Manejo quirurgico de los 2/3 superiores de la nariz
- 2. Introducción 0 De todas las unidades estéticas faciales, la nariz juega quizas el papel mas importante en la proporción facial y armonia 0 Es importante que el cirujano conozca un conocimiento detallado de la anatomia y fisiología nasal y un profundo conocimiento delas numerosas intervenciones disponibles en la rinoplastia
- 3. Anatomía 0 2/3 superiores de la nariz Dorso Nasal 0 0 Subunidades de las paredes laterales 0 Punta 0 Tercio inferior Columela 0 Alas nasales
- 4. Anatomia Topográficamente los 2/3 superiores de la nariz es la porción desde el Nasion a el nivel de la Ranura alar La piel tiene un grosor variable: Nasion: 2-5mm Dorso : 3.2mm Rhinion : 2 a 2.2mm
- 5. Anatomía 0 Esta variabilidad es importante para la planificación del perfil dorsal debido a la creación de un perfil esquelético recto probablemente no creará un pérfil postoperatorio recto 0 Ejemplo: Que a nivel del Rhinion se sobrereseque
- 6. Anatomia 0 Debajo de la piel esta una capa fibrosa delgada designada: 0 SMAS esta localizado inmediatamente superficial al periostio y pericondrio 0 Abarca la musculatura nasal 0 Disección debajo del SMAS nasal proporciona un plano de disección menos traumático y mas facil durante la rinoplastia
- 7. Huesos nasales y cartílagos laterales superiores 0 Profundo al SMAS nasal esta el par de huesos nasales y CLS 0 La importancia de los huesos nasales radica en su longitud 0 Unión entre huesos y cartílagos
- 8. Hueso nasales y cartílagos laterales superiores 0 Lateralmente al margen caudal de los huesos nasales y el borde anterior del proceso ascendente del maxilar forman la apertura piriforme
- 9. Hueso nasales y cartílagos laterales superiores 0 Válvula nasal interna 0 10-20° 0 Limitación primaria del flujo de aire
- 10. Bóveda ósea y cartilaginosa 0 Las bóvedas nasales son críticas para el apoyo, la distribución de las fuerzas, el mantenimiento de la altura dorsal y el mantenimiento de la proyección nasal 0 El area de Keystone o área K es la convergencia del borde caudal de los huesos nasales, lámina perpendicular del etmoides y el borde cefálico de los CLS 0 Esta es muy importante para la realización de osteotomias Rihinion Huesos nasales (UNION) Pericondrio CLS
- 11. Análisis nasal 0 La belleza se produce por una combinación de rasgos faciales y sus proporciones en lugar de un atributo en específico 0 Todos los pacientes se deberá obtener 6 fotografias para valorar el pre y postoperatorio
- 12. Ángulos estéticos 0 El análisis de los ángulos estéticos nasales revela la importancia del dorso en la evaluación de la rinoplastia del paciente 0 Angulo nasofacial Angulo nasofrontal Angulo Nasoental 0 Cada uno de estos ángulos deben ser cuidadosamente considerados durante la examinación y evaluación fotográfica del candidato a rinoplastia
- 13. Longitud nasal 0 Método específico para el análisis nasal divide la cara inferior en 2 partes: 0 Nasion-Subnasale debe medir 2/3 partes de la distancia Subnasale-Menton
- 14. Anchura nasal y contorno del Radix 0 La anchura nasal aumenta a lo largo de su longitud 0 Anchura máxima a nivel alar= 1/5 parte de la anchura de la cara 0 Lineas gentiles del borde interno de la ceja al punto de definicion de la punta deben ser simetricas se les conoce como contornos Radix
- 15. Proyección dorsal 0 La nariz se proyecta anteriormente desde la cara 0 La cuantificación de esta proyección de la punta nasal es crítica para la evaluación de la rinoplastia 0 Método de Crumley Proyección de la punta nasal 3/5 partes de la longitud del dorso nasal También usado para una proyección ideal a cualquier punto a lo largo del dorso
- 16. Defectos de la bóveda ósea 0 La mayoría de las deformidades que implican la bóveda ósea surgen de un traumatismo cerrado. 0 Fracturas nasales: -Conminuta 0 -Desplazada 0 0 Resultado 0 -Depresión 0 -Giba 0 -Giro antiestético
- 17. Defectos de la bóveda ósea 0 Fracturas Nasorbito-Etmoidales 0 Mucho mas deformantes debido al retrodesplazamiento de los huesos nasales 0 Defecto telescópico resultante Telecanto Deproyección Aplanamiento del dorso
- 18. Defectos de la bóveda cartilaginosa 0 Generalmente una deformidad nasal media puede ser mas compleja que ósea debido a que generalmente se acompaña de deformidad nasal interna contribuyendo al compromiso de la vía aerea nasal 0 Deformidad en V invertida 0 Colapso de la válvula nasal 0 Deformidad de techo abierto 0 Deformidad en Pollybeak
- 19. Manejo del dorso nasal 0 La superficie dorsal del cartílago cuadrangular y los cartílagos laterales superiores comprenden la bóveda cartilaginosa
- 20. Tecnicas quirúrgicas 0 Resección de dorso Tipo Joseph 0 Técnica de Cottle 0 Push Down Let Down 0 (Hundimiento de la pirámide nasal) (Descenso de la pirámide nasal)
- 22. Resección de dorso Tipo Joseph 0 Popularizada en 1904 0 Fundamentada en la resección del excedente del dorso nasal mediante 2 cierras dobles dentadas en forma de bayoneta, una derecha y otra izquierda, para complementar con cuchillo la resección de la giba cartilaginosa. Con osteotomias laterales y trasnversas, se aproximan las paredes laterales hacia la línea media, se intenta cerrar el dorso nasal que ha quedado abierto despues de la resección
- 23. Resección de dorso Tipo Joseph 0 Cirujano de Berlín 0 -Considerado como el padre de la cirugía plástica facial moderna 0 -Sus habilidades como cirujano de cabeza y cuello fueron afinadas durante la 1ª guerra mundial, reconstruyendo caras de incontables soldados. 0 -Joseph empezó haciendo rinoplastias con incisiones en piel y mas tarde desarrolló la técnica intranasal 0 -Estudió y clasificó los tipos de deformidad, desarrolló operaciones para corregirlas y creo los instrumentales
- 24. Manejo de la bóveda cartilaginosa 0 Su manejo involucra corrección de la deformidad existente, teniendo siempre en cuenta la prevención de deformidad adicional 0 Corrección de la bóveda media comienza con la septoplastia “Como el septum va, asi va la nariz” 0 Con el objetivo de hacer el septum dorsal lo mas recto posible el abordaje abierto es el que mas se utiliza.
- 25. Incisiones 0 Hay una gran variedad de incisiones que se pueden utilizar para obtener acceso al septum, punta o dorso nasal y cada una tiene sus ventajas y limitaciones
- 26. Incisiones 0 Septum: 0 Hemitransfixión 0 Incisión de rinotomia externa
- 27. Incisiones 0 Dorso nasal: 0 Incisión anterior endonasal 0 Incisión intercartilaginosa Incisión transcartilaginosa unilateral o bilateral
- 28. Incisiones 0 Dorso nasal 0 Incisión de rinotomia externa “Incisión en alas de Gaviota” 0 La incision es llevada hacia arriba sobre ambos lados a lo largo del margen caudal de la crura medial. 0 La incisión se continua sobre ambos lados a lo largo del margen caudal de la crura lateral
- 29. Cirugía del dorso 0 Resección de dorso nasal 0 Resección de giba
- 30. Osteotomias 0 Se realizan despues de que la giba ha sido removida 0 Las paredes laterales nasales son fracturadas y medializadas 0 Los huesos nasales deben ser desconectados de las ramas del maxilar en ambos lados para medializarlos
- 31. Osteotomias medias 0 Son cortes oseos a lo largo del hueso nasal desde el borde caudal hasta su borde cefálico, lo mas próximo posible a la union de los huesos nasales con la lámina perpendicular dele etmoides 0 Via intraseptal Vía intranasal
- 32. Osteotomias laterales 0 Son cortes oseos a lo largo de la rama ascendente del maxilar: Inicia a nivel del surco nasofacial y se extiende hasta un punto medio entre el canto interno y el nasion 0 Abordaje Abordaje mediante Abordaje externo vestibular incisión alar directo
- 33. Problemas consecuentes de esta técnica 0 1.-Siempre quedará un espacio, aun cuando se aproximen al máximo las paredes laterales a la línea media “Síndrome de cielo abierto” 0 2.-En un porcentaje muy elevado, la ejecución de la técnica de resección de giba no incluye, la solución de la patología septal coexistente
- 34. Problemas consecuentes de esta técnica 0 3.-Cuando se reseca la giba cartilaginosa, se elimina la porción donde los cartílagos laterales superiores forman la unidad con el septum cartilaginoson (Altera la válvula nasal) 0 4.-Las retracciones cicatriciales consecuentes a esta técnica son muy frecuentes, aun cuando se presenten tardiamente. Ya que la cicatrización nasal es dinámica varios años despues de cualquier procedimiento quirúrgico
- 35. Deformidad en pollybeak 0 Es una compleja deformidad con múltiples etiologias 0 Pollybeak de la punta: Causado por disrrupción o ruptura del soporte de la punta nasal 0 Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del dorso nasal 0 Es muy importante esta relación entre estas dos estrcuturas
- 36. Técnica tipo Cottle 0 Médico ingles Otorrinolaringólogo 0 Técnica para modificar el dorso nasal 0 Es una cirugía combinada del Septum y el resto de las estructuras nasales en forma integral, capaz de reproporcionar todos los elementos de la nariz interna y externa para conseguir armonia fisiológica, anatómica y estética
- 38. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila” para cirugía del septum nasal descrita por Cottle 0 Puesto que el septum nasal es el soporte del dorso nasal, se necesita disminuir las dimensiones septales, de lo contrario nunca descenderá o se hundirá el dorso nasal
- 39. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Desarticular cartilago septal a todo lo largo de la articulación con la premaxila, el vomer y la lámina perpendicular del etmoides
- 40. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Resección de triángulos en cartílago septal y lámina perpendicular del etmoides
- 41. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Se coloca un taponamiento transitorio, se realizan incisiones intercartilaginosas para el tx qx de los cartílagos laterales superiores 0 -Corrección de enrrollamientos 0 -Abombamientos 0 -Elongaciones 0 -Lo necesario para corregir el sistema valvular 0 Se despega piel de dorso con tijera roma para: 0 Regularización de líneas de fractura 0 Callos óseos (raspado muy discreto) 0 Curvas muy acentuadas
- 42. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Realización de Osteotomias Clave para el éxito de la técnica Let Down Laterales Osteotomia alta Osteotomia basal La osteotomia se lleva hacia arriba hasta el punto en el que se inicia la osteotomia transversa
- 43. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Al concluir las osteotomias laterales queda un fragmento óseo libre el cual debe retirarse Fragmento óseo triangular libre de base inferior
- 44. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Concluidas las oteotomias transversas y resecados los triángulos óseos, se realizan las Osteotomias transversas para dejar la píramide ósea complemtamente libre y movil
- 45. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Descenso de la pirámide 0 Presionar las paredes óseas hacia la línea media con los dedos índice y pulgar tanto cuanto se necesite o se desee
- 46. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Al momento de descender el dorso nasal, se tracciona el septum cartilaginoso hacia adelante y se fija a la espina nasal , con lo cual da mas prominencia a la base de la columela y se modifica el ángulo nasolabial 0 Se suturan incisiones 0 Se colocan revestimientos interno y externos con normas establecidas
- 48. PUSH DOWN (Hundimiento de la pirámide nasal ) 0 Descrita por el Doctor Maurice H. Cottle en 1950 0 Técnica que consiste en: 0 Descender el dorso nasal empujando la nariz hacia adentro de la cara, previa liberación de la pirámide nasal efectuando osteotomias laterales y transversas, aunadas a una movilización del septum por medio de la vía maxila- premaxila.
- 49. PUSH DOWN (Hundimiento de la pirámide nasal ) 0 Antecedentes: Por muchos años se ha intentado resolver el problema de la giba nasal resecando el dorso (Gibectomia) 0 Síndrome de “CIELO ABIERTO”
- 50. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 SÍNDROME DE TENSIÓN NASAL 0 Traumatismo nasal Aumento en el desarrollo en etapa de crecimiento del esqueleto nasal pero no de los tejidos blandos Disfunción valvular
- 51. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 La mucosa se encuentra a tensión y de grosor reducido Compresión de vasos , nervios y glándulas mucosas que modifican la transmisión del impulso nervioso y altera los reflejos nasales -Nariz tensa es característica y se detecta a simple vista: -Septum muy grande que lo proyecta y estira la piel -Generalmente existe una giba -Al hablar se mueve el lóbulo nasal
- 53. Let Down (Descenso de la pirámide) 0 Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila” para cirugía del septum nasal descrita por Cottle
- 54. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Osteotomias basales bilaterales Cuando la nariz esta inclinada hacia un lado y el descenso del dorso va ser pequeño 0 Osteotomias dobles En el caso de una giba grande o cuando el dorso es muy alto y se necesita un descenso amplio, es conveniente quitar una tira ósea a cada lado (Let Down)
- 55. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Para evitar resurgimiento de la giba despues del hundimiento de la pirámide nasal, se debe verificar si existe la acción de resorte del septum
- 56. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Esto se evita con incisión vertical de abajo a arriba en el cartílago septal, cercana a la articulación con la lámina perpendicular del etmoides
- 57. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Al llevar la incisión vertical a su máxima amplitud, lo mas común es que el cartílago septal se recorra hacia atrás y tire hacia abajo eldorso cartilaginoso 0 DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR
- 58. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Para evitar esto, el cartílago septal se jala de su borde caudal hasta colocarlo en el lugar adecuado fijándolo con un punto trasnfictivo mucosa-cartílago septal- mucosa, esto impide que el cartílago se deslice hacia atrás 0 Ya que se descendió el dorso óseo, peo el dorso cartilaginoso cerca del lóbulo permanece un poco alto y no queda estéticamente bien, se utilizan las mismas maniobras para modificar el resorte en el septum
- 59. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Al efectuar el hundimiento, se reduce el espacio disponible y por lo tanto sobra septum, esto obliga a resecar una tira osea y cartilaginosa inferior
- 60. Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down) 0 Suturas 0 Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal , se colocan suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en el lugar deseado y asegurar una cicatrización correcta 0 Taponamiento 0 Objetivo: 0 -Mantener unidos el mucoperiostio y el esqueleto del septum 0 -Evitar formación de sinequias 0 Revestimiento externo: 0 Objetivo: 0 -Fijación nasal 0 -Disminuir el edema
- 61. Manejo de la bóveda cartilaginosa Belleza estética en hombres se logra cuando la reducción de la giba osea y cartilaginosa resulta en un perfil recto, alto y fuerte en hombres Con la punta nasal ligeramente mas alta en mujeres
- 62. Manejo de la bóveda cartilaginosa 0 Injertos espaciadores es la modalidad correctiva mas común usada para la rehabilitación de la válvula nasal 0 Estos injertos de cartílago septal son colocados entre las uniones del cartílago lateral superior y el septum para ampliar y estabilizar la válvula nasal
- 63. Manejo de la bóveda cartilaginosa 0 Injertos espaciadores tambien pueden ser utilizados para fines estéticos
- 64. Tratamiento quirúrgico 0 Objetivos: 0 Establecimiento de una proyección dorsal apropiada 0 Creación de un contorno dorsal suave libre de irregularidades oseas 0 Corrección de la anchura dorsal 0 Enderezamiento de la nariz torcida