Librocronicidadcompleto

Estrategia de abordaje
a la cronicidad en la
Comunidad Autónoma
de Canarias
Servicio
Canario de la Salud

Estrategia de abordaje
a la cronicidad en la
Comunidad Autónoma
de Canarias

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En primer lugar, quisiera aprovechar esta presentación para poner en valor y agradecer el esfuerzo de la
comunidad profesional y científica constituida por profesionales de los distintos ámbitos asistenciales,
equipos técnicos, gerentes y directivos de nuestro Servicio Canario de la Salud, que se han unido sinérgi-
camente para aceptar el desafío de recorrer un largo camino hacia la elaboración de esta Estrategia que,
puesta al servicio ciudadano, permita el abordaje a la cronicidad de forma organizada en nuestra Comu-
nidad Autónoma. La calidad de vida de nuestra ciudadanía, fundamentalmente de la que experimenta las
vicisitudes de la enfermedad crónica, bien merece el esfuerzo.
A lo largo de las últimas décadas, en los países desarrollados, hemos asistido a un importante cambio
del perfil del paciente en nuestros servicios de salud, que han estado enfocados al tratamiento de patolo-
gías eminentemente agudas y conlleva evolucionar hacia la capacidad de afrontar procesos que acom-
pañarán al paciente durante un largo período de su vida, que en estos momentos está generando un
significativo incremento de la frecuentación asistencial, del consumo de recursos y de las necesidades de
inversión.
Según datos expuestos en el VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico de 2014,
la atención a los pacientes crónicos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, suponía el 80% de
las consultas en Atención Primaria; el 60% de los gastos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario glo-
bal, donde la atención al paciente crónico requiere un uso de recursos seis veces superior al resto de
pacientes.
Hacer compatible la enfermedad crónica, con frecuencia compleja, con una adecuada calidad de vida no
es tarea fácil aunque es la meta de los gobiernos para catalizar la evolución de una sociedad.
Presentación

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La Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias no es ajena a los cambios históricos de diferente ín-
dole de un siglo tecnológicamente avanzado pero con necesidad de alternativas al nuevo diagnóstico de
la situación, donde lo psicosocial debe contemplarse unido a la salud personal y comunitaria.
Nuestra Estrategia no sólo abarca el ámbito sanitario sino que incluye también el ámbito social y el entor-
no en el que se desenvuelve la persona, de ahí que, gracias al apoyo y colaboración de organizaciones
como la Consejería de Educación, Universidades y Sostenibilidad y la Consejería de Cultura, Deportes,
Políticas Sociales y Vivienda del Gobierno de Canarias, los cabildos y los ayuntamientos, entre otros, se
han podido diseñar y establecer programas globales de soporte social y promoción de estilos de vida
saludables, claves para la mejora de la salud y el bienestar general de la población canaria.
Así, la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias es, sobre todo, la
oportunidad de reorganizarnos creativamente, compatibilizando nuestro patrimonio profesional con las
acciones científicas, provocando un proceso de transformación que constituye una dinámica que exige
mirar al paciente crónico de forma integral para abordar todas sus necesidades y fomentar su autoges-
tión.
Ir más allá del modelo convencional de la asistencia dentro de los márgenes de una estrategia que cana-
liza el acierto de las intervenciones programadas, es un ineludible cometido que desembocará en una
sociedad canaria moderna que quiere escribir su propia historia, esta vez en términos de salud.
En esta línea estamos ante un apasionante reto dirigido a continuar consiguiendo el cambio de nuestro
Sistema de Salud hacia un nuevo modelo que debe dar respuesta a las necesidades, tanto actuales
como de generaciones futuras.
Brígida Mendoza
Consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias
Presentación

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La transformación de nuestra sociedad, tanto desde el punto de vista social como desde el epidemioló-
gico, ha ido en paralelo a la del resto de España y a la de los países occidentales de nuestro entorno. A
pesar de que nuestra población era una de las más jóvenes del país, en los últimos años, se está produ-
ciendo una aceleración progresiva del envejecimiento que paulatinamente nos está acercando a la media
nacional; de igual forma nos estamos viendo afectados por la generalización de unos hábitos y estilos de
vida que favorecen el desarrollo de patologías crónicas, de comorbilidades y de situaciones de mayor
dependencia, como son la obesidad, el sedentarismo, el consumo de tabaco y alcohol, entre otros.
A esto, hay que sumarle como elemento diferencial de Canarias, su insularidad y la situación de ultraperi-
feria, que inciden de manera directa en la distribución irregular de la población entre las islas y en la nece-
sidad de una organización de los recursos asistenciales adaptados a la misma.
Para la Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias se parte de la
transformación del sistema actual hacia un nuevo modelo que supere la atención fundamentalmente
reactiva y a demanda que se está produciendo en estos momentos hacia un modelo proactivo, centrado
en las necesidades del ciudadano, en el que se identifica a la persona y se personaliza su atención de
acuerdo al nivel de desarrollo o riesgo de padecer patologías crónicas. Esto es clave, ya que esta estrate-
gia no sólo se aplica a la persona enferma sino también a la sana con el objetivo de prevenir la aparición
de este tipo de patologías a futuro.
En estos momentos se están reordenando los medios de los que disponemos para prestar una atención
integral, más resolutiva y equitativa, compartida y cooperativa, configurando un sistema que asegure la
continuidad asistencial y permita mantener una atención coordinada del paciente entre los ámbitos asis-
tenciales, Primaria y Especializada y, con el Sociosanitario, donde Atención Primaria tendrá un papel rele-
Prólogo

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vante. También estamos poniendo en marcha actuaciones y herramientas que posibiliten el empodera-
miento del paciente y de su cuidador, con el objetivo de conseguir una mayor involucración y capacitación
de ambos, desempeñando un rol más activo en la gestión de la enfermedad, con el objetivo final de tra-
bajar con el paciente y no sólo para el paciente. Todo lo anterior irá acompañado de un importante impul-
so a la prevención y a la promoción de la salud con el fin de conseguir un estado más saludable de la
población de las islas Canarias, evitando o retrasando en la medida de lo posible la aparición y desarrollo
de patologías crónicas, impulsando la adopción de hábitos saludables y actuando sobre los factores de
riesgo, apoyados por las nuevas tecnologías que facilitarán todo el proceso.
Alineados con la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, nuestra
meta es organizar nuestro sistema de salud adaptándolo a las necesidades de nuestros pacientes, así
como facilitar que nuestros profesionales mejoren sus competencias y compartan información, agilizan-
do así la transición del paciente entre ámbitos asistenciales. Para ello, es clave también disponer de he-
rramientas tecnológicas que den soporte a todo el proceso. En definitiva, esto supone un verdadero
cambio cultural que ha de estar apoyado en la aportación de nuestros profesionales, los cuales sin duda
pondrán el máximo empeño en su implantación y, a los cuales quiero destacar por encima de todo como
los verdaderos particípes y artífices de la mejora de nuestro sistema de salud y de la salud de la pobla-
ción canaria.
Juana María Reyes Melián
Directora Gerente del Servicio Canario de la Salud
Prólogo

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Profesionales que han participado en el desarrollo de la Estrategia ...................... 9
Introducción ....................................................................................................................................................................................... 17
1. Canarias ante el reto de la cronicidad .................................................................................................................. 22
1.1. Evolución de la población de Canarias .................................................................................................................. 24
1.1.1. Impacto de las variables demográficas y sociales .............................................................................................. 24
1.1.2. Estructura de recursos disponibles adaptados a las necesidades poblacionales ................................ 33
1.2. Perfil epidemiológico a nivel regional ..................................................................................................................... 35
1.2.1. Hábitos, estilo de vida y factores de riesgo .......................................................................................................... 35
1.2.2. Patologías crónicas ....................................................................................................................................................... 39
1.3. El impacto de las enfermedades crónicas en la población y en el Sistema Sanitario
de Canarias .............................................................................................................................................................................. 42
1.3.1. Limitaciones funcionales de las personas ............................................................................................................ 42
1.3.2. Calidad de vida de la población ............................................................................................................................... 46
1.3.3. Uso y consumo de recursos ..................................................................................................................................... 47
Índice

7
2. Marco para el desarrollo y orientación de la atención y gestión
de enfermedades crónicas .............................................................................................................................................. 56
2.1. La cronicidad, una preocupación mundial .......................................................................................................... 57
2.1.1. Necesidades diferenciales del enfermo crónico ................................................................................................. 58
2.1.2. Modelos de referencia e intervenciones de atención a crónicos ................................................................ 60
2.2. Aplicación de los modelos de referencia en la práctica ............................................................................ 67
2.2.1. Qué dice la evidencia de los abordajes estructurados ................................................................................... 67
2.2.2. Estrategia nacional y otras experiencias en España ....................................................................................... 69
2.3. Iniciativas que abordan la cronicidad en Canarias ....................................................................................... 73
2.4. Oportunidades de transformación del Sistema Canario de Salud:
hacia un nuevo modelo asistencial ......................................................................................................................... 77
2.4.1. Adaptación del Sistema de Salud de Canarias a un modelo de atención a la cronicidad ............... 77
2.4.2. Análisis DAFO ................................................................................................................................................................ 80
2.4.3. Claves que deben orientar el nuevo modelo ..................................................................................................... 84
3. Modelo de atención y gestión de la cronicidad ........................................................................................... 88
3.1. Bases de la estrategia: Hoshin Kanri y Mapa Estratégico ........................................................................ 89
3.2. Misión, visión y principios .............................................................................................................................................. 92
3.2.1. Misión ................................................................................................................................................................................. 92
3.2.2. Visión ................................................................................................................................................................................. 93
3.2.3. Principios inspiradores de la Estrategia ............................................................................................................... 94
3.3. Nuevo proceso de atención integral a la cronicidad .................................................................................... 95
3.3.1 Modelo de atención global a la cronicidad .......................................................................................................... 97
3.3.2. Proceso normalizado de atención al paciente crónico .................................................................................. 100
3.3.3. Herramientas y sistemas de soporte .................................................................................................................... 108
Índice

8
3.4. De la estrategia a la táctica ........................................................................................................................................... 111
3.4.1. Objetivos estratégicos ................................................................................................................................................. 111
3.4.2. Líneas estratégicas ...................................................................................................................................................... 113
3.4.3. Proyectos ......................................................................................................................................................................... 115
4. Modelo de despliegue ......................................................................................................................................................... 134
4.1. Plan de acción y calendario de despliegue de los proyectos ................................................................. 136
4.2. Mecanismo de control y seguimiento del plan ................................................................................................. 139
4.2.1. Estructura de control y seguimiento de la Estrategia ...................................................................................... 141
4.2.2. Áreas de Evaluación .................................................................................................................................................... 142
4.3. Comunicación y difusión ................................................................................................................................................. 146
Anexos
Anexo A. Siglas y abreviaturas ............................................................................................................................................. 150
Anexo B. Referencias bibliográficas .................................................................................................................................. 153
Anexo C. Índice de figuras ....................................................................................................................................................... 162
Anexo D. Definición de conceptos asociados a la cronicidad ......................................................................... 167
Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia .......... 171
Índice

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Profesionales que han participado
en el desarrollo de la Estrategia
DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES
Pérez Pérez, Antonia María
COORDINADORA ESTRATEGIA
Tristancho Ajamil, Rita
Jefa de Servicio de Atención Primaria. DGPPAA*
Grupo Coordinador Central
Company Sancho, María Consuelo
Técnica de Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Flórez-Estrada Fernández, María Teresa
Jefa de Servicio de Atención Especializada. DGPPAA
Lobato González, Javier
Técnico del Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
*DGPPAA: Dirección General de Programas Asistenciales.

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Sánchez Janáriz, Hilda
Jefa de Servicio de Evaluación de la Calidad Asistencial y Sistemas de Información. DGPPAA
Jefa de Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Grupo Redactor y Revisor
Brito González, María Lourdes
Técnica del Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Burgazzoli Samper, Juan Luis
Técnico de la Unidad de Apoyo de Desarrollo Estratégico. Gerencia Atención Primaria.
Área de Salud de Gran Canaria
Técnica del Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
De la Nuez Viera, Fidelina
Jefa de Servicio Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación. DGPPAA
De la Vega Prieto, Mariola
Jefa de Servicio de Programas Oncológicos. DGPPAA
Estupiñán Ramírez, Marcos
Coordinador Funcional Historia de Salud DRAGO-AP. Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Jefa de Servicio de Atención Especializada. DGPPAA
Gutiérrez Perera, Dominga
Técnica del Servicio de Atención Especializada. DGPPAA

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Hernández Rodríguez, Miguel Ángel
Técnico de la Unidad de Apoyo. Plan de Salud. Dirección del Servicio Canario de la Salud
Técnico del Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Marrero Díaz, Dolores
Médica de Familia de Equipo de Atención Primaria. CS. Güímar. Área de Salud de Tenerife
Núñez Díaz, Salvador
Jefe de Servicio de Gestión de la Demanda Asistencial. DGPPAA
Peña González, Angelines
Coordinadora del Área Asistencial Sociosanitaria. DGPPAA
Peña Morant, Vicente
Coordinador Autonómico de Trasplantes. DGPPAA
Pérez Carrillo, María Alicia
Enfermera. Servicio de Urgencias de Los Realejos. Gerencia de Atención Primaria.
Área de Salud de Tenerife
Pérez Mendoza, Josefa Maila
Técnica del Servicio Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación. DGPPAA
Ponce González, Miguel Ángel
Jefe de Servicio de HADO**. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Quilez Pina, Raquel María
Coordinadora del Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
**Hospitalización a Domicilio.

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Rodríguez Delgado, Teresa
Jefa de Sección de Atención Especializada. DGPPAA
Rodríguez Moreno, Fermín
Jefe de Servicio de HADO y Crónicos. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias
Sánchez Jarániz, Hilda
Jefa de Servicio de Evaluación de la Calidad Asistencial y Sistemas de Información. DGPPAA
Sánchez Padilla, Antonio
Jefe de Servicio de Salud Mental. DGPPAA
Suárez Cabrera, Mercedes
Coordinadora del Proyecto de Atención Integral al Paciente Frágil.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil
Suárez Hernández, Dolores
Responsable para la Continuidad de Cuidados entre Ámbitos Asistenciales.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil
Suárez López de Vergara, Rosa Gloria
Técnica del Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública
Jefa de Servicio de Atención Primaria. DGPPAA
Hernández Martín, José Antonio
Colaborador KPMG
Martínez Gamote, Daniel
Colaborador KPMG

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Participantes
I Jornada de trabajo para redefinir el modelo mejorando la eficiencia
Abella Vázquez, Mª Lucy
Amador Demetrio, María Dolores
Betancor León, Pedro
Brito González, Lourdes
Cabrera Mateos, José Luis
Caramés Hermo, Juan Carlos
Carrillo Ojeda, Patricia
Corujo Rodríguez, Elisa
Damas Plasencia, Lila
De Armas Felipe, José
Duarte Curbelo, Ángela
Ferraz Gerónimo, Francisco
García, Javier
Gerónimo Sánchez, Francisco
Gómez López, Olga Tatiana
González Melian, Teresa
Gónzalez Pérez, Ana
Hernández Díaz, Paco
Hernández González, Elizabeth
Hernández Fleta, José Luis
Jiménez Ramos, Octavio
Jorge Acosta, Carlos
Lastres Brey, Tania Luisa
Laynez Cerdeña, Pedro
López Puech, Ignacio
Mahtani Chugani Vinita
Medina García, José Alejandro
Medina Pérez, Milagrosa
Mendoza Betancor, Brígida
Moreno Miranda, Rafael
Naranjo Sintes, Víctor
Ocaña Valero, José Miguel
Ojeda Sosa, Ana
Paz Maya, Ruth
Peña Gonzalea, Angelines
Pérez Cánovas, Mª Elena
Pintado Pico, Juan Ignacio
Reyes Rodríguez, José Félix
Rodríguez Álvarez, Martín

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Rodríguez Moreno, Sinforiano
Rubiralta Juanola, Concha
Sánchez Ciudad, Teresa
Sánchez Jaraniz, Hilda
Siverio, José Luis
Suleimán Padrón, Javier
Vera González, Lourdes
Viña Rodríguez, José Juan
Participantes IEMAC
Participantes Grupo Macro Gestión
Barbosa Ramírez, Susana
Carrillo Ojeda, Patricia
Cueto Serrano, Mercedes
De Guzmán Pérez, Domingo
De la Nuez Viera, Fidelina
Díaz-Flóres Estévez, José Fernando
Fraguela Gil, Blanca
Fuentes Galindo, Mª Isabel
García Huertes, Leonor
Gil Navarro, Zaira
Hernández Dorta, Mª Carmen
Herrera Armas, Manuel Jesús
Izquierdo Botella, José
Jorge Acosta, Carlos
Mendoza Betancor, Brígida
Naranjo Sintes, Víctor
Núñez Díaz, Salvador
Pastor Rodríguez Hernández, Aurelio
Peña González, Angelines
Pereira Miragaia, José
Pérez Pérez, Antonia
Reyes Melián, Juana Mª
Rodríguez Palmero, Isabel
Sánchez Hernández, José Miguel
Sánchez Janariz, Hilda
Serrano Aguilar, Pedro

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Participantes Grupo Meso Gestión
Abella Vázquez, Lucía
Díaz Berenguer, José Antonio
Ferraz Jerónimo, José Francisco
Gálvez Alcázar, Macarena
González Caballero, Lucas
González Ramos, Mª del Cristo
González Sansó, Alicia
Hernández Díaz Francisco
Iglesias Neiro, Mª Soledad
Jiménez Ramos, Octavio
López Navarro, Ana Teresa
Martín González, Juan Carlos
Medina Pérez, Milagrosa
Pérez Cánovas, Elena
Ponce González, Miguel Ángel
Sánchez Ciudad, Mª Teresa
Vázquez Díaz, José Ramón
Vera Armas, Fara Mª
Caballero Figueroa, Águeda
Cabrera Guerra, Jonás de la Cruz
Cabrera Mateos, José Luis
Delgado Estévez, Juan Luis
Estévez Jorge, Salvador
Gil Martín, Alicia
González Córcoles, Isabel
González Martín, Isidro
Hernández Alonso, Julio
Hernández Pérez, Roberto
Laynez Cerdeña, Pedro
Martín Torres, Marina
Mendoza Luzardo, Mª Carmen
Moreno Pérez, Raquel
Pérez Correa, Sofía
Rodríguez Bermejo, Juan C.
Rodríguez Moreno, Sinforiano
Sánchez García, Mª Isabel
Suárez Hernández, María Dolores
Suárez Ortega, Saturnino
Participantes Grupo Micro Gestión

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Amador Demetrio, María Dolores
Barrios Torres, Rosario
De la Huerga Moreno, Santiago
Duarte Curbelo, Ángela
González del Pino, Carolina
Guerra Pérez, Alejandro
Hernández Gallego, María Regla
López Cavero, Javier
Robaina Rodríguez, Benito
Sánchez Jarániz, Hilda
Grupos de trabajo de análisis y definición de acciones de mejora

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“En un contexto de envejecimiento de la población, aumento de la
carga de las enfermedades crónicas y crecimiento de la demanda
de atención sanitaria, […] apoyaré los esfuerzos destinados a hacer
que los sistemas de salud sean más eficientes e innovadores”
Dr. Vytenis Andriukaitis
Comisario Europeo de Salud y Política de Consumidores
Las enfermedades crónicas suponen en la actualidad uno de los mayores retos a los que se deben enfren-
tar los sistemas de salud y la sociedad en general. Las causas son múltiples, pero la más relevante se en-
cuentra en los cambios demográficos en los países desarrollados donde se ha producido una tendencia
muy marcada hacia el envejecimiento de la población, gracias al incremento de la esperanza de vida y a
una menor tasa de natalidad. En Canarias, aún con una población más joven que la media nacional el ritmo
de envejecimiento es mayor que el del resto de España, según las proyecciones de población para los
próximos 10 años, el índice de envejecimiento alcanzaría una tasa del 18,9%, acortándose de esta forma la
diferencia respecto a la media nacional cerca de medio punto en dicho período, esto deriva de que el cre-
cimiento del envejecimiento en Canarias supondrá más de cuatro puntos sobre el momento actual.
Otro efecto relevante en la aparición de dichas patologías y su desarrollo es la generalización en la socie-
dad de unos estilos de vida poco saludables, como son la mala alimentación, la falta de actividad físi-
ca, el tabaquismo, etc. Esto incide de manera directa en el incremento de la incidencia de factores de
riesgo como la hipertensión o la hipercolesterolemia que pueden afectar no sólo a la aparición precoz de
Introducción

18
estas patologías sino a un rápido empeoramiento de las mismas y a la aparición de comorbilidades que
hacen más compleja la atención al paciente. Canarias, desde el punto de vista de los factores de riesgo,
el perfil de hábitos y los condicionantes de salud, se posiciona en línea con la media española. Entre es-
tos aspectos destaca especialmente la presencia de personas con un exceso de peso, que aunque con
escasa diferencia respecto de los valores a escala nacional, supone un 53,3% del total de la población
adulta y un 44,2% de la población infantil.
Todo este proceso contribuye también a un deterioro progresivo de la condición física que acaba facilitan-
do la aparición de enfermedades crónicas, y a las limitaciones funcionales comúnmente asociadas a
ellas que derivan en una mayor dependencia. Según la prevalencia registrada en Drago AP en 2014, un
26,4% de las mujeres y un 22,0% de los hombres mayores de 14 años han desarrollado una o más patolo-
gías crónicas. Cabe destacar en Canarias la prevalencia de depresión crónica, con un impacto significativo
en las mujeres, alcanzando al 12,6% de las mayores de 14 años. En cambio, los hombres presentan mayo-
res índices que las mujeres en diabetes, EPOC y cardiopatía isquémica, situándose en ratios que van des-
de el 12% de prevalencia de la primera al 3,6% la última para varones mayores de 14 años. Adicionalmen-
te, artrosis, artritis y reumatismos afectan a cerca de 1 de cada 5 personas en ambos sexos.
La complejidad en el manejo de estas patologías se agrava al desarrollar los pacientes varios procesos
patológicos al mismo tiempo. En Canarias, la incidencia de la multimorbilidad es elevada; en con-
creto, según los datos de Drago AP, un 27,6% de mujeres y un 30,2% de varones mayores de 14 años
con enfermedades crónicas sufren dos o más patologías.
Estas enfermedades, de duración indefinida y el deterioro progresivo del paciente, implican un mayor
uso de los recursos asistenciales, de forma continua y creciente en el tiempo. Así, en la actualidad se
calcula que un paciente mayor crónico de alta complejidad del Servicio Canario de la Salud puede estar
suponiendo un gasto farmacológico 20-30 veces superior al de un paciente adulto sano de media al año.
Y ello, sin considerar las necesidades asociadas a ámbitos no sanitarios como el sociosanitario: atención
residencial, centro de día, etc.
En la valoración que ha hecho a nivel interno el Servicio Canario de la Salud en relación a su adaptación
a los retos que le plantea la cronicidad, se ha identificado que el nivel de adaptación a esta nueva realidad
está en una fase muy inicial y, se ha considerado clave que haya un compromiso por parte de toda la or-
ganización en la mejora de la atención de este tipo de pacientes para evolucionar de una cultura de
curar a una cultura de cuidar. Esto es, pasar de una asistencia reactiva, fragmentada y focalizada en
Introducción

19
el proceso agudo a un nuevo modelo de atención que permita afrontar de forma sistemática e integral el
reto que supone el abordaje de la cronicidad, reorientando los recursos para lograr una atención al pa-
ciente más proactiva y eficiente, que prevenga su deterioro y que garantice la continuidad del tratamiento,
incidiendo en última instancia en una mejora de los resultados en salud.
Para afrontar una transformación como la planteada, reto al cual se están enfrentando ya la mayor parte de
países avanzados del mundo y que en España ha dado lugar a la Estrategia de Abordaje de la Cronicidad
en el SNS y al desarrollo de varias iniciativas y planes específicos a nivel autonómico, debe definirse e im-
plantarse una estrategia que lo posibilite, para lo cual en Canarias se han definido los siguientes principios:
1. Reorientar la asistencia hacia un modelo proactivo focalizado en la prevención, superando la reacti-
vidad actual en la atención del paciente agudo.
2. Situar al paciente como centro del sistema, pivotando los recursos en base a sus necesidades de
formación, información y/o asistencia.
3. Enfoque de salud poblacional, personalizando la atención a partir de una identificación y segmenta-
ción de la población en base al nivel de cuidados a aplicar por el riesgo y el nivel de desarrollo de pa-
tologías crónicas.
4. Aumentar la resolutividad a partir de una mayor capacidad en Atención Primaria, siendo ésta el eje
principal sobre el que se centra la atención al paciente crónico.
5. Efectiva integración de la atención al paciente crónico entre niveles asistenciales, asegurando asi-
mismo la continuidad con el ámbito sociosanitario.
6. Empoderamiento y autonomía del paciente, impulsando su participación y competencia, la co-
rresponsabilidad en la gestión de su patología y el autocuidado, empleando las posibilidades que
ofrecen las nuevas tecnologías.
En su consecución, nos vamos a apoyar en nuestros propios profesionales como partícipes en la defini-
ción del nuevo marco de actuación para una gestión integral de la cronicidad desde una perspectiva po-
blacional, aprovechando las capacidades humanas, las nuevas tecnologías y los recursos de los que el
sistema ya dispone en estos momentos. Entre otras actuaciones, se apoyará especialmente la potencia-
ción de capacidades y competencias de los profesionales sanitarios que faciliten las nuevas formas de
trabajo y de relación con los pacientes, aplicando la gestión por casos para los pacientes de mayor com-
Introducción

20
plejidad e impulsando la figura de la enfermera gestora de casos, así como grupos multidisciplinares
de profesionales bien definidos y coordinados entre AP-AE que serán la clave para el manejo integral de
estos pacientes crónicos de alta complejidad. Para facilitar una correcta identificación de los pacientes
de alta complejidad, se han definido criterios de selección asociados a la valoración de la multimorbilidad,
la salud mental, el uso frecuente de recursos asistenciales, la capacidad funcional, el deterioro cognitivo y
las condiciones sociales del paciente.
Adicionalmente, se orientará el sistema hacia la innovación constante y continua, en la medida en que las
necesidades de la población (y su propio contexto socio-económico) vayan variando, y aparezcan nue-
vas tecnologías que posibiliten una mejor atención al paciente crónico. Esta transformación y el cambio
cultural del Sistema de Salud en Canarias se han de materializar en tres resultados fundamentales:
1. Fomentar una mejora de la salud de los ciudadanos de las islas Canarias, por un lado evitando o
retrasando la aparición de procesos crónicos en la población sana con un enfoque transversal en el
que colaboren diferentes organizaciones además de la sanitaria y por otro, retrasando el avance y los
agravamientos evitables de patologías ya desarrolladas a partir de mecanismos de prevención y coor-
dinación en los que influyan tanto el paciente, más autónomo en la gestión de su enfermedad, como la
organización sanitaria, más proactiva en la detección y resolución precoz de factores desencadenan-
tes de reagudizaciones.
2. Apoyar la excelencia y la motivación de nuestro equipo de profesionales, facilitándoles los me-
dios de apoyo a nivel formativo e informativo necesarios para el cambio en las formas de trabajo que
se derivan del nuevo enfoque a la cronicidad, además de potenciar las actividades de investigación en
este ámbito de nuestra red asistencial y, facilitar la introducción y generalización de innovaciones y
“mejores prácticas” que se generen en los centros asistenciales.
3. Asegurar una adecuada sostenibilidad del sistema de salud público en Canarias a medio y largo
plazo, a partir de un uso más eficiente de los recursos asistenciales, tanto en utilización de los servicios
sanitarios como en los consumos derivados de una mayor coordinación interna y el uso de nuevas tec-
nologías que adapte el nivel de cuidados del paciente a su nivel de riesgo y a sus necesidades reales.
En un proyecto de esta envergadura es imprescindible la dedicación, el apoyo y el compromiso de todos
los profesionales del Servicio Canario de la Salud, de ahí que para la definición de la Estrategia se haya
contado con el trabajo, el esfuerzo, el apoyo y la dedicación de más de 150 profesionales de nuestra
red asistencial, organizados en varios equipos de trabajo.
Introducción

21
Todos ellos han permitido, a través de la metodología y sistemática establecida (Hoshin Kanri), la defini-
ción de las 5 líneas estratégicas, 13 proyectos y 41 iniciativas diferentes que configuran esta Estrategia.
La Estrategia de Abordaje a la Cronicidad, que se desarrollará a continuación, seguirá el siguiente orden
dando respuesta a un conjunto de cuestiones clave (Figura 1).
Figura 1. Cuestiones clave a las que responde la Estrategia
Estructura de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad
Canarias ante el reto
de la cronicidad
Marco para el desarrollo
y orientación de la
atención y gestión de
enfermedades crónicas
Modelo de atención y
gestión de la cronicidad
Modelo de despliegue
• ¿Cómo es el perfil del paciente crónico en las islas Canarias?
• ¿Cuál es el impacto de las patologías crónicas en la población? ¿En su entorno?
¿En el Sistema de Salud?
• ¿Cómo se puede mejorar el modelo asistencial actual?
• ¿Qué se ha hecho a nivel nacional e internacional frente a la cronicidad?
• ¿Hacia dónde debe evolucionar el nuevo modelo que se propone para las islas Canarias?
• ¿Cuáles son las bases sobre las que se sustenta la Estrategia: misión, visión,
principios...?
• ¿Cómo es el proceso normalizado de atención a la cronicidad en las islas Canarias?
• ¿Qué líneas estratégicas, proyectos y acciones articulan la Estrategia?
• ¿Qué mecanismos se ponen en marcha para la evaluación y monitorización?
• ¿Cuál es el marco temporal y el esfuerzo requerido para su implementación?
• ¿Qué herramientas se implementarán para dar a conocer la presente Estrategia?
Fuente: Elaboración propia.
Introducción

1Canarias
ante el reto
de la cronicidad

Los cambios demográficos que se han producido en Canarias en los últimos 50 años, al igual que ocurre
en el resto de España, han transformado el patrón de población de la región, pasando de ser una de las
poblaciones más jóvenes del país a sufrir un rápido y progresivo envejecimiento sobre todo en el
rango de población situado entre los 65 y 80 años. Las razones fundamentales estriban en el cambio de
sus indicadores demográficos esenciales: una fecundidad a la baja que en medio siglo se ha reducido a
la mitad, una tasa de mortalidad que también se ha reducido debido a las mejoras en las condiciones de
vida (económicas y sanitarias) y que está por debajo de la media nacional, así como a un incremento re-
levante de la esperanza de vida.
Canarias además posee unas características propias y diferenciales del resto del país derivadas de su
geografía, y que inciden con especial importancia en su estructura poblacional: insularidad y ultraperi-
feria; lo que hace que cada isla tenga sus propias peculiaridades, como por ejemplo islas con un enveje-
cimiento por encima de la media nacional como son El Hierro, La Gomera y La Palma.
Aunque la población de Canarias es más joven que la media nacional, se ha visto afectada de igual forma
por la generalización de unos hábitos y estilos de vida que favorecen el desarrollo de patologías
crónicas. Además del consumo de tabaco y alcohol, es especialmente relevante la existencia de valores
de obesidad por encima de los datos nacionales tanto en población adulta como en infantil. Esto favore-
ce que los principales factores de riesgo en el desarrollo de patologías crónicas, como son la hiperten-
sión y la dislipemia, se sitúen también ligeramente por encima de la media nacional.
1Canarias ante el reto
de la cronicidad
23

24
Capítulo 1. Canarias
ante el reto de la cronicidad
El efecto directo en la población de unos datos elevados en los factores de riesgo dará lugar en el futuro
a un incremento importante en la aparición y en la prevalencia de enfermedades crónicas. En Canarias es
particularmente destacable la presencia de diabetes, ciertas enfermedades mentales, como la ansiedad
y la depresión, así como artritis, artrosis y reumatismos, con el consiguiente impacto en una mayor pre-
sión asistencial tanto en Atención Primaria como Especializada y un importante consumo de recursos
asistenciales vinculados a un porcentaje limitado de pacientes.
Este tipo de procesos requieren un alto consumo de recursos sanitarios, por lo que el incremento de la
demanda generado por las enfermedades crónicas ha tenido un importante efecto en el incremento del
gasto sanitario en los últimos años, que se verá agravado en los próximos años si no se toman medi-
das. De ahí la importancia de prevenir tanto el desarrollo como la evolución de este tipo de enfermedades
ya que impactan en el control y los resultados en salud de la población, especialmente los pacientes cróni-
cos, así como en el grado de eficiencia actual y la sostenibilidad a futuro del sistema sanitario de Canarias.
1.1. Evolución de la población de Canarias
1.1.1. Impacto de las variables demográficas y sociales
La población de Canarias es de 2.104.815 habitantes1
, con una distribución por sexos de un 50,3% de
mujeres y un 49,7% de hombres, mientras que por islas un 82,7% de los habitantes se concentra en
Tenerife y Gran Canaria. En el último decenio (2004-2013) Canarias ha visto incrementada su población
a un ritmo anual del 1%, en línea con el crecimiento presentado por el conjunto de España (Figura 2).
Sin embargo, en España ha comenzado una tendencia poblacional negativa que supondrá la pérdida de
5,6% de la población hasta 20232
, la cual se debe en buena medida a la vuelta a sus países de origen de
población inmigrante y la salida de población nacional para buscar trabajo en otros países como conse-
cuencia de la crisis económica.
1. ISTAC, 2014.
2. Proyecciones de Población 2014-2064, INE, 2014.

25
Por su parte Canarias no va a seguir la tendencia nacional manteniendo la población estable a lo
largo de la próxima década. Esta situación se prevé como resultado de unos saldos migratorios posi-
tivos cercanos a 0,3 que, aunque mucho más reducidos que en el pasado reciente, compensarán el
efecto de unos saldos vegetativos débiles y decrecientes (en 2018 se espera que el crecimiento vegetati-
vo sea ya negativo, fruto de bajos niveles de fecundidad y de tasas brutas de mortalidad crecientes en
gran parte derivadas del envejecimiento demográfico)3
.
Un efecto común a todos los países occidentales es que la esperanza de vida al nacer se ha visto incre-
mentada de manera sustancial en los últimos 40 años4,5
con un crecimiento de 10,1 años. Este efecto se
3. Proyecciones de Población 2014-2064, INE, 2014.
4. Health at a Glance, OCDE, 2014.
5. Los sistemas sanitarios en los países de la UE: Características e indicadores de salud en el siglo XXI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, 2013.
Figura 2. Población de Canarias por islas (número de habitantes, 2014)
Fuente: Padrón Municipal, ISTAC, 2014.
La Palma,
83.456 (4,0%)
Fuerteventura
106.930 (5,1%)
Lanzarote
141.940 (6,7%)
Gran Canaria
851.157 (40,4%)
La Gomera
20.721 (1,0%)
El Hierro
10.675 (0,5%)
Tenerife
889.936 (42,3%)
2.104.815
habitantes

26
ha dado también a nivel regional donde la esperanza de vida al nacimiento de la población canaria
asciende a 82,3 años en 2013, dato ligeramente inferior a la media nacional con 82,8 años, siendo
las mujeres canarias más longevas que los hombres, 84,9 frente a 79,9 años respectivamente. En los úl-
timos años ha comenzado un proceso de convergencia de Canarias con la media nacional, reducien-
do la diferencia en más de 0,3 años desde el 2009 (Figura 3).
Figura 3. Esperanza de vida al nacer en España y Canarias (número de años, 2009-2013)
Fuente: Indicadores demográficos básicos, INE, 2014.
83,0
82,5
82,0
81,5
81,0
80,5
80,0
2009 2011 2013
81,7
0,4%
0,3%
0,6%
0,2%
82,3
82,8
81,0
81,4
82,3
España
Canarias
Aunque la población de Canarias es más joven que la media nacional, el índice de envejecimiento se ha
incrementado en 2,2 puntos porcentuales en el período 2004-2013 hasta situarse en 14,3%6
, tres pun-
tos y medio por debajo que a nivel nacional.
El nivel de envejecimiento no es homogéneo en la comunidad autónoma pues tres de las islas tienen
un porcentaje muy superior a la media nacional en 2013: El Hierro 22,1%, La Gomera 20,5% y La
Palma 20,0%7
. Esto es importante para planificar medidas de prevención y atención a la población en las
zonas de mayor prevalencia de enfermedades generalmente ligadas a la edad avanzada.
6. Estadística del Padrón Contínuo, INE, 2013.

27
Por otra parte, el índice de sobreenvejecimiento (personas mayores de 84 años en relación con las mayo-
res de 64 años) en Canarias en 2013 se sitúa a una mayor distancia de la media nacional que el an-
terior, cerca de cuatro puntos por debajo, representando un 10,3% en la población canaria (12,5% en
mujeres y 8,0% en hombres), frente al 14,3% nacional (17,0% en mujeres y 10,8% en hombres)8
(Figura 4).
Figura 4. Pirámide de población de España y Canarias (porcentaje, 2013)
Fuente: Explotación del Padrón Contínuo, INE, 2013.
6% 6%4% 4%2% 2%0%
Envejecimiento
España: 17,7%
Canarias: 14,3%
Hombres Mujeres
Sobreenvejecimiento
España: 14,3%
Canarias: 10,3%
100 o más
95-99
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
España Canarias

28
La tendencia en Canarias respecto al envejecimiento se prevé que se acentúe en el futuro ya que, según
las proyecciones de población para los próximos 10 años, el índice de envejecimiento alcanzaría una tasa
del 18,9%, acortándose de esta forma la diferencia respecto a la media nacional cerca de medio punto
en dicho período. El crecimiento del envejecimiento en Canarias supondrá más de cuatro pun-
tos sobre el momento actual. En cambio la incidencia del sobreenvejecimiento no sigue esta línea ya que
la brecha en Canarias respecto a la media nacional en 2023 se amplía en más de dos puntos hasta si-
tuarse en un 13,9% en las islas Canarias, frente al 20,1% nacional (Figura 5).
Figura 5. Evolución de la población en España y Canarias (porcentaje, 2013-2023)
Proyecciones de población en España y Canarias para población mayor de 65 años
Fuente: Proyecciones de población a corto plazo, INE, 2013.
25
20
15
10
5
0
4,4
4,2
4
3,8
3,6
3,4
3,2
3
% %
17,7 18,1 18,5 18,9 19,2 19,7 20,1 20,5 21,0 21,5 22,0
14,3 14,6 15,0 15,5 15,9 16,3 16,8 17,3 17,8 18,4 18,9
3,4
3,5 3,5
3,4
3,3
3,4
3,3
3,2 3,2
3,1 3,1
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
DiferenciaEspaña Canarias
Otro aspecto determinante en el patrón poblacional de Canarias es que la tasa de mortalidad se ha
reducido durante los últimos 10 años en 0,3 puntos hasta situarse en un 6,5 por mil en el año 2013, lo
que posiciona la mortalidad en Canarias casi dos puntos por debajo de la media nacional, siendo
especialmente significativos los datos en hombres. Desde el punto de vista de género, la mejoría se ha

29
producido en ambos sexos, aunque el impacto ha sido mayor en hombres (0,5 puntos) que en mujeres,
(0,1 puntos). Desde el punto de vista geográfico, destacar que aquellas con mayor mortalidad son La
Palma, con 7,9 puntos de media, y La Gomera, con 7,6 puntos (Figura 6).
Figura 6. Evolución de la tasa de mortalidad según sexo en España y Canarias
(por mil habitantes, 2001-2013)
España hombres Canarias hombres Canarias mujeresEspaña mujeres
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2001 2005 2009 2013
9,4
8,2
7,5
6,1
9,4
8,6 8,78,2
7,9 8,0
7,5
6,8 7,0
6,1 5,9 6,0
Fuente: INE.
Un elemento clave a tener en cuenta de cara a diseñar un abordaje de la cronicidad es la dispersión de
la población. A este respecto la insularidad de Canarias requiere una adecuada planificación de recur-
sos y servicios para asegurar una buena accesibilidad y una equidad en la prestación asistencial a la po-
blación. Aunque hay que tener en cuenta que en Canarias los términos municipales pueden ser muy
amplios, el 89,7% del total de la población del archipiélago está concentrada en municipios de más de
10.000 habitantes, y estos municipios representan el 47,7% de los 88 municipios existentes en la Comu-
nidad. El Hierro, La Gomera y La Palma son las islas con un mayor componente rural, situándose el resto
de islas con porcentajes superiores al 90% de población en municipios de más de 10.000 habitantes,

30
aunque muchos de estos municipios cuentan con una elevada dispersión de núcleos poblacionales. Úni-
camente el 0,04% de la población vive en municipios con menos de 1.000 habitantes (Figura 7).
Figura 7. Distribución de la población en Canarias en zonas rurales y urbanas (porcentaje, 2013)
0,7% 6,3% 7,4% 8,2%56,2% 10,3% 20,8%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
RuralUrbana
Fuerteventura
LaGomera
GranCanaria
ElHierro
Lanzarote
LaPalma
Tenerife
Canarias
España
Fuente: INE y Padrón Municipal.
% de municipios 10.000 hab.
% de municipios 10.000 hab.
52,3% 47,7%
88
municipios
Canarias
99,3% 93,7%100,0% 100,0% 92,6% 91,8%
43,8%
89,7% 79,2%
Las características geográficas de Canarias, unidas al condicionamiento de la insularidad y la ultraperife-
ria, hacen que la densidad de población en su conjunto fuese de 283 habitantes/km2
en 2013, un valor
muy superior a la media española de 93 habitantes/km2
. Además, el crecimiento de la densidad de
población en las islas Canarias ha sido notable, aumentando un 14,3% en la última década. La mayor
densidad se encuentra en las islas de mayor población, Gran Canaria y Tenerife, mientras que El Hierro,
La Gomera y Fuerteventura se sitúan por debajo incluso de la media nacional (Figura 8).

31
Figura 8. Densidad de población en España y Canarias (personas/km2
, 2013)
Fuente: INE e ISTAC, Padrón Municipal.
600
500
400
300
200
100
0
FuerteventuraLa Gomera Gran CanariaEl Hierro LanzaroteLa Palma Tenerife Canarias España
41 57 66
120
168
441
547
283
93
Desde el punto de vista del ámbito socioeconómico, la renta media anual por persona en Canarias en
2013 era de 8.513 €, un 19,2% inferior a la media nacional9
. Desde un punto de vista social, la tasa de
ocupación de nuestra comunidad era del 42,4 en 2014, frente al 45,6 a nivel estatal10
, mientras que en
2013 la tasa de riesgo de pobreza era del 28,4%. Este último dato, aunque a 8 puntos de la media nacio-
nal, supuso una reducción desde 2012 de alrededor de 5 puntos, tanto en valor absoluto como en la
distancia relativa a la media nacional11
.
Otro de los aspectos que se ven influidos por la ubicación e insularidad de nuestra comunidad es el ac-
ceso a internet de alta velocidad. Así, a pesar de que según la Encuesta sobre Equipamiento y Uso
9. Encuesta de Condiciones de Vida, INE, 2013.
10. Encuesta de Población Activa, INE, 4º T 2014.
11. Encuesta de Condiciones de Vida, INE, 2013.

32
de Tecnologías de la Información y Comunicación en los hogares del INE indica que existe una mayor
proporción de hogares canarios con acceso a internet que la media nacional (66,0% frente a 64,2%),
la conexión de alta velocidad (fibra óptica y cable) está menos extendida, presente en apenas un 9,8% de
los hogares, frente al 13,4% a escala nacional (Figura 9).
Figura 9. Acceso a internet de los hogares en España y Canarias por tipo de conexión
(porcentaje sobre total hogares, 2014)
Fuente: Elaboración propia sobre datos de la Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de la Información y Comunicación en los hogares y de la Encuesta Continua
de Hogares del INE.
Total hogares con acceso a internet
España: 64,3%
Total hogares con acceso a internet
Canarias: 66,0%
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
50,9%
13,4%
56,2%
9,8%
CanariasEspaña
Hogares con acceso a internet con conexión por fibra óptica o cable Hogares con acceso a internet con conexión por fibra óptica o cable
Hogares con acceso a internet sin conexión por fibra óptica o cable Hogares con acceso a internet sin conexión por fibra óptica o cable
En resumen, las características geográficas de Canarias y el progresivo envejecimiento de la población
refuerzan la importancia de un enfoque específico en cronicidad para Canarias, con el fin de diseñar una
adecuada planificación de recursos y procesos de atención que maximice la accesibilidad de la pobla-
ción al recurso más adecuado a su problema de salud.

33
1.1.2. Estructura de recursos disponibles adaptados a las necesidades poblacionales
Para definir una adecuada estrategia de atención y gestión al paciente crónico, el componente de accesi-
bilidad es vital para que cada ciudadano, con independencia de su ubicación geográfica, pueda disponer
del adecuado soporte asistencial y/o formativo que precise en cada momento. La insularidad, caracterís-
tica particular de Canarias, hace que el Servicio Canario de la Salud se constituya a nivel organizativo en
siete áreas de salud, asimilables a las 7 islas que componen el archipiélago12
.
Canarias disponía a 31 de diciembre de 2013 de 9 hospitales públicos así como 5 hospitales pertene-
cientes a cabildos, contando en total con cerca de 4.900 camas, a las que habría que sumar las camas
de media y larga estancia en concertación con centros privados. Además, nuestra comunidad contaba
en dicha fecha con 108 centros de salud así como 155 consultorios locales. En total, en la atención sani-
taria en Canarias, trabajan más de 10.000 profesionales, entre personal médico y de enfermería13
.
Así, el ratio de camas hospitalarias en funcionamiento de hospitales con dependencia funcional públi-
ca por cada 1.000 habitantes en Canarias es de 2,3, en línea con la media nacional que se sitúa en 2,4.
Sin embargo los valores que presenta en relación a centros de salud y consultorios locales por habitante
arrojan datos alejados de la media nacional, principalmente debido a una mayor concentración de la po-
blación, lo que facilita la agrupación de recursos para atender a la población garantizando la accesibilidad
a los mismos. Ello permite prestar asistencia de manera eficiente, gestionando recursos físicos con un nú-
mero de médicos y personal de enfermería por lo general similar a la media nacional, tanto en
Atención Especializada como Atención Primaria (Figura 10).
En cuanto a recursos de alta tecnología diagnóstica y/o terapéutica, Canarias presenta una situa-
ción similar a la media nacional, aunque es destacable el número de equipos de angiografía digital,
de SPECT y de litotricia por cada 100.000 habitantes, equipos que cuentan con una dotación sensible-
mente mayor en Canarias que la media a nivel español. Además de los recursos indicados, Canarias ha
hecho un considerable esfuerzo por dotarse de otros equipos de diagnóstico en Atención Primaria para
mejorar la resolutividad en este nivel, como son retinógrafos o espirómetros, contando en la actualidad
con 43 y 60 de ellos respectivamente en funcionamiento (Figura 11).
12. Capítulo IV sección 1ª, artículo 62 de la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias (BOC, 96, de 6.8.1994).
13. Elaboración propia.

34
Figura 10. Recursos sanitarios (físicos y humanos) en España y Canarias,
asociados a centros con dependencia funcional pública (2013*)
*Los datos asociados a recursos de AE (camas, médicos y enfermeras) a nivel nacional son de 2012.
Fuente: INE, SIAE, SIAP, Servicio Canario de la Salud.
7
6
5
4
3
2
1
0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Camas/
1.000 hab.
Médicos AE/
1.000 TSI
2,4
1,7
2,9
0,7 0,6
1,4
2,6
0,7 0,6
6,4
2,22,3
5,1
0,7
Centros de Salud/
100.000 hab.
Personal enfermería AE/
1.000 TSI
Consultorios locales/
10.000 hab.
Médicos AP/
1.000 TSI
Personal enfermería AP/
1.000 TSI
España
Canarias
Figura 11. Equipos de alta tecnología médica en España y Canarias
(ratio por 100.000 habitantes, 2013*)
* Los datos de España son a fecha 2012. Fuente: Sistema de Información del SNS, elaboración propia.
120
100
80
60
40
20
0
Puestos de
hemodiálisis
Salas
de Rx
TAC Mamógrafo RNM Salas de he-
modinámica
Angiógrafo
digital
Densitóme-
tro óseo
Acelaración
lineal
Gamma-
cámara
Litotricia PETSPECT
98,8
65,9
16,0 13,8 11,7 5,7
63,7
15,1 14,2 11,3 5,7 5,5 8,0 5,4 5,7
102,9
4,7 3,8 2,6 1,9 1,44,2 3,8 4,7 2,8 1,9
España
Canarias

35
1.2. Perfil epidemiológico a nivel regional
1.2.1. Hábitos, estilo de vida y factores de riesgo
La aparición y desarrollo de buena parte de las enfermedades crónicas pueden ser prevenidos actuando
sobre la promoción de la salud y la prevención de factores de riesgo, entre los que se encuentran el con-
sumo de tabaco o alcohol, la falta de actividad física o el exceso de peso.
El consumo de tabaco se constituye como uno de los más importantes factores de riesgo asociados a estas
patologías, singularmente en aquellas relacionadas con el aparato respiratorio, como la EPOC. En esta línea,
de acuerdo a la información recogida en la historia clínica de nuestra comunidad, un 16,4% de los mayores
de 14 años en las islas Canarias eran fumadores, con un mayor peso en los hombres que en las muje-
res, 18,2% frente a 14,8% respectivamente del total de la población registrada. Sin embargo en cuanto a la in-
tención de dejar de fumar, el 73,6% de mujeres y el 72,5% de hombres canarios no han realizado ningún intento
al respecto. Si se atienden los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2012, se identifica un mayor porcen-
taje de fumadores en Canarias, concretamente un 25% de la población. En cualquier caso, en dicha encues-
ta se detecta una disminución del consumo en más de 7 puntos en los últimos 6 años. Igualmente, los
fumadores diarios de Canarias se sitúan en un porcentaje inferior a la media nacional en casi 2 puntos.
En relación al consumo de alcohol, y atendiendo a patrones de consumo considerados como factores
de riesgo, existe un 1,3% de la población asociada a dicho factor de riesgo. El alcoholismo se configura
como una condición casi exclusivamente masculina, con una presencia de casos de riesgo 9 veces ma-
yor que en el género femenino (Figura 12).
La generalización del estilo de vida sedentario afecta tanto a las islas Canarias como al resto de comu-
nidades españolas, y está caracterizado por la ausencia de realización de ejercicio físico. No obstante, en
nuestra región esta condición tiene una incidencia significativamente menor, presentándose en un
35,1% de la población, 6 puntos por debajo de la media nacional (Figura 13).
De igual forma, asociado al sedentarismo, un factor de riesgo importante en la aparición de enfermeda-
des crónicas es el sobrepeso y la obesidad. Atendiendo a los datos aportados por la Encuesta Nacional
de Salud de 2011-2012, el porcentaje de población adulta con obesidad en Canarias es del 18,2%
(17,8% hombres y 18,6% mujeres), valor superior a la media nacional en 1,2 puntos. Si atendemos al

36
Figura 12. Porcentaje de pacientes con factor de riesgo asociado al consumo
de tabaco y alcohol en Canarias (porcentaje, 2014)
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de DRAGO-AP Canarias, actualizado a 31/12/2014.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18,2%
2,4%
14,8%
0,3%
Hombres
Mujeres
Consumo de tabaco Consumo de alcohol
Figura 13. Población sedentaria en España y Canarias (porcentaje, 2012)
Fuente: INE, Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
41,3%
35,1%
España Canarias

37
conjunto del exceso de peso por encima de la normalidad (sobrepeso y obesidad), Canarias presenta un
53,3% (57,4% en hombres y 49,1% en mujeres), ligeramente inferior a la media nacional, que se sitúa en
un 53,7%. Se aprecia que los hombres presentan porcentajes más elevados de sobrepeso-obesidad, y
que la obesidad aumenta con la edad de las personas y se relaciona de modo inverso con la clase social,
a medida que desciende la clase social aumenta el IMC, no existiendo diferencia entre los sexos.
En relación a la población infantil, y de acuerdo a la información del Estudio ALADINO de 2014, los datos
muestran que se ha reducido en 5 puntos el porcentaje de población infantil con exceso de peso des-
de 2011. Así, en 2014 la población con exceso de peso por encima de la normalidad entre 6 y 9 años repre-
sentaba un 44,2% del total, situándose 1,2 puntos por encima del indicador a nivel nacional. Dicha di-
ferencia corresponde al peso de la obesidad en la población infantil, que alcanza a uno de cada cinco
personas en el rango de edad indicado. En dicho estudio la obesidad se relacionó con el sexo (mayor preva-
lencia en niños respecto a las niñas), con la edad (se aprecia un incremento a partir de los 7 años), con el ocio
sedentario y con el menor número de horas de sueño (aumentan la prevalencia de obesidad) (Figura 14).
Figura 14. Índice de masa corporal en la población de España y Canarias
Fuente: INE, Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. *Los datos de España son a fecha 2013. **Se calcula que el % de población con peso insuficiente
en este grupo de edad es inferior al 1%. Fuente: Estudio ALADINO. Estudio de Vigilancia del
Crecimiento, Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad en España. 2013 y 2014.
Índice de masa corporal en población infantil entre
6 y 9 años, en España y Canarias (porcentaje, 2014*)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
España Canarias
Normopeso**
Sobrepeso
Obesidad
Normopeso**
Sobrepeso
Obesidad
19,9%
24,3%
55,8%
18,4%
24,6%
57,0%
Peso insuficiente
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Peso insuficiente
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Índice de masa corporal en población adulta,
en España y Canarias (porcentaje, 2012)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
España Canarias
17,0% 18,2%
35,1%
44,7%
2,0%2,2%
36,7%
44,2%

38
Otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas son la hipertensión y la hiperco-
lesterolemia. De acuerdo a la prevalencia registrada, un 12,9% de los hombres y un 13,8% de las muje-
res tienen hipertensión. En la hipercolesterolemia, las mujeres también presentan una prevalencia mayor
que los hombres, con un 26,5%, 3,2 puntos porcentuales por encima.
En ambos casos, y atendiendo a la información de la Encuesta Nacional de Salud de 2011-2012, los da-
tos de la población canaria mayor de 14 años se sitúan por encima de la media nacional en casi 3 y
0,5 puntos respectivamente. En este sentido, cabe destacar que la hipertensión arterial registrada es
significativamente menor que la percibida (Figura 15).
Figura 15. Prevalencia registrada de población adscrita con más de 14 años
con hipertensión arterial e hipercolesterolemia en Canarias (porcentaje, 2014)
12,9%
23,3%
13,8%
26,5%
810.811
total
hombres
810.811
total
hombres
845.115
total
mujeres
845.115
total
mujeres
Hipertensión
Hipercolesterolemia

39
La adecuada gestión a futuro en Canarias de los anteriores factores de riesgo y el control de inadecua-
dos hábitos de vida tendrán una gran influencia en la disminución de la aparición y prevalencia de las
enfermedades de carácter crónico, de ahí la importancia de realizar una adecuada planificación y des-
pliegue de acciones de prevención y promoción de la salud de cara a minimizar el efecto de estos
factores en el estado de salud de la población en Canarias, logrando de esta forma una mejora en la ca-
lidad de vida de la población y en la sostenibilidad del sistema sanitario.
1.2.2. Patologías crónicas
Entre las patologías crónicas con una mayor prevalencia registrada en nuestra comunidad, desta-
can especialmente la depresión y la diabetes mellitus, con una prevalencia superior al 8%, así
como la cardiopatía isquémica y la EPOC, con una prevalencia en torno al 3%. Desde una óptica de
género, la depresión tiene un especial foco en mujeres, con una prevalencia casi tres veces ma-
yor que en hombres. Aunque a menor escala, esta situación se produce también en cáncer y en de-
mencia, donde las mujeres doblan en porcentaje a los hombres. Por el contrario, la diabetes tiene
una mayor presencia en el género masculino, lo cual también sucede con la cardiopatía isquémi-
ca, con el doble de prevalencia que en las mujeres, y la EPOC, con una prevalencia un 70% superior a
las mujeres (Figura 16).
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud de 2011-2012 nuestra comunidad se sitúa por encima de la
media nacional en cuatro de las patologías analizadas: ansiedad crónica (4,5 puntos por encima), de-
presión crónica (2,8 puntos), diabetes (0,7 puntos) y patología de tiroides (0,1 puntos). En el resto
sólo el conjunto diagnóstico relativo a artrosis, artritis y reumatismo; el de bronquitis crónica, enfisema y
EPOC, y la osteoporosis se encuentran a una distancia al menos un punto por debajo de la media nacio-
nal. Adicionalmente, el infarto de miocardio, los tumores malignos y el conjunto de embolia, infarto y he-
morragia cerebral tienen una prevalencia significativamente menor que la española de forma comparati-
va. Por último, es significativa la prevalencia global del conjunto diagnóstico relativo a artrosis,
artritis y reumatismo, que alcanzan a casi una de cada cinco personas (Figura 17).
Atendiendo a la prevalencia de las patologías crónicas desde una óptica poblacional, el 26,4% de las muje-
res en Canarias tiene 1 o más patologías de carácter crónico, más de 4 puntos por encima de la preva-

40
Figura 16. Prevalencia de patologías crónicas en población mayor de 14 años en Canarias
según datos del CDC (2000-2005) y registro en DRAGO-AP (2014)
Porcentaje 2014Porcentaje 2000-2005
Fuente: Elaboración propia a partir de CDC, 2000-2005. Fuente: Elaboración propia a partir de datos de DRAGO-AP Canarias, actualizado a 31/12/2014.
Hombres
Mujeres
Cáncer Diabetes Ictus Cardiopatía
isquémica
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
1,3%
2,2%
12,0%
10,0%
1,2%
3,6%
1,3% 1,8%
Hombres
Mujeres
EPOC Depresión DemenciaInsuficiencia
cardíaca
Enfermedad
renal crónica
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
3,8%
2,2%
4,8%
1,0% 1,2% 0,6%
12,6%
1,3% 1,2% 1,2%
Figura 17. Prevalencia declarada de patologías crónicas en población mayor de 14 años
en España y Canarias (porcentaje, 2012)
Tumores
malignos
Diabetes AsmaEmbolia,
infarto
cerebral,
hemorragia
cerebral
Infarto
de
miocardio
Bronquitis
crónica,
enfisema,
EPOC
Depresión
crónica
Otras enfer-
medades
del corazón
Artrosis,
artritis o
reumatismo
Osteo-
porosis
Problemas
de tiroides
Cirrosis,
disfunción
hepática
Ansiedad
crónica
20%
15%
10%
5%
0%
Fuente: INE, Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.
1,3% 0,8%
7,0%7,7%
0,7% 0,1% 0,8% 0,3%
3,9%
2,9%
6,5%
9,3%
4,7%
3,8%
0,8% 0,7%
7,7%
12,2%
4,2% 4,1% 4,5% 4,6%4,3%
2,6%
19,4%
17,6% España
Canarias

41
lencia registrada en los hombres. No obstante, el peso de las personas con dos o más patologías respec-
to del conjunto de pacientes crónicos es mayor en los hombres, 30,2%, que en las mujeres con un 27,6%14
.
La Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, refleja que casi 4 de cada 10 ciudadanos mayores de 14 años
en Canarias perciben tener alguna enfermedad o problema crónico. Aunque este dato es superior al de la
prevalencia registrada, la presencia de enfermos crónicos en la comunidad es inferior al del conjunto
de la población española en casi 4 puntos porcentuales. Aunque tanto en las islas Canarias como
en España la población femenina tiene una mayor percepción de enfermedad crónica, la diferencia entre
ambos sexos es más significativa en nuestra comunidad que a nivel nacional, en torno a los 12 puntos en
Canarias (Figura 18).
Figura 18. Porcentaje de pacientes mayores de 14 años y número de patologías crónicas*
por paciente según sexo en Canarias (porcentaje, 2014)
*Depresión, demencia, DM, insuficiencia cardíaca crónica, cardiopatía isquémica, EPOC, ictus, ERC y neoplasias.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
22,0% 26,4%
Hombres Mujeres
810.811
total
hombres
845.115
total
mujeres
2,6%
6,5%
21,0%
69,9%
2,2%
5,7%
19,7%
72,4%
1 patología crónica
2 patologías crónicas
3 patologías crónicas
4 o más patologías
crónicas
14. Elaboración propia a partir de datos de DRAGO-AP Canarias, actualizado a 31/12/2014.

42
El abordaje de una estrategia de crónicos deber ser global, aún así, con el fin de conseguir centrar es-
fuerzos para obtener resultados a corto o medio plazo, habrá que focalizar esfuerzos en patologías don-
de el impacto en Canarias sea relevante, o en aquellas poblaciones donde la prevalencia de la enferme-
dad sea mayor. Con estas medidas se conseguirán mejoras importantes en la salud de la población de
Canarias.
1.3. El impacto de las enfermedades crónicas en la población
y en el Sistema Sanitario de Canarias
1.3.1. Limitaciones funcionales de las personas
De acuerdo a los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, se observa que el
porcentaje de población con dificultad severa para realizar actividades funcionales es del 3,9% de la po-
blación canaria por debajo de la media nacional tanto a nivel general, 6,4%, como por sexos. Sin embar-
go, esta situación se invierte al considerar la población que no puede llevar a cabo actividades fun-
cionales, ya que Canarias se sitúa ligeramente por encima de la media nacional, 4,7% frente a
4,5%, esto es por causa directa de la población femenina que concentra la mayor parte de este
grupo, ya que hasta un 7,4% del total sufre esta condición por encima de la media estatal con un 6,6%
(Figura 19).
Un efecto claro de las enfermedades crónicas es el impacto que tienen en la población desde el punto de
vista de la limitación de la autonomía personal generando situaciones de dependencia y discapacidad en
mayor o menor grado. De acuerdo a las cifras disponibles, en 2014 se contabilizaron en Canarias 27.856
personas en situación de dependencia, lo que representa el 1,3% de la población.
Es destacable que los grandes dependientes en Canarias suponen el 41,5% del total de la pobla-
ción dependiente con grado reconocido, muy por encima de la media nacional del 29,2%. Por el
contrario, los dependientes moderados representan sólo el 21,7% frente al 35,0% a nivel nacional (Fi-
gura 20).

43
Figura 19. Población mayor de 14 años con dificultad severa o alguna dificultad para realizar
actividad funcional en España y Canarias (porcentaje, 2012)
Alguna dificultadDificultad severa
Fuente: INE, Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. Fuente: INE, Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.
España
Canarias
Mujeres MujeresHombres HombresTotal Total
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
7,1%
4,1%
6,6%
7,4%
5,6%
3,8%
2,3%
1,9%
6,4%
3,9%
4,5% 4,7%
Figura 20. Evolución del número de personas dependientes en Canarias según grado
de dependencia (número de personas, 2012-2014)
Fuente: IMSERSO.
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
CAGR ‘12-’14
(38,2%)
(5,5%)
(6,3%)
(7,5%)
Dependencia moderada Dependencia severa Gran dependencia Dependencia total
5.580
2.400 2.130
9.196
13.190
9.840
11.949
10.244 11.574
27.966
24.153 23.948
2012 2013 2014

44
Otro elemento a tener en cuenta en relación a los dependientes son los cuidadores, sean familiares o
externos. En Canarias en los últimos 4 años el número de beneficiarios de ayudas a la dependencia en
domicilio se ha reducido progresivamente desde un 55,9% en 2010 hasta el 44,7% en 2014, aunque en
todo momento se mantiene por encima de la media nacional (Figura 21).
Figura 21. Número de beneficiarios de ayudas de atención a la dependencia en domicilio
en España y Canarias (porcentaje sobre el total de beneficiarios de ayudas, 2010-2014)
Fuente: IMSERSO.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2010 2012 2014
España Canarias
48,5%
55,9%
44,6%
54,6%
41,7%
44,7%
Con respecto a la población con discapacidad en Canarias, ésta se sitúa significativamente por de-
bajo de la media nacional, alcanzando a sólo 71,3 por cada 1.000 habitantes, frente a las 89,7 perso-
nas por cada 1.000 a nivel nacional.
Asimismo, aunque como en el caso nacional existe una mayor tasa en mujeres que en hombres, la dife-
rencia entre ambos es menor en Canarias, siendo ésta de sólo 16,4 puntos frente a los 33,7 de media en
España.

45
Por otra parte, y según datos de 2008, en nuestra comunidad al menos 43.000 personas con discapaci-
dad reciben ayuda por parte de un cuidador en su propio hogar. Este dato da cuenta de las necesidades
de apoyo que requiere este grupo, así como de la capacitación necesaria, tanto de pacientes como de
sus cuidadores, respecto a la o las patologías que ha desarrollado la persona con discapacidad (Figu-
ra 22).
Figura 22. Población con discapacidad en Canarias que recibe cuidados personales en el hogar, 2008
Fuente: INE, Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Dependencia. Fuente: INE, Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Dependencia.
Tasa de población con discapacidad
(por 1.000 habitantes)
Población con discapacidad que recibe
cuidados personales, hogar del cuidador
(miles de personas)120
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
Ambos sexos En el hogar de la
persona que cuida
En otro hogar No consta TotalHombres Mujeres
10,1
43,0
25,1 78,289,7
72,6
106,3
71,3
63,1
79,5
España Canarias
Una de las claves en este ámbito, cuando la patología crónica se ha agravado y ha degenerado en limitacio-
nes en la vida de las personas, es que tanto la persona con dependencia o discapacidad como los cuida-
dores dispongan de una adecuada formación no sólo en las necesidades de apoyo en la vida cotidiana al
dependiente sino también en el control y en la prevención de la o las patologías que sufre, de forma que se
eviten reagudizaciones de su enfermedad y mejore su calidad de vida. El compromiso del sistema de sa-
lud ante éstos será apoyarles, orientarles y formarles en los cuidados en casa y en las medidas
de apoyo en el control de la enfermedad que son aconsejables desde el punto de vista asistencial.

46
1.3.2. Calidad de vida de la población
La situación sociodemográfica y epidemiológica descrita no sólo tiene consecuencias sobre el sistema
sanitario, sino que también produce un fuerte impacto en la calidad de vida de las personas. Si bien es
cierto que padecer una enfermedad crónica no significa necesariamente una menor calidad de vida de
los ciudadanos, de manera frecuente es habitual asociar la cronicidad con las enfermedades crónicas
degenerativas más relacionadas al envejecimiento. Sin embargo, es importante señalar que está igual-
mente vinculada con otros trastornos tales como enfermedad congénita, neurológica y mental, dis-
capacidad psíquica, sensorial, etc. que comienzan a edades más tempranas pero que se mantienen
a lo largo de la vida y generan necesidades asistenciales y pérdida de autonomía, derivando a menudo
en situaciones de dependencia. Esta situación incide de manera exponencial en la calidad de vida real y
percibida por los ciudadanos.
Así pues, la Esperanza de Vida Libre de Incapacidad es un buen indicador de la calidad de vida de la
población. En Canarias este indicador se encuentra en unos niveles muy similares a la media nacional,
tanto si se considera al nacer como si se valora a los 65 años (Figura 23).
Figura 23. Esperanza de Vida Libre de Incapacidad al nacer y a los 65 años, en España y Canarias
(número de años, 2011)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fuente: Estimación propia sobre datos del Consejo Económico y Social de Canarias, 2011, y la Encuesta EDAD del INE, 2008.
72,6 72,5
13,4 13,5
EVLD al nacer EVLD a los 65 años
España Canarias

47
La calidad de vida está también asociada con los problemas de dolor o malestar. Según datos de la
Encuesta Nacional de Salud, en Canarias estos problemas los padecen el 29,9% de la población, frente
al 24,8% de la media de España. Respecto a la población con problemas de movilidad, Canarias tam-
bién supera la media nacional (15,8% frente a 13,9%), algo que también ocurre al valorar la población con
limitaciones para realizar actividades cotidianas (13,9%, 3 puntos por encima).
En relación a las dificultades para el autocuidado, Canarias se encuentra en línea con la media de
España (6,2% frente a 6,1%). Tanto en España como en Canarias la incidencia de estos problemas es
superior en el caso de las mujeres.
Por otra parte, si analizamos la tasa de mortalidad por patología, nos encontramos que consideran-
do el indicador de mortalidad prematura, la situación de Canarias es similar a la del resto de España,
salvo para la diabetes mellitus, cuyo indicador triplica la media española (11,4 frente a 3,7 puntos).
Analizando aquellas patologías que tienen mayor índice de mortalidad, en Canarias, los tumores tienen
una incidencia del 30,2% con valores en línea con la media nacional y más acentuada en hombres (10
puntos por encima con respecto a las mujeres), así como las enfermedades del sistema circulatorio. Sin
embargo, además de los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio, nervioso y en-
fermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas son las principales patologías con tasas de mortali-
dad más elevadas en Canarias (Figura 24).
Aunque los datos presentan cierta similitud a nivel de islas, es destacable que en general las muertes
debidos a causas externas (accidentes, suicidios, ahogamientos, etc.), tienen gran peso en el
total, con una incidencia similar en la práctica totalidad de las islas (quinta causa de muerte para hom-
bres y octava o novena para las mujeres) con la excepción de La Gomera, donde es la tercera causa de
muerte en varones. De manera directa se puede concluir el importante impacto de las enfermedades
crónicas en limitar la calidad de vida y la buena salud de las personas y en ser causa de un importante
número de fallecimientos tanto a nivel nacional como en Canarias.
1.3.3. Uso y consumo de recursos
Una vez descritos algunos de los factores que inciden en la prevalencia de enfermedades y patologías cróni-
cas, el efecto último sobre el Sistema Canario de Salud es el notable incremento del gasto sanitario que

48
es generado por las enfermedades crónicas. A nivel global, se estima que la atención y gestión de enfermeda-
des crónicas representa el 80% de las consultas de Atención Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios15
.
Figura 24. Tasa de mortalidad según sexo y principales causas de muerte en Canarias
(tasa por 100.000 habitantes, 2012)
Fuente: Elaboración propia a partir del ISTAC.
300
250
200
150
100
50
0
202,4
242,8
162,2 163,7 161,5 165,9
69,8
81,5
58,2 62,1 51,3
72,7
30,3 27,4 33,2
Tumores
(neoplasias)
Enfermedades del
sistema circulatorio
Enfermedades del
sistema respiratorio
Enfermedades del
sistema nervioso
Enfermedades endocrinas,
nutricionales y metabólicas
Total Hombres Mujeres
Así, de acuerdo a los datos del Servicio Canario de la Salud, los capítulos de enfermedades (de acuerdo
a CIE-9) con mayor número de altas hospitalarias son los siguientes, por orden decreciente: enfer-
medades del sistema circulatorio (infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca), seguidas de
neoplasias y enfermedades del aparato digestivo (entre las que se incluyen las enfermedades hepáticas),
asociadas en mayor o menor medida a enfermedades crónicas.
Desagregando el análisis por tramos de edad en las hospitalizaciones, el tramo comprendido entre
50 y 79 años tiene el mayor número de ingresos16
. En hombres, los motivos de ingreso más frecuen-
15. Según información de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud y del documento de consenso sobre la
estrategia de gestión de crónicos de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria.
16. CMBD, 2011.

49
tes aparecen en el apartado de patología cardiovascular y son infarto agudo de miocardio, insuficiencia
cardíaca (sobre todo a partir de los 60 años que se incrementa con la edad), y oclusión de arterias cere-
brales. En mujeres los motivos son insuficiencia cardíaca, oclusión de las arterias cerebrales e infarto
agudo de miocardio. Este número de ingresos disminuye de forma significativa a partir de los 85 años.
Asimismo, es destacable el aumento de ingresos por enfermedad mental, fundamentalmente
esquizofrenia, que aparece en las edades entre 24 y 49 años.
Otro dato importante para determinar la mayor frecuentación de este tipo de pacientes es el número de
hospitalizaciones y de visitas a servicios de Urgencias de Canarias. La Encuesta Nacional de Salud,
muestra que si bien las visitas a urgencias han presentado un crecimiento desde el año 2011, es a partir
del 2012 cuando se ha producido un cambio de tendencia, disminuyendo un 8,3% en 2013 respecto
del año anterior. De acuerdo a los datos provisionales disponibles para 2014, esta tendencia se mantiene
reduciéndose un 7,9% adicional. En los hospitales de tercer nivel los pacientes atendidos mayores de 65
años suponen entre un 26% y un 40% del total de altas del servicio de urgencias. En este grupo de edad,
el 60% de ellos son mayores de 74 años (Figura 25).
Figura 25. Altas hospitalarias de las principales categorías según capítulo CIE-9,
asociadas a patologías crónicas en Canarias (número, 2013)
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
Enfermedades
del sistema
circulatorio
Enfermedades
del aparato
digestivo
Neoplasias Enfermedades
del aparato
respiratorio
Enfermedades
del sistema
osteomioarticular
y tejido conectivo
Enfermedades
del sistema
nervioso y
órganos de
los sentidos
Enfermedades
endocrinas, nutri-
cionales y metabó-
licas y trastornos
inmunitarios
Trastornos
mentales, del
comportamiento
y del desarrollo
neurológico
(XX) Posición relativa del capítulo en cuanto
a número de altas sobre el total, incluyendo
el resto de categorías
(1)
(2)
(3)
(5)
(7) (8)
(9)
(12)
15.008
14.198
11.748
7.617
4.489 4.300 3.039 2.215

50
Sin embargo, las estancias más largas están asociadas a trastornos mentales, con cerca de
20 días de media, destacando también las enfermedades del sistema circulatorio, con la 4ª posición glo-
bal por estancia media y único capítulo de enfermedades con una estancia media superior a 10 días,
junto a las anteriores (Figura 26).
Figura 26. Estancia media hospitalaria de las principales categorías según capítulo CIE-9,
asociadas a patologías crónicas en Canarias (número de días, 2013)
(XX) Posición relativa del capítulo en cuanto a estancia media
sobre el total, incluyendo el resto de categorías
25
20
15
10
5
0
Enfermedades
del sistema
circulatorio
Enfermedades
del aparato
digestivo
del aparato
respiratorio
Enfermedades
del sistema
osteomioarticular
y tejido conectivo
Enfermedades
del sistema
nervioso y
órganos de
los sentidos
Enfermedades
endocrinas, nutri-
cionales y metabó-
licas y trastornos
inmunitarios
Trastornos
mentales, del
comportamiento
y del desarrollo
neurológico
(4)
(7) (10) (8)
(13) (16)
(1)
(6)
10,7 9,5 8,4 9,5
6,8 6,2
19,1
9,5
En cuanto a reingresos, si se obvian aquellos cuya causa está asociada a patologías o procesos agu-
dos, los cuatro primeros capítulos están asociados a patologías crónicas. Dichos capítulos son
la causa de más del 60% del total de reingresos, sin contar los derivados de los factores menciona-
dos con anterioridad.
Con respecto a los reingresos urgentes en Canarias, este indicador es menor que la media nacional,
95,6 frente a 114,2 por 1.000 habitantes/año, aunque la estancia media hospitalaria es 1,2 puntos más
alta que la media nacional17
(Figura 27).

51
Figura 27. Reingresos de las principales categorías según capítulo CIE-9,
asociadas a patologías crónicas en Canarias (número, 2014)
(XX) Posición relativa del capítulo en cuanto a reingresos
sobre el total, incluyendo el resto de categorías
600
500
400
300
200
100
0
Enfermedades
del sistema
circulatorio
Enfermedades
del aparato
digestivo
del aparato
respiratorio
Enfermedades
del sistema
osteomioarticular
y tejido conectivo
Enfermedades
del sistema
nervioso y
órganos de
los sentidos
Enfermedades
endocrinas, nutri-
cionales y metabó-
licas y trastornos
inmunitarios
Trastornos
mentales, del
comportamiento
y del desarrollo
neurológico
(1)
(2)
(3) (4)
(15) (11)
(6)
(14)
539
473
443 423
40 62
169
42
Por otra parte, es fundamental considerar el efecto que los residentes extranjeros tienen sobre el sis-
tema de salud en Canarias, a diferencia de otras zonas a nivel nacional con una menor presencia de este
grupo de población. Según datos del ISTAC18
, el 14,2% de la población residente de Canarias en el
año 2013 era extranjera, contabilizando un total de 301.234 residentes en dicho año. Con respecto a este
total, el 13,5% es mayor de 65 años, lo que supone aproximadamente el 2% del total de la población
canaria.
Desde 2005 a 2013, la población residente extranjera de más de 65 años ha crecido un 116,4%,
hasta superar la barrera de los 40.000 residentes. Aunque a partir del año 2009 el crecimiento ha sido
menor que en años precedentes, el colectivo mayor de 65 años ha seguido creciendo a tasas anuales
cercanas al 6%, con el consiguiente impacto que esta población tiene sobre el sistema de salud en cuan-
to a frecuentación y coste asistencial generado (Figura 28).
18. Datos padrón municipal. ISTAC 2013.

52
Figura 28. Residentes extranjeros y evolución en Canarias, 2013
Fuente: ISTAC. Fuente: ISTAC.
Lineal (65 años)Total 65 años
Residentes extranjeros (porcentaje, 2013) Evolución de los residentes extranjeros (habitantes, 2005-2013)
14,6% 5,8%
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2005 2009 2013
222.260
301.204 301.234
18.727 32.334 40.529
76,6%
9,9%13,5%
301.234
residentes
extranjeros
15 años De 15 a 64 años ≥65 años
Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se estima que el 70% del gasto sanita-
rio del sistema de salud se destina a la atención asistencial de pacientes crónicos. Igualmente,
los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica llegan a multiplicarse por 6 con respecto
a los que no tienen ninguna o sólo tienen una19
.
El gasto farmacológico varía igualmente de acuerdo a la situación de los pacientes en relación a la croni-
cidad, concretamente en función de:
• Presencia de factores de riesgo: ser fumador, ser bebedor de riesgo, usuario de drogas ilegales, hiper-
colesterolémico, hipertenso, obeso.
• Existencia de enfermedades crónicas: cardiopatía isquémica, demencia, depresión, diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, EPOC, ictus, insuficiencia cardíaca, neoplasias activas.
19. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).

53
• Criterios de complejidad: más de tres enfermedades crónicas, ser susceptible de atención domiciliaria,
ser susceptible de cuidados paliativos, mayor de 80 años, tener un índice de Barthel menor de 60, 5 o
más medicamentos vigentes en su plan de tratamiento, 12 o más consultas en AP, tener repercusión
macro (EVA) o microvascular (nefropatía o retinopatía diabética).
Atendiendo a dichos factores así como a la edad, se observa con claridad un crecimiento exponencial del
gasto a medida que aumenta el nivel de cronicidad y complejidad del paciente. Así, el gasto en personas
mayores de 65 años con enfermedades crónicas y criterios de complejidad respecto a las personas ma-
yores de 14 años sanas es entre 20 y 30 veces mayor en mujeres y en hombres respectivamente,
esto es, pasa de 25,7 €/hombre y 30,4 €/mujer anualmente a 786,5 y 649,5 euros respectivamente. Por
sexos, el gasto farmacológico es por lo general mayor en hombres que en mujeres, aumentando la dife-
rencia entre ambos sexos a medida que el estado de salud es más complejo (Figura 29).
Figura 29. Gasto farmacológico medio en personas mayores de 14 años,
en función de los criterios anteriores (€/persona, 2014)
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de DRAGO-AP.
Hombres Mujeres
900 €
800 €
700 €
600 €
500 €
400 €
300 €
200 €
100 €
– €
14 años sanas 14 años con factores de
riesgo (no EC ni criterios
de complejidad)
65 años con EC,
sin criterios de
complejidad
65 años con EC,
y criterios de
complejidad
25,7 €
63,8 €
165,0 €
786,5 €
30,4 € 58,5 €
120,4 €
649,5 €

54
Si atendemos al consumo de fármacos por paciente dispensados por oficina de farmacia, excluyendo
los de dispensación hospitalaria, estandarizando por edad y sexo en mayores de 15 años, observamos
que el paciente medio con registro de las enfermedades crónicas definidas anteriormente por sí solas o
asociadas entre sí, presenta un número medio de medicamentos que se sitúa entre los 6 medicamentos
por paciente con registro de neoplasias hasta los 11 medicamentos asociados con registro de insuficien-
cia cardíaca. Así, el gasto estandarizado por paciente con los mismos criterios, se ubica entre los 834,23 €
para pacientes con registro de neoplasias a los 1.666,79 € para pacientes con registro de demencia
El efecto agregado de todos los factores explicados anteriormente deriva en último término en un notable
incremento del gasto sanitario de las personas con enfermedades crónicas. De manera global,
el gasto sanitario público en España ha crecido desde 2002 a 2009 a un ritmo anual medio del 9%, lle-
gando casi a duplicar el gasto en dicho período (en ese período, el gasto sanitario en Canarias creció a
un ritmo medio de 9,3 puntos). No obstante, desde 2009 el gasto sanitario ha sufrido una progresiva re-
ducción, a un ritmo del 5,5% anual.
Así, en el año 2012 Canarias presentó un gasto sanitario de 2.549 millones de euros, un 6,3% sobre su
PIB, ligeramente por encima de la media nacional con un 6,2%, esto es, Canarias hace un esfuerzo supe-
rior a la media del país en salud en base a la riqueza de la región. No obstante el gasto por habitante es
todavía inferior a la media nacional con 1.189 €/habitante frente a 1.357 €/habitante (Figura 30).
Por todo ello, es crucial desarrollar una adecuada respuesta al abordaje del paciente crónico en
Canarias, ya que de continuar en la misma situación, se pondrá en peligro la viabilidad del Sistema Cana-
rio de Salud. Por ello, el objetivo de la Estrategia de atención y gestión del paciente crónico en la Comuni-
dad Autónoma de Canarias no sólo debe estar enfocado a transformar el modelo asistencial para mejo-
rar tanto la respuesta como la calidad que presta a sus ciudadanos, sino que debe avanzar en
una organización y estructuración de los recursos con el fin de dotar de la sostenibilidad que re-
quiere el servicio de salud.

55
Figura 30. Evolución del gasto sanitario público en España, 2002-2012.
Gasto sanitario público en España y Canarias, 2012
Evolución del gasto sanitario público consolidado en España
(millones de euros, 2002-2012)
Gasto sanitario público en España y Canarias
(porcentaje sobre PIB, €/habitante, 2012)
Fuente: MSSSI, Estadística de Gasto Sanitario Público. Fuente: MSSSI, Estadística de Gasto Sanitario Público.
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
2002 2006 20102003 2007 20112004 2008 20122005 2009 España Canarias
38.563
34.552
1.598
42.957
38.561
1.806
46.349
41.743
1.909
50.587
45.693
2.165
55.683
50.337
2.343
60.310
54.650
2.546
66.918
60.965
2.883
70.464
64.272
3.021
69.128
63.488
2.886
67.626
62.169
2.767
64.150
59.092
2.549
CAGR '02-'09 9,5% CAGR '09-'12 (5,5%)
6,2%
1.357
6,3%
1.189
Millones € Millones € % sobre PIB €/habitante
CAGR '02-'09 9,0%
CAGR '09-'12 (3,1%)
CAGR '02-'09 9,3%
CAGR '09-'12 (2,8%)
Media del gasto sanitario por CC.AA.
Gasto sanitario en CanariasGasto total sanitario

2Marco para
el desarrollo y
orientación de
la atención y
gestión de
enfermedades
crónicas

2.1. La cronicidad, una preocupación mundial
El envejecimiento progresivo de la población, la disminución de los hábitos de vida saludables, acompa-
ñados de políticas de actuación sobre enfermedades transmisibles que han limitado y reducido su inci-
dencia y, la incorporación de nuevos tratamientos que han alargado considerablemente la esperanza de
vida de los pacientes con enfermedades asociadas históricamente a elevadas tasas de mortalidad han
producido un desequilibrio entre los problemas de salud más prevalentes en la actualidad, en su gran
parte procesos crónicos, y el modelo de atención al paciente actual.
Adicionalmente, la evolución y generalización de las nuevas tecnologías desde mediados de los años 90
del siglo pasado ha supuesto una progresiva modificación de la actitud, intereses y hábitos de los pacien-
tes en relación a su estado de salud, facilitando el acceso a información sanitaria (con diversos grados de
calidad) y promoviendo una aproximación proactiva y con voluntad de decisión y participación en el pro-
ceso de atención sanitaria. Las nuevas tecnologías también han facilitado herramientas que posibilitan
una mayor accesibilidad y comunicación tanto entre los pacientes y los profesionales sanitarios como
entre los miembros de este último colectivo.
2Marco para el desarrollo
y orientación de la
atención y gestión de
57

58
Capítulo 2. Marco para el desarrollo y orientación
de la atención y gestión de enfermedades crónicas
La combinación de los factores anteriores está favoreciendo la reestructuración y reorientación de los
sistemas sanitarios en los países desarrollados (mayoritariamente destinados a la atención de casos agu-
dos) con el objetivo principal de poder afrontar una atención eficiente de las enfermedades crónicas, es-
pecialmente en pacientes con recursos limitados, a la vez que integran y desarrollan progresivamente el
necesario cambio de paradigma en la relación entre pacientes y profesionales sanitarios, que se requiere
más cercano, accesible y con mayor participación de los primeros.
Como respuesta a este nuevo escenario, en el año 2005 la Organización Mundial de la Salud publicó un
informe20
en el que instaba a los sistemas de salud a nivel mundial a diseñar y establecer estrategias
adaptadas a esta nueva realidad, así como a reestructurar los sistemas sanitarios para hacer frente a este
nuevo escenario poblacional. Así, y teniendo en cuenta que la atención a las necesidades de este perfil
de paciente es también prioritaria para una adecuada atención sanitaria en conjunción con la sostenibili-
dad presente y futura de los servicios sanitarios ya que utiliza una parte importante de los recursos sani-
tarios, aún no existe un abordaje común en las economías más avanzadas frente al reto de cómo ade-
cuar sus sistemas sanitarios a la atención a la cronicidad. A pesar de ello, las iniciativas llevadas a cabo
por instituciones universitarias y/o clínicas, ya sea como modelos piloto o como iniciativas individuales,
han posibilitado el desarrollo de modelos de referencia y la identificación de buenas prácticas que han
permitido estructurar las diferentes estrategias de gestión y atención de las necesidades específicas de
los pacientes crónicos en estos países.
2.1.1. Necesidades diferenciales del enfermo crónico
Aunque no existe un listado homogéneo y estándar de patologías definidas, es importante considerar
aquellos factores específicos de las enfermedades crónicas que permiten su identificación:
• Su aparición se produce generalmente de forma gradual a lo largo de la vida del paciente, aunque son
más prevalentes en las edades avanzadas y pueden presentarse de forma repentina y aguda.
• Se trata de patologías de larga duración y que acostumbran a producir un deterioro progresivo y gene-
ral de la salud del paciente.
20. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report.

59
• Debido a dicha duración, los cuidados y la atención que requieren los pacientes se prestan a lo largo de
una larga etapa de sus vidas y deben evolucionar durante el proceso para adaptarse a los cambios que
experimente el paciente.
• Su progresión suele derivar en la aparición de limitaciones funcionales y situaciones de discapacidad
que afectan a la calidad de vida del paciente y de su entorno, existiendo una relación directa entre cro-
nicidad y dependencia.
• La comorbilidad de los pacientes que presentan este tipo de enfermedades acostumbra a ser elevada.
• Aunque su aparición no suele suponer una situación de urgencia o emergencia vital, sí se configuran
como la causa más común de mortalidad prematura.
• Algunas enfermedades crónicas son susceptibles de intervenciones que pueden prevenir o retrasar su
aparición, o bien, frenar su evolución y reducir las complicaciones una vez establecidas.
Así un abordaje efectivo de las enfermedades crónicas exige considerar todos estos factores diferencia-
les, posicionando al enfermo en el centro del sistema desde su génesis, su tratamiento preventivo,
curativo, paliativo y rehabilitador, hasta su desenlace final.
Por tanto, con independencia de la enfermedad crónica que se trate, los factores más importantes en
las intervenciones en este tipo de procesos son diferentes de aquellos en intervenciones con enfermos
agudos, y conducen a unas necesidades específicas y diferenciadas:
1. Enfoque comunitario proactivo: El enfoque tradicional curativo empleado en la enfermedad aguda
debe ser transformado en otro donde toman mayor importancia las actuaciones de promoción de la
salud, prevención de la aparición de las patologías y de rehabilitación, tanto sobre los pacientes como
sobre el conjunto de la población.
2. Abordaje coordinado e integral por parte del sistema de atención: Así, la coordinación entre
todos los agentes implicados en la atención de la cronicidad (y no sólo del paciente crónico) es funda-
mental, e incorpora tanto los diferentes niveles de atención sanitario, como la administración sanitaria
(como impulsor de políticas transversales) y agentes de otros ámbitos (social, educativo, deportivo, etc.).
3. Diagnóstico integral e individualizado del paciente: El diagnóstico del paciente no debe centrar-
se únicamente en la patología y su estado de salud sino que debe incorporar todos aquellos aspectos

60
y condicionantes de su entorno que puedan influir o verse influenciados por la patología (aspectos físi-
cos, emocionales y sociales).
4. Empoderamiento, autonomía y corresponsabilidad del paciente y del cuidador: La elevada
duración de las enfermedades conlleva una mayor responsabilidad del paciente, de sus cuidadores y
del entorno en general, de cara a garantizar la adherencia al tratamiento y facilitar la autogestión de la
enfermedad y de los cambios en el estilo de vida que se deriven de ella, frente al rol pasivo tradicional
del paciente como receptor de cuidados.
5. Atención continua y de larga duración centrada en el paciente y sus necesidades: El pacien-
te debe ubicarse en el centro de la atención en todos los niveles y recursos asistenciales y a lo largo
de todo el ciclo de la enfermedad, atendiendo a las necesidades sanitarias y no sanitarias del paciente
asociadas a su calidad de vida, en contraposición al enfoque tradicional de actuación episódica y agu-
da, frecuentemente fragmentada para superar un proceso puntual.
Por todo ello, es ampliamente aceptado que se requiere un modelo de atención diferente al tradicional
sanitario, el cual está orientado a la atención de casos agudos y no dispone por lo general de las herra-
mientas, organización, etc. necesarias para abordar el reto de la cronicidad.
2.1.2. Modelos de referencia e intervenciones de atención a crónicos
El impacto e importancia de las enfermedades crónicas sobre los sistemas sanitarios, especialmente en
el ámbito de la provisión de atención sanitaria, han conducido al desarrollo de nuevos modelos que inci-
den fundamentalmente en un rediseño de los sistemas actuales al objeto de proporcionar una integra-
ción de servicios y una continuidad de los cuidados. En este sentido, partiendo de los modelos
teóricos orientados a la proposición de marcos de trabajo con vocación universal o global, se han produ-
cido diferentes acercamientos y abordajes en la atención y gestión del paciente crónico en múltiples ser-
vicios sanitarios de países y regiones.
Sin embargo, no existe en todos los casos evidencia sobre el impacto de estos modelos en la calidad de
la atención, por lo que la elección de uno u otro modelo debe realizarse sobre la base de las necesidades
organizativas y las posibilidades de sostenibilidad del modelo en el tiempo.

61
Modelos internacionales
Los modelos de referencia internacionales en Gestión de Enfermedades Crónicas (GEC) se pueden clasi-
ficar en torno a dos perspectivas complementarias entre sí:
1. Modelos de sistema: Centrados en la reorganización del sistema hacia un modelo centrado en la
prevención y la coordinación tanto interna como con el paciente. Las principales referencias de esta
tipología de modelos son el Chronic Care Model (CCM) desarrollado por el MacColl Institute for
Healthcare Innovation; y el Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC), desarrollado por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) sobre la base del CCM.
2. Modelos poblacionales: Focalizados en el análisis del colectivo de atención y de sus necesidades
para la definición de las medidas a desarrollar. El principal exponente de esta tipología de modelos es
la Pirámide de riesgo de Kaiser Permanente, orientada a la estratificación de los pacientes de
acuerdo a su complejidad y necesidades de atención.
A continuación se detallan las principales características de estos modelos, los cuales servirán de base
para la configuración de la presente Estrategia de Atención y Gestión del Paciente Crónico:
I. Modelo de Atención al Crónico (The Chronic Care Model)
El Modelo de Atención al Crónico (CCM), desarrollado por Ed Wagner y sus colaboradores del MacColl
Institute for Healthcare Innovation (Seattle, EE.UU.)21
, es un modelo ampliamente conocido y empleado a
nivel internacional como base para el desarrollo de estrategias de atención a la cronicidad.
Su principal objetivo es transformar la estructura y el proceso de atención sanitaria habitual hacia un con-
texto en el que el paciente disponga de la suficiente información y autonomía como para poder tener un
papel activo en la gestión de su situación. Así pues, supone una reorientación del modelo hacia una
atención más personalizada y centrada en el paciente.
21. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 2002; 288 (14): 1775-9.

62
Para ello, este modelo trabaja sobre la introducción de un programa de calidad asistencial en seis áreas
clave:
1. Sistema sanitario: El objetivo principal es establecer un adecuado liderazgo e incentivación de la
gestión del paciente crónico.
2. Políticas y recursos comunitarios: Potenciar la coordinación con otros agentes relacionados con
la atención integral de la cronicidad, facilitando así el acceso a recursos externos al propio sistema de
atención sanitaria.
3. Autocuidado: Promover el empoderamiento del paciente y las habilidades para conseguir una mayor
autonomía en la gestión de su enfermedad.
4. Diseño coordinado de la prestación de servicios: Desarrollar un sistema de provisión coordina-
do entre los diferentes agentes implicados, que posibilite una mejora general del control del tratamien-
to, del conocimiento de su evolución, del empleo de los recursos del sistema y de la satisfacción del
paciente.
5. Apoyo a la toma de decisiones: Impulsar el empleo de herramientas de soporte a la decisión, in-
corporando y desarrollando guías prácticas basadas en resultados en salud.
6. Sistemas de información clínica: Facilitar el acceso a sistemas de información clínica adecuados y
adaptados a las necesidades de la atención integral a la cronicidad que faciliten la prevención y el cui-
dado proactivo así como el autocuidado (Figura 31).
II. Modelo de Atención Innovadora a la Cronicidad (Innovative Care for Chronic Conditions)
El modelo de Atención Innovadora a la Cronicidad o ICCC por sus siglas en inglés, fue diseñado por la
Organización Mundial de la Salud en el año 2002 como una adaptación del Modelo de Atención al
Crónico (CCM), enfatizando los aspectos comunitarios y de desarrollo de políticas a nivel institucional,
así como el paciente y su entorno familiar22
.
22. World Health Organization. Innovative Care for Chronic Conditions. Building blocks for action. Global Report, 2002.

63
Figura 31. Modelo de Atención al Crónico (Chronic Care Model)
Equipos de salud
proactivos
Políticas y recursos
comunitarios
Sistema sanitario
• Autocuidado.
• Sistemas de apoyo a la
toma de decisiones.
• Diseño coordinado de la
prestación de servicios.
• Sistemas de información
clínica.
Pacientes
activos e informados
Interacciones
productivas
Obtención de resultados
clínicos y funcionales
Fuente: MacColl Institute for Healthcare Innovation. 1998.
Así, este modelo se estructura en tres niveles:
1. Nivel micro: Está centrado en el paciente, incidiendo en la importancia de la reorganización sanitaria
para posibilitar que profesionales y agentes trabajen motivados, y de manera coordinada con el pa-
ciente y su familia.
2. Nivel meso: Está orientado al rol específico de los agentes comunitarios, estableciendo la importancia
del compromiso y la organización de la acción de los agentes, de la comunidad en su conjunto y de las
autoridades gubernamentales en el proceso de sensibilización y prevención de enfermedades crónicas.
3. Nivel macro: Está focalizado en las políticas y estrategias, en la necesidad de asegurar una adecuada
financiación y provisión de recursos asistenciales y en la adecuación de las necesidades de los pa-
cientes con el marco legislativo (Figura 32).

64
Figura 32. Atención Innovadora a la Cronicidad (Innovative Care for Chronic Conditions)
Medio institucional favorable
Fuente: OMS, 2002.
•
• Fortalecimiento de las relaciones de cooperación.
• Apoyo de marcos normativos.
• Integración de políticas.
• Provisión de dirección y promoción.
• Fomento de la continuidad de la financiación.
• Desarrollo y asignación de los recursos humanos.
Conexiones
Comunidad Organización sanitaria
• Aumentar la concienciación y
reducir el estigma.
• Fomentar la mejora de los
resultados por medio del liderazgo
y el apoyo.
• Movilizar y coordinar los recursos.
• Proporcionar servicios
complementarios.
• Promover la continuidad y la
coordinación.
• Fomentar la calidad, proporcionando
dirección e incentivos.
• Organizar y equipar las plantillas de
profesionales de la salud.
• Utilizar los Sistemas de Información.
• Apoyar el autocuidado y la
prevención.
Agentesdela
comunidad
Pacientes y sus familias
Informados Motivados
Equiposdeprofesionales
delasalud
p
r
e
p
a
r
a
d
o
s
Mejores resultados en el tratamiento de las enfermedades crónicas

65
III. Pirámide de Kaiser Permanente
Este modelo, desarrollado por la aseguradora Kaiser Permanente, se basa en el análisis poblacional orien-
tado a estratificar dicha población de acuerdo a sus necesidades de atención. Este enfoque po-
sibilita una mejor definición de la atención integral y de los recursos a emplear, actuando de palanca para
el empleo de herramientas innovadoras vinculadas a la prevención y gestión de enfermedades23
.
El modelo propuesto por Kaiser Permanente define cuatro estratos:
1. Población en general: Población sana/no diagnosticada sobre la que se priorizan actuaciones de
promoción de la salud con el objetivo de controlar los factores de riesgo e impulsar la prevención de la
enfermedad.
2. Pacientes crónicos: Primer nivel de pacientes cuya situación les permite gestionar su propia enfer-
medad, con apoyo puntual prestado por profesionales del sistema.
3. Pacientes de alto riesgo: Segundo nivel de pacientes, en el cual la gestión de la enfermedad pasa
por una combinación de autogestión y apoyo profesional continuado de acuerdo a su patología.
4. Pacientes de alta complejidad: Este último nivel incluye aquellos pacientes que debido a su situa-
ción (p.ej.: comorbilidades) requieren una gestión individualizada integral del caso (Figura 33).
Así pues, este modelo propone un modelo de atención integral donde se potencia:
• La prevención y promoción de la salud.
• El autocuidado y cuidado domiciliario con alta capacidad resolutiva en el nivel de Atención Primaria.
• La minimización de las hospitalizaciones y las estancias mediante una gestión activa de los pacientes.
• El trabajo coordinado de todos los profesionales involucrados en su tratamiento y seguimiento.
Además de los modelos indicados con anterioridad, existen referencias en la literatura a otros modelos y
marcos de actuación orientados a la atención a la cronicidad como son Improving Chronic Illness Care (ICIC),
23. Santos-Ramos B, Otero López MJ, Galván-Banqueri M, Alfaro-Lara ER, Vega-Coca MD, Nieto-Martín MD, et al. Modelos de atención al pacien-
te pluripatológico y el papel de la farmacia hospitalaria. Farm Hosp 2012; 36 (6): 506-517.

66
Stanford Model (centrado en el autocuidado) y Transitional Care Model (TCM), aunque todos ellos giran
normalmente en torno a los conceptos expuestos con anterioridad su presencia en cuanto a nivel de de-
sarrollo, implementación e impacto es menor24
.
Figura 33. Pirámide de Kaiser Permanente ampliada
Fuente: Kaiser Permanente.
Gestión del caso
Gestión de la enfermedad
Apoyo al autocuidado
Pacientes de alta complejidad
(5%)
Pacientes de alto riesgo
(15%)
Pacientes crónicos
(70-80%)
Población
en general
Promoción de la salud y prevención de la aparición de la enfermedad
Autocuidados
Cuidados
profesionales
24. Grover A, Joshi A. An Overview of Chronic Disease Models: A Systematic Global Journal of Health Science 2015; 7 (2): 210-227.

67
2.2. Aplicación de los modelos de referencia en la práctica
2.2.1. Qué dice la evidencia de los abordajes estructurados
Muchos países han definido, desarrollado e implementado modelos de atención a crónicos en los últimos
años, la mayor parte de ellos basados y/o desarrollados a partir de los modelos indicados con anteriori-
dad. Así, algunas de las experiencias más relevantes a este respecto son:
• El Chronic Care Model ha sido ampliamente implantado y desarrollado en EE.UU., aunque con diferen-
tes alcances y enfoques en función de la geografía25
.
• El Expanded Chronic Care Model, desarrollado en la provincia de British Columbia de Canadá, que
desarrolla los ámbitos de promoción de la salud y prevención sobre la base del CCM26
. Adicionalmente,
la mayor parte de las provincias de Canadá han adaptado e implementado este modelo en la actuali-
dad (p.ej.: Alberta).
• Desde principios de siglo en el Reino Unido se analizaron con gran interés las experiencias en atención
integral de crónicos desarrolladas en Estados Unidos. Así, con una importante influencia tanto del mo-
delo de Kaiser Permanente27
como del Chronic Care Model28
, se empezó a desarrollar un enfoque de
gestión de la cronicidad adaptado a las necesidades específicas del Reino Unido que ha acabado de-
nominándose House of Care29
y en el que se refuerzan varios de los aspectos del modelo (p.ej.: combi-
nar la atención personalizada a las personas de mayor riesgo con la adecuada planificación sanitaria
para el conjunto de la población de una determinada geografía de acuerdo a la información social y
sanitaria disponible).
• En parte de la Europa continental, la implementación de los modelos de atención a crónicos se ha enfoca-
do desde la aplicación de programas de gestión de enfermedades (Disease Management Programs, DMP)
25. Coca A, Francies MD. Implementing the Chronic Care Model in an academic setting: a resident’s perspective. Semin Med Pract 2007; 10: 1-8.
26. Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and
strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hospital Quarterly 2003; 7 (1): 73-82.
27. Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ 2002; 324:
135-41.
28. Gask L, Waking up to chronic care. Qual Saf Health Care 2004; 13: 246.
29. Coulter A, Roberts S, Dixon A, Delivering better services for people with long-term conditions: building the house of care. London: The King’s
Fund, 2013.

68
con mayor o menor coordinación entre ellos (como en Alemania)30
o con enfoques integrales sobre po-
blaciones con unas determinadas características y/o en zonas delimitadas (como en Italia)31
.
• En el resto del mundo, hay igualmente una gran diversidad de experiencias e iniciativas, desde planes
para la implantación de carácter global de un modelo de atención a crónicos en países como Sudáfri-
ca32
(basado en el ICCC) a iniciativas centradas en ámbitos específicos relativos a un determinado país
(como es el caso de la población aborigen en Australia)33
.
Desde el inicio del desarrollo e implantación de estos modelos se ha tratado de evaluar su impacto en
diferentes dimensiones: clínica, social, económica, etc. En general, la evaluación resultante es positi-
va, de modo que las iniciativas de gestión integral de la cronicidad (en sus diferentes variantes y alcances)
suponen una mejora en34,35
:
• La calidad de vida y el estado de salud de los pacientes tratados.
• La utilización de los recursos tanto sanitarios como no sanitarios.
• Los costes de tratamiento de los pacientes a medio-largo plazo.
Estas mejoras no son generalmente consecuencia de ningún elemento en particular sino que es la interre-
lación entre los diferentes aspectos que componen estos modelos (el refuerzo de la coordinación
entre recursos asistenciales, el impulso a la autogestión del paciente, la proactividad en la prevención,
etc.) la que conduce a estos resultados36
.
30. Petersen JJ, Paulitsch MA, Mergenthal K, Gensichen J, Hansen H, Weyerer, S et al. Implementation of chronic illness care in German primary
care practices - how do multimorbid older patients view routine care? A cross-sectional study using multilevel hierarchical modelling. BMC
Health Services Research 2014; 14: 336.
31. Vezzani. ARIA Project. Bologna: Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, 2013.
32. Oni T, McGrath N, BeLue R, Roderick P, Colagiuri S, May CR, et al. Chronic diseases and multi-morbidity - a conceptual modification to the
WHO ICCC model for countries in health transition. BMC Public Health 2014; 14: 575.
33. Chronic Care for Aboriginal People: Model of Care. Sydney: NSW Department of Health, 2010.
34. Boult C, Murphy E. New models of comprehensive health care for people with chronic conditions. Living well with chronic illness: a call for public
health action 2012; app. B: 285-317.
35. O’Connor M, Lim D, Ward D, Hepworth J. Integrated chronic disease management in primary-secondary care: a systematic literature review of
the evidence. Australian Diabetes Society and Australian Diabetes Educators Association Annual Scientific Meeting 2014, 27-29 August 2014,
Melbourne, Australia.
36. Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law 2010; 1 (5): 71-90.

69
No obstante, esta valoración se ve limitada por aspectos como, por ejemplo37
:
• La heterogeneidad de los modelos en enfoque, alcance y grado de desarrollo.
• Las diferencias en condiciones de partida en la aplicación de los modelos.
• La dificultad en obtener información y datos comparables.
• El rango temporal de análisis.
De este modo, los resultados específicos en las diferentes dimensiones de análisis pueden variar amplia-
mente de una experiencia a otra. En esta línea, se ha identificado que determinados aspectos de los
modelos pueden ser o no de utilidad de acuerdo al contexto en el que se aplique.
Así, es importante recordar que los modelos de atención integral a la cronicidad son esencialmente mar-
cos conceptuales de actuación cuya implementación específica debe adecuarse a las condicio-
nes particulares de donde se quieran desarrollar: organización del sistema de salud, epidemiología
y características sociodemográficas de la población, etc.
2.2.2. Estrategia nacional y otras experiencias en España
El abordaje de la gestión y tratamiento de pacientes crónicos en España se ha realizado en los últi-
mos años de manera desigual. Mediante iniciativas y programas estructurados principalmente en tor-
no a factores geográficos y de disponibilidad de recursos sanitarios, la gran mayoría de Comunidades
Autónomas han tratado de mejorar la continuidad asistencial y la coordinación de la atención con el ám-
bito social aunque con cierta diversidad de planteamientos.
En 2006, Aragón aprobó el primer plan de atención a crónicos a nivel autonómico, aunque su enfoque
estaba muy orientado a la atención a la población dependiente. No sería hasta 2010, con la aprobación
de la “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”, cuando se tendría una iniciativa de
37. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs 2009; 28 (1): 75-85.

70
carácter autonómico con un enfoque de atención integral de la cronicidad. Esta iniciativa se estructura en
5 áreas similares a las mencionadas en los modelos detallados con anterioridad: salud poblacional, pro-
moción y prevención, responsabilidad y autonomía del paciente, continuidad asistencial, e intervenciones
adaptadas a las necesidades del paciente. Posteriormente, las comunidades de Valencia, Cataluña y
Andalucía definieron sus estrategias que junto con la del País Vasco fueron el germen de la Estrategia
para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud.
No obstante, es a partir de la aprobación de la denominada Declaración de Sevilla, en la Conferencia
Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas de 201138
, cuando se da un impulso
al tratamiento integral de estas patologías. Dicha declaración recoge una serie de propuestas de
consenso para abordar los principales problemas y carencias comunes que presentan los sistemas de
salud en torno a tres ámbitos:
1. El paciente y la comunidad: Estratificación de la población, actuación sobre los condicionantes de
la aparición de las enfermedades crónicas, fomento de las actuaciones de prevención y promoción de
la salud, soporte al autocuidado, etc.
2. La organización de la atención: Desarrollo de la continuidad asistencial centrada en la atención al
paciente, impulso de la coordinación entre agentes intersectoriales (sanitarios y no sanitarios), acceso
a herramientas adecuadas para la gestión integral del paciente, etc.
3. La información clínica y la toma de decisiones: Implantación de la historia clínica electrónica úni-
ca por paciente, desarrollo de indicadores de evaluación consensuados para la gestión de los pacien-
tes crónicos a lo largo de todo el proceso, desarrollo de nuevas estrategias adaptadas al mayor empo-
deramiento de los pacientes y el cambio en la relación con los profesionales sanitarios, etc.
Poco después, en el año 2012, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la Estra-
tegia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, que persigue alcanzar un cambio de enfoque en
el sistema, transformando el sistema tradicional, centrado en la enfermedad, por un nuevo modelo cen-
trado en las personas; en la atención de las necesidades de la población en su conjunto y de cada
38. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, Román Sánchez P, López Soto A, Melguizo Jiménez M, et al. Declaración de Sevilla:
Conferencia Nacional para la atención a pacientes con enfermedades crónicas. Rev Clin Esp 2011; 211 (11): 604-606.

71
persona en particular, de forma que la asistencia sanitaria sea adecuada y eficiente, se garantice la conti-
nuidad asistencial en los cuidados, se adapte a la evolución de la enfermedad en el paciente y favorezca
su autonomía personal (Figura 34).
Figura 34. Principios rectores de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS
Fuente: Estrategia de Abordaje a la Cronicidad del SNS, MSSSI.
ESTRATEGIA
DE ABORDAJE
A LA
CRONICIDAD
DEL SNS
1 Las personas, tanto en su esfera individual como social, son el centro
del SNS.
2 El abordaje de la cronicidad ha de tener un enfoque de salud
poblacional.
3 Consideración de la perspectiva del ciclo de vida y de los determinantes
de la salud.
4 Consideración de todas las condiciones de salud y limitaciones en la
actividad de carácter crónico.
5 La Atención Primaria es el eje de la atención al paciente con
condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico.
6 Continuidad asistencial.
Principiosrectores
La estrategia se estructura en seis grandes líneas de acción que se describen a continuación:
1. Promoción de la salud, cuyo objetivo es impulsar y reforzar la capacitación de las personas y los
ciudadanos para promover la autonomía, el autocuidado y los estilos de vida saludables. Además,
persigue favorecer el desarrollo de un enfoque intersectorial en la promoción de la salud y, la participa-
ción social en la priorización, ejecución y evaluación de las políticas de abordaje a la cronicidad.

72
2. Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico,
enfocada en disminuir la prevalencia de los factores de riesgo que determinan la aparición o evolución
de enfermedades crónicas (tabaquismo, consumo de alcohol, etc.), reducir las lesiones como causan-
tes de condiciones de salud y limitaciones de carácter crónico, e impulsar el diagnóstico y tratamiento
precoz de las limitaciones de la actividad de carácter crónico para prevenir la pérdida funcional y apa-
rición de nuevas enfermedades en estos pacientes.
3. Continuidad asistencial, al objeto de garantizar la atención a las personas en el sistema y ámbito
más adecuado por los profesionales que mejor puedan dar respuesta a sus necesidades (fomentando
el trabajo en equipos interdisciplinares y definiendo competencias y responsabilidades de todos los
profesionales implicados en el abordaje a la cronicidad), la continuidad de los cuidados en la atención
sanitaria (evitando la duplicidad y facilitando la transición entre niveles asistenciales) e impulsando la
integración asistencial a nivel estructural y organizativo.
4. Reorientación de la atención sanitaria, destinada a garantizar intervenciones sanitarias efectivas,
seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica. Así, desta-
ca la importancia de identificar el nivel de necesidad específico de cada paciente y la adecuada provi-
sión de intervenciones concretas, que permitan optimizar la terapia farmacológica en los pacientes
con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados.
5. Equidad en salud e igualdad de trato, centrada en disminuir las desigualdades en salud desde un
enfoque de determinantes sociales de los problemas crónicos, incidiendo especialmente en las des-
igualdades de género. Por otra parte, aborda la necesidad de mejorar el acceso (disponibilidad, acce-
sibilidad y aceptabilidad) a los sistemas sociosanitarios y optimizar los procesos de atención, de forma
que se obtenga un resultado equitativo y no discriminatorio por razones de enfermedad o pertenencia
a un determinado grupo social.
6. Investigación e innovación, volcada en promover la investigación integral en salud, que permita
profundizar en el conocimiento de los condicionantes y limitaciones en la actividad de carácter crónico
así como desarrollar estrategias de intervención más efectivas para su abordaje; la innovación tecno-
lógica como soporte de los procesos de abordaje; y la innovación en el proceso de evaluación, planifi-
cación y provisión de servicios, como instrumento de mejora continua en el proceso de atención al
paciente crónico.

73
2.3. Iniciativas que abordan la cronicidad en Canarias
Canarias no ha sido ajena a esta realidad y, en los últimos años, ha desarrollado diversas iniciativas en el
ámbito de la cronicidad que han ido dando respuesta puntual a diversos problemas que plantea la si-
tuación actual y que han contribuido a disponer de una base previa de conocimiento e información sobre
este tipo de patologías. Así, por ejemplo, el III Plan de Salud de Canarias 2015-2018, actualmente en
fase de proyecto pendiente de publicación, establece preliminarmente entre sus ámbitos de intervención
el objetivo de potenciar el Sistema Canario de Salud, centrándolo en el paciente, en las enfermedades
crónicas y en la integración de los servicios.
En particular, dicho plan incorpora un anexo donde indica los tres ámbitos específicos de interés
para la definición de acciones de mejora del modelo:
1. Transformar la organización.
2. Implicar a los profesionales.
3. Involucrar al ciudadano.
Asimismo, en el marco del Plan de Salud se recogen los problemas de salud y de gestión sanitaria
prioritarias en Canarias en relación a la cronicidad, como son:
• Enfermedad cardiovascular.
• Diabetes Mellitus.
• Salud mental.
• Cáncer.
• La calidad y seguridad del paciente.
• El uso racional del medicamento.
Alineado con esta priorización, el Plan de Salud establece varias Líneas de Actuación relacionadas direc-
ta o indirectamente con el abordaje de la cronicidad como son la integración asistencial, la mejora de la

74
resolutividad del sistema de salud (y en especial de la Atención Primaria), el desarrollo de la atención per-
sonalizada, el uso de las nuevas tecnologías y la sostenibilidad, las cuales servirán de base para las pro-
puestas de actuación de esta Estrategia.
Además del Plan de Salud, Canarias ha lanzado numerosas iniciativas de ámbito autonómico rela-
cionadas directa o indirectamente con la atención a la cronicidad, en diferentes fases de desarrollo e im-
plantación, entre las que destacan:
• El Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, planteado como una
herramienta práctica para la detección, abordaje y seguimiento de los pacientes con esta enfermedad,
así como la prevención de los factores de riesgo cardiovasculares y la promoción de hábitos de vida
saludables de una forma integrada.
• El Programa de Atención a las Personas Mayores en Atención Primaria, cuyo objetivo es prolongar la
autonomía física, psíquica y social de las personas mayores, para conseguir una vejez saludable, au-
mentar su expectativa de vida libre de enfermedad e incapacidad y favorecer la permanencia en su
domicilio con la mejor calidad de vida posible.
• El Programa de Abordaje de la Obesidad Infantil y Juvenil, cuyo objetivo es reducir la prevalencia e inci-
dencia de la obesidad infantil y juvenil, controlar la progresión de la enfermedad en la población diag-
nosticada de sobrepeso u obesidad y prevenir la aparición de complicaciones.
• Los planes, protocolos y guías asistenciales por patologías (ictus, diabetes, alzheimer y otras demen-
cias, EPOC, salud mental infanto-juvenil, rehabilitación psicosocial, etc.), que establecen las pautas de
actuación como soporte a los profesionales sanitarios en sus procesos de toma de decisiones al aten-
der a pacientes con determinadas patologías crónicas.
• La creación de las Unidades de Salud Mental Comunitarias, que permiten una atención integral de este
tipo de patologías mediante la coordinación de recursos sanitarios y sociosanitarios.
• En cuanto a Educación para la Salud, es destacable el Programa Aulas de Salud, cuyo objetivo es la
creación de un servicio estable y continuado de oferta de acciones educativas, grupales, dirigido a la
población.

75
• El Programa de los Pacientes Crónicos y Polimedicados, cuyo objetivo primordial es mejorar la calidad
asistencial y la prestación farmacéutica mediante la revisión clínica de la medicación, reduciendo la po-
lifarmacia evitable, optimizando el impacto de los medicamentos en base a perfiles de eficacia y seguri-
dad, así como previniendo, detectando y resolviendo problemas relacionados con la medicación.
• Referente a la Continuidad de Cuidados, existen dos protocolos definidos:
– Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermería entre Ámbitos Asistenciales cuyos objetivos son
asegurar la continuidad de cuidados de enfermería en la atención prestada a los usuarios en todos los
ámbitos asistenciales, estableciendo un circuito de transmisión de información relevante entre la Aten-
ción Primaria y la Atención Especializada, así como mejorar la calidad percibida con los servicios sa-
nitarios en los usuarios/as que reciben Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería (I.C.C.E.).
– Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria con el objetivo de facilitar la continui-
dad de cuidados a las personas incluidas o de riesgo en atención domiciliaria y a sus cuidadores/as
principales, y optimizar la Atención Domiciliaria.
• La Hospitalización a Domicilio cuyo objetivo es constituirse como una alternativa asistencial que permita
realizar los cuidados y tratamientos propios del hospital en el domicilio del paciente, fomentando una
mayor seguridad, comodidad, e intimidad para éste y favoreciendo un uso racional de los recursos hos-
pitalarios.
• El desarrollo de la figura del especialista consultor entre AP y AE, que permite mejorar la atención inte-
gral de los pacientes, reducir las derivaciones y aumentar la disponibilidad de consultas especializadas,
evitando desplazamientos innecesarios a los pacientes. En Canarias existen dos modalidades a este
respecto, la consulta virtual y la consulta presencial que refuerzan la coordinación entre ámbitos asis-
tenciales y favorecen la formación continua de los profesionales de AP.
• La Receta Electrónica Continua única del Servicio Canario de la Salud, REC-SCS, un aplicativo común
al que tienen acceso actualmente AP y AE, y en un futuro próximo las mutualidades, clínicas concerta-
das así como centros sociosanitarios, garantizando la medicación que necesita el paciente en cada
momento, no sólo en nuestra Comunidad sino dentro del sistema de interoperabilidad de receta elec-
trónica en el Sistema Nacional de Salud. Además, dicha herramienta ha ido incorporando prestaciones
vinculadas a la seguridad y la eficiencia en el tratamiento farmacológico.

76
Asimismo, se han desarrollado otras iniciativas más localizadas en las Gerencias de área de salud,
como son:
• Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA) situado en el CHUC y la Unidad de
Continuidad de Cuidados de Enfermería (UCCE), perteneciente al Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria.
Ambos garantizan la continuidad de cuidados de pacientes frágiles mejorando la reinserción sociofami-
liar tras el alta.
• Unidad de valoración geriátrica del Hospital Dr. Negrín que se encarga de la atención especializada a
los pacientes geriátricos susceptibles de este servicio, mediante la valoración geriátrica, el seguimiento
compartido con el servicio médico o quirúrgico interconsultor y la gestión del alta en coordinación con
el Servicio de Admisión y la Atención Primaria.
Adicionalmente, se están llevando a cabo múltiples proyectos piloto en diversos puntos de las islas
Canarias entre los que cabe destacar los siguientes:
• Coordinación entre AE-AP para el abordaje multidisciplinar centrado en el paciente crónico complejo,
proyecto en el que participan la Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria, el
CHUIMI y HUGDN, en las Zonas Básicas de Salud, San Gregorio-Telde y Santa María de Guía respecti-
vamente.
• Protocolo de actuación y unidad de apoyo al paciente frágil en las áreas de salud de La Gomera y en
Lanzarote, con el fin de la detección y tratamiento precoz de los problemas de salud o reagudizaciones
de sus patologías crónicas.
• Procedimiento de atención y tratamiento al paciente pluripatológico en el Hospital Universitario Dr. Ne-
grín en Gran Canaria, determinando tanto los criterios de inclusión de pacientes como de asignación de
profesionales y recursos sanitarios.
• Unidad de Geriatría de Agudos en el Hospital Nuestra Señora de la Candelaria, así como la definición
de los criterios de ingreso, los tipos de ingreso y el procedimiento asociado a dicha unidad.
Todas estas iniciativas y proyectos pilotos han generado en Canarias una amplia experiencia en cronici-
dad que ha ayudado de manera directa en la orientación y en la configuración clara de las bases de
transformación del Sistema de Salud de la región.

77
2.4. Oportunidades de transformación del Sistema Canario de Salud:
hacia un nuevo modelo asistencial
La cronicidad se debe afrontar como un reto, esto es, una oportunidad de alinear expectativas de
la organización, de sus integrantes y de la población en general, de cara a conseguir un mejor
sistema de salud. Las nuevas necesidades vienen derivadas del cambio en la orientación del sistema
hacia una asistencia proactiva, con una verdadera visión centrada en la población y en el paciente, en la
identificación de sus necesidades y de las intervenciones preventivas o de cuidados requeridas con el fin
de retrasar la aparición y el desarrollo de patologías crónicas o limitar la evolución de las que padece,
implicándole en la corresponsabilidad de la gestión de su proceso, consiguiendo asimismo la integración
de los cuidados de los diversos niveles asistenciales y con el ámbito social.
Por ello, conocida la complejidad que implica tanto la identificación como la gestión y el abordaje del pa-
ciente crónico, nos hemos planteado si el modelo actual está dando respuesta a las necesidades de este
tipo de paciente, o por el contrario es necesario evolucionar el modelo y adaptarlo a una nueva forma de
prestar asistencia. En el presente apartado se detallan cuáles han sido las bases conceptuales del análi-
sis de la situación actual del Sistema de Salud y las oportunidades de transformación que han servido de
ayuda para definir las claves que se deben considerar para la definición del nuevo modelo asistencial
para el abordaje de la cronicidad en Canarias.
2.4.1. Adaptación del Sistema de Salud de Canarias a un modelo de atención
a la cronicidad
Con el objetivo de conocer la realidad de la situación en relación con la atención al paciente crónico, se
organizó una jornada de trabajo cuyo objetivo fue realizar una consulta a profesionales implicados en la
organización de los servicios y en la atención de los pacientes con enfermedad crónica para redefinir el
modelo de gestión que mejore su eficiencia. Posteriormente, se realizó una evaluación de la situación
actual de la atención a la cronicidad en Canarias en diferentes contextos y niveles organizativos (micro,
meso y macro) y una definición de las oportunidades de mejora en el abordaje integral de este tipo de
pacientes. Para ello se tuvieron en cuenta la visión y el conocimiento tanto de gestores como de profesio-

78
nales del Sistema de Salud de Canarias, empleando la metodología IEMAC 1.0 (instrumento de evalua-
ción de modelos de atención a la cronicidad).
Los resultados que se obtuvieron se basan en la identificación de las necesidades de intervención facti-
bles y, en algunos casos, innovadoras que faciliten la transformación del Sistema de Salud, orientándo-
lo desde una perspectiva a la atención al paciente agudo (modelo reactivo) hacia la atención del pa-
ciente crónico (modelo proactivo). El análisis se realizó en base a seis áreas de actuación alineadas
con las dimensiones del Chronic Care Model 39
: Organización del Sistema de Salud, Estrategias de Salud
comunitaria, Modelo asistencial, Autocuidado, Apoyo a la toma de decisiones clínicas, y Sistemas de In-
formación.
De cada una de estas áreas de actuación se derivaron una serie de componentes y de cada uno de ellos,
intervenciones/actuaciones que son las que se evaluaron siguiendo una escala de 0 a 100. El resultado
del análisis arrojó dos tipos de resultados:
• Cuantitativos, representados en una gráfica donde se detalla el análisis a nivel organizativo en relación
con las áreas de análisis.
• Cualitativos que se describen como fortalezas y, puntos o áreas de mejora que deben ser reforzados
para conseguir un adecuado desarrollo de la atención a la cronicidad en Canarias.
En general, la visión de los profesionales y gestores es que el Sistema de Salud de Canarias está en una
fase muy inicial en relación a su adaptación a los retos que le plantea la cronicidad y, es clave
que haya un compromiso por parte de toda la organización en la mejora de la atención a este tipo de
pacientes para evolucionar de una cultura de curar a una cultura de cuidar.
Los ejes vinculados al modelo asistencial y al autocuidado, aunque no llegan a un grado de desarrollo
superior a 40 de 100 puntos, son los que destacan sobre el resto, que se sitúan en un entorno más cer-
cano al 15. En estos momentos, se están desarrollando, desplegando e implementando acciones como
39. Como herramienta de análisis se utiliza el instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de
implantación de modelos de gestión de la cronicidad (IEMAC 1.0).

79
la atención integral en salud mental y el programa de prevención y control de la enfermedad vascular
aterosclerótica, entre otros (Figura 35).
Figura 35. Resultados del instrumento IEMAC sobre el Servicio Canario de la Salud
Escala IEMAC: 0-100 puntos.
1. Organización
del sistema de salud
4. Autocuidado
2. Salud comunitaria6. Sistemas
de información
5. Apoyo a la toma
de decisiones
3. Modelo asistencial
35
30
25
20
15
10
5
0
16,4
16,0
16,0
13,0
15,5
13,2
31,8
31,9
27,5
17,8
17,8
15,2
14,8
14,9
14,9
14,8
15,2
13,0
Micro
Meso
Macro

80
2.4.2. Análisis DAFO
Para facilitar la visión global de los resultados cualitativos obtenidos tras la aplicación del instrumento, a
continuación se muestran de manera sintetizada, las principales conclusiones obtenidas estructuradas
siguiendo la metodología de análisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades). Esta
metodología de estudio, permite conocer la situación real en la que se encuentra una organización o pro-
yecto mediante el análisis de sus capacidades internas (Debilidades y Fortalezas) y el impacto del entorno
en el que desarrolla su actividad (Amenazas y Oportunidades).
DAFO
Sistema canario
de salud
análisis interno
Principales fortalezas
• La Comunidad Autónoma tiene experiencia avalada en planificación sanitaria tras casi 20 años desde
las transferencias sanitarias por parte del Gobierno central y, un foco claro en la importancia de la cro-
nicidad. En concreto, el proyecto del III Plan de Salud 2015-2018 establece como una de sus priorida-
des el abordaje integral de las patologías crónicas por su impacto económico y social y, su importante
potencial de intervención desde el sistema sanitario y de servicios sociales.
• Hay una necesidad compartida, una clara implicación y un compromiso por parte de la Consejería de
Sanidad del Gobierno de Canarias, del Servicio Canario de la Salud y de sus profesionales para mejorar
la atención a los pacientes crónicos a partir del desarrollo de la presente estrategia.
• Se utilizan y mantienen actualizadas guías de práctica clínica integradas entre ámbitos asistenciales u otros
instrumentos de conocimiento experto de forma sistemática en la historia clínica. Además Canarias dispo-
ne de algoritmos de ayuda, aviso y soporte a la intervención terapéutica que orientan a los profesionales.
• La medicación de los pacientes se revisa de forma sistematizada con el fin de detectar y resolver pro-
blemas relacionados con la efectividad del tratamiento, mejorar la seguridad y la adherencia al mismo.

81
• Se están desarrollando intervenciones de mejora de la continuidad de cuidados a través de la coordina-
ción de profesionales de los distintos ámbitos, valorándose la necesidad de normalizar la práctica y
competencias de las enfermeras de enlace, así como la nomenclatura en toda la comunidad autónoma,
especificando el ámbito asistencial.
• Existe unanimidad en cuanto a la necesidad de incorporar las herramientas TIC’s para facilitar la comu-
nicación en la gestión de los procesos asistenciales, tanto para el ciudadano como para el profesional.
• Se han implantado proyectos de consulta e interconsulta telemática (especialistas consultores; segui-
miento activo del paciente con marcapasos o el proyecto retisalud) y se está en proceso de desarrollo y
expansión de las mismas.
Principales debilidades
• Se ha avanzado poco en la implantación de rutas asistenciales sistematizadas entre niveles asistencia-
les para las patologías crónicas más prevalentes, tampoco se ha definido el proceso de atención inte-
grada y multidisciplinar del paciente pluripatológico.
• No hay un circuito alternativo homogéneo al Servicio de Urgencias para pacientes crónicos en situacio-
nes de dificultad de manejo y/o agudización.
• Hay experiencias aisladas que funcionan por la interacción e implicación de los profesionales, pero no a
nivel formal ni homogéneo en todo el sistema de salud: consulta virtual, acceso telefónico, hospital de
día, hospitalización a domicilio, ingreso dirigido desde Atención Primaria.
• Se están poniendo en marcha políticas de coordinación y/o integración de cuidados sociales y sanita-
rios, especialmente en situaciones de fragilidad y dependencia, aunque de momento tanto el desplie-
gue como la evaluación es limitado.
• No hay un amplio desarrollo e implantación de perfiles competenciales profesionales avanzados en la
atención al paciente en general, y al crónico en particular, en línea con la evidencia que se ha generado
sobre su utilidad.
• Se han producido diversas iniciativas a lo largo de la geografía de Canarias en diversos ámbitos de
abordaje o atención a los pacientes crónicos que en algunos casos han supuesto una falta de homoge-
neización de las intervenciones en salud.

82
• A pesar de la experiencia de los profesionales en el uso de guías clínicas, no se realiza una evaluación
de manera sistemática ni se transfiere conocimiento e innovación al resto de la red de una forma gene-
ralizada en ambos niveles asistenciales.
• Existen algunos ámbitos en los que sí se están monitorizando resultados como son la prevención del
riesgo cardiovascular, y los programas de detección de cáncer de mama y colon, pero no hay un siste-
ma de monitorización global de la atención.
• La atención de pacientes frágiles y de sus cuidadores requiere de instrumentos y dispositivos diferentes
a los empleados en la actualidad para el resto de pacientes de cara a garantizar la accesibilidad 24×7 al
sistema.
• Hay una necesidad de mejorar la comunicación entre los niveles macro-meso y micro en todos los ám-
bitos, y el aprendizaje colaborativo entre los propios profesionales, estableciendo canales formales e
informales.
• La atención a la cronicidad no se encuentra de forma específica en el sistema de incentivación existente.
• A pesar de disponer de algunas experiencias de participación y gestión compartida con los agentes
sociales en las acciones de planificación sanitaria y consejos de salud, se considera conveniente refor-
zar la coordinación con otras entidades e instituciones (coordinación interinstitucional), con el objetivo
de consolidar una visión única, el alineamiento de intereses y objetivos, y poder solventar las ocasiona-
les limitaciones existentes desde el punto de vista administrativo.
DAFO
Sistema canario
de salud
análisis externo
Principales oportunidades
• Construcción de un nuevo modelo asistencial centrado en el paciente, potenciando explícitamente el rol
y funciones de los profesionales de Atención Primaria y de los referentes de continuidad asistencial.

83
• Impulso al autocuidado dentro del nuevo modelo asistencial con el paciente en el centro del sistema de
salud; para ello, se han de fortalecer sus capacidades para generar pacientes competentes profundi-
zando en las iniciativas ya desplegadas a nivel de formación o generando nuevas iniciativas de paciente
experto, programas estructurados de educación terapéutica como escuelas/aulas de pacientes y bue-
nas prácticas, además de potenciar las capacidades y las herramientas de los profesionales en habili-
dades motivacionales y de concienciación en autocuidados.
• Establecimiento, en relación a las intervenciones de seguimiento activo del paciente, de indicadores
según perfiles de pacientes, compartiendo información a partir del acceso a la historia clínica del pa-
ciente entre Primaria y Especializada.
• Avance en la implementación de las interconsultas no presenciales en Atención Primaria evitando así
desplazamientos innecesarios de los pacientes a los centros de salud, optimizando el tiempo de aten-
ción de los profesionales a los pacientes que más lo necesitan.
• Desarrollo de acciones formativas a profesionales en competencias orientadas a la cronicidad, al objeto
de mejorar los procesos de transición entre niveles y la continuidad de cuidados: enfermeras gestoras
de casos, planificación del alta hospitalaria, plan de cuidados con participación del paciente y cuidador,
atención de pacientes polimedicados, etc.
• Fomento de una cultura de evaluación en la organización, definiendo como primer paso en la nueva
estrategia de crónicos un sistema de seguimiento y evaluación continuada de proceso y resultados.
• Potenciación de los esfuerzos realizados en integración e interoperabilidad de los sistemas de informa-
ción para facilitar una atención integrada y proactiva, que fomente y facilite el intercambio de informa-
ción clínica respecto a la situación de salud del paciente entre profesionales. Éstos deben ser accesi-
bles, por igual, a los profesionales de Atención Primaria y Especializada.
• Factibilidad de una adecuada gestión poblacional, que asegure una financiación apropiada y facilite la coor-
dinación de los distintos dispositivos y recursos comunitarios, sanitarios y sociales presentes en un territorio.
Principales amenazas
• La actual coyuntura ha supuesto una limitación en la expansión del presupuesto sanitario, limitando así
la asignación de recursos para la mejora de la atención a los pacientes crónicos.

84
• La implementación de innovaciones organizativas requiere una adecuada gestión del cambio que facili-
te la transformación cultural necesaria para adaptarse al nuevo modelo.
• Hay múltiples fuentes y webs institucionales de información y educación sanitaria al paciente, pero
debe evaluarse la calidad y la cantidad de la información y, el segmento de población o audiencia al que
va dirigida dicha información.
• El paciente crónico no identifica, en la actualidad, a un profesional concreto como su referente asisten-
cial en cada ámbito de atención, siendo, en opinión de los profesionales, más reconocido en Atención
Primaria que en Atención Especializada.
• El nivel de coordinación con el ámbito social es limitado, y está dirigido fundamentalmente a que el pa-
ciente permanezca en su entorno con la mejor calidad de vida posible; aun así es necesario poner en
marcha acciones de integración de cuidados e intercambio de información, especialmente en situacio-
nes de fragilidad y dependencia.
• Hay experiencias de participación y gestión compartida con otros organismos no sanitarios, como por
ejemplo el ámbito social, en planificación sanitaria y consejos de salud, aunque se han identificado dé-
ficits y limitaciones en la coordinación de estas iniciativas conjuntas.
• En los planes de salud se han ido introduciendo medidas de calidad, de resultados en salud relaciona-
das con la atención a la salud (población general) y algunas específicas para la atención a la cronicidad,
pero no se realiza una evaluación sistemática de dichas medidas.
• En general, no se dificulta la innovación pero su desarrollo no se realiza de forma estructurada.
2.4.3. Claves que deben orientar el nuevo modelo
Para adaptar el modelo actual al desafío de la cronicidad es necesario una reorientación de la organi-
zación y de la asistencia en todos los niveles, donde a partir del alineamiento de todas las estrate-
gias de la organización y aunando esfuerzos de todos sus integrantes, se consolide una nueva cultura de
prevención, de resolutividad y de flexibilidad. Centrar el sistema en las necesidades del paciente y su en-
torno hará que se puedan consolidar mejoras en la salud de la población asegurando, asimismo, la sos-
tenibilidad del sistema a medio y largo plazo.

85
Ya se dispone de un marco de referencia tanto a nivel internacional como nacional y regional, de ahí que
la base de desarrollo de la presente estrategia tenga en cuenta cada uno de ellos dando mayor pre-
ponderancia a las directrices, acciones y recomendaciones de la Estrategia para el Abordaje de la
Cronicidad en el SNS.
Así, las bases para orientar el nuevo modelo asistencial de atención a la cronicidad en Canarias sean:
• Estratificación y segmentación de la población en base al riesgo de desarrollo de patologías cróni-
cas con el fin de adecuar la respuesta del sistema de salud a las necesidades de atención y/o forma-
ción de cada persona.
• Impulso a la prevención y la promoción de la salud y de los estilos de vida saludables en los
grupos poblacionales de bajo riesgo. Esta actuación no sólo está orientada hacia el paciente que ya ha
desarrollado una o varias patologías crónicas, sino también tienen un foco claro hacia el retraso en la
adquisición y desarrollo de este tipo de patologías por parte de la población sana.
• La coordinación y la continuidad asistencial, necesarias para la generalización y homogeneización
de los protocolos y guías de continuidad entre niveles asistenciales basadas en la evidencia con el fin de
disminuir la variabilidad asistencial y, así como el impulso a nuevas figuras con competencias y roles
orientados a facilitar el enlace entre niveles asistenciales, la gestión de casos complejos y, el conoci-
miento claro de su referente asistencial en cada nivel por parte del paciente.
• La continuidad no sólo debe producirse dentro de la organización sanitaria sino que ha de ser igual-
mente aplicada con los servicios sociales que apoyen al paciente crónico con limitaciones funciona-
les, discapacidades y/o dependencia. Así, será clave asegurar una adecuada coordinación con el ám-
bito sociosanitario, entre otros.
• Potenciación de la figura del paciente y del cuidador, desde una perspectiva de participación, co-
rresponsabilidad en la gestión de su patología y en el autocuidado. El sistema ha de fortalecer
las capacidades del paciente/cuidador, para generar pacientes competentes y con mayor nivel de auto-
nomía en el manejo y control de su enfermedad.
• Importante apoyo formativo hacia los profesionales tanto desde el punto de vista relacional y de
apoyo motivacional al paciente como en la focalización hacia los procesos integrados de atención, de
forma que se facilite la transición entre niveles, como en la continuidad de cuidados, facilitando la labor

86
de los profesionales con nuevos roles y competencias y la planificación de las altas y las acciones de
autocuidado a seguir por paciente y cuidador, entre otros.
• La tecnología es otro elemento fundamental en este proceso, y ha de dar soporte a la transforma-
ción en varios niveles:
– Facilitar la comunicación y la interacción entre el paciente y la organización sanitaria y la atención con-
tinuada, además de una forma bidireccional, fácil, flexible, multicanal y en la medida de lo posible
24×7.
– Potenciar la transversalidad, de forma que facilite la información que necesite el profesional, para rea-
lizar una adecuada valoración, seguimiento y gestión clínica, independientemente del nivel asistencial
en que se encuentre éste. Asimismo, debe ofrecer capacidades proactivas para el control del pacien-
te por parte de la organización a partir de la generación automatizada de perfiles de pacientes, plani-
ficación de cuidado y alertas preventivas de descompensación del crónico, entre otras.
– Ha de ser una herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínica, farmacológica y de continuidad,
facilitando información de retorno a los profesionales, monitorizando y comparando resultados, para
configurarse como un verdadero enfoque de salud poblacional.
• Por último, y no menos importante, todo lo que se ha de implantar requiere obligatoriamente un compo-
nente de trabajo colaborativo y de evaluación sistemática y continuada. Esto es, se ha de po-
tenciar e incentivar la cultura de conocimiento, de innovación y de generalización de las buenas prácti-
cas de la organización a partir de una importante orientación a la evaluación de resultados en salud, en
utilización adecuada en servicios y en calidad de vida y satisfacción, entre otros aspectos. Para ello, en
la Estrategia se deberá incluir un plan de seguimiento y evaluación continuada detallado, operativo y, en
la medida de lo posible, automatizado.
Este proceso de transformación supone el mayor cambio que se ha planteado en el Sistema de
Salud de Canarias, por lo que, para llevarlo a cabo se ha de tener en cuenta una serie de premisas que
hagan que la organización no se tensione hasta el extremo de repercutir negativamente en la calidad de
atención al paciente. De ahí que hayamos tenido en cuenta lo siguiente en el abordaje del cambio organi-
zativo:
• El punto de partida es la identificación y segmentación de la población, comenzando las actuaciones
en los grupos que padecen mayor complejidad.

87
• No se han de abordar todas las patologías a la vez en el nuevo enfoque de atención, sino seleccionar
las más prevalentes y/o que suponen un mayor coste para el servicio de salud y progresivamente ir in-
cluyendo el resto.
• Hay que contar de manera decidida con los profesionales de la red asistencial de Canarias; son ellos, a
partir de grupos de trabajo colaborativos, los que tienen que definir las rutas asistenciales y de continui-
dad que evolucionarán la actual forma de trabajo hacia el nuevo modelo proactivo e integrado.
• Se ha de incorporar la innovación a partir de proyectos pilotos, de forma que una vez demostrados sus
beneficios a través de la monitorización de los resultados, puedan ser aplicados al resto de la red asis-
tencial homogeneizando las formas de trabajo en todas las islas.
• Hay que dotar de presupuesto e incentivar el diseño, implantación y monitorización de los resultados de
las acciones de transformación, en especial las que están focalizadas a la mejora de la coordinación
entre niveles asistenciales, a la continuidad y al trabajo en equipo.
En definitiva, esta Estrategia representa una oportunidad para un cambio en la organización del
Servicio Canario de la Salud tomando como referencia clara las necesidades de atención de la pobla-
ción, y apoyándose en los propios profesionales como partícipes en la definición del nuevo marco de
actuación para una gestión integral de la cronicidad desde una perspectiva poblacional, aprovechando
las capacidades humanas, tecnológicas y de los recursos que ya dispone el sistema en estos momentos,
asegurando su sostenibilidad a medio y largo plazo.

3Modelo
de atención
y gestión de
la cronicidad

3.1. Bases de la estrategia: Hoshin Kanri y Mapa Estratégico
El desarrollo de una Estrategia de abordaje de la cronicidad en Canarias es uno de los compromisos de
la Consejería de Sanidad y está recogida como una de las principales líneas de actuación en el Proyecto
del III Plan de Salud que ha sido elaborado por ésta. Además se constituye como uno de los pilares,
quizás el de mayor relevancia, para el impulso a una importante mejora en los resultados en salud de la
población canaria en los próximos años. Esto es derivado en gran parte por su alineamiento con las ne-
cesidades de la población, tanto de personas sanas (en lo relativo a la promoción de estilos de vida salu-
dable) como de aquellas que padecen alguna enfermedad de carácter crónico.
La base fundamental de la transformación integral del Servicio Canario de la Salud, hacia un enfoque de
atención a la cronicidad, se enmarca en las líneas fijadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios So-
ciales e Igualdad, en su Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional
de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012.
A partir del conjunto de objetivos y recomendaciones que están recogidos en ésta se han definido para
Canarias una serie de proyectos e iniciativas con el fin de darle un fuerte componente táctico y operativo
para facilitar su implantación y la rápida asunción de las nuevas formas de trabajo y de atención e interre-
lación con el paciente por parte de nuestros profesionales y de toda la red asistencial.
3Modelo de atención y
gestión de la cronicidad
89

90
Capítulo 3. Modelo de atención
y gestión de la cronicidad
Para el desarrollo de la estrategia se ha considerado apropiado apoyarse en un método de trabajo basa-
do en la cooperación de todos los agentes del sistema de salud, en la eficiencia de los recur-
sos, y en la mejora continua del sistema, por lo que se ha optado por la aplicación del sistema Hoshin
Kanri. Dicha metodología, cuyo origen se remonta a mediados del siglo XX en Japón, busca el alinea-
miento del conjunto de la organización en torno a unos objetivos comunes anuales (denominados “Hos-
hin”, brújula), favoreciendo la labor coordinada de todas las áreas y la eficiencia en la organización, la cual
orienta sus recursos hacia la consecución de dichos objetivos a través de los procesos definidos. A su
vez, dichos objetivos son evaluados periódicamente a través de indicadores (“Kanri”, control) que permi-
ten determinar la eficacia de la organización en la consecución de los objetivos definidos, facilitando la
identificación de desviaciones y la actuación sobre ellas.
De esta forma, aplicado al ámbito sanitario, supone un mayor desarrollo de la planificación estratégica
tradicional y facilitará el despliegue de la estrategia establecida, asignando su ejecución a las unidades o
departamentos correspondientes mediante la concreción de las actuaciones a llevar a cabo, definiendo
cuál es el objetivo a alcanzar, qué se debe hacer, y cómo debe ser medido. Establece, por tanto, una
estructura coordinada de los agentes que participan en el desarrollo sistemático de la Estrategia, orien-
tando a todo el sistema de salud en una sola dirección: la consecución de los objetivos, tomando la ini-
ciativa todos los agentes que lo componen (Figura 36).
Para asegurar el alineamiento de los objetivos de la estrategia con los de la organización es importante
establecer sus fundamentos, en particular la misión y la visión. Así, en este contexto, la misión define
cuál es el papel de la estrategia del Servicio Canario de la Salud en torno al abordaje de la cronicidad,
mientras que la visión determina cuál es el objetivo a largo plazo del Servicio Canario de la Salud en este
ámbito. Una vez establecidos, deben definirse los objetivos estratégicos que posibilitarán la consecu-
ción de la visión definida de acuerdo a la misión de la organización. En este sentido, y con el objetivo de
facilitar una hoja de ruta clara y comprensible para todos los implicados se ha definido un mapa estraté-
gico del abordaje de la cronicidad (Figura 37).
No obstante es clave recordar que el fin último de la estrategia es la consecución de los objetivos defini-
dos. En este sentido, un adecuado despliegue, seguimiento y evaluación del plan es indispensable. Por
todo ello se ha planteado una metodología basada en el modelo de planificación y evaluación de
Hoshin Kanri. Dicho método establece un ciclo de seis pasos, a partir de la fijación de objetivos anuales
(Figura 38).

91
Figura 36. Hoshin Kanri como modelo de gestión
Dirección
Estratégica
Gestión
operativa
Estrategia OperativaEstrategia Operativa
AccionesAcciones
IndicadoresIndicadores
MetasMetas
¿Cómo?
Líneas estratégicas
¿Qué queremos conseguir?
Líneas estratégicas
¿Qué queremos conseguir?
Asignación responsablesAsignación responsablesDespliegueDespliegue MetasMetas
Misión
¿Cuál es nuestro propósito?
Visión
¿Dónde queremos llegar?
Figura 37. Ejemplo de Mapa Estratégico
LíneasEstratégicasLíneasEstratégicas
1
2
3
4
5
6
ObjetivosEstratégicosObjetivosEstratégicos
ResultadosResultados
Actuaciones
... sobre los pacientes... sobre los pacientes ... sobre los profesionales... sobre los profesionales ... sobre el sistema de salud... sobre el sistema de salud
IndicadoresIndicadores

92
Figura 38. Hoshin Kanri. Ciclo anual de gestión
Análisis del año anteriorAnálisis del año anterior
Implantación de políticasImplantación de políticas
Diagnósticos alta direcciónDiagnósticos alta dirección
Diagnósticos periódicosDiagnósticos periódicos
Definición de políticasDefinición de políticas
Despliegue de políticasDespliegue de políticas
Por ello, la Estrategia contará con unas áreas de evaluación que permitirán desarrollar indicadores que in-
formen del nivel específico de cumplimiento de los diferentes objetivos estratégicos establecidos y los resul-
tados previstos, así como facilitarán también una visión del grado de avance e implantación de la Estrategia.
3.2. Misión, visión y principios
3.2.1. Misión
La Misión de la Estrategia de abordaje de la cronicidad en Canarias es:
Adaptar la organización al desafío de la cronicidad, alineando todas las estrategias y aunando esfuerzos para avanzar hacia
un modelo que permita abordar de manera integral una atención compartida, cooperativa, próxima a la realidad de los pa-
cientes en su relación con los servicios de salud y sociales. Todo ello bajo la premisa de asegurar la sostenibilidad del sis-
tema sanitario a partir de una mayor efectividad en cuanto a la promoción de la salud así como en la prevención y el trata-
miento de las enfermedades crónicas, basado en la proactividad, en el uso de las nuevas tecnologías y en la optimización
del tiempo y de los recursos disponibles.

93
Con esta definición de Misión de la Estrategia se pretende abarcar a toda la población, no solamente a pa-
cientes crónicos, enfatizando la importancia de la prevención de enfermedades crónicas, la atención perso-
nalizada de la población usuaria del Servicio Canario de la Salud, y la autonomía del paciente y del cuidador.
3.2.2. Visión
Para dar respuesta a las necesidades de las diferentes dimensiones que componen los principales mode-
los de abordaje estructurado a la cronicidad, se desagrega la Visión en los siguientes 3 ámbitos (Figura 39):
Figura 39. Visión de la Estrategia
Fuente: Elaboración propia a partir del modelo CCM MacColl Institute for Healthcare Innovation; 1998.
profesionalesprofesionales
Políticas y recursos
comunitarios
Sistema sanitario
• Autocuidado.
• Sistemas de apoyo a la
toma de decisiones.
• Diseño coordinado de la
prestación de servicios.
• Sistemas de información
clínica.
Pacientes activos e informados
Equipos de salud proactivos
Interacciones
productivas Obtención de resultados
clínicos y funcionalesvisiónvisiónsistema de saludsistema de salud
pacientes, entorno familiar
y ámbito comunitario

94
De ahí que:
• En relación a los pacientes crónicos, entorno familiar y ámbito comunitario:
Conseguir una participación activa del paciente y de su entorno en las decisiones que afectan a su salud a partir de accio-
nes de capacitación, concienciación y formación.
• Considerando al colectivo de profesionales de salud:
Alcanzar una cultura colaborativa y de excelencia, de apoyo a la mejora continua e impulso e incorporación de la innova-
ción, a partir del desarrollo de mayores competencias y nuevos roles adaptados a los nuevos procesos de atención.
• Desde el punto de vista del Sistema de Salud en su conjunto:
Construir un marco común ágil, proactivo, eficiente y sostenible para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad
y la asistencia en la cronicidad, que coordine e integre a todos los posibles intervinientes y preste servicios de alta calidad.
3.2.3. Principios inspiradores de la Estrategia
Esta Estrategia se inspira en un conjunto de principios fundamentales que actúan como núcleo de la
transformación que se propone. Estos son:
1. Reorientar la asistencia hacia un modelo proactivo focalizado en la prevención, superando la reactividad actual en la aten-
ción del paciente agudo.
2. Situar al paciente como centro del sistema, pivotando los recursos en base a sus necesidades de formación, información
y/o asistencia.
3. Enfoque de salud poblacional, personalizando la atención a partir de una identificación y segmentación de la población en
base al nivel de cuidados a aplicar por el riesgo y el nivel de desarrollo de patologías crónicas.
4. Aumentar la resolutividad a partir de una mayor capacidad en Atención Primaria, siendo ésta el eje sobre el que pivote la
atención al paciente crónico.
5. Efectiva integración de la atención al paciente crónico entre niveles asistenciales, asegurando asimismo la continuidad
con el ámbito sociosanitario.
6. Empoderamiento y autonomía del paciente, impulsando su participación y competencia, la corresponsabilidad en la ges-
tión de su patología y el autocuidado.

95
Así pues, la aplicación de estos principios exige un profundo cambio y transformación del modelo
actual en todos sus ámbitos (organización, procesos y herramientas), siendo la base sobre la que se
sustenta la aplicación de un nuevo proceso de atención a la cronicidad.
3.3. Nuevo proceso de atención integral a la cronicidad
La atención a la cronicidad exige la adopción de un modelo que permita una asistencia integral, continua-
da y sin duración definida, sujeta a una constante evolución, accesible y proactiva, con un marcado ca-
rácter multidisciplinar y con la participación activa del paciente y de su entorno en todo el proceso. Bajo
esta perspectiva, la continuidad asistencial se establece como un elemento clave del modelo
de atención, tanto entre los agentes del sistema de salud como con el resto de agentes implicados.
Según la definición recogida en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de
Salud, la continuidad asistencial es el resultado a lo largo del tiempo y desde la perspectiva del paciente,
de la concertación y sincronización de todos los recursos relacionados con su atención para alcanzar un
objetivo común, con independencia de su ubicación (Figura 40).
Para conseguir una verdadera continuidad es necesario rediseñar y transformar el modelo actual lo que
conlleva múltiples implicaciones a considerar en relación a 3 ámbitos:
1. En el ámbito organizativo, es necesario un nuevo modelo de atención global a la cronicidad
fundamentado en estratificar e identificar claramente las necesidades de la población en base a sus
riesgos, aprovechando al máximo los recursos disponibles y orientándolos hacia las necesidades del
paciente en cada momento.
Igualmente, la duración indefinida de estas patologías, la exposición a factores de riesgo y el deterioro
asociado al envejecimiento del paciente requieren de un enfoque proactivo de prevención y segui-
miento continuado por parte de los profesionales.
2. En el ámbito de los procesos, se requiere una redefinición de la atención actual, en definitiva una
normalización del proceso, que sitúe como origen de toda actuación la valoración integral del pa-
ciente, su evolución (pasada y prevista) y sus propios intereses, de forma que se defina y estructure de
forma clara en cada fase: identificación, valoración y, atención y seguimiento; así como la participación
de los diferentes dispositivos existentes de acuerdo a las necesidades de dichos pacientes.

96
Figura 40. Dimensiones de la Continuidad Asistencial
Fuente: Elaboración propia, Hennen, B. Continuidad y alcance de la atención por médicos de familia.
Atención a lo largo de
todo el proceso de la
enfermedad.
Atención de proximidad
y/o en su propio entorno.
Atención integral del
paciente, sin distinción
de la naturaleza del
recurso.
Atención a la persona y
a su entorno (familia),
valorando sus intereses
y su situación general.
Dimensiones
Continuidad
Asistencial
Cronológica
Interdisciplinaria Interpersonal
Geográfica
Se producirá una reorientación de la provisión de la asistencia hacia los recursos que puedan dar una
respuesta más adecuada a las necesidades del paciente, potenciando la Atención Primaria (como re-
curso de referencia y proximidad) y la colaboración entre agentes dentro y fuera del SCS.
Además será necesario potenciar roles y equipos que faciliten una mejor coordinación entre los agen-
tes implicados (tanto dentro del sistema sanitario como con los agentes que se sitúan fuera de él). A
esto se sumará un foco específico en la gestión integral de los casos de mayor complejidad, ámbito en

97
el que se requiere facilitar la accesibilidad a los recursos por parte del paciente así como una elevada
resolución en la atención que favorezca su implicación y participación en el proceso.
3. En el ámbito de las herramientas, la atención a la cronicidad precisa de nuevos recursos de so-
porte y apoyo al profesional sanitario que faciliten la identificación precoz del paciente, la realización
de una valoración integral, la prescripción del tratamiento más adecuado y la realización de una eva-
luación continua del paciente, así como sistemas que faciliten la continuidad de la atención.
Por otro lado, el paciente requiere de mecanismos que faciliten su autocuidado, refuercen su autono-
mía y empoderamiento y faciliten la accesibilidad a los recursos que mejor se adecúen a su situación
en cada momento.
Como conclusión, la atención a la cronicidad exige la creación de un nuevo modelo que reordene los
recursos asistenciales, los alinee con las necesidades reales de los pacientes y los estructure en torno a
un nuevo proceso de atención.
3.3.1 Modelo de atención global a la cronicidad
El actual modelo de atención a pacientes, focalizado en el tratamiento de casos agudos, presenta
áreas de mejora a este respecto, tanto organizativas, necesidad de impulso de roles específicos para
garantizar una atención integral; como de procesos, con una atención fragmentada por nivel y dispositivo
asistencial; y herramientas, con falta de integración/intercomunicación de sistemas y de instrumentos
que favorezcan y potencien la interrelación entre agentes asistenciales y con el propio paciente.
Así, el III Plan de Salud de Canarias plantea como objetivo estratégico “potenciar el actual modelo asis-
tencial y de cuidados hacia un sistema más integrado, proactivo, orientado a la ciudadanía y basado en
las necesidades del paciente con la participación activa de los profesionales de la salud y que trabaje en
clave poblacional”.
Estos elementos deberán circunscribirse en un marco de actuación global que les dé orientación y
sentido en conjunto. La base de la configuración del modelo es el enfoque poblacional de la atención, el
cual parte de una estratificación de la población según:
• La presencia de patologías crónicas.

98
• El grado de evolución de dichas patologías.
• El nivel de complejidad del paciente (multimorbilidad, polimedicación, discapacidad, etc.).
• La exposición a factores de riesgo, tanto sanitarios (tabaquismo, obesidad, etc.) como de otra índole
(sociales, económicos, familiares, etc.).
Dicha estratificación permite establecer cuatro niveles de población, basados en el modelo de Kaiser
Permanente y de acuerdo a su nivel de cronicidad y necesidades de atención (de menor a mayor):
• Nivel 0. Población general. Son objetivo de actuaciones de promoción de hábitos y estilos de vida
saludables, con el fin último de prevenir la aparición de las patologías.
• Nivel 1. Pacientes crónicos estables. Generalmente en estados tempranos de la patología, con
baja o ninguna comorbilidad, escasas limitaciones funcionales y elevada autonomía y capacidad de
autogestión (reforzada en el caso de que exista la presencia de cuidador). Requieren de un apoyo pun-
tual de los profesionales (episodios agudos causados o agravados por su patología), por lo que sus
necesidades asistenciales pasan por el mantenimiento del estado físico y el retraso en el empeoramien-
to de su condición, evitando y/o controlando los factores de riesgo asociados.
• Nivel 2. Pacientes crónicos de alto riesgo. Pacientes con una o varias patologías que, aunque
manteniendo cierta autonomía y con capacidad para realizar los autocuidados necesarios, suelen re-
querir apoyo profesional recurrente para la gestión de la enfermedad, produciéndose con cierta fre-
cuencia episodios agudos asociados a la misma, por lo que la atención se centra en el cuidado y con-
trol de la patología (o patologías) correspondiente. La presencia de cuidador formal o informal es
habitual, asumiendo un rol activo en la gestión del paciente.
• Nivel 3. Pacientes crónicos de alta complejidad. Aquellos pacientes cuya condición actual requie-
re de un enfoque altamente individualizado y multidisciplinar, presentando normalmente una combina-
ción de múltiples elementos de riesgo: comorbilidad, limitación de la capacidad funcional, plurimedica-
ción, etc. Su capacidad de autogestión es severamente limitada o inexistente por lo que requiere de un
cuidado continuo, y por tanto es frecuente la presencia de pacientes institucionalizados en este nivel.
Sus características hacen necesario un enfoque de la atención totalmente personalizado en el que se
coordinen múltiples agentes.

99
Este enfoque se ha de acompañar de un marco de actuación que tendrá en cuenta los principios de la
estrategia definidos con anterioridad, esto es: modelo proactivo, paciente como centro del sistema, enfo-
que de salud poblacional, aumento de la resolutividad, integración de la atención al paciente crónico,
continuidad con el ámbito sociosanitario, empoderamiento y autonomía del paciente (Figura 41).
Figura 41. Implicaciones de los principios de la estrategia en relación a la construcción
del nuevo modelo de atención a la cronicidad
1. Modelo proactivo
2. Paciente como centro
del sistema
3. Enfoque de salud
poblacional
4. Aumentar la resolutividad
5. Integración de la atención
al paciente crónico y
continuidad con el ámbito
sociosanitario
6. Empoderamiento y
autonomía del paciente
Principios de la estrategia Implicaciones sobre el modelo de atención
• Actuación preventiva sobre factores de riesgo.
• Seguimiento planificado y proactivo del paciente.
• Elaboración de una planificación individual del tratamiento orientada a sus características específicas.
• Gestión de casos (vs. gestión de procesos).
• Mejora de la accesibilidad del sistema y de la comunicación paciente-SCS.
• Estratificación de la población objetivo.
• Valoración integral (no sólo sanitaria) de la situación del paciente.
• Impulso de la promoción de hábitos de vida saludables que permitan reducir la prevalencia actual.
• Dotación a AP de más y mejores herramientas para la gestión de estos procesos.
• Potenciación de roles y equipos orientados a la atención y gestión de la cronicidad.
• Establecimiento de herramientas y mecanismos de garantía de coordinación asistencial.
• Participación activa y coordinada en el proceso de atención de agentes sociosanitarios.
• Capacitación del paciente para la autogestión de su patología.
• Formación del cuidador como perfil de soporte al tratamiento y mantenimiento del estado de salud
del paciente.
• Apoyo al cuidador a lo largo de todo el proceso.

100
Todo lo anterior posibilitará la reorientación de la atención a los pacientes de acuerdo a sus necesi-
dades, sentando las bases de la normalización del proceso de atención.
3.3.2. Proceso normalizado de atención al paciente crónico
En base a la estratificación poblacional anterior y la identificación de sus diferentes necesidades se puede
establecer un proceso normalizado en tres fases:
1. La primera fase es la identificación y clasificación del paciente en uno de los estratos definidos
de acuerdo a su nivel de cronicidad, la cual será validada por el profesional sanitario correspondiente
(fundamentalmente los profesionales del equipo de AP).
2. Posteriormente a dicha identificación, y en el caso de que se detecte que el paciente es, o puede ser,
un paciente crónico, se llevará a cabo la segunda fase del proceso, consistente en la valoración
integral del paciente.
Dicha valoración debe incluir no sólo la dimensión estrictamente sanitaria, sino también los ámbitos
funcional, psicológico, emocional, social, familiar y demás. Por este motivo, la valoración del paciente
requerirá en múltiples ocasiones la participación de diferentes profesionales, siendo una actividad
multidisciplinar.
3. Finalizada la valoración, se procederá a la fase de atención y seguimiento previa planificación del
tratamiento y de las actuaciones a desarrollar con el paciente. Para ello, se fomentará el empodera-
miento del paciente desde el inicio del tratamiento, compartiendo con él el resultado de su valoración
integral, recogiendo e incorporando sus comentarios e intereses. Así, se valorarán conjuntamente las
alternativas de tratamiento y asistencia en sus diferentes dimensiones (sanitaria, social) y formas de
actuación (autocuidados, atención ambulatoria, tratamiento farmacológico...), de acuerdo a sus carac-
terísticas y nivel de cronicidad, la buena praxis profesional y sus preferencias individuales. Según las
características del paciente, se integrará también el perfil del cuidador en la planificación inicial del
tratamiento.
Establecidas las pautas de asistencia y tratamiento, se llevará a cabo el seguimiento periódico/
continuado del paciente y reevaluación según su evolución. En el caso de detectar alguna desvia-
ción significativa (empeoramiento, aparición de un factor de riesgo inexistente previamente, etc.), se

101
procederá a la revisión del Plan de Actuación. Igualmente se tendrán en consideración los episodios
relacionados que se produzcan fuera del proceso de seguimiento habitual, como pueden ser casos
agudos e ingresos hospitalarios. Para ello es clave la correcta coordinación de los recursos asisten-
ciales.
Aunque este proceso es de aplicación sobre el conjunto de pacientes crónicos, la atención a los pacien-
tes crónicos de alta complejidad será la que requiera un uso más intensivo de recursos y mecanis-
mos específicos (Figura 42).
Atención al paciente crónico de alta complejidad
Este grupo de pacientes se constituye como aquel que requiere una atención más personalizada y
ajustada a sus necesidades, incluyendo normalmente el uso de múltiples recursos del sistema de for-
ma simultánea e integrando la gestión de los frecuentes episodios agudos derivados de la fragilidad del
estado de salud de estos pacientes.
Mientras que la atención a los pacientes de los niveles 1 y 2 puede seguir un enfoque de gestión por pro-
cesos, empleando los protocolos de atención predefinidos para las patologías correspondientes (siempre
bajo la óptica del seguimiento continuo y de la adecuación al perfil propio del paciente), la atención a un
paciente crónico de alta complejidad requiere de un enfoque de gestión de casos. Dicho enfoque tie-
ne como objetivos principales:
• Mejorar la calidad de la asistencia de los pacientes.
• Optimizar la coordinación de los diferentes recursos implicados en la atención al paciente, tanto asis-
tenciales como de otros ámbitos (principalmente sociosanitarios).
• Fomentar una mejor calidad de vida tanto del paciente como del cuidador.
• Prevenir la aparición de casos agudos y, en general, evitar la realización de ingresos urgentes y estan-
cias hospitalarias.
En primer lugar, de acuerdo al proceso normalizado definido con anterioridad, se ha de realizar una iden-
tificación y valoración del paciente crónico de alta complejidad, susceptible por tanto de entrar

Figura 42. Modelo de atención global a la cronicidad
CONTEXTO ESTRATÉGICO
PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRÓNICO
Estratificación de la población Foco de la atención Recursos implicados en el proceso
Servicio Canario de la Salud
Identificación Valoración Atención y seguimiento
Otros recursos
Nivel de autonomía
del paciente
Orientación atención
asistencial
HERRAMIENTAS DE SOPORTE
Historia Clínica
Electrónica
Guías de identificación
precoz de pacientes
crónicos
Vías clínicas y protocolos
de actuación
Roles reforzados para
la atención a la
cronicidad para mejora de
la atención integral
Guías farmacoterapéuticas
y ayudas a la prescripción
Nuevos canales de
comunicación usuario-SCS
(portal del usuario,
call center...)
Herramientas de
telemonitorización
Cursos de formación
específicos
a profesionales
Aulas de salud, escuelas
de pacientes y otros
recursos
Canales de promoción
de la salud
Acuerdos de colaboración
con agentes de interés
Enf. Gestora Casos
Equipo de AP
Enf. Gestora Casos, HADO,
At. Hosp., AE extrahospitalaria
Equipo de Atención
Primaria
AE extrahospitalaria
At. Hosp., HADO
Equipo de
Atención Primaria
Especialista consultor
AE extrahospitalaria
Equipo de
Atención Primaria
Sistema educativo
Entidades Locales
Medios de comunicación
III Plan de Salud de
Canarias 2015-2017
Estrategia para
el Abordaje de la
Cronicidad en el SNS
Programa de
Atención al Mayor
Estrategia de Promoción
de la Salud y Prevención
de Enfermedades No
Transmisibles
Programa de prevención y
control de la Enfermedad
Vascular Aterosclerótica
(EVA) de Canarias
Otros programas y
planes específicos para
(p.ej.: EPOC)
Estrategia del
Uso Racional del
Medicamento y Control
de la Prestación
Red de Municipios
Saludables
Acuerdos con Bienestar
Social y entidades
locales
Plan de formación
continua
Salud Mental - Consejo
Insular de Rehabilitación
Psicosocial Sanitaria
(CIRPAC)
Pacientes crónicos de alta
complejidad
Pacientes crónicos de alto
riesgo
Pacientes crónicos
estables
Población sana
Nivel 3
Complejidad
Paciente institucionalizado o
dependiente de cuidador Gestión de casos
Gestión por procesos
Autocuidado
Educación en saludPoblación sana
Paciente activo y
en su domicilio
Patologías
Prevención de factores
de riesgo y progresión
Promoción de estilos
de vida saludables
Nivel 2
Nivel 1
Nivel 0
Atención Primaria Atención Especializada
Atención sociosanitaria
Otros agentes
Salud Pública
1 2 3
102 103

104
en una gestión de casos. Para ello, deben aplicarse criterios que tengan en consideración las diferentes
dimensiones de la atención a un paciente de estas características, concretamente:
1. Pluripatología/morbilidad, mediante la aplicación del índice de comorbilidad de Charlson abreviado,
con umbral en 2 puntos para la definición de la morbilidad.
2. Trastorno mental grave.
3. Dos o más ingresos en un año por la misma o diferente causa.
4. Capacidad funcional, delimitada por el índice de Barthel (menor de 60).
5. Deterioro cognitivo, según la escala de Pfeiffer (mayor o igual a 5).
6. Condiciones sociales, delimitado por la Escala de valoración socio familiar de Gijón (mayor o igual a 17).
Se propone que a partir de estos criterios se considerará paciente crónico de alta complejidad
aquel que cumpla con el criterio de paciente pluripatológico/multimórbido (Charlson ≥2) y, al
menos, 2 criterios más. Se tendrán en cuenta, además de estos criterios, a los pacientes crónicos
complejos con polifarmacia y sobre todo que usen fármacos de alto riesgo.
Uno de los principales elementos de valoración de los pacientes crónicos de alta complejidad es la parti-
cipación activa de diferentes dispositivos en la atención al paciente, ya que por su estado se requiere el
empleo tanto de recursos asistenciales como sociales y de otra naturaleza, como son:
• Atención Primaria: Equipos de Atención Primaria (EAP), integrados por Medicina de Familia, Pediatría y
Enfermería, además de Trabajo Social, Farmacéutico de AP, etc.
• Atención Especializada: Medicina Interna, Geriatría, Servicios de Continuidad de Cuidados, Unidades
de Geriatría, Unidades de Hospitalización (Cardiología, etc.), el 112, las HADOs (unidades de hospitali-
zación a domicilio), las USM (unidades de salud mental), Unidad Cuidados Paliativos a Domicilio, Far-
macia Hospitalaria, etc.
• Atención Sociosanitaria: Centros de Media y Larga Estancia, Residencias, Centros de Día.
• Servicios Sociales: Prestaciones como ayuda a domicilio y/o teleasistencia.
• Nivel Comunitario: Personas cuidadoras, familia, asociaciones, ONGs, etc.

105
En segundo lugar, para realizar una adecuada atención y seguimiento, y ya que se requiere de una
coordinación permanente entre los múltiples agentes que participarán en la atención a dicho paciente así
como un elevado conocimiento de sus características para posibilitar una atención eficiente y eficaz, es
fundamental reforzar las estructuras de atención y los mecanismos de coordinación en la atención a pa-
cientes crónicos de alta complejidad, a través de la gestión de casos.
La gestión de casos se basa en la valoración y planificación individualizada de la atención y en el
pacto terapéutico con el paciente, con independencia del nivel asistencial y tomando como referencia el
domicilio como el mejor entorno terapéutico siempre que las condiciones lo permitan. Así, se tiene en
cuenta el máximo potencial de salud de la persona atendida desde la perspectiva de sus necesidades y
la de sus cuidadores, identificando y movilizando los recursos necesarios para lograr los mejores resulta-
dos, dentro de un contexto de uso racional y eficiente de los mismos optimizando la continuidad asisten-
cial.
En esta línea, a nivel de estructuras de atención y coordinación se plantea el desarrollo, refuerzo y des-
pliegue de roles específicos para la gestión de casos, como la Enfermera Gestora de Casos (EGdC),
que tiene como principal objetivo el coordinar la actuación de los diferentes agentes implicados en la
atención y seguimiento de los pacientes crónicos, existiendo tanto en Atención Primaria como Especiali-
zada (Figura 43).
Adicionalmente a este rol, deberán configurarse grupos multidisciplinares de profesionales clara-
mente identificados y accesibles para la atención al paciente crónico complejo que incluyan la participa-
ción de:
• En el Centro de Atención Primaria, profesionales de Medicina de Familia, Enfermería (la Enfermera Ges-
tora de Casos), Pediatría, Administración y Trabajo Social, con el apoyo del Farmacéutico de AP.
• En los centros hospitalarios, profesionales de Medicina Interna, Geriatría, Hospitalización a Domicilio,
Cuidados Paliativos, Enfermería (Enfermera Gestora de Casos), Trabajo Social y especialistas de refe-
rencia, con el soporte de Rehabilitación y del Servicio de Farmacia. En este nivel asistencial será igual-
mente importante la relación entre el grupo que se identifique y el Servicio de Urgencias, con el objetivo
de actuar de forma precoz sobre los casos que se identifiquen en dicho servicio, facilitando un uso
adecuado de los recursos. Igualmente, será necesaria la identificación del profesional de referencia
en el ámbito de atención especializada para pacientes con multimorbilidad.

106
Figura 43. Competencias de la Enfermera Gestora de Casos
Competencias
de la Enfermera Gestora
de Casos
Coordinación de cuidados
complejos
Práctica avanzada de
enfermería clínica
Gestión proactiva
de pacientes crónicos
complejos
Apoyo al
autocuidado, la autogestión
y la autonomía
Desarrollo profesional
con perspectiva innovadora y
de mejora continua
Promoción de la salud,
educación terapéutica y prevención
de complicaciones evitables
Gestión y coordinación
de cuidados en el final
de la vida
Trabajo interdisciplinar
e interinstitucional
Trabajo en asociación o
alianzas con partícipes
La organización de estos grupos deberá acomodarse a cada centro en función de sus características.
Así, teniendo en cuenta estos nuevos perfiles el proceso de atención al paciente crónico de alta
complejidad quedaría como sigue:
1. De forma general, la gestión de la atención de estos pacientes se ubica en la Atención Primaria, a cargo
principalmente de la Enfermera Gestora de Casos Comunitaria, con el soporte directo de los recursos
del Centro de Atención Primaria así como del especialista consultor y de los recursos sociosanitarios.
2. Cuando ocurra un episodio de inestabilidad del paciente, la gestión del caso dependerá del dispositi-
vo en el que se detecte:
– Si se detecta en el Centro de Atención Primaria, la coordinación del paciente la llevará a cabo la
EGdC, de forma integrada con el EAP, gestionando los recursos necesarios para prestarle la asis-
tencia requerida (desde pruebas diagnósticas hasta su posible hospitalización).

107
– En el caso de que se detecte el episodio de inestabilidad en alguno de los dispositivos de Atención
Especializada (servicios de urgencias, hospitalización, consultas externas) o bien si se requiere su
ingreso o monitorización constante, la gestión del paciente la llevará a cabo la EGdC de AE, en
constante coordinación con el internista y/o geriatra, con el resto de recursos requeridos en AE (p.ej.:
otros médicos especialistas, trabajador social) y con la EGdC de AP (p.ej.: para la gestión del alta
tras estabilización del paciente) (Figura 44).
Figura 44. Proceso de gestión del Paciente Crónico de Alta Complejidad
Pruebas
complementarias,
interconsultas, etc.
(Hospital de día)
Paciente inestable
Paciente
inestable
Paciente
ingresado
Paciente requiere
monitorización
Paciente estabilizado
y controlado
Alta del
paciente
Alta del
paciente
Especialista
consultor
R
e
c
u
r
s
o
s
o
c
i
o
s
a
n
i
t
a
r
i
o
Servicios de Urgencias
Hospitalización
Consultas Externas
Otros servicios
Gestión del Paciente Crónico de Alta Complejidad
(paciente estable) – Atención Primaria
EAP, Enfermera Gestora de Casos
Coordinación del Paciente Crónico de Alta Complejidad
(paciente inestable) – Atención Primaria
Equipo multidisciplinar, Enfermera Gestora de Casos
Coordinación del Paciente Crónico de Alta Complejidad
(paciente inestable) – Atención Especializada
Equipo multidisciplinar, Enfermera Gestora de Casos
Hospitalización
(agudos, subagudos)
HADO (hospitalización
a domicilio)

108
En definitiva, la gestión del paciente crónico de alta complejidad supone el refuerzo de roles y la creación
de mecanismos de coordinación que permitan impulsar la continuidad asistencial, especialmente crítica
en este tipo de pacientes, desde un enfoque de gestión del caso, con particular atención y esfuerzo por
el control de los episodios de inestabilidad.
3.3.3. Herramientas y sistemas de soporte
Para la correcta implantación del modelo de atención a la cronicidad, no sólo es necesaria la definición
de un proceso normalizado y la reorganización de los recursos existentes (y la creación de nuevos recur-
sos), sino que resulta indispensable la existencia de herramientas y sistemas que posibiliten el acceso
de los profesionales a la información necesaria y que permitan una adecuada coordinación.
Desde el punto de vista de los sistemas de información, es particularmente importante el acceso, desde
los diferentes niveles asistenciales y de los dispositivos que los componen, a la historia clínica electró-
nica del paciente, en la que deben constar su valoración integral, la planificación actual del tratamiento y
su evolución. Esta herramienta es esencial para el continuo asistencial por lo que su disponibilidad y ac-
cesibilidad debe estar garantizada en todo momento.
Los canales de interconsulta facilitan la coordinación entre los profesionales sanitarios implicados en la
atención de un paciente, así como permiten la resolución de dudas entre niveles asistenciales. Son ade-
más un recurso particularmente eficiente para resolver posibles limitaciones de accesibilidad derivados
de la insularidad.
Aparte de los sistemas de coordinación entre agentes, también se requieren herramientas de ayuda
en la toma de decisiones que posibiliten una mayor resolutividad, sostenibilidad y calidad general en la
atención. Ello incluye instrumentos como las guías de apoyo a la decisión, consejo clínico y diagnóstico.
Además, otro de los principales ámbitos de actuación a este respecto es el soporte a la prescripción far-
macológica. La atención a patologías crónicas suele requerir de tratamientos farmacoterapéuticos a largo
plazo, combinando múltiples medicamentos.
Por ello, la Receta Electrónica Continua del SCS, REC-SCS, dispone actualmente de numerosas herra-
mientas integradas, relacionadas con la seguridad y la eficiencia, con el objeto de facilitar la toma de de-
cisiones en la prescripción farmacológica con el apoyo de las guías farmacoterapéuticas, muy necesarias

109
en todas las estrategias de abordaje al paciente crónico. Para poder trabajar con el paciente crónico
desde una óptica integral y garantizando la continuidad asistencial, es imperativo la incorporación a la
prescripción electrónica única de la Atención Especializada, los centros sociosanitarios, las clínicas con-
certadas y las mutualidades.
La atención al paciente crónico, con un importante foco en la asistencia personalizada, también requiere
disponer de canales de comunicación adecuados con y hacia el paciente crónico (y su cuidador).
Por todo lo anterior, la atención al paciente crónico requiere de canales que posibiliten:
• La promoción de hábitos saludables, que eviten (o cuando menos retrasen) la aparición de enfermeda-
des crónicas. En este aspecto, la radio, la televisión y los canales online de difusión de contenidos
(vídeos, podcasts, etc.) son herramientas de gran utilidad para hacer llegar estos mensajes a la pobla-
ción en general (destinataria última de los mismos).
• El acceso rápido, cómodo y eficaz a los dispositivos sanitarios, para lo que, además de contar con las
vías habituales de comunicación, como son la telefónica (112 para urgencias, 012 para gestión de cita
previa y otros procesos administrativos, 016 en el caso de violencia de género) y la presencial, se debe
impulsar el empleo de nuevas tecnologías. En particular, deberían destacarse:
– Espacio virtual para el usuario: la construcción de una plataforma que facilite al paciente el acce-
so a servicios de valor añadido es una palanca de empoderamiento y capacitación del mismo. Así,
además del acceso a la Historia Clínica Electrónica o la solicitud de cita previa (servicios a los que
también se podrá acceder a través de la aplicación para móviles), se facilitará el acceso a:
■ Canales de mensajería paciente-profesional: estos canales permiten la consulta y resolución
rápida de dudas y cuestiones con los profesionales de referencia, mejorando así la relación entre
ambos perfiles y generando seguridad en el paciente.
■ Foros de discusión que permitan no sólo la interacción con profesionales sino también con otros
pacientes. De este modo se facilitará la compartición de experiencias, trucos, consejos sobre la
vida diaria, etc.
– Telemedicina y telemonitorización: El empleo de estas herramientas posibilita una relación más
cómoda con el sistema sanitario, reforzando el empoderamiento del paciente y contribuyendo a una
mejor calidad de vida facilitando el cuidado y gestión de la enfermedad en su entorno.
– Call center 24×7: Orientado al paciente crónico de alta complejidad, impulsará la accesibilidad del
sistema para garantizar una atención continua y la resolución precoz de dudas, así como la atención

110
de complicaciones y situaciones de riesgo en las condiciones más idóneas. El acceso a este servicio
puede ser multicanal.
– Consulta telefónica: Destinado a que los pacientes y sus cuidadores puedan realizar consultas por
el canal telefónico a los profesionales sanitarios (Figura 45).
Figura 45. Canales de comunicación y relación usuario - SCS
Radio, televisión, canales online
112
012
016
Atención presencial
(profesionales sanitarios)
Espacio virtual para el usuario
Canales de mensajería
paciente-profesional
Foros de discusión
Telemedicina y telemonitorización
Call center
Consulta telefónica
Canales de
comunicación
y relación
usuario-SCS
Promoción de la salud y campañas específicas de concienciación
Solicitud de atención urgente
Gestión telefónica de cita previa y procesos administrativos
Atención a mujeres víctimas de violencia de género
Identificación, valoración, asistencia y seguimiento
Acceso a servicios de valor añadido (HCE, cita previa, etc.)
Resolución de consultas, seguimiento a distancia
Preguntas frecuentes, dudas sobre hábitos de la vida diaria
Control de la enfermedad y del tratamiento, hospitalización a domicilio
Acceso 24×7 para la resolución de dudas, consultas y derivación a otros recursos
Consultas telefónicas a los profesionales sanitarios por parte de pacientes y/o cuidadores

111
Por último, es importante destacar que el desarrollo de herramientas de soporte debe seguir la senda de
la innovación constante y continua, en la medida en que las necesidades de la población (y su propio
contexto socio-económico) vayan variando, y aparezcan nuevas tecnologías que posibiliten una mejor
atención al paciente crónico. Este camino, que el SCS ha ido recorriendo a lo largo de los años (implanta-
ción pionera en varios aspectos de la receta electrónica, desarrollo de apps móviles para el acceso a
servicios de valor añadido, etc.) será una de las claves del correcto desarrollo del modelo a futuro.
3.4. De la estrategia a la táctica
Una vez definidas las bases de desarrollo de la Estrategia y el nuevo proceso de atención de la cronicidad
que será clave en el proceso de transformación del Servicio de Salud en los próximos años, y teniendo
en cuenta el punto de partida en el que se encuentra Canarias en este momento, se han establecido a
nivel general 3 Objetivos Estratégicos a alcanzar que impactan en los ciudadanos, en la organización
y en sus profesionales. Dichos objetivos estratégicos se han desagregado a su vez en 6 Líneas Estraté-
gicas, las mismas que define la Estrategia de abordaje de la cronicidad del SNS que van desde la pro-
moción de hábitos saludables hasta asegurar la incorporación de innovaciones en el ámbito de la cronici-
dad. Así mismo, estas Líneas se materializan a través del despliegue de 13 proyectos y 41 iniciativas.
Para facilitar la medición y monitorización de los proyectos propuestos, se establecen 26 áreas de eva-
luación que permitirán definir los indicadores requeridos para obtener el grado de implantación, desplie-
gue y consecución de objetivos de la Estrategia (Figura 46).
3.4.1. Objetivos estratégicos
En esta estrategia se establecen 3 objetivos:
1. Mejorar los resultados en salud de la población, por un lado retrasando la aparición de procesos
crónicos en la población a partir de la promoción y la concienciación en hábitos saludables con un enfo-
que transversal en el que colaboren diferentes organizaciones además de la sanitaria; y, por otro, retra-
sando el avance y los agravamientos evitables de patologías ya desarrolladas a partir de mecanismos

112
Figura 46. Visión global de la estructura de la Estrategia
3
Objetivos
Estratégicos
6
Líneas
Estratégicas
13
Proyectos
41
Iniciativas
26 Áreas de evaluación
de prevención y coordinación en los que influyan tanto el paciente, más autónomo en la gestión de su
enfermedad, como la organización sanitaria, más proactiva en la detección y resolución precoz de
factores desencadenantes de reagudizaciones.
2. Apoyar la excelencia y la motivación de nuestro equipo de profesionales. Para ello, dispondre-
mos de los medios de apoyo a nivel formativo e informativo necesarios para el cambio en las formas
de trabajo que se derivan del nuevo enfoque a la cronicidad, además de potenciar las actividades de

113
investigación en este ámbito de nuestra red asistencial y, facilitar la introducción y generalización de
innovaciones y mejores prácticas que se generen en los centros asistenciales.
3. Asegurar una adecuada sostenibilidad del sistema de salud público en Canarias a partir de un
uso más eficiente de los recursos asistenciales tanto a nivel de utilización de los servicios sanitarios
como en los consumos derivados de esta utilización. Esto se conseguirá a partir de una homogenei-
zación de los procesos asistenciales, una mayor coordinación entre niveles y una mayor resolutividad
sobre todo de Atención Primaria. Además será muy relevante fomentar un adecuado uso del medica-
mento en este ámbito y el aprovechamiento de las nuevas tecnologías de información.
3.4.2. Líneas estratégicas
Para alcanzar los 3 objetivos estratégicos descritos, se establecen las siguientes 6 líneas estratégicas de
actuación para el abordaje de la cronicidad en Canarias:
0. Equidad en salud e igualdad de trato
En línea con lo dispuesto en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, en el Plan de Calidad del SNS, la Ley
Orgánica 3/2007 o la Ley General de Salud Pública, esta línea estratégica está orientada a garantizar el
principio de la igualdad de trato y la equidad en la atención y prestación de servicios, independientemen-
te de condición personal alguna (sexo, edad, raza, cultura, orientación sexual, grado de discapacidad y/o
dependencia), además de tener en cuenta los determinantes sociales de la salud. Todo ello determina
que esta línea estratégica tenga carácter transversal a las otras 5 líneas estratégicas, donde el diseño y
despliegue de los proyectos e iniciativas que las compongan deberán dar una respuesta específica a las
necesidades de salud de grupos de población que lo requieran.
1. Promoción de la salud
Focalizada fundamentalmente en la concienciación de la población a nivel general para generalizar unos
hábitos de vida saludables en el día a día que provoquen el mantenimiento de unos altos estándares de
calidad de vida durante mayor tiempo. Esto será promovido a partir de la creación de entornos que facili-
ten la adopción de estilos de vida saludables en todos los ámbitos vitales, así como mediante iniciativas
conjuntas y colaboraciones entre el sector sanitario, organizaciones sociales y otros sectores.

114
2. Prevención de los condicionantes de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico
Orientada a disminuir la incidencia, la progresión y las complicaciones de las enfermedades crónicas a
partir del control de los factores de riesgo que determinan su aparición. Esto deriva, por un lado, en po-
tenciar el empoderamiento del paciente y su entorno, capacitándole, fomentando el autocuidado y la co-
rresponsabilidad en la gestión de su enfermedad y, por otro, en el establecimiento de mecanismos de
interrelación proactivos entre la organización sanitaria y el usuario y su entorno, de forma que se favorez-
ca su participación y el acceso continuado a través de canales interactivos y nuevas tecnologías.
3. Reorientación de la atención sanitaria
Guía al sistema de salud a sistematizar una práctica proactiva, segura, homogénea e integral para dar
cobertura a todas las necesidades de los pacientes y su entorno. Para ello se estratificará la población en
función de los riesgos de desarrollo de patologías crónicas de cada persona con el fin de poder diseñar
intervenciones coste-efectivas específicas para cada grupo de pacientes, facilitando a posteriori a los
profesionales de la organización herramientas para la identificación precoz del paciente crónico y/o la
asignación del grado de complejidad si éste ya hubiese desarrollado alguna patología, y la inclusión de
éste en un proceso normalizado y homogeneizado de atención en toda la red asistencial.
4. Continuidad Asistencial
Encauza y sincroniza la asistencia sanitaria independientemente del lugar donde se realice la interven-
ción, de forma que se produzca una adecuada continuidad de cuidados y transición entre niveles asis-
tenciales y con el ámbito social. Se fomentará una mayor resolución, potenciando Atención Primaria
como eje sobre el que articular la gestión del crónico, impulsando la atención multidisciplinar y la gestión
de casos, la racionalidad en la utilización de los medicamentos y las nuevas tecnologías como herramien-
ta facilitadora del contacto profesional-profesional y profesional-paciente.
5. Investigación, innovación y formación
Asegura una mejora continua de la calidad asistencial y esperanza de vida de la población a partir de la in-
corporación de avances científicos en prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Para ello
será necesario favorecer y reforzar los recursos dedicados a la investigación en cronicidad en la red pública
de Canarias, asegurar que la aplicación práctica de las innovaciones se realiza tras una evaluación coste-

115
eficiencia de éstas y, que se transmitan adecuadamente las mejores prácticas a toda la red para su gene-
ralización. Asimismo esto, junto con un apoyo formativo de los profesionales en las nuevas formas de tra-
bajo, facilitará una actitud proactiva, positiva al cambio y con una alta motivación de aquellos (Figura 47).
Figura 47. Visión de las Líneas Estratégicas definidas de Abordaje a la Cronicidad en Canarias
Líneas Estratégicas
1
Promoción
de la
Salud
2
Prevención
de la
enfermedad
3
Reordenación
de la Atención
Sanitaria
4
Continuidad
Asistencial
5
Investigación,
Innovación
y formación
0
Equidad
3.4.3. Proyectos
Las 5 Líneas Estratégicas (tal y como se ha comentado la de equidad está incluida en las otras 5) se de-
sarrollan a partir de la concreción de un total de 13 proyectos. Éstos a su vez se desagregan en 41 ini-
ciativas o acciones las cuales a partir de su despliegue contribuirán a aproximarse y consolidar los
objetivos globales que pretende esta estrategia, con unos mejores resultados en salud, un aseguramien-
to de la sostenibilidad del sistema y la excelencia y motivación de los profesionales.
A continuación se presenta el mapa estratégico, el esquema global con su máximo nivel de desagre-
gación, incluyendo Objetivos estratégicos, Líneas estratégicas, Proyectos e Iniciativas, y la definición en
detalle de los proyectos e iniciativas (Figuras 48 y 49).

116
Figura 48. Mapa Estratégico: Objetivos estratégicos, líneas estratégicas y proyectos
1.1 Concienciación de la importancia
de un estilo de vida saludable
2.1 Empoderamiento del paciente y su
entorno (foco autocuidado)
3.1 Estratificación de la población
por niveles de riesgo para la planificación
de acciones
4.1 Desarrollo de la
gestión de casos para
pacientes crónicos
complejos
5.1 Refuerzo a la investigación
en cronicidad
5.2 Garantía en la aplicación de
innovaciones coste-eficientes
5.3 Formación a profesionales
4.2 Aseguramiento del
continuo asistencial y la
mejora de la resolución
4.3 Impulso a la e-Salud
para el control y
seguimiento integral de
los pacientes crónicos
4.4 Fortalecimiento
del uso racional del
medicamento
1.2 Fomento de iniciativas transversales
y de colaboración en la promoción
de la salud
2.2 Facilitación de la comunicación de
forma interactiva, proactiva y unificada con
los usuarios
3.2 Normalización de la atención integral
del paciente
1. Promoción
de la salud
2. Prevención
de la
enfermedad
3. Reordenación
de la Atención
Sanitaria
4. Continuidad
asistencial
5. Investigación,
innovación y
formación
Áreas de evaluaciónÁreas de evaluación
ResultadosResultados
OE1.
Mejorar los resultados
en salud de la
población
OE1.
Mejorar los resultados
en salud de la
población
OE3.
Asegurar una adecuada
sostenibilidad del
Sistema de Salud
Público en Canarias
a partir de un uso más
eficiente de los
recursos asistenciales
OE3.
Asegurar una adecuada
sostenibilidad del
Sistema de Salud
Público en Canarias
a partir de un uso más
eficiente de los
recursos asistenciales
OE2.
Apoyar la excelencia
y la motivación de
nuestro equipo de
profesionales
OE2.
Apoyar la excelencia
y la motivación de
nuestro equipo de
profesionales

117
Figura 49. Visión global de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en Canarias
Líneas Estratégicas Proyectos Iniciativas
1. Promoción
de la salud
1.1 Concienciación de la
importancia de un estilo
de vida saludable
I. Impulso a la promoción de estilos de vida saludables entre la población.
II. Fomento de las herramientas que permitan monitorizar y evaluar la evolución de
la incidencia de los factores de riesgo.
III. Potenciación de los canales de difusión de contenidos de promoción de la salud.
1.2 Fomento de iniciativas
transversales y de
colaboración en la
promoción de la salud
I. Fomento de la promoción de la salud en la escuela.
II. Impulso de la Red de Municipios Saludables.
III. Fomento del envejecimiento activo de forma coordinada con los agentes sociales.
IV. Inclusión de redes de farmacias como agentes de promoción.
2. Prevención de
la enfermedad
2.1 Empoderamiento del
paciente y su entorno
(foco autocuidado)
I. Concienciación de la importancia del paciente empoderado.
II. Creación de escuelas de pacientes para el fomento del “paciente activo”.
III. Desarrollo de la capacitación del cuidador.
2.2 Facilitación de la
comunicación de forma
interactiva, proactiva
y unificada con los
usuarios
I. Generación de un espacio virtual para el usuario adaptado a las necesidades de
los crónicos para el acceso a servicios de valor añadido.
II. Soporte y atención al cuidador.
III. Facilitación e impulso de foros de difusión, participación y comunicación online.
IV. Canales de mensajería profesional-paciente.
3. Reordenación
de la Atención
Sanitaria
3.1 Estratificación de la
población por niveles
de riesgo para la
planificación de
acciones
I. Estratificación para la definición de la población diana.
II. Definición de criterios de segmentación y apoyo al profesional en la identificación
precoz del paciente crónico.
3.2 Normalización de la
atención integral del
paciente
I. Diseño de un proceso asistencial integrado homogéneo.
II. Desarrollo de guías y protocolos consensuados entre AP y AE.
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Líneas Estratégicas Proyectos Iniciativas
4. Continuidad
Asistencial
4.1 Desarrollo de la gestión
de casos para pacientes
crónicos complejos
I. Definición e implantación de un proceso homogéneo de coordinación para pacientes cró-
nicos complejos.
II. Definición e impulso de roles asociados a la gestión del paciente crónico.
continuo asistencial
y la mejora de la
resolución
I. Mejora de la resolutividad en AP.
II. Desarrollo de los procesos de continuidad de cuidados y reordenación de tareas.
III. Refuerzo de la coordinación y continuidad de cuidados con las HADO.
IV. Impulso de la atención domiciliaria y de la coordinación y continuidad en este ámbito.
V. Acceso a la historia de salud en función del ámbito asistencial.
VI. Agilización de la transición del niño crónico a paciente adulto garantizando la continuidad
asistencial.
4.3 Impulso a la e-Salud
para el control y
seguimiento integral de
los pacientes crónicos
I. Desarrollo de la atención continuada 24×7 a través de call center.
II. Potenciación de la realización de interconsultas virtuales.
III. Despliegue de sistemas de telemonitorización y alertas a domicilio para los pacientes
crónicos complejos.
IV. Impulso del uso de los servicios de telemedicina.
4.4 Fortalecimiento
del uso racional
del medicamento
I. Impulso de guías farmacoterapéuticas ya existentes para la población de interés.
II. Mejora de la adecuación terapéutica con especial atención a los pacientes crónicos y
polimedicados.
III. Potenciación de la receta electrónica a las necesidades específicas de atención a la cro-
nicidad.
IV. Fomento de la mejora de la adherencia en pacientes crónicos.
V. Desarrollo y potenciación de canales de comunicación entre profesionales farmacéuticos.
5. Investigación,
innovación y
formación
5.1 Refuerzo a la
investigación en
cronicidad
I. Apoyo en la búsqueda, solicitud y gestión de fondos de I+D en cronicidad.
II. Impulso en Canarias de la investigación en red para la cronicidad.
III. Monitorización y evaluación de los resultados en salud.
5.2 Garantía en la aplicación
de innovaciones
coste-eficientes
I. Descripción de modelo de evaluación para la incorporación de la innovación en cronicidad.
II. Creación de plataforma de difusión de buenas prácticas en innovación.
5.3 Formación a profesionales I. Formación a profesionales de AP y AE en el manejo del paciente crónico.

119
Línea estratégica 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
proyecto
1.1. Concienciación de la importancia de un estilo de vida saludable.
Objetivos del proyecto
• Impulsar el desarrollo de habilidades y capacidades en los individuos y en la comunidad en términos de consejos, información útil y educación
para la salud y mejora de la calidad de vida.
• Promover en la sociedad la asunción de hábitos que disminuyan el impacto de los factores de riesgo para la aparición de enfermedades crónicas.
Descripción de las iniciativas
I. Impulso a la promoción de estilos de vida saludables entre la población, mediante el fomento de la adopción de hábitos que prevengan la
aparición de enfermedades crónicas. Entre otros aspectos, se impulsará:
• La realización de ejercicio adecuado a la condición física personal.
• La adopción de una dieta equilibrada.
• Evitar el consumo del tabaco.
• El control del consumo de alcohol.
• El control del estrés personal y el aseguramiento del descanso diario.
Para ello, además de la realización de actuaciones de carácter transversal (sobre el conjunto de la población), se llevarán a cabo acciones específicas orientadas a aquellos
grupos con mayor exposición (por prevalencia o impacto) a los principales factores de riesgo de aparición de enfermedades crónicas, asociados a los anteriores hábitos.
La identificación de estos grupos debe facilitar una mejor definición de los contenidos así como la selección de los formatos y canales más adecuados para lograr el
mayor impacto posible.
II. Fomento de las herramientas que permitan monitorizar y evaluar la evolución de la incidencia de los factores de riesgo de aparición y
desarrollo de la enfermedad. Para ello se impulsará la identificación de dichos factores por la población, facilitando herramientas para ello, y se
desarrollarán acciones de detección proactiva por parte de los profesionales implicados en las acciones de promoción presenciales.
III. Potenciación de los canales de difusión de contenidos de promoción de la salud, unificando los mismos y utilizándolos como vehículos de
comunicación hacia la sociedad en hábitos saludables. En este sentido, se impulsará la creación de contenidos en este ámbito para su distribu-
ción a través de los múltiples canales disponibles a partir de un discurso homogéneo y coordinado de promoción de la salud por parte del
Servicio Canario de la Salud. Para ello, se llevarán a cabo los siguientes pasos:
• Revisión de la información existente en los canales actuales.
• Selección, homogeneización y adaptación de la información para su difusión a través de los canales disponibles.
• En su caso, reordenación de los canales disponibles y/o creación de nuevas plataformas de comunicación.
• Establecimiento de mecanismos de actualización periódica de contenidos.
• Seguimiento y control de la difusión de los contenidos.

120
Línea estratégica 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
proyecto
1.2. Fomento de iniciativas transversales y de colaboración en la promoción de la salud
• Promover la puesta en marcha de actuaciones orientadas a grupos de población específicos, adaptadas a su vida cotidiana, que promuevan
hábitos de vida saludable.
• Impulsar la cooperación entre el Servicio Canario de la Salud y otros agentes de interés, para el desarrollo de iniciativas de fomento de una vida
saludable en el entorno comunitario y de proximidad.
I. Fomento de la promoción de la salud en la escuela, a fin de incidir desde una edad temprana en la adopción de comportamientos y hábitos
de vida saludables desde los centros educativos (p.ej.: impulsando medidas como la red de escuelas promotoras de salud). Con este objetivo,
se llevarán a cabo actuaciones específicas en los centros educativos de las islas Canarias: charlas, desarrollo de materiales y contenidos espe-
cíficos, jornadas de concienciación, etc. Entre otros aspectos, se cubrirán los siguientes ámbitos:
• Alimentación y actividad física saludable.
• Drogodependencia y otras conductas adictivas.
• Salud emocional, afectiva y sexual.
II. Impulso de la Red de Municipios Saludables, como iniciativa de colaboración con las entidades locales para la promoción y protección de la
salud en el marco del proyecto “Healthy Cities” de la OMS. Esta iniciativa, ya existente, permite entre otros aspectos:
• Compartición de información entre municipios en materia de promoción de salud.
• Intercambio de experiencias y promoción de acciones y colaboraciones entre municipios para abordar nuevas iniciativas en salud.
• Establecimiento de criterios de evaluación e indicadores que permitan evaluar las actuaciones de la promoción y protección de la salud.
Así, se promoverá la inclusión del máximo número de municipios en dicha iniciativa, se fomentará la coordinación entre ellos, con el apoyo del SCS para la realización
de acciones conjuntas, y se impulsará la explotación y difusión de mejores prácticas llevadas a cabo.
III. Fomento del envejecimiento activo de forma coordinada con los agentes sociales, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del colec-
tivo de personas de la tercera edad, fomentando su autonomía personal, disminuyendo el riesgo de aparición de enfermedades crónicas y po-
tenciando el mantenimiento de sus capacidades funcionales y cognitivas. Para ello, se contará especialmente con la colaboración de los agentes
sociales con mayor accesiblidad y relación con este colectivo. Entre las actividades a desarrollar se encuentran las siguientes:
• Diseñar actividades especialmente adaptadas para personas mayores con el fin de mantener la capacidad funcional (física y cognitiva) el mayor tiempo posible en la vejez.
• Impulsar entre la tercera edad la creación de grupos de práctica de actividad deportiva.
• Potenciar la realización de actividades intergeneracionales (jóvenes y tercera edad).
IV. Inclusión de redes de farmacias como agentes de promoción de estilos de vida saludables, potenciando la implicación de sus profesionales
en el desarrollo de programas de educación en salud de la población gracias a su proximidad, cercanía y relación de confianza.

121
Línea estratégica 2. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
proyecto
2.1. Empoderamiento del paciente y su entorno (foco autocuidado)
• Fomentar la autonomía del paciente crónico a través de su empoderamiento, impulsando su capacitación y adquisición de com-
petencias para la mejora del nivel de autocuidados y facilitando su participación activa en la gestión de la enfermedad.
• Formar y apoyar a los cuidadores de los pacientes crónicos, facilitando el acceso a herramientas y recursos que permitan mejorar
su calidad de vida y la de los pacientes a los que atienden.
I. Concienciación de la importancia del paciente empoderado entre los profesionales del Servicio Canario de la Salud. El prin-
cipal objetivo de esta iniciativa es el de fomentar y capacitar a los profesionales sanitarios en el apoyo y la motivación del pa-
ciente para desarrollar mayores capacidades de autocuidado de su propia enfermedad y de facilitar su participación en las
decisiones de gestión de su patología, de acuerdo a sus intereses, prioridades y situación personal sin menoscabo de la aplica-
ción de criterios profesionales.
II. Creación de escuelas de pacientes para el fomento del “paciente activo”, fomentando la autogestión de los pacientes cró-
nicos a través de la formación en ámbitos como:
• Formación práctica en autocuidados asociados a la propia patología: tratamiento y uso responsable de medicamentos, identificación temprana de
complicaciones, etc.
• Impacto y gestión de actividades de la vida diaria que puedan verse afectadas por la patología.
• Motivación y control emocional.
• Incorporación de hábitos para la prevención del deterioro funcional y cognitivo asociado a la patología correspondiente.
Además, esta iniciativa facilitará el acceso a recursos que favorezcan la autonomía del paciente, como son guías de manejo de enfermedades cróni-
cas, conferencias sobre paciente activo, etc.
III. Desarrollo de la capacitación del cuidador, facilitando su formación y capacidad de apoyo y motivación al paciente en rela-
ción a, entre otros aspectos:
• El curso previsto y evolución de la enfermedad del paciente.
• Las acciones de atención y el soporte a los autocuidados: medicación, tratamientos, prevención de factores de riesgo, etc.
• Detección precoz de signos de empeoramiento y forma de actuación.
• La gestión emocional propia y del paciente a lo largo del curso de la patología.
En este punto, se impulsará una actuación coordinada con las asociaciones de pacientes para aprovechar su capilaridad y accesibilidad a los pacien-
tes y a su entorno y, conseguir una mayor llegada e impacto de las actuaciones formativas a este respecto.

122
Línea estratégica 2. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
proyecto
2.2. Facilitación de la comunicación de forma interactiva, proactiva y unificada con los usuarios
• Unificar la comunicación del SCS a través de un canal virtual único de forma que se facilite el acceso a contenidos actualizados
y de valor a los pacientes y a sus cuidadores.
• Impulsar la bidireccionalidad, proactividad y rapidez en la comunicación profesional-paciente o entre una comunidad de pacien-
tes, así como una mayor racionalidad en el uso de los recursos.
I. Generación de un espacio virtual para el usuario adaptado a las necesidades de los crónicos para el acceso a servicios
de valor añadido, facilitando herramientas en autogestión desde una visión integral de la enfermedad al paciente, como son
por ejemplo:
• Acceso la Historia Clínica Electrónica (HCE) y cita previa.
• Documentación y herramientas de apoyo a crónicos y cuidadores (p.ej.: guías prácticas sobre las patologías).
• Canales de comunicación y consulta con profesionales y figuras de referencia.
• Espacios de discusión y encuentro con pacientes.
• Preguntas frecuentes.
II. Soporte y atención al cuidador.
III. Facilitación e impulso de foros de difusión, participación y comunicación online, promoviendo la creación de espacios
virtuales que dan soporte a debates, compartición de experiencias u opiniones entre pacientes o cuidadores. Dichos espacios
estarán ordenados por categorías (típicamente, por patología, actividades de la vida diaria, etc.), aunque su estructura podrá
variar en función de la actividad que se registre. Para su gestión se contará tanto con profesionales del Servicio Canario de la
Salud como con pacientes y cuidadores expertos como community managers que puedan aportar sus propias experiencias y
convertirse en referentes en su ámbito de conocimiento.
IV. Puesta en marcha de nuevos canales de mensajería profesional-paciente que faciliten la comunicación bidireccional y
proactiva entre ambos, proporcionando un canal de acceso sencillo, rápido y cómodo. Entre otras posibles funcionalidades,
permitirá a los pacientes la resolución de dudas y consultas y facilitará el seguimiento continuo y proactivo por parte del profe-
sional sanitario. Igualmente, solventará barreras de acceso a pacientes con necesidades especiales (p.ej.: limitación funcional
del habla o falta de conocimiento del español).

123
Línea estratégica 3. REORDENACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
proyecto
3.1. Estratificación de la población por niveles de riesgo para la planificación de acciones
• Disponer de un sistema de clasificación de pacientes que, en función del riesgo o el grado de desarrollo de patologías crónicas, y el
grado de utilización actual o prevista de los servicios sanitarios, nos permitirá determinar las actuaciones específicamente diseñadas
para cada grupo en base a sus necesidades de atención.
• Facilitar la toma de decisiones rápida y eficaz por parte de los gestores sanitarios a la hora de planificar recursos y, por parte de los
profesionales para identificar claramente a los pacientes y establecer los niveles de cuidados que la organización le va a proporcionar.
I. Estratificación para la definición de la población diana, de acuerdo a su nivel de cronicidad y las necesidades que de ella se de-
rivan. Esta actuación supone el primer paso para la normalización del proceso de atención posterior, facilitando una visión racional y
estructurada de las necesidades de la población en este ámbito. Incluye las siguientes actividades:
• Definición de los niveles de riesgo en la población de Canarias, de acuerdo al modelo piramidal de Kaiser Permanente:
– Nivel 0. Población general.
– Nivel 1. Pacientes crónicos estables, con alta capacidad de autogestión y necesidad de apoyo puntual de profesionales.
– Nivel 2. Pacientes crónicos de alto riesgo, que requieren de apoyo profesional recurrente para la gestión de la enfermedad.
– Nivel 3. Pacientes crónicos de alta complejidad, cuya atención requiere un enfoque altamente personalizado y multidisciplinar.
• Cuantificación y asignación del volumen de población que engloba cada nivel.
• Planificación y determinación de actuaciones orientadas a cada estrato, de acuerdo a sus características y necesidades de atención.
Para garantizar la adecuación de la estratificación en el tiempo, se establecerán los mecanismos de seguimiento y control necesarios para evaluar periódi-
camente el impacto de las actuaciones desarrolladas para cada nivel y de sus resultados, y en su caso, llevar a cabo las acciones perfectivas y correctivas
sobre las actuaciones definidas para cada nivel de riesgo.
II. Definición de criterios de segmentación y apoyo al profesional en la identificación precoz del paciente crónico, orientado a
los profesionales de Atención Primaria de cara a incorporar a los pacientes al programa de atención a la cronicidad. Dichas herramien-
tas, además, deben permitir la detección precoz de patologías crónicas así como la existencia de factores de riesgo, tanto para la
aparición de nuevas patologías como para la evolución de las patologías actuales del paciente. Estas guías se organizarán por grupos
diagnósticos y deben contemplar las metodologías a emplear ante las patologías más frecuentes, desde un punto de vista de valora-
ción funcional de las mismas. Incluirán, por ejemplo, los siguientes ámbitos:
• Epidemiología.
• Historia natural y pronóstico.
• Tratamiento.
• Seguimiento.

124
Línea estratégica 3. REORDENACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
proyecto
3.2. Normalización de la atención integral del paciente
• Diseñar un proceso de atención al paciente crónico integrado y homogéneo, que permita responder a sus necesidades en los
diferentes niveles (asistenciales, sociales, de autonomía personal, etc.), mediante la normalización de la valoración y la adapta-
ción de la asistencia a sus condiciones específicas dentro del proceso definido.
• Promover un uso más eficaz de los recursos disponibles a partir de una mayor coordinación entre los profesionales implicados
en la atención al crónico mediante el establecimiento de protocolos de actuación, intercambio de información y nuevas formas
de organización asistencial.
I. Diseño de un proceso asistencial integrado homogéneo, en función de los niveles de riesgo identificados y de acuerdo a las
siguientes fases:
• Incorporación del paciente por decisión clínica en base a su nivel de riesgo asociado a la cronicidad.
• Valoración integral de la persona, que contemple las dimensiones funcional, psicoafectiva, clínica (incluido el tratamiento farmacológico) y socio-familiar.
• Planificación personalizada de la ruta asistencial y actuaciones encaminadas a atender sus necesidades de cuidados clínico-asistenciales y sociales,
de acuerdo a su nivel de riesgo y características personales.
• Evaluación del impacto generado por dichas actuaciones sobre la salud y calidad de vida del paciente, a través del seguimiento y gestión de la en-
fermedad del paciente, ajustando las acciones en caso necesario.
II. Desarrollo de guías y protocolos consensuados entre AP y AE, con el fin de planificar de manera proactiva la transición del
paciente crónico por los distintos niveles asistenciales del Sistema de Salud, en ambas direcciones, y garantizar de este modo
integralidad de la atención, en función de, entre otros aspectos:
• Su nivel de riesgo general, que dictará el tipo y grado de personalización de la atención requerida por el paciente.
• Las patologías existentes y su grado de desarrollo actual.
• La existencia de factores de riesgo existentes (asociados a dichas patologías o no).
• El nivel de capacitación para el autocuidado del paciente.
• El grado de utilización y acceso a las nuevas tecnologías.
• Etc.
De acuerdo a dichos condicionantes, las guías y protocolos que se definan deberán clarificar los criterios de actuación de los profesionales sanitarios
de ambos niveles asistenciales, así como unos tiempos de respuesta alineados con la situación del paciente.

125
Línea estratégica 4. CONTINUIDAD ASISTENCIAL
proyecto
4.1. Desarrollo de la gestión de casos para pacientes crónicos complejos
• Implantar el marco general de atención y los mecanismos de continuidad asistencial que posibiliten la atención personalizada a los
pacientes con mayor nivel de riesgo de cronicidad a través de la coordinación efectiva entre agentes.
• Minimizar los efectos a nivel asistencial de la fragmentación, la discontinuidad y/o la duplicidad en la asistencia prestada al usuario, a
partir del establecimiento de mecanismos de coordinación y colaboración, identificando y movilizando los recursos necesarios en cada
momento, facilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios, para el logro de los mejores resultados.
I. Definición e implantación de un proceso homogéneo de coordinación para pacientes crónicos complejos, que establezca el
marco para la actuación coordinada de los agentes implicados en la atención a dichos pacientes: los profesionales sanitarios, los
servicios sociales, los cuidadores, los propios pacientes, etc. En este sentido, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos para su
definición e implantación:
• Necesidades específicas de diagnóstico del paciente crónico complejo.
• Presencia de factores de riesgo y necesidad de cambio de hábitos.
• Existencia de limitaciones personales (p.ej.: capacidades funcionales disminuidas) o de entorno (p.ej.: falta de un cuidador) para un correcto mantenimien-
to del estado de salud del paciente y para la prevención de su deterioro.
• Nivel de capacitación del cuidador, en su caso.
• Implicación de diversos agentes en la atención del paciente crónico para atender a las diferentes dimensiones de la cronicidad (sanitaria, social, emocional, etc.).
• Necesidad de un seguimiento periódico y continuo.
• Disponibilidad de recursos y herramientas: perfiles específicos de atención a la cronicidad, herramientas de comunicación, dispositivos de control y moni-
torización, recursos de proximidad, contenidos de formación y promoción de la salud, etc.
II. Definición e impulso de roles asociados a la gestión del paciente crónico, orientados a garantizar la continuidad asistencial y, la
identificación precoz y el seguimiento integral del paciente. En particular, deberá potenciarse el rol de la Enfermera Gestora de Casos.
Dicha enfermera con competencias avanzadas para la coordinación y gestión proactiva de los Servicios de Enfermería y de Cuidados
Clínicos Personalizados para pacientes crónicos complejos. Este rol, tiene como principal objetivo el coordinar la actuación de los di-
ferentes agentes implicados en la atención y seguimiento de los pacientes crónicos, existiendo tanto en Atención Primaria como Es-
pecializada.
Además deberá impulsarse la configuración de grupos multidisciplinares de trabajo para la gestión de pacientes crónicos complejos. Di-
chos grupos dependerán de las características de cada centro pero, orientativamente, deberán estar compuestos por profesionales de:
• AP: Médico de Familia, Enfermera de AP, Enfermera Gestora de Casos, Pediatría, Administración y Trabajo Social, con el soporte del Farmacéutico de AP.
• AE: Medicina Interna, Geriatría, Hospitalización a Domicilio, Cuidados Paliativos, Enfermera de AE, Enfermera Gestora de Casos, Trabajo Social, Administra-
ción y especialistas de referencia, con el soporte de Rehabilitación y el Servicio de Farmacia y en contacto permanente con Urgencias.

126
proyecto
4.2. Aseguramiento del continuo asistencial y la mejora de la resolución (1/2)
• Garantizar la continuidad en la atención integral a las personas con procesos crónicos facilitando que sean tratados en el nivel
asistencial más adecuado y por parte de los profesionales que puedan dar una mejor respuesta a sus necesidades.
• Reforzar el papel de la AP como eje clave en el cuidado de los pacientes crónicos y garante de la coordinación de la atención
integral.
• Fortalecer la coordinación tanto en los centros asistenciales como en la atención a domicilio y otros recursos incorporando nue-
vas competencias, roles profesionales, y herramientas.
I. Mejora de la resolutividad en AP, incrementando la autonomía de sus profesionales mediante la introducción de herramientas
y pruebas diagnósticas que faciliten una atención más eficaz y eficiente, convirtiendo este nivel asistencial en el punto de refe-
rencia del paciente crónico.
Entre otras medidas a este respecto, cabría destacar la implantación de:
• CPDAP.
• Especialista consultor.
• Consulta telefónica.
II. Desarrollo de los procesos de continuidad de cuidados y reordenación de tareas que posibiliten la continuidad asistencial
deseada, con la coordinación de los múltiples agentes implicados. Para ello se llevarán a cabo las siguientes actuaciones:
• Elaborar vías clínicas y protocolos de actuación de acuerdo a los canales y recursos disponibles, promoviendo su desarrollo o creando nuevos cuan-
do así se considere necesario.
• Definir los mecanismos de coordinación más eficaces para la garantía de la continuidad asistencial y la atención personalizada, determinando en su
caso la necesidad de roles específicos que se consideren más adecuados para su implantación efectiva.
• Incorporar nuevas figuras de coordinación y de trabajo colaborativo que faciliten la continuidad.
• Formar al personal implicado, comunicar a la red asistencial (incluyendo los agentes no sanitarios, como los servicios sociales) y desplegar.
• Realizar el seguimiento y evaluación del proceso y de los mecanismos de coordinación.

127
proyecto
4.2. Aseguramiento del continuo asistencial y la mejora de la resolución (2/2)
• Garantizar la continuidad en la atención integral a las personas con procesos crónicos facilitando que sean tratados en el nivel
asistencial más adecuado y por parte de los profesionales que puedan dar una mejor respuesta a sus necesidades.
• Reforzar el papel de la AP como eje clave en el cuidado de los pacientes crónicos y garante de la coordinación de la atención
integral.
• Fortalecer la coordinación tanto en los centros asistenciales como en la atención a domicilio y otros recursos incorporando nue-
vas competencias, roles profesionales, y herramientas.
Descripción de las iniciativas (cont.)
III. Refuerzo de la coordinación y continuidad de cuidados con las HADO (unidades de hospitalización a domicilio), con el
objetivo de potenciar la integración de estos recursos en el proceso de atención integral al paciente crónico. Estas unidades
posibilitan una mejora de la calidad de vida del paciente al poder ser atendido en su entorno familiar al tiempo que se mantie-
ne la calidad, nivel y disponibilidad de recursos de una atención hospitalaria clásica.
IV. Impulso de la atención domiciliaria y de la coordinación y continuidad en este ámbito, mediante una mayor potenciación
de su uso en Atención Primaria y en el entorno sociosanitario para dar respuesta a las necesidades de los pacientes crónicos,
así como la definición e implantación de los mecanismos que permitan compartir información, la definición de los perfiles de
coordinación y la participación específica en las fases de diagnóstico, atención y seguimiento del paciente crónico entre ambos
ámbitos con independencia de que la atención sea en el domicilio del paciente o cuando éste se encuentra en un centro insti-
tucionalizado.
V. Acceso a la historia de salud en función del ámbito asistencial para posibilitar el acceso a la información de interés del
paciente por parte de los profesionales y facilitar una visión global de su situación y evolución a lo largo del proceso de atención.
VI. Agilización de la transición del niño crónico a paciente adulto garantizando la continuidad asistencial, favoreciendo la
coordinación tanto entre AP y AE como dentro de la Atención Primaria, entre las figuras del pediatra y el médico de familia. Para
ello se establecerán los mecanismos de coordinación pertinentes, en función del nivel de riesgo y de las patologías asociadas
al paciente.

128
proyecto
4.3. Impulso a la e-Salud para el control y seguimiento integral de los pacientes crónicos
• Desarrollar y consolidar la continuidad asistencial mediante el empleo de nuevas tecnologías que faciliten la atención integral al
paciente crónico: diagnóstico, atención y seguimiento.
• Poner a disposición de nuestros profesionales herramientas y plataformas tecnológicas que posibiliten una mayor eficiencia y
eficacia en la atención al crónico, al facilitarles la toma de decisiones, la disponibilidad de información de valor del historial del
paciente o un contacto interactivo con el paciente que evite desplazamientos y dote de mayor flexibilidad a la asistencia.
I. Desarrollo de la atención continuada 24×7 a través de call center, complementando de este modo los canales actuales de
atención y respondiendo a las necesidades de aquellos pacientes crónicos de mayor riesgo que requieren de la posibilidad de
acceder en cualquier momento y de un modo rápido y eficaz a la atención sanitaria para la resolución de cualquier cuestión
asociada a su/s patología/s.
Así, a través de este canal se podrán resolver dudas, evaluar su estado de salud, facilitar recomendaciones para el autocuidado,
proveer consejos sobre el tratamiento prescrito o derivar al paciente al recurso asistencial adecuado cuando así se requiera.
Dicho call center estará conectado al resto de sistemas del SCS, recogiendo en todo momento las actuaciones llevadas a cabo
para facilitar la continuidad asistencial y la gestión de los casos.
II. Potenciación de la realización de interconsultas virtuales. Las interconsultas deberán posibilitar la resolución de dudas
entre los profesionales implicados en el diagnóstico, atención y evaluación del paciente crónico de un modo rápido y eficaz, así
como facilitar la coordinación entre profesionales para garantizar la continuidad asistencial.
III. Despliegue de sistemas de telemonitorización y alertas a domicilio para los pacientes crónicos complejos, que permitan
al paciente realizar una gestión más sencilla de la enfermedad y con un menor impacto en su vida cotidiana al poder desarro-
llarla en su propio entorno, evitando reagudizaciones de su enfermedad y el uso inadecuado de los servicios sanitarios.
El acceso a dispositivos de telemonitorización se hará valorando la situación específica de cada paciente, su capacitación y
necesidad de cuidados así como las características específicas de su/s patología/s.
Los umbrales de alerta así como las frecuencias de realización de las mediciones correspondientes se establecerán de acuer-
do a las guías y protocolos que se establezcan y a las características y al estado basal del paciente.
IV. Impulso del uso de los servicios de telemedicina entre la población, posibilitando la realización de consultas a distancia a
los profesionales sanitarios siempre y cuando se dispongan de los medios adecuados para ello.
Estos servicios facilitarán igualmente el acceso a la atención sanitaria a pacientes con problemas de movilidad así como ofrece
más posibilidades de seguimiento del paciente por parte de los profesionales. El despliegue de este tipo de servicios en Cana-
rias en clave y salvará en gran medida algunas limitaciones derivadas de la insularidad.

129
proyecto
4.4. Fortalecimiento del uso racional del medicamento (1/2)
• Garantizar que la prescripción farmacológica se adecúa a las necesidades de tratamiento continuado de la población con pato-
logías crónicas, siguiendo criterios de uso racional de los medicamentos, facilitando su dispensación y control en condiciones de
eficiencia y seguridad.
• Adecuar el tratamiento a las necesidades del paciente, basada en la evidencia científica y la individualización de los tratamientos
de acuerdo con las características de cada paciente, evitando la sobremedicación, y estableciendo mecanismos de apoyo que
optimicen la adherencia del paciente al tratamiento.
I. Impulso de guías farmacoterapéuticas ya existentes para la población de interés en los distintos ámbitos de actuación:
Atención Primaria, Especializada, Centros Sociosanitarios, etc. que posibiliten la prescripción de los fármacos más apropiados
a la población correspondiente.
Para ello deberá tenerse en cuenta las principales características del paciente crónico: evolución del paciente, nivel de adhe-
rencia a los tratamientos (y mejores alternativas), nivel de autocuidado, duración y seguimiento del tratamiento.
II. Mejora de la adecuación terapéutica con especial atención a los pacientes crónicos y polimedicados, enfocada a lograr
un uso seguro y eficiente de los medicamentos ajustado a las necesidades del paciente.
Para ello se continuará potenciando la revisión de los tratamientos activos por parte de los distintos profesionales involucrados
en el proceso de forma estructurada, sistemática y periódica con el objeto de optimizar la eficacia, minimizar el número de
problemas relacionados con la medicación y mejorar la eficiencia, con la integración del paciente en el proceso.
III. Potenciación de la receta electrónica a las necesidades específicas de atención a la cronicidad. Dicha iniciativa facilita-
rá la integración de distintas herramientas de ayuda a la prescripción, impulsará diferentes procesos de prescripción como el
visado y contribuirá a la continuidad asistencial interniveles favoreciendo la conciliación terapéutica en las transiciones asisten-
ciales, así como el desarrollo de canales de comunicación entre distintos ámbitos asistenciales y con las oficinas de farmacia
comunitarias.

130
proyecto
4.4. Fortalecimiento del uso racional del medicamento (2/2)
• Garantizar que la prescripción farmacológica se adecúa a las necesidades de tratamiento continuado de la población con pato-
logías crónicas, siguiendo criterios de uso racional de los medicamentos, facilitando su dispensación y control en condiciones de
eficiencia y seguridad.
• Adecuar el tratamiento a las necesidades del paciente, basada en la evidencia científica y la individualización de los tratamien-
tos de acuerdo con las características de cada paciente, evitando la sobremedicación, y estableciendo mecanismos de apoyo que
optimicen la adherencia del paciente al tratamiento.
Descripción de las iniciativas (cont.)
IV. Fomento de la mejora de la adherencia en pacientes crónicos, a través de la realización de las siguientes actuaciones:
• Formación específica del paciente y cuidador en relación a la correcta administración de los fármacos.
• Involucración y motivación al paciente para lograr la máxima adherencia al tratamiento, tanto en aquellos no adherentes como sobre el adherente,
minimizando el incumplimiento.
• Seguimiento y monitorización del tratamiento de estos pacientes con mecanismos que permitan detectar la falta de adherencia, bien a través de la
revisión estructurada de la medicación, bien a través de la identificación de medicación no dispensada en oficina de farmacia.
V. Desarrollo y potenciación de canales de comunicación entre profesionales farmacéuticos, favoreciendo la continuidad
asistencial interniveles y la conciliación terapéutica en las transiciones asistenciales, facilitando que la información farmacote-
rapéutica sea fluida, accesible y eficaz entre los distintos profesionales involucrados independientemente del ámbito asisten-
cial en donde se sitúen.

131
Línea estratégica 5. Investigación, innovación y formación
proyecto
5.1. Refuerzo a la investigación en cronicidad
• Facilitar apoyo a los integrantes de la red asistencial e investigadora de Canarias en el acceso a recursos de financiación (con-
vocatorias públicas de incentivos y colaboración público-privada) para el desarrollo de proyectos de I+D e innovación en materia
de abordaje a la cronicidad.
• Posicionar a Canarias como agente de referencia en investigación en materia de cronicidad con el objetivo de identificar y esta-
blecer estrategias de intervención efectivas en su abordaje.
I. Apoyo en la búsqueda, solicitud y gestión de fondos de I+D en cronicidad, incentivando que se produzca un mayor esfuer-
zo en el desarrollo público y/o privado de proyectos de I+D+i en cronicidad en Canarias. Entre las acciones que se podrán llevar
a cabo para materializar dicho apoyo se encuentran las siguientes:
• Identificación de convocatorias públicas regionales, nacionales e internacionales, en colaboración con la Agencia Canaria de Investigación, Innova-
ción y Sociedad de la Información (ACIISI) el CDTI y SOST, en las que puedan tener cabida proyectos relacionados específicamente con la gestión y
el abordaje de la cronicidad (Horizonte 2020, EIT Health, etc.).
• Apoyo en la identificación de oportunidades, proyectos e iniciativas en materia de abordaje a la cronicidad que puedan acogerse a convocatorias
de fondos o subvenciones.
• Establecimiento de canales de comunicación y difusión de las convocatorias y oportunidades entre la red asistencial e investigadora de Canarias.
• Facilitación de entornos que favorezcan el contacto entre diversos agentes: sanitarios, universitarios, privados..., con el fin de poder desarrollar
iniciativas colaborativas de investigación en cronicidad.
• Soporte a la presentación de proyectos, gestión y justificación del uso de fondos de convocatorias de ayudas públicas y privadas.
II. Impulso en Canarias de la investigación en red para la cronicidad, fomentando la cooperación entre centros de investiga-
ción tanto públicos como privados, el intercambio de experiencias y la adopción de buenas prácticas.
Asimismo, se potenciará el establecimiento de alianzas y redes de investigación que posibiliten el desarrollo de proyectos de
I+D de amplio alcance, tanto con agentes locales como con agentes nacionales e internacionales de reconocido prestigio.
III. Monitorización y evaluación de los resultados en salud, de modo que se disponga de la información sistematizada y perió-
dica necesaria para monitorizar el grado de implantación y los resultados que se están consolidando con el despliegue de la
estrategia y poder medir, valorar y reorientar las actuaciones planificadas, así como facilitar la identificación de nuevas áreas
de interés en el campo de la cronicidad.
La información estará disponible para los integrantes de la organización con el fin de desarrollar estudios de investigación de
la situación de la población canaria en relación a la cronicidad.

132
proyecto
5.2. Garantía en la aplicación de innovaciones coste-eficientes
• Asegurar que la incorporación de innovaciones supone de forma efectiva una mejora coste-eficiente para el servicio de salud,
mediante el establecimiento de una cultura y unas herramientas de evaluación previa.
• Identificar, dar a conocer y apoyar la expansión en su aplicación de las mejores prácticas relacionadas con el abordaje a la cro-
nicidad, tanto internas como externas, difundiéndolas entre los profesionales sanitarios y la sociedad en general.
I. Descripción de modelo de evaluación para la incorporación de la innovación en cronicidad, el cuál permitirá su valoración
en función del tipo de innovación al que se refiera (de producto, de proceso, organización, etc.), así como a la dimensión del
análisis requerido (estudio de coste-efectividad, coste-utilidad, coste beneficio, etc.).
De este modo se fomentará una cultura de evaluación previa de las iniciativas innovadoras y se facilitará la adopción de las
mismas de acuerdo a los resultados esperados.
II. Creación de plataforma de difusión de buenas prácticas en innovación, concebida como un espacio de trabajo y conoci-
miento para los profesionales donde acceder a un conjunto de buenas prácticas innovadoras en cronicidad que hayan sido lle-
vadas a cabo con éxito tanto a nivel local, como nacional o internacional.

133
proyecto
5.3. Formación a profesionales
• Capacitar y dotar de herramientas, capacidades y conocimientos a los profesionales para adaptarse al nuevo paradigma de aten-
ción a la cronicidad.
• Facilitar su evolución y formación continua en el ámbito del abordaje de la cronicidad en sus diferentes dimensiones apoyándo-
se en líderes internos.
• Apoyar a los profesionales en el desarrollo de las nuevas competencias y roles que surgen derivadas del nuevo proceso de atención
al paciente crónico.
I. Formación a profesionales de AP y AE en el manejo del paciente crónico, con el objetivo inicial de facilitar la gestión del
cambio al nuevo modelo de atención, así como sentar las bases para la formación continua posterior tanto de los perfiles aso-
ciados específicamente a este ámbito como del resto de profesionales sanitarios.
En este sentido, se formará tanto el equipo directivo como los profesionales sanitarios de ambos niveles asistenciales.
Se plantean, sin ser exhaustivos, los siguientes temas a desarrollar a nivel de formación:
• El nuevo proceso de atención a la cronicidad.
• La aparición de los nuevos perfiles de atención al paciente crónico.
• La continuidad asistencial: mecanismos específicos de coordinación con otros agentes y participación en el proceso.
• Claves para una gestión eficiente de los recursos.
• Uso de herramientas de diagnóstico y principales factores de riesgo.
• La importancia del empoderamiento del paciente y su aplicación práctica.
• El rol del cuidador y su importancia en el mantenimiento del paciente crónico.
• Nuevas herramientas de comunicación para el seguimiento y gestión del paciente crónico.
• La gestión del paciente crónico de alta complejidad: la atención individualizada.

La puesta en marcha de los 13 proyectos que configuran la Estrategia de abordaje de la cronicidad re-
quiere un planteamiento estructurado y sistemático para garantizar la consecución de los objetivos estra-
tégicos en tiempo y forma. Así, el modelo de despliegue que se detalla a continuación establece las
bases que rigen la implantación de la estrategia, incluyendo la definición de una hoja de ruta que
recoja un calendario de implantación de los proyectos a desarrollar, de acuerdo a las relaciones de de-
pendencia entre los proyectos planteados.
Para ello, el modelo de despliegue descansa en tres pilares que permitirán convertir la estrategia en una
realidad:
1. Una planificación temporal de las iniciativas y proyectos en el que se recoja el horizonte de implan-
tación así como el orden de ejecución de las diferentes actuaciones y proyectos.
2. Un sistema de control y seguimiento de la Estrategia, estableciendo áreas de evaluación que posibi-
liten la definición posterior de indicadores de evaluación del grado de consecución de los objetivos
estratégicos y la mejora continua en el marco temporal de despliegue de la Estrategia.
3. Un plan de comunicación y difusión orientado tanto a los agentes involucrados en su desarrollo
como al resto de grupos de interés, con el fin de dar a conocer la estrategia, impulsar su implantación,
con especial foco en la gestión del cambio necesaria, y difundir sus resultados.
4Modelo de despliegue
135

136
Capítulo 4. Modelo de despliegue
4.1. Plan de acción y calendario de despliegue de los proyectos
Llevar a la práctica la Estrategia de abordaje de la cronicidad requiere establecer una hoja de ruta de im-
plantación de todas aquellas iniciativas y proyectos previstos que permita su despliegue entre los actores
involucrados de una forma ordenada y controlada, facilitando la gestión del cambio y la adopción del
nuevo modelo de atención.
Para el establecimiento del calendario de implantación es importante establecer en primer lugar las rela-
ciones existentes e interdependencias entre los diferentes proyectos. Éstas determinarán en parte la cro-
nología de las actuaciones a desarrollar.
Dicho análisis se ha llevado a cabo mediante la definición del modelo de dependencia de Hoshin Kanri
para los proyectos planteados, en el que se evalúa para cada uno de ellos el grado de impacto sobre el
resto de proyectos. De esta forma, se obtiene un diagrama de dependencia que permite:
• Identificar los proyectos de mayor impacto en relación al despliegue del modelo, a los que será necesa-
rio prestar especial atención, particularmente en el caso de que se produzcan desviaciones.
• Posicionar cronológicamente el esfuerzo a realizar en la implantación de cada proyecto, de acuerdo a
sus relaciones de dependencia con otros proyectos.
De acuerdo a dicho análisis, y en línea con los principios estratégicos definidos con anterioridad 5 son
los proyectos base del desarrollo de la Estrategia que inciden de forma directa sobre el resto de pro-
yectos y son la principal herramienta para la transformación e implantación del nuevo modelo:
• Por un lado, están los proyectos que inciden en las formas de trabajo de la organización como son la
estratificación de la población, la normalización del proceso de la atención y la especial atención a la
gestión de los pacientes crónicos de alta complejidad.
• También y desde el punto de vista del usuario, como proyecto fundamental se posiciona el empodera-
miento del paciente.
• Por último, y como elemento clave del cambio cultural la formación a los profesionales se conforma como
un elemento fundamental.

137
De forma gráfica, la siguiente figura muestra:
• La relación entre los proyectos definidos, identificada mediante líneas en las que se gradúa el nivel de
impacto entre ellos (bajo, medio o alto) mediante código de colores.
• Los proyectos que tienen un mayor grado de interdependencia con el resto, empleando la misma esca-
la de colores (Figura 50).
Figura 50. Modelo de dependencia de los proyectos de la Estrategia según Hoshin Kanri
Dependencia alta
Dependencia moderada
Dependencia baja
1.1 Concienciación de un
estilo de vida saludable
1.2 Fomento de iniciativas transversales y de
colaboración en la promoción de la salud
2.1 Empoderamiento del paciente y
su entorno (foco autocuidado)
2.2 Facilitación de la interacción y
comunicación de forma interactiva
y unificada con los usuarios
3.1 Estratificación de la población
por niveles de riesgo
3.2 Normalización de la atención
integral del paciente
4.1 Desarrollo de la gestión de
casos para crónicos complejos
continuo asistencial y la
mejora de la resolución
4.3 Impulso a la e-Salud para el
control y seguimiento integral
de los pacientes crónicos
4.4 Fortalecimiento del uso
racional del medicamento
5.1 Refuerzo a la
investigación
en cronicidad
5.2 Garantía en la aplicación
de innovaciones
coste-eficientes
5.3 Formación a profesionales

138
En función de la evolución de la hoja de ruta y de los ajustes que puedan llevarse a cabo sobre la estra-
tegia, dicho modelo de dependencias deberá ser revisado y actualizado, permitiendo identificar de
forma temprana ante cualquier modificación qué impacto tiene ésta sobre el resto de proyectos en
marcha.
De acuerdo al análisis anterior, el proceso de despliegue de la Estrategia cristaliza en una hoja de ruta
que con el objetivo de ser operativos se desarrolla sobre un horizonte temporal de 4 años (2015-2018),
priorizando los proyectos a lo largo del horizonte temporal descrito. Así, la estratificación de la pobla-
ción se establece como el proyecto en el que focalizar los mayores esfuerzos desde el inicio ya que será
el punto de partida para la identificación sistematizada de los pacientes crónicos y, en consecuencia,
para establecer el enfoque de actuación. A este respecto, deberá tenerse en cuenta que para la identifi-
cación de los pacientes crónicos de alta complejidad se valorará la aplicación de Charlson y el cumpli-
miento de al menos 2 criterios adicionales de entre los definidos con anterioridad.
Aunque iniciativas de todos los proyectos estarán en marcha a lo largo de todo el período, la intensidad
del trabajo en las mismas no será homogénea habiendo momentos de intensidad más alta y otros
valle para cada una de ellas a lo largo del período considerado. A nivel general, durante el primer año se
realizará un mayor esfuerzo en las iniciativas vinculadas a la normalización del proceso de atención al
paciente, la gestión de casos de alta complejidad, el aseguramiento del continuo asistencial, el empode-
ramiento del paciente y la formación a los profesionales. El desarrollo de estas medidas, aunque necesa-
riamente parcial hasta la implantación completa del proyecto de estratificación e identificación, permitirá
la consecución en el corto plazo de mejoras a nivel organizativo y de la operativa interna en el nuevo sis-
tema de atención a los pacientes crónicos.
Estas mejoras van a contribuir a su vez a los objetivos estratégicos definidos: mejora de los resultados,
con pacientes mejor atendidos; sostenibilidad del sistema, en la medida en que dicha mejora de la aten-
ción debe incidir en una mayor prevención y mejor uso de los recursos; y motivación de los profesionales,
gracias a una mejor formación y la implantación de mecanismos que faciliten una mejor gestión del esta-
do de salud de sus pacientes.
Entre el final del tercer año y el inicio del cuarto debería finalizarse el despliegue de las herramientas para
la optimización de los procesos de atención, asentando así el modelo de atención a la cronicidad definido
en la presente estrategia. Es en esta fase, ya con cierto recorrido del modelo, cuando las iniciativas aso-

139
ciadas a la investigación y la innovación deben posibilitar el inicio de la mejora continua del sistema, in-
corporando buenas prácticas identificadas y fomentando la investigación de la cronicidad sobre datos
reales de la práctica asistencial en todos los ámbitos de interés que posibiliten la evolución del modelo y
sobre todo la mejora de la atención a los pacientes crónicos. Adicionalmente, a lo largo de todo el marco
temporal definido deberán realizarse periódicamente acciones de promoción de la salud que ayuden a
concienciar a la sociedad, y especialmente a la población expuesta a factores de riesgo, de la importan-
cia de mantener un estilo de vida saludable. Los proyectos asociados requerirán forzosamente un esfuer-
zo mayor durante el primer año en la medida en que éste sirva como base para el futuro: impulso de los
acuerdos de colaboración, redefinición/desarrollo de medidas, etc.
En la Figura 51 se muestra el cronograma de implantación de los proyectos contenidos en la Estrategia
de abordaje de la cronicidad de Canarias.
4.2. Mecanismo de control y seguimiento del plan
Un planteamiento estratégico de estas características precisa para su puesta en marcha de una organi-
zación y de unos mecanismos que garanticen, en cada momento, el impulso necesario para su ejecu-
ción, la coordinación entre los diferentes agentes implicados en el desarrollo de las actuaciones y la
adecuada relación con otras instituciones. En definitiva, generar una cultura de evaluación de resultados
y de mejora continua.
A tal efecto, se establece un sistema de evaluación y seguimiento de los diferentes proyectos y ac-
tuaciones que consta de dos instrumentos:
1. Por un lado, la constitución de una estructura de control y seguimiento de la Estrategia que exigirá
la implicación y responsabilización de los agentes implicados para la correcta ejecución de los pro-
yectos.
2. Por otro lado, la definición de áreas de evaluación que posibiliten la construcción de indicadores para
la medición del grado de despliegue de la Estrategia y la identificación del grado de consecución de
los objetivos estratégicos establecidos.

140
Figura 51. Cronograma de implantación de la Estrategia
1.1. Concienciación de la importancia de un estilo de
vida saludable.
1.2. Fomento de iniciativas transversales y de colabo-
ración en la promoción de la salud.
2.1. Empoderamiento del paciente y su entorno (foco
autocuidado).
2.2. Facilitación de la interacción y comunicación de
forma interactiva y unificada con los usuarios.
3.1. Estratificación de la población por niveles de riesgo.
3.2. Normalización de la atención integral del paciente.
4.1. Desarrollo de la gestión de casos para crónicos
complejos.
4.2. Aseguramiento del continuo asistencial.
4.3. Impulso a la e-salud para el control y seguimiento
integral de los pacientes crónicos.
4.4. Fortalecimiento del uso Racional del Medicamento.
5.1. Refuerzo a la investigación en cronicidad.
5.2. Garantía en la aplicación de innovaciones coste-
eficientes.
5.3. Formación a profesionales.
Año 1
1er
Sem. 2o
Sem. 1er
Sem. 2o
Sem. 1er
Sem. 2o
Sem. 1er
Sem. 2o
Sem.
Año 2 Año 3 Año 4
Esfuerzo alto Esfuerzo moderado Esfuerzo valle

141
4.2.1. Estructura de control y seguimiento de la Estrategia
Para poder evaluar el progreso de la Estrategia y tomar las acciones que se consideren necesarias al
respecto de dicha evolución, se define una estructura de control y seguimiento de la estrategia que
asegure tanto la correcta ejecución de los proyectos, coherente con la hoja de ruta y los objetivos estra-
tégicos definidos como la implicación y motivación de todos los agentes que deben intervenir en el pro-
ceso de despliegue y ejecución de cada uno de ellos. Para ello, dicha estructura estará compuesta por
un Comité Director y un Comité de Seguimiento.
Las principales funciones del Comité Director serán:
• Evaluar el grado de avance y el cumplimiento de objetivos.
• Analizar las desviaciones e incidencias que se produzcan, en su caso aprobando las medidas correcto-
ras oportunas.
• Evaluar, validar e incorporar las actuaciones que se consideren convenientes para el refuerzo de los
objetivos y principios estratégicos del Plan, a propuesta de los miembros del Comité de seguimiento.
El Comité Director estará formado por el Responsable de la Estrategia y responsables de la Dirección
del Servicio Canario de Salud, de la Dirección General de Programas Asistenciales (con representantes
de Atención Primaria, de Atención Especializada, Atención Sociosanitaria y del Servicio de Evaluación) y,
de la Dirección General de Salud Pública, así como todo aquel que se considere oportuno en cada mo-
mento. El Responsable de la Estrategia, será el encargado de velar por el cumplimiento global del
cronograma de despliegue de la estrategia, la consecución de los principales hitos y la coordinación ge-
neral de los proyectos, facilitando la colaboración entre todos los implicados. Entre sus funciones estará
el liderazgo y coordinación del Comité Director.
Las funciones del Comité de Seguimiento serán:
• Coordinar el desarrollo de los proyectos y las iniciativas entre las diferentes áreas de salud, impulsando
el intercambio de conocimientos, experiencias, y recursos entre los agentes involucrados.
• La evaluación de los resultados y el grado de avance de cada una de las actuaciones contempladas en
el ámbito del proyecto.
– Objetivos alcanzados.

142
– Cumplimiento del calendario de ejecución.
– Identificación de desviaciones y propuesta de medidas correctoras (necesidades de ampliación de
plazos, recursos, y/o actualización de objetivos).
El Comité de Seguimiento estará formado por el Responsable de la Estrategia, los Coordinadores de
Área de Salud y los Coordinadores de Proyecto. Los Coordinadores de la implantación por cada
Área de Salud deberán aportar la visión integral sobre el desarrollo de la implantación en cada zona,
asumiendo funciones de impulso y facilitación de las iniciativas a desplegar.
Los Coordinadores de Proyecto aportarán la visión punta a punta del conjunto de iniciativas bajo su su-
pervisión, siendo los responsables de garantizar el correcto despliegue de cada uno de los proyectos y la
detección temprana de incidencias en su implementación, coordinando para ello a los Responsables de
las Iniciativas. Éstos serán los encargados de su ejecución, en coordinación con las personas encargadas
que se identifiquen para cada una de las áreas de salud, reportando al Responsable de Proyecto (Figura 52).
4.2.2. Áreas de Evaluación
Para llevar a cabo la monitorización y seguimiento de los proyectos de la Estrategia de abordaje de la
cronicidad se ha definido un modelo de evaluación estructurado en torno a dos tipos de ámbitos:
1. De proceso: Áreas asociadas a evaluar el grado de avance en la implantación de los proyectos co-
rrespondientes, permitiendo identificar desviaciones respecto a la hoja de ruta inicial.
2. De resultados: Áreas vinculadas a conocer el grado de éxito de la estrategia, de acuerdo a los obje-
tivos estratégicos definidos.
Para la definición de las áreas de evaluación, se ha tenido en cuenta:
• En lo referente a las áreas de proceso, se ha atendido a la definición de los proyectos e iniciativas definidas.
• En lo relativo a las áreas de resultados, se han identificado las principales metas a alcanzar de acuerdo
a los objetivos estratégicos establecidos.
• Además, el documento trabajado por el Ministerio en el denominado “Proyecto de Sistema de Indica-
dores” que está referenciado en la estrategia del Ministerio.

143
Figura 52. Estructura de control y seguimiento de la Estrategia
Dirección del Servicio
Canario de Salud
D. G. de Programas
Asistenciales
D. G. de Salud Pública
Responsable de la Estrategia
Coordinadores de las Áreas de Salud
Comité Director
Comité de Seguimiento
Despliegue e implantación
Coordinador de
Proyecto 1
Coordinador de
Proyecto 2
Área Salud El Hierro
Área Salud La Palma
Área Salud La Gomera
Área Salud Tenerife
Área Salud Gran Canaria
Área Salud Fuerteventura
Área Salud Lanzarote
Coordinador de
Proyecto N
Responsable
Iniciativa1
Responsable
Iniciativa1
Responsable
Iniciativa1
Responsable
Iniciativa2
Responsable
Iniciativa2
Responsable
Iniciativa2
Responsable
IniciativaN
Responsable
IniciativaN
Responsable
IniciativaN
... ...
...
...

144 145
Capítulo 4. Modelo de despliegue Capítulo 4. Modelo de despliegue
Figura 53. Áreas de evaluación de la estrategia de abordaje de la cronicidad
ÁREAS DE EVALUACIÓN DE PROCESO
Líneas estratégicas Proyectos ID Áreas de evaluación
1. Promoción
de la salud
1.1. Concienciación de la importancia de un estilo de vida saludable.
1 Acciones de promoción de la salud.
2 Evaluación de la identificación de factores de riesgo.
1.2. Fomento de iniciativas transversales y de colaboración en la promoción
de la salud.
3 Cobertura poblacional de las acciones.
2. Prevención de
la enfermedad
2.1. Empoderamiento del paciente y su entorno (foco autocuidado). 4 Cobertura de pacientes activos formados.
2.2. Facilitación de la interacción y comunicación de forma interactiva,
proactiva y unificada con los usuarios.
5 Cobertura de cuidadores formados.
6 Medición número de accesos a las herramientas online.
3. Reordenación
de la atención
sanitaria
3.1. Estratificación de la población por niveles de riesgo para la planificación
de acciones.
7 Grado de implantación del estratificador.
3.2. Normalización de la atención integral del paciente.
8 Medición de pacientes y cuidadores con valoración integral.
9 Medición de pacientes con plan de atención según criterios de estrategia.
4. Continuidad
asistencial
4.1. Desarrollo de la gestión de casos para pacientes crónicos complejos. 10 Medición de cumplimiento del proceso de atención al paciente crónico complejo.
4.2. Aseguramiento del continuo asistencial y la mejora de la resolución.
11 Medición de la mejora de la resolutividad en AP: CPDAP...
12
Medición del aseguramiento del Continuo Asistencial mediante la historia de salud compartida, dispositivos
alternativos a la hospitalización, continuidad de la transición del menor crónico a paciente adulto.
4.3. Impulso a la e-Salud para el control y seguimiento integral
de los pacientes crónicos.
13
Grado de implantación y uso de medidas de atención no presencial: telemonitorización, atención telefónica
continua, interconsultas virtuales...
4.4. Fortalecimiento del uso Racional del Medicamento.
14 Cumplimiento del protocolo del paciente crónico polimedicado.
15 Medición de acciones para mejorar la adherencia.
16 Uso adecuado de receta electrónica.
5. Investigación,
Innovación y
Formación
5.1. Refuerzo a la investigación en cronicidad.
17 Valoración de los proyectos I+D desarrollados en el ámbito de la cronicidad.
18 Valoración de la inversión en I+D en el ámbito de la cronicidad.
5.2. Garantía en la aplicación de innovaciones coste-eficientes. 19 Evaluación de buenas prácticas aplicadas en materia de cronicidad.
5.3. Formación a profesionales. 20 Cobertura de profesionales formados en la estrategia de cronicidad.
ÁREAS DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Objetivos estratégicos ID Áreas de evaluación
1. Mejorar resultados
en salud de la
población
I
Mejoras en salud en
pacientes incluidos en la
estrategia de cronicidad.
II
Mortalidad evitable de
pacientes crónicos.
2. Asegurar una
adecuada
sostenibilidad del
sistema de salud
III
Medición de utilización de
recursos asistenciales.
IV
Gasto farmacéutico de
pacientes crónicos.
3. Apoyar la
excelencia y la
motivación de
nuestro equipo de
profesionales
V
Satisfacción de los
usuarios en programas
de atención a la
cronicidad.
VI
Valoración del modelo
de atención por parte
de los profesionales.
A continuación se muestra un cuadro resumen de las 26 áreas de evaluación definidas en la Estrate-
gia, repartidas del siguiente modo (Figura 53):
• Áreas de Evaluación de Proceso: 20.
• Áreas de Evaluación de Resultado: 6.

146
La definición de las presentes áreas de evaluación debe posibilitar el establecimiento posterior de indica-
dores, cuya evaluación periódica debe permitir:
• Identificar mejores prácticas que puedan ser trasladadas tanto dentro del propio proyecto (p.ej.: actua-
ciones específicas llevadas a cabo en la implantación de una actuación en un área de salud determina-
da) como al resto de la estrategia (p.ej.: mejoras implantadas en la gestión y despliegue de un determi-
nado proyecto).
• Iniciar el ciclo de mejora continua cuando se detecten desviaciones, posibilitando la identificación de las
causas de dicha desviación y la definición y puesta en marcha de acciones correctoras.
• En su caso, plantear ajustes sobre la propia hoja de ruta o en última instancia sobre la estrategia (cam-
bio de prioridades, modificación del calendario, definición de nuevos proyectos e indicadores, etc.).
4.3. Comunicación y difusión
La gestión del cambio asociada a una transformación tan ambiciosa como la planteada en la presente
Estrategia, que implica no sólo al Servicio Canario de la Salud y resto de agentes asistenciales, sino a la
sociedad en su conjunto, requiere de una adecuada planificación de la comunicación que facilite el cono-
cimiento de los objetivos y beneficios esperados por parte de los agentes de interés, facilite el despliegue
de la estrategia, contribuya a motivar a los agentes implicados y difunda los resultados obtenidos tanto
interna como externamente.
En este sentido, la Estrategia contará con un Plan de Comunicación estructurado alrededor de dos
dimensiones de la misma:
1. Interna, orientada a asegurar la implicación y compromiso de toda la organización con la consecu-
ción de los objetivos estratégicos (desde los gestores hasta los profesionales sanitarios), así como a
facilitar un proceso ordenado de gestión del cambio que permita implantar el nuevo modelo asisten-
cial con todas las garantías de éxito. Para ello, se deberán llevar a cabo acciones de comunicación
como:

147
– Sesiones presenciales de presentación de la Estrategia, específicamente diseñadas para gestores y
profesionales sanitarios, de forma que cada uno pueda visualizar la importancia de su perfil específi-
co dentro del proceso de despliegue de la Estrategia.
– Comunicaciones y boletines de difusión mediante e-mail, portal web del SCS, etc.
– Sesiones de información semestrales de avance de cumplimiento del plan con los participantes de
los diferentes proyectos de la Estrategia.
– Etcétera.
2. Externa, destinada a comunicar la Estrategia a la población en general y a todos los actores externos
al sistema sanitario que participan en el proceso asistencial en Canarias. En este sentido, las acciones
a desarrollar irán encaminadas en una primera fase a dar a conocer la existencia y objetivos de la pre-
sente Estrategia, facilitando la implementación posterior de las iniciativas correspondientes. Posterior-
mente, el plan de comunicación deberá servir para difundir la puesta en marcha de actuaciones de
impacto, su finalización y los resultados obtenidos. A la finalización del despliegue de la estrategia se
difundirá igualmente una evaluación general de las actuaciones acometidas y los resultados consegui-
dos hasta el momento.
A modo de ejemplo, se detallan algunas acciones a desarrollar en materia de comunicación externa:
– Presentación de la Estrategia de abordaje de la cronicidad en Canarias.
– Presentaciones anuales de grado de avance de la Estrategia.
– Presentaciones a colectivos clave como Asociaciones de Pacientes, etc.
– Noticias y boletines a través de newsletters y web 2.0.
– Información en la web del Servicio Canario de Salud (incluye blogs y wikis).
– Redes sociales.
– Medios de Comunicación (Prensa –entrevistas y notas de prensa–, Radio, TV, etc.) (Figura 54).
Entre el material de difusión que se empleará para la promoción de la Estrategia de abordaje de la cro-
nicidad, se incluirán dípticos, pósters y presentaciones de la estrategia adaptadas al público objetivo
(ciudadanía, profesionales sanitarios, etc.) con el título, logo y principales ideas fuerza de la Estrategia.

148
Figura 54. Elementos del Plan de Comunicación de la Estrategia
PÚBLICO OBJETIVO MENSAJES CLAVE CANALES
PLANIFICACIÓN
TEMPORAL
• Población de Canarias.
• Pacientes con
enfermedades crónicas.
• Profesionales sanitarios
y del ámbito social.
• Responsables de
gobierno.
• Etc.
• Promoción y
sensibilización
durante todo el
período de vigencia
de la Estrategia.
• Acciones puntuales de
difusión y promoción
vinculadas a acciones
puntuales (sujetas a
un cronograma de
implantación.
• A nivel interno:
Involucración y
compromiso de todo el
personal, gestión del
cambio, formación y
capacitación.
• A nivel externo:
Sensibilización acerca
de los factores de
riesgo, promoción del
autocuidado, etc.
• Medios
audiovisuales
(e-mail, web).
• Contacto personal
entre paciente y
profesional.
• Etc.

• ACIISI: Agencia Canaria de Investigación y Sociedad de la Información.
• ACV: Accidente cerebrovascular.
• AE: Atención Especializada.
• AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
• AP: Atención Primaria.
• CCAA: Comunidades Autónomas.
• CCM: Modelo de Atención a Crónicos o Chronic Care Model (por sus siglas en inglés).
• CDC: “Cardiovascular, Diabetes y Cáncer”, primer estudio de una cohorte de población general del ar-
chipiélago canario.
• CDTI: Centro para el Desarrollo Tecnológico Industrial.
• CHUC: Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.
• CHUIMI: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.
• CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades - 9ª Revisión.
ASiglas y abreviaturas
Anexo
150

151
• CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos.
• CPDAP: Catálogo de Pruebas Diagnósticas accesibles desde Atención Primaria
• DAFO: Metodología para analizar Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades de una organi-
zación o sistema.
• DMP: Programas de Gestión de Enfermedades o Disease Management Programs (por sus siglas en
inglés).
• EAP: Equipo de Atención Primaria.
• EGdC: Enfermera Gestora de Casos.
• EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• EVA: Enfermedad Vascular Aterosclerótica.
• HADO: Unidad de Hospitalización a Domicilio.
• HCE: Historia Clínica Electrónica.
• I+D: Investigación y Desarrollo.
• ICCC: Modelo de Atención Innovadora a la Cronicidad o Innovative Care for Chronic Conditions (por
sus siglas en inglés).
• ICIC: Mejora del Cuidado de Enfermedades Crónicas o Improving Chronic Illness Care (por sus siglas
en inglés).
• IEMAC: Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención a la Cronicidad.
• IMC: Índice de Masa Corporal.
• IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales.
• INE: Instituto Nacional de Estadística.
• ISTAC: Instituto Canario de Estadística.
• MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Anexo A
Siglas y abreviaturas

152
• OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.
• OMS: Organización Mundial de la Salud.
• ONG: Organización No Gubernamental.
• PET: Tomografía por Emisión de Positrones.
• PIB: Producto Interior Bruto.
• REC-SCS: Receta Electrónica Continua del Servicio Canario de la Salud.
• RMN: Resonancia Magnética Nuclear.
• SCS: Servicio Canario de la Salud.
• semFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
• SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna.
• SNS: Sistema Nacional de Salud.
• SOST: Oficina Española de Ciencia y Tecnología.
• SPECT: tomografía computarizada de emisión monofotónica.
• SPICA: Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial.
• SUC: Servicio de Urgencias Canario.
• TAC: Tomografía Axial Computerizada.
• TCM: Modelo de Cuidado Transicional o Transitional Care Model (por sus siglas en inglés).
• TIC: Tecnologías de la Información y las Comunicaciones.
• TSI: Tarjeta Sanitaria Individual.
• UCCE: Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería.
• USM: Unidad de Salud Mental.
Anexo A
Siglas y abreviaturas

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Anexo B

Figura 1. Cuestiones clave a las que responde la Estrategia ............................................................................ 21
Figura 2. Población de Canarias por islas, 2014 ........................................................................................................... 25
Figura 3. Esperanza de vida al nacer en España y Canarias, 2009-2013 ................................................. 26
Figura 4. Pirámide de población de España y Canarias, 2013 ........................................................................... 27
Figura 5. Evolución de la población en España y Canarias, 2013-2023 ..................................................... 28
Figura 6. Evolución de la tasa de mortalidad según sexo en España y
Canarias, 2001-2013 ...................................................................................................................................................... 29
Figura 7. Distribución de la población en Canarias en zonas rurales y urbanas, 2013 ................. 30
Figura 8. Densidad de población en España y Canarias, 2013 ......................................................................... 31
Figura 9. Acceso a internet de los hogares en España y Canarias por tipo
de conexión, 2014 ............................................................................................................................................................ 32
CÍndice de figuras
Anexo
162

163
Figura 10. Recursos sanitarios (físicos y humanos) en España y Canarias, asociados
a centros con dependencia funcional pública, 2013 ....................................................................... 34
Figura 11. Equipos de alta tecnología médica en España y Canarias, 2013 .......................................... 34
Figura 12. Porcentaje de pacientes con factor de riesgo asociado al consumo de tabaco
y alcohol en Canarias, 2014 .................................................................................................................................. 36
Figura 13. Población sedentaria en España y Canarias, 2012 ........................................................................... 36
Figura 14. Índice de masa corporal en la población de España y Canarias, en población
adulta (2012) y población infantil (2014) ...................................................................................................... 37
Figura 15. Prevalencia registrada de población adscrita con más de 14 años con
hipertensión arterial e hipercolesterolemia en Canarias, 2014 .............................................. 38
Figura 16. Prevalencia de patologías crónicas en población mayor de 14 años en Canarias
según datos del CDC (2000-2005) y registro en DRAGO-AP (2014) .................................... 40
Figura 17. Prevalencia declarada de patologías crónicas en población mayor de 14 años
en España y Canarias, 2012 .................................................................................................................................. 40
Figura 18. Porcentaje de pacientes mayores de 14 años y número de patologías crónicas
por paciente según sexo en Canarias, 2014 ........................................................................................... 41
Figura 19. Población mayor de 14 años con dificultad severa o alguna dificultad para
realizar actividad funcional en España y Canarias, 2012 ............................................................. 43
Figura 20. Evolución del número de personas dependientes en Canarias según grado
de dependencia, 2012-2014 .................................................................................................................................. 43
Figura 21. Número de beneficiarios de ayudas de atención a la dependencia en domicilio
en España y Canarias, 2010-2014 .................................................................................................................... 44
Anexo C
Índice de figuras

164
Figura 22. Población con discapacidad en Canarias que recibe cuidados personales
en el hogar, 2008 ........................................................................................................................................................... 45
Figura 23. Esperanza de Vida Libre de Incapacidad al nacer y a los 65 años, en España
y Canarias, 2011 ............................................................................................................................................................. 46
Figura 24. Tasa de mortalidad según sexo y principales causas de muerte
en Canarias, 2012 .......................................................................................................................................................... 48
Figura 25. Altas hospitalarias de las principales categorías según capítulo CIE-9,
asociadas a patologías crónicas en Canarias, 2013 ....................................................................... 49
Figura 26. Estancia media hospitalaria de las principales categorías según capítulo CIE-9,
asociadas a patologías crónicas en Canarias, 2013 ....................................................................... 50
Figura 27. Reingresos de las principales categorías según capítulo CIE-9, asociadas
a patologías crónicas en Canarias, 2014 ................................................................................................... 51
Figura 28. Residentes extranjeros y evolución en Canarias, 2013 ................................................................ 52
Figura 29. Gasto farmacológico medio en personas mayores de 14 años, en función
de los criterios anteriores, 2014 ....................................................................................................................... 53
Figura 30. Evolución del gasto sanitario público en España, 2002-2012. Gasto sanitario
público en España y Canarias, 2012 ............................................................................................................. 55
Figura 31. Modelo de Atención al Crónico (Chronic Care Model) ................................................................... 63
Figura 32. Atención Innovadora a la Cronicidad (Innovative Care for Chronic Conditions) .......... 64
Figura 33. Pirámide de Kaiser Permanente ampliada .............................................................................................. 66
Figura 34. Principios rectores de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS ............. 71
Figura 35. Resultados del instrumento IEMAC sobre el Servicio Canario de la Salud ................. 79
Anexo C
Índice de figuras

165
Figura 36. Hoshin Kanri como modelo de gestión .............................................................................................. 91
Figura 37. Ejemplo de Mapa Estratégico .................................................................................................................... 91
Figura 38. Hoshin Kanri. Ciclo anual de gestión ................................................................................................... 92
Figura 39. Visión de la Estrategia ...................................................................................................................................... 93
Figura 40. Dimensiones de la Continuidad Asistencial ................................................................................... 96
Figura 41. Implicaciones de los principios de la estrategia en relación a la construcción
del nuevo modelo de atención a la cronicidad ............................................................................. 99
Figura 42. Modelo de atención global a la cronicidad ..................................................................................... 102-103
Figura 43. Competencias de la Enfermera Gestora de Casos .................................................................. 106
Figura 44. Proceso de gestión del Paciente Crónico de Alta Complejidad .................................... 107
Figura 45. Canales de comunicación y relación usuario - SCS ............................................................... 110
Figura 46. Visión global de la estructura de la Estrategia ............................................................................ 112
Figura 47. Visión de las Líneas Estratégicas definidas de Abordaje a la Cronicidad
en Canarias ................................................................................................................................................................ 115
Figura 48. Mapa Estratégico: Objetivos estratégicos, líneas estratégicas
y proyectos ................................................................................................................................................................ 116
Figura 49. Visión global de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en Canarias ............... 117-118
Figura 50. Modelo de dependencia de los proyectos de la Estrategia según
Hoshin Kanri ............................................................................................................................................................. 137
Figura 51. Cronograma de implantación de la Estrategia ............................................................................. 140
Anexo C
Índice de figuras

166
Figura 52. Estructura de control y seguimiento de la Estrategia ........................................................... 143
Figura 53. Áreas de evaluación de la estrategia de abordaje de la cronicidad .......................... 144-145
Figura 54. Elementos del Plan de Comunicación de la Estrategia ........................................................ 148
Figura 55. Grupos de trabajo de análisis y definición de la Estrategia ............................................. 173
Anexo C
Índice de figuras

La definición de paciente crónico, derivada de la propia definición de enfermedad crónica, y en particu-
lar de varias de las condiciones que se asocian a él (fragilidad, multimorbilidad, etc.) presentan cierta
complejidad, no existiendo una definición homogénea. A este respecto, y a modo de soporte de lo refle-
jado en el presente documento, se recogen en el presente anexo algunas definiciones y criterios al res-
pecto.
Enfermedad crónica
Definición general40
Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta.
40. OMS.
DDefinición de
conceptos asociados
a la cronicidad
Anexo
167

168
Características comunes41
• Se agregan unas a otras potenciando el deterioro orgánico y la afectación funcional de los pacientes.
• Su etiología es múltiple y compleja.
• Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas.
• Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.
• Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada.
• Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión.
• Se manifiestan mediante la triada edad, comorbilidad y polimedicación.
Multimorbilidad
Definición general42
Presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas médicamente en el mismo individuo, con el diag-
nóstico de cada una de estas enfermedades basado en criterios establecidos y no relacionadas causal-
mente con el diagnóstico primario.
Definición en el ámbito de la cronicidad43
Presencia de dos o más patologías crónicas que, en ese momento, no supongan un incremento del ries-
go de deterioro clínico.
41. Documento de Consenso Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas. semFYC y SEMI.
42. Martínez, N. El desafío terapéutico de la multimorbilidad. Bitn. 2013; 21 (3): 1-11.
Anexo D. Definición de conceptos
asociados a la cronicidad

169
Índice de Charlson reducido
Patología Puntuación
Enfermedad vascular cerebral 1
Diabetes 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1
Insuficiencia cardíaca/cardiopatía isquémica 1
Demencia 1
Enfermedad arterial periférica 1
Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2
Cáncer 2
Fragilidad44
Síndrome biológico intrínsecamente unido al proceso del envejecimiento y caracterizado por el descenso
de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, resultado del deterioro de múltiples sistemas fisiológi-
cos, con predominio de un disbalance energético metabólico que confiere al individuo una situación de
vulnerabilidad frente a pequeñas agresiones.
Paciente crónico complejo44
Paciente asociado a la presencia de determinadas enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas
con fallo de órgano (por ejemplo, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal), la sobreutilización de servi-
44. Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología.

170
cios de salud en todos los ámbitos, la polifarmacia, el deterioro funcional para las actividades de la vida
cotidiana o una mala situación sociofamiliar.
Trastorno mental grave45,46
Grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteracio-
nes mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción
social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psi-
quiátrica y social (NIMH, 1987).
Fármacos de alto riesgo47
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar
daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Esta definición
no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de
producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medi-
camentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que
se establezcan en los hospitales.
45. National Institute of Mental Health. Towards a model for a comprehensive community based mental health system. Washington DC: NIMH; 1987.
46. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Guía de Práctica Clínica de Inter-
venciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política
Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/05.
47. http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2014/Proyecto_MARC_2014.pdf.

La Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias ha sido el resultado de
un proceso de trabajo abierto y participativo impulsado por el Gobierno de Canarias y desarrollado por
integrantes de la Consejería de Sanidad y del Servicio Canario de la Salud.
Para su elaboración, se realizó en primer lugar una jornada de trabajo para la redefinición del modelo, con
el objetivo de mejorar la eficiencia. Dicha jornada de trabajo se centró en consultar a un grupo de trabajo
formado por profesionales relacionados con la atención a la cronicidad, entre los que se encontraban
perfiles de diferentes niveles de responsabilidad y con diferentes roles de cara a disponer de una visión lo
más multinivel y multidisciplinar posible.
Tras dicha jornada, se llevó a cabo un taller gerencial donde se realizó un análisis de la situación
actual del SCS y una definición de oportunidades de mejora en relación a la atención al paciente
crónico y pluripatológico que puso las bases de la futura transformación del Sistema de Salud. Como
continuación de este taller, se trabajó el desarrollo de ámbitos de mejora concretos a través de seis gru-
pos de trabajo de análisis y definición de acciones en:
• La valoración de las necesidades derivadas de la situación demográfica y epidemiológica actual y a fu-
turo que impacte en el ámbito de la cronicidad.
EMetodología y grupos
de trabajo constituidos para la
definición de la Estrategia
Anexo
171

172
• El aseguramiento de la continuidad asistencial.
• La definición de nuevos roles: la enfermera gestora de casos.
• El impulso al autocuidado.
• El desarrollo de una propuesta de modelo de comunicación e interrelación con el ciudadano.
• La identificación de los recursos asistenciales necesarios.
Como base de este análisis se realizó un trabajo de recopilación de información, de experiencias
piloto en Canarias y sus resultados en relación al abordaje de atención y gestión de pacientes cró-
nicos.
Por último, se ha establecido un grupo de definición y visión global de la estrategia y de valida-
ción de la coherencia de las propuestas de los grupos de trabajo, con el objetivo de analizar la
información y las propuestas de mejoras generadas, y diseñar, dar forma y coherencia a la Estrategia de
abordaje a la cronicidad para Canarias.
En total, en la definición de la Estrategia han participado cerca de 150 profesionales, tanto de la Con-
sejería de Sanidad como de los diferentes ámbitos del Servicio Canario de la Salud (Figura 55).
A continuación se describe con mayor detalle la metodología utilizada por todos los grupos de trabajo,
así como sus actividades:
I. Jornada de trabajo para redefinir el modelo mejorando la eficiencia
Cuyo objetivo fue realizar una consulta a profesionales implicados en la organización de los servicios y
en la atención de los pacientes con enfermedad crónica para redefinir el modelo de gestión que mejo-
re su eficiencia. Se trataba de un grupo de 52 profesionales que trabajaban de alguna forma relaciona-
dos con la atención a la cronicidad. Se incluyeron gerentes de diferentes centros especializados y de
atención primaria, profesionales que trabajan en puestos de responsabilidad en la organización de los
servicios sanitarios, especialistas en geriatría, medicina interna y medicina familiar y comunitaria, pro-
fesionales de enfermería, psicología y trabajo social.
Anexo E. Metodología y grupos de trabajo
constituidos para la definición de la Estrategia

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Figura 55. Grupos de trabajo de análisis y definición de la Estrategia
I. Jornada de trabajo
IV. Grupo de trabajo de
análisis y definición
estratégica
Reflexión para la redefinición del modelo de atención para la mejora
de la eficiencia
II. Taller gerencial
Identificación del estado de situación actual y bases para la transformación
del Servicio de la Salud
III. Grupos de trabajo
ÁREAS DE ANÁLISIS Y MEJORA
Acciones prioritarias
del mapa de recursos
Continuidad Asistencial
Autocuidados
Enfermera Gestora
de Casos
Comunicación
Ciudadano - SCS
Situación Demográfica
y Epidemiológica
Análisis, diseño y desarrollo de la Estrategia de atención a la cronicidad
en la Comunidad Autónoma de Canarias
Cerca de 150 profesionales han participado en el diseño de la Estrategia
Grupos de trabajo de análisis y definición de la estrategiaGrupos de trabajo de análisis y definición de la estrategia

174
A través de una metodología de evaluación cualitativa se trataba de conseguir los siguientes objetivos
específicos:
1. Priorizar el grupo de pacientes de inicio de las acciones de mejora
2. Describir las características generales ideales del modelo sanitario para la atención del grupo priorizado.
3. Analizar las barreras para alcanzar el modelo planteado.
II. Taller gerencial de identificación del estado de situación actual y establecimiento de la bases
para la transformación del Sistema de Salud, en el que han participado 75 profesionales y directivos
del Servicio Canario de la Salud y de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, que desem-
peñan su trabajo en diferentes ámbitos de gestión sanitaria.
La metodología utilizada fue la siguiente:
Durante el desarrollo de las 2 jornadas de trabajo, se han realizaron 3 talleres cuyo objetivo ha sido
compartir una reflexión estratégica, evaluar la situación actual del abordaje a la cronicidad en Canarias
y recoger aquellas propuestas de intervenciones innovadoras y factibles que se han llevado a cabo de
manera exitosa en la comunidad.
Estos talleres se conformaron con la siguiente estructura:
1. Un taller de participantes identificados con un perfil de puesto de nivel de macrogestión.
2. Un taller de participantes con un perfil de puesto de nivel mesogestión.
3. Un taller de participantes con un perfil de puesto y pertenecientes al nivel microgestión.
Para realizar el análisis y la evaluación de la situación actual, se ha utilizado el instrumento IEMAC 1.0
(Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención a la Cronicidad), su metodología y escala de eva-
luación48
. Este instrumento, basado en el Chronic Care Model (CCM), permite evaluar a las organiza-
48. Roberto Nuño Solinis, Paloma Fernández Cano, José Joaquín Mira Solves, Nuria Toro Polanco, Joan Carles Contel Segura, Mercedes Guilabert
Mora, Olga Solas Gaspar. Desarrollo de IEMAC, un Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad. Gac Sanit 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2012.05.012.

175
ciones sanitarias en relación al grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad (en dife-
rentes contextos y niveles de organización), tomando como base seis dimensiones de análisis:
• Organización del sistema de salud.
• Salud comunitaria.
• Modelo asistencial.
• Autocuidado.
• Apoyo en la toma de decisiones clínicas.
• Sistemas de Información.
El análisis de cada una de las dimensiones del instrumento, en base a la evaluación de las intervencio-
nes/actuaciones ya planteadas y/o ejecutadas en cada una de las diferentes dimensiones del instru-
mento, permite obtener tanto el estado de situación actual a todos los niveles (como dato cuantitativo
representado a nivel gráfico, en base a una escala) teniendo en cuenta la perspectiva y la realidad del
Servicio de Salud, así como una batería de intervenciones/actuaciones que se deberían llevar a cabo
para mejorar el modelo de atención a la cronicidad de Canarias.
III. Grupos de trabajo de análisis y definición de acciones de mejora en áreas clave, al objeto de
profundizar en los retos derivados de la situación actual y definir propuestas de mejora en dichas áreas
que permitan abordar el problema de la cronicidad. De manera específica, el trabajo realizado en cada
uno de los grupos de trabajo, así como los principales resultados obtenidos, ha sido el siguiente:
1. Valoración del impacto y las necesidades derivadas de la situación demográfica y epide-
miológica actual y a futuro, con el objetivo de obtener una visión de situación de la salud y facto-
res relacionados en la Comunidad Autónoma de Canarias. Como resultado se ha realizado una
caracterización de las principales variables demográficas y epidemiológicas en Canarias, que per-
miten tener una imagen de la evolución de la población y la incidencia de las patologías crónicas y
los factores de riesgo que impactan en la calidad de vida de la población, la calidad asistencial y la
demanda de recursos sanitarios.

176
2. Reorientación de la atención con foco en la continuidad, al objeto de definir la capacidad de
mejora en la atención integral con foco en la continuidad asistencial. Para ello, se han definido un
conjunto de objetivos de continuidad asistencial, de reorientación de asistencia y de actuaciones
específicas al objeto de lograr una estratificación de la población, la definición de protocolos y guías
interniveles integradas, así como el contenido de grupos de coordinación multidisciplinar del pa-
ciente frágil en Atención Primaria y Especializada.
3. Enfermera gestora de casos, orientado a caracterizar tanto el perfil que debe tener este rol, su
marco de actuación, competencias, así como el establecimiento de las categorías que permitan
clasificar al paciente pluripatológico. En este sentido, se ha definido también tanto el perfil “Enfer-
mera Gestora de Casos en Atención Primaria y Atención Especializada”, la población diana y los
criterios de inclusión de pacientes y el modelo integrado de atención a pacientes complejos.
4. Abordaje de la cronicidad impulsando el autocuidado, centrado en el diseño y desarrollo de
las acciones de mejora de la autonomía del paciente y de corresponsabilidad en la gestión de su
enfermedad mediante el desarrollo de propuestas que permitan implementarla, en los ámbitos de:
concienciación de la importancia del autocuidado a pacientes y profesionales, capacitación a los
profesionales en herramientas que impulsen el autocuidado, la formación presencial a pacientes y
cuidadores, así como la potenciación de los canales online tanto de formación como de información.
5. Comunicación e interrelación Ciudadano-SCS, cuya labor se ha dirigido hacia el desarrollo de
una propuesta de mejora del modelo de comunicación del ciudadano con el SCS, y cuyas activida-
des principales han estado centradas en el diseño de estados y relaciones que dan lugar a unas
necesidades de evolución del modelo tecnológico actual del SCS.
6. Priorización del mapa de recursos para la estrategia de cronicidad, se ha procedido a la de-
finición y priorización de acciones importantes que puedan tener alto impacto en el desarrollo de la
estrategia de abordaje a la cronicidad, a través del análisis de las memorias de hospitales y gerencias
de Atención Primaria, del análisis del documento del taller gerencial de identificación del estado ac-
tual del Sistema de Salud y del documento de experiencias innovadoras en Sanidad en Canarias.
IV. Recopilación de los proyectos piloto en el ámbito de la atención al paciente crónico llevados a
cabo por las diferentes Gerencias de Atención Primaria y Especializada de Canarias. A continuación,
a modo de ejemplo, se muestra un listado no exhaustivo de los mismos:

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1. Apoyo al paciente frágil (Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria y Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI).
2. Unidad de apoyo al paciente frágil (Área de Salud de la Gomera).
3. Atención a la persona mayor con enfermedad crónica y protocolo de fragilidad avanzada (Área de
Salud de Lanzarote).
4. Paciente pluripatológico (Hospital Universitario Dr. Negrín, Gran Canaria).
5. Unidad de Geriatría de Agudos (Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife).
V. Grupo de trabajo de validación, definición y visión global de la estrategia, compuesto por
26 integrantes que cubren el ciclo integral de atención al paciente crónico, al objeto de:
1. Revisión, validación y cribaje de los documentos de trabajo generados por los grupos de trabajo.
2. Generación de ideas y aportar información cualitativa y cuantitativa de soporte al desarrollo de la
Estrategia.
3. Identificación y puesta en valor de nuevos aspectos diferenciales (de la realidad de la Comunidad
Autónoma de Canarias: insularidad, etc.) que puedan ser útiles para el desarrollo del nuevo modelo.
4. Aseguramiento de la correcta orientación de la estrategia, verificando su adaptación al paciente
crónico y pluripatológico.
5. Definición de la formulación estratégica asociada y el plan de implantación.
La metodología que ha utilizado para la realización de las actividades en el desarrollo de la estrategia, ha
sido la siguiente:
En base al análisis y síntesis de la información generada por el grupo de trabajo para la redefinición del
modelo, el taller gerencial y los diferentes grupos de trabajo de análisis y mejora, se ha desarrollado la
arquitectura del documento de estrategia de abordaje a la cronicidad y sus contenidos, dividido en tres
grandes bloques de información:

178
• Introducción y contexto de la situación actual de la cronicidad en Canarias, sintetizando e incorpo-
rando aquella información clave generada por los grupos de trabajo de áreas de análisis y mejora.
• Formulación de la estrategia de abordaje a la cronicidad en Canarias, mediante la utilización de
los siguientes marcos metodológicos:
– Mapa estratégico, que ha permitido representar gráficamente las líneas estratégicas y descompo-
nerlas en objetivos estratégicos. De esta forma, dichos objetivos se alcanzarán mediante líneas de
actuación, cuya integración, coherencia y grado de monitorización se recogerán bajo un conjunto de
indicadores de seguimiento y monitorización.
– Hoshin Kanri, que ha permitido determinar el proceso de despliegue (plan de implantación) de las
actuaciones desarrolladas, determinando aquellas más críticas para el Sistema de Salud, y estable-
ciendo el sistema adecuado de indicadores de seguimiento y evaluación asociados.
• Plan de implantación de la estrategia en base al calendario obtenido del plan de despliegue, así
como el establecimiento de los mecanismos de seguimiento y evaluación más adecuados.
Hacer realidad la Estrategia no habría sido posible sin el trabajo, esfuerzo, apoyo y dedicación de todos y
cada uno de los profesionales que han participado en la definición y desarrollo de la misma. Sin duda, los
profesionales con los que cuenta el Servicio Canario de Salud, están llamados a desempeñar un papel
clave en la transformación efectiva del Sistema de Salud. Su compromiso y dedicación serán la
piedra angular para implantar y desplegar de forma satisfactoria cada uno de los proyectos enmarcados
en la Estrategia, favoreciendo la consecución del objetivo principal que se pretende alcanzar: la transfor-
mación del modelo asistencial, el impulso de la colaboración y la excelencia en el sistema, la mejora de
los resultados en Salud y la sostenibilidad a medio y largo plazo.

© 2015
Gobierno de Canarias
Consejería de Sanidad
Servicio Canario de la Salud
Dirección General de Programas Asistenciales
Edición: Marzo de 2015
Con la colaboración de
Edita:
GRUPO EDITORIAL ENTHEOS, S.L.U.
Avda. Cerro del Águila, 2. Edificio 3 - Planta 4 - Puerta 11
28703 San Sebastián de los Reyes. Madrid
e-mail: entheos@editorialentheos.com
web: www.editorialentheos.com
ISBN: 978-84-606-6986-9
D.L.: M-10535-2015
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