Manejo de las Poliartritis
- 1. Manejo inicial de las Poliartritis MIR MFyC Hospital de Denia
- 2. 2 pasos 1. Confirmar la poliartritis: Afectación inflamatoria de al menos 3 articulaciones. 2. Encontrar la causa: Búsqueda de la etiología que empieza desde el primer momento del interrogatorio y se apoya en los datos clínicos, biológicos y menos veces en las Rx.
- 3. 1. Confirmar la poliartritis • La clínica: Forma de inicio y evolución: intermitente, migratorio, aditivo… Características de los dolores articulares: nocturnos, rigidez matutina… Derrame* (sinovitis) Fiebre a veces. • La analítica: presencia de un síndrome inflamatorio con aumento de la VSG y la PCR. *El estudio del líquido sinovial.
- 4. 2. Orientación etiológica • Se basa en la impresión clínica: -una poliatritis crónica >6sem bilateral y simétrica predominante en los miembros superiores en una mujer de 50 años orienta el dx hacia una AR. -una poliartritis crónica asimétrica predominante en los miembros inferiores con el primer dedo o dedos en salchicha nos orientará hacia una Espondiloatropatía. -y si hay afectación de las IFD orientará hacia una artritis psoriásica.
- 5. Orientación etiológica • Por los signos acompañantes: -Cutáneos -Oculares. -Digestivos -ORL -Urogenitales -Cardíacos “El diagnóstico etiológico se apoya en los signos acompañantes “
- 6. Analítica • No existe un consenso A orientar en función de la edad, sexo y contexto clínico. De entrada: -ANCA (LES, u otras enfermedades sistémicas). -FR (AR, Sjogreen, Lupus, Hepatitis, EII…) -Perfíl hepático y serología de VHB y C Más discutido: -uricemia (poliartritis gotosa) -halotipo HLAB27 (poliatritis asimétrica, presencia de signos de afectación axial…)
- 7. Etiología de una poliatritis • Se debe proceder con una artocentesis para análisis de liquido intraarticular ante todo derrame articular: • Para análisis: - Citológico. - Microbiológico - Critales *en la práctica pocos laboratorios son fiables para citología y los cristales.
- 9. Evaluación radiológica • Obtiene Rx: - De las 2 manos y muñecas AP - De los pies en AP y a veces de las zonas articulares afectadas. - En búsqueda de lesiones específicas (erosión en la AR “cabeza de metatarsianos”, afectación de los dedos gordos del reumatismo psoriásico…y también de una Condrocalcinosis. - En función de la orientación: de las sacroilíacas si sospecha de Espondiloatropatía. Pulmonar (sarcoidosis, afectación en el cuadro de enfermedades multisistémicas…)
- 10. • Otras pruebas de imágenes: -Ecografía articular. -RMN Al final de la evaluación: -los diagnósticos más frecuentes son: -Artritis reumatoide. -Las espóndiloatropatías (atritis psoriásica, artritis reactiva, SAPHO). -El Lupus Eritematoso Sistémico.
- 11. Etiología • No olvidarse de que existen poliartritis en: -La enfermedad de Lyme (mmii, picadura, lesiones cutáneas…serología) -Gotosas (tofos, uricemia) -Condrocalcinosis (Rx: calcificaciones del cartílago fibroso: pensar en hemocromatosis en el varón. -En el cuadro de una endocarditis infecciosa (ecografía y hemocultivos) -Síndrome Paraneoplásico.
- 12. Etiología • No olvidar en los ancianos: -La polimialgia reumática y la enfermedad de Horton pueden expresarse como una poliatritis. -Existe un síndrome llamado “poliatritis subaguda edematosa benigna” que puede iniciar un reumatismo: AR, PR… -El lupus inducido en particular por los beta-bloqueantes (presencia de anticuerpos antihistona…)
- 13. En caso de resultado negativo • Qué función tiene? -La búsqueda con una PCR de gérmenes en líquido sinovial? Sólo si orientación clínica -El Halotipo HLA? No interés diagnóstico para el HLA DR -Los ANCA? Sólo si signos de afectación ORL, pulmonar o renal… “La mayoría de estas pruebas sólo tiene significado dentro del contexto clínico” persona sintomática con ANCA+??
- 14. dx etiológico ante una poliatritis • La búsqueda etiológica inicial puede estar totalmente negativa y el diagnóstico incierto. • Hablamos entonces de “Reumatismo indiferenciado” (20-40% de los casos) hay que insistir en la necesidad de un seguimiento del paciente. • Los criterios de clasificación de las enfermedades son criterios muchas veces poco específicos e imprecisos y no contienen criterios de exclusión.
- 15. American College of Rheumatology, revisados en 1988. • Al menos 4 de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la ARTRITIS REUMATOIDE. 1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas. 2. Tumefacción.- (Observado por un médico). De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas. 3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas. 4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM) 5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas. 6. Nódulos reumatoideos. 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
- 16. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ESPONDILOARTROPATIA The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy 1991 1. Dolor espinal inflamatorio, o 2. Sinovitis Asimétrica o predominantemente en extremidades inferiores, y 1 ó más de las siguientes características: • Historia familiar de espondilitis anguilosante, psoriasis, uveítis aguda, artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal. • Psoriasis (diagnosticada por un médico). • Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn o colitis ulcerosa (diagnosticada por un médico y confirmada por radiología o endoscopia). • Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda 1 mes antes de la artritis. • Dolor de nalgas alternando entre áreas glúteas izda y dcha. • Entesopatía. • Sacroileitis.
- 17. CLASIFICACION DE LA ARTRITIS PSORIASICA (Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis Rheum 1979; 9: 75-97). • Tipo I. Afección de interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de la artropatía psoriásica. Se afectan varias o todas las articulaciones. Siempre hay lesión ungueal. • Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente < 5%. Destrucción completa de la articulación. • Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos. Curso más benigno. FR negativo. • Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente (60% de los casos). Oligoarticular en el tiempo. afecta a uñas manos y pies "dedo en salchicha“ • Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%. Sacroilitis 20%. La afección articular periférica es variable
- 18. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277). • 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de observación. • Rash malar. • Rash discoide. • Fotosensibilidad. • Ulceras orales. • Artritis. no erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. • Serositis • Trastornos renales • Trastornos neurológicos. • Trastornos hematológicos. • Trastornos inmunológicos. • Anticuerpos antinucleares (anti-DNA nativo, anti-SM, anti-fosfolípidos)
- 19. Tratamiento Según etiología MEDIDAS GENERALES: • Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional. • Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de sospecha séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar fiebre que nos ayudará para el diagnostico. CRITERIOS DE INGRESO: • Afectación importante del estado general. • Sospecha de proceso neoplásico subyacente. • Fiebre elevada. • Sospecha de etiología séptica.
- 20. Antibioterapia IV si origen séptico
- 22. Bibliografía • Sociedad española de reumatología: criterios diagnósticos y clasificación de las enfermedades reumáticas. • Fisterra: Guías clínicas. Mono y poliatritis. • Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 11, novembre 2001.