Manejo del sca
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Este documento proporciona información sobre el monitoreo, diagnóstico y tratamiento del infarto agudo de miocardio. Describe los criterios de diagnóstico a través del electrocardiograma y los esfuerzos de reperfusión como la trombolisis farmacológica o mecánica. También resume las contraindicaciones para la trombolisis, los criterios de reperfusión y las posibles complicaciones. El documento concluye con una guía general sobre el tratamiento, incluyendo cuidados generales, terapia anti-isqu
Manejo del sca
- 2. MONITORIZACION EXAMEN FISICO M O N A
- 3. EKG ST elevado ST no elevado Infarto agudo del miocardio IMA ST E
- 4. EKG CRITERIOS DE IMA EKG Elevación del ST 0.2mV desde V1 hasta V3 y 0.1 mV en otras derivadas Y Bloqueo de rama izquierda nuevo
- 5. EKG Infarto agudo del miocardio IMA ST E ESFUERZOS DE REPERFUSIÓN
- 6. Dolor EKG + ST ELEVADO anginoso T TROMBOLISIS I E M FARMACOLOGICA MECANICA P O Estreptokinasa Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI) Alteplase (tPA) Puerta – droga = 30 minutos Puerta hospital a Ballon:90 min TIEMPO ES MUSCULO
- 7. TROMBOLISIS MENOS de 30 minutos FARMACOLOGICA CONTRAINDICACIONES Absolutas ACV Hemorrágico previo ACV Isquémico (3 meses previos) NM SNC Trauma/Cirugía/TEC ( 3ss previas) Sangrado activo o diátesis hemorrágica Sospecha de disección de aorta Relativas TIA (6 meses previos) Anti coagulación oral Embarazo o puérpera de 1 ss Punturas no compresivas Resucitación traumática (menos de 3 meses) HTA no controlada al ingreso (PAS > 180 mmHg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activa Trombolisis previa con STK ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation. 2004;110:000-000
- 8. Estreptokinasa Heparina 1 500,000 10 –15 U/kg/h + Dx5% ó ClNa 9% 1,000 UI/h 100 cc Tiempo D5% 500cc 60 min + 20,000 UI H Pasar a 20 ml/h Alteplase (tPA) 15 mg ev bolo Por 24 a 48 horas 0.75 mg/Kg 30 min 0.50 mg/Kg 60 min Control de tTPa Dosis Max 100 mg de 1.5 a 2.5 veces
- 9. CRITERIOS REPERFUSION Desaparición del dolor torácico. Elevación del ST y posterior normalización. Nivel sérico de CPK-MB: elevación súbita y normalización. Presencia de arritmias. Angiografía COMPLICACIONES Hipotensión Arritmias Hemorragias : – HIC – Gingivales, Hematoma , – Hematuria, – Hemoptisis Otras :Aneurisma de Ao, nauseas y vómitos
- 13. Fibrinolisis Mecánica Bypass Aorto coronario •En fase aguda es limitada •Indicada cuando PCI falla •Obstrucción inesperada en cateterismo •Shock cardiogenico •Disfunción o ruptura de músculo papilar
- 14. EKG ST elevado ST no elevado ST deprimido Cambios Normal ú inespecificos Onda T invertida Infarto agudo del miocardio Angina inestable IMA ST E IMA no ST E Enzimas + EVALUACION DE RIESGO
- 15. Angina inestable Estratificación de riesgo Historia clínica Examen físico EKG ENZIMAS Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo No es un SCA
- 16. CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI (1 punto por cada item) • Edad > 65 años • Estenosis coronaria previa ,documentada > 50% • Tres o mas factores de riesgo • Uso de aspirina en los 7 días precedentes • Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes • Alteración del ST (elevación o depresión transitoria) • Elevación de enzimas cardiacas Score de riesgo Score de riesgo Score de riesgo TIMI 5 a 7 TIMI 3 a 4 TIMI 0 a 2 ALTO RIEGO ALTO INTERMEDIO ALTO BAJO
- 17. Modelo de identificación del riesgo Grupo de muy alto IAM Elevación ST riesgo pueden requerir Enzimas ACTP, IIb/IIIa, positivas trombolíticos. SICA con depresión de ST Grupo de alto riesgo Enzimas positivas Gralmente se tratan con: asa, heparina IV, IIb/IIIa y SICA sin cambios en ST PTCA si lo ameritan, pero Enzimas positivas NUNCA con trombolítico SICA con depresión del ST Riesgo Intermedio Enzimas negativas Estos ptes pueden ser de alto riesgo si coexiste diabetes, IM SICA previo, edad mayor a 65 a, sin cambios en ST cambios mínimos en ECG, etc Enzimas negativas Bajo riesgo Gralmente se egresan después de ser evaluados en urgencias Angina Estable (son casos sin dolor, ECG normal, enzimas neg). Enzimas = Troponinas o CPK-MB o CK
- 18. TRATAMIENTO METAS ALIVIO INMEDIATO DE LA ISQUEMIA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS (MUERTE/IMA,REINFARTO) TERAPIA ANTITROMBOTICA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA TERAPIA ANTI- ISQUEMICA EVALUACION DE RIESGO CONTINUO USO DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
- 19. TRATAMIENTO CUIDADOS GENERALES TRATAMIENTO TERAPIA TERAPIA ANTI-ISQUEMICO ANTIPLAQUETARIA ANTITROMBOTICA NITRATOS ASPIRINA HEPARINAS SULFATO DE MORFINA NO FRACCIONADAS ß-BLOQUEADORES ADRENERGICO O CALCIO ANTAGONISTAS CLOPIDOGREL BAJO PESO INH ECA MOLECULAR ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS GP IIb/IIIa Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)
- 20. CUIDADOS GENERALES REPOSO EN CAMA MIENTRAS TENGA M MORFINA SULFATO MONITOREO CONTINUO DOLOR ISQUEMICO PELIGRO DE ARRITMIAS Acceso venoso VENTRICULARES O OXIGENO EKG horario y en 4 lt/min por CBN 1 eras presencia de dolor 2 a 3 hras SCA complicado (satO2< 90%) Rx torax < 30 min Mascara de reservorio Pbas lab: N NTG SL SEGUIDO DE EV •Hma •Glucosa •Urea •Creatinina •Electrolitos •Perfil de coagulación A Aspirina
- 21. Todo paciente sin contraindicaciones Angina refractaria o con c/i a ß. bloqueadores ß. BLOQUEADORES INDICACIONES INH CANALES DE CALCIO A todo paciente con IMA STE o STNE o A.I. INDICACIONES Dolor isquemico continuo o recurrente •ANGINA REFRACTARIA Taquicardias ;Ej Fa con Rpta ventricular alta •A.I. + HTA ACCIONES •TERCERA ELECCION ACCIONES Disminuye el consumo de oxigeno por el •Relajación del VI miocardio CONTRAINDICACIONES •Hipotensión Reduce mortalidad y reinfarto no fatal •Empeoramiento de ICC Disminuye incidencia de TV primaria •Bloqueo AV •Bradicardia PRECAUCIONES Pacientes con falla del v.i moderada Inh ECA EPOC severo ;historia de asma CONTRAINDICACIONES F.C. < 60 lat/min Disfunción sistólica V.I. PAS < 100 mmhg EAC crónica Diabéticos con disfunción de V.I. Falla ventricular izq. severa HTA no controlada por ß. bloqueadores Signos de hipoperfusion Bloqueo AV II ó III grado
- 22. Antiplaquetarios y anticoagulantes Antiplaquetarios Ticlopidine A ASPIRINA B Tienopiridinas Clopidogrel (Plavix®) ciclooxigenasa _ Tromboxano Agregacion + Irreversible † A2 plaquetaria INH ADP † Toma varios dias Dosis : 75 a 324 mg eficacia similar Dosis Inicio 300 mg dosis de carga Si no toma 1 dosis masticar era Mantenimiento: 75 mg /d Sgtes tragar Sospecha de SCA Si toma continuar Indicaciones • Pacientes que no toleran ASA Contraindicaciones • Ojo demora en su tiempo de acción por lo tanto iniciar junto con heparina •Intolerancia •Alergia (manifestada como asma) •Sangrado activo •Hemofilia •Sangrado retinal activo •HTA severa no tratada •Ulcera peptica activa •Sangrado genitourinario
- 23. Anticoagulantes Heparinas no A fraccionadas Acelera la accion IIa Previene Ojo: no lisa De la antitrombina Inactiva IXa propagación El trombo circulante Xa del trombo existente Ligazon a no especifica Rpta. anticoagulante Necesita monitorizacion PTTa variable Pr y cel. Biodisponibilidad Dosis: Nivel terapeutico : 0.3 a 0.7 U/ml • Bolo : 60 a 70 U/Kg (max: 5,000 UI) Correlacion con PTTa 60 a 80 seg • Infusion inicial:12 a 15 U/Kg/h (max 1,000 UI) Continuar por 2 a 5 dias Parar la infusion si: Tiempo optimo : NN •Sangrado significativo. •Inestabilidad hemodinamica. •Ocurrencia de trombocitopenia PTTa • peso edad • tabaco ,DM
- 24. Anticoagulantes B Heparinas no Heparinas de bajo Despolimerizacion fraccionadas Quimica o enzimatica peso molecular Inactiva Xa mas no trombina Anticoagulacion predecible y sostenida Escasa ligazon a Tiempo de Con dos aplicaciones sc diarias Pr y cel. Vida media mayor no requiere monitoreo Agentes disponibles: • Enoxaparina • Dalteparine Dosis : • 1mg /Kg SC 2Veces /dia por 2 a 8 dias junto con aspirina Contraindicaciones: • Hipersensibilidad • hipersensibilidad a la heparina
- 25. Antagonistas de los receptores de plaquetas GP IIb/IIIa Farmacos disponibles Indicaciones • IMA STnoE :Eptifibitide , tirofiban Tirofiban (Aggrastat®) • A.I. de manejo medico :Eptifibitide ,tirofiban Abciximab ( ReoPre®) • IMA STnoE/ A.I. que van a PCI : Eptifibitide,abciximab Eptifibitide (Integrilin® Contraindicaciones: • Sangrado interno activo en los ultimos 30 dias • Historia de hemorragia IC,NM,MAV,aneurisma o ACV en los 30 dias previos • Cirugia mayor o trauma en el ultimo mes • Diseccion de aorta,pericarditis,HTA severa • Plaquetas < 150,000
- 26. PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO PACIENTES DE RIESGO BAJO •Aspirina 160 a 325 mg VO •Aspirina 160 a 325 mg VO •NTG •NTG •Sulfato de morfina de ser necesario • bloqueadores si no hay contraindicaciones •Anticoagulacion con enoxaparina (1 mg/Kg SC •Sulfato de morfina de ser necesario c/12hras) • Considerar anticoagulacion con enoxaparina • bloqueadores si existe HTA o taquicardia y (1 mg/Kg SC c/12hras) no hay contraindicaciones • Considerar test de strees Evaluacion continua orientada al riesgo ¿Caracteristicas de alto riesgo? SI •Dolor toracico persistente •TV sostenida •SDT > 20 min o >2 episodios de •Edad > 75 anos dolor en 24 hras •Inestabilidad hemodinamica •Enzimas + •Falla de bomba •Desviacion ST > 0.05 mV NO Considerar test de strees