Neumotorax
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El documento describe el neumotórax, una afección pulmonar en la que el aire ingresa en la cavidad pleural. Explica los síntomas como dolor torácico agudo y disnea, y que la radiografía de tórax es necesaria para el diagnóstico. En atención primaria se debe sospechar el cuadro y trasladar al paciente al hospital para confirmar el diagnóstico y tratamiento, que puede incluir drenaje pleural o cirugía.
Neumotorax
- 1. U R G E N C I A S E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A El neumotórax es la introducción de aire en la cavidad pleural, ya sea desde el pulmón subyacente o bien directamente des- de el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica. Dado que en el espacio pleural hay una presión negativa con respecto a la atmosférica, la entrada de aire provoca el colapso del pulmón1 . CLÍNICA Se sospechará ante todo dolor torácico agudo, de aparición súbita y características pleuríticas. En la mayoría de los casos se acompaña de disnea, en grado muy variable, mayor cuanto más importante sea el grado de colapso pulmonar y/o menor reserva funcional res- piratoria tenga el paciente2 . El tercer síntoma en frecuencia es la tos seca3 . La anamnesis debe completarse con una recogida deta- llada de antecedentes de enfermedad pulmonar. En la exploración física se pueden encontrar asimetría del mur- mullo vesicular y timpanismo de la zona afectada. En ocasiones puede presentarse como una verdadera emergencia vital, como en el caso del neumotórax a tensión2,4 , que debe sospecharse ante pa- cientes con gran distrés respiratorio, desviación de la tráquea hacia el lado sano, enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, asime- tría de los movimientos respiratorios de la caja torácica e inmovili- dad del hemitórax afectado. Se produce hiperpresión en el hemi- tórax afectado por un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la pleura pero no su salida, con desplazamiento del me- diastínico contralateral e insuficiencia cardíaca y respiratoria graves5 . CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA2,6 Traumáticos Existe el antecedente de un traumatismo (accidental o iatrogénico, abierto o cerrado) que explica la entrada de aire en la cavidad pleural2 . La mayoría de los neumotórax iatrogénicos se deben a in- tentos de canalizar una subclavia o a punciones pleurales o pulmo- nares, entre otros. Espontáneos Sucedidos sin causa aparente; se subdividen en: Primarios Se presentan en personas sin enfermedad de base, habitualmente varones jóvenes de constitución alta y delgada (ratio varón:mujer de 6:1). Su incidencia se sitúa entre los 5 y los 45 casos por 100.000 habitantes. Están provocados por la rotura de pequeñas vesículas subpleurales (blebs) y presentan una alta tasa de recurrencia: tras el primer episodio recurren el 10-15%, pero en los pacientes que han tenido un segundo episodio, la tasa supera el 50%2 . Neumotórax C. Olivares Tejeda y L. Lozano Mera Centro de Salud Urbano I. Unidad Docente de MFyC de Mérida. Badajoz. España. Secundarios Se presentan como complicaciones agudas de una enfermedad pulmonar o mediastínica de base (enfisema, asma bronquial, bron- quitis crónica, metástasis pulmonares, TBC, etc.). Su edad media de presentación es algo más elevada (45-50 años). Recurren en el 10% de los casos2 . DIAGNÓSTICO Tras la sospecha clínica y la exploración física se llega al diagnósti- co de certeza mediante las exploraciones complementarias: Indispensables Toda sospecha de neumotórax debe confirmarse con una radiogra- fía de tórax. En los casos dudosos se debe realizar una radiografía en espiración forzada para distinguir los pequeños neumotórax apicales7 . Facultativas La realización de analíticas (hemograma, bioquímica, gasome- tría…), electrocardiograma, etc. vendrá determinada por la necesi- dad de gradar la posible insuficiencia respiratoria presente o como apoyo al diagnóstico diferencial en los casos dudosos (tromboem- bolia pulmonar, cardiopatía isquémica, etc.). La tomografía computarizada (TC) se reservará para indicacio- nes precisas: imposibilidad para la bipedestación o valoración de la enfermedad pulmonar de base (neumotórax espontáneos secunda- rios), entre otras. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realizará con el resto de causas de dolor torácico agudo7 . De los diferentes perfiles recogidos en la tabla I, los señalados en primer término pueden desarrollar cuadros clínicos de más difícil diferenciación, motivando la solicitud de pruebas complementa- rias. CONDUCTA El diagnóstico definitivo y el tratamiento son de ámbito hospitala- rio, pero en atención primaria se debe seguir la siguiente sistemáti- ca de trabajo: Sospecha de neumotórax En primer lugar, se debe llevar a cabo la historia clínica, con aten- ción a los antecedentes de enfermedad respiratoria; en segundo lugar, se debe hacer una exploración física: murmullo vesicular dis- minuido y timpanismo en el lado afectado. (1407) JANO 31 OCTUBRE-6 NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.494 33 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 2. Valoración clínica de gravedad Si el paciente presenta empeoramiento progresivo, con aumento del trabajo respiratorio, desviación de la tráquea hacia el lado sano y enfisema subcutáneo, se sospechará la presencia de neumotórax a tensión8 . Tratamiento inicial En la inmensa mayoría de los casos la situación del paciente per- mitirá su traslado a un servicio de urgencias hospitalario mante- niendo una conducta expectante: reposo (sobre el lado afectado), valorando analgesia y oxigenoterapia (especialmente en caso de neumotórax espontáneo secundario). Si se diagnostica clínicamen- te un neumotórax a tensión con compromiso vital (especialmente en centros de salud alejados de hospitales y sin acceso a servicios de emergencias) puede ser necesaria la realización de un drenaje pleural. Lo ideal es realizarlo con un sistema de drenaje pleural ti- po Pleurocath® , con una válvula unidireccional tipo Heimlich. En caso de no estar disponible y si la situación de urgencia así lo exi- ge se puede proceder a la punción con un catéter tipo Abbocath n.o 14, en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicu- lar. El catéter debe anudarse previamente en su extremo proximal a un dedil de guante quirúrgico, de manera que realice un efecto valvular que permita la salida de aire de la cavidad pleural pero no su entrada desde el exterior. En el caso de pacientes con neumotórax traumáticos deberán tratarse como los politraumatizados, movilizando, si ello fuera ne- cesario, a los servicios de emergencias mientras se intenta garanti- zar la estabilidad hemodinámica del enfermo. En el caso de neu- motórax abiertos puede intentarse un vendaje con efecto valvular: apósito rectangular adherido por tres de sus cuatro lados que, en inspiración, tiene tendencia a adherirse sobre la pared torácica, evitando la entrada de aire en el espacio pleural. Traslado al hospital4 Debe hacerse en todos los casos para llevar a cabo la confirmación diagnóstica y en las condiciones previamente indicadas. En cua- dros graves será necesario utilizar, si están disponibles, unidades móviles medicalizadas, para garantizar la estabilidad del paciente. Tratamiento hospitalario Si el neumotórax ocupa menos del 20% de la cavidad pleural y es bien tolerado se indicará reposo y observación con seguimiento ra- diológico. El resto de neumotórax precisará drenaje intrapleural que, si es posible, se realizará con drenajes de pequeño calibre. En cuadros de mayor gravedad se utilizará tubo de tórax conectado a un sistema de aspiración continua mantenido hasta que cese la fu- ga aérea y se reexpanda el pulmón afectado. El tratamiento quirúr- gico (a ser posible mediante videotoracoscopia) está indicado si la fuga persiste más de 7 días por inexpansibilidad del pulmón o si aparecen complicaciones. Es también de elección para evitar las recidivas repetidas. MATERIAL Y MEDICACIÓN REQUERIDA Fonendoscopio, material de oxigenoterapia, Abbocath n.o 14, guantes, aguja i.m., jeringuillas y analgésico tipo antiinflamatorio no esteroideo en ampollas. En centros de salud alejados se debería valorarse la disponibilidad de drenajes tipo Pleurocath® con válvu- las de Heimlich. Bibliografía 1. Rodríguez Panadero F. Enfermedades de la pleura. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina interna. 13.a ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1995; p. 841-2. 2. Aguiló Espases R. Protocolo diagnóstico y terapéutico del neumotórax. Medici- ne (Madrid) 1997;7:1842-3. 3. Armas Drarias JC, Valdés Mesas PG, Rodríguez Rivero A, Valdés Leyva FR. Al- gunos aspectos clinicoquirúrgicos del neumotórax espontáneo. Rev Cubana Cir 2001;40:7-11. 4. Lisa Catón V, Marco Aguilar P, Millán Revuelta E, Ochoa Prieto J. Protocolos de emergencias médicas I. FMC 1996;3(Supl 2). 5. Muñoz B, Villa LF, Díez LJ, Escamilla C, Sarriá C. Manual de medicina clínica. 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Lozano MeraURGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Diagnóstico diferencial del neumotórax Cardiopatía isquémica: angina, IAM Tromboembolia pulmonar Ansiedad Osteomuscular: contusiones, fisuras Neumotórax complicado: hemotórax, pioneumotórax Otros orígenes Pleural: neoplasias pleurales, neumonías Cardíaco: pericarditis, taponamiento cardíaco Grandes vasos: disección aórtica Esofágico: espasmo difuso, rotura esofágica, reflujo gastroesofágico Abdominal: hernias, ulcus, patología biliar o pancreática Herpes zoster TABLA I 34 JANO 31 OCTUBRE-6 NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.494 (1408) Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/07/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.