Nefrología cto 8

Manual CTO
de Medicina y Cirugía
8.a
edición
Nefrología
Grupo CTO
CTO Editorial

01. Repaso anatomofisiológico 01
1.1. Relación estructura función 01
1.2. Vascularización del riñon 02
1.3. Glomérulo 02
1.4. Túbulo renal 05
1.5. Teoría general d e la nefrona 11
1.6. Regulación h o r m o n a l d e la nefrona 11
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos 11
02. Síndromes en nefrología 21
2.1. Síndrome nefrótico 21
2.2. Síndrome nefrítico 22
2.3. Insuficiencia renal aguda 22
2.4. Insuficiencia renal crónica 22
2.5. Alteraciones del s e d i m e n t o 22
2.6. Defectos tubulares 23
03. Insuficiencia renal aguda 24
3.1. Definición 24
3.2. Etiología 24
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal 24
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa
(necrosis tubular aguda [NTA]) 25
3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal 27
3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda 28
04. Enfermedad renal crónica 30
4.1. Definición 30
4.2. Etiología d e la e n f e r m e d a d renal crónica 30
4.3. Clínica 31
4.4. Tratamiento 33
05. Síndrome nefrítico 36
5.1. Características generales 36
5.2. Etiología 36
5.3. Clínica 37
5.4. Tratamiento 37
06. Síndrome nefrótico 38
6.1. Definición y características 38
6.2. Etiología 38
6.3. Fisiopatología 40
6.4. Clínica 4 0
6.5. Indicaciones d e biopsia renal 41
6.6. Tratamiento 41
07. Alteraciones
en el sedimento urinario 43
7.1. Generalidades 43
7.2. Leucocituria 43
7.3. Cilindros 43
08. Glomerulonefritis 45
8.1. Definición 45
8.2. Clasificación 4 6
8.3. Patogenia d e las glomerulonefritis 4 6
8.4. Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o 4 9
8.5. Enfermedad d e cambios mínimos 50
8.6. Glomeruloesclerosis focal 50
8.7. Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM) 52
8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o mesangiocapilar 53
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda 54
8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA 56
8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC)
o rápidamente progresiva (GNRP) 57

¡ g i l •• I'' ^
*3L * r
í^5^M|
09. El riñon y las enfermedades 12.
sistémicas 62
9.1. Vasculitis: introducción 62
9.2. Lupus 65
9.3. Artritis reumatoide 67
9.4. Síndrome d e Sjógren 67
9.5. Enfermedad d e Goodpasture 67
9.6. Enfermedad d e células falclformes 68
9.7. Nefropatía diabética 68
9.8. Síndrome d e A l p o r t 70
9.9. Amiloidosis 70
9.10. Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e 70
9.11. M i e l o m a y gammapatías monoclonales 70
10. Trastornos
tubulointersticiales del riñon 73
10.1. Etiología 73
10.2. Anatomía patológica 73
10.3. Clínica 74
10.4. Nefropatía por hipersensibilidad 74
10.5. Nefropatía por analgésicos 75
10.6. Nefropatía p o r ácido úrico 75
10.7. Nefropatía hipercalcémica 75
10.8. Nefropatía d e los Balcanes 75
11. Trastornos tubulares
y quísticos 77
11.1. Enfermedad poliquística del a d u l t o (EPQA) 77
11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva 78
11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular 78
11.4. Síndrome d e Bartter 79
11.5. Síndrome d e Gitelman 79
11.6. Síndrome d e Liddle 79
11.7. Síndrome d e Fanconi 80
11.8. Diabetes insípida nefrogénica 80
11.9. Acidosis tubulares 81
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
13.1.
13.2.
13.3.
14.
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
Síndrome hemolítico urémico
(SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)
Etiología
Patogenia
Anatomía patológica
Clínica
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
13. Hipertensión y riñon
Relación entre hipertensión y riñon
Hipertensión en enfermedades
parenquimatosas renales
Hipertensión arterial asociada
a e n f e r m e d a d vascular renal
(HTA renovascular)
Enfermedades
vasculares renales
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal
Estenosis d e la arteria renal
Enfermedad ateroembólica
o embolia d e colesterol
Trombosis venosa renal
Nefroangioesclerosis
Bibliografía
83
83
83
83
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84
84
86
87
90
90
91
91
92
93
95
Vil

Nefrología
01
REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO
MIR
Se trata d e u n t e m a
i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres
apartados:
1) Relación estructura-
función: se ha f u s i o n a d o
la Estructura del
riñon y la Fisiología
renal para facilitar la
comprensión integrada
d e la n e f r o n a y p o d e r
l o c a l i z a r rápidamente la
fisiopatología d e los temas
q u e v i e n e n a continuación.
2) A l t e r a c i o n e s
hidroelectrolíticas y
acidobásicas. La base
fisiopatológica d e m u c h a s
d e estas alteraciones y la
adaptación a las m i s m a s se
habrá visto e n el a p a r t a d o
anterior. En este a p a r t a d o
se insiste e n la clínica, el
diagnóstico y el t r a t a m i e n t o
d e c a d a u n a . Es necesario
r e c o r d a r q u e algunas
d e estas alteraciones
aparecerán de n u e v o al
estudiar algunas d e las
e n f e r m e d a d e s renales q u e
se verán e n los capítulos
siguientes.
3) Descripción sindrómica.
En nefrología, casi todas
las e n f e r m e d a d e s q u e se
e s t u d i a n generan espectros
c o n c r e t o s d e síntomas
y se p r o d u c e n d e m o d o
r e p e t i d o n u e v e síndromes
c o n c r e t o s . Estudiarlos
j u n t o s p e r m i t e después
p o n e r l o s e n perspectiva
c o n las e n f e r m e d a d e s
renales concretas q u e se
d e s c r i b e n a continuación.
Aspectos esenciales
p¡~) La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o
i n t e n s i v o d e t o d o e l p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s a l d í a , s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e
s e d e b e r e c u p e r a r .
|~2~| U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a +
, I C , C a + +
, M g + +
y H +
q u e s e d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e s e h a i n g e r i d o . P o r ú l t i m o , s e a j u s t a e l v o l u m e n d e o r i n a a l
v o l u m e n d e a g u a q u e e l s u j e t o b e b i ó .
[~3~j En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * o , K +
o y C l o y la o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e
se h a i n g e r i d o .
[~4~j Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -
t e r o n a - A D H ( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o está a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o está i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n
d e l o s d i u r é t i c o s .
|~5~) En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y l a o s m o l a r i d a d r e s u l t a n m o -
d i f i c a d a s .
fJTJ La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e
p e r f u s i ó n s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n s o n b a j a s ) .
F f ] El a c l a r a m i e n t o r e n a l d e u n a s u s t a n c i a e s e l v o l u m e n d e p l a s m a q u e q u e d a l i m p i o d e e s a s u s t a n c i a p o r
u n i d a d d e t i e m p o .
Qf) Las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s p u e d e n t e n e r e l a n i ó n g a p n o r m a l ( h i p e r c l o r é m i c a s ) o a u m e n t a d o ( n o r m o c l o -
r é m i c a s ) .
j~g~j L o s t r a s t o r n o s d e l N a +
p r e s e n t a n s i n t o m a t o l o g í a d e l S N C .
[TQ] L o s t r a s t o r n o s d e l K+
p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g í a m u s c u l a r .
1.1. Relación estructura-función
La estructura del riñon viene determinada por su función. Tiene que:
1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo. Esta función es funda-
mental para evitar la intoxicación por urea (uremia).
2. Asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo sodio, potasio, calcio, magnesio
y cloro que se ha ingerido. Esta función es fundamental para mantener el balance.
3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día).
4. Fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1 , 2 5 0 H 2 D 3 (metabolito activo de la vitamina D).
(JJ Preguntas
- M I R 0 5 - 0 6 , 9 7
- M I R 00-01F, 1 3 5 , 141
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 , 1 2 9 , 1 3 1 ,
1 3 2 , 1 3 4 , 2 1 6 , 2 2 0 , 2 2 3 , 2 2 7
- M I R 98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 1 4 0 ,
1 4 1 , 1 4 2 , 2 4 8
- M I R 9 7 - 9 8 , 9
Para llevar a cabo su función, cada riñon está organizado en un millón de estructuras llamadas nefronas (Figura
1), cada una de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomérulo, que extrae de la sangre el 2 0 % del
plasma, seguido de un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo que el glomérulo no haya
podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera perder y, finalmente, ajusta las cantidades re-
sultantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro..., a las que se han ingerido para mantener el balance.
Estas funciones se hayan repartidas a lo largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones
para entender cómo cada segmento contribuye a la función global del mismo.
1

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
T ú b u l o p r o x l m a l
R e c u p e r a c i ó n m a s i v a d e l 8 0 %
d e l filtrado
R e c u p e r a c i ó n d e b i c a r b o n a t o ,
g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o
T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l
Reabsorción Na,
a j u s t e final d e K,
a j u s t e final d e p H
201 ~*
T ú b u l o d i s t a l
Reabsorción d e N a y Cl,
dilución,
a j u s t e d e l c a l c i o
A s a d e H e n l e
Creación d e la c o n t r a c o r r i e n t e ,
reabsorción d e M g ,
reabsorción d e Na, K, C l ,
y resto d e b i c a r b o n a t o
T ú b u l o c o l e c t o r
M a n t e n i m i e n t o p H o ,
a j u s t e final v o l u m e n
y c o n c e n t r a c i ó n d e la
d i u r e s i s
1 I
lllllilllllHIIIIIIIII'l1
F i g u r a 1. E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a
RECUERDA
Estas m a g n i t u d e s :
• G a s t o c a r d í a c o : 4 - 5 l / m i n .
• F l u j o s a n g u í n e o r e n a l : 1 . 2 0 0 m l / m i n .
• F l u j o p l a s m á t i c o r e n a l : 6 0 0 m l / m i n .
• F i l t r a d o g l o m e r u l a r : 1 2 0 m l / m i n .
De los 6 0 0 ml/min de flujo plasmático
renal, el 2 0 % se filtra, constituyendo
el filtrado glomerular (FC = 1 2 0 m i /
m i n ; fracción de filtración = FG/FSR =
2 0 % ) . El FG se mide mediante el aclara-
miento de inulina o el aclaramiento de
creatinina. El aclaramiento decreatinina
requiere medir la eliminación de creati-
nina en orina de 24 horas.
Aclaramiento de creatinina =
[Cr] x V
[Crl
1.2. Vascularización del riñon
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral
y dorsal, de las q u e salen ramas lobares, interlobares, arciformes (se-
paran la corteza de la médula) e interlobulares. De éstas salen las
arteriolas aferentes que van al glomérulo donde forman el capilar glo-
merular. Salen del glomérulo formando la arteriola eferente. De las
eferentes salen los vasa recta que entran en la médula acompañando
a las asas de Henle, y los capilares peritubulares que rodean a los
túbulos proximal y distal de la corteza. Los capilares peritubulares
confluyen en vénulas poscapilares y éstas en venas q u e acaban for-
mando la vena renal. La vena renal izquierda recibe el drenaje de
la vena gonadal izquierda, por lo q u e una trombosis de la vena re-
nal izquierda, produce un varicocele izquierdo en el varón, o una
congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal derecha desemboca
directamente en la cava.
1.3. Glomérulo
Está constituido por un elemento vascular, el ovillo capilar, y un ele-
mento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que contie-
ne al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el túbulo
proximal.
El aclaramiento de creatinina tiene unos
valores normales de 120 ml/min. Para
este valor de aclaramiento la concentra-
ción plasmática de creatinina en suero es
de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de
creatinina plasmática supera los valores
normales, el aclaramiento puede haberse
reducido ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9).
El filtrado glomerular también se puede estimar a partir de la creati-
nina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante
fórmulas validadas en grandes grupos de población. Los métodos
más conocidos son el Cockroft y el M D R D , con los que se estima
el filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmática, el sexo, el
peso, la edad y la raza.
• El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600-120 = 4 8 0 m i /
min, es decir, que la sangre en la arteriola eferente está más concen-
trada: tiene un hematocrito entre un 5 % y un 1 0 % más alto que la
sangre en la arteriola aferente. Esta mayor concentración facilita las
trombosis intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trom-
bosis venosa renal en el Síndrome nefrótico).
Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran
en total 180 l/día. Es decir, q u e la totalidad del líquido plasmático (3 I)
pasa unas 60 veces diarias por los filtros de los ríñones.
Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos
críticos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo.
RECUERDA
El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .
RECUERDA
El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o
d e c r e a t i n i n a .
La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado
(ultrafiltrado = filtrado sin proteínas) del plasma.
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto
(flujo sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 ml/min).
• El flujo plasmático renal viene a ser la mitad del flujo sanguíneo
renal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de fenol-
sulftaleína (MIR 98-99, 216).
Presión de filtración
Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el res-
to del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/
concentración de las arteriolas:
2

Nefrología
N o / E n d o t e l i n a
. . S i t u a c i ó n n o r m a l
T A C Z ^
F6
m l / m i n
TENSION ARTERIALX
(autorregulación) ^ s i t u a < : ¡ ó n b a s a .
TENSION ARTERIAL
...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l
4-4-4- TA I
TENSIÓN ARTERIAL
A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d l n a
S i t u a c i ó n p e r r e n a l
. . . a d a p t a c i ó n a l a h i p o p e r f u s i ó n r e n a l . . .
Ui TA nz=¡>f
FG
m l / m i n
TENSION ARTERIAL
A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d i n a
S i t u a c i ó n p e r r e n a l
. . . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y I E C A
4-4-4- ta I
. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e si h a y A I N E
4-4-4- ta I
F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA
Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación de-
pende de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina
(vasoconstrictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO)
(vasodilatadores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al
riñon, aumenta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el
ovillo capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la
sangre que llega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la
presión de filtrado sigue constante.
Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se
comienza a colapsar al no poderse llenar c o n la sangre que llega.
Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células pro-
ductoras de renina localizadas en la pared de la arteriola aferente.
La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina I inac-
tiva, y ésta se transforma en angiotensina II por acción de la ECA.
Hay ECA tanto en la sangre circulante c o m o en el tejido renal.
La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina II
(vasoconstrictor) c o m o para prostaglandinas (vasodilatador). Si la
perfusión renal es mala, la renina procedente de la arteriola afe-
rente aumenta la síntesis de angiotensina II (y angiotensina II la de
prostaglandinas) q u e actúa sobre la arteriola eferente. El aumento
de resistencias de ésta aumenta la presión dentro del o v i l l o glo-
merular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas
hacen que el aumento de resistencias no se extralimite, contra-
rrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina
II, y haciendo que el aumento de resistencias sea el mínimo i m -
prescindible para mantener constante el filtrado.
Cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado glomerular depende
del equilibrio entre angiotensina II y prostaglandinas sobre la ar-
teriola eferente: la administración de inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II) o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) cuando hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y
reduce bruscamente el filtrado glomerular (Figura 2).
RECUERDA
C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n n o r m a l e s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e -
p e n d e d e l a d i l a t a c i ó n / c o n t r a c c i ó n d e l a a r t e r i o l a a f e r e n t e .
C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n b a j a s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e p e n d e
d e la c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e .
Permeabilidad del ovillo
La presión dentro del o v i l l o glomerular fuerza el paso de parte del
fluido del plasma hacia la cápsula de B o w m a n . A u n q u e se forman
180 I de filtrado al día, el filtrado está prácticamente desprovisto de
proteínas, y contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso m o -
lecular < 7.000 daltons (Da).
El ultrafiltrado tiene una composición iónica (Na+
, K+
, Cl", H C 0 3 " ,
M g + +
, P 0 4
3
S 0 4
2
, urea, creatinina, ácido úrico, etc.) similar a la del
plasma.
Una parte de la circunferencia del capilar está rodeada por la m e m -
brana basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales pro-
cedentes de la cápsula de B o w m a n , q u e a este nivel tienen una dife-
renciación especial y adoptan la morfología de podocitos (Figura 3).
Los podocitos son células epiteliales (del m i s m o origen q u e las célu-
las del túbulo) c o n prolongaciones e interdigitaciones que sustentan
y envuelven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared
del capilar, la m e m b r a n a basal, el epitelio (podocitos) y los espacios
que hay entre ellos (subepitelio entre m e m b r a n a basal y epitelio;
subendotelio entre m e m b r a n a basal y endotelio capilar) constituyen
3

edición
la barrera de p e r m e a b i l i d a d que hace que sólo se filtren e l e m e n -
tos de < 7.000 daltons de peso molecular y evitan que se escapen
proteínas. Si se lesiona la barrera de p e r m e a b i l i d a d , se producirá
proteinuria.
La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los
podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figu-
ras 3 y 5), que tienen capacidad fagocitaria y contráctil y segregan
las proteínas de la matriz mesangial, que constituye el " t r o n c o " y las
"ramas" del glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse
de hematuria, ya que permite la fuga de hematíes que no tienen que
atravesar la barrera de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace
proliferar y sintetizar más matriz mesangial de la cuenta. Cuando
la proliferación mesangial es m u y intensa, forma nodulos (GN me-
sangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabética de Kimmestiel-
Wilson).
Patología glomerular
La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de fil-
trado glomerular y en cambios en las características de la permeabi-
lidad del ovillo.
• Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de per-
fusión se eleva m u c h o , aumenta la presión dentro del o v i l l o y
se produce hiperfiltración. Este filtrado "a presión" provoca la
pérdida forzada de proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular,
son tóxicas para las células epiteliales. La hiperfiltración se ve con
tensiones arteriales elevadas, pero también se ocasiona cuando la
arteriola aferente no autorregula bien, o cuando hay un aumento
inesperado (e innecesario) de angiotensina II, que cierra la arte-
riola eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último
ocurre en la nefropatía diabética.
• Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de
reducción en el filtrado es que se d i s m i n u y a m u c h o la llegada
de sangre al riñon (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtra-
d o se reduce p o r q u e las células del túbulo p r o x i m a l se m u e r e n ,
se descaman y obstruyen el túbulo, a u m e n t a n d o la presión en
la cápsula de B o w m a n e i m p i d i e n d o el filtrado (fracaso agudo
p a r e n q u i m a t o s o o renal, o necrosis tubular aguda). A veces, el
filtrado se reduce p o r q u e en algún p u n t o de la vía urinaria se
ha p r o d u c i d o una obstrucción, que aumenta retrógradamente la
presión hasta la cápsula de B o w m a n (fracaso agudo postrenal u
obstructivo).
Reducciones crónicas en el filtrado: en las reducciones agudas
del filtrado todas las nefronas tienen más o menos r e d u c i d o el
filtrado glomerular. En c a m b i o , las enfermedades que causan
reducciones crónicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen
por completo algunas nefronas, mientras que otras siguen f u n -
c i o n a n d o . Es el caso de todas las afectaciones renales crónicas,
ya sean vasculares, glomerulares o tubulointersticiales. Por eso,
se puede dar la paradoja de que en una e n f e r m e d a d que afecta
crónicamente a los glomérulos y causa pérdida progresiva de
unidades nefronales c o n reducción progresiva del filtrado glo-
merular g l o b a l , sin e m b a r g o , las nefronas supervivientes pueden
tener a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , presentando p r o t e i n u r i a .
• Cambios en las características del ultrafiltrado: la orina debe es-
tar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes
procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de proteí-
nas procedentes de alteraciones en la barrera de permeabilidad
(proteinuria) indican la existencia de lesiones en los glomérulos,
independientemente de que el filtrado glomerular esté normal,
aumentado o reducido (Figura 5).
F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . (a) a s p e c t o
d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a los c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . (b) d e t a l l e
d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l
F i g u r a 4 . E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o

S. N E F R Ó T I C O
F i g u r a 5. R e l a c i ó n e s t r u c t u r a l d e l o s p r i n c i p a l e s s í n t o m a s d e l e s i ó n g l o m e r u l a r
1.4. Túbulo renal
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos
características:
• No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas).
• Tiene la misma composición iónica que el plasma.
Portante, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
• )unto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que
no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque-
ñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
• Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro
porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteí-
nas (fármacos...).
• La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y
electrolitos que el sujeto haya ingerido.
Las funciones del túbulo serán:
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado:
secreción.
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.
Se habla de excreción c o m o la resultante de:
Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción
El túbulo nace c o m o continuación del glomérulo, tiene un recorrido
cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta
la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo
recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento
conocido c o m o túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de
las nefronas que lo rodean.
En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:
1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas de transporte más relevantes.
2. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
3. Diuréticos.
4. Implicaciones del segmento en patologías renales.
Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación h o r m o -
nal y, finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos
y acidobásicos.
Nefrología
El túbulo proximal
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 8 0 % de
todo lo filtrado.
Movimiento de solutos
• Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H +
hacia
la luz a cambio de Na+
(NH3 ). En la luz, los H +
se combinan con
H C 0 3 " en presencia de anhidrasa carbónica, formándose C 0 2 y
H 2 0 , que se reabsorben. El C O , y el H 2 0 dentro de la célula, y en
presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0 3 y H+
. El
primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segre-
gado de nuevo a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a
y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 3 ] en la luz del
proximal va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l, al tiempo que la
[Cf] aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor
[Cl ] en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido
entre las células, reabsorbiéndose Cl', Na+
, K+
agua y urea.
• Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que reab-
sorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se
reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la poca albúmina
que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben
por pinocitosis.
• Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para se-
gregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic
catión transporters, OCT) o con carga negativa (organic anión trans-
porten, OAT). Estos transportadores permiten eliminar sustancias
que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
Movimiento de agua
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo
proximal tiene un volumen de 0,1 u l , pero es capaz de reabsorber en
un día 120 u.l, más de 1.000 veces su propio volumen.
Diuréticos
Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsor-
ción de bicarbonato. Si ésta se inhibe, se producen grandes diuresis con
bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurético que hace esta fun-
ción es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa carbó-
nica (véase Figura 6). Su efecto diurético es proporcional al [bicarbonato]
en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] p se reduce (acidosis metabólica), la aceta-
zolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez
menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.
Tubulopatías
• Acidosis tubular proximal tipo I I . Se produce por un defecto en la
anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la
reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se
pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concen-
tración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato
que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector
cortical actúa c o m o "anión no reabsorbible", provocando la salida
de más K+
hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato.
5

edición
A T M S í n d r o m e d e F a n c o n i
- H C O , + H +
— > ~ C O , + H , 0 ,
G l u c o s a
A c
A c = A n h i d r a s a carbónica
F o s f a t o
A m i n o á c i d o s
El túbulo p r o x i m a l reabsorbe cerca del 8 0 % del b i c a r b o n a t o sódico filtrado m e d i a n t e la
secreción d e H +
a la luz. En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o el i n t e r c a m b i a d o r
apical Na x K (NHE1) c o m o una b o m b a d e p r o t o n e s sin i n t e r m e d i o fosforilado. En presencia
d e anhidrasa carbónica, los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la luz con b i c a r b o n a t o para f o r m a r
C 0 2 y H 2 0 q u e son reabsorbidos. D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 3 , e x p o r t a d o
hacia el capilar p o r el p o l o basolateral, y H*, q u e pasan a ser ciclados p o r el NHE1. Además,
el túbulo p r o x i m a l reabsorbe la m a y o r parte d e la glucosa, aminoácidos y fosfato d e la
orina a través d e un sistema d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e sodio. La secreción d e
H* y, p o r t a n t o , la reabsorción de b i c a r b o n a t o sódico, son activadas p o r a n g i o t e n s i n a II y
catecolaminas e inhibidas p o r PTH
F i g u r a 6 . E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l
Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo
proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo de
la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el
calcio e impide la formación de fosfato calcio u oxalato calcico.
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de
glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto en
el funcionamiento del trasporte de N a +
en la célula proximal que re-
percute en todos los sistemas de cotransporte con Na+
(véase Figura
6). Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II).
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica
• Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica N H 3 para enviarlo al tú-
bulo colector cortical (véase más adelante), para que dicho segmen-
to pueda excretar sus propios protones. El N H 3 se obtiene a partir de
los grupos N H 2 de la glutamina.
- Cuando hay alcalosis metabólica, el N H 3 no se envía hacia la
orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el híga-
do (ciclo de la urea).
- Cuando hay acidosis metabólica, el N H 3 se envía al túbulo c o -
lector cortical donde ayuda a atrapar los H +
que se eliminan en
exceso, arrastrándolos a la orina.
• Síntesis de vitamina D. La 1 a-hidroxilasa se encuentra en el túbulo
proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito acti-
vo de la vitamina D: la 1,25(OH)2 D3 (dihidrocolecalciferol). Cuando
el riñon ha perdido el 7 0 % de las nefronas por alguna enfermedad
crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a re-
ducirse, produciéndose la osteomalacia (o raquitismo en los niños)
que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia
renal conocido c o m o osteodistrofia renal.
• Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal
es regulado por PTH. En el hiperparatiroidismo primario, PTH inhi-
be la reabsorción de P, aumenta la excreción fraccional de P (EFp
> 2 5 % ) y se produce hipofosforemia. En el hipoparatiroidismo, au-
menta la reabsorción de fosfato, la EFp < 5 % y hay hiperfosforemia.
RECUERDA
L a d i s f u n c i ó n d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l ( T C P ) p r o d u c e e l s í n -
d r o m e d e F a n c o n i .
El asa de Henle
Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna,
hace un giro de 180° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza.
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con característi-
cas muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente
una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo,
hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repe-
tir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que baja por el asa
descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube
por el asa ascendente esté cada vez más diluida.
De m o d o secundario, este segmento está implicado en la reabosrción
del M g + +
.
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del
intersticio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua
a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador
apical importante:
• Cotransportador Na+
:K+
:2CI (NKCC2). El N a +
es transportado hacia
el interior de la célula, arrastrando consigo 1 K+
y 2CI~. En teoría, el
transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial
eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. La luz del túbulo tiene car-
ga (+) que resulta fundamental para forzar la salida del M g + +
desde
la luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes.
El motivo por el que la luz del túbulo es (+) se debe a que una parte
del K+
que fue transportado por el Na+
:K+
:2CF, vuelve sobre sus pa-
sos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+
(ROMK).
• Reabsorción de M g + +
. El potencial (+) de la luz del túbulo facilita la
reabsorción de M g + +
a través de una proteína (paracelina 1) situada
en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio
principal de reabsorción del M g + +
.
Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y
está en e q u i l i b r i o c o n el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el
asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reab-
sorbe Na+
, K+
, Cl y M g + +
, el agua se queda en la luz del túbulo. Por
un lado, la orina va siendo cada vez más diluida. Por otro, los solutos
vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos q u e pro-
ceden del p r o x i m a l y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde
de nuevo se repite el proceso. Éste es el mecanismo c o n o c i d o c o m o
"contracorriente", q u e hace que la orina que sube del asa hacia el
túbulo distal esté cada vez más d i l u i d a , al t i e m p o que hace que toda
la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado.
Diuréticos
Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhi-
ben el transportador Na+
:K+
:2CI. Impiden la formación del gradiente
(+) en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de M g + +
.
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda
diluir ni concentrar (véase más adelante), produciéndose "isostenuria"
(Osmo = Osmp ). Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
6

Nefrología
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa
se deben a la eliminación de grandes cantidades de N a +
hacia los seg-
mentos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina.
Al recibir una gran carga de N a +
y Cl":
• El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de N a +
y Cl", reducien-
do su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria.
• El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+
,
intercambiándolo por K+
y H +
: la pérdida de K+
produce hipopota-
semia, y la de H +
produce alcalosis metabólica.
• A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y
prostaglandinas.
• Por último, al perder más Na+
, Cl" y agua por la orina, se reduce más la
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías
• Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace-
lina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos nefrotóxicos c o m o
la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con
hipermagnesiuria.
• Síndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatías que afectan
primariamente al trasporte de Na+
, K+
o Cl" en el asa ascendente. Sus
efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el
tiempo (véase más adelante) puede causar:
- Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de Cl, Na y H 2 0 .
- Hipopotasemia
- Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
- Estímulo de prostaglandinas.
Pérdidas urinarias de Ca+ +
y M g + +
con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica
• Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertónico
en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo
colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (véase Figura 8
más adelante). Cuando la contracorriente no funciona, la orina no
se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enferme-
dades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente siempre
lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crónica,
nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva, necrosis de papila..., el
primer signo patológico es la incapacidad por concentrar.
• Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un
recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad
(deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con
la contracorriente); es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina.
Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o
enfermedad quística medular) cursan con una anemia despropor-
cionada para el grado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las
primeras actúan c o m o vasodilatadoras de los vasa recta y las se-
gundas actúan c o m o antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los
vasa recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la
papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
Túbulo distal
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corte-
za. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl" y Na+
, así que
colabora en la dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el
balance final de calcio, regulado por PTH. Por último, es responsa-
ble del feed-back tubuloglomerular, que es la regulación del filtrado
glomerular por la actividad de una zona del túbulo distal c o n o c i d a
c o m o "mácula densa".
En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en
función de la cantidad de C l N a que alcanza el segmento. Hay un
transportador apical que reabsorbe Cl" y Na+
, un canal apical que
reabsorbe calcio y un transportador basolateral que intercambia Na*
por calcio.
• C o t r a n s p o r t a d o r apical Cl": N a +
(NCC) m u e v e N a +
y Cl desde la
luz del túbulo hacia la célula. Es e l e c t r o n e u t r o . El transporte de
Cl y N a +
a este nivel es m e n o r q u e el q u e se ha visto en el asa
de H e n l e , pero m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e en los segmentos
siguientes. A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e hacia delante por
la nefrona, cada vez van q u e d a n d o menos electrolitos y las
cantidades absolutas transportadas van siendo menores.
• Canal apical de Ca+ +
(EcaCa). El calcio se reabsorbe desde la luz
hacia la célula a través de un canal apical q u e es activado por
PTH y vitamina D. Para q u e el calcio entre es necesario q u e f u n -
cione la salida de calcio de la célula por el otro extremo (antipor-
tador basolateral 2 Na+
:Ca+ +
).
• Antiportador basolateral 2 N a +
x C a t +
(NCX): mete N a +
en la célu-
la desde el capilar y a c a m b i o saca C a + +
desde la célula hasta el
capilar. Este transportador también es activado por PTH y v i t a m i -
na D. Esta disposición hace que este transportador f u n c i o n e m e -
nos si hay entrada de N a +
por el Na+
:CI" apical (si entra más N a +
apical, entra menos N a +
basolateral); y funciona más si no hay
entrada de N a +
por el Na+
:CI" apical. Esto modifica la reabsorción
de calcio.
Se pueden poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de N a +
y Cl" al túbulo distal:
- Se transporta más N a +
y Cl" hacia la célula (a mayor aporte,
mayor transporte).
- N o f u n c i o n a la entrada de N a +
basolateral por el 2 N a +
x
C a +

- N o se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la
célula.
C u a n d o el paciente ingiere m u c h o C l N a , o recibe infusiones
de C l N a o es tratado c o n f u r o s e m i d a (al no reabsorber N a +
y Cl" en el asa de H e n l e , llega más al túbulo distal), o tiene
un síndrome de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más N a +
y
menos C a + +
, c o n lo q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .
b) Si se i m p i d e el transporte apical de N a +
y Cl" con un diurético
(véase Tiacidas) o por una mutación del m i s m o (véase Síndro-
me de Gitelman):
- N o se reabsorbe N a +
y Cl", q u e se envían hacia delante,
se acabará p r o d u c i e n d o pérdida de N a +
y Cl" (efecto d i u -
rético, efecto " p i e r d e sal") c o n t e n d e n c i a a la hipovole-
m i a .
- Aumenta la entrada de N a +
basolateral, porque no entra
N a +
apical. Al activarse el 2 N a +
x C a + +
basolateral, pasa
más calcio de la célula al capilar, y se permite que entre
más calcio de la luz tubular a la célula.
Cuando el Na+
:Cl" es inhibido (tiacidas) o no funciona (sín-
drome de Gitelman), no se reabsorbe N a +
ni Cl", pero se re-
absorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el
síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
7

edición
Movimiento de agua
El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando éste reabsorbe
Na+
y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando
cada vez más diluida. En el túbulo distal se consigue que la orina llegue
a tener una osmolaridad menor que la plasmática ("segmento dilutor").
Diuréticos
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador
apical Na+
:CL con lo que envían cantidades moderadas de N a +
(y Cl")
hacia los segmentos siguientes. Al aumentar la eliminación de Cl" y
Na+
, disminuye la volemia. Por eso se usan para tratar edemas y en la
hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+
, se reabsorbe Ca+ +
. Las
tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis
y para prevenir o reducir la litiasis calcica.
Al recibir una carga moderada de N a +
y CL:
El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+
,
intercambiándose por K+
y H+
. La pérdida de K+
en orina produce
hipopotasemia, y la de H +
produce alcalosis metabólica.
• La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas
por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías
Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de
Na+
y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las tia-
cidas, pero mantenidos en el tiempo (véase más adelante) producen:
• Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na+
, Cl y H 2 0 .
• Hipopotasemia moderada.
• Alcalosis metabólica.
• Hipocalciuria.
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica
• Balance de calcio. La ingesta alta de ClNa tiende a producir pérdi-
das de Ca+ +
, ya que al aumentar la oferta distal de N a +
y el transporte
del mismo, se reabsorbe menos calcio:
- "La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio
óseo".
- Las tiacidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta.
• Feed-back tubuloglomerular. Una parte del túbulo distal está en
contacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se
produce una disfunción o una lesión del túbulo proximal o del asa
de Henle por la que éstos dejan de reabsorber, la situación es pe-
ligrosa ya que se puede perder m u c h o fluido por la orina. Cuando
esto ocurre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de
Na+
y Cl y segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de
la arteriola aferente, contrayéndola y disminuyendo el filtrado del
glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados.
Se puede ver un ejemplo:
- Suponga que un 1 0 % de los túbulos proximales se han lesionado
porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el túbu-
lo proximal (cisplatino, gentamicina...).
- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los
180 I que se filtran. Si se lesiona el 1 0 % de los túbulos, se dejan
de reabsorber 16 I, que sumados a lo que llega normalmente al
asa de Henle (20 I) supone 36 l/día. Perder semejante cantidad
en un día es incompatible con la vida.
En lugar de ello, los túbulos distales de ese 1 0 % de nefronas
que tienen lesionado el túbulo proximal, reciben mucha mayor
cantidad de líquido que el otro 9 0 % , activan el feed-back tubu-
loglomerular, cierran las arteriolas aferentes correspondientes, y
sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha dismi-
nuido, pero sólo un 1 0 % . El feed-back tubuloglomerular es un
mecanismo de defensa frente a la lesión de la nefrona proximal.
Túbulo colector cortical
El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas
cantidades de N a +
que le sirven para determinar la cantidad de K+
y de
H +
que se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por
aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica
que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasémica
que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison.
En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales
("células claras"), que reabsorben Na+
, y las intercaladas ("células os-
curas") que segregan H +
(véase Figura 7).
Reabsorción de N a +
. El túbulo tiene canales apicales de N a +
que
permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl",
por lo que esta diferente permeabilidad para el N a +
y el Cl" hace
que al reabsorberse el N a +
, se cree en la luz tubular un gradien-
te electrónico negativo, q u e va a facilitar la salida del K+
desde
la célula a la luz a través de canales de K+
(véase Figura 7). La
aldosterona activa tanto los canales de N a +
c o m o los de K+
, fa-
voreciendo la reabsorción de N a +
y la eliminación de K+
hacia la
orina. En el hipoaldosteronismo, no se reabsorbe N a +
(situación
"pierde-sal", tendencia a la hipotensión) ni se e l i m i n a K+
(hiper-
potasemia).
• Excreción de H+
. En las células intercaladas, la aldosterona activa
el funcionamiento de la bomba de H +
apical que segrega H +
hacia
la luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por
la reabsorción de Na+
, facilita la secreción de H +
. Cada vez que se
T U B U L O COLECTOR CORTICAL
N a +
Cl K+
A
Célula
p r i n c i p a l
A l d o s t e r o
r
A < P (
Célula
i n t e r c a l a d a
t i p o " A "
N H 3 — p - » - N H
A T — L - * - AT'
-50 m E q / d
-20 m E q / d
" c a z a p r o t o n e s " 7 0 m E q / d
La n e f r o n a distal es m e n o s p e r m e a b l e al agua y a los Iones q u e la p r o x i m a l . La aldosterona
a u m e n t a selectivamente la p e r m e a b i l i d a d al Na* d e la célula principal del túbulo colector
cortical, p e r m i t i e n d o la creación d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ¡ntratubular, q u e
favorece la salida d e K* y H*. La secreción d e H* tiene lugar a través d e b o m b a s d e H* d e las
células intercaladas t i p o "A", estimuladas p o r la p r o p i a aldosterona. Para funcionar, el [ p H ] o
n o d e b e se inferior a 4,5, p o r lo q u e la secreción d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la existencia
d e "cazaprotones" q u e eviten la acidificación excesiva
Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical)
8

Nefrología
bombea un H +
a la luz, se genera un HCC>3- en la célula Interca-
lada, que es enviado hacia el capilar. Los H +
que se segregan son
mayoritariamente atrapados por el N H 3 urinario procedente de la
amoniogénesis proximal (véase Figura 7).
N H 3 + H +
-> N H 4
+
p r o t ó n a m o n i o
u r i n a r i o u r i n a r i o
Los pocos H +
que quedan libres bajan el p H de la orina a sus valores
normales, en torno a 5.
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto:
Reabsorbe N a +
- Segrega K+
- Acidifica la orina
- Fabrica H C 0 3
Movimiento de agua
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va trans-
formando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va
siendo regulada por A D H . Cada día abandonan este segmento 20 l/día
de orina con Osm = 50-100 mOsm/kg.
Diuréticos
A este nivel f u n c i o n a n tres diuréticos: espironolactona, a m i l o r i d a y
triamtereno.
• Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re-
sultado es que no se activa el canal de Na+
, ni el de K+
, ni la bomba
de H+
. Hay pérdida urinaria de Na+
, pero no se segregan ni K+
ni H+
,
por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
• Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+
, con lo que no se
reabsorbe Na+
ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que
salga el K+
. La secreción de H +
resulta algo reducida. Amilorida y
triamtereno producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve.
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio".
Tubulopatías
A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las
acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica).
• Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que
codifica por el canal de Na+
, con lo que dicho canal está constante-
mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de N a +
que
causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico
negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+
y
H+
, causando alcalosis e hipopotasemia.
• Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión adquirida (rara:
inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de
la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+
, no se fabrica
HC03 ", hay acidosis metabólica y el p H 0 no se acidifica. El gradiente
eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo pero, al no haber
salida de H+
, produce una salida exagerada de K+
a la luz tubular, con
lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia.
• Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula i n -
tercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a lesión
directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier
tipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo, síndrome
de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina ll-aldosterona-
A D H ) . C o m o resultado de la doble lesión se produce una situación
"pierde-sal", acidosis metabólica e hiperpotasemia.
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector en la clínica
• Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una
buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o
implican a este segmento, por lo que es importante entenderlo bien.
La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furosemi-
da se debe a que la inhibición del transporte de N a +
que dichos diu-
réticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que
alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+
, transporta más Na+
.
Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na+
transportado es
pequeño, el efecto sobre el p H y el K+
es muy importante, porque es
el único segmento que segrega K+
y el único que fabrica H C 0 3 " .
K+
y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+
plasmático
tiene efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la h i p o p o -
tasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopo-
tasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
Túbulo colector
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cor-
tical: sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+
, y sigue
habiendo secreción de H +
para mantener el p H en orina ácido.
Pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido
en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de
diuresis como la concentración final de orina. El volumen variará entre
0,5 y 20 I, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos paráme-
tros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de la hormo-
na A D H (antidiurética), para adaptar el volumen de la orina al líquido in-
gerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido (véase Figura 8).
Transporte de electrolitos
Sigue habiendo reabsorción de Na" a través de canales de Na+
, y se-
creción de H +
a través de la bomba de H +
. A medida que el túbulo
colector entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye
el transporte de N a +
y aumenta el de H+
.
Movimiento de agua
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida,
con una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja pa-
ralelo al asa de Henle, donde la contracorriente ha ¡do aumentando la
osmolaridad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo:
si es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volú-
menes de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho
agua, y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmola-
ridades más altas.
La hormona hipofisohipotalámica A D H es la que regula la permeabili-
dad al agua de este segmento.
9

edición
Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la secreción de A D H , el tú-
bulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y
se elimina por orina una cantidad similar a la que se bebió, y muy diluida.
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de A D H . La
A D H se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del túbulo colector,
que activan la inserción de canales de agua o acuaporinas tipo II en
la membrana apical del túbulo. El túbulo colector lleno de acuapo-
rinas es m u y permeable al agua, y c o m o el intersticio es hipertónico,
se reabsorbe agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene
poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad
similar a la que bebió, y muy concentrado (Figura 8).
Por ejemplo:
a) Si un sujeto bebe 1 I de agua, el túbulo colector recibe 20 I de orina,
reabsorbe 19 y elimina 1 I.
b) Si bebe 2 I, reabsorbe 18 y elimina 2 I.
c) Si bebe 6 I, reabsorbe 14 y elimina 6 I.
Es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día
es de 20 litros.
O R I N A D I L U I D A : el asa b o m b e a Na (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , sin a g u a , c r e a n d o u n
i n t e r s t i c i o h i p e r t ó n i c o y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a
d e A D H , el c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a se e l i m i n a c o m o t a l
2 0 1 - >
A D H
O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , el c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a ,
el i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a escasa y c o n c e n t r a d a
A D H
F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y el t ú b u l o c o l e c t o r :
f o r m a c i ó n d e o r i n a d i l u i d a y d e o r i n a c o n c e n t r a d a
Diuréticos: acuaréticos
En este segmento actúan los vaptanes. En España sólo se encuentra
comercializado el tolvaptán, que es un inhibidor de los receptores V2
del túbulo colector. Al inhibir V2, A D H no puede ejercer su efecto,
el túbulo colector permanece impermeable al agua y se elimina una
orina abundante y diluida. El tolvaptán es útil para eliminar agua, pero
no sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo
tiene un exceso de agua es ver la concentración de Na+
en plasma. Si
hay exceso de agua, el Na+
está muy diluido y se ve que existe hipona-
tremia. El tolvaptán se usa en las condiciones que cursan con hipona-
tremia. Otros fármacos que impiden el efecto de A D H son el litio y la
demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción inadecuada
de A D H (SIADH).
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
• Efecto excesivo de A D H . La A D H debe activarse cuando el sujeto
tiene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando tiene exceso de
agua. Sin embargo, puede haber un exceso de A D H sin ninguna
necesidad de agua. Se ve en dos situaciones:
- En las que hay reducción del volumen efectivo: insuficiencia
cardíaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-an-
giotensina ll-aldosterona. Angiotensina II es capaz de estimular
la síntesis de A D H independientemente del agua ingerida por el
sujeto (secreción no osmolar de A D H ) .
- En las que hay una síntesis inapropiada de A D H : tumores p u l -
monares microcíticos, enfermedades pulmonares, trastornos del
sistema nervioso central, fármacos que aumentan la producción
de A D H o frenan su degradación (SIADH).
En ambas situaciones, aunque el sujeto haya bebido agua, el túbulo
colector es altamente permeable por el efecto de A D H , el sujeto re-
absorbe agua y elimina una orina concentrada. El agua que retiene
se reparte por su volumen corporal: Va va al volumen extracelular,
diluye el Na+
plasmático y causa hiponatremia, y 3
A van al volumen
intracelular, incluido el cerebro, donde causan edema celular, i n -
cluido edema cerebral, con somnolencia, convulsiones y coma. El
paciente puede morir de edema cerebral si se hernian las amígdalas
cerebelosas a través del foramen magno.
• Ausencia de efecto de A D H . Algunos pacientes no tienen V 2 , o
no insertan acuaporinas en el túbulo colector en respuesta a la
A D H . Esta patología se c o n o c e c o m o diabetes insípida nefrogé-
nica y provoca la eliminación de grandes cantidades de orina
m u y d i l u i d a . C u a n d o es congénita, la madre puede presentar
p o l i h i d r a m n i o s durante el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a del
feto. Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopotase-
mia, hipercalcemia, enfermedad de Sjógren, obstrucción tubular
i n c o m p l e t a .
Cuando hay una diabetes insípida, ya sea nefrogénica o central
(DI central: ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de A D H
con destrucción tumoral, isquemia, inflamación local, idiopática,
etc.), el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le genera sed
y le impulsa a beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la pér-
dida y no se producen cambios en su m e d i o interno. Pero si por
algún m o t i v o no puede beber (pérdida de c o n o c i m i e n t o , aneste-
sia general para cirugía, lesión del centro de la sed...) entonces
su riñon sigue perdiendo agua: Vt de la que se pierde viene del
v o l u m e n extracelular y se nota en que la [Na+
] en plasma a u m e n -
ta, apareciendo hipernatremia; 3
A del agua que se pierde viene
del v o l u m e n intracelular y se nota en que las células, i n c l u y e n d o
las células cerebrales, se deshidratan. La deshidratación de las
glándulas exocrinas p r o d u c e falta de saliva, boca seca, falta de
lágrimas, disminución de la presión intraocular. La deshidrata-
ción del cerebro puede causar hemorragia cerebral o mielinólisis
centropontina.
10

Nefrología
1.5. Teoría general de la nefrona
Después de revisar cada segmento del túbulo es conveniente verlo en
su conjunto para entender el porqué de esta organización aparente-
mente tan compleja.
La nefrona está organizada c o m o un sistema de filtrado selectivo que
excluye todo aquello que tiene más de 7.000 daltons de peso molecu-
lar, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas principales:
• Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder, de-
jando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la orina.
• Asegurar que el agua, el N a +
y el K+
que se eliminan en 24 horas
se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de
tiempo. Otros elementos que el riñon mantiene en equilibrio son el
calcio, el fósforo y el magnesio.
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más:
• Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/
kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H +
en
la orina.
• Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona,
dejan de filtrar, mediante el feed-back tubuloglomerular.
Fabricar varias hormonas: renina, 1,25 dihidroxicolecalciferol, eri-
tropoyetina, prostaglandinas, renalasa.
C o m o el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de
plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por
los filtros del riñon.
Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van u n i -
das a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen
sistemas de secreción tubular que extraen dichas sustancias del capi-
lar perítubular y las segregan activamente a la luz del túbulo proxi-
mal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias
catiónicas: O A T {organic anión transporters) y O C T (organic catión
transporters).
El túbulo proximal reabsorbe más del 7 0 % del filtrado, tiene transpor-
tes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y
aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de
gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se
escapan por el filtro glomerular.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al día,
se ajusta el Na+
,el Ca+ +
, el M g +
, el K+
y los H +
excretados a los ingeridos.
Y, por último, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la ingesta.
1.6. Regulación hormonal
de la nefrona
Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
• Túbulo proximal. La angiotensina II activa la excreción de H +
a la
luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de bicarbonato. De modo
secundario aumenta la reabsorción de Cl", Na+
, K+
, agua y urea.
• Túbulo colector cortical. La aldosterona induce la síntesis y aumen-
ta la actividad del canal de N a +
y, por tanto, aumenta la reabsorción
del mismo.
• Túbulo colector medular y papilar. La A D H induce la inserción de
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, el eje renina-
angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de H C 0 3 , N a +
y H 2 0 . La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en
orina aumentada y [ N a +
] o < 15 mEq/l.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñon son:
• PTH: la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fósforo en el
túbulo proximal y estimula la reabsorción de calcio en el distal.
Inhibe, asimismo, la reabsorción proximal de bicarbonato.
• Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la síntesis de renina
a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la actividad
vascular de la angiotensina II. También interfieren con el efecto va-
soconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente, mecanismo
implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por último, aumentan
el flujo urinario medular y reducen la efectividad de la contraco-
rriente, favoreciendo la eliminación renal de agua.
• Catecolaminas a: producen vasoconstricción renal reduciendo el flu-
jo plasmático renal. Tienen receptores tanto aferentes como eferentes.
A nivel del túbulo proximal, estimulan la reabsorción de bicarbonato.
• Catecolaminas P: estimulan la síntesis de renina. Los R-bloqueantes
tienen el efecto contrario.
1.7. Trastornos
hidroelectrolíticos específicos
Hiponatremia
Es la reducción de la [ N a +
] p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la
retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre
el volumen extracelular (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el volumen
intracelular (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El acumulo de agua en el
VEC causa hiponatremia; el acumulo de agua en el VIC causa edema
celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica.
Causas (MIR 00-01F, 135)
• Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de [Na*]p
es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situaciones:
- Disminución de [ N a +
] p con O s m p normal: se distingue en la hi-
perproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos
ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de
agua del plasma disminuye. La [ N a +
] p en esa agua plasmática es
normal, pero da la impresión de que la [ N a +
] p en el plasma total
está reducida.
- Disminución de [ N a +
] p con O s m p elevada: se observa en la hi-
perglucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de
osmoles no iónicos en el plasma: infusión de manitol, infusión de
glicina (resecciones transuretrales). El exceso de osmoles plasmá-
ticos tiende a transferir agua desde el VIC al VEC, diluyendo el
[Na+
]p , aunque su cantidad total no varía, y la O s m p esté elevada.
En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no
requieren tratamiento.
11

edición
SIADH. La secreción inadecuada de A D H se puede producir en:
- Tumores pulmonares (carcinoma microcítico).
- Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, timo).
- Otras enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, m i c o -
sis, abscesos).
- Patología del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas,
trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal).
- Fármacos (carbamacepina, clorpropamida, AINE, I M A O , anti-
conceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos,
analgésicos y anestésicos).
- Otras situaciones: porfiria, respiración asistida, síndrome de
Guillain-Barré, dolor, náusea.
En el S I A D H , la hiponatremia cursa c o n retención renal de agua
( O s m o > 300 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a +
] o > 25 mEq/l). Si
se trata sólo c o n suero salino, se retiene el agua del suero y se
e l i m i n a el N a +
, c o n lo que no se corrige la hiponatremia.
Clínica
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de
agua, o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce
un aumento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede
condicionar edema cerebral:
• Disminución de la consciencia.
• Coma.
• Convulsiones.
• Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno,
compresión de vasos espinales y muerte.
La sintomatología de la hiponatremia es más acusada si la hiponatre-
mia es de rápida instauración, y proporcional al nivel de sodio plasmá-
tico. Asimismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los
pacientes. Pero incluso si es asintomática, la hiponatremia tiene riesgo
de muerte por edema cerebral.
i p e r g l u c e m i a
M a n i t o l o g l i c e r o l
B a j o
H i p o t e n s i ó n , s e q u e d a d , p l i e g u e
I
¿ V o l u m e n plasmático e f e c t i v o ?
I
S i e m p r e b a j o
H i p o t e n s i ó n
Pérdida n e t a d e Na
Hiponatremia postquirúrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugías.
Se debe a la secreción inadecuada de A D H por el dolor, las náuseas
o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero
salino acompañante. Suele ser transitorio.
H i p o n a t r e m i a por h i p o v o l e m i a . C u a n d o se p r o d u c e n reduc-
ciones ¡guales o mayores a
un 1 0 % en el v o l u m e n plas-
mático, la activación del eje
r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -
t e r o n a - A D H activa la secre-
ción hipotalámica de A D H .
La angiotensina II estimula
también el centro de la sed y
el sujeto bebe más agua, q u e
no se puede e l i m i n a r . Esta
situación es habitual en las
h i p o v o l e m i a s de origen i n -
testinal (diarreas) o en las de
origen renal (tratamiento c o n
diuréticos), y en las situacio-
nes de reducción del v o l u -
m e n efectivo (insuficiencia
cardíaca, cirrosis c o n des-
compensación ascítica) (MIR
98-99, 2 2 7 ) .
Pérdida cerebral de sodio. En
algunas circunstancias relacio-
nadas con patología del SNC
se produce un exceso de facto-
res natriuréticos que provocan
la pérdida primaria de sodio
sin agua. La hiponatremia se
acompaña siempre de hipovo-
lemia.
O t ros. Otras causas de h i p o -
natremia son las perfusiones
de glicina durante las prostatectomías transuretrales, aplicación
de apositos hipotónicos en grandes superficies cruentas (quema-
dos), enfermedad de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y panhipopituita-
rismo.
RECUERDA
Para diagnosticar un SIADH hace falta Osm baja, O s m o alta y
[Na+
] > 20
Diagnóstico
Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97; MIR 98-
99, 128).
A l t a
H I P O N A T R E M I A
N a p < 1 3 5 m E q / l
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
O s m o l a r i d a d
plasmática
t
Baja
V e r d a d e r a h i p o n a t r e m i a
{
- V o l u m e n e x t r a c e l u l a r -
N o r m a l
P s e u d o h l p o n a t r e m i a :
• H i p e r l i p i d e m i a
• H i p e r p r o t e i n e m i a
Na > 2 0 m E q / l
Pérdidas renales
I
No f u n c i o n a a l d o s t e r o n a
• H i p o a l d o s t e r o n i s m o
• A d d i s o n
D i u r é t i c o s a c t i v o s
N e f r o p a t í a s " p i e r d e - s a l "
P é r d i d a c e r e b r a l d e N a *
T
O s m > < O s m
o p
( d e p e n d e d e si está a f e c t a d a
la c o n t r a c o r r i e n t e )
Na < 2 0 m E q / l
Bajo
E d e m a s , hipotensión
G a n a n c i a d e H 2 0 > N a *
Na < 2 0 m E q / l ( s i e m p r e )
A l t o
HTA o e d e m a s
¿ V o l u m e n plasmático e f e c t i v o ?
A l t o
HTA, h i p e r v o l e m i a
G a n a n c i a n e t a d e a g u a
N a > 2 0 m E q / l
A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o
( s i t u a c i o n e s " p r e r r e n a l e s " )
Pérdidas e x t r a r r e n a l e s
P é r d i d a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s
Q u e m a d o s
D i u r é t i c o s p a s a d o s
1
ICC
S d . n e f r ó t i c o
Cirrosis
H i p o t i r o i d i s m o
H i p o a l b u m i n e m i a
s
1
A
D
H
O s m > O s m
I n s u f i c i e n c i a r e n a l
P o t o m a n í a
I n t o x i c a c i ó n hídrica
H i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l
O s m < O s m
F i g u r a 9. A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a
Tratamiento
• Restringir la ingesta de agua a 800 ml/día.
• Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
• Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0 , 9 % ,
y si hay edemas suelen añadirse diuréticos.
• Si hay una situación desencadenante, corregirla o mejorarla: tratar la
insuficiencia cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la
neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables.
12

Nefrología
Únicamente se usará suero salino hipertónico 3 % si hay coma o
riesgo inminente de muerte.
N u n c a se corregirá la h i p o n a t r e m i a más de 0,5 mEq/l cada hora.
Sí la natremia es menor de 120 mEq/l el primer día, se debe
llegar a 125, c o r r i g i e n d o el resto en las siguientes 48-72 horas.
Corregir más rápido puede p r o d u c i r mielinólisís p o n t i n a (MIR
98-99, 131).
Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual)
Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:
- Situaciones agudas: restricción de agua, suero salino hipertónico
y furosemida (MIR 98-99, 129). Alternativamente se puede usar
tolvaptán.
- Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhibidores del receptor
V2 del túbulo colector. Alternativamente se puede usar litio o
demeclociclina, pero son tóxicos.
RECUERDA
N o s e d e b e s u b i r la n a t r e m i a > 1 2 m E q / l / d í a (si n o , s e p u e d e p r o d u c i r
m i e l i n ó l i s i s p o n t i n a ) .
Hipernatremia
Es la elevación de la [ N a +
] p por encima de 145 mEq/l (MIR 98-99F,
141). Se debe a la pérdida de agua, ya sea porque sólo hay pérdida
de agua, o porque se pierde más agua que sal. También se puede ver
si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua
correspondiente.
RECUERDA
L a r e t e n c i ó n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; la p é r d i d a d e a g u a c a u s a h i -
p e r n a t r e m i a .
Causas
Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de A D H ( h o r m o n a
antidiurética o vasopresina) (MIR 98-99, 2 2 3 ) . Existen tres tipos:
- Diabetes insípida central: está lesionada la neurohipófisis o el
hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumorales,
meningitis de la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede
ser a u t o i n m u n i t a r i o . Puede ser hereditaria (autosómica d o m i -
nante).
Diabetes insípida nefrogénica. La secreción de A D H es normal,
pero no produce ningún efecto sobre el riñon. Puede ser congé-
nito o adquirido: amiloidosis renal, síndrome de Sjógren, mielo-
ma, enfermedad quística medular, uropatía obstructiva.
Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro-
ducir en el tercer trimestre del embarazo una vasopresinasa que
degrada a la A D H , causando una diabetes insípida.
- Golpe de calor.
- Toxicodermia, quemaduras extensas.
Entradas de N a +
en exceso.
Uso de bicarbonato 1 M en maniobras de resucitación.
Error en la formulación de biberones.
- Inducción clandestina de abortos con soluciones hipertónicas.
- Ingesta de agua de mar en náufragos.
Clínica
La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el
v o l u m e n plasmático, lo que eleva la concentración de [ N a +
] p . Pero
si hay un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un
defecto aún mayor de agua intracelular. Esta deshidratación intrace-
lular causa:
• Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y m u -
cosas.
• Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depresi-
bles.
• Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa.
Deshidratación del SNC: fiebre, vómito, estupor, convulsiones,
coma, muerte.
Diagnóstico
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 10.
N o r m a l
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
N o r m o t e n s i ó n
G l o b o s o c u l a r e s i
Pérdida d e p e s o
Y
P é r d i d a
d e a g u a
H I P E R N A T R E M I A
N a p > 1 4 5 m E q / l

V o l u m e n e x t r a c e l u l a r
t
B a j o
I
H i p o t e n s i ó n
p l i e g u e n -
Pérdida d e p e s o
Pérdidas m i x t a s
N a « H 2 0

[ N a 1 „
A l t o
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Hipertensión
V e n a s y u g u l a r e s t
G a n a n c i a d e p e s o
I
G a n a n c i a s m i x t a s
N a » H , 0
[Na+]„ < 15 m E q / l [ N a + ] 0 > 15 m E q / l
D i a b e t e s ¡nsipi
h i p o d i p s i a 1
A d m i n i s t r a r a g u a
S u e r o g l u c o s a d o
D e s m o p r e s i n a e n DIC
/ X
Pérdidas Pérdidas
e x t r a r r e n a l e s renales
S u e r o s a l i n o
H i p e r a l d o s t e r o n i s m o
I n g e s t a d e a g u a m a r i n a
Error biberón
Infusión hipertónica
•
Diuréticos
F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a
Pérdidas gastrointestinales.
- Gastroenteritis.
- Vómitos y diarreas con intolerancia oral
Otras pérdidas.
- Hiperhidrosis.
- Enfermedad fibroquística.
Tratamiento
El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposición de agua.
Cálculo del déficit de agua:
Déficit H 2 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140]
13

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.a
e d i c i ó n
Si además de hipernatremia hay depleción del volumen extracelular,
aparte de la reposición de agua se requiere expansión del VEC c o n
suero salino (véase la Figura 10).
En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis.
• Músculo cardíaco: alargamiento de la repolarización, con aparición
de ondas U, torsade de pointes y fibrilación ventricular (Figura 11).
Hipopotasemia
Se habla de hipopotasemia cuando la [ K +
] p es inferior a 3,5 mEq/l.
Pero hay que recordar que el 9 8 % del K+
corporal es intracelular.
Así q u e la hipopotasemia tiene que ver con el 2 % del K+
que es
extracelular.
Cuando el sujeto pierde K+
, ya sea por vía intestinal, urinaria o por otras
vías, pierde tanto K+
intracelular como extracelular. Pero sólo se puede
medir el K+
extracelular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se
ha producido una depleción de K+
. Pero puede ocurrir que, por algún
motivo, parte del K+
extracelular pasa al interior de las células. En este
caso se observará que hay hipopotasemia, pero no se habrá producido
pérdida neta de K+
; no habrá depleción de K+
.
Los síntomas de la hipopotasemia son distintos según haya o no deple-
ción de K+
acompañante.
Causas
• Hipopotasemia por desplazamiento de K+
al interior celular (no hay
deplección de K+
):
- Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de bicarbonato.
Insulina.
- Broncodilatadores R2 miméticos.
- Inhalación de colas.
- Delirium tremens.
• Hipopotasemia por pérdidas renales de K+
(depleción de K+
):
- Diuréticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas.
- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Cittelman, sín-
drome de Liddle.
- Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal tipo I, acidosis
tubular renal proximal tipo II.
Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal.
Nefropatías hipermagnesiúricas.
Hipopotasemia por pérdidas intestinales de K+
(depleción de K+
):
Ureterosigmoidostomía.
- Vómitos y diarrea.
- Cloridorrea.
- Adenoma velloso.
- Abuso de laxantes.
• Otros:
- Hiperhidrosis: rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.
Clínica
La hipopotasemia, con o sin deplección de K+
, causa hiperpolariza-
ción de las membranas de células excitables, afectándose la función
del músculo liso, esquelético y cardíaco.
• Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
• Músculo esquelético: calambres, labilidad, parálisis flácida. Puede
haber parálisis respiratoria.
O n d a U
— - ^ J j — Í J | _ » ^ A | _ ^ | — ^ | ~ L - ^
F i g u r a 1 1 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s t í p i c o s d e la la h i p o p o t a s e m i a
tóxica: o n d a s U e n p r e c o r d i a l e s
Si además de hipopotasemia hay depleción de K+
, se producen cam-
bios en la función celular de varios sistemas endocrinos:
Estimula la secreción de renina.
Estimula la secreción de prostaglandinas.
Inhibe la síntesis de aldosterona.
Inhibe la síntesis de insulina.
Resistencia renal a la A D H .
Resistencia periférica a la insulina.
Estimula la amoniogénesis y eleva el [pH]o .
Induce alcalosis metabólica.
Diagnóstico (MIR 00-01F, 141)
H I P O P O T A S E M I A
Shift i n t r a c e l u l a r D e p l e c i ó n d e K
Alcalosis
p-miméticos
G l u c o s a + i n s u l i n a
Delirium tremens
D e s c a r g a s adrenérgicas
' pérdidas
[ K l o
[ « * ] „ > 15 m E q / l
{
P é r d i d a s r e n a l e s
4 i n g e s t a

I n d i g e n t e s
A n o r e x i a n e r v i o s a
G e o f a g i a
[ K * ] 0 < 15 m E q / l
i
P é r d i d a s d i g e s t i v a s
- A c i d o s i s - Alcalosis - A c i d o s i s - Alcalosis

Tensión a r t e r i a l
T T A llA
|
AT p r o x i m a l II
AT d i s t a l I
H i p e r a l d o s t e r .
HTA m a l i g n a
Estenosis AR
Sd. L i d d l e
S d . B a r t t e r
Sd. G i t e l m a n
Diuréticos
H i p o m a g n e s e m i a
Diarrea
D e r i v a c i o n e s
E s t o m a s
Drenajes
V ó m i t o s
A d e n o m a v e l l o s o
H i p e r a l d o s t e r .
HTA m a l i g n a
Estenosis AR
Sd. L i d d l e
S d . B a r t t e r
Sd. G i t e l m a n
Diuréticos
H i p o m a g n e s e m i a
Diarrea
D e r i v a c i o n e s
E s t o m a s
Drenajes
F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a
14

Nefrología
Tratamiento
Se basa en la administración de K+
, ya sea por vía oral o intravenosa.
El déficit de K+
depende del nivel de [ K +
] p alcanzado. Por cada descenso
de 0,3 mEq/l en la [ K +
] p hay un déficit de 100 mEq. Para cifras de [K+
]p
inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq.
Hay tres tipos de sales de K+
que se pueden utilizar: el bicarbonato p o -
tásico, el fosfato potásico y el cloruro potásico. El bicarbonato potásico
es útil en la hipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica,
acidosis tubular distal tipo I y acidosis tubular proximal tipo II, diarrea,
cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc.
El fosfato potásico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada
a hipofosforemia c o m o en el síndrome de Fanconi o en la inhalación
de pegamentos.
El cloruro potásico es de elección en las hipopotasemias que cursan con
alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera la administración de
K+
intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 4 0 mEq/l
disuelto en suero salino o en suero glucosado, a una velocidad de hasta
10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa
flebotrombosis. Por vía central se pueden utilizar hasta 60 mEq/l de KCl.
En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la pérdida renal de K+
con espironolactona, triamtereno o amilorida. Pero hay que tener cui-
dado siempre que se combinen suplementos de K+
con diuréticos aho-
rradores de K+
, porque pueden causar hiperpotasemia.
Q RECUERDA
• L o s t r a s t o r n o s d e K +
a f e c t a n a l m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y l i s o .
• L o s t r a s t o r n o s d e l N a +
a f e c t a n a l S N C .
Hiperpotasemia
Se habla de hiperpotasemia cuando el [ K +
] p es superior a 4,5 mEq/I.
Comienza a ser peligrosa por encima de 5,5 y suele dar problemas por
encima de 6. Las hiperpotasemias por encima de 7 mEq/l son letales,
aunque hay algún caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras
de K+
de 8 y de 9 mEq/l. La mejor prueba de la letalidad del K+
es que,
de todos los fármacos letales disponibles, el que se utiliza para ejecutar
a los reos de muerte por inyección letal es el K+
.
La excreción de K+
por los ríñones está estrechamente regulada por
aldosterona, por lo que es difícil ver hiperpotasemias graves si el r i -
ñon funciona bien, y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH
está intacto. Sin embargo, en cuanto hay fallo renal o la acción de la
aldosterona está interferida, entonces es fácil que sobrecargas orales
o intravenosas de K+
, o estreñimiento causen hiperpotasemias. El K+
intracelular puede abandonar el interior de la célula bajo ciertas c o n -
diciones y causar en minutos algunas de las hiperpotasemias agudas
más graves.
Causas
• Hiperpotasemias por desplazamiento del K+
al plasma.
- Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más
fácil de ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos fre-
cuente si la función renal es normal.
- Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumoral, transfusión i n c o m -
patible, rabdomiólisis, grandes quemaduras, síndromes linfopro-
liferativos agudos, cirugías prolongadas con abundante cauteri-
zación hemática.
- Fármacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, digoxina.
• Hiperpotasemias por defectos en la excreción renal de K+
.
- Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda
o crónica.
- Tubulopatías que afectan al túbulo colector cortical:
> Acidosis tubular distal tipo IV.
> Pseudohipoaldosteronismo.
> Intoxicación por ciclosporina.
> Uropatía obstructiva.
> Rechazo crónico, lupus, amiloidosis.
> Diuréticos ahorradores de K+
: espironolactona, amilorida,
triamtereno.
- Déficit en la función de aldosterona:
> H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o (renina alta), síndrome de
A d d i s o n .
> Hipoaldosteronismo hiporreninémico (renina baja).
> IECA, ARA II, aliskiren.
> AINE, p-bloqueantes.
• Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+
.
- Administración intravenosa de K+
en presencia de insuficiencia
renal.
- Sal "de régimen" (KCl).
- Transfusiones sanguíneas masivas.
- Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con lí-
quido de Collins.
Clínica
La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarización mus-
cular que causa problemas a nivel cardíaco y de músculo esquelético.
• Corazón: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamien-
to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguida de asistolia
(Figura 1 3).
(a) (b) (c)
F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a t ó x i c a :
(a) [ K ] p = 6 , 8 m E q / l ; (b) [ K ] p = 9,1 m E q / l ; (c) t r a s diálisis
15

e d i c i ó n
• Músculo esquelético: parálisis flácida tipo Guillain-Barré, de predo-
minio distal en extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria.
Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son:
• Inhibición de la amoniogénesis: no se forma a m o n i o y abundan los
H +
libres en la orina: [ p H ] o ácido, con dificultad para excretar todos
los H +
que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de
acidosis metabólica.
• Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorción de N a +
en el
túbulo colector.
• Estimula la secreción de aldosterona.
Inhibe la secreción de renina.
Estimula la secreción de glucagón e insulina.
3) Eliminar K+
.
• Diuréticos (furosemida, acetazolamida) (MIR 98-99, 134).
• Resinas de intercambio iónico (oral o rectal).
Diálisis.
En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
• Dieta baja en K+
(sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras).
• Furosemida o tiacidas.
Resinas de intercambio iónico orales.
• Mineralocorticoides.
Acidosis metabólica
Diagnóstico
¿Artefacto d e l a b o r a t o r i o ?
Excr K*0
[ K l ,
GTTK
Excr K*0
[ K l ,
GTTK
H e m o l i s i s e n t u b o
Transfusión v i e j a
L e u c o c i t o s i s
T r o m b o c i t o s i s
Excr K*0 > 1 0 0 m E q / d ía
[K1„ > 4 0 1
GTTK > 7
ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a
[ K l o < 4 0 l
GTTK < 4
¿ F G > 5 m l / m i n ?
¿ V o > 4 0 0 ml/día?
N O
O l l g u r i a
5 f l u o r o c o r t i s o n a
I n g e s t a excesiva
Shift i n t r a c e l u l a r
• Necrosis
• Rabdomiólisis
• H e m o l i s i s
• Déficit d e i n u l i n a
p - b l o q u e a n t e s
GTTK > 7
t
H i p o a l d o s t e r o n i s m o
IECA
AINE
P - b l o q u e a n t e s
H e p a r i n a
N e f r i t i s a g u d a
N e f r i t i s crónica
D M . A T T V
G T T K < 4
y
S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o
Shunt de c l o r o (C y A)
Diuréticos a h o r r a d o r e s d e K
N e f r i t i s crónica
Restricción excesiva d e sal
F i g u r a 1 4 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r p o t a s e m i a
G T T K = g r a d i e n t e t r a n s t u b u l a r d e K = ( K / K , ) x ( O s m p / O s m o :
Es el proceso por el que se produce una pérdida, una destrucción o una
fabricación defectuosa de bicarbonato en el organismo, que condicio-
na un p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el
pH del líquido cefalorraquídeo, lo que estimula el centro respiratorio,
produciéndose una hiperventilación.
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 15):
• Bicarbonato bajo.
• p H acidémico.
• p C 0 2 baja.
Cuando se ha producido la compensación, por cada 1 mEq/l de des-
censo del bicarbonato, la p C 0 2 baja 1 m m H g . El p H tras la compensa-
ción es menos ácido, pero nunca llega a ser neutro.
| R E C U E R D A
P a r a la v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s :
1 . p H ( n o r m a l = 7 , 3 5 - 7 , 4 5 ) .
2 . p C 0 2 ( n o r m a l = 3 5 - 4 5 m m H g ) .
3. B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 m E q / l ) .
4 . A n i ó n gap ( n o r m a l = 1 0 m E q / l ) .
Causas
Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metabólica:
1) Pérdida de bicarbonato (por heces u orina) (véase Figura 15).
• Pérdidas intestinales: diarreas, adenomas vellosos, estomas, dre-
najes, ureterosigmoidestomía.
Pérdidas renales: en relación con mala función del túbulo proxi-
mal o del túbulo distal:
- Acidosis tubular proximal.
- Acidosis tubular distal.
- Acetazolamida.
- Diuréticos ahorradores de K+
(MIR 98-99F, 140).
Tratamiento (MIR 98-99F, 248)
En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:
1) Proteger al corazón de la toxicidad del K+
con calcio intravenoso.
• CI2 Ca i.v.
• Cluconato calcico i.v.
2) Reducir la [ K +
] p desplazándola temporalmente hacia las células.
Salbutamol (u otro broncodilatador (3-mimético).
• Suero glucosado 5 % + insulina (5 UI/500 mi).
Bicarbonato sódico 1/6 M.
• Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y fármacos que
inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o IECA,
ARA II, AINE o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se pro-
duce una acidosis tubular distal.
2) Destrucción de bicarbonato en el organismo debido a la aparición
de un ácido anormal (véase Figura 15).
A H + H C O ;
á c i d o
n u e v o
A + C O , + K L O
2
a n i ó n
n u e v o
16

Nefrología
Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: lactoacidosis, cetoaci-
dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; MIR 98-99F, 142), enfermedades
congénitas del m e t a b o l i s m o de los aminoácidos o de los car-
bohidratos.
Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidosis por inges-
ta de ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere un alcohol, que al
metabolizarse se transforma en un ácido:
Alcohol Ácido
Metanol Fórmico
Etanol Acético
Etilenglicol Oxálico
(anticongelante) (MIR 98-99, 132)
Efecto
Retinopatía, ceguera
Hepatopatía
Cristaluria, fallo renal
El alcohol eleva la osmolalidad plasmática medida, que pasa a
ser mayor que la osmolalidad calculada (MIR 98-99, 220):
Osrn = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM
Esta diferencia entre osmolalidad medida y calculada se conoce
c o m o Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol en
la sangre.
R E C U E R D A
La O s m o l gap s u e l e i n d i c a r i n t o x i c a c i ó n p o r u n a l c o h o l .
En las acidosis del primer grupo (pérdida de bicarbonato por heces o
por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o por las heces
arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya canti-
dad total no ha variado en el organismo, quede disuelto en un menor
volumen de agua, por lo que su concentración aumenta. Estas acidosis
metabólicas se conocen c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o no hay
ácidos nuevos, el anión gap no varía (anión gap normal).
En las acidosis del segundo grupo (destrucción de H C 0 3 ) el bicarbona-
to es destruido y eliminado c o m o C 0 2 , sin acompañarse de FH2 0 ni de
cationes. Por tanto, la [Cl~]p se mantiene normal. En cambio, aparece
un anión nuevo A", que se suma al anión gap normal. Estas acidosis
metabólicas se conocen c o m o acidosis normoclorémicas, con anión
gap aumentado (> 10 mEq/l).
Clínica
• Efecto sobre la [K+
]p : hiperpotasemia.
• Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteólisis.
Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-
sis y nefrocalcinosis.
• Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de
Kussmaul.
• Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica.
La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión
gap. El anión gap se calcula c o m o la diferencia entre cargas p o -
sitivas y negativas del plasma:
Diagnóstico
A G = [Na+
]p - ([Cl-]p + [ H C 0 3 ] p )
El valor normal del anión gap es 10 mEq/l.
c o 2
H 2 0
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a
( a n i ó n gap n o r m a l )
El bicarbonato se acompaña
de agua y cationes
C 0 2 H 2 0 H C 0 3
A H -
Aparición de un
nuevo ácido
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a
( a n i ó n gap a u m e n t a d o )
F T + A
El bicarbonato
se volatiliza sin
agua ni cationes
F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap n o r m a l ) y a c i d o s i s
m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap a u m e n t a d o )
A C I D O S I S M E T A B Ó L I C A
4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o
¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 2 ?
y S (
•••«•••mBnM
C o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a
I
A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o )
I
A G > 1 0 ± 2 m E q / l
N O
T r a s t o r n o r e s p i r a t o r i o
a s o c i a d o (acidosis
o alcalosis)
A G = 1 0 ± 2 m E q / l
t
C a r g a n e t a u r i n a r i a
C I 0 o ( N a * 0 + K*0)
KP +T
C I 0 < ( N a * 0 + K g
n o h a y N H 4 e n o r i n a
pérdidas renales
A. t u b u l a r IV " K % 1
Diuréticos
" K % 1
a h o r r a d o r e s A. t u b u l a r 1
Déficit a l d o s t e r o n a A. t u b u l a r II
A d d i s o n A c e t a z o l a m i d a
si
¿C. cetónicos?
N O
¿Hipoxia
N O
¿Insuficiencia renal?
N O
O s m o l gap
O G = O s m m e d i d a - O s m cale
G l u c o s a p t G l u c o s a p i
C T „ > ( N a +
0 + K*0)
h a y N H 4 * e n o r i n a
pérdidas Gl

Diarrea
(leo
Fístulas
E s t o m a s
P o s t h i p o c a p n i a
C l o r o a c i d o s i s
(infusión d e C I )
C e t o a . diabética C e t o a . a y u n o
C e t o a . e t a n o l C e t o a . e t a n o l
L a c t o a c i d o s i s A
L a c t o A + c e t o a .
< 2 0 O s m / k g > 2 0 O s m / k g
L a c t o a c i d o s i s B M e t a n o l
B l a c t o a c i d o s i s E t a n o l
Salicilatos E t i l e n g l i c o l
Paraldehído
F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a
17

edición
Tratamiento
La acidosis metabólica no es un diagnóstico específico c o n un tra-
t a m i e n t o único. N o deja de ser un síntoma de enfermedades cuya
gravedad va desde la p o s i b i l i d a d de muerte en m i n u t o s u horas a la
de c o n d i c i o n a r leves molestias. Por tanto, en el abordaje terapéu-
tico de la acidosis metabólica se deben considerar las siguientes
cuestiones:
1. ¿Es necesario soporte vital inmediato?
2. ¿Qué importancia tiene la acidosis y a qué velocidad se está produ-
ciendo el ácido o se pierde la base?
3. ¿Cuál es la causa de la acidosis? ¿Es reversible? ¿Hay trastornos
mixtos?
4. ¿Qué tratamiento general y específico aplicar?
Soporte vital inmediato. A u n q u e la descripción de la resucitación
c a r d i o p u l m o n a r o del tratamiento del shock va más allá del o b j e -
tivo de este capítulo, es necesario recordar q u e en caso de parada
respiratoria, la producción de ácido carbónico sucede a un ritmo
de 6 0 m m o l e s / m i n .
La capacidad total tampón del volumen extracelular es:
14 I x 25 mEq/l = 350 mEq de H C 0 3
es decir, en 2,9 m i n la [ H C 0 3
_
] cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m i n a 8 mEq/l.
Si se intenta compensar esta producción de ácido con H C 0 3 intrave-
noso, la infusión de 150 mi de H C 0 3 " 1 M aporta 150 mEq de H C 0 3 " ,
suficiente para 2,5 m i n de parada respiratoria.
En ese tiempo, se habrá expandido en 1 litro el volumen extracelular
(VEC). Es evidente que en la acidosis de una parada respiratoria, la infu-
sión de H C 0 3 1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el tratamien-
to definitivo requiere la recuperación de la ventilación alveolar y de un
latido cardíaco efectivo.
Importancia de la acidosis y velocidad de producción. Cuando se está
ante una acidosis metabólica puede ser de utilidad saber cuál ha sido
la magnitud de la carga acida. Por otro lado, conocer a lo largo del
tratamiento la velocidad de producción ayuda a ajustar el tratamiento
y a reconocer errores en el mismo.
El [HC03 ~] extracelular tampona el 4 0 % de una carga acida. El resto es
tamponado en el espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el 4 0 %
de la carga acida se puede estimar en función del -A[HC03 "] :
(25 mEq/l - [ H C 0 3 ] p actual) x V E C = 4 0 % de la carga acida
Causa de la acidosis. Trastorno m i x t o : es de la mayor i m p o r t a n c i a
averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas terapéu-
ticas específicas: insulina en la cetoacidosis diabética, soporte he-
modinámico y tratamiento precoz del shock en la acidosis láctica,
diálisis e infusión de etanol en las intoxicaciones por metanol o
etilenglicol, etc.
A s i m i s m o , es crítico reconocer la adecuación de la compensación
respiratoria para saber si existe una alcalosis respiratoria asociada
(sepsis por microorganismos gramnegativos, intoxicación por sali-
cilatos, lesión del t r o n c o del encéfalo) o una acidosis respiratoria
(bronconeumopatía crónica, obstrucción de la vía aérea, parálisis
hipopotasémica o hiperpotasémica). En acidosis metabólicas gra-
ves en las q u e la compensación respiratoria desempeña un papel
importante evitando grandes desviaciones de la [ H +
] de lo n o r m a l ,
el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una
acidemia brusca de resultados fatales.
Tratamiento general
Puede resumirse en cinco pasos sucesivos:
1. Detener la producción de [ H +
] .
2. Reducir la P C O r
3. Aumentar la producción de H C 0 3 endógeno/aumentar el catabolis-
mo de los aniones en exceso.
4. Administrar H C 0 3 " exógeno.
5. Mantener la homeostasis del K+
y del Ca2
+ +
.
Administración de HC03 ~ exógeno. La infusión de H C 0 3 " se hace para
tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones en las que
detener la secreción de H +
puede tardar. El inconveniente más serio es
la sobrecarga de volumen por la infusión de Na+
, y plantea problemas
graves en las situaciones en las que una acidosis grave complica una
insuficiencia renal oligúrica.
La recomendación clásica de "tratar el p H " y no la [ H C 0 3 T debe ser
revisada, ya que la hiperventilación aguda tiende a disminuir la acide-
mia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga acida. Esto es espe-
cialmente cierto si hay antecedentes de bronconeumopatía crónica o
insuficiencia ventilatoria.
Tratamientos específicos
• Lactoacidosis
- Abrir vía aérea, si es preciso, mediante cánula de M a y o o tubo
endotraqueal.
- Ventilación manual o automática.
- Obtener latido cardíaco efectivo.
- Mejorar la P 0 2 periférica con oxigenoterapia, dobutamina y do-
pamina.
- Combatir el shock.
• Cetoacidosis
- Cetoacidosis diabética: bolo inicial de insulina rápida de 10
unidades, seguida de perfusión de suero salino con insulina
rápida a un ritmo de 2-10 U/h. Alternativamente, bolos de
10 U de insulina cristalina rápida (insulina soluble neutra h u -
mana) cada dos horas, controlando glucemia cada cuatro h o -
ras.
- Cetoacidosis alcohólica: iniciar perfusión de glucosa 5 % o 1 0 % ,
con 10 U de insulina rápida en cada 500 mi de suero.
• Intoxicaciones exógenas
- Metanol: iniciar 0,6 g de etanol/kg en bolo oral (aproximada-
mente 120 mi de güisqui) para obtener un nivel de etanol en
sangre de 100 mg/dl. Seguir con una pauta de etanol oral de
0,15 g/kg/h en bebedores y 0,07 g/kg/h en no bebedores (30-60
mi de güisqui por hora).
- Etilenglicol: idéntica pauta de etanol a la descrita en la intoxica-
ción con metanol. Probablemente requerirá hemodiálisis precoz
debido al fracaso cardíaco y renal.
Q R E C U E R D A
E n e l m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u í n e o f i s i o l ó g i c o c o n t r i b u y e n l o s s i s t e -
m a s t a m p ó n o buffer: h e m o g l o b i n a (el p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o .
Se d e n o m i n a a c i d e m i a a l a e x i s t e n c i a d e u n p H e n s a n g r e m e n o r d e
7 , 3 5 y a l c a l e m i a c u a n d o está p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , s e está
a n t e u n a a c i d o s i s c u a n d o e x i s t e u n e x c e s o d e á c i d o s , y a l c a l o s i s c u a n d o
e x i s t e u n e x c e s o d e b a s e s .
18

Nefrología
Alcalosis metabólica
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
[ H C O j ] , que condiciona un p H alcalino (alcalemia). A los 30 minutos,
se eleva el p H del LCR que baña el centro respiratorio, lo que deprime
su actividad. Se produce hipoventilación alveolar compensatoria. Por
cada elevación de 1 mEq/l en la [ H C 0 3 1 p (desde 24 mEq/l), la p C 0 2 se
eleva 0,7 m m H g (desde 4 0 mmHg).
Se reconoce a la alcalosis metabólica por (véase Figura 1 7):
• Bicarbonato alto.
• p H alcalémico.
• p C 0 2 alta.
En toda alcalosis metabólica se producen simultáneamente dos procesos:
• Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
• Reducción en la capacidad renal para eliminar bicarbonato.
Causas
• Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
- Administración excesiva de bicarbonato, durante una parada
cardiorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de las
bolsas de sangre se transforma en bicarbonato), sobredosis de
"crack" (cocaína base), suplementos orales de bicarbonato.
- Salida de bicarbonato de las células al plasma: depleción de K+
,
acidosis respiratoria.
- Pérdida urinaria o rectal de H+
: vómitos, diuréticos (furosemida,
tiacida), aspiración nasogástrica.
- Reducción del volumen plasmático por pérdida intestinal o renal
de Cl", N a +
y H 2 0 , sin cambios en la cantidad de HC03 ~, cuya
concentración en plasma aumenta: adenoma velloso, diarrea
coleriforme, uso crónico de laxantes, síndrome de Bartter, sín-
drome de Gittelman, furosemida, tiacidas.
• Defecto en la eliminación renal de bicarbonato. En la mayoría de
las condiciones previas, el riñon, ante el simple aumento de la
| H C 0 3 ' ] p está capacitado para deshacerse rápidamente del H C 0 3
en exceso. Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro que hay
algún problema en la excreción renal de bicarbonato:
- Reducción del filtrado glomerular.
- Hipovolemia.
Hiperaldosteronismo primario o secundario.
- Acidosis intracelular: depleción de K+
, hipomagnesemia, acido-
sis respiratoria.
Clínica
• Efectos sobre la [K+
]p : desplazamiento del [ K +
] p hacia la célula e
hipopotasemia.
• Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la
fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico: tetania, espasmo-
filia, convulsiones.
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la
alcalosis activa la glucólisis).
Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstric-
ción intracraneal.
• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arrit-
mias inducidas por el K+
, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res-
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
Diagnóstico
Véase el algoritmo diagnóstico de la Figura 1 7.
A l c a
t p r
l o s i s m e t a b ó l i c a
p H ; t b i c a r b o n a t o
0 , 7 x A p C O 2 :
SI-
N O
T r a s t o r n o r e s p i r a t o r i o
a s o c i a d o (acidosis
o alcalosis)
C o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a
I
F I L T R A D O G L O M E R U L A R
_L
M U Y BAJO
< 3 0 m l / m i n
I n g e s t a d e álcali
V ó m i t o
L e c h e álcali
• 3 0 m l / m i n
I
VEC
f
C O N T R A I D O
t
Cl U R I N A R I O
1
N O C O N T R A I D O
I
> 1 5 m M
t
I
< 15 m M
Diuréticos e n u s o I Pérdida d e j u g o gástrico
S í n d r o m e d e B a r t t e r I Uso a l e j a d o d e diuréticos
D e p l e c i ó n d e M g " I C a u s a s raras
R e n i n a , a l d o s t e r o n a
A m b a s bajas
R e n i n a baja,
A l d o a l t o
t
M l n e r a l o c o r t i c o i d e s
e x ó g e n o s
• Regaliz
• F l u o r o c o r t l s o n a
• A n t i c o n g e s t i v o s nasales
t V
H i p e r a l d o s t e r o n i s m o Estenosis a r t e r i a r e n a l
p r i m a r i o T u m o r s e c r e t o r d e r e n i n a
Hipertensión m a l i g n a
F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a
Tratamiento
• Corregir posibles defectos de Cl", K+
o M g + +
:
- Infusión de ClNa 0 , 9 % .
- Suplementos de KCl.
- Reposición de M g + +
si lo anterior no funciona.
• Si el volumen plasmático está aumentado:
- Inducir bícarbonaturía con acetazolamida o con espironolactona.
Puede ser necesario:
- Administrar C I N H , oral.
- Usar inhibidores de la bomba de protones (alcalosis por vómitos
crónicos).
- Usar indometacina en el síndrome de Bartter.
A modo de resumen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los distin-
tos diuréticos sobre la excreción de electrolitos.
19

e d i c i ó n
S I T I O E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N E X C R E C I Ó N S I T U A C I Ó N A C I D O B A S E
D E A C C I Ó N D E N A * D E C L " D E K +
D E H * I N D U C I D A
A c e t a z o l a m i d a T. p r o x i m a l T T T T t t t
u
( B l c a r b o n a t u r i a )
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a
( s i m i l a r a A . T p r o x i m a l )
F u r o s e m i d a A s a d e H e n l e T T T T t í t í t t t t
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a
( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r )
T i a c i d a s T. d i s t a l t t T t t t
A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a h i p o p o t a s é m i c a
( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n )
E s p i r o n o l a c t o n a
T. c o l e c t o r
c o r t i c a l
T t i u A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r p o t a s é m l c a
( s i m i l a r a A . T d i s t a l IV)
A m i l o r i d a T. c o l e c t o r
t t i i H i p e r p o t a s e m i a c o n a c i d o s i s m e t a b ó l i c a
y t r i a m t e r e n o c o r t i c a l
t t i i ( s i m i l a r a A . T d i s t a l IV)
T a b l a 1. E f e c t o s d e los diuréticos s o b r e la e x c r e c i ó n d e e l e c t r o l i t o s
r
Casos clínicos representativos
L.
U n a d u l t o s a n o tiene un v o l u m e n d e líquido e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e 4) H i p e r c a l c e m i a i n t e r m i t e n t e .
líquido i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l total 4 0 I, y la o s m o l a r i d a d de los 5) O s m o l a r i d a d e s urinarias, después d e privación d e agua, elevadas,
c o m p a r t i m i e n t o s líquidos e s d e 3 0 0 m O s m / k g H z O d e o s m o l a r i d a d . Se i n y e c t a
p o r v í a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s ó d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d .
•Cuál será, u n a v e z a l c a n z a d o el e q u i l i b r i o o s m ó t i c o , la o s m o l a r i d a d del líquido M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2
e x t r a c e l u l a r ?
1) 3 0 0 m O s m / k g H 2 0
2) 3 0 1 m O s m / k g H , 0
3) 3 4 0 m O s m / k g H ~ 0
4) 6 4 0 m O s m / k g H ~ 0
5) 8 1 0 m O s m / k g H^O
M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2
En u n a paciente c o n historia de toma crónica de diuréticos, c o n el propósito de dis-
minuir su peso, ¿qué dato de la exploración funcional hará pensar en u n a depleción
de potasio?
1) Reducción brusca superior al 5 0 % de la filtración g l o m e r u l a r .
2) O r i n a persistentemente a l c a l i n a .
3) Pérdida de aminoácidos del g r u p o lisina p o r la o r i n a .
U n paciente de 6 8 años presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a e n
las horas siguientes a haber sido o p e r a d o de una herniorrafia inguinal con anestesia
general, de la que despertó n o r m a l m e n t e . Su situación hemodinámica es estable,
no hay signos de insuficiencia cardíaca, no tiene fiebre ni focalidad neurológica. El
h e m o g r a m a y el estudio de coagulación son normales. La bioquímica sérica m u e s t r a :
urea 3 6 mg/dl, G l u c 1 2 0 mg/dl, Na* 1 1 8 mEq/l, K* 4,5 mEq/l, úrico 2,3 mg/dl, os-
molaridad urinaria 5 0 0 m O s m / k g , Na* urinario 3 5 mEq/l. Señale, de las siguientes,
la causa más probable de este c u a d r o :
1) I n s u f i c i e n c i a hepática a g u d a p o r anestésicos.
2) Deshidratación.
3) H i p o n a t r e m i a A D H - d e p e n d i e n t e .
4) Tubulopatía pierde-sal.
5) Sepsis e n fase i n i c i a l .
M I R 98-99, 1 2 8 ; RC: 3
2 0

Nefrología
r
Aspectos esenciales
02.
SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA
Orientación
MIR
Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se
p r e g u n t a d i r e c t a m e n t e e n
el M I R . Sin e m b a r g o , es útil
estudiar estos seis síndromes
p o r q u e son fáciles d e
r e c o n o c e r e i n d i c a n e n q u é
dirección va la p r e g u n t a .
Son útiles e n las preguntas d e
casos clínicos para a y u d a r a
centrar el diagnóstico.
Los síndromes q u e aquí se
sintetizan se estudian después
en el Manual u n o p o r u n o .
j~j~j D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s í n d r o m e n e f r í t i c o y n e f r ó t i c o .
J"2~) D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y c r ó n i c a .
["3"] R e c o r d a r l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d ó n d e se v e n .
["4"] O b s e r v a r las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g í a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -
d r u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , s í n d r o m e n e f r í t i c o ) y las l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o -
t a s e m i a , h i p o p o t a s e m i a ) .
A u n q u e existen m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n afectar al riñon, p o r diferentes m e c a n i s m o s , y sobre
diferentes estructuras, el riñon t i e n d e a presentar s i e m p r e u n a serie d e "síntomas típicos", a g r u p a d o s
en síndromes. C o n o c e r estos síndromes a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o d e p r o b l e m a q u e está a f e c t a n d o al
riñon.
2.1. Síndrome nefrótico
Se compone de: proteinuria de más de 3 g/día, hipoproteinemia, hipovolemia, edemas que van desde edemas
maleolares o palpebrales a anasarca, hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, hipercoagulabili-
dad con posible trombosis venosa renal, hiperlipidemia (Figura 18).
|T) Preguntas
• M I R 99-00F, 1 3 8
Se debe a: alteración en la barre-
ra d e p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r :
lesión de la m e m b r a n a basal, d e -
pósitos subendoteliales o subepi-
teliales, fusión pedicelar d e los
p o d o c i t o s . Si la lesión es leve, la
p r o t e i n u r i a es selectiva: en los
c a m b i o s mínimos se pierde a l -
búmina casi e x c l u s i v a m e n t e (la
albúmina es la proteína más p e -
queña).
Se ve en:
• Glomerulonefritis primarias: cam-
bios mínimos, esclerosante focal,
membranosa y mesangiocapilar.
• Glomerulonefritis secundarias:
nefropatía diabética, amiloidosis,
crioglobulinemia, lupus (formas
no proliferativas o no agudas).
F i g u r a 1 8 . A s p e c t o s c a r a c t e r í s t i c o s d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o : ( a ) e d e m a p a l p e b r a l ,
( b ) e d e m a periférico, ( c ) f ó v e a c o n la d i g i t o p r e s i ó n , ( d ) o r i n a e s p u m o s a
21

edición
2.2. Síndrome nefrítico
Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal (véa-
se más adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y pro-
teinuria con cilindros flemáticos, retención de agua y sal con hiper-
volemia, hipertensión arterial, edemas, insuficiencia cardíaca, edema
agudo de pulmón.
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epite-
lial (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del filtrado
glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos
del riñon, a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una
vasculitis del ovillo glomerular
Se ve en: las glomerulonefritis (GN) primarias proliferativas (postes-
treptocócicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares
(ya sean de tipo I, II o III -véase más adelante-), o en las formas pro-
liferativas asociadas al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se
ve en las G N proliferativas endocapilares y en las G N proliferativas
extracapilares.
Q R E C U E R D A
El e d e m a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o e s p o r b a j a p r e s i ó n o n c ó t i c a p l a s m á -
t i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El
e d e m a d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o es p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y s a l , q u e s u b e l a
p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a , f o r z a n d o l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o .
La insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recupera-
ción de la función renal puede tardar entre 7 y 20 días.
2.4. Insuficiencia renal crónica
Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses (más de
tres meses) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo
de la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la
PTH, desciende el calcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis
metabólica y a la hiperpotasemia.
Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La
pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que
sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas corres-
pondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato,
y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los ríñones. La
clínica resultante de acumulo de productos tóxicos, de la anemia, la acido-
sis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia".
Se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enferme-
dades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñon
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulonefritis cró-
nicas c o m o las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) como
las tubulointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas, cistinuria, oxa-
luria...) acaban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica.
R E C U E R D A
E n e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a a l d o s t e r o n a está a u m e n t a d a ; e n e l s í n d r o m e
n e f r í t i c o , s u p r i m i d a . 2.5. Alteraciones del sedimento
Los síndromes nefrótico y nefrítico, por su especial importancia, se tra-
tan más extensamente en los Capítulos 5 y 6.
2.3. Insuficiencia renal aguda
Se compone de: eliminación de urea y creatinina disminuidas (hiperazoe-
mia) en un plazo de días o semanas. Existe una variante conocida como
insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea
y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses).
Se debe a: una reducción aguda en el filtrado glomerular. Se reconocen
tres posibles causas: caída en la presión de filtración intraglomerular (in-
suficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insu-
ficiencia renal parenquimatosa) y obstrucción del flujo urinario en cual-
quier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o postrenal).
Se ve en:
Prerrenal: deshidratación, hipovolemia efectiva, bajo gasto cardía-
co.
• Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión
del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersti-
cial inmunoalérgica.
• Postrenal: uropatía obstructiva.
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre sí
según los parámetros analíticos en sangre y orina (véase más adelante).
Se compone de: cualquier alteración renal que, sin modificar necesa-
riamente el filtrado glomerular o la función del túbulo, causa alteracio-
nes en el sedimento urinario.
Hematuria.
• Proteinuria, albuminuria (< 3 g/día).
• Cilindruria.
Leucocituria.
• Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc.).
Se debe a: multitud de causas.
• Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
• Proteinuria: habitualmente indica una lesión en la barrera de per-
meabilidad.
• Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y
precipitan las proteínas tubulares, formando moldes internos del tú-
bulo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir
los distintos tipos de cilindros.
- Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo (insuficiencia prerrenal).
- Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis
tubular aguda).
- Hemátícos: tienen hematíes procedentes de un daño glomerular
agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos) (MIR 99-
00F, 138).
- Leucocitarios: indican presencia de infiltrados leucocitarios pa-
renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis
agudas).
Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la
vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria indica infección.
22

Nefrología
La ausencia de bacterias con urocultivo negativo es una leucocituria
aséptica y suele indicar inflamación (lupus, vasculitis), aunque se ve
en algunas infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase
de autolisis (vacuolados, con numerosas inclusiones, se conocen
c o m o "piocitos", y se habla de piuria. La piuría también puede ser
bacteriana o aséptica según la presencia o ausencia de bacteriuria.
Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de
cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las
que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
2.6. Defectos tubulares
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específi-
cas derivadas de las alteraciones en la función de los distintos segmentos
tubulares. Algunas de estas modificaciones son más frecuentes que otras:
• Acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémi-
cas con anión gap normal.
• Hipopotasemias: ocasionadas por la lesión del túbulo proximal, o
del asa de Henle o del túbulo distal.
• Hiperpotasemias: debidas a lesión del túbulo colector cortical.
Poliurias: producidas por trastornos en el K+
, en el M g + +
, o a diabetes
insípidas nefrogénicas.
• Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.
• Hipermagnesiurias: producidas por lesiones en el asa de Henle.
• Hiperfosfaturias: debidas a lesiones en el túbulo proximal.
• Clucosurias: ocasionadas por a lesiones en el túbulo proximal.
Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los dis-
tintos segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o
acompañar a otras enfermedades.
Se ve en: dos grandes grupos de patologías.
• Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter,
síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares proxi-
mal y distal, hipomagnesemias familiares.
• Lesiones adquiridas del túbulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (gen-
tamicina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, h i -
peraldosteronismo, SIADH, diabetes insípida).
r
La p r e s e n c i a de cilindros hemáticos e n el s e d i m e n t o urinario sugiere:
1) Coagulopatía.
2) Síndrome nefrótico.
3) G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda.
4) Pielonefritis crónica.
5) Fracaso renal a g u d o .
RC: 3
U n a m u j e r de 2 8 años presenta, de f o r m a aguda, náuseas, vómitos, oliguria y ma-
c r o h e m a t u r i a . Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros
hemáticos en la orina. Esta paciente tiene:
1) Síndrome nefrótico.
2) Nefritis lúpica.
3) Pielonefritis.
4) N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a .
5) Síndrome nefrítico.
RC: 5
23

Orientación
MIR
03.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
r
Aspectos esenciales
Lo más i m p o r t a n t e es saber
d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l ,
renal y postrenal, según
los parámetros analíticos y
etiopatogénicos.
También se d e b e recordar las
i n d i c a c i o n e s d e diálisis y el
t r a t a m i e n t o específico d e c a d a
t i p o de IRA.
E x i s t e n t r e s t i p o s d e I R A : p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y p o s t r e n a l .
[~2~| La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e e l f l u j o p l a s m á t i c o a l r i ñ o n . D a t o s t í p i c o s : : N a o r i n a < 2 0 m E q / l ,
EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o es e l d e la c a u s a q u e l a p r o d u c e .
fJ~J La p a r e n q u i m a t o s a se p r o d u c e p o r u n a l e s i ó n d i r e c t a ( t ó x i c a o i s q u é m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t ú b u l o . D a t o s t í p i -
c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m
o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o es s i n t o m á t i c o y s ó l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a d i á l i s i s .
r j ~ ) La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , K
o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o es l a d e s c o m p r e s i ó n d e la v í a u r i n a r i a .
3.1. Definición
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es un deterioro brusco de la función renal. No se
ha definido con precisión el tiempo en el que se instaura puesto que depende de la etiología y de las características
del paciente, pero ha sido estimado en días o semanas y no mayor de un mes. Es potencialmente reversible.
3.2. Etiología
La insuficiencia renal aguda puede obedecer a situaciones que condicionan una reducción en la perfusión renal
(prerrenal), a patologías que afectan a cada uno de los componentes tisulares: glomérulo, túbulo o intersticio
(parenquimatoso) o a dificultades en la eliminación normal de la orina (obstructivo). En los apartados siguientes
se ofrece una descripción de los mismos.
R E C U E R D A
D a t o s c l í n i c o s d e I R A p r e r r e n a l : o l i g o a n u r i a , h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c o n d e s c e n s o d e la p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e
t e n g a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) .
(7] Preguntas
- M I R 0 8 - 0 9 , 9 6
- M I R 0 7 - 0 8 , 9 5
- M I R 0 6 - 0 7 , 9 5
- M I R 0 4 - 0 5 , 9 8
• M I R 0 3 - 0 4 , 8 8
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 0
- M I R 01 -02, 9 9
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 3 , 1 2 6
- M I R 00-01 F, 1 3 7 , 2 5 9
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 4
- M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 , 1 3 6
- M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 8
- M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 3 , 2 1 1
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal
Etiología
Es la causa más frecuente de FRA ( 7 0 % ) . Si se trata de forma adecuada y precoz es reversible.
En condiciones normales, un descenso del flujo plasmático renal (FPR) no desencadena un FRA d e b i d o a
que el filtrado glomerular (FC) se mantiene gracias a la autorregulación ejercida por angiotensina II y pros-
2 4

Nefrología
taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en
dos situaciones:
• C u a n d o el descenso del FPR es lo suficientemente grave c o m o
para q u e los mecanismos de autorregulación no lo puedan c o m -
pensar:
- Hipovolemia. Por disminución del volumen extracelular efecti-
vo: deshidrataciones, hemorragias, situaciones de tercer espacio
(insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico,
íleo, malnutrición).
- Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la contractili-
dad del ventrículo izquierdo o la dificultad de llenado del ven-
trículo derecho disminuyen el gasto cardíaco, con lo que el FPR
y el FG disminuyen también. Por ej., el I A M , arritmias graves,
taponamiento pericárdico.
- Situaciones de vasodilatación sistémica, c o m o el shock séptico.
- Situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente glomeru-
lar. Por ej., preeclampsia, síndrome hepatorrenal, iatrogenia (do-
sis elevadas de dopamina), hipercalcemia.
• Cuando se vea alterada la autorregulación de angiotensina II y pros-
taglandinas. Uso de IECA y AINE (MIR 00-01, 123).
Fisiopatología
Ante una disminución del volumen intravascular se produce una activación
del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes efectos:
Aumento de angiotensina II: induce un aumento de la reabsorción
proximal de Na+
, K+
, Cl", bicarbonato, agua y urea. Esto explica el
mayor aumento de urea plasmática respecto del aumento de crea-
tinina (en otros tipos de IRA, el descenso del FG condiciona una
elevación plasmática proporcional de urea y de creatinina).
• Aumento de aldosterona: estimula la reabsorción distal de Na+
, por
lo que disminuye el contenido de Na en orina. Son datos típicos de
la orina de la IRA prerrenal un Na+
en orina menor de 20 mEq/l y
una excreción fraccionada de N a +
en orina menor del 1 % .
• Aumento de A D H : retiene agua libre a nivel del túbulo colector.
Esto tiene c o m o consecuencia un volumen de diuresis escaso (oli-
guria), y una orina concentrada (osmolaridad urinaria mayor que la
plasmática) (MIR 06-07, 95).
Q R E C U E R D A
En la IRA prerrenal, la orina no tiene Na+
ni agua (Na orina < 20,
Osm orina > 500).
Clínica y diagnóstico
En el contexto clínico en el que el paciente se encuentre (deshidrata-
ción, sepsis, insuficiencia cardíaca, etc.) presentará una IRA oligúrica
con elevación en sangre de urea y creatinina y con la presencia de
orina m u y concentrada (Na urinario menor de 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % ,
osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 2 0 ) .
Pronóstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnóstico rápido para ins-
taurar el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA
prerrenal puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en
la mayoría de los casos la causa precisamente es no renal, el único
tratamiento eficaz será el de la causa desencadenante. Además, se rea-
lizarán una serie de pautas en función de la situación en la que se
encuentre el paciente:
Situaciones de depleción de volumen. Se debe expandir la volemia
de forma enérgica, atendiendo los signos de deshidratación y mo-
nitorizando cuidadosamente el volumen infundido. Si es posible,
es aconsejable el control de la presión venosa central (con buena
expansión, la presión venosa está entre 5 y 14 c m de agua) (MIR 08-
09, 96; MIR 02-03, 180).
• Situaciones de tercer espacio/estados edematosos. En esta s i -
tuación el paciente tiene una disminución del v o l u m e n intra-
vascular por mala distribución del m i s m o . Se forzará diuresis
con furosemida intravenosa a dosis elevadas (120-240 mg), y
después se mantendrá una dosis de m a n t e n i m i e n t o hasta la re-
solución del cuadro.
Situaciones de disminución del gasto cardíaco. El manejo del
paciente debe realizarse c o n fármacos que aumenten la contrac-
tilidad del m i o c a r d i o (inotropos positivos). Si el paciente tiene
síntomas congestivos y no responde adecuadamente a los ino-
tropos, puede añadirse furosemida intravenosa. En estas situa-
ciones, la única indicación de expansión de v o l u m e n es c u a n d o
el descenso de gasto cardíaco se debe a un infarto masivo del
ventrículo derecho.
3.4. Insuficiencia renal aguda
parenquimatosa (necrosis
tubular aguda [NTA])
Se encuentra en el 2 0 % de los fracasos renales agudos.
Etiología
• Lesión directa del túbulo.
- Isquémica. Es la consecuencia de cualquier tipo de FRA prerre-
nal que no fue corregido en el tiempo.
- Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos.
> Endógenos: hemoglobina (hemolisis), mioglobina (rabdomió-
lisis), bilirrubina (colestasis) (MIR 03-04, 88).
> Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos. De
ellos, los más frecuentes son los contrastes yodados y los
antibióticos, especialmente los aminoglicósidos. Otros son
anestésicos fluorados, AINE (MIR 97-98, 211) o antineoplási-
cos. Existen productos industriales capaces de producir NTA
(disolventes, tetracloruro de carbono, etilenglicol, mercurio,
plomo, arsénico).
• Lesión indirecta del túbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras
estructuras parenquimatosas:
- Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias.
- Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de gran-
des vasos, CID o necrosis cortical.
- Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial inmunoalérgica.
• Obstrucción ¡ntratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones
o fármacos (indinavir, sulfonamidas).
25

e d i c i ó n
Fisiopatología
La isquemia produce una menor presión capilar glomerular, lo que pre-
dispone a un flujo tubular lento. La necrosis celular tóxica o isquémica
produce el desprendimiento de las células tubulares de la membrana
basal tubular, que caen hacia el interior de la luz. Los detritus obstru-
yen la luz, aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado
hasta la cápsula de Bowman. A l aumentar la presión en la cápsula se
frena el filtrado.
Clínica
Se reconocen tres estadios en la evolución natural de una NTA:
1. Fase de instauración. D e duración breve (1 -3 días), es el periodo en
el que la causa está actuando (tóxica o isquémica).
2. Fase de mantenimiento. D e duración variable (1-3 semanas). D e -
pendiendo del agente etiológico y la gravedad del cuadro, la expre-
sión clínica también es m u y variable, aunque puede desarrollarse
de forma asintomática es la fase más grave y puede implicar riesgo
vital para el paciente.
La N T A puede cursar con disminución de la diuresis o no. Depen-
de de la gravedad del cuadro y de la caída del filtrado glomerular.
Habitualmente la NTA tóxica tiende a acompañarse de diuresis con-
servada y la N T A isquémica de oliguria.
C o m o consecuencia de la oliguria puede aparecer sobrecarga de
volumen con edemas e incluso edema agudo de pulmón (MIR 07-
08, 95).
C o m o resultado de disminución del filtrado glomerular aparecerá
retención de productos nitrogenados y signos de uremia.
C o m o consecuencia de la alteración en el medio interno, aparecerá
acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperuricemia e hipermagne-
semia.
3. Fase de resolución (poliuria ineficaz). Se produce un aumento de la
diuresis por recuperación parcial de la función renal. Sin embargo,
la orina todavía no es capaz de eliminar productos nitrogenados ni
sustancias tóxicas, y el túbulo aún no maneja bien el agua, el sodio
y el resto de los iones. Las causas de la poliuria postfracaso renal
son:
Durante el fracaso renal, las células pierden la sensibilidad a la
A D H (internalización de acuaporinas).
• Durante el fracaso renal se acumulan urea y otros osmoles, que
producen diuresis osmótica al recuperarse el paso tubular.
• Los túbulos se desobstruyen al regenerarse el epitelio.
Diagnóstico
En un fracaso renal agudo que no cumpla criterios bioquímicos de pre-
rrenal (Na en orina < 20 mEq/l, EF Na < 1 % , osmolaridad en orina > 500
mOsm/kg H 2 0 ) es preciso investigar si se trata de un parenquimatoso o
un postrenal (véanse Figuras 19 y 20). El diagnóstico diferencial de FRA
prerrenal y parenquimatoso se representa en la Tabla 2. El método diag-
nóstico para diferenciar un FRA parenquimatoso de un FRA obstructivo
es la ecografía renal, donde se visualiza la obstrucción. Una vez descar-
tada, si el fracaso es agudo, tendrá un origen parenquimatoso.
De la misma manera, en un fracaso renal no conocido, es preciso diag-
nosticar si es agudo o crónico, tal y c o m o se representa en la Tabla 3
(MIR 99-00, 184).
Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario realizar
una búsqueda exhaustiva del agente tóxico o isquémico resultante del
episodio.
Si con todo ello no ha sido posible filiar la causa del fracaso parenqui-
matoso, puede estar indicada la realización de una biopsia renal.
Es importante conocer que, c o m o excepción a la regla, existe un grupo
de FRA parenquimatosos que se comportan c o m o un FRA prerrenal y
cursan c o n Na urinario < 2 0 mEq/l y EF Na < 1 % . Se representan en
la Tabla 4.
F R A
P R E R R E N A L
F R A
P A R E N Q U I M A T O S O
O s m o l a r i d a d u r i n a r i a
( m O s m / k g H 2 0 )
> 5 0 0 < 3 5 0
N a o r i n a ( m E q / l ) < 2 0 > 2 0
E x c r e c i ó n f r a c c i o n a d a d e N a
(EF N a % )
< 1 > 1
U r e a o r i n a / U r e a p l a s m a > 8 < 8
U r e a p l a s m a / C r e a t i n i n a p l a s m a > 4 0 < 4 0
í n d i c e d e f r a c a s o r e n a l (IFR) < 1 > 1
S e d i m e n t o u r i n a r i o C i l i n d r o s h i a l i n o s C i l i n d r o s g r a n u l o s o s
T a b l a 2 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e F R A p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o
( M I R 0 6 - 0 7 , 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 0 1 - 0 2 , 9 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; M I R 0 0 - 0 1 F , 2 5 9 ;
M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 3 )
F i g u r a 1 9 . S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l F R A
p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A ( a ) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o
A G U D O C R Ó N I C O
R e v e r s i b i l i d a d P o t e n c l a l m e n t e REVERSIBLE IRREVERSIBLE
T o l e r a n c i a c l í n i c a M a l a B u e n a
T a m a ñ o r e n a l
( e c o g r a f í a )
N o r m a l o a u m e n t a d o
D i s m i n u i d o , e x c e p t o :
• N e f r o p a t í a d i a b é t i c a
• A m i l o i d o s i s
• P o l l q u i s t o s i s a d u l t o
• T r o m b o s i s v e n a
r e n a l
• E. F a b r y e infiltración
l i n f o m a t o s a
P r i m e r i o n e n a u m e n t a r K P 0 4
P T H N o r m a l E l e v a d a
C a u s a d e m o r t a l i d a d I n f e c c i o s a C a r d i o v a s c u l a r
T a b l a 3. D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e F R A y F R A c r ó n i c o
26

Nefrología
F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l
G l o m e r u l o n e f r i t i s e n d o c a p i l a r p o s t i n f e c c i o s a
N e f r o p a t í a s p i g m e n t a r i a s :
- R a b d o m i ó l i s i s ( m i o g l o b l n a )
- H e m o l i s i s ( h e m o g l o b i n a )
- C o l e s t a s i s ( b i l i r r u b i n a )
N T A s e c u n d a r i a a l u s o d e c o n t r a s t e s y o d a d o s
H i p e r t e n s i ó n v a s c u l o r r e n a l
R e c h a z o a g u d o d e l t r a s p l a n t e r e n a l
E s c l e r o d e r m i a
N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a s e c u n d a r i a a l u s o d e r i f a m p i c i n a
T a b l a 4 . FRA p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %
3.5. Insuficiencia renal
aguda postrenal
Etiopatogenia
Se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urológica, lo
que provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente.
Es causa del 1 0 % de los casos.
La causa más frecuente es debida a patología prostática (hiperplasia,
Tratamiento adenocarcinoma). Todas las causas de IRA postrenal se representan en
la Tabla 6.
Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante iden-
tificar el agente etiológico y tratar la enfermedad de base. Poste-
riormente, se realizará un manejo sintomático:
Si el paciente muestra signos de depleción de volumen, se c o -
menzará con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizan-
do el volumen infundido y su estado de hidratación. Al igual
que en el FRA prerrenal, mientras que no se mantenga una
presión de perfusión adecuada no será posible restablecer el
filtrado glomerular.
Una vez repuesto el déficit hídrico, si con la medida anterior el pa-
ciente continúa en oligoanuria, se intentará forzar la diuresis con
furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).
Si por el contrario el FRA se acompaña de sobrecarga de v o l u -
men, es preciso realizar restricción hídrica y administrar furo-
semida intravenosa.
La acidosis metabólica se corregirá con bicarbonato sódico si el
bicarbonato plasmático presenta una cifra inferior a 18 mEq/l. La
hiperpotasemia se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/l.
• Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomático y co-
mienza a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas que pue-
den comprometer su vida, es preciso iniciar tratamiento de soporte
con diálisis aguda (Tabla 5).
I N T R A L U M I N A L I N T R A P A R I E T A L
C O M P R E S I Ó N
E X T R Í N S E C A
D I S F U N C I Ó N
N E U R Ó G E N A
- L i t i a s i s • E s t e n o s i s • H i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a • V e j i g a
• C o á g u l o s • T u m o r e s • A d e n o c a r c i n o m a n e u r ó g e n a
• T u m o r e s • M a l f o r m a c i o n e s p r o s t á t i c o • D i s f u n c i ó n
c o n g é n i t a s • T u m o r e s d e la u n i ó n
- M a l a c o p l a q u i a • F i b r o s i s r e t r o p e r i t o n e a l p i e l o u r e t e r a l
( 1 . i a
, n e o p l a s i a s , • R e f l u j o
m e t i s e r g i d a ) v e s i c o u r e t e r a l
• M a l f o r m a c i ó n c o n g é n l t a
( r i ñ o n e n h e r r a d u r a ,
u r é t e r r e t r o c a v o )
T a b l a 6 . E t i o l o g í a d e IRA p o s t r e n a l s e g ú n e l n i v e l a l q u e se e n c u e n t r e
la o b s t r u c c i ó n
R E C U E R D A
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n u n i l a t e r a l e s l a l i t i a s i s . L a c a u s a
m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l e s l a h i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a .
Clínica
I N D I C A C I O N E S D E D I Á L I S I S E N EL F R A C A S O R E N A L A G U D O
• D i s n e a s e c u n d a r i a a s o b r e c a r g a d e v o l u m e n r e f r a c t a r i a a d i u r é t i c o s
( s i t u a c i ó n e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m ó n )
• H i p e r p o t a s e m i a g r a v e q u e n o h a r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o m é d i c o
• A c i d o s i s m e t a b ó l i c a g r a v e q u e n o h a r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o m é d i c o
• S i t u a c i o n e s c l í n i c a s g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t í a ,
p e r i c a r d i t i s o c o n v u l s i o n e s
T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n diálisis e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ;
M I R 98-99F, 2 5 8 )
Q R E C U E R D A
M e d i d a s t e r a p é u t i c a s e n l a N T A :
• I n t e n t a r t r a n s f o r m a r e l f r a c a s o e n p o l i ú r i c o d u r a n t e 7 2 h o r a s , c o n
8 0 - 1 2 0 m g d e f u r o s e m i d a .
• Si n o se l o g r a , r e s t r i c c i ó n h í d r i c a .
• C o r r e c c i ó n d e l o s t r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l í t i c o s : a c i d o s i s , h i p e r p o t a -
s e m i a , h i p o n a t r e m i a .
• T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s .
• D e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b ó l i c o a d e -
c u a d o .
Q R E C U E R D A
L a d i á l i s i s n o p a r e c e m e j o r a r e l p r o n ó s t i c o e n e l F R A , s ó l o se d e b e h a c e r
e n c a s o n e c e s a r i o y c u a n d o las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s f a l l a n .
El volumen de diuresis es muy variable: puede haber anuria sí la obstruc-
ción es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente
que haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresión: las
fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía
obstructiva intermitente.
Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de so-
dio y potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, debido a que el
urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina retenida, per-
mitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las plasmáticas.
Diagnóstico
La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la
vía urinaria.
Tratamiento
Descompresión precoz de la vía urinaria. Si la obstrucción se debe a
patología prostática, el tratamiento consistirá en sondaje urinario (MIR
27

e d i c i ó n
00-01 F, 137). Si la obstrucción es supra-
vesical, se realizará tratamiento etiológico
y colocación de nefrostomía percutánea en
la pelvis renal.
3.6. Anuria
en la insuficiencia
renal aguda
Existen pocas situaciones en las que el pa-
ciente presente una situación de anuria.
Si el fracaso renal agudo cursa con anuria
(diuresis < 100 ml/24 h), el diagnóstico d i -
ferencial queda restringido a (MIR 99-00F,
136):
• Uropatía obstructiva infravesical (pato-
logía prostática) o uropatía obstructiva
a cualquier nivel sobre riñon único fun-
cionante.
Uropatía obstructiva ¡ntratubular por
cadenas ligeras, calcio, ácido úrico u
oxalato.
• Necrosis cortical (CID, accidente obsté-
trico).
• Obstrucción vascular bilateral (disec-
ción aórtica) o unilateral sobre riñon
único funcionante (tromboembolismo).
• Glomerulonefritis extracapilar rápida-
mente progresiva con afectación grave
(Goodpasture, lupus, vasculitis).
Nefritis intersticial inmunoalérgica
aguda c o n afectación grave (poco ha-
bitual).
La Figura 20 representa el algoritmo del
manejo de la insuficiencia renal aguda.
I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T u r e a y c r e a t i n i n a )
E C O G R A F I A
A G U D A
(ríñones
n o r m a l e s )
¿ N a o r i n a ?
< 2 0
P r e r r e n a l
¿ V o l u m e n ?
D i s m i n u i d o
Hidratación F u r o s e m i d a
( d e s h i d r a t a c i o n e s ) ( i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a
s í n d r o m e nefrótico,
cirrosis)
C R Ó N I C A
(riñones
p e q u e ñ o s )
A G U D A
POSTRENAL
(dilatación
vía u r i n a r i a )
S o n d a j e v e s i c a l /
Nefrostomía
percutánea
> 2 0
N e c r o s i s t u b u l a r
a g u d a
¿Causa?
Retirar
tóxico
M a n e j o
s i n t o m á t i c o
Retirar
tóxico
M a n e j o
s i n t o m á t i c o
F i g u r a 2 0 . A l g o r i t m o y m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a
r
Los familiares traen a U r g e n c i a s a un h o m b r e de 8 0 años, hipertenso c o n o c i d o , por
un c u a d r o d i a r r e i c o coleriforme, d e 3 días d e evolución. El e n f e r m o está obnubilado,
deshidratado y oligúrico. La tensión arterial sistólica es d e 8 0 m m H g . L a urea e n
sangre es de 4 5 0 mg/dl y la c r e a t i n i n a de 14 mg/dl. La excreción fraccional de sodio
es d e 5 % . V d . s o s p e c h a que el e n f e r m o tiene:
1) Fracaso renal p o r pielonefretis.
3) Vasculitis c o n afectación intestinal y r e n a l .
4) U r e m i a prerrenal.
5) N e c r o s i s t u b u l a r aguda.
M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; RC: 5
Valorar la situación de la función renal e n el siguiente caso: varón de 4 9 años, diagnos-
ticado de miocarditis, ingresa c o n disnea, objetivándose una situación de insuficiencia
cardíaca extrema. La tensión arterial era de 70/40 m m H g . L a diuresis e n las primeras
24 horas fiie de 4 0 0 mi, el sedimento e r a normal, la concentración urinaria de sodio
d e 8 mmol/l y su excreción fraccional de 0,4. La urea e n sangre era de 9 0 mg/dl y la
creatinina 2,6 mg/dl:
1) Función renal n o r m a l .
2) I n s u f i c i e n c i a renal prerrenal p r o d u c i d a p o r b a j o gasto cardíaco.
3) Fracaso renal p a r e n q u i m a t o s o (necrosis t u b u l a r ) p o r bajo gasto cardíaco.
4) Sugerente d e e m b o l i s m o renal.
5) N e c r o s i s c o r t i c a l .
RC: 2
28

Nefrología
r
L.
Paciente d e 65 años q u e a c u d e a U r g e n c i a s por anuria absoluta d e 2 5 horas de evo-
lución después d e la administración de una sola dosis d e un antiinflamatorio. ¿ Q u é
exploración sería la más a c o n s e j a b l e , entre las siguientes, para el diagnóstico de la
nefropatía?
1) Determinación d e l antígeno específico prostético (PSA).
2) Técnicas isotópicas para v a l o r a r la perfusión renal.
3) O b s e r v a r el r i t m o d e elevación d e c r e a t i n i n a e n p l a s m a .
4) Ecografía renal para v a l o r a r tamaño renal y a s p e c t o del sistema excretor.
5} Biopsia renal para c o n f i r m a r la lesión histológica.
M I R 99-00F, 1 3 6 ; RC: 4
H o m b r e d e 75 años q u e a c u d e al hospital por oliguria de varios días de evolución y
dolor e n hipogastrio, d o n d e se palpa u n a masa. En el e x a m e n de la sangre se detecta
u n a creatinina de 3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/l. ¿ Q u é m a n i o b r a , de entre las
siguientes, c o n s i d e r a la más r e c o m e n d a b l e en este caso?
1) Hemodiálisis.
2) Sondaje u r i n a r i o .
3) Urografía intravenosa.
4) T C a b d o m i n a l .
5) Cistoscopia.
M I R 00-01 F, 1 3 7 ; RC: 2
29

Orientación
MIR
04.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
r
Aspectos esenciales
k.
Se d e b e c o n o c e r b i e n los
hitos d e la evolución d e la
ERC, clínica (en especial, el
m e t a b o l i s m o fosfocálcico),
así c o m o los t r a t a m i e n t o s
conservadores.
Q~J E n l a E R C , l a P T H y e l P e s t á n e l e v a d o s , m i e n t r a s e l c a l c i o y l a v i t a m i n a D e s t á n d e s c e n d i d o s .
j~2~] A m e d i d a q u e e m p e o r a e l f i l t r a d o , a p a r e c e n : h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , a n e m i a , a c i d o s i s , y e n e s t a d i o s
t e r m i n a l e s o l i g u r i a , h i p e r p o t a s e m i a e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .
["3"] L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e E R C e s l a d i a b e t e s m e l l i t u s ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 ) .
["4"] H a y t r e s i n d i c a c i o n e s p a r a i n i c i a r d i á l i s i s : a ) c l í n i c a u r é m i c a , b ) a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s y e l e c t r o l í t i c a s q u e n o
r e s p o n d e n a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , y c ) s o b r e c a r g a d e v o l u m e n q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o .
r j j El s í n d r o m e d e d e s e q u i l i b r i o s e p r o d u c e p o r u n a o s c i l a c i ó n i ó n i c a b r u s c a e n t r e l a s a n g r e y e l L C R t r a s u n a
d i á l i s i s m u y e f i c a z , l o q u e p r o d u c e e d e m a c e r e b r a l .
4.1. Definición
UJ Preguntas
La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal establecida en más
de tres meses.
Se caracteriza por una lesión renal, que puede ser:
• Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas histológicas o de imagen.
Funcional: cuando existe alteración e n :
Eliminación de los productos de desecho del metabolismo nitrogenado, por ejemplo, creatinina, urea,
ácido úrico, etc.
Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, que origina alteraciones del volumen plasmático, la natre-
mia, los niveles de potasio, calcio, fósforo, magnesio.
Regulación del equilibrio ácido-base: se produce normalmente acidosis con aumento del anión gap.
La función hormonal: el riñon interviene en:
> Formación de eritropoyetina (EPO) por las células del intersticio medular.
> La activación de la vitamina D, ya que la segunda hidroxilación de la vitamina D ocurre en el túbulo
proximal.
> Activación y transmisión de señales del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
> La conversión periférica de T4 en T3.
> La degradación de insulina y cortisol.
- Otras alteraciones: c o m o la pérdida de proteínas y alteraciones en el sedimento urinario.
- M I R 0 9 - 1 0 , 9 2
- M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 2
- M I R 0 7 - 0 8 , 9 8
- M I R 0 6 - 0 7 , 2 3
- M I R 0 5 - 0 6 , 9 9
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 7
- M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 1 , 1 0 2
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 , 1 3 1 , 1 3 2
- M I R 9 9 - 0 0 , 6 9 , 1 3 4 , 1 8 0 , 1 8 3
- M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8
- M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 3 En la Figura 21 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.
4.2. Etiología de la enfermedad
renal crónica (MIR00-01,122)
3 0

Nefrología
E T I O L O G I A
M i x t a
EPQA
N o f i l i a d a
I n t e r s t i c i a l
G l o m e r u l a r
V a s c u l a r
D M
0,00 « 5,00«
1 1 1 1
1 0 , 0 0 % 1 5 , 0 0 % 2 0 , 0 0 % 2 5 , 0 0 c
D M V a s c u l a r G l o m e r u l a r I n t e r s t i c i a l N o f i l i a d a E P Q A M i x t a
2 4 , 4 0 % 2 0 , 1 0 % 1 5 , 7 0 % 1 3 % 1 2 , 7 0 % 9 % 5 %
EPQA: e n f e r m e d a d poliquística del a d u l t o
F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i ó n d e la ERC p o r e t i o l o g í a s
4.3. Clínica d a b i a 7)
E S T A D I O S D E L A E R C
1 D a ñ o r e n a l c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n
II D a ñ o r e n a l c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n
III FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n
I V FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n
V ERC t e r m i n a l FG < 1 5 m l / m i n
T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC
En la Tabla 8 se muestra la relación que existe entre la caída del FG y
las alteraciones iónicas que van paralelas. Asimismo, se exponen las
distintas alternativas para el tratamiento conservador.
Uremia
Digestivo
Es característico el mal sabor de boca, y el fetor urémico (mal olor
secundario de la degradación de la urea en saliva), así c o m o anorexia
(alteración urémica q u e mejora c o n hemodiálisís [MIR 99-00, 180]),
las náuseas y los vómitos. Se ha observado que existe mayor tenden-
cia a úlcera péptica y al sangrado digestivo.
Neurológico
La clínica típica incluye e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a , cansancio,
i n s o m n i o , el síndrome de las piernas inquietas y la neuropatía peri-
férica (alteraciones p r i m e r a m e n t e sensitivas q u e pueden e v o l u c i o -
nar a motoras). Los calambres también típicos, son secundarios a la
h i p o c a l c e m i a .
Piel
La coloración característica es cetrina (por a n e m i a y retención de
u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e los pacientes refieren p r u r i t o (se-
c u n d a r i o a PTH y calcificaciones subcutáneas), y c u a n d o las cifras
de urea son m u y altas se p u e d e ver la escarcha urémica ( p o l v o f i n o
resultante tras la evaporación de u n sudor c o n alta urea).
C U A N D O C A E E L F G E N T R E A L T E R A C I Ó N T R A T A M I E N T O C O N S E R V A D O R
N i c t u r i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 2 )
M e t a b o l i s m o f o s f o c á l c i c o p o r l o q u e :
• A u m e n t a P T H ( t o x i n a u r é m i c a ) ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 1 ) C o n t r o l a n d o e l f o s f a t o y e l c a l c i o
3 0 - 5 0 m l / m i n
• A u m e n t a f ó s f o r o e n p l a s m a • D i e t a b a j a e n f ó s f o r o ( r e s t r i c c i ó n d e c a r n e y p r o t e í n a s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 6 9 )
• Q u e l a n t e s d e f ó s f o r o
• D i s m i n u y e c a l c i o • S u p l e m e n t o s d e c a l c i o
• V i t a m i n a D
• D i s m i n u y e la v i t a m i n a D • V i t a m i n a D
• F á r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D
A n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a ( p u e d e s e r
m a c r o c í t i c a - h i p o c r ó m i c a sí a s o c i a d é f i c i t d e h i e r r o )
• E P O r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r H T A ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 2 )
• S u p l e m e n t o s d e h i e r r o
• C o n t r o l d e l o s n i v e l e s d e P T H
• O t r o s s u p l e m e n t o s n u t r i c i o n a l e s : á c i d o a s c ó r b i c o , c a r n i t i n a , á c i d o
fólico, v i t a m i n a B1 2 ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 )
1 5 - 2 9 m l / m i n
A c i d o s i s
• A c u m u l o d e a n i o n e s ( s o b r e t o d o f o s f a t o ) , q u e o r i g i n a n
u n a u m e n t o d e l a n i ó n gap
• L e s i ó n t u b u l a r :
- T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e H C 0 3 "
- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H* ( p r o t o n e s )
• D i s m i n u c i ó n d e l o s a t r a p a p r o t o n e s t u b u l a r e s
( p o r l o q u e se p u e d e n s e c r e t a r m e n o s p r o t o n e s )
B i c a r b o n a t o
1 0 - 1 4 m l / m i n U r e m i a
< 1 0 m l / m i n
A c u m u l o K ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 7 ) M e d i d a s c o n t r a h i p e r p o t a s e m i a
< 1 0 m l / m i n
A c u m u l o H 2 0 D i u r é t i c o d e l a s a ( f u r o s e m i d a )
T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i ó n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
31

edición
Nutrición
Actualmente, el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente
en los pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado infla-
matorio crónico, la mayoría están malnutridos, lo que les predispone a
infecciones y enlentece la cicatrización de las heridas.
Respuesta inmunitaria
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a
estos pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las cam-
pañas de vacunación estacional.
Cardiovasculares
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular (MIR
07-08, 9 8 ; MIR 00-01, 131). Las alteraciones que se producen son las
siguientes.
Hipertensión
Es la complicación más frecuente de la ERC. El tratamiento se basará en
control de la volemia (con diuréticos) y la restricción de sal (MIR 06-07,
23). El antihipertensivo de elección serán los antagonistas del SRAA (se
ha de ser cuidadoso c o n el uso de inhibidores del SRAA porque tienen
riesgo de producir hiperpotasemia).
Hipertrofia ventricular izquierda
Es secundaria a la H T A prolongada, la arterioesclerosis y la sobrecarga
de volumen.
Insuficiencia cardíaca
La alteración funcional más frecuente es la disfunción diastólica, que
impide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen y, por
tanto, tiene mayor tendencia a la insuficiencia cardíaca.
Enfermedad coronaria y vascular periférica
Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo,
como la hipertensión, la hiperhomocisteinemia y los trastornos lipidí-
eos favorecen la arteriosclerosis.
Hematológicas
Anemia
La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologías
como, por ejemplo, la poliquístosis. Entre las causas de la misma están:
• Déficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-
mente normocítica normocrómica. Los objetivos de hemoglobina
en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son meno-
res, o existe sintomatología se administra EPO-recombinante.
• Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que actúa
como toxina urémica, bloqueando, entre otros, los receptores de EPO.
• Déficit de hierro: en cuyo caso la anemia sería microcítica hipocro-
crómica. Su déficit se medirá con los niveles de hierro (rango normal
entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango de la normalidad entre 26-370
ug/l) y el índice de saturación de transferrina (déficit si es < 20 u/g). Si
existe déficit de alguno de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99).
Déficit de ácido fólico, vitamina B1 2 y otros cofactores de la eritro-
poyesis.
Trastornos de la coagulación
Por un efecto directo de la uremia, su diagnóstico es de exclusión con
otras causas de alteraciones de la coagulación.
Endocrinas
Oseomineral asociada a ERC
Se denomina así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcifi-
caciones extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n una o
la combinación de las siguientes manifestaciones:
• Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitami-
na D (Figura 22). Cuando el filtrado glomerular (FG) disminuye por
debajo de 50 ml/min, el fósforo plasmático aumenta (debido a que
no es filtrado), lo que supone un estímulo que desciende el calcio
plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hueso).
Tanto la disminución del calcio plasmático, como el aumento del fós-
foro, producen un aumento de PTH. Por otro lado, la pérdida de masa
renal funcionante disminuye la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria
para la activación a nivel del túbulo proximal de vitamina D. El des-
censo de la vitamina D disminuye la absorción intestinal de calcio
que, como se ha dicho, estimula la producción de PTH. El aumento
de la PTH debería estimular la eliminación renal de fósforo, lo que no
sucede porque existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso de
PTH estimula la resorción ósea, que extrae calcio y fósforo del hueso.
En la ERC, los niveles de fósforo y PTH están, por tanto, aumentados,
la vitamina D disminuida y los niveles de calcio, aunque en estadios
iniciales pueden ser normales o incluso altos, finalmente están des-
cendidos (MIR 98-99F, 254; MIR 97-98, 183).
Si CaxP > 5 5
C a l c i f i l a x i a
F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g í a d e m e t a b o l i s m o calcio-fósforo e n l a ERC
32

Nefrología
• Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones óseas:
- Alto remodelado donde la forma más característica es la osteítis
fibrosa, secundaria al hiperparatíroidismo secundario, siendo las
lesiones radiológicas más características la resorción subperiós-
tica (desaparición de la porción terminal) de la cara radial de
las falanges distales, el cráneo en "sal y pimienta", quistes óseos
pardos y las vértebras en "jersey de rugby".
- Bajo remodelado. Según la tasa de mineralización:
> Si es normal, será enfermedad ósea adinámica.
> Si es anormal, es osteomalacia, en la que son características
las líneas de Looser por déficit de vitamina D.
• Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clási-
camente se ha descrito que cuando el producto de las concentracio-
nes de calcio y fósforo séricos son > 50 existe riesgo de calcificación
metastásica en partes blandas (Figura 23), en la actualidad este fe-
nómeno parece depender también de otros factores c o m o el p H
plasmático o los niveles de PTH.
F i g u r a 2 3 . I m a g e n d e c a l c i f i c a c i ó n v a s c u l a r e n a r t e r i a p o p l í t e a
Metabolismo de la glucosa
Estas alteraciones se producen debido a que existe una alteración en la
utilización de la glucosa, así c o m o en la respuesta a la insulina (el riñon
elimina insulina de la circulación).
Alteraciones hormonales
Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de estas hor-
monas, lo que en niños condiciona un enlentecimiento del creci-
miento y disminución de la talla.
Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
amenorrea y disfunción eréctil.
4.4. Tratamiento
• Conservador (véase la Tabla 8).
• Diálisis: permite mantener una aclaramiento por encima de 10 mi/
min. N o restablece las restantes funciones del riñon (Figura 24 y
Tabla 9).
Q R E C U E R D A
El t r a t a m i e n t o d e l a E R C se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a
p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l c o m o e l m e t a b o l i s -
m o f o s f o c á l c i c o .
F i g u r a 2 4 . M á q u i n a d e h e m o d i á l i s i s
A G U D A S C R Ó N I C A S
• H i p e r p o t a s e m i a q u e n o F G < 1 0 %
r e s p o n d e FG < 1 5 % e n d i a b é t i c o s
• S o b r e c a r g a d e v o l u m e n
i n d i c a c i o n e s
d e h e m o d i á l i s i s
• C l í n i c a d e u r e m i a g r a v e :
- E n c e f a l o p a t í a
- P e r i c a r d i t i s
- C o a g u l o p a t í a
• A c i d o s i s q u e n o r e s p o n d e
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )
T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i á l i s i s
33

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a
edición
Hemodiálisis Trasplante renal
La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos
(sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semiper-
meable, llamada filtro o dializador.
Permite volver a una función renal normal (con sus cuatro funciones),
por lo que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia
y es más barato (MIR 00-01, 132).
La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión sim-
ple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y
mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas
(cuyo elevado peso molecular impide que se filtren).
Así, haciendo un resumen a grosso modo:
• Pasa de la sangre al líquido de hemodiálisis: creatinina, urea, pota-
sio, fósforo, etc.
• Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etc.
Las complicaciones neurológicas del tratamiento dialítíco vienen indi-
cadas en la Figura 2 5 .
D E M E N C I A D I A L Í T I C A
Por a c u m u l o n e u r o n a l
d e a l u m i n i o
Pérdida d e l i n t e l e c t o
y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a
al s u e ñ o , c o m a y m u e r t e
T r a t a m i e n t o : EDTA
S Í N D R O M E D E L D E S E Q U I L I B R I O
Por diálisis rápidas o c o n líquido
d e diálisis i n a d e c u a d a s
E d e m a c e r e b r a l : s o m n o l e n c i a ,
c o m a y m u e r t e
T r a t a m i e n t o : r e p e t i r diálisis
l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %
F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n diálisis
Plasmaféresis
Se trata de una técnica (Tabla 10), distinta a la diálisis, que consiste en
hacer pasar la sangre por un filtro que recambia el plasma, eliminando
de la sangre autoanticuerpos, ¡nmunocomplejos, mediadores inflama-
torios o restituyendo factores plasmáticos.
I N D I C A C I O N E S C O N T R A I N D I C A C I O N E S
• E n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e
• G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s
( e n l a s t r e s )
• I n f e c c i ó n a c t i v a
• H e m o r r a g i a a c t i v a
• E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r g r a v e
• M i e l o m a m ú l t i p l e
( s í n d r o m e d e h i p e r v i s c o s i d a d )
• A n t e c e d e n t e s d e r e a c c i o n e s
a l é r g i c a s g r a v e s a las p r o t e í n a s
• S H U y P T T
• C r i o g l o b u l l n e m i a m i x t a
• S í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é
• M i a s t e n í a gravis
• H i p e r c o l e s t e r o l e m i a s f a m i l i a r e s
p l a s m á t i c a s
T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f é r e s i s
R E C U E R D A
L a p l a s m a f é r e s i s e s u n a t é c n i c a d e d e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l útil e n e n f e r -
m e d a d e s c o n s u s t r a t o i n m u n o l ó g i c o , a l t e r a c i o n e s e n l o s f a c t o r e s p l a s -
m á t i c o s o m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s .
El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización
que los ríñones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en FII
(Figura 26).
F i g u r a 2 6 . L o c a l i z a c i ó n d e l t r a s p l a n t e r e n a l
Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 1 1 .
El paciente trasplantado renal es un paciente c o m p l e j o ; en la Tabla
12 se hace referencia a las c o m p l i c a c i o n e s más frecuentes.
En la Tabla 13 se repasa la asociación de las glomerulonefritis y el tras-
plante.
C O N T R A I N D I C A C I O N E S C O N T R A I N D I C A C I O N E S
A B S O L U T A S R E L A T I V A S
• N e o p l a s í a a c t i v a o m e t a s t á s i c a • E n f e r m e d a d c o n s u s t r a t o
e n e l m o m e n t o a c t u a l i n m u n i t a r i o s i n a c t i v i d a d
• V I H e n e s t a d i o a v a n z a d o e n l o s ú l t i m o s 6 m e s e s
• C a l c i f i c a c i o n e s i n s a l v a b l e s e n v a s o s • F o c a l y s e g m e n t a r l a d e t i p o
• C o m o r b i l i d a d i d i o p á t i c o , q u e h a r e c i d i v a d o
• C o n t r a i n d i c a c i ó n t e m p o r a l e n d o s o c a s i o n e s
p o r p r o c e s o a g u d o • I n c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o
• P a t o l o g í a p s i q u i á t r i c a n o c o n t r o l a d a • A d i c c l ó n a c t i v a
• I n f e c c i ó n h e p á t i c a c o n r e p l l c a c i ó n
a c t i v a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 2 )
T a b l a 1 1 . C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e r e n a l
3 4

Nefrología
S I E X I S T E . . . SE D E B E S O S P E C H A R . . .
P r o t e i n u r i a o c i l i n d r o s h e m á t i c o s L e s i ó n g l o m e r u l a r
D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i ó n r e n a l s i n q u e e x i s t a o t r a clínica U r o p a t í a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la v í a u r i n a r i a ) f r e c u e n t e
e n las 1-12 s e m a n a s
D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i ó n r e n a l y fiebre + S e d i m e n t o u r i n a r i o c o n b a c t e r i u r i a
y piuría
S o b r e i n f e c c i ó n d e l i n j e r t o
( p i e l o n e f r i t i s )
+ B i o p s i a c o m p a t i b l e R e c h a z o ( m á s f r e c u e n t e e n l o s 3
p r i m e r o s m e s e s )
I n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a H i p o t e n s i ó n ( e n e l p o s t r a s p l a n t e
i n m e d i d a t o )
D e h i s c e n c i a d e s u t u r a s c o n s a n g r a d o v e n o s o o a r t e r i a l
H T A (a l a r g o p l a z o ) E s t e n o s i s d e a r t e r i a r e n a l
Clínica i n f e c c i o s a , M E G o f i e b r e I n f e c c i ó n o p o r t u n i s t a
El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l ,
o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r l o s r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n e l p o s t r a s p l a n t e
i n m e d i a t o )
Fístula u r i n a r i a
T a b l a 1 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e r e n a l
G L O M E R U L O N E F R I T I S Y T R A S P L A N T E
La q u e r e c i d i v a c o n m á s f r e c u e n c i a M e s a n g i o c a p l l a r II
La q u e r e c i d i v a m á s r á p i d o FyS i d i o p á t i c a
La q u e a p a r e c e m á s de novo e n t r a s p l a n t a d o s M e m b r a n o s a
La m á s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s M e s a n g i a l I g A
T a b l a 1 3 . A s o c i a c i ó n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l
Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores,
que bloquean la respuesta inmunitaria; por ello, ante una pregunta MIR
en la que se hable de clínica infecciosa, se debe sospechar una infec-
ción oportunista.
r
Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodiálisis q u e desarrolla de f o r m a aguda: 3) Síndrome d e d e s e q u i l i b r i o ,
cefalea, náuseas, agitación, s o m n o l e n c i a y convulsiones. ¿ C u á l es el diagnóstico más 4) L i n f o m a cerebral p r i m a r i o ,
probable? 5) Mielinólisis central p o n t i n a .
1) Encefalopatía p o r diálisis. RC: 3
2) Encefalopatía urémica.
35

05.
SÍNDROME NEFRÍTICO
Se d e b e c o n o c e r
el c o n c e p t o , la etiología
y la clínica. H a y q u e estudiar
el síndrome nefrítico a la v e z
q u e el síndrome nefrótico,
y repasar las diferencias
entre u n o y otro.
Aspectos esenciales
[~¡~] O l i g u r i a + H e m a t u r i a = C i l i n d r o s h e m á t i c o s .
(~2~| L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e q u i v a l e a l d i a g n ó s t i c o d e s í n d r o m e n e f r í t i c o .
["3"] La c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a .
("4] L o s e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o s o n p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y s a l (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s í n d r o m e
n e f r ó t i c o q u e s o n p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .
5.1. Características generales
0 Preguntas
• M I R 0 5 - 0 6 , 9 5
• M I R 0 4 - 0 5 , 9 9
• M I R 0 3 - 0 4 , 8 5
El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y reducción aguda del filtrado glo-
merular con oliguria, insuficiencia renal rápidamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la
hipertensión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por:
• Está producido por una inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida, de los túbulos). Es un pro-
ceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o semanas.
• La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glomerular (mesangio y barrera de permeabili-
dad), que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario, apareciendo en la orina. La he-
maturia puede ser macroscópica o microscópica. El sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo
exclusivo de las hematurias de origen en la nefrona).
La proteinuria aparece, casi cons-
tantemente, en rango no nefrótico.
• En ocasiones tiene carácter epi-
démico, dentro de pequeñas c o -
munidades.
La enfermedad que típicamente
cursa con este cuadro es la glo-
merulonefritis aguda postestrep-
tocócica.
5.2. Etiología
En la Tabla 14 se recogen las prin-
cipales causas de síndrome nefríti-
co. En general, en niños y jóvenes
se asocia a nefropatías glomerulares
y, en adultos y ancianos, se asocia
a glomerulonefritis extracapilares. La
Figura 2 7 muestra la fisiopatología
del síndrome nefrítico.
Inflamación
PROTEINURIA O L I G O A N U R I A A Z O E M I A H E M A T U R I A
R e t e n c i ó n d e H 2 0 y sal
E d e m a
t Eje RAA
Encefalopatía HTA
F i g u r a 2 7 . F i s i o p a t o l o g í a d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o
36

Nefrología
G L O M E R U L O N E F R I T I S
P O S T I N F E C C I O S A S
G L O M E R U L O N E F R I T I S P R I M A R I A S E N F E R M E D A D E S S I S T É M I C A S O T R A S E N F E R M E D A D E S R E N A L E S
- B a c t e r i a n a • G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p l l a r • L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m í c o • N e f r i t i s t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a
- F a r i n g o a m i g d a l a r / c u t á n e a t i p o s 1, II, III • P ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h i n m u n o a l é r g i c a
(S. pyogenes) • G l o m e r u l o n e f r i t i s • C r i o g l o b u l i n e m i a • N e f r i t i s p o s t r a d i a c i ó n
- E n d o c a r d i t i s ( e s t a f i l o c o c o , m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a • V a s c u l i t i s n e c r o s a n t e : • N e f r o p a t í a a s o c i a d a a s í n d r o m e
S. viridans) • G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l l f e r a t i v a - P a n a r t e r i t l s n o d o s a d e G u i l l a i n - B a r r é
- Shunt h i d r o c e f a l i a ( e s t a f i l o c o c o , m e s a n g i a l n o - l g A - S í n d r o m e d e W e g e n e r • T r o m b o s i s v e n o s a r e n a l
S. viridans, d i f t e r o i d e s ) • N e f r o p a t í a m e s a n g i a l I g A - S í n d r o m e d e C h u r g - S t r a u s s • A t e r o e m b o l i s m o r e n a l
- A b s c e s o s v i s c e r a l e s , o s t e o m i e l i t i s • T r o m b o e m b o l i s m o r e n a l , i n f a r t o r e n a l
( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, Proteus) • S í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e
- N e u m o n í a ( n e u m o c o c o , Klebsiella • S í n d r o m e h e m o l í t l c o - u r é m i c o
pnemoniae, Mycoplasma) • P ú r p u r a t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a
- M e n i n g i t i s ( m e n i n g o c o c o , • A t e r o e m b o l l s m o r e n a l
e s t a f i l o c o c o ) • M i c r o a n g i o p a t í a t r o m b ó t i c a
- O t r a s : fiebre t i f o i d e a , l e p r a , b r ú c e l a ,
l e p t o s p l r a , sífilis...
V i r a l
- H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s
d e E p s t e l n - B a r r , c i t o m e g a l o v i r u s ,
v a r i c e l a , r u b é o l a , m o n o n u c l e o s i s ,
h a n t a v i r u s , p a r o t i d i t i s , s a r a m p i ó n ,
Coxsackie
• P a r a s i t a r i a
- M a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s ,
t o x o p l a s m o s í s , filariasis, t r i q u i n o s i s ,
t r i p a n o s o m i a s i s
- O t r a s
- H o n g o s {Candida albicans,
Coccidioides immitis)
- R i c k e t t s i a s (Coxiella)
T a b l a 1 4 . C a u s a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o
5.3. Clínica
Se corresponde con la clínica de glomerulonefritis aguda, y se expone
a continuación.
• Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer cilin-
dros hemáticos en el sedimento de orina (MIR 05-06, 95).
• Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina volumen-
dependiente. Pueden aparecer manifestaciones graves de la hiper-
tensión arterial c o m o encefalopatía hipertensiva e insuficiencia
cardíaca.
Edema. Se debe a la retención hidrosalina.
Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día.
Oliguria e insuficiencia renal.
5.4. Tratamiento
Se realizará tratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga h i -
drosalina y de la insuficiencia renal.
r
U n h o m b r e , adicto a drogas por vía parenteral, está ingresado por endocarditis infec-
ciosa. D u r a n t e su e n f e r m e d a d , presenta un c u a d r o d e glomerulonefritis aguda. ¿Cuál
de las respuestas es I N C O R R E C T A ?
1) Suele ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s .
2) N o suele presentar p i u r i a .
3) El c o m p l e m e n t o está d e s c e n d i d o .
4) A veces p r o d u c e síndrome nefrótico.
5) Suele e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e al c o n t r o l a r la infección cardíaca.
M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2
U n paciente q u e presenta e n el s e d i m e n t o de o r i n a m i c r o h e m a t u r i a , proteinuria y
cilindros hemáticos. ¿ C u á l de los siguientes c u a d r o s patológicos p a d e c e ?
1) Lesión g l o m e r u l a r .
2) Lesión túbulo-intersticial.
3) Obstrucción de la vía urinaria.
4) Infección renal.
5) N e o p l a s i a renal.
M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1
37

Nefrología
Orientación
MIR
06.
SINDROME NEFRÓTICO
H a y q u e estudiar las causas
más frecuentes, e n función
de la e d a d . Es c o n v e n i e n t e
hacerse u n a lista d e las
asociaciones de esta patología
c o n otras e n f e r m e d a d e s . H a y
q u e repasar las i n d i c a c i o n e s
de b i o p s i a renal, las
c o m p l i c a c i o n e s d e l SN (sobre
t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r
n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o .
Aspectos esenciales
[~T~] P r o t e i n u r i a > 3,5 g/día ( ú n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o ) .
[~2~) S u s c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n l a e n f e r m e d a d d e c a m b i o s m í n i m o s ( l o m á s f r e c u e n t e e n n i ñ o s ) , G N m e m -
b r a n o s a i d i o p á t i c a ( l o m á s f r e c u e n t e e n a d u l t o s ) , G N e s c l e r o s a n t e y f o c a l , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a , G N
d i a b é t i c a y la a m i l o i d o s i s .
[~3~] P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r ( i n c i d e n c i a 4 - 8 % ) .
j~4~J Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i ñ o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a h i p o c o m p l e m e n -
t e m i a .
Q f j La p r o t e i n u r i a s e t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r é t i c o s p a r a l o s e d e m a s , p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a
s i t u a c i ó n p r e r r e n a l , e i n c l u s o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a .
6.1. Definición y características
La proteinuria normal en una persona sana es < 150 mg/24 h. La proteinuria fisiológica normal es tubular y está
compuesta por proteína de Tamm-Horsfall (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades.
En situaciones patológicas, la proteinuria puede ser de dos tipos:
Glomerular: debida a alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal. Predomina la albúmina. Se
denomina proteinuria "selectiva" cuando más del 9 0 % son proteínas de bajo peso molecular c o m o , por
ejemplo, la albúmina, y " n o selectiva" cuando el glomérulo permite el filtrado de otro tipo de proteínas de
mayor peso molecular además de la albúmina (por ej., inmunoglobulinas). En este caso la albúmina viene a
ser el 7 0 % de las proteínas totales perdidas por la orina.
• Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como, por ejemplo, las p2-microglobulinas o la
lisozima.
El síndrome nefrótico (SN) es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas de origen glomerular por la
orina. Se considera proteinuria en rango nefrótico cuando es superior a 3,5g/24 h en adultos y 4 0 mg/h/m2
en niños.
El síndrome nefrótico se denomina "bioquímico" hasta que aparecen edemas, entonces se habla de síndrome
nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se denomina " i m p u r o " .
6.2. Etiología
Preguntas
M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5
•MIR 0 5 - 0 6 , 1 0 0
•MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7
•MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 0
• M I R 9 8 - 9 9 , 181
Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico se representan en la Tabla 15. El porcentaje de distribución
de glomerulonefritis en el niño y en el adulto se plasman en la Tabla 16. La etiología más frecuente del síndro-
me nefrótico en el niño es la enfermedad por cambios mínimos. La causa más frecuente de síndrome nefrótico
biopsiado en el adulto es la nefropatía membranosa. La etiología más habitual de síndrome nefrótico global en
el adulto es la nefropatía diabética, q u e no suele ser biopsiada, puesto que es diagnosticada por el contexto
clínico del paciente (diabetes mellitus de largo tiempo de evolución, evolución progresiva de microalbumi-
38

Nefrología
nuria a proteinuria, con retinopatía y vasculopatía asociada). La causa
más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano (> 75 años) es la
amiloidosís. La glomerulonefritis primaria más comúnmente respon-
sable de un síndrome nefrótico en el adulto es la glomerulonefritis
membranosa. La Tabla 17 describe el diagnóstico etioiógico de sos-
pecha de la enfermedad que produce el síndrome nefrótico según las
características del paciente.
R E C U E R D A
Si u n d i a b é t i c o SIN r e t i n o p a t í a d i a b é t i c a n i a l t e r a c i o n e s u r i n a r i a s p r e -
v i a s p r e s e n t a u n SN, se d e b e p e n s a r e n u n a GN m e m b r a n o s a , n o e n la
n e f r o p a t í a d i a b é t i c a ( M I R 05-06, 100).
N I Ñ O ( % ) A D U L T O ( % )
G N p o r c a m b i o s m í n i m o s ( 6 0 % ) G N m e m b r a n o s a ( 2 5 % )
G N f o c a l y s e g m e n t a r i a ( 2 8 % ) G N f o c a l y s e g m e n t a r i a ( 1 5 % )
G N m e m b r a n o s a ( 6 % ) G N p o r c a m b i o s m í n i m o s ( 1 4 % )
G N m e s a n g i o c a p i l a r ( 4 % ) O t r a s ( 1 0 % )
O t r a s ( < 1 % ) G N m e s a n g i o c a p i l a r ( 7 % )
T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s (GN) p r i m a r i a s
d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o . (Datos del Registro español
de glomerulonefritis)
P R I M A R I A S
• N e f r o p a t í a p o r c a m b i o s m í n i m o s
• G l o m e r u l o s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l
• G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
• G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r
• G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a
• O t r a s g l o m e r u l o p a t í a s ( p r o l i f e r a t i v a s m e s a n g i a l e s , e n d o c a p l l a r e s c o n s e m i l u n a s )
S E C U N D A R I A S
I n f e c c i o n e s
• B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt, l e p r a , sífilis
( c o n g é n i t a y s e c u n d a r i a ) , t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i s c r ó n i c a c o n r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l
• Víricas: h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s ,
V I H
• T o x o p l a s m o s i s . E n f e r m e d a d d e F a b r y
• H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , f i l a r l a s
F á r m a c o s / T ó x i c o s
• P e n i c i l a m l n a
• M e r c u r i o
• O r o
• C a p t o p r i l
• H e r o í n a
• P r o b e n e c i d
• A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s
• L i t i o
• R i f a m p i c i n a
• C l o r p r o p a m l d a
• H l d a n t o í n a s
• P a r a m e t a d i o n a , t r i m e t a d i o n a
• T o l b u t a m i d a
• P e r c l o r a t o
• B i s m u t o
• T r i c l o r o e t l l e n o
• P l a t a
• R e p e l e n t e s d e i n s e c t o s
A l é r g e n o s , v e n e n o s e i n m u n i z a c i o n e s ( v a c u n a s )
• • L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o
¡ • C o n j u n t i v o p a t í a m i x t a
1 • D e r m a t o m i o s i t i s
_ . . . . . . H H | • A r t r i t i s r e u m a t o i d e
E n f e r m e d a d e s s i s t e m i c a s „ . , - , . . . . ., ,
g g | • P u r p u r a d e S c h o n l e i n - H e n o c h
K 9 9 - S í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e
I • V a s c u l i t i s ( W e g e n e r y o t r a s )
• . ' I - - • A r t e r i t i s d e T a k a y a s u
• C r i o g l o b u l l n e m i a e s e n c i a l m i x t a
• L i p o d l s t r o f i a p a r c i a l
• S í n d r o m e d e S j b g r e n
• D e r m a t i t i s h e r p e t l f o r m e
• S a r c o i d o s i s
• C o l i t i s u l c e r o s a
• A m i l o i d o s í s
T r a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s
y t r a s t o r n o s h e r e d i t a r i o s
• D i a b e t e s m e l l i t u s
• H i p o t i r o i d i s m o e h i p e r t i r o i d i s m o
• A m i l o i d o s í s ( f i e b r e m e d i t e r r á n e a f a m i l i a r )
• E n f e r m e d a d d e F a b r y
• S í n d r o m e d e uña-rótula
• D r e p a n o c i t o s i s
• D e f i c i e n c i a d e c t j - a n t i t r i p s l n a
• D i s t r o f i a t o r á c i c a a s f i x i a n t e ( s í n d r o m e d e W e b e r - C h r i s t i a n )
• S í n d r o m e n e f r ó t i c o c o n g é n i t o ( t i p o f i n l a n d é s )
• S í n d r o m e n e f r ó t i c o f a m i l i a r
N e o p l a s i a s
• T u m o r e s s ó l i d o s : p u l m ó n , c o l o n , e s t ó m a g o , m a m a s , o v a r l o , c é r v i x , r i ñ o n , t i r o i d e s , m e l a n o m a ,
f e o c r o m o c l t o m a
• L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linfática c r ó n i c a , m í e l o m a m ú l t i p l e
• R e c h a z o d e u n t r a s p l a n t e r e n a l
• P r e e c l a m p s i a
• H T A m a l i g n a o a c e l e r a d a
1 • H T A r e n o v a s c u l a r u n i l a t e r a l
• L i n f a n g i e c t a s i a i n t e s t i n a l
M i s c e l á n e a • P e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a
• Fallo c a r d í a c o c o n g e s t i v o
1 • N e f r o p a t í a p o r r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l
• I n s u f i c i e n c i a t r i c ú s p i d e
• O b e s i d a d m ó r b i d a
¡ • N e c r o s i s p a p i l a r
T a b l a 1 5 . Etiología d e l s í n d r o m e nefrótico
39

edición
SI S O Y . . . P E N S A R É E N . . .
U n n i ñ o C a m b i o s m í n i m o s
U n a d u l t o M e m b r a n o s a
U n a n c i a n o A m i l o i d o s í s
U n a m u j e r j o v e n L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o
U n h e r o i n ó m a n o F o c a l y s e g m e n t a r i a
U n o b e s o F o c a l y s e g m e n t a r i a
U n p a c i e n t e c o n u n t u m o r d e ó r g a n o
s ó l i d o
M e m b r a n o s a
U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linfática c r ó n i c a M e s a n g i o c a p i l a r
U n p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d d e H o d g k i n C a m b i o s m í n i m o s
U n p a c i e n t e c o n v i r u s d e h e p a t i t i s C ( V H C ) M e s a n g i o c a p i l a r
U n g r a n c o n s u m i d o r d e A I N E C a m b i o s m í n i m o s
U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , s a l e s d e o r o ,
p e n i c i l a m i n a
M e m b r a n o s a
U n p a c i e n t e c o n t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o M e m b r a n o s a
U n p a c i e n t e c o n u n r i ñ o n e n v e z d e d o s F o c a l y s e g m e n t a r i a
T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l ó g i c a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o
s e g ú n las c a r a c t e r í s t i c a s d e l p a c i e n t e
6.3. Fisiopatología
6.4. Clínica
No siempre existe correlación entre la cifra de proteinuria y la apari-
ción de manifestaciones clínicas. Los hallazgos clínicos más importan-
tes se estudiarán a continuación.
Edemas
D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , existe una disminución de la presión
oncótica q u e favorece la salida de agua y de sodio al espacio extra-
vascular c o n la aparición de edemas. Pueden oscilar desde peque-
ños edemas en párpados o en m i e m b r o s inferiores hasta anasarca.
Son blandos y dejan fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo, p r i n -
c i p a l m e n t e párpados y zonas declives. Empiezan a ser aparentes
c u a n d o la retención de v o l u m e n alcanza los 2 I. El edema afecta a
toda la anatomía, por lo q u e puede provocar malabsorción intes-
tinal por edema de la pared del t u b o digestivo, o derrame pleural,
peritoneal o pericárdico (MIR 08-09, 185).
La aparición de los edemas depende de:
Rapidez de instauración del cuadro.
• Competencia del sistema linfático.
• Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.
Insuficiencia renal
Se debe a un a u m e n t o a n o r m a l en la p e r m e a b i l i d a d de la m e m b r a -
na basal g l o m e r u l a r a las proteínas del plasma q u e c o n d i c i o n a la
pérdida de proteínas por la o r i n a . Puede ser d e b i d o a una alteración
en la electronegatividad de la barrera de filtración, o bien d e b i d o
a una alteración estructural de la m i s m a . La Figura 28 describe la
fisiopatología.
Puede desarrollarse insuficiencia renal por diversos motivos:
Fracaso renal agudo prerrenal por disminución del volumen intra-
vascular.
Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina.
• Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diuréticos.
L e s i ó n g l o m e r u l a r
Estimulación d e síntesis
hepática

t P e r m e a b i l i d a d
I
P R O T E I N U R I A
I
H I P O P R O T E I N E M I A
H I P E R L I P I D E M I A
L i p i d u r i a
I
H i p o a l b u m i n e m i a
I
i P r o n c ó t i c a p l a s m a
I
i V o l u m e n p l a s m á t i c o e f e c t i v o
• H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a — > • I n f e c c i o n e s
• i F a c t o r e s c o m p l e m e n t o — > •
Déficit opsonización
• i A n t i t r o m b i n a III, T r a s t o r n o s
f a c t o r e s IX, XI, XII d e c o a g u l a c i ó n
• i Prot. t r a n s p o r t e ( t r a n s f e r r i n a ,
c o b r e , z i n c , TBG, v i t . D)
Transudación c a p i l a r d e a g u a plasmática
t A D H t T o n o simpático t Eje RAA
R e t e n c i ó n H 2 0 y s a l
E D E M A
F i g u r a 2 8 . F i s i o p a t o l o g í a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )
Fenómenos trombóticos
Hay hípercoagulábil ¡dad con tendencia a la
trombosis vascular. La incidencia de c o m -
plicaciones tromboembólicas en el SN llega
a ser del 5 0 % .
Existe trombosis en múltiples territorios,
pero la entidad más importante es la t r o m -
bosis de la vena renal. Aparece hasta en
un 3 0 % de los pacientes con síndrome
nefrótico. Acontece más frecuentemente
en pacientes con glomerulonefritis m e m -
branosa, G N mesangiocapilar, LES y a m i -
loidosís, y es muy rara en la G N segmen-
taria y focal, en la nefropatía de cambios
mínimos y en la diabetes.
Clínicamente, cursa c o n dolor lumbar,
hematuria, proteinuria y, a veces, un d e -
terioro del f u n c i o n a l i s m o renal. Puede
complicarse c o n un t r o m b o e m b o l i s m o
pulmonar, q u e tiene una incidencia del
4 - 8 % .
4 0

Nefrología
Infecciones Alteraciones hidroelectrolíticas
Existe mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones. Existe hipo-
gammaglobulinemia, sobre todo, de IgG y, a veces, de IgA. Hay linfo-
penia, y los linfocitos son disfuncionantes ante estímulos de mitógenos
(fitohemaglutinina, etc.).
Se ha descrito un descenso del factor B de la vía alterna del c o m p l e -
mento. Además, el edema de la pared intestinal favorece la trans-
locación bacteriana a d i c h o nivel. Las infecciones más frecuentes
son:
• Peritonitis espontánea por neumococo (característica del SN).
• Neumonías.
• Meningitis.
Los gérmenes más habituales en el SN son:
• Streptococcus spp.
• Haemophilus spp.
• Klebsiella spp.
En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: C M V , sa-
rampión, herpes.
Está indicada la vacunación contra neumococo y gripe estacional.
En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cuidado
con las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote
de síndrome nefrótico. En cualquier caso, es necesario intentar seguir
el calendario vacunal y que reciban todas las vacunas.
Hiperlipidemia y lipiduria
Pueden preceder a la hipoproteinemia. Se debe al aumento de la sín-
tesis de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apoli-
poproteína B y disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del
colesterol y triglicéridos con incremento de las LDL y VLDL, y puede
haber descenso de las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que,
unido al sedentarismo y la tendencia aumentada a las trombosis, puede
condicionar la aparición de infarto agudo de miocardio y accidentes
cerebrovasculares agudos.
J
La hiperlipidemia condiciona la aparición de lipiduria en forma de c i -
lindros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de
lípidos (cruz de Malta).
Alteraciones cutáneas
Aparece palidez cutánea por el edema y anemia asociados.
Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas; en éstas se pueden apreciar
las bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal.
Disminución de proteínas endógenas
Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, vitaminas u h o r m o -
nas se pierden por la orina, condicionando un déficit de las sustancias
transportadas.
La más importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la h¡-
pervolemia y por el uso de diuréticos y dietas excesivamente pobres
en sodio.
6.5. Indicaciones de biopsia renal
La aproximación inicial al SN debe basarse en una evaluación de los
datos clínicos y analíticos que, en muchos casos, identifican la enfer-
medad causante del mismo. En tales casos, la biopsia renal (Figura 29)
es aconsejable para evaluar el pronóstico pero no necesaria.
La biopsia renal está indicada:
F i g u r a 2 9 . R e a l i z a c i ó n d e b i o p s i a r e n a l
6.6. Tratamiento
Si es posible, se intentará corregir la causa.
Independientemente del tratamiento específico, deben adoptarse una
serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin produ-
En el SN del adulto, cuando los datos analíticos no revelan una
causa clara del SN o cuando, conociendo la causa, sea importante
establecer un pronóstico.
• En el SN del niño, cuando ha sido ya tratado con esferoides y ha
mostrado ser corticorresistente, con recidivas frecuentes o cuando
presenta hipocomplementemia (MIR 98-99, 181); es decir, cuando
la evolución de su síndrome nefrótico no se identifica con una en-
fermedad por cambios mínimos.
• En la sospecha de amiloidosís renal con negatividad para amíloide
en las biopsias de grasa y rectal.
En los casos de diabetes mellitus cuya evolución de la nefropatía no
sea típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función
renal, sedimento glomerular con hematíes o cilindros, etc.
Q R E C U E R D A
El s í n d r o m e n e f r ó t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e . En
e l n i ñ o , s e i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n e s f e r o i d e s .
41

edición
cir deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos y
prevenir las complicaciones del SN. El peso corporal es un marcador
útil de retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.
Las medidas que se deben adoptar son:
• Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquidos y de sal. Los
ácidos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser normo-
proteica (1 g/kg/día).
Q R E C U E R D A
E n e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sal y n o r m o p r o t e i c a .
• Diuréticos. El uso de diuréticos ha de ser m u y c o n t r o l a d o , ya
q u e a pesar de los edemas masivos, presentan un estado de
depleción relativa de v o l u m e n . H a y q u e vigilar los signos de
depleción de v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la respuesta al tratamiento
m e d i a n t e la diuresis y la función renal. Puede asociarse más de
un t i p o de diurético si fuese necesario. En presencia de edemas
graves, la pared intestinal p u e d e estar edematosa, r e d u c i e n d o
la b i o d i s p o n i b i l i d a d oral de los diuréticos. En tal caso, será útil
c a m b i a r la administración oral de los diuréticos por la a d m i n i s -
tración intravenosa. Si existe h i p o a l b u m i n e m i a grave, se p u e d e
p r o d u c i r una resistencia relativa al efecto de los diuréticos. En
dichas situaciones es de utilidad la combinación de diuréticos
c o n albúmina intravenosa.
Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe c o n -
trolar la presión arterial para d i s m i n u i r la presión de filtrado y
d i s m i n u i r la proteinuria. Los fármacos de elección son los b l o -
queantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona por su
efecto antiproteinúrico y antiproliferativo (MIR 01-02, 100). D e -
ben administrarse c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis de manera
progresiva, ya q u e si hay depleción de v o l u m e n , pueden causar
insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a -
dosamente los niveles de potasio sérico. Si el paciente lo tolera,
pueden asociarse dos fármacos de este grupo. Si a pesar de su
uso la T A no se controla, se d e b e n asociar otro t i p o de antihiper-
tensivos.
Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Debe prohibirse
el tabaco.
Profilaxis de tromboembolismos. Si el paciente está asintomático,
se utilizarán antiagregantes c o m o ácido acetilsalicílico, dipiridamol
o ticlopidina. Si el paciente está encamado por algún motivo, se
utilizarán heparinas de bajo peso molecular.
r
L.
U n paciente c o n síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele
izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rápido deterioro de
la función renal. V d . debe pensar que d i c h o paciente probablemente ha desarrollado:
3) U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.
4) U n a coagulación intravascular d i s e m i n a d a .
5) U n a obstrucción d e vías urinarias.
1) U n síndrome urémico-hemolítico.
2) U n a t r o m b o s i s d e la v e n a renal.
RC: 2
4 2

Nefrología
Km
r
Aspectos esenciales
07.
ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
Orientación
MIR
T e m a p o c o p r e g u n t a d o e n el
M I R . M e r e c e la pena c o n o c e r
la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y
d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s
c i l i n d r o s y e n qué situaciones
a p a r e c e n .
L D
a
Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemáticos o leucocitarios y
hematíes dismórficos (MIR 03-04, 85).
Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son
típicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes.
Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.
Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros celulares, granulosos y hemáticos. Indica pro-
ceso crónico, típico del LES.
7.1. Hematuria
Puede ser secundaria a patología glo-
merular o secundaria a patología urotelial.
Cuando la hematuria es glomerular, en el
sedimento urinario aparecerán hematíes
dismórficos y/o espiculados como conse-
cuencia de haber sido deformados a su
paso por la membrana basal, tal y c o m o se
representa en la Figura 30 (MIR 01-02, 95).
7.2. Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infec-
ciones urinarias. De forma aislada es poco
frecuente, aunque puede aparecer en las
nefritis intersticiales crónicas o en la ne-
fritis lúpica. En la Figura 31 se muestra un
ejemplo de leucocituria sin bacterias en
el contexto de una nefropatía intersticial
crónica y en la Figura 32 los leucocitos
aparecen junto con las bacterias en una
infección del tracto urinario.
0 Preguntas
• M I R 0 3 - 0 4 , 8 5
M I R 0 1 - 0 2 , 9 5
7.3. Cilindros
En general, se forman en situaciones de
oliguria en las que la proteína de secreción
F i g u r a 3 0 . S e d i m e n t o u r i n a r i o q u e i n d i c a h e m a t u r i a g l o m e r u l a r
F i g u r a 3 1 . S e d i m e n t o u r i n a r i o q u e i n d i c a n e f r i t i s i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a
p o r A I N E , c o n l e u c o c i t u r i a
43

edición
tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del túbulo
en el que se haya formado el cilindro, que actúa a modo de molde. En
función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será d i -
ferente. Las características más importantes de los principales cilindros
se representan en la Tabla 18. Las Figuras 33, 34 y 35 muestran los
cilindros más representativos.
F i g u r a 3 2 . S e d i m e n t o u r i n a r i o d e i n f e c c i ó n d e o r i n a : l e u c o c i t u r i a y b a c t e r i a s
C I L I N D R O D E F I N I C I Ó N E N F E R M E D A D
H i a l i n o
P r o t e í n a d e T a m m - H o r s f a l l
e n o l i g u r i a . T ú b u l o s i n t a c t o s
F r a c a s o r e n a l a g u d o
p r e r r e n a l
G r a n u l o s o
c o n f r a g m e n t o s d e c é l u l a s
e p i t e l i a l e s o r e s t o s d e l e u c o c i t o s
N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a
H e m á t i c o
c o n h e m a t í e s g l o m e r u l a r e s
c o m p l e t o s o f r a g m e n t a d o s
G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a
S í n d r o m e n e f r í t i c o
L e u c o c i t a r i o
y e p i t e l i a l
F r a g m e n t o s d e l e u c o c i t o s
o e p i t e l i o
P r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s
c r ó n i c o s / P í e l o n e f r l t i s
c r ó n i c a / LES/ R e c h a z o
d e l t r a s p l a n t e
E o s i n ó f i l o
S i m i l a r e s a l o s l e u c o c i t a r i o s p e r o
c o n e o s i n ó f i l o s . S u e l e n
a c o m p a ñ a r s e d e e o s i n o f i l u r i a
N e f r i t i s p o r
h i p e r s e n s í b i l í d a d
C é r e o
El m o l d e d e p r o t e í n a
d e T a m m - H o r s f a l l está
d e s e s t r u c t u r a d o p o r d e f o r m i d a d
N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l
c r ó n i c a
e n e l t ú b u l o e n e l q u e se o r i g i n a
G r a s o
Las c é l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e
l í p í d o s r i c o s e n c o l e s t e r o l
( a s p e c t o d e C r u z d e M a l t a
c o n l u z p o l a r i z a d a )
S í n d r o m e n e f r ó t i c o
S e d i m e n t o
t e l e s c o p a d o
S e d i m e n t o q u e c o n t i e n e v a r i o s
t i p o s d e l o s c i l i n d r o s d e s c r i t o s
p r e v i a m e n t e , c o e x i s t i e n d o
l o s p r o p i o s d e p r o c e s o s a g u d o s
c o n l o s d e c r ó n i c o s
LES
T a b l a 1 8 . C a r a c t e r í s t i c a s d e l o s p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s
4 4
F i g u r a 3 3 . C i l i n d r o h i a l i n o
F i g u r a 3 4 . C i l i n d r o h e m á t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n s u I n t e r i o r
F i g u r a 3 5 . C i l i n d r o e p i t e l i a l c o n u n l e u c o c i t o y r e s t o s d e c é l u l a s e p i t e l i a l e s
e n s u i n t e r i o r

08.
GLOMERULONEFRITIS
MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y
q u e tener c l a r o l o siguiente:
anatomía patológica e
i n m u n o f l u o r e s c e n c i a , e d a d
y f o r m a d e presentación
y t r a t a m i e n t o . Es m u y
i m p o r t a n t e d o m i n a r cuáles
d e ellas d i s m i n u y e n el
c o m p l e m e n t o .
Aspectos esenciales
Q~J L a s G N s o n p r o c e s o s ¡ n m u n i t a r i o s q u e i n f l a m a n e l g l o m é r u l o . P u e d e n s e r p r i m a r i a s o s e c u n d a r i a s .
j~2~j L o s d e p ó s i t o s ¡ n m u n i t a r i o s p u e d e n s e r : m e s a n g i a l e s , s u b e n d o t e l i a l e s ( e n t r e l a M B G y l a c é l u l a e n d o t e l i a l ) ,
s u b e p i t e l i a l e s ( e n t r e l a M B G y l a c é l u l a e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s ( e n l a M B G ) .
[~3~j L a p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r p u e d e s e r : e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e l a M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e l a M B G ) .
f~4~] G N d e c a m b i o s m í n i m o s : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l n i ñ o . L e s i ó n s u b l e t a l d e l o s p o d o c i t o s . M i c r o s c o p í a ó p -
t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a ( M E )
f u s i ó n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e G N
e s c l e r o s a n t e s e g m e n t a r i a y f o c a l . A s o c i a c i ó n c o n A I N E y l i n f o m a d e H o d g k i n .
FJ~J G N e s c l e r o s a n t e y f o c a l : s i t u a c i o n e s d e h i p e r f i l t r a c i ó n o t ó x i c o s p a r a l a c é l u l a e p i t e l i a l c o m o h e r o í n a o V I H .
P r o t e i n u r i a / s í n d r o m e n e f r ó t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .
FJTJ G N m e m b r a n o s a : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s ó l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p ó s i t o g r a n u l a r d e
I g G e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e l a M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .
[~7"[ G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , n e f r í t i c o . I n t e n s o e s t í m u l o a n t i g é n i c o , M O :
i m a g e n d e d o b l e c o n t o r n o . H i p o c o m p l e m e n t e m i a .
["3] G N e n d o c a p i l a r : s í n d r o m e n e f r í t i c o ( p u e d e h a b e r IR p a r e n q u i m a t o s a c o n EF N a < 1% y N a o r i n a < 20).
Streptococcus p - h e m o l í t i c o g r u p o A , c e p a n e f r i t o g é n i c a . H i p o c o m p l e m e n t e m i a t r a n s i t o r i a . C u r a c i ó n e n e l
95% d e l o s c a s o s .
j~g~j G N e x t r a c a p i l a r : IR r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . M a l p r o n ó s t i c o . S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s . Tipo I: d e p ó s i t o l i n e a l d e
a n t i c u e r p o s A M B G . Tipo II: d e p ó s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo III:
v a s c u l i t i s . S i n d e p ó s i t o s ¡ n m u n i t a r i o s y c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .
FTqj G N m e s a n g i a l d e I g A : l a m á s f r e c u e n t e . B r o t e s d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . D e p ó s i t o s m e -
s a n g i a l e s d e I g A , c o m p l e m e n t o n o r m a l .
8.1. Definición
(T) Preguntas
- M I R 0 9 - 1 0 , 9 6
- M I R 0 8 - 0 9 , 9 2
- M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 2
- M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 0 , 1 0 5
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 4 , 1 8 5
- M I R 00-01F, 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0
- M I R 99-00F, 1 3 7 , 1 4 0
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 6 , 1 2 7
- M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 6
- M I R 97-98, 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4
Las glomerulonefritis (GN) se definen c o m o aquellos procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflama-
ción de los glomérulos.
Las glomerulopatías (enfermedades del glomérulo) incluyen enfermedades genéticas (síndrome de Alport), meta-
bólicas (diabetes), de depósito (amiloidosís) o inmunitarias (glomerulonefritis primarias o secundarias).
Cuando la lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confinada en gran medida al glomérulo, se refie-
re a glomerulopatía primaria (glomerulonefritis primaría, sí el mecanismo es inmunológico). Cuando las lesiones
glomerulares forman parte de un cuadro más general, se habla de glomerulopatía secundaria (glomerulonefritis
secundaría, si el mecanismo es inmunológico).
Se hace referencia a lesión focal cuando afecta a menos del 8 0 % de los glomérulos, y difusa, cuando afecta a
más del 8 0 % .
Lesión segmentaria es cuando únicamente un segmento del glomérulo presenta lesiones, y global, cuando el
glomérulo entero está afectado (Figura 36).
45

edición
1. L e s i ó n s e g m e n t a r i a 2. L e s i ó n g l o b a l 3. L e s i ó n d i f u s a
(a) Hialinosis esclerosante focal
(glomérulos y u x t a m e d u l a r e s )
(b) Nefropatía vascular
(zonas infartadas)
4 . L e s i o n e s f o c a l e s
(c) Nefropatía p o r r e f l u j o
( p o l o s u p e r i o r )
F i g u r a 3 6 , L e s i o n e s f o c a l e s , d i f u s a s , g l o b a l e s y s e g m e n t a r i a s
8.2. Clasificación
En función de la evolución temporal, se puede clasificar las glomerulo-
nefritis de la siguiente manera:
• G N aguda: G N postinfecciosa (proliferativa endocapilar).
• G N subaguda: G N proliferativa extracapilar tipos I, II y III (rápida-
mente progresivas).
• G N crónica:
No proliferativas:
> G N de cambios mínimos.
> G N esclerosante segmentaria y focal.
> G N membranosa.
Proliferativas:
> G N mesangial de IgA.
> G N mesangiocapilar (membranoproliferativa).
En función del tipo de agresión ¡nmunológica, hay tres tipos diferentes
de generación de glomerulonefritis primarias:
• No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
- Cambios mínimos.
- G N esclerosante segmentaria y focal.
- G N extracapilar tipo III (pauciinmune).
• Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo.
- G N extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture.
- G N membranosa.
• Atrapamiento glomerular de ¡nmunocomplejos circulantes AgAc.
- G N endocapilar.
- G N extracapilar tipo II.
- G N membranoproliferativa tipos I y II.
- G N mesangial IgA.
- G N mesangial IgG y/o C3.
- G N con depósitos mesangiales aislados de IgM.
8.3. Patogenia
de las glomerulonefritis
Inmunopatogenia
La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de mecanismo i n -
munológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al depósito de anti-
cuerpos dentro del glomérulo.
Cuando la respuesta ¡nmunológica es adecuada, los complejos AgAc se
forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan
de la circulación por el sistema reticuloendotelial hepatoesplénico, sin
causar enfermedad renal.
Cuando el insulto antigénico no genera apenas respuesta ¡nmunoló-
gica, los complejos AgAc se forman con exceso de Ag, son pequeños,
muy solubles y ni son eliminados por el sistema reticuloendotelial, ni
son atrapados por el riñon, persistiendo en la circulación sin causar
enfermedad renal (p. ej., artritis reumatoide).
Pero cuando los complejos tienen un tamaño intermedio, pueden ser so-
lubles y escapar al reticuloendotelio, pero suficientemente grandes como
para ser atrapados por el riñon. Las causas de esta situación pueden ser:
Respuesta ¡nmunológica pobre por ser el antígeno "poco antigénico":
endocarditis por Streptococcus viridans; piodermitis; osteomielitis
crónica. En el lupus, un defecto en el procesado de las células muer-
tas (apoptóticas) permite que ciertos determinantes antigénicos del
núcleo (ADN de cadena simple o doble, histonas) se pongan en con-
tacto con la circulación, iniciando la aparición de una "autoinmuni-
dad" con ¡nmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos.
Respuesta ¡nmunológica pobre, por ser el anticuerpo poco espe-
cífico: ocurre con las infecciones del tracto bronquial, digestivo o
cutáneo que inician una respuesta ± inespecífica por IgA.
46

Nefrología
• Tamaño pequeño del determinante antigénico: cuanto menor es el
antígeno, hacen falta proporciones más elevadas de anticuerpo para
que el complejo sea ¡nsoluble.
Respuesta ¡nmunológica aguda por inmunoglobulinas distintas de
IgM. Las IgC e IgA son más pequeñas que la IgM. Los complejos for-
mados en presencia de IgM (fases agudas) suelen ser más insolubles
que los formados por IgG o IgA.
• Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuada-
mente los complejos circulantes: cirrosis, linfoma.
Por tanto, es evidente que el tipo de glomerulonefritis depende de la i n -
tensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o cronicidad y de la
capacidad de respuesta ¡nmunológica del huésped.
El daño puede producirse por la activación del complemento y de la fago-
citosis por los ¡nmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuer-
pos contra un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, por
activación de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por apari-
ción de autoanticuerpos. Un caso singular de daño por autoanticuerpos lo
constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n -
frecuente (menos del 5 % de todas las GN) que se caracteriza por atacar se-
lectivamente a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a
depósitos que muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia.
Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por meca-
nismos diferentes, c o m o la activación del complemento (GN membra-
noproliferativa tipo II). La inmunidad celular parece jugar un papel en
aquellas G N sin depósitos o en las que los depósitos no se correlacio-
nan con la intensidad del daño.
Principales alteraciones histológicas
En las diferentes glomerulonefritis se pueden encontrar las siguientes
reacciones básicas:
• Depósitos. Son complejos ¡nmunitarios que por sus características fisi-
coquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 37). Pueden ser:
- Mesangiales: localizados en el mesangio.
- Subendoteliales: localizados entre la célula endotelial y la m e m -
brana basal.
- Subepiteliales: localizados entre la célula epitelial y la membra-
na basal.
- Intramembranosos: dentro de la membrana basal.
- La microscopía electrónica permite objetivar la localización de
los depósitos, y la inmunofluorescencia (IF) directa su composi-
ción (IgG, IgA, C3, etc.), así como la morfología (patrón granular
o lineal). Un patrón granular es compatible prácticamente con
todas las G N , mientras que un patrón lineal es muy sugestivo
de daño por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular-
A M B G (como en el caso del síndrome de Goodpasture).
Q R E C U E R D A
N u n c a s e d e b e c o n f u n d i r e l t i p o d e p r o l i f e r a c i ó n c o n l a l o c a l i z a c i ó n d e
l o s d e p ó s i t o s .
• Proliferación celular. En el glomérulo puede proliferar cualquiera
de los tres elementos vivos que lo conforman: células endoteliales,
células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas puede
comenzar a dividirse en respuesta a estímulos concretos y predo-
mina característicamente en una determinada glomerulonefritis, en
muchos casos justificando los hallazgos histológicos y clínicos.
Así, la proliferación endotelial o endocapilar es el hallazgo micros-
cópico principal de la G N postinfecciosa, mientras que la prolife-
ración epitelial o extracapilar (crecen los podocitos) es m u y típica
de la G N rápidamente progresiva (GNRP). En esta glomerulonefritis
se observa cómo las células epiteliales parietales se dividen y van
ocupando el espacio de Bowman hasta obliterarlo. Esta forma de
proliferación se ha denominado "semiluna" por el aspecto parecido
que ofrece el glomérulo al microscopio.
La hipercelularidad del mesangio se observa típicamente en la glo-
merulonefritis mesangial y en la membranoproliferativa.
F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s
Infiltración leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferación
celular se acompaña de una infiltración por células inflamatorias
(neutrófilos y monocitos). Esta puede ser m u y marcada en la G N
postestreptocócica, motivo por el cual se ha denominado a esta for-
ma glomerulonefritis exudativa.
Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con m i -
croscopía óptica (MO), puede observarse un engrosamiento de las
paredes capilares, pero con microscopía electrónica (ME) se distingue:
- Engrosamiento de la M B G propiamente dicha (como en el caso
de la glomeruloesclerosis diabética).
- Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial,
endotelial o ¡ntramembranoso (GN membranosa).
Hialinización y esclerosis. Consiste en el acumulo extracelular de
un material homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico, en apa-
riencia similar a la M B G , que produce la obliteración de los detalles
estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado
final de distintas formas de lesión glomerular. Es distinto de la fibro-
sis, que consiste en el acumulo de colágeno I y III (por ejemplo, al
cicatrizar una semiluna) (Figura 38).
47

edición
G L O M E R U L O N E F R I T I S R Á P I D A M E N T E P R O G R E S I V A
Proliferación e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )
E N F E R M E D A D D E C A M B I O S M Í N I M O S
Fusión d e p e d i c e l o s
G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O S A
E n g r o s a m i e n t o d e M B G Fusión
° e p ó s i
^ d e p e d i c e l o s
s u b e p i t e h a l e s
Célula e n d o t e l i a l
Célula e p i t e l i a l
p a r i e t a l
Célula m e s a n g i a l
M a t r i z m e s a n g i a l
Disrupclón e n d o t e l i a l
Proliferación
e n d o c a p i l a r
m
G L O M E R U L O N E F R I T I S P O S T E S T R E P T O C Ó C I C A
M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A T I P O I
Depósitos
s u b e n d o t e l i a l e s
Interposición d e células
m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "
Depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s
(depósitos d e n s o s )
G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A T I P O II
F i g u r a 3 8 . H i s t o l o g í a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s
48

Nefrología
Correlación clinicopatológica
en las glomerulonefritis
Existen una serie de factores que determinan la forma de presentación
de la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las características i n -
trínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, agresividad, afinidad, etc.),
así c o m o su cantidad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanis-
mos defensivos que se activan en su presencia.
Un determinante clave es la localización del daño dentro de la estruc-
tura glomerular, ya que la lesión de cada componente del glomérulo
tiende a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de
presentación clínica determinada. Existe, por tanto, una buena correla-
ción clinicopatológica en las enfermedades glomerulares:
El daño del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial de la
M B G típicamente desencadena una respuesta de tipo nefrítico, en la
que se activan las células endoteliales y los leucocitos, que liberan
sus mediadores y ponen en marcha la respuesta inflamatoria, acti-
van la coagulación, provocando una microangíopatía trombótica
subsiguiente y estimulan la contracción de células mesangiales y
vasos sanguíneos, que lleva a un fracaso renal agudo. Cualquiera
de estos acontecimientos puede dominar el cuadro, dependiendo
del origen y la agudeza del daño. Una lesión endotelial extensa
y aguda tiende a desencadenar un cuadro dramático c o m o el que
aparece en la G N postestreptocócica, mientras que una más mante-
nida, inducirá con más probabilidad la formación de semilunas y la
aparición de un fracaso renal rápidamente progresivo, en semanas,
c o m o ocurre en la GNRP.
La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a
la del endotelio capilar, pero m u c h o menos intensa. Típicamente,
cursa con anomalías asintomáticas del sedimento urinario (gene-
ralmente hematuria) y alteración menos manifiesta del filtrado glo-
merular, dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al
menos en parte, a que las células mesangiales únicamente contac-
tan con un tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la
activación inflamatoria de endotelio y leucocitos es significativa-
mente menor.
• La lesión de la célula epitelial visceral (podocito) y de la vertiente
subepitelial de la M B G se manifiesta característicamente c o m o
alteración de la barrera de filtración glomerular, que provoca la
salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo en c o n -
diciones normales. Este tipo de respuesta se d e n o m i n a nefrótica,
porque en ella aparece una proteinuria que d o m i n a el cuadro
clínico y no se acompaña de infiltrado inflamatorio prominente.
Esto parece deberse a q u e la localización extracapilar del daño
m i n i m i z a la retrodifusión de mediadores inflamatorios a la luz
vascular, y además los aisla de las células inflamatorias. Los de-
pósitos crónicos de ¡nmunocomplejos tienden a producir, al cabo
de meses o años, un engrosamiento de la M B G y/o de la matriz
mesangial.
8.4. Glomerulonefritis
y complemento
Al fijarse varios anticuerpos al Ag, hay cooperatividad entre las re-
giones Fe de las inmunoglobulinas, que activan la vía clásica del
complemento: C l , C4, C2 (Figura 39).
V Í A A C T I V A C I Ó N C L Á S I C A M B - L E C T I N A A L T E R N A T I V A
1 1 1
C o m p l e j o s S u p e r f i c i e S u p e r f i c i e
Ag-Ac d e p a t ó g e n o s d e p a t ó g e n o s
I I IC 1 q , C 1 r , C 1 s C 2 c 3
c 4
D
M e c a n i s m o s
e f e c t o r e s c o m u n e s

A C T I V A C I Ó N C3 C O N V E R T A S A
S I S T E M A S C O M U N E S
Q u i m i o t a x l s O p s o n i z a c i ó n S i s t e m a d e a t a q u e
a m e m b r a n a
F i g u r a 3 9 . S i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o
Alternativamente, en ciertas enfermedades (lipodistrofia parcial,
acantosis nigricans) puede haber activación del complemento exclu-
sivamente por la vía alterna (properdina): PC3BD. Esta vía produce
un tipo específico de G N , G N membranoproliferativa (o mesangio-
capilar) tipo II, en la cual hay consumo de C3, pero no de C4.
Cualquiera de las dos vías activa la C3 convertasa, que desdobla
C3 en C3a (anafilotoxina I) y C3b. Hasta ese punto no se produce
daño glomerular. Sí hay consumo de complemento, pero los niveles
sanguíneos de C3 y C4 sólo bajan si el consumo es mayor que la
producción (hepática).
C3b activa la secuencia efectora C5-C9. Se libera C5a (anafilotoxina
II), C3b activa la fagocitosis de los polimorfonucleares, C3a y C5a
activan la quimiotaxis de los polimorfonucleares.
C5-C9 causan lisis celular.
Los polimorfonucleares liberan sus enzimas hidrolíticas, aumentan-
do la permeabilidad capilar y causando lesión celular a nivel endo-
telial, mesangial y de MB.
Por otro lado, el complejo AgAc activa la cascada de la coagulación
a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulación
acaba activando la transformación del fibrinógeno en fibrina (Tabla 19).
G N a g u d a p o s t i n f e c c i o s a ( G N e n d o c a p i l a r d i f u s a )
G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II
( b a j a C 3 ) o d e d e p ó s i t o s d e n s o s
G N e x t r a c a p i l a r t i p o II
G N d e l l u p u s
G N d e l s f i u n f
G N d e la s e p s i s
G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a
G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a
T a b l a 1 9 . G l o m e r u l o n e f r i t i s c o n d e s c e n s o d e l c o m p l e m e n t o
( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )
Cuando la M B es lesionada por la secuencia efectora (C5-C9) por
los P M N atraídos por C3a y C5a, cantidades variables de fibrinóge-
no pueden pasar a la cápsula de Bowman, donde provocan la proli-
feración del epitelio visceral y parietal de la cápsula, constituyendo
una semiluna epitelial. La semiluna epitelial puede todavía revertir
si el daño cesa. Si persiste, el fibrinógeno se trasforma en fibrina y
4 9

edición
se inicia una cicatrización que acaba trasformando las semilunas
epiteliales (o celulares) en semilunas fibrosas, irreversibles. Por tan-
to, la aparición de semilunas es un fenómeno que puede complicar
cualquier tipo de glomerulonefritis.
para el diagnóstico, no es específica, ya que se puede encontrar en
proteinurias graves de cualquier etiología.
8.5. Enfermedad de cambios
mínimos
Definición
Aunque puede manifestarse a cualquier edad, es una enfermedad tí-
picamente pediátrica. Es responsable del 70 al 9 0 % de los casos de
síndrome nefrótico en menores
R E C U E R D A
Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n -
d r o m e n e f r ó t i c o e n e l n i ñ o .
de diez años, con una mayor
incidencia entre los 2 y los 6
años. En algunas series presenta
ligero predominio masculino.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa hasta el momento. Parece producirse por alte-
ración de los linfocitos T, teoría sustentada por la excelente respuesta
a esferoides, asociación con linfoma de Hodgkin y remisión durante la
infección intercurrente con sarampión.
Se generaría un factor de permeabilidad/linfocina que tendría afinidad
por las células epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de
los pedicelos con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga
de la membrana.
El 8 0 % de los casos se presenta c o m o síndrome nefrótico con sedimen-
to urinario benigno (MIR 98-99, 126). El resto presenta proteinuria no
nefrótica. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infan-
cia. La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio albúmina),
mientras que en el adulto la selectividad es menos predecible (MIR
05-06 105). N o suele asociar insuficiencia renal y un 2 0 - 3 0 % presenta
microhematuria en el sedimento urinario. C o m o parte del síndrome
nefrótico asocia dislipemia y mayor suceptibilidad a las infecciones. El
complemento es normal.
Tratamiento y pronóstico
El t r a t a m i e n t o es empírico c o n c o r t i c o i d e s . En las recidivas t a m -
bién p u e d e n ser beneficiosos, a u n q u e ante u n a respuesta parcial
o recidivas múltiples se d e b e valorar el t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o -
supresores. Si n o se o b t i e n e respuesta a esferoides se sospechará
una etiología distinta d e c a m b i o s mínimos, c o m o la g l o m e r u l o e s -
clerosis segmentaria y focal (GESyF) (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estará
i n d i c a d a la realización d e b i o p s i a renal q u e i n c l u y a nefronas
y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r afectación d e estas en la GESyF
p r i m a r i a .
En los adultos c o n síndrome nefrótico está indicada la realización
de biopsia renal desde u n p r i m e r m o m e n t o . Estos suelen presentar
menos recidivas d e la enfermedad q u e el niño, siendo las remisiones
menos frecuentes (MIR 00-01 F, 1 39).
Se han descrito casos asociados al uso de AINE y al linfoma de Hodgkin.
Microscopía óptica
8.6. Glomeruloesclerosis focal
Etiopatogenia
El glomérulo es normal o con un mínimo refuerzo mesangial.
Los túbulos presentan una lesión característica que es la presencia de
vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales
tubulares (nefrosis lipoidea). Los vasos y el intersticio no están afectados.
Se distinguen dos formas, la G N SF primaria y la secundaria a diferentes
procesos.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF)
Inmunofluorescencia
Lo característico es la ausencia de depósitos, sin embargo, algunos
pueden presentar una tinción m u y suave para IgM y C3 a nivel mesan-
gial. En pacientes atópicos puede verse IgE.
Microscopía electrónica
Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células
epiteliales viscerales. Si bien esta lesión es característica y obligada
Se incluyen las formas idiopáticas y genéticas.
Su lesión característica es la esclerosis de un segmento del ovillo glo-
merular, c o n afectación focal de algunos e inicio en la zona yuxtame-
dular.
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican proteí-
nas implicadas en la función y diferenciación podocitaria, localiza-
das en el diafragma de hendidura. U n o de los más implicados es el
gen NPHS2, que codifica una proteína llamada podocina, f u n d a m e n -
tal para el correcto f u n c i o n a m i e n t o de la barrera de permeabilidad
podocitaria.
50

Nefrología
Es la G N que más rápido recidiva tras el trasplante renal (primeros días
postrasplante), sugiriendo en las formas idíopáticas, la presencia de un
"factor circulante" que estaría implicado en su patogenia alterando la
capacidad antiproteinúrica glomerular.
Glomeruloesclerosis focal secundaria
La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que pue-
de ser la manifestación final de múltiples procesos.
Dentro de la GEF se pueden distinguir dos grandes grupos, las asociadas
a hiperfiltración, en las que se encuentran las asociadas a disminución
de masa renal funcionante o no y las asociadas a tóxicos directos para
el podocito (Tabla 20). En ambos grupos (en la hiperfiltración por la
albúmina y en el resto por toxicidad directa) el resultado final es la le-
sión letal del podocito con pérdida del mismo, denudación de la M B G ,
posterior sinequía con la cápsula de Bowman y finalmente esclerosis
glomerular. Estas alteraciones glomerulares dan lugar a proteinuria que
suele ser en rango nefrótico.
En el proceso de esclerosis el papel de la albuminuria es principal,
siendo actualmente reconocida no sólo c o m o marcador de daño renal
sino c o m o un verdadero tóxico para la célula epitelial. Asimismo, par-
ticipan diversas sustancias c o m o la angiotensina II, citocinas proinfla-
matorias y factores de crecimiento.
Q R E C U E R D A
En e l M I R h a n p r e g u n t a d o la a s o c i a c i ó n d e e s t a G N c o n n e f r o p a t í a s t u -
b u l o i n t e r s t i c i a l e s c r ó n i c a s e n i n f e c c i ó n p o r V I H y e n a d i c c i ó n a h e r o í n a .
Q R E C U E R D A
L a G E S y F c o m p l i c a las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N
m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , n e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a .
H I P E R F I L T R A C I Ó N
T Ó X I C O P A R A
E L P O D O C I T OC o n d i s m i n u c i ó n m a s a
r e n a l f u n c i o n a n t e
C o n m a s a r e n a l n o r m a l
T Ó X I C O P A R A
E L P O D O C I T O
• N e f r e c t o m í a /
t u m o r e c t o m í a
• H i p o p l a s i a , a g e n e s i a ,
d i s p l a s i a r e n a l
• ERC d e c u a l q u i e r
e t i o l o g í a
• A n e m i a d e c é l u l a s
f a l c i f o r m e s
• D i a b e t e s m e l l i t u s
• O b e s i d a d
• S A O S
• V I H
• Plosmodium
falciparum
• Schistosoma
haematobium
• H e r o í n a
T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i ó n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l s e c u n d a r i a
M O : engrosamiento del asa capilar con depósito de material hialino
(PAS positivo y eosinófílo) en un segmento del ovillo glomerular, con
afectación focal de algunos. Los glomérulos yuxtamedulares son los
más afectados por tener mayor filtrado (Figuras 4 0 , 41 y 42). Puede
asociar atrofia tubular y fibrosis intersticial progresiva.
IF: negativa, pero puede presentar depósitos de IgM y C3 inespecífícos.
ME: colapso focal de las membranas básales y denudación de las su-
perficies epiteliales. Borramiento difuso de las proyecciones epiteliales
podocíticas.
S i n e q u i a s E s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a
H i a l i n o s i s
F i g u r a 4 0 . G N f o c a l y s e g m e n t a r i a c o n h i a l i n o s i s
F i g u r a 4 1 . G N s e g m e n t a r i a y f o c a l
F i g u r a 4 2 . G N s e g m e n t a r i a y f o c a l
Es responsable del 1 0 - 1 5 % de los casos de síndrome nefrótico idiopá-
tico en el niño. Se presenta entre los 16 y 30 años. La proteinuria, que
puede llegar a rango nefrótico en el 6 0 % de los casos, es la forma de
presentación. Puede asociar hematuria microscópica e HTA.
51

edición
Un dato peculiar es que la GEF asociada a obesidad o D M no sue-
le acompañarse de hipoalbuminemia ni edemas aun con proteinurias
masivas.
Tanto en la etiología primaria como secundaria es importante el tra-
tamiento con bloqueantes del SRAA para control de la proteinuria y
tratamiento general del síndrome nefrótico que condicionan.
En la GESyF primaria, los esteroides en pauta corta de 8 a 12 sema-
nas pueden inducir remisión de la proteinuria en aproximadamente
un 2 5 % , otros ¡nmunosupresores podrían ser beneficiosos, aunque se
necesitan más estudios. Esta glomerulonefritis es la que más rápido re-
cidiva en el trasplante renal.
La mayoría tiene un curso lento y evoluciona a enfermedad renal terminal.
8.7. Glomerulonefritis membranosa
(GNM)
Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefró-
tico en el adulto.
Se conoce c o m o glomerulonefritis epimembranosa debido a que los
complejos se forman en la vertiente subepitelial de la membrana basal
glomerular (Figura 43).
La m e m b r a n a basal acaba e n g l o b a n d o los depósitos f o r m a d o s in situ
La IF muestra IgG granular subepitelial
F i g u r a 4 3 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
Etiopatogenia
A diferencia del resto se caracteriza por la formación in situ de c o m -
plejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la M B G . El antígeno
puede ser un componente de la M B G modificado por fármacos o v i -
rus, o antígenos extrarrenales "plantados" en el glomérulo (MIR 00-
01F,127; MIR 00-01 F, 140). Es a nivel de la vertiente subepitelial de la
M B G donde se encuentran el antígeno con el anticuerpo (es la única
glomerulonefritis en la que los ¡nmunocomplejos se forman in situ).
La formación de ¡nmunocomplejos in situ induce la formación de M B G
por las células epiteliales con alteración de la barrera de permeabilidad
y proteinuria que suele ser en rango nefrótico.
Aunque se describen múltiples asociaciones (Tabla 21) por ejemplo:
tratamiento con captopril (MIR 09-10, 96), tiroiditis de Hashimoto, dia-
betes mellitus. La forma más frecuente es la idiopática.
Asociación con HLA-DRW3.
T U M O R E S D E Ó R G A N O S Ó L I D O P u l m ó n , e s t ó m a g o , m a m a , e t c .
I N F E C C I O N E S V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sífilis
F Á R M A C O S
C a p t o p r i l ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , s a l e s d e o r o ,
D - p e n í c í l a m l n a
O T R A S
LES, E M T C , s í n d r o m e d e S j ó g r e n ,
t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o
T a b l a 2 1 . A s o c i a c i o n e s d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
La formación de ¡nmunocomplejos in situ en la vertiente subepitelial
de la M B G induce alteración de las células epiteliales que empiezan a
forman M B G , que se va depositando entre los ¡nmunocomplejos y, al
cabo del tiempo, termina por englobarlos completamente engrosando
de forma difusa la M B G (Figura 44).
F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III
En las formas secundarías es característica la presencia de hipercelulari-
dad mesangial o depósitos inmunitarios mesangiales o subendoteliales.
M O : engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos lo
glomérulos de forma global con material PAS positivo.
IF: depósitos granulares de IgG y C3 en el lado subepitelial de la M B G .
ME: permite clasificarla en cuatro fases. Las fases I y II son reversibles
(Figura 45).
• Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Correspon-
den a los ¡nmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial
de la M B G .
• Fase II: es característico la presencia de spikes q u e corresponde
a material tipo M B G q u e se deposita entre los ¡nmunocomplejos.
52

Nefrología
• Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englo-
bados por este material.
• Fase IV: notable engrosamiento de la M B G , con áreas de rarefac-
ción y pérdida de densidad de los depósitos.
F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i ó n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
La máxima incidencia se produce entre los 30 y 50 años, siendo más
frecuente en hombres (2:1) (MIR 05-06, 100; MIR 97-98, 210).
En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome
nefrótico de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asinto-
mática acompañada de hematuria o no. En un 3 0 % asocia insuficiencia
renal. El deterioro agudo de función renal hace pensar en el desarrollo
de proliferación extracapilar, nefritis intersticial inducida por fármacos
o trombosis de la vena renal (TVR). La TVR es más frecuente en los
pacientes con G N M .
Es obligado realizar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico
en el adulto puede deberse a otras etiologías, así c o m o investigar la
presencia de neoplasias o infecciones asociadas.
Los niveles de complemento son normales.
Q R E C U E R D A
Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o ( r e s p o n s a -
b l e d e l 30-40% d e los c a s o s ) .
El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los cin-
co años mayor del 9 0 % . La mayoría presentan remisión espontánea c o m -
pleta dentro de los cinco primeros años de desarrollo de la enfermedad.
En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 2 0 - 3 0 % . El
tratamiento inicial con corticoides e inmunosupresores no se aplica a
todos los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de grave-
dad c o m o proteinurias importantes, hipoalbuminema grave, edemas
importantes o insuficiencia renal.
Se debe aplicar tratamiento general del síndrome nefrótico a todos los
pacientes.
Puede recidivar en el trasplante renal.
membranoproliferativa (GNMP)
o mesangiocapilar
Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante
proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar con imágenes
de doble contorno de la M B G por interposición del citoplasma de la
célula mesangial entre la M B G y la célula endotelial.
Existen dos tipos bien definidos, que son la G N M P I y II.
Etiopatogenia
Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas
a múltiples patologías, las más importantes se exponen en la Tabla 22.
I N F E C C I O N E S
V H C g e n e r a l m e n t e c o n
c r i o g l o b u l i n e m i a a s o c i a d a , V H B ,
V I H , i n f e c c i o n e s c r ó n i c a s ,
e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt A V
I n f e c t a d o , m a l a r i a
E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N H A R I A S
L E S , e n f e r m e d a d d e S j ó g r e n , E M T C ,
c r i o g l o b u l i n e m i a
T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P
Se desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la for-
mación de ¡nmunocomplejos y gran activación del complemento por lo
que existe hipocomplementemia (MIR 98-99,127). El daño renal está en
relación con el depósito de gran cantidad de ¡nmunocomplejos, tanto
a nivel mesangial c o m o subendotelial, y activación del complemento.
GNMP y complemento
La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de G N M P , aun-
que los patrones de activación son diferentes:
• G N M P I: la activación se produce por la vía clásica, por lo que
descienden tanto los niveles de C3, C4 y C1q.
• G N M P II: la activación es por la vía alterna del complemento, por
lo que sólo desciende C3. Existe una inmunoglobulína capaz de
activar C3, denominada C3 nefritic factor. Éste es un autoanticuerpo
tipo IgG frente a la C3 convertasa de la vía alterna.
GNMP I con depósitos subendoteliales
M O : aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial
entre la M G B y la célula endotelial lo que da imagen de doble con-
53

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8 . a
e d i c i ó n
torno de M B (imagen en "rail de tren") que se ven irregularmente
engrosadas.
IF: depósitos granulares de IgG, IgM, C3 en el mesangio y a nivel su-
bendotelial.
GNMP II con depósitos intramembranosos
Enfermedad por depósitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 48).
MO: depósitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG.
IF: depósito aislado de C3, con patrón granular.
F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II
Se v e n l o s d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)
Se v e n d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)
Las formas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia,
adultos jóvenes (entre los 5 y los 30 años).
La forma de presentación clínica es variable, la mayoría se presenta
en forma de síndrome nefrótico pero también puede presentarse c o m o
síndrome nefrítico e incluso proteinuria en rango subnefrótico y/o he-
maturia, acompañado de hipocomplementemia. El síndrome nefrítico
es más frecuente en la G N M P .
La tipo II puede asociarse a lipodistrofia parcial (LDP), anemia hemo-
lítica y a retinopatía con aparición de drusas, degeneración macular y
pérdida de la visión.
La presencia de HTA grave es un hallazgo común.
Generalmente, presentan deterioro progresivo de función renal.
No existe tratamiento curativo en la actualidad para esta glomerulone-
fritis y sus variantes.
Los corticoides podrían ser beneficiosos en casos seleccionados espe-
cialmente en niños.
Los esferoides a altas dosis acompañados de inmunosupresores, como
por ejemplo: ciclosfosfamida o micofenolato mofetil pueden ser útiles
en pacientes con formas agresivas, principalmente aquellos que desa-
rrollan proliferación extracapilar. En estos podría ser beneficioso el uso
de plasmaféresis.
En la G N M P I I el tratamiento será en función de la presencia de C3Nef,
en el que está indicada la realización de plasmaféresis o la ausencia
o deficiencia de factor H, en el que si se debe a mutación del gen del
factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a un autoanticuerpo contra
el factor H, se usa plasmaféresis y rituximab.
La GNMPII es una glomerulonefritis de m u y mal pronóstico que re-
cidiva invariablemente tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 137; MIR
97-98, 244).
8.9. Glomerulonefritis endocapilar
aguda
Glomerulonefritis aguda
postestreptocócica (GNAPE)
R E C U E R D A
L a s c o m p l i c a c i o n e s n o s u p u r a t i v a s d e la i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a s o n :
• G l o m e r u l o n e f r i t i s : d e s p u é s d e f a r i n g i t i s o i m p é t i g o .
• F i e b r e r e u m á t i c a : s ó l o d e s p u é s d e f a r i n g i t i s .
Se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos
nefritogénicos en su estructura. La más importante es la GNAPE.
54

Nefrología
Etiopatogenia
En el caso particular de la GNAPE esta enfermedad se asocia a la infec-
ción por estreptococo B-hemolítico del grupo A (cepas 12 y 99), que
son los que en su estructura presentan diversos antígenos que pueden
inducir la formación de ¡nmunocomplejos (IC) que al depositarse en el
glomérulo producen lesión del mismo o moléculas c o m o la proteína M
que parecen actuar c o m o superantígenos induciendo proliferación y
activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores
inflamatorios.
MO: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad
del glomérulo con aumento del número de células endoteliales y mesan-
giales e infiltración por neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), con dife-
rentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio (Figura 49).
IF: depósito de C3, IgG, Ig M con patrón de "cielo estrellado" distribui-
dos en mesangio y asas capilares acompañados de properdina.
ME: depósitos electrodensos en la zona subepitelial con forma de j o -
robas (humps) que, aunque son características, pueden verse en otras
glomerulonefritis (LES, crioglobulinemia) (Figura 50).
Desde el inicio de la infección hasta la formación de una cantidad
importante de IC que sean capaces de lesionar al glomérulo y manifes-
tarse clínicamente (hematuria, proteinuria, oliguria e HTA) suele existir
un periodo de latencia que es característico de esta glomerulonefritis.
GNAPE y complemento
El complemento juega un papel m u y importante en la lesión del glomé-
rulo. En este caso en particular, la activación suele ser por la vía alterna
del complemento con descenso de C3.
En general no está indicada la
realización de biopsia renal a
menos que la clínica haga sos-
pechar otra etiología o la pre-
sencia de proliferación extraca-
pilar por la presencia de insuficiencia renal rápidamente progresiva.
R E C U E R D A
L o s humps s ó l o s e o b s e r v a n e n
las e t i o l o g í a s p o s t i n f e c c i o s a s .
Depósitos
s u b e n d o t e l l a l e s
M e m b r a n a D e p ó s i t o s
basal s u b e p l t e l l a l e s P o d o c i t o
( f e n e s t r a s capilares)
(núcleo)
Hump
F i g u r a 5 0 . M i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a d e G N e n d o c a p i l a r d i f u s a
F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p í a ó p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E
55

edición
Se presenta como síndrome nefrítico de inicio súbito con antecedente de
una infección, en el caso de GNAPE, faríngea o cutánea. Entre el inicio
de la infección y el inicio de la clínica suele existir un periodo de latencia
de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y de cuatro a seis sema-
nas para infecciones cutáneas. Esto permite diferenciarla de la glomeru-
lonefritis mesangial IgA en la que la hematuria coincide con la infección.
Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. La pro-
teinuria suele ser subnefrótica, pero en un pequeño porcentaje puede
alcanzar rango nefrótico. Menos del 1 % desarrolla proliferación extra-
capilar con insuficiencia renal rápidamente progresiva.
Presenta hipocomplementemia transitoria (descenso de C3), que sue-
le normalizarse en seis a ocho semanas, y alteraciones del sedimento
urinario tales c o m o hematuria, que suele desaparecer en seis meses,
aunque en pacientes ancianos puede persistir más tiempo.
Para su diagnóstico es necesario al menos dos de estos tres criterios:
1. Cultivo de estreptococo B-hemolítico grupo A de una cepa nefritó-
gena en un foco faríngeo o cutáneo.
2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO
elevado).
3. Descenso transitorio del complemento C3 con normalización a las
ocho semanas tras la aparición de la clínica renal (MIR 99-00F, 140).
Q R E C U E R D A
Se produce curación con restitución ad integrum anatomofuncional en
el 9 5 % de los casos.
No existe un tratamiento específico para esta glomerulonefritis más que
utilizar antibióticos c o m o si fuera una infección activa y tratamiento
general del síndrome nefrítico.
Se produce curación con restitución completa en el 9 5 % de los casos.
El pronóstico tardío es peor en adultos que en niños.
Indicaciones de biopsia renal
• Sospecha inicial de otra glomerulonefritis hipocomplementémica
que debuta con síndrome nefrítico c o m o LES o crioglobulinemia.
• Complemento persistentemente bajo (> 8 semanas).
• Microhematuria que dura más de 6 meses (MIR 02-03, 185).
• Oliguria que dura más de tres semanas.
8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA
También se conoce c o m o en-
Q R E C U E R D A fermedad de Berger. Es la glo-
Es la más frecuente en el área del m e rulonefrit¡s más frecuente
Mediterráneo
en España, con clara distri-
bución geográfica (Medite-
rráneo y Japón). Existen casos familiares y asociación con HLA-BW35.
Etiopatogenia
En su patogenia se describen varios factores implicados:
• El aumento de síntesis de IgA por estimulación de diversos antígenos.
• Alteración del aclaramiento hepático de IgA en personas sucepti-
bles que producen una IgA anormal (lgA1 menos glicosilada que la
lgA2) o en cirróticos.
• Depósito de IgA y complemento (activación por vía alterna del
complemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y
activación de diversos mediadores de inflamación.
M O : proliferación mesangial focal o difusa.
IF: es lo que define la enfermedad, depósitos difusos de IgA en mesan-
gio acompañado de C3 y properdina (Figura 51).
ME: depósitos electrodensos mesangiales.
F i g u r a 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N m e s a n g i a l I g A
Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de la
vida. La clínica característica es hematuria macroscópica recidivante
56

Nefrología
(MIR 97-98, 204). La hematuria suele coincidir con la infección en las
primeras 24 horas. Suelen desencadenar los brotes las infecciones de
vías respiratorias y el ejercicio. También puede manifestarse c o m o al-
teraciones asintomáticas del sedimento urinario, c o m o proteinuria y/o
hematuria, o c o m o síndrome nefrítico o nefrótico.
Sólo el 5 0 % presenta aumento de IgA en plasma, aunque todos la tie-
nen depositada en el mesangio.
Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la
activación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
N o existe tratamiento que pueda impedir el depósito de IgA en el
mesangio. Se recomienda control estricto de TA con cifras < 125/75
m m H g en pacientes con proteinuria. Para el control de la proteinu-
ria se utilizan fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina
(BSRA) a la dosis máxima tolerada, ya sea en monoterapia o doble
bloqueo.
Se sugiere que los esferoides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en
la actualidad se limitan a pacientes en los que el BSRA no reduce la
proteinuria y se mantiene por encima de 1 g/día o existe deterioro de
función renal. No están definidas dosis ni duración.
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis
de repetición.
Factores de mal pronóstico
Proteinuria mayor de 0,5 g/día.
• HTA.
• Ausencia de brotes de hematuria macroscópica.
• Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
Diagnóstico a edad adulta y varones.
• Síndrome metabólico asociado.
Polimorfismo del gen de enzima conversora de angiotensina (ECA I)
(genotipo DD).
8.11. Glomerulonefritis extracapilar
(GNEC) o rápidamente
progresiva (GNRP)
Se caracterizan por proliferación de la célula epitelial en el espacio
extracapilar con formación de semilunas en el glomérulo (Figura 52).
F i g u r a 5 2 . G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . S e m i l u n a
Etiopatogenia
Se produce una agresión a la M B G que queda gravemente afectada,
produciendo paso de fibrinógeno al interior de la cápsula de Bowman.
El fibrinógeno podría servir de estímulo mitógeno a las células epitelia-
les que proliferan dando lugar a la formación de semilunas epiteliales
que con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de
peor pronóstico (Figura 53).
Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al glo-
mérulo de forma segmentaria o circunferencial. El crecimiento de las
mismas puede comprimir el ovillo capilar (Figura 54).
Existen tres tipos bien definidos de GNEC, en donde la lesión común es
la presencia de semilunas. Se diferencian entre sí por el estímulo que
F i g u r a 5 3 . P r o l i f e r a c i ó n e x t r a c a p i l a r s o b r e G N m e n s a g i o c a p i l a r
57

edición
motiva la formación de la semiluna y marcadores periféricos (presencia
de autoanticuerpos, IC, descenso de complemento, etc.).
F i g u r a 5 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . S e m i l u n a
Tipo I
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. La teoría más
aceptada para la formación de estos anticuerpos relaciona la aparición
de los mismos con la exposición a tóxicos pulmonares c o m o hidro-
carburos (MIR 08-09, 92) o virus que modifican el colágeno tipo IV de
la membrana basal alveolar generando anticuerpos específicos contra
éste (AMBG). Por reacción cruzada los A M B G se dirigen contra el colá-
geno tipo IV de la M B G con lesión de la misma y salida de fibrinógeno
al espacio subepitelial induciendo la proliferación de la célula epitelial
con formación de semilunas. Puede presentarse aislada o asociada a
hemorragia pulmonar. Cuando se asocia a hemorragia alveolar se de-
nomina enfermedad de Goodpasture (MIR 07-08, 232).
• M O : semilunas.
• IF: inmunofluorescencia lineal para IgG a nivel de la M B G , a veces
se acompaña C3.
• Marcadores periféricos: anticuerpos antimembrana basal glomeru-
lar. El complemento es normal.
Tipo II
Puede ocurrir c o m o complicación de una G N primaria (endocapilar,
mesangiocapilar) o secundaria a una enfermedad sistémica (LES, crio-
globulinemia mixta esencial).
Depende de la enfermedad a la q u e se asocie. En el caso de ser
complicación de G N endocapilar suele asociar extensa proliferación
endocapilar.
IF: patrón granular con depósitos de IgM y C3 en asas capilares y
mesangio.
• Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de
¡nmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermeda-
des sistémicas se encontrarán también los marcadores propios de
estas enfermedades.
Tipo III
Es secundaria a una vasculitis sistémica.
IF: es una glomerulonefritis necrotizante sin depósitos ¡nmunita-
rios. N o hay depósito de inmunoglobulinas ni c o m p l e m e n t o . Sólo
se detecta fibrinógeno.
• Marcadores periféricos: presencia de anticuerpos anticitoplas-
ma de neutrófilos. (p-ANCA, c-ANCA). C o m p l e m e n t o en sangre
n o r m a l .
Clínica
Afecta más a varones c o n amplia distribución de edades. Asocia i n -
suficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP) y síndrome consti-
tucional. Es característica la presencia de oliguria, hematuria y pro-
teinuria. Cualquiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia
p u l m o n a r alveolar difusa constituyendo un síndrome renopulmonar
(Tabla 23).
G L O M E R U L O N E F R I T I S E X T R A C A P I L A R E S ( G N E C )
P R E S E N C I A D E S E M I L U N A S E N M O
E T I O L O G I A I F M A R C A D O R E S P E R I F É R I C O S C O M P L E M E N T O
G N E C 1 E n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e I g G l i n e a l e n M B G A M B G N o r m a l
G N E C II
L E S , c r i o g l o b u l i n e m i a
G N e n d o c a p i l a r
D e p ó s i t o s d e I g G , I g M y C 3
IC
D e s c e n s o d e l c o m p l e m e n t o
D e s c e n s o
G N E C III V a s c u l i t i s N e g a t i v a ( n o h a y d e p ó s i t o s ) A N C A N o r m a l
T a b l a 2 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s
D I S M I N U C I Ó N D E
C O M P L E M E N T O
S Í N D R O M E
N E F R Í T I C O
S Í N D R O M E N E F R Ó T I C O / P R O T E I N U R I A H E M A T U R I A
G N p r i m a r i a s
' E n d o c a p i l a r
• E x t r a c a p i l a r t i p o II
• M e s a n g i o c a p i l a r
- E n d o c a p i l a r
• E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III
• C a m b i o s m í n i m o s
• E s c l e r o s a n t e SF
• M e m b r a n o s a
• M e s a n g i a l d e I g A
• E n d o c a p i l a r
• E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III
G N s e c u n d a r i a s
• C r i o g l o b u l i n e m i a
• LES
• LES
• N e f r o p a t í a d i a b é t i c a
• A l p o r t
• H e m a t u r i a f a m i l i a r b e n i g n a
T a b l a 2 4 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e G N p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )
5 8

Nefrología
El pronóstico, en general, es desfavorable, p r i n c i p a l m e n t e si las
semilunas son fibrosas o existe una extensa afectación g l o m e r u l a r .
El tratamiento debe ser, desde un primer momento, agresivo, con es-
feroides e inmunosupresores. La plasmaféresis se utiliza en los casos
graves, principalmente los que asocian hemorragia pulmonar. El 5 0 %
de los pacientes con esta enfermedad han de ser sometidos a diálisis en
un plazo de seis meses desde el inicio de su enfermedad.
A m o d o de resumen de todo lo estudiado en este Capítulo, se expo-
nen las Tablas 2 4 , 25 y 26 y la Figura 55.
E N F E R M E D A D E S B A C T E R I A N A S
• I n f e c c i o n e s a g u d a s ( e s c a r l a t i n a , i m p é t i g o , e n d o c a r d i t i s a g u d a , f a r i n g i t i s )
• I n f e c c i o n e s s u b a g u d a s y c r ó n i c a s ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , n e f r i t i s d e l shunt)
• Sífilis
- G N e n d o c a p i l a r
- G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1
• G N m e m b r a n o s a
E N F E R M E D A D E S V I R I C A S
• V H B
• V H C
• V I H
• G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1
• G N e s c l e r o s a n t e SF
O T R O S A G E N T E S B I O L Ó G I C O S
• M a l a r i a (P. vivax y ovale)
• M a l a r i a (P. falciparum)
• E s q u i s t o s o m i a s i s (S. haematobium)
• G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1
E N F E R M E D A D E S S I S T É M I C A S
• E s p o n d i l o a r t r o p a t í a s
• L i p o d i s t r o f i a p a r c i a l
• LES
• V a s c u l i t i s
• G N m e s a n g i a l I g A
• G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II
• G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II
• T O D A S L A S G N
• G N e x t r a c a p i l a r III
T U M O R E S
• S ó l i d o s ( t u m o r e s e p i t e l i a l e s m a l i g n o s )
• H e m a t o l ó g i c o s ( l e u c e m i a s , L N H )
• L i n f o m a d e H o d g k i n
• M i c o s i s f u n g o i d e
• G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o 1
• G N c a m b i o s m í n i m o s
• G N m e s a n g i a l I g A , m e s a n g i o c a p i l a r 1
F Á R M A C O S Y T Ó X I C O S
• H e r o í n a
• C a p t o p r i l
• P e n i c i l a m i n a
• S a l e s d e o r o
• A I N E
• G N c a m b i o s m í n i m o s
T a b l a 2 5 . E n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s
R Á P I D A M E N T E
P R O G R E S I V A
P O S T -
E S T R E P T O C Ó C I C A
C A M B I O S
M Í N I M O S
M E M B R A N O S A
M E M B R A N O -
P R O L I F E R A T I V A
M E S A N G I A L
E S C L E R O S I S
S E G M E N T A R I A
Y F O C A L
M O
P r o l i f e r a c i ó n
E X T R A C A P I L A R
II
( P r o g r e s i ó n r á p i d a )
> 5 0 % s e m i l u n a s
E N D O C A P I L A R
II
e n d o t e l i a l
y m e s a n g i a l d i f u s a
I n f i l t r a c i ó n p o r
n e u t r ó f i l o s
( e x u d a t i v a )
E n g r o s a m i e n t o d e M B G
( e n g r o s a m i e n t o d e las
a s a s c a p i l a r e s )
• 1 y II: p r o l i f e r a c i ó n
d e l m e s a n g i o y
d e s d o b l a m i e n t o d e la
M B G ( i m a g e n e n " r a i l
d e t r e n " )
• II: e n g r o s a m i e n t o d e
la M B G p o r d e p ó s i t o s
d e n s o s
M e s a n g i o
E s c l e r o s i s o
h i l i a n o s i s f o c a l
y s e g m e n t a r i a
d e g l o m é r u l o s
y u x t a m e d u l a r e s
IF
( f o r m a
y t i p o
d e p ó s i t o s )
• 1: l i n e a l e s . I g G y C 3
• I I : g r a n u l a r e s . I g M
y C 3
• III: n o d e p ó s i t o s
I g G y C 3 g r a n u l a r e s I g G y C 3 g r a n u l a r e s
• l : l g G y C 3
• II: C 3 ± I g G
G r a n u l a r e s
I g G , I g M y C 3
Si l g A = B e r g e r
( n e c e s a r i o p a r a
D x )
l g M y C 3
g r a n u l a r e s
y f o c a l e s
M E
( l o c a l i z a c i ó n
d e p ó s i t o s )
S u b e p i t e l i a l e s
S u b e p i t e l i a l e s
(humps o j o r o b a s )
" F u s i ó n d e
p o d o c i t o s "
S u b e p i t e l i a l e s (spikes o
e s p i g a s q u e e n g l o b a n
l o s ¡ n m u n o c o m p l e j o s )
• 1: s u b e n d o t e l i a l e s
• II: i n t r a m e m b a n o s o s
M e s a n g i a l e s I g u a l a G N C M
C l í n i c a
I N S U F I C I E N C I A
R E N A L
R Á P I D A M E N T E P R O -
G R E S I V A
S Í N D R O M E
N E F R Í T I C O A G U D O
S Í N D R O M E N E F R Ó T I C O
C l í n i c a
I N S U F I C I E N C I A
R E N A L
R Á P I D A M E N T E P R O -
G R E S I V A
S Í N D R O M E
N E F R Í T I C O A G U D O
N i ñ o ( 8 0 % )
E x c e l e n t e
p r o n ó s t i c o
A d u l t o ( 3 5 % )
Se d e b e b i o p s i a r
C o m p l i c a c i ó n : t r o m b o s i s
d e la v e n a r e n a l
A s o c i a d o a r a s g o s
n e f r í t i c o s v a r i a b l e s
( h e m a t u r i a , . . . )
T i p o II: G N d e p e o r
p r o n ó s t i c o
B e r g e r d a
e x c l u s i v a m e n t e
h e m a t u r i a
r e c i d i v a n t e
A v e c e s
p r o t e i n u r i a
q u e n o l l e g a a
r a n g o n e f r ó t i c o
A s o c i a c i o n e s
• 1: s í n d r o m e
d e G o o d p a s t u r e
( D R 2 )
- II: d e s e m b o c a d u r a
d e m u c h o s p r o c e s o s
• III: G N p a u c i i n m u n e
( W e g e n e r , P A N
m i c r o s c ó p i c a )
I n f e c c i ó n p o r
e s t r e p t o c o c o - A
( l a t e n c i a 1-2 s e m )
R a r a v e z : LES,
c r i o g l o b u l i n e m i a ,
S c h ó n l e l n - H e n o c h
• H o d g k i n
• A t o p i a
• D R W 3
• C a r c i n o m a s
• L E S y a u t o I n m i n u e s
• P e n i c i l i n a , s a l e s d e o r o ,
c a p t o p r i l
• I n f e c c i o n e s : h e p a t i t i s B
y C, e s q u i s t o s o m i a s i s ,
p a l u d i s m o , l e p r a
P o r a n t i g e n e m i a
c r ó n i c a
1: H C A , l e u c e m i a s
II: l i p o d i s t r o f i a ,
h e m o l i s i s , r e c i d i v a e n e l
t r a s p l a n t e . C 3 N e f ( + )
B e r g e r :
i n f e c c i ó n e n
r e s o l u c i ó n
( l a t e n c i a d e
u n o s d í a s )
G N m á s
f r e c u e n t e e n
E s p a ñ a
• S I D A
• A D V P
• N e f r o p a t í a s
p o r r e f l u j o ,
o b s t r u c t i v a ,
NTI c r ó n i c a ,
r e c h a z o a l
t r a s p l a n t e
• 1: s í n d r o m e
d e G o o d p a s t u r e
( D R 2 )
- II: d e s e m b o c a d u r a
d e m u c h o s p r o c e s o s
• III: G N p a u c i i n m u n e
( W e g e n e r , P A N
m i c r o s c ó p i c a )
T a b l a 2 6 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l ó g i c o d e las G N p r i m a r a s
59

edición
C O N D E P Ó S I T O S ,
PERO N O CIRCULANTES
C O N D E P Ó S I T O S CIRCULANTES
(LO M Á S FRECUENTE)
G N c a m b i o s
m í n i m o s
GEES
G N e x t r a c a p i l a r
t i p o III
( p a u c i i n m u n e )
M O : Nefrosis
l i p o i d e a
M E : Fusión
d e p o d o c i t o s
SN
2 0 %
h e m a t u r i a
proteína
selectiva
Esclerosis
g l o m e r u l a r
(glomérulos
y u x t a m e d u l a r e s )
material h i a l i n o
PAS +
SN
( > 2 / 3 )
3 0 % HTA
Proliferación
EXTRACAPILAR
Semilunas
(> 5 0 % )
M i c r o a n g i o p a t í a
t r o m b ó t i c a
IRRP
± h e m a t u r i a
/ p r o t e i n u r i a
G o o d p a s t u r e
(si t a m b i é n
a f e c t a
a p u l m ó n )
H L A - D R W 2
G N
m e m b r a n o s a
R e c h a z o t r a n s p l a n t e
4 m a s a r e n a l
R e f l u j o
heroína
V I H
A t o p i a
(HLA-B12)
H o d g k i n
3 0 % r e m i s i o n e s
e s p o n t á n e a s
5 0 - 6 0 % r e c i d i v a n
B u e n a r e s p u e s t a
a c o r t i c o i d e s
G N a g u d a o
e n d o c a p i l a r *
M O : proliferación
E N D O C A P I L A R
d i f u s a e x u d a t i v a
IF: depósitos
s u b e p i t e l i a l e s IgG
y C 3
ME: humps ( j o r o b a s )
G N m e s a n g i a l
IF: depósitos s u b e p i t e l i a l e s
l g G y C 3
ME: spikes (espigas) so>a&&>*.
SN (la c a u s a + frec. e n a d u l t o )
T r o m b o s i s v e n a r e n a l
T u m o r e s sólidos; H a s h i m o t o ;
h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3
p e n i c i l a m i n a ; c a p t o p r i l
2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a
2 0 - 3 0 % remisión e s p o n t á n e a
SNi
mesangiocapilar
o membranoproliferativa*
T i p o I
M O : p r o l i f . m e s a n g i o
( i m a g e n e n "rail d e t r e n " )
IF: IgG, l g M , C 3 , C 1 q
ME: d e p . SUBENDOTELIALES
T i p o II
M O : e n g r o s a m i e n t o d e M B
( e n f . " p o r depósitos d e n s o s " )
d e p . d e n s o s i n t r a m e m b r a n o s o s
C3, C3NEF
G N e x t r a c a p i l a r
t i p o I
m e s a n g i a l d i f u s a
IF: d e p . M E S A N G I A L E S
(Si l g A = B e r g e r )
SN
Infección e s t r e p . g r u p o A
c u t á n e a o faríngea
( l a t e n c i a 1-3 sem.),
v i r u s ,
p r o t o z o o s )
Vasculitis ( P A N . W e g e n e r ,
Churg-Strauss, vasc. p o r
h i p e r s e n s i b l l l d a d )
p-ANCA
c-ANCA
e x t r a c a p i l a r
S e m i l u n a s
IF: d e p . g r a n u l a r e s
I g M y C3
I: h e p a t i t i s crónica a c t i v a , LLC
II: l i p o d i s t r o f i a parcial
h e m o l i s i s : a n e m i a i n t e n s a
A c a n t o s i s nigricans
D M
IRRP
2 0 - 4 0 % remisión
c o n g l u c o c o r t i c o i d e s .
Raras r e m i s i o n e s
e s p o n t á n e a s
H e m a t u r i a
m a c r o s c ó p i c a
r e c i d i v a n t e
3 0 % HTA
SN/SNi
R e c i d i v a e n
t r a n s p l a n t e
M 1 % ; p e o r e n a d u l t o s
H i p o c o m p l e m e n t e m i a
t r a n s i t o r i a (8 s e m ) .
T t o : diuréticos +
a n t i h i p e r t e n s i v o s
C r i o g l o b u l i n e m i a
I n f e c c i o n e s
C o l a g e n o s i s
T i p o : > n ° d e recaídas
p e o r pronóstico
6 6 % I R T ; H T A
2 0 % remisión e s p o n t a n e a
Recidiva e n t r a n s p l a n t e
S N : s í n d r o m e nefrótico
S N i : s í n d r o m e nefrítico
I R R P : i n s u f i c i e n c i a r e n a l r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a
G E F S : g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l y s e g m e n t a r i a
IRT: i n s u f i c i e n c i a r e n a l t e r m i n a l
* C u r s a n c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a
A n a t o m í a patológica Clínica A s o c i a c i o n e s E v o l u c i ó n
• Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s
- Intest: Ell, W h i p p l e ,
e s p o n d i l o a r t r o p . ,
celiaquía.
• D é r m i c a :
m i c o s i s f u n g o i d e ,
p i o d e r m i a s
Esfuerzo físico
BW-35
Cirrosis
Figura 55. Glomerulonefritis
60

Nefrología
r
M u j e r de 2 4 años, d i a g n o s t i c a d a , año y m e d i o antes, de hepatitis crónica por virus
C , en tratamiento c o n interferón alfa. A c t u a l m e n t e presenta proteinuria e hipo-
c o m p l e m e n t e m i a , c o n e d e m a s intensos en e x t r e m i d a d e s inferiores y púrpura s e -
c u n d a r i a a vasculitis leucocitoclástica. ¿Cuál es el diagnóstico más p r o b a b l e , entre
los siguientes?
1) Glomerulopatía IgA a s o c i a d a a hepatopatía crónica.
2) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r por c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a .
3) Afectación g l o m e r u l a r por la vasculitis.
4) G l o m e r u l o n e f r i t i s lúpica.
5) Nefropatía intersticial por interferón alfa.
MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 4 ; R C : 2
En un paciente c o n nefropatía s e c u n d a r i a a reflujo vesicoureteral que presenta pro-
teinuria en rango nefrótico c o n niveles n o r m a l e s de albúmina sérica, ¿cuál es el
patrón histológico glomerular habitual?
1) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a .
2) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .
3) G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal y segmentaria.
4) G l o m e r u l o n e f r i t i s proliferativa m e s a n g i a l .
5) G l o m e r u l o n e f r i t i s proliferativa extracapilar.
MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3
nemia e hiperlipidemia, a c o m p a ñ a n d o a u n a creatinina plasmática de 0,6 mg/dl, el
diagnóstico más probable será:
1) H i a l i n o s i s f o c a l .
2) Nefropatía d e c a m b i o s mínimos.
3) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.
4) Nefropatía m e m b r a n o s a .
5) Nefropatía d e c a m b i o s mínimos c o n i n s u f i c i e n c i a renal e v o l u c i o n a d a .
MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 6 ; R C : 2
U n e s t u d i a n t e de 2 0 a ñ o s a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z q u e tiene u n a
i n f e c c i ó n de vías r e s p i r a t o r i a s altas o h a c e e s f u e r z o s m u y i m p o r t a n t e s , o b s e r v a
q u e , i n m e d i a t a m e n t e después, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " ,
sin otros síntomas. L a e x p l o r a c i ó n física es n o r m a l . U n a a n a l í t i c a p r a c t i c a d a
f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l ó g i c o n o r m a l , c r e a t i n i n a e n p l a s m a n o r m a l ,
p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , IgA plasmática d o s v e c e s por e n c i m a de lo n o r m a l y o r i -
n a de c o l o r n o r m a l , sin c o m p o n e n t e s q u í m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t í e s
p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y la pielografía i.v. son n o r m a l e s .
¿ Q u é tipo de a l t e r a c i ó n a n a t o m o p a t o l ó g i c a le p a r e c e m á s p r o b a b l e ?
1) G l o m e r u l o n e f r i t i s proliferativa m e s a n g i a l difusa.
2) Glomerulopatía d e c a m b i o s mínimos.
4) G l o m e r u l o n e f r i t i s proliferativa e n d o c a p i l a r difusa.
5) Riñon sin a l t e r a c i o n e s .
En un niño de 5 años en a n a s a r c a de 2 0 días de evolución y c o n u n a analítica de R C : 1
proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, sedimento urinario n o r m a l , hipoalbumi-
61

Nefrología
Orientación
MIR
09.
EL RIÑON Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
r
Aspectos esenciales
L.
Orientación M I R
Es el t e m a más p r e g u n t a d o
d e la asignatura e n las
últimas c o n v o c a t o r i a s , y el
más c o n s t a n t e . M e r e c e la
pena e s t u d i a r l o b i e n . D e las
múltiples e n f e r m e d a d e s q u e
p u e d e n tener afectación renal,
hay q u e centrarse e n :
- Nefropatía diabética:
anatomía patológica
(datos más frecuentes,
característicos y
patognomónicos),
clínica (datos q u e
o r i e n t a n hacia nefropatía
diabética), hallazgos
bioquímicos ( a l b u m i n u r i a
y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y,
sobre t o d o , prevención
y t r a t a m i e n t o . Ésta es la
patología más i m p o r t a n t e .
- Vasculitis: l o más
p r e g u n t a d o es d e l t i p o caso
clínico para diagnóstico
d i f e r e n c i a l entre ellas.
- Nefropatía lúpica: se d e b e n
c o n o c e r las diferentes
f o r m a s d e afectación,
así c o m o la anatomía
patológica característica.
- Amiloidosís r e n a l : f o r m a
d e presentación clínica y
anatomía patológica.
También se debería repasar
el síndrome d e G o o d p a s t u r e ,
la e n f e r m e d a d de A l p o r t y el
riñon d e m i e l o m a .
Q~J P ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h : n i ñ o s c o n p ú r p u r a d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , a r t r a l g i a s y G N
m e s a n g i a l d e I g A .
ÍJ] G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r : v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e q u e a f e c t a a l á r e a O R L ( g r a n u l o m a s ) y a l r i ñ o n e n e l
7 0 % d e l o s c a s o s . H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . L o s c - A N C A s o n m u y e s p e c í f i c o s y s e n s i b l e s ( 9 5 % ) y p e r m i t e n e l
d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d .
[~3~| L u p u s : e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a , a f e c t a m á s a m u j e r e s j ó v e n e s . H i p o c o m p l e m e n t e m i a . S e d i m e n t o t e l e -
s c o p a d o ( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e e n c o n t r a r G N d e c a m b i o s m í n i m o s l ú p i c a , G N m e s a n g i a l l ú p i c a ,
G N f o c a l y s e g m e n t a r i a l ú p i c a , G N p r o l i f e r a t i v a d i f u s a l ú p i c a , G N l ú p i c a m e m b r a n o s a y G N l ú p i c a e s c l e r o -
s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s .
[~4~] N e f r o p a t í a d i a b é t i c a : l a a l t e r a c i ó n m á s p r e c o z es l a m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i -
f u s a o n o d u l a r ( l e s i ó n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m á s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i ó n d e l a e n -
f e r m e d a d e s e l c o n t r o l d e l a T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a .
Q f ) S í n d r o m e d e A l p o r t : s o r d e r a + n e f r i t i s h e r e d i t a r i a ( h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a ) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a e n f e r -
m e d a d r e n a l a v a n z a d a e n l a s e g u n d a o t e r c e r a d é c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a
n i v e l o c u l a r .
["p~] R i ñ o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i ó n d e p r o t e í n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t ú b u l o s d i s t a l e s ,
c a u s a n d o I R A .
9.1. Vasculitis: introducción
Son un conjunto de procesos caracterizados por la existencia de inflamación en las paredes de los vasos de
distintos órganos (piel, articulaciones, riñon, mesenterio, páncreas, hígado, sistema nervioso central o periférico,
pulmón o corazón).
Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero la más utilizada es la de Chapel-Hill, que las divide en fun-
ción del tamaño del vaso afectado:
• Vasculitis de gran vaso:
- Arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
- Arteritis de Takayasu.
(JJ Preguntas
- M I R 0 9 - 1 0 , 8 2 , 9 5
- M I R 0 8 - 0 9 , 9 2 , 1 0 0
- M I R 0 7 - 0 8 , 9 6 , 9 7 , 9 9
- M I R 0 6 - 0 7 , 9 8 , 9 9 , 1 0 0 , 2 5 8
- M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 , 1 0 1
- M I R 0 3 - 0 4 , 8 1 , 8 6 , 2 5 5
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 5
- M I R 0 1 - 0 2 , 9 6 , 9 8
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 4 , 1 2 8 , 1 2 9
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 5 , 2 5 1
- M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 2
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 0 , 1 3 3
- M I R 9 7 - 9 8 , 1 3 6 , 2 4 4
• Vasculitis de vaso medio:
- Panarteritis nodosa (clásica).
- Enfermedad de Kawasaki.
• Vasculitis de vaso pequeño:
- Granulomatosis de Wegener.
- Síndrome de Churg-Strauss.
- Poliangeitis microscópica.
- Púrpura de Schónlein-Henoch.
- Vasculitis crioglobulinémica esencial.
- Angeítis leucocitoclástica cutánea.
Dentro del amplio grupo de vasculitis, este capítulo se va a centrar en las últimas, ya que al afectar a los peque-
ños vasos son las que pueden producir enfermedad glomerular.
6 2

Nefrología
Clínicamente, todas ellas comparten muchos síntomas, principalmente
el síndrome constitucional; también fiebre, artralgias o neuropatía en
distinta proporción según cada tipo.
Todo lo relativo a las vasculitis se expone más detalladamente en la
Sección de Reumatología.
En la Tabla 2 7 se muestran los antígenos implicados en las enfermeda-
des sistémicas con afectación renal.
A N T I C U E R P O S A N T I G E N O S E N F E R M E D A D
A n t i - M B C o l á g e n o IV d e la M B
• G N e x t r a c a p i l a r 1
• S. d e G o o d p a s t u r e
A n t i n u c l e a r
• A D N d e 1 h é l i c e
• A D N d e d o b l e h é l i c e
• T o p o i s o m e r a s a 1
• (Sel 7 0 )
• R N P n u c l e o l a r
• S c I P M
• R N A p o l l m e r a s a
• SS/Ro
• SS/La
• L u p u s
• L u p u s
• E s c l e r o d e r m i a
• E n f e r m e d a d m i x t a d e l T C
• L u p u s ( r i e s g o d e m u e r t e
s ú b i t a d e l l a c t a n t e )
• L u p u s
A N C A
c - A N C A P r o t e i n a s a 3
• P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la
E. W e g e n e r
• En m e n o r % , e n a n g e í t i s p o r
h í p e r s e n s i b i l l d a d y
p o l í a n g e í t í s m i c r o s c ó p i c a
p - A A N C A
• M i e l o p e r o x i d a s a
( 9 0 % )
• E l a s t a s a
• C a t e p s i n a
• L a c t o f e r r i n a
• L i s o z i m a
P r e s e n t e e n la m a y o r í a d e l a s
a n g e í t i s p o r h í p e r s e n s i b i l i d a d ,
p o l í a n g e í t í s m i c r o s c ó p i c a s y
G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III
x - A N C A
E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a ,
c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a , a r t r i t i s
r e u m a t o i d e , v a s c u l i t i s ,
i n f e c c i o n e s y r e a c c i o n e s
a f á r m a c o s
A c - a n t i f o s f o l í p í d o C a r d i o l i p i n a
• S. a n t i f o s f o l í p i d o p r i m a r i o
• S. a n t i f o s f o l í p i d o s e c u n d a r i o
( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n )
T a b l a 2 7 . A n t í g e n o s i m p l i c a d o s e n l a s e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s
c o n a f e c t a c i ó n r e n a l
Panarteritis nodosa
La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante sistémica que afec-
ta a las arterias de mediano y pequeño calibre. Puede producir afecta-
ción de la arteria renal, sin afectación del glomérulo.
El origen es idiopático aunque hasta en 1 0 - 3 0 % de casos aparecen en
pacientes con V H B (+).
Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, dolor
abdominal, pérdida de peso) y, en la mayoría de los casos, debuta con
síntomas constitucionales. El riñon es el órgano más frecuentemente
afectado y suele producir dolor en flanco y hematuria. En más de un
tercio de los pacientes hay hipertensión renovascular por afectación de
la arteria renal (MIR 06-07, 99).
El tratamiento consiste en corticoides asociados a ¡nmunosupresores en ca-
sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.
Políangeítís microscópica
Vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el 9 0 %
de los casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o sépti-
ma décadas de la vida).
En cuanto a la clínica, comparte manifestaciones c o n el resto de vas-
culitis de pequeño vaso, aunque en el cuadro clínico predominan los
síntomas constitucionales.
Puede p r o d u c i r afectación p u l m o n a r , c o n hemorragia alveolar (Fi-
gura 56).
F i g u r a 5 6 . Rx d e t ó r a x d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r
Es típica la positividad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exclusi-
vos de esta enfermedad.
En la biopsia se aprecia una glomerulonefritis extracapilar tipo III, con
semilunas y zonas de necrosis. Se pueden ver infiltrados leucocitarios
periglomerulares. N o hay depósitos inmunológicos, aunque se podría
encontrar depósitos de alguna inmunoglobulina o C3 en áreas de es-
clerosis por atrapamiento.
El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal, sin embargo,
dada la alta especificidad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y la
positividad de los mismos permite el diagnóstico de políangeítís m i -
croscópica (MIR 04-05, 100).
El tratamiento (MIR 03-04, 81) se basa en corticoides asociados a in-
munosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida). En los casos c o n afec-
tación pulmonar o importante deterioro de función renal está indicada
la plasmaféresis.
Angeítis alérgica de Churg-Strauss
Puede aparecer en cualquier edad aunque, generalmente, lo hace en
personas más jóvenes que la anterior enfermedad (en torno a los 4 0
años) y la afectación renal es más rara ( 4 5 % ) .
En el cuadro clínico p r e d o m i n a n las manifestaciones extrarrenales.
A nivel respiratorio es típica la presencia d e asma o rinitis alérgica
(con elevación de IgE y eosinofilia) y la formación de granulomas
pulmonares, q u e se verán c o m o nodulos migratorios en la radiogra-
fía de tórax. También es frecuente la afectación cutánea (púrpura y
nodulos cutáneos y subcutáneos) y del sistema nervioso central o
periférico.
63

edición
Se puede encontrar positividad, tanto de p-ANCA c o m o de c-ANCA.
En la biopsia renal puede apreciarse una glomerulonefritis extracapilar
tipo III con infiltrados eosinófilos intersticiales.
Presenta m u y buena respuesta a los corticoides, pudiendo, ante ausen-
cia de respuesta a los corticoides o manifestaciones clínicas de grave-
dad, asociar inmunosupresores.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta al riñon en
un 7 0 % de los casos. Es más frecuente en varones, y la edad media de
inicio es a los 4 0 años.
Clínicamente comparte características con la poliangeítis microscópi-
ca. La afectación pulmonar es más frecuente que en el resto de vas-
culitis, con formación de nodulos, y es sugestivo de esta patología la
presencia de afectación del tracto respiratorio superior (otitis, mastoi-
ditis, sinusitis).
En la radiografía de tórax se puede encontrar nodulos fijos, a veces
cavitados (Figura 57).
F i g u r a 5 7 . Rx d e t ó r a x d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r
La manifestación renal más frecuente es la hematuria y la proteinuria
en rango variable; los casos más graves pueden cursar con oligoanuria
por aparición de una G N extracapilar con semilunas. La HTA aparece
en un 2 0 % de los pacientes.
A nivel microscópico produce una glomerulonefritis extracapilar tipo
III y es característica, a diferencia de las otras vasculitis, la aparición de
granulomas periglomerulares y a nivel del intersticio. Se han descrito
casos de uropatía obstructiva por afectación de la pared del uréter.
Los c-ANCA son m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y aunque no son
exclusivos, permiten el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad
de Wegener (MIR 00-01,124; MIR 98-99,133).
El tratamiento es la combinación de corticoides e inmunosupresores.
A modo de resumen, se incluyen la Tabla 28 y la Figura 58 (véase pági-
na siguiente) para el diagnóstico diferencial de las vasculitis.
C L Í N I C A
O R I E N T A T I V A
D A T O S A N A L Í T I C O S
P E C U L I A R I D A D E S
B I O P S I A
P o l i a n g e í t i s
m i c r o s c ó p i c a
P r e d o m i n a
c l í n i c a
c o n s t i t u c i o n a l
p - A N C A
I n f i l t r a d o s
l e u c o c i t a r i o s
A f e c t a c i ó n
O R L G r a n u l o m a s
W e g e n e r R a d i o g r a f í a
t ó r a x : n o d u l o s
fijos/cavitados
c - A N C A p e r i g l o m e r u l a r e s
y e n e l i n t e r s t i c i o
C h u r g -
S t r a u s s
A s m a , r i n i t i s
a l é r g i c a
R a d i o g r a f í a d e
t ó r a x : n o d u l o s
m i g r a t o r i o s
p / c - A N C A o n e g a t i v o
P u e d e h a b e r IgLV
e o s i n o f i l i a
I n f i l t r a d o s e o s i n ó f i l o s
i n t e r s t i c i a l e s
T a b l a 2 8 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III
Púrpura de Schónlein-Henoch
Se caracteriza por púrpura no trombopénica (Figura 59), artralgias, d o -
lor abdominal y afectación renal. Se puede ver en la infancia y en el
adulto, aunque es más típica de la primera. La afectación renal es fre-
cuente y superponible a la de la G N mesangial IgA, de tal forma que
hay autores que mantienen que la G N mesangial IgA sería una forma
monosintomática de esta enfermedad.
— ^ <
F i g u r a 5 9 . P ú r p u r a c u t á n e a
Presenta hematuria y proteinuria. Raramente hay evolución a síndrome
nefrótico y a enfermedad renal rápidamente progresiva. El c o m p l e m e n -
to sérico es normal (MIR 00-01,129) y los niveles de IgA circulante
están elevados en el 5 0 % de los pacientes.
A nivel microscópico, al igual que en la G N mesangial IgA, puede verse
una proliferación mesangial difusa o focal. En cuadros clínicos más agre-
sivos se puede encontrar una G N con formación de semilunas. Es carac-
terístico el depósito mesangial de IgA y complemento (MIR 07-08, 96).
La evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber una insufi-
ciencia renal progresiva. El tratamiento es sintomático aunque, en ca-
sos graves, son útiles los corticoides.
64

Nefrología
D o l o r a b d o m i n a l
Nauseas/vómitos
HTA
G l o m e r u l o n e f r i t i s
c o n s e m i l u n a s
O r q u i e p i d i d i m i t i s
Livedo reticularis/
púrpura p a l p a b l e
P A M ( p - A N C A ) C H U R G - S T R A U S S
Eosinofilia, IgE
W E G E N E R
Sinusitis/rinitis
I n f i l t r a d o s
m i g r a t o r i o s
A s m a
C o n j u n t i v i t i s
I n f i l t r a d o s c a v i t a d o s
n o m i g r a t o r i o s
Neuropatía periférica
m o n o n e u r i t i s múltiple)
A r t r a l g i a s
M o n o n e u r i t i s Cardiomiopatía
S í n d r o m e c o n s t i t u c i o n a l
O > 5 0 a ñ o s
Riñon c o n f o r m a
d e s e m i l u n a
O" 4 0 «
H e m o p t i s i s
G N c o n s e m i l o n a
4 0 a ñ o s
F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas c a r a c t e r í s t i c a s d e las d i s t i n t a s v a s c u l i t i s
R E C U E R D A
E n la p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h la a f e c t a c i ó n r e n a l es i g u a l q u e la
G N m e s a n g i a l I g A .
La mayoría de las veces el pronóstico es benigno, y sólo lo e n -
sombrece el i n i c i o c o m o un síndrome nefrítico, el tratarse de un
síndrome nefrótico p r o l o n g a d o o la existencia de un gran número
de semilunas en la biopsia.
Histológicamente puede apreciarse una glomerulonefritis mesangial
o mesangiocapilar. Si hay semilunas, correspondería a una de G N
extracapilar tipo II.
El tratamiento se realiza c o n corticoides e inmunosupresores, y d u -
rante los brotes de la enfermedad está indicada la plasmaféresis.
Es importante, además, el tratamiento del proceso de base; lo más
habitual es el tratamiento de la infección por V H C .
Crioglobulinemia mixta esencial 9.2. Lupus
En la c r i o g l o b u l i n e m i a mixta aparece una crioglobulína (inmunog-
lobulina q u e precipita c o n el frío), habitualmente del tipo I g M , c o n
actividad anti-lgG. Esta actividad a n t i g l o b u l i n a determina la exis-
tencia de factor r e u m a t o i d e (presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg)
y de ¡nmunocomplejos circulantes q u e activan c o m p l e m e n t o . Por
tanto, cursa c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a .
Es una e n f e r m e d a d q u e afecta más a la m u j e r a l r e d e d o r d e la
q u i n t a década d e la vida. Aparece, g e n e r a l m e n t e , asociada a i n -
fección p o r el virus de la hepatitis C o a otras infecciones por
hongos, bacterias o virus (MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 0 ) . Cursa c o n púrpura
cutánea, fiebre, artralgias, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y lesiones ne-
cróticas en áreas expuestas al frío; a veces hay polineuropatía
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 4 ) .
El riñon se afecta en la m i t a d de los casos. Cursa c o n hematuria
y/o proteinuria, a veces en rango nefrótico. También puede debutar
c o m o síndrome nefrítico e incluso c o n oliguria.
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta predominantemente a
la mujer, c o n una máxima incidencia entre los 25 y 30 años.
A nivel analítico se objetiva h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C4) y positi-
vidad de distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).
Las manifestaciones clínicas son m u y variadas y se suelen correlacio-
nar con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con el descenso marca-
do de las fracciones C3 y C4 del c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 97).
La prevalencia de la afectación renal clínica en el LES se objetiva en
el 5 0 % y su presencia ensombrece el pronóstico. El lupus secundario
a fármacos no suele afectar al riñon.
En el glomérulo puede afectar a las células de distinta forma según el
grado de actividad por lo que, tanto la clínica c o m o la histología, son
variables. Lo más frecuente es la proteinuria, que suele llegar a rango
nefrótico asociada a cierto grado de deterioro de la función renal.
65

edición
C L A S E 1: M Í N I M A C L A S E II: M E S A N G I A L
C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A F O C A L
Y S E G M E N T A R I A
C L A S E IV:
P R O L I F E R A T I V A D I F U S A
C L A S E V: M E M B R A N O S A
M O N o r m a l
Proliferación
m e s a n g i a l
Proliferación c e l u l a r m e s a n g i a l
y e n d o t e l i a l f o c a l y s e g m e n t a r l a
Proliferación c e l u l a r m e s a n g i a l
y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e c e s t a m b i é n
e p i t e l i a l c o n s e m i l u n a s )
• E n g r o s a m i e n t o d i f u s o
d e la p a r e d c a p i l a r
• Proliferación m e s a n g i a l
IF + M E
Depósitos
m e s a n g i a l e s (escasos)
Depósitos g r a n u l a r e s
m e s a n g i a l e s
Depósitos s u b e n d o t e l l a l e s
e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s
Depósitos s u b e n d o t e l i a l e s
e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s
Depósitos s u b e p i t e l i a l e s (spikes)
O t r o s
• N e c r o s i s f o c a l
• N e c r o s i s f i b r o i d e
• S e m i l u n a s c e l u l a r e s
• Asas d e a l a m b r e
• C u e r p o s hematoxilínicos
Clínica F u n c i ó n r e n a l n o r m a l
F o r m a m á s f r e c u e n t e
e n p a c i e n t e s
asintomáticos
• F o r m a más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s
sintomáticos
• La d e p e o r pronóstico
F u n c i ó n r e n a l n o r m a l Función r e n a l n o r m a l ( 7 5 % ) I n s u f i c i e n c i a r e n a l F u n c i ó n r e n a l n o r m a l i n i c i a l
P r o t e i n u r i a (raro SN) P r o t e i n u r i a t (SN 3 0 % ) P r o t e i n u r i a T t (SN 9 0 % ) P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )
T a b l a 2 9 . F o r m a s d e n e f r o p a t í a l ú p i c a
En el sedimento de orina es típico el llamado "sedimento telescopado"
(todo tipo de cilindros) que aparecerá durante los brotes agudos de la
enfermedad.
Clínicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada
(rara vez produce síndrome nefrótico). El filtrado glomerular ge-
neralmente es normal.
Anatomía patológica (Tabla 29)
Puede haber afectación intersticial, pero lo característico es la afecta-
ción glomerular.
Las formas histopatológicas de la G N lúpica se clasifican en seis tipos
según la OMS. Los distintos tipos no se están ordenados por su grado
de gravedad, y es frecuente la evolución de una forma a otra. En todas
ellas, la inmunofluorescencia directa muestra depósitos compuestos
por una combinación variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y
complemento (C1q, C3 y C4), con un patrón granular.
Las lesiones renales que se presentan en el LES pueden dividirse en ac-
tivas o inflamatorias (lesiones que son potencialmente reversibles con
tratamiento inmunosupresor) e irreversibles (lesiones que no responden
al mismo) (Tabla 30).
L E S I O N E S I N F L A M A T O R I A S L E S I O N E S I R R E V E R S I B L E S
P r o l i f e r a c i ó n e n d o c a p i l a r G l o m e r u l o e s c l e r o s i s
I n f i l t r a d o l e u c o c i t a r i o S e m i l u n a s fibrosas
D e p ó s i t o s e n asa d e a l a m b r e A t r o f i a t u b u l a r
S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s F l b r o s i s I n t e r s t i c i a l
I n f l a m a c i ó n d e l i n t e r s t i c i o
T a b l a 3 0 . T i p o s d e l e s i o n e s d e l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o
1. G N de cambios mínimos lúpica
Hay depósitos de todo tipo de inmunoglobulinas y c o m p l e m e n -
to en el mesangio, aunque la microscopía óptica es normal.
El filtrado glomerular es normal; puede haber hematuria, protei-
nuria en rango variable.
2. G N mesangial lúpica
• La afectación se limita al mesangio, con proliferación mesangial
difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales de IgG,
IgM, IgA y complemento.
3. G N focal y segmentaria lúpica (MIR 01 -02, 96)
Se aprecia proliferación endocapilar en menos del 5 0 % de los
glomérulos y depósitos mesangiales y subendoteliales.
• Generalmente hay proteinuria (síndrome nefrótico en un tercio
de ellos) y alteración del filtrado glomerular. Es frecuente su evo-
lución a G N proliferativa difusa.
4. G N proliferativa difusa lúpica
• Es la f o r m a más grave y la más frecuente en pacientes sinto-
máticos.
• Más del 5 0 % de los glomérulos presentan proliferación (seg-
mentaria o global). Además puede haber necrosis fíbrínoide,
cuerpos hematoxinófilos (Figura 60), asas de alambre (Figura
61), (capilares engrosados por el a u m e n t o de la m e m b r a n a
basal y la interposición de mesangio) y proliferación extraca-
pilar c o n semilunas.
• Se observan depósitos subendoteliales y mesangiales en casi t o -
das las asas capilares.
Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinu-
ria importante, hipertensión y alteración de la función renal en el
momento del diagnóstico. Es de pronóstico ominoso, con evolu-
ción a insuficiencia renal terminal en un 2 0 % de los pacientes a
pesar del tratamiento.
F i g u r a 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o . C u e r p o s h e m a t o x i n ó f i l o s (flecha)
66

Nefrología
F i g u r a 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o . P r o l i f e r a c i ó n e n d o c a p i l a r
5. G N lúpica membranosa
La mayoría presenta proteinuria en rango nefrótico. Aunque, en
principio, la función renal es normal, con el paso de los años
sufre un deterioro progresivo.
• Es típica la ausencia de infiltrados. Hay engrosamiento de la
pared capilar glomerular por depósitos electrodensos subepi-
teliales que contienen inmunoglobulinas y complemento, y se
asocian c o n reacción de la membrana basal en forma de espigas
(igual que en la G N membranosa idiopática).
6. G N lúpica esclerosante o terminal
Es el estadio final.
Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa
afectación tubulointersticial.
Tratamiento y pronóstico (MIR 09-10,82)
La importancia de la clasificación radica en que la agresividad y pro-
nóstico de la enfermedad varía según la afectación histológica y, por
tanto, el tratamiento también será distinto.
No existe una correlación directa entre la clínica y la histología, por lo
que es importante disponer de una biopsia renal en todo paciente con
sospecha de nefritis lúpica para valorar la agresividad del tratamiento
según el tipo histológico.
Existen diferentes esquemas de tratamiento que pueden utilizarse, i n -
cluyendo corticoides e inmunosupresores, según el grado de agresivi-
dad de la biopsia y los protocolos de cada centro.
El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia renal
terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes con nefritis proliferativa difusa
en los tres años siguientes del comienzo del tratamiento (MIR 99-00, 251).
Habitualmente la actividad clínica de la enfermedad disminuye según
lo hace el filtrado glomerular y es raro encontrar brotes lúpicos en pa-
cientes en diálisis (véase Tabla 30).
9.3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la causa más frecuente de amiliodosis
secundaria (AA), apareciendo proteinuria, frecuentemente en rango ne-
frótico (MIR 99-00, 251).
Las sales de o r o y la p e n i c i l a m i n a , ambas m u y escasamente utiliza-
das en el m o m e n t o actual, pueden dar lugar a una nefropatía m e m -
branosa. La vasculitis q u e aparece en la AR también puede afectar
al glomérulo y el uso de analgésicos puede dar lugar a u n a necrosis
de papila o una nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l .
9.4. Síndrome de Sjógren
Puede producir daño renal en forma de glomerulonefritis membrano-
proliferativa, G N membranosa o una nefritis tubulointersticial. Hay
infiltración del intersticio por linfocitos y células plasmáticas, q u e se
traduce en acidosis tubular renal y diabetes insípida nefrogénica. Tam-
bién puede verse un cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega
a la insuficiencia renal terminal.
9.5. Enfermedad de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture se identifica con el síndrome renopulmo-
nar, q u e consiste en la asociación de hemorragia pulmonar y nefritis
producida por numerosas causas:
Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por anticuerpos anti-
membrana basal glomerular (Anti-MBG) (la más frecuente).
Enfermedad de Wegener.
Poliangeítis microscópica.
• LES.
• Crioglobulinemia mixta esencial.
La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad antimembrana basal
glomerular, hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar
difusa y glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal en el
suero, de causa desconocida.
Q R E C U E R D A
La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e es u n a d e las c a u s a s d e s í n d r o m e d e
G o o d p a s t u r e , e n l a q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l g l o m e r u l a r .
Es más frecuente en varones jóvenes (20-30 años). En pacientes mayo-
res no hay diferencia entre los dos sexos y tiende a limitarse al daño
renal.
El 8 5 % de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de
tabaco y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación de hidrocarbu-
ros y disolventes orgánicos.
Clínica (MIR 08-09,92)
Cuando existe afectación pulmonar (60-70%) suele preceder a la re-
nal, aunque pueden aparecer a la vez. La mayoría de los pacientes se
presentan con disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e
hipoxemia. Suele haber hemoptisis, y es frecuente encontrar siderófa-
gos en el esputo aunque son signo de importante hemorragia pulmonar
y, por tanto, no son específicos. La afectación renal es glomerular con
grado variable de afectación, desde formas m u y leves con glomérulos
casi normales, hasta formas graves con G N extracapilar.
67

edición
Lo característico es la insuficiencia rápidamente progresiva. Son casi
constantes la hematuria microscópica (menos frecuente macroscópi-
ca) c o n cilindros hemáticos y la proteinuria subnefrótica.
Inmunología
Existen anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac anti-MBG) en
el 9 0 % de los casos, que van dirigidos contra el colágeno tipo IV de la
membrana basal. Su determinación en plasma tiene una sensibilidad
y especificidad del 9 5 % y 9 7 % , respectivamente, para el diagnósti-
co. El complemento sérico es normal y se ha encontrado asociación
ocasional con p-ANCA, existiendo en estos casos manifestaciones de
vasculitis.
Diagnóstico
En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados alveolares bilaterales,
a menudo con broncograma aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en
24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es
típico el aumento mayor del 3 0 % de la D L C O durante el sangrado acti-
vo; que puede preceder a los síntomas e incluso a los cambios radiológi-
cos. Se produce por atrapamiento del C O por la hemoglobina alveolar,
con lo que disminuye la concentración en el aire espirado.
El diagnóstico se confirma con la biopsia renal percutánea, en la que
se observa proliferación extracapilar difusa con semilunas. Mediante
inmunofluorescencia se demuestran depósitos lineales de inmunoglo-
bulinas (IgG, raramente IgA) y C3 a lo largo de la membrana basal
glomerular (Figura 62).
F i g u r a 6 2 . D e p ó s i t o s l i n e a l e s d e i n m u n o g l o b u l i n a s
Si bien el hallazgo de Ac anti-MBG no es diagnóstico, la presencia de un
cuadro compatible y la positividad de los Ac anti-MBG puede ser sufi-
ciente para el diagnóstico, por lo que no se suele llegar a la biopsia renal.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la plasmaféresis, c o m b i n a d o con corticoi-
des e inmunosupresores a dosis plenas. Si la función renal no está de-
teriorada, se consiguen respuestas positivas en el 8 0 % de los casos. El
seguimiento del tratamiento se realiza según la respuesta de la función
renal y pulmonar y la titulación de los Ac A M B G .
El trasplante da buenos resultados, siempre que se realice fuera del
periodo de actividad de la enfermedad (MIR 99-00F, 242).
9.6. Enfermedad de células
falciformes
Puede haber lesión glomerular en la forma homocigota. Sobre todo, se
asocia a G N membranosa o G N membranoproliferativa.
En otras ocasiones, hay afectación medular con la aparición de alte-
raciones de la capacidad de concentración y excreción de ácido y, a
veces, necrosis de papila; también puede haber brotes de hematuria
macroscópica.
9.7. Nefropatía diabética nabia3i)
El término se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes
mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo c o m o
intersticio y vasos.
Q R E C U E R D A
En p r i n c i p i o , s e c o n s i d e r a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l d e
t o d o p a c i e n t e c o n d i a b e t e s m e l l i t u s d e l a r g a e v o l u c i ó n ( > 1 0 a ñ o s ) c o n
p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/día) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i ó n d e p e q u e ñ o v a s o
( r e t i n o p a t í a ) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d r e n a l .
A F A V O R E N C O N T R A
E v o l u c i ó n d e l a D M > 8 - 1 0 a ñ o s < 5 a ñ o s
M i c r o a l b u m i n u r i a Si N o
A p a r i c i ó n
d e l a a f e c t a c i ó n r e n a l
P r o g r e s i v a B r u s c a
S í n d r o m e
m e t a d i a b é t i c o
Sí N o
D a t o s d e o t r a
e n f e r m e d a d r e n a l
N o
H e m a t u r i a ,
h i p o c o m p l e m e n t e m i a , e t c .
T a b l a 3 1 . D a t o s d e s o s p e c h a d e n e f r o p a t í a d i a b é t i c a
Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética se estima entre un 3 0 - 4 0 % . Clí-
nicamente más frecuente en diabéticos tipo I aunque parece más en
relación con el control glucémico y el tiempo de evolución que con el
tipo de diabetes (MIR 04-05, 101).
Clínica
Las lesiones glomerulares son m u y frecuentes en la nefropatía diabéti-
ca, en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos
patrones histológicos que pueden coexistir o no:
6 8

Nefrología
• Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común, y
consiste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensan-
chamiento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a la
gota capsular (Figura 63).
• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Apa-
rece en un 1 5 % de pacientes con nefropatía diabética, siempre
asociado a la forma difusa. Es un dato muy característico. Consiste
en nodulos PAS (+) situados generalmente de forma periférica en
el glomérulo (esta lesión puede verse también en la nefropatía por
cadenas ligeras).
F i g u r a 6 3 . I m a g e n d e g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a
En la evolución de la nefropatía diabética existen los siguientes es-
tadios:
Estadio i: fase precoz, no proteinúríca, que se caracteriza por un
aumento del filtrado glomerular. Los ríñones pueden aparecer au-
mentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte
máximo de glucosa están aumentados.
Estadio II: aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda-
mentalmente en relación con el ejercicio.
Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbumi-
nuria persistente en reposo (MIR 97-98, 136). Se precisa una deter-
minación de microalbuminuria positiva, es decir, más de 30 mg/día
en más de dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6
meses (MIR 99-00, 185). La microalbuminuria es el mejor marcador
precoz de nefropatía, además de un marcador de mortalidad cardio-
vascular en diabéticos (MIR 02-03, 1 75).
Estadio IV o nefropatía establecida: caracterizada por una protei-
nuria superior a los 300 mg/24 horas. A partir de este momento, se
produce un descenso progresivo de la tasa de filtración glomerular.
La aparición de hipertensión suele ir paralela a la proteinuria y ace-
lera la evolución de la enfermedad renal.
• Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave.
La nefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de
vista funcional durante mucho tiempo (10-15 años). Cuando se estable-
ce la nefropatía, se puede llegar a la insuficiencia renal terminal en un
plazo de cinco a siete años.
A nivel del túbulo renal, se identifican las células de Armani-Ebstein
(patognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células PAS
(+) cargadas de glucógeno situadas en el túbulo contorneado distal y en
la porción recta del túbulo contorneado proximal. Por lesión del túbulo
distal suele asociar hipoaldosteronismo hiporreninémico (MIR 06-07,
98). También es bastante frecuente la presencia de hialinización de las
arteriolas, especialmente de la eferente, que puede producir daño renal
por alteración hemodinámica.
Otras manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus son la mayor i n -
cidencia de infecciones urinarias y la necrosis de papila. En la primera,
hay que tener en consideración que la orina rica en glucosa es un buen
caldo de cultivo, y que la disminución de las defensas y la vejiga neu-
rógena favorecen la aparición de infecciones.
Tratamiento
Control de la proteinuria e hipertensión arterial
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para reducir la
progresión de la enfermedad. Todos los antihipertensivos son útiles,
porque al reducir la presión arterial van a disminuir la hipertensión
intraglomerular y la proteinuria, y van a mejorar la supervivencia re-
nal. Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (inhibi-
dores de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores de la
angiotensina II) son los más efectivos, ya que asocian al control de la
TA sistémica mayor disminución de presión intraglomerular y la protei-
nuria (MIR 07-08, 99; MIR 06-07, 258; MIR 03-04, 86).
Se deben usar IECA/ARA II en todo paciente con proteinuria, aunque
no tenga HTA para control de la proteinuria, siempre que lo permitan
las cifras de TA.
Existen otros fármacos, además de los antihipertensivos, que pueden
ayudar en el control de la proteinuria, c o m o la espironolactona.
Control metabólico adecuado de la diabetes
Es crítico llevar a cabo un buen control metabólico de la diabetes para
prevenir la progresión de la afectación renoretiniana (MIR 01-02, 98;
MIR 00-01 F, 126).
El adecuado control de la tensión arterial y de las cifras de g l u c e m i a
mejoran la evolución y, por cambios hemodinámicos, revierten la
m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e no corrigen lesiones histo-
lógicas.
Tratamiento del síndrome nefrótico
A pesar de la proteinuria que suelen tener los pacientes, no es frecuente
encontrar clínica de síndrome nefrótico. Cuando aparece se debe tratar
(estatinas, etc.).
Vigilancia de la hiperpotasemia
Los pacientes diabéticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el
hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular IV) y el uso ha-
bitual de IECA c o m o antihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es
necesario restringir la sal (edemas, HTA), ya que se reduce aún más el
intercambio distal de Na+
por K+
. Es recomendable disminuir el K+
de
la dieta (frutas, frutos secos), evitar AINE, B-bloqueantes y diuréticos
ahorradores de K+
(amilorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser
necesario el uso crónico de resinas de intercambio iónico para contro-
lar la hiperpotasemia.
69

edición
Inicio precoz de la diálisis
El inicio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pacien-
tes para aclaramientos de creatinina < 15 ml/min, ya que se trata de
pacientes con pluripatología y alto riesgo cardiovascular.
9.8. Síndrome de Alport
La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colágeno IV,
componente de las membranas básales del glomérulo, túbulo, aparato
coclear y epitelio del cristalino.
Esta enfermedad tiene dos tipos de herencia, autosómica dominante o
ligada al cromosoma X. El colágeno tipo IV se forma a partir de varias
subunidades ct3, a 4 y a 5 , que se localizan en distintos cromosomas, de
ahí la herencia autosómica o ligada al X.
Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria.
Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo característico
es la hematuria (casi constante) asociada a proteinuria, que puede lle-
gar a rango nefrótico y la evolución hacia la insuficiencia renal avan-
zada en la segunda o tercera décadas de la vida. A nivel ocular, puede
existir esferofaquia o lenticono (MIR 00-01, 128).
Al microscopio electrónico, la membrana basal está deslaminada en
"capas de hojaldre" y se ven células espumosas en el intersticio. N o
tiene tratamiento específico, intentando el control de los distintos fac-
tores de progresión como toda insuficiencia renal (TA, lípidos, etc.). N o
recidiva en el trasplante.
9.9. Amiloidosís
Hasta un 7 0 % de los pacientes con amiloidosís tiene afectación renal.
El depósito puede afectar tanto a los glomérulos como al intersticio
(Figuras 64 y 65).
En la amiloidosís primaria, que incluye la idiopática y asociada a mie-
loma, se deposita amiloide AL y, en la amiloidosís secundaría-fiebre
mediterránea familiar, amiloide AA. A nivel glomerular, el material
amorfo e hialino (amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar,
sin proliferación celular asociada.
La proteinuria es la manifestación más común (MIR 08-09, 100). El sín-
drome nefrótico es más frecuente en la amiloidosís secundaria. Otras
manifestaciones son la acidosis tubular renal, el síndrome de Fanconi y
la diabetes insípida nefrogénica. La HTA es poco frecuente y la insufi-
ciencia renal ocurre tardíamente.
El diagnóstico se confirma con la biopsia renal, aunque la biopsia rec-
tal es m u y rentable ( 7 0 % ) . También es m u y rentable la biopsia de la
grasa subcutánea abdominal. Los ríñones suelen estar aumentados de
tamaño.
El tratamiento va a depender del tipo de amiloide. En las amiloidosís
AL el tratamiento es similar al del mieloma (melfalán, prednisona, tali-
domída, etc.). En la amiloidosís A A el tratamiento del proceso inflama-
torio de base, sí es conocido. En cualquier caso, y c o m o en cualquier
afectación renal, no se puede olvidar el manejo de factores de progre-
sión (HTA, proteinuria, dislipemia, etc.).
1F i g u r a 6 4 . A m i l o i d o s í s . B í r r e f r i n g e n c l a v e r d e m a n z a n a
F i g u r a 6 5 . A m i l o i d o s í s : d e p ó s i t o s a m í l o i d e s (flechas)
¡nmunotactoide
Enfermedad por depósito de material fibrilar no amiloide. Es un proce-
so de etiología idiopática, que se caracteriza por fracaso renal crónico
progresivo y aparición de proteinuria rica en albúmina. En la hístopa-
tología se encuentra depósito de material proteico no amiloideo rojo
Congo (-). N o existe tratamiento eficaz.
9.11. Mieloma y gammapatías
monoclonales
En las proliferaciones monoclonales de células plasmáticas (mieloma
múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto) existe una
amplia variedad de afectaciones potenciales del riñon.
Lesión por inmunoglobulinas:
- Lesión glomerular: se produce por depósitos glomerulares de las
distintas cadenas posibles:
> Amiloidosís: depósito fibrilar de cadenas ligeras en el me-
70

Nefrología
sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidosís es de tipo AL
(primaria) y cursa con síndrome nefrótico. Se ve en el 7-10%
de los míelomas.
> Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: depósito granu-
lar de cadenas ligeras en el área mesangial, formando nodu-
los. Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen ser
cadenas K, pero pueden ser X. Recuerda a la glomeruloescle-
rosis difusa diabética (MIR 09-10, 9 5 ; MIR 08-09, 100).
> Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-
rior aunque el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.
- Lesión tubular: se llama proteinuria de Bence-Jones a la apari-
ción de cadenas ligeras (K O X) en orina. Para que se lesione el
túbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que sólo un
mieloma con proteinuria de Bence-Jones podrá producirlo.
> Riñon de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jo-
nes (cadenas ligeras K O X) en los túbulos distales y colec-
tores, obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo (MIR
03-04, 255) (Figura 66).
> Síndrome de Fanconi: intoxicación de las células de túbulo
proximal por proteínas de Bence-Jones, sin precipitación de
las mismas. Fallan los transportes de glucosa, aminoácidos y
fosfato. Puede haber también acidosis tubular proximal.
Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2 % de los mielo-
mas. A diferencia de la infiltración linfocítaria, que suele ser difusa,
r
U n paciente de 62 años, c o n artritis reumatoide seropositiva de 23 años de evolución,
en tratamiento exclusivamente con prednisona y piroxicam, consulta por aparición de
edemas e n miembros inferiores. La analítica muestra V S G de 1 1 0 m m , hipoalbumine-
mia de 2,4 g/l, creatinina en sangre de 2,1 mg/dl y proteinuria de 6 g en 24 horas, sin
otros hallazgos patológicos en el sedimento urinario. ¿Cuál de las siguientes entidades
clínicas es la causa más probable del cuadro que presenta el paciente?
1) Nefropatía p o r antünflamatorios n o esteroideos.
2) Vasculitis r e u m a t o i d e .
4) Necrosis t u b u l a r a g u d a .
5) Amiloidosís s e c u n d a r i a .
M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5
V
la infiltración renal del mieloma ocurre predominantemente en el
seno del hilio.
• Otras causas de afectación renal en el mieloma incluyen:
- Fracaso renal por hipercalcemía, secundaria a reabsorción ósea
inducida por interleucina II.
- Síndrome de hiperviscosidad: más habitual en los mielomas
productores de IgM ( 0 , 3 % de los mielomas) y en la macroglo-
bulinemia de Waldenstróm. Generalmente produce clínica de
hiperviscosidad (cefalea, bradipsiquia, etc.) sin alteración de la
función renal.
- Mayor sensibilidad a contrastes yodados (MIR 98-99, 130).
- Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer
mícroabscesos intrarrenales.
A m o d o de resumen, en la Tabla 32 se recoge toda la información
relativa a los tipos de lesiones renales en las enfermedades sisté-
micas.
E N F E R M E D A D S I S T É M I C A L E S I Ó N R E N A L
P A N H T A r e n o v a s c u l a r
P o l i a n g e í t i s m i c r o s c ó p i c a G N e x t r a c a p i l a r III
W e g e n e r
G N e x t r a c a p i l a r III, g r a n u l o m a s
p e r i g l o m e r u l a r e s
C h u r g - S t r a u s s
G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i ó n
r e n a l )
C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a e s e n c i a l
• G N m e s a n g i o c a p i l a r , a v e c e s
c o n p s e u d o t r o m b o s c a p i l a r e s
• P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II
A r t r i t i s r e u m a t o i d e
• G N m e m b r a n o s a p o r t r a t a m i e n t o
c o n s a l e s d e o r o / p e n í c i l a m i n a
S í n d r o m e d e S j o g r e n
• N e f r i t i s t u b u l o i n t e r s t i c i a l
o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( r a r o )
E n f e r m e d a d m i x t a G N M o G M M P
D e r m a t o p o l i m i o s i t i s G N m e s a n g i a l I g G o G N M
D r e p a n o c i t o s i s G N M o G N M P
S í n d r o m e d e A l p o r t
E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a b a s a l
e n " c a p a d e h o j a l d r e "
T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s
U n a mujer de 2 4 años a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su médico de atención p r i m a -
ria porque al realizarle u n a analítica por astenia, artralgias, febrícula y aparición de
edemas maleolares, objetiva a n e m i a normocítica n o r m o c r ó m i c a (hemoglobina de 9
g/dl), creatinina sérica de 2 mg/dl, s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y proteinuria en
tira reactiva de 5 0 0 mg/dl. ¿ C u á l o cuáles serían las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s
que usted solicitaría e n primer lugar d a d o el diagnóstico de presunción?
1) Cuantificación de p r o t e i n u r i a en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a .
2) Tomografía axial c o m p u t a r i z a d a renal.
3) Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , ferrocinética.
4) C 3 , C 4 , A N A , A n t i - A D N .
5) Biopsia renal.
M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4
J
71

edición
r
V a r ó n de 4 5 años, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados
p u l m o n a r e s nodulares y glomerulonefritis rápidamente progresiva. ¿Cuál de los si-
guientes hallazgos es más probable encontrar?
1) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s .
2) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilo.
3) N i v e l e s d e s c e n d i d o s de C 3 .
4) A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .
5) C r i o i n m u n o g l o b u l i n a s .
M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2
U n a m u j e r de 6 8 años a c u d e al s e r v i c i o de U r g e n c i a s por malestar general q u e h a
ido p r o g r e s a n d o en los últimos 15 días, a partir de un episodio gripal. H a notado
disminución progresiva del v o l u m e n de diuresis, e d e m a s m a l e o l a r e s y dificultad
respiratoria. Es h i p e r t e n s a . En la analítica d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a plasmática de
5 mg/dl, u r e a 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 m E q / l , K 4,9 m E q / l . Las cifras de c o m p l e m e n -
to son n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal son negativos. En la o r i n a
p r e s e n t a cilindros hemáticos, p r o t e i n u r i a de 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a u n a
analítica de un mes antes, sin a l t e r a c i o n e s . ¿ C u á l de los siguientes diagnósticos
es más p r o b a b l e ?
1) P A N microscópica.
2) Brote lúpico.
3) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postinfecciosa.
4) C r i o g l o b u l i n e m i a .
5) E n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e .
M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1
J
72

Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
Lo más i m p o r t a n t e es c o n o c e r
la nefritis p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d
( c o n c e p t o , etiología y
clínica) y la nefritis a g u d a
p o r fármacos (fármacos
i m p l i c a d o s ) . H a y q u e estudiar
los efectos d e los A I N E sobre
el tracto u r i n a r i o .
(~¡~| L a n e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a s í n t o m a s d e a l e r g i a
( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e ser s e c u n d a r i a a la i n g e s t a d e f á r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .
[~2~| L a n e f r o p a t í a p o r a n a l g é s i c o s es m á s f r e c u e n t e e n l a m u j e r , e l d a ñ o e s d o s i s - d e p e n d i e n t e , l a f u n c i ó n r e n a l
d i s m i n u y e g r a d u a l m e n t e c o n n e c r o s i s c r ó n i c a d e las p a p i l a s ( p a t o g n o m ó n i c o e l " s i g n o d e l a n i l l o " e n l a
p i e l o g r a f í a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e IR. Es m á s f r e c u e n t e l a
i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o uréter.
(~3~] L o s h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s s o n : h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , s í n d r o m e n e f r í t i c o ,
s í n d r o m e n e f r ó t i c o y c i l i n d r o s h e m á t i c o s .
Qfj L o s h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s i n t e r s t i c i a l e s s o n : p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , n i c t u r i a , a c i d o s i s , h i p o t a s e m i a o
h i p e r p o t a s e m i a .
Son enfermedades renales en las que existen anomalías funcionales e histológicas que afectan a túbulos e
intersticio. Tanto clínicamente c o m o histológicamente, hay que distinguir dos formas: aguda y crónica.
10.1. Etiología
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiología de este grupo se expone en la Tabla 33.
L E S I O N E S
I N F E C C I O S A S
A G E N T E S
T Ó X I C O S
N E O P L A S I A S
E N F E R M E D A D E S
I N M U N I T A R I A S
T R A S T O R N O S
V A S C U L A R E S
E N F E R M E D A D E S
R E N A L E S
H E R E D I T A R I A S
• P i e l o n e f r i t i s • E x ó g e n o s • L i n f o m a • N e f r o p a t í a p o r • N e f r o e s c l e r o s i s • S í n d r o m e
a g u d a - A n a l g é s i c o s • L e u c e m i a h i p e r s e n s i b i l i d a d a r t e r i o l a r d e A l p o r t
• P i e l o n e f r i t i s - P l o m o • M i e l o m a • S í n d r o m e • A r t e r i e e s c l e r o s i s • E n f e r m e d a d
c r ó n i c a - N e f r o t o x i n a s m ú l t i p l e d e S j ó g r e n • N e f r o p a t í a q u í s t i c a m e d u l a r
( c o n t r a s t e s y o d a d o s , • A m i l o i d o s í s d e c é l u l a s • R i ñ o n e s p o n j o s o
a n t i b i ó t i c o s . . . ) • R e c h a z o f a l c i f o r m e s m e d u l a r
• E n d ó g e n o s d e t r a s p l a n t e • N e c r o s i s t u b u l a r • E n f e r m e d a d
- H l p e r c a l c e m i a a g u d a p o l i q u í s t i c a
- H i p o p o t a s e m i a d e l a d u l t o
- Á c i d o ú r i c o ( d e p ó s i t o
a g u d o o c r ó n i c o )
T a b l a 3 3 . Etiología d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l riñon
10.2. Anatomía patológica
TJ Preguntas
• M I R 0 8 - 0 9 , 101
• M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 4
• M I R 0 5 - 0 6 , 9 8
- M I R 0 3 - 0 4 , 8 9
•MIR 00-01 F, 1 3 8
- M I R 99-00F, 1 3 9
•MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1
Hay que destacar:
• Formas agudas
- Edema intersticial.
- Leucocitos polimorfonucleares en cortical y medular.
Necrosis de células tubulares.
73

edición
Formas crónicas
- Fibrosis intersticial.
- Infiltrados de mononucleares.
- Atrofia y dilatación tubular.
10.3. Clínica
El síntoma más frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debido
al trastorno de concentración de la orina (isostenuria).
A menudo aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada
a lo anterior. La orina elaborada es m u y acida (pH de 5,3 o menor).
Esto es debido a la reducción de la masa renal con incapacidad para
generar y secretar amoníaco. Hay pérdida de sal por dificultad de re-
absorción de sodio a nivel tubular, siendo por ello excepcional la h i -
pertensión arterial.
La disfunción del túbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo
de la reabsorción, dando lugar a aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,
uricosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular tipo II o proximal). En con-
junto, estos defectos pueden dar lugar a un síndrome de Fanconi.
La proteinuria raramente excede los 2 g/día. Son proteínas de bajo peso
molecular, incluyendo microglobulina (82, lisozima y cadenas ligeras
de inmunoglobulinas [proteinuria tubular]).
Asociado a esto, existe reducción progresiva del filtrado glomerular por
afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi todos los
casos. Cuando la afectación es crónica, la evolución es m u y lenta. Es
importante recordar que el daño tubulointersticial puede dañar el glo-
mérulo, provocando una hialinosis focal y segmentaria con proteinuria
en rango nefrótico.
En el sedimento de orina es característica la piuría (no siempre indica
causa infecciosa).
En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía una silueta
renal de un tamaño m u y disminuido y con el contorno de la corteza
muy irregular. Las características que orientan hacia un diagnóstico
diferencial entre una lesión glomerular y tubular se representan en la
Tabla 34.
L E S I O N E S G L O M E R U L A R E S L E S I O N E S T U B U L O I N T E R S T I C I A L E S
- O l i g u r i a
• H e m a t u r i a y c i l i n d r o s h e m á t i c o s
• P r o t e i n u r i a ( a l b ú m i n a )
• H T A
• A c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a n i ó n
gap a l t o
• P o l i u r i a
• P i u r í a y c i l i n d r o s p i ú r í c o s
• P r o t e i n u r i a (p2 m i c r o g l o b u l i n a )
• T A n o r m a l ( s í n d r o m e p i e r d e - s a l )
• A c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a n i ó n gap
n o r m a l
T a b l a 3 4 . S e m i o l o g í a s e g ú n la localización d e la lesión: g l o m e r u l a r - t u b u l a r
10.4. Nefropatía
por hipersensibilidad
La nefropatía por hipersensibilidad puede adoptar distintas formas en
función de la estructura renal principalmente afectada:
• Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la forma más frecuen-
te y la más importante.
• Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, con
púrpura palpable que puede o no afectar al riñon.
• Tubulitis inmunoalérgica con necrosis tubular y fallo renal agudo,
muchas veces indistinguible de la NTA tóxica.
Nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalérgica
Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio. Su causa
más frecuente es el uso de determinados fármacos, aunque también
se puede ver en el contexto de enfermedades metabólicas, inmunoló-
gicas, neoplasias o infecciones, al igual que el resto de los trastornos
intersticiales.
Los fármacos más frecuentemente implicados en su desarrollo son:
• Antibióticos: quinolonas, ampicilína, meticilina, cefalosporinas, ri-
fampicina.
• AINE (MIR 08-09, 1 0 1 ; MIR 05-06, 98; MIR 03-04, 89).
• Diuréticos.
Patogenia
Se produce una reacción ¡nmunológica tras la exposición del fármaco.
El cuadro es dosis-independiente del mismo.
Suele apreciarse:
• Ríñones aumentados de tamaño.
• Infiltración intersticial por polimorfonudeares, leucocitos, células
plasmáticas y, muchas veces, por eosinófilos.
• Edema intersticial.
Clínica (MIR 05-06,98; MIR 03-04,89; MIR 00-01F, 138)
Se produce un fracaso renal agudo. La hematuria es frecuente y sue-
le acompañarse de proteinuria y piuría. Puede ir asociada a la tríada
clásica: fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia, aunque su ausencia no
excluye el diagnóstico. El paciente puede referir dolor lumbar.
Diagnóstico
Es necesario revisar el tratamiento del paciente para identificar el p o -
sible fármaco que ha actuado como agente causal. La eosinofilia plas-
mática y la eosinofiluría en el sedimento aparecen hasta en un 8 0 % de
los casos. Puede aparecer elevación de IgE sérica.
Tratamiento
La primera m e d i d a a tomar es la retirada del fármaco puesto q u e
favorece la mejoría del cuadro. El uso de corticoides (0,5-1 m g /
kg/día) instaurado p r e c o z m e n t e ha demostrado eficacia en el tra-
tamiento.
74

Nefrología
10.5. Nefropatía por analgésicos
Los efectos de los antünflamatoríos sobre el tracto urinario incluyen
seis síndromes que se representan en la Tabla 35 (MIR 97-98, 211). De
ellos, la nefritis intersticial crónica es la más importante.
• S í n d r o m e n e f r ó t i c o s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s m í n i m o s
• N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a t ó x i c a ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 4 )
• N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l a g u d a i n m u n o a l é r g i c a
• F r a c a s o r e n a l a g u d o p r e r r e n a l p o r a l t e r a c i ó n d e a u t o r r e g u l a c i ó n
p o r p r o s t a g l a n d i n a s
• N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l c r ó n i c a . N e c r o s i s d e p a p i l a
• U r o t e l i o m a s
T a b l a 3 5 . F o r m a s d e a f e c t a c i ó n r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s
Nefritis intersticial crónica
Es más frecuente en la mujer. Se asocia a pacientes con historia de
dolores musculares, óseos o cefalea de larga evolución con abuso en la
toma de AINE. El daño renal es dosis-dependiente.
Clínicamente existe una insuficiencia renal crónica de lenta evolución
de etiología intersticial.
Es frecuente la aparición de necrosis crónica de las papilas. El "signo
del anillo" es patognomónico de necrosis papilar en la pielografía i n -
travenosa. Representa a la papila radiolúcida anulada, rodeada por el
material de contraste radiodenso en el cáliz.
Característicamente existe piuría con cultivos negativos.
Puede asociarse a gastritis o úlcera (producida por los analgésicos) y
pérdidas flemáticas secundarias. Es frecuente la presencia de una ane-
mia desproporcionada al grado de insuficiencia renal.
Es importante recordar la mayor incidencia de carcinoma de células
transicionales en pelvis o uréter en esta patología. Por ello, es preciso
realizar citología (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la
retirada del fármaco.
bre todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de
ácido úrico depositado en los túbulos. Es una forma de necrosis tubular
aguda. Clínicamente cursa con oliguria y es frecuente la hematuria.
Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, alopurinol
y alcalinízación de la orina para evitar que precipite a nivel intratubu-
lar. Si a pesar de estas medidas se desarrolla un fracaso renal agudo
oligúríco, se realizará un tratamiento sintomático c o m o el de cualquier
otro tipo de necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas medi-
das, puede ser necesario el tratamiento con hemodiálisis.
Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)
En este tipo de nefropatía hay depósito de cristales de ácido úrico y
sales de urato monosódico en el parénquima renal.
Clínicamente produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferencia
del resto de trastornos intersticiales, es m u y frecuente la HTA.
Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e infiltrados de linfoci-
tos y células gigantes de cuerpo extraño. Suele haber cambios degene-
rativos de las arteriolas renales secundarias a la HTA.
10.7. Nefropatía hipercalcémica
La primera lesión producida por la hipercalcemia es un cambio dege-
nerativo focal de los epitelios renales, fundamentalmente en los túbulos
colectores, túbulos contorneados distales y asa de Henle. La necrosis
de las células tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favore-
ciendo la precipitación de sales de calcio y la infección. Hay nefrocal-
cinosís y gran fibrosis intersticial.
Clínicamente, el primer síntoma renal de hipercalcemia es la diabetes
insípida nefrogénica. Si la hipercalcemia persiste, induce vasoconstric-
ción ¡ntrarrenal y fracaso renal hemodinámico intraglomerular.
10.6. Nefropatía por ácido úrico
Existen dos formas diferentes: aguda y crónica.
Aguda
Se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele producirse
en enfermos con procesos linfoprolíferativos o míeloproliferativos, so-
10.8. Nefropatía de los Balcanes
Este padecimiento consiste en una nefritis intersticial crónica con f i -
brosis, que se atribuía a un coronavirus de transmisión local. Pero ac-
tualmente parece probado que se debe a la ingesta en infusión de un
té local que contiene Aristolochia, una hierba de alto contenido en
ácido aristolóquico. La padecen los individuos que llevan viviendo en
la zona más de 1 0 años.
Es importante recordar la mayor incidencia de neoplasia del tracto uri-
nario (uroteliomas) que padecen estos pacientes.
75

edición
r
U n a paciente de 6 5 años de e d a d , en tratamiento c o n antiinflamatorios no este-
roideos durante tres s e m a n a s por u n a artropatía degenerativa, presenta un c u a d r o
de fiebre y e x a n t e m a cutáneo. En la analítica de sangre presenta eosinofilia y u n a
creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario h e m a t u r i a , piuria y proteinuria de
1 g/día. ¿Cuál es la actitud q u e se d e b e seguir en este caso?
1) Suspender el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s .
2) Añadir g l u c o c o r t i c o i d e s .
3) A d m i n i s t r a r sueroterapia.
4) A d m i n i s t r a r diuréticos d e l asa.
5) Realizar u n a b i o p s i a renal diagnóstica.
M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1
U n a m u j e r de 5 8 a ñ o s p r e s e n t a u n c u a d r o d e f i e b r e d e c u a t r o s e m a n a s , l l e g á n -
d o s e al d i a g n ó s t i c o d e t o x o p l a s m o s i s . E n las t r e s s e m a n a s p r e v i a s h a b í a r e c i b i -
d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/día, c o n lo q u e h a b í a d e s c e n d i d o a l g o , s i n
d e s a p a r e c e r , la f i e b r e . U n o s días a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la f i e b r e ,
a p a r e c e e r i t e m a , o l i g u r i a de 5 0 0 a 7 0 0 ml/día, c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a d e 4 , 3
mg/dl y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o ,
el 8 0 % d e los h e m a t í e s están d e f o r m a d o s y h a y a l g u n o s e o s i n ó f i l o s . Los n i v e l e s
d e C 3 y C 4 e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirtió al f i n a l , d e j a n d o u n a
f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r d e l 7 5 % . ¿ Q u é d i a g n ó s t i c o , d e los s i g u i e n t e s , es el m á s
p r o b a b l e ?
1) Nefritis intersticial a g u d a por h i p e r s e n s i b i l i d a d .
2) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postinfecciosa.
3) N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a .
4) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depósitos densos).
M I R 99-00F, 1 3 9 ; RC: 1
76

11.
TRASTORNOS TUBULARES Y QUÍSTICOS
MIR
H a y q u e retener los datos
q u e p e r m i t a n realizar el
diagnóstico d i f e r e n c i a l , y a
q u e suelen p r e g u n t a r e n
f o r m a d e caso clínico. Se
d e b e saber d i s t i n g u i r entre
el Bartter, el G i t e l m a n y el
Liddle. H a y q u e estudiar las
acidosis t u b u l a r e s renales
(sobre t o d o la I y la II). H a y
q u e c o n o c e r las características
generales d e l t r a t a m i e n t o e n
c a d a caso. Por último, se d e b e
r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s
quísticas, su herencia y clínica
acompañante. Es d e capital
i m p o r t a n c i a d o m i n a r la
poliquistosis renal d e l a d u l t o .
CD
Aspectos esenciales
La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a .
Se a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p á t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . Se d i a g n o s t i c a p o r e c o g r a f í a . El
t r a t a m i e n t o es e l c o n t r o l d e l a H T A , i n f e c c i o n e s y c á l c u l o s r e n a l e s .
QTJ La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l e s a u t o s ó m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p á t i c a .
j~J~J S í n d r o m e d e B a r t t e r : l a s a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a ( a l c a l o s i s h i -
p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a está e l e v a d o y h a y
h i p o m a g n e s e m i a .
(~4~) S í n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s h i p o -
p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n c o n a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a está b a j o .
Q f ) S í n d r o m e d e L i d d l e : m u t a c i ó n h i p e r a c t i v a d e l c a n a l d e s o d i o d e l t ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l , q u e c o n d i c i o n a
a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a e H T A .
fJTJ D i a b e t e s i n s í p i d a n e u r o g é n i c a : p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o
l i b r e a l a g u a ( l a c t a n t e s , a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a d e s h i d r a t a c i ó n h i p e r n a t r é m i c a .
["7"] A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i ñ o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s h i p o p o t a s é m i c a , n e f r o c a l c i n o s i s y
o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n t e a l c a l i n a s .
[~g~| A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l I I : s u e l e s e r a d q u i r i d a , p r o d u c e a c i d o s i s h i p o p o t a s é m i c a , s i n n e f r o c a l c i n o s i s . P u e -
d e a s o c i a r s e a l s í n d r o m e d e F a n c o n i .
[~9~] A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I V : h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n é m i c o . A c i d o s i s h i p e r p o t a s é m i c a . T í p i c o d e l a n e -
f r o p a t í a d i a b é t i c a y d e l a s n e f r o p a t í a s i n t e r s t i c i a l e s c r ó n i c a s .
11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA)
U J Preguntas
- M I R 0 3 - 0 4 , 1 73
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 8 , 1 8 2 , 1 9 4
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 5
- M I R 9 9 - 0 0 , 181
- M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 5 , 1 9 3 , 1 9 4 ,
2 5 8
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 8
- M I R 98-99F, 82
- M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 8
Se trata de un trastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes en el tejido renal, que progresivamente
ocupan el parénquima normal.
• Epidemiología. 1/400-1.000 de cada recién nacidos vivos.
• Etiología. La herencia es autosómica dominante (CR 16 y CR 4) en genes que codifican la poliquistina (MIR
97-98, 208).
• Clínica. Se puede estudiar en la Tabla 36.
R E N A L S I S T É M I C A
• E v o l u c i ó n l e n t a a ERC. El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a ñ o s . El
d e b u t c l í n i c o se p r o d u c e e n t r e l o s 4 0 - 5 0 a ñ o s
• N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n
d e la o r i n a )
• H e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a o m i c r o s c ó p i c a
• H T A
• P o l i g l o b u l i a ( c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e l g r a d o d e a n e m i a
n o se c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC)
• R í ñ o n e s m u y g r a n d e s y c o n m u c h o s q u i s t e s
• L i t i a s i s r e n a l e s , i n f e c c i o n e s d e l o s q u i s t e s
• Q u i s t e s e n o t r a s l o c a l i z a c i o n e s ( h e p á t i c o s , b a z o ,
p á n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 )
• D i l a t a c i o n e s a n e u r i s m á t i c a s i n t r a c r a n e a l e s
• H e r n i a s i n g u i n a l e s
• D i v e r t í c u l o s e n c o l o n
• P r o l a p s o d e v á l v u l a m i t r a l e i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a
y a ó r t i c a
T a b l a 3 6 . Características clínicas d e la e n f e r m e d a d poliquística r e n a l d e l a d u l t o
Diagnóstico. Para el mismo se utilizan las siguientes técnicas:
- Ecografía: e n la q u e se observa la presencia de ríñones grandes asimétricos, c o n grandes quistes en
77

edición
t o d o el parénquima (MIR 99-00F, 258) (Figura 67). Es frecuente
que se evidencien quistes en otros órganos, especialmente híga-
do y páncreas.
F i g u r a 6 7 . E c o g r a f í a r e n a l d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s
- Estudio genético: actualmente la mayoría de los pacientes con
EPQA se diagnostican en la edad pediátrica por el cribado que
se debe realizar a todos los familiares de los pacientes (MIR 03-
04, 87).
• Pronóstico. Es malo, desarrollando ERC terminal (ERCT) en la edad
adulta.
Los factores relacionados c o n un peor pronóstico (evolucionan más
rápido a ERCT) son:
Nefromegalia (ríñones m u y grandes por los quistes) precoz.
- Aparición de más de diez quistes antes de los 12 años.
- Proteinuria elevada.
• Tratamiento. Es el propio de la ERC y para evitar las complicaciones
de los quistes (infecciones, sangrados).
11.2. Poliquistosis renal
autosómica recesiva
Se trata de una combinación variable de quistes múltiples en ambos
ríñones y fibrosis hepática congénita.
• Epidemiología. 1/20.000 de los recién nacidos vivos.
• Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se localiza en el c r o m o -
soma 6.
• Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del
nacimiento.
- Renal: es más grave cuanto menor es la edad de presentación,
y evoluciona a ERC terminal en poco tiempo. Si la presentación
es perinatal, el escaso desarrollo de los ríñones, debido a los
microquistes, condiciona oligoamnios que puede desencadenar
la secuencia de Potter.
- Hepática: es más grave cuanto más tardía es la edad de presen-
tación. Produce clínica secundaria a fibrosis hepática.
• Diagnóstico
- Prenatal: se puede realizar mediante estudio ecográfico (entre
las 24-30 semanas) y estudio genético (de elección).
- Postnatal: se realiza mediante estudio ecográfico, clínico y gené-
tico.
• Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. El
antihipertensivo de elección son los IECA. En el caso de que sea
necesario, se ha de valorar trasplante hepatorrenal.
• Pronóstico
- Depende de la gravedad de presentación en el periodo neonatal,
y de las complicaciones sistémicas que asocie.
El 5 0 % de estos niños sobrevive hasta los 15 años.
El pronóstico renal de los niños que superan el primer mes de vida
es bueno, c o n mantenimiento de la función renal en el 7 5 % de los
casos a los 15 años (Tabla 37).
D I A G N Ó S T I C O
D I F E R E N C I A L
E N F E R M E D A D
P O L I Q U Í S T I C A
D E L A D U L T O
P O L I Q U I S T O S I S
A U T O S Ó M I C A
R E C E S I V A
C l í n i c a
P r e s e n t a c i ó n 6 0 a ñ o s • N e o n a t a l
• P r o g r e s i ó n r á p i d a
C l í n i c a
P r o g r e s i ó n
a E R C T
L e n t a R á p i d a
C l í n i c a
H i s t o r i a
f a m i l i a r
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e p o l i q u i s t o s i s
N o a n t e c e d e n t e s
C l í n i c a
A f e c t a c i ó n
e x t r a r r e n a l
• Q u i s t e s e x t r a r r e n a l e s
• A n e u r i s m a s
c e r e b r a l e s
• H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a
• H i p e r t e n s i ó n p o r t a l
y v a r i c e s e s o f á g i c a s
E c o g r a f í a
• E n n i ñ o s , r i ñ o n
n o r m a l
• M a c r o q u i s t e s
• R í ñ o n e s a s i m é t r i c o s
• S u p e r f i c i e r u g o s a
d e l r i ñ o n
• D i l a t a c i ó n v í a s
b i l i a r e s y f i b r o s i s
p e ri p o r t a l
• N e f r o m e g a l i a b i l a t e r a l
• M i c r o q u i s t e s
• R í ñ o n e s s i m é t r i c o s
• S u p e r f i c i e lisa d e l riñon
T a b l a 3 7 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o
y la e n f e r m e d a d poliquística a u t o s ó m i c a r e c e s i v a
11.3. Nefronoptosis.
Enfermedad quística medular
Se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente, fisiopatoló-
gicamente e histológicamente similares. Ambas son nefropatías inters-
78

ticiales crónicas hereditarias que evolucionan a ERC terminal (ERCT)
(Tabla 38).
E N F E R M E D A D Q U Í S T I C A M E D U L A R N E F R O N O P T I S I S
A D
E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s
1 / 5 0 . 0 0 0 R e c i é n n a c i d o s v i v o s
A R
E v o l u c i o n a a ERC e n i n f a n c i a
T a b l a 3 8 . Características d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d
quística m e d u l a r
Enfermedad quística medular
• Epidemiología. D e b u t característico en t o r n o a los 2 8 años de
edad.
• Evolución. Evolucionan a ERCT entre los 30-60 años de edad.
• Clínica. Esta enfermedad presenta fenómeno de anticipación (en
consecutivas generaciones la edad de aparición es cada vez más
precoz) y gran variabilidad interfamiliar e intrafamilar.
- La presentación característica es la de nefropatía progresiva i n -
tersticial.
- Es frecuente que asocien hiperuricemia o gota.
• Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
Nefronoptisis
Es causa de un 1 0 - 2 0 % de ERCT en la población infantil en Europa,
siendo la etiología genética más frecuente.
Evolución. La mayoría de los pacientes progresan a ERCT, caracte-
rísticamente en la adolescencia.
• Clínica
Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen pre-
sentar escasos síntomas, entre los que se pueden observar un
retraso en el crecimiento, anemia, poliuria.
Puede asociar:
> Anemia desproporcionada a función renal y con metabolis-
mo del hierro normal.
> Anomalías en los ojos (retinitis pigmentaria).
> Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso mental,
ataxia cerebelosa).
> Alteraciones en el esqueleto (epífisis en conos en las f a -
langes).
> Alteraciones en el hígado (fibrosis hepática congénita).
• Diagnóstico
- Ecografía: tamaño normal o pequeño de ambos ríñones (lo que
hace simple el diagnóstico diferencial con EPQA cuyos ríñones
son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, aunque estos
quistes pueden no estar presentes hasta estadios avanzados de la
enfermedad.
- Estudio genético: actualmente es el más utilizado, c o m o en todas
estas enfermedades con sustrato genético.
- Biopsia renal: actualmente en desuso, dado que el estudio gené-
tico aporta la misma información y es menos invasivo.
• Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
Nefrología
11.4. Síndrome de Bartter
La herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva. Es más grave
que los síndromes de Gitelman y de Liddle. Esta alteración genética
condiciona un defecto congénito de transportador sodio-2cloros-po-
tasio de la porción ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace
inactivo (véase el Capítulo I), lo que condiciona una pérdida excesiva
de sodio, que produce:
Pérdida salina urinaria, que ocasiona depleción de volumen (MIR
00-01, 125).
En túbulo colector cortical:
- Hipopotasemia grave, que puede originar defectos en la agre-
gación plaquetaria, por estimular a las prostaglandinas (PG). La
hipopotasemia grave produce diabetes insípida.
- Alcalosis metabólica.
En el túbulo distal: hipercalciuria, que puede llegar incluso a produ-
cir nefrocalcinosis.
Hipomagnesemia, porque el magnesio únicamente se reabsorbe en
el asa de Henle.
• El frecuente observar hiperplasia del aparato yuxtaglomerular por
hiperaldosteronismo hiperrenínémico (con tensión arterial normal
o baja) secundario a la situación de pérdida excesiva de sodio en
túbulo (MIR 98-99F, 82).
La expresión clínica de estas alteraciones iónicas queda plasmada más
adelante, en la Tabla 3 9 .
En el tratamiento se usa indometacína porque inhibe las PG, revierte
hipercalciuria, (por tanto la nefrocalcinosis) y previene el deterioro de
función renal. El uso de diuréticos ahorradores de potasio es útil para
frenar la pérdida de este ion y corregir la alcalosis metabólica. El resto
del tratamiento se estudia más adelante, en la Tabla 39.
11.5. Síndrome de Gitelman
Enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo,
que origina una mutación en el cotransportador de sodio-cloro del tú-
bulo distal que lo hace inactivo. Lo que produce:
• Hipopotasemia.
• Hipocalciuria, porque al no reabsorberse sodio el calcio no tiene
con quién intercambiarse. Este dato es el que permite diferenciar
este síndrome del de Bartter, que cursa con hipercalciuria.
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor que
en el síndrome de Bartter, se produce por la misma causa.
Clínicamente, los pacientes están asintomátícos con frecuencia, con la ex-
cepción de episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, que se
pueden acompañar de dolor abdominal, vómitos y fiebre. Véase la Tabla
39 para completar el conocimiento de la expresión clínica y el tratamiento.
11.6. Síndrome de Liddle
Enfermedad hereditaria (autosómica dominante) que produce una m u -
tación en el canal de sodio en el túbulo colector cortical que lo hiperac-
79

edición
tiva, quedando permanentemente abierto (atención,
porque este es el único de los síndromes tubulares
en que el canal queda abierto, en los síndromes de
Gitelman y Bartter el canal queda cerrado).
El canal hiperactivo de sodio condiciona:
• A u m e n t o de la reabsorción de sodio y, por t a n -
to, aumento de la reabsorción de agua, que c o n -
diciona hipertensión (por aumento del volumen
plasmático) y los edemas (aumento del volumen
intersticial).
• Hipopotasemia.
La presentación clínica sucede en el adulto, y es la
misma que la del hiperaldosteronismo, lo que le valió
el nombre de pseudohiperaldosteronismo, aunque en
realidad los niveles de aldosterona y de renina están bajos (hipoaldos
terismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción de sodio
L I D D L E G I T E L M A N B A R T T E R
P r e s e n t a c i ó n
A d u l t o A d u l t o N e o n a t o s o i n f a n c i a
( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )
C l í n i c a
H T A
P s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o
• A s l n t o m á t i c o s
• E p i s o d i o s r e c u r r e n t e s
d e d e b i l i d a d m u s c u l a r
y t e t a n i a
• D o l o r a b d o m i n a l ,
v ó m i t o s y f i e b r e
• D e s h i d r a t a c i ó n
• I r r i t a b i l i d a d
• C a n s a n c i o
• L i t i a s i s r e n a l
y n e f r o c a l c i n o s i s
• R e t r a s o e n c r e c i m i e n t o
P r o n ó s t i c o B u e n o B u e n o I n c i e r t o
• T r i a m t e r e n o
• D i e t a s i n sal
• S u p l e m e n t o s
d e p o t a s i o
• D i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s
d e p o t a s i o
• S u p l e m e n t o s m a g n e s i o
• E v e n t u a l m e n t e c a l c i o
• I n d o m e t a c l n a
• D i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s
d e p o t a s i o
• H i d r a t a c i ó n a b u n d a n t e
• S u p l e m e n t o s d e p o t a s i o ,
c l o r o y m a g n e s i o
T a b l a 3 9 . T u b u l o p a t í a s alcalóticas h i p o p o t a s é m i c a s
11.7. Síndrome de Fanconi
Es la única tubulopatía que cursa con HTA, hecho que en las pregun-
tas MIR permite diferenciarlo del síndrome de Gitelman y el síndrome de
Bartter.
Se debe revisar la Tabla 39 para completar el conocimiento de la ex-
presión clínica y del tratamiento (Figura 68).
Se trata de un trastorno caracterizado por las alteraciones múltiples y
simultáneas del transporte en el túbulo proximal, que cursa con pérdi-
da urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, glucosa, fosfatos,
ácido úrico, y todos los iones (excepto el magnesio). Todas estas sus-
tancias son abundantes en orina y escasas en sangre, excepto la gluco-
sa (que no disminuye en sangre) (MIR 03-04, 1 73).
S í n d r o m e d e B a r t t e r
Porción a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e
A p a r a t o M á c u l a d e n s a
S í n d r o m e d e L i d d l e
T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l H i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o
T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l
Na-
i Renina
t
i A n g i o t e n s i n a I
t
4- A l d o s t e r o n a
Hipertensión Alcalosis
a r t e r i a l h i p o p o t a s é m i c a
{ *
O , X R e n i n a
t
4 - A n g i o t e n s i n a I
T A l d o s t e r o n a .
I
Hipertensión Alcalosis
a r t e r i a l h i p o p o t a s é m i c a
F i g u r a 6 8 . T r a s t o r n o s t u b u l a r e s h e r e d i t a r i o s
Se produce acidosis: secundaria al defecto en la reabsorción de bicar-
bonato.
• Etiología.
- Primaria: que suele deberse a un trastorno hereditario (en la ma-
yoría de las ocasiones es autosómico recesivo).
- Secundaria.
En niños está causada por tirosinosis, glucogenosis, galactosemia.
En adultos está producida por mielomas, amiloidosís, enfermedad
de Wílson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjógren.
• Clínica. Se manifiesta por fallo de medro, deshidratación, poliuria,
debilidad muscular, raquitismo resistente a la vitamina D y síntomas
de la patología de base.
• Tratamiento. Este incluye el control de la enfermedad subyacente,
acceso libre al agua y suplementos de fosfato, vitamina D, bicarbo-
nato (o citrato), potasio y tiacidas.
R E C U E R D A
El s í n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l
s í n d r o m e d e F a n c o n i es u n a a c i d o s i s .
11.8. Diabetes insípida nefrogénica
Se produce por la incapacidad del túbulo renal para responder a la
A D H ; la consecuencia es que no se genera la reabsorción de agua y
se consigue diuresis abundante de orina diluida (poco concentrada, es
decir, con una osmolaridad m u y baja).
• Etiología. Las posibles causas son:
- Congénita.
- Secundaria: hipercalcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio
o demeclociclina, entre otros.
80

Nefrología
• Clínica. Se caracteriza por poliuria c o n orinas hipotónicas y níc-
turia. La abundante diuresis produce polidispsia en respuesta al
aumento de la osmolaridad plasmática, que estimulan el centro
de la sed; en general, c o m o beben m u c h o , no presentan hiperna-
tremia.
Existiría clínica por deshidratación hipernatrémica en los pacientes
que no tienen acceso libre al agua (niños, ancianos, incapacitados,
en pacientes con dependencia para actividades de la vida, trastor-
nos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 194).
• Diagnóstico. Se realiza fundamentalmente por las características
clínicas, con el test de la deprivación de agua se consigue el diag-
nóstico diferencial de la potomanía, y con la administración de des-
mopresina ( A D H sintética) de la diabetes insípida central.
• Tratamiento. Acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidroclo-
rotíazida (para evitar la reabsorción de NaCI y, por tanto, de agua)
e indometacina (porque los AINE bloquean la síntesis de prosta-
glandinas al nivel renal). Es frecuente que la poliuria condicione
hipopotasemia, por lo que a m e n u d o necesitan suplementos de
potasio.
11.9. Acidosis tubulares
Los dos segmentos tubulares que intervienen en el equilibrio ácido-
base son el túbulo proximal y el túbulo colector cortical. La patología
en estos dos segmentos genera acidosis metabólica hiperclorémica por
el aumento de la reabsorción del cloro por el riñon (Tabla 40).
Acidosis tubular distal tipo I
(MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)
Es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos, es una
enfermedad autosómica dominante, aunque se han descrito casos au-
tosómícos recesivos esporádicos o secundarios a tratamientos farmaco-
lógicos u otras patologías.
La enfermedad se origina por lesión de la célula intercalada del túbulo
colector cortical, lo que produce:
• Acidosis metabólica debido a la incapacidad de eliminar hidroge-
niones en orina, por lo que el p H en orina es alcalino. El p H de
orina persistirá alcalino incluso tras la sobrecarga oral de ácido con
cloruro amónico.
• La reabsorción de sodio es normal, luego el gradiente negativo
intratubular (por el exceso de cloro libre) que se genera sólo es
neutralizado mediante la secreción de potasio; lo que produce hi-
popotasemia grave (hay que recordar que se trata de una acidosis
inusual porque es hipopotasémica).
• C o m o en todas las acidosis crónicas, se produce hipercalciuria, de-
bida a la salida de carbonato calcico del hueso para intentar quelar
la acidosis. La hipercalciuria y los niveles bajos de citrato favorecen
la aparición de litiasis renal.
Q R E C U E R D A
L a a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y la p r o x i m a l t i p o I I , s o n a c i d o s i s i n u s u a -
les p o r q u e s o n h i p o p o t a s é m i c a s (al i g u a l q u e la g a s t r o e n t e r i t i s ) .
• Clínica. En los niños, el desarrollo está enlentecido con problemas
de crecimiento y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos tam-
bién se produce enfermedad ósea generada por la pérdida de calcio
óseo secundario a la acidosis. La hipercalciuria es capaz de p r o d u -
cir litiasis calcica renal e incluso nefrocalcinosis.
• Diagnóstico. Se puede realizar por estudio genético en las de
causa hereditaria, y en las otras será mediante sospecha (acido-
sis metabólica hiperclorémica grave y orina alcalina). La prueba
que se realizaba hace años c o n la sobrecarga oral de ácido, se
ha dejado de utilizar por el riesgo vital q u e producía a estos pa-
cientes.
• Tratamiento. Lo fundamental es la corrección de la acidosis con
citrato sódico y bicarbonato sódico. Además, serán necesarios los
suplementos vitamínicos.
Acidosis tubular distal tipo IV
Se produce por disfunción del túbulo colector cortical. Puede ser pri-
maria o deberse a un cualquier tipo de patología que origine un hipoal-
dosteronismo (más frecuente) o resistencia a la hormona, c o m o sucede
típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales
crónicas. Se produce un defecto en la acidificación, secundario a un
defecto en la amoniogénesis (creación de amonio, que permite atrapar
protones en la luz tubular sin que se modifique el p H urinario). Es me-
nos grave que la tipo I.
Existe alteración tanto en la célula intercalada c o m o en la principal, lo
que origina:
• Una pérdida de sodio en orina, al no ser reabsorbido en túbulo
colector cortical (TCC).
• Hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en TCC; se
trata pues, de una acidosis usual (hiperpotasémica), pero de la única
tubulopatía hiperpotasémica.
• Acidosis metabólica p r o d u c i d a al no poder e l i m i n a r los hidroge-
niones.
Q R E C U E R D A
T o d a s las t u b u l o p a t í a s s o n h i p o p o t a s é m i c a s a e x c e p c i ó n d e la a c i d o s i s
t u b u l a r d i s t a l IV.
En referencia al tratamiento, este deberá realizarse con una dieta baja
en potasio y asociar un diurético del asa (MIR 98-99, 138). Si la acido-
sis es grave, se deberá añadir bicarbonato.
A T R I
( D I S T A D
A T R II
( P R O X I M A L )
A T R I V
D e f e c t o
A l t e r a c i ó n
e x c r e c i ó n H +
A l t e r a c i ó n
r e a b s o r c i ó n
H C 0 3 -
D i s f u n c i ó n
n e f r o n a d i s t a l
• R a q u i t i s m o /
C l í n i c a
o s t e o m a l a c i a
• P o l i u r i a
• C á l c u l o s
• H i p e r c a l c i u r i a
• C á l c u l o s r a r o s
• H i p e r c a l c i u r i a
m o d e r a d a
H i p o a l d o s t e r o n i s m o
h i p o r r e n i n é m i c o
A c i d o s i s s i n h i a t o a n i ó n l c o
K +
s é r i c o B a j o B a j o A l t o
p H u r i n a r i o t r a s
s o b r e c a r g a a c i d a
> 5 , 5 < 5 , 5 < 5 , 5
N e c e s i d a d d i a r i a
d e b i c a r b o n a t o
< 4 m m o l / k g > 4 < 4
T a b l a 4 0 . A c i d o s i s t u b u l a r e s r e n a l e s (ATR)
81

edición
Acidosis tubular proximal II
Puede ser primaria (esporádica o hereditaria), pero lo más frecuente
es que sea secundaria (son muchas las causas, pero lo más habitual es
que se deba a fármacos, en el contexto de síndrome de Fanconi o tras
intoxicación por plomo).
Origina una alteración en la función de la anhidrasa carbónica m¡-
tocondrial en el túbulo proximal, por lo que no se podrá reabsorber
bicarbonato y se producirá:
• Acidosis metabólica porque no se reabsorbe bicarbonato.
r
U n a paciente de 15 años de edad consulta por poliuria y nicturia, c a n s a n c i o fácil y
astenia. Presenta dichos síntomas desde hace años, y tienden a intensificarse durante
los veranos muy calurosos, en los que se asocia hormigueo lingual y peribucal. En la ex-
ploración física, sólo destaca una tensión de 1 0 0 / 5 0 m m H g . El ionograma muestra N a
135 mEq/l, K 2 mEq/l. C l 105 mEq/l, p H 7,45, bicarbonato 3 0 mEq/l. La determinación
de renina y aldosterona muestra cifras elevadas, tanto básales c o m o tras estímulo. D e
los procesos que siguen, ¿cuál es compatible c o n el cuadro clínico descrito?
1) H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o .
2) Estenosis d e la arterial renal.
3) Síndrome de L i d d l e .
4) E n f e r m e d a d d e A d d i s o n .
5) Síndrome d e Bartter.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 2 ; RC: 5
U n niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de c r e c i m i e n t o , lesiones
de raquitismo resistentes al tratamiento c o n dosis habituales de vitamina D y po-
liuria. ¿Cuál de las siguientes asociaciones c o n s i d e r a que permite el diagnóstico de
síndrome de Fanconi?
1) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis + h i p e r f o s f o r e m i a .
2) C l u c o s u r i a + h i p o g l u c e m i a + acidosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a .
3) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + acidosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a .
4) C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a .
5) H i p o g l u c e m i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a .
M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 3 ; RC: 3
V
• Orina alcalina porque va cargada del bicarbonato, que no se puede
reabsorber.
• También se produce hipercalciuria, c o m o en todas las acidosis cró-
nicas, pero no origina cálculos renales, porque la lesión mitocondrial
hace que se libere citrato a la luz tubular, formando unos complejos
solubles con el calcio evitando los cálculos (MIR 99-00, 181).
• Hipopotasemia secundaria a la pérdida de sodio (hay que recor-
dar que se trata de una acidosis inususal p o r q u e es hipopotasé-
mica).
El tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la adminis-
tración de tiacidas.
Se trata de un niño de 7 años, c o n retraso estaturoponderal, que presenta signos
radiológicos de raquitismo y ecográficos de nefrocalcinosis. Los análisis demuestran
acidosis metabólica c o n p H inferior a 7,32 y bicarbonato plasmático inferior a 1 7
mEq/litro. El p H de la orina en 3 d e t e r m i n a c i o n e s es siempre superior a 5,5. O t r a s
alteraciones metabólicas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta d i s m i -
nución de la resorción del fósforo. No se detecta glucosuria ni a m i n o a c i d u r i a . D e las
siguientes posibilidades, señale el diagnóstico correcto;
2) A c i d o s i s t u b u l a r distal ( T i p o I).
3) A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l ( T i p o II).
4) Síndrome c o m p l e t o d e F a n c o n i .
5) E n f e r m e d a d de H a r n u p .
M I R 0 2 - 0 3 , 1 9 4 ; RC: 2
U n lactante de 6 meses, presenta u n a deshidratación del 1 0 % , c o n la siguiente a n a -
lítica en sangre: N a 1 5 9 mEq/l; K 4,5 mEq/l; C l 1 1 6 mEq/l; p H 7,34; C O , H 2 0 mEq/l;
p C 0 2 38 mEq/l y en orina: N a 25 mEq/l; K 33 mEq/l; O s m 9 0 m O s m / l ; p H 5. ¿Cuál
de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1) A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l .
2) A c i d o s i s t u b u l a r distal.
3) Síndrome d e F a n c o n i .
4) D i a b e t e s insípida.
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 9 4 ; RC: 4
J
8 2

Y PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)
MIR
r e c o n o c e r los cuadros según
las características clínicas
d e los m i s m o s , y c o n o c e r
la etiología d e las d o s
e n f e r m e d a d e s .
Aspectos esenciales
p j ~ | S í n d r o m e h e m o l í t i c o u r é m i c o : n i ñ o q u e , t r a s d i a r r e a , p r e s e n t a a n e m i a m i c r o a n g i o p á t i c a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l
a g u d a .
[~2~] E. coli 0 1 5 7 : H 7 e s u n a e t i o l o g í a m u y f r e c u e n t e d e S H U .
[~3~| P ú r p u r a t r o m b ó t i c a t r o m b o c i t o p é n i c a : a n c i a n o c o n p ú r p u r a , a f e c t a c i ó n d e l S N C y a n e m i a m i c r o a n g i o p á t i c a .
Ambas enfermedades se caracterizan por insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y trom-
bocitopenia. Pueden darse a cualquier edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la PTT es
más frecuente en adultos.
12.1. Etiología
• Idiopática.
• Postinfecciosa: Shigella, Salmonella, £. coli enterohemorrágico 0 1 5 7 : H 7 (con mucha frecuencia), Yersinia
pseudotuberculosis, Klebsiella pneumoniae, virus (Coxsackie). Hay casos descritos secundarios a infección
por V I H (MIR 99-00F, 1 87; MIR 98-99, 250).
Fármacos: mitomicina, anticonceptivos, ciclosporina y AINE.
• Asociados a enfermedades sistémicas: hipertensión, LES, esclerodermia.
• Asociados a complicaciones del embarazo y posparto.
12.2. Patogenia
Existe una activación de la coagulación secundaria a la lesión del endotelio vascular. En estos pacientes se pro-
duce una disminución de la síntesis de PGI2 y anormalidad del metabolismo del factor V o n Willebrand.
12.3. Anatomía patológica
Cursa con engrosamiento de la íntima en las arteriolas, con grado variable de hipertrofia muscular; puede haber
necrosis de la pared arteriolar. Hay frecuentes trombos fibrinoides intraluminales.
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias interlobu-
IiIlares presentan engrosamiento de la íntima de aspecto mucinoso, con disminución de la luz.
En los glomérulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes capilares, con necrosis frecuente. Se presenta
leve proliferación celular.
- M I R 0 1 - 0 2 , 183
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 8
- M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ,
- M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 0
- M I R 9 7 - 9 8 , 181
1 9 6
83

edición
Con microscopía electrónica se aprecia el engrosamiento de la m e m -
brana basal y rarefacciones subendoteliales frecuentes. A veces puede
verse un doble contorno de la pared capilar.
Con inmunofluorescencia se observa fibrinógeno en las paredes y luces
vasculares. Asimismo, pueden encontrarse depósitos de complemento.
12.4. Clínica
Insuficiencia renal aguda
Es característica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente más
grave en el SHU. A veces requiere diálisis. En el sedimento urinario puede
apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 g/día y, a
veces, cilindros granulosos, hialinos y hemáticos. Es frecuente la hiperten-
sión arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema
renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario.
Sintomatología neurológica
Puede presentarse en ambos cuadros, aunque únicamente es consti-
tutiva de la PTT. Puede presentarse c o m o desorientación, confusión,
convulsiones y coma. A veces puede haber focalidad. La afectación
neurológica condiciona el peor pronóstico de los pacientes con PTT.
Fiebre
En la PTT puede coexistir fiebre, siendo más raro en el SHU. Sobre todo
en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro
de gastroenteritis aguda, unos días antes de comenzar el proceso.
Trombopenia
La presencia de trombopenia por consumo periférico existe en ambos
procesos. Es más importante en la PTT, con cifras de menos de 30.000/mI.
En el SHU, la cifra es mayor, aproximadamente 80-100.000/ml. Las
manifestaciones clínicas de la trombocitopenia son: púrpura cutánea,
hemorragias retinianas, epistaxis, hematuria, petequias, equimosis, me-
trorragias, melenas.
El estudio de coagulación suele ser normal, salvo un leve aumento de
los productos de degradación de la fibrina (PDF).
Anemia hemolítica microangiopática
Se p r o d u c e por el t r a u m a t i s m o d e los glóbulos rojos al c i r c u l a r
por los vasos o c l u i d o s p o r f i b r i n a . Son característicos los esquis-
tocitos y las células en casco. H a y reticulocítosis, a u m e n t o d e
bílirrubína i n d i r e c t a y a u m e n t o de la L D H (MIR 01-02, 1 8 3 ; M I R
99-00, 1 7 8 ) .
Las formas asociadas a posparto, embarazo e ingesta de anticoncep-
tivos orales están asociadas a liberación de la tromboplastina. Son las
formas de peor pronóstico, sobre todo, la forma del puerperio, ya que
es frecuente que sean sometidos a diálisis o trasplante (MIR 99-00F,
196; MIR 97-98, 181).
12.5. Diagnóstico diferencial
Se debe hacer básicamente con LES, PTI y CID.
Otros procesos que pueden plantear dudas diagnósticas son la eclamp-
sia, las vasculitis y la necrosis cortical.
Mención especial merecen algunas formas de hipertensión maligna,
sobre t o d o cuando se asocian anemia hemolítica microangiopática
y la crisis esclerodérmica, aunque ambas no suelen cursar c o n t r o m -
bopenia.
12.6. Tratamiento
El tratamiento de elección, sobre todo en la PTT, es la plasmaféresis,
con beneficio más dudoso en el caso del SHU.
Los antiagregantes plaquetarios pueden ser beneficiosos, sobre todo en
la PTT y, mucho menos, en el SHU.
En la PTT, la antiagregacíón junto con esplenectomía, ha dado resul-
tados dispares. La perfusión de plasma también es beneficiosa, puesto
que aporta factor estimulador de la PCI2.
Cuando el enfermo desarrolla insuficiencia renal, requiere diálisis o
trasplante. La mortalidad actual es del 5-15% en los niños y del 3 0 %
en adultos.
A modo de resumen, se expone todo lo explicado anteriormente en la
Tabla 4 1 .
S H U P T T
E d a d N i ñ o s A d u l t o s
I R A M á s g r a v e M e n o s g r a v e
C l í n i c a n e u r o l ó g i c a R a r a F r e c u e n t e
T r o m b o p e n i a 8 0 / 1 0 0 . 0 0 0 < 4 0 . 0 0 0
F i e b r e N o Sí
T r a t a m i e n t o P l a s m a f é r e s i s
P l a s m a f é r e s i s
A n t i a g r e g a n t e s
E s p l e n e c t o m í a
T a b l a 4 1 . D i f e r e n c i a s e n t r e S H U y P T T
8 4

Nefrología
r
U n niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y a n e m i a m a r c a d a c o n a b u n -
dantes esquistocitos e n el frotis de sangre periférica. El diagnóstico probable es:
2) Fracaso renal a g u d o isquémico.
3) T r o m b o s i s d e las venas renales.
4) Síndrome hemolítico-urémico.
5) Insuficiencia renal hemoglobinúrica.
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; RC: 4
En un niño que p a d e c e u n a diarrea mucohemorrágica, se c o m p r u e b a la etiología por
f. coli 0 1 5 7 H 7 . ¿ C u á l de las c o m p l i c a c i o n e s que se e n u m e r a n está especialmente
ligada a este germen?
2) Shock irreversible.
3) H e m o r r a g i a s u b d u r a l .
4) Crisis febril aguda.
5) T r o m b o s i s d e venas renales.
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ; RC: 1
U n niño de 3 años de edad comenzó c o n una gastroenteritis, agravándose su estado
pocos días después. La exploración física puso de manifiesto deshidratación, edemas,
petequias, hepatoesplenomegalia y gran irritabilidad. Se le encontraron datos de a n e -
mia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Señale
qué complicación de las siguientes N O es probable encontrar en este enfermo:
1) I n c r e m e n t o d e la a n e m i a .
2) A c i d o s i s c o n h i p o p o t a s e m i a .
3) Insuficiencia cardíaca congestiva.
4) Hipertensión.
5) U r e m i a .
RC: 2
85

Orientación
MIR
13.
HIPERTENSIÓN Y RIÑON
r
Aspectos esenciales
k.
H a y q u e fijarse
f u n d a m e n t a l m e n t e e n la
clínica para sospechar H T A
secundaria, alternativas para
diagnóstico y t r a t a m i e n t o ,
así c o m o e n el m a n e j o
diagnóstico y terapéutico d e la
estenosis d e la arteria renal.
pj~] L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a es l a e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a r e n a l .
p2~] En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l e s la a t e r o s c l e r o s i s .
[~3~| En m u j e r e s j ó v e n e s , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l es l a d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r .
|~4~| H a y q u e s o s p e c h a r H T A s e c u n d a r i a a e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a r e n a l c u a n d o h a y d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n r e n a l
o c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e l a T A s i s t ó l i c a t r a s i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n I E C A .
r j ] El ú n i c o t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o e s l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e l a a r t e r i a r e n a l .
13.1. Relación entre hipertensión y riñon
El riñon juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión y es, a su vez, dañado por la misma.
• La HTA es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales, tanto congénitas
c o m o adquiridas. Asimismo, la HTA es un factor importante de progresión de la enfermedad renal crónica.
• A largo plazo, la HTA crónica causa a menudo daño renal (nefroangioesclerosis), que puede desembocar en
enfermedad renal crónica. Hay ERC en el 5 % de todas las hipertensiones.
• La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de HTA secundaria, responsable del 5 0 %
de las HTA secundarias.
En resumen, en la génesis de la hipertensión arterial suele existir cierto grado de disfunción renal, y la hiperten-
sión arterial puede, a su vez, causar deterioro de la función renal. El riñon es a la vez víctima y culpable.
13.2. Hipertensión en enfermedades
parenquimatosas renales
La mayoría de pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de la causa de la misma, van a
presentar HTA y es más frecuente cuanto menor sea el filtrado glomerular. El mecanismo principal es el aumento
de la volemia aunque existen otros factores implicados, c o m o se puede apreciar en la Tabla 4 2 .
- M I R 0 9 - 1 0 , 9 2
- M I R 0 3 - 0 4 , 7 9
- M I R 0 0 - 0 1 F , 1 3 2
- M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 1 , 2 5 2
- M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7
R E T E N C I Ó N D E S O D I O
Y E X P A N S I Ó N
D E V O L U M E N
M A Y O R P R O D U C C I Ó N
D E S U S T A N C I A S
V A S O C O N S T R I C T O R A S
M E N O R P R O D U C C I Ó N
D E
V A S O D I L A T A D O R E S
O T R O S
• A u m e n t o d e l f a c t o r
n a t r i u r é t i c o oubain-like
• A u m e n t o d e la a c c i ó n
m i n e r a l o c o r t i c o i d e
• R e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a
• E n d o t e l i n a
• M e d u l i p i n a
• Q u i n i n a s
• P r o s t a g l a n d i n a s
• T r a t a m i e n t o c o n
e r l t r o p o y e t i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 )
• E x c e s o d e P T H
• Fístula a r t e r i o v e n o s a
• C a m b i o s a r t e r i o s c l e r ó t i c o s
d e las a r t e r i a s r e n a l e s
T a b l a 4 2 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n la h i p e r t e n s i ó n e n la e n f e r m e d a d renal
8 6

Nefrología
La presencia de H T A constituye, junto c o n la proteinuria, con la que
está m u y ligada, u n o de los principales factores de progresión de la
enfermedad renal crónica y, por tanto, es muy importante su control y
tratamiento.
Los fármacos de elección, si existe proteinuria, son los bloqueantes del
SRAA (IECA o ARA II). Además, por el aumento de volemia suele ser
necesario un diurético para el control de la TA.
Q R E C U E R D A
El m e c a n i s m o p r i n c i p a l d e H T A e n l a e n f e r m e d a d r e n a l e s e l a u m e n t o
d e l a v o l e m i a .
13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(HTA renovascular)
La hipoperfusión renal produce renina, que aumenta la producción de
angiotensina y aldosterona.
• La elevación de angiotensina produce:
- Vasoconstricción arteriolar directa.
- Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular.
- Aumento de la reabsorción proximal de N a +
en el riñon contra-
lateral.
- Estímulo suprarrenal para producir aldosterona.
- Inhibición de la producción de renina por el riñon contralateral.
La elevación de aldosterona produce:
- Aumento de reabsorción de N a +
por el túbulo distal.
El aumento de la reabsorción de N a +
proximal y distal contrarresta
la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial tiende a
producir, e impide la normalización de la tensión arterial.
Epidemiología
El principal problema de la H T A secundaria es que, para diagnos-
ticarla, es necesario la sospecha clínica para iniciar el estudio. En
poblaciones no seleccionadas, la hipertensión renovascular explica
menos del 1 % de los casos de hipertensión arterial. Entre los pacien-
tes hipertensos sometidos a estudio, se encuentra hasta en el 1 0 % .
Entre los pacientes hipertensos con síntomas sugestivos, tiene H T A
renovascular el 1 5 - 1 8 % .
Etiología
Entre las distintas causas que pueden producir alteraciones en la perfu-
sión renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular destacan:
• Displasia fibromuscular. Es una enfermedad característica de m u -
jeres menores de 30 años ( 7 5 % ) , aunque también puede verse en
hombres. Es más frecuente en población caucásica. Puede asociarse
a la neurofibromatosis de v o n Recklinghausen, aunque es mucho
más frecuente que aparezca fuera de ella. En la mitad de los casos
están afectadas otras arterias además de las renales: carótidas, tron-
co celíaco. Se asocia al HLA-DRW6.
Existen tres variedades:
- Fibrodisplasía intimal: 1-2%
Displasia fibromuscular de la media: > 9 5 %
Fibrosis periadventicial: 1-2%
Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas
(progresión, disección, trombosis habituales). En la más frecuen-
te hay progresión a insuficiencia renal en el 3 3 % de los casos. La
trombosis o disección son excepcionales.
• Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele
aparecer en mayores de 50 años y más en varones ( 6 6 % ) que en
mujeres ( 3 3 % ) . Es frecuente su asociación con lesión a rter i ose I eró-
tica a otros niveles: carótidas, coronarias, territorio aortoilíaco y fe-
moropoplíteo. Alrededor del 5 0 % de las estenosis arterioscleróticas
evoluciona a la oclusión en 3-4 años.
Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es rara.
Predomina en niños menores de 16 años. Se puede acompañar de
coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal.
• Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a h o m -
bres. Es m u y poco habitual en nuestro medio, pero es una causa
muy frecuente de hipertensión renovascular en Asia y África.
• Disección aórtica. El 2 0 % de los casos de disección aórtica que so-
breviven desarrollan H T A renovascular. Por otro lado, la existencia
primaría de H T A renovascular puede predisponer a la disección.
• Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodispla-
sía de la media. Únicamente requiere ablación si es > 2 c m .
• Panarteritis nodosa. Vasculitis que afecta a la arteria renal.
Otras formas de HTA renovascular:
- Arteritis por radiación.
- Disección de la arteria renal.
- Traumatismo, litotrícia.
- Compresión extrínseca:
> Tumoral.
> Ptosis renal.
> Angioma.
> Banda fibrosa.
> Hematoma perirrenal.
> Fibrosis retroperitoneal.
Manifestaciones clínicas
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascu-
lar, se encuentran los siguientes (MIR 00-01 F, 132):
• Criterios clínicos:
- H T A de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.
- Edad de inicio inferior a 35 años en mujeres, o superior a 50
años en varones con clínica de arteriosclerosis a distintos niveles
(claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica).
- Datos de agresividad: repercusión visceral (retinopatía, hipertro-
fia ventricular) importante o mala respuesta al tratamiento hipo-
tensor habitual.
- Deterioro de la función renal o caída de más de 50 m m H g de la
TA sistólica con IECA (MIR 98-99, 251).
• Datos complementarios:
- Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales).
- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: hipopotasemia asociada
a alcalosis.
8 7

edición
- Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
- Edema pulmonar de repetición.
La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipo-
perfusión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica (MIR 98-
99F, 137).
Q R E C U E R D A
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de
difícil control, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de
más de 50 mmHg de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.
Diagnóstico
Dada su baja incidencia, deben ser estudiados únicamente aquellos
pacientes hipertensos con sospecha clínica o analítica de H T A renovas-
cular (descritos en el apartado anterior).
Existen determinadas alternativas diagnósticas:
• Arteriografía. Es el patrón de referencia y, además, permite el tra-
tamiento. Sin embargo, no debe realizarse c o m o cribado debido a
que es una prueba invasiva y a los riesgos que presentan los pacien-
tes con deterioro de función renal o ateroembolia. Únicamente se
solicitará con m u y alta sospecha y orientada a una revasculariza-
ción (con angioplastia/sfent) (Figura 69).
F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f í a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a (flecha)
Renograma isotópico con captopril. Presenta buena sensibilidad y
especificidad. En el riñon hipoperfundido se mantiene la presión de
filtrado a expensas de la vasoconstricción eferente por angiotensina.
Tras el captopril, se produce una alteración de la función del riñon
afectado.
Eco-Doppler. Aporta datos morfológicos y hemodinámicos de la
onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria re-
nal son sugestivas de estenosis a ese nivel). Permite ver también
repercusión en la perfusión renal. Sin embargo, es una técnica muy
dependiente del observador y de las características anatómicas del
paciente.
Angiografía-TC Presenta buena sensibilidad pero requiere utiliza-
ción de contrastes yodados y radiación.
Angiorresonancia magnética. Proporciona similar resolución que la
anterior, aunque también requiere la utilización de contraste (gado-
linio) contraindicado en la insuficiencia renal.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es triple:
• Protección de la función renal.
• Enlentecimiento de la progresión del daño renal.
• Control de la tensión arterial (MIR 98-99, 252).
Existen dos opciones de tratamiento: la revascularización y el trata-
miento farmacológico.
• Revascularización. Es la única forma de solucionar la estenosis. La
decisión de revascularización o tratamiento médico dependerá de
la repercusión clínica de la estenosis. Las principales indicaciones
de revascularización son las siguientes:
- H T A grave o resistente a tratamiento.
Presencia de insuficiencia renal.
- Episodios de insuficiencia cardíaca.
- Estenosis mayor del 7 5 % bilateral o en paciente m o n o r r e n o .
Las técnicas de revascularización son:
- Angioplastia intraluminal percutánea: tiene un 3 5 % de reeste-
nosis en las lesiones arterioscleróticas y algo menos en la fibro-
displasia. La respuesta es siempre peor si está afectado el ostium
en la aorta. En tal caso, la cirugía es electiva. La colocación de
endoprótesis disminuye las reestenosis, por lo que es el método
más usado (Figuras 70 y 71).
F i g u r a 7 0 . A n g i o p l a s t i a : d i l a t a c i ó n c o n b a l ó n
F i g u r a 7 1 . A n g i o g r a f í a : c o l o c a c i ó n d e s r e n f (flechas)
8 8

- Cirugía: existen diversas técnicas disponibles. Los resultados
son excelentes, c o n curación en el 9 0 - 9 6 % de los casos. N o
hay grandes estudios comparativos, aunque habitualmente
sólo se usa si la revascularización percutánea ha fallado o se
va a realizar cirugía aórtica.
• Tratamiento hipotensor. El t r a t a m i e n t o médico aislado, sin re-
vascularización, sólo d e b e utilizarse si la estenosis es inferior
Nefrología
ai 6 0 % , no hay e v i d e n c i a d e progresión de la IR, la T A se c o n -
trola bien o la revascularización es i m p o s i b l e o d e m u y alto
riesgo.
En lo relativo a los fármacos, los IECA/ARA II están c o n t r a i n -
dicados si hay estenosis bilateral, unilateral sobre riñon único
f u n c i o n a n t e , o si existe insuficiencia renal aguda de repetición
c o n su uso.
r
U n paciente asintomático, hipertenso de 6 5 años, en tratamiento farmacológico,
a c u d e a su médico, que le e n c u e n t r a en la analítica los siguientes parámetros: H b
14,1 g/dl, V C M 8 8 fl. U r e a 7 5 mg/dl. C r e a t i n i n a 1,4 mg/dl. Sodio sérico 1 2 8 mEq/l.
Potasio sérico 2,8 mEq/l. C l o r o 8 9 mEq/l. Lo más probable sería:
1) Q u e tenga u n a anomalía e n la absorción d e c l o r o , t i p o Bartter.
2) Q u e la hipertensión sea s e c u n d a r i a a u n a tubulopatía p e r d e d o r a d e potasio.
3) Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a exista u n diurético d e asa.
4) Q u e e n el t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r de la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la
a n g i o t e n s i n a .
5) Q u e n o t o m e fruta e n la dieta.
M I R 0 3 - 0 4 , 7 9 ; RC: 3
U n paciente de 6 5 años c o n claudicación intermitente c o n s u l t a porque, en una re-
visión causal, se le h a n objetivado cifras tensionales elevadas. En sus antecedentes
destaca u n a diabetes mellitus tipo II. Su T A es d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e -
c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el izquierdo. Se palpan mal los pulsos pedios y el resto de la
exploración es a n o d i n a . El h e m o g r a m a es n o r m a l , y e n la bioquímica sérica d e s t a c a :
G l u basal 1 8 8 mg/dl, urea 6 8 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El E C G y la Rx de tórax
son n o r m a l e s . Se le indicó inicialmente tratamiento c o n 10 m g de enalapril/d. U n a
s e m a n a después, el paciente presenta u n a T A de 1 2 0 / 7 0 m m H g , y la analítica m u e s -
tra una creatinina de 2,8 mg/dl. L a c a u s a más probable de esta situación es:
1) U n a disminución e x c e s i v a d e la T A .
2) U n a nefropatía intersticial m e d i c a m e n t o s a .
3) El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la hipertensión.
4) La evolución rápida d e u n a nefropatía diabética c o n d i c i o n a d a p o r el t r a t a m i e n t o
h i p o t e n s o r .
5) U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnémico d e l diabético c o n respuesta e x c e s i v a al
e n a l a p r i l .
M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 1 ; RC: 3
8 9

Orientación
MIR
14.
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES
T e m a p o c o p r e g u n t a d o e n
las últimas c o n v o c a t o r i a s .
diferenciar u n caso clínico d e
e n f e r m e d a d ateroembólica,
t r o m b o e m b o l i s m o renal y
nefroangioesclerosis (sobre
t o d o , la m a l i g n a ) .
Aspectos esenciales
¡~j~] E m b o l i a e n l a a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r ( F A , A C V A ) c o n d o l o r e n l a f o s a
r e n a l , h i p e r t e n s i ó n e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . H a y e l e v a c i ó n d e l a L D H .
f~2~| A t e r o e m b o l i a : t r a s c a t e t e r i s m o a p a r e c e p ú r p u r a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a .
F J ] N e f r o a n g i o e s c l e r o s i s m a l i g n a : s o b r e las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o , r e t i n a , c o r a z ó n y r í ñ o n e s a p a r e c e n l e s i o n e s
d e n e c r o s i s f i b r i n o i d e y p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r e n " c a p a s d e c e b o l l a " . C u r s a c o m o H T A m a l i g n a o a c e l e r a d a y
r e q u i e r e u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o u r g e n t e .
14.1. Tromboembolismo arterial renal
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las arterias renales principales.
Etiología
• Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una estenosis progresiva de la arteria renal por
arterieesclerosis. El proceso que desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipotensión
prolongada, un episodio de bajo gasto. Puede verse también en sujetos sanos como consecuencia de un
traumatismo del cinturón de seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, an-
gioplastia para el tratamiento de la H T A vasculorrenal, etc.).
• Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 1 0 0 % de los casos, de las cavidades cardíacas
izquierdas. La presencia de FA (especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes mellitus o con disfun-
d ó n de ventrículo izquierdo moderada-grave), la valvulopatía reumática, la presencia de prótesis valvulares,
endocarditis, la dilatación de la aurícula izquierda y la edad superior a 65 años son factores de riesgo para la
embolia cardiogénica.
Clínica (MIR04-05,102)
Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un cólico renal, elevación de L D H (lo más frecuente) y
GOT. Puede haber hipertensión brusca por liberación de renina desde el territorio isquémico, y fiebre por la
extensión del daño tisular.
Preguntas
- MIR 05-06, 96
• MIR 04-05, 102
• MIR 03-04, 90
• MIR 00-01 F, 132
• MIR 99-00, 179
• MIR 98-99F, 137, 143
En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El filtrado glomerular puede reducirse parcialmente, pero
la función renal y la diuresis se mantienen por el riñon contralateral (excepto que sea bilateral o en el paciente
monorreno).
La lesión bilateral excepcionalmente se debe a trombosis, y su existencia debe hacer sospechar una embolia (en
un 1 5 - 3 0 % de los casos la embolia puede ser bilateral) o una catástrofe a nivel de aorta abdominal (disección
aórtica). Con frecuencia, en la embolia se produce una fragmentación secundaria del émbolo, con isquemia
parcheada más distal.
90

Nefrología
Diagnóstico
El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de dolor lum-
bar o en flanco, que puede simular un cólico nefrítico, y que se acom-
paña de elevación de L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 43).
C Ó L I C O N E F R Í T I C O E M B O L I S M O R E N A L
L D H N o r m a l E l e v a d a
R x a b d o m e n
C o n f r e c u e n c i a , i m á g e n e s
r a d i o o p a c a s
N o r m a l
E c o g r a f í a r e n a l
Litiasis
O c a s i o n a l m e n t e d i l a t a c i ó n
N o r m a l
O c a s i o n a l m e n t e e d e m a
r e n a l
E l e c t r o c a r d i o g r a m a A n o d i n o F r e c u e n t e FA paroxística
E c o c a r d i o g r a f í a N o r m a l V a l v u l o p a t í a m i t r o a ó r t í c a
A n t e c e d e n t e s d e
e m b o l i s m o r e n a l
N o
H a s t a e n e l 3 0 %
d e l o s c a s o s
T a b l a 4 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e c ó l i c o nefrítico y e m b o l i s m o r e n a l
La ecografía-Doppler puede aportar información sobre la perfusión re-
nal, aunque la confirmación diagnóstica requiere la realización de una
arteriografía selectiva renal o una angiografía-TC.
Tratamiento
El tratamiento es la eliminación del t r o m b o o del coágulo mediante
cirugía o fibrinólisis local, aunque en general se elige este segundo
método por ser menos agresivo.
Transcurridas las seis primeras horas, el resultado funcional es cada
vez peor, aunque se han descrito recuperaciones con desoclusiones
tras varios días.
14.2. Estenosis de la arteria renal
La descripción detallada de la estenosis de la arteria renal se puede
estudiar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñon, relativo a HTA secun-
daria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 132).
14.3. Enfermedad ateroembólica
o embolia de colesterol
Aunque el término "embolia de colesterol" evoca el cuadro de embo-
lismo renal de origen cardiogénico, la ateroembolia no se parece en
nada a dicha entidad y clínicamente está más próxima a las vasculitis
que al tromboembolismo renal.
La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura
de una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente,
el cayado o la aorta descendente, con formación de un spray de coles-
terol (microgotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en
una o más regiones del cuerpo.
Etiología y epidemiología
Es más frecuente en los varones mayores de 60 años, con hipertensión,
obesidad y enfermedad arteriosclerótica grave (historia de ACVA, l A M ,
claudicación intermitente).
Generalmente se produce tras manipulaciones vasculares (cirugía car-
díaca, aórtica o cateterismos) o en relación con el uso de anticoagulan-
tes orales crónicos o trombolíticos.
Patología
Las gotas microscópicas de colesterol viajan desde la placa de ateroma
rota hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arte-
riolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan típicamente en las
arterias arcuatas, interlobulares y en los vasos de diámetro de 50-200
m m , en los que son visibles los cristales de colesterol. Estos cristales
provocan granulomas por reacción a cuerpo extraño con células gigan-
tes, polimorfonucleares y eosinófilos.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órga-
nos y tejidos afectados.
• Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden
localizarse, además de en el riñon, en el SNC, retina, bazo, pán-
creas, hígado, estómago, intestino, glándulas suprarrenales, tiroides,
vesícula, vejiga, miocardio, testículos y piel.
- La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea ( 3 0 - 3 5 %
de los casos) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies,
donde puede verse:
> Livedo reticularis: 4 9 %
> Gangrena: 3 5 %
> Cianosis acra: 2 8 %
> Necrosis cutánea y ulceración: 1 7 %
> Nodulos cutáneos (granulomas de células gigantes alrededor
de los émbolos de colesterol): 1 0 %
> Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9 %
Es frecuente que dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos
distales conservados.
- En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (amari-
llos) enclavados en la bifurcación de arteriolas (placas de Holl-
enhorst).
- A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroembólica causa
anorexia, náusea, vómito, d o l o r a b d o m i n a l vago, pancreatitis
con elevación de amilasa, infartos esplénicos dolorosos, is-
q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar san-
grado digestivo.
• Manifestaciones renales. La afectación varía desde una insufi-
ciencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
siva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática.
El d o l o r local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria.
91

edición
El paciente c o n a t e r o e m b o l i a suele tener hipercolesterolemia e
hipertensión (MIR 99-00, 179).
Diagnóstico
Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son:
• Sospecha clínica:
- Arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicación).
- Cateterismo previo reciente.
- Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
- Edad superior a 50 años.
Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo
renal, hay que diferenciar entre enfermedad ateroembólica renal y
nefrotoxicidad por contraste (Tabla 44).
N E F R O T O X I C I D A D
P O R C O N T R A S T E
A T E R O E M B O L I A
R E N A L
I n i c i o A l o s 3 o 4 d í a s A las 1 2 o 1 4 h o r a s
R e c u p e r a c i ó n E n t r e 7-10 d í a s F a l l o p r o g r e s i v o
E o s i n o f i l i a A u s e n t e P r e s e n t e
C o m p l e m e n t o N o r m a l B a j o
L D H , C P K , a m i l a s a N o r m a l e s S u e l e n e l e v a r s e
P i e l N o r m a l
Livedo, p ú r p u r a ,
n e c r o s i s d i s t a l
R e t i n a N o r m a l É m b o l o s d e c o l e s t e r o l
E s t a d o g e n e r a l N o r m a l M a l e s t a r g e n e r a l
T a b l a 4 4 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n t r a s t e
y a t e r o e m b o l i a r e n a l
• Datos de exploración:
- Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la evidencia
de émbolos de colesterol en el fondo de ojo.
• Datos de laboratorio:
Elevación de la velocidad de sedimentación.
- Leucocitosis y trombocitopenia.
Eosinofilia y eosinofiluria.
- Hipocomplementemia.
- Proteinuria.
• Biopsia de las lesiones cutáneas o del músculo: se puede observar
cristales de colesterol rodeados de granulomas de cuerpo extraño.
Con la fijación histológica, el cristal de colesterol puede desapare-
cer, siendo visible únicamente el molde dejado por el m i s m o en el
tejido.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo es su prevención c o n modificación de
los factores de riesgo e hipolipemiantes. Una vez establecida la ate-
roembolia, el tratamiento es únicamente de soporte. Debe evitarse
el tabaco y corregirse la dislipemia y la hipertensión arterial. Si es
posible, es conveniente continuar el tratamiento anticoagulante oral
o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular i n -
termitente.
14.4. Trombosis venosa renal
Etiología
La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo más
frecuente en el niño.
• Síndromes de hipercoagulabilidad:
- Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina).
- Ileocolitis (frecuente en niños).
- Anticonceptivos orales.
- Síndrome antifosfolípido.
- Complicaciones obstétricas.
• Trombosis venosa renal asociada a trombosis primaria de cava:
Neoplasias retroperitoneales.
Esclerosis retroperitoneal.
• Trombosis venosa renal por afectación directa de la vena renal:
- Adenocarcinoma renal.
- Tumores de cola de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.
- Tumores gástricos.
- Traumatismo directo (cinturón de seguridad).
Clínica
La trombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la
presión venosa que provoca una trombosis renal y, finalmente, un des-
censo en el flujo y filtrado renal.
La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo
tanto más llamativa cuanto más aguda sea la trombosis.
En los niños pequeños hay descenso brusco de la función renal, fiebre,
escalofríos, dolor lumbar, aumento del tamaño renal, leucocitosis y he-
maturia. Puede haber trombocitopenia.
Q R E C U E R D A
L a t r o m b o s i s v e n o s a r e n a l se o c a s i o n a e n p a c i e n t e s c o n h i p e r c o a g u -
l a b i l i d a d , y p r o d u c e u n s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n
o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l , a d i f e r e n c i a d e l e m b o l i s m o
a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .
En jóvenes y adultos aparece deterioro subagudo de la función re-
nal c o n proteinuria, a m e n u d o en rango nefrótico y hematuria m a -
croscópica. En ancianos puede ser más gradual y manifestarse sólo por
las complicaciones embolígenas de la trombosis.
La principal complicación es la progresión de la trombosis venosa ha-
cia la cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en
la circulación venosa que acaban condicionando tromboembolismos
pulmonares de repetición.
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izquier-
da. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periu-
retrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una
urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo iz-
quierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.
92

Nefrología
Diagnóstico
Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/
angiografía-RM, estas últimas con mejor resolución. La RM tiene la
ventaja de no necesitar contrastes yodados, con el riesgo de nefrotoxi-
cidad que presentan. Los ríñones están aumentados de tamaño, con
adelgazamiento de los cuellos por el edema.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la anticoagulación.
En caso de tromboembolismos de repetición, puede ser necesario colo-
car un filtro en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.
Q R E C U E R D A
L a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m -
b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o á g u l o .
14.5. Nefroangioesclerosis
En el Capítulo de Hipertensión y riñon, se veía que éste es tanto culpa-
ble c o m o víctima de la HTA; culpable porque varias enfermedades de
las arterias renales (HTA renovascular) o del propio riñon (HTA renal
parenquimatosa) pueden causar hipertensión.
Pero, a su vez, la HTA causa lesión en varios órganos diana.
• A nivel de la retina: causa retinopatía hipertensiva.
• En el corazón: causa cardiomíopatía hipertensiva, así c o m o aumen-
to de la incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus
formas de presentación,
• En el riñon: causa nefroangioesclerosis.
Así pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico
condicionado por la HTA a nivel renal.
Afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglomerular (arterias
y arteriolas previas al glomérulo), donde puede producir dos cuadros
anatomoclínicos diferentes:
• Nefroangioesclerosis benigna. En la arteriola aferente en la capa
muscular, aparece un material homogéneo PAS(+) (hialinosis de la
arteriola aferente).
En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hialinosis,
hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e
hipertrofia de las células musculares lisas.
Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arru-
gados con membranas básales "fruncidas" y engrosadas, aumento
de la matriz mesangial sin proliferación celular, esclerosis segmen-
taria de las asas capilares más próximas al polo vascular del glomé-
rulo y evolución de la lesión hacia la esclerosis global.
Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de un cuadro de agresión
grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazón y riñon. Puede apa-
recer de novo o sobre una nefroangioesclerosis benigna. Además de
todas las características descritas en la nefroangioesclerosis benigna,
existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas:
- Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz
por endarteritis (infiltración leucocitaria) (MIR 05-06, 96).
- Engrosamiento intimal a expensas de la proliferación de células
miointimales, que adoptan la disposición de "capas de cebolla"
(Figura 72).
F i g u r a 7 2 . A r t e r i o l a s e n " c a p a s d e c e b o l l a "
Clínicamente se produce en el contexto de una HTA maligna o acele-
rada. Puede asociar clínica de insuficiencia cardíaca. En el fondo de
ojo se puede encontrar hemorragias y exudados o edema de papila.
La nefroangioesclerosis maligna afecta al 1-5% de los pacientes
con HTA esencial, sobre todo a aquellos con un mal c u m p l i m i e n -
to terapéutico. Suele acompañarse de proteinuria, microhematuria,
hiperaldosteronismo hiperreninémico y alcalosis metabólica hipo-
potasémica.
Ocasionalmente se observa microangiopatía trombótica, con
anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos) y t r o m b o -
citopenia.
Además de estos cuadros, durante el episodio agudo de crisis hiper-
tensiva, se puede producir deterioro de la función renal por meca-
nismos hemodinámicos que son reversibles al controlar la TA.
Tratamiento
El tratamiento es el control de la TA y los factores de progresión de
enfermedad renal.
93

edición
r
U n paciente de 6 5 años, c o n antecedentes personales de anulación funcional del
riñon d e r e c h o por litiasis coraliforme, presenta un c u a d r o de fracaso renal agudo
oligoanúrico que c u r s a c o n dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria
y niveles séricos elevados de aspartato-transaminasa y láctico deshidrogenasa (ASI y
L D H ) . El diagnóstico más probable es:
1) Pielonefritis a g u d a i z q u i e r d a .
2) Uropatía o b s t r u c t i v a a g u d a .
3) Nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alérgica.
4) T r o m b o s i s a g u d a d e arteria renal i z q u i e r d a .
5) Infiltración p a r e n q u i m a t o s a renal por l i n f o m a .
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4
Paciente de 70 años que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografía, a c u -
de al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en m i e m b r o s inferiores,
elevación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de 1 g/24 h, h i p o c o m p l e -
m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y leucocituria en el sedimento urinario. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
1) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a rápidamente progresiva.
2) G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.
4) E n f e r m e d a d ateroembólica.
5) G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a
U n paciente de 5 8 años a c u d e al hospital por dolor abdominal y malestar general. En
sus antecedentes destaca q u e se le realizó una angioplastia c o r o n a r i a hace un mes.
Exploración física: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo reticularis en muslos y varios dedos
azules en a m b o s pies; pulsos pedios conservados. Analítica: creatinina 6,6 mg/dl
leucocitosis c o n eosinofilia y m i c r o h e m a t u r i a en sedimento urinario. El diagnóstico
de s o s p e c h a más probable, entre los siguientes, es:
1) G l o m e r u l o n e f r i t i s proliferativa e n relación a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n -
ción ¡ntravascular.
2) T r o m b o s i s d e arteria renal p r i n c i p a l .
3) Necrosis t u b u l a r a g u d a , s e c u n d a r i a a contrastes y o d a d o s .
4) Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol.
5) Hipertensión arterial m a l i g n a .
M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4
U n paciente de 65 años, c o n claudicación intermitente en extremidades inferiores,
presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensión, sedimento urinario p o c o alte-
rado y proteinuria escasa. Se debe considerar el diagnóstico de:
1) G l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.
2) Nefropatía intersticial p o r analgésicos.
3) Nefropatía isquémica aterosclerótica.
4) V a s c u l i t i s d e arterias m e d i a s .
5) A t e r o e m b o l i s m o renal.
M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4 M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3

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