Monitoría en Anestesia
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1) El documento presenta diferentes tipos de monitoría neonatal como pulsoximetría, capnografía y NIRS, y describe sus principios, usos y limitaciones. 2) Explica que la pulsoximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre periférica mientras que la capnografía mide la concentración de dióxido de carbono espirado. 3) Señala que la NIRS mide la saturación de oxígeno cerebral de forma no invasiva y provee información sobre el suministro y consumo de oxígen
Monitoría en Anestesia
- 1. Monitoría neonatal Alejandra Maldonado R2 Anestesiología, UCES / FCVL Cali, 2016 CIENCIAS BÁSICAS
- 2. TIPOS • Pulsoximetría • CO-oximetría • Capnografía • Apnea • Mecánica pulmonar • Ecocardiograma • Oscilometría • EEG • NIRS • DTC • Neurofisiológico
- 10. ESPECTROSCOPIA
- 11. LEY DE BEER-LAMBERT • Pierre Bouguer 1729, Johann Lambert 1760, y August Beer 1852 • La absorbancia de una muestra a determinada longitud de onda depende de la cantidad de especie absorbente con la que se encuentra la luz al pasar.
- 12. HEMOGLOBINA
- 13. HISTORIA Carl Matthes 1935 (oreja), sin onda de pulso Segunda guerra mundial Pilotos y la oxigenación en alturas 1970 Hewlett Packard: pulso arterial. (Calentar sitio) 1974 Takuo Aoyagi con pulsaciones
- 15. Índice 1 - 85% 0,4 - 100% 3,4 - 0%
- 16. HB NEONATAL? INTERPRETACIÓN? 1- Hb neonatal tiene igual absorbancia 2- Correlación -> Sujetos sanos, voluntarios. 3- Oxihemogloblina, deoxihemoglobina.
- 17. METAHB, HB REDUCIDA? CARBOXIHB?
- 18. LIMITACIONES TÉCNICAS SaO2 fraccional = O2Hb/(O2Hb+Hb+MetHb+COHb) CO-OXÍMETRO (Masimo Corporation ) SpO2 = O2Hb/(O2Hb+Hb) • Carboxihemoglobina 660 nm, Intoxicación por CO, Fumadores, EPOC, Spo2 Falso “normal” • Metahemoglobina 660 y 940, <20% SaO2 cae la mitad, pero valores mayores estaciona 85%.
- 19. LIMITACIONES TÉCNICAS 1. Lesión por presión 2. No detecta hiperoxia 3. Lectura retardada 4. Lectura errónea (artefactos) • Movimiento • Luz ambiental • Radiación electromagnética • Tamaño inadecuado (2 haces) • Hipotermia, hipotensión, vasoconstricción Hipoperfusión • Anemia (Subestimación) • HbA1c (Sobreestimación) • Pigmentación: piel, esmaltes (azul > verde > negro)
- 20. CONSIDERACIONES EN NEONATOS • SpO2 90% PaO2 60 mmHg (Límite 94%) • Pre-ductal y post-ductal (>10% HTP, shunt), correción DAP. • Dx cardiopatía cianosante: E99% S72% • RN 72% 90% • 2 días < 90% • Guías AHA
- 21. CAPNOGRAFÍA
- 22. MEDICIÓN CO2 • Capnometría, capnografía • Diferentes Métodos (Infrarrojos, molecular, masa, fotoacústica) • Principio de absoción de rayos infrarrojos (Espectometría por espectrofotometría infrarroja) • Sonda con mezcla de gases • Misma ley de Beer Lambert • Gases espectro 7 – 13 mcm (CO2, N2o, Halogenados) • Oxigeno no absorbe luz infrarroja. (Paramagnéticos o electroquímicos)
- 23. Principios de operación (Adquisición de la concentración de CO2) Espectroscopía de absorción infrarroja Espectroscopía Fotoacústica El CO2 absorbe la radiación infrarroja con una longitud de onda de 4.3 nm. Un fotodetector mide la radiación proveniente de una fuente de infrarrojos a esta longitud de onda. Consiste en irradiar la muestra de gas con radiación infrarroja de pulso, de una longitud de onda adecuada. La expansión y contracción periódica produce cambios en la presión, en una frecuencia audible que puede ser detectada por un micrófono.
- 24. Principios de operación (Posición del Muestreo) Flujo Lateral (Sidestream) Flujo Principal (Mainstream) El gas se recolecta del sistema respiratorio con un tubo interno de 1.2 mm de diámetro cerca del final del sistema respiratorio del paciente. Este adaptador lleva el gas a la cámara de muestreo. Se usa principalmente en pacientes intubados. La cámara de análisis se encuentra dentro del flujo de gases del paciente. Tienen ventajas sobre los de flujo lateral.
- 25. MÉTODOS CUALITATIVOS - COLORIMETRÍA
- 26. MEDICIÓN LATERAL (SIDESTREAM) • Celda espectrofotómetra • Frecuencias de muestreo (50 - 500 ml/min) • Neonatos Arrastrar gas inspiratorio (subestima CO2) • Limitaciones: condensación del vapor de agua, fugas, desconexiones.
- 27. PRINCIPIOS BÁSICOS El nivel de CO2 exhalado por los pulmones refleja cambios en el metabolismo y el estado de los sistemas respiratorio y circulatorio. La capnografía se basa en detectar la presión parcial de CO2 al final de la espiración. El dióxido de carbono es un gas con alta capacidad de difusión, en condiciones ideales la diferencia entre la presión de CO2 inspirada mínima (PaCO2) y la Presión de CO2 espirada máxima (PECO2 ó ETCO2) debería ser, a lo sumo, de 3 a 5 mmHg.
- 28. CAPNOGRAMA NORMAL FASE I (Segmento a-b) FASE II (Segmento b-c) FASE III (Segmento c-d) FASE IV (Segmento d-e) FASE I: Línea de base inspiratoria. (Línea Basal) Debe coincidir con el 0. No existe eliminación de CO2. La muestra es gas del espacio muerto. FASE II: Flujo o Ascenso Espiratorio. CO2 remanente del ciclo anterior. FASE III: Meseta Espiratoria. Eliminación de CO2. Gas alveolar. FASE IV: Flujo o descenso inspiratorio. Gas sin CO2.
- 29. El punto D es el nivel de CO2 máximo, el mejor reflejo de CO2 alveolar, y se conoce como ETCO2 (concentración Teleespiratoria)
- 30. NO DETECTAMOS CO2 Apnea Extubación Desconexión Intubación esofágica Obstrucción del TET Hipotensión Hipovolemia Bajo gasto cardíaco ANORMALIDADES DE LA CURVA DE CAPNOGRAFÍA
- 31. LA DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA ETCO2 INDICA: Producción decreciente de CO2 o un descenso de la perfusión pulmonar. Hiperventilación Hipotermia Actividad metabólica disminuida (después del bloqueo) Fugas espiratorias
- 32. UN AUMENTO GRADUAL DE LA ETCO2: Hipoventilación Aumento de la producción de CO2 Hipertermia Aumento del metabolismo corporal (sepsis) Flujo de gas fresco insuficiente Absorción de CO2 desde una fuente exógena (laparoscopía con CO2) Agotamiento del absorbedor
- 33. ELEVACIÓN DE LA LÍNEA BASAL Reinhalación de CO2 Falla del absorbedor de CO2 Flujo insuficiente de gas fresco Válvula inspiratoria o espiratoria unidireccional ineficaz canalización del gas dentro del absorbedor
- 34. LENTIFICACIÓN DE LA ESPIRACIÓN Broncoespasmo EPOC Asma TET acodado La depresión del primer tramo de la meseta puede deberse a tubo acodado o espasmo bronquial.
- 35. Una protuberancia (bump) puede ser debida al efecto del codo de uno de los cirujanos (Compresión que en algún momento se ejerce sobre la pared torácica) Las "hendiduras" o depresiones de la meseta, en general nos informan de un esfuerzo inspiratorio que está haciendo el paciente. (Hendiduras del curare) La manipulación contra el diafragma puede producir imágenes similares
- 36. La fase IV debe ser casi vertical. El descenso lento puede resultar de una válvula inspiratoria incompetente que permite que el gas carbónico se acumule en la rama inspiratoria del circuito La disminución brusca del CO2 a un valor bajo, pero no hasta cero, se observa en el muestreo incompleto, en las fugas del circuito del sistema o la obstrucción parcial de la vía aérea.
- 37. Monitoría neonatal Alejandra Maldonado – R2 Anestesiología CIENCIAS BÁSICAS
- 38. OSCILOMETRÍA Presión arterial no invasiva
- 40. HISTORIA phygmos = pulso; metron = medida; del latín, manus = mano Riva-Rocci
- 42. ASPECTOS TÉCNICOS PANI • Gold standar Catéter intra-arterial • Brazo derecho (MI Sobreestimación) • Reposo (No alimentación, ni llanto) • Brazalete (Manguito) adecuado: 2/3 longitud brazo, 0,4 – 0,5 de la circunferencia. • Evitar tamaño menor. • Alineación con la arteria.
- 44. DISPOSITIVOS
- 45. MÉTODO
- 46. MÉTODO
- 49. NEONATOS • Sobre-estimación de 3 – 8 mmHg • ¿Cuál es el valor mínimo tolerable antes de que ocurra lesión a un órgano? • RNPT, extremo bajo peso, PAM <23 mmHg*
- 51. QUÉ PASA SI? • Uso un manguito muy pequeño? • Si uso uno muy grande? • Mido la presión arterial en los miembros inferiores?
- 52. NIRS Espectrofotometría cercana al infrarrojo
- 53. GENERALIDADES • Monitor de la oxigenación tisular no invasivo • Luz cercana a la infrarroja (700 – 1000 nm) • Sensor en la frente Corteza • Valor numérico: índice de saturación de O2 cerebral regional (15 – 95%) • Indirecta: FSC • ScO2 basal 70% (FiO2 21%)
- 54. DIFERENCIAS CON LA PULSOXIMETRÍA • Hb en pequeños vasos (arteriolas, capilares, venulas) SO2 mixta • Lectura basada en un total de fotones, puede haber pobre perfusión con poca repercusiòn en la señal. • Método independiente de la pulsatilidad, temperatura o profundidad anestésica. • Reflejo: suministro de O2 y el consumo (metabolismo). Una alteración puede ser causa de: - FSC - SaO2% - Hb - Metabolismo cerebral
- 55. FUNDAMENTOS TÉCNICOS • Emisor de fotones. • Los de longitud de onda cercana al infrarrojo son captados por los cromóforos del tejido cerebral subyacente (Hb oxigenada, desoxigenada y citocromo oxidasa) • El grado de absorción es directamente proporcional al estado de oxigenación tisular. • La luz no absorbida es captada por dos fotodetectores (3-4 cm del foco emisor)
- 56. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA • Contaminación de la señal por fuentes de tejidos no cerebrales ( cuero cabelludo, hueso, grasa…) • Ictericia intensa, presencia de hemoglobinas anormales, edema tisular, hematomas, exceso de luz ambiental.
- 57. SCO2 • Valores normales: 50-70% en niños, 58-82% adultos. • Desaturación cerebral: < 50% o descenso 20% respecto a valores basales. • Hiperaflujo cerebral > 85-90% ¿Utilidad real en monitoría, impacto en prevención y mortalidad?
- 58. Saturación de oxígeno cerebral preoperatoria y resultados clínicos en la cirugía cardíaca Heringlake M et al. Diseño del estudio • Prospectivo; 1.178 pacientes consecutivos con cirugía programada con bomba • El registro incluyó la rSO2 cerebral preoperatoria, demografía, péptido natriurético tipo pro-B N-terminal, troponina de alta sensibilidad, los resultados clínicos y la mortalidad a los 30 días y 1 año Resultados • El valor de ScO2 < 50% se correlacionó con morbilidad y mortalidad por todas las causas • Los valores basales bajos de CrSO2 fueron pronosticadores independientes de morbilidad y mortalidad a los 30 días y 1 año • El valor de ScO2 se correlacionó de forma significativa con los estándares actuales para la evaluación de la función cardiopulmonar (NTproBNP, hsTNT, FEVI) Conclusión "Los niveles de ScO2 preoperatorios reflejan la gravedad de la disfunción cardiopulmonar asociada a mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo, y pueden servir para la estratificación preoperatoria del riesgo en los pacientes que reciben cirugía cardíaca".
- 59. • Valores basales de ScO2 se asociaron estrechamente con otras mediciones de la fisiología de los pacientes y la evaluación de los riesgos. • Significativamente correlacionados con marcadores cardíacos, como el péptido natriurético tipo pro-B N-terminal (NTproBNP) y la troponina de alta sensibilidad (hsTNT). • Eran también inferiores en los pacientes de mayor edad, y se asociaron con una fracción de eyección menor, creatinina elevada y EuroSCORE elevado (Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía Cardíaca). Heringlake M, Garbers C, Käbler JH, et al. Preoperative cerebral oxygen saturation and clinical outcomes in cardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114(1):58-69. Gráfico utilizado con el permiso de Anesthesiology. FEVI (%)
- 62. GRACIAS
Notas del editor
- #12: Coeficiente de extinsión
- #15: Adicionado, volumen pulsatil
- #28: Delta, se aumenta cuando incrementa espacio muerto o cae el gasto cardiaco, shunt der a iz, shock, aspiracion meconio
- #58: VB con el paciente en reposo o anestesiado con estabilidad hemodinámica, oxigenación adecuada, normocapnia y normotermia) Existe evidencia de que las desaturaciones se asocian a mayor tiempo de estancia hospitalaria.
- #59: 9. Evidencia clínica Este gran estudio prospectivo (1.178 pacientes) publicado en Anesthesiology respalda lo observado en tres ensayos controlados aleatorios anteriores: que los valores del sistema INVOS ofrecen datos clínicamente únicos que pueden mejorar la evaluación y los cuidados de los pacientes. Sco2 y CrSO2 hacen referencia a la saturación de oxígeno regional cerebral. Este estudio utilizó la tecnología del sistema INVOS. El doctor Heringlake descubrió que la identificación de pacientes con valores basales < 51% refractarios al oxígeno es una técnica simple pero sensata para evaluar el riesgo de forma preoperatoria.