NEUTROPENIA FEBRIL
- 1. NEUTROPENIA FEBRIL DIAZ SILVA VICTOR MD HEMATOLOGIA CLINICA
- 2. OBJETIVO Definir e identificar adecuadamente al paciente con neutropenia febril Establecer el tratamiento adecuado de un paciente con neutropenia febril Concientizar al personal de salud sobre la importancia de un tratamiento oportuno y adecuado del paciente neutropenico febril
- 3. DIRIGIDO A: Médicos Internistas Médicos Generales Estudiantes de medicina humana Enfermería Vínculos de interés: Ninguno
- 4. INTRODUCCION 50% pacientes presentan una infección establecida u oculta Gérmenes: Gram negativos y positivos Anaerobios Micosis profundas Localización: Tracto gastro-intestinal Dérmico por catéter venoso o lesión en piel
- 5. DEFINICION Fiebre una sola temperatura oral ≥ 38.3 ºC o ≥ 38 ºC por mas 1 hora (estado febril) Neutropenia Recuento < 500/ul riesgo de infección Recuento <100/ul mayor riesgo Factores determinantes Duracion neutropenia Anormalidades en función fagocítica Defectos en la respuesta inmune
- 7. FACTORES PREDISPONENTES Severidad de neutropenia Virulencia Estado inmunológico del huésped Deterioro barrera piel y mucosas Duración de la neutropenia Comorbilidades asociadas Neoplasia no controlada Uso Anticuerpos monoclonales para varios receptores celulares
- 8. PATOGÉNESIS Quimioterapia Altas dosis de corticoides Ruptura barrera piel y mucosa Mucositis Obstrucción relacionada al tumor Defecto inmune humoral y celular Esplenectomía
- 9. EVALUACIÓN Síntomas y signos mínimos o ausentes Leve eritema en celulitis Compromiso pulmonar sin infiltrado Meningitis sin pleocitosis LCR ITU sin piuria Areas afectadas: Periodonto, faringe, esófago, pulmones, periné, ano, ojo, piel y anexos Cultivos: Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, punta catéter
- 11. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL Iniciar tratamiento antibiótico precoz Neutropénico afebril y con foco definido debe iniciar tratamiento antibiótico Considerar: Tipo de infección Susceptibilidad antibiótica Función renal y hepática Puntaje de riesgo en neutropenia
- 13. Score maximo 26, puntaje ≥ 21 bajo riesgo de complicaciones y morbilidad No menores 16 a, recuento monocitoco inicial ≥ 100, no comorbilidad
- 14. TRATAMIENTO PARENTERAL Primero : Decidir si paciente es candidato a tratamiento EV hospitalizado Según el nivel de riesgo Segundo : Decidir cualquiera de las siguientes alternativas - Monoterapia - Terapia doble sin vancomicina - Terapia con vacomicina + 1 ó 2 drogas
- 16. ESQUEMA INICIAL Monoterapia Cefalosporina III o IV generación (ceftazidima o cefepime) o carbapenem actividad contra Streptococo y pneumococo Piperacilina - tazobactam
- 17. ESQUEMA INICIAL Terapia doble sin vancomicina Aminoglucosido asociado a antipseudomona (cefatazidime, ticarcilina- ácido clavulánico o Piperazilina- tazobactam) Efecto sinérgico contra Bacilos Gram (-) y mínima resistencia Nefrotoxicidad, ototoxicidad, hipokalemia
- 18. ESQUEMA INICIAL Quinolonas + b lactamasas o glucopéptido Opción en terapia inicial sólo en quienes no han recibido profilaxis con quinolonas Usar fármacos con actividad anti-pseudomona
- 19. ESQUEMA INICIAL Vancomicina + 1 o 2 drogas Asociado a cefalosporina (cefatzidime, cefepime) con o sin aminoglucósidos EORTC: vancomicina no es importante en tto inicial Algunas infecciones por Gram + indolentes son susceptibles sólo a vancomicina
- 22. DURACION DE TRATAMIENTO Suspender: Si no se identifica infección luego de 3 días Si el recuento mayor 500 por 2 días consecutivos Si paciente está afebril por mas 48 horas Recuperación hematológica próxima Paciente afebril aun neutropénico Continuar hasta resolución de neutropenia
- 23. Uso de antivirales No indicación para uso empírico, sin evidencia de enfermedad viral. Herpes y Varicella zoster: Aciclovir CMV compromiso sistémico (pacientes en TMO): Ganciclovir o Foscarnet VRS: rivabirina Influenza: zanamivir, rimantadina, amantadine
- 24. Uso Factor estimulante colonias Filgastrim Incrementa los granulocitos maduros e inmaduros menos los monocitos y macrófagos Disminuye la duración de neutropenia pero no la morbilidad ASCO no recomienda el uso rutinario de factor en los casos no complicados Recomendación Recuperación lenta o mala evolución Neumonía, celulitis, sinusitis, micóticas sistémicas, sepsis y falla multiorganica
- 25. ANTIBIOTICOTERAPIA VO EN NO HOSPITALIZADOS Factible en adultos con bajo riesgo de complicaciones. Para pacientes sin foco de infección bacteriana o síntomas o signos que sugieran infección, bajo vigilancia Indicado en pacientes con recuperación recuento fagocitario. Factor asociado a menor riesgo de complicaciones: - Menor 60 años - Cancer en remisión parcial o completa - No síntomas o leves a moderado - Rx normal. - Temperatura < 39º, FR ≤24, ausencia comorbilidades. - No haber recibido tto antimicotico en los ultimos 6 m