izquierda. Nótese la desaparición
de los pliegues cutáneos, la flacidez de la mejilla y la
deformación de la hendidura palpebral y de la comisura
labial. En el recuadro: defecto de oclusión del párpado
izquierdo con ascenso del globo ocular que sigue al cierre de
los párpados (signo de Bell).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-343-320.jpg)
![324 Nervios craneales
la fisura esfenopetrosa y llega finalmente al ganglio ótico, donde
sus fibras hacen sinapsis.
Ramo comunicante para el ramo auricular del nervio
vago. Este ramo se origina del ganglio inferior del NC IX. Es un
ramo pequeño que se une con el ramo auricular del nervio vago.
Ramos faríngeos. Son entre tres y cuatro ramos que se diri-
gen hacia el plexo faríngeo. El plexo faríngeo queda formado así
por la uni n de estos ramos con ramos del nervio vago y del sim
ó -
pático. A partir de este plexo se originan ramos sensitivos para la
mucosa de la faringe, nervios motores para los m sculos constric
ú -
tor superior de la faringe y palatofaríngeo, y nervios vasomotores.
Ramo del músculo estilofaríngeo. Este ramo tiene su ori-
gen cerca del borde posterior del músculo estilofaríngeo al que
brinda inervación motora.
Ramo del seno carotídeo. Este ramo desciende hasta la bi-
furcación carotídea para inervar el seno y el glomus [cuerpo] caro-
tídeo. Se comunica con el tronco simp tico y con el nervio vago.
á
Ramos tonsilares. Estos ramos inervan la mucosa de las ton-
silas [amígdalas] palatinas y los tejidos adyacentes.
Ramos linguales. Conformados por fibras gustativas para el
tercio posterior de la lengua, incluidas las papilas circunvaladas,
que también están inervadas por el nervio lingual (a través de la
cuerda del tímpano).
Ramo comunicante con el ramo meníngeo. Este ramo se
une con el ramo meníngeo del nervio mandibular.
Ramo comunicante para el nervio auriculotemporal.
Este ramo contiene fibras parasimpáticas posganglionares que
inervan la glándula parótida. Son fibras que parten del ganglio
ótico y que reciben los impulsos secretorios del nervio glosofa-
ríngeo por intermedio del nervio timpánico y de su ramo termi-
nal que es el nervio petroso menor.
Ramo comunicante para la cuerda del tímpano. Es un
ramo sensorial que comunica el nervio glosofaríngeo con la
cuerda del tímpano.
Ramos terminales
Son varios ramos que forman el plexo lingual posterior.
Este último aporta la inervación sensitiva de la mucosa, gustativa
(sensorial) y vasomotora del tercio posterior de la lengua.
Anatomía funcional
Definidamente mixto, el nervio glosofaríngeo es motor, sen-
sitivo, sensorial y vegetativo. Tiene un escaso territorio de inerva-
ción cutánea.
Núcleo solitario
Núcleo vestibular
Núcleo solitario
Núcleo salival inferior
Núcleo del
n. hipogloso
Núcleo ambiguo
Pirámide de la médula
oblongada [bulbar]
Oliva inferior
Núcleo espinal
del trigémino
Fig. 36-41. Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del glosofaríngeo (según Delmas).
Foramen yugular
V. yugular interna
Proceso intrayugular del temporal
Lig. yugular
N. glosofaríngeo
Seno petroso inferior
Lig. yugular
N. vago
A. meníngea posterior
N. accesorio Proceso intrayugular del occipital
Fig. 36-42. Foramen yugular derecho, vista superior
(endocraneal) (según Paturet).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-344-320.jpg)
![Nervios craneales 327
Origen aparente
El nervio vago se exterioriza en el surco retroolivar de la mé-
dula oblongada, entre el nervio glosofaríngeo y el nervio acceso-
rio ( ). Está constituido por seis u ocho filetes
figs. 36-27 y 36-47
que convergen y se adosan entre sí, para formar el tronco del
nervio que mantiene su posición, por debajo del nervio glosofa-
ríngeo y por encima de la raíz craneal del nervio accesorio.
Trayecto
El nervio posee un trayecto largo y complejo. Al principio está
situado en la fosa cerebelosa, desde su emergencia en el surco
retroolivar se dirige arriba y lateralmente hacia el foramen yu-
gular (véase fig. 36-42) por el cual entra en el cuello. A partir
de este punto se vuelve vertical, y junto con la arteria carótida
interna y la vena yugular interna, se agrupa como eje vasculo-
nervioso del cuello. Desciende por el espacio laterofaríngeo y
continúa en la región carotídea hacia la base del cuello. Penetra
en el tórax y, situado en el mediastino, adopta un trayecto dife-
rente a la derecha y a la izquierda. Los dos nervios vagos, dere-
cho e izquierdo, contactan con el , forman un plexo a
esófago
su alrededor y con él penetran en el abdomen a través del hiato
esofágico del diafragma. Ambos vagos terminan en la parte su-
perior de la cavidad abdominal como troncos vagales.
En el trayecto del vago se encuentran dos ganglios: el gan-
glio superior, en el foramen yugular, y el ganglio inferior, a
menudo más grueso, situado más abajo, en el espacio retroes-
tíleo. Este ganglio recibe al ramo medial del nervio accesorio,
que le aporta al nervio vago las fibras motoras destinadas a los
músculos estriados de la laringe (fig. 36-48).
Relaciones
El extenso recorrido del nervio obliga a una descripción es-
quemática.
En la porción intracraneal (fig. 36-47). Dirigido hacia arri-
ba y lateral, forma un grupo nervioso único con el nervio gloso-
faríngeo y el nervio accesorio. Está aplicado al hueso occipital y
rodeado de una vaina de piamadre, debajo del grupo vestibulo-
coclear y facial.
En el foramen yugular (véanse figs. 36-42 36-43
y ). Se si-
túa medial al bulbo superior de la vena yugular interna, de la cual
lo separa el ligamento yugular. Se ubica por detrás del nervio
glosofaríngeo y del seno petroso inferior y por adelante y medial
al nervio accesorio.
En el espacio laterofaríngeo (figs. 36-48 y 36-49). Está
representado en la parte alta por el ganglio inferior. Luego el
nervio vago se coloca detrás de la arteria carótida interna y se
aproxima a la vena yugular interna. El nervio glosofaríngeo se
separa hacia adelante y el nervio accesorio lateralmente. El gan-
glio cervical superior del simpático está atrás y puede ser distin-
guido del ganglio inferior por sus dimensiones mayores y por
todos los ramos que emite. El nervio hipogloso pasa por encima
y detrás del ganglio simpático, por detrás del ganglio inferior y
se sitúa entre la vena yugular interna, lateral, y el vago y la caróti-
da interna, medialmente y por delante de los procesos [apófisis]
transversos del atlas y del axis. Todos estos elementos están cu-
biertos por el proceso [apófisis] mastoides y por las inserciones
superiores de los músculos esternocleidomastoideo y digástrico.
En la región carotídea (fig. 36-50). El nervio vago, trans-
formado en tronco nervioso, ocupa el ángulo yugulocarotídeo
posterior. Una vaina común rodea el nervio, la carótida y la vena
yugular. Esta vaina emite hacia la profundidad tabiques que se-
paran entre sí a los elementos mencionados. El nervio está ale-
jado de las paredes de la región carotídea excepto de la pared
posterior, donde se encuentra el tronco simpático cervical. La
arteria tiroidea inferior cruza el nervio vago por su cara posterior.
En la base del cuello. Los dos nervios vagos presentan re-
laciones distintas:
Núcleo espinal
del trigémino
Núcleo vestibular
Núcleo solitario
Núcleo paramediano dorsal
Núcleo dorsal del vago
Núcleo del n. hipogloso
Núcleo ambiguo
Oliva inferior
Pirámide de la médula oblongada
Fig. 36-46. Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del vago y del hipogloso (según Delmas).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-347-320.jpg)
![328 Nervios craneales
– Vago derecho: está situado detrás del ángulo venoso yugu-
losubclavio derecho, delante de la arteria subclavia y medial
al origen de la arteria vertebral. A este nivel se origina el ner-
vio laríngeo recurrente derecho cuya concavidad contacta
con la cara inferior y luego con la posterior de la arteria sub-
clavia: asa del nervio laríngeo recurrente. Lateralmente se
encuentran: el asa del simpático y el asa del frénico.
– Vago izquierdo: está situado detrás del ángulo venoso
yugulosubclavio izquierdo. Aquí el nervio vago no cruza
la arteria subclavia dado que esta se halla más lateral. Se
adosa a la cara lateral de la arteria carótida común, medial
a la subclavia izquierda, que aquí es casi vertical y en la que
se encuentran el asa del simpático y el asa del nervio fré-
nico izquierdo. Adelante, el conducto torácico describe un
arco para terminar en el ángulo venoso yugulosubclavio
izquierdo.
En el mediastino. Se relacionan de la siguiente manera:
– Vago derecho: penetra en el tórax luego de haber cruzado
la arteria subclavia derecha, detrás del ángulo venoso yugu-
losubclavio. Abandona enseguida el eje arterial para situarse
medialmente a la pleura mediastinal. Está en contacto con la
tráquea, a la que cruza oblicuamente de adelante hacia atrás
y de arriba hacia abajo, y se ubica por detrás de la vena cava
superior, de la cual lo separan los nodos linfáticos paratra-
queales derechos [intertraqueocavos]. Se observa entonces
al nervio vago cruzando la cara profunda del arco de la vena
ácigos y pasando por detrás del origen del bronquio principal
derecho, donde cruza la arteria bronquial derecha. Es el seg-
mento a nivel de la raíz pulmonar [pediculo pulmonar] del
nervio (fig. 36-51). Más abajo se lo encuentra cruzando en
forma de una X muy alargada el borde derecho del esófago,
por delante de la vena ácigos, donde abandona numerosos
ramos dispuestos en peldaños de escalera para el pulmón.
Se coloca por último detrás y a la derecha del esófago. Luego
adopta una disposición fasciculada; el tronco del nervio se
vuelve menos individualizado en la parte inferior del tórax.
– Vago izquierdo: penetra en el tórax por detrás de la arteria
carótida común y por delante de la arteria subclavia. Se dirige
lateralmente, la carótida lo separa de la tráquea. Llegado al
arco de la aorta, cruza su cara lateral. Se dirige hacia abajo
y atrás, pasa por detrás del ligamento arterioso que lo sepa-
ra del nervio frénico izquierdo, ubicado abajo y adelante. El
nervio vago atrás, el frénico adelante y la arteria pulmonar
izquierda abajo, delimitan un triángulo que circunscribe a
la región del ligamento arterioso y del ganglio cardíaco [de
Wrisberg]. El vago izquierdo pasa lateralmente y por detrás
del ligamento arterioso y a nivel del borde inferior del arco
aórtico da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo,
que pasa por debajo del arco aórtico para situarse en el án-
gulo traqueoesofágico por donde asciende. En su segmento
a nivel de la raíz pulmonar [pediculo pulmonar] (fig. 36-
51), el vago izquierdo pasa por detrás del bronquio principal
izquierdo, muy cerca del pulmón al cual da numerosos ramos
transversales. Más abajo, se coloca delante y a la izquierda del
esófago donde adopta, como a la derecha, una disposición
fasciculada.
En el hiato esofágico. Los dos troncos vagales son solida-
rios del esófago, el anterior adelante y a la izquierda, el poste-
Foramen yugular
Pedúnculo cerebeloso medio
Estrías medulares del cuarto ventrículo A. basilar
Colículo facial
Puente
N. vestibulococlear
N. glosofaríngeo
N. vago
Raíz espinal del
n. accesorio
Raíz craneal
del n. accesorio
Bulbo superior de
la yugular interna
v.
Raíz espinal del
n. accesorio
1.er n. cervical
Raíces posteriores
del 1.er n. cervical
Duramadre espinal
N. hipogloso
Tubérculo grácil
Tubérculo cuneiforme
Trígono hipogloso
Fig. 36-47. Médula oblongada, vista por su cara posterior. (La piamadre ha sido extirpada).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-348-320.jpg)
![Nervios craneales 329
rior atrás y a la derecha. Cambian entre sí numerosas comunica-
ciones y su aspecto troncular a veces desaparece en beneficio de
un sistema plexiforme.
En el abdomen. Los dos troncos divergen: el -
posterior re
troesofágico se ubica en la región celíaca en la cara posterior del
cardias, por detrás del peritoneo parietal, donde se divide en sus
ramos terminales. El tronco vagal anterior sigue al esófago, lle-
gado al cardias se entremezcla con ramas esofágicas y del fondo
gástrico provenientes de la arteria gástrica izquierda, penetra en
el omento [epiplón] menor y termina en la pared superior de
la curvatura gástrica menor, de donde parten nervios anteriores
para el estómago y filetes hepáticos.
Distribución
Ramos colaterales
Los ramos del vago son innumerables y están dispuestos en
todos los sentidos y sobre todo en el trayecto del nervio (fig.
36-52). Del lado lateral del ganglio superior, el nervio origina un
Conducto parotídeo
Faringe
Tonsila palatina
Proceso estiloides
N. glosofaríngeo
A. carótida interna
V. yugular interna
N. hipogloso
3.ª vértebra cervical
Nodo retrofaríngeo
M. prevertebral
Tronco simpático cervical
N. vago
N. accesorio
Nodos yugulodigástricos
M. esternocleidomastoideo
Vientre posterior
del m. digástrico
V. retromandibular
A. carótida externa
Glándula parótida
N. facial
M. pterigoideo medial
Mandíbula
M. masetero
N. carotídeo interno
M. esternocleidomastoideo
N. hipogloso
N. accesorio
R. interno del n. accesorio M. digástrico
Proceso [apófisis] mastoides
V. yugular interna
Foramen yugular
N. vago
Ganglio inferior del vago
V. yugular interna
N. accesorio
N. vago
N. glosofaríngeo
N. glosofaríngeo
Conducto del
n. hipogloso
Ganglio
simpático
cervical superior
Tronco simpático cervical
N. laríngeo superior
A. carótida interna
N. hipogloso
Fig. 36-48. Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho.
Fig. 36-49. Corte horizontal del espacio laterofaríngeo, a nivel de la 3.ª vértebra cervical, lado derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-349-320.jpg)
![Nervios craneales 331
por debajo de los músculos infrahioideos, hasta el músculo cri-
cotiroideo al que inerva, al igual que al m sculo constrictor in
ú -
ferior de la faringe. Su lesión durante la disección y ligadura del
pedículo tiroideo superior produce fonastenia. El ramo interno
(sensitivo) del nervio laríngeo superior perfora la membrana
tirohioidea junto a la arteria laríngea superior, extendiéndose
debajo de la mucosa del receso piriforme e inervando la mu-
cosa de las valléculas epiglóticas, la epiglotis y la porción de la
laringe que está próxima a la rima glótica. El ramo interno del
nervio laríngeo superior emite un ramo comunicante para el
nervio laríngeo recurrente (véase ).
Laringe
– Nervios laríngeos recurrentes [inferiores]: el derecho des-
cribe un arco por debajo de la arteria subclavia derecha y
medial al asa subclavia del simpático. El izquierdo nace en el
tórax. Son los nervios motores de la laringe. Sus fibras provie-
nen del núcleo de la raíz craneal del nervio accesorio. Sus tra-
yectos, relaciones y distribución se describen con los nervios
de la laringe.
Nervio laríngeo recurrente derecho. Originado del vago
derecho se origina en la base del cuello a nivel de la arteria sub-
clavia derecha, a la que rodea formando el asa del nervio laríngeo
recurrente. Luego el nervio asciende por el ángulo traqueoesofá-
gico, atraviesa el músculo constrictor inferior de la faringe, para
inervar la mucosa de la rima glótica y los músculos laríngeos con
excepción del músculo cricotiroideo. Se une con el ramo interno
del nervio laríngeo superior a través del ramo comunicante para
el nervio laríngeo recurrente. En su trayecto el nervio laríngeo
recurrente emite ramos traqueales, esofágicos y faríngeos (para
el músculo constrictor inferior de la faringe).
Nerviolaríngeorecurrenteizquierdo.Naceaniveldeltórax,
en el borde inferior del arco aórtico, al que rodea, y asciende por
el ángulo traqueoesof gico izquierdo. Atraviesa el m
á úsculo cons-
trictor inferior de la faringe e inerva la mucosa de la rima gl tica y
ó
los músculos lar ngeos. Al igual que el nervio lar
í íngeo recurrente
derecho se une con el ramo interno del nervio laríngeo superior a
través del ramo comunicante para el nervio lar ngeo recurrente. En
í
su trayecto emite ramos traqueales, esofágicos y faríngeos.
Colaterales torácicos:
– Plexo esofágico: se origina por encima de la bifurcación tra-
queal, por fibras provenientes de los dos nervios vagos y a la
A. aorta
A. aorta
A. pulmonar
izquierda
Esófago
Esófago
V. ácigos
Pericardio
V. pulmonar
V. pulmonar
Tráquea
N. vago derecho
V. intercostal
superior derecha
V. ácigos
Bronquio lobar
superior derecho
A. bronquial derecha
A. bronquial izquierda
A. bronquial izquierda
Bronquio principal
derecho
Bronquio principal
izquierdo
N. laríngeo
recurrente izquierdo
N. vago izquierdo
N. vago derecho
Fig. 36-51. Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-351-320.jpg)
![332 Nervios craneales
izquierda también recibe fibras del nervio laríngeo recurrente
izquierdo.
– Nervio laríngeo recurrente izquierdo (véase Laringe).
– Ramos cardíacos torácicos [medio e inferior]: proceden
de los nervios vagos directamente y de los nervios laríngeos
recurrentes. Contribuyen a formar el plexo cardíaco (véase Co-
razón).
– Ramos bronquiales: estos ramos se originan por debajo del
nacimiento de los nervios laríngeos recurrentes y se dirigen
hacia el hilio pulmonar. Sobre las caras anterior y posterior del
hilio pulmonar conforman el plexo pulmonar, que inerva la
pleura visceral, los vasos y los bronquios (véase Vasculariza-
ción e inervación de los pulmones).
Ramos terminales
Son ramos abdominales (figs. 36-53 36-54
y ). Del ple-
xo esofágico se originan dos troncos vagales: uno anterior y
otro posterior. Estos troncos poseen fibras de ambos nervios
vagos.
Tronco vagal anterior. es el tronco más pequeño de los
dos. Luego de atravesar el hiato esofágico emite ramos gástricos
anteriores, para la cara anterior del estómago; el nervio anterior
de la curvatura menor, que corre por la cara anterior de la curva-
tura menor del estómago; ramos hepáticos para el porta hepáti-
co, y un ramo pilórico para el píloro.
Tronco vagal posterior. Es el tronco más grande de los
dos. Después de atravesar el hiato esofágico posterior al esófago
emite ramos gástricos posteriores, que inervan la cara posterior
del estómago; el nervio posterior de la curvatura menor, que se
ubica a lo largo de la cara posterior de la curvatura menor del
estómago; ramos celíacos, para el plexo celíaco, y ramos renales,
que van a conformar el plexo renal.
Lengua
Epiglotis
Ganglio simpático cervical superior
R. comunicante con el n. hipogloso
R. comunicante con el n. glosofaríngeo
R. comunicante con el n. facial
N. facial
Cavidad timpánica
Comunicación vagoaccesoria
M. esternocleidomastoideo
M. trapecio
N. laríngeo superior
Músculos
de la laringe
Esófago
Pulmón
Ganglio cardíaco
M. diafragma
Ganglio celíaco derecho
Ganglio celíaco izquierdo
Estómago
Corazón
A. pulmonar
A. aorta
N. vago izquierdo
N. laríngeo recurrente izquierdo
N. laríngeo recurrente derecho
M. cricotiroideo
R. comunicante con el n. laríngeo recurrente
Cartílago tiroideo
Ventrículo laríngeo
R. externo del n. laríngeo superior
Hueso hioides
Porción petrosa
del temporal
Piso del cuarto ventrículo
Núcleo paramediano dorsal
Trígono del vago
Núcleo dorsal del vago
Núcleo solitario
Núcleo ambiguo
Fig. 36-52. Nervio vago y nervio accesorio (Pitres y Testut).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-352-320.jpg)
![Nervios craneales 333
Ramos comunicantes
Son numerosos. Se destacarán:
– Los comunicantes de los dos vagos entre sí, en particular, alre-
dedor del esófago y, en general, en la vecindad de las vísceras.
– Los ramos comunicantes con otros nervios craneales: facial,
glosofaríngeo, accesorio e hipogloso.
– Los ramos comunicantes con el simpático que pueden ser: di-
rectos, entre el vago y el tronco simpático o sus ganglios, o indi-
rectos, por intermedio de sus ramos o de los plexos viscerales.
Anatomía funcional
Es difícil resumir todas las funciones aseguradas por este ner-
vio mixto. Su cualidad de nervio vegetativo parasimpático es, sin
embargo, preponderante.
Actividad somatomotora. Corresponde a la inervación de
la faringe (deglución). En cuanto a la motricidad laríngea, aborda
a los músculos por las fibras de la raíz craneal del nervio acce-
sorio, proveniente del núcleo ambiguo que comparten ambos
nervios craneales.
Actividad somatosensitiva. Su territorio cubre la cara pos-
terior de la lengua, las mucosas faríngea y laríngea (punto de par-
tida de los reflejos de la tos, del vómito y de la deglución).
Actividad visceromotora. Es antagonista de la porción sim-
pática del sistema nervioso autónomo en la inervación de los
músculos lisos del tubo digestivo, de los cuales dirige la contrac-
ción. La vagotomía provoca una atonía gástrica, intestinal y có-
lica. El vago, por otra parte, disminuye la frecuencia de contrac-
ción cardíaca. Es, por último, un nervio secretorio, en particular
en las glándulas gástricas.
Actividad viscerosensitiva. Es considerable y se extiende en
los pulmones, desde donde conduce las aferencias, generadoras
de los movimientos respiratorios, y desde toda el área esplácnica.
A causa de las comunicaciones entre los dos vagos, la vagoto-
mía unilateral no es seguida de efectos evidentes. La vagotomía
quirúrgica (utilizada como una opción para el tratamiento de
la úlcera gastroduodenal, en particular) puede ser total, selecti-
va o superselectiva. Esta última exige la disección minuciosa de
los ramos terminales del tronco vagal anterior (nervios anterior
y posterior, de A. Latarjet) y la conservación de los ramos antro-
pilóricos. Esta llamada “vagotomía superselectiva”, que secciona
también los nervios periarteriales aferentes en la curvatura gás-
trica menor, constituye en realidad una “denervación gástrica
selectiva”.
Nervio accesorio (XI)
Se designa bajo este nombre a un tronco nervioso que reú-
ne, en corta extensión, fibras de orígenes muy diferentes: unas
constituyen la raíz craneal del nervio accesorio, esencialmen-
te motora de la laringe, y las otras forman la raíz espinal, que
inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. El nervio
accesorio es un nervio exclusivamente motor.
Orígenes reales
Se localizan en la médula oblongada y la médula espinal
(véanse figs. 36-1 36-47
y ).
Núcleo medular [bulbar]. Está situado en la médu-
la oblongada, inmediatamente debajo del núcleo ambiguo,
medial y delante del núcleo gelatinoso del nervio trigémi-
Lóbulo izquierdo del hígado
Tronco vagal anterior
Expansión vagal
R. gástricos anteriores
Centro frénico
R. esofágica
R. gástricos anteriores
N. anterior de la
curvatura menor
R. gástricos anteriores
Cuerpo gástrico
R. gástricos anteriores
A. gastroomental derecha
Píloro
Duodeno
N. anterior de la curvatura menor
A. gástrica derecha
R. pilórico
A. hepática común
A. gástrica izquierda
N. del omento menor
Bolsa omental
R. hepáticos
Fig. 36-53. Nervios del estómago, vista anterior (Latarjet y Wertheimer).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-353-320.jpg)
![334 Nervios craneales
no (en la porción caudal del núcleo espinal de este) y lateral
y delante del núcleo del nervio hipogloso. De allí parten las fibras
que inervan la laringe. Las fibras que emergen de este núcleo se
consideran la raíz craneal del nervio accesorio.
Núcleo espinal. Está situado en la parte lateral del asta ante-
rior y se extiende en altura desde la médula oblongada hasta el 5.°
mielómero cervical. Las fibras parten con un trayecto en forma de
Z, emergiendo de la médula espinal por encima de su segmento
de origen. Estas fibras inervan los músculos esternocleidomastoi-
deo y trapecio. Constituyen la raíz espinal del nervio accesorio.
Origen aparente
Está constituido por la raíz medular [bulbar], superior, y raíz
espinal, inferior (véase fig. 36-27).
La raíz craneal, formada por numerosos filetes nerviosos,
emerge del surco retroolivar, por debajo del vago; los filetes se
fusionan entre sí y forman un tronco delgado que se dirige hacia
adelante y lateralmente. Estas fibras formarán el ramo interno del
nervio accesorio que se une al nervio vago.
La raíz espinal emerge del surco lateral posterior de la médula
espinal, también como numerosos filetes, entre las raíces posterio-
res de los nervios espinales y los ligamentos dentados. El filete de
origen más bajo del nervio está por encima de la 4.a
raíz cervical, el
más alto por encima de la 1ª raíz. Estos filetes se unen y el tronco así
formado cursa por el conducto (canal) vertebral, hacia el foramen
magno, por el cual ingresa en el cráneo a nivel de la fosa cerebelosa.
Estas fibras formarán el ramo externo del nervio accesorio cuyos ra-
mos inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Ambas raíces, así originadas, se reúnen y forman el tronco del
nervio en la vecindad del foramen yugular dentro del cráneo.
Trayecto
El nervio accesorio sale del cráneo por el foramen yugular. In-
mediatamente por debajo de este se divide en dos ramos:
A. Un ramo interno, que se dirige al ganglio inferior del nerio
vago con todas las fibras procedentes del núcleo medular
(comunicación vagoaccesoria).
B. Un ramo externo, con fibras provenientes del núcleo es-
pinal, que recorre el espacio retroestíleo de medial a lateral
y llega a la cara profunda del músculo esternocleidomas-
toideo. Luego se dirige hacia atrás en la parte superior del
cuello, por la cara profunda del músculo trapecio, en el cual
termina.
Relaciones
En la porción intravertebral. Las raíces de origen espinal
están situadas entre el ligamento dentado por adelante y las
raíces posteriores de los primeros nervios cervicales por atrás.
Estos últimos son cruzados casi en ángulo recto por las fibras del
nervio.
En el foramen magno. El nervio accesorio se relaciona con
la parte lateral de este foramen, por detrás del nervio hipogloso
y de la arteria vertebral y por delante y debajo del hemisferio
cerebeloso.
En la fosa cerebelosa. El accesorio se sitúa por detrás del
vago, entre la base del cráneo y el cerebelo. Está comprendido
en una vaina aracnoidea común con el nervio glosofaríngeo y el
nervio vago a los que acompaña hasta el foramen yugular.
En el foramen yugular (véase fig. 36-42). El nervio acceso-
rio es el más lateral de los tres nervios craneales que atraviesan el
foramen, situado lateralmente al vago, por detrás del nervio glo-
R. gástricos posteriores N. posterior de la curvatura menor
R. gástricos posteriores
Fundus gástrico
M. diafragma
Tronco vagal
posterior
R. vasculares
R. celíacos
Plexo de la a.
gástrica izquierda
A. gástrica izquierda
A. hepática común
Píloro
Colon transverso
Fig. 36-54. Nervios del estómago, cara posterior (Latarjet y Wertheimer). El ligamento gastrocólico ha sido seccionado y el
estómago rebatido hacia arriba.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-354-320.jpg)
![336 Nervios craneales
– La contiene fibras destinadas a los múscu-
porción espinal
los que movilizan la cabeza en tres sentidos: la flexión (ester-
nocleidomastoideo), la extensión (trapecio) y la inclinación
lateral (acción homolateral del esternocleidomastoideo y del
trapecio). Actúa igualmente en los movimientos de rotación
por la acción contralateral del esternocleidomastoideo. Por
otra parte, el trapecio es muy activo en los movimientos de la
escápula y del hombro.
El ramo externo del nervio accesorio se ve amenazado en
algunos vaciamientos de nodos linfáticos del cuello (adenopa-
tías posteriores). Su sección a este nivel provoca una parálisis del
trapecio y, en consecuencia, una marcada dificultad en los movi-
mientos de elevación del hombro, con una atrofia que modifica
la forma y el aspecto de la región de manera característica.
Nervio hipogloso (XII)
Nervio destinado a inervar los músculos de la lengua,
motor
los músculos de la región infrahioidea y el músculo geniohioideo
que pertenece a la región suprahioidea.
Origen real
Núcleo del nervio hipogloso. Es un núcleo somatomotor,
situado profundo al piso del cuarto ventrículo cercano al plano
mediano, donde ocupa el trígono del nervio hipogloso (véanse
figs. 36-1, 36-2 36-46
y ). Este núcleo desciende varios milíme-
tros profundo al piso del cuarto ventrículo. Está relacionado con
la corteza cerebral a través del tracto corticonuclear.
Sus fibras, originadas en este núcleo, se dirigen hacia adelante
pasando entre el lemnisco medial y el núcleo ambiguo, luego
entre el fascículo piramidal y el núcleo olivar inferior. Emergen,
pues, medialmente y delante de la oliva inferior.
Origen aparente
Emerge mediante varios filetes que se unen para constituir el
nervio hipogloso, por el surco preolivar de la médula oblongada
(véase fig. 36-27).
Trayecto
Una vez que el nervio se ha constituido, se dirige hacia abajo
y adelante. Sale del cráneo por el conducto (canal) hipogloso y
penetra en el espacio retroestíleo. Atraviesa este espacio de arriba
hacia abajo, de medial a lateral y de atrás hacia adelante. Describe
una curva cóncava adelante y arriba; emerge debajo del músculo
digástrico (véase fig. 36-44), cruza el sector superior de la región
carotídea, pasando por encima del asta mayor del hioides, y pene-
tra en la celda submandibular y luego en el piso de la boca donde
termina.
Relaciones
En la cavidad craneal (véase fig. 36-47). Está situado por
encima del foramen magno, rodeado de una vaina de piamadre
en el espacio subaracnoideo. Pasa detrás de la arteria vertebral y
adelante de la arteria cerebelosa inferior y posterior y de las raí-
ces espinales del nervio accesorio. En su travesía por el conducto
hipogloso se encuentra acompañado por un plexo venoso que
se anastomosa medialmente con el plexo venoso del foramen
magno y fuera del cráneo con venas de la nuca y con el seno
petroso inferior (trayecto extracraneal).
En el espacio retroestíleo (véanse figs. 36-48 36-49
y ). En
su comienzo es el elemento más posterior y medial de los conte-
nidos en este espacio. Dirigido hacia abajo y lateralmente, cruza
la cara lateral de los ganglios inferior [plexiforme] del vago y del
ganglio cervical superior del simpático que lo separa de la arte-
ria carótida interna. Pasa detrás del nervio vago e, inclinándose
hacia adelante, se ubica medial a la vena yugular interna contor-
neando la cara lateral del vago y de la carótida interna; situado
en la cara profunda del digástrico, cruza a la arteria occipital y
aparece bajo el borde inferior del vientre posterior del músculo
digástrico.
En la región carotídea superior (figs. 36-44, 36-57 y 36-
58). Constituye el borde superior del triángulo [de Farabeuf] (fig.
36-58), limitado atrás por la vena yugular interna y abajo y ade-
lante por la vena facial. El nervio hipogloso rodea aquí la cara
lateral de la arteria carótida externa por debajo del origen de la
arteria occipital a la que“le da el brazo”(Gregoire) y cruza lateral a
sus ramas lingual y a veces la facial.
En el triángulo submandibular [región suprahioidea late-
ral] (fig. 36-59). El nervio hipogloso está oculto por la glándula
submandibular (véase fig. 36-24) que cubre en forma variable al
hueso hioides. El nervio está, al principio, en el área del triángulo
formado por fuera del músculo hiogloso y por debajo del vientre
posterior del digástrico y del músculo estilohioideo encima del
asta mayor del hioides [triángulo de Béclard]. Los cruza medial-
mente para participar enseguida en la constitución de un trián-
gulo [de Pirogoff], detrás del borde posterior del milohioideo,
debajo del lingual, encima del tendón intermedio del digástrico.
El nervio hipogloso se aplica a la cara superficial del músculo hio-
gloso que lo separa de la arteria lingual. El nervio pasa profundo
a la glándula submandibular, el vientre posterior del digástrico,
su tendón intermedio y el músculo estilohioideo. Está acompa-
ñado por la vena lingual; hacia la celda sublingual es profundo
con relación al borde posterior del músculo milohioideo.
En el piso de la boca (fig. 36-57). Se sitúa debajo del con-
ducto submandibular. Ocupa la parte más baja de esta región
entre el milohioideo afuera y el geniogloso medialmente. As-
ciende hacia la punta de la lengua y, por delante del borde an-
terior del hiogloso, el nervio se divide en sus ramos terminales.
Distribución
Ramos colaterales
El nervio hipogloso emite un ramo meníngeo, intracraneal,
originado en el conducto hipogloso; vuelve al cráneo y se dis-
N. del trapecio
N. accesorio
M. esternocleidomastoideo
Ramo anterior de C2
Ramo anterior de C3
Fig. 36-56. Esquema de la inervación del músculo
esternocleidomastoideo y del músculo del trapecio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-356-320.jpg)
![Nervios craneales 337
Ganglio del n. trigémino
N. alveolar inferior
Fosa mandibular del temporal
A. carótida externa
Conducto auditivo externo
V. yugular interna
Ganglio inferior del vago
C1
N. hipogloso
N. glosofaríngeo
A. carótida interna
C2
N. vago
Raíz inferior del asa cervical
C3
Raíz superior del asa cervical
A. tiroidea superior
A. lingual A. facial
N. del tirohioideo
Ganglio submandibular
R. comunicante con el hipogloso
N. hipogloso
R. linguales
N. lingual
A. maxilar
N. maxilar
N. oftálmico
Fig. 36-57. Nervios de la lengua, lado derecho, vista lateral (después de la ablación de la mandíbula).
N. hipogloso
N. vago
R. esternocleidomastoidea
A. occipital
A. faríngea ascendente
Pared de la faringe
A. carótida interna
A. carótida externa
V. facial
Raíz superior del asa cervical
V. yugular interna
N. vago
M. constrictor
medio de la faringe
A. lingual
A. tiroidea superior
M. constrictor
inferior de la faringe
A. carótida común
R. interno del n.
laríngeo superior
Fig. 36-58. Región cervical anterior, porción superior, lado derecho [triángulo de Farabeuf] (según Paturet).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-357-320.jpg)
![338 Nervios craneales
tribuye en el diploe occipital y de la pared anterior de la fosa
craneal posterior, y la duramadre de los senos occipital y petroso
inferior.
Además el nervio hipogloso abandona sucesivamente:
– Ramos comunicantes con el nervio vago y el plexo cer-
vical: en el espacio retroestíleo, proceden de un arco nervio-
so que forman por delante del atlas los dos primeros nervios
cervicales. Estos filetes se dirigen medialmente para alcanzar
el nervio hipogloso a nivel del ganglio inferior del nervio vago
y algunos terminan en este ganglio.
– Raíz superior del asa cervical (figs. 36-55 36-60
y ). Este
“ramo descendente” del hipogloso corresponde a fibras
del nervio espinal C1, tiene un trayecto inicial en el que acom-
paña íntimamente al nervio hipogloso, aparentando emerger
de él, motivo por el cual tradicionalmente recibió este nom-
bre aunque hoy se sabe que no es un ramo del hipogloso. Por
este motivo se denomina raíz superior del asa cervical. Se
separa del hipogloso en la curva que este realiza a la arteria
occipital. Se sitúa dentro de la vaina de la arteria carótida in-
terna y sigue su recorrido, luego el de la arteria carótida co-
mún hasta su cruce con el músculo omohioideo. Aquí este
ramo se comunica con un ramo procedente del plexo cer-
vical y forma el asa cervical [del hipogloso], que distribuye
sus ramos a los músculos infrahioideos: omohioideo, esterno-
cleidohioideo, esternotiroideo. Las fibras que proceden de los
dos primeros nervios cervicales se integran por múltiples co-
municaciones a los distintos filetes del tronco del hipogloso.
La microdisección demuestra (De Vecchi) que la inervación
de los músculos infrahioideos procede de fibras aportadas
por el ramo descendente, es decir fibras espinales cervicales,
y no por fibras provenientes del núcleo del nervio hipoglo-
so. Las fibras para la inervación de los músculos infrahioideos
acompañan, pues, al hipogloso en su trayecto inicial extracra-
neal partiendo originalmente del plexo cervical y formando el
asa cervical.
– Los ramos musculares (véanse figs. 36-55 36-57
y ):
A. Del : se origina por detrás del
músculo tirohioideo
borde posterior del músculo hiogloso; se dirige abajo y
adelante, cruza lateralmente el cuerno mayor del hioides,
para terminar en la parte alta del músculo.
B. Del : se origina a nivel de la cara la-
músculo estilogloso
teral del músculo hiogloso y se dirige oblicuo hacia arriba
y atrás penetrando en el músculo por su borde inferior.
C. Del : se origina del precedente o del
músculo hiogloso
nervio hipogloso, y penetra el músculo por su cara lateral.
D. Comunicantes con el lingual: en número de dos o tres
ramos se desprenden del hipogloso hacia el lingual y des-
criben un asa de concavidad posterior en la cara lateral del
hiogloso.
E. Del : se origina en la celda sublin-
músculo geniohioideo
gual en la cara lateral del hiogloso y se dirige abajo y ade-
lante para alcanzar la cara lateral del músculo.
Ramos terminales
Forman un abanico dirigido hacia arriba en el macizo lingual,
de donde emergen las inervaciones destinadas a los músculos
de la lengua (véase fig. 36-57):
– Intrínsecos: para el longitudinal superior, para el longitudinal
inferior y el transverso.
– Extrínsecos: músculos de inserciones óseas: geniogloso, hio-
gloso y estilogloso; con inserciones faríngeas: palatogloso, por-
ción glosofaríngea del constrictor superior y amigdalogloso.
Comunicaciones
El nervio hipogloso se comunica: con el simpático (ganglio
cervical superior), con el nervio vago y con el plexo cervical, no
solamente a través del asa cervical, sino también por los dos
primeros nervios cervicales. Esta comunicación aporta al nervio
hipogloso fibras que lo acompañan destinadas a los músculos in-
frahioideos de las cuales este nervio craneal no es el responsable.
Se comunica además con el lingual en el piso de la boca por una o
dos asas nerviosas que pasan medial](https://image.slidesharecdn.com/latarjet-ruizliardanatomiahumana5aediciont1-220423034041/85/Latarjet-Ruiz-Liard-Anatomia-Humana-5a-Edicion-T1-pdf-358-320.jpg)
Latarjet - Ruiz Liard Anatomia Humana 5a Edicion T1.pdf
- 4. Latarjet - Ruiz Liard Anatomía Humana 5. a EDICIÓN TOMO 1 Michel Latarjet † Ex Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina de Lyon, Francia Alfredo Ruiz Liard † Ex Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay BUENOS AIRES BOGOTÁ CARACAS MADRID MÉXICO PORTO ALEGRE e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.com ERRNVPHGLFRVRUJ
- 5. Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o com- pleta y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente. Obra Completa duo: 978-950-06-9592-3 Obra Completa impreso: 978-950-06-9576-3 ebook Tomo 1: 978-950-06-9589-3 ebook Tomo 2: 978-950-06-9586-2 Latarjet, Michel Anatomía humana : libro + versión electrónica / Michel Latarjet ; Alfredo Ruiz Liard ; coordinación general de Eduardo Pró. - 5. ed . - Ciudad Autónoma a de Buenos Aires. : Médica Panamericana, 2019. Libro digital, HTML Archivo Digital: online ISBN 978-950-06-9591-6 1. Anatomía Humana. I. Ruiz Liard, Alfredo II. Pró, Eduardo, coord. III. Título. CDD 611 Hecho el depósito que dispone la ley 11.723 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F. © 2019. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina Visite nuestra página web: http://www.medicapanamericana.com ARGENTINA MarceloT. de Alvear 2145 (C1122AAG) Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 4821-5520 / 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 e-mail: info@medicapanamericana.com COLOMBIA Carrera 7a A Nº 69-19 - Bogotá D.C., Colombia Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 / 345-0019 e-mail: infomp@medicapanamericana.com.co ESPAÑA Calle Sauceda 10, 5a planta (28050) - Madrid, España Tel.: (34-91) 1317800 / Fax: (34-91) 4570919 e-mail: info@medicapanamericana.es MÉXICO Av. Miguel de Cervantes Saavedra Nº 233 piso 8, Oficina 801 Colonia Granada, Delegación Miguel Hidalgo - C.P. 11520 - México, Distrito Federal Tel.: (52-55) 5250-0664 / 5262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827 e-mail: infomp@medicapanamericana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar,Torre Oeste, Piso 6, Of. 6 C PlazaVenezuela, Urbanización Los Caobos, Parroquia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto. Capital,Venezuela Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: (58-212) 793-5885 e-mail: info@medicapanamericana.com.ve
- 6. Director de la 5.ª edición Eduardo Adrián Pró Médico, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Profesor Titular de Anatomía, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Profesor Titular de Anatomía, Universidad Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Profesor Consulto de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Colaboradores Alfredo Ruiz Liard Rodríguez Docente de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay Alejandro A. Scutari Profesor Titular de Anatomía Normal, de Superficie y por Imágenes, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Cuyo, Provincia de San Juan Jefe de Trabajos Prácticos de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe de Trabajos Prácticos de Anatomía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Ananquel Gómez Docente Adscripta de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Valeria A. Forlizzi Profesora Adjunta de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Alexandra C. Mandry Ex Docente de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Alejandra C. Salamida Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes Médica del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC) y Centro Diagnóstico Rossi, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Ailín Gómez Docente Adscripta de Anatomía y Diagnóstico por Imágenes, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina
- 8. Hace 35 años nacía la 1.ª edición de esta joya de la ana- tomía y, desde entonces, ha ocupado un sitio muy espe- cial en la biblioteca de un sinnúmero de anatomistas de todo el mundo. A lo largo de estos años, se han necesitado tres nuevas ediciones y varias reimpresiones hasta llegar hoy a esta 5.ª edición. Al analizar los cambios realizados en cada nueva versión, salta inmediatamente a la vista el interés de los autores en lograr que su texto sea cada vez más didáctico, ameno para el lector y fácil de entender, aun para los que se inician en el estudio de la anatomía. Esto lo ha situado como uno de los libros de anatomía más recomendados en numerosas universidades alrededor del mundo. La nueva edición contempla diversas mejoras dignas de resaltar. El libro mantiene la estructura de las últimas ediciones, que de forma ordenada y fácil de entender, le permite al lector ubicar los temas de su interés en los diferentes capítulos. Los autores han hecho un gran esfuerzo para actualizar los términos y conceptos anatómicos de acuer- do con la Terminología Anatómica Internacional vigente, revisada y aprobada en los últimos años por el Programa Federal Internacional paraTerminología Anatómica (FIPAT) y la Federación Internacional de Asociaciones de Anato- mistas (IFAA). Este último aspecto en la actualización de la terminología pone al libro a la par de cualquier otra obra sobre el tema y estoy seguro de que será bien acogido por todos los profesores de la disciplina que utilicen esta nueva edición. Si bien se han actualizado todos los capítulos, cabe des- tacar especialmente el de Neuroanatomía, que ha sido ampliado y renovado de acuerdo con los avances produ- cidos en los últimos años, lo que le permitirá al estudiante comprender mejor ese aspecto tan complejo de la ana- tomía. Se han incorporado también cuadros sinópticos muy fá- ciles de localizar, que sin duda facilitarán la comprensión y el aprendizaje de los contenidos, y se han mejorado algu- nas ilustraciones que enriquecen aún más el importante acervo iconográfico que ya tenían las ediciones anteriores. Asimismo, se destacan las valiosas mejoras en la señaliza- ción de los métodos de diagnóstico por imágenes, utili- zando un formato que simplifica el reconocimiento y la identificación de las estructuras anatómicas. Esta edición cuenta, además, con un sitio web con ma- terial dirigido a estudiantes y profesores que incluye casos clínicos, ejercicios de aplicación, cuestionarios de autoe- valuación, imágenes para descargar y cuadros sinópticos ordenados por capítulo y por tema. Esta herramienta sitúa este libro entre los mejores textos sobre anatomía actuales y será de gran ayuda para los estudiantes y los profesores que lo utilicen. Enhorabuena a los autores de esta nueva edición, a quienes les auguro un rotundo éxito en el mundo de la anatomía humana. Dr. S. Manuel Arteaga Martínez Presidente de la Asociación Panamericana de Anatomía 2013-2019 Profesor Titular de Biología del Desarrollo y de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y Profesor Titular de Biología del Desarrollo de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, Ciudad de México Prólogo de la 5. edición a
- 10. Editorial Médica Panamericana se enorgullece de pre- sentar la 5.ª edición de Anatomía Humana, dando conti- nuidad a un clásico, pero renovándolo con el sello distin- tivo que aúna la tradición con la más actualizada literatura médica. Hemos contado para ello con la comprensión y el apoyo de los sucesores de M. Latarjet y A. Ruiz Liard, que posi- bilitaron, con su consentimiento, la concepción de esta renovada y bella obra. En especial, el doctor Alfredo Ruiz Liard, hijo, quien nos visitó periódicamente y con enorme motivación siguió paso a paso el desarrollo, la evolución y la concreción de la nueva edición. La primera edición en español de Anatomía Humana, de los profesores M. Latarjet† y A. Ruiz Liard , apareció en abril † de 1983 y se continuó con dos ediciones (1989 y 1995) y cinco reimpresiones. La idea original de los autores fue ela- borar una geografía del cuerpo humano tomando como punto de partida la tradición de sus predecesores: Leo Testut y André Latarjet. El plan elegido para tan laboriosa cartografía fue abordar su estudio desde un punto de vista descriptivo, el cual –si bien reconocieron honestamente como opinable– fue el que mejor se adecuaba a sus fines e intereses. No obstante, no renunciaron a una óptica to- pográfica para describir los elementos anatómicos y fun- cionales de determinadas regiones, evitando repeticiones inútiles en aras de la claridad. Los autores concibieron el conocimiento anatómico como un saber perenne que, por lo tanto, no ha sufrido modificaciones fundamentales con el transcurso del tiem- po. Sin embargo, estimaron necesario incorporar la sabi- duría de otras disciplinas básicas y clínicas, como la cirugía o la radiología, en favor de una descripción menos deta- llada y abigarrada que incorporara nociones de anatomía funcional y radiológica más acordes con el proyecto car- tográfico de un cuerpo humano concebido como la geo- grafía de un país habitado, cambiante, móvil y disperso. Desde la óptica de estas consideraciones, la idea de llevar adelante una nueva edición de , la cuar- Anatomía Humana ta edición respondió fundamentalmente a la exigencia de continuar el ideario de actualización, integración y novedad que inspiró a los autores, y a la necesidad de adaptarla al sig- no de los nuevos tiempos. Asimismo, los cambios aconteci- dos en los diseños curriculares de los estudios médicos en las universidades de América Latina y España han tendido hacia un conocimiento anatómico que vincula la informa- ción anatómica a la aplicación clínica y privilegia la informa- ción que proporcionan las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes. Así, el concepto clásico e imperecedero de la Anatomía Humana posibilitó adecuarlo a las nuevas necesidades do- centes, y potenciar la que, sin duda, es la virtud principal de toda obra que merezca este calificativo: vencer el paso del tiempo y mantener su vigencia y actualidad incorpo- rando cambios que para nada alteran el valor y la constan- cia del trabajo original. Tan singular y valioso esfuerzo fue fruto del trabajo rigu- roso de un equipo de profesionales, dirigidos por el profe- sor Eduardo Pró, formado por colaboradores y consultores de Cirugía y Medicina Interna. Este mismo equipo da ahora continuidad con esta quin- ta edición, que sigue el camino hasta aquí trazado y pre- senta un texto actualizado, con los contenidos esenciales de la disciplina desarrollados desde una perspectiva inte- gradora de la anatomía descriptiva, topográfica y clínica. Entre las novedades de esta nueva edición se destacan: • La actualización de los términos y conceptos anató- micos según la Terminología Anatómica Internacio- nal, elaborada por el Programa Federal Internacional para Terminología Anatómica (FIPAT) y la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomistas (IFAA). • La ampliación y actualización de los contenidos, prin- cipalmente los correspondientes a los capítulos de Neuroanatomía, que es el área de la disciplina con mayores avances en la actualidad. • La incorporación de nuevos cuadros sinópticos para facilitar la comprensión y el aprendizaje de los con- tenidos. • La señalización de los métodos de diagnóstico por imágenes, utilizando un formato que simplifica el reconocimiento y la identificación de las estructuras anatómicas. • Las actualizaciones y correcciones de las ilustraciones clásicas de esta obra, que permiten mejorar la repre- sentación gráfica de las estructuras anatómicas. Además de los recursos y mejoras mencionados, se incorpora un novedoso sitio web con material para estu- diantes y docentes que incluye casos clínicos, ejercicios de aplicación y cuadros sinópticos ordenados por capítulo y por tema. La Editorial, por su parte, ha puesto todos sus conoci- mientos y recursos al servicio de esta nueva edición de Anatomía Humana para que esta obra superior siga cau- tivando a los estudiantes y a los profesores que se desen- vuelven en el inmenso espacio del idioma español. Confiamos en que el enfoque aquí presentado e ilustra- do en los capítulos que siguen sea el más adecuado para plasmar la máxima de sus autores: “Dar continuidad a la visión tan fresca de antigüedad como de futuro”. Editorial Médica Panamericana Presentación de la 5. edición a
- 12. La obra que hemos acometido tiene la pretensión de prolongar la de nuestros ilustres predecesores lioneses Leo Testut y André Latarjet. El primero conquistó una au- diencia universal al aportar un soporte geométrico a la descripción anatómica y enriquecer su obra con una ico- nografía hasta entonces inigualada. El segundo supo com- prender, por intermedio de la cirugía y de la fisiología, que la Anatomía del hombre vivo, del hombre en movimiento, merecía también ser descrita. Desde hace décadas la Anatomía se ha visto enrique- cida por la cirugía que le ha exigido más precisión y le ha aportado muchos conocimientos, por la radiología, por la fisiología y también gracias a los nuevos métodos de in- vestigación con radioisótopos. Era necesario, pues, escribir una anatomía nueva, menos minuciosa, quizá sin detalles, pero con nociones de anatomía funcional, radiológica y de sus aspectos en el ser vivo. Nuestro libro y sus numerosas ilustraciones no tienen otra pretensión que ser, en suma, una geografía del cuer- po humano: nada de descripciones rígidas y frías, sino la geografía de un país habitado, cambiante, móvil y diverso. Esto no impedirá, por lo menos así lo pensamos, que sea, como algunos de los que nos precedieron, un libro para toda la vida del médico. A lo largo de los años el conocimiento anatómico se ha enriquecido, pero no ha sufrido modificaciones fundamentales. La verdad de hoy quedará como verdad del mañana. La perennidad del sa- ber anatómico, esta“fijeza”que se le ha reprochado, no es la menor de sus virtudes. En la Bolsa de los conocimientos médicos el título “Anatomía”es un valor seguro que no se devalúa jamás. Somos de los que creemos que la medicina de hoy día no puede, como tampoco lo pudo la de ayer, despreciar los conocimientos anatómicos: verdad esta tanto por en- cima como por debajo del Ecuador. Portadores de esta convicción, para no decir de esta fe, hemos escrito y construido juntos esteTratado para los es- tudiantes de Medicina y los médicos. Extracto del Prefacio de la 1.ª edición
- 14. La Anatomía, ciencia de las formas y de las estructuras del cuerpo humano, es una de las cuatro disciplinas inscriptas en los programas de los estudios médicos. Sus compañe- ras son la Fisiología, la Patología y la Terapéutica. No existen otras si se desea observar las cosas bien de cerca. El conocimiento de la Anatomía es el comienzo necesa- rio de todo saber médico. Por ello, la Anatomía se incluye en los primeros años de estudio en el currículum de todas las Escuelas de Medicina del mundo. La Anatomía es de aprendizaje fácil, puesto que deman- da al comienzo un esfuerzo de memoria visual. Un espíri- tu curioso y joven no puede dejar de encontrar placer en descubrir lo que está disimulado bajo las apariencias de la piel y de las cubiertas superficiales y en la intimidad de las cavidades del cráneo, del tórax o del abdomen.“Nadie, sin duda, deja de contemplar sin emoción el órgano que palpita en su seno o el que nutre su pensamiento” (Marc Antoine Petit, cirujano de Lyon, 1795). Pero los que no frecuentan asiduamente la Anatomía la olvidan pronto: es necesario, se dice, aprenderla 10 veces y olvidarla 10 veces antes de dominarla... ¿Aprenderla cómo? Es muy difícil privarse del recurso de la disección, es decir, del contacto directo con los órganos, del descubrimiento del cuerpo humano por la vista guiada por la mano. Pero aun cuando se posea el genio de Vesalio o de Bichat, nadie podrá pretender captar por la disección únicamente la realidad anatómica como diez siglos de tra- bajo parecen haberlo, por fin, determinado. La disección fue al principio demostración magistral, antes de ser con- fiada al estudiante. Demostración-disección: una dualidad muy eficaz complementada por el curso al cual se limita desgraciadamente, a veces, la enseñanza teórica de la Anatomía. Decimos “desgraciadamente”, puesto que el curso no significa nada si no es prolongado por un esfuer- zo de dedicación personal, porque la disección demanda ser preparada por un estudio teórico para poder ser real- mente eficaz. Aquí es donde se coloca el libro. EI tratado de Anatomía no puede limitarse al texto. Del mismo modo, un atlas privado de texto no tiene valor pedagógico. El texto debe estar ilustrado ya que él quie- re ser a la vez descripción y explicación de la Anatomía. Por ello, las imágenes son la representación artificial de la Anatomía. Esta representación esperó mucho de las fotografías en colores y de la cinematografía que parecían capaces de sustituir a la disección allí donde esta se vuelve difícil de practicar. Esta esperanza fracasó debido a que la disección no se puede reemplazar. ¿Dibujo anatómico que se acerca a la realidad o esque- ma? El esquema simplifica. El estudiante puede contem- plarlo largamente, luego rehacerlo (lo que significa un ex- celente ejercicio), pero el esquema es falso: han aparecido innumerables fascículos de excelentes esquemas desde hace algunas décadas, que dejan al estudiante desconcer- tado en el momento del contacto anatómico o quirúrgico con el cuerpo humano. El libro abundantemente ilustrado es, por lo tanto, la prolongación del curso magistral, el es- tudio previo a toda disección, el recurso frente a la incerti- dumbre suscitada por un problema de Anatomía práctica. La Anatomía se aprende, pues, leyendo y mirando.Y hay que leer antes de mirar: esta lectura merece ser prepara- da, y rogamos al lector estudiar con atención lo que sigue, puesto que se trata ya de Anatomía, tan fresca de antigüe- dad como de futuro. Enseñar, aprender anatomía...
- 16. A. / a. arteria / arterias Ant. / ant. anterior Apóf. / apóf. apófisis Art. / art. articulación C cervical (p. ej., C1- C8) Co coccígeo Der. / der. derecho Ext. / ext. externo G. ganglio Gl. / gl. glándula H. / h. hueso Inc. / inc. incisura Inf. / inf. inferior Int. / int. interno Izq. / izq. izquierdo L lumbar (p. ej., L1- L5) LCR líquido cerebroespinal Lig. / lig. ligamento / ligamentos M. / m. músculo / músculos N. / n. nervio / nervios NC nervio craneal Post. / post. posterior Proc. / proc. proceso Prof. / prof. profundo R. / r. rama o ramo RM resonancia magnética S sacro (p. ej., S1 - S5) SNC sistema nervioso central SNP sistema nervioso periférico SNAS sistema nervioso autónomo simpático SNAP sistema nervioso autónomo parasimpático Sup. / sup. superior Superf. / superf. superficial Sut. / sut. sutura T torácico (p. ej., T1 - T12) T. tendón TC tomografía computarizada V. / v. vena / venas Abreviaturas utilizadas en la obra
- 18. SECCIÓN I. Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos 1 Capítulo 1. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto. 3 Capítulo 2. Artrología. Generalidades. 14 Capítulo 3. Miología. Generalidades. 21 SECCIÓN II. Columna vertebral 27 Capítulo 4. Esqueleto de la columna vertebral 29 Capítulo 5. Articulaciones de la columna vertebral 47 Capítulo 6. Músculos propios del dorso 54 Capítulo 7. Músculos de la espalda 59 Capítulo 8. Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco 61 SECCIÓN III. Esqueleto del cráneo y de la cara 65 Capítulo 9. Huesos del neurocráneo 67 Capítulo 10. Huesos de la cara 84 Capítulo 11. Esqueleto de la cabeza en general 93 Capítulo 12. Articulaciones de la cabeza 102 Capítulo 13. El cráneo y la cara desde el punto de vista antropológico 103 Capítulo 14. Desarrollo de la cabeza ósea 105 Capítulo 15. Arquitectura de la cabeza ósea 107 Capítulo 16. Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 110 Capítulo 17. Hueso hioides 113 SECCIÓN IV. Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello 115 Capítulo 18. Articulaciones sinoviales del cráneo 117 Capítulo 19. Músculos del cuello 121 Capítulo 20. Fascias del cuello 133 Capítulo 21. Espacios del cuello 135 Capítulo 22. Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 136 SECCIÓN V. Sistema nervioso central 139 PARTE 1. Descripción y relaciones 140 Capítulo 23. Médula espinal y raíces espinales 141 Capítulo 24. Encéfalo. Generalidades y definiciones 151 Capítulo 25. Meninges craneales 196 Capítulo 26. Vascularización del encéfalo 211 Capítulo 27. Relaciones del cerebro 227 Capítulo 28. Exploración del encéfalo en el ser vivo 230 PARTE 2. Sistematización 242 Capítulo 29. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 243 Capítulo 30. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 254 Capítulo 31. Configuración interna y sistematización del cerebelo 262 Capítulo 32. Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 267 Capítulo 33. Vías de conducción 275 Capítulo 34. Formación reticular 282 SECCIÓN VI. Sistema nervioso periférico 285 Capítulo 35. Conceptos generales 287 SECCIÓN VII. Nervios craneales 291 Capítulo 36. Nervios craneales 293 SECCIÓN VIII. Nervios espinales 341 Capítulo 37. Nervios espinales 343 Capítulo 38. Ramos posteriores de los nervios espinales 345 Capítulo 39. Ramos anteriores de los nervios espinales 348 SECCIÓN IX. Sistema nervioso autónomo 359 Capítulo 40. Centros autónomos del sistema nervioso central 361 Capítulo 41. Porción simpática 363 Capítulo 42. Porción parasimpática 382 SECCIÓN X. Órganos de los sentidos 385 PARTE 1. Órganos del sistema visual 386 Capítulo 43. Órbita 389 Capítulo 44. Globo ocular 391 Capítulo 45. Estructuras accesorias del ojo 400 Capítulo 46. Vías ópticas y centros de la visión 419 PARTE 2. Oído 422 Capítulo 47. Oído externo 423 Índice de capítulos del Tomo 1
- 19. XVIII Índice Capítulo 48. Oído medio 428 Capítulo 49. Oído interno 437 Capítulo 50. Nervio vestibulococlear 443 Capítulo 51. Vías cocleares 445 Capítulo 52. Vías vestibulares 447 PARTE 3. Sentido del tacto 449 Capítulo 53. Tegumento común. Sentido del tacto 449 SECCIÓN XI. Miembro superior 453 Capítulo 54. Huesos del miembro superior 455 Capítulo 55. Cintura pectoral 471 Capítulo 56. Articulación del codo. Músculos del brazo 501 Capítulo 57. Antebrazo. Aparato de la pronosupinación 517 Capítulo 58. Mano 526 Capítulo 59. Arterias del miembro superior 577 Capítulo 60. Venas del miembro superior 594 Capítulo 61. Vasos y nodos linfáticos del miembro superior 598 Capítulo 62. Nervios del miembro superior 601 SECCIÓN XII. Miembro inferior 631 Capítulo 63. Huesos del miembro inferior 633 Capítulo 64. Cintura pélvica 666 Capítulo 65. Rodilla. Músculos del muslo 695 Capítulo 66. Articulaciones y músculos de la pierna y el pie 728 Capítulo 67. Arterias del miembro inferior 772 Capítulo 68. Venas del miembro inferior 791 Capítulo 69. Vasos y nodos linfáticos del miembro inferior 797 Capítulo 70. Nervios del plexo lumbosacro 801 Bibliografía B-I-1 Índice analítico I-1 SECCIÓN XIII. Caja torácica 825 Capítulo 71. Esqueleto del tórax 827 Capítulo 72. Articulaciones del tórax 833 Capítulo 73. Tórax osteocartilaginoso en general 837 Capítulo 74. Músculos del tórax 842 Capítulo 75. Diafragma 845 SECCIÓN XIV. Sistema cardiovascular 857 Capítulo 76. Corazón 860 Capítulo 77. Pericardio 886 SECCIÓN XV. Vasos sanguíneos 905 Capítulo 78. Circulación fetal 907 Capítulo 79. Tronco pulmonar 909 Capítulo 80. Anatomía general de los sistemas arterial y venoso de la circulación mayor 915 Índice de capítulos del Tomo 2 SECCIÓN XVI. Arterias de la circulación mayor 919 Capítulo 81. Aorta 921 Capítulo 82. Tronco braquiocefálico 930 Capítulo 83. Arterias carótidas 932 Capítulo 84. Arteria subclavia 950 Capítulo 85. Aorta torácica 962 Capítulo 86. Aorta abdominal 965 SECCIÓN XVII. Venas de la circulación mayor 975 Capítulo 87. Sistema de la vena cava superior 977 Capítulo 88. Sistema de la vena cava inferior 995 Capítulo 89. Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1002 SECCIÓN XVIII. Sistema linfático 1011 Capítulo 90. Sistema linfático 1013
- 20. Índice XIX SECCIÓN XIX. Sistema respiratorio 1025 Capítulo 91. Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1027 Capítulo 92. Laringe 1043 Capítulo 93. Tráquea 1071 Capítulo 94. Pulmones 1082 Capítulo 95. Árbol bronquial 1089 Capítulo 96. Vascularización e inervación pulmonares 1096 Capítulo 97. Lóbulos y segmentos pulmonares 1117 Capítulo 98. Distribución intraparenquimatosa pulmonar 1127 Capítulo 99. Pleura 1129 Capítulo 100. Relaciones de los pulmones y de la pleura 1134 Capítulo 101. Anatomía radiológica del sistema respiratorio 1142 Capítulo 102. Anatomía funcional del sistema respiratorio 1145 SECCIÓN XX. Sistema digestivo supradiafragmático 1149 Capítulo 103. Boca y anexos 1151 Capítulo 104. Faringe 1203 Capítulo 105. Esófago 1219 SECCIÓN XXI. Pared abdominal 1231 Capítulo 106. Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1233 SECCIÓN XXII. Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1257 Capítulo 107. Estómago 1265 Capítulo 108. Duodeno 1283 Capítulo 109. Hígado 1300 Capítulo 110. Vías biliares 1325 Capítulo 111. Páncreas 1333 Capítulo 112. Bazo 1344 Capítulo 113. Formaciones peritoneales supramesocólicas del abdomen 1353 Capítulo 114. Intestino delgado 1363 Capítulo 115. Intestino grueso 1377 SECCIÓN XXIII. Sistema urinario 1425 Capítulo 116. Riñón 1427 Capítulo 117. Uréter 1443 Capítulo 118. Conjunto renoureteral en el ser vivo 1452 Capítulo 119. Vejiga urinaria 1456 Capítulo 120. Uretra 1469 SECCIÓN XXIV. Sistema genital masculino 1481 Capítulo 121. Testículo y epidídimo 1483 Capítulo 122. Vías espermáticas 1496 Capítulo 123. Pene 1503 Capítulo 124. Próstata y glándulas bulbouretrales 1510 SECCIÓN XXV. Sistema genital femenino 1519 Capítulo 125. Ovario 1521 Capítulo 126. Trompa uterina 1527 Capítulo 127. Útero 1530 Capítulo 128. Ligamento ancho del útero 1544 Capítulo 129. Vagina 1547 Capítulo 130. Genitales externos femeninos 1553 Capítulo 131. Diafragma pélvico y periné 1558 Capítulo 132. Mama 1574 SECCIÓN XXVI. Glándulas endocrinas 1581 Capítulo 133. Glándula tiroides 1583 Capítulo 134. Glándulas paratiroides 1594 Capítulo 135. Timo 1596 Capítulo 136. Glándulas suprarrenales 1598 Capítulo 137. Órganos paraganglionares 1606 Capítulo 138. Hipófisis 1608 Bibliografía B-II-1 Índice analítico I-1
- 21. Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos I Capítulo 1: Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 3 Capítulo 2: Artrología. Generalidades 14 Capítulo 3: Miología. Generalidades 21
- 23. DEFINICIONES DE ANATOMÍA Se define a la anatomía (palabra proveniente del griego ana- tomé: cortar a través, disección) como la estructura morfológica de un organismo. Una segunda definición de anatomía es la de “ciencia que estudia la estructura o morfología de los orga- nismos”. La disección (del latín, : separación y : parte) significa dis sectio cortar o separar los tejidos del cuerpo para su estudio y es un procedimiento anatómico que permite estudiar la estructura del cuerpo humano. Si bien al principio la anatomía solo se estudió a través de la disección, en la actualidad las técnicas de imágenes diagnósticas y otros procedimientos clínicos y quirúrgicos también contribu- yen al progreso del conocimiento anatómico. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA La anatomía posee un lenguaje propio destinado a facilitar la comunicación y la comprensión entre profesionales del área de la salud alrededor del mundo. Estos términos técnicos tienen por objetivo definir, ubicar y orientar cada parte del organismo. El crecimiento de la anatomía como ciencia fue desordenado en sus comienzos. Cada escuela médica se abocó a la tarea de crear “su anatomía”. Un mismo detalle morfológico fue descrito de manera distinta y muchos anatomistas han dejado su nombre (epónimo) ligado a un órgano o a algún accidente en particular. En aquellas épocas, las denominaciones de las estructuras ana- tómicas reflejaban su origen y su historia, pero no había acuerdo general sobre los términos utilizados en anatomía humana ni en las diversas ramas de las ciencias médicas. Un mismo elemento era conocido por tres, cuatro o cinco nombres diferentes. La inquietud por armonizar la terminología anatómica y lo- grar su uso uniforme se remonta a 1887 en Europa. Luego de 8 años de trabajo, en 1895, se presenta en Basilea (Suiza) el primer listado en latín de una nomenclatura anatómica con base cien- tífica con aproximadamente 5500 estructuras morfológicas: la denominada Nómina Anatómica de Basilea. Luego se realizaron revisiones, correcciones y modificacio- nes a este listado: en Birmingham (1933) y en Jena (1935). En el 5.º Congreso Internacional de Anatomía (1950, en Oxford) se forma el Comité Internacional de Nomenclatura Anatómica (IANC). En 1955 este comité presenta en París la primera edición de la Nomina Anatomica. En sucesivos congresos internacionales se aprueban actualizaciones que dan origen a nuevas ediciones de esta nomenclatura. En 1989 el IANC publica la sexta edición de la Nomina Anatomica Internacional. En ese mismo año (1989), la Federación Internacional de Asociaciones de Anatomía (IFAA) crea el Comité Federativo de Terminología Anatómica (FCAT) con el objetivo de pre- sentar una terminología anatómica oficial. En 1998, luego de realizar consultas a todos los miembros de la IFAA sobre modi- ficaciones y actualizaciones, este nuevo comité (FCAT) publica la Terminologia Anatomica, que reemplaza a todos los listados anteriores. La Terminología Anatómica Internacional se encuentra redactada en latín y debe ser usada como la base para generar los listados en otros idiomas. Los principios de esta terminología son: - Los nombres de las estructuras deben tener un valor informa- tivo y descriptivo. - Se suprimen los epónimos, debido a que los nombres propios varían entre países. - Se suprimen los homónimos, para evitar confusiones. - Las estructuras en las mismas regiones anatómicas deben te- ner nombres armonizados. En 2010 la IFAA creó el FIPAT (Programa Federativo sobre Terminología Anatómica) formado por miembros de diversos países, distribuidos en 6 grupos de trabajo. El FIPAT continúa tra- bajando en la actualización de la Terminología Anatómica. En el presente texto se emplea la traducción al español de esta Terminología Anatómica Internacional. Para su con- fección se sigue la recomendación del FIPAT sobre el uso de los términos oficiales en latín traducidos al idioma local con fines didácticos. En los casos de grandes discrepancias entre los nom- bres tradicionales y los nombres oficiales, se mencionan en el texto los términos tradicionales marcados entre corchetes [ ]. Por ejemplo: [nervio circunflejo]. nervio axilar Para ser entendidos y comprendidos, los estudiantes y profe- sionales de la salud de las distintas escuelas médicas y facultades deben expresarse utilizando los términos anatómicos que son de aceptación internacional. Términos de relación y comparación Son los términos que definen la situación relativa entre es- tructuras anatómicas: Anterior, ventral, adelante, en una posición precedente. Posterior, dorsal, detrás, con posterioridad de lugar. Superior, ubicado por arriba. Inferior, ubicado por abajo. Craneal, más próximo al extremo superior del tronco. Caudal, más próximo al extremo inferior del tronco (cola, en latín cauda). Generalidades de anatomía humana Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 1 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 24. 4 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos Medial, hacia el plano sagital mediano. Lateral, alejado del plano sagital mediano. Proximal, ubicado más cerca del punto de origen. Distal, ubicado más lejos del punto de origen. Superficial, más cerca de la superficie. Profundo, más lejos de la superficie. Externo, más alejado del centro de un órgano. Interno, cercano al centro de un órgano. Axial, ubicado en un eje ( ). axis Ipsilateral, homolateral, del mismo lado del cuerpo. Contralateral, de la mitad contraria del cuerpo. Medio, situado en medio de un conjunto de estructuras. Ulnar, del lado del cúbito ( en latín): hueso medial del an- ulna tebrazo. Peroneo, del lado del peroné ( en latín): hueso lateral de fibula la pierna. Sural, perteneciente o relativo a la pantorrilla (sura en latín). Luminal, orientado hacia la luz de la estructura. Apical, hacia el vértice o ápex. Basal, orientado hacia la base. Transverso, de lado a lado, atravesado. Circunflejo, doblado alrededor de algo. Mesial, más cercano al primer diente incisivo. Oclusal, ubicado en el plano de cierre de los arcos dentales. Términos combinados Estos surgen de la combinación que se hace para indicar una situación o una dirección. Superolateral: indica hacia la parte cefálica y alejado del plano mediano. Inferomedial: indica hacia caudal y hacia el plano mediano. Órganos, sistemas y regiones Las células constituyen las unidades estructurales y funcio- nales del organismo. Los están formados por la organiza- tejidos ción de células y otros materiales para desempeñar una función en particular. Los órganos son estructuras compuestas por dos o más tipos de tejidos. Un está compuesto por órganos sistema correlacionados que tienen una función en común. Todo órgano posee su forma, sus conexiones o inserciones, sus relaciones (inmediatas o alejadas, con los órganos vecinos), una vascularización (arterial, venosa y linfática) y una inervación (sensitiva, motora, organovegetativa). Todo órgano evoluciona en el curso de la vida. En el texto se menciona su desarrollo embriológico en la medida en que acla- re su anatomía definitiva. Su crecimiento y su senectud pueden presentar también aspectos particulares. Todo órgano posee una expresión superficial o una proyec- ción sobre los planos cutáneos: la anatomía de superficie con- creta este aspecto. Todo órgano sirve para algo y posee una función aislada o en unión con otros órganos. Su forma es responsable de su función, pero también depende de ella: es la anatomía funcional. Todo órgano puede tener su forma y su función modificadas por una enfermedad o por un traumatismo. Estas alteraciones caracterizan la anatomía y la fisiología patológicas, a las cuales se hará alusión. Todo órgano puede ser explorado por el profesional de la salud, ya sea desde el exterior o por medios artificiales (explora- ción en el ser vivo). Todo órgano (o casi todos) puede estar al alcance del ciruja- no que desee resecarlo, modificarlo o reemplazarlo. Se hablará, por lo tanto, de vías de acceso (o vías de abordaje) de los dife- rentes órganos. Los están formados por el conjunto de órganos sistemas que sirven para desempeñar una función compleja. Los siste- mas anatómicos son: El sistema esquelético incluye los huesos y los cartílagos que proporcionan el soporte y la protección de los otros ór- ganos. El sistema articular está formado por las estructuras que vinculan las partes de los huesos entre sí, permitiendo, en mu- chas ocasiones, sus movimientos. El tiene a los músculos, con sus tendones, sistema muscular que mediante sus contracciones actúan movilizando o fijando las partes del cuerpo. El sistema digestivo abarca los órganos que participan en los mecanismos de alimentación, desde la masticación hasta la eliminación de los desechos sólidos. El sistema respiratorio está formado por los conductos para el aire y los pulmones. El sistema urinario incluye los órganos que producen, con- ducen y eliminan la orina. Los sistemas genitales femenino y masculino incluyen las gónadas, los conductos que transportan a los gametos y los órganos sexuales. El sistema endocrino está formado por un conjunto de glándulas que no poseen conducto excretor. Estas glándulas li- beran hormonas. El sistema cardiovascular está compuesto por el corazón y los vasos sanguíneos, que conducen la sangre a través del cuerpo. El sistema linfático abarca los vasos, nodos y órganos vin- culados con la linfa. El sistema nervioso está integrado por estructuras forma- das por tejido nervioso. Está dividido en una parte central y otra periférica. El sistema tegumentario está formado por la piel, sus ane- xos y la tela subcutánea. El cuerpo se divide en varias regiones principales que pue- den identificarse desde su exterior. La división básica del cuerpo queda definida en las siguien- tes partes: cabeza, cuello, tronco, miembros superiores y miembros inferiores. Estas partes se subdividen a su vez en regiones que se en- cuentran a diferentes niveles de profundidad: pueden ser su- perficiales, profundas o ambas a la vez. En algunos casos, los límites de una región superficial se proyectan hacia la profundi- dad y esta misma región se extiende hacia el interior del cuerpo, teniendo una porción superficial y una porción profunda. Las regiones también muestran subdivisiones que serán descritas en el desarrollo de las regiones correspondientes. Posición anatómica Para describir claramente el cuerpo, indicando la posición de sus partes, los anatomistas se han puesto de acuerdo para usar los mismos términos de posición y dirección. Por convención, la posición anatómica de referencia se define de la siguiente manera: cuerpo humano de pie, con la vista al frente, los miembros superiores a lo largo del tronco, las palmas de las manos hacia adelante y los miembros inferiores juntos, con los pies hacia adelante. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 25. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 5 Para establecer el plano horizontal del cráneo se emplea un plano infraorbitomeatal, que pasa por el extremo inferior del borde de la órbita del lado izquierdo (punto orbitario) y los extremos superiores de los orificios de los meatos auditivos ex- ternos (punto porión). Por otra parte, los pacientes o el material de estudio podrán encontrarse en cualquier posición: decúbito supino (acostado, boca arriba), decúbito prono (acostado, boca abajo), decúbito lateral (acostado sobre un lado). A pesar de esto, todas las des- cripciones del cuerpo humano se referirán a la posición anató- mica, no importando la situación particular del sujeto analizado. Planimetría La descripción anatómica utiliza fácilmente las comparacio- nes geométricas (Testut). Se habla de cilindros, prismas, cubos, pirámides, vértices y caras para la comparación de cuerpos y volúmenes. Se describen ángulos, circunferencias, diámetros y perímetros para superficies comparables con figuras como trián- gulos, cuadrados, círculos, óvalos o rombos. Dentro de estas comparaciones geométricas se emplean como referencias diversos ejes y planos; los más importantes son los que se orientan en forma perpendicular entre sí (ortogonales). Ejes del cuerpo Eje sagital, anteroposterior, ventrodorsal, es de dirección ho- rizontal y perpendicular a los planos coronales. El se eje sagital ubica como una flecha (saeta, en latín ) que atraviesa el sagitta cuerpo de adelante hacia atrás. Eje longitudinal del cuerpo, craneocaudal, superoinferior, es de dirección vertical. Se dirige hacia abajo desde la parte más alta del cráneo, pasando por el centro de gravedad del cuerpo. En su extremo inferior se ubica entre ambos pies. Eje transversal, laterolateral, es de dirección horizontal y perpendicular a los planos sagitales. Planos de sección Los cortes que seccionan el cuerpo humano en sentido vertical, horizontal u oblicuo se ubican en diversos planos (fig. 1-1): Planos sagitales: son planos verticales, orientados en sen- tido anteroposterior. El pasa por el eje plano sagital mediano longitudinal del cuerpo y divide el cuerpo en una mitad derecha y otra izquierda. Los planos sagitales paramedianos (parasa- gitales) se encuentran paralelos al mediano. Planos coronales: son planos verticales, orientados en sen- tido transversal. Dividen el cuerpo en una parte anterior y otra posterior. Planos horizontales: son planos transversales, perpendicu- lares a los verticales. Dividen el cuerpo en una parte superior y otra inferior. Planos oblicuos: son planos que cortan partes del cuerpo en una dirección que no es paralela a ninguno de los planos an- teriores. Plano horizontal Plano sagital mediano Plano sagital paramediano Plano coronal Fig. 1-1. Esquema que muestra los planos de corte usados en Anatomía. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 26. 6 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos Simetría El cuerpo humano no está formado de dos partes simétricas, una derecha y otra izquierda. Numerosos órganos son impares, pero no todos son medios y algunos de ellos están desplazados a la derecha o a la izquierda (como el hígado, a la derecha, o el bazo, a la izquierda). Los órganos pares no necesariamente se encuentran ubica- dos en posiciones simétricas (como los riñones) y sus relaciones con otros órganos varían. También pueden variar su forma y ta- maño (pulmones). Es decir que el plano sagital mediano divide el cuerpo en mi- tades no simétricas. Epónimos Muchos anatomistas han dejado su nombre unido a tal o cual órgano, a veces incluso a un detalle muy particular. Los epó- nimos son muy numerosos en anatomía. Muchos conocen la trompa de Eustaquio, el fondo de saco de Douglas o el canal de Hunter. Pero estos epónimos no son de uso universal; para evitar confusiones en cuanto a la denominación de las estructuras ana- tómicas debe evitarse su uso. Los nombres anatómicos empleados en el texto son los que figuran en la Terminología Anatómica Internacional; en algunos casos se cita entre corchetes el epónimo tradicional, si este está muy difundido. DISTINTAS ANATOMÍAS La anatomía es un todo. Ningún órgano se encuentra com- pletamente aislado. El tejido conectivo se encarga de llenar los espacios que podrían separar ciertas estructuras. La descripción y la representación anatómicas son necesariamente artificiales. En muchos casos se representan las estructuras separadas por“espa- cios vacíos”, omitiendo la presencia del tejido conectivo o simulan- do que es invisible. Se trata, por lo tanto, de descripciones didácti- cas y esquemáticas. Lo mismo sucede con la representación de los colores empleados para resaltar la diferencia entre la estructuras. La anatomía puede ser clasificada en diversas metodologías de presentación: - Anatomía descriptiva: es el estudio de la estructura física a partir de su organización por sistemas. Se denomina también anatomía sistémica. - Anatomía regional: es la anatomía de ciertas partes, regio- nes o divisiones del cuerpo relacionadas espacialmente. Se denomina también anatomía topográfica. - Anatomía aplicada: es la aplicación práctica del conoci- miento anatómico al diagnóstico y tratamiento, destacando la estructura, función y relación con las ciencias de la salud. Se denomina también anatomía clínica. - Anatomía comparada: es el estudio comparativo de la es- tructura animal con respecto a los órganos o partes homólo- gas del cuerpo humano. - Anatomía del desarrollo: es la anatomía de los cambios es- tructurales desde la fecundación hasta la vida adulta; incluye la embriología, la fetología y el desarrollo posnatal. - Anatomía funcional: es la anatomía estudiada en relación con la función. Se denomina también anatomía fisiológica. - Anatomía macroscópica: es la anatomía general, hasta don- de esta puede ser estudiada sin recurrir al uso del microscopio. - Anatomía microscópica: es la rama de la anatomía que es- tudia, con el microscopio, la estructura de las células, los teji- dos y órganos. - Anatomía de superficie: es el estudio de la configuración de la superficie del organismo, especialmente en su relación con las partes más profundas. - Anatomía quirúrgica: es la anatomía aplicada con referencia al diagnóstico y tratamiento quirúrgico. - Anatomía radiológica: es el estudio del cuerpo por medio de imágenes de diagnóstico. - Anatomía patológica: es el estudio morfológico de las en- fermedades. La anatomía macroscópica puede ser descrita órgano por órgano (anatomía descriptiva), o región por región (ana- tomía topográfica). Este texto presenta la anatomía en forma descriptiva, una aproximación conveniente para un estudio completo, pero partiendo de una organización topográfica. Se han reunido los elementos anatómicos y funcionales pro- pios de ciertas regiones (miembros, tórax) con el fin de evitar repeticiones. Generalidades del esqueleto SISTEMA ESQUELÉTICO El esqueleto óseo está constituido por un conjunto de hue- sos unidos entre sí. En el ser vivo es frecuente su exploración clínica mediante radiografías o palpación de referencias óseas de interés. El esqueleto humano es osteocartilaginoso. Este esqueleto osteocartilaginoso que se forma durante la vida fetal es reem- plazado, luego, por . En el adulto, el hueso de sustitución es- queleto cartilaginoso persiste en forma limitada: cartílagos costales, articulares, tabique nasal, etcétera. Los huesos son piezas duras, resistentes, que sirven de sostén a los músculos que los rodean. Pueden presentarse como: - Elementos protectores: un conjunto de huesos se conec- tan entre sí y forman cavidades que alojan sistemas y senti- dos (cráneo, órbitas, etc.). - Elementos articulares: en las articulaciones móviles, los huesos están unidos entre sí por cápsulas, ligamentos y músculos. Los tendones de estos últimos son denominados ligamentos activos, mientras que los cartílagos participan como piezas pasivas. ASPECTO GENERAL DEL ESQUELETO En la región medial, el esqueleto está constituido (fig. 1-2) por la superposición de una serie de piezas óseas cuyo conjunto ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 27. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 7 las vértebras se sueldan y adelgazan, formando dos huesos: el sacro y el cóccix. El conjunto craneovertebral esqueleto axial o presenta en su interior una cavidad donde se aloja el sistema nervioso central, con las raíces de los nervios espinales y sus envolturas. A ambos lados de la parte mediana de la columna vertebral se separa una serie regular de arcos óseos: las costillas, en nú- mero de doce hacia cada lado. Estas se articulan por delante con el esternón, por medio de los cartílagos costales, excepto las dos últimas, que quedan libres (costillas flotantes). El conjunto de columna vertebral, costillas, cartílagos, esternón y espacios inter- costocondrales se integra en una caja de constitución especial: el tórax. La cintura pectoral (cingulum pectorale) está formada por la escápula y la clavícula; su función es unir los miembros superio- res al tórax. La cintura pélvica ( ) se encuentra situada cingulum pelvicum en el extremo inferior de la columna vertebral y está formada por los huesos coxales. Estos sirven para que se conecten los miem- bros inferiores. Los huesos coxales, el sacro y el cóccix delimitan un espacio: la cavidad pélvica. El miembro superior comprende tres segmentos con sus respectivos huesos: el brazo, con el húmero; el antebrazo, con el radio y la [cúbito], y la mano, con los huesos del carpo, el ulna metacarpo y las falanges. El miembro inferior también presenta tres segmentos: el muslo, con el fémur; la pierna, con la tibia y la [peroné], y el fibula pie, con el tarso, el metatarso y las falanges. Existe un único hueso, situado en el cuello, que no presenta conexiones directas con el resto del esqueleto óseo: se trata del hueso hioides que pertenece al viscerocráneo ( ). cuadro 1-1 NÚMERO DE HUESOS En el adulto se cuentan . No se consideran los 206 huesos huesos suturales sesamoideos [wormianos] del cráneo ni los . La variabilidad de su presencia los convierte en inconstantes. En el caso de que estén presentes, se los considera supernumera- rios. El número de las piezas óseas varía con la edad. En el niño, el hueso frontal comprende dos piezas: derecha e izquierda, que luego se fusionan. Asimismo, el hueso coxal está formado Columna vertebral Cráneo Sacro Hioides Esternón Costillas Escápula Coxal Húmero Radio y Ulna [Cúbito] Carp Metacarpo o, y Falanges Fémur Tibia y Fíbula [Peroné] Tarso, Metatarso y Falanges Clavícula Fig. 1-2. Esqueleto humano, vista anterior. forma la columna vertebral [raquis], que se halla situada en el eje longitudinal del cuerpo y constituye el eje vertical del esque- leto. Su parte superior sostiene el cráneo En su extremo inferior, . CUADRO 1-1. Partes del esqueleto. Axial Cráneo Neurocráneo Frontal, etmoides, esfenoides, parietal, temporal, occipital, huesecillos del oído Viscerocráneo Maxilar, nasal, lagrimal, cigomático, palatino, cornete nasal inferior, vómer, mandíbula, hioides Columna vertebral Vértebras cervicales, torácicas, lumbares, sacro, cóccix Tórax Esternón, costillas Apendicular Miembro superior Cintura pectoral Escápula, clavícula Porción libre Húmero, ulna [cúbito], radio, huesos del carpo, metacarpianos, falanges Miembro inferior Cintura pelviana Coxal Porción libre Fémur, patela [rótula], tibia, fíbula [peroné], huesos del tarso, metatarsianos, falanges ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 28. 8 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos por tres huesos diferentes: , que poste- isquion, ilion y pubis riormente se sueldan entre sí. En la vejez, otros huesos pueden soldarse, en especial los del cráneo, lo que disminuye su número. CONFIGURACIÓN EXTERNA DE LOS HUESOS Forma Los huesos se presentan (fig. 1-3) en tres formas principales: A. Huesos largos: predomina la longitud sobre el grosor y el ancho. Constan de un cuerpo o y de dos extremos o diáfisis epífisis metáfi- . La unión de la diáfisis con la epífisis se llama sis. A este grupo corresponden los huesos de los dos prime- ros segmentos de los miembros. B. Huesos cortos: de volumen restringido, sus tres ejes son de semejante dimensión. Su forma es variable, por lo general cu- boidea: carpo y tarso. C. Huesos planos: el grosor es reducido, con predominio de la longitud y del ancho. Constituyen las paredes de las ca- vidades craneal, orbitarias, nasales y pélvica. Pueden formar amplias superficies de inserción muscular: escápula, coxal, occipital. Pueden distinguirse, además: - Huesos neumáticos: algunos huesos de la cara y del cráneo presentan cavidades rellenas de aire. Estas cavidades neumáticas pueden tener dimensiones reducidas, y entonces se las designa celdas (etmoidales, mastoideas). Cuando adquieren un tamaño mayor, se las denomina (maxilar, esfenoides, frontal). senos - Huesos sesamoideos: deben su nombre a sus reducidas dimensiones (semilla de sésamo). Pueden ser inconstantes. Se los encuentra en la articulación metacarpofalángica del pulgar, en la metatarsofalángica del (dedo gordo), en hallux la porción medial del gastrocnemio y en el tendón del fibu- lar [peroneo] largo. Con menor frecuencia se encuentran en el tibial posterior y en el tríceps braquial. Anexos a un tendón o ligamento, se articulan con un hueso de la vecindad, hueso de sostén o de soporte, al que por lo general no se sueldan. La patela [rótula], situada en el tendón del cuádriceps, pue- de ser considerada, por su ubicación, como un hueso de tipo sesamoideo; se diferencia de estos por su tamaño y porque siempre se osifica. Superficie En la de los huesos existen irregularidades, como superficie salientes, entrantes y superficies ásperas. Las y las eminencias salientes adoptan formas variables: - Eminencias articulares: son regulares, como la cabeza del húmero y los cóndilos del fémur. - Eminencias extraarticulares: son muy variables, irregulares y rugosas, por lo general destinadas a inserciones musculares o ligamentosas; su desarrollo varía según la potencia que ejerce el músculo que se inserta en ellas. Se las denomina procesos [apófisis], protuberancias, tuberosidades, espinas, crestas, líneas. Los huesos pueden presentar cavidades que se dividen en: - Cavidades articulares: son depresiones esferoidales, elipsoi- dales o cupuliformes que encajan en una saliente del hueso articular, como el acetábulo, la cavidad glenoidea y la fosita articular de la cabeza del radio. - Cavidades no articulares: son de forma variable, y se dis- tinguen: A. Cavidades de inserción: en ellas se fijan músculos. B. Cavidades de recepción: por ellas pasan tendones, ar- terias, venas y nervios. Se presentan en forma de canales, surcos, incisuras, conductos. Pueden observarse otras disposiciones en las cuales los huesos adoptan una con- formación que constituye una fosa: cerebral, cerebelosa, hipofisaria. C. Cavidades de ampliación: son divertículos, celdas o se- nos intraóseos, situados por lo general en la vecindad de las cavidades de la cara (senos maxilar, frontal, etc.) o en el hue- so temporal (aparato de la audición, células mastoideas). Todos los huesos están perforados por forámenes nutricios, por los cuales penetran los vasos encargados de su nutrición. Algunos huesos están perforados por orificios que se deno- minan forámenes o conductos de transmisión. Comunican una de las caras del hueso con la cara opuesta, lo que permi- te el pasaje de órganos muy diversos. Esto ocurre, por ejemplo, en el foramen magno del hueso occipital: aloja la transición de la médula oblongada [bulbo raquídeo] con la médula espinal, que pasa del cráneo al conducto (canal) vertebral. Otros orificios Epífisis proximal Epífisis distal Diáfisis A B C Fig. 1-3. Las tres formas de los huesos. Hueso largo A. (húmero, vista anterior). Hueso plano (escápula, vista B. posterior). Hueso corto (calcáneo, vista lateral). C. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 29. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 9 son mucho más pequeños, como el foramen espinoso del hue- so esfenoides, atravesado por la arteria meníngea media. Estos orificios son particularmente numerosos en las paredes de las cavidades cerradas, donde proporcionan comunicación con el exterior. CONFIGURACIÓN INTERNA DE LOS HUESOS Al cortar el hueso del adulto se reconocen dos porciones: el hueso compacto hueso esponjoso y el o trabecular. El hueso compacto forma una capa periférica y continua. El hueso esponjo- so está constituido por una serie de laminillas o trabéculas que de- limitan espacios, comunicantes entre sí, ocupados por la médula ósea. El tejido compacto forma un estuche de contención para el esponjoso. La orientación de las trabéculas del hueso esponjoso permite una mayor resistencia a las presiones o a las tracciones que debe soportar el hueso, utilizando el mínimo de material. En los huesos largos (fig. 1-4), la diáfisis está constituida por hueso compacto que se ubica alrededor de la cavidad me- dular; las por hueso esponjoso, y se encuentran rodea- epífisis, das por una delgada lámina de hueso compacto. En los ( huesos planos fig. 1-5), el hueso esponjoso se dis- pone entre dos láminas de hueso compacto. En los huesos de la bóveda del cráneo, se denomina al hueso esponjoso, diploe y tablas interna y externa a las láminas de hueso compacto. Los huesos cortos (fig. 1-6) están formados por hueso es- ponjoso rodeado por una lámina de hueso compacto, a seme- janza de lo que ocurre en las epífisis de los huesos largos. La se encuentra en la cavidad medular de los médula ósea huesos largos y en las cavidades del hueso esponjoso, y participa en la formación y renovación de las células de la sangre (hema- topoyesis). Constituye un tejido por sí misma y puede conside- rársela un órgano aparte. El hueso seco carece de médula ósea. El periostio es una membrana fibroelástica que rodea la su- perficie exterior de los huesos, con exclusión de las partes reves- tidas por cartílago articular y de los lugares en los que se insertan tendones y ligamentos. Está ricamente vascularizado e inervado, y se adhiere de modo variable al hueso que reviste. Se lo libera más fácilmente de las diáfisis que de las crestas e irregularidades. Participa en forma activa en el crecimiento del hueso y en su vascularización. Los ( cartílagos epifisarios fig. 1-7), que existen en los hue- sos largos de los jóvenes, permiten el crecimiento del hueso en longitud. Son visibles en las radiografías, y no deben confundirse con trazos de fracturas. VASCULARIZACIÓN DE LOS HUESOS Su estudio permite comprender la estructura ósea e interpre- tar la consolidación de las fracturas, sus retardos y sus defectos. Epífisis proximal Epífisis distal Metáfisis Hueso esponjoso Diáfisis Hueso compacto Cavidad medular Línea epifisaria Línea epifisaria Periostio Periostio Cartílago articular Cartílago articular Periostio Fig. 1-4. Corte longitudinal de un hueso largo (tibia). Superficie exocraneana Superficie endocraneana Tabla externa Tabla interna Diploe Diploe Fig. 1-5. Corte de un hueso plano de la calvaria. Cartílago articular Periostio Periostio Periostio Cartílago articular Hueso esponjoso Mayor densidad trabecular Mayor densidad trabecular Fig. 1-6. Corte de un hueso corto: talus [astrágalo]. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 30. 10 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos En la superficie del hueso se presentan numerosos orificios, los forámenes nutricios, que se profundizan como canales nutricios. Según sus dimensiones se los divide en tres : órdenes A. Forámenes de primer orden: pertenecen a la diáfisis de los huesos largos y a las caras de los huesos planos. Por ellos tran- sitan los vasos principales del hueso que se dirigen al conduc- to vertebral, donde terminan. B. Forámenes de segundo orden: se los encuentra en las epí- fisis de los huesos largos, en los bordes de los ángulos de los huesos planos, así como en las superficies no articulares de los huesos cortos. C. Forámenes de tercer orden: son los más pequeños. Se los halla en todas las superficies no articulares del hueso. Se pue- den contar hasta 50 por mm2 . Todos estos forámenes y canales denotan la riqueza vascular del hueso. Arterias Las arterias son numerosas y varían según el tipo de hueso que se considere. En los huesos largos las arterias pueden clasificarse en tres sistemas: A. Diafisario: la arteria principal del hueso penetra por el fo- ramen nutricio de mayor calibre. En el miembro superior se dirigen hacia el codo. En el miembro inferior, en cambio, se alejan de la rodilla (fig. 1-8). La explicación se hallaría en rela- ción con el crecimiento en longitud del hueso: la orientación del canal parece “huir” de la extremidad más fértil (mayor ve- locidad de crecimiento). La se distribuye en arteria nutricia el tejido óseo propiamente dicho y en la médula ósea. Las innumerables arterias que se distribuyen en el tejido óseo cursan por los sistemas de laminillas y conductos [de Havers]. B. Perióstico: el periostio que recubre la diáfisis se encuentra ri- camente vascularizado por arterias de la proximidad (músculos, ligamentos) que dan origen a una abundante red vascular arterial. Cuando se separa el periostio, se produce una abun- dante hemorragia en superficie. Los vasos periósticos se in- troducen por forámenes de tercer orden hacia los canales nutricios, donde se ramifican y se capilarizan, anastomosán- dose con las arterias endósticas originadas en el sistema pre- cedente. C. Epifisometafisario: se origina en las arterias articulares, en las musculotendinosas vecinas y en algunas propias para la epífisis y metáfisis. Arterias de la médula ósea: proceden de la arteria nutricia diafisaria. Estas arterias se capilarizan, para continuarse en los si- nusoides que las conectan con el seno venoso central. Los tres sistemas que irrigan los huesos largos y las arterias que irrigan la médula ósea se anastomosan entre sí. Los huesos planos se irrigan por dos tipos de arterias: A. Arterias periósticas: constituyen una red perióstica de don- de nacen ramas que penetran en el hueso por forámenes de segundo y de tercer orden. B. Arterias orificiales: penetran en el hueso por orificios de mayor tamaño, describiendo un trayecto oblicuo. La irrigación de los huesos cortos procede de dos fuentes: A. Arterias periósticas: se originan en las arterias de la vecin- dad y pueden formar una red anastomótica perióstica cuyas ramas atraviesen el hueso cortical. B. Arterias orificiales: se originan también en las arterias de la vecindad, como arterias propias del hueso, y penetran por forámenes vasculares extraarticulares. Pueden originarse en arterias musculotendinosas y ligamentosas. En algunos huesos cortos se jerarquizan ciertas arterias constituyentes de raíces [pedículos] bien definidas que se distri- buyen en el hueso esponjoso en múltiples ramificaciones, según la estructura del hueso. Como se comprende, su integridad es de importancia fundamental para mantener una correcta nutrición ósea. Venas La arteria nutricia está acompañada por una o dos venas que emergen de la profundidad del hueso. El origen del sistema ve- noso lo constituye un conjunto de colectores avalvulados encar- gados de drenar el hueso. La circulación venosa de un hueso se inicia en un centro cavitario único, o en uno ramificado y en- sanchado. En los huesos largos, las venas se originan en el seno venoso medular o central y gradualmente se ordenan y llegan al periostio. Esta circulación de retorno se encuentra muy de- sarrollada en la epífisis, donde existen verdaderos conductos o lagos. En los se las denomina huesos planos, venas diploicas. Poseen un trayecto sinuoso de volumen variable, o bien adoptan una disposición en conductos finos muy ramificados. En los hue- sos cortos se originan a partir de lagos centrales o sinusoides dilatados que confluyen hacia una o dos venas que emergen en el periostio. La circulación sanguínea de los huesos es abundante. Ello explica que, en una fractura, la sangre proceda del tejido óseo compacto, del periostio y de la médula dilacerada en la cavidad medular. Esta profusa vascularización arterial y venosa en el hueso Periostio Hueso esponjoso Cartílago epifisario Epífisis proximal Cartílago articular Cavidad articular Fig. 1-7. Corte coronal de la epífisis proximal del húmero para mostrar el cartílago epifisario (niño de 11 años). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 31. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 11 demuestra la importancia que tienen para la vida de este tejido, y los profundos cambios químicos y citológicos que durante la vida se producen en su interior, así como la relevancia de su integridad. INERVACIÓN DE LOS HUESOS Los que llegan al hueso penetran en su interior nervios acompañando a las arterias (nervios perivasculares), funda- mentalmente a la arteria nutricia principal. Son fibras sensitivas responsables del dolor óseo. Las fibras nerviosas del hueso y del periostio proceden de los nervios musculares. En el perios- tio forman un plexo denso que se ramifica para finalizar en glo- mérulos terminales (esto explica el dolor en la periostitis). Se trata de fibras que proceden de nervios craneales o espinales. Desde este plexo nervioso se originan fibras que llegan al hue- so cortical en forma independiente, sin acompañar a los vasos sanguíneos. En la médula ósea, las fibras nerviosas autónomas se disponen alrededor de los vasos, formando plexos perivas- culares vasomotores que terminan en las capas musculares li- sas de los vasos. Miembro superior Miembro inferior Epífisis más fértil Epífisis menos fértil Epífisis menos fértil Epífisis más fértil Epífisis menos fértil Epífisis menos fértil Epífisis más fértil Epífisis más fértil Epífisis más fértil A B Fig. 1-8. Dirección de las arterias nutricias de las diáfisis de los huesos largos. A. Miembro superior. B. Miembro inferior. Las arterias nutricias“se dirigen hacia el codo”y“se alejan de la rodilla”. La irrigación y la inervación son de fundamental importancia en el crecimiento y en la osificación. El hueso vivo posee una ex- traordinaria sensibilidad, tal como lo atestiguan los dolores que acompañan a las fracturas, así como a los procesos inflamatorios o a algunos tumores. OSIFICACIÓN Y CRECIMIENTO DE LOS HUESOS La osificación, proceso general de los huesos, interviene en la formación de las múltiples piezas óseas. Su desarrollo y su creci- miento están regidos por diversos factores. Generalidades El tejido óseo es una forma del tejido conectivo. Se caracteriza porque su sustancia fundamental está impregnada de sales cál- cicas. La osificación resulta de un conjunto de fenómenos ana- tómicos, histológicos y fisiológicos que transforman un tejido ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 32. 12 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos conectivo diferenciado en tejido óseo. El tejido mesenquimático del embrión es el punto de partida de ciertas formas de hueso. Los demás tejidos conectivos son susceptibles de osificarse en determinadas condiciones, como ocurre en los tejidos fibroso y cartilaginoso, los ligamentos articulares, las paredes arteriales, etc. En el organismo, pueden observarse osificaciones“heterotópicas”. En la osteogénesis deben considerarse períodos esenciales: – Preosificación: se caracteriza por la aparición de una disten- sión edematosa en el tejido embrionario, entre cuyas fibrillas colágenas aparece una sustancia preósea de origen no bien definido. – Impregnación cálcica: mediante un fenómeno esencial- mente vascular, la sustancia preósea se transforma en oseí- na. Las sales de calcio, aportadas por los vasos sanguíneos del medio, se depositan en el interior de la sustancia funda- mental. Las sales minerales, fosfatos y carbonatos de calcio impregnan los espacios conectivos, uniéndose a la oseína. El resultado es la formación de un tejido sólido y resistente que, en ciertas condiciones (acción de la hormona de creci- miento, la luz y la vitamina D), adquiere homogeneidad. Este proceso de calcificación invade progresivamente las tra- béculas directrices. Nuevas trabéculas se yuxtaponen a las trabéculas precedentes, asegurando así el proceso de osifica- ción por aposición. – Destrucción ósea: las trabéculas así organizadas siguen, en general, el eje de los vasos sanguíneos. Sin embargo, su- fren un proceso de destrucción que se exterioriza en el hue- so compacto por la aparición de los canales centrales [de Havers] y de las cavidades medulares (hueso esponjoso). Este proceso de destrucción depende de la circulación local y de la acción de células: los osteoclastos. Histogénesis de las piezas óseas. Crecimiento óseo En el embrión, el esqueleto está representado por modelos primitivos cartilaginosos y fibrosos que darán origen, respecti- vamente, a los huesos de cartílago y a los huesos de membrana. Osificación y crecimiento de un hueso de cartílago El elemento inicial es una placa o tallo cartilaginoso que re- produce, en escala menor, al hueso que ha de formar y en la que se establecen dos tipos de osificación: central y periférica. Ambas dependen del régimen circulatorio local que, en suma, aporta los elementos necesarios para la osificación. La acción del periostio, conocida desde el siglo XVIII, es funda- mental y se exterioriza en la regeneración ósea, luego de la su- presión de un segmento óseo (Ollier). El periostio ofrece durante toda la vida un medio eficaz para la osificación. El cartílago, punto de partida de la osificación endocon- dral, es progresivamente destruido y reemplazado por tejido óseo. Para que el hueso se desarrolle es necesario que el tejido cartilaginoso se multiplique con el fin de ser útil y de ofrecer ma- terial al proceso de osificación. En la adolescencia, la osificación endocondral se detiene; por el contrario, la osificación perióstica puede durar toda la vida. En un hueso largo, el modelo cartilaginoso presenta dos extre- mos engrosados (futuras epífisis) y una parte media (futura diáfisis). En la se observa la evolución simultánea de las osifi- diáfisis caciones endocondral y pericondral. El hueso perióstico avanza hacia el centro de la diáfisis, donde encuentra al hueso endo- condral que se dirige hacia la epífisis. A medida que llega a los extremos de la diáfisis, el hueso endocondral es reemplazado en el centro por hueso perióstico. Esto genera una cavidad en el hueso primitivo: la cavidad medular, que se origina por la des- trucción de las capas más profundas del hueso endocondral. Así, se detiene el progreso de las laminillas provenientes del perios- tio, que desaparecen luego de haber ocupado el lugar que que- daba entre la periferia del hueso y la cavidad medular. Aparecen, entonces, células hematógenas que constituirán la médula ósea. La diáfisis queda construida por un tubo de hueso perióstico que crece hacia los dos extremos de hueso endocondral (las epífisis). En las aparece un punto de osificación endocondral epífisis en el modelo cartilaginoso inicial, a partir del cual la osificación progresa del centro a la periferia. En las epífisis domina la osifi- cación endocondral, mientras que el hueso perióstico se mani- fiesta en la periferia por una delgada capa de hueso compacto. En la (metáfisis) persiste como una unión diafisoepifisaria lámina cartilaginosa hasta el final del crecimiento. Este cartíla- go epifisario proporciona a la diáfisis los elementos necesarios para la osificación endocondral. El periostio diafisario desem- peña una acción importante en el crecimiento, canalizando al hueso endocondral, asegurando los procesos de formación y de destrucción que ocurren en las epífisis. A causa de las funciones que desempeña durante el crecimiento, la metáfisis es un punto débil, sensible y delicado del hueso. En un , la osificación y el crecimiento son com- hueso corto parables a los de una epífisis. Predomina la osificación endocon- dral y el tejido óseo evoluciona hacia el esponjoso, formándose grandes lagunas en el hueso endocondral. Osificación y crecimiento de un hueso de membrana Este proceso se observa en los huesos del cráneo y de la cara. Sobre un modelo conectivo membranoso se forman trabéculas directrices de la osificación que parten de la cara profunda del periostio. Los fenómenos generales son semejantes a los descri- tos para los huesos precedentes. Las porciones que facilitan el crecimiento se encuentran en la periferia del hueso: placas fibrosas que se mantienen durante el crecimiento, formando los espacios fontanelares en el cráneo. Morfogénesis ósea. El hueso vivo El hueso crece en longitud y en espesor, y, con los años, ad- quiere su forma definitiva. Esta depende de la incidencia de una serie de factores, unos hereditarios o genéticos, y otros pura- mente locales. Además, el tejido óseo vivo es muy maleable. Durante el crecimiento se produce una serie de renovacio- nes de las capas óseas, especialmente en el hueso perióstico, que denota las reacciones a los esfuerzos o a las tracciones a las que está sometido. De este modo se originan los canales por los que transitan elementos vasculares o nerviosos, así como las salientes óseas y las irregularidades, expresiones de inserciones musculares. Estas influencias extremas repercuten en la arqui- tectura del hueso. Cuando el tejido óseo compacto se espesa por la acción de una presión o tracción importante, el tejido óseo esponjoso orienta sus trabéculas en el sentido de la presión que soporta. En los huesos sometidos a esfuerzos complejos (cuello del fémur, ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 33. Generalidades de anatomía humana y del esqueleto 13 talus [astrágalo], calcáneo), la orientación de las trabéculas de- pende de la transmisión de las fuerzas y se adapta a las funciones propias de la estática y de la locomoción. El crecimiento no detiene las modificaciones de la forma del hueso vivo; el hueso es asiento de constantes transformaciones. Los fenómenos de destrucción y formación ósea ocurren duran- te toda la vida y tienden a equilibrarse en el adulto. En la vejez predominan los procesos de destrucción, debido a las modifica- ciones hormonales propias de esta etapa y el esqueleto se vuel- ve más frágil. Así, el esqueleto vivo funciona como un verdadero órgano, ricamente vascularizado, en el que se producen modificaciones fisicoquímicas de enorme repercusión y estrechamente relacio- nadas con la nutrición. Aspectos particulares de la actividad de los huesos Función de la alimentación: la alimentación proporciona los elementos necesarios para la osificación. Las carencias alimenta- rias proteicas o cálcicas se manifiestan, sobre todo en el niño, en el desarrollo del esqueleto. Función de las hormonas: algunas glándulas de secreción interna que producen hormonas del crecimiento repercuten so- bre la utilización de las sales minerales (las paratiroides). Otras lo hacen sobre los procesos generales del crecimiento óseo (la hipófisis, la tiroides y las glándulas genitales). Función de la reparación ósea: un hueso fracturado, destruido o extirpado puede consolidarse o reconstruirse por un proceso de osteogénesis local. Se traduce por un “callo”de consolidación de fractura o por la aparición de una pieza ósea, siempre que las condiciones para la osificación sean propicias. Sobre estos fenó- menos asienta el concepto de los injertos óseos para corregir la pérdida de sustancia o para reemplazar un segmento óseo. Osteólisis: cuando predomina el proceso de destrucción ósea, se produce una rarefacción: la osteoporosis. En las radiografías, el hueso aparece transparente (radiolúcido) y presenta una fragili- dad particular frente a los traumatismos. EXPLORACIÓN DEL ESQUELETO EN EL SER VIVO Examen clínico: algunos de los huesos son superficiales y se los percibe con facilidad debajo de los tegumentos. En la ma- yor parte de los casos se ven algunas salientes superficiales, por ejemplo procesos [apófisis] espinosos vertebrales, que constitu- yen referencias precisas en la anatomía de superficie. Los huesos contribuyen a dar la forma a la región que ocupan y toda altera- ción esquelética la modifica. La semiología de las fracturas, por ejemplo, tiene en cuenta las alteraciones de la forma. Radiología: el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895 revolucionó la exploración del esqueleto en el ser vivo, permitiendo que se lo “fotografiara” a través de las partes blandas. Además de la radiografía simple, que permite diversas incidencias, los rayos X se utilizan en la tomografía computarizada, que permite “cortar”una pieza o un conjunto óseo en numerosos planos (coronales, oblicuos, transversales). La arteriografía, introduciendo material radiopaco en los va- sos, puede precisar ciertas alteraciones patológicas del tejido óseo (tumores malignos) mediante la observación de su vas- cularización. Centellografía (gammagrafía): permite la exploración del esqueleto en su totalidad. Las moléculas de pirofosfato de calcio marcadas con evidencian las actividades tecnecio-99m metabólicas del calcio en el tejido óseo. Se le reconoce a este método un gran valor en la investigación de localizaciones múltiples (y ocultas) de las neoplasias óseas malignas (mielo- mas, metástasis). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 34. El humano es un ser articulado cuyos diferentes segmentos pueden moverse, unos con relación a los otros, en virtud de la presencia de las articulaciones que permiten el desplazamiento y el movimiento en conjunto. Su integridad total facilita la vida de relación y la armonía de los movimientos. Las articulaciones están constituidas por un conjunto de for- maciones anatómicas que unen dos o más huesos. La parte de la anatomía que estudia las articulaciones se llama artrología o sindesmología. No todas las articulaciones poseen el mismo valor ni la misma importancia. Existen aquellas con gran amplitud de movimientos (hombro, coxofemoral), otras que son de movimientos restringidos, semimóviles (sínfisis púbica), y por último las que carecen de movimiento (cráneo adulto) (cuadro 2-1). CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Según su grado de movimiento se distinguen: - Articulaciones móviles. - Articulaciones semimóviles: . anfiartrosis - Articulaciones inmóviles. Según sus ejes de movimiento se distinguen: - Rotación alrededor de ejes ortogonales: giro. - Traslado en los planos perpendiculares a sus ejes: desplaza- miento. Las articulaciones también se según el tipo y la clasifican disposición del tejido que se interpone entre las superficies articulares. Estos tejidos interóseos pueden presentar continui- dad (en este caso las articulaciones se denominan sinartrosis) o ser discontinuos y presentar una cavidad articular con líquido sinovial (diartrosis). Según el tejido articular se distinguen: - Por tener tejido fibroso interpuesto: articulaciones fibrosas. - Por tener cartílago interpuesto: articulaciones cartilagi- nosas. - Por tener líquido sinovial: articulaciones sinoviales. La sisarcosis está constituida por músculos y espacios co- nectivos de deslizamiento y no corresponde a una articula- ción verdadera (articulación escapulotorácica: espacio interse- rratotorácico y espacio interserratoescapular). SINARTROSIS Las sinartrosis son uniones entre los huesos o estructuras articuladas, mediante tejido conectivo sólido o semisólido. Se clasifican de acuerdo con el tejido conectivo principal que com- pone la articulación: Hay articulaciones fibrosas, por tener tejido fibroso inter- puesto. Hay articulaciones cartilaginosas, por tener cartílago in- terpuesto. Hay articulaciones óseas, por tener tejido óseo interpuesto. Articulaciones fibrosas o sinfibrosis Suturas: los huesos que proceden directamente de un esbo- zo membranoso están unidos por tejido fibroso de fibras cortas, y quedan inmovilizados (fig. 2-1). Este tipo de articulación se encuentra entre los huesos del cráneo y los de la cara. Según la configuración de las superficies articulares se clasifican en: - Sutura plana [armónica]: en ella se ponen en contacto su- perficies planas y lineales (huesos nasales). - Sutura escamosa: las superficies en contacto están talladas en bisel (temporoparietal). - Sutura dentada: presentan engranamientos o dentelladuras (sutura coronal). - Esquindilesis: una superficie en forma de cresta se articula con una ranura (vómer y esfenoides). Sindesmosis: los huesos se encuentran unidos por fibras de mayor longitud en forma de cordón o cinta (ligamentos), lo que permite cierta movilidad (p. ej., ligamento estilohioideo). Membrana interósea: los huesos están unidos por una hoja de tejido conectivo (p. ej., membrana interósea radioulnar). Gonfosis: una prolongación en forma de clavija o espina se introduce en un hueco o alvéolo, y es mantenida en su posición por fibras cortas (entre la raíz del diente y el alvéolo). Articulaciones cartilaginosas En este tipo de articulación, las superficies articulares poseen formaciones de cartílago hialino (sincondrosis) o fibrocartilagi- nosas que se interponen entre ambos huesos (p. ej., articulacio- nes condrocostales). Carecen de cavidad sinovial y presentan ligamentos periféricos que rodean la articulación (fig. 2-2). - Cartílago epifisario [cartílago de crecimiento]: una arti- culación transitoria es la unión entre epífisis y diáfisis media- da por cartílago; luego será reemplazada, cuando se suelden ambas partes, quedando sustituida por la . lámina epifisaria - Sínfisis: presentan un fibrocartílago interpuesto entre las superficies articulares (disco intervertebral, sínfisis pubiana). Los movimientos son limitados y de poca amplitud individual. Actuando en forma conjunta, proveen absorción de fuerzas de choque, ofreciendo resistencia y flexibilidad. Artrología. Generalidades 2 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 35. Artrología. Generalidades 15 Sutura dentada Sutura escamosa Sutura plana Corte transversal Esquindilesis Fig. 2-1. Diversos tipos de suturas. CUADRO 21. Clasificación de las articulaciones Articulación Clasificación Ejemplos Ósea Sinostosis Esfenoides-Occipital Fibrosa Sutura Plana Hueso nasal derecho-Hueso nasal izquierdo Escamosa Temporal-Parietal Dentada Frontal-Parietal Esquindilesis Esfenoides-Vómer Sindesmosis Acromion-Proceso coracoides Membrana interósea Diáfisis del radio-Diáfisis de la ulna [cúbito] Gonfosis Raíz del diente-Alvéolo dentario Cartilaginosa Sincondrosis 1.a Costilla-Cartílago costal-Esternón Cartílago epifisario En la metáfisis de los huesos largos Sínfisis Pubis derecho-Pubis izquierdo Sinovial Plana Cigapofisaria cervical Cilíndrica Trocoide Radio-Ulna [cúbito] proximal Ginglimo Húmero-Ulna [cúbito] Bicondílea Temporal-Mandíbula Selar (silla de montar) Trapecio-1.er metacarpiano Elipsoidea Metacarpiano-Falange proximal Esferoidea Escápula-Húmero Cotiloidea Coxal-Fémur ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 36. 16 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos Articulaciones óseas Las soldaduras óseas entre huesos se denominan sinostosis. Estas articulaciones son completamente inmóviles. Ejemplos: entre el esfenoides y el occipital, entre los cuerpos vertebrales del sacro. SINOVIALES O DIARTROSIS Son las articulaciones que presentan cavidad sinovial. En general son articulaciones muy móviles, particularmente intere- santes por su complejidad anatómica y por su diversidad funcio- nal. Tienen en común las formaciones anatómicas de base que las constituyen (fig. 2-3): - Las superficies óseas están revestidas de cartílago, por lo ge- neral de tipo hialino. - Los huesos están unidos por una cápsula articular y por liga- mentos. - La cápsula presenta un revestimiento sinovial en su cara interior. Superficies articulares Forma: es variable según la articulación considerada. Cuando las superficies en contacto no son planas, la convexidad de una pieza ósea se corresponde con una superficie configurada en sentido inverso (cóncava). Grados de libertad de las articulaciones: con frecuencia es útil comparar los movimientos de los huesos con rotaciones alrededor de ejes perpendiculares entre sí. Cuando el movimien- to de un hueso, en una articulación, está limitado a la rotación sobre un solo eje, se llama y posee solo un grado de uniaxial libertad. Si tiene movimientos independientes alrededor de dos ejes, la articulación será y tendrá dos grados de libertad. biaxial Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Cuerpo vertebral Anillo fibroso del disco intervertebral Núcleo pulposo del disco intervertebral Fig. 2-2. Sínfisis típica: tres cuerpos vertebrales de la región lumbar, vistos en un corte sagital. Cóndilo medial del fémur Cóndilo lateral del fémur Tibia Ligamento cruzado anterior Menisco medial Menisco lateral Cartílago articular Cóndilo lateral de la tibia Cóndilo medial de la tibia Ligamento cruzado posterior Eminencia intercondílea Cápsula articular Fig. 2-3. Cartílago articular, en un corte coronal de la articulación de la rodilla. Articulación bicondílea doble. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 37. Artrología. Generalidades 17 Si puede moverse en los tres ejes ortogonales, tendrá tres gra- dos de libertad. Si se mueve alrededor de muchos ejes de posi- ción intermedia, la articulación será . multiaxial Clasificación: según la forma de las superficies articulares, las se clasifican en seis géneros: articulaciones sinoviales A. Articulación esferoidea [enartrosis]: las superficies arti- culares son esféricas o casi esféricas. Una de ellas, convexa, se aloja en una superficie cóncava (escapulohumeral, co- xofemoral). Es una articulación multiaxial. B. Articulación elipsoidea [condílea]: las superficies articu- lares están representadas por dos segmentos elipsoidales dispuestos en sentido inverso (articulación radiocarpiana: extremo distal del radio cóncavo, cóndilo carpiano con- vexo). Tiene dos ejes de movimientos. Presenta dos sub- géneros: - Articulación bicondílea: dos superficies convexas se deslizan una sobre la otra (articulación temporomandi- bular). - Bicondílea doble: dos cóndilos de una epífisis entran en contacto con superficies más o menos cóncavas de otros dos cóndilos (articulación femorotibial) (véase fig. 2-3). C. Articulación selar [por encaje recíproco]: cada una de las superficies articulares es cóncava en un sentido y convexa en otro, en forma de . La concavidad de silla de montar una corresponde a la convexidad de la otra (articulación trapeciometacarpiana). Los movimientos se desarrollan en dos ejes. D. Articulación trocoide: las superficies articulares son segmentos de cilindro, uno convexo y otro cóncavo, que forman un pivote (articulación radioulnar proximal). Se mueve en un solo eje. E. Gínglimo [troclear]: una de las superficies tiene forma de polea, en cuya“garganta”se aloja la saliente de la superficie articular opuesta (articulación humeroulnar). Se la puede describir como la función de una bisagra. Presenta un movimiento uniaxial. F. Articulación plana [artrodia]: presenta superficies articu- lares más o menos planas que se deslizan una sobre la otra (procesos articulares vertebrales). Posee un movimiento multiaxial de escaso desplazamiento. Cartílago articular Cada superficie articular está revestida por un cartílago arti- cular hialino, que se adhiere íntimamente al hueso. Su superficie libre es pulida y de coloración blanquecina. Maleable, extensible y compresible, se deforma bajo la influencia de presiones, para retornar a su espesor original cuando estas cesan. La extensión del revestimiento cartilaginoso es directamente proporcional a los movimientos de la articulación y es mayor en las articulacio- nes muy móviles (fig. 2-3). Su espesor varía entre 0,2 y 2 mm. Es más grueso en los pun- tos de presión y de deslizamiento de la articulación. Así, es de mayor grosor en el vértice de las cabezas humeral y femoral y más delgado hacia el fondo o el centro de la cavidad glenoidea y del acetábulo. En los miembros inferiores es más o menos elásti- co a la presión y se comporta como un elemento de amortigua- ción frente a los choques. Su desaparición acarrea el desgaste rápido del hueso por presión y por frotamiento recíproco. El cartílago articular no posee vasos sanguíneos, se nu- tre por imbibición a expensas del líquido sinovial. Para la parte basal del cartílago, se describen también vasos procedentes de la vecindad. Labrum articular, disco y menisco Estas estructuras son dispositivos de aspecto fibrocartilagino- so formados por tejido fibroso denso. Labrum articular [rodete] (fig. 2-4): por lo general se dispo- ne en forma de anillo alrededor de ciertas cavidades articulares a las que aumenta su superficie articular. Visto en un corte, es triangular; su base descansa sobre el contorno de la superficie articular y se confunde, internamente, con el cartílago articular y, por afuera, con el periostio; su cara interna mira a la cavidad articular y la externa se relaciona con los medios de unión perifé- ricos: cápsula articular del hombro y de la cadera. En un trauma- tismo, la inserción ósea puede desgarrarse. Disco y menisco articulares: están interpuestos entre las superficies articulares y mejoran su concordancia. Al corte, dos de sus caras miran a las superficies articulares y su base, perifé- rica, se adhiere a la cápsula articular. Pueden presentar inserción ósea en sus extremidades, como ocurre con los meniscos en la rodilla ( ). Su presencia divide la articulación en dos figs. 2-3 y 2-5 cavidades secundarias. En ocasiones, en el centro de los discos puede observarse una perforación. Cápsula y ligamentos Constituyen un dispositivo que asegura el contacto entre las superficies articulares. La se inserta en el hueso, en la cápsula vecindad del revestimiento del . En algunas cartílago articular articulaciones se fija a cierta distancia de las superficies articula- res y puede tener un trayecto recurrente hasta el borde del cartí- lago articular. En otras, la cápsula se fija a distancia del cartílago. En este caso, puede ocurrir que una parte o la totalidad del car- tílago epifisario se localice dentro de los límites de la cápsula articular (véase fig. 1-6). La disposición de la como un manguito cápsula articular fibroso está condicionada a las superficies articulares. Su espesor es variable y depende de la fisiología articular. Presenta engrosa- miento en los lugares donde se ejercen fuerzas de tracción, que constituyen los ligamentos. En la articulación del codo y en la Cartílago articular Labrum acetabular Cápsula articular Coxal Cabeza femoral Fig. 2-4. Corte transversal de la articulación coxofemoral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 38. 18 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos La sinovial (figs. 2-3 2-5 y ) es una membrana delgada que tapiza la cápsula articular por su superficie interior. Se inserta por sus extremos en el contorno del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares, con el que comparte el origen embrio- lógico. Cuando la cápsula se inserta a distancia de la superficie articular, la sinovial tapiza toda la superficie ósea interpuesta, re- flejándose a partir de la cápsula: receso articular. La sinovial presenta, a veces, prolongaciones de volumen variable en el interior de la articulación. Se las denomina pliegues sinoviales, y se encuentran frente a las interlíneas articulares, re- llenando los espacios libres. La sinovial es la parte más ricamente vascularizada de la ar- ticulación. Segrega la sinovia, un líquido transparente que existe en escasa cantidad en estado normal: se encuentra constituido por agua, materias proteicas, algo de mucina, trazas de grasas y sales minerales. En el líquido sinovial también se observan célu- las deterioradas y descamadas del cartílago y de la membrana sinovial. Constituye una porción vulnerable de la articulación: es sen- sible a las infecciones aportadas por la sangre (artritis septicémi- cas) o a las modificaciones del medio interno (reumatismo, gota). Los traumatismos que la desgarran provocan hemorragias in- traarticulares (hemartrosis). Las alteraciones que en ella asientan repercuten siempre so- bre el juego articular (dolor, rigidez). El manguitocapsular, tapizado interiormente por la sinovial, sirve de pared a la cavidad articular. Es de dimensiones muy va- riables, tanto más vastas cuanto más amplios son los movimien- tos. Su forma también varía; en algunas articulaciones, como la rodilla, es muy compleja a causa de los meniscos intraarticulares, franjas sinoviales y adiposas. VASCULARIZACIÓN Las articulaciones reciben su irrigación y drenan hacia los vasos de la vecindad. Las son numerosas a nivel de las arterias grandes articulaciones de los miembros; proceden de los gran- des troncos suprayacentes, lateroyacentes y subyacentes en la articulación, los que se ramifican y anastomosan, formando círculos periarticulares. Estos poseen una acción supletoria de trascendencia en las ligaduras arteriales. Las venas, satélites de las arterias, drenan la sangre de la articulación. Los linfá- ticos se reconocen en la sinovial, donde forman un plexo de mallas irregulares con prolongaciones ciegas; en la cápsula, las redes linfáticas son menos numerosas. El resto de las formacio- nes articulares carece de vías linfáticas. El o los plexos linfáti- cos drenan su contenido en unidades nodales regionales y lo hacen mediante vasos valvulares que acompañan a los vasos principales de la región. INERVACIÓN Proporcionada por los nervios periarteriales, las articulaciones poseen innervación propia: somática o autónoma. Profusamente distribuidos, estos nervios se reparten en la cápsula, en los liga- mentos y en la sinovial, formando una amplia red; en su termina- ción presentan corpúsculos sensitivos. Esta rica distribución de nervios confiere a las articulaciones una extrema . sensibilidad Sensibilidad al dolor: informa sobre los estados extremos: sensaciones de distensión, torsión, rotura ligamentosa. El dolor, articulación talocrural, los ligamentos son bien diferenciados y espesos en sus partes laterales, mientras que la cápsula es delga- da por los amplios movimientos de flexión y de extensión. Algunos ligamentos se encuentran a de la articu- distancia lación: corresponden a músculos o a tendones periarticulares. Pueden presentarse privados de función y reducidos a bandas, pero su función mecánica no debe desdeñarse. Los ligamentos poseen formas variables: banda o cinta, cor- dón diferenciado, espesamiento adherente a la cápsula. De re- sistencia considerable, le confieren a la articulación gran firme- za, como en el caso de la rodilla, que es capaz de resistir una fuerza de 415 kg sin desgarrarse. Sólidos y flexibles, los ligamentos presentan una elasticidad variable: - Ligamentos fibrosos: prácticamente inextensibles, su exten- sión limita el movimiento. - Ligamentos elásticos: algo más extensibles como, por ejem- plo, los ligamentos amarillos de las articulaciones vertebrales. Con la edad, los ligamentos pierden su elasticidad y su flexi- bilidad. Se vuelven más rígidos y con mayor tendencia a acortar- se, pero esto depende en gran parte de las exigencias a las que se los ha sometido. Así, el ejercicio físico tiende a mantener la flexibilidad aun en individuos de edad avanzada. Los ligamentos pueden lesionarse debido a traumatismos articulares, simple distensión, desgarramiento, rotura (esguince) o bien desinserción, con arrancamiento óseo o sin él. Cuando existe un amplio desgarro capsuloligamentoso, este permite los desplazamientos amplios de las superficies articulares que se en- frentan, tal como ocurre en las luxaciones. A ambos lados de sus inserciones óseas, la cápsula se continúa con el de los huesos que une. Está cubierta por un teji periostio - do conectivo periarticular al cual se aplican músculos que entran, así, en contacto con la articulación. Se los denomina músculos yuxtaarticulares y desempeñan una acción de ligamentos acti- vos, aun cuando anatómicamente, en sentido estricto, no forman parte de la articulación. Fig. 2-5. Corte esquemático de una articulación sinovial. A la izquierda, en rojo, la sinovial dibuja dos recesos articulares. A la derecha, la presencia de un menisco articular divide la cavidad sinovial en dos espacios. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 39. Artrología. Generalidades 19 por sí mismo, genera reacciones vasomotoras por vía refleja que, a su vez, se exteriorizan por edema, por derrame intraarticular, por rarefacción ósea de vecindad, etcétera. Sensibilidad propioceptiva (consciente e inconsciente): informa acerca de la posición de las articulaciones y, en conse- cuencia, acerca de la ubicación o los movimientos entre los dife- rentes segmentos óseos. Su origen se encuentra en el sentido de la actitud que, adquirido en la edad temprana, termina en el automatismo de los movimientos más usuales (marcha, estación bípeda, prensión, etc.). Esta sensibilidad propioceptiva articular, junto con la sensi- bilidad muscular, permite el aprendizaje de los movimientos más complejos (escritura, deporte, etc.). Ciertas enfermedades nerviosas pueden ocasionar la pérdida de esta sensibilidad, que se manifiesta por una amplitud excesiva, insuficiente o incoordi- nada de los movimientos, con imposibilidad de control (ataxia); algunas de estas dificultades pueden ser controladas, en cierto modo, por la vista o el tacto, dependiendo de la enfermedad. ANATOMÍA FUNCIONAL Movimientos de las articulaciones Se refieren al estudio de los desplazamientos de las superfi- cies articulares entre sí. Se designan: - Flexión: indica el doblez o la disminución del ángulo forma- do entre huesos o partes del cuerpo. - Extensión: indica el enderezamiento o aumento del ángulo formado entre huesos o partes del cuerpo. - Abducción: se aleja del plano sagital mediano, separación. - Aducción: se dirige hacia el plano sagital mediano, aproxi- mación. - Rotación: movimiento de un segmento alrededor de su eje longitudinal. La rotación puede ser medial o lateral. - Pronación: movimiento del antebrazo y de la mano que rota al radio medialmente, alrededor de su eje longitudinal, de manera que la palma quede hacia atrás. - Supinación: movimiento del antebrazo y de la mano que rota al radio lateralmente, alrededor de su eje longitudinal, de manera que la palma quede hacia adelante. - Circunducción: este movimiento resulta de la sucesión de los movimientos precedentes. Puede efectuarse hacia ade- lante o hacia atrás. - Oposición: es el movimiento por el cual se aproximan el pul- pejo del pulgar al pulpejo de cualquier otro dedo de la mano. - Elevación: es el movimiento que mueve un segmento hacia arriba. - Descenso: es el movimiento que mueve un segmento hacia abajo. - Eversión: es el movimiento que aleja a la planta del pie del plano mediano del cuerpo, ubicándola lateralmente. - Inversión: es el movimiento que aproxima la planta del pie al plano mediano del cuerpo, ubicándola medialmente. - Antepulsión: es el movimiento de desplazamiento de un segmento hacia adelante. También se lo denomina protrac- ción en el caso del hombro. - Retropulsión: es el movimiento de desplazamiento de un segmento hacia atrás. También se lo denomina retracción en el caso del hombro. - Nutación: consiste en el movimiento de balanceo (o de báscula) del hueso sacro alrededor de un eje transversal que atraviesa las tuberosidades sacras, donde el promontorio de la base de este hueso se dirige hacia abajo y su vértice hacia arriba y atrás. El resultado de esta acción produce el movi- miento hacia adelante del pubis (antepulsión del pubis) y el aumento del diámetro anteroposterior (conjugado recto) de la abertura inferior de la pelvis. - Contranutación: es el movimiento de balanceo del sacro, en el cual la base de este hueso se dirige hacia arriba y su vértice hacia abajo y adelante. Esta acción produce el movi- miento hacia atrás del pubis (retropulsión del pubis). - Elevación: es el movimiento que desplaza un segmento del cuerpo hacia arriba. - Descenso: es el movimiento que desplaza un segmento ha- cia abajo. También se lo denomina depresión. - Protrusión: es el movimiento hacia adelante, realizado por la mandíbula. - Retrusión: es el movimiento hacia atrás, realizado por la mandíbula. - Diducción: son los movimientos de lado a lado de la mandí- bula (excursión lateral de la mandíbula). Existen movimientos simples y complejos. Los simples se re- fieren a la flexoextensión y a la abducción-aducción, y a la rota- ción lateral o a la rotación medial. Los complejos surgen de la combinación de varios movimientos simples de base. Flexibilidad articular La posibilidad de una articulación de cumplir con los movi- mientos para los que está estructuralmente conformada denota su flexibilidad. Esto exige la integridad anatómica de la totalidad de sus componentes. Las alteraciones de los elementos vecinos repercuten, disminuyendo la función articular a causa de las molestias mecánicas y del dolor que provocan. Así, el músculo, por ser un ligamento activo, debe tenerse presente; una dis- minución de su elasticidad transforma al músculo en un freno que limita los movimientos. Esto se observa cuando un grupo muscular se encuentra hipertrofiado por ejercicios dirigidos a un único sector, o cuando se mantiene inmovilizado por largo tiempo (fijación por yeso en fracturas óseas). El movimiento ne- cesita, además, la descontracción muscular, que facilita el juego funcional y repercute en la articulación (importancia de la educa- ción física coordinada). En el niño, la cápsula articular es más elástica y los ligamen- tos son más extensibles. Existen diferencias individuales y de sexo en la elasticidad articular. Una técnicamente dirigida gimnasia ayuda y permite a las articulaciones mantener su elasticidad y su flexibilidad por largo tiempo; el ejercicio debe ser orientado a no descuidar ningún grupo musculoarticular. La base de la recu- peración muscular, luego de un largo período de inmovilización, está constituida por el masaje y por los agentes físicos dirigidos a los grupos musculares, que contribuyen a la reeducación articu- lar. El sedentarismo y la falta de ejercicios musculares perjudican las articulaciones; el juego armónico de ellas se mantiene me- diante la gimnasia que actúa sobre grupos musculares diversos. Biomecánica articular Su estudio, relativamente reciente, procede de representacio- nes y de cálculos inspirados en la mecánica industrial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 40. 20 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos Se puede distinguir, para cada articulación: - Una que describe las que biomecánica estática fuerzas actúan sobre ella, su composición, su“momento”, el o los“mo- mentos”que constituyen, calculados según fórmulas geomé- tricas precisas. - Una biomecánica cinemática que analiza cada uno de los movimientos que pueden desarrollarse en una articulación, “sin tener en cuenta las causas que lo engendran ni las fuerzas que son aplicadas a los móviles”(Fisher). Tendremos presente estas nociones puesto que pueden prestar grandes servicios en el tratamiento de las fracturas ar- ticulares, así como en la colocación de “prótesis” artificiales para reemplazar una articulación destruida por el traumatismo o por una enfermedad. EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO El examen clínico, por la simple inspección, por la palpación, por el estudio de los movimientos de una articulación, proporcio- na datos sobre su estado. Los datos recogidos son del dominio de la semiología. La radiología informa sobre el estado de las superficies arti- culares y del tejido óseo vecino, así como sobre la integridad o las deformaciones en la interlínea articular. Las imágenes por resonancia magnética permiten el es- tudio de las partes blandas y el líquido sinovial. La artrografía objetiva la cavidad articular mediante la intro- ducción en ella de un producto de contraste (artrografía gaseosa u opaca). La artroscopia permite examinar la cavidad articular por me- dio de un artroscopio, que informa sobre el estado de los menis- cos, los ligamentos, la cavidad sinovial y la cápsula. Puede practi- carse en ella determinado tipo de cirugía intraarticular, así como la extracción de material para diagnóstico y/o tratamientos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 41. Los músculos son formaciones anatómicas que gozan de la propiedad de contraerse, es decir, de disminuir la longitud bajo el influjo de una excitación. Podemos clasificar los músculos en: - Músculos estriados esqueléticos, rojos, que obedecen al control de la voluntad. - Músculos lisos, blancos, que pertenecen al sistema de la vida vegetativa y que funcionan fuera del control de la voluntad. - Músculo estriado cardíaco (miocardio), rojo, que funciona fuera del control de la voluntad. Aquí estudiaremos los músculos estriados de contracción voluntaria que pertenecen al sistema de la vida de relación. Agrupados alrededor de las piezas del esqueleto, las movilizan, constituyendo los órganos activos de los movimientos volun- tarios. ANATOMÍA MACROSCÓPICA DE LOS MÚSCULOS Consideraciones generales Situación. De acuerdo con su situación, pueden distinguirse músculos superficiales músculos profundos y . Los primeros también son llamados pues se encuentran músculos cutáneos situados inmediatamente por debajo de la piel en la tela subcu- tánea. Están poco desarrollados en el hombre y se los encuentra a nivel de la cara (músculos de la mímica), de la cabeza y del cuello. Los músculos profundos están envueltos por la fascia de revestimiento superficial que constituye su cubierta y los se- para de la tela subcutánea. La mayoría de estos se inserta sobre el esqueleto (músculos esqueléticos), pero existe un pequeño número de músculos profundos anexados a órganos privados del esqueleto, como los músculos motores del ojo, de la lengua, de la faringe y del ano. Número, peso, color. No existe acuerdo en cuanto a su número. Según la opinión de Sappey, existirían 501 músculos estriados en el hombre. El conjunto de estos músculos, en un individuo de contextura media, corresponde a algo menos de la mitad del peso total de su cuerpo, es decir aproximadamente 30 kg para un individuo de 70 kilos de peso. De ellos, a los mús- culos de los miembros les corresponden aproximadamente 7 kilos para el miembro superior y 13 para el inferior. En ciertos atletas, el peso de la masa muscular puede corresponder al 50% del peso del cuerpo. El músculo vivo es de color rojo. Esta coloración denota la existencia de pigmentos y de una gran cantidad de sangre en las fibras musculares. Dirección. En general, la mayoría de los músculos son recti- líneos, más o menos paralelos al eje mayor del cuerpo o al de los miembros. Aquellos que se inclinan sobre estos ejes son llama- dos oblicuos o transversos. Otros músculos no siempre siguen una línea recta, sino cambian de dirección durante su trayecto, en general apoyándose en una superficie ósea; son los múscu- los reflejos (obturador interno, oblicuo superior del ojo). Configuración externa Según la que adoptan, se distinguen: forma - Músculos largos: se los halla, sobre todo, en los miembros. Los más superficiales son los más largos; algunos de ellos pue- den pasar por dos articulaciones (p. ej., bíceps braquial, semi- membranoso). También dentro de los músculos profundos se encuentran músculos más cortos, que pasan por una sola articulación (p. ej., braquial, vasto intermedio). - Músculos anchos: se caracterizan por ser aplanados. Se lo- calizan en las paredes de las grandes cavidades, como el tórax y el abdomen. Presentan forma variable: triangular, acintada, plana, curva, etc. Sus bordes son rectilíneos; sin embargo, se los puede observar como irregulares y dentados. Algunos de ellos forman verdaderos tabiques de separación, como el músculo diafragma y el elevador del ano. - Músculos cortos: están en las articulaciones donde los mo- vimientos son poco extensos, lo que no excluye su fuerza ni su especialización, por ejemplo los músculos de la eminencia tenar (en la palma para mover el pulgar). - Músculos anulares: están dispuestos alrededor de un orificio al cual circunscriben y cuyo cierre aseguran. Se los llama orbi- culares o esfínteres. Tienen espesor y fuerza variables. Existen, además, ciertos músculos que no pueden ser clasifi- cados dentro de una de estas categorías. Un ejemplo de ello lo constituye el músculo recto del abdomen, que es a la vez largo y ancho. Debe señalarse que ciertos músculos, como los digástricos, se caracterizan por la existencia en su trayecto de una interrup- ción tendinosa que origina la existencia de dos vientres mus- culares, situados uno en la prolongación del otro o acodados en ángulo más o menos abierto. Inserciones de los músculos Los músculos se fijan por sus extremos a superficies llamadas puntos de inserción. Casi todos ellos están situados sobre el esqueleto, pero existen algunos que se insertan en la piel (músculos cutáneos), en las mu- cosas (lengua, labios) o en un órgano blando (ojo, sinovial, fascia). Modo de inserción de los músculos. Tendones Es muy raro que un músculo se inserte directamente; por lo ge- neral, lo hace por intermedio de un tendón (fig. 3-1). De estruc- tura fibrosa, este prolonga el músculo hasta su punto de inserción. Miología. Generalidades 3 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 42. 22 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos La forma de los tendones es variable; unos son cilíndricos, otros aplanados; algunos son muy largos y otros muy cortos; existen, por último, los que se extienden en amplias láminas fibrosas. Los tendones son siempre de coloración blanquecina, brillan- te, nacarada. Son muy resistentes y prácticamente inextensibles: la contracción del músculo puede así actuar sin retardo, sin pér- dida de fuerza frente a la palanca puesta en movimiento. Inserción de origen e inserción terminal Por lo común, se distinguen dos inserciones en un músculo: la inserción de origen la inserción terminal y . En el cuello y los miembros se habla también de inserción superior e infe- rior, e inserción proximal y distal. Las inserciones de origen (fig. 3-1) pueden ser: - Carnosas: las fibras musculares llegan a la superficie ósea de inserción y se pierden en el periostio; son las menos frecuentes. - Tendinosas: el músculo se origina por medio de fibras blan- quecinas en un de forma variable: cilíndri- tendón de origen co, aplanado, etcétera. - Tendinomusculares: son una combinación de las precedentes. - Arcos fibrosos: son bastante frecuentes; entre dos puntos de inserción ósea se tiende un arco de cuya convexidad parten fibras carnosas (arco del sóleo, del cuadrado lumbar). Algunos músculos están formados en su origen por varios cuerpos musculares reunidos distalmente en una inserción úni- ca. Se los designa bíceps, tríceps o cuádriceps, según tengan dos, tres o cuatro . cabezas de origen Las inserciones de terminación pueden hacerse, las más frecuentes, por medio de que prolongan el cuerpo tendones muscular bajo formas variables: largos, breves, cilíndricos, apla- nados; pueden emitir expansiones. La inserción terminal de un músculo único también puede efectuarse por varios tendones, como, por ejemplo, en los flexo- res de los dedos (multífidos). Hay tendones que se extienden, formando amplias láminas fibrosas que son denominadas aponeurosis, como se observa en los tendones anchos que prolongan los músculos oblicuos y transverso del abdomen hasta la línea alba. El tendón puede ser considerado como la prolongación del tejido conectivo que rodea y separa las fibras musculares: las fibras tendinosas se agrupan en fascículos y su cohesión se debe al entrelazamiento y a la disposición helicoidal del tejido conectivo dispuesto entre ellas El tejido conectivo que rodea . por afuera al tendón se corresponde con el perimisio muscular. La unión de la fibra muscular y del tendón está asegurada por un conjunto de fibrillas conectivas que gradualmente se trans- forman en fibras tendinosas. La terminación de los tendones, cuando se insertan sobre el esqueleto, está representada por una fusión íntima con el perios- tio. Las fibras tendinosas no penetran en el hueso, excepto en al- gunos casos, como el tendón calcáneo o el tendón del iliopsoas. Sin embargo, la tracción que ejercen en la superficie de inserción provoca la aparición de salientes óseas, procesos, espinas, que ya han sido descritas. Disposición de las fibras musculares con respecto a sus tendones La continuidad músculo-tendón es muy variable (fig. 3-1). Los diferentes aspectos pueden sintetizarse en dos tipos esenciales: la inserción de extremo a extremo y la inserción lateral. Inserción de extremo a extremo: es infrecuente; se la ob- serva en particular a nivel de los músculos anchos. Músculo ancho: los fascículos tendinosos tienen la misma dirección que las fibras musculares Músculo bipeniforme: los fascículos musculares llegan oblicuamente y laterales al tendón Músculo bipeniforme arriba, termina abajo sobre un tendón configurado en semicono Tipos de músculos unipeniformes Vientre Vientre Vientre Vientre Vientre Inserción proximal Inserción proximal Inserción proximal Inserción proximal Inserción proximal Tendón de origen Tendón de origen Tendón de origen Tendón de origen Tendón de origen Tendón terminal Tendón terminal Tendón terminal Tendón terminal Tendón terminal Inserción distal Inserción distal Inserción distal Inserción distal Inserción distal Fig. 3-1. Disposición de las fibras musculares con respecto a los tendones. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 43. Miología. Generalidades 23 Inserción lateral: en ella, los haces musculares se fijan en forma oblicua sobre su tendón, al igual que las barbas de una pluma en su tallo. Se distinguen: - El músculo peniforme, bipeniforme: se lo denomina así porque los haces musculares se insertan a ambos lados del tendón. - El músculo semipeniforme, unipeniforme: cuando un solo lado del tendón recibe la inserción de las fibras musculares. Algunos músculos pueden presentar una inserción de tipo diferente en cada extremo. Cuando las dos inserciones son se- mipeniformes, en general se orientan en sentido inverso. De ello resulta que los fascículos se tienden oblicuamente de un lado a otro. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS Vascularización Está muy desarrollada a causa de la actividad fisiológica inten- sa de estos órganos. Arterias Cada músculo recibe una o varias arterias propias, de las cuales alguna puede ser muy voluminosa, como ocurre con la arteria del cuádriceps; con menos frecuencia, recibe una arte- ria única. La arteria de mayor calibre y constancia es la arteria principal, que está acompañada por dos venas y por el nervio correspondiente. De esta manera se constituye la raíz [pedí- culo] vasculonerviosa principal del músculo, que debe ser conservada en los trasplantes musculares quirúrgicos. Las arterias restantes que penetran en el músculo son arterias accesorias. En el interior del músculo, las ramificaciones arteriales se dis- ponen en el sentido de las fibras musculares. Se ramifican e inter- cambian numerosas anastomosis con la red arteriolar precapilar. Se dividen en el interior del músculo en innumerables capilares que rodean las fibras musculares constituyendo una red de con- siderable densidad. Venas La red venosa se desarrolla de acuerdo con las necesidades energéticas del órgano. Las venas nacen de las redes inter- fasciculares, se reúnen para formar venas más voluminosas que emergen del músculo por los lugares de penetración de las arterias y terminan en los troncos venosos profundos de la vecindad, siguiendo un trayecto satélite de las arterias. La contracción muscular (corazón periférico) impulsa la sangre a las venas y favorece el retorno de la sangre venosa hacia el corazón. Linfáticos Los músculos contienen numerosos vasos linfáticos que tienden a situarse en los espacios conjuntivos interfasciculares, donde confluyen para emerger del músculo, y terminan en los espacios perimusculares regionales y, posteriormente, en los no- dos regionales. Vascularización de los tendones Los tendones no tienen una buena vascularización. Sus fuen- tes de origen son ramas provenientes de los vasos musculares, o bien arteriolas procedentes de la irrigación del periostio de la vecindad de la inserción, de la vaina conectiva peritendinosa o de los vasos que existen en los tejidos vecinos. Ciertos tendones, como los flexores de los dedos, tendones largos, poseen pedícu- los propios que siguen la vía de los mesotendones. Inervación El músculo puede ser abordado en uno o varios puntos por fi- letes nerviosos múltiples; estos pueden integrar el pedículo vas- culonervioso principal o bien llegar al músculo como elementos independientes. Cada termina en una fibra muscular. Este fibra mielínica contacto está asegurado por la placa motora que se interpone entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. En el momento de la contracción se produce la liberación de neurotransmisores en la placa motora. ANEXOS DE LOS MÚSCULOS Y DE LOS TENDONES Estudiaremos aquí la las fascias [aponeurosis], las vainas fibro- sas, las vainas sinoviales y las bolsas sinoviales. Fascias musculares Se da el nombre de fascia [aponeurosis] a las membranas fi- brosas que envuelven a los músculos. Están encargadas de la con- tención durante la contracción muscular. No hay que confundirlas con las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen. En los miembros (fig. 3-2), las fascias adoptan la forma de ci- lindros huecos o manguitos que rodean las masas musculares en toda su extensión, aislándolas de los planos subcutáneos y cutá- neos superficiales. Se insertan en especial sobre las salientes óseas epifisarias. Desde este manguito (fascia de envoltura), parten hacia la profundidad unos tabiques que separan músculos vecinos o grupos musculares netamente distintos: son los tabiques inter- musculares que se insertan a los lados de una diáfisis. En el tronco, la cabeza y el cuello, las fascias suelen ser más delgadas, pero, como los mismos músculos, más complejas en la disposición que adoptan. Recibe el nombre de rafe el entrecruzamiento, en la línea mediana, de formaciones fasciales laterales, como sucede con los rafes suprahioideos e infrahioideos del cuello. Las fascias ejercen resistencias ante la presión que experimen- tan durante la contracción de los músculos subyacentes y ante la tracción cuando dan inserción a fibras musculares. Esta resistencia aumenta debido a la elasticidad de las fascias. Cuando esta cede por contracción violenta o choque directo, la envoltura muscular desgastada permite el establecimiento de una hernia muscular. Vainas fibrosas y vainas sinoviales de los tendones Son formaciones desarrolladas a modo de puente o de túnel entre las superficies óseas sobre las cuales se deslizan los tendo- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 44. 24 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos nes. Su función es contener el tendón, permitiéndole un desliza- miento fácil, o actuar como polea de reflexión. Se las encuentra sobre todo en los extremos de los miembros en los cuales los ten- dones deben permanecer en contacto con el esqueleto, cualquie- ra sea la posición del segmento del miembro que se considere. Las vainas fibrosas están insertadas en el hueso. Algunas tienen estructura propia, mientras que otras adaptan su organi- zación a las formaciones fibrosas y fascias vecinas. Rodean a uno o a varios tendones. Las vainas sinoviales son envolturas serosas que tapizan el interior de estos túneles osteofibrosos. Favorecen el desliza- miento de los tendones. Cada vaina sinovial está formada por una lámina visceral, que reviste y se aplica al tendón, y por una lámina parietal, que tapiza el interior de la vaina osteofibrosa. Estas dos láminas se continúan una con la otra en los extremos de la vaina, con lo cual forman recesos sinoviales que hacen de la sinovial una cavidad cerrada. En ciertos puntos, el tendón se en- cuentra unido a la pared osteofibrosa por repliegues conectivos revestidos por la sinovial. Estos contienen vasos destinados al tendón: son los mesotendones. Bolsas sinoviales anexas a los músculos Entre dos músculos, o entre un músculo y un hueso, con frecuencia se observan pequeñas bolsas tapizadas por una membrana serosa: son las bolsas sinoviales, que favorecen el deslizamiento muscular. Algunas de estas se comunican con la cavidad sinovial de una articulación vecina. Las vainas sinoviales, como las bolsas sinoviales, pueden infectarse por diferentes vías. La repercusión de esta infección puede llevar a la pérdida del poder de deslizamiento de la vaina y producir un efecto perjudicial sobre el tendón. En un grado menor de repercusión, el que queda perturbado es el juego de deslizamiento que incluso puede llegar a interrumpirse a causa de las adherencias que se contraen. Esto trae aparejadas la pérdi- da de la funcionalidad y la fijación en una posición desfavorable. Espacios de deslizamiento Se designa así al espacio comprendido entre un músculo y un plano fibroso u óseo, o al espacio intermuscular. Contiene tejido conectiva laxo que permite el desplazamiento de los músculos entre sí o contra un plano óseo o fibroso. Los ele- mentos vasculonerviosos utilizan estos espacios para su distri- bución, lo que facilita el deslizamiento de los músculos y de los tendones. Se los observa en la palma de la mano, en el pie, en el espacio interescapulotorácico, retromamario, retrovisceral y retrofarín- geo [de Henke]. Otras veces, por el contrario, se establece una conexión entre la envoltura de un músculo y un elemento canalicular, como sucede en el conducto diafragmático (hiato esofágico del diafragma). ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS MÚSCULOS Los músculos están dotados de dos cualidades: tono y con- tractilidad. Tono muscular: un músculo en reposo presenta cierto gra- do de contracción fisiológica refleja que recibe el nombre de tono muscular. Este se exterioriza en la conservación de actitu- des posturales como ocurre en la posición de pie, en la que actúa el tono de los músculos del tronco y de la planta del pie. A causa del tono, los músculos no tienen que compensar un estado de relajación antes de contraerse. Contractilidad: en ella se distinguen: - La contracción isométrica o estática, que pone en tensión al músculo sin modificar su longitud. Es lo que sucede con el cuá- driceps femoral en la posición de pie: su contracción estática se opone a la flexión de la rodilla por el peso del cuerpo. - La contracción isotónica acorta el músculo acercando sus in- serciones y suscita un movimiento propio para cada músculo. Fig. 3-2. Corte horizontal del brazo izquierdo en su parte media; segmento inferior del corte visto por su cara superior. Fascia braquial Nervio cutáneo braquial medial Vena basílica Nervio mediano Nervio cutáneo antebraquial medial Paquete braquial Nervio ulnar [cubital] Arteria colateral ulnar [cubital] superior Tabique intermuscular medial Diáfisis humeral Arteria braquial profunda Nervio radial Surco para el nervio radial Compartimento posterior Tabique intermuscular lateral Compartimento anterior plano profundo Nervio musculocutáneo Compartimento anterior plano superficial Vena cefálica Fascia braquial ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 45. Miología. Generalidades 25 puntos de aplicación de la potencia y de la resistencia, se distin- guen en mecánica tres géneros de palanca (fig. 3-4): - Palanca de primer género: es aquella en la que el punto de apoyo (A) está situado entre el punto de aplicación de la resis- tencia (R) y el de la potencia (P). La articulación de la cabeza con la columna vertebral proporciona un ejemplo. - Palanca de segundo género: es aquella en la que el punto de aplicación de la resistencia (R) está situado entre el punto de apo- yo (A) y la aplicación de la potencia (P). Es lo que sucede cuando se levanta el talón, elevándose sobre las puntas de los pies. - Palanca de tercer género: en ella se encuentra una potencia (P) aplicada entre el punto de apoyo (A) y el punto de aplica- ción de la resistencia (R). Este tipo de palanca es el más nume- roso en el organismo, sobre todo en los miembros. Las nociones elementales de mecánica precedentes permi- ten interpretar la acción de los músculos: cuando se conocen sus inserciones y sus relaciones articulares, es fácil prever su acción. Por ello se habla de músculos flexores, extensores, rotadores (mediales o laterales), abductores o aductores. Independientemente de esta acción como palanca, algunos músculos periarticulares actúan sobre las superficies articulares manteniéndolas en contacto y reforzando la acción puramente pa- siva de los ligamentos fibrosos; de este modo, se comportan como verdaderos ligamentos activos de la articulación. Esto es notable sobre todo en la articulación escapulohumeral. Cada músculo con- siderado de manera aislada posee una acción que le es propia. Coordinación de las contracciones musculares en el movimiento Un movimiento implica la contracción de un grupo muscu- lar y su acción. Los músculos que participan en un movimiento La contracción muscular posee dos cualidades: la fuerza y la velocidad. La depende de la longitud y del volumen de fuerza las fibras musculares. La velocidad es una condición propia de la fibra muscular. Puede ser aumentada por el entrenamiento. Punto fijo y punto móvil Cada músculo posee, cuando se contrae, un punto y un fijo punto La contracción muscular acerca el punto móvil al móvil. punto fijo. Pero, si bien para un movimiento dado esos puntos son siempre los mismos para un músculo determinado, cada uno de los puntos de ese mismo músculo puede ser fijo o móvil según el movimiento que realice. Así, en la flexión del antebrazo sobre el brazo, el punto fijo del bíceps braquial está en la escápula, y su punto móvil, en el radio. Por el contrario, en la acción de trepar, el bíceps toma su punto fijo en el radio, mientras que el punto móvil se establece en la escápula, elevando todo el cuerpo. Acción mecánica de los músculos Las diversas piezas del esqueleto son semejantes a palancas y, como ellas, poseen un punto de apoyo, una potencia y una resistencia (figs. 3-3 3-4 y ). El punto de apoyo es el punto inmóvil en torno del cual gira la palanca. En el humano, está constituido por la articula- ción. La potencia, la fuerza que impulsa a la palanca a despla- zarse, está representada por el músculo o los músculos que se insertan en ella. La resistencia es la fuerza que se debe vencer. Así, en el movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo, la palanca está constituida por los dos huesos del antebrazo, el punto de apoyo es la articulación del codo, la potencia agru- pa los músculos bíceps braquial y braquial, y la resistencia está representada por el antebrazo, la mano y lo que esta debe le- vantar. De acuerdo con la ubicación del punto de apoyo y de los A B Inserción de origen Inserción de origen Inserción de origen Inserción de origen Inserción terminal Inserción terminal Inserción terminal Inserción terminal I II III I III II III III I I II II Fig. 3-3. Acción mecánica de los músculos. Músculo en estado de reposo: I, II, dos palancas óseas reunidas por una A. articulación; III, músculo. Músculo en estado de contracción: la palanca II, móvil, está inclinada hacia la palanca I, fija; la B. palanca I, móvil, está inclinada hacia la palanca II, fija; las dos palancas I y II, ambas móviles, están inclinadas recíprocamente una hacia la otra. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 46. 26 Generalidades concernientes al esqueleto, las articulaciones y los músculos determinado se denominan agonistas. Aquellos que se opo- nen a los agonistas y que, por su contracción, pueden invertir o impedir un movimiento se llaman Por ejemplo, antagonistas. en la flexión del antebrazo sobre el brazo, el bíceps braquial y el braquial son los agonistas, y el tríceps braquial el antagonista. Por el contrario, en la extensión del antebrazo, es el tríceps el que se vuelve agonista, mientras que el bíceps y el braquial son los antagonistas. Los músculos fijadores son aquellos que, por su contrac- ción, fijan un segmento del cuerpo para permitir un apoyo bási- co en los movimientos ejecutados por otros músculos, como en el caso de la fijación de los músculos abdominales para permitir el descenso del brazo contra una resistencia. Entre estos se dis- tingue un tipo especial de fijadores, los músculos sinergistas, que permiten a los agonistas ejecutar su acción en una articu- lación distante; los extensores de los dedos y los extensores del carpo mantienen extendida la región del carpo y de la mano du- rante la prensión. Un músculo puede tener una acción doble. Por ejemplo, el bíceps braquial, que actúa como flexor del antebrazo sobre el brazo y participa en la supinación del antebrazo juntamente con el supinador. Palanca de 1.er género Palanca de 2.o género Palanca de 3.er género Punto de apoyo Punto de apoyo Punto de apoyo Punto de apoyo Punto de apoyo Potencia Potencia Potencia Potencia Potencia Potencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Punto de apoyo Fig. 3-4. Esquema que representa los diferentes tipos de palanca relacionados con la acción mecánica de los músculos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 47. Capítulo 4: Esqueleto de la columna vertebral 29 Capítulo 5: Articulaciones de la columna vertebral 47 Capítulo 6: Músculos propios del dorso 54 Capítulo 7: Músculos de la espalda 59 Capítulo 8: Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco 61 Columna vertebral II ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 49. La columna vertebral [raquis] está constituida por piezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número es de 33 a 34. La columna comprende 4 porciones que, de arriba hacia abajo, son: cervical, torácica, lumbar y pélvica. Existen: - 7 vértebras cervicales - 12 vértebras torácicas - 5 vértebras lumbares - 9 (o 10) vértebras pélvicas soldadas entre sí para formar 2 piezas óseas distintas: el sacro y el cóccix. Estudiaremos sucesivamente las vértebras libres, el sacrocóc- cix, la estructura, la vascularización y el desarrollo de las vértebras y, por último, la columna vertebral en general. VÉRTEBRAS LIBRES: CERVICALES, TORÁCICAS Y LUMBARES En su estudio se distinguen: - Caracteres comunes a todas las vértebras. generales, - Caracteres particulares, propios de cada región. - Caracteres que, en una misma región, distin- individuales, guen a determinadas vértebras. Características comunes a todas las vértebras: vértebra tipo Las vértebras están constituidas por un masa ósea cuerpo, que forma su parte anterior, y un arco vertebral, situado detrás del cuerpo ( ). Ambos se encuentran unidos por figs. 4-1 y 4-2 dos columnas anteroposteriores: los pedículos del arco ver- tebral, que contribuyen a delimitar a ambos lados el foramen vertebral. Cuerpo vertebral Ocupa la porción anterior de la vértebra. Tiene la forma de un cilindro con dos caras, una superior y la otra inferior; es acentua- damente convexo hacia adelante; sus caras laterales y anterior son algo cóncavas en sentido vertical; su cara posterior es cón- cava en sentido transversal y forma la pared anterior del foramen vertebral. Su periferia está limitada por tejido compacto. El cuer- po vertebral está constituido por tejido esponjoso, espeso, sólido y resistente, y sus trabéculas se hallan orientadas en el sentido de las presiones; el cuerpo vertebral es el elemento que contribuye a la sustentación de la columna. Arco vertebral Está colocado por detrás del cuerpo vertebral, al cual está uni- do por los pedículos (derecho e izquierdo). Comprende: - Apófisis (procesos) transversas, en número de dos, dirigi- das lateralmente; terminan en un extremo libre. - Apófisis (procesos) articulares (cigapófisis): dos superiores y dos inferiores; se articulan con las vértebras suprayacentes y subyacentes. - Apófisis (proceso) espinosa: una, más ancha por adelante (base), que por atrás (vértice); impar, posterior y situada en el plano mediano, es muy saliente hacia atrás. - Láminas vertebrales: dos; desde la base de la apófisis (pro- ceso) espinosa, se dirigen lateralmente para unirse a las apófi- sis (procesos) transversas y articulares. - Pedículos, en número de dos, se extienden desde la base de las apófisis (procesos) transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Sus bordes superior e inferior describen dos curvas opuestas por su convexidad, que Cuerpo Epífisis anular Fosita costal superior Pedículo Fosita costal del proceso transverso Proceso transverso Proceso articular superior Proceso espinoso Lámina Foramen vertebral Saliente de la fosita costal inferior Cuerpo Fosita costal superior Pedículo Fosita costal del proceso transverso Proceso transverso Proceso articular superior Proceso espinoso Lámina Foramen vertebral Saliente de la fosita costal inferior Fig. 4-1. Vértebra torácica, vista superior. Esqueleto de la columna vertebral 4 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 50. 30 Columna vertebral se ensanchan en sus extremos. Estas incisuras [escotaduras] se corresponden con las de las vértebras suprayacentes y sub- yacentes, formando los forámenes intervertebrales [aguje- ros de conjunción]. La porción entre el pedículo y la lámina se denomina [macizo apofisario]. En él se describe una porción interarticular [istmo vertebral], difícil de delimitar: corresponde a una línea oblicua que reúne las apófisis (procesos) articulares superior e infe- rior, bien visibles en las radiografías de la columna vertebral, en una proyección oblicua (fig. 4-3). Es un“punto débil”susceptible de romperse accidentalmente (espóndilolisis traumática). El arco vertebral constituye, desde el punto de vista funcional, la parte motora de la vértebra a causa de los numerosos múscu- los que se insertan en su periferia y que ocupan especialmente el profundo canal posterolateral, situado entre las apófisis (pro- cesos) espinosas, las láminas y las apófisis (procesos) transversas. Pero no es menos importante la acción de sustentación debida a la superposición de las apófisis (procesos) articulares. Foramen vertebral Está delimitado adelante por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrás, por las láminas y la base de la apófisis (proceso) espinosa, y lateralmente por los pedículos y las apófisis (proce- sos) articulares. La superposición de los forámenes vertebrales constituye el conducto (canal) vertebral, que aloja a la médula espinal, sus raíces, sus envolturas y sus anexos. La vértebra es un elemento de protección del contenido nervioso, noble y frágil, que alberga. El foramen vertebral se abre a ambos lados, en los foráme- nes intervertebrales [agujeros de conjunción] (véase fig. 4-2), limitados adelante por los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral; atrás, por las apófisis (procesos) articulares; arri- ba y abajo, por los bordes superiores e inferiores de los pedícu- los adyacentes (cuadro 4-1). Los forámenes intervertebra- les dan paso a las raíces espinales originadas en la médula espinal (cuadro 4-2). Posición de una vértebra El cuerpo, hacia adelante, y la incisura [escotadura] menos profunda de los pedículos del arco, hacia arriba. Para las vérte- bras cervicales y torácicas, se encuentran hacia arriba las apófisis (procesos) articulares que miran hacia atrás; para las vértebras lumbares, aquellas que miran hacia atrás y medialmente. Características particulares de las vértebras de cada región Permiten reconocer la región a la cual pertenece una vérte- bra. Dependen de las condiciones funcionales propias de cada segmento de la columna vertebral (cuadro 4-3). Vértebras cervicales Cuerpo: alargado transversalmente. En los extremos de su cara superior se observan dos pequeñas salientes: las apófisis (procesos) unciformes [semilunares] del cuerpo; en los extre- mos laterales de la cara inferior: dos escotaduras para las apófisis (procesos) unciformes de la vértebra subyacente. La cara anterior del cuerpo es cóncava en sentido vertical; la cara posterior es casi plana (figs. 4-4 4-5 y ). Pedículos del arco vertebral: emergen del cuerpo verte- bral, oblicuos hacia atrás y lateralmente. Su extremo anterior se fija en la unión de las caras lateral y posterior del cuerpo; su ex- tremo posterior se confunde atrás con la lámina, y lateralmente con las apófisis (procesos) articulares. Su cara lateral presenta un canal vertical que constituye la pared del foramen transverso por el que transcurre la arteria vertebral; su cara medial contri- buye a delimitar el foramen vertebral. El - borde superior pre senta una incisura [escotadura] más marcada que la del borde inferior. Ambos bordes son gruesos, por lo cual el foramen in- tervertebral se vuelve un verdadero conducto. Escotadura vertebral superior Epífisis anular Epífisis anular Espacio intervertebral Cuerpo vertebral Cuerpo vertebral Escotadura vertebral inferior Proceso espinoso Procesos articulares Proceso transverso Proceso articular superior Pedículo Foramen intervertebral Proceso espinoso Fig. 4-2. Dos vértebras superpuestas, vista lateral. CUADRO 41. Límites del foramen intervertebral. Límite superior Límite inferior Límite anterior Límite posterior Pedículo (incisura vertebral inferior) de la vértebra superior Pedículo (incisura vertebral superior) de la vértebra inferior Disco intervertebral Articulación cigapofisaria (procesos articulares y cápsula articular) Parte inferior y lateral del cuerpo de la vértebra superior Parte superior y lateral del cuerpo de la vértebra inferior ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 51. Esqueleto de la columna vertebral 31 Láminas: de forma cuadrilátera, más largas que anchas, es- tán dirigidas hacia abajo y hacia atrás. Su cara anterior está incli- nada hacia adelante; su cara posterior, orientada en sentido in- verso. El borde superior descendente hacia la apófisis (proceso) espinosa se une al del lado opuesto. Por adelante y hacia lateral, se continúa con el borde superior de la apófisis (proceso) articu- lar superior. El borde inferior, romo, se continúa medialmente atrás con el opuesto. Por sus extremos posteriores, las láminas se unen en el plano mediano, donde se constituye la apófisis (proceso) espinosa. Su extremo anterior y lateral se continúa con la columna ósea que sostiene los procesos articulares. Apófisis (procesos) espinosas: prismáticas y triangulares, están inclinadas hacia abajo y hacia atrás. Sus caras laterales convergen arriba, formando el borde superior; su cara infe- rior, excavada, representa un canal donde, en la extensión de la cabeza, se aloja el borde superior de la apófisis (proceso) subya- cente. El vértice termina en dos tubérculos, en general separa- dos por una incisura, rara vez asimétricos. Apófisis (procesos) transversas: se hallan situadas por delante de las apófisis (procesos) articulares y de los pedículos. Presentan dos raíces: anterior, que se une al cuerpo por ade- lante y lateral a la implantación del pedículo; posterior, que se 12.a vértebra torácica Cuerpo de la 1.a vértebra lumbar 2.a vértebra lumbar Pedículo de la 3.a vértebra lumbar 4.a vértebra lumbar Proceso espinoso de la 5.a vértebra lumbar Fig. 4-3. Radiografía digital de columna lumbar. Proyección oblicua. Proceso articular sup. Proceso costal Porción interarticular Lámina vertebral Pedículo vertebral Proceso articular inf. Proceso espinoso ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 52. 32 Columna vertebral implanta lateral a la columna de las apófisis (procesos) articulares y por delante del pedículo. Ambas raíces se encuentran unidas hacia lateral por un puente óseo dirigido de adelante hacia atrás; estas raíces delimitan con la cara anterior del pedículo y con la porción lateral del cuerpo, el foramen transverso, por donde pasan la arteria vertebral, las venas vertebrales y el nervio verte- bral [nervio de François-Franck] (ramo del simpático). El vértice de la apófisis (proceso) transversa termina en dos tubérculos: anterior y posterior. Apófisis (procesos) unciformes: son típicas de las vérte- bras cervicales. Su cara medial se continúa con la cara superior del cuerpo y se relaciona con el disco intervertebral; la cara la- teral rugosa se relaciona con la arteria vertebral. Su base se im- planta en el cuerpo; el borde superior es convexo de adelante hacia atrás. Apófisis (procesos) articulares: están situadas en los ex- tremos del [macizo apofisario] al que se conectan la lámina, el pedículo y la apófisis (proceso) transversa. Presentan dos carillas articulares: una inclinada hacia atrás, hacia arriba y li- superior, geramente en dirección medial, y una inferior, orientada hacia abajo y hacia adelante. Se articulan con las apófisis (procesos) correspondientes de las vértebras suprayacentes y subyacentes. Foramen vertebral: amplio, triangular de base anterior, su diámetro transverso es casi el doble que su diámetro anteroposte- rior; corresponde a la intumescencia cervical de la médula espinal. La forma de estas vértebras está adaptada a su movilidad: apófisis (procesos) articulares poco encajadas, foramen vertebral amplio y numerosas rugosidades para inserciones musculares. Vértebras torácicas Cuerpo: es redondeado, más voluminoso cuanto más aba- jo se lo considere. Las caras laterales del cuerpo vertebral pre- sentan un canal circunferencial y, por delante de los pedículos, dos fositas costales, superior e inferior, cerca de los bordes del cuerpo. Con las fositas homólogas de las vértebras suprayacen- te y subyacente, estas forman un ángulo entrante, cuyo vértice corresponde al disco intervertebral en el que se aloja la cabeza costal (figs. 4-1 4-6 y ). Pedículos: tienen un borde superior ligeramente cóncavo, mientras que su borde inferior presenta una fuerte incisura [es- cotadura] de acuerdo con la inclinación de las láminas y de las apófisis (procesos) espinosas. Láminas: son cuadriláteras, casi verticales. Apófisis (proceso) espinosa: dirigida hacia abajo y hacia atrás, larga y de sección triangular. El borde superior es romo; el borde inferior, excavado en canal; sus caras laterales se estrechan hacia el vértice. Apófisis (procesos) transversas: se separan ampliamente por detrás del pedículo. En la cara anterior de su vértice presen- tan una fosita articular, la fosita costal de la apófisis (proceso) transversa, donde se articula el tubérculo costal. Apófisis (procesos) articulares: las superiores, muy sa- lientes, se elevan en sentido vertical. Las inferiores, por el con- trario, están reducidas a dos carillas articulares sobre la cara anterior de las láminas, orientadas hacia adelante y algo me- dialmente. Foramen vertebral: es casi circular y comparativamente pe- queño. Las vértebras de la columna torácica son relativamente fijas, pues constituyen un sólido apoyo a las costillas y, por lo tanto, a los movimientos de la caja torácica. Vértebras lumbares Estas vértebras son sólidas y móviles al mismo tiempo. Cuerpo: es muy voluminoso. Su diámetro transversal es ma- yor que el anteroposterior (figs. 4-7 4-8 y ). Pedículos: emergen de los ángulos posterosuperiores del cuerpo y se dirigen de adelante hacia atrás. Cortos y horizonta- les, su incisura [escotadura] inferior es mucho más marcada que la superior. Láminas: gruesas y cuadriláteras, más altas que anchas, son oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Por su ángulo superolateral se unen al pedículo y a la apófisis (proceso) articular superior; en su ángulo inferior y lateral se implanta la apófisis (proceso) articular inferior. Apófisis (proceso) espinosa: cuadrilátera y robusta, se di- rige en sentido horizontal hacia atrás; sus caras laterales son sa- gitales y rugosas. El borde posterior, más espeso y rugoso, tiene en su parte inferior un tubérculo que representa el vértice de la apófisis (proceso). Apófisis (procesos) costales: son abultadas y transversales, y se desprenden a la mitad de la altura del pedículo. Semejan a los procesos transversos de los otros niveles. Apófisis (procesos) articulares: se distinguen las superio- res, excavadas, situadas por detrás y por encima de la apófisis (proceso) costal, orientadas hacia atrás y medialmente, y las in- feriores, cilindroides, convexas, orientadas en sentido lateral y ligeramente hacia adelante. Estas superficies articulares están enmarcadas por un rodete óseo prominente. Foramen vertebral: triangular, de lados iguales, es relativa- mente pequeño pues, a partir de la 2.a vértebra lumbar, solo con- tiene las raíces espinales inferiores y sus envolturas. En las vértebras lumbares también se describen: - Las apófisis (procesos) mamilares, una de cada lado, situa- das inmediatamente laterales a la raíz de la apófisis (proceso) articular superior. - Las apófisis (procesos) accesorias, inconstantes, que se ha- llan detrás de la raíz de cada una de las apófisis (procesos) trans- versas. CUADRO 42. Contenido del foramen intervertebral. Nervio espinal Raíz anterior (ventral) del nervio espinal Raíz posterior (dorsal) del nervio espinal Ganglio espinal Ramo meníngeo del nervio espinal Rama espinal (de las arterias vertebral, intercostal, lumbar o sacra lateral) Vena intervertebral Meninges (duramadre, aracnoides y piamadre espinales) Receso subaracnoideo con LCR Tejido adiposo del espacio epidural ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 53. Esqueleto de la columna vertebral 33 CUADRO 43. Características particulares de las vértebras de diferentes niveles. Nivel vertebral Cuerpo Foramen vertebral Proceso espinoso Procesos transversos Procesos articulares Láminas Forámenes intervertebrales Cervical Alargado transversal- mente Procesos unciformes en los extre- mos laterales de su cara superior Triángulo isósceles de base anterior Corta y bífida Presentan un surco en su cara superior para el nervio espinal. Su extremo tiene dos tubérculos. En su base se encuentra el foramen transverso Presentan carillas articulares oblícuas en ángulo de 45º Cuadriláteras Más anchas que altas Estrechos en el eje anteroposterior Torácico A cada lado presenta dos fositas costales Pequeño y aproxima- damente circular Largo, prismático triangular e inclinado hacia abajo Nacen por detrás del pedículo. En su cara ante- rior presentan una fosita costal La orien- tación de las carillas articulares es casi vertical Cuadriláteras. Tan altas como anchas Son ovalados Lumbar Voluminoso con un diámetro transverso mayor Triangular, casi equilátero Cuadrilátero y de dirección horizontal Llamados procesos costales, son finos y largos, con un proce- so accesorio en su base Las carillas articulares tienen orientación vertical. Las superiores son cilindros cóncavos y las inferiores sin cilindros convexos. Presentan proceso mamilar Cuadriláteras. Más altas que anchas Ovalados y amplios Cómo reconocer una vértebra Se debe examinar primero la base de las apófisis (procesos) transversas: se observa si existe o no un foramen. En el primer caso, se trata de una vértebra cervical. De no haber un foramen transverso, la vértebra puede ser torácica o lumbar. Se procede, entonces, a examinar la parte posterolateral del cuerpo vertebral: si existen fositas costales vértebra torácica , es una ; si no las hay, es una vértebra lumbar (fig. 4-9). Caracteres individuales de ciertas vértebras Atlas [CI] Es una vértebra original por sus características y se la recono- ce a simple vista. A diferencia de todas las otras vértebras, en ella se observan dos masas laterales, reunidas por un arco ante- rior y un arco posterior (figs. 4-10 4-11 y ). Masas laterales: son dos columnas óseas cuyas caras superior e inferior convergen medialmente. Cara superior: presenta una superficie articular, la carilla articular supe- rior [cavidad glenoidea], configurada en forma de suela de zapato, orientada hacia arriba y medialmente, que se articula con el cóndilo del occipital. Cara inferior: superficie articu- lar planocóncava en sentido transversal y convexa en sentido anteroposterior, orientada hacia abajo medialmente; la carilla articular inferior se articula con la carilla articular superior del axis. Cara lateral: en ella se implanta la apófisis (proceso) transversa. Cara medial: en su tercio anterior presenta un tu- bérculo donde se inserta el ligamento transverso del atlas para la articulación atlantoaxoidea mediana. Cara anterior: en ella se implanta el arco anterior. Cara posterior: en ella se implan- ta el arco posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 54. 34 Columna vertebral Cuerpo Proceso unciforme Tubérculo anterior Tubérculo posterior del proceso transverso Pedículo Carilla articular superior Proceso articular inferior Lámina Proceso espinoso Foramen transverso Foramen vertebral Tubérculo anterior Proceso espinoso Lámina Proceso articular inferior Carilla articular superior Pedículo Foramen transverso Cuerpo Proceso unciforme Tubérculo posterior del proceso transverso Foramen vertebral Tubérculo anterior Tubérculo anterior Fig. 4-4. Vértebra cervical, vista superior. Foramen transverso Cuerpo vertebral Proceso transverso Tubérculo posterior Tubérculo anterior Pedículo Proceso articular inferior Lámina Proceso articular superior Proceso unciforme Proceso espinoso Foramen transverso Cuerpo vertebral Tubérculo posterior Pedículo Proceso articular inferior Lámina Proceso articular superior Proceso unciforme Tubérculo anterior Proceso transverso Epífisis anular Epífisis anular Proceso espinoso Fig. 4-5. Vértebra cervical, vista lateral derecha. La flecha atraviesa el foramen vertebral. Proceso espinoso Fosita costal Proceso transverso Fosita costal inferior Incisura [escotadura] vertebral inferior Proceso articular inferior Cuerpo Fosita costal superior Istmo Incisura [escotadura] vertebral superior Proceso articular superior Proceso espinoso Fosita costal Proceso transverso Fosita costal inferior Incisura [escotadura] vertebral inferior Proceso articular inferior Cuerpo Fosita costal superior Istmo Incisura [escotadura] vertebral superiorr Proceso articular superior Fig. 4-6. Vértebra torácica, vista lateral derecha. Cuerpo Pedículo Foramen vertebral Epífisis anular Proceso costal Proceso accesorio Proceso articular superior Proceso espinoso Lámina Proceso articular inferior Proceso mamilar Cuerpo Pedículo Foramen vertebral Proceso costal Proceso accesorio Proceso articular superior Proceso espinoso Lámina Proceso articular inferior Proceso mamilar Fig. 4-7. Vértebra lumbar, vista posterosuperior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 55. Esqueleto de la columna vertebral 35 Apófisis (procesos) transversas: cada una emerge de la cara lateral de la masa lateral. Se extienden más lateralmente que las de las otras vértebras cervicales. Se implantan por medio de dos raíces: la anterior, más alta que la posterior, se sitúa en el tercio anterior; la , sobre el tercio posterior, a mitad de posterior su altura. Ambas circunscriben el foramen transverso para la arteria vertebral. En sentido lateral, la reunión de las raíces forma un tubérculo aplastado de arriba hacia abajo. Arco anterior: aplastado de adelante hacia atrás, se implan- ta, por medio de sus dos extremos, en las caras anteriores de las masas laterales. Constituye, junto con el diente del axis, el equi- valente al “cuerpo de la vértebra C1”. Cara anterior: conve- xa, presenta el tubérculo anterior en la línea mediana y, a sus lados, dos depresiones y rugosidades. Cara posterior: cóncava, tiene, en el medio, una superficie articular también cóncava, limi- tada por un reborde, la fosita del diente, donde articula la cara anterior del diente del axis. Arco posterior: describe una curvatura de concavidad an- terior, cuyos extremos se implantan en la cara posterior de las masas laterales. En su parte lateral, es aplastado de arriba hacia abajo. La cara superior presenta el surco de la arteria verte- bral, donde se ubican la arteria vertebral y el 1.er nervio cervical. La cara inferior es convexa; su contribuye a de- borde medial limitar el foramen vertebral; su borde lateral se continúa con la raíz posterior de la apófisis (proceso) transversa. El arco posterior es aplastado de adelante hacia atrás en su parte media. La cara anterior delimita el foramen vertebral. La cara posterior pre- senta una saliente: el tubérculo posterior del atlas dividido por una cresta en dos vertientes. Foramen vertebral: circunscrito por las masas laterales y los arcos, está compuesto por dos partes: una anterior, que aloja al diente del axis, y otra , que representa el conducto posterior vertebral ocupado por la transición entre la médula oblongada [bulbo raquídeo] y la médula espinal, con sus envolturas. El atlas puede hallarse en parte o totalmente soldado al occi- pital (occipitalización del atlas). Posición Se coloca hacia adelante el más corto de los arcos, que se caracteriza por presentar, en su cara posterior, una carilla articular (la fosita del diente hacia arriba ; ), las carillas articulares supe- riores, que son alargadas en forma de suela de zapato. Axis [CII] Cuerpo: casi tan ancho como alto, en él se origina el diente del axis [apófisis odontoides], que se fija por su base en la cara superior del cuerpo vertebral. Por encima de la base, el diente se estrecha y forma el luego, se ensancha y forma el cuello; cuer- po, aplastado de adelante hacia atrás. Este último presenta, en su cara anterior carilla articular anterior , una oval de eje mayor vertical que se corresponde con la que existe en la cara posterior del arco anterior del atlas; la cara posterior presenta la , que es convexa y transversal para carilla articular posterior el ligamento transverso del atlas, y el vértice del diente del axis, en cuyo extremo se inserta el ligamento del vértice del diente. La cara anterior del cuerpo vertebral presenta una saliente triangular; la cara posterior es semejante a la de las otras vérte- bras (figs. 4-12 4-14 a ). Pedículos: se extienden desde el cuerpo hasta las apófisis (procesos) articulares y láminas; su borde inferior presenta una marcada incisura [escotadura], ausente en el borde superior. Láminas: gruesas y rugosas, sus caras superiores se encuen- tran excavadas en el tercio medial para inserciones musculares. Cuerpo Foramen vertebral Proceso articular inferior Proceso espinoso Proceso accesorio Proceso mamilar Proceso articular superior Proceso costal Pedículo Lámina Cuerpo Foramen vertebral Proceso articular inferior Proceso espinoso Lámina Proceso accesorio Proceso mamilar Proceso articular superior Proceso costal Pedículo Fig. 4-8. Vértebra lumbar, vista lateral derecha. Fig. 4-9. ¿Cómo reconocer una vértebra? Si no existe foramen en la base del proceso transverso, es una vértebra torácica o A. lumbar. Si hay fositas articulares sobre los lados del cuerpo, es una vértebra torácica. B. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 56. 36 Columna vertebral Apófisis (proceso) espinosa: se implanta en la unión de ambas láminas; es voluminosa y se dirige hacia atrás. Su extremo bifurcado en“V”es abierto hacia abajo. Apófisis (procesos) transversas: su raíz anterior se implan- ta en el cuerpo, y la raíz posterior, en el pedículo. A diferencia de las otras vértebras cervicales, su extremo es unituberculoso. La raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo que soporta la mitad anterior de la apófisis (proceso) articular supe- rior. En la cara inferior de este puente, se observa un canal por el que pasa la arteria vertebral, que a este nivel describe un codo. El foramen transverso está limitado por el cuerpo vertebral, por el pedículo y por las raíces anterior y posterior de la apófisis (pro- ceso) transversa. Apófisis (procesos) articulares: superiores las están sepa- radas de la base del diente por un surco. Las carillas superiores son ovales, con un pequeño extremo anteromedial, convexas de ade- lante hacia atrás, y casi planas en sentido transversal. Las inferio- res, situadas por fuera y por detrás de las precedentes, por debajo del extremo anterior de las láminas, presentan una carilla articular más pequeña, orientada como la de las vértebras subyacentes. Foramen vertebral: es triangular y de base anterior. Menor que el foramen vertebral del atlas y mayor que los del resto de las vértebras cervicales. Posición Se sitúa hacia adelante y hacia arriba el diente de esta vérte- bra; la cara inferior del cuerpo, horizontal. Otras vértebras Tienen caracteres individuales precisos: - 6.a vértebra cervical: la raíz anterior de la apófisis (proceso) transversa adquiere dimensiones importantes; es más gruesa que la de las otras vértebras. Tiene una prominencia anterior; se la puede palpar bajo los tegumentos. Este tubérculo, en la parte anterior de la apófisis (proceso) transversa, se conoce como tubérculo carotídeo [Chassaignac]. - 7.a vértebra cervical: presenta un cuerpo más voluminoso que el de las otras vértebras cervicales. Sus apófisis (proce- sos) unciformes son pequeñas; las tienen dimensio láminas - nes verticales más grandes; la apófisis (proceso) espinosa es larga y saliente, lo que origina su denominación de vér- tebra prominente; las apófisis (procesos) transversas son largas, fuertes y unituberculosas, con una raíz anterior poco espesa, al contrario de la posterior, que posee las característi- cas de una apófisis (proceso) transversa torácica. El foramen transverso, más pequeño, puede faltar, y por él no pasa la arteria vertebral. Las apófisis (procesos) articulares supe- riores están por encima y por detrás de la raíz posterior del proceso transverso. - 1.a vértebra torácica: vértebra de transición entre las co- lumnas cervical y torácica. Cuerpo: predomina el diámetro transversal. En sus caras laterales se observa una fosita costal completa para la 1.a costilla, que puede ser compartida con la 7.a vértebra cervical. - 10.a vértebra torácica: en ella comienzan a aparecer los ca- racteres de transición hacia las lumbares. Existe solo una fosi- ta articular costal: la superior para la 10.a costilla. La apófisis (proceso) espinosa es menos oblicua. - 11.a vértebra torácica: el cuerpo presenta una sola carilla articular para la 11.a costilla; su mitad anterior responde al cuerpo, su mitad posterior al pedículo. Apófisis (proceso) es- pinosa: aplastada en sentido transversal o dirigida hacia atrás horizontalmente. Apófisis (procesos) transversas: cortas y rugosas, sin carillas articulares. Apófisis (procesos) articu- lares: comienzan a orientarse hacia afuera. - 12.a vértebra torácica: cuerpo el presenta una carilla articu- lar para la 12.a costilla, en la superficie exterior del pedículo. Las apófisis (procesos) transversas son más cortas que las de las vértebras precedentes y no tienen fosita costal. Las apófisis (procesos) articulares inferiores, convexas, miran lateralmente y hacia adelante como las de las vértebras lumbares. - 1.a vértebra lumbar: presenta una apófisis (proceso) costi- forme más corta que las demás vértebras lumbares. - 5.a vértebra lumbar: su cuerpo cuneiforme es más alto adelante que atrás, lo que da a su cara inferior la oblicui- dad necesaria para su contacto con el sacro subyacente. Las apófisis (procesos) costiformes son cortas, macizas y piramidales. Las apófisis (procesos) articulares inferiores están situadas en el mismo plano sagital que las superiores. Arco anterior Carilla articular superior Proceso transverso Surco de la arteria vertebral Tubérculo posterior Arco posterior Foramen transverso Masa lateral Fosita del diente Foramen vertebral Fig. 4-10. Atlas (CI), vista superior. La flecha indica el recorrido de la arteria vertebral. Tubérculo anterior Proceso transverso Carilla articular inferior Foramen transverso Arco posterior Masa lateral Carilla articular superior Tubérculo anterior Proceso transverso Carilla articular inferior Foramen transverso Arco posterior Masa lateral Fig. 4-11. Atlas (CI), vista lateral derecha. El trayecto rojo indica el recorrido de la arteria vertebral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 57. Esqueleto de la columna vertebral 37 Nótese que todas las “vértebras originales” corresponden a regiones de transición: occipitocervical, cervicotorácica, tora- columbar y lumbosacra. Sacro y cóccix Las vértebras que continúan la columna lumbar constituyen la porción pélvica de la columna vertebral. Las 5 primeras vértebras, separadas en el niño, no tardan en soldarse entre sí para dar origen al sacro. Las vértebras siguientes se fusionan y forman el cóccix. Sacro Está situado en la parte posterior de la pelvis, entre los huesos ilíacos; aplanado de adelante hacia atrás, es más voluminoso arri- ba que abajo. Sus dimensiones disminuyen a partir del punto en que su función de es transferida a la pelvis por la sustentación articulación sacroilíaca (figs. 4-15 4-19 a ). Francamente oblicuo, de arriba hacia abajo y de adelante ha- cia atrás, se distinguen cuatro caras, una base y un vértice. Cara anterior o pélvica (fig. 4-15): es cóncava hacia ade- lante y hacia abajo; presenta en la línea mediana cuatro salientes: las líneas transversales del sacro, que exteriorizan la soldadu- ra de las cinco vértebras sacras. En los extremos de cada línea se disponen los forámenes sacros anteriores, que se prolongan en sentido lateral, por canales transversales de diferente orienta- ción, que convergen hacia la escotadura ciática mayor. Esta cara se halla delimitada por tres bordes: Borde superior y anterior, convexo; su parte media corres- ponde al cuerpo de la 1.a vértebra sacra y recibe el nombre de promontorio. A ambos lados, el borde es convexo y romo y co- rresponde al borde anterior de las alas del sacro. Los bordes laterales tienen tres segmentos: anterior, cóncavo hacia abajo y hacia adelante, es el borde anterior de la superficie articular; , cóncavo hacia abajo, continúa a la medio escotadura ciática mayor del hueso coxal, y , oblicuo posterior hacia abajo, hacia atrás y medial, hacia el vértice del sacro. Cara posterior (fig. 4-16): es irregular en la línea mediana y, desde la base al vértice, se observan una escotadura de conca- vidad superior, origen del conducto sacro y una cresta saliente que representa las apófisis (procesos) espinosas de las vértebras sacras, la cresta sacra mediana, cuya parte inferior se con- tinúa en un orificio con forma de “V” invertida, el hiato sacro. Lateralmente a la cresta sacra, a ambos lados: el surco medial, que corresponde a las soldaduras de las láminas vertebrales. Más lateral aún, la cresta sacra medial [intermedia], que resulta de la unión de las apófisis (procesos) articulares. A nivel de la 5.a sa- cra, esos tubérculos forman, a ambos lados del plano mediano, las astas del sacro, que limitan lateralmente la parte inferior del canal sacro y responden a las astas del cóccix. Laterales a los tubérculos, se observan los cuatro forámenes sacros posterio- res, más laterales que los anteriores, y, por último, la cresta sa- cra lateral, que presenta la soldadura de las apófisis (procesos) transversas. Base (fig. 4-17): su parte media está constituida por una su- perficie oval que representa el cuerpo de la 1.a vértebra sacra; su borde anterior saliente corresponde al promontorio. Por detrás de esta superficie se observa el foramen superior del conducto sacro; el ángulo posterior es redondeado, y los extremos latera- les están ocupados por un surco que se extiende desde el primer foramen sacro posterior hasta el último foramen intervertebral. En sentido más lateral, se observa a cada lado una superficie trian- gular, plana, de eje mayor transversal: las alas del sacro. Sobre el borde posterior de la base, entre el cuerpo y el ala, se elevan las apófisis (procesos) articulares superiores, cuyas superficies miran hacia atrás, medialmente, y se articulan con las apófisis (pro- cesos) articulares inferiores de la 5.a vértebra lumbar. Caras laterales (fig. 4-18): su parte superior es ancha y cons- tituye una verdadera cara, mientras que la inferior se adelgaza y forma un borde. La parte presenta la superior carilla auricular, amplia superficie articular para el hueso coxal, más saliente hacia adelante. Detrás de ella, se observa una superficie irregular, con excavaciones más o menos profundas para inserciones ligamen- tosas y con orificios para la penetración de vasos: la fosa cribosa. Vértice: en la región mediana hay una carilla elíptica de eje mayor transversal, convexa en todos los sentidos, que se articula con la base cóncava del cóccix. Diente del axis Carilla articular posterior Carilla articular superior Cuerpo Proceso transverso Proceso articular inferior Foramen vertebral Proceso espinoso Lámina Foramen transverso Diente del axis Carilla articular anterior Carilla articular superior Proceso transverso Carilla articular inferior Cuerpo Diente del axis Carilla articular anterior Carilla articular superior Foramen transverso Cuerpo Proceso transverso Proceso articular inferior Proceso espinoso Lámina Carilla articular posterior Fig. 4-12. Axis (CII), vista posterosuperior. Fig. 4-13. Axis (CII), vista anterior. Fig. 4-14. Axis (CII), vista lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 58. 38 Columna vertebral Conducto (canal) sacro: prolonga el conducto (canal) ver- tebral; se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo. En el vértice del sacro, su pared posterior desaparece y se observa un hiato astas inferiores del sacro limitado por las . A ambos lados de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes intervertebrales (fig. 4-19), por los que transcurren los nervios sacros. Simples en su origen y transversales lateralmente, cada uno de ellos da origen a dos conductos: uno dirigido hacia adelante, Base del sacro Proceso articular superior Ala del sacro Carilla auricular IV ramen sacro anterior Fo III ramen sacro anterior Fo II ramen sacro anterior Fo I Foramen sacro anterior I Vértebra sacra Promontorio V Vértebra sacra IV Vértebra sacra III Vértebra sacra II Vértebra sacra Fig. 4-15. Sacro, cara pelviana o anterior. que termina en el foramen sacro anterior; el otro, posterior, que termina en el foramen sacro posterior. El orificio inferior o hiato sacro tiene forma variable, según los procesos de soldadura de las vértebras. Posición Se coloca la cara cóncava y lisa hacia adelante y hacia abajo, la parte más ancha (base) del hueso hacia arriba y hacia adelante. Cresta sacra mediana Conducto (canal) sacro Surco sacro medial II ramen sacro Fo posterior Cara auricular Conducto sacro Cresta sacra mediana Surco sacro medial Carilla articular superior Carilla articular superior Vértice Asta del sacro Carilla auricular Cresta sacra lateral Cresta sacra lateral Cresta sacra medial [intermedia] Cresta sacra medial [intermedia] III ramen sacro Fo posterior Cresta sacra lateral Fig. 4-16. Sacro, cara dorsal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 59. Esqueleto de la columna vertebral 39 Cóccix Resulta de la fusión de cuatro o cinco vértebras atrofiadas. Impar y mediano, tiene forma triangular irregular. La vértebra coccígea superior presenta una cara anterior, cóncava; una cara posterior, convexa, de cuyos ángulos laterales emergen las astas coccígeas, vestigios de las apófisis (procesos) transver- sas; su parte superior contribuye a delimitar, junto con la parte terminal de la cara lateral del sacro, un foramen sacro ante- rior, incompleto, para el 5.o nervio sacro. Del borde superior, a ambos lados del plano mediano, emergen dos prolongaciones cilíndricas, las astas del cóccix, que se articulan con las astas del sacro. La cara superior se articula con el vértice del sacro; la cara inferior se articula con la siguiente pieza coccígea cons- tituida por tres o cuatro pequeños núcleos óseos, que repre- sentan las últimas vértebras coccígeas, separadas por crestas de soldadura. La 1.a vértebra coccígea puede estar articulada o fusionada con la 2.a vértebra. El ápice puede estar bifurcado (fig. 4-20). Posición Haciaabajoelextremoadelgazadodelhueso;labase,haciaarriba. ESTRUCTURA, VASCULARIZACIÓN Y DESARROLLO DE LAS VÉRTEBRAS. ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y RADIOLOGÍA Estructura Las vértebras están constituidas por tejido óseo esponjoso, variable según el punto que se considere (figs. 4-21 y 4-22). El hueso esponjoso dispone sus trabéculas según las líneas de fuer- za, de presión o de tracción a las que está sometida la vértebra. En el cuerpo vertebral: el tejido óseo esponjoso se con- densa en la superficie del hueso en contacto con la laminilla compacta que lo rodea. En el centro de la vértebra se dispone formando alvéolos (punto frágil). Se distinguen muy bien, por lo menos en el adulto, un sistema de trabéculas horizontales, radia- das, verticales, y un sistema oblicuo que parece irradiar desde el pedículo, de atrás hacia adelante. Enelarcovertebral: el hueso esponjoso es más denso, excepto, a veces, en la base de las apófisis (procesos) transversas y espinosas. En el [macizo apofisario]: existe un sistema bien individua- lizado de trabéculas intertransversas. Las vértebras deben soportar fuerzas de presión (acción de sustentación), que aumentan gradualmente de arriba abajo, y fuerzas de tracción (flexión, extensión, rotación), que exigen una gran solidez e integridad vertebral, las cuales disminuyen con la edad a causa de la rarefacción del tejido óseo (osteopo- rosis senil). Vascularización Las vértebras se encuentran ricamente vascularizadas. Los cuerpos vertebrales contienen gran cantidad de médula ósea (ele- mentos hematopoyéticos), y la red vascular sorprende, pues pare- ce muy superior a las necesidades de piezas óseas de ese tamaño. Las para las vértebras cervicales provienen de la ar- arterias teria vertebral; para las torácicas, de las arterias intercostales, y, para las lumbares, de las arterias lumbares. Las venas, numerosas, voluminosas y plexiformes, terminan hacia adelante en venas que se corresponden con las arterias, y hacia atrás en los plexos venosos vertebrales (fig. 4-23). Cara intervertebral Conducto (canal) sacro Cresta sacra mediana Ala del sacro Proceso articular superior Fig. 4-17. Sacro, cara superior. Cresta sacra mediana Cresta sacra mediana Tuberosidad sacra Foramen sacro posterior Foramen sacro posterior Asta del sacro Cresta sacra lateral Carilla auricular Base del sacro Flecha que recorre el conducto (canal) sacro Cresta sacra mediana Conducto (canal) sacro Foramen intervertebral Cuerpo de la vértebra sacra Foramen sacro anterior Foramen sacro posterior Fig. 4-18. Sacro, cara lateral derecha. La flecha recorre el conducto sacro. Fig. 4-19. Sacro, corte horizontal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 60. 40 Columna vertebral Esta riqueza vascular explica por qué las vértebras son tan sensibles a las alteraciones sanguíneas. Existe cierta predilección de las infecciones por localizarse en ellas (osteomielitis, tuber- culosis, metástasis neoplásicas o manifestaciones vertebrales de ciertas hemopatías). La variación del aspecto de las vértebras (condensación o ra- refacción) denota modificaciones químicas de la sangre circulan- te (alteraciones de la calcemia, fosfatemia, etc.). Anatomía de superficie Las vértebras son huesos profundos en los que los tubérculos de las apófisis (procesos) espinosas, unidas por medio de ligamen- tos, pueden palparse en la línea mediana posterior, entre los músculos de los canales vertebrales, situados a ambos lados de ellas. En las vértebras cervicales, las apófisis (procesos) espinosas, poco salientes, son profundas y están tapizadas por los músculos de la nuca, y es difícil reconocerlas hasta la 6.a vértebra cervical. Una fuerte saliente posterior se observa a nivel de la 7.a (vértebra prominente). En las vértebras torácicas y lumbares, por medio de la pal- pación se comprueba una depresión interespinosa. En el sacro se palpa bajo la piel la cresta sacra mediana. En los sujetos delgados existe poca interposición de tejido adiposo, lo que puede producir la aparición de escaras en pacientes acosta- dos por largo tiempo sobre el dorso. La exploración clínica de la línea espinosa permite recono- cer deformaciones o puntos dolorosos. Por medio de la palpa- ción se reconoce la vértebra en la que asienta la lesión. Los espacios interespinosos se utilizan en la clínica para la punción lumbar hiato sacro ; por el se puede llegar al canal sacro (inyección y punción epidurales). Las partes laterales de las vértebras son de muy difícil palpación; en el cuello pueden palparse los procesos trans- versos a través de los músculos laterales. Las fracturas de las costiformes lumbares originan puntos dolorosos paraverte- brales posteriores, y resulta imposible palpar directamente la saliente ósea. La cara anterior de las vértebras escapa al examen directo. Sin embargo, se puede llegar por tacto endooral a la cara anterior del atlas y del axis; el tacto rectal permite la explo- ración de la cara anterior del sacro; mediante tacto vaginal, en particular en la embarazada, se puede llegar hasta el promon- torio. Cóccix, cara ventral Cóccix, cara dorsal I Vértebra coccígea I Vértebra coccígea II Vértebra coccígea II Vértebra coccígea III Vértebra coccígea III Vértebra coccígea IV Vértebra coccígea IV Vértebra coccígea V Vértebra coccígea V Vértebra coccígea Base del cóccix Base del cóccix Asta del cóccix Asta del cóccix Asta del cóccix Asta del cóccix Ápice del cóccix Ápice del cóccix Fig. 4-20. A. Cóccix, cara ventral; Cóccix, cara dorsal. B. Fascículo oblicuo superior Fascículo oblicuo inferior Trabécula de sostén del proceso Trabécula de sostén del proceso Proceso articular superior Proceso articular inferior Pedículo vertebral Fig. 4-21. Corte paramediano de una vértebra torácica. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 61. Esqueleto de la columna vertebral 41 Exploración radiológica La profundidad de las vértebras, así como la gran frecuencia de las lesiones de los cuerpos vertebrales, explica la importancia de la exploración radiológica de las vértebras en el ser humano. Se utilizan proyecciones anteroposteriores, laterales y obli- cuas; con esta última es posible ver los procesos articulares y el [istmo vertebral] que los une (figs. 4-24 4-25 y ). Se pueden obtener aportes importantes de los diversos cortes tomográficos, coronales, sagitales o axiales (figs. 4-26 4-27 y ). La exploración radiológica puede ser realizada, además, por la tomografía computarizada, que lleva a cabo cortes seria- dos de la columna donde se reconocen con exactitud todos sus componentes. O bien, explorarla mediante el centellograma; luego de la inyección de sustancias radioactivas apropiadas, se recoge una imagen exacta que permite deducir sus alteraciones. Vías de acceso Existen tres vías de acceso: La vía posterior da acceso a las apófisis (procesos) espinosas y a las láminas, y, después de su resección (laminectomía), se lle- Fascículo de trabéculas Fascículo intertransverso Fascículo intertransverso Trabéculas oblicuas hacia el proceso articular inferior Trabéculas extendidas desde el proceso espinoso Cuerpo vertebral Proceso transverso Proceso espinoso Foramen vertebral Fig. 4-22. Corte horizontal de una vértebra torácica. Plexo venoso vertebral interno anterior Plexo venoso vertebral interno posterior Vena intervertebral Plexo venoso vertebral externo anterior Plexo venoso vertebral externo posterior Vena basivertebral Fig. 4-23. Las venas de las vértebras (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 62. 42 Columna vertebral ga al canal vertebral. Lateralmente se puede llegar a los procesos articulares. La vía posterolateral conduce a los cuerpos de las vérte- bras torácicas, sea a través de la pleura (vía transpleural) o deco- lando a esta (vía extrapleural). La vía anterolateral - permite llegar al cuerpo de las vérte bras cervicales pasando por delante o por detrás del músculo esternocleidomastoideo, y al cuerpo de las vértebras lumba- res pasando por detrás del peritoneo que se decola. El acceso a la 5.a vértebra lumbar se torna particularmente difícil debido a la presencia de la bifurcación de la aorta y al origen de la vena cava inferior. Desarrollo Las vértebras se desarrollan a expensas de tres puntos de osificación primarios: uno para el cuerpo vertebral y uno para cada [macizo apofisario] (figs. 4-28 4-30 a ). Aparecen diversos puntos complementarios, como los que desarrollan las caras su- perior e inferior de los cuerpos, son los puntos epifisarios ver- tebrales. La soldadura de los diferentes puntos de osificación se efectúa de la siguiente forma: - Los dos puntos posteriores y laterales se reúnen para cerrar el foramen vertebral por detrás, aproximadamente a la edad de dos años. El proceso de soldadura comienza en la mitad de la región torácica, y poco a poco se extiende hacia arriba y hacia abajo. - La soldadura del cuerpo y de los macizos posteriores se realiza entre los 8 y 10 años. - El sacro (fig. 4-30) se desarrolla como una vértebra en cada una de las piezas sacras. Existen, pues, cinco puntos primiti- vos para los cuerpos vertebrales y dos neurales (láminas) para cada vértebra. Los puntos complementarios son transversos (muy desarrollados) y marginales. El cierre del foramen sacro para formar el conducto sacro se completa a los 2 años. Entre los 18 y los 25 años se produce la soldadura de todas las piezas sacras. Pueden observarse alteraciones en este desarrollo: ausencia completa de un cuerpo vertebral o de un hemicuerpo (cifosis o escoliosis congénitas); falta de soldadura de la pared posterior del foramen vertebral, que se manifiesta por la ausencia de la pa- red posterior del conducto vertebral, frecuentemente a la altura de la lumbosacra o sacra, y espina bífida, asociada o no a trastor- nos del desarrollo de la médula espinal y de sus raíces. COLUMNA VERTEBRAL EN GENERAL La longitud de la columna vertebral varía con la talla del in- dividuo. Es, término medio, de 73 a 75 centímetros en el sexo masculino, y de 60 a 65 centímetros en el femenino. Esta longitud disminuye en la vejez, como consecuencia del aplastamiento de los discos intervertebrales que aumenta la concavidad anteroposterior: la cifosis. Curvaturas vertebrales Son anteroposteriores y laterales. Curvaturas anteroposteriores Se cuentan cuatro curvaturas (figs. 4-31 4-32 y ). La primera, cervical, es convexa hacia adelante; la segunda, torácica, es convexa hacia atrás; la tercera, lumbar, es convexa hacia adelante, y la cuarta, sacra, es convexa hacia atrás. Solo esta última curvatura es fija. Las otras tres se modifican con los movi- mientos de flexión o de extensión. Estascurvaturasexistenenelesqueletoarticulado.Dependen, pues, por una parte, de la forma de los cuerpos vertebrales, pero también interviene la forma de los discos intervertebrales; es así como, en la unión lumbosacra, por ejemplo, donde la concavi- dad sacra continúa la lordosis lumbar (convexidad anterior), el ángulo intervertebral abierto hacia adelante está ocupado por un disco muy alto adelante y mucho más delgado hacia atrás. Las curvaturas anteroposteriores de la columna denotan la adaptación del humano a la posición de pie. Ello se demuestra tanto por su evolución durante el crecimiento como por la ana- tomía comparada: - En el recién nacido, la columna vertebral es regularmente convexa hacia atrás. En el 3.o o 4 mes se esboza la curva- .o tura cervical cuando el bebé comienza a levantar la cabeza. Cuando empieza a mantenerse de pie y a caminar, se dibuja la curvatura lumbar (2 años). Esta se afirma alrededor de los 5 años, cuando el niño salta, corre y desarrolla su caja torácica. - En el sexo femenino, la curvatura lumbar es más marcada que en el masculino. Parecería que la actitud del embarazo ha proseguido en una serie incalculable de generaciones y ha ter- minado por crear un tipo transmitido por vía hereditaria que se manifiesta netamente con la pubertad y que adquiere todo su desarrollo en la edad adulta. - En los cuadrúpedos no existen más que dos curvaturas: cer- vical y dorsolumbar. Esta última forma un puente cuya con- cavidad está dirigida hacia el suelo y cuyos extremos reposan sobre los cuatro pilares que forman los miembros anteriores y posteriores. Durante la carrera, el cuadrúpedo se sirve de un elemento de su tren delantero y de otro de su tren trasero, de manera alternativa y en diagonal. Pero en el salto, el brinco o el galope, ambos trenes se acercan entre sí y luego se separan simultáneamente. La dirección de los procesos espinosos de- nota el esfuerzo muscular de este género de locomoción; es- tán inclinados hacia atrás en la parte anterior, y hacia adelante en la parte posterior de la columna vertebral. Enlosantropoides,laposicióndepienoeshabitualsinoacciden- tal, y las curvaturas son casi nulas en las regiones cervical y lumbar. En el humano, el desarrollo de la musculatura cervical brinda a la cabeza la posición necesaria para la exploración visual del mun- do que lo rodea, mientras que la curvatura lumbar demuestra que solo los miembros inferiores participan en la locomoción. Las apó- fisis (procesos) espinosas lumbares son horizontales así como las apófisis (procesos) transversas. Estas salientes ofrecen a los múscu- los que se insertan en ellas un apoyo orientado exactamente en el sentido requerido para la posición del pie. Si bien existen variaciones constitutivas, se debe señalar también la influencia de las profesiones, oficios o hábitos en la postura por su acción sobre la columna vertebral. Las posiciones mantenidas por largos períodos de tiempo o la repetición de un movimiento modifican sus curvaturas y alineación. Lo mismo ocurre frente a la realización de ejercicios físicos que fortalez- can la musculatura dorsal y mantengan la flexibilidad articular. En este caso se observa una talla erguida, los hombros echados ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 63. Esqueleto de la columna vertebral 43 hacia atrás y la pared abdominal paralela a la columna vertebral. Cuando la musculatura es débil y hay poca flexibilidad, la co- lumna vertebral tiende a la posición de flexión, observándose el dorso abovedado, las escápulas desplazadas hacia lateral y pro- yectadas junto a los hombros hacia adelante, el tórax estrecho y la pared abdominal anterior prominente. Curvaturas laterales Son imperceptibles en el desarrollo adecuado de la columna vertebral, con la excepción de una curvatura torácica convexa ha- cia el lado opuesto al miembro superior más hábil, que correspon- dería al predominio funcional del lado contrario. Pueden hacerse evidentes en algunas alteraciones vertebrales (hemivértebras), en las destrucciones parciales de un cuerpo vertebral, o bien cuando se originan por una debilidad muscular (parálisis, falta de uso). Los acortamientos de un miembro o una pleuresía pueden, también, aumentar las curvaturas laterales determinando una escoliosis, que genera deformaciones espinales suprayacentes y subyacentes, al igual que deformaciones torácicas. 12. costilla a 1.a vértebra lumbar Pedículo de la 2.a vértebra lumbar Proceso costal de la 3.a vértebra lumbar Proceso espinoso de la 4.a vértebra lumbar Cuerpo de la 5.a vértebra lumbar Hueso coxal Sacro Cóccix Sínfisis del pubis Fig. 4-24. Radiografía digital de la columna lumbosacra. Proyección anteroposterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 64. 44 Columna vertebral Diafragma 1.ª vértebra lumbar Pedículo de la 2.ª vértebra lumbar Foramen intervertebral Disco intervertebral Proceso espinoso de la 4.ª vértebra lumbar Cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar Sacro Fig. 4-25. Radiografía digital de la columna lumbosacra. Proyección lateral. M. psoas mayor Asas intestinales Vejiga urinaria M. recto del abdomen M. ilíaco Hueso coxal Sacro Art. sacroilíaca Fig. 4-26. Tomografía computarizada de la pelvis, corte horizontal. En el sector posteromedial se localiza la sección del sacro. Las imágenes hiperdensas que se encuentran en los sectores posterolaterales corresponden a ambos coxales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 65. Esqueleto de la columna vertebral 45 Hígado Asas intestinales M. de la pared anterolateral del abdomen V. cava inferior Vértebra lumbar M. psoas mayor Fig. 4-27. Tomografía computarizada del abdomen, corte horizontal. La imagen hiperdensa que se observa en el sector posteromedial corresponde a una vértebra lumbar. A sus lados, las dos imágenes hipodensas corresponden a los músculos psoas mayores. Centro primario para el cuerpo Centros primarios laterales (arcos vertebrales) Centros primarios laterales (arcos vertebrales) Cuerpo Arco vertebral Arco vertebral Proceso transverso Proceso transverso Vértice del proceso espinoso Tubérculo mamilar Proceso articular Epífisis anular Epífisis anular Línea de soldadura Línea de soldadura Línea de soldadura Línea de soldadura Línea de soldadura Tubérculo mamilar Cuerpo Vista superior Vista lateral Fig. 4-29. Osificación de una vértebra lumbar. Vista superior. Vista lateral. Centros de osificación primarios, en color A. B. celeste. Centros de osificación secundarios, en color rosa. Fig. 4-28. Vértebra fetal al comienzo de la osificación de la pieza cartilaginosa. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 66. 46 Columna vertebral Proceso articular Centros costales Centros marginales Cuerpos vertebrales Fig. 4-30. Osificación del sacro, vista anterior. Centros de osificación primarios, en color celeste. Centros de osificación secundarios, en color rosa. 1.ª vértebra 7.ª vértebra 19.ª vértebra 24.ª vértebra 29.ª vértebra 34.ª vértebra Fig. 4-31. Columna vertebral, vista lateral derecha. Las flechas indican los límites de las diferentes regiones de la columna. Límite de las regiones cervical y torácica Límite de las regiones torácica y lumbar Límites de las regiones lumbar y sacra Límite de las regiones sacra y coccígea 1.ª vértebra 7.ª vértebra 19.ª vértebra 24.ª vértebra 29.ª vértebra 34.ª vértebra Fig. 4-32. Corte sagital de la columna vertebral. Véase Caso clínico: Fractura cervical ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 67. Se reúnen bajo este título: - Las articulaciones comunes a la mayoría de las vértebras. - Los caracteres propios de las diferentes partes de la colum- na vertebral. - Los caracteres propios de ciertas vértebras (articulación lumbosacra y articulación sacrococcígea). (Las articulaciones entre el atlas y el axis se desarrollarán más adelante: articulación atlantooccipital y atlantoaxoidea mediana). ARTICULACIONES COMUNES A LA MAYORÍA DE LAS VÉRTEBRAS Las vértebras están unidas entre sí a nivel de sus cuerpos y de sus apófisis (procesos) articulares, donde se ponen en contacto unas con otras. Se encuentran unidas a nivel de las láminas, pero no tienen contacto. Articulaciones de los cuerpos vertebrales Pertenecen al grupo de las articulaciones cartilaginosas, sub- grupo de las sínfisis intervertebrales. Superficies articulares Están formadas por las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales. La depresión cóncava que se observa en el hueso aislado se encuentra atenuada por una lámina de cartílago que tapiza la parte central (fig. 5-1). Medios de unión Están representados por todos los discos intervertebrales y por un estuche fibroso, reforzado por adelante y por atrás me- diante los ligamentos longitudinales anterior y posterior [vertebrales comunes]. Discos intervertebrales Se comportan como ligamentos interóseos. Tienen forma de lente biconvexa; sus caras superior e inferior adhieren a las caras de las vértebras que unen. Su altura es variable: mínima entre la 3.a y la 7. torácica, aumenta algo hacia la columna cervical; a aumenta por debajo de la 7.a torácica, para adquirir el máximo nivel en las lumbares. El espesor es mayor en la parte anterior de las porciones cervical y lumbar, allí donde la columna describe una curva de convexidad anterior; en la columna torácica, es más elevado atrás, allí donde la columna describe una curva de con- cavidad anterior. Pero las curvaturas de la columna no se deben solo al espesor de los discos, sino que también participa la forma de las vértebras. Estructura (fig. 5-2): los discos intervertebrales se hallan for- mados por dos porciones, una periférica, fibrosa, y otra central, blanda y gelatinosa: - Porción periférica: dura y elástica, forma una especie de ani- llo adaptado a las superficies, denominado anillo fibroso. Los haces fibrosos que lo forman se agrupan en laminillas, cuya dirección está determinada por las tracciones a las que están sometidas. Las fibras que forman una laminilla tienen todas la misma dirección: verticales para la flexión y la extensión, trans- versales para el movimiento de rotación y oblicuas para los movimientos complejos de la columna vertebral. Existe una relación entre la inclinación de las fibras y su longitud: esta es Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Cuerpo vertebral Anillo fibroso Núcleo pulposo del disco intervertebral Fig. 5-1. Corte sagital mediano de tres cuerpos vertebrales de la región lumbar. Capa superficial Capa media del anillo fibroso Núcleo pulposo Cuerpo vertebral Pedículo Fig. 5-2. Disco intervertebral, vista superior. Articulaciones de la columna vertebral 5 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 68. 48 Columna vertebral tanto mayor cuanto más extensos son los movimientos. La oblicuidad crece en relación proporcional con la presión que soporta el disco. Elásticas en la edad joven, sus fibras tienden a esclerosarse: esta es la pérdida de la elasticidad espinal en el adulto y en el anciano. - Porción central: está formada por un centro blando y ge- latinoso, el , y se halla algo más cerca de la núcleo pulposo circunferencia posterior. Transparente, opalino y depresible en el sujeto joven, se torna amarillento, seco y duro con la edad, lo cual disminuye la flexibilidad de la columna. Esta involu- ción es favorecida por la escasa vascularización del centro del disco. El núcleo pulposo tiene una función importante en los movimientos de la columna: se alarga o se concentra sobre sí mismo. Puede desplazarse hacia adelante o hacia atrás en la medida en que lo permite la elasticidad de la parte fibrosa del disco. Cuando esta última se fragiliza, ya sea por trauma- tismo o por microtraumatismos repetidos, se puede observar un desplazamiento anormal, en general hacia atrás, del núcleo pulposo: es una hernia discal que puede sobresalir en el con- ducto vertebral o en el foramen intervertebral y comprimir las raíces espinales. Este accidente genera neuralgias y se produ- ce especialmente en las regiones móviles de la columna verte- bral (columna cervical: neuralgias cervicobraquiales; columna lumbar: neuralgias lumbociáticas). Ligamentos periféricos Forman dos largas láminas fibrosas a lo largo de toda la co- lumna vertebral: una anterior y otra posterior. - Ligamento longitudinal anterior [ligamento vertebral co- mún anterior], extendido desde la porción basilar del occipi- tal hasta el sacro, está aplicado a la parte anterior y media de los cuerpos vertebrales. En el adopta la forma de un cuello, triángulo, cuyo vértice llega a la porción basilar del occipital aplicado al ligamento occipitoatloideo anterior; fibras proce- dentes del tubérculo anterior del atlas refuerzan el ligamento. Hacia abajo se ensancha hacia la 6.a cervical. Este triángulo lar- go y afinado ocupa el intersticio entre los músculos largos del cuello. En la región torácica conserva estos caracteres hasta la 2.a o 3. vértebra; a partir de aquí, el ligamento desciende a flanqueado a cada lado por una cinta fibrosa que reviste late- ralmente a la columna. Se distinguen de este modo una parte mediana y dos laterales, que se extienden hasta las articula- ciones costovertebrales. En la región lumbar las porciones laterales desaparecen y, así modificado, continúa por la cara anterior de los cuerpos vertebrales hasta la 2.a vértebra sacra. El ligamento se adhiere a los cuerpos y a los discos interverte- brales en toda su extensión. - Ligamento longitudinal posterior [ligamento vertebral común posterior] (fig. 5-3); se aplica sobre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y la de los discos, en la parte an- terior del conducto vertebral, al que adhiere íntimamente. Por arriba, se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneal; hacia abajo, se estrecha en una cinta que se fija en la base del cóccix. Sus bordes laterales forman festones, cuyas salientes se corresponden con los discos in- tervertebrales. Ambos ligamentos solidarizan así los cuerpos vertebrales. Ricos en fibras elásticas, se disponen en un plano superficial y en otro profundo. Articulaciones de los procesos articulares Son sinoviales planas en las regiones cervical y torácica, y tro- coides en la región lumbar (fig. 5-4). Superficies articulares Están conformadas según la dirección y los movimientos que deben realizar. En la región cervical son casi planas y ovaladas. La superficie articular de la vértebra inferior mira hacia atrás y hacia arriba; se enfrenta a la superficie de la vértebra superior, dispuesta en sen- tido inverso y situada por detrás y superior a ella. En la región torácica, la disposición es similar; las superficies articulares son las más verticales. En la región lumbar, las superficies talladas en segmentos de cilindro, convexo para la vértebra superior y cóncavo para la vértebra inferior, configuran una trocoide. Está orientada de atrás hacia adelante y de medial a lateral; la superficie inferior está orientada medialmente, y la superior, lateralmente. El [macizo] de las apófisis (procesos) articulares inferiores se aplica por ade- lante y medialmente a las apófisis (procesos) articulares superio- res de la vértebra subyacente. Medios de unión Están representados por una cápsula delgada y laxa en las cervicales, más firme y compacta en las torácicas, y más resisten- te aún en las lumbares. Para estas dos últimas regiones se des- cribe un ligamento posterior que refuerza la cápsula. La mem- brana sinovial, de pequeñas dimensiones, es importante por su patología; su función exige su integridad. Pedículo Pedículo Pedículo 12.a costilla Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal posterior Fascículo profundo del ligamento longitudinal posterior Disco intervertebral 12.a vértebra torácica 1.a vértebra lumbar Fig. 5-3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales vistas por detrás; ligamento longitudinal posterior. (Las vértebras han sido seccionadas a nivel de sus pedículos y se ha retirado el segmento posterior del corte). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 69. Articulaciones de la columna vertebral 49 Estas articulaciones tienen una acción importante en los movimientos de la columna vertebral. Son vigorosamente soli- citadas en los movimientos de lateralidad (inclinación lateral o rotación del tronco); la flexión distiende la parte posterior de la cápsula, mientras que la extensión la afloja. Los excesos o la agre- sión distrófica (reumatismo), que afectan a estas articulaciones, producen los dolores lumbares (lumbalgias) espontáneos o pro- vocados por esfuerzos repetidos. Unión de las láminas vertebrales Se establecen por medio de los ligamentos amarillos dere- chos e izquierdos, para cada espacio entre láminas (fig. 5-5). De for- ma cuadrangular, poseen un borde superior, insertado en la cara anterior de la lámina suprayacente;un bordeinferior, insertado en el borde superior de la lámina subyacente; un borde lateral, que recubre la parte medial de la cápsula articular de las apófisis (proce- sos) articulares, a la que se adhiere y un borde medial, donde sus fibras se reúnen con el ligamento amarillo del lado opuesto. Estos ligamentos son muy resistentes y muy elásticos. Son más estrechos, altos y gruesos cuanto más inferiores se encuen- tran en la columna vertebral. Su cara anterior corresponde al conducto (canal) vertebral (espacio epidural); su cara posterior está oculta por la lámina suprayacente y por los músculos erec- tores de la columna. Unión de los procesos espinosos Se realiza por medio de los ligamentos interespinosos y el li- gamento supraespinoso. Ligamentos interespinosos Ocupan el espacio entre dos apófisis (procesos) espinosas y se insertan en los bordes superior e inferior de las apófisis (proce- sos) subyacente y suprayacente; alcanzan a los ligamentos ama- rillos por adelante y se extienden hacia atrás hasta la extremidad posterior de la apófisis (proceso) (fig. 5-6). Por el disco intervertebral L2-L3 Por el disco intervertebral T6-T7 Por el disco intervertebral C5-C6 Disco intervertebral Proceso transverso Pedículo Proceso articular de la vértebra inferior Interlínea articular Proceso articular de la vértebra superior Ligamento amarillo Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso Disco intervertebral Disco intervertebral Pedículo Proceso articular de la vértebra inferior Proceso articular de la vértebra superior Interlínea articular Proceso transverso Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso Ligamento amarillo Articulación uncovertebral Proceso unciforme Proceso transverso Proceso articular de la vértebra inferior Prolongación de la sinovial Proceso articular de la vértebra superior Ligamento amarillo Pedículo Fig. 5-4. Cortes transversales de la columna vertebral. Proceso articular inferior Proceso espinoso de C7 Lámina Pedículo Ligamento amarillo Ligamento amarillo Cápsula articular cigapofisaria Cápsula articular cigapofisaria Articulación abierta Fig. 5-5. Ligamentos amarillos de la región cervical, vistos por su cara anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 70. 50 Columna vertebral Ligamento supraespinoso Impar y mediano, se extiende a lo largo de la columna unien- do las apófisis (procesos) espinosas. Corresponde al engrosa- miento del borde posterior del ligamento interespinoso a nivel de la columna lumbar y a nivel de la torácica. Allí, el ligamento es un cordón fibroso interpuesto entre los músculos del dorso. Sólido, proporciona inserción a los músculos trapecio y dorsal ancho. En la región cervical, adquiere entidad propia y constituye el ligamento nucal (fig. 5-7). Se extiende desde la protuberan- cia occipital externa hasta la apófisis (proceso) espinosa de la 7.a vértebra cervical (vértebra prominente). Ligamento longitudinal anterior Cuerpo vertebral Ligamento longitudinal posterior Disco intervertebral Núcleo pulposo Cuerpo vertebral Proceso articular inferior Pedículo Proceso espinoso Lámina Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso Ligamento amarillo Corte del ligamento amarillo Foramen intervertebral Corte del ligamento amarillo Fig. 5-6. Corte sagital de dos vértebras lumbares que pasa algo a la derecha del plano mediano, segmento izquierdo del corte. En la profundidad se inserta en las apófisis (procesos) espino- sas de las vértebras cervicales. Se estructura, así, un tabique que separa los músculos de la nuca, derechos e izquierdos. Este ligamento, elástico, tiene acción en la estática de la ca- beza. Se lo encuentra muy desarrollado porque el mayor peso se encuentra adelante. Unión de los procesos transversos La realizan los ligamentos intertransversos. En la región cervical están sustituidos por los músculos intertransversos; esto denota una adaptación de esas formaciones a la movilidad de la columna cervical. En la columna torácica constituyen pe- queños fascículos muy delgados y aplastados que reúnen los dos ápices de las apófisis (procesos) transversas adyacentes. A nivel de la , su desarrollo es más considerable columna lumbar y se insertan en las apófisis (procesos) accesorias y no en las apó- fisis (procesos) costales. CARACTERES REGIONALES DE LAS ARTICULACIONES VERTEBRALES Cada una de las regiones de la columna vertebral posee ca- racteres propios que le confieren posibilidades funcionales di- ferentes. Articulaciones de las vértebras cervicales No consideraremos aquí las articulaciones del atlas y del axis con el occipital; se estudiarán en Articulación de la ca- beza con la columna (cap. 18). Nos referiremos al resto de las articulaciones de las vértebras cervicales que presentan articulaciones móviles. El disco intervertebral es relativamente voluminoso; repre- senta 2/5 de la altura del cuerpo vertebral. Membrana atlantooccipital posterior Ligamento interespinoso Ligamento nucal Vena cervical profunda Fascia de la nuca Músculo interespinoso Ligamento interespinoso Ligamento nucal Músculo interespinoso Arteria vertebral Arteria vertebral C1 C7 C2 C3 C4 C5 C6 T1 Fig. 5-7. Ligamento cervical posterior, visto por su cara derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 71. Articulaciones de la columna vertebral 51 Los cuerpos vertebrales poseen una pequeña articula- ción suplementaria, bilateral, llamada uncovertebral (Luchska, Trolard), que pone en contacto las apófisis (procesos) unciformes con el cuerpo de la vértebra suprayacente; tienen sinovial propia (fig. 5-4). Las apófisis (procesos) articulares presentan carillas arti- culares planas que encajan poco. Articulaciones de las vértebras torácicas Su unión es sólida y poco móvil. Brinda un punto de apoyo fijo a las costillas, que son móviles. El disco intervertebral es relativamente delgado: 1/5 de la altura del cuerpo vertebral. Los espacios entre las láminas son estrechos; las láminas están imbricadas como las tejas de un tejado. Las apófisis (procesos) articulares son planas, de peque- ñas dimensiones. Articulaciones de las vértebras lumbares Son fuertes y móviles. El disco intervertebral es grueso: 1/3 de la altura del cuerpo vertebral. Los espacios entre las láminas espacios interespi- y los nosos son verticales y anchos, y se hallan ocupados por liga- mentos elásticos. Las apófisis (procesos) articulares están constituidas por segmentos de cilindro sólidamente articulados, pero con super- ficies cartilaginosas amplias. El ligamento amarillo refuerza, de manera eficaz, la región medial del sistema capsuloligamentoso de la articulación ciga- pofisaria. ARTICULACIONES DEL SACRO Y DEL CÓCCIX Articulación lumbosacra La orientación particular de las superficies articulares impo- ne características propias a esta articulación (figs. 5-8 y 5-9). La superficie articular de la 1.a vértebra sacra está orientada hacia arriba y hacia adelante, e inclinada 45° con respecto a la horizon- tal, mientras que, en la cara inferior de la 5.a lumbar, está inclinada hacia abajo y hacia atrás casi unos 20°. De ello resulta una angu- lación entre ambas piezas, poco marcada en la niñez y más acen- tuada en el sexo femenino que en el masculino, que oscila entre 100° y 130° según los individuos: el ángulo sacrovertebral. Esto se manifiesta por una fuerte tendencia al deslizamiento de la 5.a vértebra lumbar sobre el sacro y, en consecuencia, una adaptación de las estructuras para impedir esta situación: - El disco intervertebral es muy grueso, cuneiforme, más an- cho en su parte anterior que en la posterior. - Las articulaciones posteriores están muy separadas unas de las otras. Su superficie es más plana que en la región lum- Hueso coxal Ilion Isquion 4.a vértebra lumbar 5.a vértebra lumbar Sacro Cóccix Ligamento longitudinal anterior Disco intervertebral L4-L5 Disco lumbosacro Ligamento sacrococcígeo anterior Ligamento sacrotuberoso Foramen ciático menor Ligamento sacroespinoso Foramen ciático mayor Ligamento sacroilíaco anterior Ligamento iliolumbar Ligamento intertransverso Ligamento longitudinal anterior Fig. 5-8. Articulación sacroilíaca derecha, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 72. 52 Columna vertebral bar; el ligamento posterior está más reforzado y la unión de las apófisis (procesos) lumbares con sus homólogas sacras es el principal obstáculo para el deslizamiento hacia adelante de la columna lumbar. Cuando las apófisis (procesos) articulares lumbares pierden su solidaridad con el conjunto de la vértebra (espondilólisis), la 5.a lumbar se desliza hacia adelante (espon- dilolistesis). - Los ligamentos longitudinales anterior y posterior, ama- rillo, interespinoso e intertransverso, están muy desarro- llados. Entre la apófisis (proceso) transversa de la 5.a vértebra lumbar y el ala del sacro se extiende una cintilla fibrosa sólida: el ligamento sacrovertebral [de Bichat]. La articulación lumbosacra es el asiento de los movimien- tos que animan la columna vertebral en relación con la pelvis. Hueso coxal Ilion Isquion 4.a vértebra lumbar 5.a vértebra lumbar Sacro Cóccix Ligamento intertransverso Ligamento iliolumbar Ligamento sacroilíaco posterior Foramen ciático mayor Ligamento sacroespinoso Foramen ciático menor Ligamento sacrotuberoso Proceso falciforme Ligamento inferior del pubis Ligamento intercoccígeo Ligamentos sacrococcígeos laterales y posteriores Ligamento supraespinoso Cápsula articular cigapofisaria Foramen obturador Fig. 5-9. Articulación sacroilíaca derecha, vista posterior. Cresta sacra mediana Sacro Ligamentos sacrococcígeos laterales Ligamento intercoccígeo Cóccix Ligamento sacrocóccigeo posterior superficial Ligamento sacrococcígeo posterior profundo Ligamento longitudinal anterior Sacro Ligamentos sacrococcígeos laterales Ligamento sacrococcígeo anterior Cóccix Ligamento intercoccígeo Ligamentos sacrococcígeos laterales También se denomina “charnela lumbosacra”, en virtud de las condiciones mecánicas de su funcionamiento estático y dinámi- co. Constituye un punto de la columna vertebral, como lo débil atestiguan los frecuentes dolores de los cuales es asiento (ac- ción de los microtraumatismos, de la debilidad muscular). Articulación sacrococcígea Es una en la cual articulación cartilaginosa tipo sínfisis, la superficie sacra es convexa y la coccígea, algo cóncava (fig. 5-10). Entre ambas se interpone un ligamento sacrococcígeo posterior profundo, análogo al disco intervertebral, pero que aquí es fibroso. Se describen un ligamento sacrococcígeo an- terior y otro que se apoya en las astas posterior superficial, del cóccix. Fig. 5-10. Articulación sacrococcígea. A la izquierda, vista posterior. A la derecha, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 73. Articulaciones de la columna vertebral 53 Los ligamentos sacrococcígeos laterales comprenden un haz medial y otro lateral. Esta articulación carece de apófisis (procesos) articulares pos- teriores. Normalmente es poco móvil; la articulación sacrococcí- gea adquiere real significado funcional en el momento del parto. Los ligamentos, complacientes, permiten que la cabeza fetal em- puje el cóccix hacia atrás, ampliando el diámetro anteroposterior del orificio inferior de la pelvis. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 74. Se describen aquí los músculos posteriores, que aseguran la extensión, y los músculos laterales, que participan en la ro- tación e inclinación lateral de la columna vertebral [raquis]. Estos músculos están ubicados en contacto inmediato con las vértebras, en los surcos vertebrales situados entre las apófisis (procesos) espinosas y transversas ) (cuadro 6-1). Son músculos originados en el epímero de los somitas embrionarios. Los músculos que flexionan la columna vertebral es- tán a distancia de las vértebras y son descritos más adelante, así como los músculos del cuello y la nuca, motores de la cabeza. Los dos surcos vertebrales están ocupados por cuatro masas musculares: el , el músculo iliocostal músculo longísimo to- rácico, el músculo espinoso torácico y el transversoespino- so. Los tres primeros son más superficiales y el cuarto es profun- do. Están aislados y bastante bien individualizados en la región torácica; se confunden en la región lumbar en una masa muscu- lar común, denominada músculo erector de la columna. Con estos músculos se puede agrupar a los músculos inter- transversos e interespinosos, situados en contacto con las vértebras. MÚSCULO ERECTOR DE LA COLUMNA MASA LUMBAR COMÚN Se origina abajo, sobre los relieves óseos próximos a la re- gión lumbosacra, inmediatamente lateral a las apófisis (proce- sos) espinosas lumbares y a la cresta sacra mediana, así como en la espina ilíaca posterosuperior, en el tercio posterior de la cresta ilíaca y en el ligamento sacrotuberoso [sacrociático ma- yor] (fig. 6-1). Se pueden distinguir un plano superficial aponeurótico y un plano profundo carnoso. El conjunto es muy voluminoso, muy po- tente y oculta el esqueleto subyacente. La masa muscular se dirige verticalmente para dividirse a la altura de la interlíneaT12-L1, don- CUADRO 61. Músculos propios del dorso. Niveles: L = lumbar, T = torácico, C = cervical, Ca = de la cabeza Plano superficial (divergente) Músculos esplenios M. esplenio de la cabeza M. esplenio del cuello Plano intermedio (longitudinal) Músculo erector de la columna M. iliocostal M. longísimo M. espinoso L – T – C T – C – Ca T – C - Ca Plano profundo (convergente) Músculos transversoespinosos M. semiespinoso M. multífidos M. rotadores T – C – Ca L – T – C T - C Músculos cortos profundos M. interespinosos M. intertransversos M. elevadores de las costillas L – (T) – C Largos y cortos Músculos suboccipitales M. recto posterior mayor de la cabeza M. recto posterior menor de la cabeza M. oblicuo superior de la cabeza M. oblicuo inferior de la cabeza Músculos propios del dorso 6 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 75. Músculos propios del dorso 55 de se puede reconocer el músculo iliocostal, el músculo longí- simo torácico y el músculo espinoso torácico. Músculo iliocostal [sacrolumbar] Constituye la formación muscular surgida de la parte más la- teral y superficial del erector de la columna (figs. 6-2 6-3 y ). Se dirige hacia arriba y termina en inserciones distales: - Por medio de seis tendones, en el ángulo posterior de las seis últimas costillas, formando el músculo iliocostal lumbar. - Por medio de seis tendones, en el ángulo posterior de las seis primeras costillas, formando el músculo iliocostal torácico. - Por medio de cuatro tendones cervicales, en las caras pos- teriores de las apófisis (procesos) transversas de las cuatro últimas vértebras cervicales, fomando el músculo iliocostal cervical. Tanto la porción torácica como la porción cervical reciben haces musculares que provienen de los ángulos de las costillas, pero ubicados medialmente a las inserciones costales prece- dentes. Músculo longísimo torácico [dorsal largo] Se origina en la parte superficial y medial del músculo erector de la columna (fig. 6-4). Está situado medialmente al músculo precedente y se inserta en las apófisis (procesos) espinosas lum- bares y en la cresta sacra, para elevarse hacia la parte superior de la columna vertebral. Cruza en su trayecto 17 vértebras, las 12 costillas y envía a cada grupo costovertebral haces mus- culares: - Para las apófisis (procesos) transversas de las vértebras toráci- cas y apófisis (procesos) accesorias de las lumbares (porción medial). Músculo serrato posterior superior Músculo serrato posterior inferior Músculo erector de la columna Músculo iliocostal Músculo longísimo Músculo iliocostal cervical Músculo espinoso torácico 7.a vértebra cervical 1.a vértebra torácica Fig. 6-1. Músculos serratos posteriores y músculos espinales. Músculo erector de la columna Músculo iliocostal lumbar Músculo iliocostal torácico Fascículos inferiores Músculo longísimo torácico, fascículos transversos Músculo longísimo torácico, fascículos costales 7.a vértebra cervical 1.a vértebra torácica 1.a vértebra lumbar Fig. 6-2. Músculos iliocostales y longísimo torácico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 76. 56 Columna vertebral - Para las apófisis (procesos) costales de las vértebras lumbares y para las costillas, medialmente al ángulo de la costilla (porción lateral). Músculo espinoso torácico [epiespinoso] Se origina medialmente al músculo longísimo torácico y se ubica en relación muy estrecha con él (véanse figs. 6-3 y 6-4). Desde sus inserciones en las apófisis (procesos) espinosas de la dos primeras vertebras lumbares y dos últimas torácicas, se diri- ge a las apófisis (procesos) espinosas de las seis u ocho primeras vértebras torácicas. MÚSCULOS TRANSVERSOESPINOSOS Los músculos transversoespinosos pueden ser clasificados en: semiespinosos, multífidos y rotadores (figs. 6-5 6-6 y ). Semiespinosos Se distinguen dos músculos: - El semiespinoso torácico, cuyas inserciones se originan en las apófisis (procesos) transversas de las seis últimas vértebras torácicas y terminan en las apófisis (procesos) espinosas de las dos últimas cervicales y las cuatro primeras torácicas. Músculo elevador de la costilla Músculo elevador largo de la costilla Músculo elevador largo de la costilla Músculo longísimo torácic fascículos o, transversos Músculo longísimo torácic fascículos o, transversos Músculo espinoso torácico Músculo espinoso torácico Músculo erector de la columna Membrana intercostal interna Membrana intercostal interna Fig. 6-3. Fascículos mediales del músculo longísimo torácico y músculo espinoso torácico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 77. Músculos propios del dorso 57 - El semiespinoso del cuello, que se extiende desde las apófisis (procesos) transversas de las primeras vértebras torácicas hasta las apófisis (procesos) espinosas de las primeras cervicales. Multífidos y rotadores Están constituidos por una serie de fascículos musculares, di- rigidos oblicuamente hacia arriba y medialmente. Su inserción fija se efectúa sobre una apófisis (proceso) transversa y la inser- ción móvil sobre las láminas y las apófisis (procesos) espinosas de las cuatro o cinco vértebras suprayacentes. Para comprender la constitución de estos músculos se debe considerar que en la apófisis (proceso) transversa de una vértebra determinada se originan cuatro fascículos que son, de profundo a superficial: A. Músculo rotador corto. Va a la parte externa del borde in- ferior de la lámina de la primera vértebra situada por arriba. B. Músculo rotador largo. Se inserta en la parte medial del borde inferior de la lámina de la segunda vértebra ubicada por encima de la vértebra de origen. C. Dos fascículos espinosos, uno corto y otro largo, que en su conjunto forman los músculos multífidos. Estos toman inserciones en la base de la apófisis (proceso) es- pinosa de la tercera vértebra suprayacente y en el vértice de la apófisis (proceso) espinosa de la cuarta vértebra suprayacente. Estos tres músculos, los multífidos y los dos rotadores, son muy poderosos por el número y la brevedad de sus fascículos constitutivos que se hallan imbricados de una forma compleja. MÚSCULOS INTERESPINOSOS Están constituidos por pequeños fascículos musculares, del- gados y acintados, tendidos desde el borde superior de una apó- Refuerzo del longísimo torácico para el espinoso Atlas Proceso transverso 7a vértebra cervical 1a vértebra torácica Músculo longísimo cervical Músculo longísimo torácico, fascículos transversos Músculo espinoso torácico 12a vértebra torácica Músculo longísimo torácico, fascículos transversos 5a vértebra lumbar Sacro Coxal izquierdo Músculo erector de la columna Músculo longísimo torácico Músculo iliocostal lumbar Músculo longísimo torácico Músculo iliocostal torácico Músculo iliocostal cervical Músculo iliocostal torácico Fig. 6-4. Esquema de la constitución del músculo erector de la columna. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 78. 58 Columna vertebral 1. vértebra a cervical 1. vértebra a torácica 1. vértebra a lumbar M. multífido cervical M. multífido torácico M. multífido lumbar Multífido Multífido Rotador largo Rotador corto Multífido Multífido Rotador largo Rotador corto fisis (proceso) espinosa al borde inferior de la apófisis (proceso) espinosa suprayacente. En número de dos para cada espacio, uno a la derecha y otro a la izquierda, se los observa desarrollados en las regiones cer- vical y lumbar, en la región torácica están atrofiados o pueden faltar (porción de columna vertebral de menor movilidad). Fig. 6-5. Músculos multífidos. MÚSCULOS INTERTRANSVERSOS Pequeños, aplanados y cuadriláteros, se extienden entre las apófisis (procesos) transversas de un espacio intertransverso (véase fig. 6-4). Se encuentran en número de dos por cada espacio a nivel de las columnas cervical y lumbar; en la columna torácica se obser- va una sola lengüeta muscular, poco desarrollada. INERVACIÓN Los músculos precedentes reciben filetes nerviosos origina- dos en los ramos posteriores de los diferentes nervios espinales. El conjunto muscular ocupa los surcos vertebrales, formando, a ambos lados del plano mediano y contra él, dos potentes re- lieves musculares que transforman la línea mediana de las apó- fisis (procesos) espinosas en una depresión, tanto más profunda cuanto más desarrollados sean dichos relieves. La fuerza de estos músculos asegura la funcionalidad y la estática de la columna vertebral; sin la integridad funcional de este grupo muscular, la columna se deforma como ocurre en la escoliosis paralítica. Fig. 6-6. Músculos multífidos y rotadores (según Trolard, a la izquierda y según Winckler, a la derecha). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 79. En la región posterior del tronco hay músculos voluminosos y anchos: trapecio, dorsal ancho (latissimus dorsi), romboides mayor y romboides menor elevador de la escápula , [angu- lar del omóplato]. Estos serán descritos con la cintura pectoral y el miembro superior, a los que aseguran su movilidad. Aquí trataremos los músculos serrato posterior superior [menor], serrato posterior inferior [menor] y cuadrado lumbar. MÚSCULO SERRATO POSTERIOR SUPERIOR Se trata de un músculo plano que se inserta en las apófisis (procesos) espinosas de la 7.a vértebra cervical y de las tres pri- meras torácicas (véase fig. 6-1). Desde allí, sus fascículos se ordenan en una lámina delgada, oblicua hacia abajo y lateral, que termina en la cara posterolateral de la 2.a , 3. , 4. y 5. a a a costilla por medio de fascículos indepen- dientes. Este músculo es superficial en relación con los músculos de los canales vertebrales, y profundo en relación con los romboi- des y el trapecio. Está inervado por los ramos posteriores de los nervios inter- costales vecinos. MÚSCULO SERRATO POSTERIOR INFERIOR Músculo plano, como el precedente, se origina en las apófisis (procesos) espinosas de las dos últimas vértebras torácicas y en las de las tres primeras lumbares (véase fig. 6-1). Desde allí se dirige, hacia arriba y lateral, a la cara posterola- teral de las cuatro últimas costillas y sus espacios intercostales. Como el precedente, es superficial en relación con el múscu- lo erector de la columna, pero está profundamente oculto bajo el músculo dorsal ancho. Está inervado por ramos posteriores de los nervios intercos- tales. Los dos músculos serratos posteriores se encuentran uni- dos por la fascia toracolumbar [aponeurosis interserrática], que se inserta medialmente en la columna vertebral y lateral- mente en las costillas, desde la 2.a hasta la 12. . a Por su acción sobre las costillas se los considera músculos respiratorios: el superior es inspirador; el inferior, espirador. MÚSCULO CUADRADO LUMBAR Es un músculo bien desarrollado que se extiende entre la 12.a costilla, las apófisis (procesos) costales lumbares y la cresta ilíaca (fig. 7-1). De su compleja constitución, se pueden describir: Músculos de la pared anterolateral del abdomen Músculos de la pared anterolateral del abdomen Fascículos desde los procesos costales lumbares hasta el ilíaco Cresta ilíaca Músculo psoas menor Músculo psoas mayor Fig. 7-1. Músculo cuadrado lumbar, lado izquierdo. Músculos de la espalda 7 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 80. 60 Columna vertebral - Fascículos costoilíacos: se extienden desde el borde inferior de la 12.a costilla hasta el tercio posterior de la cresta ilíaca. - Fascículos costotransversos: se extienden desde el borde inferior de la 12.a costilla hasta el extremo lateral de las apófisis (procesos) costales de las cuatro últimas vértebras lumbares. - Fascículo transversoilíaco: se dirige desde la extremidad de la apófisis (proceso) costal de la 5.a vértebra lumbar hasta la parte posterolateral de la cresta ilíaca. Relaciones: el músculo está contenido en una vaina de fas- cias cuya hoja anterior (lámina anterior de la fascia toracolumbar) es más delgada que la posterior (formada por la lámina media de la fascia toracolumbar). Esta última, más gruesa, se confunde con la aponeurosis posterior de inserción del músculo trans- verso del abdomen. Medialmente, ambas hojas se insertan en Fascia toracolumbar con sus láminas anterior, media y posterior Fascia del oblicuo interno Músculo erector de la columna Piel Músculo dorsal ancho Fascia de revestimiento superficial Músculo oblicuo externo del abdomen Músculo oblicuo interno del abdomen Músculo transverso del abdomen Riñón izquierdo Fascia renal Músculo cuadrado lumbar Músculo psoas mayor Aorta Pilar derecho del diafragma Vena cava inferior Lámina anterior Lámina posterior Lámina media Fig. 7-2. Fascias posteriores de la pared abdominal. Corte horizontal que pasa por la segunda vértebra lumbar. las apófisis (procesos) costales; lateralmente, se continúan con la aponeurosis de inserción del transverso (fig. 7-2). El músculo está cruzado, en la parte superior de su cara an- terior, por el ligamento arqueado lateral del diafragma. A través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la fascia renal [fascia de Zuckerkandl]. Su cara posterior está cubierta: medialmente, por el músculo erector de la columna y, lateralmente, por el dor- sal ancho. Inervación: procede del ramo ventral del 12.o nervio torá- cico (nervio subcostal) y de ramos posteriores de las raíces del plexo lumbar. Su contracción inclina la columna vertebral [raquis] hacia su lado cuando toma como punto fijo el hueso ilíaco. Eleva lateral- mente la pelvis si se fija sobre la columna lumbar y la 12.a costilla. Véase Texto complementario: Regiones topográficas del dorso ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 81. ESTÁTICA VERTEBRAL El equilibrio de las vértebras, unas en relación con las otras, y el mantenimiento de este equilibrio durante los movimientos o los esfuerzos dependen, en una pequeña parte, de la forma o del encaje a nivel de las apófisis (procesos) articulares. Intervienen además otros dos elementos: A. La solidaridad intervertebral dada por las articulaciones. B. La musculatura vertebral. Acción de la musculatura Los músculos, en relación con la columna vertebral, actúan como los “obenques de un mástil”: obenques vivientes, contrác- tiles y con tono vigilante. La electromiografía (Basmajian) mues- tra que la actividad muscular es débil en la posición de pie; el ser humano no se mantiene por largo tiempo en una misma posición; se desplaza lateralmente de forma imperceptible, exi- giendo un pequeño gasto en la posición de pie. El aumento de peso de la masa abdominal y la adiposidad de la pared anterior del tronco aumentan ese gasto. Los mismos estudios muestran que es necesaria una acti- vidad muscular importante para el mantenimiento de la recti- tud del tronco en la posición sedente; las personas poco mus- culosas tienden a inclinarse hacia adelante en esta posición. Ello provoca un cansancio de las articulaciones posteriores que se manifiesta por lumbalgias (p. ej., choferes de vehículos pesados). A semejanza de lo que ocurre en el aparato locomotor, una musculatura ejercitada es la mejor garantía contra los desplaza- mientos vertebrales generadores de dolores lumbares. MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral [raquis] puede realizar cinco movi- mientos: A. Flexión B. Extensión C. Inclinación lateral D. Rotación E. Circunducción. Estos representan la suma de los movimientos elementales de pequeña amplitud entre dos vértebras, pero cuya sumatoria se traduce por un movimiento más amplio (fig. 8-1). Flexión y extensión Mecanismo articular Durante la flexión (fig. 8-1A) se asiste a los siguientes des- plazamientos entre dos vértebras vecinas: - Separación de las apófisis (procesos) espinosas. - Aplastamiento del disco intervertebral en su parte anterior. - Deslizamiento de las apófisis (procesos) articulares entre sí. El centro del movimiento se ubica en las apófisis (procesos) articulares inferiores. En la extensión (fig. 8-1B), los desplazamientos se suceden en sentido inverso. La de estos movimientos se produce en la limitación f le- xión, por la tensión de los ligamentos posteriores, y en la ex- tensión, por el contacto de las apófisis (procesos) articulares de las vértebras adyacentes; por ello, el movimiento de extensión es más limitado. Acciones musculares La flexión está asegurada por músculos; los abdominales (rec- tos, oblicuos y transversos) tienen una acción preponderante. La extensión se realiza con la participación de los músculos erectores de la columna, en su totalidad. Cuando se busca examinar la movilidad de la columna ver- tebral, se requiere fijar la pelvis; en efecto, la flexión del tronco hacia adelante se produce también en las articulaciones coxo- femorales; la pelvis, firmemente conectada a la columna verte- bral, bascula sobre los muslos. Estos movimientos tienen variaciones regionales; los seg- mentos más móviles son el cervical y el lumbar, según las cifras promedio siguientes: - Segmento cervical, entre C1 y T1 = 70° - 63°. - Segmento torácico, entre T1 y T11 = 55° - 54°. - Segmento lumbar, entre T12 y S1 = 61° - 46°. Los movimientos de flexo-extensión de la columna cervical modifican la posición de la cabeza en relación con el tronco; los de flexo-extensión que se realizan en la región toracolumbar y lumbosacra modifican la posición del tronco en relación con la pelvis. En la práctica, el máximo de fuerza se requiere para levantar un peso enderezando el tronco, lo que significa enderezar la co- lumna (extensión) con una fuerte contracción. Estos movimientos solicitan al máximo la musculatura posterior, traumatizando las articulaciones, el contenido del conducto (canal) vertebral (raíces espinales) y los músculos, lo que se manifiesta por lumbalgias de esfuerzo. Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco 8 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 82. 62 Columna vertebral lnclinación lateral Mecanismo articular Se realiza alrededor de un eje anteroposterior que pasa por el conducto vertebral. Este eje es horizontal a nivel de la columna lumbar y se inclina unos 45° en la columna cervical (fig. 8-1C). En este movimiento, el disco se aplasta en su parte lateral y se separa del lado opuesto, y se produce un desplazamiento de las superficies articulares posteriores. Es un movimiento limitado, del lado hacia donde se inclina la columna, por el contacto entre la apófisis (proceso) articular inferior con la raíz de la apófisis (pro- ceso) transversa de la vértebra subyacente. La amplitud es máxima en las regiones cervical y lumbar, pero limitada en la región torácica; en ella, la rotación asociada con la inclinación lateral es prácticamente imposible. Acciones musculares Además de la acción de los músculos intertransversos y del músculo espinoso torácico, la contracción unilateral del músculo erector de la columna provoca la inclinación lateral de esta. Rotación Se produce como consecuencia de la torsión de las vértebras alrededor de un eje vertical (fig. 8-1D). Mecanismo articular Si se consideran dos vértebras adyacentes, el desplaza- miento que se produce es muy pequeño. Está limitado por la forma de las apófisis (procesos) articulares y de sus super- ficies, en especial a nivel de la columna lumbar. En este mo- vimiento, el disco intervertebral es vigorosamente solicitado, pero la poca elasticidad de sus fibras permiten un estiramien- to limitado. Acciones musculares La contracción unilateral del transversoespinoso lleva la cara anterior del tronco hacia el lado opuesto. Los músculos longísi- mo torácico e iliocostal orientan la cara anterior del tronco hacia el lado que se contraen. Flexión Extensión Inclinación lateral Rotación A B C D Fig. 8-1. Movimientos del tronco. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 83. Anatomía funcional de la columna vertebral y del tronco 63 El movimiento de rotación acompaña, casi siempre, la inclina- ción lateral en las regiones cervical y lumbar. Circunducción Resulta de la combinación de los movimientos descritos. VARIACIONES Y EVOLUCIÓN DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA La movilidad de la columna varía entre los diferentes indivi- duos. La edad es el factor primordial que interviene modificando los discos intervertebrales, los ligamentos, etc. El niño posee una columna extremadamente móvil y flexible; ello disminuye gra- dualmente con la edad. Existe cierta adaptación de la columna a la forma requerida. Pero, con los años y sus limitaciones, los ligamentos se fibrosan, los discos se vuelven rígidos y, si no se ha ejercitado la columna, aparecen osificaciones periarticulares. En algunas colagenopatías, como la enfermedad de Marfan, las al- teraciones del colágeno otorgan mayor flexibilidad a la columna vertebral y demás articulaciones del cuerpo. La columna vertebral resulta exigida en la extensión: exis- ten cálculos que establecen que, para levantar 100 kg de peso del suelo, se transmite una fuerza de 1000 kg a la unión lum- bosacra. Este esfuerzo puede realizarse gracias a la contracción simultánea, demostrada por la electromiografía, de los músculos abdominales y torácicos que representan apoyos suplementa- rios, distantes de la columna vertebral. ACCIÓN DEL NÚCLEO PULPOSO En los movimientos precedentemente descritos, el núcleo pulposo desempeña una acción preponderante. De acuerdo con Rouvière, se debe aceptar que la presión que soporta este núcleo en una dirección se distribuye en todos los sentidos. En él con- fluyen los movimientos, desplazándose hacia el centro del disco. Este movimiento está limitado por el anillo fibroso, periférico del núcleo. Cuando, por diversas razones, este anillo se debilita o se rompe (traumatismos), el núcleo puede proyectarse hacia atrás o posterolateralmente, hacia el conducto vertebral, y puede com- primir las raíces espinales (lumborradiculalgias de origen discal). La degeneración del núcleo pulposo contribuye a limitar los movimientos de los cuerpos vertebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 85. Esqueleto del cráneo y de la cara III Capítulo 9: Huesos del neurocráneo 67 Capítulo 10: Huesos de la cara 84 Capítulo 11: Esqueleto de la cabeza en general 93 Capítulo 12: Articulaciones de la cabeza 102 Capítulo 13: El cráneo y la cara desde el punto de vista antropológico 103 Capítulo 14: Desarrollo de la cabeza ósea 105 Capítulo 15: Arquitectura de la cabeza ósea 107 Capítulo 16: Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 110 Capítulo 17: Hueso hioides 113 La cabeza, articulada hacia abajo con la primera vértebra cervical, está constituida por dos partes: el neurocráneo [cráneo], caja ósea que contiene y protege al encéfalo, y el viscerocráneo o esqueleto facial [cara], que aloja la mayor parte de los órganos de los sentidos y brinda apoyo a los órganos de la masticación. Estas dos porciones están compuestas por veintidós huesos, donde solo uno de ellos, la mandíbula, hueso del viscerocráneo, es móvil. Algunos de estos huesos presentan cavidades: los senos neumáticos y las cavidades de los órganos vestibulococleares. Se estudiarán sucesivamente: - Los huesos del neurocráneo. - Los huesos del viscerocráneo. - El esqueleto de la cabeza en general. - Las articulaciones de los huesos de la cabeza. - El neurocráneo y el esqueleto facial desde el punto de vista antropológico. - El desarrollo de la cabeza ósea. - La arquitectura de la cabeza ósea. - La anatomía radiológica del esqueleto craneofacial. Véase Guía topográfica: Cabeza y SNC ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 87. Huesos del neurocráneo 9 El neurocráneo está formado por ocho huesos, de los cua- les cuatro son impares: el frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipital, y cuatro son pares: los parietales y los temporales. Se describirán en el orden en que se presentan: de adelante hacia atrás para la calvaria [bóveda craneal] e inversamente, de atrás hacia adelante para la base del cráneo. Estos huesos se denominan . Están cubiertos huesos planos por fuera por un periostio delgado y tapizados por dentro por la duramadre (membrana meníngea). Están formados por dos láminas de tejido óseo compacto denominadas tablas externa e interna, entre las que se encuentra una capa de tejido esponjoso, de espesor variable, llamada diploe. HUESO FRONTAL Es un hueso único, mediano y simétrico que ocupa la parte más anterior del cráneo. Está situado por delante de los parieta- les, del etmoides y del esfenoides. Cierra la parte anterior de la cavidad craneal. Se articula por abajo con el etmoides, los huesos nasales, los huesos cigomáticos, los lagrimales y los maxilares. Contribuye a unir el esqueleto del neurocráneo con el vis- cerocráneo; participa en la formación de las cavidades nasales y orbitarias. Posición Colocar hacia adelante la cara convexa del hueso y hacia aba- jo la porción aplanada que presenta una ancha escotadura cua- drilátera, denominada escotadura (incisura) etmoidal. Descripción Se describen tres vistas y tres bordes: A. Vista anterior (fig. 9-1). Es la cara externa [exocraneal] de la [porción vertical] del hueso. Convexa hacia ade- escama lante, corresponde a la frente, excepto una pequeña porción lateral que se orienta en sentido lateromedial, la cara tempo- ral, y forma parte de la fosa temporal. En individuos jóvenes se observa en la línea mediana la sutura frontal o metópi- ca, que desaparece en el adulto. Hacia abajo, por encima de la implantación de la nariz, se observa una eminencia roma, la [eminencia frontal media], a cuyos lados emergen glabela dos superficies arqueadas y romas: los arcos superciliares [crestas supraorbitarias]. A ambos lados de la línea mediana, por encima de los arcos previamente descritos, se encuentran las eminencias frontales. En la parte inferior de esta cara del frontal, a los lados de la porción nasal, se hallan los bordes supraorbitarios. Estos se extienden medialmente desde un borde redondeado y vertical, el borde nasal, que se articula con el hueso lagrimal y el maxilar, hasta una apófisis prismática triangular oblicua abajo y lateralmente, la apófisis (proceso) ci- gomática, articulada con el hueso cigomático. En esta última se origina la línea temporal, dirigida hacia arriba y atrás que en el cráneo articulado se continúa con la línea temporal su- perior del hueso parietal. Delimita en el frontal una superficie triangular donde se insertan fibras del músculo temporal. B. Vista inferior (fig. 9-2). Exocraneal, también denominada porción orbitonasal; en ella se distinguen dos partes: – Porción nasal: presenta la escotadura (incisura) etmoidal, en forma de U abierta hacia atrás, que recibe a la cara su- perior del hueso etmoides. Más ancha adelante que atrás, ofrece una superficie en forma de hemiceldillas (la mitad de una cavidad esférica) que, junto con las hemiceldillas del etmoides, cierran los laberintos etmoidales. Entre estas hemiceldillas existen dos surcos oblicuos hacia adelan- te: los surcos etmoidales que, también junto a los del etmoides, forman los conductos etmoidales anterior y posterior. La rama transversa de la “U” corresponde al borde nasal, superficie dentada que presenta una salien- te sobre el plano mediano: la del frontal. espina nasal Esta se articula por delante con los huesos nasales, y por atrás con la lámina perpendicular del etmoides. Las par- tes laterales del borde nasal se articulan con la apófisis (proceso) frontal del maxilar. Se observan, además, dos pequeños surcos que completan la pared superior de las cavidades nasales, y a los lados dos orificios de mayor cali- bre: los orificios de los senos frontales. – Porción orbitaria: son lisas, triangulares con base anterior, amplias y cóncavas. Están dispuestas a uno y otro lado de la porción nasal y constituyen la pared superior de las cavi- dades orbitarias. Aquí se observa, anterior y lateralmente, Borde parietal Eminencia frontal Cara temporal Depresión supraorbitaria Arco superciliar Apófisis (proc.) cigomática Borde supraorbitario Escotadura (inc.) supraorbitaria Porción nasal Porción nasal Sutura metópica Espina nasal Glabela Escotadura (inc.) frontal Fig. 9-1. Hueso frontal, vista anterior. Cara externa. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 88. 68 Esqueleto del cráneo y de la cara una pequeña depresión: la fosa de la glándula lagrimal, quealojaalaglándulalagrimal;yanteriorymedialmente,una excavación: la fosita troclear, donde se inserta la polea de reflexión del músculo oblicuo superior del globo ocular. C. Vista posterior (fig. 9-3). Es endocraneal y presenta una escama [porción vertical] y una porción orbitaria [horizon- tal]. Esta escama es cóncava hacia atrás, mientras que la por- ción orbitaria es convexa hacia arriba. En la línea mediana, y de arriba hacia abajo, se distinguen: – El surco del seno sagital superior. – Seguido hacia abajo por la cresta frontal, en la que se inserta la hoz del cerebro. – Por debajo de la cresta, el foramen ciego. – Por detrás, la escotadura (incisura) etmoidal. – Por el foramen ciego pasa una prolongación de la hoz del cerebro y a veces una pequeña vena emisaria que comu- nica las venas nasales con el seno sagital superior. En la escama, a ambos lados de la línea mediana, se distin- guen dos amplias depresiones, las fosas frontales que correspon- den a los polos frontales de los hemisferios cerebrales. En la porción orbitaria se encuentran las eminencias orbitarias, con- vexas hacia arriba. Las fosas y eminencias presentan impresiones digitales y eminencias mamilares relacionadas con los giros de los lóbulos frontales del cerebro. A. Borde orbitonasal: a ambos lados de la espina nasal, los bor- des supraorbitarios describen una curva cóncava hacia abajo. En el tercio medial del borde supraorbitario, se encuentra la escotadura (incisura) supraorbitaria. Mientras que en su extremo medial se observa el [apófisis orbitaria borde nasal interna] que se articula con los huesos lagrimal y maxilar, en su extremo lateral se distingue la apófisis (proceso) cigo- mática [apófisis orbitaria externa], más gruesa, que se articula con la apófisis (proceso) frontal del hueso cigomático. Este conjunto protege al globo ocular. B. Borde parietal: semicircular y dentado, se articula con el borde frontal de los huesos parietales. C. Borde esfenoidal: delgado, se articula a cada lado con las alas menores del esfenoides. Presenta en su parte media la escotadura etmoidal. En la porción lateral del hueso, donde se reúnen los tres bor- des, se encuentra una superficie triangular, rugosa, que se articu- la con una superficie similar del hueso esfenoides. Configuración interna, senos frontales El frontal es relativamente grueso y resistente en la escama y en las apófisis (procesos) cigomáticas; en cambio, es delgado y frágil en la porción orbitaria. Está formado por dos láminas de tejido compacto que casi contactan entre sí. A los lados de la porción nasal y hacia arriba se encuentran dos cavidades más o menos desarrolladas: los senos frontales, que se abren en las cavidades nasales (véase Sistema respiratorio, cap. 91). Arco superciliar Borde supraorbitario Fosa de la glándula lagrimal Apófisis (proc.) cigomática Superficie temporal Cara orbitaria Escotadura (inc.) supraorbitaria Fosita troclear Espina nasal Escotadura (inc.) etmoidal Borde esfenoidal Fosa orbitaria Borde parietal Borde esfenoidal Fig. 9-2. Hueso frontal, vista inferior. Fosas frontales Borde parietal Eminencia orbitaria Borde esfenoidal Borde esfenoidal Surco del seno sagital superior Cresta frontal Foramen ciego Espina nasal Apófisis (proc.) cigomática Escotadura (inc.) etmoidal Fig. 9-3. Hueso frontal, vista posterior. Cara interna. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 89. Huesos del neurocráneo 69 Anatomía de superficie Por medio de la palpación se accede directamente a la cara externa del frontal, sus apófisis (procesos) cigomáticas y porcio- nes nasales, los bordes supraorbitarios, los arcos superciliares y la línea temporal. Desarrollo Entre los 40 y 50 días de la vida intrauterina aparecen dos puntos de osificación primitivos en las arcadas orbitarias que irradian hacia las porciones horizontal y vertical del hueso. En el nacimiento, el hueso se presenta dividido en dos porciones por la sutura metópica, que aproximadamente a la edad de 10 años desaparece por completo. Se describen además tres puntos de osificación secundarios para cada lado. El desarrollo de los senos frontales se produce siempre des- pués del nacimiento y se relacionan con la función respiratoria. HUESO PARIETAL Hueso par, situado por detrás del frontal, por encima del tem- poral y por delante del occipital. Ocupa la porción laterosuperior de la calvaria. Posición Colocar la cara cóncava del hueso hacia adentro; su ángulo esfenoidal, del que irradian surcos vasculares, hacia abajo y ade- lante, y el borde cóncavo y cortante, hacia abajo. Descripción De forma cuadrilátera, se distinguen dos caras (fig. 9-4), cua- tro bordes (fig. 9-5) y cuatro ángulos. A. Cara externa: exocraneal y convexa, muestra en la parte media una saliente: la . Por debajo dos eminencia parietal líneas curvas, cóncavas hacia abajo, las líneas temporales. La línea temporal superior sirve de inserción a la fascia temporal, mientras que en la línea temporal inferior se inserta el borde superior del músculo temporal. B. Cara interna: intracraneal, en relación con los lóbulos pa- rietales del cerebro, que se aplican a su concavidad; consti- tuye la fosa parietal, que se corresponde con la eminencia parietal de la cara externa. En su superficie se observan una serie de surcos que se dirigen hacia el borde superior del hueso y se ramifican como las nervaduras de una “hoja de higuera”: corresponden a la impresión de la arteria menín- gea media y sus ramas. El surco principal se origina en el ángulo esfenoidal del hueso. Hacia el borde superior y para- lelo a él, existe un semisurco, que junto al que presenta el parietal del lado opuesto, forma el surco del seno sagital superior. Pueden encontrarse, además, una serie de pe- queñas depresiones: las fositas granulares, donde se alojan las granulaciones aracnoideas (formaciones meníngeas). En el tercio posterior del citado surco existe un orificio de- nominado foramen parietal, por el cual pasa la vena emi- saria parietal [de Santorini]. C. Borde sagital: ubicado por arriba, es grueso y presenta un borde dentado para la sutura sagital [interparietal]. D. Borde escamoso: situado por debajo, es corto, delgado y biselado, describe una curva cóncava hacia abajo. Se articula en una pequeña porción con el esfenoides y en el resto con el temporal. E. Borde frontal: anterior, dentado en toda su longitud, se adel- gaza hacia abajo y se articula con el frontal (sutura coronal). F. Borde occipital: provisto de dientes más largos y más grue- sos que los del borde sagital, se articula con los bordes lamb- doideos de la escama del occipital (sutura lambdoidea). G. Ángulo frontal [anterosuperior]: forma con el parietal del lado opuesto y el frontal, el . bregma H. Ángulo esfenoidal [anteroinferior]: se une al borde parietal del ala mayor del esfenoides formando parte del . pterion I. Ángulo occipital [posterosuperior]: obtuso, se articula con el parietal opuesto y la escama occipital, constituyendo la sutura lambdoidea, quetoma sunombre delaletragriega (lambda). λ J. Ángulo mastoideo [posteroinferior]: grueso y truncado, se ar- ticula con la porción mastoidea del temporal y con el occipital. Estructura El diploe, abundante en la parte superior del hueso, es mucho más delgado en el borde inferior. Por su arquitectura, es un hue- so sólido y resistente. Anatomía de superficie La parte superior y externa de la cara exocraneal del parietal, por encima de la línea temporal superior, está en contacto con el cuero cabelludo. Por debajo de esta línea, el hueso está cubierto por el músculo temporal y su fascia. Desarrollo Se efectúa a expensas del cráneo membranoso sin esbozo cartilaginoso. A partir del 45.o día de vida intrauterina, aparece un punto de osificación que irradia en todos los sentidos y perma- Borde sagital Borde escamoso Borde occipital Borde frontal Eminencia parietal Línea temporal superior Foramen parietal Línea temporal inferior Fig. 9-4. Hueso parietal, vista lateral. Cara externa. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 90. 70 Esqueleto del cráneo y de la cara nece separado de los puntos vecinos por los espacios membra- nosos, cada vez más exiguos, que en el nacimiento constituirán las fontanelas. HUESO OCCIPITAL Hueso único, mediano y simétrico, que corresponde a la par- te posteroinferior del cráneo. Posición La cara cóncava se ubica hacia adelante; el foramen magno es casi horizontal y los cóndilos se colocan hacia abajo. Descripción Se describen dos caras y los bordes que las unen: A. Cara posteroinferior (figs. 9-6 y 9-7): exocraneal y convexa, se desarrolla alrededor del foramen magno [agujero occipi- tal], por el cual la cavidad craneal comunica con el conducto vertebral. Por este foramen pasan las raíces espinales de los nervios accesorios arterias vertebrales [XI], las y la tran- sición meduloespinal [bulbomedular]. Se pueden distinguir tres porciones: – Por delante del foramen magno: se extiende la porción basilar, que se dirige hacia adelante y arriba, y se conti- núa con el cuerpo del esfenoides (su separación debe realizarse con corte de sierra). En la línea mediana se ob- serva el tubérculo faríngeo, donde se insertan la fascia faringobasilar y el músculo constrictor superior de la faringe. Este tubérculo presenta hacia atrás rugosidades para inserciones musculares: las crestas musculares. – Por detrás del foramen magno: se encuentra la esca- ma del occipital. En la línea mediana se observa la cresta occipital externa, que termina en una tuberosidad rugo- sa: la protuberancia occipital externa. A ambos lados de esta protuberancia se ubica la línea nucal superior. Por debajo de esta, la cresta occipital externa origina una línea curva menos marcada: la línea nucal inferior, di- rigida en sentido lateral y hacia abajo, que finaliza en la apófisis (proceso) yugular. En estas líneas y en las su- perficies delimitadas existen rugosidades para la inserción de los músculos de la región de la nuca. – A cada lado del foramen magno (fig. 9-7): se observan eminencias articulares, los cóndilos del occipital, que se articulan con las carillas articulares superiores del atlas (CI). Su eje mayor está dirigido en sentido lateromedial, de atrás hacia adelante. En su extremo posterior, cada cón- dilo presenta una depresión profunda, la fosa condílea, en cuyo fondo se halla el conducto (canal) condíleo, que permite el paso de una vena condílea emisaria y una ar- teriola. Atravesando la base de cada uno de los cóndilos se observa el orificio externo del conducto (canal) del nervio hipogloso [agujero condíleo anterior]. B. Cara anterosuperior (figs. 9-8 y 9-9): intracraneal y cónca- va, en ella se distinguen: – Por delante del foramen magno (fig. 9-9): un canal cóncavo en sentido transversal, tanto más ancho y más profundo cuanto más cercano al foramen magno, deno- minado (declive), que corresponde a la parte supe- clivus rior de la médula oblongada y el puente, de los que está separado por la arteria basilar y por el líquido cerebroes- pinal de la cisterna pontocerebelosa. A ambos lados del clivus, se observa el surco del seno petroso inferior. – Por detrás del foramen magno: la escama del occipital está dividida en cuatro fosas cerebra- : dos superiores o les, que alojan a los polos occipitales de los hemisferios cerebrales, y dos inferiores o cerebelosas, que alojan la parte posterior de los hemisferios cerebelosos. En el punto de reunión de estas cuatro fosas, se encuentra la eminen- Borde frontal Borde sagital Borde occipital Borde escamoso Ángulo frontal Ángulo esfenoidal Ángulo mastoideo Ángulo occipital Fosa parietal Foramen parietal Surcos arteriales Surcos arteriales Surco del seno sigmoideo Surcos arteriales Fig. 9-5. Hueso parietal, vista medial. Cara interna. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 91. Huesos del neurocráneo 71 Borde lambdoideo Ángulo lateral Apófisis (proc.) yugular Porción basilar Cóndilo occipital Conducto condíleo Conducto del nervio hipogloso Foramen magno Protuberancia occipital externa Cresta occipital externa Línea nucal superior Línea nucal inferior Escama occipital Fig. 9-6. Hueso occipital, vista posteroinferior. Porción basilar Conducto del nervio hipogloso Apófisis (proc.) yugular Cóndilo occipital Ángulo lateral Línea nucal inferior Cresta occipital externa Fosa condílea Foramen magno Conducto del nervio hipogloso Conducto condíleo Fig. 9-7. Hueso occipital, vista inferior. cia cruciforme, en cuyo centro se distingue la protu- berancia occipital interna. Es en este lugar donde está situada la confluencia de los senos [prensa de Herófilo]. La rama horizontal se halla representada por el surco del seno transverso, mientras que en la rama vertical, la por- ción superior está representada por el surco del seno sa- gital superior hasta la protuberancia occipital interna, y luego continúa con la cresta occipital interna, que se bifurca sobre el contorno posterior del foramen magno. En esta cresta se inserta la hoz del cerebelo. – A cada lado del foramen magno: en su unión con la parte anterior se observa un tubérculo más o menos pro- truyente: el del occipital; por debajo tubérculo yugular de él se ve el orificio interno del conducto (canal) del nervio hipogloso, recorrido por el nervio hipogloso y por venas. En sentido posterolateral al tubérculo yugular está el surco del seno sigmoideo, que presenta late- ralmente una eminencia cóncava: la apófisis (proceso) yugular. Esta porción se continúa hacia atrás con la parte intracraneal de la escama y contribuye a la formación de la fosa cerebelosa. C. Bordes lambdoideos [superiores]: se articulan con los parie- tales; a veces, la presencia de huesos suturales [wormianos] interrumpe su continuidad. D. Bordes mastoideos [inferiores]: orientados hacia abajo y medialmente, se observan: la apófisis (proceso) yugular, que limita hacia adelante al surco del seno sigmoideo y se articula con la porción mastoidea del hueso temporal. Por de- lante de ella se encuentra la escotadura (incisura) yugular. Este borde, en el cráneo articulado, contribuye a formar, con el hueso temporal, el foramen yugular [agujero rasgado posterior]. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 92. 72 Esqueleto del cráneo y de la cara Estructura La porción más delgada del hueso se encuentra en las fosas cerebelosas, mientras que las partes más gruesas corresponden a los bordes, a las protuberancias, al contorno del foramen mag- no y a la porción basilar. Anatomía de superficie Hueso superficial y subcutáneo, por encima de la línea nu- cal superior protuberancia occipital externa y de la , puede palparse a través de la piel. Por debajo de esta línea, la cara exo- craneal del hueso está cubierta por los de la región músculos de la nuca. Esta diferencia determina que los lóbulos occipitales del cerebro sean más fáciles de abordar que los cerebelosos, que exigen desinsertar cuidadosamente las inserciones musculares del hueso occipital. Desarrollo La parte superior de la escama del occipital se desarrolla a partir de un esbozo membranoso. La parte inferior, por el contra- rio, posee un esbozo cartilaginoso en el cual aparecen los puntos de osificación que son: – El basioccipital, único y mediano, dispuesto alrededor del foramen magno. – Los exooccipitales, a ambos lados del foramen magno. – El supraoccipital, situado entre el basioccipital y el esbozo membranoso, es el más precoz de los huesos del cráneo. La zona de unión con la porción membranosa permanece elás- tica durante bastante tiempo, con lo cual favorece el parto de presentación cefálica. – El interparietal, par, se suelda rápidamente a la línea media- na, lateral en relación con el supraoccipital. HUESO TEMPORAL Hueso par, situado en la parte lateral, media e inferior del crá- neo, contiene el órgano vestibulococlear. Su forma varía con la edad. En el feto y en el recién nacido se pueden identificar tres piezas óseas diferentes: la , lámina delgada porción escamosa de contorno semicircular, que se encuentra por arriba y lateral- mente; la situada por debajo de la prece- porción timpánica, dente con forma de semicanal abierto hacia arriba, y la porción petrosa, situada por detrás, abajo y medial a las otras dos y que se desarrolla hacia adelante y hacia el plano mediano en forma de pirámide, dirigida al centro de la base del cráneo. En cambio, en el adulto, estas tres partes se encuentran solda- das. El hueso forma un bloque único, con una parte intracraneal que contiene numerosos conductos y cavidades. Posición Colocar hacia arriba la porción delgada o , que pre- escama senta un borde cortante. La cara de la que se desprende la apó- Surco del seno sagital superior Surco del seno transverso Surco del seno transverso Cresta occipital interna Protuberancia occipital interna Fosa cerebral Fosa cerebelosa Foramen magno Apófisis (proc.) yugular Conducto del nervio hipogloso Conducto del nervio hipogloso Porción basilar Fig. 9-8. Hueso occipital, vista anterior. Porción basilar Conducto del nervio hipogloso Tubérculo yugular Apófisis (proc.) yugular Fosa cerebelosa Protuberancia occipital externa Foramen magno Surco del seno sigmoideo Fig. 9-9. Hueso occipital, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 93. Huesos del neurocráneo 73 fisis (proceso) cigomática, larga, y ubicada por delante y por encima del conducto auditivo externo, está situada lateral- mente, mientras que el extremo libre de esta apófisis (proceso) cigomática se debe orientar hacia adelante y en sentido hori- zontal. Descripción Caras exocraneales Existen dos caras dispuestas en ángulo recto: la cara lateral y la cara que corresponde a la parte exocraneal de la base inferior, del cráneo; se la encuentra profundamente hundida por detrás del esqueleto facial. Cara lateral Corresponde a la cara lateral de la cabeza (fig. 9-10). Presenta tres porciones: una posterior, la apófisis (proceso) mastoides; una media, centrada en torno al conducto (meato) auditivo externo, y otra anterior, con la escama del temporal y la apó- fisis (proceso) cigomática que se desprende de ella. A. Apófisis (proceso) mastoides: es una pirámide ósea que se articula por detrás y por arriba con el hueso occipital. Su cara externa puede dividirse en dos partes: – Posterior: con numerosas rugosidades para inserciones musculares y el foramen mastoideo para la vena emi- saria mastoidea que une el seno sigmoideo con venas del sistema yugular. – Anterior: separada de la precedente por la sutura pe- troescamosa externa, está orientada de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Esta fisura separa la por- ción escamosa de la porción petrosa, que constituye aquí la apófisis (proceso) mastoides situada inmediatamente detrás del orificio auditivo externo. Por encima y detrás de este, se eleva la espina suprameática. Posterior a esta espina se observa una superficie cribosa, la fosita supra- meática. La punta de la mastoides, orientada hacia abajo y hacia adelante, desciende más que el conducto (meato) auditivo externo y se encuentra escondida por inserciones musculares que respetan su cara lateral. B. Conducto (meato) auditivo externo: está constituido en el hueso seco por dos partes, una inferior, excavada en la por- ción timpánica y que representa las 3/4 partes del canal, y una superior excavada en la parte inferior de la porción escamosa. Estos dos surcos reunidos forman un conducto completo di- rigido medialmente y algo hacia adelante en cuyo fondo se dibuja el surco timpánico, donde se inserta la membrana tim- pánica. Por detrás, el conducto auditivo externo toma con- tacto con la cara anterior de la mastoides. Por delante, está cerrado por la delgada capa ósea de la porción timpánica que lo separa de la fosa mandibular [cavidad glenoidea] (véase más adelante) y de la articulación temporomandibular. Esta pared es relativamente frágil y vulnerable, sobre todo en los traumatismos de la mandíbula. C. Porción escamosa del temporal y apófisis (proceso) ci- gomática: ocupan la parte anterior de la cara externa. Por arriba, su borde superior, redondeado y convexo, la une al pa- rietal y al ala mayor del esfenoides; presta inserción al múscu- lo temporal (fosa temporal). Por abajo, luego de haber cerra- do por arriba al conducto (meato) auditivo externo, da origen a la apófisis cigomática. Esta se confunde hacia atrás con la cresta supramastoidea, mientras que hacia delante avanza sobre la fosa mandibular, que está limitada por delante por el y por detrás, por el tubérculo articular tubérculo cigo- mático posterior. La cara superior de la base de la apofisis cigomática y su borde anterior son cóncavos, lo que permi- Cara temporal Apófisis (proc.) cigomática Tubérculo articular Extremo posterior de la cara articular Fosa mandibular Borde esfenoidal Tubérculo articular Conducto (canal) carotídeo Fisura petrotimpánica Borde superior del orificio auditivo externo Borde inferior del orificio auditivo externo Fisura petroescamosa Incisura mastoidea Foramen mastoideo Espina suprameática Apófisis mastoides Escotadura (inc.) parietal Cresta supramastoidea Porción timpánica Apófisis (proc.) estiloides Fig. 9-10. Hueso temporal derecho, vista lateral. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica y en amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 94. 74 Esqueleto del cráneo y de la cara te el deslizamiento y la reflexión de las fibras posteriores del músculo temporal. Anteriormente al tubérculo articular, la apófisis (proceso) cigomática se vuelve libre. Se separa de la porción escamosa y permanece siempre horizontal, pero se hace cóncava en sentido medial y aplanada transversalmen- te. En su parte inferior, da inserción al músculo masetero y por arriba recibe a la gruesa fascia temporal. Por delante se articula con el hueso cigomático, con el cual forma un puente óseo denominado arco cigomático, que se extiende desde el hueso temporal hasta el esqueleto facial. Este arco es su- perficial, prominente y fácilmente perceptible bajo la piel. Cara inferior Se la puede dividir en tres porciones, que corresponden a la porción petrosa porción timpánica [peñasco], la [hueso tim- pánico] y la [escama] ( porción escamosa fig. 9-11). A. Porción petrosa: presenta una serie de accidentes dispuestos a partir de la punta de la apófisis (proceso) mastoides. Mediales a la mastoides, se encuentran la incisura mastoidea [ranura digástrica] y el surco de la arteria occipital; más adelante emerge la apófisis (proceso) estiloides, delgada y larga, que se dirige en forma oblicua hacia abajo y adelante. Por detrás de la base de la apófisis (proceso) estiloides, se abre el foramen estilomastoideo, por donde emerge el de la nervio facial porción petrosa; medial al foramen se halla la fosa yugular, ocupada por el bulbo superior de la vena yugular inter- na; por delante se observa el orificio externo del conduc- to carotídeo (que es recorrido por la arteria carótida interna), que está bordeado por detrás por una cresta en la que se abre el conductillo timpánico [conducto de Jacobson]. El borde posteromedial de esta cara está articulado con el occipital; la sutura de ambos huesos está interrumpida por el foramen yugular [agujero rasgado posterior]. B. Porción timpánica: se presenta como una superficie regu- lar, y constituye la pared inferior del conducto (meato) audi- tivo externo apófisis (proceso) vaginal de la apófisis . La (proceso) estiloides forma una vaina a la apófisis (proceso) por delante de su base. C. Porciónescamosa:presenta lafosamandibular[cavidad gle- noidea] para laarticulación temporomandibular. Estálimitada en sentido anterolateral por laraíz horizontalde la apófisis(proceso) cigomática y el tubérculo articular. Posteromedialmente, está separada de la porción timpánica por la fisurapetrotimpánica [cisura de Glaser], por donde emerge el nervio cuerda del tím- pano. La raíz transversa del proceso cigomático, el tubérculo articular, es un relieve transversal fuertemente convexo que forma parte de la articulación temporomandibular; separa aquí la cara inferior del hueso de su cara temporal (fosa temporal). En la cara inferior del hueso temporal, en su parte anterior y medial, las porciones escamosa, timpánica y petrosa se encuentran en contacto; allí se ubica el orificio externo del conducto muscu- lotubárico. Este conducto excavado en la porción petrosa, se dirige hacia atrás y lateralmente hacia la caja del tímpano y está divididoenelconductoparalatrompaauditivayelconduc- to para el músculo tensor del tímpano. Caras intracraneales Están constituidas por las porciones escamosa y petrosa (fig. 9-12). A. Porción escamosa [escama]: se ubica en forma vertical, es ligeramente cóncava y tiene un borde curvo superior. Su su- Apófisis (proc.) cigomática Cara temporal Plano subtemporal Tubérculo articular Fosa mandibular Conducto (meato) auditivo externo Espina suprameática Apófisis (proc.) estiloides Foramen estilomastoideo Cara yugular Apófisis (proc.) mastoides Incisura mastoidea Surco de la arteria occipital Surco del seno sigmoideo Fosa yugular Conductillo timpánico Orificio del conductillo coclear Conducto (canal) carotídeo Orificio externo del conducto (canal) carotídeo Surco del seno petroso inferior Vértice de la porción petrosa Conducto (canal) musculotubárico Fisura petrotimpánica Borde esfenoidal Cara cerebral Fig. 9-11. Hueso temporal derecho, vista inferior. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo, la porción timpánica, y en amarillo más oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 95. Huesos del neurocráneo 75 perficie corresponde al lóbulo temporal del cerebro. Es de poco espesor, pero se encuentra reforzada medialmente por la duramadre (espacio decolable). En ella se aprecian los sur- cos de la arteria meníngea media y sus ramas. B. Porción petrosa [peñasco]: está separada de la porción es- camosa por la fisura petroescamosa. Se dispone horizon- talmente y presenta una cara anterior y otra posterior, un bor- de y un vértice. – Cara anterior: esta cara se dispone en sentido horizontal y en ella se encuentran, de lateral a medial y de atrás hacia adelante: el techo del tímpano; la eminencia arcuata, saliente redondeada formada por el conducto semicircu- lar anterior; el hiato del conducto para el nervio pe- troso mayor [hiato de Falopio], orificio en forma de hen- didura, y el hiato del conducto para el nervio petroso menor. Estos orificios dan paso a los nervios petrosos del mismo nombre. Anteromedialmente, cerca del vértice de la porción petrosa se halla la impresión trigeminal, don- de se ubica el ganglio del nervio trigémino [V]. – Cara posterior: dispuesta verticalmente, se relaciona con el cerebelo y el tronco del encéfalo. En ella se observan: el orificio auditivo interno, en la unión del tercio me- dio con el medial, por donde transcurren los nervios fa- cial, intermedio y vestibulococlear, y la arteria laberíntica, y da acceso al conducto (meato) auditivo interno; en el borde superior, la fosa subarcuata; lateral al conduc- to precedente, una pequeña hendidura ósea, el orificio del acueducto vestibular [conducto endolinfático]; más lateral, el surco del seno sigmoideo, situado en la cara profunda de la mastoides; en él se abre el foramen mas- toideo de la vena emisaria mastoidea. – Borde superior de la porción petrosa: este separa las dos caras precedentes. Dirigido hacia adelante y medial- mente, separa también la fosa craneal media de la fosa cra- neal posterior. Da inserción a la duramadre de la tienda del cerebelo (tentorio), y es en este borde donde se halla el surco del seno petroso superior. – Vértice de la porción petrosa: se encuentra en contac- to con el esfenoides. En él se observa el orificio interno del conducto carotídeo. Entre el vértice y el esfenoides queda delimitado el foramen lacerum [agujero rasgado anterior] de la base del cráneo. Cavidades y canales del hueso temporal El hueso temporal contiene numerosas cavidades y conductos que pertenecen a diversos sistemas: el órganovestibulococlear: las cavidades neumáticas anexas a este órgano, conductos vas- culares y conductos destinados al pasaje de nervios craneales. A. Cavidades del órgano vestibulococlear. Las cavidades más importantes pertenecen al órgano vestibulococlear (fig. 9-13). Entre los conductos (meatos) auditivos exter- no e interno se interponen: – El oído medio, que presenta, de adelante hacia atrás: la trompa auditiva, la , la caja del tímpano entrada al an- tro mastoideo (aditus ad antrum) y el antro mastoideo. A menudo estas cavidades del oído medio, como el antro mastoideo, son sede de inflamaciones (otitis, mastoiditis). – El oído interno, con el complejo conjunto que constituye el laberinto óseo. B. Conducto carotídeo: es el conducto vascular más impor- tante que presenta el hueso; a través de él, la arteria caróti- da interna (con el plexo simpático que la rodea) pasa de la fosa infratemporal al interior de la cavidad craneal. Partiendo Apófisis (proc.) cigomática Borde parietal Cara cerebral Porción horizontal de la escama Surco del nervio petroso mayor Impresión trigeminal Conducto (canal) carotídeo Surco del seno petroso inferior Surco del seno petroso superior Conducto (meato) auditivo interno Orificio del conductillo coclear Fosa subarcuata Orificio del acueducto vestibular Borde posterior de la porción petrosa Surco del seno sigmoideo Borde occipital Foramen mastoideo Escotadura (inc.) parietal Techo del tímpano Borde parietal Fisura petroescamosa Surco de la arteria meníngea media Fig. 9-12. Hueso temporal derecho, vista posterosuperior. En amarillo claro, la porción escamosa; en amarillo oscuro, la porción petrosa. Según Bellocq. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 96. 76 Esqueleto del cráneo y de la cara desde su orificio externo (en el exocráneo), primero es verti- cal, luego se acoda formando un ángulo recto para dirigirse en sentido horizontal, hacia adelante, y medialmente, hasta su terminación en la vecindad del vértice de la porción petro- sa (orificio interno). C. Conductos nerviosos: están destinados al pasaje de los ner- vios: conducto facial [acueducto de Falopio] que comienza en el fondo del conducto (meato) auditivo interno, descri- be un trayecto complejo en el interior de la porción petrosa y termina en el foramen estilomastoideo. Este conducto está ocupado por el . El conducto facial tam- nervio facial bién se abre al exterior de la porción petrosa a través del hiato del nervio petroso mayor [Falopio] y por el conductillo mastoideo que se dirige a la fosa yugular, ocupada por el ramo auricular del nervio vago. Otros conductos se hallan excavados a expensas de las sutu- ras del hueso temporal. Estos son: el conductillo de la cuerda del tímpano, entre la porción timpánica y la escamosa (fisura timpanoescamosa), que se abre adelante en la fisura petro- timpánica canalículo petrotimpánico [de Glaser]; el , situado entre la porción timpánica y la porción petrosa, que establece una comunicación entre la pared externa de la cavidad timpáni- ca y la parte posterior de la fisura petrotimpánica. Estructura El hueso temporal está constituido por un tejido óseo muy resistente y compacto. La porción escamosa y la porción tim- pánica son muy delgadas. En la porción petrosa, por el con- trario, hay importantes conjuntos de tejido óseo esponjoso, en especial a nivel de la apófisis (proceso) mastoides, alrededor de las cavidades del órgano vestibulococlear, así como en la proxi- midad del vértice de la porción petrosa. En este tejido óseo esponjoso existen cavidades, las células del temporal, y se distinguen dos grupos: A. Las celdillas mastoideas: son las más importantes y varían según el individuo (las mastoides neumáticas son las que contienen numerosas celdillas; las mastoides ebúrneas, por el contrario, están formadas por un hueso muy compacto). Estas celdillas se encuentran en la proximidad inmediata del antro y pueden ser invadidas por una infección desarrollada en esta cavidad, anexa al oído medio. B. Las celdillas del vértice de la porción petrosa: son poco desarrolladas pero susceptibles de infectarse. Anatomía de superficie Las únicas partes superficiales del hueso temporal son la apó- fisis (proceso) mastoides, el arco cigomático y el conducto (mea- to) auditivo externo. La apófisis (proceso) mastoides, a pesar de sus inserciones musculares, puede palparse por detrás del pabellón auricular. Es un punto de referencia esencial del cráneo. Las inflamaciones crónicas de sus cavidades (antro, celdillas mastoideas) pueden ser drenadas a través de trepanaciones quirúrgicas. La apófisis (proceso) cigomática, perceptible bajo la piel, marca el límite entre las regiones temporal y maseterina. Por encima de ella, la fosa temporal está ocupada por el músculo temporal, que cubre la porción escamosa. El conducto (meato) auditivo externo óseo está disimula- do por el cartílago y la mucosa del conducto. No obstante, se lo puede ver y palpar a través del pabellón auricular. Desarrollo Pocos huesos son tan complejos como el hueso temporal en su desarrollo, así como en su crecimiento (fig. 9-14). El proceso general de osificación del hueso temporal comien- za a nivel de 4 porciones diferentes: A. Porción escamosa: posee tres puntos de osificación que aparecen a partir de la 4.a semana. B. Porción petrosa: comienza su osificación a partir del 4.° mes. No existe unanimidad de opiniones acerca del número de puntos de osificación, los que, según algunos autores, lle- garían a ser diecisiete. C. Porción timpánica: este pequeño círculo óseo se osifica a partir del 5.° mes por tres puntos dispuestos a lo largo del semicírculo inicial. D. Apófisis (proceso) estiloides: se desarrolla a expensas del 2.o arco faríngeo, se osifica tarde, aproximadamente durante el 8.o año de vida. La soldadura de estos diferentes puntos comienza antes del nacimiento y se encuentra muy avanzada hacia la edad de 1 o 2 años. La apófisis (proceso) estiloides se suelda al resto del tem- poral a los 12 años. Durante su crecimiento, el hueso temporal está sometido a numerosos factores que repercuten sobre su forma: – Acciones musculares: diversos músculos actúan ejerciendo una acción de tracción sobre la apófisis (proceso) mastoides, en especial el esternocleidomastoideo. – El desarrollo del cerebro: repercute sobre la forma de la por- ción escamosa del temporal. – El desarrollo del órgano vestibulococlear, con englobamiento de la arteria carótida interna en la porción petrosa. Conducto (meato) auditivo externo Cavidad timpánica Antro mastoideo Celdillas mastoideas Trompa auditiva Conducto (meato) auditivo interno Cóclea Vestíbulo Fig. 9-13. Disposición de las cavidades auditivas en el temporal, según Rouvière. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 97. Huesos del neurocráneo 77 HUESO ESFENOIDES Hueso impar, mediano y simétrico, situado como una cuña en la base del cráneo, entre los huesos que lo rodean. Posición Colocar hacia arriba la depresión de la silla turca y horizonta- lizar las caras superiores de las alas menores. Ubicar hacia ade- lante su borde dentado y hacia abajo, las . apófisis pterigoides Descripción Presenta un central impar y medio del que se separan cuerpo las alas menores alas mayores apófisis (proceso) , las y las pterigoides. Cuerpo Se distinguen seis vistas: A. Vista superior (fig. 9-15): forma parte de las fosas craneales anterior, media y posterior. Dos salientes transversales permi- ten distinguir: – Parte anterior: formada por la lámina de unión de las alas menores: el , limitado adelante por yugo esfenoidal un borde delgado que se articula con la lámina cribosa del etmoides y atrás, por el ; lateralmente, limbo esfenoidal se continúa con la cara superior de las alas menores; en el plano medio, una ligera cresta se continúa con la cresta del etmoides; a los lados hay una superficie lisa algo cón- cava, formando surcos que corresponden al giro recto del lóbulo frontal y a los tractos olfatorios. – Parte media: por detrás del yugo esfenoidal, hay un surco transversal, el surco prequiasmático [canal óptico], que termina a ambos lados en los conductos ópticos [aguje- ros ópticos], en la base de las alas menores. Por detrás del surco prequiasmático se encuentra una depresión de con- cavidad sagital muy marcada, donde se aloja la hipófisis; es la fosa hipofisaria de la silla turca. Esta se continúa hacia las caras laterales del cuerpo y una pequeña cresta, a ambos lados, la separa del surco carotídeo. La parte pos- terior de la silla turca está formada por la cara anterior del dorso de la silla turca [lámina cuadrilátera]. – Parte posterior: dorso de la silla tur- constituida por el ca, presenta: un borde superior algo cóncavo en cuyos ex- tremos se encuentran las apófisis (procesos) clinoides posteriores que, juntamente con las apófisis (proce- sos) clinoides anteriores de las alas menores, delimitan la silla turca dorso de la silla . En los bordes laterales del hay dos surcos: uno superior para los nervios oculomotor y abducens, y otro inferior, para el seno petroso inferior. El borde inferior del , de difícil delimitación, dorso de la silla se continúa con la porción basilar del hueso occipital. B. Vista inferior (fig. 9-16): corresponde a la nasofaringe. Presenta en el plano medio una cresta saliente que forma el pico esfenoidal, que se articula con el borde superior del vó- mer, constituyendo el canal esfenovomeriano mediano. A los lados, una superficie lisa triangular de base medial forma la parte más posterior del techo de las cavidades nasales. En sen- tido más lateral, se implantan las apófisis (proceso) pterigoides. C. Vista anterior (fig. 9-17): forma parte de las cavidades na- sales. En la línea mediana se observan: la cresta esfenoidal, que se articula con el borde posterior de la lámina perpen- dicular del etmoides; a los lados, un canal vertical donde se abren los senos esfenoidales, y más lateralmente, las hemi- celdillas esfenoidales que, en un cráneo articulado, com- pletan (junto con las hemiceldillas etmoidales) las celdillas etmoidales posteriores. D. Vista posterior (fig. 9-18): se articula con la porción basilar del occipital, a la cual se encuentra soldada en el adulto. E. Vistas laterales (fig. 9-19): en ellas se destacan las alas del es- fenoides. Por encima de la base de implantación del ala mayor, se observa un canal en “S”, el surco carotídeo, impreso por el pasaje de la arteria carótida interna, alojada en el seno caver- noso. Entre las alas mayor y menor, la cara lateral forma el borde interno de la fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal]. Alas menores [apófisis de Ingrassias] Triangulares, de base medial y horizontales, se implantan a ambos lados del cuerpo del esfenoides por medio de dos raíces: superior y posteroinferior; ambas delimitan el conducto (canal) óptico, por donde pasan hacia la órbita el nervio óptico y la arteria oftálmica (fig. 9-15). Porción timpánica Porción escamosa Apófisis (proc.) cigomática Porción petrosa Porción petrosa Porción petrosa Sutura petroescamosa Sutura timpanoescamosa Membrana timpánica Fig. 9-14. Hueso temporal derecho de un recién nacido, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 98. 78 Esqueleto del cráneo y de la cara Su cara superior forma parte de la fosa craneal anterior. La cara inferior, más pequeña que la superior, constituye la parte más posterior de la pared superior de la cavidad orbitaria y el borde superior de la fisura orbitaria superior. El borde anterior se articula con la porción orbitaria del fron- tal y con una parte de la lámina cribosa del etmoides. El borde posterior, delgado lateralmente y más grueso en sentido medial, forma la apófisis (proceso) clinoides anterior, cuyo vértice está dirigido hacia atrás por la inserción de la tienda del cerebelo (circunferencia menor). En estado fresco, el borde posterior está revestido por duramadre, que contiene aquí al seno esfenoparietal [Breschet]. Alas mayores De contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia arri- ba y hacia atrás, prolongan la parte lateroinferior del cuerpo del esfenoides (figs. 9-15 9-18 a ). Se describen 3 caras y 4 bordes: A. Cara cerebral [posterior] (fig. 9-18): cóncava, pertenece a la fosa craneal media; es estrecha de adelante hacia atrás y recibe al polo temporal del cerebro. B. Cara orbitaria [anterior] (fig. 9-17): cuadrilátera, está orien- tada anteromedialmente y contribuye a formar la pared late- ral de la cavidad orbitaria. Cuerpo del esfenoides Ala menor Apófisis (proc.) clinoides anterior Fisura orbitaria superior Borde frontal Conducto (canal) óptico Foramen redondo Conducto (canal) pterigoideo Foramen espinoso Foramen oval Dorso de la silla Apófisis clinoides posterior Surco carotídeo Cara cerebral del ala mayor Borde escamoso del ala mayor Surco del foramen redondo Silla turca Apófisis (proc.) clinoides media Extremo anterior del surco carotídeo Fosa hipofisaria Surco prequiasmático Espina del esfenoides Língula esfenoidal Fig. 9-15. Esfenoides, vista superior. Cuerpo del esfenoides Fisura orbitaria superior Seno esfenoidal Gancho del proceso pterigoides Espina del esfenoides Cara orbitaria del ala mayor Cara temporal del ala mayor Conducto (canal) óptico Foramen redondo Canal pterigoideo Foramen espinoso Pico esfenoidal Proceso vaginal Cara infratemporal del ala mayor Foramen oval Fig. 9-16. Esfenoides, vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 99. Huesos del neurocráneo 79 C. Cara exocraneal (fig. 9-19): se encuentra dividida en dos por la cresta infratemporal [cresta esfenotemporal], una parte superior que corresponde a la cara temporal y otra in- ferior que corresponde a la cara infratemporal [cigomática]. D. Borde cigomático [anterior]: se articula con el hueso cigo- mático. E. Borde escamoso [posterior]: se articula con la porción esca- mosa del temporal. F. Bordes frontal y parietal [superior]: se articulan con el bor- de esfenoidal del frontal y con el borde escamoso del parietal, respectivamente. G. Borde medial (fig. 9-15): está unido medialmente al cuerpo del esfenoides y se articula por detrás con la porción petrosa del temporal. Presenta 4 orificios: – La fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal], que separa el ala mayor de la menor. Ancha medialmente, da paso a los nervios oculomotor, troclear y abducens, a las 3 ramas del nervio oftálmico y a la vena oftálmica (véase fig. 45-15). – El foramenredondo [redondo mayor], para el nervio maxilar. – El foramen oval, por donde pasan el nervio mandibular y la rama accesoria de la arteria meníngea media. – El foramen espinoso [redondo menor], para la arteria meníngea media. También se describen el foramen venoso [de Vesalio], si- tuado en sentido medial al foramen oval, por donde pasa una vena emisaria, y el foramen petroso [innominado de Arnold], situado algo atrás y medial al foramen espinoso por donde pasa el nervio petroso menor. Los bordes escamoso y medial de las alas mayores se reúnen para formar abajo la espina del esfenoides, sobre la cual se inser- ta el ligamento esfenomandibular (véase Articulación tempo- romandibular). Apófisis (proceso) pterigoides Se implantan en la cara inferior del cuerpo del esfenoides por medio de dos raíces: una medial y otra lateral (figs. 9-16 9-19 a ). Ala menor Fisura orbitaria superior Apófisis (proc.) pterigoides Lámina lateral Lámina medial Gancho de la apófisis (proc.) pterigoides Escotadura pterigoidea Espina del esfenoides Cara orbitaria del ala mayor Borde cigomático Conducto (canal) óptico Foramen redondo Cara temporal del ala mayor Conducto (canal) pterigoideo Foramen espinoso Cuerpo del esfenoides Cresta esfenoidal Seno esfenoidal Fig. 9-17. Esfenoides, vista anterior. Ala menor Apófisis (proc.) clinoides anterior Fosa pterigoidea Lámina medial Gancho de la apófisis (proc.) pterigoides Espina del esfenoides Conducto (canal) pterigoideo Foramen espinoso Apófisis clinoides posterior Cara cerebral del ala mayor Dorso de la silla Surco carotídeo Lámina lateral Sinostosis esfeno-occipital Fig. 9-18. Esfenoides, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 100. 80 Esqueleto del cráneo y de la cara Ambas raíces circunscriben el conducto (canal) pterigoideo [conducto vidiano] (fig. 9-18), por el que transcurren el nervio del conducto (canal) pterigoideo [nervio vidiano] y los vasos del mismo nombre. Las raíces se prolongan hacia abajo en forma de dos láminas: A. Lámina medial: lámina cuadrilátera ligeramente cóncava en sentido medial, desciende hacia el paladar óseo. Su cara medial correspondealapartemásprofundadelaparedlateraldelasca- vidades nasales. Su cara lateral forma la pared medial de la fosa pterigoidea; en su parte superior se observa la fosa escafoi- dea, en la cual se inserta el músculo tensor del velo del paladar. De la raíz de esta lámina se desprende una laminilla o apófisis (proceso)vaginal que, dirigida medialmente, constituye con el cuerpo del esfenoides un surco que el borde del ala del hueso vómer transforma en conducto (canal) vomerovaginal; la cara inferior de laapófisis(proceso) vaginal se articula con la apó- fisis (proceso) esfenoidal del hueso palatino: conducto (canal) palatovaginal [conducto pterigopalatino]. El borde inferior delaláminamedialdesciende másqueeldelaláminalateral y termina atrás, en el gancho dela apófisis (proceso) pterigoi- des, en cuya concavidad se refleja el tendón del músculo tensor del velo del paladar. El borde posterior, delgado y cortante, presenta en la parte superior una incisura que corresponde al pasaje de la trompa auditiva (fig. 9-18). B. Lámina lateral: es cuadrilátera, inclinada en sentido lateral; la cara medial forma la pared lateral de la fosa pterigoidea; la cara lateral, orientada lateroanteriormente, da inserción a la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral; el borde posterior, cóncavo, separa los dos músculos pterigoideos; su parte media presenta una saliente: la apófisis (proceso) pterigoespinosa [de Civinini], en la cual se inserta el liga- mento pterigoespinoso. Las láminas lateral y medial se separan hacia atrás delimitando la fosa pterigoideay se fusionan por delante formando un borde grueso. En su mitad superior, este borde es libre y limita hacia atrás la pared posterior de la fosa pterigopalatina. Esta tiene forma de canal y prolonga hacia abajo la abertura pterigopalatina del con- ducto (canal) pterigoideo. En la parte inferior, este canal se con- tinúa con dos surcos: uno en la cara posterior de la apófisis (pro- ceso) esfenoidal del palatino y otro en la cara nasal del maxilar. Se forma así el conducto (canal) palatino mayor, por donde pasan los nervios y los vasos palatinos mayores. Más abajo, los bordes de ambas láminas, fusionadas hasta aquí, se separan formando un ángulo de bordes dentados, la escotadura pterigoidea, en la cual se articula la apófisis (proceso) piramidal del palatino. La fosa pterigoidea, comprendida entre las dos láminas, es más profunda en la parte inferior; su pared medial presenta rugo- sidades y crestas de inserción para el músculo pterigoideo interno. Estructura El esfenoides está formado por láminas de tejido compacto que limitan cavidades o senos esfenoidales. Situados por debajo de la silla turca y del surco prequiasmático, se encuentran separados en- tresíporeltabiqueintersinusalesfenoidal;ambossenosseabren en el receso esfenoetmoidal de ambas cavidades nasales. El resto del hueso está formado por tejido compacto, excepto en la base de las apófisis (procesos) pterigoides y en la parte más espesa de las alas mayores, donde se encuentran trazas de tejido esponjoso. Anatomía de superficie El esfenoides se encuentra hundido en el interior de la base del cráneo, por detrás del esqueleto facial; escapa así a toda ex- ploración directa: no se puede palpar. Desarrollo Los centros de osificación aparecen entre el 3.° y el 7.° mes de la vida intrauterina. Primitivamente, el esfenoides está constitui- Silla turca Apófisis (proc.) clinoides anterior Apófisis (proc.) clinoides posterior Cara temporal del ala mayor Apófisis (proc.) pterigoides Gancho de la apófisis (proc.) pterigoides Conducto (canal) pterigoideo Conducto (canal) óptico Cresta infratemporal Borde escamoso del ala mayor Borde escamoso del ala mayor Borde frontal Borde parietal Borde cigomático Apófisis (proc.) pterigoespinosa Fig. 9-19. Esfenoides, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 101. Huesos del neurocráneo 81 do por cuatro piezas: el preesfenoides, el basiesfenoides y dos conchas esfenoidales (cornetes de Bertin). A. Preesfenoides: se origina a partir de cuatro puntos de osi- ficación, dos para la parte anterior del cuerpo y dos para las alas menores. B. Basiesfenoides: ocho puntos de osificación lo originan: dos para la parte posterior del cuerpo; otros dos, uno a cada lado, las alas mayores y las láminas laterales de las apófisis (proce- sos) pterigoides, las láminas mediales de las apófisis (procesos) pterigoides tienen su origen cada una por un centro; por úl- timo, los canales carotídeos se desarrollan por otros dos cen- tros. C. Conchas esfenoidales: se originan de dos centros anterio- res; posteriormente, se sueldan a la parte anteroinferior del cuerpo. Algunos autores adicionan las conchas esfenoidales [cornetes de Bertin] al hueso etmoides. La fusión entre el preesfenoides y el basiesfenoides queda in- completa en la parte inferior del hueso, donde persiste un verda- dero cartílago de conjunción. Atrás, el basiesfenoides permane- ce durante un tiempo separado del basioccipital por un cartílago de crecimiento. HUESO ETMOIDES Hueso único, mediano, simétrico, se halla situado por delante del esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la formación de las cavidades orbitarias y nasales. Posición Colocar hacia arriba y horizontalmente la cara del hueso perforada por numerosos orificios; hacia adelante, la eminencia triangular de esta cara. Descripción El etmoides está constituido por una lámina perpendicular [vertical] situada en la línea media, una lámina cribosa [hori- zontal] que corta a la precedente en un punto vecino a su extre- mo superior y los laberintos etmoidales [masas laterales], que se desprenden de los extremos de la lámina cribosa (fig. 9-20). A. Lámina perpendicular: la implantación de la lámina cribo- sa permite distinguir una parte superior intracraneal, la crista galli, y otra subyacente que participa en la constitución del tabique nasal óseo, la propiamente lámina perpendicular dicha (fig. 9-23). – Crista galli: triangular y vertical, se origina en el borde posterior del etmoides por medio de una cresta que se eleva hacia adelante y arriba, donde se inserta la hoz del cerebro. El borde anterior de la crista galli presenta una es- cotadura media, limitada a los lados por las alas de la crista galli que, articulándose con el frontal, determinan un con- ducto, el foramen ciego, por el que pasa una prolonga- ción de la duramadre y, a veces, una vena frontoetmoidal. – Lámina perpendicular: delgada y de forma cuadriláte- ra, presenta: un borde superior, que corresponde a la base de la crista galli; un borde inferior espeso y rugoso en el que se ve un esbozo de bifurcación, donde se aloja la porción cartilaginosa del tabique nasal; un borde an- terior, que continúa hacia abajo el borde anterior de la crista galli y corresponde adelante a la espina nasal del frontal, y un borde posterior, que en su parte superior está bifurcado para recibir a la cresta esfenoidal y en su mitad inferior, más delgada, corresponde al vómer. En las caras laterales de la lámina, se observan algunos surcos y canales, más o menos aparentes, que convergen en los forámenes de la lámina cribosa y contienen los nervios olfatorios. B. Lámina cribosa: rectangular, alargada de adelante hacia atrás, se articula con la escotadura etmoidal del frontal en los bordes laterales de esta escotadura. La presencia de la crista galli divide esta superficie en dos porciones anteroposteriores, los surcos olfatorios, perforados por numerosos orificios. Sobre la lámina cribosa yacen los giros rectos y los bulbos olfatorios. Por estos orificios pasan los nervios olfatorios, el nervio etmoidal anterior y la arteria etmoidal anterior (fig. 9-21). La cara inferior de la lámina cribosa forma, a ambos lados de la lámina perpendicular, parte de la pared superior de las cavidades nasales. C. Laberintos etmoidales: de los bordes laterales de la lámina cribosa se proyectan hacia abajo los laberintos etmoidales, cuboideos, aplastados en sentido lateromedial, interpuestos Laberinto etmoidal Lámina cribosa Crista galli Cornete nasal superior Cornete nasal medio Lámina perpendicular Fig. 9-20. Etmoides, vista anterolateral izquierda. Esquema según Gardner. Crista galli Lámina cribosa Forámenes de la lámina cribosa Foramen etmoidal posterior Lámina orbitaria Borde anterior Borde posterior Celdillas etmoidales Foramen etmoidal anterior Infundíbulo etmoidal Fig. 9-21. Etmoides, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 102. 82 Esqueleto del cráneo y de la cara entre la cavidad nasal medialmente y la cavidad orbitaria late- ralmente (figs. 9-22 9-24 a ). Presentan seis caras: – Cara superior (fig. 9-21): contiene hemiceldillas irregula- res que completan las de la escotadura etmoidal del fron- tal: se constituyen así las celdillas etmoidales medias. Tiene además dos surcos que en un cráneo articulado se transforman en los forámenes etmoidales anterior y posterior. – Cara anterior (fig. 9-22): inclinada en sentido lateropos- terior, se articula con el hueso lagrimal. Posee cavidades o hemiceldillas que en un cráneo articulado se completan formando las celdillas etmoidales anteriores. Más aba- jo, el borde anterior del cornete nasal medio se proyecta en las cavidades nasales. – Cara posterior (fig. 9-23): una incisura, el meato nasal superior, separa los dos cornetes etmoidales; por arriba y lateralmente, hemiceldillas abiertas hacia atrás completan el cuerpo del esfenoides y forman las celdillas etmoida- les posteriores. Se articula con la apófisis orbitaria del palatino. – Cara inferior (fig. 9-24): irregular de medial a lateral; se observan: el borde inferior del cornete nasal medio, el meato nasal medio, su articulación con el hueso maxi- lar y, por último, una lámina ósea delgada orientada hacia atrás: la apófisis (proceso) unciforme, que se dirige ha- cia atrás y abajo en el meato nasal medio. Su extremo inferior desciende más abajo que el borde inferior del cor- nete nasal medio, pasando por delante del hiato maxilar. La apófisis (proceso) unciforme termina por medio de una laminilla que contacta con la apófisis (proceso) etmoi- dal, que se eleva desde el cornete nasal inferior subdivi- diendo el hiato maxilar. Por detrás de la apófisis (proceso) unciforme existe una elevación redondeada, que corres- ponde a celdillas etmoidales medias, la . bulla etmoidal – Cara lateral: plana y lisa, corresponde a la pared medial de la cavidad orbitaria. Está formada por una lámina del- gada, la lámina orbitaria [papirácea]. Se articula arriba con el frontal, abajo con el maxilar, adelante con el lagri- mal, atrás con el esfenoides y a nivel de su ángulo postero- inferior, con la apófisis orbitaria del palatino. – Cara medial: forma los 2/3 superiores de las cavidades nasales. Se observan dos láminas arrolladas: los cornetes nasales superior y medio, y numerosos orificios que conducen a las celdillas etmoidales. El espacio comprendi- do entre los cornetes nasales superior y medio es el meato nasal superior; por debajo del cornete nasal medio se en- cuentra el meato medio. En la pared lateral del meato me- dio están la apófisis (proceso) unciforme y la bulla etmoidal, y entre ellas hay un espacio: el . Ambos hiato semilunar cornetes nasales se fijan en el laberinto etmoidal por su bor- de superior; el borde inferior es libre en las cavidades nasa- les; la cara lateral es cóncava y la medial, convexa. El borde fijo del cornete nasal medio se prolonga más allá y se articu- la con la cresta etmoidal [cresta turbinal superior] del pa- latino. Por arriba del cornete nasal superior, en ocasiones, se observan dos pequeños cornetes: el cornete supremo [de Santorini], más constante y mayor que el de Zuckerkandl. Estructura Está formado por láminas delgadas de tejido óseo compacto que, en el laberinto etmoidal, circunscriben las celdillas etmoida- les. El desarrollo de estas celdillas puede dar a los laberintos et- Crista galli Cara superior del laberinto etmoidal Infundíbulo etmoidal Meato medio Celdillas etmoidales anteriores Cornete nasal medio Apófisis (proc.) unciforme Lámina perpendicular Cornete nasal superior Cornete nasal medio Apófisis (proc.) unciforme Cara superior del laberinto etmoidal Crista galli Lámina perpendicular Cornete medio Meato medio Apófisis (proc.) unciforme Lámina cribosa Fig. 9-22. Etmoides, vista anterior. Fig. 9-23. Etmoides, vista posterior. Fig. 9-24. Etmoides, vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 103. Huesos del neurocráneo 83 moidales un tamaño que repercute en la forma de las cavidades nasales. Las celdillas se encuentran tapizadas por mucosa nasal. En la crista galli puede observarse tejido esponjoso. Anatomía de superficie El etmoides escapa a la exploración directa, excepto a nivel de los cornetes superior y medio, los que hacen relieve en las cavida- des nasales. Desarrollo El etmoides presenta cuatro puntos de osificación: A. Dos laterales, para los laberintos etmoidales, a partir de los cuales emergen trabéculas óseas que van a circunscribir las celdillas etmoidales, desarrollándose los cornetes nasales. B. Dos , mucho más tardíos (en el momento del naci mediales - miento), que invaden poco a poco la membrana fibrosa que une los laberintos etmoidales; se los encuentra en el origen de la crista galli, de la lámina cribosa y de la lámina perpendicular. Completamente osificado alrededor del 5.° o 6.° año, el et- moides permanece mucho tiempo separado del vómer por una lámina cartilaginosa (40-45 años). HUESOS SUTURALES El cráneo presenta, a veces, pequeños huesos supernumera- rios llamados huesos suturales [wormianos]. Se distinguen: A. Los verdaderos huesos suturales, cuando derivan de uno o de varios puntos de osificación complementarios; son pie- zas supernumerarias desarrolladas en el borde de los huesos del cráneo. B. Los falsos huesos suturales resultan de puntos de osifica- ción que, en lugar de soldarse a los huesos que deben gene- rar, permanecen independientes. Se distinguen: – Huesos suturales: el hueso sagital, entre los dos parie- tales; los huesos desarrollados en las suturas lambdoidea, coronal, esfenoparietal y occipitomastoidea. – Huesos fontanelares: es posible encontrarlos en todas las fontanelas normales o anormales de la calvaria del cráneo. Se los denomina según la fontanela que los aloja: hueso bregmático, lambdoideo. – Huesos insulares: intracraneales, encastrados en la tabla interna de determinados huesos, lejos de las suturas y de las fontanelas. Véanse Casos clínicos: Fractura del hueso temporal y Hematoma extradural ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 104. El macizo óseo de la cara se halla situado en la parte anterior e inferiordelacabeza. Está divididoendosporciones llamadasesque- leto facial o viscerocráneo y mandíbula. El macizo facial está com- puesto por 13 huesos agrupados en torno de un elemento princi- pal:el .Deestos13huesos,unoesúnicoymedio:el maxilar vómer, situado en el interior de las cavidades nasales. Los otros huesos son pares ydispuestos enforma simétrica alosladosdel plano mediano: el maxilar, el cigomático, el cornete nasal inferior, el nasal y el palatino. Un solo hueso constituye la parte inferior: la mandíbula, unido por una articulación móvil a la base del cráneo. En tanto que las piezas que forman el esqueleto facial están soldadas entre sí, la es móvil y participa en forma mandíbula activa en la masticación. MAXILAR [MAXILAR SUPERIOR] Es un hueso par que participa en la constitución de la órbita, la bóveda palatina, las cavidades nasales y la fosa infratemporal. Constituye la pieza principal del esqueleto facial. Una apófisis (proceso) palatina une al maxilar de un lado, con su homónimo opuesto, formando parte del paladar óseo [bóve- da palatina]. Los maxilares así reunidos presentan un contorno inferior en forma de arco, donde se ubican los alvéolos, para los dientes superiores. Posición Colocar hacia abajo y en sentido horizontal el borde en el cual se fijan los dientes; medialmente, la apófisis (proceso) palatina; hacia atrás, el extremo más grueso del maxilar. Descripción Se describen dos vistas, cuatro bordes y cuatro ángulos. A. Vista medial: de la unión de su 1/4 inferior con los 3/4 su- periores se destaca una saliente horizontal, cuadrangular: la apófisis (proceso) palatina (fig. 10-1). Presenta una cara superior lisa, que forma el piso de la cavidad nasal, y una cara inferior rugosa, que constituye gran parte del paladar óseo. Su borde lateral es su borde de implantación en el maxilar; el borde se adelgaza hacia atrás y en toda su exten- medial sión se une al del lado opuesto, formando sobre la cara nasal una saliente: la cresta nasal adelante ; hacia termina en una prolongación que constituye una semiespina que se articula con el otro maxilar: la espina nasal anterior, por detrás de la cual se observa un canal que, con el del otro maxilar, forma el conducto incisivo [palatino anterior], por donde pasan el nervio y la arteria nasopalatinos. El borde anterior de la apó- fisis (proceso) palatina forma parte del orificio anterior de las cavidades nasales; el borde se articula con la posterior lámina horizontal del hueso palatino. La apófisis (proceso) palatina divide esta vista en dos: – La porción suprapalatina: está centrada en el hiato maxilar; este es amplio en el hueso seco, pero más re- ducido en el cráneo articulado a causa de la presencia de las masas laterales del etmoides, del cornete nasal inferior, del lagrimal y de una parte del palatino. Por delante del hiato, existe un canal vertical, el surco lagrimal, que se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y atrás, hacia el piso de las cavidades nasales. Este surco está limitado, por de- lante, por la apófisis (proceso) frontal del maxilar, que presenta en su base la cresta de la concha [cresta turbi- nal], donde se articula el cornete nasal inferior; por en- cima de esta cresta existe otra más pronunciada, la cresta etmoidal, donde se articulan el cornete nasal medio y el etmoides; – La porción infrapalatina: participa en la formación del paladar óseo. Sus numerosas irregularidades denotan la sólida inserción en su superficie de la mucosa oral. B. Vista lateral: en su parte anterior, encima de la implantación de los incisivos, se observa una depresión: la fosa canina, li- mitada por detrás por una saliente, la eminencia canina (f ig. 10-2). Por detrás y encima de esta eminencia, se destaca la apófisis (proceso) cigomática, que se une por su base al resto del hueso; su vértice truncado se articula con el hueso cigo- mático. En la apófisis (proceso) cigomática se describen: – Cara orbitaria [superior]: plana, forma parte de la pa- red inferior de la cavidad orbitaria; está separada del ala mayor del esfenoides por la fisura orbitaria inferior. Un canal aloja al nervio maxilar: el conducto (canal) in- fraorbitario, que continúa en esta pared como surco infraorbitario. – Cara anterior: presenta el foramen (canal) infraorbi- tario, terminación del conducto precedente, por donde emerge el nervio infraorbitario. Debajo de este foramen Huesos de la cara 10 Apófisis (proc.) frontal Cresta de la concha Cara nasal Espina nasal anterior Conducto (canal) incisivo Apófisis (proc.) alveolar Apófisis (proc.) palatina Dientes Tuberosidad del maxilar Apófisis (proc.) alveolar Articulación con el palatino Seno maxilar Surco lagrimal Fig. 10-1. Maxilar derecho, vista medial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 105. Huesos de la cara 85 hay una depresión: la fosa canina. De la parte inferior del conducto (canal) infraorbitario, en el espesor del hueso, se originan conductos que terminan en los alvéolos del canino e incisivos: los canalículos dentarios anteriores. – Cara infratemporal: convexa, corresponde medialmen- te a la tuberosidad del maxilar, y lateralmente, a la fosa infratemporal. Presenta forámenes alveolares [denta- rios posteriores] destinados a los nervios del mismo nom- bre y a las arterias alveolares para los molares. – Borde inferior: cóncavo hacia abajo, es grueso y con- vexo en sentido anteroposterior. – Borde anterior: forma la parte media e inferior del bor- de orbitario. – Borde posterior: contribuye a delimitar la fisura orbita- ria inferior. C. Borde anterior: emerge por debajo de la espina nasal an- terior. Se ensancha a nivel de la escotadura nasal y termina continuándose en el borde anterior de la apófisis (proceso) frontal. D. Borde posterior: redondeado, constituye la tuberosidad del maxilar. Esta forma la parte anterior de la fosa infratemporal y se articula, hacia abajo, con el hueso palatino, del cual está separado por el conducto (canal) palatino mayor. E. Borde infraorbitario: limita medialmente la pared inferior de la órbita. Se articula de adelante hacia atrás con el hueso lagrimal, el etmoides y el palatino. F. Borde inferior: está excavado por los alvéolos dentarios. Simples en la parte anterior, los alvéolos están divididos a ni- vel de los grandes molares en dos, tres o cuatro fositas secun- darias para cada una de las raíces de un mismo diente. G. Ángulos: se describen cuatro ángulos, dos superiores y dos inferiores. En el ángulo anterosuperior se destaca la apó- fisis (proceso) frontal, vertical y algo oblicua hacia atrás. Aplanada en sentido transversal, su base ensanchada se con- funde con el cuerpo del hueso; su vértice se articula con la porción nasal; la cara medial forma parte de la pared lateral de las cavidades nasales; la cara lateral, lisa y cuadrilátera, pre- senta la cresta lagrimal anterior del maxilar, delante de la cual se inserta el músculo elevador del ala de la nariz y del labio superior; por detrás de la cresta, el surco lagrimal. El borde an- terior de la apófisis (proceso) frontal se articula con los huesos nasales; el posterior, con el hueso lagrimal. Los otros ángulos del hueso no presentan accidentes dignos de interés. Estructura El maxilar está formado por hueso compacto con pequeños islotes de tejido esponjoso en la base de la apófisis (proceso) frontal, sobre todo en el borde alveolar. El centro del hueso pre- senta una cavidad de forma piramidal que corresponde al seno maxilar (véase Cavidades nasales). Anatomía de superficie Situado en la parte anterior de la cara, el maxilar es un hueso superficial. El borde anterior de la apófisis (proceso) frontal, sus caras y las que participan del borde orbitario son subcutáneas y están tapizadas por las partes blandas de la cara y de la mejilla. La cara medial de la apófisis (proceso) frontal y la superior de la apófisis (proceso) palatina del maxilar se pueden explorar por vía nasal (rinoscopia). El borde alveolar y la cara inferior de la apófisis (proceso) pala- tina pueden ser explorados a través de la cavidad oral. Desarrollo En el brote yugal del 1. arco branquial, en el 2. mes de vida er o intrauterina, aparecen dos zonas de osificación. Estas se sueldan a nivel de la sutura incisiva. El seno maxilar insufla el esbozo del hueso a partir del 6.o mes y alcanza su desarrollo después del nacimiento, debido a la respiración. La ausencia de la soldadura entre sí de las apófisis (procesos) palatinas de los dos maxilares genera la hendidura palatina, por la que se comunica la cavidad bucal con las cavidades nasales. La ausencia de la fusión de la sutura incisiva es la causa de fisura palatina que puede acompañarse de fisura labial (labio leporino). HUESO CIGOMÁTICO [MALAR] El hueso cigomático es un sólido arbotante situado entre el maxilar y el frontal, el ala mayor del esfenoides y la apófisis (pro- ceso) cigomática del hueso temporal. Posición Colocar lateralmente la cara lisa y convexa del hueso; hacia adelante, la superficie en forma de semiluna: el borde orbitario; hacia abajo y horizontal, la parte más estrecha del hueso. Descripción El cigomático forma el esqueleto del pómulo, de forma cua- drangular; en él se describen: A. Vista lateral: lisa y convexa, sirve de inserción a los múscu- los maseteros y cigomáticos; presenta la terminación del fo- ramen cigomaticofacial (fig. 10-3). Su parte superior está cubierta por el músculo orbicular de los párpados. B. Vista medial: es cóncava, forma parte de las fosas: temporal e infratemporal; da inserción a parte de las fibras inferiores del músculo temporal (fig. 10-4). Se prolonga hacia adelan- te, en una superficie triangular dentada que forma parte del ángulo anterior del hueso; hacia arriba, se destaca la apófisis (proceso) frontal del cigomático; se articula por arriba con el frontal; medialmente, con el ala mayor del esfenoides y por Apófisis (proc.) frontal Cara orbitaria Surco infraorbitario Forámenes alveolares Tuberosidad del maxilar Apófisis (proc.) alveolar Dientes Espina nasal anterior Escotadura (inc.) nasal Foramen infraorbitario Surco lagrimal Fig. 10-2. Maxilar derecho, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 106. 86 Esqueleto del cráneo y de la cara abajo, con el maxilar; presenta el foramen cigomático-or- bitario. Una superficie rugosa y triangular lo articula con el vértice truncado de la pirámide del maxilar. C. Borde anterosuperior: cóncavo, forma el borde lateral y parte del inferior de la órbita; se continúa con el borde de la apófisis (proceso) cigomática y con la apófisis (proceso) fron- tal del maxilar. D. Borde posterosuperior: presenta una parte horizontal, que se continúa con el borde superior de la apófisis (proceso) cigomática, y otra vertical, en forma de S alargada. En él se inserta la fascia temporal. E. Borde anteroinferior: dentado, casi recto, limita la superfi- cie de articulación con el maxilar. F. Borde posteroinferior: rectilíneo, grueso y rugoso. G. Ángulos: se articulan: el superior, con el frontal; el inferior, con la apófisis (proceso) cigomática; el anterior, agudo, con el borde inferior de la órbita; llega por encima del foramen infraorbitario; el posterior se articula con la apófisis (proceso) cigomática. Estructura Constituido por tejido compacto, en él puede observarse te- jido esponjoso. El hueso se encuentra atravesado por un canal [conducto] en forma de Y que en la cara superior del proceso frontal, en el interior del hueso, se divide en dos; uno termina en la cara lateral del hueso y otro en la medial. Este conducto es recorrido por la rama orbitaria del nervio maxilar. Anatomía de superficie Superficial, es el hueso del pómulo. A pesar de ser sólido, está expuesto a las fracturas por choque directo. Desarrollo Se origina a partir de 3 puntos de osificación que aparecen al 2.o mes y se sueldan en el 5.o de la vida intrauterina. Uno origina la porción cigomática; los otros dos, la orbitaria. HUESO NASAL [PROPIO DE LA NARIZ] Los huesos nasales son dos pequeñas láminas unidas en la línea mediana. Están situados entre las apófisis (procesos) fronta- les del maxilar, en la sutura frontonasal. Posición Lateralmente, su cara convexa; hacia abajo, el borde que pre- senta una incisura; hacia adelante, el borde vertical, más grueso. Descripción A. Vista superficial: presenta una cara subcutánea, convexa transversalmente, cóncava de arriba hacia abajo en su parte superior (fig. 10-5). En su parte inferior es convexa; en esta cara se inserta el músculo prócer. B. Vista profunda: cara profunda o nasal. Forma la parte ante- rior de la bóveda de las cavidades nasales. C. Borde superior: dentado y grueso, se articula con el frontal y su espina nasal. Borde orbitario Foramen cigomaticofacial Articulación con el maxilar Articulación con el maxilar Ángulo inferior Borde posteroinferior Apófisis (proc.) temporal Apófisis (proc.) frontal Articulación con el frontal Fig. 10-3. Hueso cigomático derecho, vista lateral. Borde orbitario Cara orbitaria Foramen cigomático-orbitario Foramen cigomaticotemporal Articulación con el maxilar Ángulo inferior Borde posteroinferior Apófisis (proc.) temporal Borde temporal Apófisis (proc.) frontal Fig. 10-4. Hueso cigomático derecho, vista medial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 107. Huesos de la cara 87 D. Borde inferior: delgado, se une al cartílago de la nariz. E. Borde anterior: grueso y rugoso, se articula con la espina nasal del frontal, con la lámina perpendicular del etmoides y con el hueso nasal opuesto. F. Borde lateral: se articula con la apófisis (proceso) frontal del maxilar. Anatomía de superficie Huesos superficiales, palpables por su cara superficial, sólidos y resistentes; se encuentran expuestos a traumatismos y fracturas. Estructura Están constituidos por tejido compacto y atravesados por un canal vascular (foramen nasal). Desarrollo Cada uno de ellos presenta un punto de osificación que apa- rece a mediados del 3.er mes de la vida intrauterina. HUESO LAGRIMAL [UNGUIS] Hueso par, situado en la cara medial de cada cavidad orbita- ria, entre el frontal, el etmoides y el maxilar; es una lámina ósea, delgada e irregular. Descripción Presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-6). A. Cara lateral: cresta la en ella se observa una cresta vertical: la - grimal posterior, que termina abajo por medio de una apófisis (proceso) en forma de gancho: gancho lagrimal (hamulus), que forma parte del orificio superior del conducto lagrimonasal. Esta cara está dividida en dos porciones por la cresta: la posterior, plana, se continúa con la lámina orbitaria del etmoides; la ante- rior contribuye a formar el conducto (canal) nasolagrimal. B. Cara medial: presenta un canal vertical que se corresponde con la cresta de la cara lateral; en la parte posterior se articula con el etmoides, completando las celdillas etmoidolagrima- les. La parte anterior, rugosa, contribuye a formar la pared la- teral de las cavidades nasales. C. Borde superior: se articula con el borde nasal del frontal. D. Borde inferior: contribuye a formar el conducto (canal) na- solagrimal. E. Borde anterior: se articula con la apófisis (proceso) frontal del maxilar. F. Borde posterior: se articula con la lámina orbitaria del et- moides. Estructura Está formado en su totalidad por tejido compacto. Desarrollo Se efectúa a partir de un solo punto que aparece en el 3.er mes de la vida intrauterina. HUESO PALATINO Hueso par y profundo, contribuye a formar la bóveda palati- na, la cavidad nasal, la órbita y la fosa pterigopalatina. Posición Colocar hacia abajo y horizontalmente la lámina horizontal (de forma cuadrangular); hacia atrás, el borde cóncavo de esta lámina; y medialmente, el borde más grueso y libre de la lámina horizontal. Borde superior Borde inferior Borde inferior Borde lateral Borde medial Foramen nasal Fig. 10-5. Huesos nasales, vista anterior. Borde anterior Borde superior Borde anterior Borde posterior Borde inferior Cresta lagrimal posterior Surco lagrimal Fig. 10-6. Hueso lagrimal, cara medial (a la izquierda) y cara lateral (a la derecha). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 108. 88 Esqueleto del cráneo y de la cara Descripción Está formado por una lámina horizontal, que constituye la parte posterior del paladar óseo, y una lámina perpendicular (vertical) que se une a la precedente en ángulo recto. El palatino presenta tres apófisis (procesos): una inferior, la apófisis (proceso) piramidal, que se dirige hacia el espacio que queda entre las dos alas de la apófisis (proceso) pterigoides. Las otras dos, situadas en el borde superior del hueso, están se- paradas por una escotadura: hacia adelante y arriba, la apófisis (proceso) orbitaria apófisis (proceso) ; hacia atrás y medial, la esfenoidal. A. Lámina horizontal: cuadrilátera, presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-7): – Cara nasal: es superior, cóncava transversalmente, forma parte del piso de la cavidad nasal. – Cara palatina: es inferior, rugosa, contribuye a formar la bóveda del paladar óseo. – Borde medial: se une a su homólogo del lado opuesto y presenta por arriba la , donde se articula el cresta nasal vómer. – Borde lateral: se continúa con la lámina perpendicular. – Borde anterior: es delgado y rugoso; se articula con el borde posterior de la apófisis (proceso) palatina del maxi- lar. – Borde posterior: sirve de inserción al paladar blando. El ángulo posteromedial, al unirse con el homólogo opues- to, forma la espina nasal posterior. B. Lámina perpendicular: larga, delgada y vertical, presenta dos caras y cuatro bordes (fig. 10-8): – Cara maxilar: se describen tres zonas: a) anterior, rugo- sa, se articula con la tuberosidad del maxilar, formando el surco palatino mayor; b) posterior, rugosa, se articula con la apófisis (proceso) pterigoides; c) entre ambas zo- nas existe una superficie lisa, no articular, que en el crá- neo completo forma la pared medial de la fosa pterigo- palatina. – Cara nasal: presenta dos crestas de dirección anteropos- terior: la , que se articula con el cornete cresta etmoidal nasal medio y la cresta de la concha [cresta turbinal], que lo hace con el cornete inferior. Ambas crestas limitan una superficie lisa: la pared lateral del meato medio; la su- perficie que se halla por debajo de la cresta de la concha, forma la pared del meato inferior. – Borde anterior: delgado, que se superpone a la tubero- sidad del maxilar. Partiendo del borde anterior, se ve una lámina que se dirige hacia adelante y contribuye a cerrar la parte posterior del hiato maxilar. – Borde posterior: es delgado y se articula con la apófisis (proceso) pterigoides. – Borde inferior: está unido al borde lateral de la lámina horizontal; de esta unión emerge hacia abajo y atrás una saliente ósea, la apófisis (proceso) piramidal del pala- tino. En la parte anterior del borde inferior se abren los conductos palatinos menores. – Borde superior: presenta en su parte media la escota- dura (incisura) esfenopalatina, limitada adelante por la apófisis (proceso) orbitaria y atrás por la apófisis (proceso) esfenoidal. El cuerpo del esfenoides cierra la escotadura (incisura) esfenopalatina y así se forma el foramen esfenopalatino, que da paso al nervio y a los vasos esfenopalatinos y comunica la fosa pterigopalatina con la cavidad nasal. C. Apófisis (proceso) piramidal: se ubica en el espacio que queda en la parte inferior del borde anterior de la apófisis (proceso) pterigoides. D. Apófisis (proceso) orbitaria: está unida al resto del hueso por un istmo óseo estrecho, cuya cara medial presenta la cresta etmoidal. La cara lateral de la apófisis (proceso) tiene dos su- perficies: la anterior, horizontal, constituye la parte posterior del piso de la órbita, mientras que la lateral contribuye a formar la fosa pterigopalatina. En la cara medial existen superficies arti- culares: la anterior para el maxilar, la posterior para el esfenoi- des y la intermedia para las masas laterales del hueso etmoides. E. Apófisis (proceso) esfenoidal: más pequeña que la pre- cedente, se dirige medialmente hacia atrás y arriba. Su cara superolateral se aplica contra la base de la apófisis (proceso) Lámina perpendicular Sutura palatina media Lámina horizontal Cresta de la concha Escotadura (inc.) esfenopalatina Apófisis (proc.) esfenoidal Apófisis (proc.) orbitaria Cavidad orbitaria Fosa pterigopalatina Fosa pterigoidea Articulación con las láminas de la apófisis (proc.) pterigoides Articulación con las láminas de la apófisis (proc.) pterigoides Apófisis (proc.) piramidal Fig. 10-7. Los dos huesos palatinos en posición normal, vista posterior. Escotadura esfenopalatina Lámina perpendicular Lámina horizontal Cara nasal Cresta de la concha Cresta etmoidal Apófisis (proc.) piramidal Apófisis (proc.) esfenoidal Articulación con el esfenoides Articulación con el etmoides Apófisis (proc.) orbitaria Articulación con el maxilar Fig. 10-8. Hueso palatino, vista medial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 109. Huesos de la cara 89 pterigoides, formando la parte superior del surco palatino mayor, para los vasos y nervios del mismo nombre. Su cara inferior contribuye a formar el techo de la cavidad nasal. Estructura Principalmente formada por hueso compacto, se encuentra hueso esponjoso en la base de la apófisis (proceso) piramidal. Anatomía de superficie Situado profundamente, pertenece por su cara medial a la cavidad nasal, explorable por rinoscopia directa, a nivel de los meatos inferior y medio. Por medio de la rinoscopia posterior se observa el borde posterior del hueso, donde se inserta el velo del paladar. Por vía oral se visualiza la parte posterior del paladar óseo tapizado por mucosa. Desarrollo Se produce a expensas de dos centros primitivos que apare- cen al mes y medio de la vida intrauterina: uno origina la apófisis (proceso) piramidal y la lámina perpendicular, y el otro, el resto del hueso. Aparecen dos centros complementarios, uno para la apófisis (proceso) orbitaria y otro para la esfenoidal. CORNETE NASAL INFERIOR [CONCHA NASAL INFERIOR] Lámina ósea alargada horizontalmente, arrollada alrededor de su eje longitudinal, se adhiere a la pared lateral de la cavidad nasal por su borde superior. Posición Colocar medialmente la cara convexa; el borde erizado de sa- lientes hacia arriba; el extremo más afinado hacia atrás. Descripción De contorno ligeramente romboidal, presenta (fig. 10-9): A. Cara medial: convexa, orientada hacia el tabique nasal, en su mitad superior es más o menos lisa, y en la inferior, presenta rugosidades y surcos vasculares. B. Cara lateral: cóncava, forma la pared medial del meato in- ferior. Este meato se encuentra entre el cornete y la pared lateral de la cavidad nasal. C. Borde superior: se articula con las caras nasales del maxilar y de la lámina perpendicular del palatino. En su parte anterior, una saliente cuadrangular, la apófisis (proceso) lagrimal, se articula con el hueso lagrimal y con los bordes del surco la- grimal del maxilar. Por detrás se encuentra una lámina ancha dirigida hacia abajo: la apófisis (proceso) maxilar, que se articula con el borde inferior del hiato maxilar, reduciéndolo. Más hacia atrás, una pequeña lámina se articula con la apó- fisis (proceso) unciforme del etmoides: la apófisis (proceso) etmoidal. D. Borde inferior: libre, se encuentra en la cavidad nasal. E. Extremos: el extremo anterior está en contacto con el maxi- lar y el extremo posterior con el palatino. Ambos extremos se articulan en las crestas de la concha [turbinales] de ambos huesos. Estructura Este hueso está compuesto por hueso compacto y delgado, y se halla enteramente tapizado por la mucosa nasal. Anatomía de superficie Es explorable por medio de rinoscopia anterior; se encuentra tapizado totalmente por mucosa. Desarrollo Se efectúa a partir de un punto de osificación que aparece hacia el 4.o o 5. mes después del nacimiento. o VÓMER Es una lámina ósea vertical y media, extendida desde la cara inferior del cuerpo del esfenoides hasta la sutura palatina media. Forma la parte posterior del tabique de las cavidades nasales. Posición Ubicar hacia arriba y atrás el borde que presenta dos prolon- gaciones laterales; hacia abajo, el borde más extenso. Descripción El vómer forma el , junto con la lámina tabique nasal óseo perpendicular del etmoides (fig. 10-10). Se distinguen dos caras y cuatro bordes. A. Caras: ubicadas lateralmente, son planas y verticales; con frecuencia se encuentran desviadas, y se vuelven convexas o cóncavas. Presentan surcos vasculares y nerviosos, entre los que se destaca uno, el surco vomeriano, dirigido hacia ade- lante y abajo, que aloja al nervio nasopalatino. B. Borde superior: presenta las dos alas del vómer, abiertas en ángulo diedro, formando un surco orientado de adelante Extremo anterior Extremo anterior Apófisis (proc.) lagrimal Borde superior Borde superior Apófisis (proc.) etmoidal Apófisis (proc.) etmoidal Extremo posterior Extremo posterior Borde inferior Apófisis (proc.) maxilar Borde inferior Apófisis (proc.) lagrimal Fig. 10-9. Cornete nasal inferior derecho. Vista medial (arriba) y vista lateral (abajo). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 110. 90 Esqueleto del cráneo y de la cara hacia atrás y de arriba hacia abajo, que se articula con la cresta esfenoidal. Esta cresta no alcanza el fondo del surco, y se for- ma el conducto (canal) vomerorrostral, por el que pasa una arteriola que irriga el cuerpo del esfenoides y el tabique nasal. C. Borde inferior: delgado, penetra entre las crestas nasales de las láminas horizontales de los huesos palatinos, a nivel de la sutura palatina media y más hacia adelante, entre las apó- fisis (procesos) palatinas de los maxilares. D. Borde anterior: oblicuo hacia abajo y adelante, su parte su- perior se articula, en parte, con la lámina perpendicular del etmoides, y el resto, con el . cartílago del tabique nasal E. Borde posterior: delgado y cortante, constituye el borde medial de la parte posterior de ambas cavidades nasales, se- parando ambas coanas. Estructura Está formado, en su totalidad, por hueso compacto. Es frágil y puede fracturarse y desplazarse hacia un lado, provocando des- viaciones del tabique. Anatomía de superficie La rinoscopia permite estudiar, a través de las cavidades nasa- les, ambas caras del hueso cubiertas de mucosa. Desarrollo En una trama conjuntiva embrionaria, a partir del 3.er mes de vida intrauterina, se generan dos láminas que comienzan a sol- darse desde abajo hacia arriba. Ambas láminas paralelas forman en su parte superior un surco; pueden apreciarse entre el 6.o y el 7.o mes de vida intrauterina. MANDÍBULA [MAXILAR INFERIOR] Hueso simétrico,imparymediano, es unhuesomóvil,situadoen la parte inferior de la cara. Tiene un cuerpo de forma cóncava hacia atrás, semejante a una herradura, y sus extremos se dirigen vertical- mente hacia arriba, formando con el cuerpo un ángulo casi recto. Posición Colocar hacia adelante la porción convexa del cuerpo en un plano horizontal y hacia arriba, el arco alveolar. Descripción Se describen el cuerpo y las dos ramas. Cuerpo En él se distinguen dos caras y dos bordes: A. Cara externa: en la región anterior, en la línea mediana, pre- senta una cresta vertical, resultado de la soldadura de ambas mitades del hueso: la ( sínfisis mandibular fig. 10-11). Por debajo de esta se encuentra la protuberancia mentoniana. Lateralmente y hacia atrás, a la altura de la implantación del 2.o premolar, se halla el foramen mentoniano, por donde emergen el nervio y los vasos mentonianos. Casi a mitad de distancia entre el arco alveolar y el borde inferior de la man- díbula, a ambos lados de la protuberancia mentoniana, emer- ge la . En su comienzo sigue paralela a la base línea oblicua del hueso, para dirigirse luego hacia arriba y atrás; atraviesa en diagonal esta cara y se continúa con el borde anterior de la rama. En esta línea rugosa se insertan los músculos: depresor del labio inferior y depresor del ángulo de la boca. En el área comprendida por encima de la línea oblicua y por debajo del arco alveolar, se observan salientes verticales que corres- ponden a las eminencias alveolares; entre estas salientes existen surcos que corresponden a los tabiques interalveo- lares. B. Cara posterior: hacia adelante presenta un surco vertical que corresponde a la ( sínfisis mandibular fig. 10-12). En su parte inferior se observan salientes de inserción, las espi- nas mentonianas (geni), en número de cuatro: dos supe- riores, que dan inserción a los músculos genioglosos, y dos inferiores, donde se insertan los músculos geniohioideos. Próximo a la línea mediana se encuentra el origen de la línea milohioidea, que asciende en forma oblicua hacia atrás, pa- sando por debajo del último molar, hacia la cara medial de la rama. En esta línea se inserta el músculo milohioideo, y en su parte posterior, el músculo constrictor superior de la faringe. Esta línea milohioidea divide a esta cara en dos partes: una (oral), que presenta, a cada lado de las superior espinas mentonianas, la fosita sublingual. En ella se aloja el extremo anterior de la glándula sublingual. En la porción situada por de la línea milohioidea se observa una debajo depresión en la cual se aloja la glándula submandibular: la fosita submandibular. Existe, además, un surco subyacente a la línea milohioidea: el surco milohioideo, impreso por el nervio milohioideo. C. Borde superior: arco alveolar es el y recibe a las raíces dentarias. Los alvéolos son simples adelante y más complejos hacia atrás, donde están formados por varias cavidades, se- paradas por los tabiques interradiculares, puentes óseos donde se insertan ligamentos dentarios. D. Borde inferior: es redondeado. Cerca de la línea mediana se observa la , en la cual se inserta el vientre fosa digástrica anterior del músculo digástrico. Hacia atrás, este borde puede presentar una escotadura para el pasaje de la arteria facial. Rama de la mandíbula En número de dos, son cuadriláteras, dirigidas en sentido ver- tical, pero algo oblicuas de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. Borde anterior Surco vomeriano Borde inferior Cresta coanal del vómer Ala Fig. 10-10. Vómer, cara derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 111. Huesos de la cara 91 A. Cara lateral: presenta rugosidades producidas por la inser- ción del músculo masetero, más acentuadas en el ángulo de la mandíbula, el que puede presentarse proyectado hacia afuera y arriba por la tracción del músculo mencionado. B. Cara medial: en la parte media de esta cara se observa una saliente aguda: la [espina de Spix] língula de la mandíbula (fig. 10-13). Por detrás de esta língula se encuentra el fora- men mandibular, por donde penetran el nervio y los vasos alveolares inferiores. De la parte posteroinferior de este fora- men parte el surco milohioideo. Por detrás de este, en la proximidad del , la presencia de ángulo de la mandíbula rugosidades importantes denota la firmeza de las inserciones del . músculo pterigoideo medial C. Borde anterior: es oblicuo de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Agudo arriba, se ensancha cada vez más hacia abajo, formando una depresión entre sus bordes. La vertiente medial se dirige hacia el borde superior del cuerpo y la lateral se continúa con la línea oblicua. D. Borde posterior: es liso y redondeado; corresponde a la glándula parótida. E. Borde superior: presenta, de adelante hacia atrás, tres acci- dentes importantes: la apófisis (proceso) coronoides, que da inserción al músculo temporal; la escotadura (incisura) mandibular, cóncava hacia arriba, que establece una co- municación entre la región maseterina en sentido lateral y la fosa infratemporal en sentido medial, y la apófisis (proceso) condilar, eminencia articular achatada en sentido antero- posterior y proyectada medialmente en relación con el borde de la rama. En el extremo de esta última se encuentra el cón- dilo de la mandíbula, que a su vez está unido a la rama de la mandíbula por el , en el cual se inserta, medialmente, cuello el músculo pterigoideo lateral. F. Borde inferior: se continúa sin línea de demarcación con el borde inferior del cuerpo. Forma un ángulo muy marcado con el borde posterior; es el , muy ángulo de la mandíbula saliente, también llamado . gonión Estructura La mandíbula es un hueso extremadamente sólido, en es- pecial a nivel de su cuerpo. El hueso compacto que lo forma es grueso y son necesarios traumatismos violentos para frac- turarlo. El borde superior del cuerpo está tapizado por una lámina bastante densa de hueso esponjoso que rodea a los alvéolos dentarios. El centro del cuerpo presenta el conducto (canal) mandibular [dentario], que posee un número de conductos secundarios, verticales, que desembocan en cada alvéolo. Este conducto mandibular se abre al exterior por medio del foramen Apófisis (proc.) condilar Cuello de la mandíbula Rama mandibular Ángulo de la mandíbula Borde inferior Línea oblicua Foramen mentoniano Sínfisis mandibular Cuerpo Porción alveolar Apófisis (proc.) coronoides Escotadura (inc.) mandibular Fig. 10-11. Mandíbula, vista derecha. Espinas mentonianas superior e inferior Apófisis (proc.) condilar Apófisis (proc.) coronoides Foramen mandibular Língula de la mandíbula Línea milohioidea Ángulo de la mandíbula Fosa digástrica Fosa digástrica Sínfisis mentoniana Fig. 10-12. Mandíbula, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 113. Esqueleto de la cabeza en general 11 El esqueleto del cráneo y de la cara protege al encéfalo y sus anexos, aloja los órganos de los sentidos, así como el comienzo de los sistemas respiratorio y digestivo. Deben estudiarse distinguiendo tres porciones: la calvaria, la base del cráneo y el esqueleto facial. CALVARIA CALOTA Está limitada, abajo, por un plano que pasa por delante y algo por encima de los arcos superciliares, lateralmente por el arco cigomático, y termina hacia atrás en la protuberancia occipital externa. Configuración externa Fuertemente convexa, regular y lisa, en ella se observan (f ig. 11-1): – Atrás, la protuberancia occipital externa. – Adelante, las eminencias frontales. – Lateralmente, las eminencias parietales. – En su parte media e inferior, al nivel de la fosa temporal, es plana. La calvaria se encuentra perforada por algunos orificios desti- nados a las venas emisarias. Los huesos que participan en la formación de la calvaria son: adelante, la escama del frontal; atrás, la escama del occipital; en- tre ambas, y a uno y otro lado, los dos parietales, la parte esca- mosa de los dos temporales y las alas mayores del esfenoides. Estos huesos se encuentran unidos: en la línea mediana por la sutura sagital; lateralmente, y de adelante hacia atrás, por la su- tura coronal (entre frontal y parietal) y por la sutura lambdoidea (entre parietal y occipital). En el fondo de la fosa temporal se halla la reunión del ala mayor del esfenoides con el frontal, el parietal y la parte escamosa del temporal. El conjunto de estas suturas presenta la forma de una H. Configuración interna La superficie endocraneal de la calvaria presenta (fig. 11-2): – En la línea mediana, y de adelante hacia atrás, la parte supe- rior de la cresta frontal, donde se inserta la hoz del cerebro, y luego el surco del seno sagital superior, que se extiende des- de la región frontal hasta la protuberancia occipital interna. – Lateralmente, la calvaria presenta una serie de fosas que co- rresponden a las eminencias descritas en la cara externa. Se encuentran en ella las mismas líneas de sutura y las irregula- ridades que corresponden a las fositas granulares que alojan las granulaciones aracnoideas anexas al seno venoso sagital superior. Sutura coronal Foramen parietal Lambda Sutura lambdoidea Sutura frontal Eminencia frontal Bregma Sutura sagital Hueso parietal Obelión Hueso occipital Fig. 11-1. Calvaria, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 114. 94 Esqueleto del cráneo y de la cara BASE DEL CRÁNEO Presenta dos caras: la superficie externa, que es la cara de la base del cráneo sin relación con el encéfalo [exocráneo] y la superficie interna, cara de la base del cráneo en relación con el encéfalo [endocráneo]. La primera es profunda y oculta casi por completo, la segunda está en contacto con la base del encéfalo en el interior del cráneo. Seno frontal Fosita granular Sutura coronal Surco del seno sagital superior Hueso parietal Foramen parietal Sutura sagital Surco arterial Escama frontal Hueso frontal Sutura lambdoidea Hueso occipital Fig. 11-2. Calvaria, vista inferior. Foramen incisivo Foramen palatino mayor Paladar óseo Ala mayor del esfenoides Foramen lacerum Porción basilar del occipital Foramen yugular Fosa yugular Cóndilo occipital Incisura mastoidea Foramen mastoideo Cresta occipital externa Línea nucal superior Protuberancia occipital externa Línea nucal inferior Foramen magno Conducto (canal) condíleo Apófisis (proc.) mastoides Foramen estilomastoideo Conducto (canal) auditivo externo Orificio externo del Conducto (canal) carotídeo Apófisis (proc.) estiloides Fosa mandibular Foramen espinoso Foramen oval Apófisis (proc.) pterigoides Apófisis (proc.) cigomática Fisura orbitaria inferior Foramen infraorbitario Fig. 11-3. Base del cráneo, ca na. En amarillo, el parietal; en violeta, el esfenoides; en rosado, el temporal; en verde, el ra exter occipital. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 115. Esqueleto de la cabeza en general 95 Base del cráneo externa Para facilitar su estudio, se la divide mediante dos líneas trans- versales: la línea bicigomática, que va desde un tubérculo articu- lar al otro, y la línea bimastoidea, que une los extremos de ambas apófisis (procesos) mastoideas (fig. 11-3). Estas dos líneas para- lelas delimitan tres zonas: una zona anterior o facial, una zona media o yugular, y una posterior u occipital. A. Zona anterior: está constituida por el frontal, el etmoides y el esfenoides. Para observarla, debe efectuarse la remoción de todos los huesos de la cara. B. Zona media: en esta zona se observan: – En la línea mediana: la porción basilar del occipital con el tubérculo faríngeo, por delante del cual se encuentra la fosa navicular. – A ambos lados de la línea mediana: se describen, tanto a la derecha como a la izquierda, dos superficies cuadri- láteras limitadas lateralmente por el tubérculo articular y la apófisis (proceso) mastoides, y en sentido medial, por el cóndilo del occipital y la apófisis (proceso) pterigoides. Esta superficie está ocupada por la porción escamosa del temporal, el ala mayor del esfenoides, la parte anterior del occipital y la cara inferior de la porción petrosa del tempo- ral. Una línea trazada desde la apófisis (proceso) mastoi- des hasta la apófisis (proceso) pterigoides, que pase por la apófisis (proceso) estiloides, por la espina del esfenoides y por la lámina medial de la apófisis (proceso) pterigoides, subdivide esta superficie en dos triángulos: el triángulo anterolateral, que contiene: el conducto (meato) auditivo externo, la fosa mandibular, el tubérculo articular del tem- poral, la fisura petrotimpánica y los forámenes espinoso y oval. En el triángulo posteromedial se encuentran el fora- men estilomastoideo, el foramen yugular, la fosa yugular y el orificio externo del conducto (canal) carotídeo; también se observan aquí los forámenes ya descritos a propósito de la porción petrosa del temporal y del ala mayor del es- fenoides: el conductillo timpánico, el conductillo coclear, el conducto (canal) musculotubárico y, por delante del cóndilo del occipital, el conducto (canal) del nervio hipo- gloso. Dentro de este triángulo y medialmente, se encuen- tran el foramen posterior del conducto (canal) pterigoideo y el foramen lacerum. En el ser vivo, el foramen lacerum está ocupado por fibrocartílago. C. Zona posterior: esta zona está centrada en el foramen mag- no y pertenece casi por completo al hueso occipital. Hacia adelante y lateralmente, se encuentra la apófisis (proceso) mastoides, con la incisura mastoidea. Base del cráneo interna Esta presenta: en el centro la silla turca, hacia la cual conver- gen cuatro relieves óseos: dos anteriores, las dos alas menores del esfenoides, y dos posteriores, los bordes superiores de la par- te petrosa del temporal (fig. 11-4). Así, quedan delimitadas tres fosas: las fosas craneales anterior, media y posterior. A. Fosa craneal anterior: está limitada por detrás por el surco prequiasmático y por el borde posterior de las alas menores del esfenoides. En ella se observan: Crista galli Seno frontal Foramen ciego Porción orbitaria del frontal Ala menor del esfenoides Conducto (canal) óptico Apófisis (proc.) clinoides anterior Silla turca Apófisis (proc.) clinoides posterior Foramen espinoso Surco del nervio petroso mayor Clivus Cara anterior de la porción petrosa Borde superior de la porción petrosa Conducto (canal) del nervio hipogloso Foramen magno Surco del seno sigmoideo Surco del seno transverso Fosa cerebelosa Protuberancia occipital interna Surco del seno sagital superior Foramen yugular Conducto (meato) auditivo interno Hueso parietal Surco del nervio petroso menor Foramen lacerum Foramen oval Foramen redondo Lámina cribosa del etmoides Surco del seno transverso Fig. 11-4. Base del cráneo, cara in na. En azul, el frontal; en ama llo, el etmoides y el parietal; en violeta, el es noides; en ro- ter ri fe sado, el temporal; en verde, el occipital. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 116. 96 Esqueleto del cráneo y de la cara Orificio Estructuras que lo atraviesan Foramen ciego del hueso frontal Prolongación de la duramadre Forámenes cribosos del hueso etmoides Filetes olfatorios del nervio olfatorio Foramen etmoidal anterior Nervio y vasos etmoidales anteriores Foramen etmoidal posterior Nervio y vasos etmoidales posteriores Conducto (canal) óptico Nervio óptico Arteria oftálmica Fisura orbitaria superior Nervios lagrimal, nasociliar, frontal, oculomotor, troclear y abducens Vena oftálmica superior Raíz simpática del ganglio ciliar Fisura orbitaria inferior Nervios infraorbitario y cigomático (n. maxilar) Arteria y vena infraorbitarias Vena oftálmica inferior Ramos orbitarios del nervio maxilar Foramen redondo Nervio maxilar Foramen oval Nervio mandibular Arteria pterigomeníngea Vena del foramen oval Foramen espinoso Arteria meníngea media Vena meníngea media Ramo meníngeo del nervio mandibular Foramen lacerum (rasgado) Nervio petroso mayor Nervio petroso profundo Hiato del nervio petroso mayor Nervio petroso mayor Conducto (canal) carotídeo Arteria carótida interna Plexo simpático carotídeo interno Plexo venoso carotídeo Conducto (canal) pterigoideo Nervio del conducto pterigoideo Vasos del conducto pterigoideo Conducto (meato) auditivo interno Nervios facial, intermedio y vestibulococlear Arteria laberíntica Orificio del acueducto vestibular Conducto endolinfático Foramen magno Transición meduloespinal [bulbomedular] Meninges Arterias vertebrales Arteria espinal anterior Arterias espinales posteriores Raíces espinales del nervio accesorio Plexos simpático vertebrales Membrana tectoria Foramen yugular Nervios glosofaríngeo, vago y accesorio Vena yugular interna y arteria meníngea posterior Conducto (canal) del nervio hipogloso Nervio hipogloso Plexo venoso del conducto del nervio hipogloso Conducto auditivo externo Aire CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 117. Esqueleto de la cabeza en general 97 – En la línea mediana: de adelante hacia atrás, el foramen ciego, la crista galli, la lámina cribosa del etmoides y el yugo esfenoidal, con el surco prequiasmático que termi- na a los lados en ambos conductos (canales) ópticos en la base del ala menor del esfenoides. – A ambos lados de la línea mediana: por delante de las alas menores del esfenoides, las convexidades de las bóve- das orbitarias. B. Fosa craneal media: está comprendida entre las alas meno- res del esfenoides y el borde superior de la parte petrosa del temporal. En ella se observan: – En la línea mediana: la silla turca demarcada por las cua- tro apófisis (procesos) clinoides. – A ambos lados de la línea mediana: las fosas tempo- rales; están constituidas atrás y medialmente por la cara anterior de la porción petrosa del temporal y adelante, por el ala mayor del esfenoides. Se hallan aquí la impresión trigeminal, el foramen espinoso para la arteria meníngea media, el foramen oval para el nervio mandibular y la arte- ria meníngea accesoria, el foramen redondo para el nervio maxilar, la fisura orbitaria superior para la vena oftálmica, para los nervios motores del ojo y para el nervio oftálmico. Por detrás y medial, se abre el foramen lacerum, con la lle- gada del conducto (canal) carotídeo. C. Fosa craneal posterior: se la observa por detrás del borde superior de la porción petrosa del temporal, de las apófisis (procesos) clinoides posteriores y de la lámina cuadrilátera del esfenoides. Es más profunda que la fosa craneal media y presenta: – En la línea mediana: el clivus, extendido hacia el fora- men magno por donde pasan la médula oblongada [bul- bo raquídeo] y las meninges, las arterias vertebrales y las raíces espinales de los nervios accesorios. Por detrás, hacia la protuberancia occipital interna, se observa la cresta oc- cipital interna, donde se inserta la hoz del cerebelo. – A ambos lados de la línea mediana: se encuentran las fosas cerebelosas, bordeadas por surcos que contienen los senos venosos: el seno petroso superior en el borde superior de la parte petrosa del temporal, el seno petro- so inferior lateral al clivus, el seno venoso transverso y el sigmoideo, extendidos desde la protuberancia occipital interna hasta el borde posterior de la porción petrosa del temporal. La parte anterior de la fosa cerebelosa está cons- tituida por el muro vertical de la cara posterior de la por- ción petrosa del temporal, donde se encuentra la abertura del conducto (meato) auditivo interno. Por él penetran los nervios vestibulococlear, facial e intermediario y la arteria laberíntica. Hacia abajo, se encuentra el foramen yugular para la vena yugular interna, los nervios vagos, el nervio glosofaríngeo y el nervio accesorio. Las fosas se hallan en tres niveles, que van descendiendo des- de la fosa anterior hasta la posterior. En cada una de estas fosas reposan diferentes partes del encéfalo, rodeadas por las menin- ges y los espacios subaracnoideos (fig. 11-5). En el cuadro 11-1 se resumen las principales aberturas de la base del cráneo con sus contenidos. ESQUELETO FACIAL Es un bloque de forma irregular, al cual numerosas y fuertes suturas le confieren en el adulto una perfecta homogeneidad, el macizo facial (figs. 11-6 a 11-8). Orificio Estructuras que lo atraviesan Conducto (canal) musculotubárico Trompa auditiva Músculo tensor del tímpano Fisura petrotimpánica Arteria timpánica anterior Nervio cuerda del tímpano Foramen estilomastoideo Nervio facial Vasos estilomastoideos Conducto (canal) condíleo Vena condílea Hiato del conducto (canal) del n. petroso menor Nervio petroso menor y arteria timpánica superior Conductillo (canalículo) coclear Acueducto coclear Conductillo (canalículo) timpánico Nervio timpánico Foramen mastoideo Vena mastoidea Conducto (canal) palatovaginal N. faríngeo (r. del n. maxilar) – R. faríngea (de la a. maxilar) Foramen esfenopalatino A. esfenopalatina – N. nasales posteriores y nasopalatino Conducto (canal) infraorbitario A. y n. infraorbitarios – N. alveolar superior anterior Foramen palatino mayor A. y n. palatinos mayores Forámenes palatinos menores A. y n. palatinos menores Conducto (canal) incisivo N. nasopalatino CUADRO 111. Principales aberturas de la base del cráneo y su contenido (Cont.) ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 118. 98 Esqueleto del cráneo y de la cara Hueso parietal Hueso occipital Surco del seno sigmoideo Foramen yugular Conducto (canal) del nervio hipogloso Porción basilar Apófisis (proc.) estiloides Seno esfenoidal Silla turca Hueso maxilar Fosa pterigoidea Hueso vómer Conducto (canal) óptico Lámina perpendicular del etmoides Crista galli Seno frontal Hueso frontal Surco arterial Porción escamosa del temporal Conducto (meato) auditivo interno Fig. 11-5. Corte sa tal mediano de la cabeza ósea, vista in na. En azul, el frontal; en amarillo, el etmoides y el parietal; en gi ter violeta, el esfenoides; en rosado, el temporal; en verde, el occipital. Hueso parietal Hueso frontal Sutura coronal Línea temporal superior Sutura escamosa Porción escamosa del temporal Sutura esfenoparietal Sutura esfenofrontal Ala mayor del esfenoides Sutura frontocigomática Glabela Pared superior de la órbita Nasión Apófisis (proc.) frontal del maxilar Hueso lagrimal Hueso nasal Hueso etmoides Hueso cigomático Foramen infraorbitario Espina nasal anterior Cuerpo del maxilar Foramen mentoniano Sutura temporocigomática Mandíbula Apófisis (proc.) pterigoides Ángulo de la mandíbula Apófisis (proc.) cigomática Apófisis (proc.) mastoides Hueso occipital Protuberancia occipital externa Asterión Hueso sutural Sutura lambdoidea Lambda Foramen parietal Conducto (meato) auditivo externo Apófisis (proc.) estiloides Fig. 11-6. Esqueleto de la cabeza, vista late cha. ral dere ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 119. Esqueleto de la cabeza en general 99 Unión craneofacial El macizo facial se halla unido al cráneo por medio de seis pilares, tres a la derecha y tres a la izquierda. Estos delimitan re- giones o cavidades que contienen a los órganos de los sentidos. La articulación temporomandibular, a derecha e izquierda, cons- tituye la única conexión móvil entre el cráneo y el macizo facial. A. Pilares medianos y mediales: están formados por la unión de las apófisis (procesos) frontales de los huesos maxilares con la incisura etmoidal del frontal. El frontal se articula con los huesos nasales, mientras que el maxilar lo hace con el etmoides. Más profundamente, la unión de las apófisis (pro- cesos) piramidales del palatino y las apófisis (procesos) pteri- goides, así como el vómer y la lámina vertical del etmoides, contribuyen a consolidar este conjunto medio. B. Pilares laterales: están representados por la articulación del hueso cigomático con la apófisis (proceso) cigomática del frontal y el ala mayor del esfenoides. C. Pilares posteriores u horizontales: están formados por la articulación del hueso cigomático con la apófisis (proceso) cigomática del frontal, y constituyen los pilares cigomáticos, unidos en cada lado al hueso cigomático. D. Articulación temporomandibular: une al cóndilo de la mandíbula con la parte escamosa del temporal. Transmite las fuerzas provenientes de la mandíbula a la fosa media de la base interna del cráneo por intermedio del cuello de la mandíbula. Descripción del esqueleto facial El conjunto del macizo facial presenta una cara anterior, dos caras laterales, una cara superior y una cara posteroinferior. A. Cara anterior: está unida al cráneo por los dos pilares media- nos y los dos pilares laterales. De arriba hacia abajo se observa: – En la la articulación nasofrontal, la sutura línea mediana medionasal, el amplio foramen anterior de las cavidades nasales, la espina nasal anterior, la reunión de los maxilares y la sínfisis mandibular. – Lateralmente, la cara externa de los huesos nasales y de la apófisis (proceso) frontal del maxilar, la base de la órbita, el foramen infraorbitario que se encuentra por encima de la fosa canina y la eminencia canina. Los dos arcos alveola- res del maxilar y de la mandíbula están separados por las hileras dentarias. Más abajo, se encuentra la cara anterior del cuerpo de la mandíbula, con la línea oblicua externa y el foramen mentoniano. B. Caras laterales: están unidas al cráneo por medio del pilar lateral y de la articulación temporomandibular. Se observa, de arriba hacia abajo, la cara lateral del hueso cigomático con su pequeño foramen cigomaticofacial, la escotadura (incisura) mandibular, limitada adelante por la apófisis (proceso) coro- noides y atrás por la apófisis (proceso) condilar de la mandí- bula y su cuello, así como por la articulación temporoman- dibular. La cara externa de la rama de la mandíbula está por encima de su ángulo saliente. Las partes posteriores de los arcos alveolares del maxilar y de la mandíbula se encuentran aquí separadas por las dos hileras dentarias. C. Cara superior: está constituida por la unión de los huesos de la cara con la parte anterior de la base externa del cráneo; esta unión se produce por medio de los pilares mediales y laterales internos y externos. Entre estos pilares se abre la ca- vidad orbitaria. En el plano mediano se halla la articulación del vómer con la lámina perpendicular del etmoides y con la cresta inferior del cuerpo del esfenoides, que está por detrás. A ambos lados del plano mediano, la cara nasal de los huesos forma la pared lateral de las cavidades nasales. D. Cara posteroinferior: representa un amplio espacio limita- do hacia atrás por una línea convencional que pasa por las fo- sas mandibulares derechas e izquierdas. Esta región presenta Fig. 11-7. Cara, vista an rior. Los huesos de la cara están co- te lo llo. reados en amari Fig. 11-8. Cara, vista pos rior. Los huesos de la cara están te coloreados en amarillo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 120. 100 Esqueleto del cráneo y de la cara en la línea mediana, y de atrás hacia adelante, el borde poste- rior del vómer, la soldadura mediopalatina, el canal incisivo y, más abajo, la sínfisis mandibular, con las espinas geni. A am- bos lados de la línea mediana se encuentra el foramen pos- terior de las cavidades nasales (coanas), limitado lateralmente por las apófisis (procesos) pterigoides. Inmediatamente se observa la cara posterior del maxilar y la cara interna de la mandíbula con la língula mandibular, el foramen mandibular, la línea milohioidea y las fosas glandulares que ella delimita. Cavidades de la cara Se distingue la cavidad oral, que es única y mediana, de las otras cavidades, que son pares y están situadas en forma simé- trica con respecto al plano mediano: las cavidades nasales, las órbitas, las fosas pterigoideas, las fosas infratemporales. Base Cuerpo y ala mayor del esfenoides Pared anterior Tuberosidad del maxilar Pared medial Lámina perpendicular del palatino Pared posterior Borde anterior de la apófisis (proc.) pterigoides Límite lateral Fisura pterigomaxilar Vértice Conducto palatino mayor CUADRO 112. Límites de la fosa pterigopalatina CUADRO 113. Comunicaciones de la fosa pterigopalatina Paredes Lugar hacia donde se comunica Punto de comunicación Elementos que pasan por ella Base y pared anterior Órbita Fisura orbitaria inferior A. infraorbitaria, n. infraorbitario, n. cigomático, ramos orbitarios del n. maxilar, v. oftálmica inferior (v. infraorbitaria) Pared medial Hacia la cavidad nasal Foramen esfenopalatino A. esfenopalatina, n. nasales posteriores superiores laterales, n. nasales posterio- res superiores mediales, n. nasopalatino, n. nasales posteriores inferiores Pared posterior Desde la fosa craneal media Desde el foramen lacerum Hacia la nasofaringe Foramen redondo Conducto (canal) pterigoideo Conducto (canal) palatovaginal N. maxilar N., a. y v. del conducto pterigoideo N. faríngeo (del ganglio pterigopalatino), rama arterial faríngea Límite lateral Desde la fosa infratemporal Fisura pterigomaxilar A. maxilar, n. alveolares superiores posteriores Vértice Hacia la cavidad oral Conducto palatino mayor Conductos palatinos menores N. palatino mayor, a. palatina descendente N. palatinos menores, a. palatinas menores La fosa temporal establece la comunicación entre la cara y la región lateral del cráneo. La cavidad oral se estudiará con el aparato digestivo. Las cavidades nasales se estudiarán con el sistema respirato- rio, y como órgano de los sentidos. Las órbitas serán estudiadas con los órganos de la vista. La fosa pterigoidea está situada entre las láminas de la apófisis (proceso) pterigoides. Corresponde más a la base del cráneo que a las cavidades de la cara. La fosa infratemporal corresponde a un espacio mal delimitado situado por debajo de la apófisis (proceso) cigomática, entre la apófisis (proceso) pterigoides y la rama de la mandíbula. Este es- pacio así delimitado se prolonga en sentido medial entre la cara anterior de la apófisis (proceso) pterigoides y la tuberosidad del maxilar: la fosa pterigopalatina (cuadros 11-2 11-4 a ). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 121. Esqueleto de la cabeza en general 101 CUADRO 114. Contenido de la fosa pterigopalatina Arterias Venas Nervios Ganglio Arteria maxilar Ramas: Arteria infraorbitaria Arteria del conducto (canal) pterigoideo Rama faríngea Arteria palatina descendente Arterias palatinas menores Arteria esfenopalatina Vena oftálmica inferior Vena infraorbitaria Vena del conducto pterigoideo Nervio maxilar Ramos: Nervios alveolares superiores posteriores Nervio palatino mayor Nervios palatinos menores Nervio infraorbitario Nervio cigomático Ramos orbitarios Nervios nasales posteriores superiores laterales Nervios nasales posteriores superiores mediales Nervios nasales posteriores inferiores Nervio nasopalatino Nervio del conducto (canal) pterigoideo Ganglio pterigopalatino Nervio faríngeo ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 122. Las diferentes piezas óseas que conforman el cráneo y la cara están unidas por articulaciones inmóviles, articulaciones fibrosas. Constituye una excepción la articulación de la mandíbula con el cráneo, que es móvil. En el feto y en el recién nacido, las articu- laciones de los huesos del cráneo son suturas: la línea sutural se encuentra ocupada por una membrana fibrosa. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DEL CRÁNEO ENTRE SÍ Están representadas por suturas cuyo trazado se ha descrito precedentemente. Su estructura es variable, pero se las puede agrupar en cuatro tipos: sutura dentada, sutura escamosa, sutura plana o armónica y esquindilesis. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA CARA ENTRE SÍ Y CON EL CRÁNEO Se caracterizan por presentar superficies de contacto en ge- neral muy extendidas, rugosas y engranadas unas con otras. Las articulaciones fibrosas craneofaciales pueden adoptar los tres tipos clásicos: dentada, el tipo está dado por la unión del hueso cigomático con el proceso cigomático del hueso temporal; ar- mónica, articulación del hueso palatino con el proceso pterigoi- des del esfenoides, por ejemplo; esquindilesis, contacto entre el borde superior del vómer y el cuerpo del esfenoides. La articulación temporomandibular, móvil y compleja, se es- tudiará con el sistema digestivo. Articulaciones de la cabeza 12 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 123. El cráneo y la cara desde el punto de vista antropológico 13 Para el estudio antropológico del cráneo y de la cara se utiliza un gran número de puntos precisos que sirven como referencia y permiten numerosas medidas lineales o angulares. Estos son los puntos craneométricos a partir de los cuales se pueden de- finir índices. PUNTOS CRANEOMÉTRICOS Están divididos en dos grupos: los puntos medianos (únicos) y los puntos laterales (pares) (fig. 13-1). Puntos medianos En número de doce son: A. El punto mentoniano o gnatión: es el centro del borde in- ferior mandibular; es el punto más inferior y anterior. B. El punto alveolar o prostión: corresponde al punto mediano situado entre los dos incisivos medianos y su- periores. C. El punto espinal o acantión: es el vértice de la espina nasal anterior. D. El punto nasal nasión o : está situado sobre la raíz de la nariz, sobre la sutura nasofrontal; corresponde al fondo del ángulo nasofrontal. E. La : está situada entre los dos arcos superciliares. glabela F. El ofrión: se encuentra sobre la línea mediana a la altura del diámetro frontal mínimo, en la línea más corta que reúne las dos líneas temporales del hueso frontal. G. El bregma: es el punto de reunión de las suturas coronal, sa- gital y metópica. H. El obelión: está situado a la altura de los dos forámenes pa- rietales o de uno de estos, si el otro falta. I. El lambda: es el punto de reunión de las suturas sagital y lambdoidea. J. El inión: corresponde a la base de la protuberancia occipital externa. K. El opistión: se halla en el borde posterior del foramen magno. L. El basión: está situado en el borde anterior del foramen magno. Puntos laterales En número de dieciséis, ocho a cada lado, son: A. gonión El : corresponde al ángulo de la mandíbula. B. El : se halla en la fosa infratemporal; marca el punto de pterión reunión del frontal, del parietal, del temporal y del esfenoides. C. dacrión El : está situado en el ángulo inferomedial de la ór- bita, donde la sutura vertical maxilolacrimal encuentra a la sutura nasofrontal, formando con ella una T. D. El asterión: es el punto de encuentro del occipital, del parie- tal y de la porción petrosa del temporal. E. El punto glenoideo: situado en el centro de la fosa mandi- bular del temporal. F. El punto yugular: es el vértice del proceso yugular del hueso occipital. G. El punto cigomático: corresponde al punto más saliente de la cara lateral del hueso cigomático. H. El estefanión: está situado en el punto en que se encuentran la sutura coronal con la línea temporal. De todos estos diferentes puntos, solo el gonión, el pterión y el dacrión ofrecen todavía interés. ÍNDICES DEL CRÁNEO Estos comprenden el índice de longitud y de ancho (índice cefálico) y los índices de altura: – Índice cefálico: se obtiene multiplicando el diámetro transver- sal máximo por 100 y dividiéndolo por el diámetro anteropos- terior máximo. Este índice tiene una importancia antropoló- gica considerable. Cuanto más alta es la cifra obtenida, tanto más redondeado y aplanado es el cráneo (braquiocéfalo). Cuanto menor sea esa cifra, el cráneo será más alargado (do- licocéfalo). – Índices de altura: son aplicables a los seres vivos y traducen más bien un carácter individual que poblacional. DETERMINACIÓN DE LA EDAD DE UN CRÁNEO Es posible determinar la edad de un cráneo por dos medios: A. Dentición: la erupción de los dientes temporarios y la cro- nología de la dentición definitiva se conocen con precisión. La edad de un cráneo corresponde a la de su dentición, pero esto no es valedero sino para el cráneo de los individuos jóve- nes. En el adulto, la existencia de los terceros molares todavía incluidos en el maxilar y en la mandíbula no corresponde a ninguna edad precisa, porque su erupción varía según los in- dividuos. B. Osificación: se puede hacer la misma observación para este medio de estudio. En el adulto, la estimación de la edad debe estar basada en: – El desgaste de los dientes, bastante individual y relacio- nado con el modo de alimentación y de utilización (los esquimales, desde muy jóvenes, tienen los dientes muy gastados). – El estado de las suturas craneales: no hay sinostosis antes de los 40 años. Las suturas sagital y lambdoidea se sueldan entre los 40 y los 50 años; la sutura coronal lo hace entre los 50 y los 70. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 124. 104 Esqueleto del cráneo y de la cara DETERMINACIÓN DEL SEXO DE UN CRÁNEO Todas estas indicaciones tienen solo un valor relativo, pues varían mucho según la ascendencia y los individuos. En el femenino Las superficies óseas tienen un modelado menos acentuado. Las paredes son más delgadas, la glabela más pequeña, los arcos superciliares estrechos, con bordes inferiores cortantes, la fren- te recta con eminencias frontales acentuadas, la región parietal exigua, con eminencias parietales marcadas. El cráneo femenino, colocado sobre un plano horizontal, descansa sobre el occipital. La mandíbula es más delgada. En el masculino Son notorios la mayor nitidez de los contornos óseos, la saliente importante de las inserciones musculares, la profundidad de la fosa canina, la prominencia del inión, el desarrollo de las líneas nucales y la amplitud de los cóndilos occipitales. Los procesos mastoides, más desarrollados, sirven como punto de apoyo al cráneo colocado sobre un plano horizontal. La mandíbula es voluminosa y gruesa. Pterión Glabela Nasión Punto cigomático Acantión Gnatión Gonión Inión Asterión Lambda Bregma Fig. 13-1. Referencias craneométricas de la cabeza. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 125. Desarrollo de la cabeza ósea 14 La cara y el neurocráneo no se desarrollan al mismo tiempo. En el momento del nacimiento, el neurocráneo está muy avanza- do sobre la cara, que ocupa aún un lugar poco importante en la cabeza. La relación cara/cráneo es de 1 a 8. La cara se desarrolla muy rápido, tanto que a los dos años la relación es de 1 a 6 y a los cinco años, de 1 a 4. En el adulto, la relación se mantiene aproxi- madamente en estos valores. La relación entre el volumen de la cabeza y el del cuerpo varía también: al nacer, la talla equivale a 4 cabezas y media, en el adul- to a 7 cabezas, término medio. Por último, a nivel de la cabeza es necesario distinguir el desarrollo de la base del cráneo, de la calvaria y el de la cara. DESARROLLO DE LA BASE DEL CRÁNEO Los puntos de osificación que hemos descrito en la parte ba- sal de los diferentes huesos del cráneo aparecen todos en una placa cartilaginosa inicial (condrocráneo). Esta placa es par y está situada longitudinalmente. Cada uno de sus elementos, derecho e izquierdo, se encuentran separados entre sí. Atrás, por la cuerda dorsal que penetra entre los cartílagos paracordales. Más adelan- te, se hallan las dos vigas craneanas [de Rathke]. Reunidas, estas formaciones cartilaginosas constituyen la placa basilar que rodea la cuerda dorsal. En esta placa se di- ferencian las regiones sensoriales, con los forámenes corres- pondientes a los nervios que salen o penetran en la base del cráneo. DESARROLLO DE LA CALVARIA. FONTANELAS Se distinguen 3 períodos: A. Fontanelar. B. Osteosutural. C. Senil. Período fontanelar Corresponde al cráneo del niño. Se caracteriza por la persis- tencia, en los ángulos de las diversas piezas óseas, de superficies no osificadas: las fontanelas, cuya presencia confiere al cráneo una elasticidad particularmente útil en el momento del naci- miento y durante el pasaje pelviano de la cabeza en el parto (f ig. 14-1). Las fontanelas anterolateral [ptérica] y posterolateral [as- térica] están poco desarrolladas y pueden ser ignoradas al igual que las fontanelas anormales, inconstantes y supernu- merarias. Las fontanelas medianas son las más importantes a causa de sus dimensiones, su presencia constante en el nacimiento y su duración. La fontanela posterior [lambdoidea] situada en la convergencia del occipital con los dos parietales, es de dimensiones pequeñas. La fontanela anterior [bregmática], se encuentra en la unión del hueso frontal con los dos parietales. Es ovoide y alargada. La fontanela anterior tiene mucha importancia en pe- diatría, tanto desde el punto de vista clínico (estados de tensión, de depresión, de pulsatilidad) como para servir de acceso al seno sagital superior (se realiza la punción de esta fontanela para la extracción de sangre venosa o terapéutica intravenosa). Todas las fontanelas se obliteran poco después del nacimien- to. Solo persiste hasta alrededor de los 18 meses de edad la fon- tanela anterior. Período osteosutural El desarrollo de la calvaria no está aún terminado cuando desaparecen las fontanelas. Persiste una actividad osteogénica a nivel de las suturas hasta la edad adulta, que permite a la calvaria aumentar sus dimensiones. Alrededor de los 45 años aparecen sinostosis con fusión ósea en el lugar de las suturas. Período senil Se caracteriza por el desarrollo de sinostosis en el conjunto de las suturas, por el adelgazamiento progresivo de los huesos de la calvaria a expensas del diploe y de la lámina externa. Fontanela posterior Fontanela anterior Fontanela esfenoidal Fontanela mastoidea Fig. 14-1. Cabeza de feto, vista superior y lateral (según Rouvière). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 126. 106 Esqueleto del cráneo y de la cara DESARROLLO DE LA CARA Depende esencialmente de la aparición de los dientes, cuyo desarrollo separa al maxilar y la mandíbula, modificando la forma de esta, cuyo cuerpo y rama forman un ángulo más cerrado. En el anciano, la desaparición de los dientes conduce a un proceso in- verso (abertura del ángulo, mentón más pronunciado) a menos que una prótesis se oponga a este proceso. El desarrollo de las cavidades nasales, bajo la influencia de la función ventilatoria (respiratoria) desencadenada en el nacimien- to, produce un alargamiento vertical del esqueleto, así como un ensanchamiento de la cara por aumento de las dimensiones de los senos maxilares. CRÁNEO EN EL FETO DE TÉRMINO Las características anatómicas de la cabeza del feto de tér- mino: gran elasticidad ósea, amplia separación entre los huesos de la calvaria (en especial a nivel de las fontanelas) y ausencia de suturas firmes, permiten la acomodación de la cabeza fetal a los diferentes diámetros del canal del parto, mediante el modela- je de esta por cabalgamiento óseo. Sin embargo, estas mismas características permiten, aun sin producir fracturas, graves defor- maciones y desplazamientos encefálicos, que pueden ocasionar lesiones asociadas con las dificultades del parto. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 127. Arquitectura de la cabeza ósea 15 Es necesario diferenciar la arquitectura del esqueleto craneal y la del esqueleto facial. ARQUITECTURA DEL CRÁNEO Durante su desarrollo, el cráneo se encuentra sometido a fac- tores genéticos que condicionan su forma y subrayan sus funcio- nes. Estos factores están ligados al desarrollo del encéfalo. El encéfalo se apoya en las fosas craneales anterior y media, lue- go en la tienda del cerebelo; denota su presencia mediante relieves óseos. Los hemisferios cerebelosos se apoyan sobre una cara lisa. Se debe dar importancia también a otros factores: – Las tensiones ejercidas por las adherencias de la duramadre (tienda del cerebelo, senos venosos). – Los movimientos ventilatorios (respiratorios) y de posición del líquido cerebroespinal. – Las pulsaciones arteriales intracraneales. – El desarrollo de las cavidades anexas (senos neumáticos, apa- rato de la audición). – El juego de los músculos motores de la cabeza (músculos de la nuca). También es necesario tener en cuenta las cualidades mecáni- cas de los huesos del cráneo, elasticidad y resistencia: – La : es considerable en el recién nacido y dismi- elasticidad nuye con la edad. Se admite que las paredes del cráneo son capaces de sufrir una deformación desde el exterior hacia el interior y de retomar de inmediato su forma primitiva. Esta elasticidad es evidente sobre todo en sentido transversal (disposición de las suturas), donde se puede comprobar una tolerancia de 1 cm sin fracturarse. Con la edad y la osificación progresiva de las suturas, la elasticidad general del cráneo dis- minuye. – La resistencia: depende de la solidez de los huesos, por una parte, y de la disposición de las suturas, por otra. Las que son talladas en bisel (p. ej., sutura esfenoescamosa) permiten cierto “juego”que aumenta la resistencia de una zona frágil (fosa tem- poral) en los traumatismos. Las suturas dentadas de la calvaria se oponen a la separación de los huesos; las suturas laterales, a su hundimiento. Si bien las disyunciones traumáticas de los huesos del cráneo son excepcionales, las fracturas son frecuentes. Zonas de fuerte resistencia Se reconocen siete, de las cuales tres son medianas y cuatro laterales (fig. 15-1): – Zonas medianas: una es anterior, frontoetmoidal; la segunda es media, sincipital (región superior de la calvaria) y corresponde a la sutura interparietal; la tercera es posterior u occipital, exten- dida desde el contorno del foramen magno hasta el sincipucio, pasando por el grueso macizo de las protuberancias occipitales. – Zonas laterales: existen dos de cada lado. La primera es an- terolateral u orbitoesfenoidal, prolongada medialmente por las alas menores del esfenoides. La segunda es posterolateral o petromastoidea, está constituida por la parte petrosa y la mastoides del temporal, unidas al sincipucio por la eminencia parietal. Los pilares medios y laterales convergen en la base, en el punto central, situado sobre la parte basilar del occipital y el cuerpo del esfenoides. Puntos débiles Se hallan comprendidos entre las zonas precedentes, en nú- mero de seis (tres a cada lado); una zona frontoesfenoidal (fosa anterior); una zona esfenotemporal (fosa media) y una zona pe- trooccipital (fosa posterior). La fragilidad relativa de estas zonas puede estar aumentada por la presencia de los forámenes de la base, en particular de la fosa media (foramen oval, foramen espinoso). También existen forámenes o cavidades que dan cierta fragi- lidad a algunos pilares: – La lámina cribosa del etmoides para el pilar frontoetmoidal. – El conducto (canal) óptico y la fisura orbitaria superior para el pilar orbitoesfenoidal. – Las cavidades de la audición y el canal carotídeo, para la pirá- mide petrosa del temporal. – Los canales condíleos a ambos lados del foramen magno, para el pilar occipital. Todas estas consideraciones deben tenerse en cuenta cuando se estudian las fracturas del cráneo, entre las que se distinguen: – Fracturas de la calvaria (a menudo acompañadas de hundi- miento). – Fracturas de la base (sobre todo, de la parte petrosa del tem- poral). – Fracturas irradiadas de la calvaria a la base, sean a través de las zonas débiles o a través de un pilar. ARQUITECTURA DE LA CARA Es muy diferente, pues los huesos no cumplen las mismas funciones y no se hallan sometidos a los mismos factores duran- te su desarrollo. Estos son esencialmente: – Factores respiratorios (senos neumáticos). – Factores masticadores (dientes y acciones musculares). Los primeros interesan especialmente al maxilar, mientras que los segundos repercuten en forma simultánea sobre este y ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 128. 108 Esqueleto del cráneo y de la cara la mandíbula. Sin embargo, es necesario distinguir netamente estas dos partes, tan diferentes desde el punto de vista de la ar- quitectura del macizo facial. Maxilar Este voluminoso hueso está soldado a todos los huesos de la cara excepto a la mandíbula. Estos huesos así fusionados son solidarios entre sí, a menudo de espesor muy débil y su conjunto presenta numerosas cavidades. Este conjunto dispone de pilares que lo refuerzan y de ele- mentos protectores, verdaderos parachoques en caso de acci- dente: – Los pilares, son espesamientos del esqueleto; se reconoce un pilar anteromedial o canino, un pilar lateral o cigomático y un pilar posterior o maxilopterigoideo, por el cual la cara se apoya sobre el punto central de la base del cráneo (fig. 15-2). – Los elementos protectores son salientes del macizo facial: me- diales (macizo incisivo y saliente de los huesos nasales) y latera- les (rebordes orbitarios, superior e inferior, hueso cigomático). Zona frontoetmoidal Zona orbitoesfenoidal Punto central Porción basilar del occipital Cara anterior de la porción petrosa del temporal Zona petromastoidea Zona occipital Prolongación posterior de la zona occipital Zona de las protuberancias occipitales Foramen yugular Eminencia parietal Foramen magno Foramen oval Ala menor del esfenoides Pared superior de la órbita Apófisis (proc.) frontal del cigomático Arbotante frontal lateral Arbotante cigomático Pilar canino Hueso cigomático Pilar cigomático Hueso maxilar Arbotante frontomaxilar Órbita Fig. 15-1. Zonas de resistencia del cráneo. Fig. 15-2. Arbotantes y pilares del macizo facial (según Bouchet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 129. Arquitectura de la cabeza ósea 109 Mandíbula Este hueso es más denso, casi relleno, con dos partes dife- rentes: A. La parte dentaria, sólida y gruesa. B. La parte muscular, rama mandibular, más delgada. La arquitectura de la cara la vuelve apta para soportar las fuerzas que se ejercen de abajo hacia arriba por intermedio de los arcos dentarios, gracias a la descomposición en nu- merosas líneas divergentes, de la fuerza inicial. En cambio, los traumatismos directos anteroposteriores o transversales a menudo generan fracturas tanto del maxilar como de la man- díbula. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 130. La interpretación correcta de las radiografías del esqueleto craneofacial (cabeza) supone el conocimiento anatómico preci- so y seguro, único que permite la transposición en el espacio de una imagen representada sobre un solo plano. De las diversas proyecciones propuestas para objetivar cada parte del esqueleto craneofacial, describiremos las más corrien- tes y básicas, con sus posibilidades y sus insuficiencias. PROYECCIONES POSTEROANTERIORES Proyección mentonasoplaca El rayo se acerca al vértice del cráneo y el punto de salida se inclina hacia el mentón. Se ven los senos frontales, los senos maxilares, el foramen espinoso y el foramen redondo, pero el et- moides, el cuerpo del esfenoides, la mandíbula y la calvaria son imprecisos (fig. 16-1 A B y ). Proyección frontonasoplaca El rayo penetra por el occipucio paralelo al plano horizontal. Permite distinguir los senos frontales de las cavidades orbitarias, las celdillas etmoidales anteriores, paramedianas, de las celdillas posteriores aplastadas lateralmente. El borde superior de la por- ción petrosa del temporal atraviesa horizontalmente la cavidad or- bitaria, pero los senos maxilares quedan ocultos (fig. 16-2 A y B). PROYECCIONES LATERALES Los detalles son más precisos del lado en que están más próximos a la placa. Por lo tanto, existen dos laterales (perfiles) craneales: derecho e izquierdo, según el lado que se desea exa- minar (fig. 16-3 A B y ). La ventaja de la radiografía lateral, sea derecha o izquierda, es mostrar el conjunto de la cavidad craneal: la calvaria con sus su- turas, las numerosas eminencias mamilares, los surcos vasculares, Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 16 Fig. 16-1. A. Mentonasoplaca. Radiografía del cráneo en proyección anteroposterior, con leve extensión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Se indica al paciente la apertura de la cavidad oral para visualizar los senos esfenoidales. B. Mentonasoplaca con coloreado de estructuras que se superponen. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 131. Anatomía radiológica del esqueleto craneofacial 111 Fig. 16-2. A. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior, con leve flexión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior, con coloreado de estructuras que se superponen. B. Fig. 16-3. A. Radiografía del cráneo en proyección lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 132. 112 Esqueleto del cráneo y de la cara las granulaciones aracnoideas calcificadas. En la base, la silla tur- ca, el seno esfenoidal, el proceso clinoides, la porción basilar del occipital son perfectamente visibles, pero las mitades del cráneo están superpuestas. PROYECCIONES DE BASE (CRÁNEO Y CARA). PROYECCIÓN DE HIRTZ Es una proyección vertical y transversal que ofrece una exce- lente visión de la base del cráneo: órbitas, senos maxilares, et- moides, esfenoides, forámenes de la fosa cerebral media, maxilar, parte petrosa y mastoidea del temporal, foramen magno y dien- te del axis (fig. 16-4). PROYECCIONES ESPECIALES Son numerosas, cada una de ellas responde a una exigencia precisa: órbitas, conducto (canal) óptico, silla turca, proceso mas- toides, etcétera. Datos ampliatorios pueden obtenerse también asociando la radiografía del esqueleto con opacificación o contrastes creados en el sistema vascular (angiografía), en las cavidades del encé- falo (ventriculografías) o en los espacios subaracnoideos de las meninges (encefalografía gaseosa). Estas técnicas interesan es- pecialmente para la exploración del encéfalo. Se tratarán en los capítulos correspondientes. Fig. 16-4. Radiografía de la base del cráneo, en proyección de Hirtz. Fig. 16-3. B. Vista del detalle de la radiografía del cráneo en proyección lateral, focalizada en la silla turca. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 133. Hueso hioides 17 Hueso impar, mediano y simétrico, está situado transversal- mente en la parte anterior y superior del cuello, por encima de la laringe, por debajo de la lengua, por debajo y detrás de la man- díbula. Muy móvil y aislado, no posee ninguna articulación inmedia- ta con otros huesos. Está unido a la laringe por ligamentos y músculos, y en par- ticular se une también al proceso estiloides del hueso temporal mediante el ligamento estilohioideo. Forma parte del viscerocrá- neo. POSICIÓN ANATÓMICA Colocar hacia atrás la concavidad del hueso, hacia arriba el borde que presenta unas salientes: los pequeños cuernos (astas); orientar el hueso algo oblicuo hacia adelante y abajo. DESCRIPCIÓN En conjunto, adopta la forma de semicírculo, con un cuerpo mediano arciforme y unos cuernos laterales: astas mayores y me- nores (fig. 17-1). Cuerpo Es mediano, transversal y ligeramente convexo hacia adelante. La cara anterior está dividida por una cresta transversal, cruza- da a su vez por una cresta media. De allí surgen cuatro depresio- nes: las superiores dan inserción a los músculos genioglosos y las inferiores, a toda una serie de músculos de la lengua y del piso de la boca (milohioideos, geniohioideos, omohioideos, hioglosos). Un tubérculo denota a veces el entrecruzamiento de estas dos crestas (tubérculo hioideo); en este lugar se fija el tabique lingual, fibroso, situado sagitalmente en el centro de la lengua. La cara posterior, cóncava, corresponde a las conexiones con el cartílago tiroides: membrana tirohioidea y músculo tirohioi- deo; enfrenta a la cara anterior del cartílago epiglotis, de la que está separado por el ligamento hioepiglótico. El borde superior está orientado hacia la base de la lengua, mientras que el borde inferior da inserción al músculo esterno- hioideo. Astas mayores Están dirigidas hacia atrás, lateral y algo ligeramente hacia arriba (fig. 17-1). Su extremo posterior, engrosado, constituye un importante punto de referencia topográfico. Presentan una cara superior, orientada en sentido algo late- ral, en la que se insertan el músculo hiogloso y por fuera de él, el músculo constrictor medio de la faringe; más lateralmente y adelante, el músculo estilohioideo y la polea de reflexión del músculo digástrico. Su cara inferior cóncava y lisa, orientada me- dialmente, da inserción por su borde medial a la membrana tiro- hioidea; su borde lateral, más grueso que el medial, da inserción al músculo tirohioideo. Astas menores Están situadas en la unión del cuerpo con las astas mayores (fig. 17-1). Son independientes en el niño y se sueldan durante el crecimiento. Su vértice recibe al ligamento estilohioideo, y se halla sumergido en las inserciones de los músculos linguales. ESTRUCTURA Formado casi exclusivamente por tejido óseo compacto, se encuentran trazas de hueso esponjoso en el cuerpo y las astas mayores. Fig. 17-1. Hueso hioides. Vista anterior. Vista posterior. A. B. C. Vista lateral derecha. Unión del asta mayor con el cuerpo Cuerpo Asta mayor Asta menor Unión del asta mayor con el cuerpo Unión del asta mayor con el cuerpo Asta menor Asta menor Asta mayor Asta mayor Cuerpo Cuerpo A B C ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 134. 114 Esqueleto del cráneo y de la cara ANATOMÍA DE SUPERFICIE El hueso es superficial adelante; por encima de la laringe se pueden palpar su cuerpo y sus caras laterales hasta la parte posterior de las astas mayores. Por detrás, y a los lados de estas, se palpa el latir de la arteria carótida externa. Por arriba, entre el hueso hioides y el borde inferior de la mandíbula, se encuentra la región suprahioidea. DESARROLLO El hueso hioides se desarrolla a expensas del 2. y el 3. arco o er faríngeo. Contribuyen a su formación seis puntos de osificación: dos para el cuerpo (8.o y 9. mes), dos para las astas mayores (al o mismo tiempo) y dos para las astas menores (mucho más tardíos, al final de la adolescencia). APARATO HIOIDEO Se designa con este nombre toda una serie de formaciones, derivadas del 2.o y 3. arco faríngeo, que unen el hueso hioides a er la base del cráneo. De estas formaciones, unas son fibrosas, otras cartilaginosas u óseas, y constituyen un conjunto en herradura cuyos extremos pertenecen al hueso temporal. En efecto, dos elementos óseos tan alejados el uno del otro como lo son el hueso hioides y el estribo (huesecillo del oído), contenido en la cavidad timpánica, tienen un mismo origen em- briológico (el cartílago de Reichert en el 2.o arco faríngeo). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 135. Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello IV Capítulo 18: Articulaciones sinoviales del cráneo 117 Capítulo 19: Músculos del cuello 121 Capítulo 20: Fascias del cuello 133 Capítulo 21: Espacios del cuello 135 Capítulo 22: Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 136 Véase Guía topográfica: Cuello ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 137. Articulaciones sinoviales del cráneo 18 En la unión de la cabeza con la columna participan tres piezas óseas: A. Por parte de la cabeza: el hueso occipital. B. Por parte de la columna vertebral: el atlas y el axis. Existen así dos articulaciones: A. La articulación atlantooccipital. B. La articulación atlantoaxoidea; es el conjunto de las articula- ciones que unen el atlas al axis, entre las cuales se distinguen: – Articulación atlantoaxoidea mediana. – Articulaciones atlantoaxoideas laterales, que presen- tan superficies articulares distintas, así como ciertos liga- mentos que les son propios. Pero también constituyen un conjunto funcional, cuya realidad anatómica se confirma por la existencia de la membrana tectoria, que une los huesos privados de contacto articular. Se estudiarán sucesivamente: – Articulación atlantooccipital. – Articulación atlantoaxoidea. – Ligamentos: membrana tectoria. – Relaciones generales de estas articulaciones. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL Se trata de una articulación sinovial de tipo elipsoideo. Superficies articulares La cara inferior del occipital presenta los dos cóndilos orienta- dos hacia abajo y lateralmente. Son alargados, oblicuos de atrás hacia adelante y de lateral a medial, y convexos a la vez en sen- tido anteroposterior y transversal. El atlas posee, para recibir a los cóndilos occipitales, las dos carillas articulares superiores del atlas, cóncavas en todos los sentidos; responden con bastante exactitud a la forma de los cóndilos, por lo tanto, miran hacia arriba y medialmente. Medios de unión La cápsula se inserta en el contorno de las superficies arti- culares, y se halla reforzada por ligamentos gruesos: anteriores, posteriores y laterales; y delgado sobre su cara medial. No tie- nen identidad anatómica y funcional sino en la parte postero- lateral. Con respecto a la membrana atlantooccipital posterior, forma una lámina fibrosa ancha, que va desde el borde posterior del foramen magno hasta el borde superior del arco posterior del atlas, tanto a la derecha como a la izquierda. Cubre, por atrás, el espacio occipitovertebral (fig. 18-1). Este espacio se utiliza para la punción suboccipital. Sinovial Existe una para cada una de las dos articulaciones: derecha e izquierda. Son lo bastante extensas para ser afectadas por in- flamaciones e infecciones variadas (en ella puede localizarse la tuberculosis, participando en el mal de Pott suboccipital). ARTICULACIÓN ATLANTOAXOIDEA Comprende en realidad dos articulaciones distintas: A. Articulación atlantoaxoidea lateral. B. Articulación atlantoaxoidea mediana. Articulación atlantoaxoidea lateral Está constituida por dos articulaciones (una derecha y otra iz- quierda) que reproducen, entre el atlas y el axis, las articulaciones de las apófisis (procesos) articulares de las vértebras más inferio- res; como estas, pertenecen a la categoría de las articulaciones sinoviales planas. Superficies articulares Del lado del atlas, las carillas articulares ocupan la cara inferior de las masas laterales y están orientadas hacia abajo y medial- mente. Del lado del axis, las carillas situadas a cada lado de la base del diente del axis se encuentran orientadas hacia arriba y lateralmente. Poco importa que en el hueso seco estas super- ficies sean cóncavas en sentido transversal y planas en sentido anteroposterior. En efecto, su revestimiento cartilaginoso las transforma en superficies convexas en todos los sentidos, espe- cialmente en el anteroposterior; esta disposición es muy favo- rable a los movimientos de las dos vértebras una sobre la otra (fig. 18-2). Medios de unión Existen dos cápsulas distintas reforzadas por pequeños ligamentos, sobre todo medialmente. Deben recordarse en particular: – Ligamento atlantoaxoideo anterior, lámina fibrosa impar, tendida desde el borde inferior del arco anterior del atlas has- ta la cara anterior del cuerpo del axis. – Ligamento atlantoaxoideo posterior, también impar, es una lámina fibrosa insertada por arriba, en el arco posterior del atlas y en su tubérculo posterior, y abajo, en las láminas del axis y en la base de su apófisis (proceso) espinosa (es equi- valente a los ligamentos amarillos de las articulaciones subya- centes). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 138. 118 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Sinovial Muy laxa, en especial adelante, presenta pequeños refuerzos adiposos que rellenan las partes periféricas de la interlínea arti- cular. Articulación atlantoaxoidea mediana Su anatomía determina, en gran parte, la libertad de movi- miento de la cabeza con respecto a la columna vertebral. Es una trocoide. Superficies articulares Están constituidas por dos elementos: A. Anillo atloideo, formación osteofibrosa constituida por: – Hacia adelante, la cara posterior del arco anterior del atlas, que posee una pequeña superficie ovalada incrustada de cartílago, la fosita del diente, prolongada lateralmente por la cara medial de las masas laterales (fig. 18-3). – Hacia atrás, el ligamento transverso del atlas, cinta fibro- sa muy resistente, extendida desde una masa lateral hasta la otra, siguiendo un trayecto ligeramente cóncavo hacia adelante. Está unida al borde anterior del foramen magno por un haz ascendente (fascículo longitudinal superior) y a la cara posterior del cuerpo del axis por un haz descen- dente (fascículo longitudinal inferior). El conjunto adopta la forma de una cruz: es el ligamento cruciforme del at- las (fig. 18-4). B. Diente del axis, presenta dos carillas articulares: – Una anterior para el arco anterior del atlas (articulación atlantoaxoidea mediana anterior) – Una posterior para el ligamento transverso del atlas (arti- culación atlantoaxoidea mediana posterior). Medios de unión Se trata esencialmente de la membrana tectoria, la que ase- gura el contacto entre el atlas y el diente del axis. Este último se halla sólidamente encajado en el anillo osteofibroso, en el cual puede girar libremente. Sinoviales Son distintas por delante y por detrás, donde tapizan a cada una de las pequeñas cápsulas, difíciles de identificar. LIGAMENTOS ENTRE EL OCCIPITAL Y EL AXIS Entre los ligamentos que van desde el occipital hasta el axis se deben distinguir aquellos que van al cuerpo del axis de aquellos que van al diente del axis. 3.er nervio cervical Hueso occipital Atlas Tubérculo posterior Apófisis (proc.) transversa Axis 3.ª Vértebra cervical Ligamento atlantooccipital lateral Membrana atlantooccipital posterior Ligamento amarillo izquierdo Ligamento amarillo derecho Arteria vertebral 1.er nervio cervical 2.º nervio cervical Arteria vertebral Cápsula atlantooccipital Fig. 18-1. Articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea, vistas por detrás. Diente del axis Axis Atlas Fig. 18-2. Carillas articulares del atlas y del axis. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 139. Articulaciones sinoviales del cráneo 119 Membrana tectoria Es la poderosa lámina contenida en el interior del conducto (ca- nal) vertebral, que se extiende desde los bordes anterior y lateral del foramen magno hasta la cara posterior del cuerpo del axis, y se puede dividir en tres formaciones, una medial y dos laterales (figs. 18-4 18-5 y ). A. Membrana tectoria [ligamento occipitoaxoideo medio]: se trata de un ligamento impar, que llega al axis pasando por detrás del diente del axis y del ligamento transverso. B. Membrana tectoria accesoria [ligamentos occipitoaxoideos laterales]: en número de dos fascículos, tapizan la cara profunda de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoidea. Ligamentos del diente del axis También se dividen, de modo bastante artificial, en tres li- gamentos distintos, uno mediano y dos laterales (fig. 18-4). Constituyen el potente conjunto que sujeta el diente del axis al borde del foramen magno. A. Ligamento del vértice del diente [suspensor del diente]: es un cordón fibroso muy corto que va de la parte anterior del foramen magno al vértice del diente del axis. B. Ligamentos alares: en número de dos, derecho e izquierdo, ambos son muy cortos y poderosos. Se originan en la cara medial y anterior de los cóndilos occipitales y terminan a los lados de la parte superior del diente del axis. Es necesario añadir a esos ligamentos un par de cintas fibro- sas que tapizan el conjunto articular por delante y detrás: A. Ligamento longitudinal anterior [vertebral común]: se ex- tiende desde el borde y superficie anterior del foramen mag- no del hueso occipital hacia inferior, por la superficie anterior de los cuerpos vertebrales. B. Ligamento longitudinal posterior [vertebral común]: se origina también en el foramen magno en su borde anterior; separa a la membrana tectoria del conducto (canal) vertebral. Arteria vertebral Masa lateral del atlas Tubérculo anterior Arco posterior Tubérculo posterior Diente del axis Ligamento transverso del atlas Membrana tectoria Carilla articular posterior del diente del axis Arteria vertebral Arco anterior Ligamento alar Articulación atlantoaxoidea mediana Fig. 18-3. Corte horizontal que pasa por la articulación atlantoaxoidea medial. Un corte sagital mediano (fig. 18-5) permite comprobar el espesor de las formaciones ligamentosas y su respectiva dispo- sición en planos. RELACIONES GENERALES DE ESTAS ARTICULACIONES Es necesario considerarlas por fuera y por dentro del conduc- to (canal) vertebral. Relaciones externas Se establecen entre articulaciones extremadamente profun- das, ocultas bajo la base del cráneo, por detrás del macizo facial, disimuladas lateralmente por los procesos mastoides y cubiertas atrás por el conjunto de los músculos de la nuca. Su exploración clínica es difícil y su visión radiológica exige técnicas e inciden- cias (radiografías con la boca abierta, incidencias de 3/4, tomo- grafías). Relaciones internas Rodean al sistema nervioso en el punto en que la médula oblongada se continúa con la médula espinal. Allí se encuentran centros nerviosos de importancia vital que explican el indudable peligro de las luxaciones altas de la columna cervical y de la frac- tura del diente del axis (véase fig. 24-14). Se deben recordar, también, las relaciones de estas articula- ciones con: – La arteria vertebral, que penetra en el conducto (canal) ver- tebral contorneando la cara posterior de las masas laterales del atlas. – El 2.o nervio cervical, originado de las raíces espinales del 2.o segmento medular, cuya ramo posterior (nerviooccipital mayor) puede sufrir a causa de los desplazamientos excesivos y anormales de las tres piezas óseas (fig. 18-1). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 140. 120 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello ANOMALÍAS La “bisagra” cervicooccipital presenta frecuentes anoma- lías debidas esencialmente al esqueleto (occipitalización del Ligamento alar Articulación atlantoaxoidea lateral Occipital Membrana tectoria accesoria Conducto (canal) del nervio hipogloso Ligamento longitudinal posterior Membrana tectoria Apófisis (proceso) transversa Atlas Axis 3.ª Vértebra cervical Membrana tectoria accesoria Ligamento longitudinal posterior Membrana tectoria Ligamento lateral Ligamento transverso del atlas Fascículo longitudinal superior Fascículo longitudinal inferior Ligamento alar Articulación atlantooccipital lateral Axis Membrana tectoria Fascículo longitudinal superior del ligamento cruciforme Ligamento del vértice del diente Arco anterior del atlas Arco posterior del atlas Articulación atlantoaxoidea medial Ligamento transverso del atlas Cuerpo del axis Ligamento longitudinal anterior Disco intervertebral 3.a Vértebra cervical Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo Arteria vertebral Occipital Conducto (canal) del nervio hipogloso Fig. 18-4. Ligamento cruciforme del atlas. Vista posterior. Fig. 18-5. Corte sagital de las articulaciones atlantooccipitales (según Spalteholz). atlas, por ejemplo). Estas anomalías causan perturbaciones y dolores en los movimientos de la cabeza sobre la columna cervical. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 141. Músculos del cuello 19 Los músculos del cuello aseguran los movimientos de la ca- beza y de la columna vertebral cervical. Su distribución topográ- fica corresponde a una distinción funcional: – Músculos dorsales, extensores. – Músculos laterales, rotadores o flexores laterales. – Músculos ventrales, prevertebrales, flexores, a los que es menester agregar los músculos que se insertan en el hueso hioides. La acción de estos músculos se estudiará más adelante. Músculos de la región cervical posterior En número de ocho, estos músculos están dispuestos en tres planos: A. Plano de los músculos esplenios del cuello y de la cabeza. B. Plano de los músculos semiespinoso de la cabeza y longísimo de la cabeza. C. Plano profundo con el semiespinoso del cuello, los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, y los oblicuos mayor y menor de la cabeza. Luego de la descripción de este grupo muscular, se abordará su inervación. No se estudiarán aquí dos músculos que también ocupan esta región: el trapecio y el elevador de la escápula, que son músculos del hombro (véase cap. 55). PLANO DE LOS MÚSCULOS ESPLENIOS Músculos esplenios Inserciones y constitución anatómica. Los músculos es- plenios se insertan por abajo y medialmente en los procesos espinosos de la 7.a vértebra cervical, de las 4 o 5 primeras vérte- bras torácicas, así como en los ligamentos interespinosos entre los procesos espinosos correspondientes y en el tercio inferior del ligamento nucal (figs. 19-1 y 19-2). El cuerpo muscular, ancho y aplanado, asciende verticalmente para fijarse arriba en la línea nucal superior del occipital y en la cara lateral del proceso mastoides (el músculo ), y en esplenio de la cabeza el tubérculo posterior de los procesos transversos de las 3 pri- meras vértebras cervicales (atlas, axis y 3a cervical) (el músculo esplenio del cuello). Relaciones. Estos músculos se encuentran cubiertos por el plano de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, y cubren a su vez el plano del semiespinoso y el longísimo de la cabeza. Su borde lateral está en contacto con el elevador de la escápula. Su borde medial se separa del plano mediano en la parte superior del músculo. Junto con su homólogo contra- lateral, constituye el triángulo de los esplenios, donde se ve el siguiente plano muscular. PLANO DE LOS MÚSCULOS SEMIESPINOSO Y LONGÍSIMO DE LA CABEZA Músculo semiespinoso de la cabeza [complexo mayor] Músculo ancho, ocupa toda la región de la nuca a ambos la- dos del plano mediano (figs. 19-1 19-3 a ). Fig. 19-1. Músculos de la nuca, plano superficial, vista posterior. M. semiespinoso de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza M. longísimo de la cabeza M. esplenio de la cabeza M. esplenio del cuello M. iliocostal del cuello M. longísimo del cuello M. serrato posterior superior M. longísimo del tórax M. iliocostal del tórax M. espinoso del tórax ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 142. 122 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Inserciones. Del lado de la columna vertebral, se inserta en los procesos transversos de las 5 primeras vértebras torácicas y en la base de los procesos transversos de las 4 o 5 últimas vérte- bras cervicales. En el occipital, se inserta entre las líneas nucales superior e inferior. La parte medial del músculo puede estar interrumpida por un tendón intermedio. Relaciones. Situado en el plano que sigue en profundidad al de los esplenios, plano al que desborda medialmente, a su vez cubre al grupo de los músculos profundos. El músculo longísimo de la cabeza se encuentra lateral a él. Músculo longísimo de la cabeza [complexo menor] Es vertical y lateral (figs. 19-1 19-5 y ). Inserciones. Del lado vertebral, se inserta en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 4 últimas vértebras cervicales. Del lado de la cabeza, se inserta en el vértice y en el borde posterior del proceso mastoides. Está constituido por una lámina muscular estrecha, originada en numerosas lengüetas tendinosas. Relaciones. Está situado lateralmente al semiespinoso de la cabeza, profundo a los esplenios y medial al elevador de la escápula. PLANO PROFUNDO Músculo semiespinoso del cuello Representa en la nuca al grupo de músculos semiespinosos que forman parte de los músculos transversoespinosos del dor- so, cuya estructura compleja se describió en el . capítulo 6 Como estos músculos, el semiespinoso del cuello se origina en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5 primeras vértebras torácicas y termina en el vértice de los proce- sos espinosos de las 5 últimas vértebras cervicales. Puede llegar al proceso espinoso del axis (fig. 19-5). Sus fibras musculares tienen una dirección oblicua ascendente y convergente, entre los procesos transversos de las primeras vértebras torácicas y las espinosas de las cervicales. Cubre a los músculos multífidos de la región. Músculo recto posterior mayor de la cabeza Une el axis con el occipital (figs. 19-4 19-5 y ). Inserciones. Abajo y medial, en el proceso espinoso del axis. Arriba y lateral, en la mitad lateral de la línea nucal inferior del occipital. Es un músculo triangular con vértice inferior, dirigido oblicuamente de abajo hacia arriba y de medial a lateral. Relaciones. Está situado medial a los músculos oblicuos, la- teral al recto posterior menor de la cabeza, profundo con respec- to al plano del semiespinoso de la cabeza y aplicado directamen- te a la cara posterior de las dos primeras vértebras. Proceso mastoides Protuberancia occipital externa Línea nucal superior M. semiespinoso de la cabeza M. esplenio de la cabeza M. esplenio del cuello 5. vérteb torácica a ra 7. vérteb a ra cervical M. semiespinoso de la cabeza Axis Atlas Protuberancia occipital externa M. semiespinoso de la cabeza Tendón intermedio Proceso transverso de T VI Cuerpo de C VII Axis Atlas Proceso mastoides Fig. 19-2. Músculos esplenio y semiespinoso, vista lateral derecha. Fig. 19-3. Músculo semiespinoso de la cabeza, vista lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 143. Músculos del cuello 123 Músculo recto posterior menor de la cabeza Inserciones. Su inserción de origen se produce en el tubércu- lo posterior del atlas. Aplanado y triangular, asciende en sentido vertical y se inserta en la mitad medial de la línea nucal inferior, y por debajo de esta en la escama del occipital (fig. 19-4). Relaciones. Tapiza la membrana atlantooccipital posterior y contacta medialmente con su homólogo del lado opuesto. Queda medial y algo más profundo que el músculo recto poste- rior mayor de la cabeza. Músculo oblicuo inferior [mayor] de la cabeza Es un músculo bastante voluminoso, rectangular, que une el axis con el atlas (figs. 19-4 19-5 y ). Inserciones. Abajo y medialmente, se inserta en el proceso espinoso del axis, desde donde se dirige, en un trayecto oblicuo hacia arriba y lateral, al proceso transverso del atlas. Relaciones. Cubre la membrana atlantooccipital posterior y está cubierto a su vez por el semiespinoso de la cabeza. Se ob- servan sus relaciones con la arteria vertebral por delante y con el nervio occipital mayor por atrás. M. oblicuo superior de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza Apófisis (proc.) mastoides Apófisis (proc.) transversa del atlas M. oblicuo inferior de la cabeza M. interespinosos cervicales Apófisis (proc.) espinosa del axis Tubérculo posterior del atlas M. recto posterior mayor de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza M. recto posterior menor de la cabeza Fig. 19-4. Músculos suboccipitales, plano profundo. M. recto posterior mayor de la cabeza M. esplenio de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza M. oblicuo superior de la cabeza N. occipital mayor N. suboccipital N. occipital tercero M. interespinoso cervical M. elevador de la escápula M. longísimo de la cabeza reclinado M. oblicuo mayor de la cabeza Fig. 19-5. Músculos de la nuca, plano de los músculos oblicuos y de los músculos rectos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 144. 124 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Músculo oblicuo superior [menor] de la cabeza Aplanado y triangular, une el atlas al occipital (fig. 19-4). Inserciones. Por abajo se inserta en el proceso transverso del atlas y desde allí asciende verticalmente para llegar a la línea nucal inferior del occipital, en sentido lateral y algo arriba de la inserción del recto mayor. Relaciones. Junto con los músculos recto posterior ma- yor y oblicuo mayor, delimita un triángulo suboccipital [de Tillaux]. Este espacio triangular es atravesado por el ramo pos- terior del 1.er nervio cervical (que forma al nervio suboccipital) y en el fondo se encuentra cruzando en forma transversal, de lateral hacia medial, la arteria vertebral, ubicada en su surco del atlas (fig. 19-5). El nervio occipital mayor cruza superficial- mente la parte medial de este triángulo, llevando una dirección vertical, luego de haber rodeado el borde inferior del músculo oblicuo mayor de la cabeza. En esta región también podemos identificar los músculos in- terespinosos del cuello, uniendo los procesos espinosos de las vértebras cervicales (cap. 6). INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA NUCA Cada músculo recibe uno o varios ramos provenientes de los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. Los músculos del plano profundo están inervados por el 1.er y por el 2.o nervio cervical. Este último forma el nervio occipital mayor [suboccipital de Arnold] luego de recibir ramos comunicantes de C1 y C3. Los otros músculos de la nuca reciben ramos nerviosos provenientes desde el 2.o hasta el 8. nervio cervical ( o fig. 19-5). VASCULARIZACIÓN Los músculos de la nuca reciben ramas de la arteria occipital, rama de la carótida externa. Músculos de la región lateral del cuello En número de cinco, son: dos superficiales, el platisma y el esternocleidomastoideo, y tres profundos, los tres escalenos (an- terior, medio y posterior). En razón de su acción idéntica se estudiarán también los músculos intertransversos del cuello y el recto lateral de la ca- beza. PLANO SUPERFICIAL Músculo platisma [cutáneo del cuello] Es un músculo ancho y delgado, que excede los límites del cuello por abajo, sobre el tórax, y por arriba, sobre la cara (f ig. 19-6). Inserciones y descripción. Se inserta abajo, en la tela sub- cutánea de las regiones infraclavicular, deltoidea y acromial. A partir de allí se ubica una lámina delgada, situada entre la piel y la fascia superficial, que se dirige hacia arriba y adelante para insertarse: – Sobre la mandíbula, en la sínfisis mandibular, en el tercio an- terior de la línea oblicua y en el cuerpo de este hueso. – Por debajo del orificio de la boca, entrecruzando sus fibras con los músculos cutáneos a este nivel. – En los tegumentos del mentón y de la comisura labial. Relaciones. La cara superficial se corresponde con la piel, a la que se adhiere por abajo de una manera íntima y de la que se halla separado por arriba por tejido adiposo. La cara profun- da se aplica a la lámina superficial de la fascia cervical y recubre la parte anterolateral del cuello. El borde anterior forma con el del lado opuesto un amplio triángulo con vértice mentoniano y base torácica. Inervación. Está asegurada por el ramo cervical del nervio facial. Acción. No tiene una acción efectiva en los movimientos de la cabeza pero participa en la mímica, llevando hacia abajo la piel del mentón y de la comisura labial (tristeza, decepción). Músculo esternocleidomastoideo Es un músculo voluminoso y largo que une el proceso mastoi- des y el occipital a la parte superior del tórax (figs. 19-7 19-8 y ). Inserciones y constitución anatómica. Las inserciones son inferiores y superiores: – Abajo, el músculo se inserta sobre la clavícula y el esternón. El fascículo esternal se inserta en la cara anterior del manubrio esternal a través de un tendón potente, cuyas fibras más me- diales a menudo se entrecruzan con las del lado opuesto. El haz (manojo) clavicular se inserta en la parte posterior de la cara superior del tercio medial de la clavícula por medio de cortas fibras tendinosas y carnosas entremezcladas. Estos dos extremos inferiores, al principio diferenciados, se reúnen algo más arriba y forman con la clavícula un triángulo [de Sedillot] en el cual se encuentra la fosa supraclavicular menor. – Arriba, dispone de inserciones muy poderosas en el proceso mastoides (vértice, cara lateral y borde posterior), así como en la línea nucal superior, superficialmente al músculo esplenio. Cuerpo muscular. Oblicuo hacia arriba y atrás. Clásicamente, se lo divide en cuatro fascículos: tres superficiales: esternomas- toideo, esternooccipital, cleidooccipital, y uno profundo: cleido- mastoideo. El desarrollo embrionario del músculo puede alterarse. En es- tos casos, partes del músculo están reemplazadas por una cuer- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 145. Músculos del cuello 125 da fibrosa que atrae la cabeza hacia el tórax y hacia el costado: es el tortícolis congénito. Su corrección se realiza con una opera- ción quirúrgica que secciona el músculo (tenotomía). Relaciones. Este músculo, contenido en un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervical, posee dos caras y dos bordes: A. La cara superficial está cubierta por el platisma (fig. 19-6) y la piel. Las cruzan la vena yugular externa y ramos superficiales del plexo cervical. El relieve del músculo es nítidamente visi- ble bajo la piel. B. La cara profunda forma la pared lateral de la región carotídea. Se halla, pues, en relación con el paquete vasculonervioso del M. orbicular de la boca M. buccinador M. risorio M. estilohioideo M. masetero M. esternocleidomastoideo Fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo M. esplenio M. elevador de la escápula M. escaleno posterior M. trapecio Platisma M. depresor del labio inferior M. depresor del ángulo de la boca Fig. 19-6. Músculos del cuello, vista lateral. Vientre posterior del músculo digástrico M. estilohioideo M. masetero M. hiogloso M. milohioideo M. buccinador M. orbicular de la boca M. depresor del ángulo de la boca M. depresor del labio inferior Vientre anterior del músculo digástrico Hioides M. constrictor inferior de la faringe Vientre superior del músculo omohioideo M. esternotiroideo M. esternohioideo Vientre inferior del músculo omohioideo M. escaleno anterior Fascículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo M. escaleno posterior M. trapecio Fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo M. elevador de la escápula M. constrictor medio de la faringe M. esplenio de la cabeza Fig. 19-7. Músculos del cuello, vista lateral, luego de resecar el platisma. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 146. 126 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello cuello (arterias carótidas, vena yugular interna, nervio vago y nodos linfáticos). Estas relaciones cambian de abajo hacia arriba y el músculo se relaciona sucesivamente con la base del cuello, con la región carotídea media (lóbulo de la glándu- la tiroides) y con la región carotídea superior, donde la arteria se bifurca en carótida interna y externa. Más arriba, el músculo está cruzado, en la profundidad, por el vientre posterior del músculo digástrico y por la arteria occipital. C. El borde anterior limita lateralmente la región infrahioidea y carotídea media. Más arriba, se une al ángulo de la mandíbula por medio del tracto angular de la fascia cervical [cintilla sub- maxiloparotídea], sobre el que se apoya la glándula parótida. D. El borde posterior se relaciona a distancia con el borde anterior del trapecio, del que se aparta de arriba hacia abajo, delimitan- do el triángulo lateral del cuello [supraclavicular]. Este borde es cruzado por los ramos superficiales del plexo cervical. Las relaciones del músculo varían con la posición de la cabeza (rotación medial, posición recta o rotación lateral). Inervación. Está asegurada por el ramo externo del nervio accesorio [espinal], que se comunica, en la cara profunda del músculo, con un ramo del plexo cervical proveniente del 2.o ner- vio cervical (fig. 19-9). PLANO PROFUNDO Está ocupado por la masa de losmúsculos escalenos,los múscu- los intertransversos y por el recto lateral de la cabeza. Músculos escalenos Constituyen una masa cónica que se extiende desde los pro- cesos transversos de las vértebras cervicales hasta las dos prime- ras costillas. Se describen tres músculos escalenos: anterior, medio y posterior (figs. 19-10 19-11 y ). Inserciones y constitución anatómica – Músculo escaleno anterior. Se inserta arriba, en el tubércu- lo anterior de los procesos transversos de la 3.a , 4. , 5. a a y 6.a vér- tebra cervical. Los tendones de inserción se dirigen oblicuos hacia abajo y lateralmente. Se reúnen para constituir el cuer- po carnoso, cilíndrico, que se estrecha abajo en un tendón único, formado por fibras tendinosas y carnosas entremezcla- das. Este tendón se fija en el borde medial de la cara superior de la 1.a costilla, donde da origen al tubérculo del músculo escaleno anterior [de Lisfranc]. Algunas de sus fibras media- les van a reforzar el diafragma cervicotorácico. – Músculo escaleno medio. Se inserta también en el tu- bérculo anterior de los procesos transversos de las 2.a , 3. , 4. a a , 5.a y 6. vértebra cervical, así como en el proceso transverso de a la 7.a cervical. Se ubica por detrás del músculo precedente y llega al surco del nervio espinal de los procesos transversos. El cuerpo muscular, originado por seis lengüetas, se dirige hacia abajo y lateralmente. Se inserta en la cara superior de la 1.a costilla, por detrás del surco de la arteria subclavia (fig. 19- 10) y emite un fascículo para la cara superoexterna de la 2.a costilla. – Músculo escaleno posterior. Posee solo tres lengüetas de inserción sobre el tubérculo posterior de los procesos trans- versos de las 4.a , 5. y 6. a a vértebra cervical. Situado por detrás y lateral al músculo precedente, se dirige hacia abajo, lateral- mente y atrás, para insertarse en el borde superior y en la cara lateral de la 2.a costilla. Relaciones. Los tres músculos escalenos forman una masa aparentemente indivisa, por lo menos en su parte superior, pero existen dos importantes espacios que separan a los escalenos en la parte inferior. Relaciones de los músculos entre sí: de los dos espacios interescalénicos, el más importante es el que separa el escaleno anterior del escaleno medio [hiato interescalénico]. Aparece ne- tamente en la parte media de estos músculos, para ensancharse en forma progresiva de arriba hacia abajo, dibujando un triángu- lo cuya base está colocada sobre la 1.a costilla. En este espacio se sitúan: abajo y adelante, la arteria subclavia, apoyada sobre la 1.a costilla; arriba y arás, los troncos del plexo braquial, entre los que se introduce la arteria dorsal de la escápula, rama de la arteria subclavia. Este espacio comunica las regiones medial y lateral de la fosa supraclavicular (intraescalénicas y extraescalénicas). Apófisis (proc.) mastoides Línea nucal superior del occipital Fascículo cleidooccipital Fascículo cleidomastoideo Fascículo esternooccipital Fascículo esternomastoideo Manojo clavicular Clavícula 1.ª costilla Fascículo esternal Manubrio esternal Fig. 19-8. Esquema de la constitución del músculo esternocleidomastoideo. N. del trapecio N. accesorio M. esternocleidomastoideo Ramo anterior de C2 Ramo anterior de C3 Fig. 19-9.Esquema de la inervación del músculo esternocleidomastoideo y del músculo trapecio. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 147. Músculos del cuello 127 Más arriba, los nervios constitutivos del plexo cervical atra- viesan la masa escalénica. Se ve así emerger al nervio frénico en el borde lateral del escaleno anterior, por delante del escaleno medio. El espacio entre el escaleno medio y el escaleno posterior es mucho menos evidente. Relaciones a distancia: por delante, la cara anterior del es- caleno anterior es cruzada en forma diagonal (como una X muy alargada) por el nervio frénico, contenido en la lámina preverte- bral de la fascia cervical. Un poco más lejos, el músculo se rela- ciona de este modo: en su región inferior, con los elementos de la fosa supraclavicular mayor (vena subclavia, ramas colaterales de la arteria subclavia, cuerpo adiposo [de Merkel], omohioideo contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical [apo- neurosis cervical media], clavícula y músculo esternocleidomas- toideo); en su región superior constituye el plano profundo de la fosa supraclavicular menor. El tronco simpático cervical y la arteria tiroidea inferior quedan por delante del músculo. En su borde medial, los escalenos rebasan hacia abajo la cúpula pleu- ral y entran en relación con la arteria vertebral, el ganglio cer- vicotorácico (estrellado) del simpático y las venas profundas de la base del cuello; más arriba, están separados de los músculos prevertebrales por un surco ubicado por delante de los procesos transversos cervicales. Lateralmente, los escalenos constituyen un macizo muscular convexo en el fondo del triángulo lateral del cuello, región limitada por el trapecio y el esternocleidomas- toideo. Atrás, se relacionan medialmente con los músculos de la nuca; lateralmente, se encuentran cubiertos por el trapecio y el elevador de la escápula; el escaleno posterior oculta la parte posterior de la 1.a y 2. costilla, perturbando su acceso quirúrgico. a Inervación. La proporcionan ramas del plexo cervical, raíces anteriores para los escalenos anterior y medio, raíces posteriores para el escaleno posterior. Músculos intertransversos del cuello Cada espacio intertransverso cuenta con dos músculos (an- terior y posterior). Se insertan en el borde inferior del proceso transverso que está por encima y en el borde superior (acana- lado) del proceso transverso que está por debajo; el anterior, en el borde anterior del surco del nervio espinal y el posterior, en el borde posterior de este surco (fig. 19-11). Determinan así un espacio triangular por el que transcu- rren la arteria y las venas vertebrales, que ascienden vertical- mente, y los ramos anteriores de los nervios cervicales, cuya dirección es transversal como el surco que los aloja, cruzando la arteria por detrás. Son inervados por un ramo posterior del nervio cervical. Músculo recto lateral de la cabeza Se lo considera el primer músculo intertransverso del cuello. Se inserta por abajo, sobre el proceso transverso del atlas, y arri- ba, en el proceso yugular del occipital. Cubre por delante a la 2.ª costilla Apófisis (proc.) transversa de C I Apófisis (proc.) transversa de C II Apófisis (proc.) transversa de C III Apófisis (proc.) transversa de C IV Apófisis (proc.) transversa de C V Apófisis (proc.) transversa de C VI M. escaleno anterior M. escaleno medio Fascículo para la 2.ª costilla Fascículo superficial del músculo escaleno posterior Tubérculo posterior del atlas Apófisis (proc.) espinosa de C II A. subclavia V. subclavia Fascículo profundo del músculo escaleno posterior Apófisis (proc.) espinosa de C VII Apófisis (proc.) espinosa de T I 1.ª costilla Fig. 19-10. Músculos escalenos, vista lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 148. 128 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello arteria vertebral y constituye el plano posterior (parte lateral) del espacio retroestíleo (fig. 19-11). Está inervado por un ramo colateral del ramo anterior del 1.er nervio cervical. M. largo de la cabeza Porción basilar del occipital M. recto anterior de la cabeza M. recto lateral de la cabeza Foramen yugular M. intertransverso anterior del cuello M. intertransverso anterior del cuello M. intertransverso anterior del cuello M. intertransverso anterior del cuello M. largo del cuello (fascículo descendente) M. largo del cuello (fascículo longitudinal) M. largo del cuello (fascículo ascendente) M. intertransverso posterior del cuello M. intertransverso posterior del cuello M. escaleno medio M. escaleno medio M. escaleno posterior M. escaleno posterior M. escaleno anterior M. escaleno anterior Fig. 19-11. Músculos profundos del cuello, vista anterior. Músculos anteriores del cuello MÚSCULOS PREVERTEBRALES Son el músculo largo de la cabeza, el recto anterior de la ca- beza y el largo del cuello. Músculo largo de la cabeza [recto anterior mayor de la cabeza] Inserciones. Se inserta abajo, mediante lengüetas tendino- sas, sobre los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las 3.a , 4. , 5. y 6. a a a vértebra cervical. Plano y triangular, se dirige hacia arriba y medialmente, para fijarse en la porción basilar del occipital. Relaciones. Está tapizado por la lámina prevertebral de la fascia cervical que lo separa del espacio retroestíleo. Cubre por atrás a los dos músculos siguientes (fig. 19-11). Inervación. Recibe nervios profundos del plexo cervical. Músculo recto anterior de la cabeza [recto anterior menor de la cabeza] Une al atlas con la base del cráneo. Inserciones. Se inserta abajo, sobre el proceso transverso y la masa lateral del atlas. Se dirige hacia arriba y medialmente para fijarse en la porción basilar del occipital y en la parte adyacente de la porción petrosa del temporal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 149. Músculos del cuello 129 Relaciones. Se halla oculto adelante por el músculo largo de la cabezaycubre,poratrás,laarticulaciónatlantooccipital(fig.19-11). Inervación. Está inervado por el 1er nervio cervical. Músculo largo del cuello Es un músculo complejo que une entre sí a las vértebras cer- vicales y a las tres primeras vértebras torácicas (fig. 19-11). Inserciones. Se distinguen tres porciones: A. Porción oblicua descendente, se extiende desde el tubér- culo del atlas hasta los tubérculos anteriores de los proce- sos transversos de las 3.a , 4.a , 5. y 6. a a vértebra cervical. B. Porción oblicua ascendente; se origina del cuerpo de las tres primeras vértebras torácicas para alcanzar, por medio de ten- dones, los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las 4.a , 5. y 6. a a vértebra cervical. C. Porción longitudinal, situada medialmente a las dos prece- dentes, está formada por tendones que se insertan en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, desde el atlas hasta la 3a vértebra torácica. Ellos dan origen a un cuerpo muscular alar- gado que cubre estas vértebras. El músculo así constituido tiene la forma de un triángulo alar- gado, con vértice lateral y base medial, que responde al plano mediano de la columna cervical. Relaciones. Está cubierto lateralmente y por arriba por el músculo largo de la cabeza. En la línea mediana se halla tapizado por la lámina prevertebral, que lo separa del espacio retrofarín- geo, arriba, y del retroesofágico, abajo. Está directamente aplica- do a los cuerpos vertebrales por atrás. Inervación. Se origina de los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales. MÚSCULOS DEL HUESO HIOIDES Los músculos que se insertan en el hueso hioides son ocho: cuatro son infrahioideos, el esternohioideo, el esternotiroi- deo, el omohioideo y el tirohioideo, y cuatro son suprahioi- deos, el digástrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genio- hioideo. Músculos infrahioideos Son músculos generalmente delgados, aplastados, situados lejos de la columna vertebral y dispuestos en un plano superficial (esternohioideo y omohioideo) y un plano profundo (esternoti- roideo y tirohioideo). Músculo esternohioideo Inserciones. Se inserta abajo, en el cuarto medial del borde posterior de la clavícula, en la cara posterior del ligamento ester- noclavicular, en la mitad lateral del manubrio esternal y en el 1er cartílago costal. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides (fig. 19-12). Clavícula Apófisis (proc.) cigomática M. milohioideo M. geniohioideo M. hiogloso Línea media suprahioidea Vientre superior del músculo omohioideo Vientre superior del músculo omohioideo Vientre inferior del músculo omohiodeo M. tirohioideo Línea oblicua del cartílago tiroides M. esternotiroideo Tráquea M. esternocleidomastoideo M. pectoral mayor Tendón intermedio del músculo omohioideo M. esternohioideo Cartílago tiroides Asta mayor del hueso hioides Tendón intermedio del músculo digástrico Vientre anterior del músculo digástrico Vientre posterior del músculo digástrico M. estilohioideo Apófisis (proc.) mastoides Fig. 19-12. Músculos suprahioideos e infrahioideos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 150. 130 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Relaciones. Se halla contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical. Está cubierto abajo por el esternocleidomastoi- deo; más arriba, se vuelve superficial, y su borde lateral es alcan- zado por el omohioideo; su borde medial, alejado de su homólo- go del lado opuesto, del que se halla separado por la línea blanca infrahioidea, contribuye a formar los lados de un espacio cuyo vértice es el hioides. Su cara profunda cubre músculos del plano profundo, co- rrespondiendo, de abajo hacia arriba, a la glándula tiroides, a la tráquea y a la laringe. Músculo omohioideo Es un músculo digástrico, con dos vientres (inferior y superior) y un tendón intermedio. Une el borde superior de la escápula al hueso hioides en un trayecto oblicuo (fig. 19-12). Inserciones. Atrás y abajo, el vientre inferior se inserta en el borde superior de la escápula, medial a la incisura escapular. De allí se dirige en forma oblicua hacia adelante, medial y arriba, para continuarse por el tendón intermedio. El vientre superior, que se desprende de este, se dirige vertical y medialmente hasta llegar al borde inferior y lateral del cuerpo del hueso hioides. Relaciones. Largo, aplanado y estrecho, con forma de cinta, este músculo se encuentra en relación con varias regiones: atrás, la región escapular, situada por debajo del trapecio y por enci- ma del supraespinoso; en la parte mediana, la región lateral del cuello, la que cruza de lateral hacia medial, relacionándose con el plexo braquial y la arteria subclavia; medialmente, correspon- de a la región carotídea, oculto bajo el esternocleidomastoideo, cruza en forma de una X alargada al paquete vasculonervioso del cuello y en profundidad al músculo escaleno anterior y al nervio frénico; medialmente y arriba, se sitúa en la región infrahioidea y se relaciona con la glándula tiroides y la laringe. Músculo esternotiroideo Inserciones. Este músculo se inserta en la cara posterior del manubrio esternal y del 1.er cartílago costal. Arriba, se fija en la línea oblicua de la cara anterolateral de la lámina del cartílago tiroides, en los tubérculos que la limitan y en el ligamento que los une (fig. 19-12). Relaciones. Contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical, está cubierto por el esternohioideo. Su cara profunda cubre la glándula tiroides. Sus conexiones con la vaina tiroidea permiten considerarlo como formando parte de ella. Con su ho- mólogo opuesto, contribuye a delimitar un espacio de vértice esternal. Músculo tirohioideo Plano y corto, parece continuar hacia el hueso hioides el tra- yecto del esternotiroideo. Inserciones. Se inserta en la cara anterolateral del cartílago tiroides, en la línea oblicua, en sus tubérculos y en el ligamento que los une. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en el borde y en la cara superficial del cuerpo, y en la base del asta mayor del hueso hioides (fig. 19-12). Relaciones. Su cara profunda se aplica al cartílago tiroides y a la membrana tirohioidea, cubriendo al nervio laríngeo su- perior. Su cara superficial está cubierta por el omohioideo y el esternohioideo; aplicada a la cara profunda, desciende con la arteria tiroidea superior, así como el ramo externo del laríngeo superior. Inervación común de los músculos infrahioideos Los músculos esternohioideo, omohioideo y esternotiroideo reciben su inervación de un mismo origen: la raíz superior del asa cervical. Esta se comunica con la raíz inferior del asa cervical, en la región carotídea. Se forma así el asa cervical [asa del hipo- gloso], situada lateral a la vena yugular interna. Los nervios de los músculos infrahioideos (en general, uno por músculo) nacen del asa cervical. El músculo tirohioideo está inervado por un ramo que sale directamente del nervio hipogloso, pero que conduce fibras del nervio C1. Celda parotídea N. facial A. auricular posterior V. yugular interna Vientre posterior del músculo digástrico V. yugular externa A. carótida interna A. carótida externa Fascia cervical Fascia cervical V. facial M. estilohioideo M. estilogloso M. masetero M. estilofaríngeo V. y arteria maxilar N. auriculotemporal Fig. 19-13. Vientre posterior del músculo digástrico, vista lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 151. Músculos del cuello 131 Músculos suprahioideos Situados por encima del hueso hioides, de la superficie a la profundidad, se encuentran sucesivamente: el digástrico y el es- tilohioideo, luego el milohioideo y, por último, el geniohioideo. Desde el punto de vista funcional, pertenecen al grupo de los músculos de la masticación o de la deglución, como se verá al estudiar el sistema digestivo. Músculo digástrico Forma una larga curva de concavidad superior, que se extien- de de la base del cráneo al tubérculo mentoniano de la mandí- bula. Presenta dos vientres, anterior y posterior, reunidos por un tendón intermedio situado por encima del hueso hioides (figs. 19-13 19-15 a ). Inserciones y constitución anatómica. El vientre posterior se inserta en la cara medial de la base del proceso mastoides, en la incisura mastoidea. Desde allí se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, y se continúa con un tendón cilíndrico que atraviesa las inserciones del por encima del estilohioideo hueso hioides; el tendón intermedio, interpuesto entre los dos vientres del músculo, está fijado al cuerpo del hueso hioides por una polea fibrosa, reforzada atrás por algunas fibras musculoten- dinosas emanadas del vientre posterior. Además, el tendón inter- medio está unido a su homólogo del lado opuesto por medio de una hoja fibrosa transversal, formada por fibras entrecruzadas: la lámina interdigástrica. El vientre anterior continúa la parte anterior del tendón inter- medio, se dirige hacia arriba, adelante y algo medialmente, para fijarse en la cara inferior del tubérculo mentoniano de la mandí- bula en la fosa digástrica. Relaciones. El vientre posterior está cubierto en su ori- gen por el proceso mastoides y por los poderosos músculos que en ella se insertan: el esternocleidomastoideo y el esplenio de la cabeza. Por atrás, al principio está cercano a la columna vertebral y al proceso transverso del atlas; se separa de ellos al dirigirse hacia adelante. Medialmente, se relaciona con el ori- gen de los músculos estiloideos y algo más atrás, con la vena yugular interna, con la carótida interna y con los elementos nerviosos de la región retroestílea. Adelante, con la glándula parótida, la arteria carótida externa, la vena yugular externa y el nervio facial. Su borde inferior, seguido por el nervio hipogloso y por la arteria occipital, forma el límite superior de la región carotídea. El tendón intermedio está cubierto por la glándula sub- mandibular y pasa entre las dos lengüetas de inserción del músculo estilohioideo. Se relaciona íntimamente con el nervio hipogloso, que cruza la cara profunda del tendón intermedio antes de penetrar profundamente al milohioideo en el piso de la boca. Este tendón está separado de la arteria lingual por el músculo hiogloso (véanse los triángulos de la arteria lin- gual, tomo 2). El vientre anterior, superficial, pertenece a la región su- prahioidea, donde se relaciona con la glándula submandibular. Aplicado a la cara superficial del músculo milohioideo, los bor- des mediales de ambos vientres anteriores delimitan un espacio triangular, con vértice en el tubérculo mentoniano. Su área está ocupada por las porciones mediales de ambos milohioideos, a través de los cuales se relaciona con el piso de la boca y la glán- dula sublingual. Inervación. Es doble. El vientre posterior está inervado por el nervio facial, y el anterior, por el nervio del milohioideo, origi- nado en el nervio alveolar inferior, ramo del nervio mandibular, ramo del trigémino. Músculo estilohioideo Es un músculo fino y alargado, extendido desde el proceso estiloides del hueso temporal hasta el hueso hioides; posee inte- rés topográfico (figs. 19-13 19-14 y ). Inserciones. Se inserta arriba, sobre la parte posterolateral del proceso estiloides del hueso temporal, cerca de su base. Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante para terminar en una delgada lámina tendinosa que se desdobla alrededor del tendón intermedio del músculo digástrico, antes de insertarse en el borde superior y en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. Vientre anterior del músculo digástrico Fascia interdigástrica levantada Cuerpo del hioides Asta mayor del hioides M. hiogloso M. estilohioideo Tendón intermedio del músculo digástrico Tendón intermedio del músculo digástrico M. milohioideo Vientre posterior del músculo digástrico M. hiogloso Fig. 19-14. Tendón intermedio del músculo digástrico y sus relaciones musculares. Cartílago tiroides N. anterior del músculo digástrico Vientre anterior del músculo digástrico Ángulo de la mandíbula M. pterigoideo medial M. hiogloso Hioides Tendón intermedio del músculo digástrico M. tirohioideo Fig. 19-15. Vientre anterior del músculo digástrico, vista inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 152. 132 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Relaciones. Acompaña al vientre posterior del digástrico, situado lateralmente y luego por detrás de él. Medialmente, se encuentra el músculo estilogloso, del que está separado por un espacio, por el que pasa la arteria carótida externa desde la re- gión retroestílea a la región parotídea. Inervación. La suministra un ramo del nervio facial. Músculo milohioideo Es un músculo delgado y cuadrilátero que limita abajo con el piso de la boca (figs. 19-14 19-16 a ). Inserciones. Se fija arriba, en la línea milohioidea [línea oblicua interna] de la mandíbula, abajo, en el hueso hioides, medialmen- te en el rafe medio suprahioideo formado entre los dos músculos milohioideos. Entre estas inserciones, las fibras musculares son obli- cuas hacia abajo y medialmente. Las más anteriores son muy cortas y se extienden del hueso al rafe mediano. Las más posteriores son las más largas y unen la mandíbula al hueso hioides. Relaciones. Con su homólogo del lado opuesto forma un surco abierto arriba y atrás. Su cara superficial (figs. 19-14 19- y M. temporal M. pterigoideo lateral M. pterigoideo medial Hioides Ángulo de la mandíbula A. y nervio alveolares inferiores Cóndilo de la mandíbula Apófisis (proc.) coronoides M. milohioideo M. geniogloso M. geniohioideo Fig. 19-16. Músculos milohioideo y geniohioideo, vista superior. 15), convexa, se relaciona con los vientres anteriores de los dos músculos digástricos. Su cara superior (fig. 19-16), cóncava, se relaciona con la cavidad oral. Inervación. El nervio mandibular, ramo del trigémino, envía por intermedio del nervio alveolar inferior un ramo que aborda al músculo por su cara superficial (nervio común con el del vientre anterior del músculo digástrico). Músculo geniohioideo Es un músculo corto y cilíndrico situado por encima del di- gástrico y del milohioideo. Inserciones. Se inserta adelante, en la espina mentoniana inferior de la mandíbula [apófisis geni inferior]; desde aquí se dirige hacia abajo y atrás, para insertarse en la parte media de la cara anterior del hueso hioides (fig. 19-16). Relaciones. En la línea mediana se adosa a su homólogo opuesto; abajo, se aplica a la cara superior del milohioideo; arriba, está separado de la lengua por el músculo geniogloso. Inervación. Recibe una colateral del nervio hipogloso. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 153. Fascias del cuello 20 Las fascias [aponeurosis] del cuello están constituidas por membranas de tejido conectivo, unas fibrosas y otras lamelares, que envuelven músculos, órganos y elementos vasculares. Se estudiarán en la región posterior o nuca y en la parte anterior o anterolateral. Los músculos de la nuca están cubiertos por una fascia grue- sa y resistente que envía tabiques fibrosos hacia la profundidad, que separan y envuelven a cada uno de los planos musculares. La disposición fascial resulta así aplicada directamente sobre los músculos. En la parte anterior y anterolateral, la disposición es más com- pleja pues, además de los músculos que ocupan la región, se encuentran el eje visceral (la laringe, la tráquea, la faringe y el esófago) y el eje vascular yugulocarotídeo (fig. 20-1). Se describen tres hojas de la fascia cervical y dos vainas (cua- dro 20-1): A. Lámina superficial de la fascia cervical. B. Lámina pretraqueal de la fascia cervical. C. Lámina prevertebral de la fascia cervical. D. Vaina visceral. E. Vaina carotídea. Lámina superficial de la fascia cervical [aponeurosis cervical superficial] Está formada por dos partes simétricas bilateralmente y adopta la forma de un manguito que envuelve al cuello. Es sub- cutánea y está tapizada por el platisma. Parte de la línea mediana anterior hacia ambos lados y al llegar al músculo esternocleidomastoideo se desdobla para contenerlo, continúa lateralmente hacia atrás hasta el trapecio y, en contacto con él, se desdobla para contenerlo, alcanzando en la línea mediana posterior los procesos espinosos de las vér- tebras cervicales, a través del ligamento nucal. Se describen en ella dos circunferencias y dos caras: A. Circunferencia superior: se inserta sucesivamente en el borde inferior de la mandíbula y en el ángulo de ésta por un espesamiento (el tracto angular y la fascia del masetero), en la parte cartilaginosa del conducto auditivo externo, en el pro- ceso mastoides y en la línea nucal superior. B. Circunferencia inferior: se inserta en la región más ante- rior sobre el esternón, donde se desdobla y limita el espa- cio supraesternal. En él se observa el trayecto inferior de las dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, nodos linfáticos y tejido adiposo. Lateralmente a su inserción en el esternón, se inserta en la cara superior de la clavícula, luego, en el borde medial del acromion y sobre el labio superior del borde posterior de la espina de la escápula. Después, envainando el trapecio, desciende hacia la re- gión dorsal. C. Caraprofunda:envía hacialaprofundidadtres prolongaciones: – Lateral, que termina fijándose en los tubérculos posterio- res de los procesos transversos cervicales, delimitando en el cuello una región posterior (la nuca) y una región ante- rior (vascular y visceral). – Submandibular, la cual se desdobla en contacto con la glándula del mismo nombre (véase celdasubmandibular). A. vertebral V. vertebral Espacio retrovisceral Septum sagital Vaina carotídea Adherencia con la vaina visceral V. yugular externa M. esternotiroideo V. yugular anterior Línea mediana infrahioidea Vaina visceral tiroidea Adherencia con la vaina visceral Lámina pretraqueal de la fascia cervical Lámina superficial de la fascia cervical V. yugular interna A. carótida común N. vago Tronco simpático Fascia preescalénica Lámina prevertebral de la fascia cervical Fig. 20-1. Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 154. 134 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello – Parotídea, que se dirige hacia el ángulo de la mandíbula y de aquí a la celda de la glándula parótida (véase celda parotídea). D. Cara superficial, separada de la piel por el platisma y la tela subcutánea, se relaciona con los nervios superficiales del ple- xo cervical, así como con la vena yugular anterior y la vena yugular externa, que se hallan lateralmente y perforan esta lámina superficial de la fascia cervical cerca de la clavícula, y también atraviesan la lámina pretraqueal de la fascia cervical para desembocar en las venas profundas. Lámina pretraqueal de la fascia cervical [aponeurosis cervical media] Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los músculos infrahioideos. Se inserta en el hueso hioides; , en la vertiente arriba, abajo posterosuperior del manubrio esternal y en el borde posterior de la clavícula, y se prolonga sobre el borde superior de la escá- pula hasta la escotadura de esta; lateralmente, se extiende de un músculo omohioideo al otro, y cada músculo está contenido en un desdoblamiento de la lámina pretraqueal. Esta describe, como el músculo, una larga curva cuya concavidad se dirige ha- cia arriba y lateralmente. En el lugar en el que el omohioideo es cruzado por el esternocleidomastoideo, esta lámina pretraqueal se adhiere a la lámina medial de la vaina de este último músculo. Hacia la línea mediana, la lámina pretraqueal se divide en una hoja superficial y otra profunda. La porción superficial envaina los músculos esternohioideos y la porción profunda envaina los músculos esternotiroideos. Las dos porciones se reúnen con las del lado opuesto en la línea mediana, formando la línea mediana infrahioidea. La lámina pretraqueal de la fascia cervical está cubierta su- perficialmente por la lámina superficial y por los músculos ester- nocleidomastoideos. Su cara profunda se relaciona con la fosa supraclavicular, en sentido lateral; con la región carotídea, me- dialmente, y con la glándula tiroides, la laringe y la tráquea, en la línea mediana. Lámina prevertebral de la fascia cervical [aponeurosis cervical profunda] Está situada por delante de los músculos prevertebrales y por detrás del eje visceral y del eje vasculonervioso yugulocarotídeo. Se inserta por en la porción basilar del hueso occi arriba - pital; por , termina en forma gradual, sin límite neto, en abajo el tejido conectivo del mediastino; lateralmente, se detiene en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales. En efecto, la lámina lateral que la prolonga en sentido lateral pertenece a la lámina superficial de la fascia cervical. Esta fascia es una lámina resistente. Entre ella y el esqueleto vertebral, a veces se desarrollan abscesos que quedan tabicados y prevertebrales. Vaina visceral y vaina carotídea Se estudiarán junto con los órganos a los que rodean. Envuelve músculos Lámina superficial de la fascia cervical Envuelve los músculos esternocleidomastoideo y trapecio Lámina pretraqueal de la fascia cervical Envuelve los músculos intrahioideos. Se extiende entre ambos músculos omohioideos y cubre superficialmente la laringe y la glándula tiroides Lámina prevertebral de la fascia cervical Reviste los músculos prevertebrales y los escalenos Presenta un desdoblamiento anterior: la fascia alar Envuelve vasos Vaina carotídea Envuelve el paquete vasculonervioso del cuello (arterias carótida común y carótida interna, vena yugular interna, nervio vago) Envuelve vísceras Fascia bucofaríngea Envuelve la faringe y el esófago CUADRO 201. Fascias del cuello ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 155. Espacios del cuello 21 Los músculos del cuello y las láminas de las fascias que los envuelven circunscriben cierto número de espacios celulosos, a veces llamados impropiamente fosas [celdas]. Es importante conocerlos, pues constituyen planos de clivaje utilizables en disección (cadavérica o quirúrgica) y vías de comunicación con las regiones vecinas: hacia abajo el mediastino, lateralmente el miembro superior, hacia arriba la cara y la base del cráneo, y ha- cia atrás la región dorsal. Se ha visto que la prolongación lateral profunda de la lámina superficial de la fascia cervical divide el cuello en una región an- terior y en otra posterior. Se deben estudiar los espacios celulo- sos de estas dos regiones. Espacios anteriores y anterolaterales Pueden describirse un plano superficial, un plano medio y un plano profundo. A. Plano superficial: es subcutáneo y prefascial. Contiene un tejido conectivo bastante laxo, el músculo platisma, el ramo cervical del nervio facial que lo inerva, los ramos superficiales del plexo cervical y la vena yugular externa. B. Plano medio: está comprendido entre las láminas superficial y pretraqueal. Es muy delgado y se comunica con el espacio profundo, por encima del músculo omohioideo. C. Plano profundo: puede subdividirse en: – El espacio visceral: constituido por una parte del tubo digestivo (la faringe y el esófago cervical), por una parte de las vías respiratorias (la laringe y la tráquea), por los ner- vios laríngeos recurrentes y por la glándula tiroides junto con las paratiroides. Hacia abajo, este espacio se continúa hacia el mediastino visceral. – El espacio retrovisceral está limitado, por atrás, por la lá- mina prevertebral de la fascia cervical, y a cada lado, por el septum sagital visceral. Se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino posterior y luego hasta el diafragma. – El espacio vascular anterolateral se halla limitado: me- dialmente, por el eje aerodigestivo; lateralmente, por el es- ternocleidomastoideo y el omohioideo con sus envolturas fasciales; atrás, por el plano de los escalenos, en sentido lateral y el largo del cuello, en sentido medial. Contiene el eje vasculonervioso yugulocarotídeo con el nervio vago, los nodos linfáticos, la raíz superior del asa cervical y los nervios cardíacos. El tronco del simpático cervical descien- de en forma vertical, aplicado contra el plano profundo, a veces contenido en un desdoblamiento de la lámina prevertebral. Este espacio comunica: medialmente, con el espacio visceral; lateralmente y abajo, con el plano corres- pondiente de la fosa supraclavicular (espacio preescaléni- co); en sentido medial y abajo, con el mediastino; arriba y adelante, con las regiones submandibular y parotídea; arriba y atrás, con el espacio retroestíleo, y atrás, contor- neando el plano de los escalenos, con la región supraes- capular y dorsal superior (región nucal), profundamente al músculo trapecio. Espacios posteriores El único espacio anatómico de importancia es aquel que separa el trapecio de los músculos subyacentes. Se extiende: medialmente, hasta el plano de los procesos espinosos y los li- gamentos supraespinales; lateralmente, hasta la región supracla- vicular por adelante y la región supraescapuIar por atrás; arriba, hasta el occipital, y abajo, hasta la región dorsal mediana. Véase Texto complementario: Regiones topográficas del cuello ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 156. ESTÁTICA DE LA CABEZA El centro de gravedad de la cabeza en relación con la co- lumna vertebral está situado encima y delante de las superfi- cies condíleas del hueso occipital. La cabeza, abandonada a su propio peso, en un sujeto de pie o sentado cae, pues, hacia adelante. En el estado de vigilia, la posición normal de la cabeza re- quiere la acción de los músculos de la nuca con su acción tóni- ca o contracción mínima, ayudados por el recurso que le presta el ligamento nucal, extendido desde el occipital hasta los pro- cesos espinosos de las vértebras cervicales. La posición de la cabeza es controlada por el aparato del equilibrio (el oído interno, los conductos (canales) semicirculares, las vías vestibulares). La caída de la cabeza hacia adelante es, a veces, el primer signo de la enfermedad llamada miastenia gravis (debilidad muscular). MOVIMIENTOS DE LA CABEZA SOBRE LA COLUMNA En relación con el tronco, la cabeza es capaz de flexionarse, extenderse, inclinarse lateralmente o enderezarse, y por último, girar hacia uno y otro lado. Estos movimientos le permiten orien- tarse convenientemente para la visión, la audición, la alimenta- ción, etcétera. Los movimientos mencionados implican una participación de conjunto de la columna cervical ( ), pero no figs. 22-1 y 22-2 se estudia aquí más que la parte que les corresponde a las articu- laciones atlantooccipital y atlantoaxoidea. Movimientos de flexión y de extensión Mecanismo articular En ellos la articulación atlantooccipital tiene una acción pre- ponderante. Actúa según un eje transversal que pasa por la parte más elevada de las carillas articulares superiores del atlas, super- ficies fijas. Los cóndilos del occipital se desplazan: – En la extensión, de atrás hacia adelante. – En la flexión, de adelante hacia atrás. Estos movimientos están limitados por la tensión de los li- gamentos, que permiten una flexión máxima de 20° y una ex- tensión mínima de 30°. Gracias a la participación de la columna cervical completa, el mentón puede llegar a contactar con la escotadura (incisura) yugular del manubrio esternal (flexión) y la frente puede ponerse horizontal (extensión). Acción de los músculos En los movimientos participan tres tipos de músculos: flexo- res, extensores y complementarios. – Músculos flexores: son el esternocleidomastoideo, el recto lateral de la cabeza y el recto anterior de la cabeza. Están si- tuados en un plano anterior y anterolateral en relación con la columna vertebral. – Músculos extensores: son el trapecio, el esplenio de la ca- beza, el semiespinoso de la cabeza y el longísimo de la cabe- za, el recto posterior mayor de la cabeza y el recto posterior menor de la cabeza (músculos suboccipitales). – Músculos complementarios: actúan sobre las vértebras cer- vicales; son el largo del cuello y los escalenos para la flexión, y los músculos erectores de la columna, para la extensión. Aun cuando la acción de los músculos en estos movimien- tos es bilateral, igual y simultánea, los movimientos se hacen en un sentido anteroposterior estricto. Si existe predominio de los músculos de un lado, la flexión o la extensión está“lateralizada”. Debe señalarse el potente dominio de los músculos de la ex- tensión: la posición del centro de gravedad por delante del eje de la columna cervical facilita los movimientos de flexión. Movimientos de inclinación lateral Mecanismo articular La articulación atlantooccipital es preponderante; la atlantoa- xoidea es poco activa. El movimiento posee una amplitud máxi- ma de 20°, lo cual le confiere a la columna cervical una responsa- bilidad mayor en su conjunto. Acción de los músculos Estos movimientos son producidos por la contracción lateral del esternocleidomastoideo (el más potente), del recto lateral de la cabeza, del oblicuo inferior de la cabeza y del oblicuo supe- rior de la cabeza, del esplenio de la cabeza y de los músculos semiespinoso y longísimo de la cabeza. Existen músculos com- plementarios que actúan sobre la columna cervical: escalenos, intertransversos y elevador de la escápula. Movimientos de rotación Mecanismo articular Intervienen aquí las articulaciones atlantoaxoidea mediana y laterales. El occipital y el atlas solidarios giran en torno del diente del axis“como una rueda alrededor de su eje”. El eje queda inmóvil. A los lados, las masas laterales del atlas se deslizan sobre las su- perficies axoideas, en dirección anteroposterior, pero en sentido inverso. Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 22 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 157. Estática y movimientos de la cabeza sobre la columna vertebral 137 Las superficies son convexas, y este deslizamiento está acom- pañado por un descenso del atlas (2 mm como máximo). Esto le confiere al movimiento de rotación un carácter de movimiento de expresión. La rotación del atlas sobre el axis no sobrepasa los 30° de cada lado, y está limitada especialmente por los ligamen- tos entre el diente del axis y el occipital. El movimiento completo puede llegar a 90° de cada lado, para lo cual interviene, entonces, el conjunto de la columna cervical. Acción de los músculos Los músculos rotadores de la cabeza son, de cada lado, rota- dores a la derecha o a la izquierda. Algunos son homolaterales, otros, contralaterales y otros complementarios. – Músculos homolaterales: son el esplenio de la cabeza, el esplenio del cuello, el recto posterior mayor de la cabeza, el oblicuo inferior de la cabeza y el recto anterior. – Músculos contralaterales: son el trapecio, el semiespinoso de la cabeza y, sobre todo, el músculo esternocleidomastoi- deo. – Músculos complementarios: actúan sobre las vértebras cervicales. Los erectores de la columna (porción cervical) ejer- cen una acción homolateral; los escalenos y los transversoes- pinosos, una acción contralateral. La musculatura del cuello rige, pues, la estática y la movilidad de la cabeza. Su desarrollo aumenta la consistencia de un con- junto que con frecuencia está sometido a traumatismos violen- tos (caídas, accidentes de tránsito). Los músculos, consistentes, limitan los desplazamientos vertebrales que, en la región craneo- vertebral, pueden acarrear lesiones nerviosas mortales debido a la repercusión en la médula oblongada de desplazamientos del diente del axis, debido a sus relaciones inmediatas. Los músculos del cuello, en particular los de la nuca, deberán ser siempre cuidadosamente reeducados (fisioterapia) al térmi- no de una inmovilización prolongada de la cabeza. Fig. 22-1. Radiografía de la columna vertebral cervical. Proyección lateral. Posición en semiflexión. Fig. 22-2. Radiografía de la columna vertebral cervical. Proyección lateral. Posición en hiperextensión. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 159. Sistema nervioso central V El sistema nervioso central comprende el conjunto de los centros y vías nerviosas reunidos en el encéfalo y en la médula espinal. Está conectado con los diversos órganos por intermedio del sistema nervioso periférico, formado por nervios craneales y espinales. Este sistema no es opuesto al sistema nervioso autónomo; este dis- pone, en efecto, de numerosos centros en el sistema nervioso central. El estudio del sistema nervioso central comprende dos partes muy diferentes: la morfología sis- y la tematización. Morfología. No concierne solo a las formas exteriores, las relaciones y la vascularización. En el sistema nervioso central, cierto número de formaciones no aparecen inmediatamente a la vista, y se las debe descubrir mediante cortes o secciones. Por último, la sustancia nerviosa misma presenta cavidades no visibles desde el exterior. El estudio de la morfología externa debe completarse con un estudio de la configuración interna del segmento considerado. Sistematización. Se describe la organización anatómica y funcional en el sistema nervioso central: – La localización y la significación de los , las y las de sustancia gris. núcleos columnas láminas – El trayecto y el destino de los cordones tractos fascículos comisuras lemniscos fibras , , , , , , decusaciones estrías y , que constituyen la sustancia blanca. El neuroeje comprende la médula espinal y el encéfalo. En el encéfalo se distinguen de abajo hacia arriba: la médula oblongada [bulbo raquídeo], el puente [protuberancia], el mesencéfalo, el cerebelo, el diencéfalo y el cerebro. La médula espinal con las raíces espinales, y el encéfalo con los nervios craneales están protegidos por un conjunto esquelético sólido: el conducto vertebral y el cráneo, de los que están separados por sus envolturas: las meninges. Se estudiarán sucesivamente: – La y sus raíces espinales: su configuración externa, sus meninges, sus relaciones y médula espinal su vascularización. – El encéfalo: su configuración externa e interna, sus relaciones, su vascularización y sus meninges. – La sistematización de los elementos constitutivos del neuroeje, comenzando por el más simple de ellos: la médula espinal. – Las grandes vías de conducción (centrífugas y centrípetas). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 160. PARTE 1. DECRIPCIÓN Y RELACIONES Capítulo 23: Médula espinal y raíces espinales 141 Capítulo 24: Encéfalo. Generalidades y definiciones 151 Capítulo 25: Meninges craneales 196 Capítulo 26: Vascularización del encéfalo 211 Capítulo 27: Relaciones del cerebro 227 Capítulo 28: Exploración del encéfalo en el ser vivo 230 PARTE 2. SISTEMATIZACIÓN Capítulo 29: Configuración interna y sistematización de la médula espinal 243 Capítulo 30: Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 254 Capítulo 31: Configuración interna y sistematización del cerebelo 262 Capítulo 32: Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 267 Capítulo 33: Vías de conducción 275 Capítulo 34: Formación reticular 282 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 161. Médula espinal y raíces espinales 23 La y las médula espinal raíces de los nervios espinales están situadas en el conducto vertebral, cubiertas por sus envol- turas meníngeas. MORFOLOGÍA EXTERNA Límites El límite superior de la médula espinal es difícil de estable- cer. Continúa a la médula oblongada, después de producida la “decusación piramidal”. A nivel óseo, este límite corresponde al arco anterior del atlas y al diente del axis [apófisis odontoides]. Su límite inferior es el vértice del cono medular, a nivel del disco intervertebral entre la 1.ª y la 2.ª vértebra lumbar, en el adulto. Este vértice, a su vez, es prolongado por el filum terminal de la médula espinal, cuya extremidad distal se fija en la 1.ª vértebra coccígea (fig. 23-1). Morfología La médula espinal es un largo cordón cilíndrico, ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Presenta dos intumescen- cias [ensanchamientos] fusiformes, la primera ubicada en la mé- dula cervical y la segunda, en la médula lumbosacra, precedidas y separadas por dos partes más estrechas. Su aspecto varía se- gún se considere: – Porción superior. Situada craneal a la intumescencia cervi- cal, se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la 3.ª vértebra cervical. Da origen a las raíces del plexo cervical des- tinadas al cuello y a la nuca. – Intumescencia cervical. Topográficamente, se extiende desde la 3.ª vértebra cervical hasta la 3.ª vértebra torácica. De esta intumescencia se originan la 4.ª raíz cervical que da origen al nervio frénico, y de la 5.ª vértebra cervical a la 1.ª torácica, las raíces del plexo braquial. – Porción torácica de la médula espinal. Ubicada entre la intumescencia cervical y la intumescencia lumbosacra, se ex- tiende desde la 3.ª hasta la 9.ª o 10.ª vértebra torácica. De ella se originan las once raíces de los nervios intercostales. – Intumescencia lumbosacra. Se extiende desde la 9.ª o 10.ª vértebra torácica por arriba, hasta la 2.ª vértebra lumbar por abajo. Da origen a las raíces de los plexos lumbar y sacro. – Cono medular. Constituye el extremo de la intumescencia lumbosacra. Aquí se originan las últimas raíces sacras y las raí- ces coccígeas. Está rodeado por las raíces de la cola de caballo. Se sitúa frente a la 2.ª vértebra lumbar, la que constituye el pun- to de referencia del extremo inferior de la médula en el adulto. – Filum terminal. Es la prolongación de la médula espinal que se extiende desde el cono medular hacia caudal. Su aspecto es filiforme. Hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar está envuelto por piamadre, por lo que a esta porción se la denomina porción pial del filum terminal [filum terminal interno]. Desde ese nivel sigue descendiendo cubierto única- mente por duramadre hasta insertarse en la segunda vérte- bra coccígea. A esta porción se la denomina porción dural del filum terminal [filum terminal externo]. En el recién nacido, la médula espinal ocupa la extensión to- tal del conducto vertebral. En el adulto, se detiene a nivel de la 2.ª vértebra lumbar. Esta diferencia se debe al crecimiento des- igual de la médula y de la columna vertebral; esta última crece más. Por ello el nivel de los segmentos medulares en el adulto no coincide con el nivel vertebral con el cual se relacionan, y las raíces que emergen por los forámenes intervertebrales más cau- dales realizan un recorrido mayor por el interior del conducto vertebral antes de alcanzarlos (fig. 23-2). Dirección La médula espinal se adapta a las flexiones del conducto ver- tebral. En consecuencia, presenta una curvatura cervical, cónca- va hacia dorsal, y una curvatura torácica, cóncava hacia ventral. En su terminación obedece a la orientación convexa hacia ade- lante de la unión toracolumbar. Circunferencia En un corte horizontal (fig. 23-3), la médula espinal tiene for- ma de circunferencia, pero la emergencia de las raíces espinales permite distinguir: – Cara anterior: presenta una fisura mediana anterior [sur- co medio anterior], que se extiende en toda su longitud; a ambos lados de esta fisura, hacia las caras laterales el surco anterolateral, discontinuo y poco marcado, del que emer- gen las raíces anteriores de los nervios espinales. Entre ambos surcos y a los lados del plano mediano quedan comprendi- dos los dos cordones anteriores, derecho e izquierdo (figs. 23-1 y 23-3). – Cara posterior: limitada lateralmente por el surco poste- rolateral, por el cual penetran las raíces posteriores de los nervios espinales. En el plano mediano se observa un surco poco profundo: el surco mediano posterior, extendido so- bre toda la longitud de la médula en esta cara. Este surco se profundiza por medio de un tabique: el tabique mediano posterior que divide esta cara de la médula en dos cordo- nes posteriores, derecho e izquierdo. Cada uno de ellos está dividido hasta la 2.ª vértebra torácica por el surco interme- dio posterior, en un cordón medial o fascículo grácil y un cordón lateral o fascículo cuneiforme. – Caras laterales: se extienden en toda la longitud de la mé- dula espinal. Convexas en sentido horizontal, quedan com- prendidas entre los surcos anterolateral y dorsolateral. Estas caras corresponden a los cordones laterales de la médula espinal. 1. DESCRIPCIÓN Y RELACIONES ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 162. 142 Sistema nervioso central DISPOSICIÓN GENERAL DE LAS RAÍCES ESPINALES Existen raíces anteriores y posteriores. Las raíces anteriores son motoras y emergen de la médula espinal; las raíces poste- riores son sensitivas y llegan a la médula espinal. Origen Cada raíz está constituida por un determinado número de fi- bras convergentes cuya disposición es diferente de acuerdo con el nivel que se considere (fig. 23-4): – Fibras delgadas reunidas en abanico abierto: tipo cervical su- perior. Médula oblongada Surco intermedio posterior Intumescencia cervical Surco mediano posterior Intumescencia lumbosacra Surco posterolateral Filum terminal (seccionado) A B Intumescencia cervical Fisura mediana anterior Surco anterolateral Puente Pirámide bulbar Cara anterolateral de la médula espinal cervical Nervios cervicales Nervios torácicos Nervios lumbares Nervios sacros Nervios coccígeos Vértebras cervicales Vértebras torácicas Vértebras lumbares Sacro, cóccix 1 2 C1 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co 3 Fig. 23-1. Vista general de la médula espinal y tronco del encéfalo. Cara posterior. Cara anterior. A. B. Fig. 23-2. Esquema de las relaciones de las vértebras con los segmentos medulares y las raíces espinales. Nótese la oblicuidad progresivamente creciente de las raíces, de modo que el 1.er segmento lumbar corresponde al proceso [apófisis] espinoso de T X, el 1.er segmento sacro a T XII y el 5.° segmento sacro a L II. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 163. Médula espinal y raíces espinales 143 – Fibras voluminosas reunidas en abanico compacto: tipo cer- vical inferior, presentes en la intumescencia cervical. – Fibras delgadas y poco numerosas: tipo torácico. – Fibras voluminosas y apretadas: tipo lumbar, propias de la in- tumescencia lumbosacra. Dirección y trayecto Las raíces anteriores y posteriores de un mismo segmento convergen, fuera de la médula, para formar el tronco del nervio espinal, que sale del conducto vertebral por el foramen inter- vertebral. La raíz posterior presenta un voluminoso ensancha- miento: el ganglio espinal, situado aproximadamente a 1 cm de la médula espinal. La dirección de las raíces depende de su nivel de origen (fig. 23-2). El desnivel entre su emergencia de la médula y el foramen intervertebral es tal que: – Las raíces cervicales superiores son ligeramente ascendentes (C1) u horizontales (C2-C3). – Todas las demás son oblicuas hacia abajo y lateralmente, au- mentando esta oblicuidad progresivamente desde arriba ha- cia abajo. – Las raíces originadas en los dos últimos segmentos lumbares y en el cono medular adoptan una disposición vertical y ro- dean al filum terminal en la parte inferior del conducto verte- bral, constituyendo la cola de caballo. El desnivel entre el origen de las raíces espinales y su emer- gencia del conducto vertebral, relacionados con los procesos [apófisis] espinosos vertebrales, puede determinarse por la fór- mula de Chipault modificada por Lazorthes. Esto se denomina topografía vértebro-medular. – Vértebras cervicales: agregar 1. – Vértebras torácicas superiores (T1-T6): agregar 2. – Vértebras torácicas inferiores (T7-T9): agregar 3. – Vértebra torácica T10: segmentos medulares L1 y L2. – Vértebra torácica T11: segmentos medulares L3 y L4. – Vértebra torácica T12: segmento medular L5. – Vértebra lumbar L1: segmentos medulares sacros y coccí- geos. Louis estudió la topografía de los mielómeros y las raíces espi- nales, determinando que los tipos topográficos dependen de la terminación medular en relación con la del fondo de saco dural. Los mielómeros cervicales y torácicos se proyectan a nivel del cuerpo vertebral que precede a su cifra, con excepción de C8 y T12, que se proyectan sobre los discos intervertebrales de la 6.ª y 7.ª vértebra cervical y de la 10.ª y 11.ª vértebra torácica, respecti- vamente. Los mielómeros L1, L3 y S1 se proyectan, por lo común, en la mitad de los cuerpos vertebrales de T11, T12 y L1. El cono medular se sitúa generalmente a la altura del disco intervertebral entre L1 y L2. La reunión de las raíces L5 y S1 forma un tronco común, antes de atravesar la duramadre. Luego de ello, L5 sigue su curso habi- Fisura mediana anterior Cordón anterior Asta anterior Comisura gris anterior Asta lateral Conducto central Asta posterior Núcleo torácico posterior Tabique mediano posterior Cordón posterior Surco intermedio posterior Ganglio espinal Raíz posterior Tracto dorsolateral Núcleo marginal (lámina I) Sustancia gelatinosa (lámina II) Comisura gris posterior Cordón lateral Comisura blanca anterior Raíz anterior Fig. 23-3. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris (en color marrón) y sustancia blanca. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 164. 144 Sistema nervioso central tual, y S1, más alta que lo habitual, desciende oblicua en el receso lateral espinal para alcanzar el primer foramen sacro. Esta dispo- sición hace que la movilidad de ambas raíces quede disminuida, lo que aumenta las facilidades para una compresión (A. Calvo). Cola de caballo [cauda equina] Las raíces que la forman alcanzan gran longitud, por causa de su origen alto; descienden verticalmente, para alcanzar el foramen intervertebral. Se forma, así, un gran manojo de raíces que rodea al cono terminal y al filum terminal. A este conjunto se le da el nombre de cola de caballo. Reúne a la derecha y a la izquierda, a partir de la 2.ª raíz lumbar, las diez últimas raíces espinales (figs. 23-4 y 23-7). MENINGES ESPINALES Las meninges espinales separan la médula espinal y las raíces espinales de las paredes del conducto vertebral. Comprenden: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Duramadre Es una membrana en forma de cilindro hueco formado por una pared fibrosa y espesa, sólida y poco extensible. Se extiende desde el foramen magno hasta la 2.ª o 3.ª vértebra sacra. Superficie externa. Es regularmente redondeada, y respon- de a las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral, de las que está separada por el espacio epidural. Libre en su parte posterior, anteriormente se halla en contacto con el ligamento longitudinal posterior. En sentido lateral, se prolonga alrededor de cada nervio espinal, al que acompaña adelgazándose cada vez más por fuera del foramen intervertebral (fig. 23-5). Superficie interna. Es lisa y pulida, se relaciona con la arac- noides. Extremo superior. Se continúa sin límites netos con la du- ramadre craneal. Por su superficie externa, se adhiere al foramen magno y al atlas. Extremo inferior. Constituye el fondo de saco dural, que se detiene a nivel de S2-S3. Contiene a la cola de caballo y al filum terminal. Este último en la parte más inferior del saco du- ral, perfora a la duramadre, que se aplica contra él envainándolo. Desciende hasta la 1.ª vértebra coccígea (fig. 23-6). La durama- dre se adhiere a la cara anterior del conducto (canal) sacro. Aracnoides Es un tejido interpuesto entre la duramadre y la piamadre. Está formado por una lámina externa homogénea, la aracnoi- des propiamente dicha, y una capa interna, areolar, de grandes mallas, que constituye el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo]. La lámina externa adhiere a la duramadre. La cavidad suba- racnoidea es cilíndrica, rodea a la médula espinal y a las raíces en toda la longitud del conducto vertebral, hasta el fondo de saco dural. Sus trabéculas adhieren a la piamadre, pero el líquido ce- rebroespinal circula libremente por el espacio correspondiente a las envolturas encefálicas. Piamadre Es una membrana vascular, conectiva, aplicada íntimamente a la superficie de la médula espinal. Superficieinterna. Se aplica y adhiere a la médula espinal pe- netrando en su fisura y sus surcos, y prolongándose en sus raíces. Superficie externa. Corresponde a la cavidad subaracnoidea. Está cubierta por la cara profunda de la aracnoides. Se encuentra unida a la duramadre en sus caras anterior y posterior por delgados tractos conectivos. En sus caras laterales se hallan los ligamentos dentados, que se extienden desde el foramen magno hasta el cono medular. Cada uno de ellos, dispuesto transversalmente, divide en dos al espacio subaracnoideo. En el anterior se sitúan las raíces ante- riores yenel posterior, lasraícesposteriores. Las raíces sereúnen enel intervalodelasinsercionesduralesdelligamento(fig.23-7).Elborde medial del ligamento dentado se continúa con la piamadre que cu- brelamédulaespinal;elbordelateralsefijaenlacarainternadelsaco dural por encima del foramen intervertebral. Los dientes que consti- tuyen el ligamento dentado poseen forma y tamañodiferentes; enla región lumbar, puede observarse uno solo para dos pares de raíces. Extremo superior. Se continúa sin límites netos con la pia- madre encefálica. Extremo inferior. Se aplica al cono medular, a la cola de ca- ballo y al filum terminal, al que sigue hasta el fondo de saco dural. Tipo cervical superior Tipo cervical inferior Tipo torácico Tipo lumbar Fig. 23-4. Diferentes tipos de raíces espinales (Hovelacque). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 165. Médula espinal y raíces espinales 145 RELACIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y DE LAS RAÍCES La médula espinal y las raíces espinales ocupan el conduc- to vertebral en las porciones cervical, torácica y parte alta de la porción lumbar. La mayor parte de las porciones lumbar y sacra alberga a las raíces espinales y al filum terminal. Las raíces espinales, originadas en la médula espinal, deben atravesar las envolturas meníngeas para salir del conducto ver- tebral (fig. 23-5). Sus relaciones varían: – En el saco dural, las raíces anteriores se dirigen en sentido posterolateral, y las posteriores, en sentido anterolateral. La piamadre acompaña a las raíces en el espacio subaracnoideo en un trayecto contra la duramadre, tomando contacto con la cara externa de la aracnoides. Entre las raíces anteriores y posteriores, se interpone el ligamento dentado solo hasta el nivel de las raíces T12-L1. – En la perforación dural, cada raíz perfora la duramadre por un foramen independiente, envuelta en una vaina subarac- noidea que la rodea, así como las arterias radiculares. – Por fuera del saco dural, las raíces se dirigen hacia el fora- men intervertebral. En la parte distal de la raíz posterior se diferencia el ganglio espinal; por fuera de este, ambas raíces fusionadas se continúan como nervio espinal, atravesando el opérculo fibroso (fig. 23-5). – Cola de caballo, situada en el fondo de saco dural; las raí- ces sacrococcígeas rodean el filum terminal, que desciende al vértice del saco dural (filum terminal interno), acompañado por los nervios coccígeos (fig. 23-6). Por intermedio de las meninges, la médula espinal y las raíces se relacionan con las paredes del conducto vertebral. Están protegidas: adelante, por los cuerpos vertebrales, los dis- cos y los ligamentos vertebrales; posterolateralmente, por el arco vertebral: pedículos, istmos, láminas y procesos [apófisis] espino- sos, y por los ligamentos amarillos (fig. 23-8 A C a ). Entre el conducto vertebral y la duramadre se encuentra el espacio epidural, ocupado por tejido adiposo, los plexos ve- nosos vertebrales internos, densos y voluminosos, y las arteriolas y los ramos meníngeos de los nervios espinales [nervios sinuver- tebrales]. Abajo, en el fondo de saco dural, ramos meníngeos de los nervios espinales en la parte inferior del conducto sacro, el espacio epidural contiene las últimas raíces sacras y coccígeas. Está limitado, abajo y atrás, por la membrana sacrococcígea, que cierra el canal sacro. A través de ella, se puede punzar el espacio epidural (anestesia epidural). Por fuera del conducto vertebral, la médula espinal y las raí- cesrespondenalasdiferentesregionesperivertebrales:adelante,es- tán lejos del plano prevertebral; lateralmente, alcanzan las regiones laterovertebrales a través de los forámenes intervertebrales; atrás, la masa muscular de los canales vertebrales forma un espeso cojín. Por medio de esta vía (laminectomía o vía interlamelar), se abordan el conducto vertebral, la médula espinal y las raíces (fig. 23-8 A a C). Las relaciones de la médula espinal y de las raíces explican las diversas compresiones medulares, radiculares o radiculomedu- lares producidas por lesiones óseas (tumores, mal de Pott, etc.), meníngeas o epidurales (vasculares, conectivas). VASCULARIZACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Y SUS RAÍCES Arterias Arterias radiculares Presentan una disposición metamérica. Nacen en el cuello de las arterias vertebrales, en el tórax de las intercostales pos- Duramadre espinal Espacio subaracnoideo Piamadre espinal Médula espinal Piamadre espinal Fondo de saco subaracnoideo Espacio epidural Aracnoides Nervio espinal Perineuro Opérculo fibroso Fig. 23-5. Relaciones del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral; corte coronal esquemático (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 166. 146 Sistema nervioso central Nervio coccígeo Sacro Conducto (canal) sacro (abierto) Duramadre (abierta) Leptomeninge Filum terminal 1er nervio sacro 2.° nervio sacro 3.° nervio sacro 4.° nervio sacro 5.° nervio sacro Duramadre (abierta) Conducto (canal) sacro (abierto) 5.° nervio sacro Nervio coccígeo 5.° nervio lumbar Cola de caballo 5.° nervio lumbar Porción dural del filum terminal Cóccix Cordón lateral Cordón anterior Fisura mediana anterior Surco anterolateral Duramadre Ligamento dentado Ramo meníngeo del nervio espinal Ramo posterior del nervio espinal Nervio espinal Raíz anterior Raíz posterior Asta anterior Conducto central Asta posterior Ramo anterior del nervio espinal Fig. 23-7. Ligamento dentado, vista anterior. Fig. 23-6. Fondo de saco dural y últimos nervios espinales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 167. Médula espinal y raíces espinales 147 Aorta torácica Hemiácigos accesoria Cuerpo vertebral Tronco simpático Médula espinal Raíz anterior Raíz posterior y ganglio espinal A. intercostal posterior Lámina vertebral Vena intercostal M. erector de la columna Proceso espinoso M. trapecio Nervio espinal A Aorta torácica Cuerpo vertebral Médula espinal Nervio espinal Espacio subaracnoideo Espacio epidural Lámina vertebral B Vértebra lumbar M. psoas Cisterna lumbar Cola de caballo Proceso espinoso C Fig. 23-8. A. Corte horizontal del foramen intervertebral, en la región torácica (Netter); Resonancia magnética de la columna B. vertebral (ponderada en T2). Corte horizontal a nivel de un foramen intervertebral torácico. En el foramen vertebral se observa el espacio epidural rodeando a la duramadre; Resonancia magnética de la columna vertebral. Corte horizontal a nivel de la C. tercera vértebra lumbar. En el interior de la cisterna lumbar se observan la cola de caballo y el filum terminal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 168. 148 Sistema nervioso central teriores (ramas de la aorta torácica), en la región lumbar de las lumbares y en la de las arterias sacras. Existen 62. Cada pelvis una de ellas penetra en el conducto vertebral por el foramen in- tervertebral y se divide en dos ramas, anterior y posterior, para la raíz correspondiente. Arterias espinales Han perdido la disposición metamérica (figs. 23-9 23-10 y ): – Dos arterias espinales anteriores, originadas de cada arteria vertebral a nivel del foramen magno, se reúnen en un solo tronco situado en la fisura mediana anterior. – Dos arterias espinales posteriores, originadas de cada arteria cerebelosa posteroinferior, vuelven a descender a lo largo de los surcos dorsolaterales. – Arterias radiculomedulares, provienen de las arterias espina- les cuyas ramas alcanzan a la médula. Presentan frecuentes variaciones (Lazorthes). Se observan además dos o tres arterias para la intumescencia cervical provenientes de la arteria vertebral. La arteria medular segmentaria anterior mayor [arteria radicular magna de Adamkiewicz] que irriga la intumescencia lumbosacra, es unilateral. Se origina en una de las últimas arte- rias intercostales o en una de las primeras arterias lumbares. En su trayecto describe un arco de convexidad superior, antes de dirigirse hacia el cono terminal. En la región torácica, el aporte arterial es insuficiente, reduci- do por lo general a una sola arteria radiculomedular (de la 5.a , 6.a o 7.a arteria intercostal posterior). Alrededor de la médula. En un corte horizontal se describe un círculo arterial que reuniría la arteria espinal anterior con dos arterias espinales posteriores. Este círculo existe muy raramente (fig. 23-10). En sentido vertical, no existe arteria espinal anterior o pos- terior extendida a lo largo de toda la médula, reforzada por una rama radicular a nivel de cada segmento, como se describe clásicamente. En realidad, este dispositivo existe a nivel de las intumescencias cervical y lumbosacra, bien vascularizadas, pero desaparece a nivel de la médula torácica. No hay una disposición anatómica perimedular, horizontal o vertical, continua y cons- tante. La vascularización arterial de la médula es muy precaria y susceptible de ser suspendida por una ligadura o por la oblitera- ción de una sola arteria radiculomedular. En la médula. De las arterias que están situadas profundas a la piamadre emergen ramas arteriales, superficiales o profundas, en especial de la arteria espinal anterior y también de las arterias posteriores. Estas ramas son terminales. Venas Descripción Son más numerosas y también más inconstantes en su dispo- sición que las arterias. Se describen: tres colectores anteriores y tres colectores posteriores, situados en los surcos medianos y en la emergencia de las raíces. Están unidos entre sí por anastomo- sis transversales y verticales. Destino Drenan en los plexos venosos vertebrales internos (véanse figs. 4-23 23-10 y ) muy densos, escalonados desde el foramen magno al cóccix, situados en el espacio epidural. Se distinguen dos plexos: anterior y posterior, reunidos por anastomosis anu- lares alrededor del espacio epidural. Se comunican hacia afuera del conducto vertebral pasando por el foramen intervertebral, (vena intervertebral), en dirección de las venas extravertebrales posteriores o laterales (venas lumbares, ácigos, venas cervicales profundas, vertebrales). Estos plexos intravertebrales establecen una vía de derivación eficaz entre los dos sistemas cava superior e inferior. EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO La agresión patológica –traumatismos, infecciones, tumores, lesiones vasculares– de la médula espinal o de las raíces es fre- cuente en el ser humano. Contenidas en un estuche óseo, no es posible examinarlas directamente. La naturaleza y la localización de la lesión pueden precisarse por: Segmento cervical Segmento torácico Segmento lumbar A. radiculares cervicales A. vertebral T I A. radicular torácica A. medular segmentaria anterior mayor Diafragma L I A. espinal anterior Fig. 23-9. Arterias de la médula espinal (Lazorthes). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 169. Médula espinal y raíces espinales 149 Raíz posterior Raíz anterior Ganglio espinal Rama espinal de la arteria vertebral Nervio espinal Ligamento dentado Arteria de la piamadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Duramadre Raíz simpática Ramo meníngeo del nervio espinal Plexo venoso vertebral interno anterior Piamadre Arterias espinales anteriores Fisura mediana anterior Sustancia gris Cordón posterior Arteria espinal posterior Nervio espinal Duramadre Fig. 23-10. Vista anterolateral de la médula espinal y sus raíces espinales, sus meninges y su vascularización. – El examen clínico de la sensibilidad, de la movilidad, de los trastornos vasomotores y de los reflejos de todo orden, cuyo valor diagnóstico es irremplazable. – La , de práctica corriente en clínica, permi- punción lumbar te extraer una muestra del líquido cerebroespinal [cefalorra- quídeo] “que baña” la médula espinal; una aguja fina y larga, introducida entre dos láminas vertebrales, hacia el conduc- to vertebral, permite efectuar esta maniobra. La punta de la aguja atraviesa el espacio epidural y luego la duramadre, que ofrece una pequeña resistencia. Entonces, el líquido emerge. Se puede controlar la presión, extraer una muestra para su análisis bacteriológico, químico y biológico, controlar su trans- parencia o color (“cristal de roca”). Por esta maniobra pueden introducirse sustancias radioopacas o gaseosas en el espacio subaracnoideo y estudiarlas en diversas posiciones con el fin de recoger los datos clínicos necesarios. – El examen radiológico de: A. El esqueleto, mostrando las alteraciones óseas; los espa- cios subaracnoideos, por medio de la mielografía (intro- ducción de una sustancia radioopaca por punción suboc- cipital o lumbar). B. Los vasos (arteriografía medular), lo que es más aleatorio en razón de las importantes variaciones anatómicas com- probadas. La resonancia magnética (véase cap. 28) permite el estudio de todas estas estructuras anatómicas (fig. 23-11 A D a ). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 170. 150 Sistema nervioso central Cerebelo Médula espinal Líquido cerebroespinal (en el espacio subaracnoideo) Cuerpo vertebral de C7 Proceso espinoso Disco intervertebral A Cerebelo Foramen magno Médula espinal Líquido cerebroespinal (en elespacio subaracnoideo) Cuerpo vertebral de C7 Proceso espinoso Disco intervertebral B Médula espinal Cuerpo vertebral de L1 Disco intervertebral Cola de caballo Proceso espinoso Cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar Sacro C Médula espinal Cuerpo vertebral (L1) Disco intervertebral Proceso espinoso Cisterna lumbar Cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar Sacro D Fig. 23-11. A. Resonancia magnética de columna vertebral ponderada enT1. Corte sagital a nivel de la región cervical. El líquido cerebroespinal se observa hipointenso. La médula espinal acompaña las curvaturas de la columna vertebral; B. Resonancia magnética de columna vertebral ponderada enT2. Corte sagital a nivel de la región cervical. El líquido cerebroespinal se observa hiperintenso. En la base del cráneo se visualiza el foramen magno; Resonancia magnética de columna vertebral ponderada en C. T1. Corte sagital a nivel de la región lumbar. El líquido cerebroespinal se observa hipointenso. En la cisterna lumbar se observan la cola de caballo y el filum terminal; Resonancia magnética de columna vertebral ponderada en T2. Corte sagital a nivel de la D. región lumbar. El líquido cerebroespinal se observa hiperintenso. Se visualizan las vértebras torácicas más caudales. La médula espinal, hipointensa, se extiende hasta el nivel del disco intervertebral entre las vértebras L1 y L2. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 171. Encéfalo. Generalidades y definiciones 24 El encéfalo es la parte del sistema nervioso central que se halla contenido en la cavidad craneal. Un tabique fibroso horizontal, constituido por la tienda del ce- rebelo (tentorio), (véanse figs. 25-2 25-3 y ) permite distinguir dos porciones: A. Infratentorial: con la médula oblongada, el puente, el cere- belo y los pedúnculos cerebelosos. B. Supratentorial: con los pedúnculos cerebrales y el cerebro propiamente dicho (fig. 24-1). La región que reúne las porciones infratentorial y supratento- rial, recibe el nombre de , corresponde a los istmo del encéfalo pedúnculos cerebrales y a los pedúnculos cerebelosos superiores. Se denomina tronco encefálico (cerebral) al conjunto for- mado, de caudal a craneal, por la médula oblongada, el puen- te y el mesencéfalo. Desde el punto de vista embriológico, este conjunto se desa- rrolla a partir de tres vesículas encefálicas (cerebrales) primitivas denominadas posterior, media y anterior. A partir de estas, el en- céfalo se puede dividir en: – Encéfalo posterior o rombencéfalo, originado de la vesícula posterior, del cual se originan la médula oblongada, el puente y el cerebelo. – Encéfalo medio o mesencéfalo, proveniente de la vesícula media, comprende los colículos superior e inferior [tubércu- los cuadrigéminos] y los pedúnculos cerebrales con el acue- ducto del mesencéfalo. – Encéfalo anterior o prosencéfalo, formado de la vesícula anterior, secundariamente dividido en diencéfalo (tálamo, hipotálamo, región subtalámica, epitálamo y metatálamo) y telencéfalo (corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia blanca). Cada vesícula persiste y se exterioriza bajo la forma de cavi- dades intraencefálicas: – En el rombencéfalo: el cuarto ventrículo. – En el mesencéfalo: el acueducto del mesencéfalo [de Silvio]. – En el diencéfalo: el tercer ventrículo. – En el telencéfalo: los ventrículos laterales. Nótese que esta división embriológica se corresponde con la división topográfica: el cerebro posterior con la porción infraten- torial, el cerebro medio con el istmo del encéfalo y el cerebro anterior con la porción supratentorial. Fórnix Septum pellucidum Rodilla del cuerpo calloso Polo frontal del cerebro Adhesión intertalámica Infundíbulo Quiasma óptico Hipófisis Puente Médula oblongada [bulbo raquídeo] Cisterna cerebelomedular posterior Cerebelo Cuarto ventrículo Confluencia de los senos Seno recto Acueducto del mesencéfalo Colículo superior Lóbulo occipital del cerebro Cisterna cuadrigeminal V. cerebral magna Glándula pineal Esplenio del cuerpo calloso Seno sagital superior Fig. 24-1. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 172. 152 Sistema nervioso central Comprende la médula oblongada y el puente, de ubicación ventral, y el cerebelo, dorsal a ambos y unido a ellos a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores y medios. MÉDULA OBLONGADA BULBO RAQUÍDEO Tiene forma de una pirámide truncada ensanchada hacia arri- ba y su eje longitudinal vertical, inclinado de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante. Se extiende desde el arco anterior del atlas a la parte de la línea mediana de la superficie basilar del occipital, atravesando el foramen magno. Su límite inferior es impreciso y corresponde a la unión de la médula oblongada con la médula espinal mientras que su límite superior está constituido adelante y a los lados por el surco me- dulopontino [bulbopontino]. Sus caras anterior y laterales son bien visibles; su cara poste- rior presenta una parte inferior libre y una parte superior, oculta por el cerebelo, que forma parte del cuarto ventrículo. Caras anterior y laterales (figs. 24-2 y 24-3). Un surco mediano longitudinal, la fisura mediana anterior, prolonga cefá- licamente el surco mediano de la médula espinal hasta el surco medulopontino, donde termina en una depresión: el foramen ciego de la médula oblongada. Esta fisura está interrumpida en la parte inferior por la decusación piramidal, que señala el lími- te superior de la médula espinal. A ambos lados de la fisura mediana anterior se localizan las pirámides de la médula oblongada [bulbares], limitadas por fue- ra por el surco preolivar. De este surco parten 10 o 12 filetes nerviosos que forman, al unirse, el . Lateral- nervio hipogloso mente se ubica una eminencia ovalada, la oliva inferior, la cual es cruzada superficialmente por las fibras arqueadas externas an- teriores. Por detrás de la oliva se encuentra el surco retroolivar, por donde emergen los nervios glosofaríngeo y vago, y las raíces craneales del nervio accesorio. Cara posterior. En ella se observa, al igual que en la médula espinal, un surco mediano posterior y dos fascículos posterio- res, separados por un surco intermedio posterior (fig. 24-10). Cranealmente, el más lateral de estos dos fascículos se divide y constituye una eminencia denominada cuerpo restiforme que formará parte del pedúnculo cerebeloso inferior. Cada pedúnculo cerebeloso inferior se dirige al cerebelo situado por detrás de la médula oblongada. Surco medulopontino [bulbopontino] (figs. 24-2 24-4 a ). Es un surco arqueado, profundo, visible por la cara anterior y co- ronado por la masa que constituye el puente y los pedúnculos cerebelosos medios. De él emergen, a uno y otro lado del plano mediano media y de adelante hacia atrás los nervios abdu- cens, facial, intermedio y vestibulococlear (fig. 24-4). PUENTE PROTUBERANCIA, PUENTE DE VAROLIO Es una gruesa formación nerviosa de aproximadamente 3 cm de altura, que corresponde por su cara anterior a la parte supe- rior del clivus del hueso occipital. Limitada por arriba por la fosa Rombencéfalo o encéfalo posterior Médula espinal Decusación piramidal Tubérculo trigeminal Hemisferio cerebeloso seccionado Oliva inferior Pirámide de la médula oblongada Pedúnculo cerebeloso medio Puente [protuberancia] Pedúnculo cerebral Fosa interpeduncular N. oculomotor N. troclear Tracto óptico Arteria basilar N. trigémino N. abducens N. facial N. intermedio N. vestibulococlear N. glosofaríngeo N. vago N. hipogloso N. accesorio C1 N. facial Fig. 24-2. Cara anteroinferior del tronco encefálico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 173. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 153 interpeduncular y el surco que se extiende a ambos lados de ella, y por abajo por el surco medulopontino [bulbopontino]. Caras anterior y laterales (figs. 24-2 24-4 a ). En el plano mediano se distingue el surco basilar, por donde transcurre la arteria basilar. A uno y otro lado de este surco, el puente presenta unos relieves o rodetes. La superficie del puente presenta estrías transversales, entre las cuales emerge el voluminoso tronco del nervio trigémino. Lateral y hacia posterior, los pedúnculos cerebelosos medios se vuelven más estrechos y se hallan coro- nados por los pedúnculos cerebelosos superiores, los que con- vergen hacia la parte superior del puente. Cara posterior. Oculta por el cerebelo, del que está separa- da por el cuarto ventrículo. CEREBELO Está situado por detrás del puente y la médula oblongada, a los que está unido por los pedúnculos cerebelosos. En él se reconocen una porción mediana o vermis y dos porciones la- terales, los hemisferios cerebelosos. En conjunto se describen tres caras: superior, inferior y anterior, las cuales presentan nume- rosos surcos transversales. Como consecuencia de estos surcos se forma pliegues denominados folias o láminas el cerebelo. Los surcos más profundos limitan los lóbulos y lobulillos cerebelosos. Cara superior (fig. 24-5). Es convexa en sentido transversal y anteroposterior. Presenta en la línea mediana una saliente ante- roposterior: la porción superior del vermis, extendido por detrás Puente N. facial Pedúnculo cerebeloso medio N. vestibulococlear N. intermedio Fibras arqueadas externas anteriores Tubérculo cuneiforme Tubérculo trigeminal Fisura mediana anterior Decusación piramidal Oliva inferior N. abducens Fibras arqueadas externas anteriores Fibras arqueadas externas anteriores Fig. 24-3. Vista anterolateral izquierda de la médula oblongada [bulbo raquídeo] y del surco medulopontino. Hemisferio cerebral N. troclear N. oculomotor Cuerpo mamilar Fosa interpeduncular Surco basilar Surco superior del puente Pedúnculo cerebral Puente N. trigémino Oliva inferior Pirámide de la médula oblongada Foramen ciego de la médula oblongada N. abducens N. hipogloso N. accesorio N. vago N. glosofaríngeo N. vestibulococlear N. intermedio N. facial Cerebelo Fig. 24-4. Vista anterior del puente [protuberancia]. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 174. 154 Sistema nervioso central de los colículos, hasta la vallécula del cerebelo [escotadura ce- rebelosa posterior]. La porción anterior del vermis se denomina língula, mientras que su parte más elevada se designa culmen. La cara superior de los hemisferios cerebelosos, inclinada hacia abajo, atrás y lateralmente, presenta una serie de surcos transver- sales y paralelos que cruzan de uno a otro hemisferio pasando por el vermis superior. Cara inferior (fig. 24-6). Es convexa en todos los sentidos. En la línea mediana presenta una profunda depresión, la vallé- cula del cerebelo. Al separar sus bordes en el fondo se observa la parte inferior el vermis, tanto más voluminoso que su sector superior. Está separado de los hemisferios cerebelosos por el surco paramediano. En la unión del tercio medio del vermis con el tercio posterior se produce un ensanchamiento de donde se desprenden dos prolongaciones que lo unen a los hemisferios cerebelosos, constituyendo la pirámide. La porción del vermis inferior por delante de la pirámide, se denomina úvula, la que, aplastada transversalmente, hace protrusión en el interior del cuarto ventrículo. Entre la úvula y el cuarto ventrículo se ubica un pequeño lóbulo mediano, el nódulo, que se sitúa en la par- te más anterior del vermis inferior y del que se desprenden dos laminillas de sustancia blanca, las que forman el velo medular inferior [válvula de Tarin]. Glándula pineal Mesencéfalo Colículo superior N. troclear Frenillo del velo medular superior Língula Lobulillo central Fisura prima Culmen Fisura horizontal Túber Vallécula del cerebelo Ala del lobulillo central Hemisferio izquierdo Fig. 24-5. Cerebelo, cara superior. Puente N. trigémino Pedúnculo cerebeloso medio Médula oblongada Flóculo Cuarto ventrículo Úvula Amígdala del cerebelo Fisura horizontal Pirámide Vallécula del cerebelo Surco paramediano Fig. 24-6. Cerebelo, cara inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 175. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 155 Cara anterior (fig. 24-7). A diferencia de las otras, esta no es una cara libre: los pedúnculos cerebelosos emergen por ella y conectan el cerebelo con el tronco encefálico. Para estudiarla debe separarse el cerebelo del tronco encefálico, mediante la sección de los pedúnculos cerebelosos. De esta forma la cara an- terior queda orientada oblicuamente hacia adelante y abajo. Se distinguen en ella dos porciones laterales y una mediana. Las porciones laterales están constituidas por los hemisfe- rios cerebelosos. La corresponde a los extremos del vermis porción mediana y el cuarto ventrículo. Comprende: – Una porción superior, en la que se observan, de arriba hacia abajo, el declive, el culmen, el lobulillo central y la língula. – Una , limitada lateralmente por la conver porción intermedia - gencia de los pedúnculos cerebelosos. Entre los pedúnculos cerebelosos superiores se extiende el velo medular superior formado por una delgada membrana de sustancia blanca (figs. 24-17 24-18 y ). A sus lados, los pedúnculos cerebelosos medios e inferiores, y entre estas formaciones y la porción siguiente: el fastigio, receso posterior del cuarto ventrículo (fig. 24-8). – Una porción inferior, en la que se observa el extremo ante- rior del vermis inferior, representado por el nódulo y la úvula, Hemisferio cerebeloso Pedúnculo cerebeloso medio Pedúnculo cerebeloso superior Lobulillo central Velo medular superior Velo medular inferior Flóculo Amígdala del cerebelo Nódulo Úvula Pedúnculo cerebeloso superior Fisura horizontal Pedúnculo cerebeloso inferior Receso lateral del cuarto ventrículo Fig. 24-7. Cerebelo, cara anterior. Arquicerebelo Paleocerebelo Neocerebelo Fastigio Fig. 24-8. Territorios funcionales del cerebelo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 176. 156 Sistema nervioso central encuadrados por el velo medular inferior, contribuyendo a delimitar el cuarto ventrículo. A los lados de la úvula, la amíg- dala cerebelosa y más lateralmente, el flóculo que desborda por los lados al pedúnculo cerebeloso medio. Estas formacio- nes se hallan más atrás en relación con las caras anterolatera- les de los hemisferios cerebelosos. Están en contacto además, con la y el médula oblongada puente: de esta forma se dibuja el ángulo pontocerebeloso. Circunferencia. Limita las tres caras en la parte superior. Pre- senta dos escotaduras: una posterior, la vallécula cerebelosa, en la que se observa la reunión de los vermis superior e inferior, y otra anterior, más voluminosa que la precedente, que correspon- de a la parte posterosuperior del puente y al cuarto ventrículo; por ella emergen los pedúnculos cerebelosos. A cada lado de estas escotaduras, la circunferencia adopta la forma de un borde redondeado, convexo lateralmente. Su parte más prominente constituye el ángulo lateral del cerebelo. Surcos y lóbulos cerebelosos. La superficie externa del ce- rebelo presenta gran cantidad de surcos curvilíneos, dispuestos en su mayor parte concéntricos a la circunferencia, que difieren en cuanto a importancia y profundidad. Existen surcos que se profundizan en la sustancia gris, hasta la vecindad de la sustancia blanca central, determinando lóbulos en la superficie cerebelo- sa; otros surcos menos profundos, los superficiales, separan las folias o láminas cerebelosas. El más importante de los surcos profundos es la fisura hori- zontal [surco circunferencial de Vicq d’Azyr] (véanse figs. 24-5 y 24-7). Se origina a nivel del pedúnculo cerebeloso medio, inme- diatamente lateral a él, en la cara anterior del cerebelo por detrás del flóculo. Desde allí se dirige hacia lateral, recorriendo el perí- metro del hemisferio cerebeloso para luego alcanzar su borde posterior. Divide así al cerebelo en dos partes: superior e inferior. El cerebelo presenta además otro surco, la fisura prima [surco primario], concéntrica al precedente. Se extiende desde el borde lateral del cerebelo, por delante del ángulo, dirigiéndose oblicuo hacia atrás y medialmente, para terminar en el vermis superior a nivel de la vallécula cerebelosa. A partir de los diferentes sur- cos que existen en el cerebelo se han podido describir hasta 26 lóbulos distintos. Esta división, puramente morfológica, ha sido sustituida por una segmentación anatomofuncional, que distin- gue de adelante hacia atrás, y sin tener en cuenta la separación entre el vermis y los dos hemisferios, tres sectores bien diferentes a los cuales se les adjudican funciones distintas (véase fig. 24-8): A. lóbulo floculonodular Un (flóculo y nódulo), que corres- ponde al“arquicerebelo”(cerebelo vestibular, equilibrio). B. Un lóbulo anterior (língula, lobulillo central y culmen) con el lóbulo cuadrangular, correspondiente al “paleocerebelo” (control del tono muscular y de las funciones vegetativas). C. Un lóbulo posterior, situado por detrás de la fisura prima, que corresponde al“neocerebelo”(control de la motilidad vo- luntaria). PEDÚNCULOS CEREBELOSOS La cara anterior del cerebelo está unida al tronco encefálico y al mesencéfalo por seis pedúnculos, tres a cada lado, que son: los pedúnculos cerebelosos inferiores que lo unen al médula oblongada, los pedúnculos cerebelosos medios que lo unen al puente y los pedúnculos cerebelosos superiores que lo unen al mesencéfalo. Pedúnculos cerebelosos inferiores (figs. 24-10 24-14 y ). Conectan porciones de los cordones posteriores de la médula espinal con el cerebelo. Parte de las fibras aferentes que los com- ponen conforman los cuerpos restiformes. Son paralelos a los lados del triángulo inferior de la fosa romboidea cuyos límites forman. Las estrías medulares del cuarto ventrículo los cruzan en su parte posterior (fig. 24-10). Al alcanzar la parte superior de estas, las fibras del pedúnculo cerebeloso inferior se dirigen ha- cia atrás y arriba para profundizarse en el cerebelo; por debajo de Hemisferio cerebral derecho Colículo inferior Colículo superior Brazo del colículo superior Brazo del colículo inferior Cuerpo geniculado medial Cuerpo geniculado lateral N. óptico Infundíbulo Pedúnculo cerebral Pedúnculo cerebeloso superior Puente N. trigémino Pedúnculo cerebeloso medio Surco medulopontino [bulbopontino] Pirámide de la médula oblongada Oliva inferior Hemisferio cerebeloso Fig. 24-9. Tronco encefálico, vista lateral derecha después de la sección horizontal de una parte de los lóbulos temporal y occipital y del hemisferio cerebeloso derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 177. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 157 este codo quedan las estrías medulares del IV ventrículo. Su cara profunda adhiere el cerebelo a la médula oblongada con la que intercambia fibras. Su cara lateral y superior se halla contorneada por la amígdala cerebelosa. Pedúnculos cerebelosos medios (véanse figs. 24-9 24- y 10). Unen el cerebelo al puente, volviéndose más voluminosos al acercarse a él. El límite entre ambos es convencional y lo determi- na un plano que pasa 1 cm lateral al origen aparente del nervio trigémino. Ligeramente aplastados de adelante hacia atrás, son oblicuos hacia adelante, arriba y medialmente. Su cara lateral está en contacto con el lóbulo cerebeloso correspondiente; la cara in- ferior, casi horizontal, corresponde al flóculo. La cara superior se corresponde con el ángulo pontocerebeloso. La cara profunda, poco extensa, se profundiza en la cara anterior del cerebelo. Pedúnculos cerebelosos superiores (véanse figs. 24-9 y 24-10). Aplastados de adelante hacia atrás, se extienden des- de el cerebelo hasta la cara posterior de los pedúnculos cere- brales. En el interior del cerebelo están situados por arriba y medialmente a los pedúnculos cerebelosos inferiores, mientras que al salir del cerebelo los cruzan por su cara posterior para di- rigirse arriba y medialmente hacia el plano mediano y perderse debajo de los colículos inferiores. La cara anterior en su parte lateral adhiere al puente, mientras que su parte medial es libre y contribuye a formar parte del techo del cuarto ventrículo a nivel del triángulo superior. La cara posterior es convexa y lisa. El borde lateral está separado del puente por el surco lateral del istmo. El borde medial corresponde al velo medular superior que se extiende entre ambos pedúnculos cerebelosos superio- res, derecho e izquierdo. Velo medular superior [válvula de Vieussens] (véasefig. 24- 7). Es una laminilla nerviosa triangular inclinada de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás, cubierta por la parte anterior del vermis superior y extendida entre los dos pedúnculos cerebe- losos superiores. Su base se confunde con la língula del vermis cerebeloso. Su vértice está prolongado por los frenillos del velo medular superior, a cuyos lados surgen los nervios trocleares (fig. 24-10). La cara anterior del velo es convexa y está tapiza- da por el epéndimo del cuarto ventrículo. Su aspecto es de una lámina blanca que se continúa hacia abajo en el centro medular del cerebelo. La cara posterior es cóncava de arriba hacia abajo, presenta una parte anterior, de forma triangular, constituida por sustancia blanca y una parte posterior de sustancia gris de forma trapezoidal, con pliegues transversales que semejan las láminas cerebelosas. CUARTO VENTRÍCULO El cuarto ventrículo es la cavidad del rombencéfalo. Está com- prendida entre la médula oblongada y el puente por delante, los pedúnculos cerebelosos lateralmente y el cerebelo por detrás. De forma romboidal y aplastado en sentido anteroposterior, su eje mayor es oblicuo hacia arriba y adelante. Se describen en él dos paredes, cuatro bordes y cuatro ángulos. Pared anterior (fig. 24-10). Llamada fosa romboidea [piso del cuarto ventrículo]. En forma de rombo, su eje mayor está re- presentado por un surco mediano que se dirige del ángulo su- perior al inferior; su eje menor, horizontal, se extiende entre los ángulo laterales del rombo, donde se identifican los recesos late- rales. El eje horizontal divide la fosa romboidea en dos superficies triangulares opuestas por su base: un triángulo inferior, medular [bulbar], y un triángulo superior, pontino [protuberancial]. A. Triángulo inferior: corresponde a la médula oblongada. Se observa el surco mediano, denominado tradicionalmente [calamus scriptorius], cuyo extremo inferior es el [pico del cálamo] situado a nivel del orificio superior del conduc- to central, ubicado en la unión de los extremos mediales de los funículos separans (cordón de separación). Por detrás del pico, se halla una pequeña lámina de sustancia gris trans- versal extendida entre ambos tubérculos gráciles: es el óbex [cerrojo], que pertenece al techo o límite dorsal del cuarto ventrículo, y representa el borde superior de la sustancia gris que en la médula espinal se encuentra por detrás del con- Colículo inferior Frenillo del velo medular superior Acueducto del mesencéfalo Pedúnculo cerebeloso superior Pedúnculo cerebeloso medio Fosita superior Surco mediano Área vestibular Trígono hipogloso Trígono vagal Tenia cinérea Óbex Surco mediano posterior Surco intermedio posterior Raíces del n. accesorio Raíces del n. vago N. glosofaríngeo N. vestibulococlear Estrías medulares del cuarto ventrículo Colículo facial Surco mediano Eminencia media Locus cerúleo N. troclear Fig. 24-10. Fosa romboidea [suelo del cuarto ventrículo], vista posterior, luego de la sección de los tres pedúnculos cerebelosos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 178. 158 Sistema nervioso central ducto central. A ambos lados del surco mediano se despren- den tractos blanquecinos oblicuos y transversales extendidos hacia ambos lados de la línea mediana, que se dirigen hacia los ángulos laterales al área vestibular: son las estrías me- dulares del cuarto ventrículo [barbas del cálamo o estrías acústicas]. Una de ellas asciende hacia el triángulo superior de la fosa romboidea, entre el colículo facial y la base del trígono del hipogloso (fig. 24-10). A cada lado de la línea mediana y de medial a lateral se observa el trígono del hipogloso [ala blanca interna], que es una eminencia blanquecina triangular de base superior, dividida por un pequeño surco vertical en dos vertientes: medial, que corresponde al núcleo del nervio hipogloso y lateral. Lateralmente, el trígono vagal [ala gris], de forma triangular, se distingue del trígono del hipogloso por su color grisáceo. Corresponde al núcleo dorsal del vago y al núcleo salival inferior del glosofaríngeo. En su vértice inferior presenta un área deprimida, la fóvea inferior. Su vértice su- perior está dirigido hacia arriba, entre el trígono del hipogloso y el área vestibular. Su base se apoya sobre el pedúnculo cere- beloso inferior. El área vestibular [ala blanca externa] ocupa la parte lateral del triángulo inferior: de vértice inferior, su base se dirige al triángulo superior (pontino). La superficie, algo con- vexa, está atravesada por las estrías medulares del cuarto ventrículo. En la parte superolateral se observa una saliente transversal que termina en el receso lateral: es el área acústica, dividida en un área vestibular inferomedial y un área coclear superolateral, donde se proyecta el núcleo coclear dorsal. B. Triángulo superior: corresponde al puente. Presenta el sur- co mediano, que prolonga al de la médula oblongada hacia craneal; a veces se lo observa ensanchado en su parte media- na presentando una fosita mediana (fig. 24-10). A cada lado de la línea mediana, de medial a lateral, inmediatamente por encima del trígono del hipogloso, se observa una eminencia redondeada: el colículo facial [eminencia teres], que corres- ponde al núcleo de origen del nervio abducens rodeado por las fibras del nervio facial. El colículo facial es prolongado hacia arriba por una protrusión redondeada vertical, la eminencia media [funículo teres]. Lateralmente al colículo facial se obser- va una depresión, la fóvea superior, de coloración más oscura, dispuesta paralelamente al borde del ventrículo, donde se sitúa el locus cerúleo, constituido por una capa de sustancia gris. Pared posterior. techo del cuarto ventrículo Llamada se- para a este del cerebelo (figs. 24-11 24-12 24-18 , y ). En un cor- te sagital, el techo del cuarto ventrículo presenta dos porciones: – Porción superior. Inclinada de arriba hacia abajo y de ade- lante hacia atrás, constituida lateralmente por una parte que forman los bordes mediales de ambos pedúnculos cerebelo- sos superiores (fig. 24-10), extendiéndose entre ambos una delgada lámina de sustancia nerviosa triangular, el velo me- dular superior cubierto por la língula del vermis superior. – Porción inferior. Está formada por el velo medular infe- rior [válvula de Tarin] del cuarto ventrículo (fig. 24-11). Es una lámina delgada de naturaleza ependimaria, triangular, extendida de un pedúnculo cerebeloso inferior al otro. Ha- cia adelante se prolonga en el revestimiento ependimario del piso del cuarto ventrículo. Por arriba y atrás se fija a la úvula cerebelosa. Abajo y atrás está reforzado por el , lámina óbex gris impar y media, triangular como el espacio que ella ocu- pa; su vértice inferior se continúa con la comisura gris de la médula oblongada; su base, dirigida hacia arriba, es delga- da, libre y más o menos irregular; sus dos bordes laterales se fijan en la separación de los tubérculos gráciles. Representa la parte más alta de la comisura gris posterior. Lateralmente se encuentra la tenia cinérea (fig. 24-10 24-11 y ), delgada lámina de sustancia blanca que recubre, sobre los lados, a la membrana ependimaria en la vecindad de su fijación sobre los pedúnculos cerebelosos inferiores y en la vecindad del óbex. La tela coroidea del cuarto ventrículo (fig. 24-12) se insinúa entre el velo medular inferior y el cerebelo. Es una lámina conectivovascular de piamadre de forma triangular, con base superior dirigida hacia el borde libre del velo me- dular inferior, y cuyo vértice pertenece a la parte inferior del óbex. Está constituida por dos hojas: una anterior, que recu- bre y se adhiere íntimamente al velo medular inferior, y una posterior, que tapiza la cara anterior del vermis inferior y a las amígdalas. Ambas hojas se encuentran unidas, por finos trac- Colículo inferior Velo medular superior Tela coroidea del cuarto ventrículo Plexo coroideo Abertura lateral del cuarto ventrículo Abertura mediana del cuarto ventrículo Pedúnculo cerebeloso inferior Pedúnculo cerebeloso medio Pedúnculo cerebeloso superior N. troclear N. vestibulococlear N. glosofaríngeo N. vago N. accesorio Velo medular inferior reclinado Tela coroidea del cuarto ventrículo Plexo coroideo Velo medular inferior reclinado } Fig. 24-11. Techo del cuarto ventrículo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 179. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 159 tos conectivos entre los que se encuentra líquido cerebroespi- nal. En esta lámina se encuentran los plexos coroideos del cuarto ventrículo. En el centro del velo medular inferior está la aber- tura mediana del cuarto ventrículo [agujero de Magendie] (fig. 24-12), irregular, redondeada u ovalada a través de la cual se comunica el cuarto ventrículo con el espacio subaracnoideo. Bordes. Los dos bordes superiores de la fosa romboidea están constituidos por los pedúnculos cerebelosos superiores reunidos en el vértice por el velo medular superior. Los dos bordes inferiores están formados por los pedúnculos cerebelosos inferiores. Ángulos. El ángulo superior corresponde a la comunica- ción con el acueducto del mesencéfalo. En el ángulo inferior se identifica la comunicación con el conducto central de la médula espinal [conducto del epéndimo]. Los dos ángulos laterales situados por debajo del punto de convergencia de los pedúnculos cerebelosos se prolongan hacia lateral por el receso lateral [de Reichert]. En este espacio abierto lateralmente entre el flóculo y el pedúnculo cerebeloso inferior se halla la abertura lateral del cuarto ventrículo [agujero de Luschka], que des- emboca cerca de la emergencia del nervio glosofaríngeo, el cual se encuentra adelante y lateralmente (fig. 24-13). RELACIONES DEL ROMBENCÉFALO La médula oblongada, el puente y el cerebelo ocupan la fosa craneal posterior, prolongada hacia abajo por el embudo occi- pital (Clavel y Latarjet) hasta el arco anterior del atlas. Esta región está separada del cerebro por el tentorio o tienda del cerebelo, pero se encuentra conectada por la incisura del tentorio [agu- jero oval de Pacchioni]. En esta fosa osteofibrosa, cerrada por la duramadre, las formaciones nerviosas presentan relaciones: an- teriores y laterales, circunferenciales, posteroinferiores y superio- res (figs. 24-14 a 24-16). Anteriores y laterales. Ángulo pontocerebeloso. En la línea mediana y de abajo hacia arriba se encuentran (figs. 24-14 y 24-15): delante de la médula oblongada, el diente del axis en contacto con el arco anterior del atlas por intermedio del liga- mento transverso del atlas y luego el borde anterior del foramen magno; por delante del puente, la porción basilar del occipital. Entre el tronco encefálico y el plano óseo, se encuentra el espa- cio subaracnoideo, y asciende la arteria basilar formada por la unión de las dos arterias vertebrales. A los lados, el ángulo pontocerebeloso está excavado entre el tronco encefálico y la cara anterior del hemisferio cerebeloso. La depresión así creada está ocupada por un espacio subarac- noideo: la cisterna pontocerebelosa en la que se encuentran los nervios craneales que emergen por el surco medulopontino [bulbopontino]. Este ángulo se sitúa frente a la cara posterior de la porción petrosa del temporal, con el meato auditivo interno coronado por la tienda del cerebelo. Más lateralmente, los he- misferios cerebelosos están en relación con la cara profunda del proceso mastoideo [apófisis mastoides] que presenta el surco del seno lateral, lateral al cual se proyecta el antro mastoideo. Las caras lateral y anterolateral del cerebelo son de exploración y acceso difíciles. Circunferenciales. El borde curvilíneo de cada hemisferio cerebeloso está en contacto con la inserción de la tienda del ce- rebelo. Se inserta en el borde superior de la porción petrosa del temporal, donde se encuentra el seno petroso superior, y en el trayecto horizontal del seno lateral, a lo largo de la cara medial del hueso occipital y hasta la línea mediana posterior, donde se encuentra la hoz del cerebelo extendida desde el foramen mag- no hasta la protuberancia occipital interna (fig. 24-16). Posteroinferiores. A los lados, la celda cerebelosa está ce- rrada atrás y abajo por el hueso occipital. Delgado abajo y más grueso arriba, este está tapizado superficialmente por los mús- culos de la nuca que llenan todo el espacio comprendido entre el arco posterior del atlas y la protuberancia occipital externa. La duramadre tapiza la cara endocraneana del hueso. Contiene las porciones horizontal y descendente del seno lateral y del seno occipital. En el plano mediano (fig. 24-14), de adelante hacia atrás, las relaciones se establecen con el foramen magno y el embu- do occipital que lo prolonga hacia el atlas. El tronco encefálico, la úvula, la amígdala y el vermis inferior se hallan separados del hueso, tapizado de duramadre, por la cisterna magna, confluen- te posterior de los espacios subaracnoideos. La duramadre pasa por el conducto vertebral cubierta por atrás por la membrana atlantooccipital posterior. Es la vía de la punción suboccipital de los espacios subaracnoideos. Superiores (véanse figs. 25-2 25-3 y ). La celda cerebelosa está separada de la parte superior de la fosa craneal posterior por el tentorio o tienda del cerebelo. Este se halla entre los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales y el cerebelo excepto a nivel de la incisura del tentorio, a través de la cual la médula oblongada y el puente se continúan con el mesencéfalo. La tienda del cerebelo se extiende de atrás hacia adelante desde el hueso occipital al borde superior de la porción petrosa del temporal. En el plano mediano está elevada por la inserción de la hoz del cerebro que contiene al seno recto. La incisura del tentorio está limitada adelante por la cara posterior del esfenoides con los procesos [apófisis] clinoides posteriores. Lateralmente y atrás, la pequeña circunferencia de la tienda del cerebelo forma un relieve grueso constituido por la duramadre. Vermis del cerebelo Úvula Amígdala del cerebelo Tela coroidea del cuarto ventrículo Abertura mediana del cuarto ventrículo Puente Surco mediano posterior Fig. 24-12. Abertura mediana del cuarto ventrículo. La médula oblongada está vista por su cara posterior; el vermis del cerebelo se halla levantado y los hemisferios cerebelosos están separados. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 180. 160 Sistema nervioso central Ligamento dentado Cisterna cerebelomedular posterior Amígdala del cerebelo N. occipital mayor Fascia de la nuca M. recto posterior menor de la cabeza Plexo venoso suboccipital M. recto posterior mayor de la cabeza Plexo venoso suboccipital Membrana atlantooccipital posterior Lig. atlantooccipital lateral A. espinal posterior Duramadre Raíz espinal del n. accesorio Núcleo olivar inferior A. vertebral Lig. longitudinal posterior Lig. transverso del atlas Diente del axis Lig. longitudinal anterior Membrana atlantooccipital anterior M. largo de la cabeza Arco anterior del atlas Articulación atlantooccipital Cóndilo occipital M. recto anterior de la cabeza A. espinal anterior Fig. 24-14. Corte horizontal que pasa por las articulaciones atlantooccipitales, mostrando las relaciones de la médula oblongada (según Paturet). N. trigémino Flóculo N. vestibulococlear N. intermedio N. facial N. glosofaríngeo Plexo coroideo Abertura lateral del cuarto ventrículo Hemisferio del cerebelo N. vago N. accesorio Médula oblongada N. hipogloso N. abducens Puente N. vestibulococlear N. intermedio N. facial N. glosofaríngeo N. vago N. accesorio Fig. 24-13. Vista anteroinferior derecha del tronco encefálico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 181. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 161 Hipófisis Silla turca Puente Oliva inferior Fosita supraolivar Pedúnculo cerebeloso medio Borde anterior del cerebelo Área retroolivar Cerebelo Cisterna cerebromedular posterior Surco posterolateral Borde posterior del foramen magno Arco posterior del atlas Arco anterior del atlas Médula espinal Diente del axis Tubérculo trigeminal Fibras arqueadas externas anteriores Unión esfenooccipital N. vestibulococlear N. trigémino Fig. 24-15. Médula oblongada y puente, vista lateral izquierda. Hemisferio cerebeloso Flóculo Tienda del cerebelo Puente Colículo superior Acueducto del mesencéfalo Seno transverso Seno sigmoideo Seno petroso superior Seno recto Seno occipital Confluencia de los senos N. trigémino Ganglio del n. trigémino N. vestibulococlear A. basilar A. cerebelosa superior V. cerebelosa inferior A. carótida interna N. óptico Infundíbulo N. oculomotor N. abducens Occipital Porción petrosa del temporal Duramadre incidida Tienda del cerebelo Fig. 24-16. Cerebelo en la fosa posterior de la base del cráneo. La tienda del cerebelo ha sido en gran parte resecada. En el lado derecho ha sido extirpada la parte anterolateral del hemisferio cerebeloso. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 182. 162 Sistema nervioso central Comprende los pedúnculos cerebrales colículos su- , los periores inferiores e y la persistencia de la cavidad mesencefá- lica, muy reducida en el adulto, el acueducto del mesencéfalo. DESCRIPCIÓN Los pedúnculos cerebrales unen el puente, del cual pare- cen emerger, con el hemisferio cerebral correspondiente, a nivel de la región subtalámica y de la cápsula interna. Ocupan la in- cisura de la tienda del cerebelo, formada por el borde libre de la tienda del cerebelo que se encuentra entre la fosa craneal posterior y las fosas craneales anterior y media. El único límite neto es el inferior, determinado por un surco presente entre el puente y los pedúnculos cerebrales en su parte anterior. En la parte posterior este límite es menos claro. Los límites superiores también son imprecisos, no existe una separación clara entre el mesencéfalo y el rombencéfalo. Lateralmente, los tractos ópticos (pertenecientes al diencéfalo), constituyen un límite apro- ximado. Atrás, los límites de los pedúnculos cerebrales se confun- den con la región de los colículos superiores e inferiores. Los pedúnculos cerebrales se dirigen oblicuos hacia ade- lante, arriba y lateralmente, separándose progresivamente uno del otro. La porción anterior de cada pedúnculo es el pie pe- duncular. En su parte posterior, los pedúnculos permanecen unidos, continuándose hacia atrás con el tegmento mesence- fálico. La región más dorsal está constituida por la lámina tec- tal [cuadrigémina]. Se describen cuatro caras: anteroinferior, posterosuperior, la- teral y medial. Cara anteroinferior.Tiene aspecto fasciculado. Según su eje mayor es convexa en sentido transversal. Cada pedúnculo pre- senta en esta cara el pie peduncular, entre ambos se encuentra la fosa interpeduncular. Excepcionalmente se observan fibras que cruzan esta cara pudiendo constituir formaciones aberrantes. Cara posterosuperior (fig. 24-17). Está constituida por la lá- mina tectal, que corresponde a la parte del mesencéfalo que se encuentra por detrás de un plano que pasa por la cara posterior del acueducto del mesencéfalo y que la separa del tegmento mesencefálico. Inferior y lateral a la lámina tectal se observan los pedúnculos cerebelosos superiores, que se separan hacia el cerebelo y establecen la unión entre este y el mesencéfalo. En el ángulo de separación se interpone el velo medular superior (f ig. 24-17). Este velo está unido a la lámina tectal por el frenillo del velo medular superior. A cada lado del frenillo se desprenden los nervios trocleares, situados por detrás y debajo de los colículos inferiores. Los nervios trocleares rodean el mesencéfalo en direc- ción anterior, recorriendo la cisterna ambiens. – Colículos superiores e inferiores. Son cuatro eminencias semiesféricas situadas en la lámina tectal [cuadrigémina] dis- puestas dos a cada lado y separadas por un surco longitudi- nal. Un surco curvilíneo de convexidad posterior extendido de izquierda a derecha permite distinguir los colículos supe- riores e inferiores. De esta forma el conjunto de los surcos for- ma el surco cruciforme distinguiéndose cuatro colículos: dos superiores y dos inferiores (fig. 24-17). Los colículos superiores, más voluminosos que los inferio- res, están separados en el plano mediano por una superficie deprimida en la que se ubica la glándula pineal (figs. 24-18 y 24-19). Cada uno de los colículos se prolonga hacia adelante y lateralmente en un cordón blanco: es el brazo del colículo superior [conjuntival anterior] que lo une al cuerpo genicu- lado lateral del tálamo. Los colículos superiores representan un centro de conexión óptica, un centro reflejo de las vías ópticas y de las oculomotoras. Mesencéfalo o encéfalo medio Tálamo Núcleos dorsales del tálamo Estría medular del tálamo Cuerpo geniculado lateral Cuerpo geniculado medial Brazo del colículo superior Brazo del colículo inferior N. troclear Velo medular superior Pedúnculo cerebeloso medio Frenillo del velo medular superior Colículo inferior Glándula pineal Colículo superior Comisura habenular Trígono de la habénula Fig. 24-17. Cara posterior del mesencéfalo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 183. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 163 Los colículos inferiores, más pequeños y más cercanos al plano mediano, también se continúan en un cordón blanco, el brazo del colículo inferior [conjuntival posterior] que lo une al cuerpo geniculado medial del tálamo. Los colículos in- feriores representan un centro auditivo y de reflejos acústicos. Cara lateral. Convexa de adelante hacia atrás, está atravesa- da de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante por un surco oblicuo muy pronunciado: el surco lateral mesencefálico. Se origina en la región del puente, entre los pedúnculos cerebelo- sos medio y superior, y se dirige hacia arriba, adelante y lateral- mente hasta el cuerpo geniculado medial. Por delante de este surco, se encuentra el pie peduncular, de aspecto fasciculado. Atrás se observa el trígono del lemnisco lateral [triángulo de Reil], entre el colículo inferior y el brazo del colículo inferior por arriba y el pedúnculo cerebeloso superior por abajo. La base del triángulo corresponde al surco lateral mesencefálico y el vértice al colículo inferior. Está ocupado por el lemnisco lateral que ter- mina en el cuerpo geniculado medial. Esta cara del mesencéfalo está cruzada horizontalmente por el nervio troclear. Cara medial. Existe solamente a nivel de los pedúnculos cerebrales, pues hacia atrás ambos están fusionados, continuán- dose con el tegmento mesencefálico. La cara medial de los pies pedunculares se orienta hacia el espacio interpeduncular. De cada lado de este espacio, emerge el nervio oculomotor (véan- se figs. 24-2 24-20 y ). RELACIONES Se distinguen: – Adelante y abajo, los pedúnculos cerebrales, entre los cuales emerge el nervio oculomotor, están cruzados por la arteria cerebral posterior arteria cerebelosa supe- y luego por la rior (fig. 24-35). Entre la separación de ambos pedúnculos, en el fondo de la fosa interpeduncular, se ubica la sustancia perforada posterior, atravesada por vasos sanguíneos. El espacio subaracnoideo entre los pedúnculos cerebrales es la cisterna interpeduncular. – Atrás y arriba se halla la tienda del cerebelo coronada por el esplenio [rodete] del cuerpo calloso. Entre el esplenio y los colículos existe un espacio: la (a cisterna cuadrigeminal nivel de la lámina tectal), donde se encuentran, rodeando a la glándula pineal, las pequeñas venas internas del cerebro, que uniéndose forman la vena cerebral magna [de Galeno], afluente del seno recto. – Lateralmente, el mesencéfalo, se relaciona con el giro para- hipocampal que lo oculta. Con este limita la parte posterior y lateral de la fisura transversa del cerebro (fig. 24-20). El espacio subaracnoideo que rodea lateralmente al mesencé- falo es la . cisterna ambiens Cerebelo Cuarto ventrículo Esplenio del cuerpo calloso Glándula pineal Lámina tectal [cuadrigémina] Comisura posterior Orificio del acueducto mesencefálico Fórnix Septum pellucidum Comisura anterior Tálamo Surco hipotalámico Quiasma óptico Túber cinereum Hipófisis Cuerpo mamilar N. oculomotor Tegmento [calota] del mesencéfalo Puente Médula oblongada Conducto central Tercer ventrículo Fig. 24-18. Corte sagital mediano. Cara medial del segmento del corte. Esplenio [rodete] del cuerpo calloso Glándula pineal Colículo inferior Tegmento del mesencéfalo Cuarto ventrículo Abertura del acueducto mesencefálico Comisura posterior Tercer ventrículo Tela coroidea Piamadre Cisterna del velo interpuesto Acueducto del mesencéfalo Fig. 24-19. Corte sagital mediano de la lámina tectal. En rojo: piamadre. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 184. 164 Sistema nervioso central ACUEDUCTO DEL MESENCÉFALO DE SILVIO Constituye el vestigio de la cavidad del mesencéfalo embrio- nario, uniendo el tercer ventrículo, rostral y anterior, con el cuarto ventrículo, caudal y posterior. Su orificio inferior corresponde al ángulo superior del cuarto ventrículo, por debajo del velo medular superior. Su orificio su- perior, la abertura del acueducto mesencefálico [anus], está situado por debajo de la comisura posterior o epitalámica y co- rresponde a su comunicación con el tercer ventrículo. La pared anteroinferior está situada posterior al tegmento del mesencéfalo y corresponde a los núcleos de origen de los ner- vios troclear y oculomotor. La pared posterosuperior está formada, de caudal hacia rostral, por la base de los colículos inferiores y superiores y la cara inferior de la comisura posterior, situada debajo de la glándula pineal. Su calibre es más estrecho en la parte media que en sus dos extremos. Está tapizado por la membrana ependimaria y por fuera de ella por una capa de sustancia gris: la sustancia gris central. Prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo) o encéfalo anterior El prosencéfalo resulta del desarrollo de la vesícula cerebral anterior. Esta sufre un estrangulamiento que origina dos porcio- nes: una anterior, llamada vesícula telencefálica y una posteroin- ferior, vesícula diencefálica. No existe entre ambas un límite neto. El prosencéfalo representa la parte más voluminosa del encéfalo: ocupa las fosas craneales anterior y media y se aplica sobre la tienda del cerebelo, que lo separa de la fosa craneal posterior. Las dimensiones del prosencéfalo varían según los individuos y su forma obedece a la del cráneo. En el cerebro, derivado telencefálico, se diferencian dos he- misferios separados por una profunda fisura dispuesta entre ambos, la fisura longitudinal cerebral, pero se encuentran conectados entre sí por formaciones que se extienden entre uno y otro hemisferio: formaciones interhemisféricas. En los hemisfe- rios se encuentra una capa de sustancia gris cortical, periférica, en la que se ubican las áreas motoras, sensoriales y asociativas; en su interior se encuentran cúmulos de sustancia gris rodeados por sustancia blanca, los núcleos basales, que se encuentran conectados entre uno y otro lado, derecho e izquierdo, por las comisuras interhemisféricas. En el interior de los hemisferios y en las comisuras interhemisféricas se observan cavidades: los ventrículos cerebrales, los que por su posición se distinguen en ventrículos laterales, uno en cada hemisferio, y un ventrícu- lo de ubicación mediana, el tercer ventrículo. Su peso varía con la edad, el término medio en el adulto varía entre 1200 g y 1000 g. Al igual que el resto del sistema nervioso central, el cerebro se encuentra rodeado por las meninges. Despojado de ellas pre- senta una coloración blanco rosada, algo grisácea en su super- ficie. Esta es irregular y está recorrida por numerosos surcos y pliegues a los que se llama giros [circunvoluciones]. CONFIGURACIÓN EXTERNA DEL CEREBRO Su forma general es la de un ovoide, con su eje mayor antero- posterior; presenta un extremo posterior grueso, el polo occipi- tal, y un extremo anterior de menor tamaño, el polo frontal (figs. 24-20 24-21 y ). Hemisferios del cerebro Los hemisferios cerebrales están separados entre sí por la fisura longitudinal cerebral y del mesencéfalo por la fisura transversa del cerebro. No son estrictamente hemisféricos, sino que son prismáticos triangulares. Cada uno de ellos pre- senta tres caras: superolateral [externa] (fig. 24-22), moldeada sobre la cara cóncava de la calvaria craneana; medial [interna] (fig. 24-24), constituye una de las caras de la fisura longitudi- nal cerebral; e inferior, aplicada a las fosas craneanas anterior y media y a la tienda del cerebelo. Estas caras están separadas por tres bordes: superior, de convexidad superior, separa la cara superolateral de la medial; inferomedial, en su parte medial es cóncavo medialmente y delimita la cara medial de la inferior, y el inferolateral, bien definido, separa la cara superolateral de la inferior y presenta una incisura que separa la porción frontal de la temporooccipital. En cada hemisferio se distinguen dos polos: anterior o frontal y posterior u occipital. El cerebro presenta una superficie lisa hasta el tercer mes de de- sarrollo intrauterino, luego se pliega a causa del considerable desa- rrollo de la corteza (manto o pallium), por lo que presenta en el adulto surcos giros que limitan [circunvoluciones]. La superficie de los hemisferios presenta algunos surcos más profundos que otros, los cuales permiten aislar lóbulos en dicha superficie: los surcos interlobares. En los lóbulos se observan surcos menos profundos que delimitan los giros, salientes más o menos flexuosas. Los giros de un mismo lóbulo pueden estar reunidos por pliegues. Cara superolateral. Surcos, fisuras, lóbulos y giros Esta cara del hemisferio es convexa en sentido anteroposte- rior y en sentido transversal. Está situada por debajo de la cal- varia. Las fisuras y giros que se observan en ella adoptan esta convexidad. Surcos principales [cisuras] Se distinguen tres: surco lateral, surco central y el surco pa- rietooccipital. A. Surco lateral [cisura de Silvio] (fig. 24-22): es el más exten- so y profundo, se origina en la cara inferior del cerebro en la parte lateral de la sustancia perforada anterior. Desde aquí se dirige lateralmente describiendo una curva cóncava atrás y alcanza el borde inferolateral del hemisferio al que cruza pa- sando a la cara lateral, donde cambia de dirección volviéndo- se oblicuo hacia atrás y ligeramente ascendente para termi- nar en un ramo posterior que se bifurca en la parte inferior ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 185. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 165 Lóbulo parietal superior Polo frontal Fisura longitudinal cerebral Giro frontal superior Giro frontal medio Giro frontal inferior Giro frontal inferior Giro frontal medio Giro frontal medio Surco central Surco central Giro precentral Giro precentral Giro poscentral Surco central Surco central Giro poscentral Giro poscentral Parte alta del surco del cíngulo Polo occipital Lóbulo occipital Lóbulo occipital Giro angular Giro frontal superior Giro frontal superior Giro angular Fisura longitudinal cerebral Fig. 24-20. Cara superior de los hemisferios cerebrales. Surco lateral Surcos orbitarios Giros orbitarios Giro recto Fisura longitudinal cerebral Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Estría olfatoria medial Sustancia perforada anterior Túber cinereum Cuerpo mamilar Sustancia perforada posterior Mesencéfalo Fisura transversa cerebral Surco colateral Cuña Giro occipitotemporal medial Surco calcarino Surco colateral Polo occipital Esplenio del cuerpo calloso Giro parahipocampal Giro occipitotemporal medial Giro parahipocampal Uncus Infundíbulo Quiasma óptico Polo temporal Giro frontal inferior Fisura longitudinal cerebral Estría olfatoria lateral Giro temporal inferior Surco calcarino Fig. 24-21. Cara inferior de los hemisferios cerebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 186. 166 Sistema nervioso central del giro parietal inferior: el giro supramarginal. Si se separan ambos opérculos [labios] del surco, se comprueba que este se profundiza, formando una amplia excavación, la fosa la- teral cerebral [valle silviano], muy desarrollada en la parte anterior donde presenta una serie de giros que conforman el lóbulo de la ínsula. El surco emite hacia el lóbulo frontal en la cara lateral, cerca del borde inferolateral, dos ramos: ante- rior y ascendente. Ambos limitan la porción triangular del giro frontal inferior [cabo de Broca]. B. Surco central [cisura de Rolando] (fig. 24-22): comienza por encima del surco lateral, por detrás del ángulo que este forma con su ramo ascendente; desde allí se dirige oblicuo hacia el borde superior del hemisferio, al que puede cruzar y termina en el lóbulo paracentral de la cara medial del hemisferio (fig. 24-24). El surco central casi nunca es rectilíneo: presenta un trayecto sinuoso y largo. Marca el límite entre las áreas mo- toras y sensitivas de la corteza cerebral. Su extremo inferior se encuentra en el opérculo frontoparietal [rolándico] (fig. 24-22) y su extremo inferior, arriba y medialmente en el lóbu- lo paracentral. C. Surco parietooccipital [cisura perpendicular externa] (fig. 24-22): se observa en el borde superior del hemisferio a unos 5 cm por delante de la terminación de este borde; se dirige hacia abajo y adelante para terminar por un extremo libre, a una distancia variable del borde inferolateral. Se encuentra interrumpido por numerosos pliegues extendidos desde el lóbulo occipital a los lóbulos parietal y temporal. Estos tres surcos separan cuatro lóbulos: frontal, parietal, tem- poral y occipital. En el fondo del surco lateral se encuentra el ló- bulo de la ínsula. Surcos y giros del lóbulo frontal Situado por delante del surco lateral y del surco central, el ló- bulo frontal se extiende hacia el polo anterior del hemisferio. Este lóbulo excede esta cara invadiendo las caras medial e inferior en una buena extensión (fig. 24-22). Surcos horizontales. En número de dos, paralelos entre sí y al borde superior del hemisferio, terminan en sus extremos posteriores bifurcándose en una rama ascendente y otra des- cendente por delante del surco central y paralelos a él. De esta manera, existen en el lóbulo frontal cuatro giros: A. Giro frontal superior [1.ª circunvolución frontal]: situado por encima del surco frontal superior, que invade la cara me- dial hasta el surco del cíngulo (fig. 24-24), curvándose en el polo frontal se continúa por un segmento orbitario en la base, comprendido entre el borde inferomedial del hemisferio y el surco olfatorio. B. Giro frontal medio [2.ª circunvolución frontal]: comprendi- do entre los dos surcos frontales, se extiende en la cara infe- rior entre los surcos olfatorios por delante del ramo horizontal que los une. C. Giro frontal inferior [3.ª circunvolución frontal]: se encuen- tra debajo y lateral a la precedente. Forma parte del límite superior del surco lateral. En el lado izquierdo se sitúan los centros motores del lenguaje articulado. D. Giro precentral [circunvolución frontal ascendente o pre- rrolándica] (fig. 24-22): está situado por delante del surco central hasta el surco precentral [cisura prerrolándica], que lo separa de los tres giros mencionados previamente. El extre- mo inferior del giro precentral llega al surco lateral y se reúne con el giro poscentral situado detrás, por medio del opérculo Giro frontal inferior Surco frontal superior Opérculo frontal Giro frontal medio Giro frontal superior Opérculo frontoparietal Giro precentral Giro poscentral Surco central Surco poscentral Lóbulo parietal inferior Lóbulo parietal superior Giro supramarginal Giro angular Surco parietooccipital Giros occipitales superiores Surco semilunar Lóbulo occipital Surco occipital transverso Giro occipital inferior Ramo anterior del surco lateral Surco lateral Giro temporal inferior Surco temporal inferior Giro temporal medio Surco temporal superior Surco temporal superior Giro temporal superior Surco frontal inferior Fig. 24-22. Giros de la cara lateral del hemisferio izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En verde: lóbulo temporal. En amarillo: lóbulo occipital. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 187. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 167 frontoparietal. La parte superior se continúa en la cara medial limitada atrás por el surco central. Corresponde a la parte an- terior del lóbulo paracentral situado en la cara medial del he- misferio. En este giro se sitúan los principales centros motores voluntarios. Surcos y giros del lóbulo parietal El lóbulo parietal se extiende desde el surco central por de- lante hasta el surco parietooccipital por detrás, por encima del surco lateral ocupa, sobrepasando el borde superior del hemis- ferio, una pequeña parte de la cara medial. Está recorrido por un solo surco. Surco intraparietal (fig. 24-22). Se origina por detrás del surco central y por encima del surco lateral. Primero tiene una dirección paralela al surco central, describe luego una curva en dirección posterior disponiéndose paralelamente al borde supe- rior del hemisferio, y se dirige hacia el polo occipital hasta el sur- co occipital transverso. En el punto en que cambia de dirección emite una prolongación hacia arriba paralela al surco central: se forma así el surco poscentral. En su trayecto horizontal, el surco intraparietal da un ramo descendente que divide al lóbulo pa- rietal inferior en una parte anterior: el giro supramarginal y otra posterior, el giro angular. Se aíslan así tres giros parietales: A. Giro poscentral [circunvolución parietal ascendente o pos- rolándica] (fig. 24-22): situado entre el surco central y el sur- co poscentral por encima del surco lateral. Por debajo está unido al giro precentral por el opérculo frontoparietal. En la cara medial del hemisferio, en su extremo superior, ambos giros se encuentran unidos, formando el lóbulo paracentral. B. Lobulillo parietal superior: se sitúa por detrás del surco poscentral llegando hasta el surco parietooccipital, ubicán- dose por arriba del surco intraparietal. Se continúa en la cara medial constituyendo la precuña. C. Lobulillo parietal inferior: se halla separado del lóbulo pa- rietal superior por el surco intraparietal, situado por detrás del surco poscentral y se extiende hasta el surco parietooccipital. En este lóbulo se encuentran el giro supramarginal en el extremo final del surco lateral, y el giro angular en el extre- mo posterior del surco temporal superior. Surcos y giros del lóbulo temporal Este lóbulo está situado por debajo del surco lateral. Su extre- mo anterior recibe el nombre de polo temporal y está alojado en la fosa craneal media. Su parte posterior tiene límites poco claros con el lóbulo occipital. El lóbulo temporal se extiende ha- cia la cara inferior del hemisferio cerebral. Este lóbulo presenta cinco surcos: los dos primeros se en- cuentran en la cara superolateral, el tercero y el cuarto en la cara inferior y el quinto en la cara medial. Surco temporal superior (fig. 24-22). Recorre el lóbulo de adelante hacia atrás paralelo al surco lateral. Alrededor de su ex- tremo posterior se dispone el giro angular. Surco temporal inferior. Situado por debajo del preceden- te y paralelo a él, poco profundo y mucho más irregular. Estos surcos aislan en la cara superolateral tres giros: A. Giro temporal superior [1.° circunvolución temporal]: está comprendido entre el surco lateral y el surco temporal supe- rior que lo separa del giro temporal medio. Se extiende desde el polo temporal hasta la parte terminal del surco lateral, don- de se continúa con el lóbulo parietal inferior. B. Giro temporal medio [2.ª circunvolución temporal]: situado debajo del anterior, está comprendido entre los dos surcos temporales superior e inferior; se continúa en su parte pos- terior con el lóbulo parietal inferior por intermedio del giro angular. C. Giro temporal inferior [3.ª circunvolución temporal]: com- prendido entre el surco temporal inferior y el surco occipito- temporal, se extiende sobre la cara inferior del hemisferio. Se continúa hacia atrás con el lóbulo occipital. Lóbulo de la ínsula Es un lóbulo profundo, situado en el fondo del surco lateral. Para exponerlo es necesario separar los bordes de este surco co- nocidos como en esta región: el superior depende opérculos de los lóbulos frontal y parietal y el inferior del lóbulo temporal (fig. 24-23). La ínsula tiene una forma triangular, de vértice anteroinferior donde se localiza el , a través del cual la cor- limen de la ínsula teza insular se continúa con las cortezas frontal y temporal. La ínsula se encuentra separada de los lóbulos vecinos por el surco circular de la ínsula. Presenta un surco central que delimita un territorio anterior, con dos surcos menos importantes que limitan tres pequeños giros cortos y un territorio posterior con un giro largo. Surcos y giros del lóbulo occipital Este lóbulo no está netamente separado de los lóbulos pa- rietal y temporal. Forma la parte posterior del hemisferio deno- minado . Se exterioriza en las caras superolateral, polo occipital medial e inferior del hemisferio cerebral. El límite podría establecerse continuando la línea establecida por el surco parietooccipital. Los surcos que se observan en esta cara son (figs. 24-22): – Surco parietooccipital: desciende con dirección oblicua desde el borde superior del hemisferio hacia el surco tem- poral inferior. En su parte media, es cruzado por la extre- midad posterior del surco intraparietal, que se extiende en forma variable en el lóbulo occipital. Este surco se encuen- tra más desarrollado en la cara medial del hemisferio. En la cara lateral constituye el punto de referencia para estable- cer el límite del lóbulo occipital con los lóbulos parietal y temporal. – Incisura preoccipital: poco aparente situada sobre el borde inferolateral, parece continuarse hacia arriba con la dirección del surco parietooccipital. – Surco semilunar: inconstante, se sitúa cerca del polo occipi- tal. Es arciforme, con concavidad posterior. – Surco occipital transverso: se encuentra cerca de la termi- nación del surco intraparietal, con dirección casi horizontal, cortando la línea del surco parietooccipital. La disposición variable de los surcos que se observan en esta cara, irradiando desde el vértice hacia la base del lóbulo occipital, no permite determinar un número concreto de giros. Cara medial. Surcos, lóbulos y giros La cara medial del hemisferio es plana en sentido sagital y se dispone alrededor del , del cual está separada cuerpo calloso ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 188. 168 Sistema nervioso central por un surco poco profundo, el surco del cuerpo calloso (fig. 24- 24). El borde superior es convexo y bien definido. El borde infe- rior se encuentra interrumpido por las comisuras interhemisféri- cas; por delante de ellas es horizontal y redondeado, por detrás se inclina hacia abajo en ligera concavidad. Surcos principales En esta cara se distinguen cuatro: A. Surco del cuerpo calloso (fig. 24-24): se encuentra entre el giro del cíngulo y el cuerpo calloso, sigue el contorno de este último, rodeándolo. B. Surcodelcíngulo [cisura callosomarginal]: en su extremo ante- riorcomienzapordebajodelarodilladelcuerpocallosoyrecorre la cara medial con trayecto paralelo al cuerpo calloso y al borde superior del hemisferio cerebral. Cerca del extremo posterior del cuerpo calloso, cambia su dirección para dirigirse hacia el borde superior del hemisferio para terminar en él. El trayecto original del surco del cíngulo es continuado por el surco subparietal que se dirige hacia el esplenio del cuerpo calloso. C. Surco parietooccipital [cisura perpendicular interna] (fig. 24-24): es más ancho y más profundo que en la cara lateral. Se dirige hacia abajo y adelante en dirección al esplenio del cuerpo calloso; puede unirse al surco calcarino dibujando en conjunto con él una Y acostada, en la cual el surco parietooc- cipital corresponde a su ramo superior. D. Surco calcarino: es de dirección horizontal y se extiende desde el polo occipital hasta el extremo posterior del giro del cíngulo, para unirse al surco parietooccipital. Es muy profun- do y exterioriza esta profundidad en el asta occipital del ven- trículo lateral en una protrusión denominada calcar avis. Los surcos descritos permiten jerarquizar dos giros: del cín- gulo y frontal; dos territorios denominados lóbulo paracentral y precuña, y la cuña que representa la participación del lóbulo occipital en la cara medial del hemisferio. Giro del cíngulo [circunvolución del cuerpo calloso] (fig. 24-24). Comprendido entre el surco del cuerpo calloso y el surco del cíngulo y prolongado por el surco subparietal, sigue exacta- mente el contorno del cuerpo calloso. Se origina por debajo de la rodilla del cuerpo calloso, se dirige hacia atrás y contornea el esplenio para continuarse con el giro parahipocampal, situado en la cara inferior, con el cual constituye el lóbulo límbico (fig. 24-26). Entre el giro del cíngulo y el parahipocampal, se encuen- tra el istmo del giro del cíngulo. Giro fasciolar. Corresponde a la continuación en dirección posterior del giro dentado que se extiende rodeando al esplenio del cuerpo calloso. Giro dentado. Forma la prolongación inferior del giro fascio- lar. Debe su nombre a la presencia de numerosas indentaciones de la corteza que le otorgan un aspecto dentado. Se extiende hasta la cara medial del uncus, entre los surcos fimbriodentado y del hipocampo. Este último lo separa del giro parahipocampal. Giro parahipocampal. Se ubica en dirección inferior al sur- co del hipocampo. Su porción rostral tiene forma de gancho, y por ello se lo denomina uncus. Hacia lateral está limitado por el surco rinal, continuación variable del surco colateral. Giro frontal medial. Corresponde al giro frontal superior que, excediendo el borde superior del hemisferio, se prolonga sobre la cara medial hasta el surco del cíngulo que lo separa del giro del cíngulo. Comienza por debajo del rostro del cuerpo calloso, en el área subcallosa donde se continúa con el giro del cíngulo; desde aquí se extiende hacia atrás hasta la prolongación del surco precentral en la cara medial, límite anterior del lóbulo paracentral. Lobulillo paracentral (fig. 24-24). Ocupa la parte media y superior del hemisferio. Está constituido por un pliegue que une los giros precentral y poscentral en sus extremos superiores sobre esta cara del hemisferio; se extiende hacia abajo hasta el surco del cíngulo que lo limita y separa hacia atrás de la precuña. En su parte superior se observa un surco, continuación del surco central. Surco lateral Polo frontal Giro frontal inferior Surco circular de la ínsula Giros cortos de la ínsula Surco circular de la ínsula Giro largo de la ínsula Surco circular de la ínsula Giro temporal transverso anterior Surco central de la ínsula Opérculo temporal Pliegue temporoinsular Pliegue frontoinsular Limen de la ínsula Giro largo de la ínsula Giro corto de la ínsula Surco circular de la ínsula Fig. 24-23. Lóbulo de la ínsula y región retroinsular. El lóbulo temporal ha sido separado hacia abajo y el giro frontal inferior hacia adelante. El opérculo frontoparietal ha sido resecado. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 189. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 169 Precuña [lóbulo cuadrilátero]. Está situada por delan- te del surco parietooccipital, detrás de la curvatura ascendente delsurco del cíngulo, y entre el surco subparietal y el borde supe- rior del hemisferio. Constituye la participación del lóbulo parietal en la cara medial. Cuña. De forma triangular, pertenece al lóbulo occipital y está separada del lóbulo parietal por el surco parietooccipital. Su límite inferior está marcado por el surco calcarino. Cara inferior. Surcos, lóbulos y giros La cara inferior del cerebro es muy irregular y presenta dos porciones diferentes separadas por el surco lateral (fig. 24-25). Por delante del surco lateral se encuentra el lóbulo frontal donde se distinguen los giros orbitarios separados por los surcos orbi- tarios, en relación con el techo de la órbita en la fosa craneal an- terior. Por detrás del surco lateral, la cara inferior está constituida por giros de los lóbulos temporal y occipital. Se ubica en la fosa craneal media y por encima de la tienda del cerebelo. El borde medial en su parte anterior y posterior es neto y está orientado en sentido anteroposterior; en su parte media es cóncavo y rodea el mesencéfalo del cual queda separado por el sector inferior de la fisura transversa del cerebro. El borde lateral lo forma el borde inferolateral del hemisferio. Surco lateral (fig. 24-25). Se origina en la parte lateral de la sustancia perforada anterior y se dirige hacia la cara lateral del hemisferio separando los lóbulos frontal y temporal. Lóbulo frontal Corresponde a la cara inferior del lóbulo frontal. Su límite me- dial es la fisura longitudinal cerebral, mientras que su límite late- ral es el borde inferolateral del hemisferio. La región posterior de estos giros forma el límite superior del surco lateral. En su superficie (fig. 24-25) se observan: medialmente el surco olfatorio de dirección anteroposterior y dos surcos ante- roposteriores unidos por una porción transversal, formando una H, llamados surcos orbitarios. El surco olfatorio aloja al bulbo olfatorio y al tracto olfatorio. Medialmente a este surco se descri- be el giro recto [circunvolución orbitaria interna] que llega hasta el borde medial del hemisferio. Entre los surcos olfatorio y orbita- rios se localiza el giro orbitario medial. Por delante de la porción transversa de los surcos orbitarios se encuentra el giro orbitario anterior, mientras que, por detrás de esta porción transvers, se localiza el giro orbitario posterior. Lateralmente a los surcos orbi- tarios, el giro orbitario lateral (fig. 24-25). Lóbulos occipital y temporal Situados por detrás del surco lateral; su extremo anterior se denomina polo temporal; su extremo posterior, polo occipital (fig. 24-25). En este sector, los lóbulos presentan dos surcos anteropos- teriores: A. Surco occipitotemporal: se prolonga desde el polo tempo- ral al polo occipital. B. Surco colateral: situado medialmente al precedente; pro- fundo, produce en el atrio, el asta temporal y el asta occipital del ventrículo lateral la protrusión llamada eminencia cola- teral. Separa los lóbulos temporal y occipital del giro parahi- pocampal del lóbulo límbico. Estos surcos determinan tres giros: A. Giro occipitotemporal lateral (fig. 24-25): está com- prendido entre el surco occipitotemporal y el surco tem- poral inferior. Giro occipitotemporal medial Giro parahipocampal Giro occipitotemporal lateral Surco lateral Giro frontal medial Giro frontal medial Giro del cíngulo Lóbulo paracentral Surco del cíngulo Surco del cíngulo Surco central Giro frontal medial Precuña Surco parietooccipital Cuña Surco calcarino Giro lingual Giro del cíngulo Fig. 24-24. Surcos y giros de la cara medial del hemisferio cerebral izquierdo. En rosa: lóbulo frontal. En azul: lóbulo parietal. En verde: lóbulo temporal. En amarillo: lóbulo occipital. En violeta: lóbulo límbico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 190. 170 Sistema nervioso central B. Giro occipitotemporal medial: se encuentra entre el surco occipitotemporal lateralmente, y el surco colateral medialmente. C. Giro lingual: está limitado lateralmente por el surco colateral, medialmente por el surco calcarino, y se en- cuentra en la parte medial de la cara inferior del lóbulo occipital. Hacia adelante se continúa con el giro parahi- pocampal. Giros orbitarios Polo frontal Surco olfatorio Surcos orbitarios Giro recto Giro orbitario medial Polo temporal Uncus Giro parahipocampal Surco colateral Giro parahipocampal Giro occipitotemporal medial Surco occipitotemporal Giro lingual Surco calcarino Polo occipital Giro occipitotemporal lateral Surco temporal inferior Giro temporal inferior Giro frontal inferior Giro frontal inferior Surco lateral Fig. 24-25. Giros del hemisferio izquierdo del cerebro visto por su cara inferior. Tronco del cuerpo calloso Esplenio del cuerpo calloso Tálamo Giro del cíngulo Estría olfatoria medial Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Cuña Precuña Giro del cíngulo Área subcallosa Rodilla del cuerpo calloso Estría olfatoria lateral Sustancia perforada anterior Uncus Giro parahipocampal Giro dentado Istmo del giro del cíngulo Fig. 24-26. Lóbulo límbico. Cara medial del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 191. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 171 Comisuras del prosencéfalo Los dos hemisferios cerebrales claramente separados en sus partes superior, anterior y posterior por la fisura longitudinal ce- rebral, están unidos entre sí en sus partes media e inferior, por estructuras que se designan, en conjunto, comisuras del prosen- céfalo (fig. 24-27). No se atribuye a esta designación otro signifi- cado que el que encierra en sí misma: formaciones situadas entre las estructuras prosencefálicas y a las que unen entre sí. Un corte sagital mediano secciona estas numerosas comisu- ras (figs. 24-27 24-31 y ). Cuerpo calloso Es una estructura impar de sustancia blanca de considerable espesor en la profundidad de la fisura longitudinal cerebral. Se extiende de un hemisferio cerebral al otro prolongándose en el centro oval (sustancia blanca) de cada uno. Descripción Visto en un corte sagital mediano (figs. 24-27, 24-28 y 24- 31), tiene la forma de un arco cóncavo hacia abajo, con un tron- co, un extremo posterior: el esplenio, y un extremo anterior: la rodilla del cuerpo calloso, que termina en una extremidad adel- gazada y dirigida hacia ventral, el rostro [pico] del cuerpo calloso. Tronco [cuerpo]. Se describen dos caras: A. Superior (fig. 24-28): está recubierta de una delgada capa de sustancia gris, el , cubierta a su vez, a nivel indusium griseum de los hemisferios, por el giro del cíngulo; presente en el fondo de la fisura longitudinal del cerebro, se prolonga en la sustancia blanca de cada hemisferio en el centro oval. Esta cara es con- vexa en sentido anteroposterior, con estrías transversales que se prolongan hacia el centro oval de los hemisferios. El surco del cuerpo calloso la separa del giro del cíngulo. A los lados del plano mediano, se observan dos delgadas formaciones de sus- tancia blanca: las estrías longitudinales mediales [nervios de Lancisi]. A cada lado, las estrías longitudinales laterales a las que cubre la parte medial del giro del cíngulo. B. Inferior (fig. 24-29): cóncava en sentido anteroposterior, es algo convexa en sentido transversal; forma el techo de los ventrículos laterales. En su extremo posterior, esta cara con- tacta con el fórnix; en la parte anterior, en el plano mediano, se interpone el entre ambas astas fron- septum pellucidum tales de los ventrículos laterales; a los lados de la línea de im- plantación del septum pellucidum, la cara inferior del cuerpo calloso está tapizada por el epéndimo y constituye el techo de las astas frontales de los ventrículos laterales. Esplenio [rodete]. Redondeado, ancho y romo, situado ros- tralmente a la cara posterior del mesencéfalo. Está separado de este por la parte posterior de la fisura transversa del cerebro [hendidura de Bichat], de la que constituye el techo. Rodilla. En la parte anterior, el cuerpo calloso se curva hacia abajo y atrás prolongándose en una porción adelgazada, el ros- tro [pico] que se une a la lámina terminal. Contorneando la rodilla se observan las prolongaciones de las estrías longitudina- les mediales y laterales, que se separan de cada lado y se dirigen a la sustancia perforada anterior, donde contribuyen a formar la banda diagonal [de Broca]. Constitución anatómica De la corteza de los hemisferios cerebrales parten fibras comi- surales que pasan por el cuerpo calloso para llegar al lado opues- to. Estos tractos cruzados se dividen en: – Tractos anteriores: de origen frontal, se condensan en la rodi- lla. Son cóncavos hacia adelante y su conjunto constituye el fórceps menor. Comisura anterior Asta frontal del ventrículo lateral Cabeza del núcleo caudado Surco del cuerpo calloso Tronco del cuerpo calloso Fórnix Tálamo Esplenio del cuerpo calloso Rodilla del cuerpo calloso Colículo superior Colículo inferior Cuarto ventrículo Cerebelo Médula oblongada Región subtalámica Puente Cuerpo mamilar Quiasma óptico Túber cinereum Núcleo rojo Fig. 24-27. Corte sagital paramediano del encéfalo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 192. 172 Sistema nervioso central – Tractos medios: provienen de las regiones temporal y occi- pital. Constituyen el que forma la pared lateral del tapetum atrio, el asta temporal y el asta occipital del ventrículo lateral. – Tractos posteriores: provienen de la porción occipital y de la región posterior de la corteza temporal. Se agrupan en la par- te posterior del cuerpo calloso formando el esplenio. El con- junto constituye el fórceps mayor, el cual describe un arco cóncavo hacia atrás. Fórnix [trígono cerebral] El fórnix es una estructura de sustancia blanca. Se origina a cada lado en estructuras laterales al plano sagital mediano des- cribiendo una curva hacia rostral y medial, rodeando los tálamos, de manera que ambas estructuras, provenientes de cada hemis- ferio, convergen en el plano mediano. Se ubica ventral al cuerpo calloso y dorsal al tercer ventrículo del cual constituye su techo. Descripción El fórnix es una estructura de fibras en forma arqueada (fig. 24-30). Está constituido por los pilares, el cuerpo y las colum- nas. Los pilares parten desde una región del hipocampo, en una curva hacia dorsal y rostral se unen formando el cuerpo, que se continúa hacia rostral en dos prolongaciones anteriores, las columnas. Fisura longitudinal del cerebro Fisura longitudinal del cerebro Estría longitudinal medial Giro fasciolar Fórceps menor Centro oval Estría longitudinal medial Surco lateral Tronco del cuerpo calloso Estría longitudinal lateral Límite lateral del cuerpo calloso Fórceps mayor Esplenio del cuerpo calloso Rodilla del cuerpo calloso Surco lateral Fig. 24-28. Corte horizontal del cerebro que pasa por la cara superior del cuerpo calloso (corte de Vieussens). Corte posterior Corte medio Corte anterior Giro del cíngulo Giro del cíngulo Cuerpo calloso Cuerpo calloso Cuerpo calloso Ventrículo lateral Ventrículo lateral Fórnix Tercer ventrículo Tercer ventrículo Tálamo Tálamo Adhesión intertalámica Septum pellucidum Ventrículo lateral Septum pellucidum Núcleo caudado Fisura longitudinal del cerebro Fisura longitudinal del cerebro Giro del cíngulo Fisura longitudinal del cerebro Fig. 24-29. Cortes coronales que seccionan el cuerpo calloso. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 193. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 173 Pilares del fórnix (figs. 24-62 24-30 y ). En número de dos, uno derecho y otro izquierdo, cada pilar se origina en la fimbria del hipocampo homolateral. Se encuentran ubicados en la par- te posteromedial del asta temporal del ventrículo lateral. Se diri- gen, describiendo una curva de concavidad anterior, que contor- nea el polo posterior del tálamo (pulvinar), de abajo hacia arriba y de lateral a medial, hacia los ángulos posteriores del cuerpo del fórnix, con los que se continúan. Cuerpo. De forma triangular, su vértice dirigido hacia adelan- te se continúa con las columnas del fórnix. Su base, posterior, se encuentra adherida a la cara ventral del cuerpo calloso. En sus bordes laterales y delgados, oblicuos de atrás hacia adelante y de lateral a medial, se adhieren los plexos coroideos de los ven- trículos laterales formando la tenia del fórnix. Su cara superior es convexa de adelante hacia atrás y plana en sentido transversal; en su tercio posterior se adhiere al cuerpo calloso y a sus ángulos posteriores llegan los pilares. En sus dos tercios anteriores está separado del cuerpo calloso, formando un ángulo diedro ocupa- do por el que se fija al fórnix. Su cara infe- septum pellucidum rior está tapizada por la tela coroidea, que lo separa del tálamo y que constituye el techo del tercer ventrículo. Columnas del fórnix [pilares anteriores] (figs. 24-30 y 24-31). Del ángulo anterior del cuerpo emergen las columnas, derecha e izquierda, dirigiéndose hacia abajo, lateralmente y describiendo una curva de concavidad posterior. Cada colum- na se moldea sobre el polo anterior del tálamo correspondiente, del que se encuentra separada por el foramen interventricular (fig.24-31). A través de este foramen se comunica cada ventrículo lateral con el tercer ventrículo. Una porción de las fibras de las co- lumnas que pasa por detrás de la comisura anterior se introduce Cuerpo del fórnix Tenia del fórnix Columna del fórnix Cuerpo mamilar Uncus del giro parahipocampal Digitaciones del hipocampo Tenia del fórnix Hipocampo Fimbria del hipocampo Comisura del fórnix Pilar del fórnix Pie del hipocampo Fig. 24-30. Fórnix, vista posterolateral izquierda (según Paturet). Esplenio del cuerpo calloso Rodilla del cuerpo calloso Cerebelo Comisura posterior Acueducto del mesencéfalo Puente Tegmento del mesencéfalo Cuerpo mamilar Hipófisis Túber cinereum Quiasma óptico Giro frontal medial Área subcallosa Lámina terminal Comisura anterior Columna del fórnix Septum pellucidum Foramen interventricular Cuerpo del fórnix Tálamo Glándula pineal Estría medular del tálamo Plexo coroideo Surco hipotalámico Tercer ventrículo Adhesión intertalámica Fig. 24-31. Corte sagital mediano del cerebro, lado izquierdo del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 194. 174 Sistema nervioso central Fisura longitudinal del cerebro Cavidad del septum pellucidum Piamadre Giro del cíngulo Cíngulo Cuerpo calloso Estría longitudinal medial Estría longitudinal lateral Epéndimo del ventrículo lateral Fórnix Tálamo Tercer ventrículo Lámina del septum pellucidum Fig. 24-32. Constitución y relaciones del septum pellucidum. Tela coroidea del tercer ventrículo Cuerpo calloso Fórnix Plexo coroideo del tercer ventrículo Receso suprapineal Receso pineal Comisura posterior Abertura del acueducto mesencefálico Acueducto del mesencéfalo Colículo superior Glándula pineal Vena cerebral magna Esplenio del cuerpo calloso Fig. 24-33. Corte sagital mediano que pasa por la parte posterior del tercer ventrículo. Segmento derecho del corte, visto por su cara medial. Septum pellucidum Cabeza del núcleo caudado Cabeza del núcleo caudado Comisura anterior Estría medular del tálamo Adhesión intertalámica Surco talamoestriado Surco talamoestriado Tenia coroidea Tercer ventrículo Trígono de la habénula Glándula pineal Língula Frenillo del velo medular superior N. troclear Colículo inferior Colículo superior Pulvinar Comisura posterior Tálamo Vena talamoestriada Estría terminal Tubérculo anterior del tálamo Receso triangular Columna del fórnix Fig. 24-34. Tálamos y tercer ventrículo, vistos desde arriba luego de la ablación del fórnix y de la tela coroidea. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 195. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 175 en el espesor del hipotálamo para alcanzar el cuerpo mamilar correspondiente. La porción que pasa por delante se dirige al área septal. Constitución anatómica El fórnix presenta: – Fibras longitudinales: constituidas en su mayoría por eferen- cias de la formación del , recorren todo el fórnix hipocampo para finalizar en el del mismo lado. cuerpo mamilar – Fibras transversales o comisurales: pasan de un pilar al otro formando la comisura del fórnix [psalterio o“lira de David”]. – Fibras precomisurales: parten de la columna del fórnix, pa- sando por delante de la comisura anterior para dirigirse a los . núcleos septales Comisura anterior [comisura blanca anterior] Es una pequeña formación de sustancia blanca, situada por debajo del rostro [pico] del cuerpo calloso. Se halla unida a la lámina terminal, se dispone transversalmente y se prolonga lateralmente en los hemisferios cerebrales. Está constituida por fibras que unen la corteza de los lóbulos temporales (fig. 24-31). Comisura posterior [comisura blanca posterior] La comisura posterior o epitalámica está situada por debajo de la base de la glándula pineal y por arriba de la abertura del acueducto del mesencéfalo. Comunica las partes derecha e iz- quierda del área pretectal (fig. 24-33). Septum pellucidum Es una lámina nerviosa de constitución mixta, orientada verti- calmente; está situada en el plano sagital mediano, en el ángulo diedro de separación entre el fórnix y el cuerpo calloso (figs. 24- 29 24-32 , 24-31 y ). Descripción Su forma es la de un triángulo curvilíneo de vértice posterior, agudo y situado entre el tronco del cuerpo calloso y el fórnix. Su base desciende hacia adelante, en dirección al rostro del cuerpo calloso, abarcando la concavidad de la rodilla. El borde superior adhiere al cuerpo calloso y el borde inferior al fórnix. Sus caras late- rales forman el límite medial del asta frontal del ventrículo lateral. Constitución anatómica El septum pellucidum está formado por dos laminillas, una derecha y otra izquierda, que limitan la cavidad del septum pellu- cidum. Cada laminilla comprende una capa de sustancia gris me- dial. La cavidad del septum pellucidum está totalmente aislada y no presenta comunicación con el sistema ventricular. Base del cerebro Esta región está situada entre los hemisferios cerebrales, por detrás del quiasma óptico y por delante del borde superior del puente. Está enmarcada por los tractos ópticos y los pedúnculos cerebrales (fig. 24-35). En ella se observan: la sustancia perforada anterior, a ambos lados del quiasma óptico; el quiasma óptico y sus formaciones; el espacio optopeduncular o central que comprende de atrás hacia adelante: la sustancia perforada posterior, los cuerpos mamilares, el túber cinereum, el hipotálamo y las comisuras de la base. Sustancia perforada anterior. Está situada a derecha y a izquierda (fig. 24-35), lateral al quiasma óptico, detrás del tracto olfatorio y por delante del lóbulo temporal. Está en relación con las estrías olfatorias situadas por delante y su área está recorrida por la estría diagonal (fig. 24-37). Por delante de esta estría se encuentra la sustancia gris y por detrás de ella, la zona perforada propiamente dicha que atraviesan elementos vasculares. Quiasma óptico y sus formaciones. Es una estructura de sustancia blanca, alargada en sentido transversal, situada ventral con respecto al rostro del cuerpo calloso (figs. 24-31 y 24-35). Su cara superior está unida a la base del cerebro por una lámina delgada de sustancia gris: la . Sus dos ángulos lámina terminal anteriores reciben los nervios ópticos y sus dos ángulos posterio- res se prolongan en los tractos ópticos que terminan cada uno de ellos por dos ramos: el corresponde a la comisu- medial, que ra supraóptica ventral [de Gudden], y el lateral que termina en el cuerpo geniculado lateral; de allí algunas fibras van al pulvinar y al colículo superior. Hipotálamo (fig. 24-35). Se encuentra situado ventral al tálamo. El hipotálamo se exterioriza en la cara inferior de los he- misferios cerebrales, presentando una cara anterior relacionada con la lámina terminal y una cara inferior constituida por el tú- ber cinereum os mamilares y los cuerp . La lámina terminal se extiende desde la comisura anterior, por arriba, hasta el quiasma óptico por abajo; su cara anterior corresponde a las cisternas quiasmática y de la lámina terminal y su cara posterior está tapi- zada por el epéndimo de la pared anterior del tercer ventrículo. Túber cinereum (figs. 24-31 24-35 y ). Es una lámina de sustancia gris que ocupa todo el espacio comprendido entre el quiasma óptico, los tractos ópticos y los cuerpos mamilares. Es una lámina convexa prominente y redondeada vista por su cara inferior. Se continúa hacia adelante por encima del quiasma óptico, con la lámina terminal del hipotálamo y con la sustancia gris de la sustancia perforada anterior, y hacia atrás, por encima de los cuerpos mamilares, con la sustancia gris de la sustancia perforada posterior. La parte más prominente del túber se pro- longa hacia abajo para formar el infundíbulo del hipotálamo, de cuyo extremo inferior se desprende el tallo hipofisario que se implanta en la hipófisis. Esta región pertenece al piso del tercer ventrículo y a la región llamada hipotalámica (fig. 24-36). El túber cinereum presenta una saliente central que lo divi- de en un túber anterior, reducido, un túber lateral derecho e izquierdo y un túber posterior, estos últimos poco extensos. El túber lateral está perforado por ramas arteriales que han atrave- sado el tracto óptico. Cuerpos mamilares (fig. 24-35). Son dos eminencias re- dondeadas situadas a ambos lados del plano sagital mediano por delante de la sustancia perforada posterior. Están aplicadas sobre el diafragma selar. Contienen células y fibras nerviosas que corresponden a la llegada de la columna del fórnix y a la salida del fascículo mamilotalámico. Alrededor de un núcleo mamilar principal se encuentran un núcleo supramamilar y un núcleo mamilar accesorio que pertenece a la región subtalámica. La cara medial o profunda del hipotálamo corresponde a la pared lateral del tercer ventrículo. Las para el hipotálamo provienen de los diferentes arterias elementos que constituyen el círculo arterial cerebral: directa- mente, de la carótida interna, de las arterias cerebrales anteriores, de las comunicantes anterior y posterior, y en menor grado de la cerebral posterior y de la coroidea anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 196. 176 Sistema nervioso central Constitución anatómica: la región se caracteriza por la presencia de numerosos núcleos que se agrupan por áreas: hipotalámica anterior, hipotalámica dorsal, hipotalámica in- termedia, hipotalámica lateral e hipotalámica posterior. Al ser en su mayoría profundos, solo algunos de estos núcleos se distinguen en la vista externa. Los núcleos hipotalámicos están conectados, entre otras áreas, con el tálamo, el cuerpo estriado, los núcleos subtalámicos y con la hipófisis. Su acción fisiológica está vinculada con el mantenimiento del equilibrio del medio interno, es particularmente importante y tiene una vinculación anatómica y funcional muy estrecha con la hipó- fisis. Sustancia perforada posterior (fig. 24-35). Está repre- sentada por una delgada lámina de sustancia gris, impar y me- N. óptico A. comunicante anterior A. cerebral anterior A. cerebral media Ramas estriadas A. carótida interna A. comunicante posterior A. coroidea anterior Ramas del uncus del hipocampo Ramas del tracto óptico A. cerebral posterior A. coroidea anterior Ramas del cuerpo geniculado lateral Rama ventricular A. centrales posteromediales Esplenio del cuerpo calloso Tegmento del mesencéfalo A. basilar Sustancia perforada posterior Cuerpo mamilar Túber cinereum Sustancia perforada anterior Quiasma óptico Fig. 24-35. Quiasma y tracto óptico con los pedúnculos cerebrales, círculo arterial cerebral. Lóbulo anterior de la hipófisis Lóbulo posterior de la hipófisis Puente Arteria basilar A. cerebral posterior Cuerpo mamilar Tegmento del mesencéfalo Seno intercavernoso posterior Receso infundibular Receso supraóptico Comisura anterior Lámina terminal A. cerebral anterior Quiasma óptico Fig. 24-36. Corte sagital mediano del quiasma óptico, lado derecho del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 197. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 177 diana y se ubica en la separación de los pedúnculos cerebra- les, la fosa interpeduncular. Los orificios que la caracterizan dan paso a ramas perforantes de la arteria cerebral posterior. Fisura transversa del cerebro [hendidura cerebral de Bi- chat] (figs. 24-21 24-37 a ). Bichat ha designado con el nom- bre de fisura transversa del cerebro a un surco profundo, impar y simétrico situado en la base del cerebro y a lo largo del cual la piamadre se insinúa hacia la profundidad de los hemisferios, para formar la tela coroidea superior y los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales. Está tapizada por la piamadre, que la separa del epéndimo de los ventrículos cerebrales. Presenta la forma de una herradura con su concavidad hacia adelante, con una porción medial y dos porciones laterales que rodean la base del cerebro. A. Parte medial: se abre atrás, entre el esplenio del cuerpo calloso por arriba y los colículos inferiores por abajo, sobre los que se ubica la glándula pineal (fig. 24-59). Sobre esta y debajo del cuerpo calloso en la separación de los pilares del fórnix, se prolonga hacia adelante entre dicho fórnix y la tela coroidea que constituye el techo del tercer ventrícu- lo. Este espacio ocupa la separación de las habénulas. Aquí la piamadre se invagina, espesada por los plexos coroideos y es portadora de vasos (arteria coroidea posterior, venas coroi- deas) formando la tela coroidea, la cual se prolonga hacia el foramen interventricular. B. Partes laterales: se encuentran interpuestas entre el pe- dúnculo cerebral y el giro parahipocampal, por debajo de los cuerpos geniculados y del tracto óptico, medialmente al asta temporal del ventrículo lateral (fig. 24-54). En la región pro- funda de la parte lateral de la fisura transversa se encuentra la fisura coroidea. A este nivel la piamadre se invagina en el ventrículo lateral sobre la fimbria del hipocampo, rechazando al epéndimo y formando la tela coroidea que dará origen a los plexos coroideos de los ventrículos laterales. En su sec- tor más inferior, la fisura transversa se relaciona con la cisterna ambiens que a ese nivel contiene al nervio troclear y a los vasos coroideos anteriores. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CEREBRO Un corte practicado en los hemisferios cerebrales, que los in- terese en su totalidad, permite reconocer la disposición de la sus- tancia gris y de la sustancia blanca y la existencia de una cavidad ventricular. La sustancia gris se encuentra en la corteza cerebral y en los núcleos grises centrales y la sustancia blanca en el interior de los hemisferios y en las formaciones interhemisféricas. La ca- vidad en el interior de cada hemisferio corresponde al ventrículo lateral y entre ambos hemisferios al tercer ventrículo. Se estudiarán sucesivamente: la sustancia gris de la corte- za cerebral núcleos basales , los , la sustancia blanca dien- , el céfalo, los ventrículos cerebrales plexos coroideos y los . Sustancia gris de la corteza Los hemisferios cerebrales están cubiertos en su superficie externa por una capa continua de sustancia gris: la corteza ce- rebral que reviste los giros, los lóbulos y penetra en la profundi- dad de los surcos y de sus ramos. La corteza cerebral es el asiento de las sensaciones, donde se originan y desde donde se rigen los movimientos voluntarios. En ella se cumplen las funciones más elevadas del cerebro: las funciones intelectuales. La disposición en los lóbulos vistos desde su cara externa ya fue analizada con la configuración externa del cerebro. Su constitución anatómica y los centros que lo ocupan, así como las localizaciones cerebrales, serán descritas con la siste- matización del cerebro. Se describirá a continuación una estructura de origen cortical que se encuentra ubicada profundamente en la parte lateral de la fisura transversa del cerebro y que limita el asta temporal del ventrículo lateral. Hipocampo La formación del hipocampo se encuentra en la porción ventral del lóbulo límbico. Esta formación está constituida por diversas partes (fig. 24-46). Quiasma óptico Nervio óptico Pedúnculo cerebral Tracto olfatorio Estría olfatoria medial Estría longitudinal lateral Giro paraterminal Trígono olfatorio Estría olfatoria lateral Limen de la ínsula Surco lateral Giro recto Giro orbitario medial Sustancia perforada anterior Cintilla diagonal Tracto óptico Giro parahipocampal Fig. 24-37. Sustancia perforada anterior, cintilla diagonal. Vista ventral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 198. 178 Sistema nervioso central Hipocampo propio [asta de Ammon] Se ubica en la formación del hipocampo, en la profundidad del surcodelhipocampo. Su cara superior hace protrusión en el asta temporal del ventrículo lateral. A este nivel la sustancia gris que forma el hipocampo propio está cubierta por una delgada capa de sustanciablancadenominadaálveodelhipocampo(fig.24-54). Por su extremo medial, la sustancia gris del hipocampo se conti- núa con una porción de la corteza denominada , que a subículo su vez se continúa con la parte más profunda de la corteza del giro parahipocampal. El extremo anterior, más ensanchado, contribuye a la formación del que se encuentra ubicado pie del hipocampo en la profundidad del del giro parahipocampal ( uncus fig.24-30). Fimbria del hipocampo [cuerpo franjeado] Es una formación de sustancia blanca que conduce fibras del hipocampo (fig. 24-54). Es aplanada de arriba hacia abajo, su extremo lateral se continua con el extremo medial del álveo. Se ubica en posición dorsal al giro dentado, su cara inferior se aplica a éste, quedando separado de él por el surco fimbriodentado. Giro dentado [cuerpo abollonado] Formado por sustancia gris, se ubica en posición dorsal al surco del hipocampo. Queda oculto, en su mayor parte, en el ángulo diedro formado por la fimbria, situada dorsal y medial a él, y por el giro parahipocampal con el subículo por debajo. Para exponer- lo basta con reclinar hacia arriba la fimbria. En su parte medial, li- bre, presenta una serie de incisuras que lo segmentan en forma transversal otorgándole aspecto abollonado, de allí recibe su nombre. Por delante, rodea al uncus bajo la forma de una cintilla [cintilla de Giacomini]. En su parte posterior, en el punto en que la fimbria se dirige junto al fórnix a rodear al tálamo, el giro den- tado toma un aspecto liso y uniforme, y constituye la fasciola cinérea: esta contornea al esplenio del cuerpo calloso donde se continúa dorsalmente con la ( estría longitudinal medial figs. 24-26 24-28 y ). Núcleos basales Son formaciones grises profundas de los hemisferios cerebra- les, cercanas a la base del cerebro (fig. 24-40). Presentan nume- rosas conexiones. Entre sus funciones se encuentra la de regular actividades en las que interviene la corteza cerebral. También pueden actuar en forma aparentemente independiente de ella. Se describen de medial a lateral ( ): el figs. 24-38 y 24-39 cuerpo estriado (el núcleo caudado y el núcleo lenticular) y el claustro. Estos núcleos se hallan separados por láminas de sus- tancia blanca; la principal de ellas es la cápsula interna, situada entre el caudado y el lenticular. Cuerpo estriado Esta designación comprende diversas formaciones que de medial a lateral son: el núcleo caudado y el núcleo lenticular. Claustro Núcleo lenticular Fisura transversa del cerebro Fórnix Septum pellucidum Cuerpo calloso Porción central del ventrículo lateral Cuerpo del núcleo caudado Cápsula extrema Cola del núcleo caudado Asta temporal del ventrículo lateral Brazo posterior de la cápsula interna Tercer ventrículo Tálamo Tracto óptico Fimbria del hipocampo Fig. 24-38. Esquema de un corte coronal del prosencéfalo (según Charcot). En rojo: piamadre que circunscribe la fisura transversa del cerebro. En azul: revestimiento ependimario de los ventrículos cerebrales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 199. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 179 En la unión ventral entre el putamen y la cabeza del caudado se encuentra el núcleo accumbens (fig. 24-44). Se los estudiará por separado a pesar de encontrarse conectados. Sus conexio- nes serán estudiadas en conjunto. Núcleo caudado Descripción y relaciones. El núcleo caudado tiene forma de herradura parcialmente dispuesta en torno del tálamo (fig. 24-40). Adopta el contorno del ventrículo lateral; forma la pared Lóbulo de la ínsula Claustro Núcleo lenticular Rodilla del cuerpo calloso Septum pellucidum Columna del fórnix Fisura transversa del cerebro Cabeza del núcleo caudado Tálamo Cola del núcleo caudado Asta occipital del ventrículo lateral Fisura transversa del cerebro Pilar del fórnix Cápsula extrema Cápsula interna Cápsula externa Tercer ventrículo Fig. 24-39. Esquema de un corte horizontal del prosencéfalo (según Flechsig). En rojo: piamadre invaginada en el interior del cerebro que forma la fisura transversa del cerebro. En azul: revestimiento ependimario de los ventrículos cerebrales. Cabeza del núcleo caudado Núcleo lenticular Complejo amigdalino Cuerpo del núcleo caudado Tálamo Cola del núcleo caudado Fig. 24-40. Núcleos basales y tálamo izquierdos, vista lateral (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 200. 180 Sistema nervioso central lateral de su asta frontal y de su atrio, así como la pared superior del asta temporal. Visto desde lateral, tiene forma de letra“C”, cur- vándose sobre el tálamo, con un extremo anterior ensanchado: la cabeza; un cuerpo orientado hacia atrás y hacia lateral y una cola, dirigida hacia adelante. La cabeza (fig. 24-51) es redondeada y alcanza un plano más inferior que el tálamo. Se ubica profunda a la sustancia perforada anterior.Medialmente lacabeza estáseparada desuhomóloga con- tralateral por el septum pellucidum y los ventrículos laterales. A este nivel se conectahacia lateral con elnúcleo lenticular por puentesde sustancia gris (figs. 24-41 y 24-44). Estos puentes grises caudo- lenticulares atraviesan la cápsula interna dejando áreas alternadas de sustancia gris y blanca, dando origen al término estriado. El ( cuerpo figs. 24-40 24-41 y ) se extiende hasta el borde posteroinferior del tálamo. Su cara superior, que al curvarse se hace posterior, se encuentra tapizada por el epéndimo y se rela- ciona primero con el cuerpo del asta frontal y luego con el atrio. Su cara inferior está junto al y entre ambos se encuentra tálamo la estría terminal. Lateralmente la cápsula interna lo separa del núcleo lenticular (fig. 24-45). La cola es oblicua hacia abajo, lateral y luego hacia anterior. Sigue el contorno del asta temporal del ventrículo lateral del que Septum pellucidum Cabeza del núcleo caudado Cabeza del núcleo caudado Comisura anterior Estría medular del tálamo Adhesión intertalámica Surco talamoestriado Surco talamoestriado Tenia coroidea Tercer ventrículo Trígono de la habénula Glándula pineal Frenillo del velo medular superior N. troclear Colículo inferior Colículo superior Pulvinar Comisura posterior Tálamo Vena talamoestriada Estría terminal Tubérculo anterior del tálamo Receso triangular Columna del fórnix Língula Fig. 24-41. Tálamos y tercer ventrículo, vistos desde arriba luego de la ablación del fórnix y de la tela coroidea. Tálamo Núcleos dorsales del tálamo Estría medular del tálamo Cuerpo geniculado lateral Cuerpo geniculado medial Brazo del colículo superior Brazo del colículo inferior N. troclear Velo medular superior Pedúnculo cerebeloso medio Frenillo del velo medular superior Colículo inferior Glándula pineal Colículo superior Comisura habenular Trígono de la habénula Fig. 24-42. Cara posterior del mesencéfalo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 201. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 181 forma su techo. Se ubica lateralmente al brazo posterior de la cápsula interna y termina adelante, en la proximidad del cuerpo amigdalino (fig. 24-45). Núcleo lenticular Descripción y relaciones. Se encuentra situado lateral al precedente. Es más pequeño que el tálamo y que el núcleo cau- dado (figs. 24-45 24-46 y ). Se lo denomina así a causa de su aspecto que recuerda vaga- mente la forma de una lente biconvexa. En los cortes horizonta- les y coronales presenta la forma de una pirámide triangular de vértice medial e inferior. El examen de los cortes mencionados demuestra que la sustancia gris del núcleo lenticular no es ho- mogénea. En el interior del núcleo se observan dos láminas ver- ticales de sustancia blanca dirigidas hacia abajo y medialmente: las láminas medulares medial y lateral. El núcleo lenticular se encuentra dividido así en tres segmentos: uno lateral, de igual coloración que el núcleo caudado, es el puta- men y otro medial, el , de coloración más clara, dividi globopálido - do por la lámina medular medial en dos núcleos: medial y lateral. Lóbulo paracentral Surco del cíngulo Giro del cíngulo Asta frontal del ventrículo lateral Cuerpo del núcleo caudado Núcleo anterior del tálamo Estría medular del tálamo Núcleo lateral del tálamo Claustro Cápsula extrema Cápsula externa Putamen Núcleo subtalámico Globo pálido Asta temporal del ventrículo lateral Hipocampo propio Giro dentado Puente Tracto piramidal Giro parahipocampal Surco temporal inferior Giro temporal inferior Pedúnculo cerebral Fosa interpeduncular Giro temporal medio Cola del núcleo caudado Sustancia negra Giro temporal superior Núcleos del campo perizonal Surco lateral Tercer ventrículo Lóbulo de la ínsula Brazo posterior de la cápsula interna Fascículo occipitofrontal superior Cuerpo calloso Cíngulo Giro poscentral Surco central Giro precentral Fórnix Fig. 24-43. Corte coronal del cerebro, a nivel del brazo posterior de la cápsula interna. En rojo, plexos coroideos. Cuerpo del núcleo caudado Puentes grises caudolenticulares Núcleo lenticular Puente gris caudolenticular Complejo amigdalino Región sublenticular Cabeza del núcleo caudado Adhesión intertalámica Tálamo Fig. 24-44. Vista anterior de los núcleos basales y tálamo derechos (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 202. 182 Sistema nervioso central Giro frontal superior Surco del cíngulo Giro del cíngulo Rodilla del cuerpo calloso Esplenio del cuerpo calloso Asta frontal del ventrículo lateral Atrio del ventrículo lateral Cabeza del núcleo caudado Cola del núcleo caudado Septum pellucidum Plexo coroideo Plexo coroideo Estría terminal Tálamo Tálamo Columna del fórnix Rodilla de la cápsula interna Brazo anterior de la cápsula interna Brazo posterior de la cápsula interna Porción retrolenticular de la cápsula interna Globo pálido Surco subparietal Precuña Surco parietooccipital Cuña Polo occipital Surco parietooccipital Giro angular Fascículo longitudinal inferior Radiación óptica Tapetum Giro temporal superior Cápsula extrema Claustro Cápsula externa Putamen Ínsula Surco lateral Giro frontal inferior Giro frontal medio Fig. 24-45. Corte horizontal del cerebro que pasa por la rodilla y el esplenio del cuerpo calloso. Giro frontal superior Lóbulo paracentral Surco del cíngulo Giro del cíngulo Cíngulo Fascículo occipitofrontal superior Cuerpo del núcleo caudado Cuerpo calloso Cuerpo del fórnix Porción central del ventrículo lateral Tálamo Brazo posterior de la cápsula interna Tercer ventrículo Núcleos del campo perizonal Surco hipotalámico Núcleo subtalámico Sustancia negra Pedúnculo cerebral Tracto óptico Fibras corticonucleares Fimbria del hipocampo Surco precentral Giro precentral Surco central Giro poscentral Estría terminal Cápsula extrema Opérculo parietal Lóbulo de la ínsula Claustro Cápsula externa Surco temporal inferior Giro temporal medio Giro temporal superior Núcleo lenticular Fascículo longitudinal inferior Giro parahipocampal Asta temporal del ventrículo lateral Estría terminal Porción sublenticular de la cápsula interna Giro dentado Cola del núcleo caudado Hipocampo propio [Asta de Ammon] Surco colateral Estría medular del tálamo Fig. 24-46. Corte coronal del hemisferio izquierdo, que pasa por el cuerpo del núcleo caudado. Vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 203. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 183 En el núcleo lenticular se describen: – Una cara lateral o base, en contacto con la cápsula externa que la separa del claustro. – Una cara inferior, que se encuentra dorsal al área subtalámica y al lóbulo temporal. – Una cara superomedial, que se relaciona con la cápsula inter- na; a nivel de su rodilla. – Un extremo anterior, unido a la cabeza del núcleo caudado por los puentes grises. – Un extremo posterior, adelgazado en numerosos filamentos de sustancia gris. Núcleo accumbens Descripción y relaciones. Es la porción ventral del estriado. Se ubica en la unión de la cabeza del núcleo caudado con el putamen. Es dorsal al tubérculo olfatorio. Claustro [antemuro] Es una laminilla de sustancia gris, separada de los giros del ló- bulo de la ínsula por la sustancia blanca de la cápsula extrema, y del núcleo lenticular por la cápsula externa. Es funcionalmen- te distinta de las otras formaciones y se la considera relacionada con la corteza de la ínsula (figs. 24-43 24-45 24-46 , y ). Sustancia blanca cerebral Presenta tres partes (figs. 24-38 24-39 24-28 , y ): A. Por encima de los núcleos grises centrales (centro oval). B. Entre los núcleos grises centrales. C. Por debajo de los núcleos grises centrales (región subtalámica). Centro oval [de Vieussens o centro semioval de Vicq d’Azyr] La sustancia blanca, situada en cada hemisferio cerebral entre la corteza y los núcleos, tiene en su conjunto una forma oval. Como ya se ha mencionado, representa el recorrido de las fibras desde o hacia la corteza del hemisferio. Está constituida por fi- bras de proyección corticales, por fibras de asociación y por fi- bras comisurales. Las fibras de asociación relacionan diferentes partes de la corteza de un mismo hemisferio. Las fibras comisurales conectan zonas simétricas de ambos hemisferios. Las fibras de proyección se dirigen de la corteza al tronco encefálico o a la médula espinal o bien de estas formaciones as- cienden hacia el tálamo o hacia la corteza. Cápsula interna Es una formación espesa de fibras mielinizadas, sustancia blanca, que se dispone separando el tálamo y el núcleo cauda- do del lenticular. Es una vía de pasaje recorrida por numerosos haces ascendentes, descendentes y transversales. Tiene forma de ángulo diedro, con una arista medial o rodilla y dos brazos: anterior y posterior. Brazo anterior: está situado entre la cabeza del núcleo cau- dado y el núcleo lenticular; por su parte superior se continúa con la corona radiada, está atravesado por puentes de sustancia gris que unen el putamen del núcleo lenticular y el núcleo caudado. Brazo posterior: ubicado entre el tálamo y el núcleo lenticu- lar. En este brazo se distinguen además otras dos porciones, una porción y una porción sublenticular retrolenticular. Rodilla: comprendida entre los dos brazos, corresponde al vértice del núcleo lenticular. Cápsula externa La cápsula externa separa el núcleo lenticular (putamen) del claustro. Contiene fibras de asociación (figs. 24-45 24-46 y ). Cápsula extrema Es una muy delgada lámina de sustancia blanca interpuesta entre el claustro y el lóbulo de la ínsula. Está constituida por las fibras aferentes y eferentes de la corteza de la ínsula (fig. 24-45). Diencéfalo Tálamo Descripción y relaciones El tálamo es el conjunto de núcleos más importante del dien- céfalo. Representa principalmente el centro de distribución de los estímulos ascendentes sensitivos y sensoriales que aquí se reagrupan antes de llegar a la corteza. A su acción centralizadora se le agregan numerosas conexiones. Ambos tálamos, derecho e izquierdo, están separados me- dialmente por el tercer ventrículo. Lateralmente, la cápsula inter- na separa al tálamo del núcleo lenticular. Por detrás se relaciona con el atrio y adelante con la cabeza del núcleo caudado y el fór- nix. Abajo, de adelante hacia atrás, con el hipotálamo, la región subtalámica y el mesencéfalo. De forma ovoide, su eje longitudinal está orientado antero- medialmente; sus extremos anteriores están separados por las columnas del fórnix; entre sus extremidades posteriores se en- cuentran los colículos mesencefálicos y la glándula pineal. Se describen en cada tálamo cuatro caras y dos extremos: Cara superior. Es libre casi en su totalidad. Está limitada late- ralmente por la estría terminal, que la separa del núcleo caudado y medialmente por la estría medular del tálamo. En el borde su- perior de la estría medular del tálamo se ubica la tenia talámica, de donde se desprende el velo interpuesto, dirigido hacia me- dial, que forma el techo del tercer ventrículo. La cara superior está recorrida por la fisura coroidea, oblicua hacia adelante y medialmente, en la que se sitúan los plexos coroideos. Esta fisura separa: un área lateral, que forma el piso del ventrículo lateral, y un área medial, cuya parte posterior ensanchada constituye el pulvinar (fig. 24-41). Cara medial. En sus dos tercios anteriores forma la pared late- ral del tercer ventrículo. Aquí se halla unida al tálamo opuesto por la adhesión intertalámica surco hipo . Abajo se detiene en el - talámico [de Monro] extendido desde el foramen interventricular, hasta el acueducto del mesencéfalo. Este surco es el límite entre el tálamo y la región hipotalámica. Por atrás, el tercio posterior de esta cara está unido al colículo superior (figs. 24-31 y 24-43). La adhesión intertalámica [comisura gris] no se trata de una verdadera comisura, puesto que sus fibras no pasan de un lado al otro sino que, dispuestas en forma de U acostada, con- tactan en el plano sagital mediano por su convexidad sin pasar al otro hemisferio. Cara inferior. Más ancha atrás que adelante, se relaciona, de adelante hacia atrás, con la región hipotalámica (infundíbu- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 204. 184 Sistema nervioso central lo, neurohipófisis, túber cinereum) y con la región subtalámica (figs. 24-42 24-47 y ). Cara lateral. Convexa, está en contacto con la cápsula inter- na que la separa del núcleo lenticular (fig. 24-46). Extremo anterior. Se relaciona con la concavidad del nú- cleo caudado; medialmente se relaciona con la columna del fór- nix, separada del tálamo por el foramen interventricular, este último atravesado por los plexos coroideos. Extremo posterior. Constituido por el pulvinar, que hace protrusión en el atrio del ventrículo lateral. Está contorneado por el pilar del fórnix. En su parte inferior se encuentran los dos cuerpos geniculados, medial y lateral. Son dos masas globulosas que se unen a estructuras mesencefálicas: el cuerpo geniculado medial al colículo inferior por el brazo del colículo inferior; y el cuerpo geniculado lateral al colículo superior por el brazo del colículo superior (figs. 24-41 y 24-42). Hacia medial de ambos pulvinares y posterior al tercer ventrículo se encuentra el trígo- no de la habénula. Epitálamo Se designa así al conjunto de estructuras formado por el trián- gulo de la habénula, la comisura habenular, la comisura posterior (epitalámica) y la glándula pineal. La comisura habenular conecta los dos núcleos de la habénu- la por encima del receso pineal del tercer ventrículo. Glándula pineal [epífisis] La glándula pineal no es una formación interhemisférica: es un órgano en situación interhemisférica (figs. 24-31 24-33 , y 24-34). Es una formación pequeña impar y oval, con una base ante- rior deprimida que se corresponde con el receso pineal del tercer ventrículo. Su vértice, posterior, es libre. Esta glándula ocupa la región situada por debajo del esplenio del cuerpo calloso, por encima de los colículos del mesencéfalo, entre los que se aplica; por detrás del techo del tercer ventrículo; por delante de la tien- da del cerebelo de la que está separada por la cisterna cuadri- geminal (a nivel de la lámina tectal). Lateralmente se relaciona con las venas cerebrales internas que se unen a este nivel para formar la vena cerebral magna. Región subtalámica Se encuentra limitada por arriba por el tálamo, lateralmen- te por la cápsula interna, medialmente por el tercer ventrículo (por debajo del surco hipotalámico y por detrás del hipotá- lamo), y abajo por el mesencéfalo con sus núcleos. En ella se encuentran núcleos grises y fascículos blancos (figs. 24-31 y 24-47). Núcleos grises De ellos, la sustancia negra [locus niger] y el núcleo rojo, que son formaciones mesencefálicas, serán estudiados con el pedúnculo cerebral. De los otros centros deben recordarse: el núcleo sub- talámico y la zona incierta. Núcleo subtalámico [cuerpo de Luys]. Es un pequeño nú- cleo par, situado entre la base del tálamo y la sustancia negra. Está en relación: con su homólogo opuesto por el fascículo sub- talámico, con el globo pálido que le envía estímulos motores por el fascículo lenticular, y con el mesencéfalo (núcleo rojo y vía extrapiramidal). Zona incierta. Se ubica entre el núcleo subtalámico y el tála- mo. Recibe fibras del fascículo lenticular y está también conecta- da a los núcleos reticulados del diencéfalo. Sustancia blanca Comprende: el fascículo subtalámico [de Forel] entre el nú- cleo subtalámico y el globo pálido; las radiaciones que unen el tálamo al núcleo rojo y a la terminación del fascículo lenticular Región infundibulotuberiana Hipófisis Región subtalámica Receso infundibular Cuerpo mamilar Fascículo mamilotalámico Quiasma óptico Comisura anterior Sustancia perforada posterior Columna del fórnix Columna del fórnix Tálamo Adhesión intertalámica Foramen interventricular Septum pellucidum Cuerpo calloso Comisura posterior Acueducto del mesencéfalo Fig. 24-47. Corte sagital, que muestra la pared del tercer ventrículo y las regiones infundibulotuberiana y subtalámica. Lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 205. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 185 y del asa lenticular. Las grandes vías sensitivas y motoras pasan lateralmente a esta región, como parte de la cápsula interna. Ventrículos cerebrales Los ventrículos cerebrales son cavidades del telencéfalo que representan los resabios de las vesículas cerebrales primitivas. Es- tán tapizados por epéndimo y alojan a los plexos coroideos. A este nivel se produce el líquido cerebroespinal que se encuentra en los ventrículos cerebrales (figs. 24-48 24-49 y ). Existen tres ventrículos cerebrales: dos ventrículos laterales, uno en cada hemisferio cerebral, y un tercer ventrículo, media- no, a nivel diencefálico. Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo por el foramen interventricular. El tercer ventrículo se comunica abajo y atrás, por medio del acueducto del mesencéfalo, con el cuarto ventrículo. Ventrículos laterales Cada uno de ellos presenta tres prolongaciones o astas y una porción central ( ): cuadro 24-1 A. Asta frontal: es la porción del ventrículo lateral que se en- cuentra desde la rodilla del cuerpo calloso hasta el foramen interventricular, en el lóbulo frontal. Por detrás de este y has- ta el extremo posterior del tálamo encontramos la porción central del ventrículo lateral. B. Asta temporal: en el extremo posterior del tálamo, la cavi- dad ventricular cambia bruscamente de dirección y se dirige hacia abajo, lateralmente y adelante para terminar en el polo anterior del lóbulo temporal. El ventrículo rodea al extremo posterior del tálamo y la cara inferior del núcleo caudado. C. Asta occipital: la cavidad ventricular también se extiende hacia el polo posterior del hemisferio, un divertículo horizon- tal y curvilíneo que parece prolongar hacia atrás su dirección primitiva (figs. 24-49 24-50 y ). D. Porción central: se extiende continuando la dirección del asta frontal,desdeelforameninterventricularhastaelextremoposte- riordel tálamo, en laprofundidadde loslóbulos frontal y parietal. La porción central, el asta temporal y el asta occipital se re- únen a nivel de la parte posterior del tálamo en una región co- mún: el atrio del ventrículo lateral [encrucijada ventricular]. Los ventrículos laterales están situados a ambos lados del pla- no mediano pero su posición no es exactamente sagital pues la parte anterior del asta frontal se dirige hacia abajo y hacia medial, llegando hasta el plano mediano, mientras que el extremo ante- rior del asta temporal queda situado más lateral a este plano, a unos 4 cm de él. En las tres astas: frontal, occipital y temporal, se describen dos caras, dos bordes y dos extremos. Asta frontal Se dirige de adelante hacia atrás y algo lateralmente (figs. 24- 51 24-52 y ). Cara superior. Está formada por la capa inferior de las fibras de la rodilla del cuerpo calloso que constituyen el fórceps menor; más hacia atrás estas fibras corresponden a las que proceden del tronco del cuerpo calloso. Porción del ventrículo lateral Techo Pared anterior Pared medial Pared lateral Pared inferior Orificios Asta frontal Tronco del cuerpo calloso Fórceps menor Septum pellucidum Cabeza del núcleo caudado Pico del cuerpo calloso Foramen interven- tricular Porción central Tronco del cuerpo calloso -- Septum pellucidum, cuerpo del fórnix Cuerpo del núcleo caudado Estría terminal, lámina affixa, tálamo, plexo coroideo, pilar y cuerpo del fórnix -- Atrio Tronco del cuerpo calloso Glomus coroideo, cola del núcleo caudado Fórceps mayor, pilar del fórnix Tapetum, cola del núcleo caudado Trígono colateral -- Asta occipital Tapetum -- Bulbo del asta occipital, calcar avis Tapetum, radiación óptica Eminencia colateral -- Asta temporal Cola del núcleo caudado, estría terminal, tapetum -- Fimbria del hipocampo, plexo coroideo Tapetum Eminencia colateral, álveo -- CUADRO 241. Límites del ventrículo lateral ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 206. 186 Sistema nervioso central Receso lateral del cuarto ventrículo Asta temporal del ventrículo lateral Receso infundibular Receso supraóptico Asta frontal del ventrículo lateral Receso pineal Receso suprapineal Ventrículo lateral derecho Ventrículo lateral izquierdo Tercer ventrículo Cuarto ventrículo Acueducto del mesencéfalo Asta occipital del ventrículo lateral Fig. 24-48. Ventrículos cerebrales. Vista de su proyección encefálica (según Netter). Asta frontal Receso triangular Asta temporal Receso suprapineal Atrio Receso lateral del cuarto ventrículo Conducto central Asta occipital Cuarto ventrículo Acueducto del mesencéfalo Tercer ventrículo Porción central Foramen interventricular Fig. 24-49. Vista superior de las cavidades ventriculares. Cara lateral (fig. 24-51). Está constituida por la cabeza del núcleo caudado. Esta cara presenta una dirección oblicua hacia abajo y hacia medial. Borde lateral. Corresponde a la línea de contacto entre el cuerpo calloso y el núcleo caudado (fig. 24-52). Paralelo a este borde se encuentra el fascículo occipitofrontal superior. Cara medial. En su extremo anterior es una verdadera cara, constituida por el ( septum pellucidum fig. 24-56). Aquí las as- tas frontales de ambos ventrículos laterales derecho e izquierdo se acercan entre sí y quedan separadas solamente por el septum. Extremo anterior. Se extiende en el lóbulo frontal hasta lle- gar a unos 3 cm por detrás de la corteza del polo frontal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 207. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 187 Hacia posterior se continúa con la porción central. El límite entre el asta frontal y la porción central del ventrículo lateral lo señala el foramen interventricular. Porción central Se ubica como continuación caudal del asta frontal (figs. 24-50 a y 24-52 24-56). Se extiende desde el foramen interventricular hasta la región posterior del tálamo, dentro de los lóbulos frontal y parietal. Pared superior o techo. Está formada por la capa ventral de las fibras del tronco del cuerpo calloso. Pared medial. Está conformada en su sector superior por el septum pellucidum, que separa cada porción central de la homó- loga contralateral, y en el sector inferior por el cuerpo del fórnix. Receso pineal Asta frontal Receso triangular Asta temporal Receso suprapineal Atrio Receso lateral del cuarto ventrículo Conducto central Asta occipital Cuarto ventrículo Porción central Acueducto del mesencéfalo Tercer ventrículo Foramen interventricular Receso supraóptico Receso infundibular Fig. 24-50. Vista lateral izquierda de las cavidades ventriculares. Tenia coroidea Estría terminal Cuerpo calloso Adhesión intertalámica Cuerpo del núcleo caudado Tálamo Cabeza del núcleo caudado Asta frontal del ventrículo lateral Hipotálamo Cuerpo mamilar Tercer ventrículo Estría medular del tálamo Acueducto del mesencéfalo Colículo superior Colículo inferior Glándula pineal Asta occipital del ventrículo lateral Atrio del ventrículo lateral Fig. 24-51. Corte sagital mediano y paramediano del hemisferio izquierdo, que muestra el interior del ventrículo lateral izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 208. 188 Sistema nervioso central Pared lateral. La constituye la superficie medial del cuerpo del núcleo caudado en toda su extensión. Pared inferior. Está constituida por el dorso del tálamo, las formaciones relacionadas con él y el cuerpo del fórnix. En el dorso del tálamo de medial a lateral se encuentran: la tenia coroidea, donde está adherido el plexo coroideo de esta cavi- dad, la lámina affixa y la estría terminal, que está acompañada por la vena talamoestriada, en el ángulo entre el núcleo cau- dado y el tálamo. Formando parte de esta pared también se encuentra el cuerpo del fórnix que, junto el tálamo, limita la fisura coroidea. Asta occipital Desde el atrio ventricular, se dirige horizontal hacia atrás y algo cóncava hacia medial (figs. 24-51 24-53 a ). Cara superolateral. Limitada por las fibras del cuerpo ca- lloso que conforman el . Lateral a este se ubican las tapetum radiaciones ópticas. Cara inferomedial. Formada por dos protrusiones: una su- perior generada por las fibras del fórceps mayor del cuerpo calloso que constituyen el bulbo del asta occipital, y la otra, inferior, producida por la impresión profunda del surco calcari- no: el calcar avis [espolón de Morand]. Cara inferior. Representada por la eminencia colateral que es la protrusión del surco colateral hacia la cavidad ventricular. Extremos. El extremo anterior se abre ampliamente en el atrio ventricular mientras que el extremo posterior, más agudo, queda a unos 20 o 25 mm del polo occipital del hemisferio ce- rebral. Asta temporal Desde el atrio ventricular se dirige hacia abajo y adelante den- tro del lóbulo temporal, formando la parte inferior de la forma de “C” descrita como forma general del ventrículo lateral (figs. 24-51 24-54 , 24-53 y ). Cara superior. En ella se observan de medial a lateral: la cola del núcleo caudado que llega anteriormente hasta el cuerpo amigdalino sin confundirse con él y la , y hacia estría terminal medial, en la región más posterior, el . tapetum Cara inferior. Constituida por el álveo del hipocampo en toda su extensión, y en la región más caudal y lateral también por la eminencia colateral. Cara lateral. Está formada por . tapetum Cara medial. A este nivel se encuentran la fimbria del hi- pocampo y el plexo coroideo del asta temporal. En esta cara la piamadre forma la tela coroidea que se invagina en el ventrículo, para formar el plexo coroideo. Constituye una pequeña superfi- cie entre la cara medial del ventrículo y la cisterna ambiens. Extremos. El extremo anterior se extiende hasta el uncus del giro parahipocampal, donde se ubica el cuerpo amigdalino y se halla a unos 15 mm del polo temporal. El posterior se abre en el atrio ventricular. Atrio del ventrículo lateral Se ubica en el lóbulo parietal, en la convergencia de la por- ción central, el asta occipital y el asta temporal del ventrículo la- teral (figs. 24-51 24-52 y ). Cara superior. Está formado por el tronco del cuerpo ca- lloso. Fisura longitudinal del cerebro Rodilla del cuerpo calloso Asta frontal del ventrículo lateral Cabeza del núcleo caudado Septum pellucidum Columna del fórnix Estría terminal Tercer ventrículo Triángulo de la habénula Glándula pineal Colículo inferior Colículo superior Atrio del ventrículo lateral Asta occipital del ventrículo lateral Tálamo Tenia coroidea Fisura longitudinal del cerebro Fig. 24-52. Ventrículos laterales y tercer ventrículo, vista superior, luego de la ablación del cuerpo calloso, del fórnix y de los plexos coroideos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 209. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 189 Cara anterior. Constituida por la superficie posterior de la cola del núcleo caudado. Formando parte de esta cara se en- cuentra el glomus coroideo. Cara inferior. Formada por el trígono colateral, que corres- ponde a la porción ensanchada de la eminencia colateral. Cara medial. Limitando esta cara se encuentran el pilar del fórnix y las fibras del fórceps mayor del cuerpo calloso. Cara lateral. A este nivel el límite está formado por las fibras del , provenientes del fórceps mayor del cuerpo calloso tapetum y la cola del núcleo caudado. Tercer ventrículo El tercer ventrículo es la cavidad impar y mediana del dien- céfalo, situada entre ambos tálamos, ventral al fórnix y dorsal a la región del hipotálamo (cuadro 24-2). Alargado de adelante hacia atrás, se comunica arriba y adelante con los ventrículos laterales por intermedio de los forámenes interventriculares y atrás con el cuarto ventrícu- lo por medio del acueducto del mesencéfalo (figs. 24-48 a 24-50). Es una cavidad infundibular muy estrecha en la que se descri- Lóbulo parietal superior Giro del cíngulo Cíngulo Esplenio del cuerpo calloso Bulbo del asta posterior Istmo del giro del cíngulo Calcar avis Surco calcarino Sustancia blanca Surco colateral Asta occipital del ventrículo lateral Giro occipitotemporal medial Giro temporal inferior Giro temporal medio Fascículo longitudinal inferior Radiación óptica Tapetum Giro angular Lóbulo parietal inferior Surco intraparietal Giro temporal medio Fig. 24-53. Corte coronal del hemisferio izquierdo, que pasa por el esplenio del cuerpo calloso. Vista de la cara anterior del corte. Cola del núcleo caudado Fisura transversa del cerebro Tracto óptico Fimbria del hipocampo Álveo Giro dentado Surco del hipocampo Subículo Giro parahipocampal Surco colateral Eminencia colateral Asta temporal del ventrículo lateral Hipocampo propio Fig. 24-54. Asta temporal del ventrículo lateral, corte coronal, lado derecho, segmento anterior del corte. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 210. 190 Sistema nervioso central ben seis paredes: dos laterales, una superior, una posterior, una anterior y una inferior. Paredes laterales. Adhesión intertalámica (figs. 24-31, 24-47 y 24-55). Esta pared está dividida en dos porciones por el surco hipotalámico que se extiende oblicuo hacia abajo y atrás, desde el foramen interventricular a la abertura del acue- ducto del mesencéfalo. A. Porción posterosuperior: constituida por la cara medial del tálamo, que está unido a su homólogo del lado opuesto por la adhesión intertalámica. B. Porción anteroinferior: se halla cruzada lateralmente por la columna del fórnix. Esta disposición determina una nueva subdivisión: – Posterior: el tercer ventrículo está rodeado por la región subtalámica. – Anterior: es la porción lateral de la región infundibulo- tuberiana. Pared anterior (figs. 24-55 y 24-56). Vertical, está inscrita en la separación de las dos columnas del fórnix. De forma trian- gular de arriba hacia abajo en ella se observan: el receso trian- gular, la comisura anterior lámina terminal , la y el quiasma óptico, con el receso supraóptico entre los dos últimos. Pared superior o techo (fig. 24-55). Está conformada por: el cuerpo del fórnix, la tela coroidea, que forma el velo interpues- to y el plexo coroideo del tercer ventrículo, y la tenia talámica a la cual se fija dicho plexo. Pared posterior (figs. 24-55 24-57 y ). Es oblicua hacia aba- jo y adelante. En ella se identifican de superior a inferior: el receso suprapineal, la comisura habenular, la base de la glándula pi- neal con el receso pineal, y por abajo la comisura posterior que se detiene a nivel de la abertura del acueducto del mesencéfalo. Pared inferior o piso (fig. 24-55). Oblicua abajo y adelan- te, comprende dos partes: una anterior donde se encuentran de anterior a posterior: el receso infundibular y el tallo hipofisario, y otra posterior que comprende el túber cinereum, los cuerpos mamilares y se extiende hasta el tegmento mesencefálico. A Pared lateral Borde anterior Borde inferior Borde posterior Techo Orificio Tercer ventrículo Tálamo, estría medular talámica, adhesión intertalámica, surco hipotalámico, hipotálamo Columna del fórnix, receso triangular, comisura anterior, lámina terminal, receso supraóptico, quiasma óptico Receso infundibular, túber cinereum, cuerpos mamilares, tegmento mesencefálico Receso suprapineal, comisura habenular, receso pineal, comisura posterior Tela coroidea, plexo coroideo, tenia talámica, velo interpuesto Foramen interventricular, acueducto mesencefálico CUADRO 242. Límites del tercer ventrículo Cuerpo calloso Septum pellucidum Pico del cuerpo calloso Comisura anterior Región infundibulotuberiana Lámina terminal Túber cinereum Receso infundibular Receso supraóptico Quiasma óptico Hipófisis Surco hipotalámico Cuerpo mamilar Acueducto del mesencéfalo Lámina tectal Comisura posterior Glándula pineal Tálamo Cisterna del velo interpuesto Adhesión intertalámica Foramen interventricular Estría medular del tálamo Fórnix Fig. 24-55. Paredes del tercer ventrículo, corte sagital mediano, lado derecho del corte (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 211. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 191 Fisura longitudinal del cerebro Cuerpo calloso Cabeza del núcleo caudado Tálamo Receso triangular Comisura anterior Cavidad del tercer ventrículo Tracto óptico Infundíbulo Sustancia perforada anterior Hipófisis Giro recto Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Lámina terminal Columna del fórnix Septum pellucidum Ventrículo lateral derecho Fig. 24-56. Borde anterior del tercer ventrículo, visto en un corte coronal que pasa simultáneamente por la hipófisis. Fisura longitudinal del cerebro Cuerpo calloso Ventrículo lateral Fórnix V. cerebral interna Comisura posterior Pared lateral del tercer ventrículo Tegmento del mesencéfalo Sustancia perforada posterior Túber cinereum Cuerpos mamilares Tálamo Orificio del acueducto mesencefálico Glándula pineal Receso suprapineal Tela coroidea Plexo coroideo Fig. 24-57. Borde posterior del tercer ventrículo, visto en un corte oblicuo que pasa por delante de la comisura posterior y del infundíbulo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 212. 192 Sistema nervioso central nivel anterior se sitúa el vértice del tercer ventrículo hacia donde convergen sus paredes laterales, anterior e inferior. La región pos- terior del piso se encuentra aplicada sobre el espacio interpedun- cular, a este nivel se encuentra la sustancia perforada posterior. Cavidad del tercer ventrículo. Es una cavidad bastante irre- gular, en especial en su región posterior (recesos suprapineal y pineal) e inferior y rostral, a nivel del infundíbulo. Fórnix Columna del fórnix Tela coroidea Plexo coroideo Foramen interventricular Septum pellucidum Lámina terminal Comisura anterior Hipotálamo Surco hipotalámico Tálamo Adhesión intertalámica Fig. 24-58. Foramen interventricular del lado izquierdo, visto desde el interior del tercer ventrículo. Tercer ventrículo Esplenio del cuerpo calloso Cisterna del velo interpuesto Fórnix Septum pellucidum Comisura anterior Quiasma óptico Hipófisis Cuerpo mamilar Adhesión intertalámica Puente Glándula pineal Fig. 24-59. Corte sagital mediano (esquemático) que muestra la parte medial de la fisura transversa del cerebro. Se describen: el foramen interventricular y las formaciones ependimarias del tercer ventrículo. A. Foramen interventricular [agujero de Monro]: es un con- ducto alrededor del cual se organiza una verdadera región (Billet). Se trata de un conducto transversal limitado: abajo y atrás, por el tálamo; adelante, por la columna del fórnix y ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 213. Encéfalo. Gene lidades y definiciones ra 193 arriba por la tela coroidea con el plexo coroideo. Este eleva la pared ependimaria del foramen interventricular para prolon- garse en el ventrículo lateral (fig. 24-58). B. Formaciones ependimarias del tercer ventrículo: partici- pan en las funciones endocrinas del epéndimo diencefálico. Se distinguen: órgano subcomisural, situado debajo de la comisura posterior, órgano subfornical, situado debajo de la parte anterior del fórnix; órgano paraventricular, en contac- to con la pared lateral del túber cinereum. Plexos coroideos de los ventrículos cerebrales Son formaciones vasculares desarrolladas a expensas de la pia- madre que se invagina, ya sea en el tercer ventrículo o en los ventrí- culos laterales. Existen formacionesanálogas en el cuarto ventrículo. Nótese que los plexos coroideos de las cavidades ventricula- res aparecen en los lugares donde la piamadre y la membrana del epéndimo están en contacto, formando la tela coroidea. Son topográficamente intraventriculares, pero la membrana del epéndimo que los tapiza los separa siempre de la cavidad ventri- cular propiamente dicha. Plexos coroideos del tercer ventrículo Están situados contra la tela coroidea del tercer ventrículo (figs. 24-60 24-61 y ). Son formaciones alargadas y rojizas situa- das a ambos lados del plano mediano, ventrales al fórnix y luego por encima de la glándula pineal, donde se reúnen. En el sector rostral del ventrículo, penetran en el foramen interventricular donde se estrechan notablemente. Plexos coroideos de los ventrículos laterales A partir del foramen interventricular, el plexo coroideo del ven- trículo lateral se dirige hacia atrás volviéndose cada vez más volu- Asta frontal del ventrículo lateral Plexo coroideo del tercer ventrículo Glomus coroideo Tela coroidea del tercer ventriculo V. cerebral magna Asta occipital del ventrículo lateral Atrio del ventrículo lateral Plexo coroideo del ventrículo lateral Asta temporal del ventrículo lateral Foramen interventricular Fig. 24-60. Plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, vista superior (los ventrículos laterales han sido fuertemente separados uno del otro). minoso (figs. 24-60 24-61 y ). Se encuentra aplicado sobre el dorso deltálamo, se une a este mediante la tenia coroidea. Llega al atrio del ventrículo lateral y desciende hacia el asta temporal, sin pe- netrar en el asta occipital. En el asta temporal, el plexo coroideo se aplica sobre el hipocampo, al que cubre en gran parte, hasta el extremo anterior del asta temporal siguiendo la profundidad de la fisura coroidea, donde la tela coroidea se continúa con la piamadre. Estos dos plexos coroideos están vascularizados por las ar- terias coroideas: la anterior, originada de la carótida interna y la posterior, proveniente de la arteria cerebral posterior. Plexos coroideos del cuarto ventrículo Su disposición general es idéntica a la de los plexos coroideos de los hemisferios cerebrales (figs. 24-63 y 24-64). Ocupan el espacio comprendido entre la cara posterior de la médula oblon- gada y la porción media de la cara anterior del cerebelo. La pia- madre invaginada en este espacio entra en contacto con el velo medular inferior del cuarto ventrículo. Los plexos coroideos se dividen aquí en: – Plexos coroideos medianos: longitudinales, invaginados en la pared posterior del cuarto ventrículo hacia la abertura media- na de este ventrículo. – Plexos coroideos laterales: se dirigen lateralmente, contor- nean el pedúnculo cerebeloso inferior y emergen lateralmen- te al tronco del encéfalo (véanse figs. 24-13 24-63 y ). Cuando el plexo contornea el pedúnculo cerebeloso inferior, se relaciona con la tela coroidea del cuarto ventrículo. En la parte más lateral, al terminar la tela coroidea del cuarto ventrículo, el plexo coroideo escapa de su vaina saliendo por el receso lateral [“cuerno de la abundancia”]. Estos plexos están vascularizados por ramas de la arteria ce- rebelosa inferior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 214. 194 Sistema nervioso central Cerebelo Surco calcarino Cuña Surco parietooccipital V. cerebral magna Comisura anterior Colículos Glándula pineal Acueducto del mesencéfalo Comisura posterior Cuarto ventrículo Médula oblongada Mesencéfalo Puente A. cerebral posterior Cuerpo mamilar A. comunicante posterior Quiasma óptico Infundíbulo Nervio óptico Receso infundibular Lámina terminal A. cerebral anterior Rodilla del cuerpo calloso Fórnix Adhesión intertalámica Estría medular del tálamo Hipotálamo Tálamo Plexo coroideo Plexo coroideo Complejo amigdalino Uncus del hipocampo Hipocampo propio Giro dentado Fimbria del hipocampo Glomus coroideo Asta occipital del ventrículo lateral Plexo coroideo en el asta temporal Fisura longitudinal del cerebro Esplenio del cuerpo calloso Pilar del fórnix Cuerpo del fórnix Plexo coroideo en el cuerpo del ventrículo lateral Fig. 24-61. Corte sagital mediano del encéfalo, lado izquierdo, visto por su cara medial. Fig. 24-62. Vista del plexo coroideo del ventrículo lateral izquierdo. Vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 215. Plexo coroideo saliendo por el receso lateral Flóculo Cuarto ventrículo Amígdala del cerebelo Tenia cinérea Vermis inferior Pedúnculo del flóculo Cisterna cerebelomedular posterior Velo medular inferior Plexo coroideo mediano Nódulo Plexo coroideo lateral Receso lateral del cuarto ventrículo N. vestibulococlear Oliva inferior Franja de plexo coroideo Puente Revestimiento ependimario Cavidad del cuarto ventrículo Fig. 24-63. Plexos coroideos del cuarto ventrículo, corte transversal de la médula oblongada (según Paturet). Fig. 24-64. Plexos coroideos del cuarto ventrículo. Corte transversal esquemático. Véase Guía topográfica: Cabeza y SNC ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 216. El encéfalo está separado de las paredes óseas del cráneo por un sistema de envolturas concéntricas: las meninges. En el con- ducto (canal) vertebral se distinguen de superficial a profundo, al igual que en el cráneo: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Meninges craneales 25 Duramadre encefálica Es la más superficial y la más gruesa de las tres meninges. Resistente y casi inextensible, tapiza estrechamente el interior del cráneo. En ciertos puntos se desdobla para formar peque- ños espacios para determinados nervios craneales o bien para contener en estos desdoblamientos conductos venosos (véase fig. 25-3), los senos venosos de la duramadre, que recogen la sangre del encéfalo y de la órbita. Emite además prolongaciones hacia el interior del cráneo que tabican la cavidad craneal: la hoz del cerebro y del cerebelo, la tienda del cerebelo y el dia- fragma selar. En la duramadre se distinguen una capa externa y una capa interna. CAPA EXTERNA Se aplica exactamente a la cara interna del cráneo, a la que se adhiere en forma variable. A nivel de la base del cráneo. Se inserta firmemente sobre la crista galli, los procesos clinoides, el borde posterior de las alas menores del esfenoides, el borde superior de la porción petro- sa del temporal, el canal basilar y en el contorno del foramen magno. A nivel de los forámenes de la base del cráneo se prolonga a lo largo de los nervios que salen de ella, adelgazándose hasta formar en torno de ellos un estuche extremadamente delgado. A nivel de la calvaria. Existen adherencias a nivel de las suturas óseas, sobre todo en la línea mediana; en el resto de la calvaria, las adherencias son laxas. Existe un plano de separa- ción que puede utilizar el cirujano durante las trepanaciones. En la región lateral de la bóveda craneal existe una parte llama- da zona decolable [de Gérard Marchant] (fig. 25-1), extendida de adelante hacia atrás, desde la región frontoesfenoidal hasta unos 2 o 3 cm de la protuberancia occipital interna y, en sen- tido transversal, de la línea mediana de la bóveda a la base del cráneo. Esta área “decolable” es favorable al desarrollo de “he- matomas extradurales”, suscitados por desgarros traumáticos de la arteria meníngea media o de sus ramas, en determinadas fracturas del cráneo. CAPA INTERNA Está tapizada medialmente por la lámina externa de la arac- noides, que le confiere un aspecto perfectamente liso. De esta capa se origina cierto número de prolongaciones intracraneales que forman tabiques que permiten dividir la cavidad craneal en varias fosas. Estos tabiques son: la tienda del cerebelo o tentorio, la hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y el diafragma selar. Tienda del cerebelo (tentorio) Es un tabique dural situado en la fosa posterior de la base del cráneo, cuyo techo forma, separando así la parte posterior del cerebro del cerebelo. En sus porciones anterior y media contri- buye a delimitar un foramen por el que pasan estructuras del mesencéfalo, la incisura del tentorio (figs. 25-2 25-3 y ). Inserciones. Las fibras que constituyen la tienda del cere- belo se insertan sobre dos circunferencias, mayor y menor [Vicq d’Azyr]. A. Borde periférico [circunferencia mayor]: desde la protube- rancia occipital interna, se dirige a los procesos clinoides pos- teriores, y se inserta sucesivamente en la porción horizontal del surco del seno transverso y en el borde superior de la por- ción petrosa del temporal, excepto a nivel de la incisura del nervio trigémino que precede a la impresión trigeminal, por donde pasa en forma de puente, llegando al proceso clinoi- des posterior de cada lado. Constituye el borde adherente de la tienda del cerebelo, que se desdobla a nivel de la porción petrosa del temporal, para contener al seno petroso superior, y a nivel del occipital sobre el seno transverso, al que contiene (figs. 25-2 25-3 y ). B. Borde anterior [circunferencia menor o borde libre] (figs. 25-2 25-4 y ): se inserta adelante, sobre el proceso clinoi- des anterior, luego se dirige hacia atrás, pasa por encima del borde periférico, al que cruza en X alargada, y describe una curva cóncava hacia adelante llegando al proceso clinoides anterior del lado opuesto. Delimita así, con la cara posterior del esfenoides, la incisura de la tienda del cerebelo [fora- men oval de Pacchioni], por la cual pasa el tronco encefálico (fig. 25-2). A nivel del esfenoides, el borde libre emite tres tabiques: un tabique lateral, sagital, que se continúa con la duramadre de la fosa cerebral media; un tabique medial, también sagital, que se fija sobre el esfenoides, y un tabique transversal (diafragma selar), que alcanza el lado opuesto por encima de la silla turca. Entre los dos primeros se en- cuentra el seno cavernoso, y por debajo del tercero, la fosa hipofisaria. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 217. Meninges craneales 197 En el cruce de las dos circunferencias se desprende una lámi- na vertical y transversal que cierra por detrás al seno cavernoso. Constitución anatómica y relaciones. La tienda del cere- belo está constituida por fibras que se cruzan entre sí y que se extienden de uno a otro borde. En el plano mediano, la tienda está proyectada por la hoz del cerebro que se inserta en ella, formando un borde oblicuo hacia arriba y adelante, donde se aloja el seno recto. Superiormente, la tienda del cerebelo es convexa hacia arriba (en sentido anteroposterior) y cóncava hacia abajo (en sentido transversal). Por su cara superior se relaciona con la parte pos- terior de los hemisferios cerebrales. La parte medial de la cara inferior de estos corresponde a la porción superior del vermis ce- rebeloso y, lateralmente, a la cara superior de ambos hemisferios cerebelosos. De importancia topográfica, la tienda del cerebelo divide la cavidad craneal en dos fosas, supratentorial e infraten- torial, que solo se comunican por la incisura de la tienda del ce- rebelo. Hoz del cerebro Es una lámina sagital y mediana situada entre las caras me- diales de ambos hemisferios cerebrales. Adopta una forma de triángulo curvilíneo u hoz, de base posteroinferior (fig. 25-5). Inserciones. El borde superior, convexo, comienza adelante en el foramen ciego del hueso frontal, continúa por su cresta y luego por el surco sagital de la calvaria, para terminar en la pro- tuberancia occipital interna. En él se aloja el seno sagital su- perior. El borde inferior se extiende desde la crista galli hasta el borde posterior de la incisura de la tienda del cerebelo. Libre y cortan- te, corresponde a la cara superior del cuerpo calloso; en la parte anterior entre ambos queda un espacio triangular por el que se ponen en contacto ambos hemisferios cerebrales. En este borde se aloja el seno sagital inferior. La base se inserta de manera perpendicular en la tienda del cerebelo en la parte que corresponde a la cara superior. Contiene al seno venoso recto (para una mejor comprensión de la ubica- ción de las distintas estructuras, véanse figs. 25-2 25-3 25-5 , y ). La parte anterior afinada es el vértice de la hoz; se inserta en la crista galli y envía una prolongación al foramen ciego. Constitución anatómica. La hoz del cerebro está constitui- da por dos hojas que pueden separarse en la parte posterior. En la parte anterior presenta algunos forámenes que comunican las regiones derecha e izquierda (Le Paumier). Un sistema de fibras irradiado de la crista galli se dirige hacia el seno sagital superior reforzando sus paredes; en la parte posterior, un sistema de fibras irradia en forma de abanico desde la inserción de la hoz en la Hemisferio cerebral comprimido por el hematoma Calvaria Seno sagital superior Hoz del cerebro Cuerpo calloso Tálamo Núcleo lenticular A. meníngea media Fractura de la base del cráneo Hematoma en el espacio extradural Pared temporal Fig. 25-1. Corte coronal esquemático del espacio extradural, ocupado por un hematoma. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 218. 198 Sistema nervioso central Hoz del cerebro Tienda del cerebelo (tentorio) Borde periférico del tentorio Incisura del tentorio Cerebelo Borde periférico del tentorio Mesencéfalo N. oculomotor A. basilar A. carótida interna Quiasma óptico N. troclear N. del tentorio V. cerebral magna Seno recto Seno sagital inferior Confluencia de los senos Seno transverso Seno transverso Seno petroso superior Seno cavernoso Infundíbulo del hipotálamo Seno esfenoparietal V. esfenoidal A. y v. meníngeas medias Seno esfenoparietal V. esfenoidal A. y v. meníngeas anteriores A. pterigomeningea V. superficial del cerebro V. superficial del cerebro V. superficial del cerebro V. del tentorio Hoz del cerebro Calvaria Seno sagital superior Hoz del cerebro Seno recto Hueso occipital Seno transverso Tienda del cerebelo (tentorio) Lóbulo occipital del cerebro Cerebelo Fig. 25-2. Tienda del cerebelo (tentorio), vista desde arriba. Fig. 25-3. Corte coronal del cráneo que pasa por detrás del foramen magno. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 219. Meninges craneales 199 tienda del cerebelo hacia la hoz del cerebro y las paredes de la confluencia de los senos [la prensa de Herófilo]. La hoz del cerebro separa así en la cavidad craneal dos es- pacios en la fosa supratentorial, cada uno de los cuales aloja un hemisferio cerebral. Hoz del cerebelo Más rudimentaria que la precedente, se dispone como un tabique mediano y sagital entre los hemisferios cerebelosos, a los que se corresponden sus caras laterales ( ). figs. 25-5 y 25-6 Cavum trigeminal Foramen de entrada al cavum N. trigémino N. trigémino Pared superior levantada lateralmente N. oftálmico N. maxilar N. mandibular A. carótida interna N. óptico Borde superior del conducto óptico N. oculomotor N. troclear N. abducens Surco prequiasmático N. óptico Infundíbulo del hipotálamo Borde libre de la tienda del cerebelo Fig. 25-4. Cavum trigeminal, visto desde arriba luego de incidir y levantar hacia adelante y afuera su pared superior. El ganglio trigeminal ha sido resecado. V. cerebral magna Hoz del cerebro Extremo anterior de la hoz del cerebro Crista galli Giro frontal inferior Giro del cíngulo Cuerpo calloso Seno sagital inferior Parte basilar del occipital Corte del puente Axis Corte de la médula oblongada Corte del cerebelo Vértice de la hoz del cerebelo Hoz del cerebelo Base de la hoz del cerebelo Seno occipital Confluencia de los senos Corte de la tienda del cerebelo Seno recto Extremo posterior de la hoz del cerebro Vena superficial del cerebro Seno sagital superior Borde superior de la hoz del cerebro Borde inferior de la hoz del cerebro Fig. 25-5. Hoces del cerebro y del cerebelo, vistas por su cara lateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 220. 200 Sistema nervioso central Presenta un borde posterior, fijo o de inserción, convexo, que se adhiere a la cresta occipital interna desde la protuberancia oc- cipital interna hasta el foramen magno y que aloja en su espesor a los senos venosos occipitales posteriores, y un borde anterior, libre y cóncavo, que corresponde a la porción interhemisférica cerebelosa; este borde puede presentar un canal longitudinal que aloja al vermis inferior. La base es superior y se inserta en la cara inferior de la tienda del cerebelo, y se corresponde hacia arriba con la inserción de la base de la hoz del cerebro. El vértice, dirigido hacia adelante y abajo, a nivel del foramen magno, se bifurca, perdiéndose hacia el foramen yugular. Cada una de estas prolongaciones contiene la parte inferior del seno occipital. Diafragma selar [tienda de la hipófisis] Es un tabique horizontal perforado por el infundíbulo del hi- potálamo, que se extiende por encima de la silla turca, aislando así a la hipófisis (figs. 25-2 25-4 y ). Se inserta adelante, en el surco prequiasmático, lateralmente, en el borde libre de la tien- da del cerebelo, y atrás, en el borde superior del dorso selar. La duramadre del diafragma selar se desdobla adelante y atrás para alojar a los senos venosos intercavernosos. SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE Generalidades Son conductos venosos contenidos en desdoblamientos de la duramadre. Vistos en un corte (fig. 25-7), poseen una forma casi siempre triangular, de tal manera que parecen pe- netrar entre las formaciones encefálicas. Pero su luz puede tener una forma simplemente ovalada, regular, y presentar a veces tabiques incompletos. Estos senos recogen la sangre del encéfalo y de la órbita y drenan en la vena yugular interna, que se origina en el foramen yugular como continuación del seno sigmoideo. Se los puede dividir en tres grupos: A. Superoposterior, cuyos elementos convergen hacia la con- fluencia de los senos situada frente a la protuberancia occipi- tal interna. B. Anteroinferior, con el seno cavernoso, sus afluentes y sus eferentes. C. Lateral, que constituye la vía de drenaje terminal del conjunto. Grupo superoposterior Comprende los senos sagitales superior e inferior, y los senos occipitales posteriores. Seno sagital superior [seno longitudinal superior] Se origina a nivel del foramen ciego del hueso frontal y ocu- pa, en todo su recorrido, el borde adherente óseo de la hoz del cerebro. Es impar y mediano, y deja en su trayecto la impresión de un surco sagital en la calvaria. Su luz está invadida en algunos lugares por las granulaciones aracnoideas (figs. 25-7 25-8 y ). Termina en la confluencia de los senos, sea frente a la protu- berancia occipital interna o lateralizado. Su calibre aumenta de tamaño de manera gradual, desde su origen hasta su terminación, a medida que recibe sus afluentes. Hoz del cerebelo Hoz del cerebelo Foramen magno Tienda del cerebelo Seno recto Seno transverso Seno marginal Foramen venoso Hoz del cerebro Tienda del cerebelo Seno transverso Fig. 25-6. Hoz del cerebelo, vista anterior. Cuero cabelludo Fascia epicraneal Calvaria Granulaciones aracnoideas Seno sagital superior V. emisaria V. superficial del cerebro V. del diploe Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Piamadre Corteza cerebral Hoz del cerebro Fig. 25-7. Corte coronal que interesa el seno sagital superior (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 221. Meninges craneales 201 Afluentes. Están constituidos por venas hemisféricas, fronta- les, parietales y occipitales procedentes de la convexidad y de la cara medial. En su origen se comunica con venas de las cavida- des nasales por intermedio de una vena emisaria que atraviesa el foramen ciego. Recibe además venas diploicas y meníngeas. Se comunica con las venas del cuero cabelludo por interme- dio de la vena emisaria parietal [de Santorini], con el seno lateral por la vena anastomótica inferior, y con el seno petroso superior por la vena anastomótica superior. Seno sagital inferior [seno longitudinal inferior] Se ubica en los dos tercios posteriores del borde libre de la hoz del cerebro. Situado en un desdoblamiento de la duramadre, se dirige hacia atrás y abajo y termina contribuyendo a formar el seno recto (fig. 25-5). Afluentes. Provienen, por pequeñas venas, de la hoz del ce- rebro, del cuerpo calloso, del giro del cíngulo, de la cuña y de la precuña (cara medial del cerebro). Seno recto Impar y mediano, ocupa la inserción de la base de la hoz del ce- rebro en la tienda del cerebelo. Se origina de la reunión del seno sagitalinferior venacerebralmagna y la ; esta sesitúa por detrás y debajo del esplenio del cuerpo calloso y detrás de la glándula pi- neal. Desde su origen, el seno recto se dirige hacia abajo y atrás para terminar en la confluencia de los senos (figs. 25-3 25-5 y ). Afluentes. Provienen de las venas cerebrales internas y de la vena cerebral magna, de las venas cerebrales inferiores, del vermis cerebeloso y de la tienda del cerebelo. Senos occipitales Son pares, ocupan el fondo de la fosa occipital. De escaso ca- libre, se originan en el borde del foramen magno y se dirigen por una parte hacia arriba y atrás, para desembocar en la confluencia de los senos, y por otra hacia adelante y lateralmente, para al- canzar el seno sigmoideo, cerca del foramen yugular (fig. 25-6). Reciben venas óseas, cerebelosas y de la duramadre. Se anastomosan con las venas espinales a través del foramen magno. Confluenciadelossenos[prensadeHerófilootorcular] Es una encrucijada venosa situada delante de la protube- rancia occipital interna, en contacto con el hueso occipital. Los elementos de esta confluencia a veces están lateralizados y son asimétricos. Se sitúan en la parte posterior de la base de la hoz del cerebro, de la tienda y de la hoz del cerebelo (fig. 25-8). Recibe el seno sagital superior, el seno recto y los senos oc- cipitales. Da origen, a ambos lados, a los senos transversos. Grupo anteroinferior Senos cavernosos Los senos cavernosos están situados a uno y otro lado de la celda hipofisaria, y se extienden desde la fisura orbitaria superior hasta el foramen lacerum. Representan la confluencia venosa de la base del cráneo (figs. 25-9 25-10 y ). Cada seno cavernoso está limitado por dos láminas sagita- les provenientes del borde anterior de la tienda del cerebelo. Se apoya adelante sobre la fisura orbitaria superior, abajo y medial- mente se aplica sobre el esfenoides, atrás, termina contra el dor- so de la silla turca, sobre el vértice de la porción petrosa. El seno cavernoso presenta dos particularidades: A. En cuanto a su estructura: su luz está tabicada por láminas fibrosas finas e irregulares (de allí su nombre), que parecen Occipital Parietal Sutura sagital Masas musculares de la nuca Duramadre reclinada Cerebro Surco parietooccipital Lóbulo occipital Lóbulo temporal Lóbulo parietal Cerebelo Seno sagital superior Seno recto Seno occipital Seno transverso V. superficial del cerebro Confluencia de los senos V. emisaria Fig. 25-8. Cerebro y cerebelo, vistos por su cara posterior después de la resección de la escama del occipital y de una parte de los parietales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 222. 202 Sistema nervioso central aislar sectores venosos. Se trata en realidad de restos de pared venosa de las venas que constituyen, en un pelotón apretado, el seno cavernoso embrionario, que se origina como un plexo venoso. B. En cuanto a su contenido (fig. 25-10): por su interior discu- rren la arteria carótida interna y el nervio abducens, hecho único en la economía. Estos elementos están separados de la sangre del seno por una vaina conectiva. Además, las paredes del seno cavernoso están recorridas por los nervios oculomotor, troclear y oftálmico. Está en relación: lateralmente, con la fosa cerebral media y los giros temporales, en sentido medial, con la silla turca y la hipó- fisis, arriba, con la fisura transversa del cerebro y la fosa interpe- duncular, adelante, con la órbita por medio de la fisura orbitaria superior; atrás, con la región del vértice petroso y el puente, y abajo, con el esfenoides. Afluentes. El más importante es la vena oftálmica, que llega de la órbita por la fisura orbitaria superior. También llegan al seno cavernoso el seno esfenoparietal, situado en la duramadre si- guiendo al borde posterior del ala menor del esfenoides, que co- Diafragma selar Senos intercavernosos Hipófisis V. hipofisarias Tabique intersinusal Seno esfenoidal Esfenoides N. maxilar Duramadre craneal A. carótida interna N. abducens N. oftálmico Plexo carotídeo interno N. troclear N. oculomotor Trabéculas del seno cavernoso Plexo venoso lateral Extremo anterior del tentorio Fig. 25-9. Corte coronal del seno cavernoso (según Paturet). N. troclear Raíz sensitiva del n. trigémino Ganglio del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino N. mandibular N. maxilar N. abducens A. carótida interna N. nasociliar R. inferior del n. oculomotor N. lagrimal N. frontal R. superior del n. oculomotor N. troclear Extremo anterior del tentorio A. carótida interna Diafragma selar N. oftálmico N. oculomotor Fig. 25-10. Relaciones esquemáticas de la carótida interna con los nervios de la órbita, en el seno cavernoso (según Perlemuter y Waligora). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 223. Meninges craneales 203 munica con las venas meníngeas medias, y los senos intercaver- nosos, provenientes del diafragma selar [tienda de la hipófisis]. El seno cavernoso es drenado por los senos petrosos superior e inferior (fig. 25-14). El seno petroso superior (figs. 25-2 y 25-11) está situado en el borde superior petroso y en el borde periférico de la tienda del cerebelo. Es oblicuo lateralmente hacia atrás. Cruza por arriba al nervio trigémino en su entrada al cavum trigeminal, y termina en el seno sigmoideo a nivel de la región mastoidea. Recibe ve- nas cerebrales medias superficiales, venas pontinas, cerebelosas y timpánicas. El seno petroso inferior (fig. 25-11) sigue a la sincondrosis petrooccipital, oblicuo hacia abajo y lateral. Atraviesa el extremo medial del foramen yugular y se vierte en la yugular interna por fuera de la cavidad craneal. Cerca de su origen está unido a su homólogo opuesto por el plexo basilar, que a veces une direc- tamente a los dos senos cavernosos. El seno petroso inferior se relaciona con las venas del conducto (canal) del hipogloso, agru- padas alrededor del nervio hipogloso, sea directamente o por intermedio de la vena petrooccipital inferior. El seno cavernoso se comunica con: – Las redes venosas extracraneales (fig. 25-12) por medio de una serie de venas emisarias. – La vena facial, por la vena oftálmica. – Los plexos pterigoideos, por las venas del foramen oval, del foramen redondo, así como por las venas meníngeas. – Las venas faríngeas, por la vena del foramen lacerum y por el plexo venoso pericarotídeo. – Las venas superficiales del cráneo por las venas del diploe de las regiones frontal y esfenoparietal. En el ser vivo, el seno cavernoso aparece esencialmente como un seno “orbitario”. Se lo puede punzar a través de la fisura orbitaria superior. Dos de los estados patológicos que pueden afectarlo tienen manifestaciones orbitarias evidentes: el exoftal- mos pulsátil (saliente pulsátil del globo ocular) denota una fístula entre la carótida interna y el seno cavernoso, y la trombosis del seno cavernoso origina edema ocular y orbitario, pues las venas faciales, vía de derivación anatómica, también suelen estar trom- bosadas. Grupo lateral Senos transverso y sigmoideo [seno lateral] Estos senos venosos, el sigmoideo a continuación del trans- verso, son la vía de drenaje de la sangre venosa encefálica, or- bitaria y del oído interno. Se continúan en el cuello por la vena yugular interna. Son senos pares, que frecuentemente difieren a la derecha y a la izquierda. Se extienden desde la protuberancia occipital interna hasta el foramen yugular. Origen. El origen del primero de estos dos senos, el seno transverso, se halla a nivel de la protuberancia occipital interna, y continúa lateralmente a la confluencia de los senos, donde ter- minan el seno sagital superior, el seno recto y el seno occipital. Asimétrico, su calibre es muy diferente; en general, el derecho es más grueso que el izquierdo. Trayecto y relaciones. Se distinguen dos segmentos: A. Seno transverso: se dirige hacia adelante y lateralmente (véanse figs. 25-2 25-8 25-11 , y ). Está contenido en la mi- V. oftálmica Seno cavernoso Seno intercavernoso anterior Seno intercavernoso posterior Seno petroso superior Seno occipital Seno marginal Seno sagital superior Seno recto Seno petroso inferior Seno transverso V. del conducto del hipogloso V. meníngea media A. carótida interna A. vertebrales Seno transverso Fig. 25-11. Senos de la duramadre en la base del cráneo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 224. 204 Sistema nervioso central tad posterior de la circunferencia mayor de la tienda del cere- belo, en el surco óseo correspondiente excavado en el hueso occipital. Contribuye a delimitar de manera periférica las fosas supratentorial e infratentorial del cráneo, con lo cual resulta di- fícil el abordaje quirúrgico simultáneo de ambas fosas. El seno transverso corresponde exteriormente a la línea nucal superior, que marca el límite entre la nuca (muscular) y el cráneo (óseo). El seno se relaciona, por arriba, con el lóbulo occipital del ce- rebro y, por abajo, con los hemisferios cerebelosos (véase fig. 25-8). El seno transverso se continúa en la cara endocraneal, describiendo un giro en ángulo recto, con el seno sigmoideo. B. Seno sigmoideo (fig. 25-11): situado en la cara endocraneal del proceso mastoides, donde excava un surco y desciende verticalmente. Por su cara lateral se relaciona con el antro mastoideo y las celdas que lo rodean. El seno contacta con el occipital, donde describe una curva cóncava hacia ade- lante y lateral, que lo conduce hasta el foramen yugular. El seno se ubica en la pared lateral e inferior de la fosa craneal posterior de la base del cráneo, en relación con el hemisferio cerebeloso correspondiente por intermedio de los espacios subaracnoideos. Cerca de su terminación encuentra a los ner- vios craneales que junto con él pasan por el foramen yugular (nervios glosofaríngeo, vago y accesorio). Afluentes.Los senostransverso y sigmoideo reciben durante su trayecto venas cerebrales posteroinferiores, venas cerebelosas pos- terosuperiores, seno petroso superior, que termina a nivel del ángu- lo mastoideo, dondecambia de dirección, seno occipital posterior,y vena emisaria condílea. Por último, la vena emisariamastoidea entra (o sale) del cráneo por un foramen situado en la parte posterior del proceso mastoides. En cuanto al seno petroso inferior, termina di- rectamente en la vena yugular interna por fuera del cráneo. La vena emisaria mastoidea y las venas emisarias condíleas constituyen vías anastomóticas con las venas extracraneales. En el ser vivo. Los senos transverso y sigmoideo son la vía prin- cipal de drenaje de la sangre venosa del encéfalo. Constituyen un obstáculo para el abordaje amplio de las regiones posteriores del cerebelo y del cerebro. Están amenazados por trombosis en las in- fecciones del oído medio (mastoiditis). Sus relaciones con la cara profunda del antro constituyen un peligro durante las trepanacio- nes mastoideas, en especial cuando elseno hace saliente enla mas- toides (seno procidente). En las angiografías cerebrales aparecen en el tiempo venoso de la inyección. Anastomosisconlasredesvenosasintracranealesyextra- craneales. Son numerosas y permiten la ligadura, aun bilateral, de la vena yugular interna, al parecer, sin comprometer en grado sumo la circulación venosa cerebral. Utilizan las siguientes vías: – Hacia las venas del cuero cabelludo, por las venas del diploe, las venas parietales (seno sagital superior) y la vena emisaria mastoidea (seno sigmoideo). – Hacia la vena facial, por el seno cavernoso y la vena oftálmica. – Hacia las venas del plexo pterigoideo y la yugular externa, por las venas emisarias del seno cavernoso (fig. 25-12). – Hacia los plexos vertebrales (vía de considerable valor funcio- nal) por las venas del plexo venoso del conducto (canal) del hipogloso y la vena emisaria condílea, el seno occipital poste- rior y el seno sigmoideo. – Hacia lavena yugularinterna, por elsenovenoso petroso inferior. CELDAS INTRACRANEALES La tienda del cerebelo o tentorio divide a la cavidad craneal en dos partes, supratentorial e infratentorial, objetivadas por la Seno cavernoso V. vorticosa V. oftálmica inferior V. oftálmica superior V. angular Plexo pterigoideo V. retromandibular V. yugular interna V. facial Fig. 25-12. Drenaje venoso de la órbita (esquema según Deodati). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 225. Meninges craneales 205 celda (compartimento) cerebral y la cerebelosa. El diafragma se- lar [tienda de la hipófisis] aísla a la celda hipofisaria (fig. 25-13). Celda cerebral Su techo está formado por la calvaria tapizada por la durama- dre. Su base comprende tres sectores, que se corresponden con las fosas craneales: A. Anterior (techo de la órbita), donde se aplica el lóbulo frontal. B. Medio, comprendido entre el borde posterior de las alas me- nores del esfenoides y el borde superior de la porción petrosa del temporal, ocupada por el lóbulo temporal. C. Posterior, por detrás de los bordes superiores de la porción petrosa del temporal, formado por la tienda del cerebelo, so- bre la que se aplica el lóbulo occipital. La hoz del cerebro, dispuesta sagitalmente entre ambos he- misferios, divide esta celda en dos partes, cada una de ellas ocu- pada por un hemisferio, pero ambas se comunican entre sí por debajo de la hoz. Celda cerebelosa Su techo está formado por la cara inferior de la tienda del ce- rebelo. En su parte anterior y media presenta un amplio orificio, por el que pasa el istmo del encéfalo: la incisura de la tienda del cerebelo. Su piso está representado por la concavidad de las fo- sas cerebelosas, donde se alojan los hemisferios cerebelosos. En el plano mediano desciende hacia el foramen magno, donde la celda se comunica con el conducto (canal) vertebral. Comunicaciones. Como se ha visto, las celdas se comunican entre sí. Estas comunicaciones son anatómicas, dado que las utilizan las formaciones nerviosas (comisuras interhemisféricas, istmo del encéfalo) y vasculares (arterias y venas). También son funcionales debido a la libre circulación del líquido cerebroespinal, que puede pasar de una celda a otra. Pero también son bastante independien- tes, con paredes inextensibles que no se puedenreclinar, y cada una de ellas exige un abordaje particular que requiere una localización preoperatoria precisa de la lesión a extirpar o tratar. Celda hipofisaria Es una formación que se encuentra en la fosa media de la base del cráneo. Está cerrada por el diafragma selar [tienda de la hipófisis], pero se comunica con la región de la base del cerebro por medio del infundíbulo del hipotálamo. VASOS Y NERVIOS DE LA DURAMADRE Arterias Las arterias de la duramadre, o arterias meníngeas, son ante- riores, posteriores y media. Arterias anteriores y posteriores Las arterias anteriores provienen de la arteria etmoidal an- terior, y las posteriores, de las ramas meníngeas arteriales de la vertebral. Son pequeñas y de calibre similar a la arteria pterigo- meníngea, que acompaña al nervio mandibular en el foramen oval, rama de la arteria maxilar. Arteria meníngea media Es la única que ofrece interés práctico. Es una rama cola- teral de la arteria maxilar (fig. 25-14). Originada en la región infratemporal, habitualmente atraviesa un ojal del nervio au- riculotemporal y entra en el cráneo por el foramen espinoso. En el cráneo se dirige lateralmente en forma ascendente, ado- sada a la capa externa de la duramadre en el tejido conectivo de la “zona decolable” (véase fig. 25-1), pero es solidaria de la duramadre y se separa junto con ella del plano óseo. A unos 2 cm del foramen espinoso, se divide en una rama anterior y una rama Proceso clinoides anterior Conducto óptico Dorso de la silla turca Crista galli Seno frontal Seno petroso superior Foramen magno Tienda del cerebelo Seno transverso Seno recto Tienda del cerebelo Duramadre craneal Seno sagital superior Hoz del cerebro Fig. 25-13. Tabicamiento de la caja craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 226. 206 Sistema nervioso central posterior que, con sus ramificaciones, cubren toda lacapa lateralde la duramadre de la bóveda del cráneo. Esta arteria y sus ramas im- primen su recorrido en el plano óseo, en forma de surcos visibles en la cara profunda de los huesos temporal y parietal, especialmente (comparable a las nervaduras de una hoja de higuera). Se ha visto que las efracciones o rupturas de la arteria meníngea media o de sus ramas en fracturas del cráneo pueden ser el origen de derrames sanguíneos extradurales traumáticos, que se producen en la “zona decolable”. Estas arterias están acompañadas por sus venas satélites. Venas Como las arterias, se sitúan en la capa externa de la durama- dre. Algunas de ellas son satélites de las arterias; otras circulan en forma aislada y se vierten, sea en los senos de la duramadre o bien en los plexos orificiales (foramen oval, foramen magno, etc.). Otras terminan en dilataciones venosas adyacentes a un seno mayor, sobre todo al sagital superior. Nervios La duramadre es muy sensible. Recibe nervios anteriores (ra- mos etmoidales del nervio nasociliar), laterales (nervio maxilar) y posteriores (ramo tentorial procedente del nervio oftálmico, antes de entrar en la órbita), ramos meníngeos del nervio vago y del nervio hipogloso. Bichat consideraba a la aracnoides como una serosa donde la lámina externa tapizaba la capa profunda de la duramadre y la lámina interna se adhería a la piamadre, y ambas estaban separa- das por una cavidad tabicada. En la actualidad se acepta que las meninges blandas o leptomeninges comprenden, de la periferia a la profundidad: la aracnoides, que tapiza la duramadre; los es- pacios subaracnoideos, donde circula el líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo] y la piamadre (fig. 25-15). ARACNOIDES Es una lámina conectiva, constituida por células propias, los meningoblastos, que se adhiere a la capa profunda de la dura- madre y a sus prolongaciones extracraneales. Está comprendida entre la duramadre y la piamadre. CAVIDADES O ESPACIOS SUBARACNOIDEOS Se interponen entre la aracnoides y la piamadre. Están ocu- pados por un tejido formado por trabéculas conectivas muy del- gadas con aspecto de filamentos o laminillas, que se condensan alrededor de los vasos y de los nervios que van de la aracnoides del encéfalo a la duramadre o a los forámenes de la base del crá- neo. La amplitud de esos espacios varía; en efecto, el tejido suba- Aracnoides. Espacios subaracnoideos Epicráneo Cuero cabelludo Calvaria Seno frontal M. frontal Ala menor del esfenoides R. anterior de a. meníngea media A. meníngea media R. posterior de a. meníngea media Fig. 25-14. Arteria meníngea media y sus ramas. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 227. Meninges craneales 207 racnoideo no sigue en todas partes a la piamadre, pasa como un puente de un punto a otro del encéfalo. Esta disposición origina espacios más amplios: las cisternas subaracnoideas, alimen- tadas y reunidas por zonas estrechas. Se pueden diferenciar las cisternas de la celda cerebral y de la celda cerebelosa. Cisternas de la celda cerebral Se encuentran en la cara inferior del cerebro y son alimen- tadas por las corrientes de la cara lateral de los hemisferios que constituyen la corriente central, lateral y temporal superior, y por la corriente pericallosa, de la cara medial de los hemisferios (fig. 25-16). Estas corrientes se colectan en tres cisternas, que son, de adelante hacia atrás: A. Cisterna quiasmática: interpuesta entre el quiasma óptico por abajo y la fisura longitudinal del cerebro [espacio interhe- misférico] y la rodilla del cuerpo calloso por arriba. Es media- na y cubre la parte anterior del diafragma selar [tienda de la hipófisis]. Se comunica abajo con la cisterna interpeduncular; arriba, con la cisterna de la lámina terminal, que comuni- ca arriba con la cisterna pericallosa y abajo con la cisterna quiasmática; lateralmente, con las cisternas de las fosas ce- rebrales laterales. B. Cisterna interpeduncular: está situada en la parte central de la base del encéfalo. Limitada, adelante, por el quiasma óp- tico; atrás, por la cara anterior del puente y del mesencéfalo; abajo, por la aracnoides, que se extiende en puente entre los dos lóbulos temporales. Contiene a las arterias carótidas in- Concepción de Bichat Concepción moderna Duramadre Espacio aracnoideo Piamadre Corteza cerebral Duramadre Espacio subdural Aracnoides Espacio subaracnoideo Trabécula aracnoidea Piamadre Corteza cerebral Granulaciones aracnoideas Fig. 25-15. Esquema de la constitución de las meninges (Martin y Dechaume). Seno frontal Seno esfenoidal Silla turca Foramen magno Protuberancia occipital externa Tienda del cerebelo Ventrículo lateral derecho Asta frontal del ventrículo lateral Atrio del ventrículo lateral Asta occipital del ventrículo lateral Asta temporal Foramen interventricular Tercer ventrículo Infundíbulo Abertura del acueducto del mesencéfalo Cuarto ventrículo Cuerpo calloso Cisterna quiasmática Cisterna pericallosa Cisterna interpeduncular Cisterna cuadrigeminal Cisterna cerebelomedular posterior Fig. 25-16. Corte sagital esquemático que muestra la disposición de las cisternas (en negro) y de las cavidades ventriculares (en punteado) (Clavel y M. Latarjet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 228. 208 Sistema nervioso central ternas a nivel de su división y a las comunicantes posteriores. Comunica, hacia arriba, con la cisterna quiasmática; abajo, con la cisterna pontocerebelosa, y lateralmente, con la cis- terna de la fosa lateral. C. Cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna] profunda, situada entre el cerebro y el cerebelo. Limitada adelante por la glándula pineal y los colículos; arriba, por el esplenio del cuerpo calloso; abajo, por la cara superior del cerebelo y los pedúnculos cerebelosos superiores. Comunica con las cisternas pericallosa e interpeduncular. Contiene a la vena cerebral magna. Cisternas de la celda cerebelosa Son tres: superior, anterolateral e inferior. A. Cisterna cerebelosa superior: tiene una situación mediana por debajo de la tienda del cerebelo sobre el vermis superior. Se comunica ampliamente con la cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna]. B. Cisterna pontocerebelosa: se trata de un espacio único ubicado por detrás del esfenoides y de la cara subtentorial de la porción petrosa del temporal. Estrecha en el plano media- no, se ensancha lateralmente a nivel de los ángulos pontoce- rebelosos. Comunica, arriba, con la cisterna interpeduncular, abajo, con el espacio subaracnoideo, y atrás, con la cisterna cerebelomedular posterior [magna]. El espacio subaracnoi- deo está aquí atravesado por el nervio trigémino y por el gru- po facial y vestibulococlear. C. Cisterna cerebelomedular posterior [magna]: esta cis- terna se encuentra entre la médula oblongada y el cerebelo, por detrás del foramen magno (figs. 25-16 25-17 y ). Se co- munica hacia abajo con los espacios vertebrales. Tiene forma romboidal y se afina hacia arriba entre los hemisferios cerebe- losos. Se ensancha por debajo del foramen magno. Cuando se abre su pared posterior, se ven las amígdalas cerebelosas y, más adelante, la cara posterior del cuarto ventrículo. La cis- terna cerebelomedular posterior se comunica con este ven- trículo a través de la abertura mediana del cuarto ventrículo [agujero de Magendie]. A los lados, la arteria vertebral y las raíces espinales del nervio accesorio rodean la parte inicial del ligamento dentado. Granulaciones aracnoideas [de Pacchioni] Son corpúsculos que se desarrollan en la pared osteodural de la calvaria a partir de la aracnoides (fig. 25-18). Se las encuentra sobre todo a lo largo del seno sagital superior; también, cerca del seno transverso, del seno recto, de la confluencia de los senos, etcétera. Están formadas por brotes de tejido subaracnoideo que ha- cen saliente en la luz de los senos venosos, en aquellos puntos donde la pared, constituida por duramadre, está muy adelga- zada. Cada granulación posee un pedículo que se vuelve más estrecho en el curso de la vida. Estas granulaciones tienen ac- ción en la reabsorción del líquido cerebroespinal por la vía de los senos venosos. Anatomía funcional. Líquido cerebroespinal [cefalorraquí- deo] El líquido cerebroespinal es un líquido claro (“cristal de roca”), contenido en los ventrículos encefálicos y en los espacios suba- racnoideos, craneales o medulares. Duramadre de la fosa cerebelosa Duramadre de la fosa cerebelosa Hoz del cerebelo Duramadre de la fosa cerebelosa Pared posterior de la cisterna cerebelomedular posterior Aracnoides de la cisterna cerebelomedular posterior Cara posterior del hemisferio cerebeloso izquierdo Fig. 25-17. Cisterna cerebelomedular posterior [magna], vista por atrás, a través de una apertura ósea. La duramadre se ha incidido con precaución y la aracnoides está intacta. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 229. Meninges craneales 209 Origen y circulación. Circula por los ventrículos y por los espacios subaracnoideos. Se origina por un proceso de filtración a través de la membra- na ependimaria de los ventrículos, a partir de plexos coroideos (fig. 25-18). Sale de los ventrículos por las aberturas lateral [de Luschka] y mediana [de Magendie], situadas en la tela coroidea del cuarto ventrículo. Se dirige por el conjunto de los espacios subaracnoideos, don- de circula bajo la influencia del peso, de las pulsaciones de la masa encefálica, así como de la presión suscitada por su secreción. En los espacios subaracnoideos existe una presión de 20 a 30 cm de agua. Esta se modifica por la altitud, el esfuerzo, la ventila- ción, la presión venosa, etcétera. El líquido cerebroespinal es reabsorbido por el sistema veno- so, a nivel de las granulaciones aracnoideas [de Pacchioni]. Se estima que también filtra a lo largo de las vainas de los nervios craneales y espinales. Esta circulación puede ser perturbada por obstáculos surgi- dos en sus vías de circulación como bloqueos intraventriculares (p. ej., a nivel del foramen interventricular o del acueducto me- sencefálico), que llevan a la distensión de los ventrículos cere- Fosita aracnoidea Granulación aracnoidea Aracnoides Piamadre Duramadre Diploe Tabla externa Fig. 25-18. Corte esquemático de una granulación aracnoidea (según Paturet). Granulación aracnoidea Granulación aracnoidea Seno venoso sagital superior Espacio subaracnoideo Cara medial del lóbulo frontal Aracnoides Duramadre Cisterna interpeduncular Cisterna cerebelomedular posterior Abertura mediana del cuarto ventrículo Plexo coroideo Abertura lateral del cuarto ventrículo Plexo coroideo Cerebelo Colículos V. cerebral magna Fig. 25-19. Circulación del líquido cerebroespinal alrededor del encéfalo y en los ventrículos (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 230. 210 Sistema nervioso central brales, y bloqueos extraventriculares, a nivel de la incisura de la tienda y, en especial, del foramen magno por “enclavamiento” de las amígdalas cerebelosas en este foramen. Este estado crea una hipertensión intracraneal que el edema cerebral, al reducir las di- mensiones del espacio subaracnoideo, agrava de modo conside- rable. Acciones del líquido cerebroespinal. Se las puede esque- matizar de la siguiente manera: – Constituye una protección alrededor del neuroeje durante los movimientos de la cabeza y del tronco. Protege la sustancia nerviosa, actuando como amortiguador en el interior de la caja osteodural rígida. Por su situación alrededor del neuroe- je, el líquido cerebroespinal experimenta los mismos trauma- tismos que aquel. Recoge la sangre vertida por los desgarros vasculares, sean estos difusos (hemorragia meníngea) o tabi- cados (hematomas subdurales). – Establece un equilibrio osmótico con los capilares y favorece la nutrición del tejido nervioso. También contribuye a la elimi- nación de ciertos productos de desintegración y degradación o metabolización de neurotransmisores. Exploración in vivo. Por ser testigo de las condiciones biológi- cas e hidrodinámicas en las que se halla el neuroeje, con frecuencia se extrae el líquido cerebroespinal para obtener datos de valor clí- nico. La punción lumbar permite extraerlo para efectuar análisis fi- sicoquímicos y microbiológicos, introducir en los espacios suba- racnoideos sustancias terapéuticas o analgésicas (anestesia espi- nal); introducir sustancias de contraste (aire, productos opacos a los rayos X), para la exploración radiológica. Al punzar el espacio subaracnoideo también se mide la presión de apertura del mismo. La punción ventricular necesita una trepanación y referencias muy precisas. Tiene, en especial, un objetivo de exploración ra- diológica (ventriculografía). La punción suboccipital (sobre el arco posterior del atlas) es delicada debido a la proximidad de la médula oblongada. Solo se practica en condiciones bien precisas. La piamadre es la más profunda de las envolturas. Es una membrana delgada. Se encuentra en relación inmediata con las arterias y las venas del encéfalo. Recubre como una delgada hoja la superficie del encéfalo y se prolonga sobre los nervios craneales, en su trayecto intracraneal. LÁMINA INTERNA A nivel del cerebro. Tapiza la cara superficial de los hemisferios, penetra en las fisuras o surcos y en su fondo se refleja para volver a la superficie. Se insinúa en la parte media de la fisura transversa del cerebro, para formar la tela coroidea del tercer ventrículo, y a nivel del surco coroideo se insinúa en el asta temporal del ventrículo lateral. A nivel del cerebelo. Penetra menos profundamente, debido a que los surcos son menos profundos y, además, más estrechos, y no penetra hasta el fondo de los surcos más pequeños. A nivel del tronco encefálico. Es más delgada, pero más adherente en razón de lo breve del trayecto de las arterias que penetran aquí en la sustancia nerviosa. Se ha visto cómo la piamadre se insinúa entre el cerebelo y el tronco encefálico para formar la tela coroidea del cuarto ventrículo, cuya pared posterior contribuye a formar (véase fig. 24-58). A nivel de esas telas coroideas, la piamadre da apoyo a los plexos coroideos. LÁMINA EXTERNA Estáenrelaciónconlaaracnoidesylosespaciossubaracnoideos, y, por lo tanto, en contacto con el líquido cerebroespinal. Piamadre encefálica Véase Caso clínico: Hematoma extradural ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 231. Vascularización del encéfalo 26 Se estudiarán solo las arterias y las venas. En efecto, no existen linfáticos en el sistema nervioso central. do con el nombre de círculo arterial cerebral. Representa un dispositivo de seguridad que no tiene equivalente en ningún otro órgano de la economía. Se pueden reconocer así dos sistemas de aporte: el sistema de la carótida interna y el sistema vertebrobasilar. SISTEMA DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA La arteria carótida interna, luego de su porción cavernosa, emerge lateral al nervio óptico y a la pared superior del seno ca- vernoso, y medial al proceso clinoides anterior. La carótida inter- na da la arteria oftálmica y luego emite cuatro ramas divergentes: Arterias La irrigación del encéfalo está dada por las arterias carótidas internas, derecha e izquierda, y las arterias vertebrales, derecha e izquierda. Las arterias carótidas internas son ramas de bifurcación de las arterias carótidas comunes que se originan: la derecha en el tronco braquiocefálico y la izquierda en el arco aórtico. Las arterias vertebrales derecha e izquierda son ramas de las arterias subclavias derecha e izquierda, respectivamente (fig. 26-1). Las arterias caró- tidas internas ingresan en el cráneo por el orificio externo de cada conducto carotídeo derecho e izquierdo y las arterias vertebrales lo hacen por el foramen magno. Una vez en el interior del cráneo las arterias vertebrales se unen en el plano mediano, entre el clivus y el puente, y forman la arteria basilar (fig. 26-3). Estas fuentes de aporte están conectadas entre sí formando un circuito anastomótico situado en la base del cerebro, conoci- A. comunicante posterior A. cervical profunda A. vertebral A. carótida común Tronco tirocervical A. subclavia derecha Tronco braquiocefálico Aorta A. subclavia izquierda Clavícula 1.ª costilla Lóbulo derecho de la tiroides A. lingual A. facial A. carótida externa A. carótida interna Fig. 26-1. Arterias vertebral y carótida derechas, vista anterolateral derecha. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 232. 212 Sistema nervioso central A. La arteria cerebral anterior, que se dirige hacia adelante y forma parte del círculo arterial cerebral. B. La arteria cerebral media, que se dirige al surco lateral del hemisferio cerebral. C. La arteria coroidea anterior, que se dirige hacia atrás, en la fisura transversa del cerebro. D. La arteria comunicante posterior, que sigue la base del cerebro y forma uno de los límites del círculo arterial cerebral. Esta ramificación ocupa la cisterna quiasmática, arriba y ade- lante de la celda hipofisaria (fig. 26-2). SISTEMA VERTEBROBASILAR Cada arteria vertebral penetra en el cráneo por el foramen magno y contornea el tronco encefálico. Situadas a los lados de la médula oblongada, convergen hacia arriba para reunirse delante del puente formando la arteria basilar (fig. 26-3). Esta asciende por delante del puente y por detrás del clivus del occipi- tal. Llega al borde superior del puente a nivel de la sustancia per- forada posterior y termina bifurcándose en las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda, que se separan prácticamente en ángulo recto. Antes de participar en la irrigación del cerebro, la arteria vertebral de cada lado y la arteria basilar originan nume- rosas ramas colaterales para la médula oblongada, el puente, el mesencéfalo y el cerebelo. Se distinguen, para cada uno de ellos, tres grupos de arterias: paramediales, cortas y largas. Arterias paramediales Son numerosas y forman varios grupos (figs. 26-3 26-5 a ). – De la médula oblongada: proceden de la terminación de las arterias vertebrales y del origen de la arteria basilar. Son cortas y penetran casi inmediatamente en el neuroeje. Se dis- tinguen dos grupos: A. Grupo inferior: se origina en las ramas espinales anteriores procedentes de la arteria vertebral. B. Grupo superior: proviene de la terminación de las arterias vertebrales y del origen de la arteria basilar. – Pontinas: nacen de la cara posterior de la arteria basilar. Numerosas, delgadas y de trayecto corto, se dividen en mu- chas ramas secundarias que se profundizan tanto más cerca del plano mediano cuanto más cerca se hallan del surco me- dulopontino, estando a nivel del foramen ciego de este surco, casi en el plano mediano. – Mesencefálicas: forman parte del pedículo retromamilar del hipotálamo, que nace de la terminación de la arteria basilar y del origen de las arterias cerebrales posteriores. Todas estas arterias son de pequeño calibre y penetran direc- tamente de adelante hacia atrás en el tronco encefálico, más o menos profundamente. N. óptico A. comunicante anterior A. cerebral anterior A. cerebral media Ramas estriadas A. carótida interna A. comunicante posterior A. coroidea anterior Ramas del uncus del hipocampo Ramas del tracto óptico A. cerebral posterior A. coroidea anterior Ramas del cuerpo geniculado lateral Rama ventricular A. centrales posteromediales Esplenio del cuerpo calloso Tegmento del mesencéfalo A. basilar Sustancia perforada posterior Cuerpo mamilar Túber cinereum Sustancia perforada anterior Quiasma óptico Fig. 26-2. Círculo arterial cerebral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 233. Vascularización del encéfalo 213 Arterias cortas Son arterias dispuestas transversalmente, que se caracterizan por presentar un trayecto bastante corto (figs. 26-3 26-4 y ). – De la médula oblongada: una arteria es bastante constan- te, la del receso lateral del cuarto ventrículo. Nace de la arteria basilar cerca de su origen, desciende lateralmente, cruza el surco medulopontino y llega al receso lateral del cuarto ven- trículo. En su trayecto da ramas a la oliva inferior de la médula oblongada y a los filetes de origen de los nervios craneales. Ramas cortas provenientes de la arteria cerebelosa postero- inferior se dirigen hacia la parte lateral e inferior de la médula oblongada por debajo de los vasos precedentes. – Pontinas: nacen en las caras laterales de la arteria basilar; irrigan la cara anterior y lateral del puente, el pedúnculo cerebeloso medio y la emergencia de los nervios craneales del surco medulopontino (nervio oculomotor, nervio facial y nervio vestibulococlear), así como el origen del trigémino. – Mesencefálicas: de pequeño calibre y cortas, penetran en la cara anterolateral de los pedúnculos. Arterias largas Son las tres arterias cerebelosas que vascularizan parte del tronco encefálico (figs. 26-3 y 26-4). Arteria cerebelosa posteroinferior Es una colateral de la arteria vertebral en su porción terminal, cara lateral (fig. 26-4). Muy sinuosa, describe varias flexuosida- des pasando por detrás de las raíces del nervio hipogloso, luego A. basilar A. cerebelosa anteroinferior Flóculo A. del flóculo A. laberíntica A. vertebral derecha R. hemisféricas A. cerebelosa posteroinferior Médula espinal N. hipogloso N. abducens N. trigémino A. pontinas laterales A. cerebelosa superior A. coroidea posterior N. oculomotor A. cerebral posterior A. comunicante posterior Fig. 26-3. Arterias del rombencéfalo, vista anterior. A. cerebelosa anteroinferior R. lateral R. vermiana superior A. coroidea posterior A. cerebral posterior N. oculomotor A. cerebelosa superior A. pontinas laterales N. trigémino Flóculo N. abducens A. laberíntica R. medular lateral A. cerebelosa posteroinferior R. coroidea del 4.º ventrículo A. espinal posterior Fig. 26-4. Arterias del rombencéfalo, vista lateral derecha (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 234. 214 Sistema nervioso central transcurre por la cara lateral de la médula oblongada y por la cara inferiorde laamígdala cerebelosa, situándoseentreesta y lamédula oblongada. Termina en una rama medial que se dirige hacia el ver- mis inferior y una rama lateral que irriga la parte posterior e inferior del hemisferio cerebeloso y de la amígdala cerebelosa. Vasculariza además la parte lateral de la médula oblongada, el pedúnculo cere- beloso inferior y las partes adyacentes del cuarto ventrículo. Arteria cerebelosa anteroinferior Se origina en el tercio medio de la arteria basilar, en su cara la- teral (fig. 26-3). Describe un asa de concavidad superior y ascien- de hacia el flóculo, pasando por debajo del nervio trigémino. Se relaciona con los nervios vestibulococlear y facial; a una distancia variable del conducto auditivo interno, cruza estos elementos de adelante hacia atrás originando la . arteria laberíntica La arteria cerebelosa anteroinferior da, además, ramas al puente (caras anterior y lateral) y al hemisferio cerebeloso. Arteria cerebelosa superior Nace de la arteria basilar inmediatamente antes de su termi- nación, describe una curva cóncava hacia arriba y atrás, pasan- do por debajo del nervio oculomotor y por encima del nervio trigémino (fig. 26-4). La arteria transcurre en el surco que sepa- ra el mesencéfalo del cerebelo. En la profundidad de este surco origina arterias: unas ascendentes, para los colículos y el velo medular superior, y otras que se profundizan y penetran en la sustancia blanca e irrigan los núcleos del cerebelo. La arteria situada en el surco continúa hacia atrás hacia la línea mediana. Después de contornear el pedúnculo cerebeloso superior, al que irriga a su paso, y siguiendo la cara superior del pedúnculo, termina irrigando el vermis superior y se distribuye en la cara superior del hemisferio cerebeloso, al que cubre con una rica red vascular. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE AMBOS SISTEMAS Todas estas arterias se relacionan con la piamadre. La red cerebelosa está ampliamente anastomosada; ninguna de las tres arterias cerebelosas es terminal. Solo la médula oblongada y el puente disponen de ramas pa- ramedianas y cortas. El mesencéfalo recibe ramas paramedianas, y además ramas provenientes de la arteria cerebelosa superior, así como de la ce- rebral posterior y de la coroidea anterior. CÍRCULO ARTERIAL CEREBRAL POLÍGONO DE WILLIS Esta disposición vascular se origina a partir de tres pilares vasculares: adelante, las dos arterias carótidas internas, y atrás, la arteria basilar. Cada pilar arterial aporta una arteria cerebral a la formación del círculo arterial cerebral. De cada uno de los pilares anteriores proviene una cerebral anterior, mientras que del pilar posterior provienen las cerebrales posteriores. Las tres arterias comunicantes, una anterior, extendida entre las dos arterias cere- brales anteriores, y dos laterales, una a cada lado, uniendo el pilar carotídeo a la arteria cerebral posterior de cada lado, configuran el círculo arterial cerebral (figs. 26-2 26-5 y ). Los lados del círculo arterial están constituidos: – Atrás, por la bifurcación de la y las dos arteria basilar arte- rias cerebrales posteriores hasta la salida de las comuni- cantes posteriores. – A los lados comunicantes posteriores , por las que unen la carótida interna a la cerebral posterior. – Adelante, por las cerebrales anteriores hasta el lugar en que la comunicante anterior une a ambas. La existencia de las arterias comunicantes, de calibre seme- jante al de las arterias originadas en los pilares, crea el círculo arterial interdependiente; si una de las comunicantes es hi- poplásica o de calibre filiforme, los pilares que une son inde- pendientes. Un pilar carotídeo puede extender su territorio en dirección anterior; la existencia de una arteria comunicante an- terior bien desarrollada permite anexar a una arteria cerebral el territorio opuesto. En este caso se trata de un pilar dominante. Una comunicante posterior muy desarrollada puede anexar el territorio de la cerebral posterior y dominar así el pilar posterior, que pasa a ser un pilar dominado. El pilar posterior rara vez es N. óptico A. comunicante anterior A. oftálmica Quiasma óptico A. carótida interna A. comunicante posterior Tracto óptico A. cerebral posterior A. basilar Cuerpo mamilar A. comunicante posterior Infundíbulo A. cerebral anterior Fig. 26-5. Cara inferior del círculo arterial cerebral y del quiasma óptico (según Favory). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 235. Vascularización del encéfalo 215 dominante; solo en forma excepcional extiende su territorio funcional. Cuandolastresarteriascomunicantessonhipoplásicas,elcírculo arterial es precario y está constituido por pilares autónomos. El círculo arterial cerebral está situado en el espacio subarac- noideo de la base del cerebro (cisterna quiasmática, adelante, cisterna interpeduncular, al medio, y luego la cisterna ambiens, atrás). Se ubica a los lados, debajo y detrás del quiasma óptico (fig. 26-2). Se encuentra por detrás y lateralmente a los cuerpos mamilares y al hipotálamo en la base del cerebro, por encima de la silla turca. Del círculo arterial, o de los pilares que lo constituyen, se originan ramas para el cerebro, que pueden dividirse en: arte- rias superficiales o de los giros, arterias profundas o centrales para los núcleos basales, arterias ventriculares destinadas so- bre todo a los plexos coroideos, y arterias basales. La distri- bución de estas arterias permite precisar el territorio de cada una de ellas. Arterias superficiales o de los giros Provienen en esencia de las tres arterias cerebrales (anterior, media y posterior), y accesoriamente, de la coroidea anterior. Arteria cerebral anterior Se origina de la cara anteromedial de la arteria carótida inter- na (figs. 26-2 26-6 y ). Se dirige hacia adelante y medialmente hacia la fisura longitudinal del cerebro, pasando por encima del nervio óptico. Se aplica a la rodilla del cuerpo calloso, describien- do una curva cóncava hacia atrás, y, en contacto con el cuerpo calloso, se dirige hacia la región del esplenio para terminar como arteria pericallosa. Las colaterales destinadas a la corteza cerebral se originan en la cara medial del hemisferio, en la convexidad de su trayecto; otras arterias de menor calibre nacen de la concavidad y se diri- gen al cuerpo calloso. Sus ramas colaterales son: – Un grupo frontopolar con: A. La arteria frontobasal medial: es la primera rama de la cerebral anterior después de la anastomosis con la comu- nicante anterior. B. La arteria del polo frontal: nace por debajo de la rodilla del cuerpo calloso o frente a ella y vasculariza la parte me- dial anterior del lóbulo frontal. C. La arteria frontal anteromedial: se origina delante de la rodilla del cuerpo calloso. Este grupo vasculariza la parte medial de la cara orbitaria del lóbulo frontal y la cara medial del lóbulo frontal, la parte anterior del giro del cíngulo, así como el giro frontal superior en la cara medial del hemisferio, y, cruzando el borde de este, participa en la irrigación de la cara lateral de este giro. – Un grupo frontoparietal, que comprende: A. La arteria frontal intermediomedial: se origina a nivel de la parte anterior del cuerpo calloso, atraviesa el giro del cíngulo, penetra en el surco del cíngulo y cruza el borde R. parietooccipital Tercer ventrículo Fórnix A. callosomarginal Septum pellucidum Cuerpo calloso A. pericallosa R. frontal intermediomedial R. precuneal R. frontal anteromedial R. frontobasal medial A. cerebral posterior R. temporal intermedia Tegmento del mesencéfalo R. dorsal del cuerpo calloso R. temporal posterior A. occipital medial R. calcarina A. cerebral anterior R. parietooccipitales Fig. 26-6. Circulación arterial del cerebro, arterias de la cara medial del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 236. 216 Sistema nervioso central del hemisferio para terminar en la cara medial del giro frontal superior. B. La arteria callosomarginal: nace por detrás de la prece- dente, cruza el giro del cíngulo y llega a la parte anterior del lobulillo paracentral, terminando en la cara lateral del hemisferio en la parte alta del giro precentral (área motora). Estas arterias, frontal intermediomedial y callosomarginal, pueden ser generadas por un tronco común. C. La arteria del lobullilo paracentral: puede nacer de la arteria callosomarginal, cruza el borde superior del hemis- ferio y termina en la parte alta de los giros precentral y pos- central. D. Las arterias del lobulillo parietal superior y del lobu- lillo de la precuña: se originan en la parte posterior del cuerpo calloso y vascularizan la parte medial del [lóbulo cuadrado] parietal superior y de la precuña; algunas ramas llegan al [lóbulo cuadrado] paracentral. – Un grupo arterial para el cuerpo calloso: está formado por una serie de arterias que nacen de la concavidad de la cerebral anterior. La rama posterior, que sigue la dirección del tronco, es la arteria pericallosa. Esta vasculariza el esplenio del cuerpo calloso y se anastomosa a nivel de este con una rama de la arteria cerebral posterior, y con ramas de la coroidea posterior medial a nivel de la tela coroidea posterior. Las variaciones de esta disposición arterial son numerosas. Anastomosis. Además de la arteria comunicante anterior que la une a su homóloga opuesta, existen anastomosis en la red leptomeníngea con ramas de la cerebral media en la cara lateral del hemisferio y con la cerebral posterior (en la región del esplenio del cuerpo calloso). Arteria cerebral media [silviana] Nace de la carótida interna pero no participa en la constitu- ción de los límites del círculo arterial cerebral (figs. 26-2 26-7 , y 26-8). Su origen se sitúa por encima del de la coroidea anterior y de la comunicante posterior, que nacen de la cara posterior de la carótida interna. Por su calibre es la más voluminosa de las arterias cerebrales, y por su dirección, parece continuar a la ca- rótida interna (fig. 26-2). Penetra en el surco lateral a nivel de la sustancia perforada anterior y se dirige lateralmente en un trayecto muy sinuoso. En el borde inferolateral del hemisferio se dirige hacia arriba y atrás, cruzando el limen de la ínsula, donde se divide en dos ramas, o bien puede existir como tronco único del cual se originan sus colaterales (fig. 26-2). La arteria se acoda en el limen del lóbulo de la ínsula y se dirige hacia atrás, arriba y lateralmente. La arteria y sus ramas se aplican a los giros de la ínsula. Las ramas arteriales se dividen en: – Superiores (frontoparietales) (fig. 26-7), que describen una doble curva, primero en el borde insular superior y luego en el borde superior del surco. – Inferiores (temporales), que cruzan el opérculo temporal, describiendo una curva de concavidad inferior. Todas estas arterias presentan un origen variable y pueden originarse en un tronco común. En general, llevan el nombre de los surcos que ocupan. Ramas superiores (figs. 26-7 y 26-8). Son frontales y parie- tales; pueden nacer independientemente o por un tronco co- mún. Se distinguen: – La arteria frontobasal lateral: se dirige hacia adelante, di- vidiéndose en ramas: prefrontal y frontal inferior, que irriga la parte lateral de la cara orbitaria del lóbulo frontal. – La arteria prefrontal: puede originarse de la precedente. Nace a nivel de la parte opercular del giro frontal inferior y llega al surco frontal superior. – La arteria del surco precentral: puede surgir de un tronco común con las frontales. Transcurre en la ínsula y aparece en el pie del giro precentral. Oblicua hacia arriba y adelante, pe- netra en el surco precentral, al que recorre sin llegar al borde superior del hemisferio. – La arteriadelsurcocentral: de trayecto variableen la ínsula, se hace superficial a nivel del pie de los giros precentral y poscen- tral. Es frecuenteobservarla dividida, laanterior penetraen el sur- co precentral y la posterior describe un trayecto en la superficie del giro poscentral, sin llegar al borde superior del hemisferio. – La arteria del surco poscentral: puede surgir de un tron- co común con la precedente o con la siguiente; emerge del surco en el pie del giro poscentral. Transcurre en el segmento vertical del surco intraparietal, por el que continúa su rama de división anterior, mientras que la posterior penetra en el segmento horizontal del surco intraparietal. – La arteria parietal posterior: emerge por la parte posterior y superior del surco lateral, contornea la parte superior del giro supramarginal y asciende hacia atrás. Estas ramas superiores irrigan la región del surco central y los centros somatomotores y somatosensitivos que la ocupan. Ramas inferiores (figs. 26-7 26-8 y ). Están destinadas al ló- bulo temporal, y en parte al occipital. Se describen: – La arteria del polo temporal: nace de la arteria cerebral media antes de que penetre en la ínsula. Está destinada al polo temporal. – La arteria temporal anterior: se origina en la arteria cere- bral media, emerge por la parte anterior de la fosa lateral del cerebro para dirigirse a la cara anterior del giro temporal su- perior, y por sus últimas ramificaciones llega al surco temporal inferior. – La arteria temporal media: es inconstante. Puede originar- se de un tronco común con la precedente o con la siguiente. Emerge del surco lateral y se dirige hacia abajo y atrás, cruzan- do los giros y sus surcos para terminar cerca del borde inferior del lóbulo temporal. – La arteria temporal posterior: desde su origen profundo se dirige hacia atrás y abajo, cruza los giros temporales para terminar en el surco temporal inferior, al cual puede exceder y llegar al borde inferior del hemisferio. Está destinada a la parte posterior de los giros temporales. Estas arterias inferiores, a diferencia de las superiores, cruzan los surcos sin penetrar en ellos ni recorrerlos. Ramas insulares. Son finas arterias originadas en el tronco de la arteria o de sus ramas. Estas arterias, después de irrigar la corteza de la ínsula, se profundizan y terminan en la cápsula ex- trema. Rama terminal. arteria del giro angular Es la , que se ex- tiende hasta el lóbulo occipital. Anastomosis. Reúne, por un lado, las ramas de la arteria cerebral media entre sí, y por otro, sus ramas con los territorios vecinos, cerebral anterior arriba en la región del surco central, y cerebral posterior en la región del giro angular. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 237. Vascularización del encéfalo 217 A. cerebral media A. frontobasal lateral A. prefrontal A. del surco central Lóbulo anterior de la ínsula Surco posterior R. del giro angular Giro temporoparietal A. parietal anterior Surco mayor de la ínsula Lóbulo posterior de la ínsula R. temporal media R. temporal anterior R. temporal posterior A. frontobasal lateral A. prefrontal A. del surco central Surco central A. del surco poscentral A. parietal posterior R. del giro angular R. de la a. cerebral posterior R. temporal posterior Surco lateral R. temporal media R. temporal anterior R. frontal anteromedial A. del surco precentral Fig. 26-7. Arteria cerebral media y sus ramas, en el lóbulo de la ínsula. Fig. 26-8. Arterias de la cara lateral del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 238. 218 Sistema nervioso central Arteria cerebral posterior Su origen corresponde a la terminación de la arteria basilar, a nivel de la fosa interpeduncular, donde se encuentra la sustancia perforada posterior (fig. 26-2). Desde aquí se dirige lateralmente y luego hacia atrás en la cara lateral del pedúnculo cerebral al que contornea (fig. 26-9), sigue el borde medial del hemisferio y ter- mina invadiendo su cara medial en el lóbulo occipital, en la cuña. Ramas colaterales. Estas son (fig. 26-9): – Ramas para el pedúnculo cerebral: son pequeñas y múlti- ples. – Las arterias coliculares [cuadrigéminas], en número de dos, una para cada colículo, pueden originarse en forma indepen- diente o por un tronco común. Dispuestas en la cara lateral del mesencéfalo, la superior irriga al colículo superior y la in- ferior, al colículo inferior. En su trayecto da ramas al mesencé- falo. – Las arterias coroideas posteriores: se originan después de las precedentes. Pueden ser únicas o dobles: A. La coroideaposteriormedial: contornealacaralateraldel pedúnculo y se dirige arriba y atrás hacia el plano mediano, formando uno de los círculos perimesencefálicos. Describe una curva de concavidad anterior, penetra en la fisura trans- versa del cerebro, sigue el borde lateral de la glándula pi- neal, a la que da algunas ramas, así como al mesencéfalo, y termina en una rama para la tela coroidea superior y otra para los plexos coroideos del tercer ventrículo. B. La coroidea posterior lateral: sigue un trayecto similar, penetra en la tela coroidea superior y se anastomosa con la coroidea anterior. – La arteria occipital lateral: da ramas que en número de tres se dirigen a irrigar el lóbulo temporal: A. Rama temporal anterior: es la más voluminosa; nace contra la cara lateral del pedúnculo cerebral; desde su ori- gen se inclina hacia adelante y sigue un trayecto inverso al de la arteria cerebral posterior. Se sitúa en la cara inferior del lóbulo temporal y da ramas al giro lingual, al giro para- hipocampal y a la parte anterior del giro temporal inferior. B. Rama temporal intermedia: de menor calibre, se ori- gina por detrás de la anterior y se distribuye en la mitad inferior del lóbulo temporal. C. Rama temporal posterior. – La arteria occipital medial: se dirige a la cara medial del hemisferio, dando las siguientes ramas: A. Arteria occipitotemporal. B. Arteria calcarina: representa la terminación de la arteria cerebral posterior; penetra en el surco calcarino y termina en el polo occipital (figs. 26-6 26-9 y ). Anastomosis. La cerebral posterior se une por la comuni- cante posterior a la arteria carótida interna, y por la red leptome- níngea, a la arteria cerebral media. Arteria coroidea anterior Es la de menor calibre entre las arterias superficiales, y es una rama de la carótida interna. Desde su origen se dirige hacia atrás y arriba; sigue el tracto óptico en la cisterna quiasmática y en la parte lateral de la cisterna ambiens, luego se hunde en la fisura transversa del cerebro, entre el uncus del hipocampo y el pedúnculo cerebral. La arteria penetra en el asta temporal del ventrículo lateral, en el lugar en que aquella describe su curva alrededor del hipocampo. Aquí, la arteria penetra en los plexos coroideos de los ventrículos laterales (figs. 26-2 26-10 y ). Ramas colaterales. Las superficiales son: – Ramas para el cuerpo amigdalino y para la parte anterior del hipocampo cercano al nacimiento de la arteria. – Ramas pedunculares, que penetran en la base del pedúnculo. – Ramas del tracto óptico, originadas como los dientes de un peine, penetran en el tracto óptico, lo atraviesan y se dirigen a los núcleos basales, al brazo posterior y a la porción retrolen- ticular de la cápsula interna. – Arterias del cuerpo geniculado lateral, pequeñas, se originan antes de profundizarse. Disposición terminal Las arterias corticales llegan así a los centros periféricos a tra- vés de la superficie de los giros. Todas están a nivel de la piama- dre, donde se anastomosan entre sí en un sistema muy rico y eficaz. A partir de las arterias en contacto con la piamadre, surgen finas ramificaciones cortas, medias y largas. La microangiografía A. carótida interna A. comunicante posterior A. posterior R. temporal anterior R. pedunculares A. colicular Núcleo del n. oculomotor R. temporal posterior A. occipital medial A. cerebral posterior Fig. 26-9. Arteria cerebral posterior, cara inferior del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 239. Vascularización del encéfalo 219 de esas ramas ha permitido describir sus características topográ- ficas. Todas esas arteriolas que penetran en la corteza son termi- nales. No existen anastomosis intracerebrales. Arterias profundas Están destinadas a los núcleos basales. Son delgadas y nume- rosas (fig. 26-11). Ramas de la cerebral anterior Se describen: – Arterias centrales cortas, formadas por: A. Un grupo medial: las arterias centrales anteromedia- les, que se originan de la comunicante anterior y del ter- cio distal de la porción precomunicante de la arteria. Dan ramas a la lámina terminal y ramas que siguen al rostro del cuerpo calloso. Las ramas que irrigan a los núcleos basales son las arterias estriadas mediales proximales. B. Un grupo lateral: nace en la porción precomunicante de la arteria y penetra en el surco lateral de la lámina terminal. Estas arterias irrigan la pared anterior y la porción anterior del tercer ventrículo, el rostro del cuerpo calloso y la comisura ante- rior, el hipotálamo anterior y la mitad anterior del infundíbulo del hipotálamo. – Arteria estriada medial distal [de Heubner]: nace de la cere- bral anterior a nivel de la arteria comunicante anterior (porción poscomunicante).Tiene un trayecto recurrente; antes de profun- dizarse, da colaterales para la corteza frontal y el tracto olfatorio. Al llegar a la sustancia perforada anterior, penetra en ella por de- lante de las ramas profundas de la arteria cerebral media (entre ambas fuentes perforantes existe un balance compensatorio). En su trayecto intraparenquimatoso, la arteria termina en la ca- bezadelnúcleocaudadoyelbrazoanteriordelacápsulainterna. Ramas de la cerebral media Estas arterias se destacan de la cara superior de la arteria cere- bral media en su porción basal, cursan en el espacio subaracnoi- deo y, sin anastomosarse, atraviesan la sustancia perforada an- terior y ascienden para irrigar los núcleos basales telencefálicos. Son delgadas y muy numerosas (fig. 26-11). Se distinguen: – Un grupo medial (ramas estriadas proximales laterales), irriga y atraviesa el globo pálido. – Un grupo lateral (arterias centrales anterolaterales); irriga y atraviesa el putamen. Las arterias que han atravesado el nú- cleo lenticular llegan a la cápsula interna y van, sea al núcleo caudado (arterias lentículo-estriadas) o bien al tálamo ( ). arterias lentículo-talámicas Recibe el nombre de “arteria de la hemorragia cerebral [de Charcot]”una arteria de mayor calibre que las demás y que trans- curre lateralmente al núcleo lentiforme; se trata de la arteria es- triada distal lateral. Ramas de la cerebral posterior De la división de la arteria basilar, y en el primer centímetro del trayecto de la arteria cerebral posterior, antes de unirse a la Esplenio del cuerpo calloso Rodilla del cuerpo calloso Columna del fórnix Septum pellucidum Piso del asta occipital Hipocampo Giro parahipocampal Uncus Tela coroidea Velo interpuesto Plexo coroideo Glomus coroideo Plexo coroideo A. carótida interna A. basilar A. cerebral posterior A. coroidea anterior V. cerebral interna A. coroidea posterior medial A. coroidea posterior lateral V. cerebral magna Colículo inferior Glándula pineal Fig. 26-10. Arterias coroideas, vista superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 240. 220 Sistema nervioso central comunicante posterior (precomunicante), se originan numero- sas ramas que se profundizan en la sustancia perforada posterior, por detrás de los tubérculos mamilares del hipotálamo (pedículo retromamilar) (fig. 26-2). Se distinguen: – Un grupo anterior (retromamilar): se profundiza y se dirige a irrigar el hipotálamo posterior penetrando en el tálamo: arte- ria talamoperforante. – Un grupo posterior: arterias centrales posteromediales; se profundiza en el ángulo de separación de los pedúnculos cerebrales y termina en la región subtalámica, en la parte me- dial del mesencéfalo, en la sustancia negra y en el núcleo rojo. Ramas de la coroidea anterior Después de haber atravesado el tracto óptico se dirigen y distribuyen en la porción medial del globo pálido, en el brazo posterior de la cápsula interna y en su segmento retrolenticular, donde se origina la radiación óptica. Arterias ventriculares Son las arterias de los plexos coroideos o arterias coroideas anterior y posterior (fig. 26-10). Arteria coroidea anterior Procedente de la carótida interna, llega por la fisura transversa del cerebro a los plexos coroideos del ventrículo lateral, en su asta tem- poral, y continúa junto con ellos hasta el foramen interventricular. Arteria coroidea posterior lateral Es una rama colateral de la cerebral posterior destinada a la tela coroidea, a los plexos coroideos medios y al tercio anterior de los plexos coroideos laterales (fig. 26-10). Arteria coroidea posterior medial Procede de la cerebral posterior; contornea la glándula pineal y termina en la tela coroidea (fig. 26-10). Arterias de la base Son arteriolas muy finas, que nacen: – De la comunicante anterior, para las porciones adyacentes a la lámina terminal y a la rodilla del cuerpo calloso. – De la cerebral anterior, para el quiasma óptico y el nervio óptico. – De la comunicante posterior, para el hipotálamo, el tracto óp- tico y los pedúnculos cerebrales. Territorios arteriales Poseen un interés clínico considerable. Se distinguen territo- rios corticales y territorios centrales (fig. 26-12). Los territorios situados entre ramas de dos o más arterias sin anastomosis entre sus colaterales se denominan“limítrofes”. Los territorios limítrofes del encéfalo son zonas más vulnera- bles al daño isquémico porque son las más distales de la circula- ción y por ello son importantes de recordar. Territorios corticales Las arterias cerebrales destinadas a cada hemisferio tienen su expresión predominante en una de las caras. Sobre la cara lateral. Predomina en ella la distribución ar- terial de la arteria cerebral media; en menor grado, participan la cerebral anterior y la cerebral posterior. – La arteria cerebral media irriga la mayor parte del lóbulo fron- tal, los giros medio e inferior y los dos tercios inferiores del giro Núcleo caudado Asta frontal del ventrículo lateral Putamen Tálamo Tercer ventrículo Quiasma óptico A. cerebral media A. lentículo-estriadas R. estriada distal lateral Piamadre Surco lateral Arteria precentral Fig. 26-11. Vascularización arterial de los núcleos basales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 241. Vascularización del encéfalo 221 precentral; también casi la totalidad del lóbulo parietal, con ex- cepción de una estrecha banda que sigue el borde superior del hemisferio; puede decirse que irriga la totalidad del lóbulo tem- poral y, en forma variable, la parte anterior del lóbulo occipital. – La arteria cerebral anterior irriga la parte superior del giro frontal superior, el extremo superior de los giros precentral y poscentral y del lobulillo parietal superior. – La arteria cerebral posterior irriga los giros occipitales de esta cara, excepto la parte anterior, que pertenece a la arteria cerebral media. Sobre esta cara, la mayor importancia la posee la arteria ce- rebral media, ya que irriga en su amplio territorio la mayor parte de las grandes áreas funcionales motoras y sensitivas de la corte- za cerebral, las áreas de asociación y de coordinación en relación con las funciones de gnosia y de praxia, así como las áreas más intelectualizadas. Sobre la cara medial. Predomina la arteria cerebral anterior. – La arteria cerebral anterior irriga la parte medial del giro frontal superior, del precentral y el poscentral (lobulillo para- central), y la precuña, así como el giro del cíngulo. – La arteria cerebral posterior irriga los giros temporales que participan en esta cara (excepto en la parte anterior), así como el lóbulo occipital. El límite superior a este nivel entre el territorio de la cerebral anterior y el de la posterior es el surco parietooccipital. El territorio cortical en el polo occipital engloba las áreas visuales. – La arteria cerebral media irriga la cara medial del polo tem- poral. Sobre la cara inferior. La menor extensión del territorio co- rresponde a la cerebral anterior. – La arteria cerebral posterior irriga la parte inferior del giro temporal inferior y los giros occipitotemporales medial y late- ral, parahipocampal y uncus. – La arteria cerebral media irriga la mitad lateral orbitaria del giro frontal inferior, el polo temporal y una estrecha ban- da que corresponde a la parte superior del giro temporal inferior. – La arteria cerebral anterior irriga la porción medial de la parte orbitaria del giro frontal inferior y las formaciones olfa- torias a este nivel. A. cerebral anterior A. cerebral media A. cerebral posterior Fig. 26-12. Territorio de las arterias del cerebro. En ocre, arteria cerebral anterior; en fucsia, arteria cerebral media; en rosado claro, arteria cerebral posterior. Hemisferio izquierdo, vista lateral (arriba izquierda), medial (arriba derecha), inferior (abajo izquierda) y corte coronal (abajo derecha). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 242. 222 Sistema nervioso central Territorios centrales La distribución profunda de las ramas arteriales procedentes de las arterias cerebral anterior, cerebral media, cerebral poste- rior y coroidea anterior abarca lo siguiente: El núcleo caudado está irrigado: – La , por las ramas de las arterias cabeza cerebrales anterior y media. – El cuerpo y la cola, por ramas de la cerebral media y de la coroidea anterior. El núcleo lenticular está irrigado: – El , por las ramas de la globo pálido cerebral media, predo- minantemente, y por algunas de la coroidea anterior. – El , por ramas de la arteria putamen cerebral media. El tálamo está irrigado: – En su parteanterior comunicanteposterior , por ramas de la . – En su parte posterior y lateral, por ramas de la arteria cere- bral posterior. La cápsula interna está irrigada: – El brazo anterior, la rodilla y el segmento sublenticular, por ramas procedentes de la arteria cerebral media. – El brazo posterior coroidea anterior , por la arteria . – El segmento retrolenticular cerebral posterior , por la . Los núcleos subtalámicos están irrigados: – Por ramas de las arterias cerebral posterior coroidea an- y terior. Las arterias del proceden de los diferentes seg- hipotálamo mentos que constituyen el círculo arterial cerebral: – La carótida interna directamente da ramas que participan en la irrigación del túber cinereum y de la hipófisis. – La cerebral anterior y la comunicante anterior, indepen- dientemente de las arterias para los tractos ópticos, originan pe- queñas arterias que convergen hacia el hipotálamo; otras son las perforantes anteriores, que irrigan la cabeza delnúcleo caudado. – La comunicante posterior forma un grupo medial desti- nado al hipotálamo y un grupo lateral destinado al tálamo. El grupo medial está destinado al infundíbulo, a los núcleos laterales y a los cuerpos mamilares. – La cerebral posterior: se distingue un grupo anterior que irriga la vertiente posterior de los cuerpos mamilares y la re- gión retromamilar, y un grupo posterior que penetra en la sustancia perforada posterior e irriga el núcleo rojo y el nú- cleo del nervio oculomotor. – La coroidea anterior da al hipotálamo algunas ramas que le llegan por el borde medial del tracto óptico. Venas Las venas son tributarias de los senos venosos de la durama- dre; se las divide en: venas del cerebro, venas del tronco encefá- lico y del cerebelo. VENAS DEL CEREBRO Son venas frágiles, cuyo trayecto no sigue siempre el de las arterias. Estas venas están desprovistas de válvulas. Algunas, de muy corta longitud, constituyen amarres entre la corteza cere- bral y los senos venosos vecinos de la duramadre. Se distinguen venas de los giros, venas profundas y venas de la base. Venas de los giros Transcurren en contacto con la piamadre, donde se anasto- mosan ampliamente. Según su ubicación en las caras del hemis- ferio, se describen venas mediales, laterales e inferiores. Venas mediales Unas son venas ascendentes, que terminan en el seno sagital superior y proceden del lóbulo frontal, del lóbulo paracentral, del lóbulo parietal y del lóbulo occipital. Otras son venas descendentes, con un grupo anterior dirigido hacia la base (vena cerebral anterior), un grupo medio dirigido al senosagital inferior y un grupo posterior que se vierte en la vena cerebral magna (figs. 26-13 y 26-14). Venas laterales Según su terminación, se distinguen: – Venas ascendentes, que se dirigen de la cara lateral del he- misferio al seno sagital superior, y constituyen tres grupos de amarres muy breves, frontal, central y parietooccipital. – Venas descendentes, que van de adelante hacia atrás: al seno esfenoparietal, al seno cavernoso, al seno petroso superior y al seno transverso (figs. 26-14 26-15 y ). En la cara lateral del cerebro se describen venas anastomóti- cas. Las venas se anastomosan entre sí y presentan además anas- tomosis verticales que unen las venas superiores a las inferiores. En la cara lateral del cerebro se describen dos venas anastomó- ticas: A. La vena anastomótica superior [de Trolard] se dirige desde la parte media del seno sagital superior hacia abajo, siguien- do el giro precentral o el trayecto de la vena poscentral; pue- de terminar en las venas cerebrales medias superficiales, y de allí desembocar en el seno cavernoso, o bien, dirigirse al seno esfenoparietal y de allí, drenar en el seno cavernoso. B. La vena anastomótica inferior [de Labbé] es más variable que la precedente y está situada por detrás de ella, une el seno venoso sagital superior, siguiendo el trayecto de las ve- nas parietooccipitales, y se continúa por la vena parietoocci- pital lateral hacia el seno transverso, lugar donde termina. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 243. Vascularización del encéfalo 223 Venas inferiores Se las puede agrupar en (fig. 26-15): – Un grupo anterior u orbitario, que se dirige hacia el seno sagi- tal superior y hacia las venas basales. – Un grupo posterior o temporooccipital, que puede drenar en las venas de la base, en el seno petroso superior, en el seno transverso o en las dilataciones venosas de la tienda del cere- belo. V. temporal inferior posterior V. posterior del cuerpo calloso V. temporal inferior media V. cerebral magna V. basal V. temporal inferior anterior V. cerebral anterior V. frontales anteriores V. frontales anteriores V. frontal medial V. del surco del cíngulo Seno sagital superior V. de la precuña V. de la cuña Fig. 26-13. Venas de la cara medial del hemisferio izquierdo. Venas cerebrales internas Estas venas se oponen a las venas superficiales que drenan la sustancia blanca y la corteza cerebral de la profundidad a la superficie. Las venas cerebrales internas aseguran el drenaje de la sustancia blanca, de los plexos coroideos, de los núcleos grises y de las paredes ventriculares hacia la profundidad (fig. 26-16). Estas venas nacen de la parte anterior de la tela coroidea por tres afluentes: venas del septum pellucidum, vena talamoestria- V. cerebral media superficial V. temporal inferior anterior V. anastomótica inferior Seno transverso V. occipital V. parietal V. anastomótica superior V. frontal ascendente Seno sagital superior V. frontales anteriores V. frontales anteriores Fig. 26-14. Venas de la cara lateral del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 244. 224 Sistema nervioso central da superior [vena terminal] y vena coroidea superior. Dan origen en cada hemisferio a la vena cerebral interna (fig. 26-10). En esta vena terminan venas profundas de la sustancia blanca, ve- nas subependimarias, venas coroideas, venas del tálamo y venas posteriores del cuerpo calloso. A cada lado del plano mediano, la vena cerebral interna se forma a nivel del foramen interventricular. Cada vena se sitúa en el espesor de la tela coroidea del tercer ventrículo, dorsal al tála- mo. Se dirigen hacia atrás para emerger a nivel de la glándula pi- neal, a la que bordean por ambos lados y por debajo del esplenio del cuerpo calloso, y se reúnen detrás de ella formando la vena cerebral magna [de Galeno] (figs. 26-10 26-16 y ). La vena cerebral magna recibe venas talámicas, la termina- ción de la vena basal y venas cerebelosas superiores que contri- buyen a aumentar su volumen. Luego continúa hacia atrás, atra- viesa la cisterna cuadrigeminal (de la vena cerebral magna) y termina en el seno recto. Venas de la base [polígono venoso subencefálico] Vena basal [de Rosenthal] De esta disposición participa la vena cerebral anterior (fig. 26-17), satélite de la arteria y de calibre muy variable. Contornea la rodilla del cuerpo calloso y se dirige hacia la sustancia perfo- rada anterior, donde recibe a venas talamoestriadas inferiores y a la vena cerebral media profunda (fig. 26-15). A partir de aquí, toma el nombre de vena basal (figs. 26-15 26-17 y ). Se dirige hacia atrás, franquea el tracto óptico y, en la fisura transversa del cerebro, contornea el mesencéfalo describiendo una curva de concavidad medial, y termina en la vena cerebral magna. Recibe venas interhemisféricas, de la ínsula, coroideas (de los plexos coroideos laterales), del hipocampo, del mesencéfalo y de los cuerpos geniculados. Anastomosis. Una vena comunicante anterior une las dos venas cerebrales anteriores y una vena comunicante posterior prepeduncular une las dos venas basales. De este modo se cons- tituye un círculo venoso subencefálico (fig. 26-15), comparable al círculo arterial del cerebro. Anastomosis entre los diversos sistemas Se reconocen las siguientes anastomosis: – Anastomosis intersinusales: entre dos senos venosos. Venas anastomótica superior y anastomótica inferior. – Anastomosis interhemisféricas: entre el círculo de la base y la vena posterior del cuerpo calloso. – Anastomosis en la sustancia blanca encefálica: entre los siste- mas superficial y profundo. – Anastomosis dentro de los cuerpos estriados: entre las venas profundas y las venas basales. En cuanto a las anastomosis arteriolo-venulares en la piama- dre, son excepcionales. Seno sagital superior V. cerebral anterior V. del giro olfatorio V. cerebral media profunda V. peduncular V. basal V. cerebral magna Confluencia de los senos Seno transverso V. temporal inferior posterior V. cerebral media superficial V. frontal inferior Fig. 26-15. Venas de la cara inferior del hemisferio izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 245. Vascularización del encéfalo 225 VENAS DEL TRONCO ENCEFÁLICO Y DEL CEREBELO Venas del mesencéfalo Están unidas al sistema precedente; terminan en las venas basales o bien directamente en la vena cerebral magna y en las venas coliculares. Venas del puente De una red venosa situada en la parte anterior (venas ponti- nas) se originan afluentes para la vena comunicante posterior, a las venas cerebelosas, a los senos petrosos y al seno transverso. Venas de la médula oblongada De una red venosa que rodea a la médula oblongada par- ten ramas ascendentes a la red pontina, y descendentes a las V. del núcleo caudado V. medial del ventrículo lateral V. cerebral interna V. del hipocampo V. cerebral magna V. lateral del ventrículo lateral V. de los colículos Tela coroidea del tercer ventrículo V. coroidea superior V. talamoestriada superior (V. terminal) V. del septum pellucidum V. del hipocampo Fig. 26-16. Venas cerebrales internas y sus afluentes, vista superior, después de la resección del fórnix y del plexo coroideo derecho. V. cerebral media superficial V. cerebral media profunda Lóbulo temporal reclinado Anastomosis entre las cerebrales medias V. talamoestriadas inferiores V. basal Pedúnculo cerebral Quiasma óptico V. cerebral anterior Tracto olfatorio Giro recto Lóbulo temporal reclinado Fig. 26-17. Orígenes de la vena basal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 246. 226 Sistema nervioso central venas espinales. Las venas laterales de la médula oblongada se dirigen a las venas del plexo venoso del conducto del hi- pogloso. Venas del cerebelo Son medianas y laterales, e independientes de las arterias. Venas medianas (vermianas) La vena superior del vermis va a la vena cerebral magna y la vena inferior del vermis va, de adelante hacia atrás, a la confluen- cia de los senos o al seno recto. Venas laterales Se distinguen venas superiores e inferiores. Unen directamen- te la convexidad del cerebelo a la corona de los senos de la fosa cerebelosa: seno petroso superior y seno transverso. Por último, existen vénulas que se vierten directamente en dilataciones venosas de la tienda del cerebelo o en el piso de la celda cerebelosa. Anatomía funcional La circulación sanguínea del encéfalo mantiene la vida de sus centros y de sus tractos. Es superfluo insistir sobre su importan- cia y sobre la gravedad de los trastornos que la comprometen. Presenta, en comparación con las otras circulaciones viscerales, caracteres particulares. Arterias derechas e izquierdas. Se hallan ampliamente anastomosadas en la base del cráneo, pero cada mitad del en- céfalo se comporta en la práctica como una unidad circulatoria independiente. El juego de las anastomosis es inconstante, lo cual explica que la ligadura vascular unilateral no siempre esté seguida de trastornos graves. Vasos de la red de la piamadre. Las arterias, como las ve- nas de la red de la piamadre, se encuentran ampliamente anas- tomosadas entre sí. Pero las ramas que se profundizan en la cor- teza son terminales. La obliteración de los pequeños vasos es, pues, más grave que la de los gruesos. Se ha visto que las arterias profundas son inmediatamente terminales. Comando del líquido cerebroespinal. La circulación san- guínea encefálica rige la del líquido cerebroespinal; toda pertur- bación en una de ellas repercute sobre la otra. Reacciones vasomotoras. Las reacciones vasomotoras de las arterias cerebrales no siempre obedecen a las mismas reglas que la circulación arterial general. Circulación de la sangre. Tanto en las arterias como en las venas, la circulación no es ayudada ni contrariada por ninguna formación muscular lisa o estriada de la vecindad. Por lo tanto, las condiciones hemodinámicas en la caja inextensible del cráneo son, pues, muy particulares. Sensibilidad a la anoxia. El tejido nervioso es, más que cualquier otro, sensible a la anoxia. Privado de sangre durante más de 4 minutos (en normotermia), se destruye definitiva- mente. No se reconstituye jamás. De ahí las complicaciones encefálicas de los paros circulatorios. La interrupción aguda del flujo sanguíneo, obstructiva o hemorrágica, no tiene com- pensación posible. Por ello el tiempo disponible para actuar es muy breve. En cambio las obstrucciones lentas y progresi- vas (crónicas) se toleran mejor por el desarrollo de circulación colateral. Véanse Casos clínicos: Hemorragia intracraneal y Accidente isquémico cerebrovascular ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 247. Relaciones del cerebro 27 El polo occipital del hemisferio cerebral (figs. 27-1 27-2 y ) está encuadrado por el seno sagital superior y el seno transverso. Se encuentra en contacto con la protuberancia occipital interna. Este polo queda, pues, por encima de la línea de las inserciones superiores de los músculos de la nuca. RELACIONES DE LA CARA MEDIAL Esta cara corresponde a la fisura longitudinal del cerebro, ocupada por la hoz del cerebro (véase fig. 25-5), que separa a los hemisferios cerebrales. Sin embargo, ambos hemisferios cerebrales se comunican por debajo del borde libre de la hoz del cerebro, que corresponde al cuerpo calloso (fig. 27-1). Más atrás, la inserción de la hoz sobre la tienda del cerebelo con el seno recto, separa los dos hemisferios completamente. Pero entre el esplenio [rodete] del cuerpo calloso y la tienda del cerebelo se interpone la cisterna cuadrigeminal [de la vena cerebral magna]. RELACIONES DE LA CARA INFERIOR Se distinguen relaciones en el plano mediano y laterales. Relaciones en el plano mediano Se reconocen tres regiones (fig. 27-2): Los hemisferios cerebrales y las comisuras interhemisféricas se relacionan por intermedio de las meninges. Se estudiarán las relaciones de las caras superolateral, medial e inferior. RELACIONES DE LA CARA SUPEROLATERAL Es la parte más accesible y vulnerable del hemisferio cerebral. Corresponde a la porción de la calvaria [bóveda craneana] comprendida entre el plano mediano, donde se ubica el seno venoso sagital superior (el cual está unido al cerebro por numerosas y pequeñas venas que drenan en él), y la base del cráneo. El cráneo está constituido de adelante hacia atrás por el hueso frontal, ambos huesos parietales, las porciones escamosas de los huesos temporales y el hueso occipital. A nivel de la porción escamosa del hueso temporal, la pared ósea es más delgada, pero el hueso está cubierto allí por el músculo temporal y por su fascia gruesa. Aquí, la duramadre es completamente decolable del hueso ya que su cara medial está recorrida por las ramificaciones de la arteria y la vena meníngeas medias. El polo frontal del hemisferio cerebral (figs. 27-1 y 27- 2) está situado por detrás del hueso frontal. Es en este hueso, donde se encuentra el seno frontal. Esta cavidad, más o menos desarrollada, está revestida por mucosa en continuidad con la de las cavidades nasales y sufre frecuentes infecciones. Proceso clinoides anterior Conducto (canal) óptico Dorso de la silla turca Crista galli Seno frontal Seno petroso superior Foramen magno Tienda del cerebelo Seno transverso Seno recto Tienda del cerebelo Duramadre craneal Seno sagital superior Hoz del cerebro Fig. 27-1. División de la cavidad craneal por las expansiones de la duramadre, vista anterolateral izquierda. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 248. 228 Sistema Nervioso Central A. Anterior: el espacio interhemisférico corresponde a la lámina cribosa del etmoides, que constituye el techo de las cavidades nasales óseas; luego al quiasma óptico con la cisterna quiasmática y a las arterias carótidas internas con su rama cerebral anterior. B. Intermedia: la base del cerebro descansa sobre el diafragma selar por el que pasa el infundíbulo del hipotálamo. C. Posterior: los hemisferios están separados del plano mediano por el mesencéfalo. Relaciones laterales Se las estudia en las tres fosas craneales (fig. 27-3): A. Fosa craneal anterior: el lóbulo frontal se apoya sobre la pared superior de la órbita, que constituye una delgada barrera ósea entre la cavidad orbitaria y el interior del cráneo. B. Fosa craneal media: separada de la fosa craneal anterior por el borde posterior del ala menor del esfenoides recorrido por el seno esfenoparietal. El ala menor se corresponde con bastante precisión a la parte transversal del surco lateral. Esta fosa está deprimida en relación con la fosa craneal anterior. También se ubica en un plano inferior respecto de la silla turca situada medialmente, de la que se encuentra separada por el seno cavernoso. Su límite posterior es el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal, que presenta una dirección oblicua hacia atrás y lateralmente. Está ocupada por el lóbulo temporal del cerebro. En la fosa media se localiza el cavum trigeminal [cavum de Meckel] para el ganglio del trigémino y el conducto de la duramadre para el nervio maxilar. La fosa craneal media se encuentra además perforada por el foramen espinoso por donde pasa la arteria meníngea media. Es a través de la fosa craneal media que el lóbulo temporal se relaciona, anterior y medialmente con la región infratemporal; posterior y lateralmente, con la articulación temporomandibular, y posterior y medialmente, con el techo de la cavidad timpánica. C. Fosa craneal posterior: está representada por la tienda del cerebelo, con el seno petroso superior en su inserción en el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal y con el seno transverso en su inserción occipital (fig. 27-3). El lóbulo temporal y hacia atrás el lóbulo occipital, se aplican sobre ella y participanensusrelacionesconlossenosvenososmencionados. La separación con el cerebelo es completa por la presencia del tentoriootiendadelcerebelo.Lasrelacionesdelacarainferiorde los hemisferios cerebrales son muy importantes: – Por sus relaciones con las cavidades neumáticas (cavidades nasales, cavidad timpánica), pueden transmitir infecciones a los espacios meníngeos y al cerebro. – Por su tipo de osificación, la base del cráneo es lábil y ge- neralmente, asiento de fracturas frecuentes. Si se produce una fractura de la fosa craneal anterior con rinorraquia (sa- lida de líquido cerebroespinal [cefalorraquídeo] a las ca- vidades nasales), al estar comunicadas ambas cavidades, pueden originarse meningitis postraumáticas; si la fractura es en la fosa craneal media, puede generarse un desgarro de la arteria meníngea media y consiguientemente un he- matoma extradural. – Por sus relaciones con el ganglio trigeminal y el propio ló- bulo temporal, constituyen una vía de acceso quirúrgico en caso de patologías tumorales, abscesos cerebrales de origen timpánico, etcétera. Fórnix Septum pellucidum Rodilla del cuerpo calloso Polo frontal del cerebro Adhesión intertalámica Infundíbulo Quiasma óptico Hipófisis Puente Médula oblongada Cisterna cerebelomedular posterior Cerebelo Cuarto ventrículo Confluencia de los senos Seno recto Acueducto del mesencéfalo Colículo superior Lóbulo occipital del cerebro Cisterna cuadrigeminal V. cerebral magna Glándula pineal Esplenio del cuerpo calloso Seno sagital superior Fig. 27-2. Corte sagital mediano del cráneo y del encéfalo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 249. Relaciones del cerebro 229 Lóbulo frontal Seno frontal Polo anterior del lóbulo temporal Cavidad orbitaria A. carótida interna Seno maxilar Protuberancia occipital externa Seno transverso Tienda del cerebelo Seno petroso superior Lóbulo occipital Atrio del ventrículo lateral Fig. 27-3. Corte sagital paramediano del cráneo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 250. Se estudian aquí la anatomía de superficie, las exploraciones eléctricas isotópicas y los distintos métodos de diagnóstico por imágenes (radiología, tomografía computarizada, resonancia magnética, centellografía y ecografía). ANATOMÍA DE SUPERFICIE La parte superficial de los hemisferios cerebrales responde a la calvaria. Está limitada en la superficie por una circunferen- cia cuyas referencias, en sentido anteroposterior son: la raíz de la nariz, el borde supraorbitario, el proceso cigomático, el arco cigomático, la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa. Todas estas referencias son visibles o palpables. Por solo la porción posterolateral debajo de esta línea, del cráneo corresponde al encéfalo, más exactamente a la fosa craneal posterior y al cerebelo. Pero esta región está disimulada profundamente por los músculos de la nuca y escapa a la explo- ración directa. Topografía craneoencefálica Proyecta en el cráneo las diferentes partes de la cara conve- xa del hemisferio cerebral. Su importancia ha disminuido con la práctica de amplias aperturas (craneotomía), realizadas para abordar el cerebro en neurocirugía. Se han descrito diversos pro- cedimientos. El de Krönlein, algo complejo, es sin duda el más exacto, se basa en el trazado de dos líneas horizontales y de tres líneas verticales (fig. 28-1): A. Horizontales: la línea horizontal inferior une el borde infraorbi- tario al borde superior del conducto auditivo externo; la línea horizontal superior, paralela a la precedente, pasa por el bor- de supraorbitario. B. Verticales: la línea vertical anterior pasa por la mitad del pro- ceso cigomático; la línea vertical media es anterior al trago, mientras que la línea vertical posterior es retromastoidea. Los elementos más interesantes para ubicar son los surcos central y lateral, en torno de los cuales se sitúan los giros más im- portantes, así como la proyección de la arteria meníngea media. Surco central. Se proyecta entre las líneas verticales media y posterior. Se lo puede ubicar sobre una línea que une la intersec- ción de la línea horizontal superior con la línea vertical anterior por abajo, y el punto donde la línea vertical posterior cruza la línea mediana sagital del cráneo por arriba. Surco lateral. Por lo general se lo puede localizar utilizando como referencia la bisectriz del ángulo formado por la línea ho- rizontal superior y la proyección de la línea del surco central. Se detiene a nivel de la línea vertical posterior. Exploración del encéfalo en el ser vivo 28 Línea horizontal superior Línea horizontal inferior Línea vertical anterior Línea vertical media Línea vertical posterior Surco central Surco lateral Fig. 28-1. Topografía craneocerebral, esquema de Krönlein. En rayado: cuadrilátero correspondiente al lugar de proyección de los abscesos temporales de origen ótico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 251. Exploración del encéfalo en el ser vivo 231 Arteria meníngea media. Sus ramas anterior y posterior co- rresponden, respectivamente, al cruce de la línea horizontal su- perior con la línea vertical anterior y con la línea vertical posterior. Estereotaxia Es un método que permite orientar y guiar la aguja o un cau- terizador eléctrico hacia un punto preciso del cerebro, sin otra apertura o trepanación que la exigida para su introducción. Este método permite no solo la exploración fisiológica, sino también realizar tratamientos como la electrocoagulación de ciertos nú- cleos basales en los estados de hipertonía (Talairach). Su empleo necesita una medición previa de las dimensiones del cráneo y el uso de material muy especializado. EXPLORACIÓN ELÉCTRICA Electroencefalografía Registra las diferencias de potencial eléctrico producidas por las células nerviosas. Los trazados registrados se estudian desde el punto de vista de su forma y desde el punto de vista rítmico. El ritmo varía según las regiones y la edad. También en el estado de sueño-vigilia y en los estados patológicos, sea en forma global (p. ej. anoxia) o en forma regional (lesiones localizadas). La elec- troencefalografía se emplea muy a menudo en la clínica y en la investigación experimental. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Radiología del cráneo Las lesiones del encéfalo pueden tener una expresión ósea: distensiones de las suturas en el niño, erosiones, deformaciones, etc. La exploración del encéfalo exige siempre una radiografía previa del cráneo en las incidencias ya descritas. Se pueden ex- plorar ciertas regiones mediante incidencias particulares: silla turca, órbita, conducto óptico. Métodos radiológicos con contraste Angiografía cerebral Se trata de una arteriografía carotídea o vertebral. Arteriografía carotídea. La sustancia de contraste se in- troduce por la arteria carótida interna y el llenado de las ramas arteriales es inmediato. El control de las imágenes se realiza por medio de vistas anteposteriores y laterales; 3 o 4 segundos más tarde aparecen las venas, 4 o 5 segundos después, los senos ve- nosos de la duramadre que, al estar la sustancia opaca más dilui- da, aparecen más pálidos. Arteriografía vertebral. Por vía de la arteria subclavia se in- troduce la sustancia opaca que rellena la arteria basilar y muestra la vascularización del tronco encefálico y del cerebelo. Angiorresonancia magnética cerebral Se trata de la aplicación de la técnica de resonancia mag- nética (véase más adelante) aplicada para la observación del recorrido de los vasos sin la necesidad de introducir sustancias de contraste. Se trata de una angiografía por resonancia magnética, por lo tanto es una técnica no invasiva. Se pueden visualizar los distintos vasos agrupados en vistas que permiten rotar las imágenes desde diversos puntos de vista. Se obtienen imágenes de las arterias carótidas internas y basilar (figs. 28-2 a 28-4), de las arterias vertebrales y sus ramas (figs. 28-5 28-6 y ) y de los senos venosos (fig. 28-7 A D a ). Ecoencefalografía Estudia el retorno de ultrasonidos emitidos hacia la base del cráneo, que se reflejan sobre las partes medianas del cerebro (sobre todo, en el tercer ventrículo) y retornan a un aparato re- gistrador. Esta técnica se asemeja al “sonar” y da cuenta de los desplazamientos laterales de la masa encefálica, en particular, de los hematomas postraumáticos. Es una técnica útil en neonatos, ya que la osificación de su cráneo no dificulta la transmisión del sonido como ocurre en el adulto. Fig. 28-2. Angiorresonancia de vasos intracraneales; Vista lateral izquierda; Vista anterior. Se visualiza la formación del A. B. círculo arterial cerebral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 252. 232 Sistema nervioso central Tomografía computarizada Brinda imágenes de secciones en todos los planos (fig. 28-8 A a F). Permite visualizar tanto el parénquima nervioso como los espacios ocupados por líquido cerebroespinal. Es el método diagnóstico de elección para los eventos vasculares agudos y traumatismos encefálicos graves. Las imágenes obtenidas mues- tran una sorprendente similitud con los cortes anatómicos reali- zados en laboratorios de anatomía. Resonancia magnética La resonancia magnética es una técnica no invasiva de diagnóstico por imágenes, que a partir de 1983 estuvo disponi- ble para su empleo clínico. Fig. 28-3. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Vista inferior. En el centro de la imagen se visualiza el círculo arterial cerebral. Fig. 28-4. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Vista anterior. Se visualizan las ramas del círculo arterial cerebral. Fig. 28-5. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Vista anterior. Se visualiza la arteria basilar y el sistema vertebrobasilar. Fig. 28-6. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Vista anteroinferior. Sistema vertebrobasilar. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 253. Exploración del encéfalo en el ser vivo 233 Inocua para el paciente, no utiliza radiaciones ionizantes; por ello su uso se ha generalizado. El concepto central de la se basa en resonancia magnética la propiedad que poseen los núcleos de ciertos elementos de emitir una señal de radiofrecuencia (RF) al ser sometidos a la ac- ción de un potente campo magnético y estimulados con ondas de radiofrecuencia. Los componentes nucleares que reaccionan ante esta situa- ción son los protones, que al modificar sus niveles de energía, generan señales de diferente intensidad. Las señales son recibidas por una bobina que cumple funcio- nes de antena y las transfiere a una computadora que las procesa y origina las imágenes. Las estructuras anatómicas responden a la excitación según su constitución tisular y la secuencia de estímulos a que se las someta, generando imágenes en diferentes planos del espacio (figs. 28-9 A J 28-10 A a D a , y 28-11 A L a ). El estudio diagnós- tico de esas imágenes se basa en los cambios anatómicos y en las modificaciones de las intensidades de señal de las estructuras examinadas. Fig. 28-7. Angiorresonancia de vasos intracraneales. Se visualiza el sistema venoso encefálico; Vista lateral derecha; Vista A. B. oblicua posteroizquierda; Vista anterior; Vista oblicua anterosuperior. C. D. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 254. 234 Sistema nervioso central Fig. 28-8. Tomografía computarizada de cerebro. Cortes horizontales (axiales) ordenados en secuencia ascendente; Nivel A. pontino; Nivel mesencefálico bajo; Nivel mesencefálico alto; Nivel talámico bajo. B. C. D. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 255. Exploración del encéfalo en el ser vivo 235 Fig. 28-8. E. Nivel talámico alto; Nivel del tronco del cuerpo calloso. F. Fig. 28-9. Imágenes de resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo en T1, ordenados en secuencia ascendente desde A hasta H; Nivel mielencefálico; Nivel pontino bajo. A. B. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 256. 236 Sistema nervioso central Fig. 28-9. Imágenes de resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo en T1, ordenados en secuencia ascendente desde hasta Nivel pontino alto; Nivel mesencefálico alto; Nivel talámico bajo; Nivel talámico alto; A H; C. D. E. F. G. Nivel de la porción central del ventrículo lateral; Nivel de la corona radiada. H. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 257. Exploración del encéfalo en el ser vivo 237 Fig. 28-9. Imágenes de resonancia magnética. Cortes horizontales (axiales) del encéfalo en T1. Nivel del hipocampo; Nivel I. J. de la cápsula interna. Fig. 28-10. Imágenes de resonancia magnética. Cortes sagitales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de medial a lateral; A. Plano mediano; Plano paramediano que pasa por el tálamo. B. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 258. 238 Sistema nervioso central Fig. 28-10. Imágenes de resonancia magnética. Cortes sagitales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de medial a lateral; C. Plano paramediano que pasa por el núcleo accumbens; Plano paramediano que pasa por la cisterna del surco lateral. D. Fig. 28-11. Imágenes de resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de anterior a posterior; A. Nivel del lóbulo frontal; Nivel de la rodilla del cuerpo calloso. B. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 259. Exploración del encéfalo en el ser vivo 239 Fig. 28-11. Imágenes de resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de anterior a posterior; C. Nivel de la cabeza del núcleo caudado; Nivel del núcleo accumbens; Nivel del quiasma óptico; Nivel del D. E. F. uncus del hipocampo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 260. 240 Sistema nervioso central Fig. 28-11. Imágenes de resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de anterior a posterior; Nivel del brazo posterior de la cápsula interna; Nivel del núcleo rojo; Nivel del pulvinar; Nivel de la glándula G. H. I. J. pineal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 261. Exploración del encéfalo en el ser vivo 241 Fig. 28-11. Imágenes de resonancia magnética. Cortes coronales del encéfalo en T1, ordenados en secuencia de anterior a posterior; Nivel del esplenio del cuerpo calloso; Nivel del asta posterior del ventrículo lateral. K. L. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 262. 2. SISTEMATIZACIÓN Como para la totalidad del sistema nervioso, el elemento fun- damental del neuroeje es la neurona, o célula nerviosa, con su cuerpo y sus prolongaciones. Los cuerpos celulares se reúnen para formar la sustancia gris, y se organizan en núcleos o gan- glios. Las fibras nerviosas centrípetas, , y las centrífu- dendritas gas, axones, se agrupan en tractos [haces], fascículos o cordones para constituir la sustancia blanca. Los impulsos nerviosos recorren el sistema nervioso en dife- rentes sentidos (fig. V-2-1): – Desde la periferia hacia los centros (aferencias): sensibili- dad, órganos de los sentidos; es un impulso nervioso centrí- peto y los centros que lo reciben se denominan sensitivos. – Desde los centros hacia la periferia (eferencias): es un im- pulso nervioso centrífugo. Los centros que los originan se lla- man motores. El impulso nervioso se propaga a menudo de un centro nervioso a otro, sea antes de ser proyectado hacia un órgano dado (impulso centrífugo), o bien luego de haber alcanzado el neuroeje (impulso centrípeto). Estos contactos se efectúan a nivel de las , que esta- sinapsis blecen, por intermedio de mediadores químicos, el contacto en- tre el axón de una neurona y la dendrita de una neurona vecina. Cada centro sensitivo o motor posee conexiones no solo con la periferia sino también con otros centros situados en el neuroeje. Estas conexiones, que son innumerables, forman la complejidad de la organización del cerebro humano. La sistematización es inseparable de la constitución anató- mica de las diferentes partes del neuroeje, es decir, de la dis- posición en ellas de la sustancia gris (centros nerviosos) y de la sustancia blanca (vías nerviosas). La constitución anatómica puede estudiarse por el examen directo, macroscópico o mi- croscópico. La sistematización, por el contrario, resulta de los datos funcionales, cuyo conocimiento recae sobre la fisiología y la fisiopatología. Escapa a los métodos habituales de la inves- tigación anatómica. Fig. V-2-1. Esquema de las relaciones entre las neuronas: dendritas, axones, sinapsis. Área de receptores Cuerpo de la 1.ª neurona sensitiva Cuerpo de la 2.ª neurona sensitiva Cuerpo de la 1.ª neurona motora Cuerpo de la 2.ª neurona motora Efector (p. ej., músculo estriado) Cuerpo de la neurona intercalar Prolongación periférica Dendrita Dendrita Dendrita Dendrita Prolongación central Axón Axón Axón Axón Sinapsis Sinapsis Sinapsis Sinapsis ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 263. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 29 CONFIGURACIÓN INTERNA La sustancia nerviosa de la médula espinal comprende la sus- tancia gris y la sustancia blanca. Se hallan dispuestas alrededor del conducto central de la médula espinal. Un corte horizontal muestra la disposición respectiva de estos tres elementos, lo cual es valedero para el total de la médula espinal. Esta tiene parcial- mente conservada su estructura embrionaria. Su organización se encuentra bajo la forma de segmentos metaméricos o mieló- meros. A partir de los mielómeros, cada segmento se relaciona con los somitas, subdivisión del mesodermo paraaxial del cuer- po del embrión, que comprenden de 42 a 44 pares repartidos: occipitales, cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. Cada mielómero da origen, de cada lado, a un par de nervios espinales (fig. 29-1). Sustancia gris La sustancia gris se ubica alrededor del conducto central de la médula espinal en forma de columnas unidas en el plano me- diano por comisuras grises. Estas columnas son tres: anterior, posterior e intermedia. El conjunto mencionado presenta una concavidad en su sector lateral de manera que al efectuar cor- tes horizontales la sustancia gris se observa como una letra H mayúscula. En esta disposición se describen un asta anterior, un asta posterior y un asta lateral a cada lado, unidas por dos puentes de sustancia gris, que son las comisuras (fig. 29-1). Asta anterior. Es voluminosa. Su cabeza ensanchada está orientada hacia adelante y lateralmente, y su contorno es irregu- lar. Las fibras nerviosas nacidas de las neuronas del asta anterior atraviesan en forma oblicua la sustancia blanca hacia adelante y lateralmente, para constituir la raíz anterior del nervio espinal, que emerge por el surco anterolateral. Su parte posterior o base está marcada en sentido lateral por un abultamiento: el asta late- ral, que solo existe a nivel de la médula torácica. Asta posterior. Es más afinada que el asta anterior, se adel- gaza hacia atrás y lateralmente, en dirección al surco postero- lateral, del que está separada por el tracto dorsolateral [zona de Lissauer]. Su extremo anterior o base se continúa con el asta anterior. Su cuello, ligeramente estrechado, la une por atrás a la cabeza. Está formada ventrodorsalmente por una capa de sus- tancia gris, por una parte más transparente, la sustancia gelati- nosa [de Rolando] y, por último, una delgada lámina de sustan- cia gris, el núcleo marginal [capa de Waldeyer]. Asta lateral. Corresponde al corte horizontal de la columna intermedia. Se encuentra en los mielómeros torácicos de la mé- dula espinal. Se ubica entre la base del asta posterior y la base del Fisura mediana anterior Cordón anterior Asta anterior Comisura gris anterior Asta lateral Conducto central Asta posterior Núcleo torácico posterior Tabique mediano posterior Cordón posterior Surco intermedio posterior Ganglio espinal Raíz posterior Tracto dorsolateral Núcleo marginal Sustancia gelatinosa Comisura gris posterior Cordón lateral Comisura blanca anterior Raíz anterior Fig. 29-1. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris y sustancia blanca. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 264. 244 Sistema nervioso central asta anterior, formando parte de la sustancia intermedia lateral. Contiene los cuerpos neuronales del sistema visceromotor que forman el núcleo intermediolateral. Comisuras grises. Se distinguen dos: una anterior y otra posterior, ubicadas por delante y por detrás del conducto cen- tral, respectivamente. La comisura gris anterior queda separada de la fisura mediana anterior por una capa de sustancia blan- ca, la comisura blanca anterior. Hacia posterior, la comisura gris posterior queda separada del tabique mediano posterior por el fascículo propio posterior. Las neuronas de las comisuras grises forman en su conjunto la sustancia gelatinosa central. Sustancia blanca Rodea a la sustancia gris, su espesor es variable a lo largo de la médula espinal: es mayor a nivel cervical y disminuye hacia caudal. En cada hemimédula, derecha e izquierda, se distinguen tres cordones. El cordón anterior se extiende entre el surco anterolateral, por donde emergen las raíces anteriores de los ner- vios espinales, y la fisura mediana anterior. El cordón posterior, entre el surco posterolateral, por donde ingresan las raíces pos- teriores de los nervios espinales, y el tabique mediano posterior. El cordón lateral se extiende entre los surcos anterolateral y posterolateral (fig. 29-1). Conducto central [conducto del epéndimo] Ocupa toda la extensión de la médula espinal (fig. 29-1). Se comunica cranealmente con el cuarto ventrículo; termina abajo en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una peque- ña intumescencia: el ventrículo terminal. Situado en la parte me- diana de la sustancia gris de la comisura, mide de 100 a 200 µ de diámetro y su forma varía según el nivel en que se lo considere. Su interior está tapizado por una capa de células ependimarias. SISTEMATIZACIÓN La médula espinal ha conservado parcialmente la disposición embrionaria formada por segmentos superpuestos: los somitas. En ella se encuentran segmentos o mielómeros, con sus nervios espinales correspondientes. Las células y las fibras nerviosas se agrupan en formaciones bien definidas desde el punto de vista funcional, que se estudian en la sustancia gris y en la sustancia blanca. Sistematización de la sustancia gris En el interior de la sustancia gris se reconoce bastante bien la distribución de las diferentes células motoras y sensitivas (fig. 29-2). Asta anterior. En la cabeza hay células que corresponden a la motricidad voluntaria de los músculos estriados (somatomo- toras), y en la base, en la vecindad del conducto central, se hallan células que corresponden a la motricidad involuntaria (viscero- motoras) de los músculos lisos. Asta posterior. La cabeza contiene células que correspon- den a la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) de los tegumentos; en el cuello se encuentran células que corres- ponden a la sensibilidad profunda o propioceptiva (huesos, arti- culaciones y músculos); la base está ocupada por células que co- rresponden a la sensibilidad interoceptiva: la de las vísceras. Así, alrededor del conducto central están agrupadas las células de la motricidad y de la sensibilidad visceral: pertenecen al sistema nervioso autónomo [vegetativo]. Este se estudiará más adelante. Láminas espinales [de Rexed] Antes de 1960, los agrupamientos de células en la sustancia gris de la médula espinal se basaban en el tamaño celular, en su aspecto (sustancia gelatinosa) o en su ubicación (núcleos mo- tores del asta anterior). Con el fin de evitar los epónimos y de unificar criterios, Rexed describió durante el período 1955-1965 una organización citoarquitectónica en láminas para la médu- la espinal del gato. Recién en 1968 se encontró una disposición laminar semejante en la médula espinal humana. Las láminas pueden distinguirse microscópicamente en cortes horizontales. La laminación citoarquitectónica comprende nueve lámi- nas y un sector central que rodea al conducto central, en la sustancia gris de la médula espinal. Estas láminas se designan con números romanos, desde el asta posterior hacia el asta an- terior. Asta anterior (láminas VIII y IX) Arco reflejo monosináptico Arco reflejo de tres neuronas Cuello del asta posterior (láminas III, IV y V) Cabeza del asta posterior (lámina II) Base del asta posterior (lámina VI) Zona intermedia (lámina VII) Fig. 29-2. Sistematización de la sustancia gris de la médula espinal y arcos reflejos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 265. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 245 Lámina I. Está atravesada por fibras provenientes de la raíz dorsal y corresponde al núcleo marginal [de Waldeyer]. Lámina II. sustancia gelatinosa Corresponde a la [de Rolando]. Recibe información aferente de fibras no mielinizadas e integra esta información con proyecciones hacia la lámina I. Láminas III y IV. Entre ellas se encuentra el núcleo propio del asta posterior, y corresponde a la de la segunda neurona vía del tacto protopático, que asciende por el tracto espino- talámico anterior. Lámina V. Corresponde a interneuronas. Posee una zona medial y otra lateral; esta última es más evidente a nivel cervical. Estas neuronas intercalares participan en las vías corticoespinal y rubroespinal. LáminaVI. Comprende al del asta poste- núcleo de la base rior. Hace sinapsis en esta lámina la segunda neurona del trac- to espinocerebeloso anterior. Lámina VII. Es la más grande; posee tres sectores. En la porción medial aparece el núcleo torácico posterior, cuyas neuronas son las segundas del tracto espinocerebeloso pos- terior. En la zona intermedia aparece el núcleo intermedio medial, compuesto por las motoneuronas de Renshaw, cuya función es regular las descargas de las motoneuronas alfa. Por último, en la zona lateral, aparece el núcleo intermediolate- ral, origen de fibras preganglionares simpáticas que salen de la médula por la raíz anterior y llegan a los ganglios simpáticos por los ramos comunicantes blancos. Lámina VIII. Son neuronas intercalares (interneuronas) ubicadas de dos maneras: en la base del asta anterior en los en- grosamientos de la médula espinal, y por toda la base del asta anterior en los otros niveles. En esta lámina hacen sinapsis los si- guientes tractos: vestibuloespinal, reticuloespinal medular [bulbar] pontino y y tectoespinal. Lámina IX. Comprende grupos de neuronas motoras que forman islotes dentro de las láminas VII y VIII. Las motoneuro- nas alfa ( neuronas motoras α) cumplen la función de ser las inferiores de la vía piramidal, mientras que las motoneuronas gamma ( ) γ , inervan a las fibras intrafusales de los músculos es- triados, por lo cual ponen bajo control de los centros superiores los husos neuromusculares, y también se encargan de mantener el tono muscular. Lámina X. Son neuronas ubicadas a nivel de la comisura gris que rodea al conducto central, y su función es la de transportar información vegetativa. Sistematización de la sustancia blanca La sustancia blanca de la médula espinal se organiza en cor- dones por los que discurren los tractos de fibras ascendentes y descendentes. Para el estudio del funcionamiento de la médula espinal y la sustancia blanca puede tenerse en cuenta el nivel de compleji- dad e integración de sus conexiones. De este modo es posible describir: A. Cada mielómero como una unidad funcional, es decir, el fun- cionamiento independiente de un segmento de médula es- pinal. B. Un grupo de mielómeros conectados entre ellos funcionan- do conjuntamente, corresponde al funcionamiento de la mé- dula espinal en forma intersegmentaria. C. El conjunto de mielómeros como una estructura de conduc- ción nerviosa interpuesta entre el sistema nervioso periférico y los segmentos superiores del sistema nervioso central, co- rresponde al funcionamiento de la médula espinal como vía de tránsito. Médula espinal segmentaria El funcionamiento más simple es el arco reflejo simple: com- prende una neurona sensitiva, cuya prolongación periférica parte de loshusosneuromusculares ycuyo cuerpo neuronal seencuentra en el ganglio espinal, situado en la raíz posterior del nervio espinal, y cuya prolongación central penetra en la médula espinal por esta raíz(fig.29-2).Atraviesaelastaposteriordelasustanciagrisparaco- nectarse con una neurona motora. Esta motoneurona está situada en el asta anterior. Envía su axón por la raíz anterior hacia el músculo estriado periférico, en el cual desencadena una respuesta contráctil. Este reflejo comprende dos neuronas (reflejo bineuronal) y solo una sinapsis (reflejo monosináptico). Estereflejosimple (monosináptico) es el reflejo miotático o de estiramiento muscular. Este modo de funcionamiento es, por cierto, muy básico para la vida corriente; en ella, la mayoría de los actos son más complejos. Sin embargo, es útil conocerlos en patología, dado que se puede realizar una tabla de los diferentes reflejos pro- vocados por el estiramiento muscular, cuyo trayecto se cono- ce exactamente. Se sabe, por ejemplo, que el reflejo patelar (rotuliano) pasa por los mielómeros lumbares 2.° y 3.° y las raíces correspondientes, el reflejo calcáneo [aquiliano] pasa por el 1.er mielómero sacro, etc. Esto permite localizar ciertos procesos patológicos. Médula espinal intersegmentaria En ella, los mielómeros se hallan próximos o alejados, están reunidos por neuronas de asociación agrupadas en fascículos de asociación (fig. 29-3). Algunos son muy cortos y no abandonan la sustancia gris, por lo cual es prácticamente imposible identifi- carlos; otros, por el contrario, reúnen neuronas más alejadas unas de las otras y salen de la sustancia gris. Entre estos se distinguen: Fascículos propioespinales. Se hallan constituidos por fi- bras que unen mielómeros bastante cercanos. Están situados en la periferia de la sustancia gris: fascículos propios de los cordo- nes posterior, lateral, anterior. Fascículos que unen mielómeros alejados. Asientan en el cordón posterior de la sustancia blanca. Son los siguientes: – Fascículos ascendentes: constituyen en la sustancia blanca una zona en semiluna situada en la parte posterior de la sus- tancia gris: el fascículo propio posterior. – Fascículos descendentes: están situados también en el cor- dón posterior; su emplazamiento varía según el nivel que se considera. A. Médula cervicotorácica: fascículo interfascicular [en coma de Schultze]. B. Médula torácica inferior: fascículo interfascicular [cintilla periférica de Hoche]. C. Médula lumbar: fascículo septomarginal [centro oval de Flechsig]. D. Médula sacra: fascículo septomarginal [de Gombault y Phillipe]. Estos fascículos suponen la existencia de circuitos multineu- ronales responsables de actividades muy rudimentarias. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 266. 246 Sistema nervioso central Médula espinal como vía de tránsito En las actividades de la vida de relación, la médula espinal no es sino un intermediario entre la periferia y los centros nerviosos superiores. En ella se encuentran, así, cierto número de fascícu- los que transportan impulsos sensitivos (ascendentes) y motores (descendentes) (véase cap. 33). Vías ascendentes o sensitivas Deben distinguirse las de la sensibilidad exteroceptiva o cu- tánea, las de la sensibilidad propioceptiva o profunda, y las de la sensibilidad interoceptiva o visceral (fig. 29-4). Vías de la sensibilidad exteroceptiva o cutánea. Se trata de una sensibilidad consciente, cuyo punto de partida se en- cuentra en los receptores sensoriales de la piel, cada uno de los cuales posee una especialización precisa (sensibilidad al calor, al contacto, al dolor, etc.). Estos receptores están unidos a la neuro- na unipolar del ganglio espinal; es la neurona cuya prolongación central puede tener un destino diferente: – Sensibilidad termoalgésica (temperatura y dolor): la pro- longación central llega a la cabeza del asta posterior, donde se pone en contacto con una segunda neurona; su axón atra- viesa el plano mediano por la comisura gris y llega al cordón lateral del lado opuesto en las proximidades del asta anterior. Aquí, el axón se dirige desde abajo hacia arriba, en dirección a los centros superiores. El conjunto de estos axones forma el tracto espinotalámico lateral, situado lateral a la cabeza del asta anterior de la médula espinal (fig. 29-4). – Sensibilidad táctil protopática (grosera): el trayecto del axón es bastante semejante, pero el axón de la segunda neu- rona va a ubicarse en un tracto situado adelante y medial al precedente, por delante del asta anterior: es el tracto espino- talámico anterior. El conjunto de los dos tractos espinotalámi- cos forma el sistema anterolateral. – Sensibilidad táctil epicrítica (fina): sus fibras pasan por el cordón posterior. No cruzan el plano mediano en la sustan- cia gris cercana al conducto central, lo que explica que, en Fascículo propio anterior Fascículo interfascicular Fascículo septomarginal Fascículo septomarginal Fascículo interfascicular Fascículo propio posterior Fig. 29-3. Fascículos de asociación intramedulares. Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinotalámico anterior Tracto espinotalámico lateral Tracto espinocerebeloso posterior Núcleo del borde lateral Núcleo torácico posterior Fascículo grácil Fascículo cuneiforme Fig. 29-4. Disposición de las vías ascendentes en la médula espinal. En azul, sensibilidad exteroceptiva y propioceptiva consciente; en naranja, sensibilidad táctil simple y termoalgésica; en verde, sensibilidad propioceptiva inconsciente. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 267. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 247 la agresión degenerativa de esta sustancia gris (siringomielia), la sensibilidad epicrítica persista, mientras que las otras sensibilida- des exteroceptivas están suprimidas (disociación siringomiélica). Vías de la sensibilidad propioceptiva o profunda. Es la de las articulaciones y de los músculos; desempeña una acción muy importante en las actividades musculares, ayudando al sen- tido de la actitud. Es una sensibilidad consciente e inconsciente: – Sensibilidad consciente: transmite sensaciones propiocep- tivas. La primera neurona se encuentra en el ganglio espinal. Su prolongación central no pasa por el asta posterior, sino que penetra directamente en el cordón posterior del mismo lado y asciende verticalmente hacia los centros superiores. A medida que estos axones llegan al cordón posterior, rechazan hacia el plano mediano a los que han penetrado más abajo. Así, en la parte alta de la médula espinal, las fibras de origen cervical son las más laterales, las de origen sacro, las más mediales. En la cara posterior de la médula espinal un surco longitudinal, el intermedio posterior, parece separar este fas- cículo posterior en dos porciones: la parte medial o fascículo grácil [fascículo de Goll], y la parte lateral o fascículo cuneifor- me [fascículo de Burdach] (fig. 29-4). – Sensibilidad profunda inconsciente: transmite esencial- mente a los centros superiores (en especial, cerebelosos) impulsos concernientes a la posición de los diferentes seg- mentos de los miembros. Permite a los centros enviar impul- sos correctores de toda variación de esta posición. Se halla, pues, en la base de la regulación del tono muscular, de la estática y del movimiento. El cuerpo de la primera neurona se encuentra en el ganglio espinal, su prolongación cen- tral termina en la parte media del asta posterior. Allí hace sinapsis con la segunda neurona, situada en el núcleo to- rácico posterior [núcleo de Clarke], para las neuronas que corresponden a los miembros inferiores y al tronco. El axón atraviesa enseguida la sustancia gris para formar el tracto es- pinocerebeloso posterior [directo o de Flechsig], en la parte posterior del cordón lateral del mismo lado (sin cruzar el plano mediano) (fig. 29-4). Las fibras provenientes de los miembros superiores hacen sinapsis en el núcleo de la región lateral de la sustancia gris medular. El axón cruza entonces el plano media- no situado en la sustancia gris, alrededor del conducto central, y llega a la parte anterior del cordón lateral del lado opuesto, formando el tracto espinocerebeloso anterior [cruzado o de Gowers]. Los axones de este tracto terminan en el cerebelo. Vías de la sensibilidad interoceptiva. Transmiten la sensi- bilidad visceral. Sus vías siguen un recorrido paralelo a las de la sensibilidad somática en la sustancia gris de la médula espinal. Vías descendentes o motoras Se distinguen las vías motoras voluntarias, provenientes del giro precentral de la corteza del cerebro, y las vías motoras invo- luntarias, originadas en diferentes centros nerviosos, profundos en relación con la corteza cerebral (fig. 29-5). Motricidad de origen cortical. Vías piramidales (fig. 29-5): se originan en las grandes células del giro precentral. Sus axones se agrupan en la parte alta de la médula espinal en dos contingentes: uno que cruza el plano mediano en la médula oblongada (el tracto corticoespinal lateral), y otro contingen- te que desciende directamente en la médula espinal (el tracto corticoespinal anterior). A. Tracto corticoespinal lateral [piramidal cruzado]: descien- de por la parte media del pedúnculo cerebral (3/5 medios); es grueso, forma los 4/5 del tracto piramidal, del que representa una de las divisiones que se producen en la médula oblonga- da; en ella se aleja del tracto corticoespinal anterior, se dirige hacia atrás y medialmente, cruza el plano mediano, constitu- yendo la , y luego se inflexiona decusación de las pirámides para descender en el cordón lateral de la médula espinal, en contacto con el asta posterior. A la altura de cada mielóme- ro penetran axones en la cabeza del asta anterior del mismo lado, y hacen sinapsis con el cuerpo celular de la segunda neu- rona. El axón de esta neurona deja entonces la médula espinal Tracto vestibuloespinal lateral Fibras olivoespinales Tracto vestibuloespinal medial Tracto pontorreticuloespinal Tracto tectoespinal Tracto corticoespinal anterior Tracto corticoespinal lateral Tracto rubroespinal Tracto tectoespinal Tracto meduloreticuloespinal Fig. 29-5. Disposición de las vías descendentes en la médula espinal. En rojo, vías motoras piramidales; en naranja, vías motoras extrapiramidales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 268. 248 Sistema nervioso central por la raíz anterior, para alcanzar el músculo estriado corres- pondiente. B. Tracto corticoespinal anterior [piramidal directo]: partici- pa en la formación del cordón anterior de la médula espinal, en contacto con la fisura mediana, situado en la parte medial del cordón anterior. Sus axones lo abandonan en cada mieló- mero, atravesando el plano mediano para terminar en el asta anterior opuesta. Allí la segunda neurona que encuentra es idéntica a la que ya se ha descrito precedentemente. Por lo tanto, todas las vías motrices voluntarias son cruzadas, sea en la médula oblongada o en la médula espinal. A una lesión del giro precentral corresponde una parálisis del lado opuesto del cuerpo (hemiplejía). Motricidad de origen subcortical. Vías extrapiramida- les: en algunos casos no obedecen a la voluntad, pero transpor- tan impulsos que provienen de determinado número de centros situados a lo largo del neuroeje. Estos centros reciben impulsos sensitivos diversos a partir de los cuales envían impulsos motores que regulan la actividad motriz automática. Intervienen también en la preparación para efectuar los movimientos “voluntarios”, colaborando con la vía piramidal. Se distinguen 5 tractos: A. Tracto rubroespinal (fig. 29-5): proviene del núcleo rojo; está situado en el cordón lateral, delante del tracto corticoes- pinal lateral. B. Tracto olivoespinal (fig. 29-5): está constituido por neuro- nas cuyos cuerpos celulares asientan en el núcleo olivar in- ferior, sus axones terminan en el asta anterior homolateral y está situado en el cordón anterior. C. Tracto reticuloespinal (fig. 29-5): está formado por neuro- nas cuyos cuerpos asientan en la formación reticular del tron- co cerebral. Sus axones descienden por el cordón anterior ho- molateral y terminan en el asta anterior del mismo lado. Otras fibras descienden en el cordón lateral de la médula espinal, por fuera de la cabeza del asta anterior (fig. 29-5). D. Tracto tectoespinal (fig. 29-5): es estrecho y está cons- tituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el colículo superior; sus axones descienden entre el fascículo longitudi- nal medial, atrás, y el lemnisco medial, adelante. En la médula espinal, unos haces se sitúan en el cordón anterior y otros, en el cordón lateral, por fuera de la cabeza del asta anterior de la médula. En la curvatura de su trayecto está acompañado por fibras del tracto tectomedular. E. Tractos vestibuloespinales (fig. 29-5): se originan en los núcleos vestibulares del tronco encefálico. El tracto vesti- buloespinal lateral se origina en el núcleo vestibular lateral que recibe proyecciones desde el cerebelo. Este tracto des- ciende dorsal al núcleo olivar inferior, luego se ubica siguien- do el borde lateral del núcleo del nervio accesorio y descien- de a lo largo de la médula espinal por la parte anterior del cordón lateral, ventral al tracto espinotalámico anterior, sin decusarse. Alcanza los segmentos sacros de la médula espi- nal. El tracto vestibuloespinal medial tiene origen princi- palmente en los núcleos vestibulares medial e inferior y una pequeña cantidad de fibras en el núcleo vestibular lateral. El núcleo vestibular medial recibe fibras provenientes de la má- cula del utrículo y de las crestas ampulares del oído interno. Una parte de las fibras de este tracto se decusan, mientras que otras descienden sin hacerlo, y se integran al fascículo longitudinal medial descendiendo por el cordón anterior de la médula espinal para dirigirse al asta anterior contralateral u homolateral, respectivamente. Este tracto alcanza la porción torácica de la médula espinal. En cada mielómero, los axones de estos tractos están en re- lación con una neurona motora del asta anterior, al igual que las vías de la motricidad voluntaria. Así, las células del asta anterior de la médula forman la segunda neurona de todas las vías mo- trices piramidales y extrapiramidales: es la vía final común [de Sherrington]. FIBRAS DE LAS RAÍCES ESPINALES Raícesanteriores. En la raíz anterior se encuentran (fig.29-6): – Axones de neuronas motoras cuyo cuerpo se ubica en el asta anterior que inervan músculos estriados. Estas neuro- nas motoras son la vía final común. – Axones de neuronas motoras del sistema nervioso autó- nomo. Son fibras mielinizadas que unen los centros vis- Raíz posterior del n. espinal Ganglio espinal Tronco del n. espinal Ramo posterior del n. espinal Ramo comunicante blanco Ramo comunicante gris Ramo anterior del n. espinal Ganglio simpático Raíz simpática Raíz proximal Ramo meníngeo del n. espinal Raíz anterior del n. espinal Asta anterior Fig. 29-6. Esquema de la formación de un nervio espinal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 269. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 249 ceromotores del asta lateral con los ganglios simpáticos a través de los ramos comunicantes blancos. Raíces posteriores. Están formadas por las prolongacio- nes centrales de las neuronas seudounipolares cuyos cuerpos se ubican en los ganglios espinales. Las fibras que conducen la sensibilidad visceral llegan a las raíces posteriores a través de los ramos comunicantes blancos, luego de atravesar los ganglios del tronco simpático, sin hacer sinapsis a ese nivel. TERRITORIOS MEDULARES Y RADICULARES Se definen así los territorios motores y sensitivos correspon- dientes a cada raíz. Estos territorios corresponden al segmento medular, en el cual se origina la raíz. Pero las fibras de asociación intersegmentarias son tales que el nervio espinal y, más aún, los nervios periféricos originados en la unión de varias raíces (ple- xos) tienen una topografía diferente (topografía troncular). El co- nocimiento de los territorios radiculomedulares, por una parte, y los tronculares, por otra, es esencial para el establecimiento de los diagnósticos neurológicos que conciernen a la inervación so- mática (sensitiva o motora). Territorios sensitivos Se los llama dermatomas; reproducen la disposición me- tamérica: bandas circulares alrededor del cuello y del tronco, y bandas longitudinales en el eje de los miembros (figs. 29-7 y 29-8). A. Dermatomas del cuello y del tronco: corresponden a las raíces C2 y C3 para el cuello, a las nueve raíces intercostales y a la primera raíz lumbar para el tórax y el abdomen, y a las dos últimas raíces sacras para la región perineo-escrotal. B. Dermatomas de los miembros: son diferentes para las cin- turas y los miembros propiamente dichos: – Cintura pectoral: C4, C5 y T2. – Miembro superior: C4 a T2. – Cintura pélvica y miembro inferior: L1 a S2. El estudio de los esquemas (figs. 29-7 29-8 y ) instruye sobre la forma de los diferentes territorios y sus límites. Territorios motores Cada músculo posee centros medulares situados en diversos segmentos que envían fibras a varias raíces anteriores; a la inver- sa, cada raíz anterior contiene fibras destinadas a músculos dife- rentes. Nótese, sin embargo, que esos músculos están situados en una misma región y aseguran, por sus contracciones, funcio- nes diferentes. La raíz motora y los centros medulares de donde esta proviene comandan así “un sector muscular”, pero no una “función”(figs. 29-9 29-10 y ). La delimitación de estos grupos musculares y su referencia a tal o cual raíz están representadas en las figuras sobre topografía radicular de los músculos, más elocuentes que el texto. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 270. 250 Sistema nervioso central V C7 C8 C6 T1 C5 C4 C3 C4 C5 T1 C6 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L2 L3 L3 L4 L4 S2 S2 L5 S1 S1 C7.8.T1 C7.8 C6.7.8 C6.7 C7 Fig. 29-7. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas. Vista anterior (según Déjerine). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 271. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 251 L1 L1 L3 L3 L4 L4 C8 V C2 C3 C4 C4 C5 C6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 C5 C6 T1 C7 C6.7 C8 L5 L4 S1 S1 S1 S1 L2 L3 S2 S3 S2 L3 L2 S3 Fig. 29-8. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas. Vista posterior (según Déjerine). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 272. 252 Sistema nervioso central C6.7 C(7) 8 (T1) L(4) 5 S1.2 . L(4) 5 S1.(2) . L(4) 5 S1.(2) . L4.5 S1 . VII C6.5 C5 C7.8 (T1) T5.7 C6.5 C6.7 T7.8 C5.6 C(5)6.7 C8 T1 T10.12 C7.8.T1 C(7) 8 (T1) C6.7 C6.7 L4.5.S1 L2.4 L1.3 4 L2.3 L3.4 L4(5) L4.5 S1 . L5 S1 . L(4) 5 S1 . L2.3 L2.4 L2.3 M. de la cara M. platisma M. deltoides M. pectoral mayor M. bíceps braquial M. braquial M. serrato anterior M. oblicuo externo M. braquial M. pronador redondo M. extensor radial largo del carpo M. recto del abdomen M. braquiorradial M. flexor radial del carpo M. palmar largo M. flexor superficial de los dedos M. extensor radial corto del carpo M. flexor largo del pulgar M. flexor ulnar [cubital] del carpo Eminencia tenar Eminencia hipotenar M. glúteo medio M. tensor de la fascia lata M. ilíaco M. psoas M. extensor corto de los dedos M. extensor largo del hallux M. flexor largo de los dedos M. fibular [peroneo] largo M. extensor largo de los dedos M. tibial anterior M. sóleo M. gastrocnemio medial M. bíceps femoral M. vasto medial M. aductor largo M. sartorio M. recto femoral M. piramidal M. pectíneo Fig. 29-9. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista anterior del cuerpo (según Déjerine). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 273. Configuración interna y sistematización de la médula espinal 253 C2- C8 L(4)5.S1.2 L(4)5.S1.2 L5.S1 L5.S1.2 L5.S1 S1.2 L5.S1 L5.S1 S1.2 C1- C8 T1 XI y C2.4 T2 - T8 T7.12 C(6).7.8 C6.7(8) C(6).7.8 C6.7(8) VII XI y C2.3 C5 C5.6 C5 C(5) 6(7) C6.7(8) C6.8 C5.6 C(5) 6.7 C(7) 8(T1) C(5) 6.7 C6.7.8 L(4)4. S1(2) L4.5.S1 C8. T1 C6.7 L4.5 L3.4 L3.4 L5.S1.2 L4.5.S1 L2.3 L4.5.S1 M. de la mímica M. esplenio M. esternocleidomastoideo M. trapecio M. deltoides M. infraespinoso M. redondo menor M. redondo mayor M. tríceps braquial M. dorsal ancho M. braquiorradial M. extensor radial largo del carpo M. ancóneo M. flexor ulnar [cubital] del carpo M. extensor radial corto del carpo M. extensor de los dedos M. glúteo mayor M. glúteo medio M. oblicuo externo Eminencia hipotenar 1.er M. interóseo dorsal M. extensor ulnar [cubital] del carpo M. extensor corto del pulgar M. extensor largo del pulgar M. abductor largo del pulgar M. extensor del 5.º dedo M. tensor de la fascia lata M. aductor mayor M. vasto lateral M. vasto intermedio M. bíceps femoral M. semitendinoso M. semimembranoso M. grácil M. sartorio M. plantar M. gastrocnemio lateral M. gastrocnemio medial M. sóleo M. fibular [peroneo] largo M. flexor largo de los dedos M. fibular [peroneo] corto M. abductor del 5.º dedo M. flexor corto de los dedos M. abductor del hallux M. flexor corto del hallux Fig. 29-10. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista posterior del cuerpo (según Déjerine). Véanse Casos clínicos: Tabes dorsal, Fractura cervical y Siringomielia ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 274. El tronco encefálico está conformado por la médula oblon- gada, el puente y el mesencéfalo, estableciendo una zona de transición entre la médula espinal, los hemisferios cerebelosos y el prosencéfalo (telencéfalo y diencéfalo). Si bien la configura- ción interna de estos segmentos es particular en cada uno en el individuo adulto, todos provienen del tubo neural embrionario, de diferentes vesículas encefálicas. A medida que las estructuras se cefalizan adquieren mayor complejidad, pero resultan compa- rables en su origen y función. CONFIGURACIÓN INTERNA Médula oblongada Presenta dos segmentos, uno inferior y uno superior. A. Segmento inferior: la sustancia gris comienza a modificar su distribución respecto de la que presenta a nivel de la mé- dula espinal en forma de columnas unidas por comisuras. Los núcleos relacionados con funciones motoras conservan su ubicación ventral respecto al conducto central y los núcleos sensitivos su ubicación dorsal a él, pero no conforman las co- lumnas descritas. B. Segmento superior: corresponde al piso del cuarto ventrículo [segmento bulbar]. El conducto central se dilata hacia dorsal y lateral para formar el cuarto ventrículo de manera que despla- za a los núcleos motores en dirección ventral y lateral y a los núcleos sensitivos en dirección medial. Además, a este nivel aparece el complejo olivar inferior, de ubicación anterola- teral. La sustancia gris está fragmentada en núcleos situados en relación con el piso del cuarto ventrículo. En el centro se encuentran los núcleos de la formación reticular de la médula oblongada [bulbar] (fig. 30-1). Puente Se puede dividir en dos partes: la porción basilar, de ubica- ción ventral, y el tegmento pontino [calota protuberancial], de ubicación dorsal ). (fig 30-2 A. Porción basilar: presenta fibras longitudinales de sustan- cia blanca (tractos) y fibras transversales (fibras pontocere- belosas). Los tractos a este nivel se disgregan para pasar entre las fibras transversales y la sustancia gris. La sustancia gris está constituida por los núcleos del puente [protuberanciales]. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 30 Tracto piramidal Tracto vestibuloespinal Formación reticular Núcleo olivar inferior Tracto espinotalámico posterior Tracto rubroespinal Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinocerebeloso posterior Núcleo espinal del n. trigémino Núcleo solitario Núcleo dorsal del n. vago Núcleo del n. hipogloso Núcleo ambiguo Fascículo longitudinal medial Tracto tectoespinal Lemnisco espinal Lemnisco medial Decusación del lemnisco medial Fig. 30-1. Corte horizontal a nivel de la parte media de la médula oblongada. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 275. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 255 B. Tegmento del puente: ubicado entre las fibras transversas del puente y el cuarto ventrículo. Contiene núcleos de la for- mación reticular y tractos de sustancia blanca. La sustancia gris está organizada en núcleos motores, sensitivos y senso- riales, que se encuentran en la profundidad del piso del cuar- to ventrículo. Mesencéfalo Dividido en tres porciones (fig. 30-3): A. Los pedúnculos cerebrales, derecho e izquierdo, de ubica- ción ventral. Están formados por fibras que descienden desde los hemisferios cerebrales hacia el tronco del encéfalo o la médula espinal, corresponden a sustancia blanca. Entre am- bos pedúnculos queda delimitada la fosa interpeduncular. B. El tegmento [calota] del mesencéfalo es el sector entre los pedúnculos cerebrales y el techo del mesencéfalo. Está atravesado por el acueducto del mesencéfalo [de Silvio], que es el conducto que comunica el tercer ventrículo con el cuarto ventrículo. En el tegmento mesencefálico se en- cuentran: • Núcleo rojo: uno derecho y otro izquierdo, se ubican en la región más craneal del mesencéfalo, se extienden has- ta la región subtalámica. Se encuentran atravesados en dirección posteroanterior por las fibras del nervio oculo- motor. • Fascículos de sustancia blanca, núcleos de la formación reticular y núcleos de nervios craneales. C. El techo del mesencéfalo, que presenta los cuatro colícu- los [tubérculos cuadrigéminos], dos superiores y dos infe- riores. SISTEMATIZACIÓN Núcleos de los nervios craneales Están situados en la proximidad del piso del cuarto ventrículo. Por lo tanto, se encuentran en una situación posterior en el tron- co encefálico (fig. 30-4). Teniendo en cuenta el desarrollo embriológico de la sustan- cia gris, la distribución de los núcleos de los nervios craneales presenta cierta similitud con los núcleos motores y sensitivos de la médula espinal. La diferencia de posición entre unos y otros se debe a que, a nivel del tronco encefálico, la dilatación del conducto central para formar el cuarto ventrículo desplaza los núcleos, de manera que los motores quedan ubicados hacia medial y los sensitivos hacia lateral. En el caso de los núcleos del sistema autónomo, que en la médula espinal se ubican en el asta lateral, en el tronco encefálico son más numerosos y están más individualizados. Se describen, de medial a lateral: • Núcleos motores somáticos. • Núcleos motores viscerales. • Núcleos sensitivos viscerales. • Núcleos sensitivos somáticos. Todos los nervios craneales con componente motor (eferen- te) que tienen sus orígenes reales en el tronco encefálico, se en- cuentran formados por fibras que provienen de estos núcleos motores. Asimismo, los nervios craneales con componentes sensitivos (aferentes) que se relacionan con el tronco tienen su segunda neurona en núcleos de este nivel. Tracto piramidal Tracto tegmental central Núcleos del puente Lemnisco lateral Tracto espinotalámico lateral Tracto rubroespinal Tracto espinocerobeloso anterior Núcleo sensitivo principal del n. trigémino Núcleo vestibular Núcleo salival superior Núcleo motor del n. facial Núcleo motor del n. abducens Fascículo longitudinal medial Tracto tectoespinal Lemnisco espinal Lemnisco medial Decusación del lemnisco medial Fig. 30-2. Corte horizontal a nivel de la parte media del puente. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 276. 256 Sistema nervioso central Sustancia negra Fibras corticonucleares Fibras frontopontinas Fibras corticoespinales Fibras temporopontinas Lemnisco lateral Formación reticular Colículo superior Núcleo del n. oculomotor Acueducto del mesencéfalo Núcleo visceral del n. oculomotor Fascículo longitudinal medial Núcleo rojo Lemnisco espinal Lemnisco medial Lemnisco medial Fig. 30-3. Corte horizontal a nivel de la parte media del mesencéfalo. Sustancia negra Núcleo rojo Núcleo visceral del n. oculomotor Núcleo lagrimal Núcleo salival superior Núcleo salival inferior Núcleo dorsal del n. vago Núcleo sensitivo principal del n. trigémino Núcleos vestibulares Núcleos cocleares Núcleo solitario Núcleo ambiguo Núcleo del n. accesorio Núcleo olivar inferior Núcleos del puente Núcleo del n. hipogloso Núcleo motor del n. facial Núcleo del n. abducens Núcleo motor del n. trigémino Núcleo del n. troclear Núcleo del n. oculomotor Fig. 30-4. Núcleos propios del tronco del encéfalo (en la mitad izquierda) y núcleos de los nervios craneales (en la mitad derecha), vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 277. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 257 Núcleos motores somáticos El desarrollo del extremo cefálico del embrión se realiza, por una parte, a partir de los somitas más anteriores y, por otra, a partir de los arcos faríngeos [branquiales] y de las hendiduras fa- ríngeas [branquiales]. Los somitas y los arcos faríngeos reciben nervios motores diferentes, cuyos núcleos se agrupan en dos columnas motoras distintas. La columna que inerva al músculo estriado derivado de somitas se clasifica como motor (eferen- te) somático general, mientras que la columna que inerva al músculo estriado derivado de arcos faríngeos se clasifica como motor (eferente) somático especial: A. Columna paramediana y superficial, motor somático general: somíticos destinada a los elementos que inervan los músculos motores del ojo y de la lengua. Se hallan, de ros- tral hacia caudal: en el mesencéfalo, el núcleo motor somáti- co del y el núcleo del nervio oculomotor nervio troclear; a nivel del piso del cuarto ventrículo, el núcleo del nervio abducens nervio hipogloso y el núcleo del . B. Columna lateral y ventral, motor somático especial: destinada a las estructuras derivadas de los arcos faríngeos: el núcleo motor del ; el núcleo motor del nervio trigémino nervio facial ambiguo ; el núcleo , que envía fibras al nervio glosofaríngeo, al nervio vago y a la raíz craneal del ner- vio accesorio. Núcleos motores viscerales Pertenecen al sistema nervioso parasimpático y están ubica- dos lateralmente en relación con la columna motora somática. Esta columna se clasifica como motor (eferente) visceral ge- neral. Inerva músculo liso, de origen mesodérmico, glándulas, corazón, sistemas respiratorio, digestivo y urogenital. Compren- den, de arriba hacia abajo: • El núcleo visceral del nervio oculomotor, destinado a la inervación de los músculos intrínsecos del ojo. • El núcleo , que envía sus fibras por el nervio inter- lagrimal medio [de Wrisberg] para inervar a la glándula lagrimal. • El núcleo salival superior, cuyos axones se encuentran en el nervio intermedio y forman parte de la inervación de las glándulas salivales submandibular y sublingual. • El núcleo salival inferior, cuyas fibras integran el nervio glosofaríngeo para proveer la inervación de la glándula pa- rótida. • El núcleo , que inerva vísceras to- dorsal del nervio vago rácicas y abdominales. Núcleos sensitivos viscerales Esta columna comprende núcleos en los cuales se ubica la segunda neurona de las vías sensitivas de estructuras derivadas de mesodermo. Se clasifican como aferencias viscerales ge- nerales cuando provienen de mucosas y especiales cuando se relacionan con las modalidades sensoriales (gusto). El núcleo solitario, que corresponde a los nervios intermedio (gusto de la región anterior de la lengua y sensibilidad de las glándulas salivales), (gusto de la región posterior de la glosofaríngeo lengua y sensibilidad de la faringe, glomus y seno carotídeo) y vago (gusto de la vallécula epiglótica y base de la lengua y sensibilidad de laringe y faringe, sistema respiratorio y tubo digestivo). Núcleos sensitivos somáticos Son masas de neuronas sensitivas que constituyen la termi- nación de los nervios craneales responsables de la inervación de derivados somíticos. Las fibras que provienen de los derivados del ectodermo general se clasifican como aferentes somáticos generales. Los relacionados con modalidades sensoriales se cla- sifican como aferentes somáticos especiales. Estas neuronas se agrupan en dos columnas: A. Columna dorsal, aferente somático especial: comprende los núcleos vestibulares cocleares (equilibrio) y los núcleos (audición) que corresponden al nervio vestibulococlear. B. Columna ventral, aferente somático general: de craneal a caudal se ubican en esta columna: el núcleo mesence- fálico del nervio trigémino, que recibe la propiocepción proveniente de la cabeza; el núcleo sensitivo principal del nervio trigémino, a nivel del puente, que recibe la sensibi- lidad táctil de la cara, y una prolongación inferior, el núcleo espinal del nervio trigémino, que recibe a las fibras de la sensibilidad exteroceptiva termoalgésica. Núcleos propios del tronco encefálico Son numerosos. Se describen solo los principales (fig. 30-4). A. Complejo olivar inferior (núcleos olivares inferiores): es un complejo de núcleos. El mayor de ellos es el núcleo princi- pal, es una estructura de sustancia gris, clásicamente descrita con apariencia de una“bolsa”abierta hacia medial y posterior, convexa hacia adelante y lateralmente, que protruye sobre la cara anterolateral de la médula oblongada. Está conectado con: • El cerebro, por un tracto ascendente. • El cerebelo, por un tracto olivocerebeloso que, en el plano mediano, se entrecruza con el tracto olivocerebeloso con- tralateral. • La médula espinal, por el tracto olivoespinal. • La formación reticular del tronco encefálico, a la que parece estar unida de manera extremadamente difusa. B. Núcleos de los cordones posteriores: son los núcleos grá- cil [Goll] y cuneiforme [Burdach]. C. Núcleos del puente: son núcleos pequeños y numerosos, situados en la porción basilar del puente, que obligan a las fibras de la vía motora (piramidal) a disgregarse para pasar en- tre ellos. Están unidos al cerebro por fibras corticopontinas y al cerebelo por medio de las fibras del pedúnculo cerebeloso medio. D. Núcleo rojo: núcleo del mesencéfalo, ovoide, que se extien- de desde el límite inferior del colículo superior hasta la región subtalámica. Está constituido por dos porciones: una, parvo- celular, que es la principal, de ubicación dorsolateral, y la otra, magnocelular, más reducida, ubicada en posición ventrome- dial. Recibe fibras del hemisferio cerebeloso contralateral por el pedúnculo cerebeloso superior y algunas que proceden de la corteza frontal homolateral. Emite fibras hacia la formación reticular de la médula oblongada y el puente contralateral, hacia la médula espinal por el tracto rubroespinal y hacia el núcleo ventral lateral del tálamo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 278. 258 Sistema nervioso central E. Sustancia negra [locus niger]: es una lámina de sustancia gris situada en el tegmento del mesencéfalo, inmediatamen- te posterior a los pedúnculos cerebrales; presenta una forma semilunar con concavidad posterior. Su parte medial está atravesada por fibras del nervio oculomotor. Se la encuentra dividida en dos partes: una dorsal, compacta, y otra ventral, reticular; ambas se extienden hacia rostral hasta la región subtalámica. Recibe fibras motoras que provienen de los gi- ros precentral y poscentral, que terminan en la parte reticu- lar de la sustancia negra. Las fibras provenientes del núcleo caudado y del putamen terminan en la parte compacta de la sustancia negra. Emite fibras hacia el cuerpo estriado, hacia el tálamo y hacia la formación reticular. F. Colículos superior e inferior [tubérculos cuadrigéminos]: re- presentan los núcleos del techo del mesencéfalo (lámina tec- tal) y están situados en su parte superior, próximos al tálamo. Se encuentran en relación directa con las vías sensitivo-sen- soriales. Los núcleos de los colículos superiores protruyen en la cara posterior de la lámina tectal, participan en la coordi- nación de los movimientos oculares y están constituidos por siete capas de neuronas: • Capa I: capa zonal; fibras provenientes de la corteza occipi- tal (áreas 17, 18 y 19 de Brodmann). • Capa II: capa gris superficial; pequeñas neuronas multipo- lares que hacen sinapsis en las capas adyacentes. • Capa III: capa óptica; numerosas fibras provenientes del tracto óptico, del cuerpo geniculado lateral y de la corteza cerebral, separadas por grandes células multipolares. • Capa IV: capa gris intermedia; capa de separación. • Capa V: capa medular intermedia; capa de separación. • Capa VI: capa gris profunda; adyacente a la sustancia gris central, recibe fibras de la corteza occipital (áreas 18 y 17), fibras espinotectales y fibras del colículo inferior. • CapaVII: capa medular profunda; adyacente a la sustancia gris central, recibe fibras de la corteza occipital (áreas 18 y 17), fibras espinotectales y fibras del colículo inferior. Los colículos superiores están en conexión por una comisura extendida entre ellos. Emiten los tractos tectomedular y tecto- espinal, y fibras para la formación reticular, la sustancia negra, la zona incierta y, probablemente, para los núcleos pontinos. Los núcleos de los colículos inferiores participan de la vía acústica. Representan el centro de coordinación y de control de los reflejos que corresponden a los estímulos de los sonidos. Es- tán constituidos por pequeñas neuronas multipolares rodeadas de una cápsula. Los axones de las células de estos núcleos ingre- san en el cuerpo geniculado medial a través del brazo inferior, o en el núcleo contralateral pasando por la comisura del colículo inferior. El núcleo del colículo inferior recibe fibras del lemnisco lateral, y la mayor parte de estas terminan en el colículo inferior homolateral, mientras que otras terminan en el contralateral, cru- zando el plano mediano a través de la comisura del colículo in- ferior. A partir de ellos se forman fibras descendentes que consti- tuyen los tractos tectoespinal, tectomedular y tectopontino, que unen los centros auditivos y ópticos a los núcleos motores del tronco encefálico y de la médula espinal. Tracto espinotalámico lateral Tracto espinocerebeloso posterior Lemnisco medial Lemnisco espinal Lemnisco lateral Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinotalámico anterior Núcleo grácil Núcleo cuneiforme Núcleo solitario Núcleos cocleares Núcleo sensitivo principal del n. trigémino Fig. 30-5. Trayecto de las vías ascendentes en el tronco encefálico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 279. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 259 Fascículos ascendentes sensitivos y sensoriales Algunos de ellos prolongan los fascículos presentes en la mé- dula espinal. Otros nacen de los núcleos sensitivos y sensoriales de los nervios craneanos (fig. 30-5). Vías de la sensibilidad exteroceptiva Llegan a la médula oblongada en dos tractos: A. Tracto espinotalámico anterior (fig. 30-5): son fibras del cordón anterior de la médula espinal. Situado por delante del asta ventral, vehiculiza la sensibilidad táctil protopática. Está constituido por axones de neuronas cuyos cuerpos se en- cuentran en la cabeza del asta dorsal, que cruzan el plano me- diano atravesando la comisura blanca anterior de la médula espinal. En el cordón anterior contralateral, estos se acodan y ascienden, y de esta manera constituyen el tracto espinota- lámico anterior. Una vez que llegan al puente, se incorporan al lemnisco medial y continúan su ascenso, terminando en el núcleo ventral posterolateral del tálamo. B. Tracto espinotalámico lateral (fig. 30-5): constituido por fibras sensitivas que vehiculizan los estímulos exteroceptivos (temperatura y dolor: sensibilidad termoalgésica). Los cuer- pos de estas neuronas asientan en el asta posterior, y sus axo- nes cruzan el plano mediano atravesando la comisura blanca anterior de la médula espinal. En el cordón lateral del lado opuesto, se acodan y ascienden cercanos al borde medial del tracto espinocerebeloso anterior cruzado; llegan al mesencé- falo y se ubican entre los lemniscos lateral y medial, incorpo- rándose a este último. Continúan su ascenso hasta el núcleo ventral posterolateral del tálamo. Las fibras nerviosas más laterales y posteriores corresponden a la parte inferior del cuerpo. Las mediales y anteriores, a las regiones superiores. Esto se denomina distribución somatotópica de las fibras. Las fibras que vehiculizan la sensibilidad térmica son posteriores, mientras que las anteriores están vinculadas con la recepción y transmisión de los estímulos dolorosos. Vías de la sensibilidad profunda consciente Llegan por el fascículo grácil y el fascículo cuneiforme, que contienen los axones de la primera neurona de esta vía. Estos terminan en la porción posterior de la médula oblongada, en los núcleos grises: grácil y cuneiforme [de Goll y de Burdach] (fig. 30-5), que contienen las dendritas y los cuerpos celulares de la segunda neurona. Los axones de la segunda neurona se dirigen, hacia el plano mediano (fibras arqueadas internas), al que cruzan dando lugar a la decusación sensitiva. En el lado contralateral de la médula oblongada constituyen el lemnisco medial [cinta de Reil media] que asciende hasta el tálamo. Vías de la sensibilidad profunda inconsciente Está formada por dos tractos: A. Tracto espinocerebeloso posterior (fig. 30-5): pertenece al cordón lateral de la médula espinal cercano a su periferia; vehiculiza la sensibilidad propioceptiva inconsciente del tron- co. Está constituido por axones de las segundas neuronas de la vía cuyos cuerpos asientan en el núcleo torácico del asta dorsal de la médula espinal. Desde ese lugar, los axones se dirigen hacia el cordón medular homolateral, donde se aco- dan para ascender al tronco encefálico. Acceden al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior. Terminan en la capa granulosa de la corteza del vermis. B. Tracto espinocerebeloso anterior: situado por delante del tracto espinocerebeloso posterior en la periferia del cordón lateral de la médula espinal, vehiculiza la sensibilidad propio- ceptiva inconsciente de los miembros. Sus cuerpos neuro- nales se ubican en el asta dorsal. Sus axones cruzan el plano mediano y atraviesan la comisura blanca anterior de la mé- dula espinal. Cuando llegan al cordón lateral contralateral, se acodan y ascienden por delante del tracto precedente. En el puente, cambian bruscamente de dirección y se dirigen hacia atrás, a lo largo del borde superior del núcleo motor del ner- vio trigémino. Transitan por el pedúnculo cerebeloso supe- rior, cruzan nuevamente el plano mediano a nivel del techo del cuarto ventrículo y terminan en la capa granulosa de la corteza del vermis, homolateralmente a donde se originaron. Vías sensitivas y sensoriales de los nervios craneales Cada nervio craneal sensitivo o sensorial posee la primera neurona situada en el ganglio periférico anexo a cada nervio. Los axones de la primera neurona constituyen la porción periférica del nervio, y se dirigen hacia la segunda neurona, ubicada en un núcleo del sistema nervioso central. El axón de la segunda neuro- na constituye un sistema de fibras ascendentes (provenientes de los núcleos de los nervios trigémino, intermedio, glosofaríngeo y vago) que cruzan el plano mediano para acceder e integrarse al lemnisco medial y, a través de este, llegar al tálamo. Las fibras emanadas de los núcleos vestibulares del nervio vestibulococlear llegan al cerebelo, mientras que las fibras ema- nadas de los núcleos cocleares se dirigen hacia la parte antero- lateral del puente; unas lo hacen directamente, y otras, luego de haberse decusado. Se ubican en sentido vertical, constituyendo un tracto situado por fuera del lemnisco medial, denominado lemnisco lateral. Fascículos descendentes motores Vía piramidal Tractos corticoespinales anterior y lateral. Se originan a nivel de la corteza cerebral, atravesando el centro oval del he- misferio cerebral, para dividirse a nivel del médula oblongada en dos tractos: corticoespinal anterior y corticoespinal lateral, los que terminan en las astas anteriores contralaterales de la médula espinal (fig. 30-6). Las fibras se originan, en parte, en las células piramidales de la corteza cerebral ubicadas en el giro precen- tral, y en la parte superior del lobulillo paracentral. Los axones de estas neuronas se reúnen para constituir la corona radiada, agrupándose en su extremo distal y cercano al plano mediano. Llegan al extremo anterior del brazo posterior de la cápsula in- terna y luego se sitúan en el pie del pedúnculo cerebral entre los tractos corticonuclear (ubicado medialmente) y temporo- pontino (situado lateralmente). Al llegar al puente se ubican en su parte anterior. A este nivel, las fibras se disgregan para pasar entre los núcleos pontinos y las fibras pontocerebelosas. En la parte superior de la médula oblongada, los axones se reagrupan nuevamente y forman dos estructuras que corresponden a las pirámides de la médula oblongada [bulbares]. En el extremo in- ferior de la médula oblongada una gran parte (80%) de las fibras ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 280. 260 Sistema nervioso central se decusa, formando la decusación de las pirámides, separán- dose de las restantes que continúan su trayecto homolaterales al hemisferio cerebral del cual provienen. Así se diferencian los trac- tos corticoespinal lateral y corticoespinal anterior. El tracto cor- ticoespinal lateral se aleja del tracto corticoespinal anterior, se dirige hacia atrás y lateralmente y cruza el plano mediano, luego se acoda y desciende por el cordón lateral de la médula espinal ubicándose lateral al asta posterior. A lo largo de su trayecto, las fibras que lo componen van desprendiéndose y se dirigen al asta anterior homolateral, donde se produce la sinapsis con la segun- da neurona de la vía. El tracto corticoespinal anterior queda constituido por las fibras que no cruzaron el plano mediano en la médula oblongada. Desde ese nivel prosigue su descenso hacia la médula espinal. Allí recorre el cordón anterior situándose late- ral a la fisura mediana anterior. Al alcanzar el nivel donde se ubica la segunda neurona de la vía, las fibras que conforman este trac- to cruzan el plano mediano a través de la comisura blanca an- terior y hacen sinapsis con la neurona inferior de la vía, ubicada en el asta anterior contralateral al hemisferio de inicio de la vía. Este tracto es menos grueso que el tracto corticoespinal lateral. Si bien la mayor parte de las fibras de los tractos corticoespinales se decusan, existe una parte que no lo hace (1%) y finaliza en neuronas del asta anterior homolateral a su origen. Fibras corticonucleares [fascículo geniculado] (fig. 30-6). Se originanen la parteinferiordel giroprecentral dela cortezacerebral, donde se encuentran las neuronas motoras superiores de la cabeza y el cuello, y en el giro frontal medio. Desde este origen se dirigen a los núcleos motores de los nervios craneales. Las fibras descienden homolateralmente integrando la corona radiada, luego como par- te de la cápsula interna, por su rodilla, y a nivel del mesencéfalo se ubican mediales a las fibras corticoespinales. A nivel de cada núcleo motor una parte de los axones destinados a él atraviesan el plano mediano, de manera que estas fibras finalizan en el lado opuesto a suorigencortical.Enlapartesuperiordeltroncoencefálico,lasfibras corticonucleares se dividen en dos grupos: A. Un grupo que se dirige a los núcleos de los nervios craneales trigémino, facial, glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso, está adosado a la parte medial de la vía corticoespinal. B. Otro grupo destinado a los nervios craneales oculomotor, troclear, abducens y a la raíz espinal del nervio accesorio. Se asegura así la movilidad coordinada de la cabeza y de los ojos; es por ello que a este grupo se lo designa vía oculocefaló- gira. Estas fibras descienden por detrás de las precedentes, de las que están separadas en la porción superior del tronco encefálico por la sustancia negra. Los núcleos motores de los nervios craneales, a excepción del nervio facial, reciben fibras corticonucleares cruzadas y directas. Esto explica que en determinadas lesiones de la vía piramidal se conserve la inervación de la musculatura implicada en la de- glución, la fonación y la masticación. El núcleo motor del nervio facial se distingue de los demás ya que la porción superior del mismo recibe proyecciones bilaterales mientras que la parte in- ferior solamente recibe fibras provenientes de la corteza cerebral contralateral. Este dato resulta relevante clínicamente en la dife- renciación de lesiones del nervio facial a nivel central o periférico. Vía extrapiramidal Sus tractos se ubican en la médula espinal. En el tronco ence- fálico nace a diferentes niveles. El tracto olivoespinal y los tractos vestibuloespinales ocupan la porción inferior del tronco ence- fálico. El tracto rubroespinal tiene su origen en el núcleo rojo y los tractos tectoespinales se originan de neuronas cuyos cuerpos celulares se ubican en los colículos superiores a nivel del me- sencéfalo, terminando la mayoría de sus fibras en los primeros segmentos medulares cervicales en el asta anterior homolateral. Por último, el tracto corticopontino, también en el mesencéfalo, se sitúa lateralmente al tracto piramidal. Fibras propias del tronco encefálico Fibras arqueadas. Relacionadas con el sistema cerebeloso. Fibras de asociación. Aseguran la sinergia entre los diferen- tes núcleos del tronco encefálico. Las principales están agrupa- das en dos tractos: A. Tracto tegmental central (fig. 30-2): es la vía descenden- te extrapiramidal más importante. Se extiende desde el me- sencéfalo hasta la oliva inferior. Se sitúa en la parte medial de la médula oblongada; en el puente está ubicado lateral al fascículo longitudinal medial, en el tegmento, y en el mesencéfalo es adyacente a la sustancia gris central, por detrás del núcleo rojo. Transmite impulsos activadores del hipotálamo y de las cortezas cerebral y cerebelosa. Las fibras ascendentes llegan al diencéfalo y se proyectan a la región subtalámica y a los núcleos intratalámicos. Las fibras descendentes se originan de los núcleos lenticular, caudado y rojo y de las formaciones reticulares del tronco encefálico, terminando en el núcleo oli- var. Constituye la vía de los impulsos activadores del hipotála- mo y de la corteza cerebral, por intermedio del tálamo, y del cerebelo por intermedio del núcleo olivar. B. Fascículo longitudinal medial (figs. 30-1 30-3 a ): se trata de un fascículo de asociación constituido por fibras ascen- dentes y descendentes, que conectan núcleos motores de los nervios craneales oculomotor, troclear, abducens y accesorio entre sí, estableciendo conexiones entre el sistema vestibular, los músculos extraoculares, los músculos cervicales y el sistema extrapiramidal. De esta forma participa en la coordinación de los movimientos oculares, los movimientos de la cabeza y del cuello, actuando en respuesta a los estímulos que llegan a tra- vés del oído interno. En el mesencéfalo es medial, situado por delante de la sustancia gris central; en el puente y en la médula oblongada está situado cerca del rafe mediano contra la fosa romboidea. En la médula espinal ocupa la parte posterior del cordón anterior cercano a la fisura mediana anterior. Formación reticular Filogenéticamente, constituye una formación antigua de teji- do nervioso integrado por sustancia gris y blanca. Sus neuronas están situadas a distintos niveles, presentando gran cantidad de sinapsis (sustancia multisináptica); sus axones son cortos, dis- puestos longitudinal y transversalmente, formando en su con- junto una red que encierra una masa de cuerpos celulares. En la médula espinal se sitúa en la prolongación del asta la- teral, en los segmentos cervicales; en el encéfalo, constituye un conjunto extendido desde la médula espinal al diencéfalo. Ocu- pa los espacios entre los diferentes núcleos centrales y los que quedan entre los tractos. En ella se encuentran los núcleos del rafe, los núcleos reticulares craneal y caudal del puente y el nú- cleo reticular magnocelular. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 281. Configuración interna y sistematización del tronco encefálico 261 Es una estructura multisináptica, que presenta vías ascendentes y descendentes con unaimportante actividadfuncional. Se conecta a la médula espinal, a los núcleos de los nervios craneales, al cere- belo, al tálamo, al hipotálamo, cuerpo estriado, núcleo rojo, sustan- cia negra, rinencéfalo y corteza cerebral. Asegura la coordinación de numerosas funciones vegetativas, ejerciendo sobre los centros nerviosos superiores un estímulo, manteniendo el estado de vigilia. A nivel de los núcleos infracorticales ejerce un control inhibitorio o facilitador provocando, además, el sueño. Coordina las uniones en- tre los núcleos cerebelosos, los centros hipotalámicos y el tronco encefálico. Participa en elcontrol postural, laactividad endocrina, así como en el ritmo biológico y las reacciones emocionales. Núcleo del n. hipogloso Núcleo motor del n. trigémino Núcleo del n. abducens Núcleo motor del n. facial Núcleo del n. glosofaríngeo Núcleo del n. vago Núcleo del n. accesorio Núcleo del n. troclear Tracto corticonuclear Tracto rubroespinal Tracto corticoespinal lateral Núcleo del n. accesorio Tracto corticoespinal anterior Tracto olivoespinal Tracto vestibuloespinal Fibras corticonucleares Núcleo rojo Tracto corticoespinal Tracto corticonuclear Núcleo del n. oculomotor Fig. 30-6. Trayecto de las vías descendentes en el tronco encefálico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 282. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CEREBELO Está constituido por: A. La corteza, de ubicación periférica, constituida por sustancia gris. B. El cuerpo medular, de ubicación central. C. Los núcleos del cerebelo, profundos en la sustancia blanca. Corteza del cerebelo Se ha visto cómo se dispone la corteza del cerebelo con sus láminas de sustancia gris, sus surcos, sus lóbulos y lobulillos, en su configuración externa. La corteza está formada por tres capas superpuestas: A. Capa molecular. B. Capa de Purkinje. C. Capa granulosa. Sustancia blanca Recibe el nombre de cuerpo medular del cerebelo. De ubi- cación central, rodea a los núcleos del cerebelo. Está recorrida por fibras contenidas en los seis pedúnculos cerebelosos que unen el cerebelo con la médula oblongada (pedúnculos cerebe- losos inferiores), el puente (pedúnculos cerebelosos medios) y el mesencéfalo (pedúnculos cerebelosos inferiores), y por fibras que se extienden desde la corteza cerebelosa hacia los núcleos. Se encuentran prolongaciones de sustancia blanca en las folias o láminas del cerebelo; lo delgado de estas prolongaciones le da un aspecto característico al corte, que le ha valido el nombre de “árbol de la vida”. La zona de conexión entre las mitades derecha e izquierda del cerebelo constituye la comisura del cerebelo. Dentro de la sustancia blanca se puede identificar también el fascículo uncinado del cerebelo, un conjunto de fibras efe- rentes desde el núcleo del fastigio hacia los núcleos vestibulares, la formación reticular del puente y la médula oblongada, y fibras ascendentes que se dirigen al diencéfalo. Núcleos del cerebelo Son los núcleos: del fastigio, emboliforme, globoso y denta- do. Son pares y están próximos al plano mediano (fig. 31-1). A. Núcleo del fastigio [del techo]: situado en la profundidad de la sustancia blanca del cerebelo, en el vermis, atrás y arriba del techo del cuarto ventrículo próximo a su homólogo opuesto. Recibe fibras del arquicerebelo y emite fibras cerebelovesti- bulares. B. Núcleo interpósito posterior (globoso): está formado por uno o varios pequeños núcleos redondeados situados entre los núcleos del fastigio e interpósito anterior. Recibe fibras del paleocerebelo y emite fibras cerebelorrúbricas. C. Núcleo interpósito anterior (emboliforme): está situado cerca del hilio del núcleo dentado con el que a menudo se lo confunde. Recibe fibras del paleocerebelo y emite fibras cerebelorrúbricas. Configuración interna y sistematización del cerebelo 31 Corteza cerebelosa Núcleo dentado Núcleo emboliforme Núcleo del fastigio Vermis superior Núcleo globoso Puente Núcleos del tegmento Cuarto ventrículo Piso del cuarto ventrículo Techo del cuarto ventrículo Fig. 31-1. Corte horizontal que pasa por arriba de la parte media del cuarto ventrículo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 283. Configuración interna y sistematización del cerebelo 263 D. Núcleo dentado [oliva cerebelosa]: se encuentra en la sustan- cia blanca hemisférica. Es una lámina de sustancia gris plegada e irregular con forma de bolsa abierta hacia adelante y medial- mente. Recibe fibras de la corteza del neocerebelo homolateral y emite fibras cerebelorrúbricas y cerebelotalámicas. SISTEMATIZACIÓN Y CONEXIONES DEL CEREBELO Se ha visto que la corteza cerebelosa puede ser dividida en tres sectores topográfica y funcionalmente distintos, dispuestos de adelante hacia atrás (fig. 31-2): el arquicerebelo (equilibrio), el paleocerebelo (tono muscular) y el neocerebelo (coordinación de los movimientos voluntarios). Esta división es valedera también para las formaciones centra- les: el núcleo del fastigio pertenece al arquicerebelo, los núcleos interpósitos al paleocerebelo y el núcleo dentado al neocerebelo. Es importante destacar como una característica del cerebelo que todas las eferencias de la corteza cerebelosa pasan siempre por los núcleos cerebelosos (con excepción de la correspon- diente al floculonódulo que pasa por los núcleos vestibulares). Fisiológicamente es importante recordar que cada porción de la corteza cerebelosa proyecta a un grupo particular de núcleos profundos, es decir que los axones de las neuronas ubicadas en determinadas porciones de la corteza se dirigen hacia un núcleo determinado. La distribución es la siguiente: • El vermis envía sus eferencias al núcleo del fastigio. • Laporciónparamedianadelhemisferiocerebelosoenvíasusefe- rencias hacia los núcleos interpósitos (globoso y emboliforme). • La porción lateral del hemisferio cerebeloso envia sus eferen- cias al núcleo dentado. • El lóbulo floculonodular envía sus eferencias a los núcleos vestibulares (ubicados en el tronco encefálico). Arquicerebelo Es la porción filogenética más antigua del cerebelo. Com- prende a la língula y al lóbulo floculonodular. Vía aferente. Llega al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior. Proviene en forma directa desde los núcleos vestibulares del tronco encefálico, que a su vez reciben las fibras provenien- tes del ganglio vestibular. Cabe aclarar que estas fibras aferentes no son otras que las correspondientes a la 2.ª neurona de la vía vestibular, que reciben la aferencia de la 1.ª neurona de la vía vestibular, ubicada en el ganglio vestibular, proveniente del oído interno (fig. 31-3). Centros. Las fibras aferentes llegan al lóbulo floculonodular, situado en la parte ventral del cerebelo. Vía eferente. Las fibras provenientes del lóbulo floculono- dular llegan al núcleo del fastigio (1.ª neurona efectora) y de allí parte una nueva fibra que regresa a los núcleos vestibulares del tronco encefálico, del mismo lado o del lado opuesto al inicial, por el pedúnculo cerebeloso inferior (2.ª neurona efectora). Del núcleo vestibular surgen fibras que se dirigen a la médula espinal por los tractos vestibuloespinales directos o cruzados que ejer- cen el control del equilibrio. Desde su origen, las fibras vestibu- loespinales se dividen en dos grupos de fibras: una cruzada vo- luminosa y otra directa más delgada, que se dirigen a la médula oblongada y a la médula espinal. Este conjunto ejerce el control del equilibrio por intermedio del sistema vestibular contenido en el oído interno. Una lesión de este circuito acarrea trastornos de la estática y de la marcha. Paleocerebelo Su aparición es filogenéticamente más reciente que el arqui- cerebelo. Está formado por el lóbulo central, el culmen, la pirá- mide, la úvula, el ala del lóbulo central y el lóbulo cuadrangular anterior. Asegura la regulación del tono postural para la estación Neocerebelo Arquicerebelo Paleocerebelo Fig. 31-2. Territorios funcionales del cerebelo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 284. 264 Sistema nervioso central de pie. Así, cada vez que por los efectos del peso el cuerpo tien- de a caer hacia un lado, parten impulsos de los músculos, los tendones y las articulaciones (propiocepción) hacia el cerebelo y en respuesta a ello se activa una orden de contracción para los grupos musculares antagonistas para que restablezcan la situa- ción (fig. 31-4). Vías aferentes. Son las vías de la sensibilidad profunda in- consciente (propiocepción inconsciente) y utilizan los siguientes tractos de la médula espinal: • Tracto espinocerebeloso posterior: es directo. El cuerpo de las neuronas cuyos axones conforman este tracto asienta en el asta posterior. Por el pedúnculo cerebeloso inferior llega a la corteza cerebelosa y termina en la capa granulosa de la corteza del vermis. • Tracto espinocerebeloso anterior: vehiculiza la sensibili- dad propioceptiva inconsciente de los miembros. El cuerpo de las neuronas cuyos axones conforman este tracto asienta en el asta posterior; sus axones cruzan el plano mediano por la comisura blanca anterior para llegar al cordón lateral del lado opuesto, se acodan y ascienden a lo largo del borde la- teral del tracto espinotalámico lateral y, llegados al puente, se dirigen hacia atrás a lo largo del borde superior del núcleo motor del nervio trigémino, se incorporan al pedúnculo cere- beloso superior y luego atraviesan por segunda vez el plano mediano y llegan a la corteza paleocerebelosa homolateral a su origen. Así, ambas vías son homolaterales, una porque no atraviesa nunca el plano mediano, y la otra, por atravesar el plano media- no dos veces y finalizar del mismo lado en que se originaron. Centros paleocerebelosos. Corresponden a la corteza de la parte paramediana de los hemisferios y del vermis. Vías eferentes. El axón de la 1.ª neurona efectora, ubicada en la corteza paleocerebelosa, llega a los núcleos interpósitos, Núcleos vestibulares N. coclear Ganglio vestibular N. vestibular Sáculo Utrículo Tractos vestibuloespinales Núcleo del fastigio Lóbulo floculonodular N. vestibulococlear Fig. 31-3. Vías arquicerebelosas. donde se ubica la 2.ª neurona efectora. De allí parten fibras hacia el núcleo rojo contralateral, donde encuentran a la 3.ª neurona efectora. Las fibras de estas neuronas del núcleo rojo dan origen al tracto rubroespinal cuyas fibras participan en la constitución del cordón lateral de la médula espinal. El tracto rubroespinal condu- ce el impulso nervioso motor que controla el tono muscular. Los axones que lo conforman parten del borde medial de los núcleos rojos y cruzan el plano mediano a nivel de la decusación tegmen- tal ventral del mesencéfalo. En el tronco encefálico este tracto se sitúa detrás del lemnisco medial y luego detrás de la oliva inferior, para alcanzar en la médula espinal el cordón lateral. El tracto finali- za enviando sus fibras al asta anterior de la médula espinal en cada segmento de ella, donde se dirige al asta anterior y hace sinapsis con motoneuronas alfa y gamma de la lámina espinal IX. Las fibras de las vías paleocerebelosas no llegan nunca a la corteza cerebral. Los circuitos paleocerebelosos permanecen subcorticales. Su lesión ocasiona trastornos posturales del tipo de la hipotonía o de la hipertonía. Neocerebelo Es la porción más nueva del cerebelo. Comprende: el declive, el del túber del vermis, el lóbulo simple, el lóbulo semi- folium lunar inferior, el lóbulo grácil y la amígdala. Asegura la coordi- nación de los movimientos voluntarios. En efecto, cuando un sujeto quiere efectuar un gesto cualquiera, solo la primera orden precisa y voluntaria de ese gesto parte del giro precentral del cerebro; la realización de dicho gesto necesita de un conjunto de movimientos asociados y cambios de posición que escapan al control de la voluntad y que implican la coordinación de la actividad de varios centros y vías subcorticales. Este conjunto es controlado por el cerebelo que actúa en derivación sobre los cir- cuitos que relacionan la corteza cerebral con la médula espinal. Se asegura así la armonía del gesto (fig. 31-5). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 285. Configuración interna y sistematización del cerebelo 265 Núcleo emboliforme Núcleo rojo (porción magnocelular) Corteza paleocerebelosa Núcleo olivar inferior Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinocerebeloso posterior Tracto rubroespinal Tracto olivoespinal Núcleo globoso Fig. 31-4. Vías paleocerebelosas. Tálamo Tracto dentotalámico Corteza cerebelosa Núcleo dentado Tracto rubroespinal Núcleos pontinos Núcleo rojo (porción parvocelular) Fibras temporopontinas Núcleo lenticular Tracto frontopontino Corteza extrapiramidal Fig. 31-5. Vías neocerebelosas. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 286. 266 Sistema nervioso central Vías aferentes. Provienen, siguiendo lo antedicho, de la cor- teza cerebral, más exactamente de la corteza frontotemporal (1.ª neurona). Desde allí las fibras temporopontinas y frontopontinas se dirigen a los núcleos pontinos homolaterales, ubicación de la 2.ª neurona del circuito. La 2.ª neurona envía su axón por la región anterior (pie) del puente, formando las fibras transversas, las cuales cruzan el plano mediano y se incorporan al pedúnculo cerebeloso medio para alcanzar la corteza neocerebelosa con- tralateral. Centros neocerebelosos. Están situados por detrás de la fi- sura prima del cerebelo, en la parte posterolateral del hemisferio. Vías eferentes. En la corteza neocerebelosa contralateral se ubica la 1.ª neurona eferente del circuito. Desde la corteza neocerebelosa los axones se dirigen al núcleo dentado, donde hacen sinapsis con la 2.ª neurona eferente. Desde allí las fibras van al tálamo, conformando el tracto dentotalámico. Estas son fibras eferentes del cerebelo que unen el núcleo dentado al tá- lamo contralateral. Se sitúan en el pedúnculo cerebeloso supe- rior y terminan en el núcleo posterior ventrolateral del tálamo. Desde allí parten los axones que terminan en la corteza cerebral temporal o frontal. Además, hay un conjunto de fibras que pasan directamente del tálamo hacia el cuerpo estriado. También existe un tracto dentorrúbrico, que vincula el núcleo dentado al rojo y se conecta con el tracto rubroespinal. El cerebelo tiene, pues, influencia sobre la coordinación de los movimientos de origen subcortical, ordenados por las vías motrices extrapiramidales. Las lesiones de estos circuitos complejos producen diversos trastornos: hipermetría (carácter excesivo del gesto), temblor intencional, disdiadococinesia (imposibilidad de realizar rápida- mente movimientos alternos). DIVISIÓN FUNCIONAL DEL CEREBELO El cerebelo también puede ser dividido en vestibulocerebelo, espinocerebelo y pontocerebelo de acuerdo con las aferencias de las distintas zonas cerebelosas. El vestibulocerebelo está integrado por el lóbulo floculono- dular, parte de la úvula y del vermis. En estas regiones se reciben las aferencias provenientes de los núcleos vestibulares. El espinocerebelo corresponde a la mayor parte del vermis y el paravermis (excepto el nódulo y la úvula) siendo las regio- nes donde terminan las aferencias provenientes de la médula espinal. El pontocerebelo se encuentra en las regiones más laterales de los hemisferios cerebelosos y es donde se reciben las aferen- cias desde la corteza cerebral, luego de su relevo en los núcleos pontinos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 287. Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 32 Su estudio concierne a la sustancia gris y a la sustancia blanca. La sustancia gris forma la corteza cerebral, los núcleos basales y los núcleos diencefálicos. La sustancia blanca llena el centro oval y la región media de los hemisferios cerebrales. Se las estudia sucesiva- mente según las funciones que cada formación anatómica asegura. SUSTANCIA GRIS Corteza cerebral Comprende centros motores y centros sensitivos que se re- parten en dos territorios distintos. La corteza cerebral o neo- córtex, está constituida por una delgada lámina de sustancia gris, cuya superficie está multiplicada por los numerosos giros del cerebro humano. Su estructura íntima comprende seis capas celulares, muy bien individualizadas, lo que caracteriza al isocór- tex. Esta estructura corresponde en el plano fisiológico a las acti- vidades conscientes, voluntarias, psíquicas e individuales del ser humano, actividades cuyos centros ocupan un lugar preciso en la superficie de los hemisferios cerebrales (fig. 32-1). Las localizaciones cerebrales son localizaciones funcionales cuyo estudio anatómico se limita a distinguir zonas de arquitec- tura (citoarquitectura) diferente, como lo ha demostrado Korbi- nian Brodmann. Se las divide en áreas sensitivas y sensoriales, psíquicas, de expresión (lenguaje) y vegetativas. Localizaciones motoras Estas incluyen los siguientes centros efectores (figs. 32-2 y 32-3): – Centros de la motricidad voluntaria: centros piramidales, que comandan a los músculos estriados de la casi totalidad del cuerpo. Estos se encuentran en el giro prefrontal (fig. 32- 2) en toda su extensión hasta la cara medial del hemisferio ce- rebral (lobulillo paracentral). Los centros motores se disponen siguiendo el esquema clásico del “homúnculo” (fig. 32-1), con la cabeza en el sector inferior, cercano al surco lateral. Así los centros de la cabeza y del cuello (cara, masticación, larin- ge) se encuentran en el pie del giro precentral; los centros del miembro superior ocupan una amplia superficie (en particu- lar los de la mano y de los dedos) en la parte media y superior del giro prefrontal (“el homúnculo” con los pies hacia arriba, tiene manos y dedos de apariencia desproporcionada), y los centros del tronco y de los miembros inferiores se encuentran a nivel del borde superior del hemisferio, excediéndolo hacia su cara medial. Esta zona responde mediante movimientos precisos a la excitación eléctrica. Su destrucción localizada suscita las parálisis correspondientes. Estas manifestaciones se producen contralateralmente al sitio de la lesión, ya que las fibras que se originan en estos centros se decusan antes de alcanzar la motoneurona inferior. Vías motoras de la expresión Vías motoras segmentarias y generales Fig. 32-1. Representación de las zonas corporales proporcionales, por medio del“homúnculo motor”, en el giro precentral (área motora principal). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 288. 268 Sistema nervioso central Área olfatoria Centros oculocefalógiros Centros oculocefalógiros Área somatosensitiva primaria Área somatosensitiva de asociación Área somatosensitiva secundaria Área visual de asociación terciaria Área visual de asociación secundaria Área visual primaria Área motora primaria Área premotora Área de las fibras temporopontinas Área auditiva de asociación Área olfatoria Área olfatoria Área premotora Área motora primaria Área somatosensitiva primaria Área somatosensitiva de asociación Área visual de asociación terciaria Área visual de asociación secundaria Área visual primaria Fig. 32-2. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferio izquierdo, cara lateral. Fig. 32-3. Localizaciones funcionales en la corteza cerebral, hemisferio izquierdo, cara medial. – Centros de la vía motora extrapiramidal (actividad frena- dora, actividad de control, uniones con el cerebelo): están dis- persos en la superficie de los hemisferios cerebrales y cubren un enorme territorio cortical (85% del conjunto de la corteza motriz). Los principales asientan por delante del área 4 (áreas prefrontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas pre- frontales 6 y 8), en la corteza parietal superior (áreas 5 y 7) y en la corteza temporal (área 21), área de partida del tracto de fibras temporopontinas [fascículo de Türck-Meynert]. Es- tas áreas envían sus fibras a los diferentes centros subcorti- cales del sistema extrapiramidal: cuerpo estriado, cerebelo, núcleos propios del tronco encefálico. A ellos llegan las vías neocerebelosas encargadas de la coordinación de la motri- cidad. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 289. Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 269 – Centros oculocefalógiros (movimientos conjugados de la cabeza, el cuello y los ojos): están situados en el giro frontal medio (área 8) y en el giro angular. Las fibras que parten de ellos constituyen pues, al salir, una vía motriz independiente de la vía piramidal. Localizaciones sensitivas Están constituidas por centros receptores que se dividen en tres categorías funcionales ( ). figs. 32-2 y 32-3 A. Área somatosensitiva (percepción consciente) está situa- : da en la parte anterior del giro poscentral. Los centros tienen la misma disposición topográfica que los centros motores en el giro precentral. B. Área somatopsíquica (adaptación de la sensación a su ob- jeto): está situada en la parte posterior del giro poscentral. C. Área tactognósica (reconocimiento del objeto percibido por contacto): está situada al pie de los dos lobulillos parieta- les, superior e inferior. Localizaciones sensoriales (centros receptores) Estas son estudiadas con los aparatos correspondientes. Aquí se recuerdan los detalles esenciales. Área olfatoria. Ocupa el extremo anterior del uncus del giro parahipocampal. La citoarquitectura es, aquí, bastante diferente (paleocórtex). Área auditiva. Se halla en el giro temporal superior, en el borde inferior del ramo posterior del surco lateral y en el interior de este, en el opérculo temporal del lóbulo de la ínsula (área 41). Área visual. Bordea el surco calcarino del lóbulo occipital (área 17). Alrededor del surco se disponen los centros visuopsíquicos (re- conocimiento de los objetos percibidos por las sensaciones visuales). Área gustativa. Se admite que asienta en la parte inferior del giro poscentral. Localizaciones psíquicas Estas localizaciones son difíciles de precisar y se hallan en es- tudio. Según Delmas se pueden distinguir: – Área del esquema corporal (imagen de sí mismo): asienta en la región parietotemporooccipital. – Área de la previsión y de la liberación: en la parte anterior de los giros frontales superior y medio. – Área de las emociones: en la corteza prefrontal y también en el lóbulo límbico. – Área de la memoria: en el lóbulo límbico e hipocampo. Centros del lenguaje El ser humano se expresa mediante gestos, actitudes, así como por medio de palabras que constituyen el lenguaje articu- lado o escrito (fig. 32-4). Centros del lenguaje articulado. Están en el pie del giro frontal inferior izquierdo (en los diestros): es el centro de Broca. Su destrucción causa la afasia (imposibilidad de hablar). Centros del lenguaje escrito. Se hallan en el pie del giro frontal medio. Su destrucción suscita la agrafia. Estos centros están unidos a los centros de las diversas percep- ciones (táctil, auditiva, visual) cuya destrucción puede producir la afasia:asísehabladesorderaverbal(destruccióndeláreaaudiopsí- quica) o de ceguera verbal (destrucción del área visuopsíquica). Centros vegetativos A priori, la vida vegetativa está fuera del control de la corteza cerebral. A las localizaciones vegetativas descritas en el lóbulo límbico y en el área olfatoria se suman los centros vegetativos subtalámicos. Centro de la sordera verbal Centro de la anartria Centro de la agrafia Centro de la ceguera verbal Fig. 32-4. Localización en el hemisferio izquierdo de los centros de la afasia. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 290. 270 Sistema nervioso central Núcleos basales Constitución anatómica Núcleo caudado. Está constituido únicamente por sustancia gris. Núcleo lenticular. Está conformado por dos núcleos separados por una lámina de sustancia blanca dispuesta en sentido vertical, la lámina medular lateral. Hacia lateral el núcleo más denso y oscuro recibe el nombre de , y hacia medial el núcleo más pálido putamen corresponde al , en el cual otra lámina de sustancia globo pálido blanca, la lámina medular medial, permite separarlo en el globo pá- lido lateral y el globo pálido medial (fig. 32-8). Conexiones del cuerpo estriado El cuerpo estriado constituye un cerebro motor primitivo. A continuación se detallan algunas de sus conexiones. Vías aferentes. Provienen del tálamo (vías optoestriadas) y ponen al cuerpo estriado en unión con los tractos sensitivos y cerebelosos. También proceden de la corteza (corticoestriadas). Por último existen conexiones interestriadas que unen el núcleo caudado al putamen. Así se encuentran constituidos dos con- juntos funcionales: el estriado o neoestriado, que comprende el núcleo caudado y el putamen, y el pálido o paleoestriado, que comprende los segmentos mediales del núcleo lenticular. En resumen, está constituido por tres partes: el putamen, el globo pálido lateral y el globo pálido medial, separados por las láminas medulares medial y lateral. La sistematización sería, pues: – Putamen, fibras aferentes: provienen de la corteza cerebral, del tálamo (fibras talamoestriadas) y de la sustancia negra (fibras nigroestriadas); fibras eferentes: se proyectan hacia el globo pálido (fibras estriopalidales) y la sustancia negra (fibras estrionigrales). – Globo pálido medial y lateral: para estos, las fibras aferen- tes provienen del núcleo caudado y del putamen (fibras es- triatopalidales y del núcleo subtalámico), de la sustancia ne- gra (fibras nigropalidales), del tálamo (talamopalidales) y de la corteza cerebral (fibras corticopalidales). Las fibras eferentes se proyectan hacia el tálamo, el núcleo subtalámico, la sus- tancia negra, el núcleo rojo, la formación reticular del tronco encefálico y el núcleo olivar inferior. Estas se agrupan forman- do el asa lenticular (ventral), el fascículo lenticular (dorsal) y el fascículo subtalámico. Estas vías pasan de un lado a otro de la cápsula interna y llegan al diencéfalo y la porción más rostral del mesencéfalo para dispersarse en el tálamo, el nú- cleo rojo, la sustancia negra y el núcleo subtalámico. El pálido está, pues, en el origen de las vías motoras extrapiramidales, que comandan al tono muscular y los movimientos automáti- cos. Sus lesiones producen hipertonía y falta de coordinación (responsable por ejemplo de algunas manifestaciones de la enfermedad de Parkinson). Cuerpo amigdalino Es un grupo de núcleos conectado con la corteza cerebral, situado en el polo dorsomedial del lóbulo temporal, por delante del asta inferior del ventrículo lateral y del extremo anterior de la cola del núcleo caudado. Presenta conexiones con el tracto olfatorio por una vía directa (estría olfatoria lateral) y una indi- recta (estría terminal). Envía fibras a los centros olfatorios del hi- pocampo. Tiene funciones vegetativas e influye en la expresión emocional. Diencéfalo Comprende el tálamo, el metatálamo, el subtálamo, el epitá- lamo, el hipotálamo y la glándula hipófisis. Constitución anatómica y conexiones del tálamo La sustancia gris contiene también sustancia reticulada y sustancia blanca. Esta forma dos láminas medulares, una lateral periférica y otra medial bifurcada hacia anterior y dorsal. En el tálamo se distinguen grupos de núcleos distintos (figs. 32-5 y 32-6): anteriores, dorsales, intralaminares, medianos, reticular y el complejo nuclear posterior. A continuación se mencionan las conexiones principales de cada grupo nuclear; no obstante, exis- ten otras más precisas y en estudio. Núcleos anteriores Núcleos laterales Pulvinar Cuerpo geniculado lateral Cuerpo geniculado medial Colículo inferior Colículo superior Núcleos mediales Fig. 32-5. Constitución anatómica del tálamo derecho. Vista superior. Núcleos dorsomediales Núcleos dorsolaterales Núcleos ventrolaterales Núcleos ventromediales Fig. 32-6. Constitución anatómica del tálamo, corte coronal, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 291. Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 271 Conexiones aferentes (fig. 32-7): – Núcleos anteriores: está unido a los cuerpos mamilares del hipotálamo por el fascículo mamilotalámico. – Núcleos dorsales: reciben aferencias desde el colículo su- perior y la región pretectal, las cortezas prefrontal, cingular, parietal, temporal y occipital. – Núcleos mediales: sus aferencias llegan desde regiones subcorticales, cuerpo amigdalino, núcleos basales, formación reticular mesencefálica y otros núcleos talámicos. – Núcleos ventrales: reciben a los tractos espinotalámicos, lemnisco medial, lemnisco trigeminal, fibras provenientes del globo pálido, cerebelo, corteza cerebral motora. Conexiones eferentes (fig. 32-7): van esencialmente a la cor- teza cerebral por la corona radiada. Entre los territorios corticales particularmente importantes que están unidos al tálamo deben recordarse: el giro poscentral (sensibilidad consciente) y la corteza extrapiramidal (región temporal) que recibe fibras de origen cere- beloso. También hay eferencias hacia el giro del cíngulo, el sistema límbico y las cortezas occipital, temporal, parietal y prefrontal. Pero existen eferentes talámicos que también van al cuerpo es- triado, alaregióninfundibulotuberiana, altálamoyalaolivainferior. Se ubica aparte el con los dos cuerpos genicu- metatálamo lados de los cuales el medial (vías auditivas) recibe al lemnisco late- ral y une el tálamo al colículo inferior y el cuerpo geniculado lateral (vías ópticas) que recibe al tracto óptico y se proyecta hacia la corteza occipital a través de la radiación óptica. El tálamo y el metatálamo aparecen así como una estación de las vías motoras extrapiramidales, de las vías sensitivas, de las vías ópticas y de la vía olfatoria. Centros y conexiones del subtálamo Los centros que se han descrito en el subtálamo son extra- piramidales, núcleo subtalámico, la zona incierta y los núcleos perizonales. Centros extrapiramidales. El núcleo subtalámico [cuerpo de Luys] y debajo de él, el núcleo rojo y la sustancia negra (me- sencefálicos) son centros situados en relación con la vía extrapi- ramidal. Se vinculan con los centros corticales extrapiramidales, con las vías neoestriadas y palidoestriadas y con el tronco en- cefálico por el tracto rubroespinal y por la sustancia reticulada. Hipotálamo Se ubica caudalal tálamo,por debajodel surco hipotalámicoy a los lados del tercer ventrículo. En él se identifican diversos núcleos. Centros vegetativos. En una división clásica se describen tres grupos que permiten distinguir: un hipotálamo anterior con tres núcleos;unhipotálamoposterior,grupoinfundibulotuberiano,yun hipotálamo secretor que contiene el órgano subfornical, el órgano paraventricular y el órgano subcomisural. Actualmente, mediante técnicas histológicas, los núcleos pueden agruparse de forma más precisa por áreas: hipotalámica anterior, dorsal, intermedia, lateral y posterior.También se aíslan en el núcleos olfatorios. hipotálamo Víasaferentes.Procedendel rinencéfalo, delas vías ópticas, de los núcleos basales, del tálamo, de la corteza y la formación reticular del tronco encefálico. Vías eferentes. Se dirigen a la corteza (frontal especialmente), al tálamo, a la hipófisis y a la glándula pineal, a los centros vege- tativos del tronco encefálico y a la formación reticular del tronco encefálico. Cuerpo mamilar. Recibe fibras por la columna del fórnix. Sus fibras eferentes se dirigen al tálamo por el fascículo mamilotalámi- co y a los núcleos motores del tronco encefálico por el fascículo longitudinal medial. Los centros del hipotálamo son bilaterales; algunos están re- lacionados entre sí por la comisura subtalámica y la comisura su- praóptica dorsal. Núcleo lateral dorsal Núcleos anteriores A giro poscentral A corteza premotora A giro del cíngulo Haz mamilotalámico Cuerpo estriado Cuerpo estriado Tracto dentotalámico Fibras gustativas Lemnisco espinal Lemnisco medial Núcleos trigeminales Tracto óptico Radiación acústica Lemnisco lateral Radiación óptica Ventrolateral anterior Núcleo ventrolateral posterior Núcleo ventral posterolateral Pulvinar Cuerpo geniculado lateral Cuerpo geniculado medial Núcleo medial dorsal Fig. 32-7. Conexiones del tálamo. En rojo, la vía neocerebelosa. En azul, las vías sensitivas y sensoriales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 292. 272 Sistema nervioso central SUSTANCIA BLANCA Centro oval Constituye la parte central de los hemisferios cerebrales comprendida entre la corteza y los núcleos basales (figs. 32-8, 32-10 32-11 y ). Es de aspecto oval en un corte horizontal que in- teresa a ambos hemisferios cerebrales y de aspecto semioval en un corte horizontal que interesa a un solo hemisferio. Está com- puesto por fibras de asociación intrahemisféricas, comisurales y fibras de proyección (vías corticofugas y cortípetas). A. Fibras de asociación: unen las áreas corticales de los giros de un mismo hemisferio. Algunas son cortas, arqueadas, y unen giros de un mismo lóbulo cerebral. Otras son largas y conectan giros de diferentes lóbulos de un mismo hemisferio. Estas fibras explican la solidaridad funcional de las diversas partes de un hemisferio cerebral. A continuación se describen las fibras de asociación del telencéfalo: – Fibras arqueadas: unen un giro adyacente a otro. Fascículo longitudinal superior: está formado por fibras Putamen Corteza premotora Núcleo caudado Núcleo caudado Tálamo Hipotálamo Fascículo lenticular Asa lenticular Pálido Fig. 32-8. Conexiones del cuerpo estriado. En trazo lleno, vías aferentes. En trazo punteado, vías eferentes. Fibras corticoespinales Fibras del cuerpo calloso Fibras talamoparietales Cápsula interna Fibras de asociación intrahemisféricas Fibras temporopontinas Radiación acústica Fibras corticonucleares Fig. 32-9. Sistematización de la sustancia blanca cerebral, cápsula interna, corte coronal del hemisferio derecho, vista anterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 293. Configuración interna y sistematización del prosencéfalo 273 Fibras del cuerpo calloso Fibras frontopontinas Brazo anterior de la cápsula interna Rodilla de la cápsula interna Fibras corticoespinales Fibras del cuerpo calloso Radiación óptica Fibras de asociación intrahemisféricas Porción retrolenticular de la cápsula interna Brazo posterior de la cápsula interna Fibras talamoparietales Fibras corticonucleares Fig. 32-10. Sistematización de la sustancia blanca cerebral, corte horizontal del hemisferio izquierdo, vista superior. Cuerpo del núcleo caudado Núcleos basales y tálamo del lado izquierdo, vistos desde arriba Vista medial del cuerpo estriado Tálamo Núcleo lenticular Cabeza del núcleo caudado Cuerpo del núcleo caudado Cola del núcleo caudado Puente gris caudadolenticular Puente gris caudadolenticular Brazo anterior de la cápsula interna Núcleo amigdalino Brazo posterior de la cápsula interna Núcleo lenticular Cola del núcleo caudado Brazo posterior de la cápsula interna Brazo anterior de la cápsula interna Cabeza del núcleo caudado Fig. 32-11. Esquema de los núcleos basales, el tálamo y la cápsula interna. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 294. 274 Sistema nervioso central de asociación que unen los lóbulos occipital y frontal de un mismo hemisferio cerebral, enviando ramos hacia los lóbulos parietal y temporal. Está ubicado en dirección pos- terior y lateral al putamen. Fascículo longitudinal inferior: está formado por fibras que unenloslóbulostermporalyoccipitaldeunmismohemisferio. – Fascículo uncinado: está conformado por fibras que unen la cara inferior del lóbulo frontal con la porción anterior del lóbulo temporal. – Cíngulo: fascículo de fibras largas que se localiza en la sus- tancia blanca del giro del cíngulo, se dirige hacia posterior dentro de este giro, dorsal al cuerpo calloso. Después de rodear al esplenio las fibras adoptan un trayecto hacia an- terior para dirigirse al uncus. – Fascículo occipitofrontal superior [subcalloso]: está for- mado por fibras ubicadas en dirección anteroposterior y lateral al núcleo caudado, que unen los lóbulos temporal y occipital del mismo hemisferio cerebral. – Fascículo occipitofrontal inferior: lo constituyen fibras que unen los lóbulos frontal y occipital del mismo hemisferio cerebral pasando por debajo de la cápsula extrema. – Fascículo occipital vertical: está formado por fibras de asociación verticales localizadas en la poción anterior del lóbulo occipital. Presenta fibras laterales que unen las por- ciones posteriores de los lóbulos temporal y parietal, pa- sando por el lóbulo occipital, y fibras caudales, que unen el lóbulo occipital con el temporal. – Fascículo occipital transverso: está formado por fibras transversales que unen la porción medial con la porción lateral del lóbulo occipital. Presenta fibras de la cuña que unen el borde superior del surco calcarino con la corteza superior y lateral del lóbulo occipital, y fibras linguales que unen el borde inferior del surco calcarino con la porción inferior del lóbulo occipital. B. Fibras comisurales: son fibras nerviosas que unen áreas ho- motípicas o heterotípicas de los hemisferios cerebrales. Han sido estudiadas con las formaciones interhemisféricas. Recor- damos sus detalles principales: – Cuerpo calloso: es la principal estructura comisural del te- lencéfalo. – Fórnix: se ubica ventral al cuerpo calloso, dorsal a los tálamos y al tercer ventrículo. Une los cuerpos mamilares al hipocampo. – Comisura anterior: une los núcleos olfatorios contralatera- les y los giros temporales medio e inferior de cada lado. – Comisura del hipocampo (del fórnix): conecta el hipocam- po derecho con el izquierdo. C. Fibras de proyección: ocupan la corona radiada; estas fi- bras ocupan el centro oval de los hemisferios cerebrales. Están constituidas por fibras corticofugas o descendentes (motrices), también designadas eferentes y fibras cortípetas o ascendentes (sensitivas y sensoriales), también llamadas aferentes. De las fibras descendentes, algunas unen la cor- teza al tálamo o al cuerpo estriado; otras alcanzan la región subtalámica pasando por la cápsula interna o por debajo del núcleo lenticular sin detenerse en los núcleos basales y otras descienden hasta el tronco del encéfalo o la médula espinal. Cápsula interna Es el conjunto de fibras nerviosas que está ubicado en dirección medial al núcleo lenticular y lateral al tálamo y al núcleo caudado, de los cuales lo separa. Es una vía de pasaje atravesada por numerosos fascículos ascendentes, descen- dentes y transversos. Comprende cinco porciones: el brazo anterior, la rodilla, el brazo posterior, la porción retrolenticular y la porción sublenticular (observable solamente en los cortes coronales). A. Brazo anterior: está ubicado entre el núcleo lenticular y la cabeza del núcleo caudado. En esta porción se encuentran las radiaciones talámicas anteriores, que unen recíprocamente el tálamo con el lóbulo frontal, y el giro del cíngulo; y las fibras frontopontinas, que unen el lóbulo frontal con los núcleos pontinos. B. Rodilla: se ubica entre los brazos anterior y posterior. For- ma la pared lateral del sistema ventricular y contiene las fibras corticonucleares [fascículo geniculado] que unen el giro precentral a los núcleos motores de los nervios cra- neales. C. Brazo posterior: se ubica posterior a la rodilla, en dirección medial al núcleo lenticular y en dirección lateral al tálamo y al cuerpo del núcleo caudado. En la porción lateral del tercio anterior de este brazo se ubican las fibras corticorre- ticulares y corticorrúbricas. Las primeras unen las regiones que rodean el surco central con la formación reticular, y las segundas comunican el lóbulo frontal con el núcleo rojo. En la porción medial del tercio anterior del brazo posterior están las fibras corticoespinales, que forman parte del tracto piramidal, que une la corteza cerebral con la médula espinal y presenta un orden somatotópico: las fibras más inferiores del cuerpo se corresponden con las más laterales de este segmento. En el tercio medio del brazo posterior se encuen- tran, de adelante hacia atrás: las fibras corticotalámicas, tala- moparietales y las radiaciones talámicas centrales. Las fibras corticotalámicas corresponden a la radicación talámica que se extiende hacia el tálamo. Las fibras talamoparietales unen el tálamo con la corteza parietal. Las radiaciones talámicas centrales corresponden a las radiaciones talámicas superiores que se extienden desde el tálamo hacia los giros precentral y poscentral y a las regiones corticales adyacentes. El tercio posterior del brazo posterior se divide según su relación con el núcleo lenticular: – Segmento retrolenticular: es la porción situada en di- rección caudal al núcleo lenticular. Contiene fibras occipi- totectales y occipitopontinas, las radiaciones ópticas y las radiaciones talámicas posteriores. Las fibras occipitopon- tinas unen la corteza occipital con los núcleos pontinos y las occipitotectales comunican la corteza occipital con el tegmento mesencefálico. Las radiaciones ópticas son fibras que se extienden desde el cuerpo geniculado lateral hacia la corteza occipital, formando parte de la vía óptica. – Segmento sublenticular: es la porción que queda ubicada por debajo de la porción posterior del núcleo lenticular. De adelante hacia atrás se encuentran aquí las radiaciones acústicas [fibras geniculotemporales], las fibras corticotectales y las fibras temporopontinas. Las radiaciones acústicas unen el cuerpo geniculado medial con los giros temporales transversos, formando parte de la vía auditiva. Las fibras corticotectales unen la corteza cerebral con el techo del mesencéfalo y las temporopon- tinas unen la corteza temporal con los núcleos pontinos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 295. Vías de conducción 33 Las vías de conducción comprenden: – Vías sensitivas y sensoriales: son ascendentes, centrípetas, nacen de la periferia y proporcionan información a los centros superiores. – Vías motoras: son descendentes, centrífugas, a partir de los centros efectores, que son los generadores del impulso mo- tor para los músculos estriados. VÍAS ASCENDENTES Las vías ascendentes (sensitivas) se dividen en: – Sistema anterolateral: A. Vía del tacto simple: tracto espinotalámico anterior. B. Vía de la sensibilidad termoalgésica (nocicepción y termo- rrecepción): tracto espinotalámico lateral. C. Tracto espinorreticular. D. Tracto espinotectal. – Sistema de la columna posterior o lemniscal medial: vía del tacto epicrítico (táctil discriminativa) y de la sensibilidad profunda consciente (propiocepción): fascículo grácil [de Goll] y fascículo cuneiforme [de Burdach]. – Sistema espinocerebeloso: vía de la sensibilidad profunda inconsciente: A. Tracto espinocerebeloso anterior [cruzado] (activación de motoneuronas). B. Tracto espinocerebeloso posterior [directo] (músculos y articulaciones). Sistema anterolateral El sistema anterolateral es una unidad estructural y funcional constituida, fundamentalmente, por dos tractos espinotalámi- cos: el anterior y el lateral (fig. 33-1). Este sistema tiene una orga- nización funcional desde anterolateral hacia posterolateral de las siguientes sensibilidades: presión tacto temperatura , , dolor y . También tiene su organización somatotópica; las fibras que con- ducen la sensibilidad de los miembros inferiores son periféricas, mientras que las de los miembros superiores son profundas. Vía del tacto simple Esta sensación táctil es conducida por el tracto espinotalá- mico anterior, situado en el cordón anterior de la médula espinal y constituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el asta pos- terior de la médula. Los impulsos nerviosos que conducen llegan a la corteza cerebral, lo que determina que esta sea una vía cons- ciente. Receptores. Los receptores corresponden a exteroceptores para el tacto ligero y la . presión Primera neurona. La prolongación periférica de esta neuro- na proviene de los receptores y recorre los ramos de los nervios espinales, hasta llegar a la raíz posterior de cada nervio. El cuerpo está en el de cada raíz posterior. Desde allí la ganglio espinal prolongación central ingresa en la médula espinal y atraviesa el tracto posterolateral, llegando al de la sustancia asta posterior gris espinal, para hacer sinapsis con la segunda neurona. Segunda neurona. El cuerpo celular y sus dendritas se lo- calizan en el asta posterior de la médula espinal (excepto en la lámina II). Su axón cruza el plano mediano por la comisura blanca anterior y se dirige al cordón anterior, para introducir- se en el tracto espinotalámico anterior contralateral a su origen. La decusación de todos los axones se completa en el segmento medular inmediatamente superior al nivel de ingreso. Este tracto asciende por el tronco encefálico y se adosa al lemnis- co medial craneal a la médula oblongada. Continúa ascendien- do, junto con el lemnisco medial, y termina en el núcleo ventral posterolateral del tálamo (VPL), parte caudal. Allí hace sinap- sis con la tercera neurona. Tercera neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el tálamo (VPL). Su axón llega a la corteza cerebral a través del brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada. Alcanza en particular al giro poscentral. Allí hace sinapsis con las neuronas de la corteza del área 3,1,2 de Brodmann, llamada área somatosensitiva primaria (SI). Vía de la sensibilidad termoalgésica La nocicepción (recepción del dolor) y la termorrecepción (recepción de la temperatura) son conducidas por el tracto es- pinotalámico lateral, ubicado en el cordón lateral de la médula espinal (fig. 33-1). Es una vía consciente. Receptores. Los receptores corresponden a exteroceptores para el dolor y la temperatura. Primera neurona. La prolongación periférica se dirige desde los receptores, hasta llegar a la raíz posterior de cada nervio espinal. El cuerpo está en el ganglio espinal. Desde allí, la prolongación central ingresa en la médula espinal y atraviesa el tracto posterolateral, llegando al asta posterior de la sustancia gris espinal, para hacer sinapsis con la se- gunda neurona. Segunda neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el asta posterior, en las láminas espinales I, IV y V. Su axón se decusa comisura blanca anterior por la y pasa al cordón late- ral para formar parte del tracto espinotalámico lateral. Este asciende juntamente con el tracto espinotalámico anterior, hasta que este último se aleja para unirse al lemnisco medial. El tracto espinotalámico lateral asciende por el tronco encefálico como lemnisco espinal. Continúa ascendiendo por el pedúnculo ce- rebral junto al lemnisco medial y termina en el núcleo ventral posterolateral (VPL) del tálamo, para encontrarse con la tercera neurona de la vía. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 296. 276 Sistema nervioso central Tercera neurona. Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en el tálamo (VPL). Su axón llega a la corteza cerebral por el brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada, y alcanza el giro poscentral, áreas 3, 1, 2 de Brodmann (SI). Tractos espinorreticular y espinotectal Las fibras espinorreticulares están entremezcladas con las de los tractos espinotalámicos. Estas fibras, al llegar a los niveles medular y pontino, se proyectan a los núcleos de la formación reticular. Las fibras del tracto espinotectal acompañan a los tractos espi- notalámicos y a nivel mesencefálico se proyectan hacia el colículo superior y la sustancia gris periacueductal. Sistema de la columna posterior o lemniscal medial Vía del tacto epicrítico (táctil discriminativa) y de la sensibilidad profunda consciente (propiocepción) El tacto discriminativo y la propiocepción son transportados por medio del fascículo grácil fascículo cuneiforme y el (fig. 33-2). Las fibras que forman estos fascículos son las prolonga- ciones centrales de las neuronas de los ganglios espinales que, deslizándose contra el asta posterior de la médula espinal, pene- tran en el cordón posterior. La vía es consciente y llega hasta la corteza cerebral. Receptores. El tacto discriminativo utiliza exteroceptores para el tacto que permiten identificar más de un punto de con- tacto regional: los corpúsculos lameloso [de Pacini] y terminales [de Golgi-Mazzoni]. Los receptores de la sensibilidad propiocep- tiva se ubican en los músculos estriados (husos neuromuscula- res), en los tendones (órganos tendinosos) y en las cápsulas arti- culares (terminaciones libres). Primera neurona. Proveniente del nervio espinal, llega la prolongación periférica de la primera neurona por la raíz pos- terior. El cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio espinal. La prolongación central llega a la médula espinal por la raíz posterior y gana el cordón posterior homolateral, por el cual asciende. Se forman dos fascículos, que prácticamente ocupan todo el cordón posterior: A. El fascículo grácil (gracilis): está constituido por las fibras as- cendentes largas provenientes de las raíces posteriores de los nervios espinales: sacros, lumbares y de los seis últimos ner- vios torácicos. La ubicación del fascículo en el cordón poste- rior es . El fascículo asciende por la médula espinal en medial forma homolateral (sin decusarse), hasta la médula oblon- gada, en cuya porción inferior encuentra al . núcleo grácil B. El fascículo cuneiforme (cuneatus): está constituido por fi- bras largas ascendentes, provenientes de las raíces posterio- res de los nervios espinales cervicales y de los seis primeros nervios torácicos. La ubicación del fascículo en el cordón pos- Mesencéfalo Puente Médula oblongada Ganglio espinal Asta posterior de la médula espinal Tracto espinotalámico lateral Tracto espinotalámico anterior Lemnisco espinal Núcleo ventral posterolateral del tálamo Giro poscentral Fig. 33-1. Vías somatosensoriales, sistema anterolateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 297. Vías de conducción 277 terior es lateral. El fascículo asciende por la médula espinal en forma homolateral, hasta la médula oblongada, en cuya porción inferior encuentra al núcleo cuneiforme. Segunda neurona.Tiene sus dendritas y su cuerpo celular en los núcleos grácil y cuneiforme: A. Núcleo grácil: núcleo medial de la columna dorsal de la mé- dula oblongada, subyacente al tubérculo grácil. Recibe al fas- cículo grácil, que conduce el impulso sensitivo del miembro inferior y del tronco del mismo lado. Del cuerpo neuronal sale un axón que participa en la formación del lemnisco medial. B. Núcleo cuneiforme: es un núcleo de la columna dorsal de la médula oblongada. Recibe fibras del fascículo cuneiforme, que transporta la información sensitiva del miembro superior y del cuello del mismo lado. Del cuerpo neuronal sale un axón que participa en la formación del lemnisco medial. De estos núcleos, los axones de las segundas neuronas forman las fibras arqueadas internas, al dirigirse en sentido medial. Cruzan el plano mediano de la médula oblongada, craneal a la de- cusaciónpiramidal,formandoladecusacióndellemniscomedial [decusación sensitiva]. Una vez decusadas, las fibras giran y ascien- den constituyendo el lemnisco medial [cinta de Reil media]. En el puente, el lemnisco medial se ubica medialmente, si- tuado por delante del cuerpo trapezoide y detrás de las fibras pontocerebelosas transversales. En su trayecto ascendente por el tronco encefálico, recibe fibras sensitivas de los nervios trigé- mino, facial, glosofaríngeo y vago, y del tracto espinotalámico anterior. El axón de esta neurona termina en el núcleo ventral posterolateral del tálamo. Tercera neurona. El cuerpo de esta neurona se ubica en el núcleo ventral posterolateral del tálamo. Su axón se dirige hacia la corteza cerebral, pasando por el brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada. Va en busca de las neuronas corticales del giro poscentral, área somatosensitiva primaria. Sistema espinocerebeloso Sensibilidad propioceptiva inconsciente Las vías espinocerebelosas se detienen en el cerebelo, por eso son inconscientes. La sensibilidad profunda (propiocepción) inconsciente es transportada por dos tractos: espinocerebelo- so anterior y espinocerebeloso posterior. Tracto espinocerebeloso anterior Receptores. Son profundos (propioceptores), ya descritos en el sistema de la columna posterior. Primera neurona. La prolongación periférica transcurre por la raíz posterior del nervio espinal. El cuerpo neuronal se encuen- tra en el . La prolongación central llega a la mé- ganglio espinal Fig. 33-2. Vías del tacto epicrítico y de la sensibilidad profunda consciente, sistema de la columna posterior. Giro poscentral Ganglio espinal Fascículos grácil y cuneiforme Núcleo grácil Núcleo cuneiforme Decusación del lemnisco medial Lemnisco medial Núcleo ventral posterolateral del tálamo ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 298. 278 Sistema nervioso central dula espinal por la raíz posterior y penetra en el asta posterior, hasta las láminas espinales V, VI y VII. Segunda neurona. base del Su cuerpo se encuentra en la asta posterior, desde los niveles coccígeos hasta el primero lumbar, su axón cruza el plano mediano y atraviesa la comisu- ra blanca anterior. Llegados al cordón lateral del lado opuesto, los axones ascienden formando el tracto espinocerebeloso ante- rior [cruzado de Gowers], situado en el cordón lateral de la médu- la espinal, hacia su periferia. En el puente el tracto cambia de direc- ción, se dirige hacia atrás a lo largo del pedúnculo cerebeloso superior cruza nuevamente el plano mediano y . Termina en la capa granulosa de la corteza del vermis cerebeloso. Tracto espinocerebeloso posterior Receptores. Son profundos (propioceptores) y exteroceptores. Primera neurona. La prolongación periférica llega a través de la raíz posterior del nervio espinal. El cuerpo neuronal se en- cuentra en el . La prolongación central penetra ganglio espinal en la médula espinal y se dirige al asta posterior, hasta el núcleo torácico posterior [de Clarke]. Segunda neurona. Su cuerpo se encuentra en el núcleo torácico posterior, desde el tercer nivel lumbar hacia arriba. Su axón se dirige hacia atrás para ubicarse en el cordón lateral y formar el tracto espinocerebeloso posterior [directo de Flechsig]. Este tracto asciende homolateralmente hasta la mé- dula oblongada, luego se curva en sentido lateral y se incorpora al cuerpo restiforme del pedúnculo cerebeloso inferior, por el cual llega a la corteza paleocerebelosa. VÍAS SENSORIALES Y VÍA DE LA SENSIBILIDAD TRIGEMINAL Las vías sensoriales se presentan con cada uno de los órganos de los sentidos: visión, audición, olfación y gusto. La vía de la sensibilidad trigeminal se estudia con el nervio trigémino. VÍAS DESCENDENTES Las vías descendentes (motoras) se dividen en: – Vías piramidales A. Tracto corticoespinal anterior. B. Tracto corticoespinal lateral. C. Tracto corticonuclear [corticobulbar]. Giro precentral Tracto corticoespinal lateral Fibras corticoespinales en el pedúnculo cerebral Decusación piramidal Tracto corticoespinal anterior Asta anterior Fig. 33-3. Vía piramidal, tractos corticoespinales. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 299. Vías de conducción 279 – Vías extrapiramidales A. Tracto vestibuloespinal medial. B. Tracto vestibuloespinal lateral. C. Tracto rubroespinal. D. Tracto pontorreticuloespinal [reticuloespinal anterior]. E. Tracto medulorreticuloespinal [bulborreticuloespinal reti- culoespinal lateral]. F. Tracto tectoespinal. G. Fibras olivoespinales. Vías piramidales Son vías simples; con dos neuronas solamente, la primera neurona está en la corteza cerebral y la segunda neurona se encuentra en las astas anteriores de la médula espinal y en los núcleos motores somáticos de los nervios craneales. Por lo tanto, a partir de un origen cortical común, hay dos contingentes de fibras motrices: corticoespinales y corticonucleares. Orígenes. Las fibras se originan, en parte, en las células pira- midales gigantes [Betz] de la corteza cerebral del giro precentral [frontal ascendente] y de la parte superior del lobulillo paracen- tral (área 4 de Brodmann). Otros orígenes son: el área premotora (área 6) y del giro poscentral (área 3,1,2). Todas estas neuronas de estas áreas de origen se engloban dentro de la denominación de neurona motora superior. Tractos corticoespinales Primera neurona. Los axones de las neuronas motoras su- periores, extendidos en abanico en su origen, convergen abajo y medialmente formando parte de la corona radiada. Los axones de esta primera neurona siguen el siguiente trayecto: las fibras cruzan primero el centro oval y se reúnen en la parte media del brazo posterior de la cápsula interna (fig. 33-3). En el brazo posterior de la cápsula interna, los axones se disponen, de ade- lante hacia atrás, de la siguiente manera: las fibras del miembro superior, las del tronco y por último las del miembro inferior. En el pedúnculo cerebral se sitúan en el pie del pedúnculo ce- rebral, por delante y lateral a la sustancia negra, ocupando las 3/5 partes centrales del pie (véase fig. 30-3). Se ubican entre los tractos corticonucleares, mediales, y los corticopontinos [fas- cículo de Türck-Meynert] lateralmente. En el puente, las fibras se acercan al plano mediano y ocupan la parte ventral del puente; a este nivel están por las fibras pontocerebelosas y disociadas la presencia de los núcleos pontinos. En la médula oblongada se constituyen nuevamente dos fascículos bien diferenciados que se reagrupan en las pirámides de la médula oblongada. En la parte inferior de la médula oblongada, estos fascículos se dividen en dos tractos: el corticoespinal anterior [piramidal di- recto] y el corticoespinal lateral [piramidal cruzado]. El tracto corticoespinal lateral, cruza el plano mediano y da lugar a la decusación piramidal; este fascículo es más importante (90%) que el piramidal directo (10%). En la parte inferior de la mé- dula oblongada se diferencian los dos tractos: el corticoespinal anterior y el corticoespinal lateral. En la médula espinal, el tracto corticoespinal lateral ya decusado se encuentra en el cordón la- teral por detrás del tracto rubroespinal y medial al tracto espino- cerebeloso posterior; el fascículo piramidal directo está situado en el cordón anterior, medial a la emergencia de la raíz espinal anterior. A nivel de cada mielómero, los axones de estos tractos, que no han efectuado ninguna conexión desde su origen cor- tical, llegan al ; los axones asta anterior de la médula espinal del tracto corticoespinal lateral lo hacen del mismo lado, y los axo- nes del tracto corticoespinal anterior el plano mediano cruzan por la comisura blanca anterior para llegar al asta anterior del lado opuesto. Así, los axones de la vía piramidal cruzan el plano todos mediano, sea en la médula oblongada o en la médula espinal. Segunda neurona. El cuerpo celular está en el asta ante- rior de la médula (lámina IX). Se trata de la motoneurona alfa. Sus dendritas reciben el contacto de los axones de la primera neurona. Su axón se introduce en la raíz anterior y luego en el nervio espinal, que lo conduce al músculo correspondiente. En ocasiones se encuentran neuronas intercalares entre la primera y la segunda neurona. Fibras corticonucleares Están constituidas por axones de las neuronas motoras de la corteza cerebral que terminan en los núcleos motores de los ner- vios craneales. Provienen de la parte inferior del giro precentral, donde se encuentran las neuronas motoras superiores de la ca- beza y del cuello, así como del giro frontal medio (área 8), a partir de los centros oculocefalógiros. Los axones atraviesan el centro oval y se concentran también en la cápsula interna (fig. 33-4). Las fibras nerviosas ocupan la rodilla de la cápsula interna, por delante de los tractos corticoespinales. Las fibras corticonu- cleares [fascículo geniculado], se dirigen desde aquí, hacia aba- jo y medialmente para llegar al tronco encefálico. En el pie del pedúnculo del mesencéfalo ocupan la parte medial de los 3/5 medios, ubicándose mediales a las fibras corticoespinales. Luego las fibras descienden por el puente y la médula oblongada al- canzando sucesivamente los núcleos motores de los nervios trigémino, facial e hipogloso y el núcleo ambiguo, motor de los nervios glosofaríngeo y vago. Además de las descritas, otra parte de las fibras corticonucleares se dirigen hacia el fascículo longi- tudinal medial para formar parte de la vía oculocefalgira, respon- sable de los movimientos coordinados de los ojos, la cabeza y el cuello. Estas fibras se dirigen a los núcleos motores de los nervios oculomotor, troclear, abducens y accesorio. Vías extrapiramidales Participan en la producción de los movimientos automáticos o semivoluntarios y en la regulación del tono muscular. Son vías complejas que ponen en juego, mediante sinapsis, numerosas neuronas. Su característica común es que en ellas participa el cerebelo, órgano del equilibrio, de la coordinación de los movi- mientos y del tono muscular. Están constituidas por una cadena de fibras motoras nacidas de los centros encefálicos no cortica- les. Participan, también, en el inicio de los movimientos volunta- rios y colaboran durante su desarrollo con las vías piramidales. Tracto rubroespinal Primera neurona. Las fibras emanadas del núcleo rojo pa- san al lado opuesto por la decusación tegmental ventral [de Forel] y descienden primero por el tronco encefálico, y luego por la médula espinal, formando el tracto rubroespinal. En el tron- co encefálico envía fibras a la formación reticular y a los núcleos medulares [bulbares] somatomotores de los nervios craneales. En la médula espinal se sitúa por delante del tracto corticoespi- nal lateral y envía sus fibras a cada mielómero en el asta anterior de la médula espinal (fig. 33-5). Segunda neurona. En la lámina IX de la sustancia gris espi- nal, en el asta anterior, se encuentra el cuerpo de las motoneu- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 300. 280 Sistema nervioso central Giro precentral Fibras corticonucleares en el pedúnculo cerebral Fibras corticonucleares Axón de la motoneurona inferior N. oculomotor N. troclear N. trigémino N. abducens N. facial N. glosofaríngeo N. vago N. accesorio N. accesorio N. hipogloso Fig. 33-4. Vía piramidal, fibras corticonucleares que llegan a los núcleos motores de los nervios craneales. Cerebro Mesencéfalo Cerebelo Médula espinal Fibra temporopontina Fibra frontopontina Fibras pontocerebelosas Fibra cerebelodentada Fibra dentorrúbrica Decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores Núcleo rojo Decusación tegmental anterior Tracto rubroespinal Fig. 33-5. Vía motora extrapiramidal. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 301. Vías de conducción 281 ronas alfa y gamma. El axón sale de la médula espinal por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector (músculo estriado). Tracto tectoespinal Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra en el colículo superior; sus axones se cruzan formando la decu- sación tegmental dorsal y descienden por el tronco encefáli- co, pasando a la médula espinal como tracto tectoespinal. Este tracto se ubica en el cordón anterior de la médula espinal. En los niveles cervicales envía sus fibras al asta anterior de la médula. Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuer- po de las motoneuronas alfa y gamma. El axón sale de la mé- dula espinal por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector. Tracto pontorreticuloespinal Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra en la formación reticular pontina, sus axones descienden sin cru- zarse, pasando a la médula espinal como tracto pontorreticu- loespinal. El tracto se ubica en el cordón anterior de la médula espinal. En cada nivel envía fibras al asta anterior de la médula. Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuerpo delasmotoneuronasalfaygamma.Elaxónsaledelamédulapor la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector. Tracto medulorreticuloespinal [bulborreticuloespinal] Primera neurona. El cuerpo de esta neurona se encuentra en la formación reticular de la médula oblongada [bulbo], sus axones descienden sin cruzarse, pasando a la médula espinal como tracto medulorreticuloespinal. El tracto se ubica en la parte más anterior del cordón anterior de la médula. En cada ni- vel envía fibras al asta anterior de la médula. Segunda neurona. En el asta anterior se encuentra el cuer- po de las motoneuronas alfa y gamma. El axón sale de la mé- dula por la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector. Tracto vestibuloespinal Los núcleos vestibulares reciben fibras que provienen del núcleo fastigio del cerebelo. De los núcleos vestibulares se ori- gina el tracto vestibuloespinal situado en el cordón anterior de la médula; sus fibras cruzan por la comisura blanca anterior y alcanzan el asta anterior del otro lado. Fibras olivoespinales El núcleo olivar inferior de la médula oblongada origina el tracto olivoespinal, cuyas fibras se decusan en la médula oblongada, se ubica en el cordón lateral de la médula espinal y alcanza al asta anterior contralateral, para hacer sinapsis con las motoneuronas gamma. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 302. Se trata de un sistema muy particular por su estructura, su topografía, sus conexiones y, sobre todo, por las funciones que en laactualidadseleatribuyen,comoelsueñoylavigilia,laregulación de las emociones, el control de los instintos, las regulaciones hormonales, etc. Filogenéticamente, es una formación antigua. Después de los trabajos de Magoun (1946), en numerosos estudios se ha intentado precisar la topografía de esta formación, constituida por células de tamaño variable, con arborizaciones dendríticas complicadas que constituyen una red difusa, que no puede compararse con los centros y con las vías que se describieron en los capítulos precedentes. Sin embargo, pueden describirse zonas de condensación celular con conexiones cortas y vías de proyección largas. Mal limitada, está formada por neuronas con axones cortos, dispuestos en sentido transversal o longitudinal, formando una red que encierra masas de cuerpos celulares. SITUACIÓN En la médula espinal La formación reticular está representada por células que no se agrupan en núcleos pero que se encuentran en la zona intermedia de la sustancia gris espinal, situada en la prolongación del asta lateral de los segmentos cervicales. Tractos: llamados “reticuloespinales”, que ocupan el cordón anterior (tracto reticuloespinal ventral) o el cordón lateral (tracto reticuloespinal dorsal) (véase fig. 29-5). La mayor parte de ellos son vías descendentes, pero ciertos estímulos originados de las células reticulares espinales ascienden hacia los núcleos del tronco encefálico por los tractos reticuloespinales. En el tronco encefálico La formación reticular se extiende desde la médula espinal al diencéfalo. Ocupa los espacios comprendidos entre las vías motoras adelante y las vías sensitivas y los núcleos de los nervios craneales atrás (figs. 34-1 34-2 y ). Así, se pueden distinguir núcleos mediales o del rafe, intermedios y laterales. Núcleos mediales. Se los encuentra sobre el plano mediano a lo largo de toda la altura del tronco encefálico. Son los núcleos del rafe: – A nivel de la médula oblongada, el núcleo oscuro del rafe. – A nivel del puente, el núcleo magno del rafe. – A nivel del mesencéfalo, los núcleos posteriores del rafe y lineal inferior. Núcleos intermedios. Según su estructura, se distinguen: – Núcleos mediales, de grandes células (gigantocelulares), en los cuales la parte mesencefálica se confunde con la parte medial del núcleo rojo hacia arriba y de la sustancia negra, algo más abajo y adelante. Por lo tanto, estas dos formaciones participan en la formación reticular. – Núcleosposterolaterales:estánconstituidosporagrupamientos de pequeñas células (parvocelulares). Los núcleos intermedios ocupan toda la altura del tronco encefálico, con masas celulares en la médula oblongada, pontinas y mesencefálicas. Núcleos laterales. Se los integra a la formación reticular, dado que su estructura es muy particular. Se cree poder describir como tales a: – Los núcleos reticulares, lateral y paramediano a nivel de la médula oblongada. – El núcleo reticular del tegmento pontino [de Bechterew] contra el núcleo inferior del rafe del puente. Estos núcleos laterales tendrían, especialmente por sus aferencias, diversas proyecciones, sobre todo cerebelosas. En el hipotálamo Se relacionan fácilmente con la formación reticular, la zona incierta, situada entre el núcleo subtalámico y el tálamo, en razón de la riqueza de sus conexiones con los núcleos reticulares del tronco encefálico. CONEXIONES Las más numerosas y las más densas, imposibles de describir, son intercelulares. El conjunto de las células reticulares está unido por vías cortas que aseguran la cohesión anatómica y fisiológica del conjunto. Pero los núcleos del tronco encefálico se relacionan con todas las formaciones nerviosas del sistema nervioso por vías aferentes, cuya mayor parte está mal sistematizada. Vías aferentes. Son las siguientes: – Descendentes: provienen de la corteza cerebral, de los núcleos basales, o bien de los núcleos subtalámicos. – Horizontales: estas se originan en el cerebelo o en los núcleos sensitivos de los nervios craneales. – Ascendentes: de origen espinal, adoptan sea la vía de los tractos reticuloespinales o la de los tractos espinotalámicos, que abandonan a distintas alturas del tronco encefálico. Vías eferentes. Estas son: – Ascendentes: para el tálamo, por el tracto tegmental central; desde allí, las vías ascendentes ganan la corteza cerebral. Del mismo modo, existen proyecciones sobre las formaciones subcorticales(cuerpoestriado,hipotálamoanterioryposterior). Formación reticular 34 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 303. Formación reticular 283 – Horizontales: están destinadas al cerebelo y a los núcleos motores de los nervios craneales. – Descendentes: se dirigen hacia la médula espinal por los tractos reticuloespinales. ANATOMÍA FUNCIONAL Rica en sinapsis, la formación reticular comprende numerosas vías ascendentes y descendentes que poseen una importante participación funcional. Las conexiones aferentes y eferentes se realizan con la médula espinal, el hipotálamo, el cuerpo estriado, el núcleo rojo, la sustancia negra, el rinencéfalo y la corteza cerebral. Asegura la coordinación de numerosas funciones vegetativas: respiración, deglución, presión sanguínea, termorregulación, etcétera. Ejerce un estímulo sobre los centros nerviosos superiores que los mantiene en estado de vigilancia y de vigilia. Sobre los núcleos infracorticales, tiene un control inhibidor o facilitador que, por otra parte, provoca el sueño. Coordina las uniones entre los núcleos del cerebelo, entre los centros hipotalámicos y del tronco encefálico. Interviene así en el control postural y en la actividad endocrina, controla el ritmo biológico y las reacciones emocionales. Es imposible considerar aquí el detalle de las funciones que los fisiólogos y los neurólogos atribuyen hoy a la formación reticular, cualquiera que sea, tanto activadora como frenadora. Sus acciones adoptan así el aspecto de un control de las actividades nerviosas, ya se trate de motricidad, de sensibilidad o de la vida vegetativa. Elestudiobioquímicohapermitidodistinguirgruposcelulares diferentes en el seno de la formación reticular, según se trate de células noradrenérgicas, dopaminérgicas o serotoninérgicas. Dahlstrom y Fuxe (1965) han precisado su topografía y se ha podidodefinirlasvíaspropiasdecadasecreción:serotoninérgicas a partir de los núcleos del rafe, vías noradrenérgicas, ventral y dorsal, esta última originada en el núcleo rojo, etcétera. Pero esto, mencionado aquí, se aleja de la anatomía descriptiva propiamente dicha. A nivel de la médula oblongada A nivel del puente A nivel del mesencéfalo Núcleos reticulares mediales (del rafe) Núcleos reticulares mediales (del rafe) Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares intermedios Núcleos reticulares mediales (del rafe) Núcleos reticulares mediales (del rafe) Núcleos reticulares laterales Núcleos reticulares laterales Oliva inferior Núcleo trigeminoespinal Núcleo del n. hipogloso Lemnisco espinal Sustancia negra Núcleo rojo Colículo superior Fig. 34-1. Cortes horizontales del tronco del encéfalo. Disposición esquemática de los núcleos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 304. 284 Sistema nervioso central Fig. 34-2. Disposición general esquemática de la formación reticular. Conexión corticopalidal descendente Núcleo rojo Vías reticuloespinales lateral y paramediana Núcleo reticular paramediano del puente Conexión reticulocerebelosa Núcleo reticular de la médula oblongada Tracto reticuloespinal paramediano Tracto reticuloespinal lateral Núcleo reticular de la médula oblongada Tracto espinorreticular Núcleo reticular intermedio Conexión reticulotalámica Tálamo ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 306. Sistema nervioso periférico VI Capítulo 35: Conceptos generales 287 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 307. Conceptos generales 35 El sistema nervioso periférico está constituido por nervios y ganglios. Los nervios son estructuras de la sustancia blanca formadas por axones agrupados y rodeados por envolturas de tejido conectivo que conducen impulsos nerviosos. Estos impulsos pueden generarse a partir de estímulos provenientes de la periferia y ser conducidos hacia centros nerviosos del sistema nervioso central u originarse en centros nerviosos a nivel central y ser conducidos hacia un órgano efector periférico. Los ganglios son estructuras formadas por cuerpos de neuronas ubicados fuera del encéfalo y de la médula espinal. De acuerdo con la ubicación de los somas de las neuronas en las cuales se originan los axones que conforman un nervio, pueden distinguirse: – Los nervios del sistema nervioso somático o de la vida de relación, que permiten la relación con el medio. – Los nervios del sistema nervioso autónomo, que participan en la regulación de la vida vegetativa. Estos, a su vez, se dividen en nervios simpáticos y parasimpáticos. CLASIFICACIÓN Es válida para los dos sistemas. Se distinguen: – Nervios centrípetos: en ellos el impulso nervioso es aferente, está dirigido desde la periferia del sistema nervioso hacia el centro. Se los puede dividir en: nervios sensitivos (sensibilidad de todo origen) y nervios sensoriales (órganos de los sentidos). – Nervios centrífugos: en estos el impulso nervioso se dirige desde los centros hacia la periferia. Se los divide en: nervios eferentes (motores) somáticos para el sistema muscular estriado, nervios eferentes (motores) viscerales para los músculos lisos de los órganos o de los vasos, y nervios eferentes secretorios. – Nervios mixtos: son los más numerosos. Contienen a la vez fibras centrípetas y centrífugas. Todos pueden contener fibras tanto del sistema somático como del autónomo. DISPOSICIÓN GENERAL Origen Nervios craneales y espinales. Poseen un origen aparente (en su emergencia) y un origen real central (sustancia gris encefaloespinal para los nervios centrífugos) o real periférico (ganglios para los nervios centrípetos). Nervios del sistema nervioso autónomo. Sus orígenes son más complejos (véase Sistema nervioso autónomo). Descripción Los nervios se presentan con el aspecto de cordones de diferentes grosores, blancos, cilíndricos o aplastados; su diámetro disminuye a medida que se originan los ramos colaterales a lo largo de su trayecto. El grosor de un nervio depende del número de fibras nerviosas que lo constituyen, así como también del tejido conectivo que lo rodea. El nervio más grueso del cuerpo humano es el ciático, situado en el miembro inferior. Trayecto Los nervios se dirigen hacia los órganos que inervan, siguen diversas direcciones y adoptan, en principio, el trayecto más corto para llegar a ellos. Pero se observan, además, trayectos helicoidales (nervio radial en el brazo), rectilíneos (nervio vago en el cuello) y curvos (asa del nervio laríngeo recurrente). Estas modificaciones se explican por el desarrollo embriológico, por ejemplo: la rotación del estómago es la que impone a los troncos vagales, en relación con el esófago terminal, su posición anteroizquierda y posteroderecha. En su trayecto, los nervios originan ramos colaterales. En general, estos se separan del nervio formando un ángulo agudo, pero también existen ramos recurrentes que se separan describiendo una curva regular. Los ramos terminales pueden disponerse en un ramillete de pequeños nervios más o menos numerosos y más o menos separados en abanico o en escalera. Algunos nervios tienen un trayecto interrumpido por una dilatación de dimensión variable: el ganglio nervioso. Estos ganglios son centros nerviosos constituidos por cuerpos neuronales, en los cuales las fibras del nervio efectúan, en ocasiones, una sinapsis. Los ganglios se encuentran en todos los nervios espinales, el ganglio espinal, y en varios nervios craneales. En el caso del sistema nervioso autónomo, constituyen una parte esencial. Relaciones El trayecto de los nervios es superficial o profundo, pero en su origen, en la vecindad de la columna vertebral, todos son profundos. Según su destino, algunos se hacen superficiales y otros permanecen profundos. Nervios superficiales. Están situados entre la piel y la fascia de revestimiento debajo de la tela subcutánea; se los puede observar acompañados por venas. Nervios profundos. Presentan relaciones muy variadas como para que se los describa en forma general. Se recordará solamente que ciertos nervios profundos utilizan los planos conectivos intermusculares y que a menudo se reúnen con arterias, venas y linfáticos para constituir paquetes vasculonerviosos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 308. 288 Sistema nervioso periférico Ramos comunicantes y plexos nerviosos Los nervios presentan ramos comunicantes [anastomosis] entre sí. Se trata de un intercambio de fibras entre dos nervios vecinos o entre un ganglio y un nervio; otras veces, entre dos nervios alejados. Estos ramos comunicantes pueden clasificarse en: – Simples, mediante un ramo único, oblicuo, transversal o ansiforme. – Múltiples, por varios ramos paralelos. – Plexo anastomótico. – Falsos ramos comunicantes (nervios adicionados), en los cuales un nervio se desprende de su tronco de origen y vuelve a él después de un trayecto variable. Losplexosnerviosossonconjuntosdevarioscordonesnerviosos unidos de manera regular. Se forman de la siguiente manera: – Ramos anteriores de nervios espinales, luego de su emergencia a través del foramen intervertebral (plexo braquial, lumbar, etcétera). – Nervios que se unen en la vecindad, en la superficie o en la pared de una víscera (plexo faríngeo, hipogástrico, etcétera). – Alrededor de las arterias, a las que forman una vaina nerviosa (plexo periarterial, carotídeo). CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Puesto que se trata de una descripción microscópica, solo diremos (fig. 35-1): – Que los nervios están formados por fibras nerviosas, algunas de las cuales poseen una vaina de mielina y otras no (fibras mielínicas y fibras amielínicas, respectivamente). Estas últimas caracterizan al sistema autónomo. – Que los nervios disponen de una contextura de tejido conectivo dependiente de su envoltura, el perineuro, que emite tabiques interfasciculares que separan grupos de fibras nerviosas. – Que cada fibra nerviosa termina (o se origina) en la periferia por un dispositivo muy complejo y diferenciado según el órgano o el tejido inervado: la placa motora para los músculos, los corpúsculos del tacto, las manchas acústicas, etcétera. – Que el nervio, como todo órgano, dispone de una vascularización y de una inervación propias. Las arterias de pequeño calibre (vasa nervorum) provienen de las arterias de la vecindad y se las encuentra escalonadas en el trayecto del nervio. Sus ramas se comunican para formar una red continua de anchas mallas. Las venas ofrecen una disposición idéntica y son afluentes sanguíneos de las venas de la vecindad. Los linfáticos circulan en los espacios interfasciculares. Los nervios (nervi nervorum) son nervios simpáticos que siguen a los vasos de los nervios y ramos sensitivos pertenecientes al propio nervio. EN EL SER VIVO Exploración Exploración directa. Pocos nervios son lo suficientemente superficiales como para que se los explore por la palpación. En ellos pueden desarrollarse tumores nerviosos y dar origen a un tumor visible o palpable. El diagnóstico de estos tumores exige Capilares sanguíneos Células adiposas Epineuro Perineuro Fibras nerviosas (endoneuro) Fig. 35-1. Organización general de un nervio (según Girod). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 309. Conceptos generales 289 un conocimiento exacto de la anatomía del nervio afectado. Exploración indirecta. Utiliza la exploración de las funciones que dependen del nervio. Se exploran en particular los territorios de sensibilidad consciente, el estado de los músculos comandados por el nervio (contracción, trofismo), los reflejos cuya conducción asegura y las secreciones que dirige (p. ej., secreciones gástrica y vagal). Exploración eléctrica. Permite estudiar las corrientes eléctricas suscitadas por el funcionamiento nervioso, o bien excitar el nervio para obtener una respuesta sensitiva, sensorial, motora o secretoria. Vida del nervio El nervio tiene vida propia, independiente de los órganos que inerva. Esta se manifiesta: – En las enfermedades de los nervios (polineuritis, neuritis, tumores, etc.). – En los traumatismos de los nervios: elongación, compresión o sección. La sección de un nervio, además de las repercusiones sobre el órgano inervado (insensibilidad, parálisis, atrofia, atonía, distensión, etc.), provoca un proceso de degeneración de la parte del nervio que ha quedado separada de sus células de origen. El cabo central manifiesta un esfuerzo de reparación por proliferación conectiva de los axones y de los cilindroejes, que llegan a la constitución de un neuroma que se opone a la cicatrización nerviosa. La sutura quirúrgica del nervio permite obtener la recuperación de las funciones comandadas por este. La descripción del sistema nervioso periférico comprende los capítulos siguientes: – Nervios craneales. – Nervios espinales [raquídeos]. (Los nervios de los miembros superior e inferior se describen con la anatomía de los miembros.) – Sistema nervioso autónomo (vegetativo). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 311. Nervios craneales VII Capítulo 36: Nervios craneales 293 ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 313. Nervios craneales 36 GENERALIDADES Se designa con este nombre a los 13 pares de nervios que atraviesan forámenes o fisuras craneales para salir o acceder al cráneo desde o hacia sus núcleos, situados en el encéfalo. Los nervios craneales pueden conducir información aferente, efe- rente o ser mixtos. Inervan estructuras de la cabeza, el cuello y las cavidades torácica y abdominal. Los nervios craneales son: – Nervio terminal (0). – Nervio olfatorio (I). – Nervio óptico (II). – Nervio oculomotor (III). – Nervio troclear (IV). – Nervio trigémino (V). – Nervio abducens (VI). – Nervios facial (VII). – Nervio vestibulococlear (VIII). – Nervio glosofaríngeo (IX). – Nervio vago (X). – Nervio accesorio (XI). – Nervio hipogloso (XII). Estos nervios son sensoriales, sensitivos, motores o mixtos. Algunos contienen fibras parasimpáticas del sistema nervioso autónomo (III, VII, IX y X). El origen aparente de los nervios craneales corresponde al sitio por el cual los nervios emergen o alcanzan macroscópica- mente el tronco del encéfalo y el origen real corresponde al sitio donde están ubicados sus núcleos. Los nervios craneales olfatorio (I) y óptico (II) no se relacionan con núcleos del tronco encefálico y tienen algunas características que difieren de los de- más. Serán descritos junto a Sistema respiratorio y Vías ópticas, respectivamente. Cada uno de los nervios craneales está constituido por dos partes: A. Uno o varios centros encefálicos, los núcleos de los nervios craneales que conforman su origen o terminación real con sus conexiones. B. Un trayecto periférico con ramos colaterales, terminales y co- municantes. Núcleos motores. Se disponen en dos columnas: una me- dial (III, IV, VI y XII), que inerva músculo estriado esquelético de origen somítico, y una lateral (V, VII, IX, X y XI). Esta última co- lumna corresponde a la inervación de músculos derivados de los arcos faríngeos (figs. 36-1 36-2 y ). Núcleos sensitivos. También están dispuestos en dos co- lumnas: una lateral (V), que inerva estructuras derivadas de so- mitas, y una medial (VII, IX y X) que inerva estructuras derivadas de mesodermo o endodermo (viscerales) (figs. 36-1 36-3 y ). Trayecto periférico. Los trayectos de los nervios craneales son variados. Algunos solo recorren espacios dentro de la cabe- za, sin alcanzar regiones fuera de ella, como el olfatorio, el óptico, el vestibulococlear y el intermedio. Otros poseen trayectos más extensos, llegando al cuello, al tórax y al abdomen, como el vago, el accesorio y el hipogloso. La distribución de algunos nervios craneales es muy limi- tada, es decir que inervan una estructura puntual, como por ejemplo los que inervan los músculos extrínsecos del ojo. En otros casos, su distribución es muy amplia y difusa, como la del nervio vago. En el trayecto de los nervios sensitivos gan- se encuentran glios periféricos, que contienen los somas (cuerpos) de las pri- meras neuronas de las vías en las que participan. Estos ganglios son apreciables macroscópicamente. Ramos colaterales terminales y comunicantes. , Son ex- tremadamente complejos ya que los ramos motores, sensitivos y sensoriales a menudo están situados próximos a fibras parasim- páticas del sistema autónomo. DESCRIPCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES Nervio terminal (0) Este nervio se encuentra en el ser humano durante el desa- rrollo embrionario. El está constituido por un nervio terminal pequeño filete nervioso, probablemente autónomo, de tamaño microscópico, que emerge del cerebro a nivel de la lámina ter- minal y de la estría olfatoria medial. Presenta dirección anterior, por debajo del lóbulo frontal y medial al tracto olfatorio. A lo largo del nervio se encuentran pequeños ganglios con cuerpos neuronales; por adelante se ubica medial al bulbo olfatorio. Sus fibras, luego de atravesar la lámina cribosa del etmoides, ter- minan en un plexo que se encuentra en la porción olfatoria de la mucosa del tabique nasal. No posee acción olfatoria pero su función se desconoce. Sus conexiones centrales están ubicadas en el área septal y preóptica. Próximo al nervio terminal se encuentra el sistema vome- ronasal. Consta de un nervio vomeronasal y un órgano vome- ronasal [de Jacobson]. El nervio se proyecta desde el tubérculo olfatorio; sus fibras acompañan al tracto olfatorio y atraviesan la lámina cribosa del etmoides hacia las cavidades nasales. El órga- no vomeronasal es un pequeño tubo ubicado a los lados del tabique nasal, por delante del vómer, con una abertura anterior. Se encuentra identificado en los fetos humanos, pero tiende a ir desapareciendo en los individuos adultos. Su función parece estar relacionada con la identificación de feromonas. El nervio terminal y el nervio vomeronasal fueron descri- tos luego de que los otros nervios craneales hubieran recibido sus números (1798). Por ser medial al nervio olfatorio, el nervio terminal recibe el número . cero ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 314. 294 Nervios craneales Nervio olfatorio (I) Se desarrolla en el sistema respiratorio con el órgano olfatorio (cap. 91). Nervio óptico (II) Se desarrolla en los órganos de los sentidos, las vías ópticas y los centros de la visión (cap. 46). Nervio oculomotor (III) Se desarrolla en los órganos de los sentidos y en las estructu- ras accesorias del ojo (cap. 45). Nervio troclear (IV) Se desarrolla en los órganos de los sentidos y en las estructu- ras accesorias del ojo (cap. 45). Nervio trigémino (V) Se llama trigémino debido a que se divide en el cráneo en tres ramos. Proporciona la inervación de la mayor sensitiva parte de la cabeza e inervación motora para los músculos de- rivados del 1.er arco faríngeo embrionario, entre los que se inclu- yen los de la masticación. Orígenes reales Se distinguen los núcleos sensitivos y el núcleo motor. Núcleos sensitivos. Son tres núcleos que reciben las fibras provenientes del ganglio del nervio trigémino (figs. 36-1 36- y 3). Pertenecen a una columna gris que prolonga hacia arriba la columna posterior de la médula espinal y su función es recibir aferencias somáticas generales. Esta columna se extiende desde la parte superior de la médula espinal cervical hasta el mesencéfalo, con un espesor máximo a nivel del puente. Está situada en la parte posterolateral del tronco encefálico (fig. 36- 4). Su parte caudal o meduloespinal constituye el núcleo es- pinal del nervio trigémino, que recibe las fibras del tracto espinal del nervio trigémino. La parte de esta columna que se encuentra a nivel del puente, lugar en donde es más ancha, está representada por el núcleo principal del nervio trigémi- no. Hacia arriba se continúa con el núcleo mesencefálico del nervio trigémino. Estos núcleos están conectados con el tálamo por dos vías cuyas fibras forman los tractos trigeminotalámicos, de los cuales uno es anterior posterior y el otro (fig. 36-4). Las fibras sensitivas que se encuentran en cada uno de los tres ramos del nervio trigémino conducen la sensibilidad exte- roceptiva de la mucosa conjuntival, el saco lagrimal y la cavidad nasal, de los senos paranasales, de la cavidad oral y de los dien- tes. Transmiten la sensibilidad propioceptiva de los músculos de la órbita, de los cutáneos de la cara y de los masticadores y de la articulación temporomandibular. Cada una de las modalidades sensitivas se dirige a un núcleo específico. La sensibilidad táctil hace estación en el núcleo prin- cipal, la termoalgésica en el y la propioceptiva y núcleo espinal profunda en el núcleo mesencefálico. La información propioceptiva proveniente de los músculos extraoculares, la articulación temporomandibular, los Núcleo comisural Núcleo espinal del n. trigémino Núcleo solitario Núcleos cocleares Núcleos vestibulares Núcleo principal del n. trigémino Núcleo mesencefálico del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. facial e intermedio N. vestibulococlear N. glosofaríngeo N. vago Núcleo visceral del n. oculomotor Núcleo del n. oculomotor Núcleo del n. troclear Núcleo motor del n. trigémino Núcleo del n. abducens Núcleo motor del n. facial Núcleo salival superior Núcleo salival inferior Núcleo ambiguo Núcleo ambiguo Núcleo dorsal del n. vago Núcleo del n. hipogloso Núcleo del n. accesorio Fig. 36-1. Núcleos motores y sensitivos de los nervios craneales en una vista posterior por transparencia del tronco del encéfalo (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico) (según Netter). En rojo: núcleos motores. En azul: núcleos sensitivos. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 315. Nervios craneales 295 músculos masticadores y los ligamentos periodontales llega al núcleo mesencefálico del trigémino. Este núcleo, a diferencia de los núcleos espinal y principal del nervio, presenta cuerpos de neuronas seudounipolares, similares a las presentes en el ganglio trigeminal. La prolongación periférica de estas neuronas atravie- sa el ganglio trigeminal, sin realizar sinapsis allí, y se distribuye por los ramos del nervio trigémino mientras que la prolongación central se dirige, entre otros destinos, hacia el tracto trigemino- talámico anterior ó hacia el núcleo motor del trigémino para formar el arco reflejo miotático mandibular. Lo peculiar de esta distribución es que directamente desde el núcleo sensitivo me- sencefálico parten fibras hacia el núcleo motor, de manera que el núcleo mesencefálico presenta una similitud con el ganglio trigeminal, aunque se diferencia por su ubicación en el sistema nervioso central. La mayoría de las fibras que parten de los núcleos sensitivos cruzan el plano mediano y ascienden por el tracto trigeminotalá- mico anterior hasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo. Las fibras que parten del núcleo mesencefálico no se decusan y ascienden por el tracto trigeminotalámico posterior. Núcleo motor. Está formado por un grupo de células ubi- cadas en la parte dorsal del puente, es el núcleo motor del nervio trigémino [masticador], se halla por encima del núcleo motor del nervio facial y medial al núcleo principal del trigémino. El núcleo motor recibe fibras corticonucleares decusadas. Las fibras motoras adoptan el trayecto del nervio man- dibular e inervan los músculos: pterigoideos lateral y medial, temporal, masetero, tensor del tímpano, del velo del paladar, mi- lohioideo y vientre anterior del digástrico. Origen aparente El nervio se origina por dos raíces emanadas de la cara ante- rolateral del puente, en el punto en que esta se confunde con los pedúnculos cerebelosos medios. La raíz sensitiva es muy vo- luminosa y está situada lateral a la raíz motora, que es mucho más pequeña. Trayecto Desde su origen, situado en la fosa craneal posterior, subten- torial, el nervio se dirige hacia adelante y lateral en dirección al borde superior de la porción petrosa del hueso temporal. La raíz motora se desliza paulatinamente bajo la raíz sensitiva. En la cara anterior de la porción petrosa del temporal, la raíz sensitiva se separa en abanico (plexo triangular) y se ensancha por la presen- cia del [semilunar; de Gasser]. ganglio del nervio trigémino Este se encuentra en una celda de la duramadre, el cavum tri- geminal, donde emite sus ramos terminales: nervios oftálmico, maxilar y mandibular. La raíz motora, que se ubicó debajo del ganglio del trigémino, no penetra en él y se prolonga en el ner- vio mandibular. Relaciones En el ángulo pontocerebeloso. El nervio trigémino se encuentra en el espacio subaracnoideo comprendido entre el puente, el cerebelo y la cara posterior de la porción petrosa del hueso temporal. Se encuentra lateral y por debajo del nervio troclear, y arriba y medial a los nervios facial y vestibulococlear. Lateral a este, venas del cerebelo están unidas al seno petroso superior por la vena cerebelosa inferior (fig. 36-5). En el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal. El plexo triangular y la raíz motora se apoyan sobre la impresión trigeminal [de Gruber]. Esta incisura ósea forma un orificio con la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo, donde se ubica el seno petroso superior. El ( ganglio del nervio trigémino fig. 36-6) tiene forma de medialuna aplanada, de concavidad posterior y de cuya convexi- dad anterior emergen los tres ramos terminales del nervio. Obli- cuo hacia abajo, adelante y algo lateral, reposa sobre la porción petrosa del hueso temporal. El cavum trigeminal [de Meckel] (fig. 36-7) es una pequeña celda de la duramadre constituida por un desdoblamiento de esta meninge. Su piso está formado por una delgada lámina adherente a la parte petrosa. Su techo N. abducens Núcleo visceral del n. oculomotor Núcleo del n. oculomotor Núcleo del n. troclear Núcleo motor del n. trigémino Núcleo motor del n. facial Núcleo salival superior Núcleo salival inferior Núcleo dorsal del n. vago Núcleo del n. hipogloso Núcleo ambiguo Ganglio del n. trigémino N. facial Fig. 36-2. Núcleos motores de los nervios craneales (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico). Vistos por transparencia, en un corte sagital mediano del tronco del encéfalo (según Netter). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 316. 296 Nervios craneales Núcleo comisural Ganglio del n. trigémino N. facial e intermedio N. vestibulococlear N. glosofaríngeo N. vago Núcleo mesencefálico del n. trigémino Núcleo principal del n. trigémino Núcleos vestibulares Núcleos cocleares Núcleo solitario Núcleo espinal del n. trigémino Giro poscentral Fibra corticonuclear Tracto trigeminotalámico anterior Núcleo principal del n. trigémino Núcleo espinal del n. trigémino Médula oblongada Núcleo motor del n. trigémino Raíz motora N. mandibular N. maxilar Ganglio del n. trigémino N. oftálmico Núcleo ventral posteromedial del tálamo Fibras talamocorticales Fig. 36-3. Núcleos sensitivos de los nervios craneales (excepto los del nervio olfatorio y el nervio óptico). Vistos por transparencia, en un corte sagital mediano del tronco del encéfalo (según Netter). Fig. 36-4. Conexiones centrales del nervio trigémino (según Deódati). En rojo: fibras motoras. En azul: fibras sensitivas. está constituido por una lámina gruesa que desciende de la pared lateral del seno cavernoso. El cavum se prolonga hasta el foramen oval lateralmente y hasta el foramen redondo ade- lante, formando prolongaciones para los nervios mandibular y maxilar. En la celda, el ganglio está separado de las paredes: atrás, por una prolongación de la piamadre; adelante, se adhiere al techo, especialmente en su cara anterior, sobre los ángulos mediales (seno cavernoso) y lateral, donde se adhiere a la duramadre for- mando ligamentos. Por fuera de la celda, el ganglio se relaciona por adelante y arriba con la fosa media de la base del cráneo y el lóbulo tem- poral; lateralmente con la arteria meníngea media; atrás con la carótida interna en su porción intrapetrosa (que va a penetrar en ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 317. Nervios craneales 297 el seno cavernoso) y medialmente con el seno cavernoso (con los nervios abducens y troclear). El ganglio del nervio trigémino recibe fibras simpáticas del plexo carotídeo interno a través un ramo comunicante cervico- trigeminal. Distribución. Ramos terminales Es un nervio sensitivo. Se dirige hacia arriba y adelante, penetra en el tabique lateral del seno cavernoso, donde se N. vestibulococlear y n. facial Porción petrosa del temporal V. petrosa Tienda del cerebelo Inserción anterior de la tienda del cerebelo A. carótida interna Proceso [apófisis] clinoides anterior Quiasma óptico Proceso [apófisis] clinoides posterior Inserción de la tienda del cerebelo N. oculomotor N. troclear N. trigémino A. cerebelosa superior A. cerebral posterior N. troclear Tegmento del mesencéfalo Hemisferio cerebeloso izquierdo Acueducto del mesencéfalo Fig. 36-5. Ángulo pontocerebeloso e inserciones de la tienda del cerebelo, vista superior, lado izquierdo. N. maxilar N. oftálmico Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. mandibular Fig. 36-6. Trigémino y ganglio del nervio trigémino, lado derecho, vista superior. El techo de duramadre del cavum trigeminal ha sido resecado y la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo, extirpada. En azul, se observa el seno venoso petroso superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 318. 298 Nervios craneales divide en tres ramos terminales: los nervios frontal naso , - ciliar lagrimal y , que penetran en la órbita por la fisura orbitaria superior (fig. 36-8). Además de estos tres ramos también emite un ramo colateral: el ramo recurrente o tentorial, es un nervio recurrente para la tienda del cerebe- lo (tentorio) y la hoz del cerebro. Relaciones. Al ubicarse en la pared lateral del seno caver- noso, el nervio oftálmico se encuentra debajo del nervio ocu- lomotor y del nervio troclear, lateral al nervio abducens y a la arteria carótida interna. Más adelante es alcanzado por el nervio troclear y con este cruza oblicuamente los ramos terminales del nervio oculomotor. Lateral al seno cavernoso se relaciona con la fosa craneal media (fig. 36-9). Distribución (figs. 36-8 y 36-10) (cuadro 36-1). Cerca de su origen, el nervio da un ramo colateral: el ramo tentorial para la tienda del cerebelo. Sus ramos terminales son: Seno petroso superior Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino Borde superior de la porción petrosa del temporal N. petroso mayor A. carótida interna Plexo carotídeo interno A. pterigomeníngea [meníngea menor] Porción posterior del foramen oval V. del foramen oval Ala mayor del esfenoides Membrana obliterante Ganglio del n. trigémino Plexo triangular Techo del cavum trigeminal Fig. 36-7. Corte vertical oblicuo de la porción petrosa del temporal y del cavum trigeminal (según Paturet). La piamadre en rojo indica los recesos supraganglionar y subganglionar del espacio subaracnoideo. Anillo tendinoso común N. maxilar Ganglio del n. trigémino Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino N. oculomotor N. abducens N. oftálmico A. carótida interna M. recto superior N. frontal N. lagrimal N. troclear N. nasociliar N. ciliar largo N. ciliar corto N. óptico A. oftálmica M. recto inferior Ganglio ciliar Fig. 36-8. Nervio oftálmico, vista lateral, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 319. Nervios craneales 299 – Nervio frontal: se origina en la pared lateral del seno caver- noso, donde está ubicado entre el nervio troclear y el ramo superior del nervio oculomotor (arriba) y el nervio lagrimal (abajo). Es el ramo del nervio oftálmico que se ubica más su- perior. Atraviesa la parte lateral de la fisura orbitaria superior por fuera del anillo tendinoso común [de Zinn] e ingresa en la órbita, siguiendo su pared superior en dirección anterior. Al llegar al borde orbitario se divide en el nervio supraorbi- tario y el nervio supratroclear. El nervio supraorbitario es el ramo más grueso del nervio frontal. Atraviesa la incisura (escotadura) supraorbitaria donde emite un ramo lateral y un ramo medial, que pasan por la porción lateral y medial de la incisura supraorbitaria, respec- tivamente. Estos nervios dan la inervación sensitiva de la con- juntiva, el párpado superior, el seno frontal y la piel de la frente. El nervio supratroclear es un ramo pequeño y medial. Se dirige hacia el ángulo superior y medial de la cavidad orbitaria en donde se divide en ramos ascendentes y descendentes. A. carótida interna Raíz sensitiva del n. trigémino Ganglio del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino N. mandibular N. maxilar N. abducens N. nasociliar R. inferior del n. oculomotor N. lagrimal N. frontal R. superior del n. oculomotor N. troclear A. carótida interna Extremo anterior del tentorio Diafragma selar N. oftálmico N. oculomotor N. troclear Fig. 36-9. Relaciones esquemáticas de la arteria carótida interna con los nervios de la órbita, en el seno cavernoso (según Perlemuter y Waligora). R. lateral del n. supraorbitario R. medial del n. supraorbitario N. nasociliar N. etmoidal anterior R. nasal lateral N. etmoidal posterior R. nasal lateral R. nasal medial Cavidad nasal Celdillas etmoidales N. infraorbitario N. cigomático N. óptico Fisura orbitaria superior R. comunicante con el n. cigomático N. lagrimal R. palpebral Fig. 36-10. Terminación y expansión del nervio oftálmico (según Deódati). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 320. 300 Nervios craneales CUADRO 361. Nervio trigémino Nervio trigémino (V) Raíz sensitiva Ganglio trigeminal Raíz motora Nervio olfálmico (V1) Ramo meníngeo recurrente Nervio lagrimal Ramo comunicante con el nervio cigomático Nervio frontal Nervio supraorbitario Ramo lateral Ramo medial Nervio supratroclear Nervio nasociliar Ramo comunicante con el ganglio ciliar Nervios ciliares largos Nervio etmoidal posterior Ramo meníngeo anterior Nervio etmoidal anterior Ramos nasales internos Ramos nasales laterales Ramos nasales mediales Ramo nasal externo Nervio intratroclear Ramos palpebrales Nervio maxilar (V2) Ramo meníngeo Ramos ganglionares para el ganglio pterigopalatino Ramos orbitarios Ramos nasales posteriores superiores laterales Ramos nasales posteriores superiores mediales Nervio nasopalatino Nervio faríngeo Nervio palatino mayor Ramos nasales posteriores inferiores Nervios palatinos menores Ramos tonsilares Nervio cigomático Ramo cigomático temporal Ramo cigomático facial Nervios alveolares superiores Ramos alveolares superiores posteriores Ramo alveolar superior medio Ramos alveolares superiores anteriores Plexo dentario superior Ramos dentales superiores Ramos gingivales superiores Nervio infraorbitario Ramos palpebrales inferiores Ramos nasales externos Ramos nasales internos Ramos labiales superiores (Continua) ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 321. Nervios craneales 301 CUADRO 361. Nervio trigémino (Cont.) Nervio trigémino (V) Raíz sensitiva Ganglio trigeminal Raíz motora Nervio mandibular (V3) Ramo meníngeo Nervio pterigoideo medial Ramos ganglionares para el ganglio ótico Nervio del músculo tensor del velo del paladar Nervio del músculo tensor del tímpano Nervio masetérico Nervios temporales profundos Nervio pterigoideo lateral Nervio bucal Nervio auriculotemporal Nervio del conducto auditivo externo Ramos de la membrana del tímpano Ramos parotídeos Ramos comunicantes con el nervio facial Nervios auriculares anteriore Ramos temporales superficiales Nervio lingual Ramos del istmo de las fauces Ramos comunicantes con el nervio hipogloso Cuerda del tímpano Nervio sublingual Ramos linguales Ramos ganglionares para el ganglio sublingual Nervio alveolar inferior Nervio milohioideo Plexo dentario inferior Ramos dentarios inferiores Ramos gingivales inferiores Nervio mentoniano Ramos mentonianos Ramos labiales Ramos gingivales – Nervio nasociliar [nasal]: es el ramo más medial del nervio oftálmico. Se origina a nivel de la pared lateral del seno ca- vernoso, es el nervio más inferior de todos los que se ubican en esta pared. Luego pasa por la fisura orbitaria superior, a través del anillo tendinoso común, e ingresa en la órbita. Inicialmente est ubicado por debajo del músculo recto su- á perior y luego se ubica entre los músculos oblicuo superior y recto medial, para terminar finalmente en la pared medial de la órbita, donde se divide en sus ramos terminales: el nervio etmoidal anterior y el nervio infratroclear. En su trayecto emite dos ramos colaterales: el ramo comunicante para el ganglio ciliar y el nervio etmoidal posterior. – El ramo comunicante para el ganglio ciliar está forma- do por fibras sensitivas que pasan a través del ganglio ciliar desde estructuras del ojo hacia el nervio nasociliar. Este ramo emite dos pequeños ramos, los nervios ciliares largos, que llevan fibras simpáticas para el músculo dilatador de la pupila y fibras aferentes provenientes del iris, del cuerpo ciliar y de la córnea. El emerge del nervio nervio etmoidal posterior nasociliar en la porción posterior de la pared medial de la ór- bita, y se dirige hacia el foramen etmoidal posterior. Atravie- sa el conducto etmoidal posterior, ingresa en la fosa craneal anterior y vuelve a salir de ella atravesando los forámenes de la lámina cribosa del etmoides, para finalmente ingresar en la cavidad nasal. Otorga la inervación sensitiva de la mucosa del seno esfenoidal y de las celdillas etmoidales posteriores. Recibe un ramo meníngeo anterior, que provee la inervación sensitiva de la porción anterior de la duramadre de la fosa cra- neal anterior. – El nervio etmoidal anterior pasa a través del foramen et- moidal anterior (ubicado en la pared medial de la órbita), al conducto etmoidal anterior, y de all hacia la fosa craneal an- í terior, donde atraviesa la lámina cribosa del etmoides para en- trar en la cavidad nasal. Aqu da ramos nasales internos y un í nervio nasal externo. Los ramos nasales internos se distri- buyen por el interior de la cavidad nasal. Se dividen en ramos ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 322. 302 Nervios craneales nasales laterales, que inervan la pared lateral de la cavidad nasal y ramos nasales mediales, que inervan el tabique na- sal. Los ramos nasales internos, por lo tanto, dan la inervación sensitiva de la mucosa nasal que está ubicada por delante de los cornetes nasales y de la porción anterior del tabique nasal. El nervio nasal externo atraviesa el surco etmoidal del hue- so nasal y se distribuye por la piel de la punta de la nariz y del ala nasal. – El nervio infratroclear pasa por debajo de la tróclea del músculo oblicuo superior a nivel del ángulo superior y me- dial de la cavidad orbitaria. Inerva la mucosa del saco y de la carúncula lagrimal y la piel a su alrededor. Emite ramos palpebrales que inervan la porción medial de los párpados superior e inferior. – Nervio lagrimal (véanse figs. 36-8 36-9 y ): se origina a ni- vel de la pared lateral del seno cavernoso, se sitúa por deba- jo del nervio frontal, que lo separa del nervio troclear, y por encima del nervio nasociliar y del ramo superior del nervio oculomotor. Penetra en la órbita por la parte lateral de la fi- sura orbitaria superior, lateral al anillo tendinoso común. Sigue la pared lateral de la órbita y alcanza la conjuntiva y la porción lateral del párpado superior. En su trayecto emite el ramo comunicante con el nervio cigomático, que transporta fibras autonómicas procedentes del ganglio pterigopalatino para la glándula lagrimal. Ganglio ciliar [oftálmico] (figs. 36-8 36-11 y ). Está situado en la cavidad orbitaria, lateral al nervio óptico. De tamaño y for- ma variables, sus ramos aferentes son: la raíz sensitiva, naso- ciliar o ramo comunicante del nervio nasociliar con el ganglio ciliar, que es un ramo proveniente del nervio nasociliar; la raíz parasimpática (ramo del nervio oculomotor), y la raíz simpática, motora, iridodilatadora, proveniente del plexo carotídeo interno. Sus ramos eferentes van directamente al globo ocular. Son los nervios ciliares cortos, que perforan la capa escleral del globo ocular alrededor del nervio óptico y llevan las fibras parasimpá- ticas posganglionares del ganglio ciliar y las fibras simpáticas posganglionares de la raíz simpática hacia el ojo, y desde él con- ducen fibras sensitivas hacia la raíz nasociliar. El ganglio ciliar forma parte de la porción craneal periférica del sistema nervioso autónomo parasimpático. Anatomía funcional. El nervio oftálmico es exclusivamen- te sensitivo, su territorio comprende no solo los párpados y la frente sino también el globo ocular, la córnea y las cavidades na- sales. Si bien su ramo lagrimal transporta fibras hacia la glándula lagrimal, no es un nervio secretor; la secreción lagrimal está re- gulada por el ramo proveniente del ganglio pterigopalatino y a través del ramo comunicante con el nervio maxilar. Nervio maxilar (V2) Es un nervio sensitivo que emerge de la convexidad del gan- glio del nervio trigémino con un trayecto profundo y oculto. A él se halla anexado el ganglio pterigopalatino. Trayecto y relaciones (figs. 36-12 36-13 y ). Atraviesa de atrás hacia adelante la fosa craneal media, sale del cráneo por el foramen redondo, penetrando en la fosa pterigopalatina, atra- viesa la parte más profunda de esta fosa, se dirige hacia adelante y algo lateralmente, atraviesa la fisura orbitaria inferior, llega a la órbita, recorre el surco infraorbitario, luego se introduce en el conducto (canal) infraorbitario y emerge por el foramen infraor- bitario en la cara, donde termina. En la porción intracraneal: está cubierto por la duramadre y debajo del lóbulo temporal del cerebro. Adopta relaciones im- portantes con el seno cavernoso, situado en la unión de las pa- redes inferior y lateral de este seno. Aquí el nervio está rodeado por la prolongación media del cavum trigeminal. En el foramen redondo: el nervio atraviesa este conducto acompañado por vénulas del seno cavernoso y llega así a la fosa pterigopalatina (las vénulas se anastomosan con los plexos ve- nosos pterigoideos). En la fosa pterigopalatina, comprendida entre la tuberosi- dad del maxilar y el proceso [apófisis] pterigoides, por debajo del ala mayor del esfenoides, el nervio se sitúa en la parte superior, por encima de la arteria maxilar. En la se encuentra fijado por el periostio, al surco in- órbita fraorbitario. El surco se continúa con el conducto (canal) infraor- bitario que se halla por encima del seno maxilar. El nervio maxilar está acompañado aquí por la arteria infraorbitaria, proveniente de la arteria maxilar. En la fosa canina emerge por el foramen infraorbitario, orifi- cio anterior del conducto (canal) infraorbitario, situado en la par- te superior de la fosa canina, donde emite sus ramos terminales que son subcutáneos. Distribución. El nervio maxilar posee ramos colaterales que emergen directamente de él y otros que lo hacen del ganglio pterigopalatino: – El ramo meníngeo: es un ramo colateral que se origina an- tes que el nervio maxilar se introduzca en el foramen redon- do y se dirige hacia la duramadre de la parte anterior de la fosa craneal media. – Los ramos ganglionares para el ganglio pterigopala- tino: son dos ramos dirigidos al ganglio pterigopalatino que llevan fibras parasimpáticas. Inervan las glándulas la- grimales y las pequeñas glándulas de la cavidad nasal y del paladar. Llevan fibras sensitivas provenientes del periostio de la órbita. – Los ramos orbitarios: son dos o tres pequeños ramos que pasan por la fisura orbitaria inferior e ingresan en la órbita. Atraviesan la pared medial de la cavidad orbitaria y terminan en las celdillas etmoidales posteriores y en el seno esfenoidal, al que le dan inervación sensitiva. – Los ramos nasales posteriores superiores laterales: son hasta diez pequeños ramos que pasan a través del foramen esfenopalatino hacia las celdillas etmoidales posteriores y los cornetes (conchas) nasales superior y medio. – Los ramos nasales posteriores superiores mediales: son dos o tres ramos que atraviesan el foramen esfenopalatino para llegar a la porción superior del tabique nasal, al que le dan inervación sensitiva. – El nervio nasopalatino [incisivo]: pasa entre el periostio y la mucosa del tabique nasal y atraviesa el conducto (canal) in- cisivo hasta llegar a la porción anterior de la mucosa palatina y la encía de los dientes incisivos superiores. – El nervio cigomático (figs. 36-12 y 36-14): es un ramo colateral del nervio maxilar que se origina a nivel de la fosa pterigopalatina, pasa a través de la fisura orbitaria inferior para llegar a la pared lateral de la cavidad orbitaria, donde se une al nervio lagrimal a través del ramo comunicante de este úl- timo. El nervio cigomático termina en dos ramos: el cigoma- ticotemporal, que pasa por el foramen cigomaticotemporal e inerva la piel de la región temporal, y el cigomaticofacial, que pasa por el foramen cigomaticofacial e inerva la piel de la región cigomática. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 323. Nervios craneales 303 – El nervio faríngeo: es un pequeño ramo que inerva la mu- cosa de la región superior de la faringe. – El nervio palatino mayor: recorre el conducto (canal) pa- latino mayor y llega a la cavidad oral por el foramen palatino mayor para inervar la mucosa del paladar duro y las glándulas palatinas. Emite a los nervios nasales posteriores inferio- res que dan la inervación sensitiva de la mucosa que reviste los meatos medio e inferior de la cavidad nasal y del cornete (concha) nasal inferior. – Los nervios palatinos menores: atraviesan los conductos (canales) palatinos menores y llegan a la cavidad oral por los orificios palatinos menores para inervar el paladar blando. Emiten ramos tonsilares para las tonsilas palatinas. – Los nervios alveolares superiores (fig. 36-13): son ramos que perforan el hueso maxilar y se distribuyen por las raíces de los dientes del arco dentario superior en forma de plexo. Los ramos alveolares superiores posteriores son dos o tres ramos que atraviesan los forámenes alveolares de la tu- N. trigémino N. oculomotor Ganglio simpático cervical superior Plexo carotídeo interno A. carótida interna Raíz simpática del ganglio ciliar Raíz oculomotora del ganglio ciliar Fibra directa iridodilatadora Fibra parasimpática para la acomodación Fibra parasimpática para la iridoconstricción Fibra para la iridodilatación y las arterias Fibra simpática iridodilatadora Fibra aferente, sensitiva Fibra simpática directa N. óptico Ganglio ciliar N. nasociliar Raíz nasociliar del ganglio ciliar Fig. 36-11. Ganglio ciliar y nervios ciliares (según Deódati). N. trigémino A. carótida interna N. oftálmico N. maxilar Ganglio pterigopalatino N. maxilar N. cigomático A. maxilar N. mandibular A. pterigomeníngea [meníngea menor] A. meníngea media Fig. 36-12. Nervio maxilar hasta el conducto infraorbitario, vista superior. El esfenoides ha sido cortado horizontalmente por debajo de la fisura orbitaria superior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 324. 304 Nervios craneales berosidad del maxilar. Inervan la mucosa del seno maxilar, los molares y la encía adyacente. El ramo alveolar superior medio llega al seno maxilar a través del surco infraorbitario, luego se ubica en su pared lateral y de allí se extiende hacia el plexo dentario superior e inerva a los dientes premolares. Los ramos alveolares superiores anteriores transcurren por un conducto separado hacia el plexo dentario superior, desprendiéndose a nivel del nervio infraorbitario. Inervan los dientes caninos, incisivos, premolares y primer molar supe- riores. Entre los tres nervios alveolares superiores se forma el plexo dentario superior, que está ubicado en el maxilar so- bre las raíces dentarias. Desde el plexo dentario superior salen los ramos dentarios superiores, que inervan cada una de las raíces dentarias por separado, y los ramos gingivales superio- res, para la encía. El ramo terminal nervio infraorbi- del nervio maxilar es el tario, que atraviesa la fisura orbitaria inferior y el conducto (ca- nal) infraorbitario del cual emerge por el foramen infraorbitario a nivel de la región infraorbitaria. Se comunica con un ramo del nervio facial e inerva el párpado inferior, el ala de la nariz, la mu- cosa del vestíbulo nasal, la piel de las mejillas y la piel y mucosa del labio superior (ramos palpebrales inferiores nasales ex- , ternos e internos labiales superiores) y (fig. 36-14). Ganglio pterigopalatino [esfenopalatino o de Meckel]. El ganglio pterigopalatino pertenece al parasimpático craneal (figs. 36-15 3 -16 y 6 ). Está anexado al nervio maxilar, en la fosa pterigopalatina. Contiene los cuerpos de neuronas parasimpáti- cas posganglionares para la glándula lagrimal y las glándulas de la mucosa nasal y palatina. Su función es regular sus secreciones y la vasomotricidad de la mucosa de las cavidades nasales. Sus ramos aferentes provienen de: – Ramos colaterales del nervio maxilar: las raíces sensitivas o ganglionares del nervio maxilar, son fibras que atraviesan el ganglio pero no hacen sinapsis en él ni tienen ninguna fun- ción autonómica. – Un ramo posterior, el nervio del canal (conducto) pteri- goideo (fig. 36-16), que resulta de la unión de dos nervios petrosos: el petroso mayor, ramo del nervio facial, con el petroso profundo formado por fibras simpáticas prove- nientes del plexo carotídeo interno. El nervio petroso mayor constituye la raíz parasimpática del ganglio pterigopalatino, conduce las fibras preganglionares provenientes del núcleo salival superior del nervio facial, que en el ganglio hacen si- napsis con las neuronas posganglionares. El nervio petroso profundo conforma la raíz simpática del ganglio pterigopa- latino, y conduce las fibras posganglionares de las neuronas ubicadas en el ganglio cervical superior del tronco simpático. Como ramos eferentes se limita a enviar filetes nerviosos a los ramos del nervio maxilar. La raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino (fig. 36-15) se desprende del nervio maxilar, en el fondo de la fosa pterigo- palatina. Se aplica a la cara lateral del ganglio pterigopalatino. Por debajo de este ganglio origina sus ramos terminales: los ra- mos nasales posteriores superiores hacia los cornetes (con- chas) superior y medio; el nervio nasopalatino, que inerva el tabique de las cavidades nasales, recorre el conducto (canal) pa- latino anterior y termina en la bóveda palatina; los tres nervios palatinos, uno mayor y dos menores, inervan la bóveda pala- tina y el paladar atravesando el piso de las cavidades nasales por los conductos (canales) palatinos mayor y menores; proporciona la inervación vasomotora de las cavidades nasales. Anatomía funcional. El nervio maxilar es exclusivamente sensitivo. Se ha visto que sus fibras secretorias (para la glán- dula lagrimal) provienen del nervio facial a través del ganglio pterigopalatino. Su territorio se extiende a las cavidades nasales, los dientes del maxilar, el seno maxilar, la piel de las mejillas, de la nariz y de la región temporocigomática. Por las fibras prove- nientes del ganglio pterigopalatino, los ramos destinados a las cavidades nasales disponen de un importante contingente va- somotor cuya acción se reconoce en todas las manifestaciones provocadas por la excitación de la mucosa nasal (resfriado nasal, estornudos, congestión de la mucosa nasal). Nervio mandibular (V3) Es un nervio mixto que resulta de la unión de uno de los ramos sensitivos del trigémino con su raíz motora. Es el ramo R. alveolar superior anterior Plexo dentario superior Hueso maxilar R. alveolar superior medio R. alveolar superior posterior Fosa pterigopalatina N. mandibular N. trigémino Ganglio del n. trigémino N. oftálmico N. maxilar Foramen redondo Conducto infraorbitario N. infraorbitario Fig. 36-13. Nervios alveolares superiores. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 325. Nervios craneales 305 terminal más voluminoso del nervio trigémino. El nervio man- dibular inerva sensitivamente el tercio inferior de la cara, partes de la cavidad oral, el arco dentario inferior, la lengua y, en forma motora, los músculos de la masticación. En su cara medial se en- cuentra el ganglio ótico. Trayecto y relaciones. Se describen a nivel de: – La porción intracraneal: la raíz sensitiva se origina en el ganglio trigeminal, es corta y ancha, y su dirección es oblicua hacia abajo, adelante y lateralmente; queda rodeada por una Ganglio del n. trigémino Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino N. oftálmico N. maxilar N. mandibular N. del conducto pterigoideo Ganglio pterigopalatino Raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino N. palatinos menores N. palatino mayor R. alveolares superiores posteriores N. cigomático R. comunicante con el n. lagrimal Gl. lagrimal N. lagrimal R. del n. facial N. infraorbitario Fig. 36-14. Nervio maxilar, vista lateral. Bulbo olfatorio Ramificación del n. olfatorio N. nasopalatino Tracto olfatorio N. maxilar Ganglio pterigopalatino N. del conducto pterigoideo N. faríngeo N. palatinos menores R. nasal posterior inferior N. palatino mayor R. para la bóveda palatina Velo del paladar R. nasal lateral del n. etmoidal anterior R. nasales posteriores superiores Fig. 36-15. Pared lateral de la cavidad nasal derecha, con los nervios que se encuentran en ella. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 326. 306 Nervios craneales prolongación del cavum trigeminal; la raíz motora es más larga, también rodeada en su extremo proximal por una pro- longación del cavum, tiene una vaina de piamadre, pasa por debajo del cuerno lateral del ganglio trigeminal y se suma a la raíz sensitiva. La porción intracraneal se encuentra por deba- jo del lóbulo temporal, por encima de la porción petrosa del hueso temporal, lateral al nervio maxilar y medial al foramen espinoso junto con la arteria meníngea media. – El foramen oval: el nervio mandibular ya constituido atravie- sa el foramen oval junto a la arteria pterigomeníngea [menín- gea menor] y la vena del foramen oval. – La región de la fosa infratemporal: penetra en la fosa a su salida del foramen oval. Termina luego de un corto trayecto situado entre la cara lateral de la fascia interpterigoidea y la cara medial del músculo pterigoideo lateral. Medialmente la fascia interpterigoidea separa al tronco del nervio de la parte alta del espacio perifaríngeo. Lateralmente se encuentra la fascia pterigotemporomandibular. Distribución. Los ramos del nervio mandibular se pueden dividir en colaterales y terminales. Todos son exocraneales. Los ramos colaterales son: – Ramo meníngeo: ingresa en el cráneo por el foramen espi- noso junto con la arteria y la vena meníngeas medias. Inerva la duramadre, parte de la mucosa del seno esfenoidal y las celdillas mastoideas. Los otros ramos colaterales se localizan así: laterales (nervios temporales), medial (nervio pterigoideo medial) y posterior (ner- vio auriculotemporal). – Nervios temporales profundos (figs. 36-18 36-19 y ): son el temporomasetérico, el temporal profundo medio y el temporobucal. Los dos primeros se dirigen lateralmente por encima del borde superior del músculo pterigoideo lateral, llegan a la cresta esfenotemporal y entran en la fosa temporal. El temporobucal pasa entre las dos cabezas del músculo pte- rigoideo lateral. – Nervio para el pterigoideo medial: es un ramo motor que inerva el músculo pterigoideo medial y que también da unos pequeños ramos para los músculos tensor del velo del pala- dar y tensor del tímpano. – Ramos para el ganglio ótico (raíz sensitiva del ganglio ótico): Son fibras sensitivas que se separan del nervio man- dibular al mismo nivel de la salida del nervio del músculo pteri- goideo medial y que se comunican con el ramo meníngeo. – Nervio del músculo tensor del velo del paladar: brinda la inervación para el músculo tensor del velo del paladar al que llega por su cara lateral. En algunas ocasiones se origina del nervio pterigoideo medial. – Nervio del músculo tensor del tímpano: este nervio iner- va al músculo tensor del tímpano del paladar, y ocasional- mente también al músculo pterigoideo medial. – Nervio masetérico: este nervio aporta la inervación motora para el músculo masetero. Llega a su cara profunda después de cruzar la cara superficial de la cabeza inferior del músculo pteri- goideo lateral y pasar sobre la incisura (escotadura) mandibular. – Nervios temporales profundos: estos nervios dan la iner- vación motora del músculo temporal. Se distribuyen a ni- vel de la cara profunda de la porción del músculo temporal acompañados respectivamente, por los vasos temporales profundos anteriores y posteriores. – Nervio para el pterigoideo lateral: es el ramo motor para el músculo pterigoideo lateral, que muchas veces nace de un tronco común con el nervio bucal. – Nervio bucal: es un nervio sensitivo. Pasa entre la cara pro- funda del tendón del músculo temporal y la cabeza inferior A. carótida interna R. caroticotimpánico Fibras parasimpáticas del n. facial N. petroso mayor N. petroso profundo N. del conducto pterigoideo N. mandibular N. oftálmico N. maxilar N. nasociliar N. lagrimal Gl. lagrimal N. frontal N. cigomático N. s, nasopalatino r. nasales y n. palatinos Ganglio pterigopalatino Fig. 36-16. Ganglio pterigopalatino. En azul, fibras simpáticas. En rojo, fibras parasimpáticas (según Gabrielle). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 327. Nervios craneales 307 del músculo pterigoideo lateral, para luego apoyarse sobre la cara lateral del músculo buccinador. Aqu est í á ubicado pro- fundo al cuerpo adiposo de la mejilla y es el sitio en el cual se divide en filetes cutáneos superficiales para la piel y filetes mucosos profundos, que perforan el músculo buccinador e inervan la mucosa de la mejilla y la encía que está próxima al primer molar inferior. – Nervio auriculotemporal (figs. 36-22 y 36-23): este ramo habitualmente rodea a la arteria meníngea media. Después de su nacimiento adopta un trayecto posterior, llega a la A. carótida interna Trompa auditiva N. mandibular N. temporal profundo M. pterigoideo lateral M. temporal Fascia temporal Proceso cigomático N. maseterino Conducto parotídeo A. maxilar A. alveolar inferior N. alveolar inferior M. masetero M. pterigoideo medial Faringe N. del pterigoideo medial Gancho del proceso [apófisis] pterigoides Fascia interpterigoidea M. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar N. del m. tensor del velo del paladar Ganglio ótico Fig. 36-17. Corte coronal, esquemático, de la región infratemporal (según Rouvière). N. bucal N. temporal profundo medio N. temporal profundo posterior N. auriculotemporal N. maseterino N. facial R. comunicante N. alveolar inferior N. milohioideo N. lingual N. mentoniano N. infraorbitario R. cigomaticofacial N. temporal profundo anterior Fig. 36-18. Nervio mandibular y sus ramos, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 328. 308 Nervios craneales cara medial del cuello de la mandíbula, ingresa en la celda parotídea por el foramen [retrocondíleo de Juvara], que está ubicado en dirección lateral al ligamento esfenomaxilar y por encima de los vasos maxilares. Rodea el cuello de la mandíbu- la y luego asciende verticalmente entre la arteria temporal su- perficial (adelante) y la oreja (atrás), para terminar en la piel de la región temporal. En su trayecto emite los siguientes ramos colaterales: el nervio del meato (conducto) auditivo ex- terno, que inerva sensitivamente la piel que lo reviste; ramos para la membrana timp ramos parotídeos ánica; ; ramos comunicantes para el nervio facial, que conducen fibras parasimpáticas procedentes del ganglio ótico para la glándu- la parótida; nervios auriculares anteriores, que inervan la piel de la porción anterior de la oreja, y ramos temporales superficiales, para la piel de la región temporal que est por á delante y por encima de la oreja. – Nervio lingual (figs. 36-22 y 36-23): es uno de los dos ra- mos terminales del nervio mandibular. Es sensitivo y también recibe, cerca de su origen, fibras secretoras provenientes de la cuerda del tímpano, que se dirigen hacia las glándulas sub- mandibular y sublingual. Desde su origen adopta un trayecto anterior y descendente. Pasa entre los músculos pterigoideo medial y lateral, desciende por delante del nervio alveolar in- ferior, entre la cara medial de la mandíbula y el músculo pte- rigoideo medial. Luego se relaciona con la superficie superior y medial de la glándula submandibular y finalmente llega al piso de la boca atravesando un espacio triangular, limitado por arriba, por la inserción mandibular del constrictor supe- rior de la faringe, por atrás por el pterigoideo medial y late- ralmente por la mandíbula (A. Ruiz Liard). Aqu est ubicado í á inmediatamente por debajo de la mucosa oral y próximo al tercer molar inferior, pasando entre los músculos milohioideo, lateralmente, e hiogloso y estilogloso, ubicados medialmen- te. Se dirige hacia abajo y adelante, rodeando el conducto submandibular. Primero lo cruza lateralmente, luego pasa por debajo y finalmente se ubica medial a él, al nervio hipogloso Fascia pterigotemporomandibular N. maseterino N. temporal profundo posterior N. temporal profundo medio N. temporal profundo anterior Cresta infratemporal N. bucal N. lingual N. alveolar inferior Fascia interpterigoidea A. maxilar Fig. 36-19. Nervios temporales (según Hovelacque). Molares Raíz motora del n. trigémino Raíz sensitiva del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. oftálmico Foramen redondo N. maxilar N. mandibular Foramen oval N. lingual N. alveolar inferior N. milohioideo Conducto de la mandíbula Ángulo de la mandíbula N. mentoniano N. incisivo Incisivos Canino Premolares Fig. 36-20. Nervio alveolar inferior, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 329. Nervios craneales 309 y a la glándula sublingual. En su trayecto emite: los ramos del istmo de las fauces, que inervan a los pilares del velo del paladar y las tonsilas palatinas; los ramos comunicantes con el nervio hipogloso; el nervio sublingual, que pasa en di- rección lateral a la glándula sublingual para llegar a la muco- sa del piso de la boca y la encía de los dientes mandibulares anteriores; los , que se originan del nervio ramos linguales lingual y están destinados a inervar sensitiva y gustativamen- te los dos tercios anteriores de la mucosa lingual. Finalmente da ramos ganglionares para el ganglio submandibular (fig. 36-24), que constituyen la raíz sensitiva del ganglio, y ramos ganglionares para el ganglio sublingual, cuando este existe, ya que es inconstante. Además de los ramos des- critos, el nervio lingual recibe a las fibras de la cuerda del tímpano, un conjunto de fibras parasimpáticas destinadas al ganglio submandibular y fibras sensitivas provenientes de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Es un nervio recurrente que atraviesa la cavidad timpánica, se ubica entre el martillo y el yunque, y luego atraviesa la fisura petrotimpánica para unirse al nervio lingual. – Nervio alveolar inferior (figs. 36-18, 36-20 a 36-22): es el ramo terminal más grueso del nervio mandibular. Es un ner- vio mixto, que contiene fibras sensitivas y motoras. Adopta un trayecto anterior y descendente. Se ubica entre los músculos pterigoideos lateral y medial, ingresa en el conducto (canal) mandibular aproximadamente 1 cm por detrás del nervio lin- gual. Recorre el conducto (canal) mandibular y emerge por el foramen mentoniano, donde emite el nervio mentoniano, Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. mandibular N. alveolar inferior N. milohioideo R. del m. milohioideo R. del vientre anterior del digástrico N. lingual N. maxilar N. oftálmico Fig. 36-21. Nervio alveolar inferior, vista medial. M. pterigoideo medial N. auriculotemporal N. milohioideo N. lingual M. pterigoideo medial N. alveolar inferior Lig. pterigoespinoso M. tensor del velo del paladar N. del m. tensor del velo del paladar N. pterigoideo medial N. mandibular N. auriculotemporal Proceso [apófisis] pterigoespinoso Fascia interpterigoidea Lig. esfenomandibular Proceso [apófisis] estiloides A. temporal superficial A. maxilar Lig. estilomandibular A. carótida externa Fig. 36-22. Fascia interpterigoidea y nervio mandibular del lado derecho, cara medial (según Hovelacque y Virenque). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 330. 310 Nervios craneales que puede considerarse como su ramo terminal. En su trayec- to emite ramos colaterales (fig. 36-23). El nervio milohioi- deo recorre el surco milohioideo y luego se ubica por debajo del músculo milohioideo. Inerva en forma motora los múscu- los milohioideo y el vientre anterior del digástrico. El nervio alveolar inferior forma el plexo dentario inferior, dentro del conducto (canal) mandibular del cual emergen ramos den- tarios y gingivales inferiores, que inervan los dientes de la mandíbula y sus encías (con excepción de la encía del 1.er molar). El nervio mentoniano es un ramo terminal del ner- vio alveolar inferior. Es un ramo sensitivo que se origina a nivel del foramen mentoniano, por debajo del segundo premolar. El nervio mentoniano a su vez da ramos colaterales: ramos mentonianos, para la piel del mentón; ramos labiales, para el labio inferior, y ramos gingivales, para la encía de los dientes incisivos. A nivel del nervio mentoniano emerge un ramo incisivo, a veces considerado segundo ramo terminal del nervio alveolar inferior, que se distribuye por los premo- lares, los dientes caninos e incisivos, como ramos aislados o formando un plexo. Ganglio ótico (fig. 36-23). Es una pequeña masa nerviosa si- tuada por debajo del foramen oval y medial al nervio mandibular. Contiene los cuerpos de las neuronas parasimpáticas de las cua- les emergen las fibras posganglionares para la glándula parótida. Sus ramos aferentes raíz sensitiva son: una , conformada por fibras proveniente del nervio lingual que se dirigen hacia el nervio mandibular; una raíz parasimpática, correspondiente al nervio petroso menor (ramo del nervio glosofaríngeo), conformado por las fibras preganglionares, cuyo cuerpo neuronal se ubica en el núcleo salival inferior, para la inervación de la glándula parótida, y una raíz simpática, que contiene fibras posganglionares que, luego de atravesar el ganglio sin establecer ninguna sinapsis en él, rodean la arteria meníngea media. Sus ramos eferentes van a la glándula parótida por el nervio auriculotemporal. Anatomía funcional. El trigémino es un nervio motor, sen- sitivo y secretor. A. Acción motora: es el nervio de la masticación por los ramos que emite a los músculos elevadores de la mandíbula (tem- poral, masetero, pterigoideos) y a los músculos depresores de la mandíbula (milohioideo y vientre anterior del digástri- co). Asimismo inerva el músculo tensor del tímpano. Estos músculos provienen del 1.er arco faríngeo. B. Acción sensitiva: el nervio trigémino inerva la piel de la cara y del cráneo; las mucosas de los senos paranasales y de las cavidades nasales; del paladar (en sus dos caras) y de la meji- lla. Proporciona también la sensibilidad del globo ocular y en particular de la córnea. Su territorio, muy vasto, es rigurosa- mente unilateral (fig. 36-25). C. Acción secretoria: asegura la secreción de las glándulas de las mucosas de las cavidades nasales, de los senos paranasa- Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. oftálmico Ganglio ótico N. maxilar N. lingual N. lingual Ganglio submandibular N. milohioideo N. alveolar inferior N. alveolar inferior A. carótida externa R. simpática del ganglio ótico N. auriculotemporal N. facial Cuerda del tímpano A. carótida externa N. auriculotemporal N. petroso menor N. del tensor del velo del paladar N. pterigoideo medial Raíz sensitiva del n. trigémino Raíz motora del n. trigémino Ganglio del n. trigémino N. oftálmico Ganglio ótico N. maxilar Ganglio pterigopalatino N. del conducto pterigoideo N. lingual Fig. 36-23. Nervio mandibular y sus ramos. En el recuadro: ganglio ótico y sus conexiones. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 331. Nervios craneales 311 les y del paladar. Su participación en las secreciones lagrimal y salival se debe a las fibras suministradas por el nervio del conducto pterigoideo y la cuerda del tímpano. El nervio trigémino conduce las sensaciones dolorosas que caracterizan a la neuralgia del trigémino. El tratamiento qui- rúrgico consiste en seccionar la raíz sensitiva del nervio, por de- trás del ganglio del nervio trigémino. La ablación del propio gan- glio provoca úlceras de la córnea. Se llega al nervio atravesando la fosa temporal (neurotomía retrotrigeminal). Un tratamiento más agresivo consiste en interrumpir las vías trigeminales en el sistema nervioso central (tractotomía trigeminal). Nervio abducens (VI) Se desarrolla en los órganos de los sentidos en las estructuras accesorias del ojo (cap. 45). Nervio facial (VII) Es un nervio mixto que inerva los derivados del segundo arco faríngeo. Está constituido por dos raíces: A. Una raíz medial nervio facial propiamente dicho o , es el nervio de los músculos cutáneos de la cara. Inerva a motor los músculos de la y controla las dimensiones de las mímica hendiduras palpebral y oral mediante los músculos orbicu- lares. Esta raíz es el nervio motor del segundo arco faríngeo. B. Una raíz lateral nervio intermedio o [de Wrisberg]. Las fi- bras de esta raíz son sensitivas y sensoriales y participan, en particular, en las vías gustativas. Esta raíz contiene también fibras parasimpáticas para las glándulas submandibular y su- blingual, que le dan una función secretora, y fibras aferentes Vientre anterior del digástrico Mandíbula N. lingual Glándula submandibular Glándula submandibular Conducto submandibular M. masetero A. facial R. glandulares Ganglio submandibular A. facial Glándula parótida Vientre posterior del digástrico N. hipogloso A. carótida externa A. carótida interna V. yugular externa V. lingual A. carótida común A. tiroidea superior M. estilohioideo N. hipogloso M. milohioideo Hioides Fig. 36-24. Nervio lingual y ganglio submandibular, vista inferolateral (el músculo milohioideo ha sido parcialmente resecado). R. superficiales del plexo cervical N. oftálmico N. maxilar N. mandibular R. posteriores de los n. cervicales Fig. 36-25. Territorios sensitivos de la cabeza. Nervio trigémino. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 332. 312 Nervios craneales somáticas generales que terminarán en el núcleo principal del trigémino. Orígenes reales Son tres, motor, sensitivo-sensorial y parasimpático (fig. 36- 26). Núcleo del nervio facial. Pertenece a la columna nuclear correspondiente a las eferencias motoras (somáticas) especiales. Está situado en la parte caudal y dorsal del puente (véanse figs. 36-1 36-2 y ), posterior al núcleo dorsal del cuerpo trapezoide, ventral al núcleo del nervio abducens y ventral y medial al tracto trigeminoespinal y al núcleo trigeminal. Las neuronas que lo for- man se encuentran organizadas de acuerdo con las estructuras que inervan: el sector rostral del núcleo inerva la musculatura del sector superior de la cara superior y el sector caudal del núcleo inerva la mitad inferior. Las fibras que parten de este núcleo se dirigen hacia posterior y medial por el tegmento pontino (ramo radicular medial), contornean el núcleo del nervio abducens, se curvan en forma de rodilla protruyendo en el piso del cuarto ventrículo (colículo facial), para dirigirse de inmediato hacia ade- lante y lateral en dirección al punto de emergencia del nervio (ramo radicular lateral). Este núcleo recibe a las fibras corticonucleares y a las prove- nientes de los núcleos oculomotores a través del fascículo longi- tudinal medial. Núcleo sensitivo-sensorial. Corresponde al extremo supe- rior del tracto solitario (véanse figs. 36-1 36-3 y ). Contiene la segunda neurona de la vía gustativa. Se encuentra posterior y lateral al núcleo motor del nervio facial. Recibe fibras provenien- tes del , formado por los cuerpos de neuro- ganglio geniculado nas seudomonopolares que constituyen la primera neurona de la vía gustativa, situado en el conducto (canal) facial en la parte petrosa del hueso temporal, y al que se le asigna el valor de un ganglio espinal. Este conjunto de fibras no motoras del nervio facial recibe el nombre de nervio intermedio. Además de las fibras gustativas también contiene fibras autonómicas. Núcleos parasimpáticos. Contienen los cuerpos de las neuronas preganglionares parasimpáticas cuyas prolongaciones periféricas se dirigen a ganglios parasimpáticos de la cabeza a través del nervio facial (fig. 36-26): A. Núcleo salival superior: ubicado cerca del polo inferior del núcleo del nervio facial y más medialmente, contiene los cuer- pos de las neuronas preganglionares parasimpáticas cuyas prolongaciones periféricas se dirigen a los ganglios pterigopa- latino y submandibular uniéndose al nervio lingual (ramo del nervio mandibular) a través del nervio cuerda del tímpano (para las glándulas salivales submandibular y sublingual). B. Núcleo lagrimal: situado medialmente al núcleo del nervio facial, es una subdivisión del núcleo salival superior, envía fi- bras al ganglio pterigopalatino (para la glándula lagrimal). Las fibras de ambos núcleos parasimpáticos motores adop- tan el trayecto del nervio intermedio. Origen aparente Los nervios facial e intermedio, adosados, emergen del surco medulopontino, entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior. Este origen se halla lateral al nervio abducens y por delante del nervio vestibulococlear (fig. 36-27). Trayecto intrapetroso Los nervios facial e intermedio, en la fosa posterior del crá- neo, se dirigen oblicuos hacia arriba y lateralmente, situados en la cisterna pontocerebelosa, y penetran en el conducto (meato) auditivo interno (figs. 36-28 36-29 y ). Llegados al fondo de este, se introducen en el área del nervio facial, en el conducto facial y lo recorren en toda su extensión. Descri- Pedúnculo cerebeloso medio Núcleo salival superior Núcleo del n. abducens Núcleo lagrimal Núcleo motor del nervio facial Fibras del núcleo motor Fibras transversas del puente Ganglio geniculado N. petroso mayor N. vestibulococlear Núcleo solitario Fibras del núcleo solitario Fig. 36-26. Corte horizontal de la porción inferior del puente: núcleos del nervio facial y del nervio intermedio (según Delmas). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 333. Nervios craneales 313 ben en él un primer segmento horizontal (fig. 36-30) desde el fondo del conducto auditivo interno hasta la rodilla del conducto facial, frente al hiato del conducto para el nervio petroso mayor. Allí se encuentra el ganglio geniculado, donde parece terminar el nervio intermedio. Desde aquí, el nervio se dirige transversal de medial a lateral y de arriba ha- cia abajo. Este segundo segmento está comprendido entre las dos curvas del conducto facial. Luego se vuelve bruscamente vertical, desde la segunda curva (codo) del conducto facial, y desciende en el espesor de la parte anterior del proceso [apó- fisis] mastoides para salir del cráneo por el foramen estilo- mastoideo (fig. 36-31). Fuera del cráneo, el nervio facial se introduce de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo en la celda parotídea, donde se divide en sus ramos terminales formando un plexo intraparotídeo. Relaciones En la fosa craneal posterior. El nervio facial está situado en el espacio subaracnoideo, en la cisterna pontocerebelosa, encima y delante del nervio vestibulococlear, rodeado por una vaina de piamadre. Este grupo vestibulococlear-facial se halla cruzado por la arteria cerebelosa superior, que en ocasiones origina a la arteria laberíntica, que se adiciona al grupo nervioso (fig. 36-28). En el conducto auditivo interno. Los ramos coclear y vesti- bular forman un surco cóncavo hacia arriba ocupado por el nervio facial y debajo de este por el nervio intermedio. Cada uno de ellos tiene una vaina de piamadre, estando los tres rodeados por una vaina aracnoidea que sigue hasta el fondo del conducto auditivo interno. Con la arteria laberíntica, el conjunto se hunde en un fondo de saco con líquido cerebroespinal limitado por la piama- dre. En el fondo del conducto auditivo, los nervios facial e interme- dio, que se han separado del nervio vestibulococlear, penetran en el conducto del facial, situado por encima del foramen del nervio coclear y por delante del foramen del nervio utricular (fig. 36-29). En el conducto (canal) facial [acueducto de Falopio] (figs. 36-30 y 36-31). Se distinguen: – El primer segmento o laberíntico está situado entre la có- clea y el vestíbulo. Por abajo y atrás se encuentra la parte su- perior utricular del vestíbulo y por adelante, la parte superior de la primera vuelta de la cóclea. Por encima del nervio, la cortical petrosa se adelgaza. En el extremo lateral, el conduc- N. trigémino Flóculo N. vestibulococlear N. intermedio N. facial N. glosofaríngeo Plexo coroideo Orificio lateral del cuarto ventrículo Hemisferio del cerebelo N. vago N. accesorio Médula oblongada N. hipogloso N. abducens Puente N. vago N. accesorio N. intermedio N. facial N. glosofaríngeo N. vestibulococlear Fig. 36-27. Vista anteroinferior derecha del tronco del encéfalo. Cara posterior de la porción petrosa del temporal A. laberíntica N. facial N. intermedio N. vestibulococlear Conducto auditivo interno Fig. 36-28. Orificio auditivo interno (orificio intracraneal del conducto auditivo interno), del lado derecho, visto desde la fosa cerebelosa (según Bossy). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 334. 314 Nervios craneales to facial se acoda hacia atrás y forma un ángulo: la rodilla, marcada por la fusión de los nervios facial e intermedio y por la presencia del , engrosamiento situa- ganglio geniculado do por delante del nervio facial del que parece salir hacia ade- lante el nervio petroso mayor. Por su ángulo medial recibe al nervio intermedio, su ángulo lateral se fusiona con el facial. – El segundo segmento o timpánico se dirige hacia atrás y lateral, en el eje de la porción petrosa del hueso temporal. Está situado en la pared medial de la cavidad timpánica, apli- cado medialmente sobre el vestíbulo. Su trayecto lo ubica por arriba del conducto del músculo tensor del tímpano y la ven- tana oval, y por debajo y delante del conducto semicircular lateral, lugar donde se acoda para hacerse vertical. El codo contornea el conducto del músculo del estribo y se sitúa me- dialmente por debajo y delante de la entrada al antro mas- toideo, donde se curva para hacerse vertical. Conducto semicircular lateral Conducto semicircular posterior Conductillo vestibular Conducto semicircular anterior N. ampular posterior Área vestibular inferior Tracto espiral foraminoso Conductillo coclear Cóclea Área coclear Área del n. facial Entrada del conducto facial Área vestibular superior Cresta transversa Vestíbulo Fig. 36-29. Fondo del conducto auditivo interno, lado derecho, visto por su cara medial. Ampolla del conducto semicircular posterior N. vestibular Ganglio vestibular N. coclear N. facial N. coclear Conducto espiral del modiolo Ganglio coclear Cóclea Ganglio geniculado N. petroso mayor Conducto facial N. facial Estribo Cavidad timpánica Conducto coclear Sáculo Vestíbulo Utrículo Fig. 36-30. Los dos primeros segmentos intrapetrosos del nervio facial derecho, corte horizontal, esquemático. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 335. Nervios craneales 315 – El tercer segmento o mastoideo es vertical. Está situado en la parte anterior, compacta, del proceso [apófisis] mastoides, delante de las celdillas mastoideas. Está acompañado por la arteria estilomastoidea. El nervio facial emerge de la parte petrosa por el foramen estilomastoideo situado por atrás y lateral a la base del proceso [apófisis] estiloides. Trayecto extrapetroso Comprende: – Un segmento supraglandular, que se encuentra por detrás de la celda parotídea, en la cual luego penetra el nervio, en- tre el músculo estilohioideo y el proceso [apófisis] estiloides, ubicados medialmente, y el vientre posterior del músculo di- gástrico, atrás y lateralmente. – Un segmento intraparotídeo en el que el nervio presenta un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y lateral contenido en un tejido conectivo dispuesto en dos planos y conectado laxamente al tejido glandular en medio de los lóbulos. En la glándula, el nervio es más superficial que la vena retroman- dibular y que la arteria carótida externa. El nervio tiene una longitud media de 1,5 cm y se divide en los ramos terminales. Se los describirá más adelante. Distribución Ramos colaterales del nervio intermedio El nervio intermedio corresponde a las fibras “no motoras” del nervio facial. Emerge del tronco encefálico entre los nervios facial y vestibulococlear. Conduce las fibras parasimpáticas y del gusto. Después de varias anastomosis se fusiona con el nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. Cuerda del tímpano. Corresponde a las fibras parasimpáti- cas destinadas al ganglio submandibular y a las fibras de la vía gustativa procedentes de los dos tercios anteriores de la lengua. Su origen es intrapetroso, por encima del foramen estilomastoi- deo (figs. 36-23 36-31 y ). Adopta un trayecto oblicuo ascen- dente y anterior, cruza la cara profunda de la membrana timpáni- ca e ingresa en un conductillo óseo por el que llega hacia la fisu- ra petrotimpánica [de Glaser] para salir del cráneo. Continúa en dirección oblicua descendente y anterior, cruzando a los nervios auriculotemporal y alveolar inferior, y se une al nervio lingual. De esta forma llega al ganglio submandibular. En sentido inverso, las fibras procedentes de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, se incorporan primero al nervio lingual para luego alcanzar la cuerda del tímpano. Nervio petroso mayor. Este nervio est formado por un á conjunto de fibras parasimpáticas. Abandona al nervio facial a ni- vel del vértice del ganglio geniculado. Adopta un trayecto ante- rior y medial, llega a la cara anterior de la pirámide de la porción petrosa del temporal, pasa por el foramen lacerum (rasgado) y corre junto al nervio petroso profundo por el conducto pterigoi- deo hasta alcanzar el ganglio pterigopalatino. Ramo comunicante con el plexo timpánico. Este ramo llega hasta la pared medial de la cavidad timpánica, donde se une al plexo timpánico, formado por el nervio timpánico (NC IX). Ramo comunicante con el nervio vago. Este ramo está ubi- cado inmediatamente por debajo del foramen estilomastoideo. Ramos colaterales del nervio facial El nervio facial tiene ramos colaterales intrapetrosos (ner- vio estapedio) y extrapetrosos (nervio auricular posterior, ramos digástrico, estilohioideo, y comunicante con el nervio glosofarín- geo) que se describen a continuación. 3.er segmento del conducto facial N. facial R. tubárico Codo del nervio facial Eminencia piramidal N. de la ventana redonda Ganglio del n. trigémino N. petroso profundo N. de la ventana oval R. comunicante con el plexo timpánico Ganglio geniculado M. tensor del tímpano R. comunicante con el plexo timpánico N. petroso mayor Conducto carotídeo N. petroso menor N. carotidotimpánico N. timpánico Cuerda del tímpano Fig. 36-31. Conducto facial. Nervio facial en la porción petrosa del temporal, 2.do y 3. segmentos (según Hovelacque). El nervio er timpánico y sus ramos están en negro. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 336. 316 Nervios craneales Nervio estapedio. Inerva el músculo del estribo. Se origina de la porción mastoidea del nervio facial. Desde su origen adop- ta un trayecto en dirección anterior, pasa por un conducto por el que llega a la eminencia piramidal y a la cavidad timpánica, donde se encuentra el músculo del estribo. Ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo. Es un ramo colateral extrapetroso, originado por debajo del foramen estilomastoideo (fig. 36-32). Adopta un trayecto en dirección medial, pasando por delante de la vena yugular interna, para llegar al nervio glosofaríngeo por debajo de su ganglio inferior. Nervio auricular posterior. Su origen es extrapetroso, por debajo del foramen estilomastoideo y del ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo (fig. 36-33). Rodea al proceso [apófi- sis] mastoides, ubicándose entre este último y el orificio auditivo externo. Termina en un ramo auricular que inerva los músculos de la región posterior de la oreja, y en un ramo occipital para el vientre occipital del músculo occipitofrontal. Ramo digástrico. Es un ramo motor para el vientre posterior del músculo digástrico. Ramo estilohioideo. Es un ramo motor para el músculo es- tilohioideo que a veces se origina de un tronco común con el ramo lingual. Ramos terminales Se agrupan en ramos de la porción superior: ramos tem- porales, ramos cigomáticos y ramos bucales, y ramos de la porción inferior: ramos bucales, ramo marginal de la mandí- bula y ramo cervical. Se originan en la bifurcación del nervio facial situada aproximadamente a 1,5 cm de su entrada en la glándula parótida (fig. 36-34). Constituyen un plano nervioso intraparotídeo, marcado por un plano conectivo, bastante evi- dente, ubicado lateralmente a la vena retromandibular y a la arteria carótida externa. En su recorrido a través de la parótida, los ramos se comunican entre sí en diversos puntos formando el plexo intraparotídeo del nervio facial, de donde emergen sus ramos terminales. Ramos temporales y cigomáticos [nervio temporofacial]. Se dividen de inmediato y sus ramos divergen en la glándula, adoptando una disposición plexiforme [plexo de Henle], inter- cambiando ramos comunicantes entre sí y con el nervio auri- culotemporal. A su emergencia de la glándula se observan, de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, ramos temporales, destinados a la musculatura de la mímica situada superior a la hendidura palpebral y la oreja (para el músculo auricular anterior y músculos intrínsecos de la oreja) y ramos cigomáticos, para la porción lateral del músculo orbicular del ojo y los músculos de la mímica situados entre la hendidura palpebral y bucal. Ramos bucales, de dirección horizontal, paralelos al con- ducto parotídeo, pasan profundos a los músculos cigomáticos, para el músculo buccinador y los músculos situados alrededor de la boca. Ramo lingual, contiene fibras sensitivas provenientes de la lengua. Ramos marginal de la mandíbula y cervical [nervio cer- vicofacial]. De aspecto, en general, troncular, siguen una direc- ción oblicua hacia abajo y adelante continuando la dirección del nervio facial. Describen una curva cóncava hacia adelante. El ramo marginal de la mandíbula se extiende superior al borde inferior de la mandíbula e inerva la musculatura de la mímica ubicada por debajo de la hendidura bucal (músculos depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano). El ramo cervical desciende posterior al ramo marginal, pasando a nivel del ángulo de la mandíbula, y continúa su trayecto super- ficial hasta el músculo platisma y depresores del labio inferior. Se comunica con el nervio transverso del cuello, ramo del plexo cervical superficial. Ramos comunicantes Son muy numerosos: – Con el nervio vestibulococlear, en el conducto auditivo in- terno – Con el nervio glosofaríngeo – Con el nervio vago – Con el plexo cervical – Sus comunicantes con el son los más nervio trigémino importantes. Con el nervio mandibular y sus ramos: con el lingual, a través del nervio cuerda del tímpano, con el au- riculotemporal y con el bucal. Finalmente, este último se comunica con el nervio maxilar por intermedio del nervio infraorbitario. Plexo geniano del facial. Las múltiples divisiones de los ra- mos del nervio facial en la cara se comunican entre sí formando N. glosofaríngeo N. facial R. comunicante con el n. glosofaríngeo N. hipogloso V. yugular interna A. carótida interna N. vago Fig. 36-32. Comunicación del nervio facial con el nervio glosofaríngeo asa de Haller . [ ] ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 337. Nervios craneales 317 un plexo a nivel del borde anterior del músculo masetero, adon- de llegan y por el que pasan algunos de estos ramos. Estas comunicaciones y la multiplicidad de ramos distribui- dos en la cara profunda de los músculos superficiales de la cara aseguran la persistencia de la función frente a la sección de va- rios de ellos. Músculos de la cabeza y de la cara Son músculos ubicados en planos superficiales que movilizan la piel de la cabeza, permiten el cierre de las hendiduras palpe- bral y oral y producen los gestos faciales. Por lo menos una de sus inserciones es cutánea. Se distinguen los músculos occipitofron- tal y temporoparietal (epicraneales), los músculos periorificiales palpebrales y bucales, los músculos auriculares, de las cejas, na- sales y platisma. La mayoría de estos músculos son pares. Músculos epicraneanos [Músculos cutáneos del cráneo] Los músculos epicraneanos son aquellos que se insertan en la galea aponeurótica. La galea aponeurótica o aponeurosis epi- craneal es una lámina tendinosa que se desliza sobre el periostio de la calvaria. Su cara profunda se dirige desde la línea nucal su- perior hasta el borde supraorbitario y lateralmente se une al arco cigomático. Los músculos epicraneanos son el occipitofrontal y el temporoparietal. El músculo occipitofrontal es un músculo digástrico cuyos vientres se disponen en dirección anterior y posterior sobre la galea aponeurótica. El vientre anterior o frontal se inserta a nivel de los arcos superciliares y la glabela y en la piel de estas por- ciones y se dirige hasta la galea aponeurótica. Su contracción eleva las cejas y arruga la frente. El vientre posterior u occipital se inserta atrás en la línea nucal superior y en el proceso [apófisis] mastoides y termina sobre la galea aponeurótica. Su contracción antagoniza la del vientre anterior. Ambos vientres están reunidos por la aponeurosis epicraneal (fig. 36-35). Es un músculo con aspecto de lámina, muy delgado, cuya inervación está dada por el nervio facial mediante sus ramos auricular posterior y cigomá- ticos. El músculo temporoparietal se inserta en el cartílago de la oreja y termina sobre la galea aponeurótica. Músculos auriculares Sedesarrollanenórganosdelossentidos,oídoexterno(cap.47). Músculos de los párpados y de las cejas Músculo orbicular del ojo (fig. 36-35). Circunscribe el bor- de de la órbita. Comprende las porciones palpebral y orbitaria. La porción orbitaria se inserta medialmente sobre los bor- des del surco lagrimal, en el proceso [apófisis] frontal del hueso maxilar y del hueso lagrimal, por medio de dos tendones que se reúnen por delante del origen de las fibras musculares. Estas se dirigen lateralmente y se separan: un fascículo superior ocu- pa el borde superior del párpado superior y sobrepasa el borde supraorbitario; un fascículo inferior se comporta de igual forma, pero con el párpado inferior. Ambos se reúnen laterales al borde de la órbita, se entrecruzan y se adhieren a la cara profunda de la piel. La porción palpebral corresponde a la región central del músculo, ocupando ambos párpados. Se origina en el ligamen- to palpebral medial y los huesos próximos. Se compone de los fascículos ciliar y profundo. El es un conjunto fascículo ciliar de fibras que se ubica en el borde del párpado, alrededor de los conductos de las glándulas tarsales y los folículos de las pestañas. El fascículo profundo, tradicionalmente llamado porción lagri- mal, es un haz de fibras que tienen su origen en la cresta lagrimal Conducto auditivo externo V. yugular interna N. auricular posterior N. facial R. digástrico R. estilohioideo N. accesorio N. glosofaríngeo R. lingual Comunicación con el n. glosofaríngeo N. lingual Cuerda del tímpano Fig. 36-33. Ramos colaterales extrapetrosos del nervio facial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 338. 318 Nervios craneales posterior, por detrás del saco lagrimal. Rodea los conductillos lagrimales y se extiende hasta la papila lagrimal. Su función es dilatar el saco lagrimal al traccionarlo. El músculo actúa a la manera de un esfínter: cierra la hendi- dura palpebral. Además, su parte medial favorece el direcciona- miento de las lágrimas hacia los conductos lagrimales. Porción lagrimal del músculo orbicular [músculo de Hor- ner]. Pequeño y profundo, se inserta en la parte medial sobre la cresta del hueso lagrimal, de aquí se dirige a la comisura medial de los párpados donde se bifurca terminando cada ramo por detrás de los puntos lagrimales. Son fibras que pertenecen al orbicular. Músculo corrugador de la ceja (fig. 36-36). Se inserta me- dialmente, sobre la porción nasal del hueso frontal. Asciende la- teral hacia la piel de la ceja, la cual arrastra hacia abajo y medial- mente cuando se contrae, produciendo pliegues verticales en ella. Asimismo, estos dos músculos son inervados por los ramos temporales y cigomáticos del facial. Músculos de la nariz Músculo prócer (fig. 36-35). Está situado sobre el dorso de la nariz. Se extiende desde los cartílagos laterales y los huesos na- sales a la piel de la región frontal. Tracciona la piel de la frente en forma antagonista al vientre frontal del músculo occipitofrontal. Músculo nasal. Es el concepto genérico que engloba a dos porciones musculares: la transversa y la alar. Se origina en la fosa canina. La porción transversa del músculo nasal (fig. 36-35) se origina sobre el dorso de la nariz y se dirige abajo hacia el sur- co de la nariz, donde termina en la piel y se continúa con fibras del músculo depresor del tabique nasal. Reposa sobre el ala de la nariz y estrecha el orificio nasal. La porción alar del músculo nasal es un músculo delgado, extendido en la parte inferior del ala de la nariz y se inserta en el borde posterior del cartílago alar hacia atrás, y en la piel de la narina, adelante. Separa el ala de la nariz y dilata la narina. Músculo depresor del tabique nasal (fig. 36-36). Es un pequeño músculo radiado, situado debajo de las narinas. Se in- serta abajo en la pared alveolar sobre el diente incisivo central en el hueso maxilar para terminar en el subtabique y en la porción lateral del ala de la nariz. Dilata las narinas y desciende la punta de la nariz. Estos cuatro músculos están inervados por filetes de los ra- mos cigomáticos y bucales del nervio facial. Músculos de la boca De ellos solo uno es impar y mediano (figs. 36-35 36-37 a ): el orbicular de la boca. Músculo orbicular de la boca (fig. 36-37). Está situado alrededor de la hendidura oral. Se lo divide en dos porciones: marginal y labial. Vientre posterior del m. digástrico R. marginal mandibular R. bucales superiores N. auriculotemporal N. auricular posterior N. cervicofacial Comunicación con el plexo cervical Comunicación con el n. mentoniano Comunicación con el n. bucal N. infraorbitario N. supraorbitario R. cigomático N. auriculotemporal R. auricular N. auricular posterior N. facial R. digástrico Fig. 36-34. Ramos terminales del nervio facial, lado izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 339. Nervios craneales 319 A. Porción marginal: es la porción ubicada profunda a la semi- mucosa, de color rosado, de los labios. B. Porción labial: es la porción aplanada, periférica y subcutá- nea del músculo. La se extiende desde una comisura labial a la mitad superior otra, desde el borde del labio superior hasta la base de la nariz. Está constituida por dos órdenes de fibras: unas se extienden en arco de una comisura a la otra (porción principal) y las otras (porciones accesorias) comprenden dos fascículos de cada lado que se des- prenden del subtabique de las cavidades nasales (fascículo nasola- bial) y luego de la fosa canina (fascículo incisivo superior), que van hacia las comisuras a confundirse con el fascículo principal. La mitad inferior ocupa toda la altura del labio inferior. Está for- mada esencialmente por fibras que van de una comisura a la otra. La inervación (figs. 36-38 36-39 y ) está proporcionada de cada lado por ramos bucales y el ramo marginal de la mandíbula del facial. A esta doble inervación corresponden mitades muscu- lares independientes desde el punto de vista funcional. Músculo buccinador. Se desarrolla en boca y anexos (cap. 103). Músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz y músculo elevador del labio superior (fig. 36-35). Bajo estas designaciones se distinguen dos lengüetas musculares extendi- das desde el borde orbitario inferior y huesos nasales hasta la cara profunda de la piel del labio superior. La más anterior emite un fascículo para la piel del ala de la nariz. Músculo elevador del ángulo de la boca (fig. 36-36). Está situado por debajo y lateral a los precedentes. Se origina en la fosa canina, se entremezcla con los músculos del labio superior y emerge a nivel de la parte superior de la comisura terminando en la piel y en la mucosa. Músculos cigomático mayor y cigomático menor (fig. 36-35). Son dos músculos bien diferenciados, lateralmente se insertan en el arco del hueso cigomático, el menor más anterior y el mayor más posterior. Cruzan superficialmente a los vasos fa- ciales, para terminar en la comisura labial, en la cara profunda de los tegumentos. Músculo risorio (fig. 36-35). Se extiende desde la fascia de la región parotídea y la piel de la mejilla hasta la comisura labial y termina en el ángulo de la boca y sobre la mucosa. Estos músculos son inervados (figs. 36-38 y 36-39) por ra- mos cigomáticos y bucales del nervio facial. Elevan el labio supe- rior y alejan las comisuras del plano mediano, además de elevar- las: son los“músculos de la sonrisa”. Músculo depresor del ángulo de la boca (fig. 36-35). Se extiende desde la línea oblicua de la mandíbula al ángulo de la M. masetero M. auricular anterior M. auricular superior Vientre frontal del occipitofrontal M. orbicular del ojo M. prócer M. elevador del labio superior y del ala de la nariz M. nasal M. elevador del labio superior M. cigomático menor M. cigomático mayor M. elevador del ángulo de la boca M. orbicular de la boca M. risorio M. depresor del labio inferior M. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca M. platisma M. trapecio M. escaleno posterior M. esternocleidomastoideo M. elevador de la escápula M. esplenio de la cabeza M. esternocleidomastoideo M. auricular posterior Vientre occipital del occipitofrontal Fig. 36-35. Músculos del cráneo y de la cara, capa superficial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 340. 320 Nervios craneales boca. Se entrecruza con fibras descendentes de los músculos elevador del ángulo de la boca y cigomático mayor. Desciende la comisura labial. Cuando se contrae provoca el descenso del ángulo de la boca, su acción se asocia con los gestos de tristeza, abatimiento, disgusto. Músculo depresor del labio inferior (fig. 36-38). Se sitúa profundo al músculo depresor del ángulo de la boca.Toma origen en la línea oblicua de la mandíbula y se dirige hacia la piel del labio inferior. Tiene forma cuadrangular, oblicuo hacia arriba y medial. El punto de inserción de los músculos cigomático mayor, ri- sorio y depresor del ángulo de la boca recibe el nombre de mo- diolo del ángulo de la boca, lateral a la comisura de los labios. Músculo mentoniano (fig. 36-35). Es un músculo par, cuyas fibras irradian desde la superficie de la mandíbula, inferior a los alvéolos de los dientes incisivos inferiores, hasta la piel del mentón. Estos tres músculos reciben su inervación de los filetes men- tonianos del ramo marginal de la mandíbula y del ramo cervical del facial (figs. 36-38 y 36-39). A. facial M. masetero M. buccinador M. constrictor superior de la faringe M. auricular posterior M. temporal M. corrugador superciliar M. elevador del labio superior y del ala de la nariz M. elevador del labio superior M. nasal M. elevador del ángulo de la boca Conducto parotídeo M. orbicular de la boca M. depresor del labio inferior M. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca Fig. 36-36. Músculos del cráneo y de la cara, capa profunda. M. depresor del labio inferior Porción labial del m. orbicular de la boca Comisura labial Porción marginal del m. orbicular de la boca M. cigomático mayor M. cigomático menor M. elevador del labio superior M. elevador del ángulo de la boca Porción labial del m. orbicular de la boca Comisura labial M. buccinador M. depresor del ángulo de la boca Fig. 36-37. Músculo orbicular de la boca. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 341. Nervios craneales 321 Anatomía funcional Estos músculos aseguran la mímica, la expresión de la mirada así como también las acciones que interesan la visión, la alimen- tación y la fonación. Los músculos cutáneos del cráneo poseen una acción li- mitada: elevación de las cejas y de la piel de la frente (sorpresa, interrogación, concentración). Los (sobre todo el orbicular) músculos de los párpados protegen al ojo, durante el sueño o ante una excitación exce- siva, que puede ser luminosa o traumática (reflejo palpebral). La abertura de la hendidura palpebral se manifiesta en la sorpresa, el esfuerzo y la angustia. Los apenas modifican las dimensiones músculos de la nariz de la narina, pero en los esfuerzos ventilatorios (respiratorios) in- tensos las narinas se separan. Los intervienen en: músculos de los labios – La alimentación: adaptando el orificio de la boca a las necesidades (abertura, succión, cierre durante la deglu- ción). – La fonación (forma especial de expulsión del aire por la vía oral): los labios modulan las sílabas labiales y tienen una ac- ción preponderante en el uso de los instrumentos de viento. – La : la forma dada a la boca presenta una gran riqueza mímica expresiva: alegría (risa), tristeza y emociones se exteriorizan fácilmente. La forma de la boca en el reposo (preponderancia de ciertos músculos) puede denotar un estado de salud o de enfermedad. Anatomía funcional del nervio facial El nervio facial junto con el intermedio asegura tres funciones: motora, que es la preponderante, sensitivosensorial vegetativa y secretoria. Acción motora. El nervio facial puede ser considerado ante todo como el nervio de la mímica y como el responsable de los movimientos de los párpados y de los labios. Acción sensitivosensorial. Su territorio se limita al conducto auditivo externo, a una porción de la oreja y a la membrana timpáni- ca. Nervio sensorial, recoge por medio del lingual y de la cuerda del tímpano las sensaciones gustativas de la parte anterior de la lengua. Acción secretoria. Por sus fibras parasimpáticas asegura: la secreción lagrimal (nervio del conducto pterigoideo, ganglio pterigopalatino, nervio maxilar) y la secreción salival, submandi- bular y sublingual (cuerda del tímpano y nervio lingual). En el ser vivo. El facial debe tenerse presente para evitar su lesión: M. platisma M. depresor del ángulo de la boca M. mentoniano M. depresor del labio inferior R. bucal inferior del facial N. y a. transversos de la cara R. bucal superior del facial Conducto parotídeo M. cigomático mayor M. orbicular de la boca M. cigomático menor M. elevador del labio superior y del ala de la nariz M. nasal M. prócer M. orbicular de los ojos R. superficiales del plexo cervical V. yugular externa R. cervical del facial Comunicación con el plexo cervical A. facial Vientre frontal del occipitofrontal R. del vientre frontal R. del orbicular de los ojos R. del cigomático mayor N. auriculotemporal A. temporal superficial N. auricular posterior R. auricular Glándula parótida Fig. 36-38. Inervación de los músculos cutáneos de la cara, lado izquierdo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 342. 322 Nervios craneales – En su trayecto intrapetroso, en especial mastoideo, en las operaciones de drenaje mastoideo, en particular en los vacia- mientos petromastoideos que se le aproximan peligrosamente. – En su trayecto periférico, en los tumores malignos de la glándula parótida y en las operaciones de la glándula, en las cuales la conservación del nervio es el mayor compromiso del cirujano. Las parálisis faciales (a “frigore”, por compresión o iatrogéni- cas) provocan la desaparición de los movimientos de una mitad de la cara, con deformación de la comisura labial y hendidura palpebral (fig. 36-40). En ciertas parálisis de origen central pue- de haber disociación entre el facial superior y el inferior. Nervio vestibulococlear (VIII) Se desarrolla en los órganos de los sentidos, Nervio vestibu- lococlear (cap. 50). Nervio glosofaríngeo (IX) Es un nervio mixto, sensitivosensorial (sensibilidad gustativa), motor (faringe y velo del paladar) y vegetativo. Se distribuye, como lo indica su nombre, en estructuras relacionadas con la lengua (gloso) y la faringe adyacente. Es el nervio del tercer arco faríngeo. Tiene dos ganglios anexos: el ganglio superior y el ganglio inferior. Orígenes reales Los núcleos del nervio glosofaríngeo se encuentran en la mé- dula oblongada (fig. 36-41). Núcleos sensitivosensoriales. Las fibras aferentes que llegan a estos núcleos provienen de los cuerpos neuronales ubicados en los ganglios superior e inferior del nervio glosofa- ríngeo. La sensibilidad general, proveniente de una pequeña área del oído externo, la cavidad timpánica, la trompa auditiva, el tercio posterior de la lengua y la faringe adyacente a ella, es conducida por fibras del nervio hasta los ganglios. En la médula oblongada, las fibras que transportan a los estímulos aferentes generales descienden para terminar en la porción caudal del núcleo espinal del nervio trigémino. Estos impulsos aferen- tes generales ascienden luego al tálamo y desde allí se proyec- tan a la corteza cerebral. Las aferencias viscerales provenien- tes del glomus carotídeo llegan a la médula oblongada donde descienden verticalmente por el tracto solitario para luego terminar en el tercio medio del . Las fibras que núcleo solitario conducen la del tercio posterior de la sensación del gusto lengua, una vez llegadas a la médula oblongada, ascienden por el tracto solitario hasta hacer sinapsis en la porción rostral del núcleo solitario (núcleo gustativo). Las fibras que parten de este núcleo ascienden al tálamo y desde allí alcanzan la corteza cerebral. Núcleo motor. Es el núcleo ambiguo que pertenece a la columna motora de los músculos derivados de arcos faríngeos. Las eferencias del glosofaríngeo parten de la porción rostral del núcleo ambiguo, por encima de la porción correspondiente al vago. El núcleo es profundo, situado a nivel de la oliva inferior, anterior y medial al núcleo solitario. Está relacionado con la cor- teza por las fibras corticonucleares. Núcleo vegetativo. núcleo salival inferior Es el . Es un nú- cleo visceromotor (parasimpático) cuyas fibras llevan los impul- sos nerviosos destinados a la . glándula parótida M. auriculares y occipital Vientre frontal del occipitofrontal M. corrugador superciliar M. orbicular de los ojos M. prócer Porción transversa del m. nasal M. cigomáticos M. elevador del ángulo de la boca Porción alar del m. nasal M. elevador del labio superior y del ala de la nariz M. depresor del tabique nasal M. orbicular de la boca M. orbicular de los ojos M. buccinador M. mentoniano M. depresor del ángulo de la boca M. depresor del labio inferior M. risorio M. platisma R. cervical y marginal de la mandíbula Comunicación con el plexo cervical M. estilohioideo Vientre posterior del m. digástrico R. temporales y cigomáticos N. auriculotemporal Fig. 36-39. Distribución extracraneana del nervio facial. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 343. Nervios craneales 323 Origen aparente El nervio glosofaríngeo emerge por el surco retroolivar de la médula oblongada, por debajo del nervio vestibulococlear e inmediatamente por encima del nervio vago. Esta emergencia se hace por cinco o seis filetes radiculares que de inmediato se reúnen en un cordón nervioso. Trayecto El nervio se dirige hacia adelante y lateral y llega al foramen yugular por el cual sale del cráneo, se acoda y se hace vertical en el espacio retroestíleo. Luego describe una curva de concavidad anterior y superior y, aplicado a la cara profunda del músculo es- tilogloso, penetra en la región paratonsilar y se dirige hacia la base de la lengua, en cuya mucosa se distribuye. Dos ganglios se escalonan en su trayecto (véase fig. 36-45): el [Ehrenritter], de pequeño tamaño, situado ganglio superior en el interior del cráneo y el ganglio inferior [Andersch], situa- do en parte en el foramen yugular y en parte debajo de él en la región retroestílea. Ambos pueden estar fusionados. Relaciones En la porción intracraneana. Con el nervio vago y el nervio accesorio forma un grupo nervioso rodeado de piamadre que se aplica al occipital por debajo del grupo vestibulococlear y facial. En el foramen yugular (figs. 36-42 y 36-43). Está aplicado al borde posterior de la porción petrosa del temporal, en la parte estrecha del foramen, medial al bulbo superior de la vena yugu- lar interna y por delante del nervio vago y del nervio accesorio. El nervio está separado de la vena por el ligamento yugular. Está cruzado, por atrás, por el seno petroso inferior. El nervio se acoda aquí en ángulo recto: en este codo se ubica el ganglio inferior. En el espacio laterofaríngeo (fig. 36-44). En el espacio re- troestíleo, el nervio glosofaríngeo es vertical, luego oblicuo hacia adelante y medialmente. Se sitúa delante del nervio vago y del nervio accesorio. Pasa por atrás y luego lateralmente a la arteria carótida interna y se aproxima a la cara lateral de la faringe, cruza la cara lateral del músculo estilofaríngeo y continúa su curso apli- cado a la cara medial del estilogloso, que puede considerarse su músculo satélite, y llega a la región paratonsilar. Región paratonsilar (fig. 36-44). Corresponde a la pared fa- ríngea sobre la que se proyecta la tonsila [amígdala] palatina. El músculo estilogloso separa al nervio glosofaríngeo de los múscu- los lingual y pterigoideo medial. Medialmente, se relaciona con el constrictor superior y cruza a la arteria palatina ascendente, situada medialmente al estilogloso. El nervio se profundiza en la pared faríngea, atravesando el hiato comprendido entre los mús- culos constrictores superior y medio. Esta relación es importante en el procedimiento de tonsilectomía. Luego se continúa bajo la mucosa de la base de la lengua en donde termina. Distribución En el curso de su trayecto suministra (figs. 36-44 36-45 y ) ramos colaterales, terminales y comunicantes. Ramos colaterales Nervio timpánico [de Jacobson]. El nervio timpánico es el primer ramo del nervio glosofaríngeo. Se origina a nivel del ganglio inferior, pasa por el conductillo timpánico [conducto de Jacobson] ubicado entre el conducto carotídeo y el foramen yugular, e ingresa en la pared medial de la cavidad timpánica. En el trayecto del nervio timpánico se encuentran algunas células ganglionares dispuestas irregularmente que conforman el gan- glio timpánico. En la cavidad timpánica, el nervio timpánico se ubica en la mucosa que est por debajo del promontorio, for- á mando el plexo timpánico. Este plexo no est formado á única- mente por el nervio timpánico, sino que también recibe fibras del plexo carotídeo interno y el ramo comunicante con el plexo timpánico del nervio facial. El plexo timpánico emite un ramo tubario, que inerva la trompa auditiva, y los nervios carotido- timpánicos. Estos últimos están formados por fibras simpáticas del plexo timpánico que provienen del plexo carotídeo interno. Del plexo timpánico también se originan los siguientes ramos sensitivos de la mucosa: un ramo posterior para la ventana re- donda y un ramo para la ventana oval. El ramo terminal del plexo timpánico es el nervio petroso menor, que contiene fibras pa- rasimpáticas. Ingresa en la pared anterior de la porción petrosa del hueso temporal, emerge de la fosa craneal media a través de Fig. 36-40. Parálisis facial izquierda. Nótese la desaparición de los pliegues cutáneos, la flacidez de la mejilla y la deformación de la hendidura palpebral y de la comisura labial. En el recuadro: defecto de oclusión del párpado izquierdo con ascenso del globo ocular que sigue al cierre de los párpados (signo de Bell). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 344. 324 Nervios craneales la fisura esfenopetrosa y llega finalmente al ganglio ótico, donde sus fibras hacen sinapsis. Ramo comunicante para el ramo auricular del nervio vago. Este ramo se origina del ganglio inferior del NC IX. Es un ramo pequeño que se une con el ramo auricular del nervio vago. Ramos faríngeos. Son entre tres y cuatro ramos que se diri- gen hacia el plexo faríngeo. El plexo faríngeo queda formado así por la uni n de estos ramos con ramos del nervio vago y del sim ó - pático. A partir de este plexo se originan ramos sensitivos para la mucosa de la faringe, nervios motores para los m sculos constric ú - tor superior de la faringe y palatofaríngeo, y nervios vasomotores. Ramo del músculo estilofaríngeo. Este ramo tiene su ori- gen cerca del borde posterior del músculo estilofaríngeo al que brinda inervación motora. Ramo del seno carotídeo. Este ramo desciende hasta la bi- furcación carotídea para inervar el seno y el glomus [cuerpo] caro- tídeo. Se comunica con el tronco simp tico y con el nervio vago. á Ramos tonsilares. Estos ramos inervan la mucosa de las ton- silas [amígdalas] palatinas y los tejidos adyacentes. Ramos linguales. Conformados por fibras gustativas para el tercio posterior de la lengua, incluidas las papilas circunvaladas, que también están inervadas por el nervio lingual (a través de la cuerda del tímpano). Ramo comunicante con el ramo meníngeo. Este ramo se une con el ramo meníngeo del nervio mandibular. Ramo comunicante para el nervio auriculotemporal. Este ramo contiene fibras parasimpáticas posganglionares que inervan la glándula parótida. Son fibras que parten del ganglio ótico y que reciben los impulsos secretorios del nervio glosofa- ríngeo por intermedio del nervio timpánico y de su ramo termi- nal que es el nervio petroso menor. Ramo comunicante para la cuerda del tímpano. Es un ramo sensorial que comunica el nervio glosofaríngeo con la cuerda del tímpano. Ramos terminales Son varios ramos que forman el plexo lingual posterior. Este último aporta la inervación sensitiva de la mucosa, gustativa (sensorial) y vasomotora del tercio posterior de la lengua. Anatomía funcional Definidamente mixto, el nervio glosofaríngeo es motor, sen- sitivo, sensorial y vegetativo. Tiene un escaso territorio de inerva- ción cutánea. Núcleo solitario Núcleo vestibular Núcleo solitario Núcleo salival inferior Núcleo del n. hipogloso Núcleo ambiguo Pirámide de la médula oblongada [bulbar] Oliva inferior Núcleo espinal del trigémino Fig. 36-41. Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del glosofaríngeo (según Delmas). Foramen yugular V. yugular interna Proceso intrayugular del temporal Lig. yugular N. glosofaríngeo Seno petroso inferior Lig. yugular N. vago A. meníngea posterior N. accesorio Proceso intrayugular del occipital Fig. 36-42. Foramen yugular derecho, vista superior (endocraneal) (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 345. Nervios craneales 325 Actividadmotora. Contribuye al tiempo faríngeo de ladeglu- ción, por medio de los ramos que da a los músculos de la faringe (estilofaríngeo, constrictor superior y palatofaríngeo). Otros ner- vios intervienen además en esta función (nervio vago y accesorio). Actividad sensitiva. El nervio asegura la sensibilidad de las mucosas del oído medio y de la trompa auditiva, de la faringe, de la tonsila palatina y finalmente de la lengua. Actividad sensorial. El nervio glosofaríngeo transmite las sensaciones gustativas nacidas de las papilas posteriores de la len- gua, situadas por detrás de la V lingual. Actividad vegetativa. Por medio de sus fibras parasim- páticas es el nervio secretor de la glándula parótida (nervio timpánico-nervio petroso menor-ganglio ótico-nervio auricu- lotemporal). A. carótida interna Plexo carotídeo interno Plexo venoso carotídeo interno Seno petroso inferior N. vago V. del conducto del n. hipogloso N. hipogloso Cóndilo occipital A. meníngea posterior N. accesorio V. yugular interna N. facial R. comunicante con el n. glosofaríngeo R. comunicante con el n. vago Lig. yugular N. glosofaríngeo N. timpánico Fig. 36-43. Elementos vasculonerviosos del foramen yugular y relaciones de la vena yugular interna, lado derecho, vista inferior (exocraneal) (según Paturet). M. constrictor superior de la faringe N. glosofaríngeo N. glosofaríngeo N. hipogloso N. accesorio N. vago R. faríngeo Vientre posterior del m. digástrico Ganglio inferior del n. vago 2.do n. cervical R. comunicante con el n. vago R. comunicante con la raíz superior del asa cervical N. hipogloso A. carótida interna 3.er n. cervical Raíz superior del asa cervical R. externo del n. laríngeo superior R. interno del n. laríngeo superior Hueso hioides M. milohioideo Tendón intermedio del m. digástrico Tendón del m. estilohioideo R. tonsilares del n. glosofaríngeo R. faríngeos del n. glosofaríngeo R. lingual del n. glosofaríngeo R. del m. estilofaríngeo M. estilofaríngeo M. buccinador Fig. 36-44. Nervio glosofaríngeo y plexo faríngeo, lado derecho, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 346. 326 Nervios craneales Nervio vago (X) Es un nervio mixto. De todos los nervios craneales es el que posee el territorio más extenso puesto que inerva numerosos órganos, incluso las vísceras abdominales. Es el elemento más voluminoso y más importante del parasimpático craneal. El nombre de nervio vago, denominación que significa erran- te, es herencia de autores clásicos dudosos respecto del destino y de la función de este nervio; la denominación se conserva a pesar de que hoy se lo conoce mejor. Orígenes reales Son complejos y corresponden a las cuatro funciones del ner- vio: somático (motor y sensitivo) y vegetativo (motor y sensitivo). Todos estos núcleos están en la médula oblongada (fig. 36-46). Núcleos somáticos. Se distinguen: – Núcleo motor: corresponde a la parte inferior del núcleo ambiguo (que también aporta fibras a los nervios gloso- faríngeo y vago), situado en la formación reticular, ubicado dorsalmente al núcleo olivar inferior. Este núcleo recibe fibras provenientes de la corteza cerebral a través de las fibras corticonucleares. Es un núcleo motor (eferente) somático especial que emite fibras para los músculos constrictores de la faringe y los músculos intrínsecos de la laringe. – Núcleo sensitivo: las fibras sensitivas generales se origi- nan de neuronas seudounipolares ubicadas en los ganglios superior e inferior (equivalentes a los ganglios espinales). Dichas neuronas emiten una prolongación periférica (re- cogen la sensibilidad de las mucosas: digestiva, laríngea y respiratoria) y otra prolongación central que penetra en la médula oblongada mezclada con las otras fibras del nervio. El trayecto de estas fibras en la médula oblongada las dirige hacia el piso del IV ventrículo, al núcleo espinal del ner- vio trigémino. Desde este núcleo, los axones de segundo orden se proyectan, a través del tracto trigeminotalámico, central hacia el tálamo. Núcleos vegetativos. Están situados bajo el epéndimo del piso del IV ventrículo, en el trígono del nervio vago, entre el núcleo del hipogloso medialmente, y el núcleo solitario lateral- mente. Ellos son: – Núcleo visceromotor: trígono del ner- está situado en el vio vago, lateralmente al núcleo del hipogloso y medial al núcleo solitario. Los cuerpos neuronales parasimpáticos se ubican en el núcleo dorsal del vago y en el borde medial del . Las fibras que de ellos parten se distri- núcleo ambiguo buyen en todas las vísceras inervadas por el vago. – Núcleo viscerosensitivo: las fibras de este tipo terminan en la vecindad del trígono del nervio vago El trayecto de estas . fibras en la médula oblongada las dirige hacia el núcleo so- litario. En la cara lateral de este núcleo, las fibras se acodan hacia abajo y penetran en la porción más inferior de él. Recibe las fibras centrípetas correspondientes a la sensibilidad visceral. Piso del cuarto ventrículo Trígono del n. vago Núcleo salival inferior Núcleo solitario Núcleo ambiguo Foramen yugular Ganglio inferior del vago Ganglio simpático cervical superior Hueso occipital R. faríngeo Plexo faríngeo R. sensitivas R. vasculares R. motoras Mandíbula Lengua Foramen ciego Tonsila M. estilofaríngeo M. constrictor superior de la faringe R. lingual del n. facial N. timpánico Cavidad timpánica A. carótida interna Trompa auditiva Glándula parótida Ganglio ótico N. mandibular N. petroso menor N. facial Ganglio inferior Ganglio superior Fig. 36-45. Nervio glosofaríngeo (Pitres y Testut). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 347. Nervios craneales 327 Origen aparente El nervio vago se exterioriza en el surco retroolivar de la mé- dula oblongada, entre el nervio glosofaríngeo y el nervio acceso- rio ( ). Está constituido por seis u ocho filetes figs. 36-27 y 36-47 que convergen y se adosan entre sí, para formar el tronco del nervio que mantiene su posición, por debajo del nervio glosofa- ríngeo y por encima de la raíz craneal del nervio accesorio. Trayecto El nervio posee un trayecto largo y complejo. Al principio está situado en la fosa cerebelosa, desde su emergencia en el surco retroolivar se dirige arriba y lateralmente hacia el foramen yu- gular (véase fig. 36-42) por el cual entra en el cuello. A partir de este punto se vuelve vertical, y junto con la arteria carótida interna y la vena yugular interna, se agrupa como eje vasculo- nervioso del cuello. Desciende por el espacio laterofaríngeo y continúa en la región carotídea hacia la base del cuello. Penetra en el tórax y, situado en el mediastino, adopta un trayecto dife- rente a la derecha y a la izquierda. Los dos nervios vagos, dere- cho e izquierdo, contactan con el , forman un plexo a esófago su alrededor y con él penetran en el abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Ambos vagos terminan en la parte su- perior de la cavidad abdominal como troncos vagales. En el trayecto del vago se encuentran dos ganglios: el gan- glio superior, en el foramen yugular, y el ganglio inferior, a menudo más grueso, situado más abajo, en el espacio retroes- tíleo. Este ganglio recibe al ramo medial del nervio accesorio, que le aporta al nervio vago las fibras motoras destinadas a los músculos estriados de la laringe (fig. 36-48). Relaciones El extenso recorrido del nervio obliga a una descripción es- quemática. En la porción intracraneal (fig. 36-47). Dirigido hacia arri- ba y lateral, forma un grupo nervioso único con el nervio gloso- faríngeo y el nervio accesorio. Está aplicado al hueso occipital y rodeado de una vaina de piamadre, debajo del grupo vestibulo- coclear y facial. En el foramen yugular (véanse figs. 36-42 36-43 y ). Se si- túa medial al bulbo superior de la vena yugular interna, de la cual lo separa el ligamento yugular. Se ubica por detrás del nervio glosofaríngeo y del seno petroso inferior y por adelante y medial al nervio accesorio. En el espacio laterofaríngeo (figs. 36-48 y 36-49). Está representado en la parte alta por el ganglio inferior. Luego el nervio vago se coloca detrás de la arteria carótida interna y se aproxima a la vena yugular interna. El nervio glosofaríngeo se separa hacia adelante y el nervio accesorio lateralmente. El gan- glio cervical superior del simpático está atrás y puede ser distin- guido del ganglio inferior por sus dimensiones mayores y por todos los ramos que emite. El nervio hipogloso pasa por encima y detrás del ganglio simpático, por detrás del ganglio inferior y se sitúa entre la vena yugular interna, lateral, y el vago y la caróti- da interna, medialmente y por delante de los procesos [apófisis] transversos del atlas y del axis. Todos estos elementos están cu- biertos por el proceso [apófisis] mastoides y por las inserciones superiores de los músculos esternocleidomastoideo y digástrico. En la región carotídea (fig. 36-50). El nervio vago, trans- formado en tronco nervioso, ocupa el ángulo yugulocarotídeo posterior. Una vaina común rodea el nervio, la carótida y la vena yugular. Esta vaina emite hacia la profundidad tabiques que se- paran entre sí a los elementos mencionados. El nervio está ale- jado de las paredes de la región carotídea excepto de la pared posterior, donde se encuentra el tronco simpático cervical. La arteria tiroidea inferior cruza el nervio vago por su cara posterior. En la base del cuello. Los dos nervios vagos presentan re- laciones distintas: Núcleo espinal del trigémino Núcleo vestibular Núcleo solitario Núcleo paramediano dorsal Núcleo dorsal del vago Núcleo del n. hipogloso Núcleo ambiguo Oliva inferior Pirámide de la médula oblongada Fig. 36-46. Corte horizontal de la médula oblongada, núcleos del vago y del hipogloso (según Delmas). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 348. 328 Nervios craneales – Vago derecho: está situado detrás del ángulo venoso yugu- losubclavio derecho, delante de la arteria subclavia y medial al origen de la arteria vertebral. A este nivel se origina el ner- vio laríngeo recurrente derecho cuya concavidad contacta con la cara inferior y luego con la posterior de la arteria sub- clavia: asa del nervio laríngeo recurrente. Lateralmente se encuentran: el asa del simpático y el asa del frénico. – Vago izquierdo: está situado detrás del ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo. Aquí el nervio vago no cruza la arteria subclavia dado que esta se halla más lateral. Se adosa a la cara lateral de la arteria carótida común, medial a la subclavia izquierda, que aquí es casi vertical y en la que se encuentran el asa del simpático y el asa del nervio fré- nico izquierdo. Adelante, el conducto torácico describe un arco para terminar en el ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo. En el mediastino. Se relacionan de la siguiente manera: – Vago derecho: penetra en el tórax luego de haber cruzado la arteria subclavia derecha, detrás del ángulo venoso yugu- losubclavio. Abandona enseguida el eje arterial para situarse medialmente a la pleura mediastinal. Está en contacto con la tráquea, a la que cruza oblicuamente de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, y se ubica por detrás de la vena cava superior, de la cual lo separan los nodos linfáticos paratra- queales derechos [intertraqueocavos]. Se observa entonces al nervio vago cruzando la cara profunda del arco de la vena ácigos y pasando por detrás del origen del bronquio principal derecho, donde cruza la arteria bronquial derecha. Es el seg- mento a nivel de la raíz pulmonar [pediculo pulmonar] del nervio (fig. 36-51). Más abajo se lo encuentra cruzando en forma de una X muy alargada el borde derecho del esófago, por delante de la vena ácigos, donde abandona numerosos ramos dispuestos en peldaños de escalera para el pulmón. Se coloca por último detrás y a la derecha del esófago. Luego adopta una disposición fasciculada; el tronco del nervio se vuelve menos individualizado en la parte inferior del tórax. – Vago izquierdo: penetra en el tórax por detrás de la arteria carótida común y por delante de la arteria subclavia. Se dirige lateralmente, la carótida lo separa de la tráquea. Llegado al arco de la aorta, cruza su cara lateral. Se dirige hacia abajo y atrás, pasa por detrás del ligamento arterioso que lo sepa- ra del nervio frénico izquierdo, ubicado abajo y adelante. El nervio vago atrás, el frénico adelante y la arteria pulmonar izquierda abajo, delimitan un triángulo que circunscribe a la región del ligamento arterioso y del ganglio cardíaco [de Wrisberg]. El vago izquierdo pasa lateralmente y por detrás del ligamento arterioso y a nivel del borde inferior del arco aórtico da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que pasa por debajo del arco aórtico para situarse en el án- gulo traqueoesofágico por donde asciende. En su segmento a nivel de la raíz pulmonar [pediculo pulmonar] (fig. 36- 51), el vago izquierdo pasa por detrás del bronquio principal izquierdo, muy cerca del pulmón al cual da numerosos ramos transversales. Más abajo, se coloca delante y a la izquierda del esófago donde adopta, como a la derecha, una disposición fasciculada. En el hiato esofágico. Los dos troncos vagales son solida- rios del esófago, el anterior adelante y a la izquierda, el poste- Foramen yugular Pedúnculo cerebeloso medio Estrías medulares del cuarto ventrículo A. basilar Colículo facial Puente N. vestibulococlear N. glosofaríngeo N. vago Raíz espinal del n. accesorio Raíz craneal del n. accesorio Bulbo superior de la yugular interna v. Raíz espinal del n. accesorio 1.er n. cervical Raíces posteriores del 1.er n. cervical Duramadre espinal N. hipogloso Tubérculo grácil Tubérculo cuneiforme Trígono hipogloso Fig. 36-47. Médula oblongada, vista por su cara posterior. (La piamadre ha sido extirpada). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 349. Nervios craneales 329 rior atrás y a la derecha. Cambian entre sí numerosas comunica- ciones y su aspecto troncular a veces desaparece en beneficio de un sistema plexiforme. En el abdomen. Los dos troncos divergen: el - posterior re troesofágico se ubica en la región celíaca en la cara posterior del cardias, por detrás del peritoneo parietal, donde se divide en sus ramos terminales. El tronco vagal anterior sigue al esófago, lle- gado al cardias se entremezcla con ramas esofágicas y del fondo gástrico provenientes de la arteria gástrica izquierda, penetra en el omento [epiplón] menor y termina en la pared superior de la curvatura gástrica menor, de donde parten nervios anteriores para el estómago y filetes hepáticos. Distribución Ramos colaterales Los ramos del vago son innumerables y están dispuestos en todos los sentidos y sobre todo en el trayecto del nervio (fig. 36-52). Del lado lateral del ganglio superior, el nervio origina un Conducto parotídeo Faringe Tonsila palatina Proceso estiloides N. glosofaríngeo A. carótida interna V. yugular interna N. hipogloso 3.ª vértebra cervical Nodo retrofaríngeo M. prevertebral Tronco simpático cervical N. vago N. accesorio Nodos yugulodigástricos M. esternocleidomastoideo Vientre posterior del m. digástrico V. retromandibular A. carótida externa Glándula parótida N. facial M. pterigoideo medial Mandíbula M. masetero N. carotídeo interno M. esternocleidomastoideo N. hipogloso N. accesorio R. interno del n. accesorio M. digástrico Proceso [apófisis] mastoides V. yugular interna Foramen yugular N. vago Ganglio inferior del vago V. yugular interna N. accesorio N. vago N. glosofaríngeo N. glosofaríngeo Conducto del n. hipogloso Ganglio simpático cervical superior Tronco simpático cervical N. laríngeo superior A. carótida interna N. hipogloso Fig. 36-48. Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho. Fig. 36-49. Corte horizontal del espacio laterofaríngeo, a nivel de la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 350. 330 Nervios craneales pequeño ramo meníngeo que penetra en el cráneo por el fora- men yugular y se distribuye en la duramadre vecina al seno sig- moideo. Del ganglio también emerge un ramo auricular que se dirige por el conductillo mastoideo, sale a través de la fisura timpanomastoidea hacia la cara posterior de la oreja y parte pos- terior del conducto auditivo externo. Colaterales cervicales: – Ramos faríngeos (somatomotores y sensitivos): de la parte lateral y superior del ganglio inferior se dirigen medial y late- ralmente a la carótida interna. Se reúnen con los ramos farín- geos del nervio glosofaríngeo y del simpático, para formar el plexo faríngeo entre la capa muscular y la fascia perifaríngea: en la parte superior se aplica contra el constrictor superior. En la parte inferior se aplica contra el constrictor medio y com- prende solo filetes del nervio vago y del simpático. Del plexo faríngeo parten filetes que inervan los músculos de la faringe y del velo del paladar; otros filetes están encargados de con- ducir la sensibilidad de la mucosa faríngea. – Ramos vasculares: para los vasos carotídeos (contribuyen a la inervación del glomus carotídeo). – Ramos cardíacos cervicales superiores: se originan en el cuello por debajo del ganglio inferior, siguen en sentido in- verso a los vasos carotídeos por delante de ellos y, comunica- dos con nervios cardíacos del simpático, terminan en la parte profunda del plexo cardíaco. – Ramos cardíacos cervicales inferiores: los originados del vago derecho llegan a la porción profunda del plexo cardíaco, y los originados del vago izquierdo llegan a la porción superfi- cial del plexo cardíaco. – Nervio laríngeosuperior: este nervio, sensitivo y motor, tam- bién se origina del ganglio inferior del NC X. Adopta un trayec- to descendente, se ubica medial a la arteria carótida interna y, a nivel del asta mayor del hueso hioides, se divide en un ramo externo y un ramo interno. El ramo externo (motor) desciende, R. externo del n. accesorio Tronco simpático Ganglio simpático cervical superior Ganglio simpático cervical medio Ganglio simpático cervical inferior A. carótida interna N. vago N. vago N. laríngeo recurrente Ganglio inferior del n. vago A. tiroidea inferior A. subclavia V. subclavia V. yugular interna M. omohioideo A. carótida común Raíz superior del asa cervical A. tiroidea superior N. laríngeo superior A. lingual N. hipogloso A. facial N. glosofaríngeo A. carótida externa Fig. 36-50. Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello, lado derecho, vista lateral. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 351. Nervios craneales 331 por debajo de los músculos infrahioideos, hasta el músculo cri- cotiroideo al que inerva, al igual que al m sculo constrictor in ú - ferior de la faringe. Su lesión durante la disección y ligadura del pedículo tiroideo superior produce fonastenia. El ramo interno (sensitivo) del nervio laríngeo superior perfora la membrana tirohioidea junto a la arteria laríngea superior, extendiéndose debajo de la mucosa del receso piriforme e inervando la mu- cosa de las valléculas epiglóticas, la epiglotis y la porción de la laringe que está próxima a la rima glótica. El ramo interno del nervio laríngeo superior emite un ramo comunicante para el nervio laríngeo recurrente (véase ). Laringe – Nervios laríngeos recurrentes [inferiores]: el derecho des- cribe un arco por debajo de la arteria subclavia derecha y medial al asa subclavia del simpático. El izquierdo nace en el tórax. Son los nervios motores de la laringe. Sus fibras provie- nen del núcleo de la raíz craneal del nervio accesorio. Sus tra- yectos, relaciones y distribución se describen con los nervios de la laringe. Nervio laríngeo recurrente derecho. Originado del vago derecho se origina en la base del cuello a nivel de la arteria sub- clavia derecha, a la que rodea formando el asa del nervio laríngeo recurrente. Luego el nervio asciende por el ángulo traqueoesofá- gico, atraviesa el músculo constrictor inferior de la faringe, para inervar la mucosa de la rima glótica y los músculos laríngeos con excepción del músculo cricotiroideo. Se une con el ramo interno del nervio laríngeo superior a través del ramo comunicante para el nervio laríngeo recurrente. En su trayecto el nervio laríngeo recurrente emite ramos traqueales, esofágicos y faríngeos (para el músculo constrictor inferior de la faringe). Nerviolaríngeorecurrenteizquierdo.Naceaniveldeltórax, en el borde inferior del arco aórtico, al que rodea, y asciende por el ángulo traqueoesof gico izquierdo. Atraviesa el m á úsculo cons- trictor inferior de la faringe e inerva la mucosa de la rima gl tica y ó los músculos lar ngeos. Al igual que el nervio lar í íngeo recurrente derecho se une con el ramo interno del nervio laríngeo superior a través del ramo comunicante para el nervio lar ngeo recurrente. En í su trayecto emite ramos traqueales, esofágicos y faríngeos. Colaterales torácicos: – Plexo esofágico: se origina por encima de la bifurcación tra- queal, por fibras provenientes de los dos nervios vagos y a la A. aorta A. aorta A. pulmonar izquierda Esófago Esófago V. ácigos Pericardio V. pulmonar V. pulmonar Tráquea N. vago derecho V. intercostal superior derecha V. ácigos Bronquio lobar superior derecho A. bronquial derecha A. bronquial izquierda A. bronquial izquierda Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo N. laríngeo recurrente izquierdo N. vago izquierdo N. vago derecho Fig. 36-51. Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 352. 332 Nervios craneales izquierda también recibe fibras del nervio laríngeo recurrente izquierdo. – Nervio laríngeo recurrente izquierdo (véase Laringe). – Ramos cardíacos torácicos [medio e inferior]: proceden de los nervios vagos directamente y de los nervios laríngeos recurrentes. Contribuyen a formar el plexo cardíaco (véase Co- razón). – Ramos bronquiales: estos ramos se originan por debajo del nacimiento de los nervios laríngeos recurrentes y se dirigen hacia el hilio pulmonar. Sobre las caras anterior y posterior del hilio pulmonar conforman el plexo pulmonar, que inerva la pleura visceral, los vasos y los bronquios (véase Vasculariza- ción e inervación de los pulmones). Ramos terminales Son ramos abdominales (figs. 36-53 36-54 y ). Del ple- xo esofágico se originan dos troncos vagales: uno anterior y otro posterior. Estos troncos poseen fibras de ambos nervios vagos. Tronco vagal anterior. es el tronco más pequeño de los dos. Luego de atravesar el hiato esofágico emite ramos gástricos anteriores, para la cara anterior del estómago; el nervio anterior de la curvatura menor, que corre por la cara anterior de la curva- tura menor del estómago; ramos hepáticos para el porta hepáti- co, y un ramo pilórico para el píloro. Tronco vagal posterior. Es el tronco más grande de los dos. Después de atravesar el hiato esofágico posterior al esófago emite ramos gástricos posteriores, que inervan la cara posterior del estómago; el nervio posterior de la curvatura menor, que se ubica a lo largo de la cara posterior de la curvatura menor del estómago; ramos celíacos, para el plexo celíaco, y ramos renales, que van a conformar el plexo renal. Lengua Epiglotis Ganglio simpático cervical superior R. comunicante con el n. hipogloso R. comunicante con el n. glosofaríngeo R. comunicante con el n. facial N. facial Cavidad timpánica Comunicación vagoaccesoria M. esternocleidomastoideo M. trapecio N. laríngeo superior Músculos de la laringe Esófago Pulmón Ganglio cardíaco M. diafragma Ganglio celíaco derecho Ganglio celíaco izquierdo Estómago Corazón A. pulmonar A. aorta N. vago izquierdo N. laríngeo recurrente izquierdo N. laríngeo recurrente derecho M. cricotiroideo R. comunicante con el n. laríngeo recurrente Cartílago tiroideo Ventrículo laríngeo R. externo del n. laríngeo superior Hueso hioides Porción petrosa del temporal Piso del cuarto ventrículo Núcleo paramediano dorsal Trígono del vago Núcleo dorsal del vago Núcleo solitario Núcleo ambiguo Fig. 36-52. Nervio vago y nervio accesorio (Pitres y Testut). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 353. Nervios craneales 333 Ramos comunicantes Son numerosos. Se destacarán: – Los comunicantes de los dos vagos entre sí, en particular, alre- dedor del esófago y, en general, en la vecindad de las vísceras. – Los ramos comunicantes con otros nervios craneales: facial, glosofaríngeo, accesorio e hipogloso. – Los ramos comunicantes con el simpático que pueden ser: di- rectos, entre el vago y el tronco simpático o sus ganglios, o indi- rectos, por intermedio de sus ramos o de los plexos viscerales. Anatomía funcional Es difícil resumir todas las funciones aseguradas por este ner- vio mixto. Su cualidad de nervio vegetativo parasimpático es, sin embargo, preponderante. Actividad somatomotora. Corresponde a la inervación de la faringe (deglución). En cuanto a la motricidad laríngea, aborda a los músculos por las fibras de la raíz craneal del nervio acce- sorio, proveniente del núcleo ambiguo que comparten ambos nervios craneales. Actividad somatosensitiva. Su territorio cubre la cara pos- terior de la lengua, las mucosas faríngea y laríngea (punto de par- tida de los reflejos de la tos, del vómito y de la deglución). Actividad visceromotora. Es antagonista de la porción sim- pática del sistema nervioso autónomo en la inervación de los músculos lisos del tubo digestivo, de los cuales dirige la contrac- ción. La vagotomía provoca una atonía gástrica, intestinal y có- lica. El vago, por otra parte, disminuye la frecuencia de contrac- ción cardíaca. Es, por último, un nervio secretorio, en particular en las glándulas gástricas. Actividad viscerosensitiva. Es considerable y se extiende en los pulmones, desde donde conduce las aferencias, generadoras de los movimientos respiratorios, y desde toda el área esplácnica. A causa de las comunicaciones entre los dos vagos, la vagoto- mía unilateral no es seguida de efectos evidentes. La vagotomía quirúrgica (utilizada como una opción para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, en particular) puede ser total, selecti- va o superselectiva. Esta última exige la disección minuciosa de los ramos terminales del tronco vagal anterior (nervios anterior y posterior, de A. Latarjet) y la conservación de los ramos antro- pilóricos. Esta llamada “vagotomía superselectiva”, que secciona también los nervios periarteriales aferentes en la curvatura gás- trica menor, constituye en realidad una “denervación gástrica selectiva”. Nervio accesorio (XI) Se designa bajo este nombre a un tronco nervioso que reú- ne, en corta extensión, fibras de orígenes muy diferentes: unas constituyen la raíz craneal del nervio accesorio, esencialmen- te motora de la laringe, y las otras forman la raíz espinal, que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. El nervio accesorio es un nervio exclusivamente motor. Orígenes reales Se localizan en la médula oblongada y la médula espinal (véanse figs. 36-1 36-47 y ). Núcleo medular [bulbar]. Está situado en la médu- la oblongada, inmediatamente debajo del núcleo ambiguo, medial y delante del núcleo gelatinoso del nervio trigémi- Lóbulo izquierdo del hígado Tronco vagal anterior Expansión vagal R. gástricos anteriores Centro frénico R. esofágica R. gástricos anteriores N. anterior de la curvatura menor R. gástricos anteriores Cuerpo gástrico R. gástricos anteriores A. gastroomental derecha Píloro Duodeno N. anterior de la curvatura menor A. gástrica derecha R. pilórico A. hepática común A. gástrica izquierda N. del omento menor Bolsa omental R. hepáticos Fig. 36-53. Nervios del estómago, vista anterior (Latarjet y Wertheimer). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 354. 334 Nervios craneales no (en la porción caudal del núcleo espinal de este) y lateral y delante del núcleo del nervio hipogloso. De allí parten las fibras que inervan la laringe. Las fibras que emergen de este núcleo se consideran la raíz craneal del nervio accesorio. Núcleo espinal. Está situado en la parte lateral del asta ante- rior y se extiende en altura desde la médula oblongada hasta el 5.° mielómero cervical. Las fibras parten con un trayecto en forma de Z, emergiendo de la médula espinal por encima de su segmento de origen. Estas fibras inervan los músculos esternocleidomastoi- deo y trapecio. Constituyen la raíz espinal del nervio accesorio. Origen aparente Está constituido por la raíz medular [bulbar], superior, y raíz espinal, inferior (véase fig. 36-27). La raíz craneal, formada por numerosos filetes nerviosos, emerge del surco retroolivar, por debajo del vago; los filetes se fusionan entre sí y forman un tronco delgado que se dirige hacia adelante y lateralmente. Estas fibras formarán el ramo interno del nervio accesorio que se une al nervio vago. La raíz espinal emerge del surco lateral posterior de la médula espinal, también como numerosos filetes, entre las raíces posterio- res de los nervios espinales y los ligamentos dentados. El filete de origen más bajo del nervio está por encima de la 4.a raíz cervical, el más alto por encima de la 1ª raíz. Estos filetes se unen y el tronco así formado cursa por el conducto (canal) vertebral, hacia el foramen magno, por el cual ingresa en el cráneo a nivel de la fosa cerebelosa. Estas fibras formarán el ramo externo del nervio accesorio cuyos ra- mos inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Ambas raíces, así originadas, se reúnen y forman el tronco del nervio en la vecindad del foramen yugular dentro del cráneo. Trayecto El nervio accesorio sale del cráneo por el foramen yugular. In- mediatamente por debajo de este se divide en dos ramos: A. Un ramo interno, que se dirige al ganglio inferior del nerio vago con todas las fibras procedentes del núcleo medular (comunicación vagoaccesoria). B. Un ramo externo, con fibras provenientes del núcleo es- pinal, que recorre el espacio retroestíleo de medial a lateral y llega a la cara profunda del músculo esternocleidomas- toideo. Luego se dirige hacia atrás en la parte superior del cuello, por la cara profunda del músculo trapecio, en el cual termina. Relaciones En la porción intravertebral. Las raíces de origen espinal están situadas entre el ligamento dentado por adelante y las raíces posteriores de los primeros nervios cervicales por atrás. Estos últimos son cruzados casi en ángulo recto por las fibras del nervio. En el foramen magno. El nervio accesorio se relaciona con la parte lateral de este foramen, por detrás del nervio hipogloso y de la arteria vertebral y por delante y debajo del hemisferio cerebeloso. En la fosa cerebelosa. El accesorio se sitúa por detrás del vago, entre la base del cráneo y el cerebelo. Está comprendido en una vaina aracnoidea común con el nervio glosofaríngeo y el nervio vago a los que acompaña hasta el foramen yugular. En el foramen yugular (véase fig. 36-42). El nervio acceso- rio es el más lateral de los tres nervios craneales que atraviesan el foramen, situado lateralmente al vago, por detrás del nervio glo- R. gástricos posteriores N. posterior de la curvatura menor R. gástricos posteriores Fundus gástrico M. diafragma Tronco vagal posterior R. vasculares R. celíacos Plexo de la a. gástrica izquierda A. gástrica izquierda A. hepática común Píloro Colon transverso Fig. 36-54. Nervios del estómago, cara posterior (Latarjet y Wertheimer). El ligamento gastrocólico ha sido seccionado y el estómago rebatido hacia arriba. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 355. Nervios craneales 335 sofaríngeo y medial al bulbo superior de la vena yugular interna, de la cual lo separa el ligamento yugular. En el espacio retroestíleo (véanse figs. 36-48 36-49 y ). Proporciona sus dos ramos terminales. El ramo interno, corto y menos grueso que el externo, se une a la cara lateral y supe- rior del ganglio inferior del vago, formado fundamentalmente por las fibras de la raíz craneal (contribuye a la inervación de la faringe y de la laringe). El ramo externo, principalmente cons- tituido por fibras de origen en la médula espinal cervical, se dirige hacia abajo y lateralmente. Se separa del nervio vago y de la arteria carótida interna, que quedan mediales al nervio glosofaríngeo, que se ubica hacia adelante. Por atrás se rela- ciona con el ganglio cervical superior del tronco simpático y el nervio hipogloso. Lateralmente se relaciona con la vena yu- gular interna y los nodos linfáticos yugulodigástricos. El nervio accesorio cruza a la vena yugular interna, ya sea por adelante o por atrás, o en un asa venosa. Cruza por detrás del vientre posterior del digástrico y la arteria occipital, antes de llegar a la cara profunda del esternocleidomastoideo, al cual penetra a nivel de la 3.a vértebra cervical. En el cuello (fig. 36-55). El nervio accesorio se dirige hacia abajo y atrás cruzando o perforando al esternocleidomastoi- deo. Se hace superficial entre el borde posterior de este mús- culo y el borde anterior del trapecio, a unos cuatro centímetros por debajo del lóbulo de la oreja. Reposa sobre el músculo ele- vador de la escápula y está cubierto por la lámina superficial de la fascia cervical y la piel. Se relaciona con los ramos del plexo cervical superficial y con los nodos linfáticos. Cruza el borde anterosuperior del músculo trapecio y sigue su cara profunda para penetrar en él. Distribución Nervios para el músculo esternocleidomastoideo (fig. 36-56). Se originan de un asa nerviosa constituida por la comu- nicación del nervio accesorio con la comunicación que une al 2.º y 3.º nervio cervical. Nervio del músculo trapecio (fig. 36-56). Es el ramo terminal del accesorio que desciende hacia el borde inferior del músculo, en compañía de la rama descendente de la arteria cervical trans- versa proveniente de la subclavia, se ubica profundo al músculo elevador de la escápula y luego del músculo romboides. Ramos comunicantes. Con el nervio vago (comunicante vagoaccesoria) y con el plexo cervical. Anatomía funcional Para comprender su función es fundamental remarcar la di- ferencia entre los dos orígenes de sus fibras, craneal espinal y : – La porción craneal del nervio contiene fibras motoras para la laringe que llegan a los músculos efectores mediante la comunicación con el nervio vago y sus ramos laríngeos recu- rrentes. Controla la glotis y, por lo tanto, participa en la venti- lación y la fonación. Comunicación entre C2 y C3 R. externo del n. accesorio N. del elevador de la escápula N. auricular mayor N. cervical transverso N. supraclavicular N. del elevador de la escápula N. del romboides mayor N. dorsal de la escápula N. inferior del pectoral mayor N. del pectoral menor N. superior del pectoral mayor N. frénico Raíz inferior del asa cervical N. del elevador de la escápula R. comunicante de C3 con el n. accesorio N. hipogloso Raíz superior del asa cervical Fig. 36-55. Plexo cervical, vista lateral derecha, luego de la ablación del músculo esternocleidomastoideo. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 356. 336 Nervios craneales – La contiene fibras destinadas a los múscu- porción espinal los que movilizan la cabeza en tres sentidos: la flexión (ester- nocleidomastoideo), la extensión (trapecio) y la inclinación lateral (acción homolateral del esternocleidomastoideo y del trapecio). Actúa igualmente en los movimientos de rotación por la acción contralateral del esternocleidomastoideo. Por otra parte, el trapecio es muy activo en los movimientos de la escápula y del hombro. El ramo externo del nervio accesorio se ve amenazado en algunos vaciamientos de nodos linfáticos del cuello (adenopa- tías posteriores). Su sección a este nivel provoca una parálisis del trapecio y, en consecuencia, una marcada dificultad en los movi- mientos de elevación del hombro, con una atrofia que modifica la forma y el aspecto de la región de manera característica. Nervio hipogloso (XII) Nervio destinado a inervar los músculos de la lengua, motor los músculos de la región infrahioidea y el músculo geniohioideo que pertenece a la región suprahioidea. Origen real Núcleo del nervio hipogloso. Es un núcleo somatomotor, situado profundo al piso del cuarto ventrículo cercano al plano mediano, donde ocupa el trígono del nervio hipogloso (véanse figs. 36-1, 36-2 36-46 y ). Este núcleo desciende varios milíme- tros profundo al piso del cuarto ventrículo. Está relacionado con la corteza cerebral a través del tracto corticonuclear. Sus fibras, originadas en este núcleo, se dirigen hacia adelante pasando entre el lemnisco medial y el núcleo ambiguo, luego entre el fascículo piramidal y el núcleo olivar inferior. Emergen, pues, medialmente y delante de la oliva inferior. Origen aparente Emerge mediante varios filetes que se unen para constituir el nervio hipogloso, por el surco preolivar de la médula oblongada (véase fig. 36-27). Trayecto Una vez que el nervio se ha constituido, se dirige hacia abajo y adelante. Sale del cráneo por el conducto (canal) hipogloso y penetra en el espacio retroestíleo. Atraviesa este espacio de arriba hacia abajo, de medial a lateral y de atrás hacia adelante. Describe una curva cóncava adelante y arriba; emerge debajo del músculo digástrico (véase fig. 36-44), cruza el sector superior de la región carotídea, pasando por encima del asta mayor del hioides, y pene- tra en la celda submandibular y luego en el piso de la boca donde termina. Relaciones En la cavidad craneal (véase fig. 36-47). Está situado por encima del foramen magno, rodeado de una vaina de piamadre en el espacio subaracnoideo. Pasa detrás de la arteria vertebral y adelante de la arteria cerebelosa inferior y posterior y de las raí- ces espinales del nervio accesorio. En su travesía por el conducto hipogloso se encuentra acompañado por un plexo venoso que se anastomosa medialmente con el plexo venoso del foramen magno y fuera del cráneo con venas de la nuca y con el seno petroso inferior (trayecto extracraneal). En el espacio retroestíleo (véanse figs. 36-48 36-49 y ). En su comienzo es el elemento más posterior y medial de los conte- nidos en este espacio. Dirigido hacia abajo y lateralmente, cruza la cara lateral de los ganglios inferior [plexiforme] del vago y del ganglio cervical superior del simpático que lo separa de la arte- ria carótida interna. Pasa detrás del nervio vago e, inclinándose hacia adelante, se ubica medial a la vena yugular interna contor- neando la cara lateral del vago y de la carótida interna; situado en la cara profunda del digástrico, cruza a la arteria occipital y aparece bajo el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico. En la región carotídea superior (figs. 36-44, 36-57 y 36- 58). Constituye el borde superior del triángulo [de Farabeuf] (fig. 36-58), limitado atrás por la vena yugular interna y abajo y ade- lante por la vena facial. El nervio hipogloso rodea aquí la cara lateral de la arteria carótida externa por debajo del origen de la arteria occipital a la que“le da el brazo”(Gregoire) y cruza lateral a sus ramas lingual y a veces la facial. En el triángulo submandibular [región suprahioidea late- ral] (fig. 36-59). El nervio hipogloso está oculto por la glándula submandibular (véase fig. 36-24) que cubre en forma variable al hueso hioides. El nervio está, al principio, en el área del triángulo formado por fuera del músculo hiogloso y por debajo del vientre posterior del digástrico y del músculo estilohioideo encima del asta mayor del hioides [triángulo de Béclard]. Los cruza medial- mente para participar enseguida en la constitución de un trián- gulo [de Pirogoff], detrás del borde posterior del milohioideo, debajo del lingual, encima del tendón intermedio del digástrico. El nervio hipogloso se aplica a la cara superficial del músculo hio- gloso que lo separa de la arteria lingual. El nervio pasa profundo a la glándula submandibular, el vientre posterior del digástrico, su tendón intermedio y el músculo estilohioideo. Está acompa- ñado por la vena lingual; hacia la celda sublingual es profundo con relación al borde posterior del músculo milohioideo. En el piso de la boca (fig. 36-57). Se sitúa debajo del con- ducto submandibular. Ocupa la parte más baja de esta región entre el milohioideo afuera y el geniogloso medialmente. As- ciende hacia la punta de la lengua y, por delante del borde an- terior del hiogloso, el nervio se divide en sus ramos terminales. Distribución Ramos colaterales El nervio hipogloso emite un ramo meníngeo, intracraneal, originado en el conducto hipogloso; vuelve al cráneo y se dis- N. del trapecio N. accesorio M. esternocleidomastoideo Ramo anterior de C2 Ramo anterior de C3 Fig. 36-56. Esquema de la inervación del músculo esternocleidomastoideo y del músculo del trapecio. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 357. Nervios craneales 337 Ganglio del n. trigémino N. alveolar inferior Fosa mandibular del temporal A. carótida externa Conducto auditivo externo V. yugular interna Ganglio inferior del vago C1 N. hipogloso N. glosofaríngeo A. carótida interna C2 N. vago Raíz inferior del asa cervical C3 Raíz superior del asa cervical A. tiroidea superior A. lingual A. facial N. del tirohioideo Ganglio submandibular R. comunicante con el hipogloso N. hipogloso R. linguales N. lingual A. maxilar N. maxilar N. oftálmico Fig. 36-57. Nervios de la lengua, lado derecho, vista lateral (después de la ablación de la mandíbula). N. hipogloso N. vago R. esternocleidomastoidea A. occipital A. faríngea ascendente Pared de la faringe A. carótida interna A. carótida externa V. facial Raíz superior del asa cervical V. yugular interna N. vago M. constrictor medio de la faringe A. lingual A. tiroidea superior M. constrictor inferior de la faringe A. carótida común R. interno del n. laríngeo superior Fig. 36-58. Región cervical anterior, porción superior, lado derecho [triángulo de Farabeuf] (según Paturet). ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ
- 358. 338 Nervios craneales tribuye en el diploe occipital y de la pared anterior de la fosa craneal posterior, y la duramadre de los senos occipital y petroso inferior. Además el nervio hipogloso abandona sucesivamente: – Ramos comunicantes con el nervio vago y el plexo cer- vical: en el espacio retroestíleo, proceden de un arco nervio- so que forman por delante del atlas los dos primeros nervios cervicales. Estos filetes se dirigen medialmente para alcanzar el nervio hipogloso a nivel del ganglio inferior del nervio vago y algunos terminan en este ganglio. – Raíz superior del asa cervical (figs. 36-55 36-60 y ). Este “ramo descendente” del hipogloso corresponde a fibras del nervio espinal C1, tiene un trayecto inicial en el que acom- paña íntimamente al nervio hipogloso, aparentando emerger de él, motivo por el cual tradicionalmente recibió este nom- bre aunque hoy se sabe que no es un ramo del hipogloso. Por este motivo se denomina raíz superior del asa cervical. Se separa del hipogloso en la curva que este realiza a la arteria occipital. Se sitúa dentro de la vaina de la arteria carótida in- terna y sigue su recorrido, luego el de la arteria carótida co- mún hasta su cruce con el músculo omohioideo. Aquí este ramo se comunica con un ramo procedente del plexo cer- vical y forma el asa cervical [del hipogloso], que distribuye sus ramos a los músculos infrahioideos: omohioideo, esterno- cleidohioideo, esternotiroideo. Las fibras que proceden de los dos primeros nervios cervicales se integran por múltiples co- municaciones a los distintos filetes del tronco del hipogloso. La microdisección demuestra (De Vecchi) que la inervación de los músculos infrahioideos procede de fibras aportadas por el ramo descendente, es decir fibras espinales cervicales, y no por fibras provenientes del núcleo del nervio hipoglo- so. Las fibras para la inervación de los músculos infrahioideos acompañan, pues, al hipogloso en su trayecto inicial extracra- neal partiendo originalmente del plexo cervical y formando el asa cervical. – Los ramos musculares (véanse figs. 36-55 36-57 y ): A. Del : se origina por detrás del músculo tirohioideo borde posterior del músculo hiogloso; se dirige abajo y adelante, cruza lateralmente el cuerno mayor del hioides, para terminar en la parte alta del músculo. B. Del : se origina a nivel de la cara la- músculo estilogloso teral del músculo hiogloso y se dirige oblicuo hacia arriba y atrás penetrando en el músculo por su borde inferior. C. Del : se origina del precedente o del músculo hiogloso nervio hipogloso, y penetra el músculo por su cara lateral. D. Comunicantes con el lingual: en número de dos o tres ramos se desprenden del hipogloso hacia el lingual y des- criben un asa de concavidad posterior en la cara lateral del hiogloso. E. Del : se origina en la celda sublin- músculo geniohioideo gual en la cara lateral del hiogloso y se dirige abajo y ade- lante para alcanzar la cara lateral del músculo. Ramos terminales Forman un abanico dirigido hacia arriba en el macizo lingual, de donde emergen las inervaciones destinadas a los músculos de la lengua (véase fig. 36-57): – Intrínsecos: para el longitudinal superior, para el longitudinal inferior y el transverso. – Extrínsecos: músculos de inserciones óseas: geniogloso, hio- gloso y estilogloso; con inserciones faríngeas: palatogloso, por- ción glosofaríngea del constrictor superior y amigdalogloso. Comunicaciones El nervio hipogloso se comunica: con el simpático (ganglio cervical superior), con el nervio vago y con el plexo cervical, no solamente a través del asa cervical, sino también por los dos primeros nervios cervicales. Esta comunicación aporta al nervio hipogloso fibras que lo acompañan destinadas a los músculos in- frahioideos de las cuales este nervio craneal no es el responsable. Se comunica además con el lingual en el piso de la boca por una o dos asas nerviosas que pasan medial