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Manual de Valoración
Preoperatoria para
Residentes
Primera Edición
Diego Escarramán Martínez
Médico Anestesiólogo
Maestro en Ciencia e Investigación
Estudiante de Fisica y Matemáticas

Esta obra debe ser considerada de libre descarga, por favor, usa su contenido como mas te convenga y lo mas
importante compártelo para poder llegar a más personas.
Manual de Valoración Preoperatoria para Residentes. Diego Escarramán Martínez.
Estado de México, Marzo 2021
México
Primera Edición.
Se realizo un esfuerzo para asegurar que el contenido del presente trabajo sea lo más adecuado posible con base al
tiempo en el que se publico. Sin embargos dadas los cambios contantes y conocimientos emergentes en el campo de
la medicina y sus respectivas ramas, el autor no se hace responsable por errores u omisiones que pudieran ocurrir.

Para mi familia y amigos, que siempre me han apoyado.
En especial a mi esposa e hijos.

“El objetivo de la enseñanza no debe ser ayudar a los estudiantes aprender a memorizar y
escupir información bajo presión académica. El propósito de la enseñanza es inspirarles el
deseo de aprender y hacerlos capaces de pensar, comprender y cuestionar.”
- Richard Feynmann

Prefacio
El Manual de Valoración Preoperatoria para Residentes es un trabajo que pretende contribuir a la formación de
médicos residentes en areas a
fi
nes: anestesiología, medicina crítica, urgencias medico quirúrgicas como herramienta
de consulta rápida y accesible para ayudar a fortalecer el conocimiento de los diferente temas aquí expuestos.
El presente trabajo aporta una visión ordenada y concisa, es decir, pretende sintetizar los principales conceptos de la
valoración preanestésica en sus diferentes aspectos, como son: valoración de riesgo cardíaco, riesgo pulmonar, riego
renal, riesgo hepático, riesgo neurológico, así como de aquellos pacientes con consideraciones especiales, como lo son
el paciente diabético, geriátrico, obeso, oncológico o aquel con diagnóstico de feocromocitoma. También aborda las
principales características de una correcta valoración preoperatoria de la via aérea, mencionando los puntos importante
que nunca deben faltar. Por ultimo, pero no menos importante, aborda el periodo postoperatorio en la unidad de
recuperación postanestésica con las principales escalas utilizadas actualmente.
Toda la información del presente trabajo se presenta en forma de tablas y resumen pequeño, esto con el objetivo de
tratar de optimizar la información mas importante de los diferentes temas aquí expuestos, sin embargo, la información
debe tomarse como tal cual la de
fi
nición de manual, solo se presenta la información básica y esencial que permite
comprender y reforzar de una mejor manera los conocimientos previamente adquiridos en otras fuentes cientí
fi
cas.
El trabajo es una obra totalmente independiente sin
fi
nes de lucro y con el único objetivo de difusión del conocimiento
cientí
fi
co sobre los diferentes temas de actualidad.Apreciare mucho el apoyo con la difusión del presente trabajo.

7
INTRODUCCIÓN
VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Definición
Proceso clínico que precede al evento anestésico - quirúrgico y consiste en la obtención de información de distintas fuentes
(expediente clínico, paciente, resultados de exámenes de laboratorio, gabinete u otros), para la correcta plani
fi
cación del
procedimiento anestésico.Ademas de brindar orientación al paciente y resolver todas sus inquietudes.
Objetivos de la valoración preanestésica:
• Disminuir la morbilidad y mortalidad
• Obtener datos de la historia clínica del paciente
• Evaluar los riesgos relacionados con el paciente y tipo de cirugía
• Optimizar el estado clínico por adaptación de los tratamientos farmacológicos
• Seleccionar exámenes complementarios
• Seleccionar técnica anestésica que mejor se adapte a las necesidades del paciente
• Informar al paciente la técnica anestésica, posibles complicaciones y analgesia postoperatoria
• Obtener el consentimiento informado del paciente
• Tratamiento de ansiedad mediante la información y premedicación
Historia clínica
a) Datos de identificación
• Número de identi
fi
cación, nombre completo, edad, sexo, religión, ocupación, escolaridad)
DIEGO ESCARRAMÁN MARTÍNEZ

b) Datos de la intervención
Diagnóstico preoperatorio, cirugía proyectada
c) Antecedentes personales
1. Alergias
2. Medicamentos (patologías, tiempo de evolución, tratamiento, dosis, tiempo de tratamiento, complicaciones)
3. Hábitos (etilismo, tabaquismo, toxicomanías)
4.Anestesias previas (tipo de técnica, complicaciones)
d) Antecedentes familiares
Hipertermia maligna, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías congénitas, canalopatías cardiacas (síndrome de
QT corto).
e) Valoración del estado de salud (exploración física)
1. Cardíaca (angina, insu
fi
ciencia cardíaca, infarto agudo al miocardio, hipertensión arterial sistémica)
2. Pulmonar (asma, enfermedad pulmonar crónica obstructiva)
3. Sistema nervioso (escala de Glasgow, toxicomanías, epilepsia)
4. Hepático (cirrosis, insu
fi
ciencia hepática)
5. Renal (enfermedad renal crónica, lesión renal aguda)
6. Gastrointestinal (náuseas y vómito postoperatorios, enfermedad ácido péptica, enfermedad de re
fl
ujo gastroesofágico)
7. Endocrino (diabetes mellitus, glándulas suprarrenales, tiroides, lupus eritematoso sistémico)
8. Hematológico (epistaxis, purpuras, anemia, leucemia, hemo
fi
lia)
9. Músculo - esquelético (lumbalgia, artritis, miopatías, radiculopatías)
10. Reproductivo (fecha de última menstruación)
f) Vía aérea
Obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwick
8

Escalas de riesgo
En anestesiología, mejorar el pronóstico es el objetivo
fi
nal de todas las decisiones realizadas. El pronóstico comúnmente se relaciona
con la probabilidad o el riesgo de que un paciente desarrolle un estado de salud particular. Los anestesiólogos deben tomar desiciones para
solicitar pruebas complementarias o retrasar un acto quirúrgico, por lo que es imperativo, la correcta comprensión de las escalas de riesgo
en términos estadísticos y clínicos.
Lo que se debe de saber de las escalas de predicción
Las escalas de riesgo son herramientas estadísticas para calcular estimaciones de probabilidad de presencia, ocurrencia o desenlace
futuro individualizado de algún paciente, a partir de predictores clínicos, con la
fi
nalidad de ayudar en la toma de desiciones. Existen un sin
fi
n de escalas en la literatura aplicables al área de la medicina perioperatoria, sin embargo, ¿cuál es la mejor escala?, ¿qué escala debemos
utilizar?, ¿cómo utilizar una escala correctamente?. Para dar respuesta, debemos iniciar mencionando las características de una escala ideal:
• Sencilla y fácil de realizar
• Reproducible
• Precisa
• Objetiva
• Con disponibilidad
• Económica
Algo importante de mencionar es que no existe una escala ideal, por este motivo es importante conocer los términos estadísticos
relacionados al desempeño de las escalas mas comúnmente utilizadas.
Clasificación de las escalas de riesgo
1. Aquellas que miden el riesgo de población: American Society of Anesthesiologists (ASA)
2. Aquellas que miden los riesgos individuales:
• Morbilidad y mortalidad cardíaca: Goldman, Detsky, Lee, Gupta
• Morbilidad y mortalidad genérica:
- Aquellas que utilizan factores de riesgo preoperatorio: Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of
Mortality and Morbidity (POSSUM)
- Aquellas que utilizan factores de riesgo pre - trans - postoperatorios
9

Valor estadístico
Existen varias medidas estadísticas que se pueden utilizar medir el funcionamiento de las escalas pronosticas, entre las que destacan:
sensibilidad, especi
fi
cidad, valores productivos, razones de verosimilitud y el área bajo la curva. Se ha sugerido que para que una escala de
riesgo se considere clínicamente relevante, el área bajo la curva (AUC) de las características operativas del receptor (ROC) debe ser superior a
0.8, esto determinará la capacidad discriminativa de dicha escala.
Cabe mencionar que un índice de clasificación de riesgo bajo no excluye a un paciente del riesgo perioperatorio, sino
que indica una probabilidad baja de presentar algún evento adverso.
Sabias que…
Existen numerosos estadísticos que se pueden utilizar para evaluar el rendimiento de una prueba diagnóstica, por lo que, es
importante conocerlos y entenderlos, explicaremos los mas representativos:
• Sensibilidad: se re
fi
ere a la probabilidad que tiene la prueba de clasi
fi
car correctamente a los casos positivos o enfermos.
• Especi
fi
cidad: se re
fi
ere a la probabilidad que tiene la prueba de clasi
fi
car correctamente a los pacientes negativos o sanos.
Aquí haremos hincapié que estas probabilidades se re
fi
eren a la probabilidad de la prueba de ser positiva o negativa dadas las
características del paciente, en probabilidad condicionales lo expresaríamos de la siguiente manera:
P (prueba | paciente)
Pero, a nosotros como clínicos nos interesa mas conocer la probabilidad del paciente de ser positivo o negativo dado el resultado de la
prueba, expresándolo como se muestra a continuación:
P (paciente | prueba)
Tal como se observa, es lo contrario de lo que nos informa la sensibilidad o especi
fi
cidad, es por este motivo, que se utilizan otros
estadísticos para dar soluciones a esta incertidumbre:
• Valor predictivo positivo (VPP): se re
fi
ere a la probabilidad del paciente de ser positivo o enfermo dado que se dio positivo
en la prueba.
• Valor predictivo negativo (VPN): se re
fi
ere a la probabilidad del paciente de ser negativo o sano dado que se dio negativo en
la prueba.
Cuando se evalúan los VP e debe siempre tomar en cuenta la prevalencia del evento en estudio, ya que, estos son sensibles a ella.
• Razón de verosimilitud (RV): se re
fi
ere a la razón entre la probabilidad de observar un resultado en los pacientes con el
evento en estudio versus la probabilidad de ese resultado en pacientes sin el evento en estudio. Esto re
fl
eja la capacidad de una prueba
para cambiar una probabilidad preprueba a una nueva probabilidad postprueba. Independiente de la prevalencia del evento en estudio.
• Area bajo la curva (AUC): Se utiliza para medir la capacidad discriminativa de una prueba, se re
fi
ere a su habilidad para
distinguir casos positivos (enfermos) versus negativos (sanos). Medida
ú
nica e independiente de la prevalencia del evento en estudio,
ademas re
fl
eja qu
é
tan buena es la prueba para discriminar pacientes positivos y negativos a lo largo de todo el rango de puntos de corte
posibles.
10

11
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL
ESTADO FÍSICO
SECCIÓN 1
Estado Físico de La American Society Of
Anesthesiologists
Descripción
ASA I
Saludable: capaz de caminar por lo menos un tramo de escaleras sin angustia o ansiedad,
excluye pacientes pediátricos y geriátricos. No fumador no bebedor.
ASA II
Enfermedad sistémica leve: fumadores sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), obesidad grados: I y II, hipertensión arterial sistémica controlada con medicamentos,
trastornos de la tiroides, diabéticos tipo 2 controlados con dieta o medicamentos, primeros 2
trimestres del embarazo, asmáticos: leve, persistente leve y moderado, trastorno de ansiedad
controlado con medicamentos, angina estable, infarto agudo al miocardio hace más de 6 meses
asintomático, mayores de 65 años.
ASA III
Enfermedad sistémica grave que limita las actividades: diabetes mellitus tipo 1
controlados con insulina, obesidad mórbida, angina de pecho de mínimos esfuerzos, presión
arterial sistémica de 194/95mmHg, último trimestre del embarazo, quimioterapia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insu
fi
ciencia cardíaca, hemofílicos, asmático persistente grave,
convulsiones frecuentes, infarto agudo al miocardio hace más de 6 meses sintomático (angina
de pecho o disnea).
ASA IV
Enfermedad sistémica grave que constituye una constante amenaza a la vida:
diabetes mellitus no controlada, angina de pecho o disnea en reposo, incapaz de subir un tramo
de escaleras, que se despierta durante la noche con precordalgia o disnea paroxística nocturna,
angina de pecho que empeora incluso con el medicamento, que cuentan con un tanque de
oxígeno, infarto agudo al miocardio o accidente cerebro vascular en los últimos 6 meses,
presión arterial sistémica mayor a 200/100mmHg.
ASA V Moribundo: no se espera que sobreviva sin una intervención quirúrgica.
ASA VI Con muerte cerebral: órganos serán donados.
American Society of
Anesthesiologist (ASA)
Diseñado en el año de 1941 para estadística
de análisis retrospectivos de registros
hospitalarios con
fi
nes económicos.
Dripps propone en 1961 una escala inicial,
pero fue hasta 1963 que la American
Society of Anesthesiologist (ASA)
describió la escala de cinco rubros más
conocida y en los últimos años se agregó un
sexto rubro para pacientes donadores de
órganos. El objetivo de la escala es de
estrati
fi
car el estado de salud preoperatorio
y, en ocasiones, se utiliza como indicador del
riesgo anestésico o quirúrgico.
Limitación: No se puede tomar como
de
fi
nición directa de riesgo perioperatorio,
ya que, el riesgo de un paciente será
diferente en el contexto del tipo de cirugía,
optimización preoperatoria, edad, cuidados
postoperatorios planeados, presencia de una
vía aérea difícil o restricciones arti
fi
ciales
como la prohibición de una transfusión de
sangre en pacientes que son testigos de
Jehová ortodoxos.
Por otro lado, se ha demostrado que los
anestesiólogos varían signi
fi
cativamente la
escala, especialmente en presencia de
factores como la edad, anemia, obesidad y
en pacientes que se han recuperado de un
infarto al miocardio. Se han destacado
problemas similares en la población
pediátrica.
Clase Mortalidad asociada
I 0.3%
II 0.3 - 1.4%
III 1.8 - 5.4%
IV 7.8 - 25.9%
V 9.4 - 57.8%
Doyle DJ, Goyal A, Bansal P, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification. 2020 Jul 4. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 28722969.

12
CLASIFICACIÓN CON BASE
EN EL TIEMPO
SECCIÓN 2
Cirugía de Urgencia, Emergencia, Sensible al Tiempo y
Electiva
Tipo de cirugía Descripción
Emergencia
Aquella en el que la vida o una extremidad están amenazadas inminente si no se
pasa a quirófano, se tiene poco tiempo o incluso puede llegar a ser nulo para una
evaluación clínica, por lo general es menos de 6 horas.
Urgencia
Aquella en la que la vida o una extremidad están en amenaza, sin embargo, existe
tiempo limitado para una evaluación clínica, generalmente entre 6 a 24 horas.
Sensible al tiempo
Aquella en la que se puede diferir el procedimiento entre 1 a 6 semanas, lo cual
permitirá una evaluación clínica adecuada con ajuste en los tratamientos para
lograr un impacto en el pronostico de los pacientes. La mayoría de procedimientos
oncológicos y fracturas pueden entrar en esta categoría.
Electiva
Aquella en la que se se cuenta con tiempo necesario para una evaluación clínica
adecuada, la vida o una extremidad no están en riesgo.
Tiempo quirúrgico
El factor tiempo también juega un papel
importante en el pronostico de los pacientes,
ya que, este determinara el grado de
oportunidad para realizar una evaluación
clínica adecuada, con el objetivo de
optimizar el estado físico de los pacientes y
disminuir las probabilidades de
complicaciones postoperatorias.
Recuerda que en caso de cirugía de
emergencia el paciente debe ser llevado a
cirugía tan pronto como sea posible, previa
valoración enfocada únicamente en los
antecedentes de la historia clínica, sin
evaluación cardiaca adicional y lo mas
importante, sin retraso en la realización del
procedimiento quirúrgico.
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG,
Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH,
Uretsky BF, Wijeysundera DN; American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/AHA
guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.944. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25091544.

13
ESCALAS DE RIESGO SEGÚN EL TIPO
DE CIRUGÍA
SECCIÓN 3
Surgical Risk Scale
Surgical Risk Scale (SRS)
Propuesta en el 2002 por Sutton, es la
unión de 3 escalas: Con
fi
dential Enquire
into Peri-Operative Deaths (CEPOD),
British United Provident Association
(BUPA) y ASA.
CEPOD: Describen el riesgo del paciente
desde la perspectiva del riesgos básicos y la
urgencia de la cirugía.
Para la elaboración del SRS se recogieron los
datos de 3,144 pacientes con una
mortalidad del 0.4%, confeccionándose la
escala, que fue validada de manera
prospectiva en 2,780 pacientes adicionales,
estableciéndose el punto de corte en un
valor de SRS >8, donde la mortalidad
aumentaba de manera signi
fi
cativa.
CEPOD Descripción Puntos
Electiva Momento de cirugía decidido por paciente 1
Programada Cirugía temprana pero no inmediata 2
Urgencia Cirugía dentro de las 24 - 48 hrs, después de resucitación 3
Emergencia Cirugía y resucitación al mismo tiempo 4
BUPA
Menor Quiste sebáceo, lesiones de piel, endoscopía 1
Intermedia Varices unilaterales, hernia unilateral, colonoscopía 2
Mayor Apendicectomía, colecistectomía abierta 3
Mayor Plus Gastrectomía, colectomía, colecistectomía laparoscópica 4
Compleja Endarterectomía carotídea, resección anterior baja, esofagectomía 5
ASA
I Saludable 1
II Enfermedad sistémica leve 2
III Enfermedad sistémica grave que limita las actividades 3
IV
Enfermedad sistémica grave que constituye una constante amenaza a la
vida
4
V Moribundo 5
Puntos Riesgo
< 8 Bajo
> 9 Alto
Sutton R, Bann S, Brooks M, Sarin S. The Surgical Risk Scale as an improved tool for risk-adjusted analysis in
comparative surgical audit. Br J Surg. 2002 Jun;89(6):763-8. doi: 10.1046/j.1365-2168.2002.02080.x. PMID:
12027988.

14
Escala de Glance
Riesgo bajo < 1%
Cirugía super
fi
cial
Cirugía de mama, dental, ocular, reconstructiva
Endocrina: tiroides
Carotídea asintomática (endarterectomía o stent carotídeo)
Ginecológica, ortopédica (meniscectomía), urológica (resección transureteral de próstata) menores
Riesgo intermedio 1 - 5%
Intraperitoneal: esplenectomía, reparación de hernia de hiato, colecistectomía
Carotídea sintomática (endarterectomía o stent carotídeo)
Angioplastia arterial periférica
Reparación endovascular de aneurisma
Cirugía de cabeza y cuello
Neurológica u ortopédica mayor (cirugía de cadera y columna)
Urológica o ginecológica mayor
Trasplante renal
Intratorácica no mayor
Riesgo alto > 5%
Cirugía aórtica y vascular mayor
Revascularización abierta de extremidades inferiores o amputación o tromboembolectomía
Cirugía de duodeno-páncreas
Resección de hígado, cirugía de vías biliares
Esofagectomía
Reparación de perforación intestinal
Resección de glándulas suprarrenales
Neumonectomía
Trasplante pulmonar o hepático
Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, Osler TM, Mukamel DB, Qian F, Dick AW. The Surgical Mortality
Probability Model: derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg.
2012 Apr;255(4):696-702. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824b45af. PMID: 22418007.
Escala de Glance
Publicada por primera vez por Boersma en
2001, Glance la modi
fi
ca en el 2012, esta
escala toma en cuenta los factores especí
fi
co
del tipo de cirugía, aunque los factores
especí
fi
cos del paciente son más
importantes para la predicción del riesgo
cardíaco de la cirugía no cardíaca.
Con respecto al riesgo cardíaco, las
intervenciones quirúrgicas se dividen, de
manera amplia: intervenciones de bajo
riesgo, riesgo intermedio y de riesgo alto,
con unas tasas estimadas de eventos
cardíacos (muerte cardíaca e infarto agudo al
miocardio) a los 30 días de menos del 1%,
del 1 al 5% y de mas del 5%
respectivamente.
La estimación del riesgo quirúrgico se re
fi
ere
al cálculo aproximado del riesgo de muerte
cardiovascular e infarto al miocardio (IM)
a los 30 días basada solo en la intervención
quirúrgica especí
fi
ca y sin tener en cuenta
las comorbilidades del paciente.

15
ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO
CARDÍACO
SECCIÓN 4
Índice Revisado de Riesgo Cardíaco
Antecedentes
En 1977 Goldman elaboró el primer índice
de riesgo multifactorial especí
fi
camente
referido a las complicaciones cardíacas, que
incluía 9 factores de riesgo independientes.
Posterior en 1986 Detsky propuso un
índice de riesgo cardíaco modi
fi
cado,
utilizando un abordaje de probabilidad pre-
test basado en las características clínicas del
paciente para crear un nomograma de
probabilidades post-test y así, poder otorgar
una medida de riesgo.
En los últimos 43 años ha habido una mayor
conciencia sobre el riesgo cardíaco
perioperatorio, una mayor atención a la
optimización preoperatoria y avances en las
técnicas quirúrgicas, anestésicas y de
monitoreo, sin embargo, a pesar de estos
esfuerzos, 1 de cada 33 pacientes
hospitalizados por cirugía no cardíaca aún
presentaran complicaciones de tipo
cardiovasculares.
Índice revisado de riesgo
cardíaco (IRC)
Publicada en 1999, puede identi
fi
car
paciente con riesgo elevado de
complicaciones: edema pulmonar (EP),
IM,
fi
brilación ventricular (FV), bloqueo
cardíaco completo o muerte de origen
cardíaco..
Estudio realizado en 4,315 pacientes ≥ 50
años con una estancia hospitalaria esperada
de ≥ 2 días después de cirugía no cardíaca
no urgente de manera prospectiva entre los
años 1989 a 1994.
Rohatgi N, Cohn SL. Cardiac risk assessment calculators: utility and limitations. Int Anesthesiol Clin. 2021
Winter;59(1):9-14. doi: 10.1097/AIA.0000000000000309. PMID: 33231943.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC,
Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043-9. doi:
10.1161/01.cir.100.10.1043. PMID: 10477528.
Criterios Puntos
Cirugía de alto riesgo: torácica, abdominal, aórtica, vascular renal, vascular mesentérica. 1
Cardiopatía isquémica: historia de infarto al miocardio, prueba de ejercicio positiva,
precordalgia secundaria a isquemia miocárdica, tratamiento con nitratos, electrocardiograma
con ondas Q patológicas.
1
Insu
fi
ciencia cardíaca congestiva: insu
fi
ciencia cardíaca izquierda al examen físico, historia
de disnea paroxística nocturna, historia de edema agudo pulmonar, presencia de tercer ruido o
crépitos bilaterales.
1
Historia de enfermedad cerebrovascular: crisis isquémica transitoria, accidente
cerebrovascular.
1
Tratamiento preoperatorio con insulina 1
Creatinina sérica preoperatoria > 2mg/kg 1
Clase Puntos Riesgo de complicaciones
I 0 0.4 - 0.5%
II 1 0.9 - 1.3%
III 2 4.9 - 7%
IV 3 o mas 9 - 11%

Calculadora Para Infarto al Miocardio y Parada Cardíaca
de Gupta
16
Calculadora para infarto
al miocardio y parada
cardiaca de Gupta
En 2011, Gupta publicó una calculadora de
riesgo para predecir infarto al miocardio o
parada cardíaco dentro de los 30 días
posteriores a la cirugía. Se identi
fi
caron un
total de 211,410 pacientes de la base de
datos American College of Surgeons
(ACS) National Quality Improvement
Pro g ra m ( N S Q I P ) d e 2 0 0 7 y,
posteriormente, se valido en una cohorte de
257,385 pacientes de la base de datos
NSQIP de 2008. Se identi
fi
caron cinco
factores de riesgo independientes.
Limitaciones: no toma en cuenta pruebas
de estrés cardíaco preoperatorias,
ecocardiografía, arritmias o patología
valvular aórtica.
ACS NSQIP Surgical Risk
Calculator (SRC)
En 2013, Bilimoria publicó la ACS-SRC.
Esto se desarrolló utilizando datos clínicos
estandarizados de 393 hospitales del NSQIP
de la ACS entre 2009 y 2012. Un total de
1,414,406 pacientes que abarcan 1,557
códigos de terminología de procedimientos
fueron incluidos inicialmente, aunque, ha
sido recalibrada constantemente. Se
incluyeron un total de 21 factores de riesgo
para predecir la mortalidad y morbilidad
perioperatoria a los 30 días (IM, parada
cardíaca y múltiples resultados no cardíacos).
Criterios
Edad
Estado físico de la American Society of Anesthesiologists
Estado funcional preoperatorio
Niveles serios de creatinina
Tipo de procedimiento: anorectal; aorta; bariátrica; cerebral; cardíaca; mama; oido, nariz o amígdalas;
intestinal o hepatobiliar; vejiga, apéndice, suprarrenal o bazo; cuello; obstétrica o ginecológica; ortopédica;
abdomen otra; vascular periférica; piel; columna; torácica; urológica.
Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, Esterbrooks DJ, Hunter CB, Pipinos II,
Johanning JM, Lynch TG, Forse RA, Mohiuddin SM, Mooss AN. Development and validation of a risk calculator
for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7. doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.110.015701. Epub 2011 Jul 5. PMID: 21730309.
Sankar A, Johnson SR, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Reliability of the American Society of
Anesthesiologists physical status scale in clinical practice. Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):424-32. doi: 10.1093/bja/
aeu100. Epub 2014 Apr 11. PMID: 24727705; PMCID: PMC4136425.
ACS NSQIP Surgical Risk Calculator
Criterios
Edad
Sexo
Estado funcional
Cirugía de emergencia
Terapia con esteroides debido a patologías crónicas
Ascitis en los últimos 30 días previos
Sepsis en los últimos 30 días previos
Ventilación mecánica
Cancer diseminado
Diabetes
Hipertensión que requiere manejo
Evento cardíaco previo
Insu
fi
ciencia cardíaca congestiva 30 días antes
Disnea
Fumador activo
Historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diálisis
Lesión renal aguda
Índice de masa muscular
Código de terminología de procedimiento especí
fi
co
Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, Cohen ME. Development and evaluation of the
universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.
J Am Coll Surg. 2013 Nov;217(5):833-42.e1-3. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385. Epub 2013 Sep 18. PMID:
24055383; PMCID: PMC3805776.

Tabla comparativa de las diferentes escalas de riesgo cardíaco
AUC: área bajo la curva.
Es importante entender el contexto en el cual las escalas fueron concebidas, ya que, si por ejemplo queremos predecir la probabilidad
de parada cardíaca no se podría utilizar la escala de Lee, por que, entre los objetivos de dicha escala, no esta el evento que queremos
predecir.
17
Escala Año Objetivos ROC Derivación ROC Validación Tipo de estudio
Lee 1999
Infarto al miocardio, edema
pulmonar,
fi
brilación ventricular,
bloqueo cardíaco completo,
muerte de origen cardíaca.
0.76 0.81; 0.75 Prospectivo
Gupta 2011
Intraoperatorio o postoperatorio:
infarto al miocardio o parada
cardíaca en los 30 días.
0.88 0.87 Retrospectivo
ACS NSQIP
SRC
2013
Parada cardíaca, infarto al
miocardio, mortalidad de
cualquier causa en 30 días.
0.90 (parada cardíaca / infarto al miocardio)
0.94 (mortalidad de cualquier causa)
0.88 (parada cardíaca / infarto al miocardio)
0.94 (mortalidad de cualquier causa )
Retrospectivo
Smilowitz NR, Berger JS. Perioperative Cardiovascular Risk Assessment and Management for Noncardiac Surgery: A Review. JAMA. 2020 Jul 21;324(3):279-290. doi: 10.1001/
jama.2020.7840. PMID: 32692391.
Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med.
2010 Jan 5;152(1):26-35. doi: 10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00007. PMID: 20048269.

Marcadores bioquímicos para riesgo cardíaco
Actualmente se esta investigando la utilidad de algunos marcadores bioquímicos para la valoración preanestésica del paciente
cardíaco para cirugía no cardíaca, a pesar de que la isquemia miocárdica y la reducción de la función ventricular izquierda son los mayores
determinantes de las complicaciones cardíacas en estos pacientes, los exámenes diagnósticos preoperatorios utilizados actualmente no
predicen con exactitud estas complicaciones, por que la mayoría de los pacientes están asintomáticos a pesar de tener algún grado de
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo o conservan una fracción de eyección dentro de parámetros normales.
Péptidos natriuréticos (NP)
Identi
fi
cadas estructuralmente en 1984, actualmente se conocen 4 biomoléculas de esta familia:
• Péptido natriurético atrial o péptido tipo A (ANP)
• Péptido natriurético cerebral o péptido tipo B (BNP)
• Péptido natriurético tipo C (CNP)
• Urodilatina
Péptido natriurético cerebral
De la familia de los NP el BNP es el que más interés ha despertado. Secretado por los mocitos principalmente del ventrículo izquierdo
en respuesta a una sobrecarga de volumen, sobrecarga de presión o hipoxia. Derivado de la prohormona (proBNP), una vez liberada, por
acción de la proteasa furina se divide en el fragmento N terminal (NT-proBNP) molécula inerte, y BNP molécula biológicamente activa en
relación 1:1.Tiene 3 tipos de receptores (A, B, C).
La vida media del BNP es de 18 minutos y es eliminado por medio de endopeptidasas neutras y los receptores especí
fi
cos tipo C, por
otro lado el NT-proBNP tiene una vida media de 80 - 120 minutos y se elimina por vía renal. Su efecto es sobre la respuesta adaptativa al
estrés cardíaco, limitando la hipertro
fi
a miocárdica al inhibir la secreción de renina y angiotensina por lo que aumenta la natriuresis y
uresis, provoca vasodilatación periférica y aumento de la permeabilidad endotelial.
Normalmente el BNP no se expresa en el miocardio de pacientes sanos por lo que es mas especí
fi
co para evaluar complicaciones
cardíacas, su concentración es de menos del 20% que la del ANP pero en falla cardíaca exceden las del ANP. El NT-proBPN tiene unas
concentraciones similares a la del BPN en situación normal, pero en insu
fi
ciencia cardíaca estas pueden superar asta 4 veces las del BPN.
Según un metanálisis de datos de pacientes individuales de 18 estudios observacionales prospectivos, los niveles preoperatorios de
BNP superiores a 92 pg/ml o niveles de NT-ProBNP superiores a 300 pg/ml se asociaron con un mayor riesgo de muerte o infarto al
miocardio a los 30 días ( 21.8% en pacientes con niveles de BNP> 92 pg/mL o niveles de NT-ProBNP >300 pg/mL vs 4.9% en
pacientes con péptidos natriuréticos por debajo de estos niveles).
18

Las guías canadienses recomiendan la medición de los niveles de NT-proBNP o BNP antes a cirugía no cardíaca en pacientes con
enfermedad cardiovascular, un índice revisado de riesgo cardíaco de 1 o más, o para aquellos que tienen 65 años o más. Las
recomendaciones de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) no respaldan
formalmente una medición de BNP como parte de la evaluación de riesgo preoperatoria, porque las estrategias de manejo perioperatorio
basadas en biomarcadores no han demostrado reducir el riesgo cardiovascular.
19
Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y, Sessler DI, Lurati Buse GA, Thabane L, Schutt RC, Bolliger D, Cagini L, Cardinale D, Chong CP, Chu R, Cnotliwy M, Di Somma S,
Fahrner R, Lim WK, Mahla E, Manikandan R, Puma F, Pyun WB, Radović M, Rajagopalan S, Suttie S, Vanniyasingam T, van Gaal WJ, Waliszek M, Devereaux PJ. The
prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of
pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2014 Jan 21;63(2):170-80. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1630. Epub
2013 Sep 26. PMID: 24076282.

20
New York Heart
Association (NYHA)
Propuesta en 1928 para clasi
fi
car la
capacidad funcional (CF) de los pacientes
con insu
fi
ciencia cardiaca (IC). Para
aumentar la objetividad, se añadieron, 4
nuevas clases (A, B, C y D) en 1994, en
función de la evidencia o no de enfermedad
cardiovascular. La evaluación de la estructura
y función cardíaca se realiza a través de
pruebas especí
fi
cos como por ejemplo:
e l e c t r o c a r d i o g r a m a , r a y o s X ,
ecocardiograma, prueba de estrés y
cateterización cardíaca).
Los 2 grupos de clases se utilizarán en
cualquier combinación que se adapte a la
condición del paciente, teniendo en cuenta
que los síntomas derivados de la
enfermedad cardíaca no siempre guardan
una relación paralela con la severidad de la
misma.
Limitación: objetividad limitada por el
hecho de no existir una de
fi
nición precisa
p a r a l o s t é r m i n o s : “ m í n i m a ”,
“moderadamente severa” ni “enfermedad
severa”.
La clasi
fi
cación NYHA se utiliza, tanto en la
práctica clínica como en estudios de
investigación, como factor pronóstico, al
haberse evidenciado su asociación con las
tasas de hospitalización, progresión de la
enfermedad y mortalidad en pacientes con
IC, independientemente de su edad o
comorbilidades.
Clase Funcional de la New York Heart Association
Clase Características
Clase I
No limitación de la actividad física: la actividad ordinaria no ocasiona excesiva
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II
Ligera limitación de la actividad física: confortables en reposo. La actividad
ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III
Severa limitación de la actividad física: Confortables en reposo. Una actividad
física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort: Los
síntomas de insu
fi
ciencia cardiaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes
incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, la incomodidad aumenta.
Dolgin M, Association NYH, Fox AC, Gorlin R, Levin RI, New York Heart Association. Criteria Committee.
Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th ed. Boston, MA: Lippincott
Williams and Wilkins; March 1, 1994.
Valoración Objetiva de la Clase Funcional de la New York
Heart Association
Clase A No evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular
Clase B Evidencia objetiva de mínima enfermedad cardiovascular
Clase C Evidencia objetiva de moderadamente severa enfermedad cardiovascular
Clase D Evidencia objetiva de severa enfermedad cardiovascular
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Functional Capacity and Objective Assessment. In:
Dolgin M, ed. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th ed. Boston:
Little, Brown;1994.

Insuficiencia cardíaca (IC)
La IC es un problema mundial, con al menos
26 millones de personas afectadas. La
prevalencia de insu
fi
ciencia cardíaca
también está aumentando a medida que la
población envejece, y más pacientes con
insu
fi
ciencia cardíaca congestiva (ICC)
se presentarán para cirugía.
La terminología actual distingue: IC con
fracción de eyección (FEVI) conservada;
IC con FEVI en rango medio; e IC con FEVI
reducida, según la FEVI, los niveles de
péptidos natriuréticos y la presencia de
cardiopatía estructural y disfunción
diastólica.
Al evaluar a estos pacientes, una anamnesis
(criterios de Framingham) y un examen
clínico detallados (Clase funcional de la New
York Heart Associationson) son cruciales para
determinar la causa y cuanti
fi
car su
gravedad.
En pacientes con IC descompensada aguda
(clase IV de la New York Heart Association), la
cirugía debe posponerse, de ser posible, y
debe pedirse interconsulta al servicio de
cardiología para ajustar el tratamiento.
Insuficiencia Cardíaca
Tipo
Insu
fi
ciencia cardíaca
con fracción de eyección
reducida
Insu
fi
ciencia cardíaca con
fracción de eyección de rango
medio
Insu
fi
ciencia cardíaca con
fracción de eyección conservada
1 Sintomas con o sin signos Sintomas con o sin signos Sintomas con o sin signos
2 Fracción de eyección < 40% Fracción de eyección 40 - 49% Fracción de eyección > 50%
3
1.- Niveles elevados de péptidos
natriuréticos;
2.- Al menos un criterio adicional:
a) Evidencia estructural relevante
de daño cardíaco: hipertro
fi
a del
ventrículo izquierdo y/o
agrandamiento de la auricular
izquierda.
b) Disfunción diastólica.
1.- Niveles elevados de péptidos
natriuréticos;
2.- Al menos un criterio adicional:
a) Evidencia estructural relevante de
daño cardíaco: hipertro
fi
a del
ventrículo izquierdo y/o
agrandamiento de la auricular
izquierda.
b) Disfunción diastólica.
21
Lee LKK, Tsai PNW, Ip KY, Irwin MG. Pre-operative cardiac optimisation: a directed review. Anaesthesia. 2019
Jan;74 Suppl 1:67-79. doi: 10.1111/anae.14511. PMID: 30604417.

Criterios clínicos de
Framingham (CCF)
Los criterios clínicos de Framingham
(CCF), presentados en 1971, derivados de
una cohorte prospectiva en pacientes de
Framingham, Massachusetts. Son los
criterios de uso más extendido y aceptado
para el diagnóstico de IC. Los criterios tiene
sensibilidad del 100% y especi
fi
cidad
del 78% para identi
fi
car pacientes con
insu
fi
ciencia cardiaca congestiva.
Cuando se compara su presencia o ausencia
con el valor de la FEVI <45%, obtenido
mediante ecocardiografía, como método de
“gold estándar” para el diagnóstico de
insu
fi
ciencia cardíaca sistólica (ICS),
presentan sensibilidad de 96.4% y valor
predictivo negativo de 97%, pero una
escasa - moderada especi
fi
cidad de 78%.
La ausencia de los CCF permite, por tanto,
excluir de manera concluyente el
diagnóstico de ICS y, en menor medida,
también el de insu
fi
ciencia cardíaca
diastólica (ICD) aunque su presencia no lo
con
fi
rma debido al gran número de falsos
positivos.
Criterios Clínicos de Framingham Para Insuficiencia
Cardíaca
Criterios mayores Criterios menores
Disnea paroxística nocturna u ortopnea Edema de miembros inferiores
Distensión venosa yugular Tos nocturna
Crepitantes Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema agudo pulmonar Derrame pleural
Ritmo galope por S3 Taquicardia > 120 x min
Re
fl
ujo hepatoyugular
Diagnóstico
2 criterios mayores
1 criterio mayor y 2 criterios menores (los criterios menores se aceptan siempre y cuando no puedan ser
atribuidos a otra condición médica que no sea la insu
fi
ciencia cardíaca).
McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the
Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6. doi: 10.1056/NEJM197112232852601. PMID:
5122894.
22

23
Capacidad Funcional
Mets Actividad NYHA / CCS
Capacidad excelente
7 - 10
Actividades exteriores moderadas
Bailar, correr, deportes al aire libre
Transportar objetos de aproximadamente 36kg
Caminar aproximadamente 7km/hr
Transportar aproximadamente 10kg /8 escalones
I
Capacidad buena 5 - 7
Relaciones sexuales completas sin síntomas
Trabajos domésticos pesados (mover muebles)
Patinar, bailar
II
Capacidad aceptable
2 - 5
Andar en terreno llano
Subir un piso de escaleras
Hacer trabajo doméstico ligero (limpiar, aspirar)
Actividades recreativas (golf)
Ducharse, vestirse, tender la cama
III
Capacidad mala < 2
Incapacidad para realizar tareas discretas
Limitado a permanecer en domicilio
IV
Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg
RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V,
Gregoratos G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr; American College of Cardiology; American
Heart Association. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--
executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002 Feb 6;39(3):542-53. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01788-0. Erratum in:
J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356. PMID: 11823097.
Melon CC, Eshtiaghi P, Luksun WJ, Wijeysundera DN. Validated questionnaire vs physicians' judgment to
estimate preoperative exercise capacity. JAMA Intern Med. 2014 Sep;174(9):1507-8. doi: 10.1001/
jamainternmed.2014.2914. PMID: 25003648
Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, Abbott TEF, Torres E, Ambosta A, Croal BL, Granton JT, Thorpe
KE, Grocott MPW, Farrington C, Myles PS, Cuthbertson BH; METS study investigators. Assessment of functional
capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018 Jun
30;391(10140):2631-2640. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31131-0. PMID: 30070222.
Capacidad funcional (CF)
Capacidad de adaptación al esfuerzo según
los equivalentes metabólicos (Mets).
Mets: Cantidad de calor emitido en reposo
por metro cuadrado de super
fi
cie corporal
(consumo de oxígeno en reposo).
1 Met = 3.5 mlO2/kg/min
1 Met = 50 kcal/hr/m2
Eagle KA y Berger expresaron la CF en
METs.
Los algoritmos de estrati
fi
cación del riesgo
propuestos por varias guías internacionales
enfatizan la evaluación de la CF
preoperatoria. Por ejemplo, las pautas
actuales del American College of
Cardiology (ACC) y la American Heart
Association (AHA) recomiendan que se
permita a los pacientes pasar directamente a
una cirugía mayor no cardíaca electiva si se
consideran puedan realizar actividades < 4
Mets sin síntomas.
Limitaciones: la forma tradicional de
evaluar la CF preoperatoria implica una
estimación subjetiva, provocando escasa
precisión de mortalidad o de complicaciones
después de una cirugía no cardíaca, ademas,
escasa concordancia con las medidas
validadas de CF.
Medidas validadas:
• Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
(PEC) se considera el "estándar de oro”.
• Índice de actividad de Duke Activity
(DASI).
• Medición del NT-ProBNP.

24
Índice de Actividad de Duke
Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-
administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989
Sep 15;64(10):651-4. doi: 10.1016/0002-9149(89)90496-7. PMID: 2782256.
Coutinho-Myrrha MA, Dias RC, Fernandes AA, Araújo CG, Hlatky MA, Pereira DG, Britto RR. Duke Activity
Status Index for cardiovascular diseases: validation of the Portuguese translation. Arq Bras Cardiol. 2014
Apr;102(4):383-90. doi: 10.5935/abc.20140031. Epub 2014 Feb 17. PMID: 24652056; PMCID: PMC4028943.
No. Actividad Si No
1 ¿Se puede vestir, comer, bañarse, usar el baño? 2.75 0
2 ¿Puede caminar dentro de la casa? 1.75 0
3 ¿Puede caminar 1 o 2 cuadras en un terreno plano? 2.75 0
4 ¿Puede subir escaleras o caminar cuesta arriba? 5.5 0
5 ¿Puede correr distancias cortas? 8 0
6 ¿Puede realizar tareas domésticas ligeras como lavar trastes o sacudir? 2.7 0
7 ¿Puede realizar tareas domésticas moderadas como aspirar o barrer? 3.5 0
8
¿Puede realizar tareas domésticas pesadas como trapear o levantar y/o mover
muebles pesados?
8 0
9
¿Puede realizar trabajos de jardinería como podar el césped o empujar la
podadora?
4.5 0
10 ¿Puede realizar actividades sexuales? 5.25 0
11
¿Puede realizar actividades recreativas moderadas como jugar golf, boliche,
lanzar una pelota de futbol o baseball?
6 0
12
¿Puede realizar actividades recreativas intensas como jugar tenis, soccer, nadar,
bascketball?
7.5 0
Índice de actividad de
Duke (DASI)
Desarrollada por Hlatky en 1989 con
fi
n de
estimar el consumo metabólico de oxígeno
(CF) en pacientes cardiópatas.
Se realiza el cuestionario y al
fi
nal se suma la
puntuación obtenida de cada pregunta para
posterior realizar la siguiente ecuación:
CF = (0.43 x Indice Duke) + 9.6
Se trata de un cuestionario de 12 rubros que
evalúa las actividades diarias como el
cuidado personal, la deambulación, las
tareas domésticas, la función sexual y
actividades recreativas con los respectivos
equivalentes metabólicos.
Cada pregunta tiene un puntaje especí
fi
co
basado en la CF (METs). La puntuación
fi
nal
oscila entre 0 y 58.2 puntos. Cuanto mayor
sea el puntaje, mejor será la CF.
Desarrollado con el objetivo de corregir las
fallas presentadas por otros instrumentos
como NYHA y Canadian Cardiovascular
Society (CCS).

25
Clasi
fi
cación Severidad de la angina
I
Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada (más
frecuente, severa o duradera), sin dolor de reposo.
II
Angina de reposo subaguda, angina de reposo en el último mes, pero no en
últimas 48 horas.
III Angina de reposo en las últimas 48 horas (angina de reposo, aguda).
Clasi
fi
cación Circunstancias clínicas
A
Angina secundaria: se desarrolla en presencia de una condición extracardíaca que
precipita o agrava la isquemia miocárdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis,
hipotensión, hipoxemia).
B
Angina primaria: se desarrolla en ausencia de una condición extracardíaca que
intensi
fi
que la isquemia.
C
Angina post - infarto: pacientes que desarrollan angina inestable en las 2
semanas siguientes a haber sufrido un infarto agudo al miocardio.
Clasi
fi
cación Intensidad del tratamiento previo a la angina
1 En ausencia de tratamiento para la angina crónica estable.
2
Durante tratamiento para la angina estable (betabloqueadores, calcioantagonistas o
nitratos a dosis convencionales).
3 A pesar de tratamiento antianginoso máximo, incluyendo nitratos intravenosos.
Clasi
fi
cación Cambios en el electrocardiograma
Sin cambios en el segmento ST - T.
Con cambios en el segmento ST - T (ondas T negativas, depresión del segmento ST).
Criterios de Braunwald (Angina Inestable)
Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation. 1989 Aug;80(2):410-4. doi: 10.1161/01.cir.80.2.410.
PMID: 2752565.
van Domburg RT, van Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons ML. Unstable angina: good long-term
outcome after a complicated early course. J Am Coll Cardiol. 1998 Jun;31(7):1534-9. doi: 10.1016/
s0735-1097(98)00140-5. PMID: 9626831.
Criterios de Braunwald
(Angina inestable)
En 1989, Braunwald propuso su
clasi
fi
cación para la angina inestable (AI)
en un intento de facilitar la toma de
decisiones, ayudar en el diseño y evaluación
de ensayos clínicos, evaluar el pronósticos y
desarrollar apropiadas estrategias para cada
subgrupo.
La AI es una condición dinámica, de tal
forma que un paciente puede encontrarse
inicialmente en una clase y moverse a otra si
se producen cambios en la enfermedad
subyacente o respuesta al tratamiento.
La utilidad clínica de la clasi
fi
cación
Braunwald como método para estrati
fi
car
el riesgo ha sido validada en numerosos
estudios prospectivos. A corto plazo, los
subgrupos de las 4 categorías se relacionan
con diferentes pronósticos (tras el primer
año, la tasa de eventos tiende a ser similar
en todas las clases).

26
Clasificación de la angina
estable de la Canadian
Cardiovascular Society
(CCS)
Propuesta en 1972 y publicada en 1976. La
clasi
fi
cación de angina CCS es una escala de
gravedad de los síntomas que se utiliza para
evaluar y clasi
fi
car la enfermedad con base a
la actividad física en 4 niveles. Se considera
un método valido para predecir la presencia
de enfermedad coronaria.
Limitaciones:
• Hace referencia a los síntomas que
ocurren al caminar o subir escaleras, pero
estos pueden ocurrir en otros contextos
distintos.
• La clasi
fi
cación de los pacientes puede ser
distinta según el observador (subjetiva).
• La inclusión en la clase IV del criterio “la
angina puede aparecer en reposo” puede
ser inapropiada puesto que la angina
vasoespástica puede ocurrir en cualquier
nivel del deterioro funcional.
Se ha demostrado que una mayor gravedad
de la angina al momento del diagnóstico,
medida por la clasi
fi
cación CCS, se asocia
con tasas más altas de mortalidad,
hospitalizaciones cardiovasculares,
revascularización coronaria y costos
generales de atención médica.
Clasificación de la Angina Estable de la Canadian
Cardiovascular Society
Clase I
La actividad física ordinaria, como caminar o subir escaleras, no causa angina. La
angina aparece ante esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados en el trabajo o
tiempo libre.
Clase II
La angina aparece al caminar o subir escaleras rápido, subir cuestas o escaleras
después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo en las horas
siguientes al levantarse por la mañana. Puede caminar más de 2 manzanas y subir
un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase III
Marcada limitación de la actividad física ordinaria. La angina aparece al caminar 1 o 2
manzanas y al subir un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase IV
Incapacidad para realizar ninguna actividad sin incomodidad. La angina puede
aparecer en reposo.
Dagenais GR, Armstrong PW, Théroux P, Naylor CD; CCS Ad Hoc Committee for Revising the CCS Grading of
Stable Angina. Revisiting the Canadian Cardiovascular Society grading of stable angina pectoris after a quarter of
a century of use. Can J Cardiol. 2002 Sep;18(9):941-4. PMID: 12368927.
Owlia M, Dodson JA, King JB, Derington CG, Herrick JS, Sedlis SP, Crook J, DuVall SL, LaFleur J, Nelson R,
Patterson OV, Shah RU, Bress AP. Angina Severity, Mortality, and Healthcare Utilization Among Veterans With
Stable Angina. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 6;8(15):e012811. doi: 10.1161/JAHA.119.012811. Epub 2019 Jul 31.
PMID: 31362569; PMCID: PMC6761668.

Clasificación de Killip Para Infarto Agudo al Miocardio
Clase I Infarto no complicado
Clase II
Insu
fi
ciencia cardíaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por
S3, taquicardia.
Clase III Insu
fi
ciencia cardíaca grave: edema agudo pulmonar.
Clase IV Choque cardiogénico
Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with
250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64. doi: 10.1016/0002-9149(67)90023-9. PMID: 6059183.
Taguchi E, Konami Y, Inoue M, Suzuyama H, Kodama K, Yoshida M, Miyamoto S, Nakao K, Sakamoto T.
Impact of Killip classification on acute myocardial infarction: data from the SAIKUMA registry. Heart Vessels.
2017 Dec;32(12):1439-1447. doi: 10.1007/s00380-017-1017-0. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28681100.
27
Clasificación de Killip
(IAM)
En 1967, Killip y Kimball describieron la
evolución de 250 pacientes con infarto
a g u d o a l m i o c a r d i o ( I A M )
categorizándolos en 4 clases en función de
la presencia o ausencia de hallazgos físicos
que sugirieran disfunción ventricular. Desde
entonces, se ha demostrado que la
clasi
fi
cación de Killip predice la mortalidad
tanto a corto como a largo plazo de los
pacientes con IAM.
Cuanto más alta es la clase Killip en el
momento de la presentación del IAM, mayor
es el riesgo de mortalidad para el paciente
intrahospitalaria, a los 6 meses y al año. Esto
es independientemente de los valores
máximos de creatina - fosfocinasa.

Clasificación de Forrester
Clase Clases clínicas Clases hemodinámicas
PCP (mmHg) CI (l/min/m2)
Clase I
No congestión pulmonar ni hipoperfusión
periférica.
< 15-18 > 2.2
Clase II Congestión pulmonar aislada. > 18 > 2.2
Clase III Hipoperfusión periférica aislada. < 15-18 < 2.2
Clase IV Congestión pulmonar e hipoperfusión. > 18 < 2.2
Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application
of hemodynamic subsets (second of two parts). N Engl J Med. 1976 Dec 16;295(25):1404-13. doi: 10.1056/
NEJM197612162952505. PMID: 790194.
Madias JE. Killip and Forrester classifications: should they be abandoned, kept, reevaluated, or modified? Chest.
2000 May;117(5):1223-6. doi: 10.1378/chest.117.5.1223. PMID: 10807802.
28
Clasificación de Forrester
Descrita en 1976 y basada en la evaluación
hemodinámica de 200 pacientes con IAM,
clasi
fi
ca a los pacientes en 4 categorías en
función de dos diferentes clases: clínicas:
hipoperfusión y congestión pulmonar y
hemodinámicas: índice cardíaco (CI) y la
presión capilar pulmonar (PCP). La
correlación entre las clases clínicas, con las
hemodinámicas es de un 83%.
Limitación: Con respecto a la clasi
fi
cación
de Killip, presenta menor accesibilidad y es
técnicamente mas exigente.
Limitaciones: existe debate en la utilidad
de esta clasi
fi
cación cuando se compara con
la clasi
fi
cación de Killip en circunstancias
especi
fi
cas. Los pacientes en la clase III de
Forrester con hipoperfusión aislada
(completamente diferente de la clase III de
Killip) a menudo mejoran después de una
carga de volumen cuidadosa para
encontrarse en la clase I de Forrester.
Ejemplo claro, el paciente con IM del
ventrículo derecho e inferior que ingresa con
diagnóstico de "choque cardiogénico" y
muestra una respuesta clínica grati
fi
cante
después de la administración de una gran
carga de líquido durante un período de
tiempo relativamente corto.

29
Criterios de Eagle (Métodos de Exploración
Cardiovascular en Cirugía No Cardíaca)
Electrocardiograma basal de 12 derivaciones
Angina reciente o equivalente isquémico, en pacientes programados para procedimientos de riesgo alto o
intermedio
Diabéticos asintomáticos
Revascularización coronaria previa
Hombre > 45 años o mujer > 55 años, asintomáticos con dos o más factores de riesgo coronario
Antecedente de hospitalización previa de causa cardíaca
Evaluación de la función ventricular en reposo (ecocardiograma)
Insu
fi
ciencia cardíaca actual
Antecedente de insu
fi
ciencia cardíaca previa
Disnea de causa no especí
fi
ca
Pruebas de estrés farmacológico o con ejercicio
Pacientes con riesgo clínico intermedio de enfermedad coronaria
Evaluación pronóstica en enfermedad coronaria conocida o sospechada
Evaluación de terapia farmacológica
Evaluación pronóstica después de un síndrome coronario agudo
Determinación objetiva de la capacidad funcional, frente a anamnesis no con
fi
able
Detección de reestenosis en paciente de alto riesgo, asintomático, en los meses siguientes a un procedimiento
percutáneo coronario
Coronariografía
Paciente estrati
fi
cados como riesgo alto o moderado, sobre la base de pruebas no invasivas de estrés de
isquemia
Angina crónica refractaria
Angina inestable, frente a procedimientos de alto o mediano riesgo
Prueba de estrés no concluyente, en pacientes de alto riesgo clínico, que serán sometidos a cirugía de alto
riesgo
Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no invasivos)
Paciente convaleciente de un infarto agudo al miocardio, frente a una cirugía de urgencia
Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence
of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart
Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation. 1997 Sep 16;96(6):1882-7. doi: 10.1161/01.cir.96.6.1882.
PMID: 9323076.
Criterios de Eagle para
métodos de exploración
cardiovascular en cirugía
no cardíaca
Eagle en el 2002 resume las principales
indicaciones sobre los métodos de
exploración cardiovascular antes de una
cirugía no cardíaca.
Según el tipo de paciente, será necesario
evaluar la función ventricular en reposo,
efectuar una prueba de esfuerzo, una prueba
farmacológica de estrés, una coronariografía,
o un electrocardiograma (ECG) de
esfuerzo.
La mayoría de las veces el método de
elección es el ECG de esfuerzo, puesto que
permite evaluar la CF y detectar la presencia
de isquemia.
E n p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s
electrocardiográ
fi
cas basales que di
fi
culten
la detección de isquemia, se recomiendan
otras técnicas (ecocardiograma de estrés
farmacológico o de ejercicio, estudios de
perfusión miocárdica con radioisótopos).

30
Hipertensión Arterial Sistémica
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding
S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS,
Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High
Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324. doi: 10.1161/
HYP.0000000000000066. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e136-e139. Erratum in:
Hypertension. 2018 Sep;72(3):e33. PMID: 29133354
Hipertensión arterial
sistémica
La hipertensión arterial sistémica
(HAS) por sí sola es solo un factor de riesgo
independiente menor de eventos cardíacos
adversos en cirugía no cardíaca, pero los
pacientes con hipertensión no controlada
tienden a tener una presión arterial
intraoperatoria inestable que puede
aumentar el riesgo. En el contexto de la
hipertensión aislada, retrasar o cancelar la
cirugía para realizar pruebas cardíacas
adicionales no suele ser necesario ni
deseable. El bene
fi
cio potencial de retrasar
la cirugía para su optimización debe
sopesarse con los riesgos de posponer la
cirugía. A pesar de la disponibilidad de
pautas que recomiendan la cirugía electiva
no debe posponerse si la presión arterial es
inferior a 180 mmHg sistólica y 110 mmHg
diastólica, la cancelación de la cirugía
debido a un control perioperatorio
"subóptimo" de la hipertensión todavía se
encuentra ocasionalmente.
El ACC y AHA publicaron una guía
actualizada en 2017 sobre la de
fi
nición de
HAS y recomendaciones para pacientes
hipertensos sometidos a intervenciones
quirúrgicas.
Categoria Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Normal < 120 mmHg y < 80 mmHg
Elevada 120 - 129 mmHg y < 80 mmHg
Hipertensión
Estadio 1 130 - 139 mmHg o 80 - 89 mmHg
Estadio 2 > 140 mmHg o > 90 mmHg
Recomendaciones Para Pacientes Hipertensos
Sometidos a Intervenciones Quirúrgicas
Preoperatorio
1
Pacientes hipertensos sometidos a cirugía mayor que hayan estado tomando betabloqueadores
de forma crónica, se debe continuar con los betabloqueadores.
2
Pacientes hipertensos sometidos a cirugía mayor programada de forma electiva, es razonable
continuar el tratamiento médico para la hipertensión arterial sistémica hasta la cirugía.
3
Pacientes hipertensos sometidos a cirugía mayor, se puede considerar la interrupción
perioperatoria de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de
los receptores de angiotensina II.
4
En pacientes programados de forma electiva para cirugía mayor con presión arterial sistólica ≥
180 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg, se puede considerar posponer la cirugía.
5
Para los pacientes sometidos a cirugía, la interrupción preoperatoria abrupta de betabloqueantes
o clonidina es potencialmente dañina.
6
El tratamiento con beta bloqueadores no debe de iniciarse el día de la cirugía en pacientes sin
betabloqueadores.
Intraoperatorio
7
Pacientes con hipertensión arterial sistémica intraoperatoria deben ser manejados con fármacos
intravenosos hasta que se pueda reanudar la via oral.

31
Uso de Betabloqueadores
POISE Trial Investigators, Devereaux PJ, Yang H, Guyatt GH, Leslie K, Villar JC, Monteri VM, Choi P, Giles
JW, Yusuf S. Rationale, design, and organization of the PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE) trial: a
randomized controlled trial of metoprolol versus placebo in patients undergoing noncardiac surgery. Am Heart J.
2006 Aug;152(2):223-30. doi: 10.1016/j.ahj.2006.05.019. PMID: 16875901.
Lee LKK, Tsai PNW, Ip KY, Irwin MG. Pre-operative cardiac optimisation: a directed review. Anaesthesia. 2019
Jan;74 Suppl 1:67-79. doi: 10.1111/anae.14511. PMID: 30604417.
Uso de betabloqueadores
El uso de betabloqueadores preoperatorios
se sugiere que tienen efectos favorables
debido a la disminuye el estrés de la pared
del miocardio, prolongación del tiempo de
llenado diastólico coronario y reducción del
desajuste en el aporte y la consumo de
oxígeno del miocardio. Sin embargo, el
estudio clínico PeriOperative ISchemic
Evaluation (POISE) demostró que
paradójicamente iniciar betabloqueadores
justo antes de algún procedimiento
quirúrgico esta relacionado al aumento de
riesgo de IM no fatal, accidente
cerebrovascular (EVC), hipotensión y
bradicardia perioperatoria así como de la
mortalidad.
Actualmente existen recomendaciones del
uso de los betabloqueadores, tanto de la
ACC / Aha como de la European Society of
Cardiology (ESC) / European Society of
Anaesthesiology (ESA).
La titulación de los betabloqueadores en el
entorno preoperatorio permite optimizar el
control de la presión arterial y la frecuencia
cardíaca, reduciendo los eventos cardíacos
adversos perioperatorios sin aumentar otros
riesgos. Los pacientes en tratamiento crónico
con betabloqueadores por cardiopatía
isquémica, arritmias o hipertensión deben
recibir este medicamento durante todo el
período perioperatorio.
American College of Cardiology / American Heart Association
Se recomienda continuar con el tratamiento de betabloqueadores en pacientes que ya reciban esta clase de
medicamentos.
El inicio de tratamiento con betabloqueadores se puede considerar cuando:
1.- Pacientes prográmanos de forma electiva para cirugía de alto riesgo con un Índice revisado de riesgo
cardíaca >2 o un Estado físico de la American Society of Anesthesiologists >3.
2.- Pacientes con cardiopatía isquémica.
Cuando se inicia un betabloqueador oral en pacientes programados a cirugía no cardíaca, se puede considerar
el uso de atenolol o bisoprolol como primera opción.
Cuando no se recomiendo el uso de betabloqueadores:
1.- Uso de dosis altas sin titular de betabloqueadores.
2.- Pacientes programados para cirugia de bajo riesgo.
European Society of Cardiology / European Society of Anaesthesiology
Se recomienda continuar con el tratamiento de betabloqueadores en pacientes que ya reciban esta clase de
medicamentos.
Orientar el manejo de los betabloqueadores después de la cirugía según las circunstancias clínicas.
Puede ser razonable el inicio de betabloqueadores cuando:
1.- En pacientes con riesgo preoperatorio intermedio - alto.
2.- En pacientes con un Índice revisado de riesgo cardíaca >3
3.- En pacientes con tiempo su
fi
ciente para valorar la seguridad del tratamiento, preferentemente más de un
día de tratamiento. El inicio del tratamiento con betabloqueadores en el entorno perioperatorio con la
fi
nalidad
de reducir la mortalidad es incierto en aquellos pacientes con ingesta crónica, y sin más factores de riesgo
según el índice revisado de riesgo cardíaco.
El tratamiento con betabloqueadores no debería iniciarse el día de la cirugía.

32
PULMONAR
SECCIÓN 5
Complicaciones
pulmonares
postoperatorias (CPP)
La incidencia de las complicaciones
pulmonares postoperatorias (CPP) oscila
entre el 6% y el 80%, dependiendo de la
de
fi
nición utilizada, la gravedad considerada
y la presencia de factores de riesgo, etas,
incluyen una amplia variedad de
complicaciones, sin embargo las más
comunes son: atelectasias, neumonía e
insu
fi
ciencia respiratoria. Actualmente se
desconoce su verdadera incidencia, su
impacto clínico y los factores de riesgo
individuales, es por eso, que se necesita
mejorar el conocimiento sobre las CPP para
poder clasi
fi
car su severidad (leve - graves) e
identi
fi
car los factores de riesgo
modi
fi
cables con el
fi
n de maximizar la
e
fi
cacia de las nuevas intervenciones.
La European Perioperative Clinical
Outcome (EPCO) propone de
fi
niciones de las
diferentes CPP.
Definiciones de las Complicaciones Pulmonares
Postoperatorias
Olivia J Davies, BSc MBBS FRCA, Tauqeer Husain, MBBS BSc FRCA MAcadMEd, Robert CM Stephens, BA
MBBS FRCA MD FFICM, Postoperative pulmonary complications following non-cardiothoracic surgery, BJA
Education, Volume 17, Issue 9, September 2017, Pages 295–300, doi:10.1093/bjaed/mkx012
Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):317-334. doi:
10.1093/bja/aex002. PMID: 28186222.
Criterios de morbilidad pulmonar Necesidad de oxigeno o soporte respiratorio
Atelectasia
Opaci
fi
cación pulmonar con desplazamiento del mediastino,
hilio o hemidiafragma hacia el área afectada y sobrein
fl
ado
compensatorio en el pulmón no atelectásico adyacente.
Neumonía
Paciente ha recibido antibióticos por una sospecha de infección
respiratoria y cumplió con uno o más de los siguientes criterios:
1.- Esputo nuevo o modi
fi
cado
2.- Opacidades pulmonares nuevas o modi
fi
cadas
3.- Fiebre
4.- Recuento de glóbulos blancos> 12 x 109 litros -1
Insu
fi
ciencia respiratoria
1.- Presión arterial de oxígeno postoperatoria <60 mmHg en aire
ambiente
2.- Relación PaO2/FiO2 <300 mmHg
3.- Saturación parcial de oxigeno <90% que requiere
oxigenoterapia
Derrame pleural
Radiografía de tórax que muestra borramiento del ángulo
costofrénico, pérdida de la silueta nítida del hemidiafragma
ipsolateral en posición supina, evidencia de desplazamiento de
estructuras anatómicas adyacentes, o una opacidad en un
hemitórax con sombras vasculares conservadas en posición
supina.
Neumotórax
Aire en el espacio pleural sin lechos vasculares rodeando la
pleura visceral.
Broncoespasmo
Sibilancias respiratorias de reciente inicio en tratamiento con
broncodilatadores.
Neumonitis por aspiración
Lesión pulmonar aguda tras la inhalación de contenido gástrico
regurgitado.

33
Factores de riesgo
Existen numerosos trabajos publicados
sugiriendo gran diversidad de factores de
riesgo. Estos se pueden clasi
fi
car en factores
modi
fi
cables y no modi
fi
cables, que a su ves
se dividen en: relacionados con el paciente,
relacionados con el tipo de procedimiento y
por ultimo los factores relacionados con las
pruebas de laboratorio, según la
categorización de Smetana. Estos factores
son reproducibles en múltiples estudios y se
sugiere que son los mas relevantes
clínicamente.
Factores de Riesgo
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE; American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk
stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern
Med. 2006 Apr 18;144(8):581-95. doi: 10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00009. PMID: 16618956.
Relacionados con el paciente
Relacionados con el tipo de
procedimiento
Pruebas de
laboratorio
No modi
fi
cables:
* Edad
* Sexo masculino
* Estado físico de la American Society of
Anesthesiologists >2.
* Estado funcional
* Infección respiratoria aguda (en el último
mes)
* Estado cognitivo deteriorado
* Accidente cerebrovascular
* Neoplasia maligna
* Perdida de peso de mas del 10% en un
mes
* Uso crónico de esteroides
* Hospitalización prolongada
No modi
fi
cables:
* Tipo de cirugía:
- Abdomen superior
- Aneurisma de la aórta abdominal
- Torácica
- Neurocirugía
- Cirugía de cabeza o cuello
- Cirugía vascular
* Emergencia o electiva
* Tiempo quirúrgico
* Re-operación
* Multiples procedimientos bajo anestesia
general
* Urea elevada
* Creatinina
aumentada
* Alteraciones en
pruebas de función
hepáticas
* Saturación parcial
de oxígeno baja
preoperatoria
* Prueba de tos
positiva
* Alteraciones en la
tele de tórax
preoperatorias
* Anemia
preoperatoria
* Albumina baja
* FEV1:FVC <0.7
* FEV1 <80% del
predicho
Modi
fi
cables:
* Tabaco
* Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
* Asma
* Insu
fi
ciencia cardíaca congestiva
* Síndrome de apnea obstructiva del sueño
* Índice de masa corporal <18.5 o >40
* Índice de masa corporal >27
* Hipertensión arterial sistémica
* Enfermedad hepática crónica
* Falla renal
* Ascitis
* Diabetes mellitus
* Etilismo
* Enfermedad de re
fl
ujo gastroesofágico
* Sepsis perioperatoria
* Choque perioperatorio
Modi
fi
cables:
* Estrategia de la ventilación mecánica
* Tipo de anestesia (general o regional)
* Uso de bloqueadores neuromusculares
de acción larga
* Bloqueo neuromuscular residual
* Uso de bloqueadores neuromusulares de
acción intermedia en procedimientos con
duración <2 horas sin antagonizar.
* Uso de neostigmina
* Uso de sugammadex con dispositivos
supraglóticos
* No usar estimulador de nervios
periféricos
* Cirugía de abdomen abierta
* Uso de sonda nasográstrica
perioperatoria
* Transfusión sanguínea perioperatoria

34
Escala del American
College of Physicians Para
Insuficiencia Respiratoria
Aguda
El American College of Physicians en el
2000 y 2001 propuso escalas de riesgo de
c o m p l i c a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s ,
especí
fi
camente: insu
fi
ciencia respiratoria
aguda postoperatoria y neumonía
postoperatoria.
La escala de predicción de insu
fi
ciencia
respiratoria se derivó de una cohorte de
pacientes que incluía solo pacientes del sexo
masculino sometidos a cirugía mayor no
cardíaca y, por lo tanto, tiene una
aplicabilidad desconocida en otras
poblaciones de pacientes.
Escala del American College Of Physicians Para
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Factor de riesgo Puntos
Reparación de aneurisma de la aorta abdominal 27
Cirugía torácica 14
Neurocirugía, abdomen alto, periférica o vascular 21
Cirugía de cuello 11
Cirugía de urgencias 11
Albumina < 3mg/dl 9
Urea plasmática > 30mg/dl 8
Estado funcional total o parcialmente dependiente. 7
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6
Edad > 70años 6
Edad de 60 a 69 años 4
Clase Puntos Riesgo de complicaciones
1 < 10 0.5%
2 11 - 19 1.8%
3 20 - 27 4.2%
4 28 - 40 10.1%
5 > 40 26.6%
Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative
respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality
Improvement Program. Ann Surg. 2000 Aug;232(2):242-53. doi: 10.1097/00000658-200008000-00015. PMID:
10903604; PMCID: PMC1421137.

35
Escala del American College of Physicians Para
Neumonía Postoperatoria
Factor de riesgo Valor
Tipo de cirugía
Reparación aneurisma de aorta abdominal
Cirugía torácica alta
Cirugía abdominal alta
Cirugía de cuello o neurocirugía
Cirugía vascular
15
14
10
8
3
Edad
> 80
70 a 79
60 a 69
50 a 59
17
13
9
4
Estado funcional
Totalmente dependiente.
Parcialmente dependiente.
10
6
Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses 7
Anestesia general 4
Sensorial alterado 4
Evento vascular cerebral preingreso 4
Urea (mg/dl)
< 8
22 a 30
> 30
4
2
3
Transfusión > 4 paquetes globulares 3
Cirugía de urgencias 3
Uso crónico de esteroides 3
Tabaquismo en el último año 3
Etilismo 2 veces en las últimas 2 semanas 2
Clase Puntos Riesgo de reintubación
1 0 - 15 0.24%
2 16 - 25 1.2%
3 26 - 40 4%
4 41 - 55 9.4%
5 > 55 15.8%
Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J; Participants in the National Veterans Affairs Surgical Quality
Improvement Program. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001 Nov 20;135(10):847-57. doi:
10.7326/0003-4819-135-10-200111200-00005. PMID: 11712875.

36
Escala de Riesgo de Neumonía Postoperatoria de Gupta
Gupta H, Gupta PK, Schuller D, Fang X, Miller WJ, Modrykamien A, Wichman TO, Morrow LE. Development
and validation of a risk calculator for predicting postoperative pneumonia. Mayo Clin Proc. 2013
Nov;88(11):1241-9. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.06.027. PMID: 24182703.
Criterios
Sepsis preoperatoria
Cirugía de emergencia
Tipo de procedimiento: intestinal o hepatobiliar; cuello; obstétrica o ginecológica; ortopédica; abdomen
otra; vascular periférica; piel; columna; torácica no esofágica; urológica.
Escala de riesgo de
insuficiencia espiratoria
postoperatoria de Gupta
En 2011 y 2013 , Gupta desarrolla 2 dos
índices, uno para insu
fi
ciencia respiratoria y
el otro para neumonía, respectivamente. Al
igual que la calculadora para infarto al
miocardio y parada cardíaca de Gupta, las
calculadoras de riesgo pulmonar se
derivaron y validaron a partir de los datos
del NSQIP de 2007 y 2008. Ambos índices
encontraron el estado físico de la ASA, el
estado funcional dependiente, el tipo de
cirugía y la presencia de sepsis preoperatoria
como factores de riesgo signi
fi
cativos para
las CPP. La cirugía de emergencia se incluye
en la calculadora de insu
fi
ciencia
respiratoria. Mientras que en la calculadora
de neumonía se incluyen la edad y el
diagnóstico de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) o
antecedentes de tabaquismo.
Escala de Riesgo de Insuficiencia Espiratoria
Postoperatoria de Gupta
Criterios
Sepsis preoperatoria
Edad
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o antecedentes de tabaquismo
Tipo de procedimiento: intestinal o hepatobiliar; cuello; obstétrica o ginecológica; ortopédica; abdomen
otra; vascular periférica; piel; columna; torácica no esofágica; urológica.
Gupta H, Gupta PK, Fang X, Miller WJ, Cemaj S, Forse RA, Morrow LE. Development and validation of a risk
calculator predicting postoperative respiratory failure. Chest. 2011 Nov;140(5):1207-1215. doi: 10.1378/chest.11-0466.
Epub 2011 Jul 14. PMID: 21757571.

37
Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J; ARISCAT
Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology.
2010 Dec;113(6):1338-50. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a. PMID: 21045639.
Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, Langeron O, Hoeft A, Pelosi P. Prospective external
validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014 Aug;121(2):219-31.
doi: 10.1097/ALN.0000000000000334. PMID: 24901240.
Escala ARISCAT
En 2010, Canet, publica la calculadora de
riesgo pulmonar ARISCAT (Assess
Respiratory Risk in Surgical Patients in
Catalonia). Esta calculadora se derivó de
una cohorte de 2,464 pacientes con una
distribución de género uniforme. Una
característica importante es que predice la
probabilidad de cualquier CPP, incluidas
neumonía, insu
fi
ciencia respiratoria,
derrame pleural, atelectasia, neumotórax,
broncoespasmo y neumonitis por aspiración.
Dado que el resultado incluyó 7 PPC, los
riesgos relativos de los pacientes de PPC son
mucho más altos a través del índice ARISCAT
que los índices de Gupta y Arozullah. Los
pacientes en el grupo de mayor riesgo de
este índice tienen un 44% de riesgo de PPC.
La edad, la saturación de oxígeno
preoperatoria medida por oximetría de
pulso, la infección respiratoria dentro de 1
mes, la anemia, el sitio de la incisión
quirúrgica, la duración de la cirugía y la
cirugía de emergencia son los predictores
utilizados en el modelo.
Escala ARISCAT
Factor de riesgo Valor
Edad, años
< 50
51 - 80
> 80
0
3
16
Saturación parcial de oxígeno preoperatorio
> 96%
91 - 95%
< 90%
0
8
24
Infección respiratoria en el último mes
No
Si
0
17
Anemia preoperatoria (< 10g/dL)
No
Si
0
11
Incisión quirúrgica
Periférica
Abdomen superior
Torácica
0
15
24
Duración de cirugía
< 2 horas
2 a 3 horas
> 3 horas
0
16
23
Procedimiento de emergencia
No
Yes
0
8
Puntos Tipo de riesgo Riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
< 26 Bajo 1.6%
26 - 44 Intermedio 13.3%
> 44 Alto 42.1%

38
Brueckmann
Estado físico de la American Society of Anesthesiologists > 3 3
Procedimiento de emergencia 3
Insu
fi
ciencia cardíaca congestiva 2
Tipo de cirugía: cuello, abdomen alto. 1
Clase Puntos Riesgo de reintubación
1 0 0.12%
2 1 - 3 0.45%
3 4 - 6 1.64%
4 7 - 11 5.86%
Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, Grosse-Sundrup M, Hess DR, Schlett CL, Eikermann M.
Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications. Anesthesiology.
2013 Jun;118(6):1276-85. doi: 10.1097/ALN.0b013e318293065c. PMID: 23571640.
Brueckmann
En el 2013, Brueckmann desarrolló y
valido una escala de predicción de riesgo de
CPP.
Ventajas:
• Parámetros objetivos
• Fácil de realizar
• Bajo costo
• Reproducible
Predice el riesgo de reintubación en el
periodo postoperatorio.
El test de tos consiste en que el paciente realice una inspiración profunda y
posteriormente tosa una vez; si el paciente no puede evitar toser más de una vez, el
test se considera positivo. Esta sencilla prueba alerta de un posible estado de
hiperrespuesta de vías respiratorias o una infección de vías respiratorias reciente, ha
demostrado ser un predictor independiente de riesgo de CPP.
Test de Tos
Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J; ARISCAT
Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology.
2010 Dec;113(6):1338-50. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a. PMID: 21045639.
Gupta S, Fernandes RJ, Rao JS, Dhanpal R. Perioperative risk factors for pulmonary complications after non-
cardiac surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2020 Jan-Mar;36(1):88-93. doi: 10.4103/joacp.JOACP_54_19. Epub
2020 Feb 18. PMID: 32174665; PMCID: PMC7047701.

39
Síndrome de apnea
obstructiva del sueño
(SAOS)
Problema médico importante con
prevalencia variable de 22% a 26% de la
población adulta sometida a algún tipo de
procedimiento quirúrgico, pero casi el 70%
de ellos no cuenta con el diagnóstico antes
de la valoración preanestésica. Los pacientes
con AOS tienen tasas signi
fi
cativamente mas
altas de CPP, complicaciones generales,
mortalidad y estadías hospitalarias más
prolongadas. Se clasi
fi
ca en base al índice
de apnea - hipoapnea (IAH) durante la
polisomnografía.
Las complicaciones pueden reducirse
mediante de terapia de presión positiva
en las vías respiratorias (PAP) durante la
hospitalización perioperatoria. Sin embargo,
la Society of Anesthesia and Sleep Medicine
Guidelines on Preoperative Screening and
Assessment of Adult Patients with
Obstructive Sleep Apnea del 2016 a
fi
rman
que actualmente no hay evidencia
su
fi
cientes para apoyar el retraso de cirugía
para obtener el IAH e implementar la PAP
preoperatoriamente en pacientes con una
alta probabilidad de SAOS a menos que
haya evidencia de enfermedad sistémica
grave, como hipertensión pulmonar
(HP) grave, hipoxemia en reposo o
síndrome de hipoventilación.
En el año 2006 la ASA desarrolló la primera
escala para pacientes con SAOS, una
herramienta para identi
fi
car a pacientes con
posible riesgo de complicaciones
pulmonares por esta enfermedad, en forma
de una lista de chequeo. Posteriormente en
el 2014, propone una escala de riesgo.
Clasificación del Síndrome de Apnea Obstructiva de
Sueño
Gravedad Índice de apnea - hipoapnea (hora)
Sin síndrome de apnea obstructiva del sueño 0 - 5
Leve 6 - 20
Moderado 21 - 40
Grave > 40
Lista de Chequeo de la American Society of
Anesthesiologists Para el Síndrome de Apena Obstructiva
del Sueño
Categoría 1: características
fi
siológicas predisponentes (positiva con > 2 rubros)
Índice de masa corporal > 35kg/m2
Circunferencia del cuello > 43cm en hombres y > 40cm en mujeres
Anomalías craneofaciales que afecten la via aérea
Obstrucción anatomica nasal
Amígdalas grandes tocando o cerca de la linea media
Categoría 2: antecedentes de aparente obstrucción de la vía aérea durante el sueño (positiva con
> 2 rubros)
Ronquidos (lo su
fi
cientemente alto como para ser escuchados a través de la puerta cerrada)
Ronquidos frecuentes
Pausas observadas en la respiración durante el sueño
Se despierta por las noches con sensación de as
fi
xia
Despertares frecuentes durante la noche
Categoría 3: somnolencia (positiva con > 1 rubros)
Somnolencia o fatiga frecuentes a pesar del "sueño" adecuado
Se duerme fácilmente en un entorno tranquilo (mirando televisión, leyendo o al conducir) a pesar de "dormir"
lo su
fi
ciente
Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, Caplan RA, Connis RT, Coté CJ, Nickinovich DG, Prachand V, Ward
DS, Weaver EM, Ydens L, Yu S; American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management.
Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep
apnea. Anesthesiology. 2006 May;104(5):1081-93; quiz 1117-8. doi: 10.1097/00000542-200605000-00026. PMID:
16645462.
Alto riesgo para síndrome de apnea obstructiva del sueño: > 2 categorías positivas
Riesgo bajo para sindrome de apnea obstructiva del sueño: < 1 categoría positiva

40
Severidad del síndrome de apnea obstructiva del sueño Puntos
Sin síndrome de apnea obstructiva del sueño 0
Leve 1
Moderado 2
Grave 3
Tipo de cirugía y anestesia
Cirugía super
fi
cial con anestesia local o bloqueo de nervios periféricos sin sedación 0
Cirugía super
fi
cial con sedación o anestesia general 1
Cirugía periférica con anestesia neuroaxial y sedación 1
Cirugía periférica con anestesia general 2
Cirugía de vía aérea con sedación 2
Cirugía mayor con anestesia general 3
Cirugía de vía aérea con anestesia general 3
Opioides en el postoperatorios
Sin necesidad 0
Dosis bajas vía oral 1
Dosis altas vía parenteral o neuroaxial 3
Para identi
fi
car al paciente con probable riego es necesaria sumar la puntuación de
la severidad del síndrome de apnea obstructiva del sueño con el puntaje más alto entre el
tipo de cirugía u opioides en el postoperatorio: A + (B o C), se considera un paciente
con riesgo aquel con puntuación de 4 o mayor.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep
apnea. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with
obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):268-86. doi: 10.1097/ALN.0000000000000053. PMID:
24346178.
Clasificación de la American Society of
Anesthesiologists Para el Síndrome de Apena Obstructiva
del Sueño

41
Cuestionario de Berlin
(BQ)
El cuestionario de Berlín (BQ) se ha
utilizado comúnmente como una medida en
la detección de SAOS, especialmente en los
últimos años. Se ha demostrado que el BQ
funciona con alta sensibilidad y
especi
fi
cidad moderada (0.97 y 0.54,
respectivamente) en una población de
atención primaria. Sin embargo, los valores
de sensibilidad y especi
fi
cidad obtenidos
por Netzer han sido criticados por ser
erróneos (sensibilidad 0.95 y especi
fi
cidad
0.48). Además, el BQ nunca ha sido validado
en una población de clínicas del sueño
donde la presencia de otros trastornos del
sueño, en particular somnolencia diurna
excesiva, puede alterar su sensibilidad y
especi
fi
cidad.
Cuestionario de Berlin
Gravedad
Datos generales Altura, edad, peso, sexo
1 ¿Ronca?
Si
No
2 ¿Qué tan alto ronca?
a) como una respiración fuerte
b) tan alto como una conversación
c) más alto que una conservación
d) muy alto. Se escucha desde habitaciones vecinas
3 ¿Con qué frecuencia rona?
a) casi todos los días
b) 3 - 4 veces por semana
c) 1 - 2 veces por semana
d) 1 - 2 veces por mes
e) casi nunca o nunca
4 ¿Su ronquido molesta a otras personas?
Si
No
5
¿Alguien le ha dicho que usted parece dejar
de respirar cuando duerme?
6
¿Con qué frecuencia se despierta cansado
después de dormir?
7
Durante el día, ¿se sienta mal, cansado o
fatigado?
8
¿Alguna ves se quedó dormido mientras
conducía?
Si
No
9 Si la respuesta es positiva, con que frecuencia
10 ¿Sufre de hipertensión arterial sistémica?
Si
No
No lo sé

Ahmadi N, Chung SA, Gibbs A, Shapiro CM. The Berlin questionnaire for sleep apnea in a sleep clinic
population: relationship to polysomnographic measurement of respiratory disturbance. Sleep Breath. 2008
Mar;12(1):39-45. doi: 10.1007/s11325-007-0125-y. PMID: 17684781.
42
Categorias Puntos
1
2
3
4
5
Categoría 1 (positiva con dos o mas puntos)
Si la respuesta es si
Si la respuesta es c ó d
Si la respuesta es a ó b
1
1
1
1
2
6
7
8
Categoría 2 (positiva con dos o mas puntos)
1
1
1
Categoría 3 (positiva con un punto)
10
Índice de masa corporal > 30kg/m2
1
1
Alto riesgo para síndrome de apnea obstructiva del sueño: > 2 categorías positivas
Riesgo bajo para sindrome de apnea obstructiva del sueño: < 1 categoría positiva

Cuestionario STOP-BANG
Existen múltiples cuestionarios para
paciente con sospecha de SAOS como: el
cuestionario de Berlin o el cuestionario
STOP-BANG.
En el 2008 se realiza un cuestionario
sencillo, económico para la búsqueda de
pacientes con riesgo de SAOS al que se
llamo STOP (snore, tired, observed apnea y
pressure) mostrando un ROC de 0.73 para
un IAH > 5/hora y de 0.76 para IAH ≥ 30/
hora.
Posteriormente se le agregaron los
parámetros antropométricos BANG (body
mass index, age, neck, gender), tiene una
especi
fi
cidad del 43% y una sensibilidad del
93% con un ROC de 0.80 para IAH >5/hora y
de 0.82 para ≥ 30/hora.
43
Cuestionario STOP - BANG
S Snore Roncar
T Tired Cansancio
O Observed apnea Dejar de respirar
P Pressure Hipertensión arterial sistémica
B Body mass index Índice de masa corporal > 35kg/m2
A Age Edad > 50 años
N Neck Cuello > 40 cm
G Gender Masculino
Preguntas
S
¿Usted ronca alto?, ¿más alto que en una conversación o tan alto que es posible oírlo con la
puerta cerrada?
T ¿Usted está siempre cansado?, ¿duerme durante el día?
O ¿Le han comentado que parece que deja de respirar cuando esta dormido?
P ¿Sufre de presión alta?, ¿usted es hipertenso?
B Índice de masa corporal > 35 kg/m2
A Edad por encima de los 50 años
N Circunferencia de cuello mayor a 40 cm
G Masculino
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A, Shapiro CM. STOP
questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008 May;108(5):812-21. doi:
10.1097/ALN.0b013e31816d83e4. PMID: 18431116.
Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep
Apnea. Chest. 2016 Mar;149(3):631-8. doi: 10.1378/chest.15-0903. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26378
Bajo riesgo para síndrome de apnea obstructiva del sueño: < 3 respuestas positivas
Alto riesgo para síndrome de apnea obstructiva del sueño: > 3 respuestas positivas

44
Nagappa M, Wong J, Singh M, Wong DT, Chung F. An update on the various practical applications of the STOP-Bang questionnaire in anesthesia, surgery, and perioperative
medicine. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Feb;30(1):118-125. doi: 10.1097/ACO.0000000000000426. PMID: 27898430; PMCID: PMC5214142.
Lista de chequeo de la American Society of Anesthesiologists Cuestionario de Berlin Cuestionario STOP - BANG
Sensibilidad 72.1 68.9 83.6
Especi
fi
cidad 38.2 56.4 56.3
Valor predictivo positivo 72.1 77.9 81.0
Valor predictivo negativo 38.2 44.9 60.7
Razón de verosimilitud positiva 1.16 1.57 1.90
Razón de verosimilitud negativa 0.73 0.55 0.29
Area bajo la curva 0.78 0.69 0.80
Tabla de comparación de las diferentes herramientas para el diagnóstico del SAOS utilizados en la practica clínica para un IAH > 5

Global Initiative for
Asthma (GINA)
Fundada en 1993, de
fi
ne al asma como
“ u n a e n f e r m e d a d h e t e ro g é n ea ,
normalmente caracterizada por una
in
fl
amación crónica de la vía aérea, con
historia de síntomas respiratorios como
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos
que varían a lo largo del tiempo y en
intensidad, junto con una limitación
espiratoria del
fl
ujo aéreo, la cual es
variable”.
Dones plantean que la hiperreactividad
bronquial basal no controlada en niños
asmáticos es el factor de riesgo más
importante para presentar complicaciones
pulmonares postoperatorias.
Una adecuada historia clínica preoperatoria,
puede detectar a pacientes con inadecuado
control de su asma, en quienes se deberían
suspender las cirugías electivas, en el 2014
se propone y se valida una encuesta para
evaluar el control de esta enfermedad.
VEF1: Volumen espirado en el primer
segundo de una espiración máxima tras una
inspiración máxima. Cuanti
fi
ca qué tan
rápidamente pueden vaciarse los pulmones.
Capacidad vital forzada (CVF): volumen
máximo de aire que puede exhalarse
durante una maniobra forzada.
FEV1/CVF (índice de Tiffeneau): El VEF1
expresado como una proporción de la CVF
permite contar con un índice clínicamente
útil de la limitación del
fl
ujo aéreo, un valor
de 0.70 a 0.80 es normal en los adultos; un
valor inferior a 0.70 indica limitación del
fl
ujo aéreo.
45
Clasificación de la Global Initiative for Asthma Para el
Asma
Pesistente
Síntomas Intermitente Medio Moerado Severo
Síntomas
< 2 días a la
semana
> 2 días a la
semana, no diario
Diario Durante todo el dia
Despertares
nocturnos
< 2 veces al mes 3 a 4 vees por mes
> 1 vez por semana
pero no todas las
noches
7 veces por semana
Uso de agonistas beta
de acción corta para el
control de síntomas
< 2 veces a la
semana
> 2 días a la
semana, no diario y
no > 1 vez por día
Diario Muchas veces al dia
Limitación a la
actividad física
Ninguna Limitación ligera
Limitación
moderada
Limitación grave
Función pulmonar
* FEV1 normal
entre
exacerbaciones
* FEV1 > 80% del
predicho
* FEV1/FVC normal
* FEV1 > 80% del
predicho
* FEV1/CVF normal
* FEV1 > 60% pero
< 80% del predicho
* FEV1/CVF reducido
5%
* FEV1 < 60% del
predicho
* FEV1/CVF reducido
5%
Encuesta Para Evaluar el Control del Asma
a) En las 4 semanas previas ha tenido el paciente
Síntomas diurnos de asma mas de 2 veces por semana 1
Por lo menos un despertar nocturno por asma 1
Ha necesitado usar rescatadores mas de 2 veces por semana 1
Cualquier limitación de sus actividades físicas por el asma 1
0 bien controlado
1 - 2 parcialmente controlado
> 3 mal controlado
https://ginasthma.org
Dones F, Foresta G, Russotto V. Update on perioperative management of the child with asthma. Pediatr Rep. 2012
Apr 2;4(2):e19. doi: 10.4081/pr.2012.e19. Epub 2012 Apr 5. PMID: 22802997; PMCID: PMC3395977.

Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD)
Fundada en 2004, la iniciativa GOLD
de
fi
ne EPOC como: “una enfermedad
común, prevenible y tratable, caracterizada
por una persistente limitación al
fl
ujo aéreo
que es normalmente progresiva y que se
asocia con una respuesta in
fl
amatoria,
crónicamente exacerbada, de la vía aérea y
los pulmones, frente a partículas y gases
nocivos”. Comorbilidades signi
fi
cativas
podrían tener un impacto importante en la
mortalidad y morbilidad de estos pacientes.
Arozullah publicó en el 2000 y 2001 un
estudio de cohorte, determinando un índice
de riesgo para falla respiratoria o neumonía
postoperatoria en cirugías no torácicas. En
ambos estudios el EPOC resultó ser un
predictor mayor de complicaciones
respiratorias postoperatorias.
Los pacientes con factores de riesgo de
EPOC, hipoxia en el aire ambiental o
síntomas como tos, esputo y disnea deben
someterse a pruebas y tratamiento antes de
la cirugía electiva. Los pacientes con una
exacerbación reciente o una EPOC mal
controlada no deben someterse a una
cirugía electiva hasta que se optimice su
estado actual.
46
Clasificación de Gravedad de la Limitación del Flujo Aéreo
en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
GOLD 1 Leve VEF1 > 80% del valor teórico
GOLD 2 Moderado 50% ≤ VEF1 < 80% del valor teórico
GOLD 3 Grave 30% ≤ VEF1 < 50% del valor teórico
GOLD 4 Muy grave VEF1 < 30% del valor teórico
https://goldcopd.org
Selzer A, Sarkiss M. Preoperative Pulmonary Evaluation. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):585-599. doi:
10.1016/j.mcna.2018.12.016. PMID: 30955524.

47
Disnea en el EPOC
La disnea se de
fi
ne como la sensación
subjetiva de falta de aire o di
fi
cultad para
respirar. En el EPOC generalmente, se
presenta en estadios avanzados, cuando hay
un daño pulmonar importante.
Su presencia con el esfuerzo suele ser el
primer síntoma por el cual consultan los
pacientes, a diferencia de otras
enfermedades prevalentes de la vía aérea,
como el asma, es progresiva y es el síntoma
más relevante por su naturaleza invalidante
que afecta en la calidad de vida de los
pacientes.
Parámetro fácil de medir, con una mayor
respuesta terapéutica que otros parámetros
fi
siológicos empleados. Además, su control o
mejoría puede condicionar el cumplimiento
del tratamiento farmacológico y/o el
planteamiento de otras opciones
terapéuticas como la rehabilitación
pulmonar.
Escala modificada del
Medical Research Council
(MMRC)
Esta escala, inicialmente propuesta por la
sociedad británica a comienzos de los 70’s,
contemplaba 5 rangos, desde el 1 al 5,
donde la puntuación más alta expresa una
mayor limitación funcional, posteriormente
se modi
fi
ca a una escala de 0 - 4 que es la
que actualmente se utiliza en mayor
frecuencia.
Escala Modificada del Medical Research Council
Grado
0 Disnea sólo ante actividad física muy intensa
1 Disnea al andar muy rápido o al subir una pendiente poco pronunciada
2 Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad
3
Disnea que obliga a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y en
terreno llano
4
Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse, o que impiden
al paciente salir de su domicilio
Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest. 1988 Mar;93(3):580-6. doi:
10.1378/chest.93.3.580. PMID: 3342669.

48
ENFERMEDADES TROMBOEMBÓLICAS
SECCIÓN 6
Tromboembolia pulmonar
(TEP)
La TEP es una enfermedad frecuente que
supone un reto diagnóstico en quirófano, la
oclusión de una o más arterias pulmonares
puede poner en riesgo la vida del paciente,
lo que obliga a actuar de manera rápida y
e
fi
caz.
La TEP es comúnmente una complicación de
la trombosis venosa profunda (TVP),
procedente en más del 90% de las
extremidades inferiores.
Existe una serie de factores de riesgo que
deben tenerse en cuenta a la hora de la
sospecha de esta enfermedad, sin embargo
hasta un 20% de los casos pueden ser
“idiopáticos” por lo que no existe una escala
ideal para su sospecha.
Escala de Wells Para Predicción de Trombosis Venosa
Profunda
Cáncer tratado durante 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1
Parálisis, paresia o inmovilización de miembros inferiores 1
Postración en cama por más de 3 días por una cirugía 1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas profundas 1
Edema completa del miembro 1
Edema unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm (debajo de tuberosidad tibial) 1
Edema unilateral pitting 1
Venas super
fi
ciales colaterales 1
Diagnóstico tan o más probable que trombosis venosa profunda -2
Probabilidad clínica Puntos %
Elevado > 3 75%
Moderado 1 - 2 17%
Bajo < 1 3%
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B.
Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997 Dec
20-27;350(9094):1795-8. doi: 10.1016/S0140-6736(97)08140-3. PMID: 9428249.

Escala CAPRINI para riego
de trombosis venosa
La puntuación de Caprini original para
trombosis venosa (TV) fue desarrollada
en 1991 por Joseph Caprini, se
estudiaron 538 pacientes ingresadas para
cirugía, incluidos procedimientos generales,
urológicos, ortopédicos, ginecológicos y de
cabeza y cuello. Se obtuvieron veinte
factores de riesgo ponderados a partir de
una historia clínica y se obtuvo una
puntuación de riesgo total, los pacientes se
estrati
fi
caron en riesgo bajo, moderado y
alto según la puntuación.
Aunque no se estudió ningún protocolo para
la pro
fi
laxis en la derivación original, la
puntuación de Caprini se ha validado desde
entonces en múltiples cohortes separadas,
incluida la cirugía plástica y reconstructiva,
cuidados críticos quirúrgicos, cirugía de
tiroides y paratiroides, cirugía de oído /
nariz / garganta, cirugía de pie y tobillo, y
otros.
49
Escala CAPRINI Para Riego de Trombosis Venosa
Puntos 0 1 2 3 5
Edad (años) < 40 41 - 60 61 - 74 > 75
Tipo de cirugía Menor
* Mayor > 45
minutos
* Lararoscópica
> 45 minutos
* Artroscópica
Artroplastia
electiva mayor de
extremidades
inferiores
Reciente < mes
* Cirugía mayor
* Insu
fi
ciencia
cardíaca
congestiva
* Sepsis
* Neumonía
* Embarazo o
posparto
Yeso
inmovilizador
* Fractura de
cadera, pelvis o
pierna
* Infarto
* Politraumatismo
* Lesión aguda de
médula espinal
que causa
parálisis
Enfermedad
venosa o
trastorno de la
coagulación
* Venas varicosas
* Edema de
miembros
pélvicos
Acceso venoso
central actual
* Antecedentes de TVP /
EP
* Antecedentes
familiares de
trombosis
* Factor V Leiden
positivo
* Homocisteína sérica
elevada
* Anticoagulante lúpico
positivo
* Anticuerpos
anticardiolipina
elevados
* Trombocitopenia
inducida por
heparina
* Otra trombo
fi
lia
congénita o adquirida
Morbilidades
Padecimiento
médico
actualmente en
reposo en cama
Paciente
con
fi
nado en
cama > 72
horas

50
Puntos Categoría Riesgo Recomendaciones Quimiopro
fi
laxis
0 Muy bajo Mínimo
* Deambulación precoz o con ayuda del equipo
* Dispositivos de compresión neumática o
medias de compresión graduada
Hospitalización
1 - 2 Bajo Mínimo Dispositivos de compresión neumática con o sin
medias de compresión graduada
Hospitalización
3 - 4 Moderado 0.7% Hospitalización
5 - 6 Alto 1.8% Dispositivos de compresión neumática con dosis
baja de heparina ó heparina de bajo peso
molecular
7- 10 días
7 - 8 Alto 4.0% 7 - 10 días
> 9 Muy alto 10.7% 30 días
Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tamhane AC, Fabrega F. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in
surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17 Suppl 3:304-12. PMID: 1754886.
Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA Jr, Caprini JA. A validation study of a retrospective
venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010 Feb;251(2):344-50. doi: 10.1097/
SLA.0b013e3181b7fca6. PMID: 19779324.
Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK, Henke PK, Brooke BS. Individualized Venous Thromboembolism Risk
Stratification Using the 2005 Caprini Score to Identify the Benefits and Harms of Chemoprophylaxis in Surgical
Patients: A Meta-analysis. Ann Surg. 2017 Jun;265(6):1094-1103. doi: 10.1097/SLA.0000000000002126. PMID:
28106607.
Otras
* Antecedentes de
enfermedad
in
fl
amatoria
intestinal
* Índice de masa
corporal > 25
* Infarto agudo al
miocárdio
* Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
* Otros factores de
riesgo:
anticonceptivos
orales o
reemplazo
hormonal , ≥3
abortos
espontáneos o
nacimiento
prematuro con
toxemia o
lactante con
retraso del
crecimiento
Neoplasia
maligna actual
o previa

51
Escala de Wells y Ginebra
Desde hace unos años con el objetivo de
tratar de mejorar la sospecha diagnóstica de
la TEP, se han propuesto varias escalas de
probabilidad, los modelos mas frecuentes y
validados en diversos trabajos son la escala
de Wells y la escala de Ginebra.
La escala de Wells tiene el principal
inconveniente de que el factor de riesgo de
la TEP como posibilidad diagnóstica que
representa un alto puntaje es muy subjetiva
y depende del clínico.
La escala de Ginebra es más objetiva sin
embargo, presenta el inconveniente de que
se requiere una gasometría arterial basal,
algo que con mucha frecuencia, no se realiza
en una situación de urgencias.
Escala de Wells de Predicción Clínica Para
Tromboembolia Pulmonar
¿Es la tromboembolia pulmonar la primera posibilidad diagnóstica? 3
Signos de trombosis venosa profunda 3
Frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto 1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5
Cáncer tratado durante 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1
Hemoptisis 1
Probabilidad clínica Puntos %
Bajo 0 - 1 3.4%
Intermedio 2 - 6 27.8%
Alto > 7 78.4%
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J,
Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients
probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb
Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20. PMID: 10744147.

52
Escala Revisada de Ginebra
Edad > 65 años 1
Tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda previas 3
Anestesia general general o fractura de extremidades inferiores < 1 mes 2
Neoplasia maligna activa (neoplasia maligna sólida o hematológica, actualmente activa o
considerada curada)
1.5
Dolor en extremidades inferiores unilateral 3
Hemoptisis 2
Frecuencia cardíaca 75 - 94 latidos por minuto 3
Frecuencia cardíaca > 95 latidos por minuto 5
Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilateral 4
Probabilidad clínica Puntos
Bajo 0 - 3
Intermedio 4 - 10
Alto > 11
Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary
embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001 Jan 8;161(1):92-7. doi: 10.1001/
archinte.161.1.92. PMID: 11146703.
Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary
embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71. doi:
10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004. PMID: 16461960.

Pulmonary Embolism
Severity Index (PESI)
Realizada con una muestra de más de
15,000 pacientes con TEP y posteriormente
validada de forma independiente.
Capaz de estrati
fi
car el riesgo de los
pacientes en 5 clases dependiendo de los
factores de riesgo.
Los factores de riesgo independientes
asociados a una mortalidad en 30 días
incluyen: edad, sexo, 3 comorbilidades
(cáncer, IC, EPOC) y 6 hallazgos clínicos
(frecuencia cardíaca: >110 latidos por
minuto, presión arterial sistólica:
<100mmHg, frecuencia respiratoria: >30
respiraciones por minuto, temperatura:
<36oC, estado mental alterado y
saturación arterial de oxígeno (SaO2):
<90%.
Pulmonary Embolism Severity Index
Edad Años
Sexo masculino 10
Cáncer 30
Insu
fi
ciencia cardíaca 10
Frecuencia cardíaca < 110 latidos por minuto 20
Presión arterial sistólica < 100 mmHg 30
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto 20
Temperatura < 36oC 20
Estado mental alterado 60
Saturación arterial de oxígeno < 90% 20
Clase Riesgo Puntos
Clase I Muy bajo < 65
Clase II Bajo 66 - 85
Clase III Intermedio 86 - 105
Clase IV Alto 106 - 125
Clase V Muy alto > 125
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TH, Perrier A, Cornuz J. A prediction rule to identify low-risk patients
with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2006;166:169-175.
53

54
ESCALAS DE VALORACIÓN
NEUROLÓGICA
SECCIÓN 7
Escala de Glasgow
Elaborada por Teasdale en 1974 como un
método simple y con
fi
able de registro y
monitorización del nivel de conciencia en
pacientes que ha sufrido un traumatismo
craneoencefálico (TCE).
Posteriormente en 1977, Jennett y
Teasdale asignaron un valor numérico a
cada aspecto y sugirieron sumarlos para
obtener una única medida global.
Los escala registra la respuesta tanto de la
corteza cerebral como del tronco encefálico,
ya que ambos son los responsables de las
conductas de vigilia.
Limitación: incapacidad para obtener
datos completos y precisos, en pacientes
intubados, sedados, afásicos o con
traumatismo facial.
Factores de confusión: pérdida de
audición, trastornos psiquiátricos, demencia
o lesiones orofaríngeas.
A pesar de las limitaciones, es un buen
predictor de mortalidad intrahospitalaria y
un instrumento útil para el triage previo a
hospitalización o neurocirugía.
Escala de Coma de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta Motora
Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6
Estímulos verbales 3 Confuso 4 Localiza estímulo 5
Estímulos dolorosos 2 Inapropiado 3 Retira dolor 4
Sin respuesta 1 Incomprensible 2 Rigidez de decorticación 3
Sin respuesta 1 Rigidez de descerebración 2
Sin respesta 1
Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF. The status of the Glasgow Coma Scale. Emerg Med (Fremantle). 2003
Aug;15(4):353-60. doi: 10.1046/j.1442-2026.2003.00474.x. PMID: 14631703.
Moore L, Lavoie A, Camden S, Le Sage N, Sampalis JS, Bergeron E, Abdous B. Statistical validation of the
G l a s g ow C o m a S c o r e . J Tr a u m a . 2 0 0 6 J u n ; 6 0 ( 6 ) : 1 2 3 8 - 4 3 ; d i s c u s s i o n 1 2 4 3 - 4. d o i :
10.1097/01.ta.0000195593.60245.80. PMID: 16766966.
Puntos Estado clínico
14 -15 Estable
8 - 13 Deterioro neurológico
< 7 Crítico

Escala de Hunt Hess
En 1956, Edmund Harry Botterell,
junto con William Lougheed, John
Scott y Stuart Vandewater cali
fi
caron el
riesgo operatorio de 23 pacientes con
aneurismas cerebrales en su estudio sobre el
uso de hipotermia para minimizar los
efectos de la anoxia. Posterior en 1968,
William Hunt, junto con su residente en ese
momento, Robert Hess, modi
fi
có la
clasi
fi
cación de Botterell para determinar el
riesgo quirúrgico en 275 pacientes que que
con diagnóstico de hemorragias
subaracnoideas aneurismáticas (HSA).
Por ultimo en 1974, Hunt, junto con Edward
J. Kosnik, modi
fi
có la clasi
fi
cación de 1968
para incluir los nuevos grados "0" y "1a".
También se añadió la regla de aumentar el
grado de gravedad en presencia de
enfermedad sistémica grave. Es la escala
más utilizada para la valoración, clasi
fi
cación
de la severidad y seguimiento de la HSA no
traumática, debido a su facilidad y fácil
aplicación.
Relaciona los síntomas neurológicos y el
deterioro que presenta el paciente, a través
del grado asignado, con la severidad de la
patología intracraneal asociada con el riesgo
quirúrgico y el riesgo de complicaciones.
También sirve de pauta para determinar el
manejo terapéutico del paciente.
Una característica clave de la escala es el
requisito de aumentar el grado de severidad
en presencia de una enfermedad sistémica
grave o vasoespasmo severo en la
angiografía. Sin embargo, esta regla se
aplica de manera inconsistente, lo que
afecta su interpretación Además, solo se
de
fi
nieron algunas enfermedades cali
fi
cadas
en el estudio inicial, y el nivel de gravedad
necesario para la mejora no está claro.
Escala De Hunt Hess
Criterio Grado
Aneurisma no roto 0
Asintomático o cefalea mínima. Ligera rigidez de nuca 1
Sin síntomas meníngeos ni cerebrales pero con de
fi
cit neurológico 1a
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, no dé
fi
cit neurológico diferente a parálisis de
nervios craneales
2
Somnoliento, confusión, dé
fi
cit focal moderado 3
Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración (probable inicial),
alteraciones vegetativas
4
Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia de moribundo 5
Grado Morbilidad (%) Mortalidad (%)
0 0 - 2 0 - 2
1 2 1 - 3
1a 1 - 3
2 7 3 - 5
3 37 9 - 19
4 40 23 - 42
5 45 70 - 77
Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J
Neurosurg. 1968 Jan;28(1):14-20. doi: 10.3171/jns.1968.28.1.0014. PMID: 5635959.
Lantigua H, Ortega-Gutierrez S, Schmidt JM, Lee K, Badjatia N, Agarwal S, Claassen J, Connolly ES, Mayer SA.
Subarachnoid hemorrhage: who dies, and why? Crit Care. 2015 Aug 31;19(1):309. doi: 10.1186/s13054-015-1036-0.
PMID: 26330064; PMCID: PMC4556224.
55

Clasificación de la World
Federation of
Neurosurgical Societies
modificada por Sano y
Tamura
La World Federation of Neurosurgical
Societies (WFNS) parara clasi
fi
car a los
pacientes con HAS aneurismática se publicó
originalmente en 1988. La escala original
utiliza la puntuación de la escala de coma
de Glasgow (GCS) como entrada junto con
la presencia de dé
fi
cits neurológicos focales.
Sin embargo, parece haber una variabilidad
signi
fi
cativa entre evaluadores en la
aplicación de la escala original debido a la
ambigüedad en la identi
fi
cación de la
presencia de dé
fi
cits neurológicos.
Para evitar esto recientemente la WFNS CVD
and T Committee y la Japan Neurosurgical
Society han propuesto conjuntamente una
escala WFNS modi
fi
cada que se basa
únicamente en la GCS independientemente
de la existencia o no de de
fi
cit neurológico
para mejorar la presceision del pronóstico de
los pacientes.
Clasificación de la World Federation of Neurosurgical
Societies Modificada por Sano y Tamura
Grado Glasgow Estado neurológico
I 15 Neurológicamente intacto, excepto parálisis de pares craneales
II 15 Como el anterior, pero asociado a cefalea o rigidez de nuca
IIIa 13 - 14 Sin defecto motor focal
IIIb 13 - 14 Con defecto motor focal
IV 7 - 12 Con o sin defecto motor focal
V 3 - 6 Sin respuesta, con o sin posturas anormales
Grado Morbilidad (%)
I 11
II 26
IIIa 37
IIIb 37
IV 71
V 100
Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage
Grading Scale. J Neurosurg. 1988 Jun;68(6):985-6. doi: 10.3171/jns.1988.68.6.0985. PMID: 3131498.
van Heuven AW, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. Validation of a prognostic subarachnoid hemorrhage
grading scale derived directly from the Glasgow Coma Scale. Stroke. 2008 Apr;39(4):1347-8. doi: 10.1161/
STROKEAHA.107.498345. Epub 2008 Feb 28. PMID: 18309166.
Sano H, Satoh A, Murayama Y, Kato Y, Origasa H, Inamasu J, Nouri M, Cherian I, Saito N; members of the 38
registered institutions and WFNS Cerebrovascular Disease & Treatment Committee. Modified World Federation of
Neurosurgical Societies subarachnoid hemorrhage grading system. World Neurosurg. 2015 May;83(5):801-7. doi:
10.1016/j.wneu.2014.12.032. Epub 2014 Dec 20. PMID: 25535068.
56

Escala de Fisher
Charles Miller Fisher, profesor emérito en
la Escuela de Medicina de Harvard, donde
pasó 50 años como profesor y clínico.
Propone una escala para tratar de predecir la
probabilidad de vasoespasmo tras una HSA,
actualmente la escala más usada para este
fi
n.
Limitaciones:
1.- Es confuso que los pacientes con la
puntuación más alta no necesariamente
tengan el mayor riesgo de vasoespasmo.
2.- No existen categorías separadas para
pacientes con sangre cisternal y hemorragia
intraventricular concomitantes, aunque
pueden tener efectos aditivos sobre el riesgo
de vasoespasmo.
3.- No se incorporan otros factores que
pueden ser importantes para determinar el
riesgo de vasoespasmo, incluida la densidad
del coágulo y la tasa de eliminación del
coágulo.
4.- Variabilidad interobservador ha sido poco
estudiada y varía ampliamente en la
literatura existente.
Escala de Fisher
Grado Tomogra
fi
a Riesgo de vasoespasmo
1 No se visualiza sangre en cisternas ni ventrículos 0 - 21%
2
Sangre difusa, con una capa < 1mm en cisternas medida
verticalmente
0 - 25%
3
Coágulo Grueso en cisternal , > 1mm en cisternas medido
verticalmente
23 - 96%
4
Hematoma intraparenquimatoso hemorragia intraventricular, con
o sin sangrado difuso
0 - 35%
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by
computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980 Jan;6(1):1-9. doi: 10.1227/00006123-198001000-00001.
PMID: 7354892.
Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF, Bleck TP. A comparison of 3 radiographic
scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2008
Aug;109(2):199-207. doi: 10.3171/JNS/2008/109/8/0199. PMID: 18671630.
57

58
HEPÁTICO
SECCIÓN 8
Child Pugh
Diseñada en 1964 y modi
fi
cada en 1972
para predecir la mortalidad del shunt
portocava urgente. Fácil de determinar,
puede calcularse a la cabecera del paciente y
tiene buena predicción de mortalidad a
corto y mediano plazo.
Limitaciones: no se ha obtenido en
análisis multivariante; la valoración del
grado de ascitis y encefalopatía son
subjetivas.
Model for End stage Liver
Disease (MELD)
Modelo matemático con el objetivo de
predecir la supervivencia a los 3 meses tras
la colocación de una derivación
portosistémica intrahepática
transyugular (TIPs) publicado en el año
2000.
Ha sido validado prospectivamente en 4
cohortes que incluían más de 2,000
pacientes de Europa y USA, las variables son
objetivas evitando las subjetivas (etiología,
cirrosis, encefalopatía), útil para determinar
la mortalidad a 3 meses con una ROC de
0.80.
Limitaciones: variaciones dependiendo
del laboratorio, la creatinina puede variar
por la edad, sexo, índice masa corporal y no
toma en cuenta las posibles complicaciones
(ascitis, encefalopatía, etc).
Child Pugh
Parametro 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado I - II Grado III - IV
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2 - 3 > 3
Albúmina (gr/dl) > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
INR < 1.8 1.8 - 2.3 > 2.3
Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1964;1:1-85. PMID: 4950264.
Pandey CK, Karna ST, Pandey VK, Tandon M, Singhal A, Mangla V. Perioperative risk factors in patients with
liver disease undergoing non-hepatic surgery. World J Gastrointest Surg. 2012 Dec 27;4(12):267-74. doi: 10.4240/
wjgs.v4.i12.267. PMID: 23494910; PMCID: PMC3596521.
Puntos Grado Sobrevida 1 año (%) Sobrevida 2 años (%)
5 - 6 A 100 85
7 - 9 B 80 60
10 - 15 C 45 35
MELD = 3.78 [Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.57 [Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43
Model for End Stage Liver Disease
Puntuación Mortalidad a los 3 meses (%)
< 9 1.9
10 - 19 6
20 - 29 19.6
30 - 39 52.6
> 40 71.3
Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor survival in
patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000 Apr;31(4):864-71. doi:
10.1053/he.2000.5852. PMID: 10733541.
Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The model for end-stage liver disease (MELD).
Hepatology. 2007 Mar;45(3):797-805. doi: 10.1002/hep.21563. PMID: 17326206.

59
NAUSEAS Y VÓMITOS
POSTOPERATORIOS
SECCIÓN 9
Nauseas y vómitos
postoperatorios (NVPO)
Es una de las complicaciones mas frecuentes
en anestesiología con una prevalencia
aproximada de 30% en población en
general, incrementando hasta el 70% en
población de alto riesgo, de las
complicaciones más temidas tanto por
pacientes, familiares y por el mismo
anestesiólogo.
Dentro de las primeras causas de temor a la
“anestesia”
fi
guran el dolor postoperatorio,
el despertar intraoperatorio, las NVPO y que
“se pase la anestesia” (no despertar).
Koivuranta
Trabajo realizado en 1997, una de las
primeras escalas para identi
fi
car a los
pacientes en riesgo de esta complicación
con una ROC de 0.71.
Koivuranta
Duración del procedimiento de mas de 60 minutos 1
Sexo femenino 1
No fumador 1
Historia de nauseas y vómitos postoperatorios 1
Historia de cinetosis 1
Número de factores de riesgo Nauseas (%) Vómitos (%)
0 17 7
1 18 7
2 42 17
3 54 25
4 74 38
5 87 61
Koivuranta M, Läärä E, Snåre L, Alahuhta S. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia. 1997
May;52(5):443-9. doi: 10.1111/j.1365-2044.1997.117-az0113.x. PMID: 9165963.
van den Bosch JE, Kalkman CJ, Vergouwe Y, Van Klei WA, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Assessing the
applicability of scoring systems for predicting postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia. 2005
Apr;60(4):323-31. doi: 10.1111/j.1365-2044.2005.04121.x. PMID: 15766334.

Apfel
Trabajo prospectivo, multicéntrico en
pacientes sometidos a cirugía ambulatoria
bajo el régimen de anestesia balanceada
que se realizó en 1999, con un ROC de
0.68.
Este modelo se valid
ó
en un grupo de
pacientes sometidos a una gran variedad de
cirug
í
as, todos ellos bajo anestesia
balanceada, identi
fi
c
á
ndose cuatro factores
predictores independientes: sexo femenino,
no fumadores, historia de NVPO y uso de
opioides postoperatorios.
Apfel
Ninguno 0
Sexo femenino 1
No fumador 1
Historia de nauseas y vómitos postoperatorios o cinetosis 1
Opioides en el postoperatorio 1
Número de factores de riesgo Riesgo (%)
0 10 Bajo
1 20 Bajo
2 40 Moderado
3 60 Alto
4 80 Alto
Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative
nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999
Sep;91(3):693-700. doi: 10.1097/00000542-199909000-00022. PMID: 10485781.
60

61
RENAL
SECCIÓN 10
Lesión renal aguda (LRA) o
Insuficiencia renal aguda
(IRA)
El cambio de terminología de insu
fi
ciencia
renal aguda (IRA) por lesión renal
aguda (LRA) se propone en 2005 ya que
re
fl
eja todo el espectro de alteraciones que
sucede durante la IRA y no simplemente la
perdida de la capacidad renal para eliminar
productos de deshecho metabólico.
A falta de un criterio diagnóstico la Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) en
2002 y el Acute Kidney Injury Network
(AKIN) en 2004 proponen criterios
diagnósticos y de clasi
fi
cación para la LRA.
La LRA se de
fi
ne y clasi
fi
ca en 3 etapas de
gravedad mediante una combinación de un
aumento de la creatinina sérica o un período
de oliguria.
Limitaciones: necesidad de los niveles
basales de creatinina, en cirugía electiva se
puede realizar, sin embargo, en cirugía de
emergencia, no siempre es factible. Una
verdadera disminución de la función renal
puede subestimarse ya que un aumento de
la creatinina puede atenuarse por la
disminución de la producción de creatinina
en pacientes críticamente enfermos o por
dilución como consecuencia de la
reanimación con volumen.
Criterios RIFLE y AKIN Para Lesión Renal Aguda
RIFLE AKIN Creatinina sérica Volumen urinario
R - Risk 1
Incremento de creatinina sérica 1.5 - 2 veces del valor
basal o > 0.3 mg/dL
< 0.5 ml/kg por 6 -12 horas
I - Injury 2
Incremento de creatinina sérica > 2 a 3 veces de valor
basal
< 0.5 ml/kg por 12 horas
F - Failure 3
Incremento de creatinina sérica > 3 veces de valor
basal o > 4mg/dL con incremento agudo > 0.5mg/dL o
inicio de terapia sustitutiva.
< 0.3 ml/kg por hora por 24
horas o anuria por 12 horas
L - Loss Falla renal persistente > 4 semanas
E - Endstage Falla renal persistente > 3 meses
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal
failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the
Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care.
2004 Aug;8(4):R204-12. doi: 10.1186/cc2872. Epub 2004 May 24. PMID: 15312219; PMCID: PMC522841.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A; Acute Kidney Injury Network.
Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care.
2007;11(2):R31. doi: 10.1186/cc5713. PMID: 17331245; PMCID: PMC2206446.
Zarbock A, Koyner JL, Hoste EAJ, Kellum JA. Update on Perioperative Acute Kidney Injury. Anesth Analg. 2018
Nov;127(5):1236-1245. doi: 10.1213/ANE.0000000000003741. PMID: 30138176.

62
Biomarcadores de daño
renal
En 2011 ADQI se centró en los
biomarcadores de LRA y su aplicación en la
práctica clínica. El comité de expertos
concluyó que la evidencia de los
biomarcadores era limitada e insu
fi
ciente
para las recomendaciones y que eran
necesarias más investigaciones basadas en
ensayos clínicos. Posteriormente, se han
descubierto nuevos biomarcadores, se han
completado ensayos clínicos y algunos
biomarcadores han obtenido la aprobación
regulatoria o
fi
cial. En 2019, se convocó una
reunión de la ADQI para revisar esta nueva
evidencia y desarrollar recomendaciones con
respecto a la evaluación del riesgo de LRA,
predicción, prevención, diagnóstico, manejo
y recuperación renal para médicos e
investigadores en ejercicio.
Biomarcadores de Daño Renal
Biomarcador Marcador Uso en la práctica clínica
Alanina aminopeptidasa;
fosfatasa alcalina;
γ-glutamil transpeptidasa
Daño
Diagnóstico de lesión renal aguda
Severidad de la lesión
Calprotectina Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
C-C motif chemokine ligand 14 (CCL14) Daño Recuperación renal
Proteína 1 similar a quitinasa 3 Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
Cistatina C Funcional
Severidad de la lesión
Dickkopf - 3 Estrés
Evaluación del riesgo
Predicción de lesión renal aguda
α glutatión S - transferasa Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
п glutatión S - transferasa Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
Factor de crecimiento de hepatocitos Daño
Severidad de la lesión renal aguda
Recuperación renal
Hepcidina Daño
Metaloproteinasa - 2 tisular;
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la
insulina - 7
Estrés
Predicción de la lesión renal aguda
Interleucina 18 Daño
Molécula de lesión renal - 1 Daño
Proteína transportadora de ácidos grasos de tipo
hepática
Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
MicroRNA Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
Proteína quimioatrayente de monocitos - 1 Daño Severidad de la lesión renal aguda
N - acetil - β - D - glucosaminidasa Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
Lipocalina asociada a gelatinasa de neutró
fi
los Daño
Netrin - 1 Daño Diagnóstico de lesión renal aguda
Osteopontina Daño
Proencefalina A Funcional
Recuperación renal
Proteína de unión al retinol Daño
Factor de necrosis tumoral Daño Diagnóstico de lesión renal aguda

63
Nueva clasificación de la
lesión renal aguda
Con el aumento en el conocimiento de los
biomarcadores renales y de su funcionalidad
en términos de su uso para el diagnóstico,
clasi
fi
cación de severidad, predicción,
evaluación de riesgo renal y marcadores de
recuperación renal, en el año 2013 la ADQI
propone rede
fi
nir los criterios diagnósticos
de la LRA.
Nueva Clasificación de la Lesión Renal Aguda
Criterio de función Estadio Criterio de daño
Sin cambios o aumento en la creatinina < 0.3 mg/dL y sin criterios de
volúmenes urinarios
1S Biomarcadores positivos
Aumento en la creatinina de ≥ 0.3 mg/dL por ≤ 48 o ≥ 150%
durante ≤7 días y/o un volumen urinario < 0.5 ml/kg/h durante > 6
horas
1A Biomarcadores negativos
1B Biomarcadores positivos
Aumento en la creatinina del > 200% y/o un volumen urinario < 0.5
ml/kg/h durante > 12 horas
Aumento en la creatinina de > 300% (≥ 4.0 mg/dL con un aumento
agudo de ≥ 0.5 mg/dL) y/o un volumen urinario < 0.3 mL/kg/h por >
24 horas o anuria por > 12 horas o terapia de remplazo renal
Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R, Bell M, Forni L, Guzzi L, Joannidis
M, Kane-Gill SL, Legrand M, Mehta R, Murray PT, Pickkers P, Plebani M, Prowle J, Ricci Z, Rimmelé T,
Rosner M, Shaw AD, Kellum JA, Ronco C. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the
Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: A Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2020 Oct
1;3(10):e2019209. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.19209. Erratum in: JAMA Netw Open. 2020 Nov
2;3(11):e2029182. PMID: 33021646.

Apfel
Trabajo prospectivo, multicéntrico
en pacientes sometidos a cirugía
ambulatoria bajo el régimen de
anestesia general que se realizó
en 1999 con un ROC de 0.68.
Escala de Kheterpal
Escala realizada y valida en el 2006 para la
predicción del empeoramiento de la LRA y
de la incidencia de LRA que requiere diálisis.
Con un ROC de 0.8.
Escala de Kheterpal
Cirugía intraperitoneal 1
Lesión renal moderada 1
Lesión renal leve 1
Ascitis 1
Insu
fi
ciencia cardíaca congestiva activa 1
Cirugía de emergencia 1
Edad mayor de 65 años 1
Diabéticos en tratamientos con insulina 1
Diabéticos en tratamientos con hipoglicemiantes orales 1
Grados Número de factores de riesgo Riesgo relativo
I 0 - 2 Sin riesgo
II 3 4
III 4 8.8
IV 5 16.1
V > 6 46.3
Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, Rosenberg AL, Englesbe M, Shanks AM, Campbell DA Jr. Development
and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national
data set. Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):505-15. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181979440. PMID: 19212261.
64

Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) y
Kidney Disease: Improving
Global Outcome (KDIGO)
En el 2002 la Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) publica sus
lineamientos de práctica clínica para la
enfermedad renal crónica (ERC),
basándose en la tasa de
fi
ltración
glomerular (TFG), posterior en el 2006 la
Kidney Disease: Improving Global
Outcome (KDIGO) modi
fi
ca y extiende la
de
fi
nición y clasi
fi
cación de la ERC. En el
2013 sufren su última actualización.
Enfermedad Renal Crónica
(ERC)
1.- Daño renal por >3 meses, de
fi
nido por
alteraciones renales, funcionales o
estructurales, con o sin disminución en la
TFG, que puede llevar a una disminución de
la TFG manifestada por cualquiera de los
siguientes síntomas:
• Anormalidades por patología renal.
• Marcadores de daño renal, incluyendo
anormalidades de la composición de la
sangre (creatinina), orina (proteinuria,
microalbuminuria, macroalbuminuria,
hematuria) o en los estudios de imagen
renal.
2.- TFG <60 ml/min/1.73 m2 de super
fi
cie
corporal (SC) por > 3 meses, con o sin
daño renal.
Enfermedad Renal Crónica
Estadio FG (ml / min / 1,73 m2) Descripción
1 ≥ 90 Daño renal con
fi
ltrado glomerular normal
2 60 - 89 Daño renal y ligero descenso del
fi
ltrado glomerular
3A 45 - 59 Descenso ligero - moderado del
fi
ltrado glomerular
3B 30 - 44 Descenso moderado del
fi
ltrado glomerular
4 15 - 29 Descenso grave del
fi
ltrado glomerular
5 < 15 Prediálisis
5D Diálisis Diálisis
Formula de Cockroft - Gault Para Calcular Tasa de
Filtración Glomerular
Género Formula
Hombres (140-edad) (peso) / (72) (Cr)
Mujeres [(140-edad) (peso) / (72) (Cr)] [0.85]
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
doi: 10.1159/000180580. PMID: 1244564.
https://kdigo.org
65

Nefropatía inducida por
medio de contraste (NIC)
Es un deterioro del
fi
ltrado glomerular
posterior a la exposición a medio de
contraste.
Habitualmente la nefropatía indicada
por medio de contraste (NIC) es un
evento transitorio, con un pico de elevación
de los niveles de creatinina sérica en el
tercer día y recuperación de los niveles
basales durante los 10 días siguientes al
procedimiento.
La NIC determina aumento en la
p r o l o n g a c i ó n d e l a e s t a n c i a
intrahospitalaria, eventos cardiovasculares
adversos y elevación de la mortalidad a corto
y largo plazo.
Factores de riesgo para
NIC según Barret
En el 2006 Barret publicó unos factores de
riesgo para el desarrollo de NIC.
Limitaciones: no ha sido validada sin
embargo nos da una idea general de los
pacientes en posible riesgo.
Factores de Riesgo Para Nefropatía Inducida por Medio
de Contraste Según Barret
Factor de riesgo Descripción
Función renal alterada pre-existente
Diabetes mellitus con función renal
alterada
Volumen intravascular reducido
• Insu
fi
• Diuréticos (especialmente furosemida)
• Perdida anormal de
fl
uidos
• Fallo hepático
• Síndrome nefrótico
• Deshidratación
Hipotensión prolongada
• Uso concomitante de diuréticos e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina
• Complicación de angiografía coronaria
Medios de contraste
• Grandes volúmenes (> 140 ml)
• Inyecciones repetidas dentro de las 72 horas
• Elevada osmolaridad
Diabetes mellitus
Drogas nefrotóxicas
• Antiin
fl
amatorias no esteroideos
• Aminoglucósidos
Edad avanzada
Hipertensión arterial sistémica
Proteinuria (incluye síndrome nefrótico)
Mieloma múltiple
Hipercolesterolemia
Hiperuricemia
Hipercalcemia
Sepsis
Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med.
2006 Jan 26;354(4):379-86. doi: 10.1056/NEJMcp050801. PMID: 16436769.
66

67
DIABETES MELLITUS
SECCIÓN 11
Neuropatía autonómica
diabética (NAD)
Es una complicaciones de la diabetes
mellitus, causada por un desequilibrio entre
el sistema nervioso simpático (SNS) y
sistema nervioso parasimpático (SNP),
afectando principalmente el sistema
cardiovascular: frecuencia cardíaca, presión
arterial sistémica y gasto cardíaco (GC).
Estos pacientes presentan mayor
disminución de la frecuencia cardiaca y
presión arterial sistémica durante la
inducción, anestésica, menor o mayor
variación de la misma después de la
intubación y/o extubación durante una
anestesia general, un grado más severo de
hipotensión durante una anestesia
neuroaxial y desarrollan grados más severos
de hipotermia con disminución del
metabolismo de fármacos y afectación en el
proceso de cicatrización de la herida
quirúrgica.
El mecanismo
fi
siopatológico mas aceptado
es la hiperglicemia sostenida por un largo
periodo.
Ewing y Clark realizaron un método
sencillo, fácilmente replicable, rápido,
seguro y no invasivo, que se puede realizar
durante la consulta preanestésica y de esta
manera evaluar el daño al SNS y SNP.
Test de Ewing y Clark
Sistema nervioso parasimpático Normal Limite Anormal
Cociente de Valsalva > 1.21 1.11 - 1.2 < 1.1
Arritmia respiratoria
> 15 latidos por
minuto
11 - 14 latidos por
minuto
< 10 latidos por
minuto
Cociente de intervalo R - R al ortostatismo > 1.04 1.01 - 1.03 < 1
Sistema nervioso simpático
Disminución de la presión arterial sistólica
al ortostatismo
< 10 mmHg 11 - 29 mmHg > 30 mmHg
Aumento de la presión arterial diastólica
durante la prueba de empuñadura
< 16 mmHg 15 - 11 mmHg > 10 mmHg
Resultado
Daño parasimpático temprano Alteración de 1 de las 3 pruebas de la función parasimpática
Daño parasimpático Alteración de 2 de las 3 pruebas de la función parasimpática
Daño combinado Alteración de 1 prueba de la función simpática y parasimpática
Ewing DJ, Clarke BF. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. Br Med J (Clin Res Ed).
1982 Oct 2;285(6346):916-8. doi: 10.1136/bmj.285.6346.916. PMID: 6811067; PMCID: PMC1500018.

¿Cómo realizar el Test de Ewing y Clark?
Cociente de Valsalva
Durante el aumento de presión intratorácica en una maniobra de Valsalva la presión arterial cae y la frecuencia cardíaca aumenta, al
momento que disminuye la presión de la maniobra tanto la presión arterial y frecuencia cardíaca regresan a sus valores basales. Se realiza
con el paciente sentado, se le conecta un electrocardiógrafo y se le pide que sople para insu
fl
ar un manómetro hasta 40 mmHg durante 15
segundos obteniendo el trazo electrocardiográ
fi
co durante este tiempo, se debe repetir 3 veces con intervalos de 1 minuto.
Contraindicación absoluta en paciente con retinopatía proliferativa por el riesgo de hemorragia retiniana. El resultado se expresa por el
radio que se obtiene entre el intervalo R - R mas largó (bradicardia) y el intervalo R - R más corto (taquicardia), el promedio obtenido de las 3
maniobras es el que se toma como valor
fi
nal.
Arritmia respiratoria
En pacientes sanos la variación de la frecuencia cardíaca durante el ciclo respiratorio es continúa y depende del sistema nervioso
parasimpático, sin embargo, la bradicardia es más evidente en respiraciones profundas y pacientes jóvenes. Se puede estudiar con 6
respiraciones profundas durante 1 minuto (5 segundos en inspiración y 5 segundos en espiración), un electrocardiógrafo se conecta
durante este periodo al paciente sentado y se marca el inicio de cada inspiración. Se mide el intervalo R - R en cada ciclo y es convertido a
latidos por minuto, el resultado es expresado como el promedio durante todos los ciclos.
Cociente de intervalo R - R al ortostatismo
Durante la bipedestación se observa un aumento de la frecuencia cardíaca de máximo 15 latidos seguido inmediatamente de una
disminución de máximo 30 latidos. Se realiza con el paciente en decúbito y con un electrocardiógrafo, posterior se le pide que se ponga de
pie sin ayuda y se marca el inicio de la maniobra en el electrocardiograma, el intervalo R - R más corto es alrededor del 15vo latido mientras
el intervalo R - R más largó es alrededor del 30vo tomando de inicio la marca realizada, el resultado es expresado como el radio 30:15.
Disminución de la presión arterial sistólica al ortostatismo
A la bipedestación la presión arterial cae por la redistribución del
fl
ujo sanguíneo a las piernas, esta hipotensión es rápidamente corregida
por una vasoconstricción periférica. La maniobra se realiza con un baumanómetro midiendo la presión arterial del paciente en decúbito
supino y bipedestación. La caída de la presión se tomará como la diferencia entre la presión sistólica decúbito supino y bipedestación, esta
prueba re
fl
eja un daño simpático importante.
Respuesta de la presión arterial diastólica durante la prueba de empuñadura
Cuando aprietan los puños hay aumentó de la frecuencia cardíaca produciendo un aumento de la presión arterial sin modi
fi
car las
resistencias vasculares periféricas. Se pide al paciente que haga su máximo esfuerzo de presión de empuñadura manteniéndola durante 5
minutos. El resultado es la expresión de la diferencia entre la máxima presión diastólica durante la prueba y el promedio de tres tomas de
presión arterial antes del inicio de la prueba. En los paciente con daño simpático importante sólo presentarán un pequeño aumento de la
presión arterial.
68

69
PACIENTE OBESO
SECCIÓN 12
Índice de masa corporal
(IMC)
Propuesta por Adolphe Quetelet (Índice
de Quetelet) es una medida de asociación
entre la masa y talla de un individuo. El valor
obtenido no es constante, ya que varía con la
edad, sexo, proporciones de tejidos
muscular y adiposo. En los adultos se ha
utilizado como uno de los recursos para
evaluar el estado nutricional, de acuerdo con
los valores propuestos por la Organización
Mundial de la Salud (OMS).
Masa corporal total (MCT)
Usualmente las dosis son calculadas en base
a la masa corporal total (MCT), esto fue
validado con sujetos con peso normal en
quienes su peso ideal (PI), super
fi
cie
corporal, grasa corporal magra (GCM)
son similares, sin embargo en el paciente
obeso estos valores no se incrementan
proporcionalmente.
Peso ideal (PI)
Es una relación entre el peso con una altura
determinada, existen muchas ecuaciones
para su cálculo como por ejemplo: la
fórmula de Lemmens.
Limitaciones: no toma en cuenta los
cambios
fi
siológicos de los pacientes obesos
ni otras patologías.
Índice de Quetelet
Índice de masa corporal = peso / talla2
Garrow JS, Webster J. Quetelet's index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes. 1985;9(2):147-53. PMID:
4030199.
Índice de Masa Corporal Según la Organización de las
Naciones Unidas Para Clasificar la Obesidad
IMC k/m2 Clasi
fi
cación
< 18.5 Bajo peso
18.5 - 24.9 Normal
25 - 29.9 Sobrepeso
30 - 34.9 Obesidad grado I
35 - 39.9 Obesidad grado II
> 40 Obesidad grado III
https://www.who.int/en/
Peso Ideal Según Lemmens
Peso ideal = (22) (talla2)
Lemmens HJ, Brodsky JB, Bernstein DP. Estimating ideal body weight--a new formula. Obes Surg. 2005
Aug;15(7):1082-3. doi: 10.1381/0960892054621350. PMID: 16105412.

Fórmula de Servin para
peso corporal ajustado
(PCA)
Postulada en 1993 por la Dra. Servin, es
una fórmula para corrección de dosis de
algunos fármacos como el propofol en los
pacientes obesos. Toma en cuenta que estos
pacientes aumentan la GCM junto con su
volumen de distribución.
Evaluación preoperatoria
para pacientes obesos
sometidos a anestesia
La distribución de la grasa: la distribución
periférica describe la grasa que se localiza
principalmente en los brazos, piernas y
glúteos, y la grasa abdominal es
predominantemente extraperitoneal. Por el
contrario, la distribución central de la grasa
describe un cuerpo en el que el exceso de
grasa se localiza principalmente en el tronco,
con un alto contenido de grasa
intraperitoneal. La circunferencia de la
cintura está altamente correlacionada con el
contenido de grasa intraabdominal.
La obesidad central se de
fi
ne por una
circunferencia de la cintura de al menos
94cm en hombres y de al menos 80cm en
mujeres no embarazadas. Los puntos de
corte que indican mayores riesgos
cardiometabólicos son más de 102cm para
hombres y más de 88cm para mujeres. En
presencia de obesidad periférica, las
proporciones cintura - cadera de menos de
0.9 para hombres y menores de 0.8 para
mujeres con
fi
eren protección contra los
riesgos cardiometabólicos.
Fórmula de Servin Para Peso Corporal Ajustado
Servin = peso ideal + [ 0.4 (masa corporal total - peso ideal)]
Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM. Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly
obese patients receiving nitrous oxide. A clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology. 1993
Apr;78(4):657-65. doi: 10.1097/00000542-199304000-00008. PMID: 8466066.
Evaluación Preoperatoria Para Pacientes Obesos
Sometidos a Anestesia
Parametros
fi
siológicos
Distribución de la grasa
Circunferencia de la cintura; relación cintura - cadera
Valoración de la vía aérea superior
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Pruebas complementarias
Electrocardiograma
Hemograma completo
Glucosa sérica en ayunas
Per
fi
l lipídico
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepáticas
Pruebas adicionales (en caso de ser necesarias)
Ecocardiograma
Ergometría
Radiogra
fi
a tele de tórax
Espirometría
Análisis de gases arteriales
Polisomnografía
Índices de in
fl
amación
Ácido úrico
Pruebas de función endocrina
Carron M, Safaee Fakhr B, Ieppariello G, Foletto M. Perioperative care of the obese patient. Br J Surg. 2020
Jan;107(2):e39-e55. doi: 10.1002/bjs.11447. PMID: 31903602.
70

Los niveles de glucosa en sangre deben
estar por debajo de 130mg/dL antes de la
cirugía y mantenerse por debajo de 180 mg/
dL después de la cirugía. El per
fi
l lipídico
debe incluir colesterol - lipoproteínas de alta
densidad y triglicéridos. La evaluación de la
función renal debe incluir al menos la
medición de la creatinina sérica. Las pruebas
de función hepática deben incluir la
medición de los niveles séricos de
aspartato aminotransferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT), y el
radio AST/ALT. El índice de in
fl
amación debe
incluir ensayos de ferritina y proteína C
reactiva de alta sensibilidad.
The Obesity Surgery
Mortality Risk
Stratification score
Publicado en el 2007 por Demaria y
validado en pacientes obesos sometidos a
cirugía de bypass gástrico.
Limitaciones: a pesar que solo ha sido
validado para cirugía bariátrica se puede
aplicar a pacientes obesos para cirugía no
bariátrica.
The Obesity Surgery Mortality Risk Stratification Score
Índice de masa corporal > 50 kg/m2 1
Sexo masculino 1
Edad > 45 años 1
Hipertensión arterial sistémica 1
Factores de riesgo para embolismo pulmonar (trombosis venosa profunda,
fi
ltro en
vena cava, hipertensión pulmonar, síndrome de apnea obstructiva del sueño)
1
DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, Wolfe L. Validation of the obesity surgery
mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass
for morbid obesity. Ann Surg. 2007 Oct;246(4):578-82; discussion 583-4. doi: 10.1097/SLA.0b013e318157206e.
PMID: 17893494.
Clase Puntos Mortalidad (%)
A 0 - 1 0.2 - 0.3%
B 2 - 3 1.1 - 1.5%
C 4 - 5 2.4 - 3%
71

72
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON
FEOCROMOCITOMA
SECCIÓN 13
Feocromocitoma
Tumor neuroendocrino funcional secretor de
c a t e c o l a m i n a s , p r i n c i p a l m e n t e
noradrenalina, pero también puede secretar
adrenalina o dopamina, derivado de las
células simpático croma
fi
nes APUD (amino
precursor uptake decarboxylation), también
llamados apudomas, se localizan
principalmente en las glándulas
s u p r a r r e n a l e s y s e d e n o m i n a n
paraglangliomas a la localización fuera de
de las glándulas suprarrenales.
Habitualmente son esporádicos pero
pueden formar parte del síndrome de
neoplasia endocrina múltiple (NEM),
con carácter autosómico dominante.
La principal
fi
nalidad del tratamiento
preoperatorio es establecer un bloqueo
e
fi
caz de los efectos adversos derivados del
exceso de catecolaminas séricas. El
tratamiento inicial es el bloqueo de los
receptores adrenérgicos alfa, con la
fi
nalidad
de evitar el desarrollo de crisis hipertensivas,
secundarias a un bloqueo de receptores
beta, el cual solo esta indicado si el tumor
produce algún tipo de taquiarritmia.
Indicación de Bloqueo Adrenérgico Alfa
Presión arterial > 200/130 mmHg
Crisis de hipertensión arterial paroxísticas frecuentes no controladas
Hematócrito > 50% y/o < menos del volumen plasmático
Bravo EL. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and treatment of pheochromocytoma. Endocr Rev.
1994 Jun;15(3):356-68. doi: 10.1210/edrv-15-3-356. PMID: 8076587.
Control de la presión arterial durante 3 a 5 días
Presión arterial sistólica < 130mmHg
Presión arterial diastólica < 80mmHg
Frecuencia cardíaca < 80 latidos por minuto
Hipotensión ortostática > 80/45mmHg
Extrasístoles ventriculares < 1 en un minuto
No presentar cambios en el ST - T en el electrocardiograma
Hematocrito < 45%
Objetivos del Bloqueo Adrenérgico Alfa
Ramachandran R, Rewari V. Current perioperative management of pheochromocytomas. Indian J Urol. 2017 Jan-
Mar;33(1):19-25. doi: 10.4103/0970-1591.194781. PMID: 28197025; PMCID: PMC5264186.

73
Criterios de Roizen
Elaborados por Roizen en 1982, con el
objetivo de valorar la e
fi
cacia del bloqueo de
receptores alfa.
Se ha demostrado en multiples estudios que
en los pacientes que no se cumplen los
criterios, tienen aumento de la mortalidad.
Criterios de Roizen
Presión arterial sistémica < 165/90mmHg en las 48horas previas a cirugía
Hipotensión arterial ortostática > 80/45mmHg
Ausencia de cambios en el electrocardiograma del segmento ST / T al menos una semana previa a la cirugía
Menos de 5 extrasístoles ventriculares prematuras
Ramakrishna H. Pheochromocytoma resection: Current concepts in anesthetic management. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol. 2015 Jul-Sep;31(3):317-23. doi: 10.4103/0970-9185.161665. PMID: 26330708; PMCID: PMC4541176.
Werbel SS, Ober KP. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization, and management. Med Clin North
Am. 1995 Jan;79(1):131-53. doi: 10.1016/s0025-7125(16)30088-8. PMID: 7808088.
Frecuencia cardíaca > 130 latidos por minuto
Frecuencia cardíaca > 110 latidos por minuto con bloqueo alfa
Tumor secretor de adrenalina
Diaforesis, angina
Alteraciones electrocardiográ
fi
cas (taquicardia supraventricular, más de 5 extrasístoles ventriculares
prematuras, bigeminismo)
Indicación de Bloqueo Adrenérgico Beta

74
VALORACIÓN DEL PACIENTE
GERIÁTRICO
SECCIÓN 14
Reserva funcional (RF)
Capacidad que tiene una persona para
ejecutar por sí sola las actividades básicas de
la vida diaria como alimentarse, vestirse,
bañarse, caminar y controlar esfínteres. La
valoración de la RF del paciente geriátrico ha
adquirido gran relevancia dentro del plan
anestésico constituyéndose como un
marcador pronóstico importante, sin
embargo la mayoría de veces pasa
desapercibida.
Índice de Katz
En 1959 un equipo multidisciplinario
dirigido por Sidney Katz y formado por
médicos, enfermeras, asistentes sociales,
fi
sioterapeutas y terapeutas ocupacionales
del The Benjamin Rose Hospital (un hospital
geriátrico y de enfermos crónicos de
Cleveland, Ohio), publicó el primer esbozo
de una escala de valoración de las
actividades de la vida diaria (AVD).
En el año 1963, el mismo grupo publicó, el
índice de Katz, y lo aplicó a pacientes con
fractura de cadera, siguiéndolos durante
meses. Coe
fi
cientes de replicabilidad entre
0.94 y 0.97. La validación de la versión
española se realizó por Álvarez en 1992,
en esta versión la modi
fi
cación más
importante es que la respuesta a los niveles
de independencia es dicotómica:
dependiente / independiente.
Toscani han utilizado el Índice de Katz en
un estudio reciente para estimar la
supervivencia en pacientes oncológicos
terminales, mostrando una clara asociación.
Índice de Katz
Puntos
Baño
Independiente: Se baña solo o precisa ayuda para lavar alguna zona, como la
espalda o una extremidad con minusvalía.
Dependiente: Precisa ayuda para lavar más de una zona, para salir o entrar a la
bañera o no puede bañarse solo.
1
1
Vestido
Independiente: Saca ropa de cajones y armarios, se la pone, y abrocha. Se
excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente: No se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido.
1
1
Uso del baño
Independiente: Va al baño solo, se arregla la ropa y se limpia.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al baño.
1
1
Movilidad
Independiente: Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede levantarse
de una silla por sí mismo.
Dependiente: Precisa ayuda para levantarse y acostarse en la cama o silla. No
realiza uno o más desplazamientos.
1
1
Continencia
Independiente: Control completo de micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.
1
1
Alimentación
Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente (se
excluye cortar la carne).
Dependiente: Precisa ayuda para comer, no come en absoluto, o requiere
alimentación parenteral.
1
1
Puntos Clasi
fi
cación
0 Ausencia de incapacidad
1 Incapacidad leve
2 - 3 Incapacidad moderada
4 - 6 Incapacidad severa

Clase
A Independiente en todas sus funciones
B Independiente en todas las funciones menos en una de ellas
C Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera
D Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera
E Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del baño y otra cualquiera
F
Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del baño, movilidad y otra
cualquiera de las dos restantes
G Dependiente en todas las funciones
H Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasi
fi
cable como C, D, E ó F
Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW, Studies of illness in the aged. The index of ADL: a
standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. 1963 Sep 21;185:914-9. doi: 10.1001/
jama.1963.03060120024016. PMID: 14044222.
Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist. 1970
Spring;10(1):20-30. doi: 10.1093/geront/10.1_part_1.20. PMID: 5420677.
Alvarez M, Alaiz AT, Brun E, et al: Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el Indice de
Katz. Fiabilidad del método. Atenc Prim 1992; 10: 812-815
Toscani P, Brunelli C, Miccinesi G, Costantini M, Gallucci M, Tamburini M, Paci E, Di Giulio P, Peruselli C.
Predicting survival in terminal cancer patients: clinical observation or quality-of-life evaluation? Palliat Med. 2005
Apr;19(3):220-7. doi: 10.1191/0269216305pm1000oa. PMID: 15920936.
75

Índice de Barthel
El índice de Barthel fue publicado en 1965
por Mahoney y Barthel tras diez años de
experiencia en su uso para valorar y
monitorizar los progresos en la
independencia en el autocuidado de
pacientes con patología neuromuscular y/o
musculoesquelética ingresados en
hospitales de enfermos crónicos de
Maryland. Evalúa AVD. También conocido
como “Índice de Discapacidad de Maryland”.
La información se puede obtener de manera
directa o indirecta si su capacidad cognitiva
no lo permite.
Tiene una alta validez concurrente con el
índice de Katz y gran validez productiva de
mortalidad, estancia intrahospitalaria e
ingresos hospitalarios. Las ventajas que
aporta el índice de Barthel deriva de
contemplar más medidas de movilidad
(deambulación, subir escaleras) que el
Índice de Katz.
Coe
fi
cientes de correlación kappa de 0.98
intraobservador y mayores de 0.88
interobservador.
Índice de Barthel
Puntos
Comer
Independiente: Capaz de utilizar cualquier instrumento, desmenuzar la comida,
extender la mantequilla, etc.
Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc.
Dependiente
10
5
0
Lavarse
Independiente: capaz de lavarse entero usando la ducho o baño.
Dependiente
5
0
Vestirse
Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa.
Necesita ayuda, pero realiza al menos la mitad de la tarea en un tiempo razonable.
Dependiente
10
5
0
Arreglarse
Independiente: puede lavarse la cara, manos, peinarse, afeitarse, maquillarse.
Dependiente
5
0
Deposición
(Valorar
semana previa)
Continente: ningún episodio de incontinencia.
Ocasional: un episodio de incontinencia, necesita ayuda para administrarse
enemas o supositorios.
Incontinente
10
5
0
Micción
(Valorar
semana previa)
Continente: ningún episodio de incontinencia.
Ocasional: como máximo un episodio de incontinencia en 24horas; necesita
ayuda.
Incontinente
10
5
0
Uso retrete
Independiente: usa retrete, bacinica sin ayuda ni mancharse.
Necesita una pequeña ayuda para quitarse y ponerse la ropa pero se limpia solo.
Dependiente
10
5
0
Trasladarse
(sillón/cama)
Independiente
Mínima ayuda física o supervisión verbal.
Necesita gran ayuda pero se sienta solo.
Dependiente
15
10
5
0
Deambular
Independiente: camina solo 50metros, puede ayudarse con bastón, muletas o
andador sin ruedas, si utiliza prótesis es capaz de quitársela y ponérsela.
Necesita ayuda física o supervisión para andas 50metros.
Independiente en silla de ruedas sin ayuda ni supervisión.
Dependiente
15
10
5
0
Subir
escaleras
Independiente para subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda.
Necesita ayuda física o supervisión.
Dependiente
10
5
0
76

Estado cognitivo
El estado mental es el conjunto de
actividades cognitivas, emocionales y
conductuales de una persona. El deterioro
cognitivo sin demencia y la demencia
representan condiciones que afectan de
manera directa la calidad de vida de la
población geriátrica y determinan un mayor
uso de los servicios de salud.
La función cognitiva de un individuo es el
resultado del funcionamiento global de sus
diferentes áreas intelectuales, incluyendo el
pensamiento, la memoria, la percepción, la
comunicación, la orientación, el cálculo, la
comprensión y la resolución de problemas.
Por ello, conocer el nivel cognitivo del
paciente geriátrico es importante a la hora
de plani
fi
car la técnica anestésica ya que un
apropiado manejo puede mejorar la calidad
de vida y reducir el desarrollo de
complicaciones.
Complicaciones en el
postoperatorio
El delirio, o estado de confusión agudo, es
un síndrome que se presenta como
confusión y desorientación. La disfunción
cognitiva, con frecuencia denominada
disfunción cognitiva postoperatoria
(POCD) o deterioro cognitivo a largo
plazo (LTCI o LCI), se de
fi
ne más
típicamente como deterioro en pruebas
especí
fi
cas que se administran en dos o más
momentos.
Se han informado alteraciones en la
cognición después de una cirugía casi desde
la invención de la anestesia.
Puntos Clasi
fi
cación
0 - 20 Dependencia total
21 - 60 Dependencia severa
61 - 90 Incapacidad moderada
91 - 99 Incapacidad escasa
100 Independiente
Mahoney Fl, Wood OH, Barthel DW.. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on
the final goal. South Med J. 1958 May;51(5):605-9. doi: 10.1097/00007611-195805000-00011. PMID: 13556165.
Mahoney Fl, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5. PMID:
14258950.
Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin
Epidemiol. 1989;42(8):703-9. doi: 10.1016/0895-4356(89)90065-6. PMID: 2760661.
77

El delirio postoperatorio es un constructo
conductual asociado con un aumento de la
morbilidad, mortalidad y gasto hospitalario.
Si bien la
fi
siopatología sigue sin estar clara.
El POCD sigue siendo un constructo de
investigación que requiere una mayor
de
fi
nición y un consenso sobre cómo de
fi
nir
y medir este problema. El desacuerdo con
respecto a la importancia del POCD ha
surgido principalmente de investigaciones
que cuestionan su relación con la demencia,
aunque se han expresado problemas con
respecto a la medición y el potencial de
mejora cognitiva postoperatoria. La relación
de la anestesia con la demencia en general y
la enfermedad de Alzheimer en particular
sigue sin estar clara.
Cuestionario de Pfeiffer
Cuestionario que detecta la existencia y el
grado de deterioro cognitivo. Este
cuestionario explora la memoria a corto y
largo plazo, la orientación, la información
sobre los hechos cotidianos y la capacidad
de cálculo. En el caso de pacientes
hospitalizados, esta escala debe realizarse en
las primeras 72 horas tras el ingreso y al alta
del paciente. Es fácil de realizar y rápido por
lo que se puede hacer en la consulta
preanetésica con buenos resultados
Limitaciones: en esta escala es importante
tener en cuenta el nivel educativo de la
persona.
• Nivel educativo bajo (estudios
elementales): se admite un error más para
cada categoría.
• Nivel educativo alto (estudios
universitarios): se admite un error menos
para cada categoría.
Cuestionario De Pfeiffer
Pregunta Puntos
¿Qué día es hoy? (mes, día, año) 1
¿Qué día de la semana es hoy? 1
¿Cómo se llama este lugar? 1
¿En qué mes estamos? 1
¿Cuál es su número de teléfono? (si no hay teléfono, dirección de la calle) 1
¿Cuántos años tiene usted? 1
¿Dónde nació usted? 1
¿Quién es el actual presidente? 1
¿Quién fue el presidente anterior? 1
Dígame el primer apellido de su madre 1
Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3 sucesivamente 1
Puntos Clasi
fi
cación
0 - 2 Normal
3 - 4 Deterioro cognitivo leve
5 - 7 Deterioro cognitivo moderado
8 - 10 Deterioro cognitivo severo
Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly
patients. J Am Geriatr Soc. 1975 Oct;23(10):433-41. doi: 10.1111/j.1532-5415.1975.tb00927.x. PMID: 1159263.
Silverstein JH. Cognition, anesthesia, and surgery. Int Anesthesiol Clin. 2014 Fall;52(4):42-57. doi: 10.1097/
AIA.0000000000000032. PMID: 25268863; PMCID: PMC4182934.
78

Fragilidad
La fragilidad se caracteriza por un estado de
vulnerabilidad a los factores de estrés. La
de
fi
nición y medición de la fragilidad ha
ganado atención debido a su mejor
comprensión y su relación con el mal
pronóstico de los pacientes.
Escala de fragilidad de
Edmonton
La escala de fragilidad de Edmonton (EFE) se
desarrollo como una herramienta práctica
para ser utilizada por profesionales de la
salud sin necesidad de formación
especializada en geriatría. Esta escala evalúa
nueva rubros: estado cognitivo, estado de
salud en general, independencia funcional,
apoyo social, uso de medicamentos,
nutrición, estado de ánimo, continencia e
independencia funcional. Rolfson, en su
estudio con una muestra de 158 pacientes
mayores de 65 años demostró su validez
cuando se comparaba con la impresión de
especialistas en geriatría. Posterior, Perna
en otro estudio con 366 pacientes
hospitalizados mayores de 65 años
demostró una asociación signi
fi
cativa con
otras herramientas como lo son: índice de
actividad de Barthel.
La escala presentan la ventaja de ser de fácil
aplicación (se requieren solo 5 minutos para
su implementación) y no requiere
adiestramiento especial.m
Escala de Fragilidad de Edmonton
Dominio 0 1 2
Congnición
Presentar un dibujo de un circulo y explicar que coloque
los números de las horas en forma correcta y las manecillas
las situé a la hora 11:10.
No errores
Error de
espaciad
o menor
Otros
errores
Estado de salud
en general
En el año pasado. ¿Cuántas veces fue hospitalizado?
En términos generales ¿Cómo describe su estado de salud?
0
Excelente
1-2
Buena
> 2
Mala
Independencia
funcional
¿Con cuáles de las siguientes actividades, usted requiere
ayuda?
Preparación de comida, compras, transporte, teléfono,
quehaceres domésticos, lavandería, manejo del dinero,
toma de medicamentos.
0 - 1 2 - 4 5 - 8
Apoyo social
En caso de ayuda, ¿Usted cuenta con alguien quien pueda
acudir a su ayuda?
Siempre
Algunas
veces
Nunca
Uso de
medicamentos
¿Usted toma cinco o más medicamentos descritos por su
medico normalmente?
¿Ha llegado a olvidar tomar su medicamento alguna vez?
No Si
Nutrición
Ha perdido peso recientemente tanque que su ropa le
queda holgada?
No Si
Estado de
ánimo
¿Se ha sentido triste o deprimido? No Si
Continencia
¿Tiene algún problema con perder el control de la orina
cuando no quiere?
No Si
Independencia
funcional
Dos semanas atras, usted puede:
1.- Hacer trabajos pesados en la casa, como lavar ventanas,
paredes o pisos sin ayuda
2.- Subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda
3.- Caminar un kilometro sin ayuda
Si No
Hilmer SN, Perera V, Mitchell S, Murnion BP, Dent J, Bajorek B, Matthews S, Rolfson DB. The assessment of
frailty in older people in acute care. Australas J Ageing. 2009 Dec;28(4):182-8. doi: 10.1111/
j.1741-6612.2009.00367.x. PMID: 19951339.
Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail
Scale. Age Ageing. 2006 Sep;35(5):526-9. doi: 10.1093/ageing/afl041. Epub 2006 Jun 6. PMID: 16757522; PMCID:
PMC5955195.
Puntos Clasi
fi
cación
0 - 5 Sin fragilidad
6 - 7 Aparentemente vulnerable
8 - 9 Ligera fragilidad
10 - 11 Moderada fragilidad
12 - 18 Severa fragilidad
79

Fragilidad
La fragilidad se caracteriza por un estado de
vulnerabilidad a los factores de estrés. La
de
fi
nición y medición de la fragilidad ha
ganado atención debido a su mejor
comprensión y su relación con el mal
pronóstico de los pacientes.
Escala de fragilidad de
Edmonton
La escala de fragilidad de Edmonton (EFE) se
desarrollo como una herramienta práctica
para ser utilizada por profesionales de la
salud sin necesidad de formación
especializada en geriatría. Esta escala evalúa
nueva rubros: estado cognitivo, estado de
salud en general, independencia funcional,
apoyo social, uso de medicamentos,
nutrición, estado de ánimo, continencia e
independencia funcional. Rolfson, en su
estudio con una muestra de 158 pacientes
mayores de 65 años demostró su validez
cuando se comparaba con la impresión de
especialistas en geriatría. Posterior, Perna
en otro estudio con 366 pacientes
hospitalizados mayores de 65 años
demostró una asociación signi
fi
cativa con
otras herramientas como lo son: índice de
actividad de Barthel.
La escala presentan la ventaja de ser de fácil
aplicación (se requieren solo 5 minutos para
su implementación) y no requiere
adiestramiento especial.
Escala de Fragilidad de Edmonton
Dominio 0 1 2
Congnición
Presentar un dibujo de un circulo y explicar que coloque
los números de las horas en forma correcta y las manecillas
las situé a la hora 11:10.
No errores
Error de
espaciad
o menor
Otros
errores
Estado de salud
en general
En el año pasado. ¿Cuántas veces fue hospitalizado?
En términos generales ¿Cómo describe su estado de salud?
0
Excelente
1-2
Buena
> 2
Mala
Independencia
funcional
¿Con cuáles de las siguientes actividades, usted requiere
ayuda?
Preparación de comida, compras, transporte, teléfono,
quehaceres domésticos, lavandería, manejo del dinero,
toma de medicamentos.
0 - 1 2 - 4 5 - 8
Apoyo social
En caso de ayuda, ¿Usted cuenta con alguien quien pueda
acudir a su ayuda?
Siempre
Algunas
veces
Nunca
Uso de
medicamentos
¿Usted toma cinco o más medicamentos descritos por su
medico normalmente?
¿Ha llegado a olvidar tomar su medicamento alguna vez?
No Si
Nutrición
Ha perdido peso recientemente tanque que su ropa le
queda holgada?
No Si
Estado de
ánimo
¿Se ha sentido triste o deprimido? No Si
Continencia
¿Tiene algún problema con perder el control de la orina
cuando no quiere?
No Si
Independencia
funcional
Dos semanas atrás, usted puede:
1.- Hacer trabajos pesados en la casa, como lavar ventanas,
paredes o pisos sin ayuda
2.- Subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda
3.- Caminar un kilometro sin ayuda
Si No
Hilmer SN, Perera V, Mitchell S, Murnion BP, Dent J, Bajorek B, Matthews S, Rolfson DB. The assessment of
frailty in older people in acute care. Australas J Ageing. 2009 Dec;28(4):182-8. doi: 10.1111/
j.1741-6612.2009.00367.x. PMID: 19951339.
Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail
Scale. Age Ageing. 2006 Sep;35(5):526-9. doi: 10.1093/ageing/afl041. Epub 2006 Jun 6. PMID: 16757522; PMCID:
PMC5955195.
Puntos Clasi
fi
cación
0 - 5 Sin fragilidad
6 - 7 Aparentemente vulnerable
8 - 9 Ligera fragilidad
10 - 11 Moderada fragilidad
12 - 18 Severa fragilidad
80

índice de riesgo cardíaco
perioperatorio sensible
geriátrico (GSCRI)
En 2017, Alrezk publicó un índice de
riesgo perioperatorio sensible
geriátrico (GSCRI), para pacientes
geriátricos sometidos a cirugía no cardíaca.
Un total de 210,914 pacientes geriátricos
mayores de 65 años fueron identi
fi
cados de
la base de datos ACS NSQIP 2013 y
posteriormente validados en una cohorte de
172,905 pacientes geriátricos de la base de
datos ACS NSQIP 2012. Se identi
fi
caron siete
factores de riesgo independientes para
eventos adversos cardiovascular importante,
que se de
fi
nió como IM o paro cardíaco
dentro de los 30 días.
Compararon el GSCRI con la calculadora para
infarto al miocardio y parada cardíaca de
Gupta y el índice revisado de riesgo cardíaco
de Lee e informaron una estadístico c de
0.63 para Índice revisado de riesgo cardíaco
de Lee y 0.70 para la calculadora para infarto
al miocardio y parada cardíaca de Gupta. Se
observó que GSCRI estaba muy bien
calibrado y solo sobrestimó ligeramente el
resultado en pacientes de alto riesgo.
Índice de Riesgo Cardíaco Perioperatorio Sensible
Geriátrico
Criterios
Historia de infarto
Estado funcional
Creatinina
Antecedentes de insu
fi
Diabetes mellitus
Tipo de cirugía: anorectal; aorta; bariátrica; cerebral; cardíaca; mama; oido, nariz o amígdalas; intestinal o
hepatobiliar; vejiga, apéndice, suprarrenal o bazo; cuello; obstétrica o ginecológica; ortopédica; abdomen
otra; vascular periférica; piel; columna; torácica; urológica.
Alrezk R, Jackson N, Al Rezk M, Elashoff R, Weintraub N, Elashoff D, Fonarow GC. Derivation and Validation of
a Geriatric-Sensitive Perioperative Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2017 Nov 16;6(11):e006648. doi: 10.1161/
JAHA.117.006648. PMID: 29146612; PMCID: PMC5721761.
81

82
VALORACIÓN DEL PACIENTE
ONCOLÓGICO
SECCIÓN 15
Índice de Karnofsky
Desarrollado por Karnofsky y Burchenal
se utilizó por primera vez en 1948 para
valorar la reserva funcional de pacientes
oncológicos tratados con quimioterapia. La
validez y
fi
abilidad del índice fue estudiado
por primera vez por Yates en 1980.
Posteriormente, el Nacional Hospice Study
con
fi
rmó los datos sobre validez y
fi
abilidad.
Entre sus aplicaciones en pacientes
oncológicos esta: establecer criterios para
tratamientos, medir de forma global la
reserva funcional, predecir la evolución y
supervivencia. También se puede utilizar en
pacientes no oncológicos: valorar el
pronóstico y riesgo en pacientes geriátricos,
como indicador de calidad de vida en
pacientes con accidente vascular cerebral, o
nutrición parenteral domiciliaria.
Probablemente la medida de reserva
funcional más utilizada en oncología y
cuidados paliativos.
Limitaciones: las categorías no tienen
entre ellas las mismas diferencias respecto a
la reserva funcional, a medida que los
valores son más altos su
fi
abilidad
disminuye y es observador dependiente.
Índice de Karnofsky
Categoria Actividad Grado
Capaz de realizar actividades
normales, no requiere
cuidados especiales
Actividad normal: sin evidencia de enfermedad.
Actividad normal: signos y síntomas leves de enfermedad.
Actividad normal con esfuerzo: algunos signos o síntomas
de enfermedad.
100
90
80
Incapaz de trabajar, puede
vivir en casa y autocuidarse
con ayuda variable
Cuida de sí mismo pero es incapaz de llevar a cabo una
actividad o trabajo normal.
Necesita ayuda ocasional de otros pero es capaz de cuidar de sí
mismo para la mayor parte de sus necesidades.
Requiere ayuda considerable de otros y cuidados especiales
frecuentes.
70
60
50
Incapaz de autocuidarse.
Requiere cuidados
especiales, susceptible de
hospitalización. Probable
avance rápido de
enfermedad
Incapacitado: requiere cuidados especiales.
Severamente incapacitado indicación de hospitalización
aunque no hay indicios de muerte inminente.
Gravemente enfermo: necesita asistencia activa de soporte.
Moribundo
Fallecido
40
30
20
10
0
Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of nitrogen mustrdas in the palliative
treatment of carcinoma. Cancer 1948;1:634-656.
Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky
performance status. Cancer. 1980 Apr 15;45(8):2220-4. doi: 10.1002/1097-0142(19800415)45:8<2220::aid-
cncr2820450835>3.0.co;2-q. PMID: 7370963.
Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its
reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):2002-7. doi:
10.1002/1097-0142(19840501)53:9<2002::aid-cncr2820530933>3.0.co;2-w. PMID: 6704925.

Escala funcional de la
Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG)
Desarrollada por el Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) con el objetivo
de dotar de un instrumento sencillo a los
oncólogos para discriminar los pacientes
susceptibles o no de recibir quimioterapia.
En 1960 se publicó el primer trabajo.
La validez y
fi
abilidad de la escala ha sido
investigada en varios estudios obteniéndose
buenos resultados. La
fi
abilidad
interobservador es muy alta cuando son
oncólogos los que realizan la evaluación.
Se ha demostrado una alta correlación entre
la escala funcional ECOG y el índice de
Karnofsky gracias al trabajo de Buccheri y
Loprinzi.
Escala Funcional de La Eastern Cooperative Oncology
Group
Grados Actividades
0 Actividad normal, sin limitaciones
1
Limitación de actividades que requieren un gran esfuerzo físico, capaz de
realizar trabajos ligeros
2
Capaz de realizar todas las actividades de autocuidado, no puede realizar
trabajos aunque sean ligeros, permanece levantado más del 50% del día
3
Limitación en las actividades de autocuidado, sintomático, con
fi
nado a vida de
cama - sillón más del 50% del día
4
Completamente imposibilitado, puede precisar hospitalización, encamado la
mayor parte del día
5 Fallecido
Charles G. Zubrod, Marvin Schneiderman, Emil Frei, Clyde Brindley, G. Lennard Gold, Bruce Shnider, Raul
Oviedo, John Gorman, Ralph Jones, Ulfar Jonsson, Jack Colsky, Thomas Chalmers, Bruce Ferguson, Margarida
Dederick, James Holland, Oleg Selawry, William Regelson, Louis Lasagna, Albert H. Owens. Appraisal of
methods for the study of chemotherapy of cancer in man: Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and
triethylene thiophosphoramide, Journal of Chronic Diseases, Volume 11, Issue 1, 1960, Pages 7-33, ISSN
0021-9681, doi.org/10.1016/0021-9681(60)90137-5.
Buccheri G, Ferrigno D, Tamburini M. Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer: a
prospective, longitudinal study of 536 patients from a single institution. Eur J Cancer. 1996 Jun;32A(7):1135-41.
doi: 10.1016/0959-8049(95)00664-8. PMID: 8758243.
Loprinzi CL, Laurie JA, Wieand HS, Krook JE, Novotny PJ, Kugler JW, Bartel J, Law M, Bateman M, Klatt NE,
et al. Prospective evaluation of prognostic variables from patient-completed questionnaires. North Central Cancer
Treatment Group. J Clin Oncol. 1994 Mar;12(3):601-7. doi: 10.1200/JCO.1994.12.3.601. PMID: 8120560.
83

84
INTRODUCCIÓN
VALORACIÓN DE
LA VÍA AÉREA
Valoración de la vía aérea
La correcta valoración y manejo de la vía aérea representa un reto para el anestesiólogo, ya que, busca identi
fi
car los pacientes
con riesgo de una probable vía aérea difícil desde la consulta preanestésica y así poder actuar de forma anticipada para disminuir las
posibles complicaciones derivadas de un mal manejo.
Empezaremos por dejar en claro algunos conceptos fundamentales para hablar de vía aérea difícil:
• Ventilación difícil con mascarilla facial o dispositivo supraglótico (DSG): imposibilidad del anestesiólogo para proveer
una adecuada ventilación debido a uno o mas de los siguientes problemas; sello hermético con mascarilla facial o DSG inadecuado,
fuga excesiva de gas o resistencia excesiva al ingreso o salida del gas. Signos de una inadecuada ventilación; movimientos ausentes
o inadecuados del tórax, auscultación ausente o inadecuada del tórax, signos de obstrucción al
fl
ujo aéreo, cianosis, dilatación
gástrica por exceso de entrada de aire, saturación parcial de oxígeno disminuida o inadecuada, dióxido de carbono exhalado
inadecuado o ausente, capnografía inadecuada o ausente, signos secundarios a hipoxemia o hipercapnia (hipertensión arterial
sistémica, taquicardia, arritmias).
• Colocación de DSG difícil: multiples intentos de colocación del DSG en presencia o ausencia de patología traqueal.
• Laringoscopía difícil: imposibilidad para visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales con una laringoscopía convencional
tras multiples intentos.
• Intubación traqueal difícil: intubación traqueal que requiere multiples intentos en ausencia o presencia de patología traqueal.
• Intubación fallida: colocación de tubo endotraqueal fallida tras multiples intentos.

Actualmente se cuenta con un gran número de escalas para tratar de predecir una vía aérea difícil, sin embargo, la decisión de escoger
alguna de estas escalas en particular deberá de ser tomada con base a su sensibilidad, especi
fi
cidad y valores predictivos citados por
múltiples autores.
Se debe destacar que actualmente no se cuenta con una escala ideal para predecir una vía aérea difícil.
Los conceptos de sensibilidad, especi
fi
cidad o valores predictivos de algunas pruebas aquí mencionados se toman con base a la
bibliografía citada en cada prueba y no deben de ser tomados en forma estricta como valores únicos, ya que varian dependiendo
de la bibliografía.
85

86
ESCALAS DE PREDICCIÓN DE
VENTILACIÓN DIFICIL CON
MASCARILLA FACIAL
SECCIÓN 1
Escala de Langeron
Escala de Langeron
(OBESE)
Publicada en el 2000, estudio prospectivo
de más de 1,500 pacientes sometidos a
cirugía electiva.
Se basa en la nemotecnia OBESE. Cinco
criterios que fueron reconocidos como
factores independientes para una
ventilación difícil; la presencia de dos indica
alta probabilidad de ventilación difícil con
mascarilla facial.
Escala de Han
Pese a que hay múltiples escalas que
evalúan la probabilidad de intubación
traqueal difícil y la visualización de las
cuerdas vocales durante la laringoscopía, no
existían escalas para cali
fi
car la ventilación
con mascarilla facial hasta que Richard Han
en el 2004 propuso junto a su equipo de
trabajo una escala para cali
fi
car la di
fi
cultad
de ventilación, asignando un puntaje de 0 a
4 dependiendo de la di
fi
cultad.
Descripción Puntos
O Obesidad, índice de masa corporal > 26 kg/m2 1
B Barba 1
E Edentación 1
S Síndrome de apnea obstructiva del sueño, historia de ronquidos 1
E Edad > 55 años 1
> 2 puntos predice ventilación difícil con mascarilla facial
Sensibilidad 72%
Especi
fi
cidad 73%
Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology. 2000 May;92(5):1229-36. doi: 10.1097/00000542-200005000-00009. PMID: 10781266.
Escala de Han
Grado Descripción
0 No se intentó ventilación con mascarilla facial
I Se ventiló fácilmente con mascarilla facial
II Hubo necesidad de un dispositivo supraglótico para la adecuada ventilación
III Ventilación difícil (inestable, inadecuada, necesitó ayuda de otra persona)
IV No se logró ventilación con mascarilla facial
Han R, Tremper KK, Kheterpal S, O'Reilly M. Grading scale for mask ventilation. Anesthesiology. 2004
Jul;101(1):267. doi: 10.1097/00000542-200407000-00059. PMID: 15220820.

Escala de Kheterpal
ventilación e intubación
difícil
Primera escala que combina el riesgo de
ventilación difícil junto con el riesgo de
intubación traqueal difícil.
Estudio observacional en pacientes adultos
sometidos a anestesia general en cuatro
hospitales distintos entre los años 2006 -
2012.
Se excluyeron aquellos casos en los que no
se intentó la ventilación manual o la
laringoscopía directa, de un total de
492,239 casos, se incluyeron 176,679.
Escala de Kheterpal Ventilación e Intubación Difícil
Edad > 46 años 1
Sexo masculino 1
Patil Aldreti III 1
Mallampati III - IV 1
Barba 1
Síndrome de apnea obstructiva del sueño 1
Presencia de dientes prominentes 1
Limitada extensión cervical 1
Protrusión mandibular III 1
Cuello grueso > 44cm 1
Cambios cervicales post - radiación o masa cervical 1
Clase Factores de riesgo Riesgo de ventilación e intubación difícil (%)
I 0 - 3 0.16
II 4 0.47
III 5 0.77
IV 6 1.69
V 7 - 11 3.31
Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, Shanks AM, Freundlich RE, Linton F, Martin LD, Linton J, Epps JL,
Fernandez-Bustamante A, Jameson LC, Tremper T, Tremper KK; Multicenter Perioperative Outcomes Group
(MPOG) Perioperative Clinical Research Committee. Incidence, predictors, and outcome of difficult mask
ventilation combined with difficult laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group.
Anesthesiology. 2013 Dec;119(6):1360-9. doi: 10.1097/ALN.0000435832.39353.20. PMID: 24071617.
87

88
ESCALAS DE LARINGOSCOPÍA E
INTUBACIÓN DIFÍCIL
SECCIÓN 2
Escala de Mallampati Modificada por Samsoon y Young
Escala de Mallampati
Propuesta en 1985 por Mallampati es una
prueba sencilla, que permite evaluar la vía
aérea y predecir una laringoscopía difícil;
fue modi
fi
cada por Samsoon y Young en
1987.
Se realiza con el paciente sentado en
posición vertical, la cabeza en posición
neutra; después, el examinador pide al
paciente que abra la boca lo más
ampliamente posible y que saque la lengua
sin hablar o vocalizar.
Limitaciones: No ha sido validada,
presenta una alta incidencia de falsos
positivos, no toma en cuenta otros factores
que pueden condicionar una laringoscopía
difícil y falla en pacientes con IMC > 40.
Clase Característica
I Visualización de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
II Visualización de paladar blando y úvula
III Visualización de paladar blando y base de la úvula
IV Visualización sólo de paladar duro
Sensibilidad 49 - 53%
Especi
fi
cidad 80 - 87%
Valor predictivo positivo 13%
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict
difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985 Jul;32(4):429-34. doi: 10.1007/
BF03011357. PMID: 4027773.
Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia. 1987 May;42(5):487-90.
doi: 10.1111/j.1365-2044.1987.tb04039.x. PMID: 3592174.
Ellard, L., Wong, D.T. Preoperative Airway Evaluation. Curr Anesthesiol Rep 10, 19–27 (2020). https://doi.org/
10.1007/s40140-020-00366-w
Grado I Grado II Grado III Grado IV

Escala de Patil - Aldreti
(distancia
tiromentoniana)
Se mide entre la línea media inferior del
mentón y la escotadura superior del
cartílago tiroides en un individuo en
posición sentada, boca cerrada, con la cabeza
y el cuello en extensión completa.
También determina la facilidad de alinear
los ejes laríngeo y faríngeo con la extensión
de la articulación atlanto - occipital.
Escala de Patil - Aldreti
Clase Distancia (cm) Laringoscopía
I > 6.5 Sin di
fi
cultad
II 6 - 6.5 Cierto grado de di
fi
cultad
III < 6 Difícil
Sensibilidad 20 - 37%
Especi
fi
cidad 89 - 94%
Patil V, Stehling LC, Zauder HL, Koch JP. Mechanical aids for fiberoptic endoscopy. Anesthesiology. 1982
Jul;57(1):69-70. doi: 10.1097/00000542-198207000-00028. PMID: 7091730.
Ellard, L., Wong, D.T. Preoperative Airway Evaluation. Curr Anesthesiol Rep 10, 19–27 (2020). https://doi.org/
10.1007/s40140-020-00366-w
89

Distancia
esternomentoniana
(Índice de Savva)
Valora la distancia del borde superior del
manubrio esternal a la punta del mentón, se
evalúa con el paciente sentado y de per
fi
l, la
boca cerrada y con la cabeza en completa
extensión, ademas que también valora la
movilidad de la cabeza y cuello.
Distancia interincisivos
(DII)
Distancia que existente entre los incisivos
superiores e inferiores, se valora con
máxima apertura bucal y ligera extensión
cefálica. Si el paciente presenta adoncia, se
medirá la distancia entre la encía superior e
inferior a nivel de la línea media.
Distancia Esternomentoniana (Índice de Savva)
Clase Distancia (cm) Laringoscopía
I > 13 Sin di
fi
cultad
II 12 - 13 Di
fi
cultad leve
III 11 - 12 Di
fi
cultad moderada
IV < 11 Difícil
Sensibilidad 33%
Especi
fi
cidad 85%
Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 1994 Aug;73(2):149-53. doi: 10.1093/bja/73.2.149.
PMID: 7917726.Javier A Ramírez-Acosta, Gabriela Griselda Torrico-Lara, Carla Mónica Encinas-Pórcel, Índices
predictores de vía aérea en pacientes obesos, Rev. Mex. Anest. 2013;36:193-201.
Distancia Interincisivos
Clase Distancia (cm)
I > 3
II 2.6 - 3
III 2 - 2.5
IV < 2
Sensibilidad 40%
Especi
fi
cidad 90%
Oates JD, Oates PD, Pearsall FJ, McLeod AD, Howie JC. Phonation affects Mallampati class. Anaesthesia. 1990
Nov;45(11):984. doi: 10.1111/j.1365-2044.1990.tb14639.x. PMID: 2082969.
90

Protrusión mandibular
(PM)
Valora la capacidad de deslizar la mandíbula
por delante del maxilar superior.
La protrusión mandibular se sugirió como
una prueba adecuada para predecir
laringoscopía difícil; sin embargo, Mashour
publicó un estudio en el cual ni la distancia
tiromentoniana ni la protrusión mandibular
eran efectivas para predecir una
laringoscopía difícil.
Escala Bellhouse - Dore
Escala que valora el grado de movilidad de
la cabeza y cuello respecto a los 35°
normales. Brinda una perspectiva de la
alineación de los ejes oral, faríngeo y
laríngeo.
Debe evaluarse pidiendo al paciente que
fl
exione el cuello, poniendo su cabeza hacia
adelante y abajo. El cuello se mantiene en
esta posición y se le pide al paciente que
intente levantar la cara examinando la
extensión de la articulación atlanto -
occipital.
Protrusión Mandibular (PM)
Clase Descripción
I Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores
II Los incisivos inferiores, como máximo, se quedan a la altura de los superiores.
III Los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores
Sensibilidad 30%
Especi
fi
cidad 85%
Calder I, Calder J, Crockard HA. Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease. Anaesthesia.
1995 Sep;50(9):756-63. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb06135.x. PMID: 7573863.
Mashour GA, Kheterpal S, Vanaharam V, Shanks A, Wang LY, Sandberg WS, Tremper KK. The extended
Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly
obese. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):1919-23. doi: 10.1213/ane.0b013e31818a9946. PMID: 19020139.
Escala Bellhouse - Dore
Grado Movilidad
I Ninguna
II Un tercio
III Dos tercios
IV Completa
Bellhouse CP, Doré C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the
Macintosh laryngoscope. Anaesth Intensive Care. 1988 Aug;16(3):329-37. doi: 10.1177/0310057X8801600315. PMID:
3189744.
91

Circunferencia de cuello
(Índice de Brodsky)
Propuesto en el 2002 por Brondsky, una
circunferencia del cuello mayor a 44 cm
medida a nivel del cartílago tiroides
aumenta progresivamente la probabilidad
de una intubación difícil, hasta un 35% con
una circunferencia de 60 cm o más.
Circunferencia del cuello > 44 cm
Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ. Morbid obesity and tracheal intubation.
Anesth Analg. 2002 Mar;94(3):732-6; table of contents. doi: 10.1097/00000539-200203000-00047. PMID: 11867407.
92
Índice de Brodsky

93
ÍNDICES MULTIVARIABLES DE
PREDICCIÓN DE LARINGOSCOPÍA
DIFÍCIL
SECCIÓN 3
Test De Wilson
Test de Wilson
Estos índices multivariables se pensaron con
la
fi
nalidad de mejorar la sensibilidad,
especi
fi
cidad y valor predictivo positivo
mediante la combinación de varias pruebas.
Uno de los primeros índices multivariables
propuesto fue el propuesto por Wilson y
publicado en 1988. Factor de riesgo Variable Puntos
Peso
< 90kg
90 - 110kg
> 110kg
0
1
2
Movimiento de cabeza y
cuello
> 90°
90°
< 90°
0
1
2
Distancia interincisivos y
luxación de mandíbula
Distancia interincisivos > 5cm o subluxación ++
Distancia interincisivos < 5cm o subluxación +
Distancia interincisivos < 5cm o subluxación 0
0
1
2
Retrognatia
Normal
Moderada
Severa
0
1
2
Incisivos prominentes
Normal
Moderada
Severa
0
1
2
> 2 Riesgo de intubación difícil
Sensibilidad 75%
Especi
fi
cidad 88%
Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988
Aug;61(2):211-6. doi: 10.1093/bja/61.2.211. PMID: 3415893.

Índice multivariable de El
Ganzouri
Estudio realizado con una muestra de
10,507 pacientes, tiene un alto valor
predictivo positivo, pocos falsos positivos y
falsos negativos (0.72%), sin embargo es
mejor el índice de Arné.
Índice Multivariable de el Ganzouri
Factor de riesgo Variable Puntos
Apertura bucal
> 4cm
< 4cm
0
1
Distancia tiromentoniana
> 6.5cm
6 - 6.5cm
< 6cm
0
1
2
Mallampati
I
II
III
0
1
2
Movilidad de cuello
> 90°
80° - 90°
< 80°
0
1
2
Luxación de mandíbula
Si
No
0
1
Peso
< 90kg
90 - 110kg
> 110kg
0
1
2
Antecedentes de intubación
difícil
Ninguna
Dudosa
Clara
0
1
2
Sensibilidad 65%
Especi
fi
cidad 94%
el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive
value of a multivariate risk index. Anesth Analg. 1996 Jun;82(6):1197-204. doi: 10.1097/00000539-199606000-00017.
PMID: 8638791.
94

Índice multivariable de
Arné
Estudio realizado y validado en dos fases. La
primera con una muestra de 1,200
pacientes para localizar los factores de riesgo
asociados a intubación traqueal difícil, y la
segunda con una muestra de 1,090
pacientes para validar la escala.
Limitaciones: presenta una baja incidencia
de falsos negativos, no sé incluyen pacientes
con patología espinal.
• Patología asociada con intubación difícil:
malformaciones faciales, acromegalia,
problemas cervicales, tumores de vía aérea.
• Síntomas clínicos de patología de la vía
aérea: disnea por compresión de la vía
aérea, síndrome de apnea obstructiva del
sueño, disfagia.
Índice Multivariable de Arné
Factor de riesgo Variable Puntos
Antecedente de intubación
difícil
No
Si
5
10
Patologías asociadas con
intubación difícil
No
Si
0
5
Síntomas clínicos de
patología de la vía aérea
No
Si
0
3
Distancian interincisivos y
luxación mandibular
Distancia interincisivos > 5cm o luxación de mandíbula > 0
Distancia interincisivos 3.5 - 5cm y luxación de mandíbula = 0
Distancia interincisivos < 3.5cm y luxación de mandíbula < 0
0
3
13
Distancia tiromentoniana
> 6.5cm
< 6.5cm
0
4
Movilidad del cuello
> 100°
90° +/- 10°
< 80°
0
2
5
Mallampati
I
II
III
IV
0
2
6
8
Sensibilidad 54.6%
Especi
fi
cidad 94.9%
Valor predictivo positivo 39.7%
Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, Ariès J. Preoperative assessment for difficult
intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth. 1998
Feb;80(2):140-6. doi: 10.1093/bja/80.2.140. PMID: 9602574.
Naguib M, Scamman FL, O'Sullivan C, Aker J, Ross AF, Kosmach S, Ensor JE. Predictive performance of three
multivariate difficult tracheal intubation models: a double-blind, case-controlled study. Anesth Analg. 2006
Mar;102(3):818-24. doi: 10.1213/01.ane.0000196507.19771.b2. PMID: 16492835.
95

Formula de Naguib
Naguib en 1999 propone y posteriormente
valida una ecuación para predecir la
intubación difícil.
Donde: La altura, Patil y la distancia
interincisivos se tomara en centímetros y el
valor de Mallampati se tomara entre 0
(grados I y II) o 1 (grados III y IV).
Formula de Naguib
l = 0.2262 − (0.4621 x Patil) + (2.5516 x Mallanpati) − (1.1461 x DII )+ (0.0433 x altura)
Sensibilidad 81.4%
Especi
fi
cidad 72.2%
Resultado < 0 Negativo (Fácil)
Resultado > 0 Positivo (Difícil)
Naguib M, Malabarey T, AlSatli RA, Al Damegh S, Samarkandi AH. Predictive models for difficult laryngoscopy
and intubation. A clinical, radiologic and three-dimensional computer imaging study. Can J Anaesth. 1999
Aug;46(8):748-59. doi: 10.1007/BF03013910. PMID: 10451134.
Naguib M, Scamman FL, O'Sullivan C, Aker J, Ross AF, Kosmach S, Ensor JE. Predictive performance of three
multivariate difficult tracheal intubation models: a double-blind, case-controlled study. Anesth Analg. 2006
Mar;102(3):818-24. doi: 10.1213/01.ane.0000196507.19771.b2. PMID: 16492835.
96

97
ESCALAS DE VISUALIZACIÓN DE LA
GLOTIS
SECCIÓN 4
Visión glótica
La importancia de la visión glótica en la
laringocopia directa radica en su relación
con la di
fi
cultad de intubación. Debido a la
línea de visión directa, cuanto peor es la
vista, más probable es que la intubación sea
difícil. Cuando la vista y la facilidad de
intubación se desacoplan, la documentación
de view alone no es informativa. Numerosos
autores han cuestionado el uso de sistemas
de puntuación basados solo en la vista para
la videolaringoscopia debido a este riesgo.
Escala de Cormack -
Lehane
Escala propuesta en 1984 por Cormack y
Lehane describe cuatro grados de
exposición glótica a la laringoscopía directa.
Escala de Porcentaje de
apertura glótica (POGO)
Debido a que la descripción Cormack -
Lehane no es cuantitativa, se han descrito
sistemas alternativos de descripción como el
porcentaje de apertura glótica (POGO),
que requieren que el observador estime una
puntuación numérica; estos tienen la
ventaja de una mejor con
fi
abilidad entre
observadores.
Escala de Cormack - Lehane
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Grado Característica Intubación
I Visión total de glotis y cuerdas vocales Fácil
II Visualización de parte posterior de glotis y cuerdas vocales Difícil
III Sólo se observa la epiglotis sin visualizar ori
fi
cio glótico Muy difícil
IV Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis Solo con técnicas especiales
Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984 Nov;39(11):1105-11. PMID:
6507827.
Escala de Porcentaje de Apertura Glótica
Grado Característica Cormack - Lehane
I Apertura del 100% I
II Apertura del 50% II
III Apertura del 0% II
Ochroch EA, Hollander JE, Kush S, Shofer FS, Levitan RM. Assessment of laryngeal view: percentage of glottic
opening score vs Cormack and Lehane grading. Can J Anaesth. 1999 Oct;46(10):987-90. doi: 10.1007/BF03013137.
PMID: 10522589.

98
Escala de Fremantle
La escala de Fremantle es una puntuación
simple de 3 elementos que describe "vista",
"facilidad" y "dispositivo". La “vista” es la
mejor vista alcanzable de las cuerdas vocales
(completa, parcial o ninguna), la “facilidad”
de intubación recibe una puntuación
numérica (1, 2 o 3), y “dispositivo”
simplemente describe el laringoscopio
(incluida la hoja) utilizado.
Escala De Fremantle
Visión Facilidad Dispositivo
Completa 1
Tipo de laringoscopio incluida la hoja
Parcial 2
Ninguna 3
Swann AD, English JD, O'Loughlin EJ. The development and preliminary evaluation of a proposed new scoring
system for videolaryngoscopy. Anaesth Intensive Care. 2012 Jul;40(4):697-701. doi: 10.1177/0310057X1204000417.
PMID: 22813499.

99
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA DEL
PACIENTE DIABÉTICO
SECCIÓN 5
Signo del Orador (Queiroartropatía)
Signo del orador
(Queiroartropatía)
Caracterizada por rigidez de la mano, aun en
reposo. Limita la extensión de las pequeñas
articulaciones de las manos cuando se
aproximan ambas palmas en la máxima
fl
exión de la muñeca.
Reissell en 1990 lo propone como
predictor de vía aérea difícil en pacientes
diabéticos, ya que se relaciona con
afectación de la movilidad cervical al
momento de la laringoscopía, determinada
por el tiempo de evolución de la diabetes
mellitus y con un mal control metabólico.
Prueba de impresión
palmar
Propuesta en 1998 por Nadal para
identi
fi
car pacientes diabéticos con vía aérea
difícil, tomando como referencia los mismos
principios que el signo del orador.
Se realiza con el paciente sentado, colocando
tinta en su palma derecha y posterior se le
indica que presione esa mano sobre una
hoja en blanco sin aplicar sobre ella todo el
peso del cuerpo.
Negativo No existe espacio al juntar las palmas
Positivo Existe espacio entre las palmas al juntarlas
Sensibilidad 54.5%
Especi
fi
cidad 52.5%
E. Reissell, R. Orko, E. L. Maunuksela L. Lindgren, Predictability of difficult laryngoscopy in patients with long-
term diabetes mellitus, Anesthe. 1990;45:1024–1027.
Sajan Philip George, Rebecca Jacob, Predictability of airway evaluation indices in diabetic patients. Indian J.
Anaesth. 2003;47:476-478.
Prueba de Impresión Palmar
0 Todas la falanges son visibles
I Ausencia en la impresión de la falanges del cuarto y quinto dedo
II Ausencia en la impresión de la falanges desde el segundo al quinto dedo
III Solo visibles las huellas digitales
Sensibilidad 76.7%
Especi
fi
cidad 89.3%
Nadal JL, Fernandez BG, Escobar IC, Black M, Rosenblatt WH. The palm print as a sensitive predictor of
difficult laryngoscopy in diabetics. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Feb;42(2):199-203. doi: 10.1111/
j.1399-6576.1998.tb05109.x. PMID: 9509203.
Sajan Philip George, Rebecca Jacob, Predictability of airway evaluation indices in diabetic patients. Indian J.
Anaesth. 2003;47:476-478.

100
OTRAS ESCALAS
SECCIÓN 6
Factores de Riesgo Para Dispositivos Supraglóticos
Predictores de uso difícil
de dispositivos
supraglóticos (DSG)
Actualmente no existe ninguna escala de
predicción validada para la colocación de
este tipo de dispositivos, pero se han
encontrado factores que pueden ser
relacionados con aumento en la di
fi
cultad
para utilizarlos.
Sin embargo aún se necesitan mas estudios
para poder llegar a una conclusión.
Los últimos 4 factores listados son
especí
fi
cos con la mascarilla laríngea
Unique.
Factor de riesgo
Apertura oral reducida
Patología supra o extraglótica (radiación de cuello, hipertro
fi
a de amígdalas)
Patología glótica o subglótica
Malformaciones en la columna cervical
Maniobra de Sellick
Sexo masculino
Índice de masa corporal elevado
Dentadura en malas condiciones
Movimiento de la mesa quirúrgica
Langeron O, Semjen F, Bourgain JL, Marsac A, Cros AM. Comparison of the intubating laryngeal mask airway
with the fiberoptic intubation in anticipated difficult airway management. Anesthesiology. 2001 Jun;94(6):968-72.
doi: 10.1097/00000542-200106000-00009. PMID: 11465622.
Asai T, Hirose T, Shingu K. Failed tracheal intubation using a laryngoscope and intubating laryngeal mask. Can J
Anaesth. 2000 Apr;47(4):325-8. doi: 10.1007/BF03020946. PMID: 10764176.
Li CW, Xue FS, Xu YC, Liu Y, Mao P, Liu KP, Yang QY, Zhang GH, Sun HT. Cricoid pressure impedes
insertion of, and ventilation through, the ProSeal laryngeal mask airway in anesthetized, paralyzed patients.
Anesth Analg. 2007 May;104(5):1195-8, tables of contents. doi: 10.1213/01.ane.0000260798.85824.3d. PMID:
17456674.
Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Kheterpal S. Predictors and clinical outcomes from
failed Laryngeal Mask Airway Unique™: a study of 15,795 patients. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1217-26. doi:
10.1097/ALN.0b013e318255e6ab. PMID: 22510864.

101
Factores de Riesgo de Videolaringoscopia Difícil
(Glidescope®)
Factor de riesgo
Cormack - Lehane III - IV a la laringoscopía directa
Anormalidades anatómicas de cuello, incluyendo cambios por radicación, cicatrices, patología de cuello
Protrusión mandibular limitada
Distancia esternomentoniana disminuida
Experiencia del operador
Law JA, Broemling N, Cooper RM, Drolet P, Duggan LV, Griesdale DE, Hung OR, Jones PM, Kovacs G, Massey
S, Morris IR, Mullen T, Murphy MF, Preston R, Naik VN, Scott J, Stacey S, Turkstra TP, Wong DT; Canadian
Airway Focus Group. The difficult airway with recommendations for management--part 2--the anticipated difficult
airway. Can J Anaesth. 2013 Nov;60(11):1119-38. doi: 10.1007/s12630-013-0020-x. Epub 2013 Oct 17. PMID:
24132408; PMCID: PMC3825645.
Siu LW, Mathieson E, Naik VN, Chandra D, Joo HS. Patient- and operator-related factors associated with
successful Glidescope intubations: a prospective observational study in 742 patients. Anaesth Intensive Care. 2010
Jan;38(1):70-5. doi: 10.1177/0310057X1003800113. PMID: 20191780.

102
INTRODUCCIÓN
RECUPERACIÓN
POSTANESTÉSICA
La práctica de la anestesiología ha avanzado en la seguridad del paciente. La disminución en la mortalidad relacionada con la
cirugía, la anestesia y el cuidado perioperatorio ha sido posible por mecanismos como el mejoramiento de las técnicas de
monitorización, el desarrollo y difusión de las guías de práctica clínica y otros enfoques sistemáticos encaminados a reducir errores. El
cuidado postanestésico disminuye la morbilidad y la mortalidad en este periodo relacionadas con la anestesia, acorta la estancia en las
unidades de recuperación postanestésicas y mejora la satisfacción de los pacientes.
Es un proceso continuo que dura varios días y que consta de tres fases bien diferenciadas, que van desde el
fi
nal de la
intervención quirúrgica hasta la recuperación completa, entendiendo como esta última la situación en la que el paciente vuelve a su
estado
fi
siológico preoperatorio:
• Fase I: recuperación temprana que comprende el despertar y la recuperación de las funciones
fi
siológicas básicas. Se desarrolla en
la unidad de recuperación postanestésica (URPA). Para decidir si el paciente puede pasar a hospitalización, se utilizan diferentes
criterios según el tipo de unidad.
• Fase II: recuperación intermedia que comprende la reanudación de las actividades cotidianas de su vida y es capaz de volver a casa
con seguridad.
• Fase III: recuperación tardía, es la reanudación de sus actividades normales, incluida la recuperación psicológica. El paciente está
en su domicilio.

103
ESCALAS DE RECUPERACIÓN
POSTANESTÉSICA
SECCIÓN 1
Escala de Aldrete Modificada
Escala de Aldrete
modificada
Se utiliza para dar el alta a los paciente de la
sala de recuperación postanestésica a
hospitalización.
Simple y considera los acontecimientos que
se pueden presentar al despertar inmediato.
Escala validada y adoptada por la Joint
Commission of Accreditation of Health Care
Organizations en los Estados Unidos.
Limitaciones: No es adecuada para dar de
alta de pacientes a su domicilio, no apta en
anestesia ambulatoria, falta de criterios para
pacientes graves, no evalúa la recuperación
de las funciones superiores (paciente puede
tener una puntuación de 10 y tener
alteraciones en la comprensión del
lenguaje).
Variables Puntos
Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante ordenes 2
Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante ordenes 1
Incapaz de mover extremidades 0
Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2
Disnea o limitación a la espiración 1
Apnea 0
Circulación Presión arterial media < 20% del basal preanestésico 2
Presión arterial media 20 - 49% del basal preanestésico 1
Presión arterial media > 50% del basal preanestésico 0
Conciencia Completamente despierto 2
Responde a la llamada 1
No responde 0
Saturación arterial de
oxígeno
Mantiene saturación arterial de oxigeno > 92% con aire
ambiental
2
Necesita O2 suplementario para mantener saturación arterial
de oxígeno > 90%
1
Saturación arterial de oxigeno < 90% con oxígeno
suplementario
0
> 8 puntos se puede dar de alta al paciente de la unidad de recuperación postanestésica
Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970 Nov-Dec;49(6):924-34. PMID:
5534693.
Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995 Feb;7(1):89-91. doi:
10.1016/0952-8180(94)00001-k. PMID: 7772368.

Criterios para salida
rápida tras anestesia
ambulatoria
Esta escala permite la salida directa del
paciente de quirófano a hospital sin
necesidad de estancia en la unidad de
recuperación postanestésica.
No esta diseñada para dar de alta al paciente
a su domicilio.
Escala de Aldrete Modificada
Variables Puntos
Nivel de conciencia Despierto y orientado 2
Se despierta con mínima estimulación 1
Responde sólo a estímulos táctiles 0
Actividad física Mueve todas las extremidades ante órdenes 2
Cierta debilidad al mover las extremidades 1
Incapaz de mover voluntariamente las extremidades 0
Estabilidad hemodinámica Presión arterial media < 15% de la basal 2
Presión arterial media 15 - 30% de la basal 1
Presión arterial media > 30% de la basal 0
Estabilidad respiratoria Capaz de respirar profundamente 2
Taquipnea con tos e
fi
caz 1
Disnea con tos débil 0
Saturación arterial de oxígeno Saturacion arterial de oxígeno >90% con aire ambiental 2
Precisa oxígeno suplementario para saturación arterial de
oxígeno > 90%
1
Saturación arterial de oxigeno < 90% con oxígeno
suplementario
0
Dolor postoperatorio Ninguno o pequeña molestia 2
Dolor moderado o severo controlado con analgésicos
intravenosos
1
Dolor severo persistente 0
Síntomas eméticos
postoperatorios
Náuseas ausentes o mederadas sin vómitos 2
Vómitos transitorios 1
Náuseas y vómitos moderados o persistentes 0
> 12 puntos se puede dar de alta al paciente directo a hospitalización
White PF. Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth. 1999 Feb;11(1):78-9. doi:
10.1016/s0952-8180(98)00119-6. PMID: 10396724.
104

Índice de alta
postanestésico a casa
Escala diseñada para el alta del paciente a su
domicilio después de cirugía ambulatoria.
Validada en el Hospital de Toronto en más
de 50,000 pacientes sometidos a cirugía
ambulatoria, sencilla práctica y segura.
Utilizando esta escala el 82% de los
pacientes pueden ser enviados a su
domicilio antes de las 2 horas tras la
fi
nalización de su cirugía, el 95.6% antes de
las 3 horas y solo el 1.1% de los pacientes
precisa reingreso.
Índice de Alta Postanestésico a Casa
Variables Puntos
Signos vitales
Signos vitales estables para la edad y valores
basales:
Presión arterial media y pulso + 20% del basal
Presión arterial media y pulso 20 - 40% del basal
Presión arterial media > 40% del basal
2
1
0
Nivel de actividades
Paciente capaz de deambular antes de cirugía:
Paso
fi
rme sin marearse o alcanzar el nivel basal
Necesita ayuda
Incapacidad de deambular
2
1
0
Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos deben ser mínimas al alta:
Mínimo: tratado e
fi
cazmente con medicamentos
intravenosos.
Moderado: tratados e
fi
cazmente con medicamentos
orales.
Grave: persiste a pesar de tratamiento.
2
1
0
Dolor
Dolor debe estar ausente o mínimo al alta:
Mínimo
Moderado
Grave
2
1
0
Sangrado
Debe de estar dentro de las pérdidas esperadas
para el tipo de cirugía:
Mínimo: no precisa cambio de apósitos.
Moderado: menos de dos cambios de apósitos.
Grave: mas de tres cambios de apósitos.
2
1
0
> 9 puntos se puede dar de alta al paciente a su domicilio
Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesth. 1993 Nov-Dec;5(6 Suppl 1):64S-68S. doi:
10.1016/0952-8180(93)90011-3. PMID: 8292372.
Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery. Ann Surg. 1999
Nov;230(5):721-7. doi: 10.1097/00000658-199911000-00016. PMID: 10561098; PMCID: PMC1420928.
Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg. 1999
Mar;88(3):508-17. doi: 10.1097/00000539-199903000-00008. PMID: 10071996.
105

Escala de Bromage
La escala de Bromage ha sido utilizada
para evaluar la actividad motora posterior a
una anestesia neuroaxial (peridural o
subaracnoidea).
Se considera que el paciente puede ser
egresado de la URPA al tener una
puntuación de 0.
Es importante recordar que luego de una
anestesia neuroaxial, el componente motor
se recupera antes que el componente
autonómico, por lo que aun cuando el
paciente puede mover los miembros
inferiores es preferible retrasar la
deambulación hasta después de 4 horas del
procedimiento.
Escala de Bromage
Clasi
fi
cación Descripción
0 Flexión completa de rodillas y pies Nulo
1 Capaz de mover rodillas Parcial
2 Solo capaz de mover pies Casi completo
3 Incapaz de movilizar pies y rodillas Completo
Bromage PR, editor. Epidural Analgesia. Philadelphia: WB Saunders; 1978. p. 144.
Breen TW, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol NE. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory
patient. Anesth Analg. 1993 Nov;77(5):919-24. doi: 10.1213/00000539-199311000-00008. PMID: 8214727.
106

107
ESCALAS DE AGITACIÓN - SEDACIÓN
SECCIÓN 2
Escala de sedación de
Ramsay
Esta escala se confeccionó especí
fi
camente
como sistema "objetivo" de puntuación para
medir la sedación inducida por fármacos.
E
fi
caz para medir el nivel de reactividad y
somnolencia en pacientes críticos sedados,
como para la evaluación postoperatoria tras
anestesia general.
Limitaciones: no es muy precisa en la
evaluación de la agitación y del exceso de
sedación, no es útil cuándo se utilizan
relajantes neuromusculares.
Escala de sedación -
agitación de Riker (SAS)
Descrita por Riker en 1999 para evaluar la
e
fi
cacia del haloperidol. Fue la primera que
se empleo en pacientes de cuidados
intensivos. Partiendo de un grado 4, la
escala permite estrati
fi
car el grado de
agitación y conciencia en otras tres
categorías.
Escala de Sedación de Ramsay
Grado Caracteristicas
1 Paciente ansioso, agitado Despierto
2 Paciente cooperador, tranquilo, orientado Despierto
3 Paciente con respuesta a las órdenes Despierto
4 Paciente dormido con respuesta a la luz y sonido Dormido
5 Paciente dormido solo con respuesta al dolor Dormido
6 Paciente sin respuesta Dormido
Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J.
1974 Jun 22;2(5920):656-9. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656. PMID: 4835444; PMCID: PMC1613102.
Escala de Sedación - Agitación de Riker
Grado Caracteristica
1 Mínima o nula respuesta al dolor, no obedece órdenes No despierta
2
Se despierta con estímulos pero no obedece órdenes, se puede mover
espontáneamente
Muy sedado
3
Se despierta con estímulos pero se vuelve a quedar dormido enseguida,
obedece órdenes sencillas
Sedado
4 Se despierta fácilmente, obedece órdenes
Calmado y
cooperador
5 Ansioso, intenta moverse, se calma al hablarle Agitado
6
Muerde tubo endotraqueal, requiere medidas físicas de contención, no se
calma a pesar de hablarle
Muy agitado
7
Intentando retirarse catéteres, peleándose con tubo endotraqueal,
levantándose y moviéndose
Agitación
peligrosa
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill
patients. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1325-9. doi: 10.1097/00003246-199907000-00022. PMID: 10446827.

Escala de sedación -
agitación de Richmond
(RASS)
Escala ideada en Virginia Commonwealth
University School of Medicine en Richmond,
USA. Validada en pacientes críticos
ventilados y no ventilados. Es la que más
información ofrece tanto en la fase de
agitación como en la de sedación.
Descripción intuitiva utilizando valores
positivos para la agitación y negativos para
la sedación, lo que facilita su aceptación por
parte del personal, garantiza mayor calidad
de cuidados y facilita la obtención de un
nivel de sedación adecuado a las
necesidades de cada paciente.
Ofrece como ventaja frente a otras escalas
que incluye trastornos no contemplados
cómo el delirio y la agitación.
Escala de Sedación - Agitación de Richmond
Grado Caracteristica
+4 Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Combativo
+3 Agresivo, intenta retirarse de tubos o catéteres Muy Agitado
+2 Movimientos frecuentes y sin propósito; lucha con el ventilador Agitado
+1 Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos Inquieto
0 Despierto Tranquilo
-1 No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto más de 10 segundos Somnoliento
-2
Despierta brevemente a la voz, mantiene contacto visual de hasta 10
segundos
Sedación leve
-3 Movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto visual
Sedación
moderada
-4 Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico
Sedación
profunda
-5 Sin respuesta a la voz o al estímulo físico Sin respuesta
Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S,
Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability
and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-91. doi: 10.1001/
jama.289.22.2983. PMID: 12799407.
108

Escala visual analoga de
dolor (EVA)
Ideada por Scott Huskinson en 1976, es
el método de medición empleado con más
frecuencia en muchos centros de evaluación
del dolor.
Consiste en una línea recta de 10cm de
longitud, con las leyendas “sin dolor" y
“dolor máximo” en cada extremo. Se pide al
paciente que marque en la línea el punto
que indique la intensidad y se mide con una
regla.
Instrumento simple, sólido, sensible y
reproducible, siendo útil para revaluar el
dolor en el mismo paciente en diferentes
periodos de tiempo. Su validez ha sido
demostrada en numerosos estudios.
Escala visual numérica de
dolor (EVN)
Introducida por Downie en 1978, es un
conjunto de números de cero a diez, donde
cero es la ausencia de dolor y diez su mayor
intensidad. Se pide al paciente que
seleccione el número que mejor indique la
intensidad del dolor, la utilización de
palabras claves, así como unas instrucciones
previas, son necesarias si esperamos que el
paciente conceptualice su dolor en términos
numéricos.
Escala Visual Analoga de Dolor
Sin dolor Dolor máximo
Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974 Nov 9;2(7889):1127-31. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8.
PMID: 4139420.
Jensen MP, McFarland CA. Increasing the reliability and validity of pain intensity measurement in chronic pain
patients. Pain. 1993 Nov;55(2):195-203. doi: 10.1016/0304-3959(93)90148-I. PMID: 8309709.
Escala Visual Numérica de Dolor (EVN)
1 Sin dolor
2 Dolor leve
3 Dolor leve
4 Dolor leve
5 Dolor moderado
6 Dolor moderado
7 Dolor moderado
8 Dolor intenso
9 Dolor intenso
10 El peor dolor posible
Dolor leve
El dolor no afecta el estado general del paciente. No imposibilita llevar a cabo una
actividad habitual
Dolor moderado El dolor produce una limitación importante de la actividad habitual
Dolor intenso
El dolor afecta el estado general del paciente. Imposibilita llevar a cabo una actividad
habitual
Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann
Rheum Dis. 1978 Aug;37(4):378-81. doi: 10.1136/ard.37.4.378. PMID: 686873; PMCID: PMC1000250.
109
SECCIÓN 3
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Escala descriptiva verbal
(EDV)
Descrita por Keele en 1948. Representa el
abordaje más básico para medir el dolor, y
generalmente es útil para el investigador
debido a lo fácil de su aplicación. También
considera el dolor de un modo
unidimensional.
Escala de Andersen
Valora el dolor desde un punto de vista
dinámico, relacionado con el movimiento y/
o tos.
Se ha observado buena correlación con otras
escalas, hay que añadir su interés en el dolor
agudo, dado que lo asocia a la disminución
de la actividad física que provoca, como
ocurre en el periodo postoperatorio.
Escala Descriptiva Verbal (EDV)
Grado
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
Keele KD. The pain chart. Lancet. 1948 Jul 3;2(6514):6-8. doi: 10.1016/s0140-6736(48)91787-5. PMID: 18871952.
Escala de Andersen
Grado Característica
0 Sin dolor
1 Sin dolor en reposo y ligero al movimiento o tos
2 Dolor ligero en reposo y moderado al movimiento o tos
3 Dolor moderado en reposo e intenso al movimiento o tos
4 Dolor intenso en reposo y extremo al movimiento o tos
5 Dolor extremo en reposo
Aubrun F, Marmion F. The elderly patient and postoperative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2007 Mar;21(1):109-27. doi: 10.1016/j.bpa.2006.12.005. PMID: 17489223.
110

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