Operar o no operar fract cadera

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
EL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN LAS
FRACTURAS DE CADERA DEL ANCIANO.
FRANCISCO ENRIQUE NAVARRETE FAUBEL
UNIVERSITAT DE VALENCIA
Servei de Publicacions
2006

Aquesta Tesi Doctoral va ser presentada a Valencia el dia 19 de
Maig de 2006 davant un tribunal format per:
- D. Francisco Gomar Sancho
- D. Luis Ferrandez Portal
- D. Fernando López Prats
- D. Antonio Herrera Rodríguez
- D. José Gascó Gómez de Membrillera
Va ser dirigida per:
D. Tomás Jolín Sánchez
D. Francisco Baixauli Castella
D. Bernardo Fenollosa Entrena
©Copyright: Servei de Publicacions
Francisco Enrique Navarrete Faubel
Depòsit legal:
I.S.B.N.:978-84-370-6587-8
Edita: Universitat de València
Servei de Publicacions
C/ Artes Gráficas, 13 bajo
46010 València
Spain
Telèfon: 963864115

1
FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA
EL TRATAMIENTO CONSERVADOR
EN LAS FRACTURAS DE CADERA
DEL ANCIANO
TESIS DOCTORAL
Presentada por:
D. Fco. Enrique Navarrete Faubel
Dirigida por:
D. Francisco Baixauli Castellá
D. Tomás Jolín Sánchez
D. Bernardo Fenollosa Entrena
VALENCIA, 2005

2
FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA
EL TRATAMIENTO CONSERVADOR
EN LAS FRACTURAS DE CADERA
DEL ANCIANO
Tesis doctoral presentada por
Fco. Enrique Navarrete Faubel
Valencia, 2005

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Dr. FRANCISCO BAIXAULI CASTELLÁ, Jefe de Servicio de Traumatología y
Cirugía ortopédica del hospital “La Fe” de Valencia.
Dr. TOMÁS JOLÍN SÁNCHEZ, Profesor Asociado del Servicio de Traumatología y
Cirugía ortopédica del hospital Clínico de Valencia.
Dr. BERNARDO FENOLLOSA ENTRENA, Médico Adjunto del Servicio de
Estadística y Medicina Preventiva del hospital “La Fe” de Valencia.
CERTIFICAN:
Que el trabajo presentado por D. Francisco Enrique Navarrete Faubel, titulado “El
tratamiento conservador en las fracturas de cadera del anciano”, para optar al grado
de doctor ha sido realizado bajo nuestra dirección.
Y para que así conste a los efectos oportunos expiden y firman la presente
certificación.
Valencia, 2005.
Fdo.: Dr. Fco. BAIXAULI CASTELLÁ Fdo.: Dr. TOMÁS JOLÍN SÁNCHEZ
Fdo.: Dr. BERNARDO FENOLLOSA ENTRENA

4
A CARMINA
A FERNANDO Y ELENA
A MI ABUELA PATERNA

5
MI AGRADECIMIENTO
A los Doctores D. Francisco Baixauli Castellá, D. Tomás Jolín Sánchez y D.
Bernardo Fenollosa Entrena, sin cuya dirección y asesoramiento no hubiera sido posible
la realización de esta Tesis.
A mis profesores y amigos los Drs. P. Alcántara Juan y R. Vilar de la Peña, por su
aportación profesional y especialmente por su valía personal.
Al servicio de Documentación Médica del Pabellón de Rehabilitación del Hospital
“La Fe”, por su amigable acogida y constante colaboración prestada durante estos años
de trabajo.
A mis compañeros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital
Universitario “La Fe”, por su amistad y buenos momentos vividos día a día.
A mi abuela paterna, quien me animó e ilusionó desde un principio a entrar en el
gratificante ejercicio de la medicina.
A mis hijos Fernando y Elena, que han sido estímulo y fuente de ilusión durante
estos años de trabajo.
Por último y de manera muy especial a Carmina, mi mujer, sin cuyo apoyo
continuo y cariño no hubiera sido posible realizar la presente memoria.

6
Dr. FRANCISCO BAIXAULI CASTELLÁ, Jefe de Servicio de Traumatología y
Cirugía ortopédica del hospital “La Fe” de Valencia.
Dr. TOMÁS JOLÍN SÁNCHEZ, Profesor Asociado del Servicio de Traumatología y
Cirugía ortopédica del hospital Clínico de Valencia.
Dr. BERNARDO FENOLLOSA ENTRENA, Médico Adjunto del Servicio de
Estadística y Medicina Preventiva del hospital “La Fe” de Valencia.
AUTORIZAN:
Que el trabajo presentado por D. Francisco Enrique Navarrete Faubel, titulado “El
tratamiento conservador en las fracturas de cadera del anciano”, para optar al grado
de doctor ha sido realizado bajo nuestra dirección.
Y para que así conste a los efectos oportunos expiden y firman la presente
autorización.
Valencia, 2005.
Fdo.: Dr. Fco. BAIXAULI CASTELLÁ Fdo.: Dr. TOMÁS JOLÍN SÁNCHEZ
Fdo.: Dr. BERNARDO FENOLLOSA ENTRENA

7
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .. .. .. .. .. .. .. 2
2. EPIDEMIOLOGÍA .. .. .. .. .. .. .. 10
2.1. DEMOGRAFÍA Y SOCIOLOGÍA .. .. .. .. .. 12
3. OBJETIVOS .. .. .. .. .. .. .. .. 20
4. MATERIAL Y MÉTODOS .. .. .. .. .. .. 23
4.1. DISEÑO DEL GRUPO ESTUDIO .. .. .. .. .. 24
4.2. DISEÑO DEL GRUPO CONTROL .. .. .. .. .. 25
4.3. METODOLOGÍA DE TRABAJO .. .. .. .. 26
4.3.1. GRUPO ESTUDIO .. .. .. .. .. .. 28
4.3.2. GRUPO CONTROL .. .. .. .. .. .. 49
4.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .. .. .. .. .. .. 62
4.4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA .. .. .. .. 62
4.4.2. ESTADÍSTICA ANALÍTICA .. .. .. .. .. 62
5. RESULTADOS .. .. .. .. .. .. .. 64
5.1. RESULTADOS DEL GRUPO ESTUDIO .. .. .. .. 66
5.1.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DEL GRUPO ESTUDIO .. 67
5.1.2. RESULTADOS ANALÍTICOS DEL GRUPO ESTUDIO .. 82
5.2. RESULTADOS DEL GRUPO CONTROL .. .. .. .. 95
5.2.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DEL GRUPO CONTROL .. 96
5.2.2. RESULTADOS ANALÍTICOS DEL GRUPO CONTROL .. 108
5.3. RESULTADOS DE AMBOS GRUPOS .. .. .. .. 120
5.3.1. RESULTADOS COMPARATIVOS .. .. .. .. 120
5.3.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO CONJUNTO .. .. .. 135
6. DISCUSIÓN .. .. .. .. .. .. .. .. 152
7. CONCLUSIONES .. .. .. .. .. .. .. 173
8. BIBLIOGRAFÍA .. .. .. .. .. .. .. 178

Introducción 3
Las fracturas de cadera son lesiones de una notable gravedad que afectan con
mayor frecuencia a la gente de edad avanzada, siendo una gran fuente de morbi-
mortalidad en este grupo de población y originando en consecuencia un gran problema
tanto a nivel económico como social; y a pesar de que se han producido notables avances
en el diseño de los implantes, en el campo de la cirugía y en los cuidados de los
pacientes, estas fracturas consumen una importante proporción de nuestros recursos
sanitarios (Cumming RG, 1997). Más de 250.000 fracturas de cadera se producen en los
Estados Unidos cada año, y se espera que con el progresivo envejecimiento de la
población estas cifras lleguen a duplicarse en el año 2050 (Aharonoff GB, 1997). Este
progresivo aumento de la incidencia de las fracturas de cadera se puede explicar por un
lado por el aumento de accidentes de alta energía que ocasiona un mayor número de
fracturas y de gran complejidad en pacientes jóvenes; y por otro lado por el creciente
envejecimiento de la población, presentando este grupo de pacientes de edad avanzada
unas características particulares que hacen que la incidencia de estas fracturas sea
elevada en estas edades (Borkan JM, 1992; Hayes WC, 1996).
La historia del tratamiento racional de las fracturas de cadera sigue un curso
paralelo al desarrollo de la cirugía ortopédica en sí misma. Hitos importantes en el
desarrollo del tratamiento de estas fracturas incluyen algunos avances como el principio
de reducción mediante tracción dinámica, la importancia de la reducción anatómica y el
mantenimiento de la misma en moldes de yeso, el desarrollo de dispositivos de fijación
interna que aporten estabilidad a la fractura, y finalmente el desarrollo de implantes para
la realización de artroplastias de sustitución que nos ha llevado a la era de las prótesis
totales de cadera en sus diferentes modalidades (Buciuto R, 2001; Esser MP, 1986;
Manpel J, 1961; Thorngren KG, 1991). A pesar de los avances producidos en el manejo
de las fracturas de cadera, en algunas situaciones aún tenemos que referirnos a esta

Introducción 10
entidad como “la fractura sin resolver”, expresión que empleó Speed K ya en 1935, y que
todavía en la actualidad tiene vigencia, pues cuando nos encontramos ante una fractura
de cadera, son muchos los factores que deben ser tenidos en consideración a la hora de
decidir cual debe ser el tratamiento idóneo para cada paciente. Especial interés merecen
la edad, el estado funcional y mental previos a la fractura, la anatomía patológica de la
misma, y las posibles enfermedades intercurrentes que pudiese presentar (Buciuto R,
1997; Grimes JP, 2002; Hamlet WP, 1997). Este conjunto de factores da a cada paciente
unas características individuales que son las que nos servirán para valorar el tipo de
tratamiento que en cada caso sería indicado aplicar (Cornwall R, 2004; Dolk T, 1989).
Ambrose Pare, el famoso cirujano francés, reconoció la existencia de las fracturas
de cadera hace más de 400 años. Sin embargo, Sir Astley Cooper parece haber sido el
primero que intentara marcar una diferencia entre las fracturas de cuello de fémur o
fracturas intracapsulares y el resto de fracturas de la cadera, dando a las fracturas de
cuello una entidad aparte. Él pensaba que la no unión de las fracturas intracapsulares
estaba relacionado con la pérdida de aporte sanguíneo al fragmento proximal o cabeza
femoral, de modo que la mayor parte de las fracturas de cuello podrían curar pero
mediante una unión fibrosa, que ocasionaría a los pacientes una cojera permanente. Sin
embargo, él mismo también apuntó que en algunos casos sería posible que la fractura del
cuello del fémur tuviese lugar sin desgarro del periostio, con lo cual podría llegarse a una
consolidación de la fractura sin deformidad y sin clínica residual.
En 1867, Phillips introdujo una técnica de tracción longitudinal y lateral para el
tratamiento de las fracturas intracapsulares de cadera, de modo que pudiese eliminarse el
acortamiento u otro tipo de deformidad en la extremidad afecta. En 1876, Maxwell informó
de buenos resultados en el tratamiento de las fracturas de cuello femoral con esta técnica.
En 1921, Ruth defendió la reducción cerrada de las fracturas de cadera, y el

Introducción 11
mantenimiento de dicha reducción en una “tablilla de Phillips” durante 8 semanas y
evitando la carga de peso entre los 6 y 12 meses tras retirar la tracción.
En 1883, Senn obtuvo un alto porcentaje de unión de las fracturas de cuello de
fémur en perros mediante el uso de la fijación interna de las mismas. Resultado de sus
investigaciones, Senn llegó a manifestar que: “la única causa de no unión en el caso de
las fracturas intracapsulares de cadera debemos buscarla en nuestra incapacidad para
mantener unidos e inmovilizados los fragmentos durante el tiempo necesario para que la
unión ósea tenga lugar”. Han pasado más de 100 años de aquellas investigaciones, y hoy
día encontramos que el éxito del tratamiento quirúrgico de las fracturas de cuello femoral
se sigue basando en estos mismos principios.
Con la llegada de los rayos X, en 1902 Whitman defendía la reducción lo más
cuidadosa y precisa posible, y el mantenimiento de la misma en moldes de yeso en
espiga. Los resultados obtenidos con este método no fueron nunca publicados, pero en
unas series del hospital de St. Luke se mostraban unos índices de consolidación del 30%.
Watson-Jones obtuvo posteriormente porcentajes de consolidación de las fracturas de
cuello en torno al 40% con el empleo de este método. Cotton, recomendó 9 años después
de Whitman la impactación manual de los fragmentos mediante golpes directos con un
martillo pesado sobre un trocánter mayor bien almohadillado una vez se había aplicado la
espiga de yeso. En 1927, Wilkie introdujo una modificación a la técnica de inmovilización
propuesta por Whitman, de modo que proponía el empleo de un molde de yeso bilateral
que se prolongara desde la pelvis hasta las rodillas, quedando conectadas ambas
extremidades por una barra transversal. Este dispositivo permitía la movilidad de ambas
rodillas a diferencia de la espiga de yeso.
El desarrollo de los rayos X permitió que se mejoraran los resultados con el
enclavado de las fracturas de cadera. El primer autor que enclavó una fractura de cadera
fue Von Langenbeck en 1850. Posteriormente, Konig en 1875 y Nicolaysen en 1897

Introducción 12
recomendaban el uso de clavos para el tratamiento de algunas fracturas. En 1908, Davis
informó del uso de tonillos sencillos para el tratamiento de las fracturas de cuello. Unos
tornillos similares fueron empleados por DaCosta en 1907, Delber en 1919, y Martín y
King en 1920. Por otro lado, en 1916 Hey-Groves desarrolló un clavo cuadrilaminar, pero
el material con el que fue realizado no permitía una rigidez suficiente y los resultados no
fueron satisfactorios.
En 1931, Smith-Petersen empleó un clavo trilaminar, con el cual publicó una serie
de fracturas de cadera en las que recomendaba la reducción abierta de los fragmentos,
impactación y fijación interna de los mismos. El desarrollo y la estandarización de metales
biocompatibles diseñados por Venable y Stuck fue un paso esencial para el éxito de esta
técnica. La técnica de Smith-Petersen fue simplificada con la introducción al mercado de
los clavos canulados por Johansson en 1932 y Westcott en 1934. Este avance permitió a
los cirujanos reducir las fracturas de modo cerrado y fijarla son los clavos canulados sobre
un pin guía sin tener que abrir el foco de fractura.
Aunque el clavo trilaminar demostró ser uno de los mayores avances en estas
fracturas, también se comprobó que no era un método ideal para todo tipo de fracturas, lo
que llevó a muchos cirujanos a desarrollar otras formas de fijación interna. De este modo,
en 1937, Thornton añadió al extremo externo del clavo trilaminar una placa; y
posteriormente, en 1941 Jewett popularizó su clavo-placa monobloque, de amplio uso en
las fracturas pertrocantereas y basicervicales. Por otro lado, fueron introducidos en el
mercado clavos y tornillos telescópicos que permitían la impactación gradual del foco de
fractura, como los diseñados por Schumpelick y Jantzen, Pugh, Massie, Badgley, y
Clawson. Virgin y McAusland desarrollaron un tornillo que proporcionaba a la fractura una
compresión dinámica (Jones DHA, 1986; Aclaren CA, 1991; Medoff RJ, 1991; Watson JT,
1998).

Introducción 13
Moore en 1934, y posteriormente Gaenslen, Telson y Ransohoff, y Knowles en
1936, promovieron independientemente el uso de múltiples pins para la estabilización
interna de las fracturas de cuello femoral. Harmon, en 1944, añadió a estos pins una placa
adosada en el extremo para dar mayor estabilidad al montaje, de modo similar a como
había hecho años antes Thornton con el clavo de Smith-Petersen. Posteriormente,
Deyerle perfeccionó esta placa de modo que a su vez servía como plantilla para la
introducción del los pins a su través, siendo posible la introducción de varios de estos.
El uso de injerto óseo, sólo o en combinación con algún tipo de fijación interna, ha
sido recomendado por múltiples autores en un intento de reducir la incidencia de no
uniones y necrosis asépticas después de una fractura de cuello de fémur (Fox HJ, 1994).
Posteriormente llegó la era de las artroplastias de sustitución para el tratamiento
de las fracturas de cadera, especialmente en aquellos casos en los que se presumía que
podría producirse la necrosis aséptica de la cabeza femoral. Inicialmente aparecieron los
implantes de acero inoxidable de Moore y Bohlman en 1940, que fueron seguidos de otros
diseños, entre los que destacaron los introducidos por Judet, Thompson y Moore. La
artroplastia total de cadera dio resultados muy alentadores, por lo que su uso fue
recomendado de entrada como tratamiento de algunos tipos de fractura de cadera. El
variado número de implantes existentes en la actualidad en el mercado pone de
manifiesto el hecho de que ninguno de ellos resulte totalmente satisfactorio (Engh CA,
1988; Pitsaer E, 1993). Esto hace que hoy en día permanezca abierta la investigación
para encontrar un tratamiento idóneo a esta compleja fractura (Forriol F, 2001).
Por otro lado nos encontramos con las fracturas extracapsulares, que por afectar al
macizo trocantéreo son conocidas como fracturas pertrocantéreas. Los primeros artículos
sobre el tratamiento de estas fracturas, defendían el tratamiento cerrado con tracción. Sin
embargo, un aumento de la morbi-mortalidad asociada a dicho tratamiento, llevó a
recomendar la fijación interna (Buciuto R, 2001; Pitto RP, 1994; Wolinsky FD, 1997).

Introducción 14
Es difícil comparar curvas de mortalidad de fracturas pertrocantéreas tratadas de
modo conservador con aquellas tratadas mediante cirugía. En la mayoría de las series
publicadas, los pacientes tratados de modo conservador eran los de mayor edad y mayor
número de patologías médicas asociadas, siendo por tanto los pacientes que presentaban
un riesgo más elevado para la cirugía (Aharonoff GB, 1997). Algunos artículos han puesto
de manifiesto que la reducción abierta y fijación interna de estas fracturas puede
aumentar el confort del paciente, facilitar los cuidados de enfermería y descender la
estancia hospitalaria, pero sin conseguir una diferencia en las tasas de mortalidad (Cobey
JC, 1976). Hornby comparó en 1989 el tratamiento conservador con el tratamiento
quirúrgico en las fracturas pertrocantéreas en pacientes de edad avanzada. Aunque no
encontró diferencias en la aparición de complicaciones como infecciones en el tracto
urinario o úlceras por decúbito entre ambos grupos, la reducción abierta y fijación interna
de las fracturas llevaba a mejores resultados anatómicos y a un acortamiento en la
estancia hospitalaria en su serie.
Las fracturas pertrocantéreas, a diferencia de las fracturas de cuello de fémur,
suelen consolidar con tratamiento conservador, incluso en una posición aceptable Mallick
A, 2004); por lo tanto, la llave para elegir el tratamiento conservador o la cirugía en estas
fracturas parece ser el estado funcional previo del paciente y las posibles patologías
asociadas (Fox HJ, 1994; Poor G, 1995; Porthouse J, 2004; Svensson O, 1996). El
objetivo del tratamiento de estas fracturas debe ser la restitución del paciente a su estatus
previo a la fractura en el menor tiempo posible. En pacientes encamados o en silla de
ruedas antes de la fractura, el objetivo debe ser el alivio del dolor y el mejor manejo de
sus cuidados. En pacientes activos antes de la fractura, el objetivo debe ser
reincorporarles a la realización de sus tareas lo antes posible. Estos objetivos pueden ser
conseguidos con mayor facilidad mediante la reducción y fijación interna de la fractura, la
cual permite la movilización precoz del paciente (Dorotka R, 2003; Taubert G, 2001).

Introducción 15
Parece por tanto sensato concluir que la mayoría de estas fracturas pertrocantéreas
deberían ser tratadas mediante cirugía para facilitar los cuidados de enfermería, movilizar
rápidamente al paciente y disminuir la estancia hospitalaria, reinsertándolo precozmente a
su entorno habitual. Sin embargo el tratamiento conservador puede quedar indicado en
algunas situaciones (Barnes B, 1987; Zuckerman LD, 2000).
Todos estos puntos de discusión ponen de manifiesto el continuo interés mostrado
por los cirujanos por conseguir unos resultados satisfactorios en el tratamiento de la
fractura de cadera, tanto en lo que se refiere a las fracturas de cuello de fémur, como en
aquellas que afectan al macizo trocantéreo.
Nosotros pensamos que uno de los puntos de mayor controversia en la actualidad,
lo constituyen los pacientes de edad avanzada que sufren una fractura de cadera. En este
grupo de pacientes encontramos que en algunas ocasiones se debate la posibilidad de
llevar a cabo un tratamiento conservador, dado que el grado de deterioro funcional y
mental que presentan puede llevarnos a plantear si el beneficio que esperamos obtener
con la cirugía compensa los riesgos que toda cirugía lleva inherentes; dando por supuesto
que como se ha demostrado en la literatura, el tratamiento quirúrgico sería a priori el
electivo en las fracturas de cadera.
Otro punto interesante de estudio es orientar al paciente y a los familiares acerca
de cual va a ser la calidad y expectativa de vida que estos van a tener tras la fractura. En
este sentido existen estudios que intentan buscar una serie de factores predictores que
permitan ayudarnos a lograr estos objetivos (Glenn LL, 1999; Koval JK, 1996; Sato Y,
2004; Taylor BC, 2004).
Nos encontramos pues ante un amplio campo de trabajo con muchas áreas de
debate abiertas en la actualidad.

Epidemiología 17
En la actualidad, las fracturas del anciano en general y las fracturas proximales de
fémur en particular, constituyen uno de los problemas más graves que tiene planteados
nuestra sociedad, debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que
conllevan. Se ha calculado que el 93% de las mujeres que llegan a los 80 años han tenido
al menos una fractura, siendo en el 33% de los casos de cadera (Papadimitropoulos EA,
1997; Zetterberg C, 1990). Todo ello implica una serie de problemas sanitarios, familiares,
sociales y económicos.

Epidemiología 18
2.1. DEMOGRAFÍA Y SOCIOLOGÍA
Sorprenden hoy en día manifestaciones como las realizadas en 1822 por Sir
Astley Cooper, quien se lamentaba de que a menudo no podía mostrar a sus alumnos un
ejemplo de fractura de la extremidad superior del fémur dada la escasa frecuencia de las
mismas en aquella época. Solamente un siglo más tarde, un insigne científico español: J.
Trueta, diría que "... probablemente los últimos 30 años han sido testigos de la mayor
revolución de la historia de la humanidad, esto no se refiere a los cambios de la estructura
política y social, sino al extraordinario alargamiento de la vida...". En verdad, en las
últimas décadas, se ha producido un continuo y progresivo incremento en la esperanza de
vida en los países desarrollados, situándose en la actualidad la edad media para los
varones en torno a los 78 años y 84 para las mujeres (Lozano JA, 1991).
Consecuencia de este progresivo envejecimiento poblacional, se ha observado un
incremento paulatino a lo largo de los últimos 40 años en la edad media de los pacientes
con fractura de cadera, encontrando así como en 1949 la edad media de este grupo de
pacientes era de 69.7 años (Boyd HB, 1949), en 1978 de 73 años (Miller CW, 1978), en
1987 de 75.4 años (White BL, 1987) y en 1995 de 78 años (Michelson y cols.). Por otro
lado, se estima que la incidencia anual acumulada de fracturas de cadera en el grupo de
edad entre 70 y 79 años es del 0.5%, mientras que para aquellos con edades igual o
superiores a los 80 años, se sitúa en el 2% (Cumming RG, 1997). De todo ello se deriva
el hecho de que el envejecimiento de la población ha traído un incremento neto en el
número de fracturas de cadera hasta unos límites no sospechados, llegando a constituir
como afirma Rockwood una verdadera "epidemia ortopédica", ocupando estas fracturas el
20% de las camas de un servicio de Cirugía Ortopédica, y siendo la estancia media de 25
días (Rockwood PR, 1990).

Epidemiología 19
En la década de los 70, autores como Alffram, Boyce y Vessey, Fentom, Lewis y
otros, apreciaron un incremento en la incidencia de fracturas de cadera mucho mayor al
que cabría esperar por el simple aumento del envejecimiento de la población, e intentaron
encontrar otros factores etiológicos que pudiesen justificar dicho incremento. Observaron
como posibles factores, un aumento en el número de caídas, que podría estar relacionado
con el consumo de drogas psicotropas, y un mayor riesgo de fractura de cadera con la
caída relacionado posiblemente con una mayor osteopenia y un menor nivel de actividad
física. Sobre la osteopenia, un factor que se ha determinado relevante es el déficit
nutricional, tal como observó Alffram. Estas apreciaciones fueron corroboradas por
Nilsson y Obrant.
Diversos autores han analizado el gran impacto epidemiológico que supone esta
patología a nivel social, siendo los hallazgos encontrados los siguientes:
• En Estados Unidos, en el año 1977 se recogieron 131.500 fracturas de
cadera en mayores de 65 años, y 210.500 fracturas considerando la
población sin límite de edad. Ello da una incidencia anual de 98 fracturas
de cadera por 100.000 habitantes (Lewinnek GE, 1980).
• En 1964, Alffram PA, realizó un estudio en Suecia, analizando 1636 casos
de fractura de cadera, los cuales fueron ajustados por edad y sexo,
obteniendo una incidencia anual de 70 fracturas por 100.000 habitantes.
• Levine S, analizó en 1970 la incidencia de fracturas de cadera en
Jerusalem. De un total de 537 fracturas de cadera, la incidencia anual
ajustada era de 59 fracturas por 100.000 habitantes.
• En Finlandia, fueron Alhava EM y Puittenen J en 1973 quienes partiendo de
una muestra de 1442 fracturas, dieron una tasa de incidencia ajustada por
edad y sexo de 44 fracturas de cadera por 100.000 habitantes.

Epidemiología 20
• Knowelden J recogió en 1964 una muestra de 530 fracturas de cadera en
varias ciudades de Gran Bretaña, encontrando una incidencia anual de
42.8 por 100.000 habitantes.
• Chalmers J junto con Ho KC realizaron en 1970 un estudio epidemiológico
sobre 1040 fracturas de cadera en la ciudad de Hong Kong, apreciando una
incidencia anual ajustada de 31.5 por 100.000 habitantes.
• Wong PCN hizo varios trabajos en 1966 sobre la epidemiología de fracturas
de cadera en pacientes de edad avanzada en Singapure. Desde 642
fracturas, calculó que la incidencia anual ajustada fue de 20.3 por 100.000
fracturas de cadera.
• Finalmente, Solomon llevó a cabo en 1968 un estudio de la población de
Johannesburgo (Sur África), encontrando 78 fracturas de cadera. Con estas
cifras tan bajas, resultó una incidencia anual de fracturas de cadera
ajustadas para la edad y el sexo de 5.6 fracturas por 100.000 habitantes. El
mismo Solomon pensó que estos resultados tan bajos se debían a una
fuente de datos poco exacta, estimando que la incidencia real sería
probablemente más alta.

Epidemiología 21
Estos resultados pueden ser contrastados con los encontrados en nuestro entorno.
El estudio demográfico de las áreas sanitarias de nuestra comunidad queda
expuesto en el siguiente mapa.

Epidemiología 22
De este mapa sanitario, las áreas de salud que pertenecían a nuestro centro
sanitario eran la 5, 6 y 10.
El área 5 tenía una estructura social de características predominantemente
rurales, con un gran envejecimiento de la población, una vida activa y un déficit nutricional
relativo. Estas connotaciones hacían de esta área una fuente importante de fracturas.

Epidemiología 23
El área 6 comprendía la zona norte-oeste de la ciudad de Valencia y algunas
poblaciones limítrofes a esta área. Las características demográficas eran las contrarias a
las vistas en el área 5, encontrando aquí un modelo poblacional urbano, con una edad
media menor, una vida más sedentaria y unos hábitos alimentos que favorecen la
aparición de patologías cardio-vasculares. Ello hace que estos pacientes presenten una
edad media menor en el momento de la fractura.

Epidemiología 24
El área 10 englobaba las poblaciones del perímetro sur de la ciudad de Valencia.
Presentaba un perfil social intermedio entre las áreas 5 y 10, pues los núcleos de
población son pequeñas ciudades en su mayoría. Las características demográficas son
por tanto una mezcla de las expuestas anteriormente.

Epidemiología 25
Según datos del censo poblacional de 1998, las áreas de influencia de nuestro
centro sanitario 5, 6 y 10, tenían el siguiente volumen poblacional: el área 5 poseía por una
población de 250.000 habitantes, y las áreas 6 y 10 un total de 550.000 habitantes. Ello
significa que la población asistencial de nuestro hospital era de 800.000 habitantes. Durante
el año en estudio, fueron atendidas un total de 809 fracturas de cadera, de las cuales
alrededor de 100 provenían de áreas no dependientes de nuestro centro. Ello nos lleva a
concluir que la incidencia en nuestro entorno se situaba en torno a 80-90 fracturas por
100.000 habitantes, siendo estas cifras similares a las mostradas en los países del norte de
Europa y en Estados Unidos en los años 70. Estos valores son semejantes a los
encontrados actualmente en otros países de la cuenca mediterránea tales como Italia (87),
Francia (95) o Portugal (82) (Melton LJ, 1993; Hernández MA, 1998)
La fractura de cadera, constituye un punto crítico en el devenir del paciente de edad
avanzada, marcando un punto de inflexión en su evolución individual y social; pues como ha
quedado demostrado en numerosos estudios (Kyo T, 1993; Lawton MP, 1979; Mossey JM,
1989), se produce un aumento en la dependencia de las actividades básicas e
instrumentales diarias, sufren un deterioro mental y funcional del que en muchos casos no
llegan a restablecerse; y finalmente, presentan un aumento en la tasa de mortalidad que ha
sido claramente constatado (Aharonoff GB, 1997; Shikand M, 2004), aunque no haya
llegado a establecerse con claridad la causa del mismo, pensando que se trataría de la
suma de las condiciones médicas del paciente de un lado y de otro, de los efectos de la
propia fractura.

Objetivos 27
El tratamiento de las fracturas de cadera en el paciente de edad avanzada, es un
tema con muchos puntos de debate abiertos en la actualidad dada la importancia del
mismo en múltiples aspectos, tanto en el terreno personal y familiar como social, con las
consiguientes repercusiones en las áreas de salud y de ámbito económico y laboral. Son
varios los puntos que analizamos en el presente trabajo, de los que se originan una serie
de objetivos más que uno en concreto.
Primeramente nos planteamos un objetivo epidemiológico, cuya finalidad es estudiar
la incidencia y prevalencia en nuestro medio de las fracturas de cadera en la población
mayor de 60 años, analizando así la verdadera magnitud de esta patología en nuestro
entorno, que como algunos autores han constatado es una verdadera "epidemia" en los
años presentes y venideros.
En el presente trabajo analizamos la evolución de los pacientes con fractura de
cadera, estableciendo un estudio comparativo de los resultados en función del tratamiento
aplicado. Para desarrollar dicho estudio, hemos confeccionado 2 grupos con un perfil en
el que procuramos mantener las variables independientes (edad, sexo, estado general,
funcional o mental previos a la fractura, etc.) con una estructura similar. Al primer grupo lo
llamaremos grupo estudio, y su característica diferencial básica (variable dependiente) es
el ser tratado de modo conservador; y el segundo será el grupo control, el cual se
caracteriza principalmente porque sus pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico.
El análisis de ambos grupos en cuanto a sus características iniciales y seguimiento tras la
fractura y tratamiento llevado a cabo, nos va a permitir conocer las diferentes evoluciones
de estos pacientes en función del tratamiento empleado, mostrando especial interés en
saber lo que ocurre con aquellos pacientes que sufren una fractura de cadera y no son
intervenidos. Siguiendo un criterio de puridad científica, la elección de uno u otro
tratamiento debería hacerse a “doble ciego”, pero la ética médica no nos permite realizar

Objetivos 28
estos estudios, existiendo un cierto grado de protocolización en el tratamiento de las
fracturas de cadera, de tal suerte que los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico
deben estar en mejores condiciones iniciales que los tratados de modo conservador. Este
matiz, aunque ocasiona un sesgo en la comparación entre grupos, no invalida en absoluto
el estudio.
El segundo y principal objetivo es el motor de este trabajo y pretende tener un
carácter orientativo hacia el tratamiento y pronóstico vital de los pacientes de edad
avanzada con fractura de cadera. En las fracturas de cadera, se acepta que el tratamiento
quirúrgico es el electivo, pero existe un porcentaje no desdeñable de pacientes que tras
sufrir una fractura de cadera son tratados de modo conservador. Esto suele ser debido a
que muchos pacientes llegan con unas condiciones vitales en que surge el planteamiento
de si el riesgo de una cirugía es compensable con el resultado que tendrá este paciente si
no es intervenido. Valorando una serie de factores intrínsecos y extrínsecos que son
individuales para cada paciente y cuya influencia en los resultados tras una fractura de
cadera ha sido constatada a lo largo de la literatura científica, el médico toma la decisión
de realizar o no la intervención quirúrgica. Una decisión que suele ser compartida entre el
traumatólogo, el anestesista y el especialista de medicina interna. Pero sería interesante
ahondar en que medida influye cada factor en la evolución de cada paciente, ya que está
claro que más que un único factor se trata de un cúmulo de factores de riesgo que
sumados son los que dan el nivel de riesgo vital de cada enfermo. Sería útil disponer de
una escala que indicara cuales son los factores de riesgo y en que medida condicionarán
la evolución de cada paciente tras sufrir una fractura de cadera, lo cual permitiría dar un
pronóstico vital individualizado, ayudándonos igualmente a programar la actitud médica
que debemos adoptar en cada caso de un modo más protocolizado. Intentaremos pues
dar esa escala que nos oriente en el tratamiento y pronóstico de cada paciente.

Material y Métodos 30
4.1. DISEÑO DEL GRUPO ESTUDIO
El grupo de estudio queda definido por las fracturas de cadera atendidas desde
enero a diciembre de 1998 en el Hospital Universitario "La Fe" de Valencia y que fueron
tratadas de forma conservadora. Los criterios de inclusión requeridos para pertenecer a
este grupo fueron:
• Pacientes con fractura de cadera tratados de modo conservador.
• Edad mayor de 60 años.
• No fallecer durante la estancia hospitalaria.
• Fractura de cadera de causa no patológica.
Los pacientes fueron recogidos de modo consecutivo según eran diagnosticados
de fractura de cadera al ser atendidos en el Servicio de Urgencias, de modo que cuando
cumplían los criterios de inclusión, pasaban a formar parte del grupo estudio. En total,
fueron atendidas 809 fracturas de cadera, de las cuales 156 (19.3%) no fueron
intervenidas. De estas 156 se excluyeron 16 éxitus intrahospitalarios, un paciente que se
intervino al mes de la fractura tras nueva consideración del tratamiento indicado
inicialmente y 2 pacientes menores de 60 años; quedando para el estudio definitivo 137
pacientes que cumplían los criterios de inclusión. De los 137 casos, 111 pudieron ser
seguidos de modo prospectivo hasta el final, es decir, durante un año o hasta su
defunción.

4.2. DISEÑO DEL GRUPO CONTROL
Los pacientes que constituyeron el grupo control fueron aquellos que sufrieron una
fractura de cadera durante el periodo de recogida de datos, y que tras ser recibidos en el
Servicio de Urgencias de nuestro centro sanitario, fueron sometidos a tratamiento
quirúrgico. Los criterios de inclusión para ser incluidos en este grupo fueron:
• Pacientes con fractura de cadera sometidos a tratamiento quirúrgico.
• Edad mayor de 60 años.
• No fallecer durante la estancia hospitalaria.
• Fractura de cadera de causa no patológica.
De las 809 fracturas de cadera atendidas en nuestro centro durante el periodo de
recogida de datos, 653 (80.7%) fueron tratadas quirúrgicamente. De estas 653 se tomó
una muestra de 90 fracturas. La recogida de estos pacientes se realizó aleatoriamente, de
modo que quedaran incluidas dentro del estudio los diferentes tipos de fracturas y
tratamientos. Estas fracturas fueron analizadas retrospectivamente durante un periodo de
seguimiento de un año o hasta su defunción, obteniendo los registros con la misma
periodicidad que en el grupo estudio.
Los criterios de inclusión fueron los mismos para el grupo estudio, excepto que los
pacientes fueron tratados mediante cirugía. Este hecho, unido a que el periodo de
recogida de datos de ambos grupos era coincidente, permitió realizar un estudio
comparativo entre ellos, analizando características comunes y las diferencias. La
estratificación de las características (edad, sexo, etc.) se realizó de acuerdo con la del
grupo estudio, de modo que ambos fuesen lo más parecidos entre sí.

4.3. METODOLOGÍA DE TRABAJO
La recogida de datos se estructuró en 5 grandes apartados en ambos grupos
siguiendo un protocolo de trabajo de estructura similar:
Filiación.
Antecedentes personales.
Caracteres de la fractura y estudio analítico básico.
Causa de no intervención o Tipo de intervención realizada.
Resultados.
Las variables de cada apartado eran cuantitativas o cualitativas, quedando éstas
definidas por valores completos y excluyentes en las alternativas, lo cual nos permitió un
correcto tratamiento estadístico de las mismas.
Para la recogida de datos, se revisaron las historias clínicas, de las cuales se
obtuvieron los referentes a filiación, características de la fractura y estudio analítico básico
(este último sólo en el grupo control), causa de no intervención o tipo de intervención
realizada (según el grupo de que se tratase) y parte de los antecedentes personales (el
estado general). El resto de los antecedentes personales eran recogidos mediante
entrevista telefónica con el paciente, algún familiar cercano o la persona encargada de su
cuidado cuando el paciente estaba en residencia y era incapaz de responder a las
preguntas del protocolo de trabajo.
Para la valoración de resultados, se realizaron controles clínicos al mes, a los 3, a
los 6 y a los 12 meses, siendo el médico encargado de realizar dicha valoración el mismo
en todos los casos, minimizando así las diferencias inter-observador que. Estos controles
clínicos, se realizaron de modo prospectivo en el grupo estudio, registrando los datos en
los periodos previamente establecidos en la fase de diseño; mientras que en el grupo

control los datos se tomaron retrospectivamente, quedando estos registrados con la
misma periodicidad, pero una vez había transcurrido el periodo de un año entre enero y
diciembre de 1998, durante el que fueron recogidos los pacientes. Esta medida nos
permitió poder conocer al final del año el número de pacientes con fractura de cadera que
fueron atendidos en nuestro centro hospitalario y de ese modo poder valorar el tamaño y
características de la muestra que iba a servirnos de control, de modo que consiguiéramos
de un lado un grupo de población de características similares al de estudio, y de otro un
grupo que fuese una representación significativa de los pacientes ancianos que tras sufrir
una fractura de cadera fueron tratados de modo quirúrgico, considerando que los tipos de
fractura y cirugía realizada podían ser diferentes. Igualmente pensamos que el hecho de
valorar el grupo estudio de modo prospectivo y el grupo control de modo retrospectivo, no
es un inconveniente para la comparación de los resultados derivados de ambos.

4.3.1. GRUPO ESTUDIO
Los datos del grupo estudio se recogieron como ha quedado descrito en el
apartado precedente, siendo agrupados según el protocolo de trabajo en 5 apartados:
Filiación.
Caracteres de la fractura.
Causa de no intervención.
Resultados.
Estos 5 apartados generaron un total de 53 variables. En el cuadro siguiente se
especifica de cada variable la connotación y carácter de la misma, pudiendo ser cada una
de ellas cuantitativa o cualitativa. Otra columna da un nombre propio a cada variable, el
cual emplearemos para su ulterior manipulación estadística, y finalmente se añade una
columna con las subdivisiones realizadas para cada variable, con los diferentes valores.

NÚMERO CONNOTACIÓN CARÁCTER VARIABLE SUBDIVISIONES
V1 Edad del paciente Cuantitativa EDADN1 Se especifica en años
V2 Edad del paciente Cualitativa EDADL2
1. 60-69 años
2. 70-79 años
3. 80-89 años
4. = > 90 años
V3 Sexo del paciente Cualitativa SEXOL3
1. Varón
2. Mujer
V4 Procedencia del paciente Cualitativa PROCEL4
1. Propio domicilio
2. Domicilio familiar
3. Residencia
4. Otro hospital
5. Otros (Especificar)
V5 Vive solo Cualitativa VISOLOL5 1. Sí / 2. No
V6 Estado General Prefractura Cualitativa EGPREL6
1. Normal para su edad
2. Leves enf sistémicas
3. Graves enf sistémicas
4. Grave con amenaza vital
V7 Estado Funcional Prefractura Cualitativa EFPREL7
0. No precisa ayuda
1. Ayuda ocasional. 1 bastón
2. Precisa ayuda. 2 bastones
3. Ayuda habitual. Andador
4. Inválido. Cama / Silla ruedas

V8 Estado Mental Prefractura Cualitativa EMPREL8
0. Normal
1. Rarezas. Expresión lógica
2. Desorientación temporal
3. Confunde a personas
4. Demencia senil
V9 Mecanismo lesional Cualitativa MECAL9
1. Caída casual
2. Accidente de tráfico
3. Espontáneo
4. Otras (Especificar)
V10 Lado afecto Cualitativa LADOL10
1. Derecha
2. Izquierda
V11 Clasificación de la fractura Cualitativa TIPOL11
1. Intracapsular No Desplazada
2. Intracapsular Desplazada
3. Extracapsular Estable
4. Extracapsular Inestable
1. Intracapsular
2. Extracapsular
1. Estable
2. Inestable
V14 Tiempo de hospitalización Cuantitativa THOSPN14 Se especifica en días
V15 Tiempo de hospitalización Cualitativa THOSPL15
1. No ingreso
2. 1-2 días
3. 3-5 días
4. = > 6 días

V16 Causa de No intervención Cualitativa CAUSAL16
1. Negativa paciente / familiar
2. Mal estado general
3. No ambulación previa
4. Deterioro estado mental
5. Incoordinación Ap. Locomotor
7. Combinación de anteriores
V17 Destino del paciente Cualitativa DESTL17 Igual que V4
EXPLORACIÓN AL MES DE LA FRACTURA
V18 Estado Funcional Cualitativa EF1ML18 Igual que V7
V19 Estado Mental Cualitativa EM1ML19 Igual que V8
V20 Intensidad del Dolor Cualitativa ID1ML20
1. Ausencia de dolor
2. Leve
3. Moderado
4. Severo
V21 Satisfacción Paciente-Tto. Cualitativa SP1ML21
0. No puede valorar
1. Descontento
2. Neutro
3. Contento / Muy contento
V22 Satisfacción Familia-Tto Cualitativa SF1ML22
1. Descontento
2. Neutro
V23 Presencia de Complicaciones Cualitativa COM1ML23
1. No
2. Sí
V24 Tipo de Complicaciones Cualitativa COM1ML24
1. Decúbitos
2. Deformidades
3. Combinación 1+2

EXPLORACIÓN A LOS 3 MESES DE LA FRACTURA
V27 Intensidad del Dolor Cualitativa ID3ML27 Igual que V20
V28 Satisfacción Paciente-Tto. Cualitativa SP3ML28 Igual que V21
V29 Satisfacción Familia-Tto Cualitativa SF3ML29 Igual que V22
V30 Presencia de Complicaciones Cualitativa COM3ML30 Igual que V23
V31 Tipo de Complicaciones Cualitativa COM3ML31 Igual que V24
V44 Presencia de Complicaciones Cualitativa CO12ML44 Igual que V23
V45 Tipo de Complicaciones Cualitativa CO12ML45 Igual que V24
V46 Duración del dolor intenso Cuantitativa DOLON46 Se especifica en semanas

V47 Supervivencia a los 12 meses Cualitativa SUPERL47
1. Sí
2. No
V48 Tiempo de Supervivencia Cuantitativa SUPERN48 Se especifica en días post-Fract
V49 Tiempo de Supervivencia Cualitativa SUPERL49
1. < 1mes
2. 1-3 meses
3. >3-6 meses
4. >6-9 meses
5. >9-12 meses
6. >12 meses
V50 Evolución Estado Funcional Cualitativa EVOEFL50
1. Empeora: Aumento de nivel
2. Igual: Mismo nivel
3. Mejoría: Descenso de nivel
4. No valorable
V51 Evolución Estado Mental Cualitativa EVOEML51
4. No valorable
V52 Evolución Intensidad de Dolor Cualitativa EVOIDL52
4. No valorable
V53 Evolución de Complicaciones Cualitativa EVOCOL53
1. Empeora: Aparece complic.
2. Igual: Sin cambios
3. Mejoría: Desaparece complic.
4. No valorable

En el apartado de filiación quedan incluidas las 3 primeras variables, donde se
recogieron la edad (en años) y el sexo de los pacientes.
La edad se estudió como una variable cuantitativa, quedando registrada en años.
Posteriormente el parámetro edad se transformó a una variable cualitativa quedando
estratificada por décadas, realizando 4 subgrupos con la idea de obtener una mejor
imagen de la dispersión de los pacientes.
En cuanto al sexo, éste quedó analizado como una variable cualitativa para su
correcto tratamiento estadístico.
En los antecedentes personales se analizaron las variables comprendidas entre
V4 y V8, que incluyen parámetros tanto sociológicos como biológicos. Entre los primeros
se registraron la procedencia y si vivían solos. Como parámetros biológicos se estudiaron
el estado general, funcional y mental en el momento de la fractura.
De este modo, dentro de los parámetros sociológicos, la procedencia se clasificó
de 1 a 5 según los posibles valores, como se señala en el cuadro general de variables. El
nivel de corte para el ulterior estudio estadístico se estableció entre los valores 2 y 3,
diferenciando con ello los pacientes que mantenían una estructura familiar tradicional y los
que no lo hacían. Los pacientes que vivían en su propio domicilio fueron interrogados
acerca de si vivían solos, dado el interés que han resaltado sobre este parámetro algunos
autores.
Entre los parámetros biológicos el estado general previo a la fractura fue valorado
atendiendo a la escala de la American Society of Anestesiology (A.S.A). Esta valoración
fue llevada a cabo por un observador distinto al que realizó la recogida de datos
intentando con ello minimizar influencias intra-observador en la interpretación posterior de
los resultados. La escala de la A.S.A. permite establecer una gradación de los pacientes
al ingreso en función de su estado vital, es una escala fácilmente reproducible y que se
realiza de modo sistemático en nuestro centro por parte del servicio de anestesia a los

pacientes con fractura de cadera. Varía de 1 a 5 y muestra una gravedad ascendente,
reflejando el 1 el estado normal de salud para su edad y 5 los pacientes moribundos, con
una supervivencia estimada de 24 - 48 horas. Entre medias de ambos valores extremos,
se asigna un 2 cuando el paciente padece leves enfermedades sistémicas (por ejemplo
diabetes o hipertensión arterial que el paciente controla con su medicación habitual), un 3
cuando padece graves enfermedades sistémicas pero que no son incapacitantes para la
vida (insuficiencia renal crónica en programa de diálisis, por ejemplo) y un 4 cuando
dichas enfermedades sistémicas pueden causar un compromiso vital (como puede ser
una patología cardio-pulmorar con insuficiencia respiratoria aguda). El nivel de corte para
el ulterior estudio estadístico se estableció entre los valores 2 y 3, diferenciando con ello a
los pacientes que en conjunto presentaban un estado general bueno frente a los que
tenían un mal estado general.
El estado funcional fue analizados dentro de los antecedentes personales. Para su
valoración, desarrollamos una escala objetiva que nos midiese el nivel funcional del
paciente antes de la fractura, realizando especial hincapié en la capacidad para la
marcha. Buscamos una escala que pudiese servirnos para posteriores mediciones
durante el periodo de seguimiento de modo que fuese posible valorar el grado de
recuperación con el tratamiento conservador. Dicha escala tiene unos valores que oscilan
entre 0 y 4, reflejando el 0 a aquellos pacientes que se valen por si mismos para la
realización de las tareas cotidianas, y que no precisan ningún tipo de ayuda para la
marcha y 4 sería el máximo grado de incapacidad donde quedarían enmarcados aquellos
pacientes que no pudiendo valerse por si mismos para andar permanecen encamados o
en silla de ruedas. Entre estos extremos encontramos 3 situaciones intermedias reflejadas
por los valores 1 cuando el paciente se vale por si mismo aunque con alguna dificultad,
precisando de ayuda de modo ocasional; también incluiría a aquellos que precisan 1
bastón para la marcha. El valor 2 haría referencia a los pacientes que no valiéndose por sí

mismos para las tareas más complejas, precisan ayuda habitual para la realización de las
mismas. Estos pacientes requieren para la marcha la ayuda de 1 persona o el uso de 2
bastones. El valor 3 representaría los casos en que los pacientes no pueden realizar por
sí mismos las tareas básicas de la vida cotidiana, precisando ayuda para casi todo. Para
la marcha requieren de la ayuda de 2 personas o del uso de andador. El nivel de corte
para el ulterior estudio estadístico se estableció entre los valores 1 y 2 diferenciando con
ello a los pacientes que en conjunto presentaban un estado funcional bueno frente a los
que tenían un mal estado funcional.
El estado mental fue el último de los parámetros biológicos valorado dentro de los
antecedentes personales. Para su medición desarrollamos una escala objetiva de
gradación creciente de modo que el 0 significaba un estado cognitivo normal para la edad
del paciente y 4 que era el grado máximo representaba a los pacientes con demencia
senil instaurada. Los niveles intermedios suponían un deterioro mental progresivo, de
modo que el valor 1 se asignaba a los pacientes que se expresaban con cordura aunque
presentaban algunos déficits leves que en algunos casos eran referidos por los familiares
como "rarezas" del comportamiento. El valor 2 representaba aquellos pacientes que
mostraban una desorientación temporal ocasional; la conversación era posible pero con
imperfecciones. El grado 3 hacía referencia a los pacientes que además sufrían
desorientación espacial, no siendo capaces de reconocer donde se encontraban;
presentaban episodios de confusión no llegando a identificar a las personas allegadas, y
la conversación con ellos no era posible. El nivel de corte para el estudio estadístico se
estableció entre los valores 1 y 2 diferenciando con ello a los pacientes que en conjunto
presentaban un estado mental bueno frente a los que tenían un estado mental
deteriorado.
El estado funcional y el mental previos a la fractura fueron registrados mediante
entrevista telefónica en el momento en que se hacía la valoración del paciente al mes, de

modo que permitía comparar el estado pre-fractura del paciente con el que mostraba al
mes de evolución del tratamiento conservador. El estado general previo a la fractura sin
embargo era un dato obtenido de la historia clínica. Los datos sociológicos (procedencia y
si el paciente vivía solo), eran obtenidos mediante entrevista telefónica al mes de la
fractura.
Los caracteres de la fractura son el siguiente punto del protocolo de trabajo.
Comprende las 7 variables entre V9 y V15 y estudia 4 parámetros. Tres de ellos se
analizan como variables cualitativas exclusivamente: el mecanismo de fractura, el lado
afecto y el tipo de fractura. El cuarto parámetro es el tiempo de hospitalización, que se
estudia tanto cuantitativa como cualitativamente.
El mecanismo de fractura en estos pacientes suele ser por caída casual desde la
posición de bipedestación, siendo este el modo de fractura en aproximadamente el 90%
de los casos según la literatura, por lo cual se le asignó el valor 1 en nuestro protocolo
cuando la causa era una caída casual. Otras opciones consideradas fueron la fractura por
accidente de tráfico, opción a la que se asignó el valor 2; y las fracturas espontáneas a las
que se les asignó el valor 3, en las que ni el paciente ni los familiares referían episodio de
caída o traumatismo desencadenante. Por último, intentando ser completos en la
clasificación identificamos con el valor 4 a todas aquellas fracturas producidas por algún
mecanismo diferente a los expuestos, debiendo quedar éste especificado.
El lado afecto fue igualmente registrado de modo cualitativo.
En cuanto a la clasificación de la fractura, pensamos que una clasificación ideal
para las fracturas debe reunir los criterios de ser concisa y sencilla, de modo que pueda
ser interpretada por diferentes especialistas sin crear controversia, permitiendo así
contrastar los resultados. Debe ser una clasificación fácilmente reproducible por diferentes
observadores. Por otro lado es conveniente intentar buscar una clasificación que al
cirujano le sea útil de cara al tratamiento que debe de emplear, así como indicadora del

pronóstico de los resultados a largo plazo. En este sentido nos pareció una aplicación
práctica el dirimir entre fracturas intracapsulares y extracapsulares, puesto que el
tratamiento, evolución y pronóstico de ambos tipos de fractura es diferente.
Las fracturas intracapsulares fueron clasificadas atendiendo al esquema propuesto
por Garden en 1961, el cual se basa en una radiografía antero-posterior de la cadera
afecta, donde reconocía 4 tipos diferentes de fractura de cuello. Garden compartía la
opinión de Linten de que los varios patrones de fractura eran simplemente estadios de
desplazamiento de un mismo mecanismo de fractura. Garden fue quien introdujo el
concepto de "ángulo trabecular", definido en la radiografía antero-posterior como el ángulo
formado entre las trabéculas primarias de compresión de la cabeza y el eje de la diáfisis
femoral, cuyo valor normal era de 160º. En el estadio I la fractura está alineada en valgo,
con aumento del ángulo trabecular, quedando la porción lateral del cuello impactada en la
cabeza. La zona medial del cuello puede permanecer íntegra, tratándose de una fractura
incompleta En el estadio II la fractura es completa pero no desplazada, sin impactación ni
variación del ángulo trabecular. El estadio III de Garden se define como una fractura de
cuello de fémur desplazada, donde se mantiene el contacto entre ambos fragmentos
(cuello y cabeza de fémur) y el ángulo trabecular está disminuido. La disociación entre
cabeza y cuello femoral es el rasgo distintivo de las fracturas en estadio IV. En esta fase
de completa separación de los fragmentos, la cabeza tiende a alinearse con el acetábulo,
y las trabéculas primarias de compresión en ambos sitios de la articulación permanecen
paralelas en la radiografía antero-posterior, dando una falsa imagen de restauración del
ángulo trabecular, aunque el cuello está verdaderamente acortado. Respecto a esta
clasificación, se ha observado un pobre acuerdo inter-observador cuando es empleada
usando todos los grados que la componen. Sin embargo hay poca variabilidad inter-
observador cuando se agrupan los tipos I y II, y se compara con los grupos III y IV
agrupados. Muchos autores defienden por tanto el uso de la clasificación de Garden como

un sistema binario, englobando a los 2 primeros tipos por un lado, y por otro a los 2
restantes. El algoritmo de tratamiento, así como el riesgo de no unión o necrosis
avascular son similares dentro de cada estadio de los grupos de la clasificación binaria,
de modo que subclasificarlas en 4 estadios se hace innecesario en la práctica. De este
modo procedimos a agrupar los estadios I y II de Garden como fracturas no desplazadas,
y los estadios III y IV como fracturas desplazadas. Esta clasificación ha sido criticada por
algunos autores al basarse exclusivamente en una radiografía antero-posterior, pues una
radiografía lateral puede mostrarnos en algunos casos una retroversión o fragmentación
posterior, lo que haría que una fractura medianamente desplazada fuese considerada
erróneamente no desplazada. Siendo conocedores de esta salvedad y asumiendo la
limitación técnica por parte del servicio de radiodiagnóstico de urgencias para
proporcionarnos en algunas ocasiones una correcta proyección axial, consideramos que
la clasificación de Garden en su modo binario es sencilla, reproducible con una baja
discordancia inter-observador y que nos proporciona una buena orientación hacia el
tratamiento y pronóstico de la fractura. Por todo ello adoptamos esta clasificación en el
modo expuesto para la clasificación de las fracturas intracapsulares.
Las fracturas extracapsulares fueron clasificadas atendiendo al esquema
propuesto por Evans. Este autor hizo una importante contribución a la comprensión de las
fracturas intertrocantereas en 1949, cuando expuso su sistema de clasificación en base a
la estabilidad del patrón de fractura. Para Evans la llave de la estabilidad en estas
fracturas, estaba en la restauración de la continuidad de la cortical postero-medial. En
función de la integridad anatómica de esta área dividió las fracturas del macizo
trocantereo en 2 grandes grupos, considerando a las fracturas estables cuando la cortical
postero-medial estaba íntegra o mínimamente conminuta, siendo posible obtener una
reducción estable. Esto englobaba los tipos I y II de Evans. De otro lado, las fracturas
inestables eran aquellas que tenían una moderada o gran conminución de la cortical

postero-medial, no siendo posible realizar una reducción estable. Se trataba de los tipos
III y IV respectivamente. Finalmente se añadió un tipo V que representaba a las fracturas
intertrocantereas de trazo oblicuo invertido. Estas fracturas son intrínsecamente
inestables por la tendencia al desplazamiento medial que posee el fragmento diafisario y
que es ocasionado por la tracción de los adductores. La clasificación de Evans en
estables (incluyendo los tipos I y II) e inestables (incluyendo los tipos III, IV y V),
consideramos que es verdaderamente útil a la hora del manejo práctico de la fractura y
del paciente. La división binaria, distinguiendo exclusivamente entre fracturas estables e
inestables, pensamos que tiene una alta reproducibilidad entre los cirujanos, por lo cual
fue adoptada en nuestro protocolo de trabajo.
Finalmente el parámetro de estudio de clasificación de la fractura fue desdoblado
para conseguir un estudio más minucioso de las características de la misma,
constituyendo una nueva variable en que se enfrentaban las fracturas intracapsulares
agrupadas (designadas por un 1) frente a las extracapsulares igualmente agrupadas
(designadas por un 2). Más aún, se constituyó una tercera variable en que se agruparon
las fracturas estables que incluían las Garden tipo I y II junto con las Evans Tipo I y II
(designadas por un 1), y se confrontaron a las fracturas consideradas inestables y que era
el resultado de la agrupación de la Garden tipo III y IV junto con las Evans tipo III, IV y V
(designadas por un 2). Todo ello nos iba a permitir un estudio más exhaustivo y minucioso
de las características de las fracturas.
El tiempo de hospitalización fue el último de los parámetros analizados dentro de
los caracteres de la fractura. Se trató como una variable cuantitativa registrada en días,
donde se hacían constar los días de hospitalización desde el ingreso del paciente hasta el
alta hospitalaria independientemente del destino del paciente. Este parámetro se
transformó a una escala cualitativa, prestando especial interés en saber los pacientes que

eran dados de alta antes o después de las 48h del ingreso, por lo cual el nivel de corte
para el estudio estadístico se estableció entre los valores 2 y 3 de la variable.
La causa de no intervención es el siguiente punto de desarrollo en el protocolo y
es realmente el parámetro dirimente entre el grupo estudio y el grupo control, pues la
diferencia básica entre ambos es el hecho de ser intervenidos o tratados de modo
conservador. Mientras que en algunas fracturas o en sus modalidades puede existir la
controversia acerca de si el tratamiento idóneo puede ser el quirúrgico o el conservador,
se acepta universalmente que el tratamiento electivo en las fracturas de cadera debe ser
el quirúrgico. En este sentido, dentro del grupo de estudio, en el cual se aplicó el
tratamiento conservador, realizamos un análisis exhaustivo considerando las diversas
causas que habían llevado a aplicar dicho tratamiento dentro de la población a estudio y
cuyos criterios de inclusión han sido descritos previamente.
La primera causa que creímos debíamos considerar fue la negativa del paciente o
de los familiares a la cirugía. Esta es una situación que podemos encontrarnos bien
originada por motivos religiosos, bien por motivos sociales o de otra índole, pero que en
cualquier caso debe ser respetada dado que se trata de la voluntad del enfermo o de su
representante legal en caso de incapacidad mental del mismo.
Otra causa recogida fue el mal estado general del paciente previo a la cirugía.
Hemos podido constatar que en la práctica, esta es la causa que por separado lleva a
tomar una actitud conservadora en el mayor número de casos. Ha sido valorada siguiendo
la escala de la American Society of Anestesiology, siendo contrastado posteriormente con
el equipo de anestesia la idoneidad o no de la intervención dado el riesgo al que un
paciente con mayor o menor grado de afectación de su estado general iba a ser sometido.
La no ambulación o ausencia de marcha autónoma previa a la fractura, fue otra
circunstancia que podía ser causa de no someter al paciente a una intervención. Esto es
así puesto que el objetivo y fin principal de la cirugía es permitir a los pacientes una rápida

restauración de su estado funcional previo, con un retorno a sus actividades cotidianas.
En los casos en los que previamente a la fractura no existe posibilidad para la marcha,
estando el paciente confinado a una silla de ruedas o encamado, las ventajas de una
intervención quirúrgica en este sentido no son tan evidentes. No obstante una
estabilización de la fractura mediante cirugía permitiría un mejor manejo del paciente,
facilitando las movilizaciones del mismo y previniendo el desarrollo de escaras y úlceras
de decúbito. De todos modos, aunque esta es una clara ventaja de la cirugía, no
olvidemos que la misma supone un riesgo para el paciente y que deben ser valorados
tanto por el equipo quirúrgico como por parte del paciente y sus familiares los riesgos y
los beneficios que pueden obtenerse con una u otra actitud terapéutica.
El deterioro del estado mental puede en algunas ocasiones determinar que se
adopte una actitud conservadora frente a una fractura de cadera. Una de las condiciones
para que la cirugía tenga éxito es el hecho de que el paciente pueda colaborar en un
programa de rehabilitación que se lleva a cabo tras la intervención. Los pacientes que
poseen un grave deterioro mental no van a ser capaces de realizar las órdenes ni los
ejercicios que los fisioterapeutas les indiquen, no consiguiendo con la cirugía el objetivo
principal que no es si no el de dotar al enfermo de autonomía para la marcha. De todos
modos, con la cirugía conseguimos estabilizar la fractura y ello nos permitirá un mejor
manejo del paciente como se ha comentado previamente. Es esta una nueva situación en
la que una vez más debemos poner en la balanza los riesgos y los beneficios de la cirugía
para determinar en cada caso cual va a ser la actitud más adecuada.
La incoordinación del aparato locomotor constituye al igual que el deterioro del
estado mental un problema para la realización de un plan de rehabilitación. De este modo,
pacientes con enfermedades como Parkinson, corea mayor u otras que ocasionan
severos trastornos en la coordinación motora, mostrarán una pobre colaboración en el
programa de rehabilitación postcirugía. Una vez más deberemos pues valorar las ventajas

e inconvenientes que puede tener el tomar una actitud quirúrgica o conservadora en estas
circunstancias. Puede ayudarnos en estos casos la valoración conjunta de cada caso con
un especialista en estos trastornos neurológicos, el cual nos podrá indicar cual cree que
será la colaboración que el paciente puede ofrecer y que es lo que cabe esperar de la
rehabilitación en estos casos en concreto.
Todas las expuestas nos parecen las causas principales para la abstención de la
cirugía en las fracturas de cadera. No obstante, intentando ser lo más exhaustivos
posibles, reservamos un apartado en el que se pudiese describir cualquier otra causa que
motivara la no intervención y que no quedara incluida en los epígrafes previos. Por último,
dejamos un apartado en el que la causa de no intervención fuese una suma de varios
factores. En esta última opción debían anotarse los diversos factores que determinaban la
decisión final y que no eran si no una suma de los expuestos previamente pero cuando
ninguno de ellos por sí solo era suficiente como para no llevar a cabo la cirugía.
Los resultados constituyen el último de los epígrafes del protocolo de trabajo, en
el cual se desarrollan los siguientes puntos:
Destino del paciente.
Estado funcional tras la fractura.
Estado mental tras la fractura.
Intensidad del dolor.
Tiempo con dolor intenso.
Satisfacción del paciente con el tratamiento.
Satisfacción de los familiares con el tratamiento.
Complicaciones relacionadas con la fractura.
Tiempo de supervivencia tras la fractura.
Evolución del estado funcional.
Evolución del estado mental.

Evolución de la intensidad del dolor.
Evolución de las complicaciones.
Todos estos parámetros originan un total de 37 variables estadísticas
comprendidas entre V17 y V53.
El destino del paciente fue el primero de los parámetros analizados. Los valores
asignados a esta variable cualitativa fueron los mismos que los asignados previamente a
la variable procedencia, aplicando el nivel de corte para su estudio estadístico igualmente
entre los valores 2 y 3. Pensamos que de este modo recogemos todas las posibilidades
que se pueden dar en esta variable, pues en nuestro entorno no son de uso común
algunas fórmulas como las que existen en Estados Unidos donde se forman pequeñas
comunidades en viviendas asistidas por personal sanitario, quedando estas sustituidas en
nuestro medio por las residencias de la tercera edad. Intentando ser exhaustivos con los
valores de esta variable, consideramos una quinta opción reflejada como "otros destinos".
Los resultados de esta variable fueron registrados en el protocolo cuando se realizaba el
control telefónico al mes de la fractura, no volviendo a incidir sobre ella en los sucesivos
controles. El desarrollo de esta variable nos permitió no solamente conocer el destino de
los pacientes al alta, si no la "movilidad social" que los pacientes experimentaban al sufrir
una fractura de cadera, estudiando si el hecho de sufrir una fractura de cadera,
comportaba algunos condicionantes sociales que hacían que el destino fuera diferente de
la procedencia del paciente.
El estado funcional tras la fractura fue valorado siguiendo la misma escala que se
describió para el estudio del estado funcional del paciente previo a la fractura aplicando el
nivel de corte para su estudio estadístico igualmente entre los valores 1 y 2 de la variable.
Cumplidos los 12 meses de seguimiento consideramos que la posible recuperación
funcional del paciente se habría detenido, no consiguiendo mayor autonomía para la
marcha que la que ya hubiera alcanzado en ese momento.

El estado mental tras la fractura fue valorado siguiendo la misma escala que
usamos para el análisis del estado mental del paciente previo a la fractura, aplicando el
nivel de corte para su estudio estadístico igualmente entre los valores 1 y 2 de la variable.
Los controles se realizaron con la misma periodicidad que para el estado funcional, siendo
la ultima valoración a los 12 meses de la fractura o a la defunción del paciente si esta
acontecía antes de dicho plazo. Se consideró que terminado el año de revisión, el estado
mental del paciente no debería sufrir modificaciones que se derivaran de la fractura, y que
por consiguiente cualquier deterioro posterior de este parámetro podría ser achacable al
normal proceso de envejecimiento.
La intensidad del dolor se valoró mediante una escala subjetiva gradativa
creciente, en la que el paciente reflejaba el grado de dolor que sentía tras la fractura. Se
establecieron 4 niveles subjetivos de intensidad de dolor, como muestra el cuadro general
de las variables, quedando el nivel de corte para el estudio estadístico se entre los valores
2 y 3 diferenciando con ello a los pacientes que en conjunto presentaban un dolor
tolerable frente a los que tenían un dolor acusado.
El tiempo con dolor intenso, considerando a este como aquel que no cedía con
analgésicos habituales, fue otro parámetro que se estudió intentando abundar en la
valoración del disconfort sentido por el paciente. Se analizó como una variable cuantitativa
registrada en semanas, y fue recogido de modo prospectivo mediante entrevista telefónica
La satisfacción del paciente, al igual que la satisfacción de los familiares fueron
parámetros evaluados conjuntamente para conocer la aceptación del tratamiento
empleado. Pensamos que la escala debía ser los más sencilla posible, con pocos valores
intermedios que nos evitaran confusión acerca del nivel de satisfacción, por tanto sólo
consideramos 3 valores. El nivel de corte para su estudio estadístico se realizó entre los
valores 1 y 2 de la variable para diferenciar los casos descontentos con el tratamiento de
los que no lo estaban. En el apartado en que valoramos la satisfacción que mostraban los

pacientes, encontramos que algunos no podían valorar el nivel de aceptación del
tratamiento dado el deterioro mental que presentaban.
Tanto el dolor como el grado de satisfacción con el tratamiento son variables
cualitativas que intentan resumir la vertiente subjetiva de los resultados, el grado de
conformidad que muestran el paciente y sus familiares u otras personas encargadas de su
cuidado acerca del tratamiento conservador desarrollado. Pensamos que este era un
aspecto importante dentro de los resultados, puesto que además de los resultados
funcionales, complicaciones desarrolladas u otros parámetros objetivos, en estas
personas de edad avanzada, conocer el grado de aceptación que tanto ellos como las
personas de su entorno muestran acerca del tratamiento desarrollado es de capital
importancia.
Las complicaciones relacionadas con la fractura fueron un parámetro objetivo para
analizar los resultados. Se analizó como una variable cualitativa de modo prospectivo.
Más allá de los 12 meses, consideramos que la evolución de la fractura habría sido
definitiva y no cabría esperar que se desarrollasen nuevas complicaciones derivadas de la
misma. Se desarrolló una nueva variable para describir las complicaciones encontradas,
quedando enumeradas de 1 a 4. El valor 2 incluía la aparición de deformidades en la
extremidad afecta tales como acortamientos, rotaciones u otras alteraciones de los ejes.
El tiempo de supervivencia tras la fractura fue uno de los parámetros principales
del estudio, siendo analizado tanto de forma cualitativa como cuantitativa. Inicialmente se
valoró de forma cualitativa si el paciente permanecía vivo o no a los 12 meses de
seguimiento. Posteriormente en aquellos casos en los que el paciente había fallecido
antes de los 12 meses, se analizaba la supervivencia en días como una variable
cuantitativa. Finalmente creamos una tercera variable que subdividimos en 6 intervalos,
según se aprecia en el cuadro general de las variables. En esta última, el nivel de corte
para su estudio estadístico se marcó entre los valores 2 y 3 de la variable, diferenciando

así a los pacientes que fallecían antes de los 3 meses que se considera el periodo de
mayor riesgo de mortalidad tras la fractura.
Para completar el análisis de los resultados, encontramos interesante el estudio de
unas variables que tuviesen una evolución temporal, que nos diesen una idea dinámica de
cómo había sido el transcurrir de estos pacientes con fractura de cada durante su periodo
de seguimiento. Todas las variables analizadas hasta ahora han sido parámetros
estáticos que nos dan una idea puntual en un momento dado, en los diferentes periodos
de valoración. Con estas nuevas variables se pretende ver la evolución del paciente a lo
largo de todo su proceso de tratamiento desde que sufre la fractura hasta el final de su
seguimiento bien por defunción o bien por llegar a los 12 meses de estudio. Los valores
de las variables eran de 1 a 3. El nivel de corte para su estudio estadístico se realizó entre
los valores 1 y 2, diferenciando aquellos casos que al final del estudio habían empeorado
de los que no lo habían hecho respecto de su valoración inicial.
La primera de estas 4 variables evolutivas es la evolución del estado funcional. Lo
que realiza esta variable es una comparación entre el estado funcional del paciente previo
a la fractura y el presentado en la última revisión realizada. Las valoraciones del estado
funcional se efectúan según la escala de medición del nivel funcional descrita. Asignamos
el valor 4 para aquellos casos en los que no era posible realizar una valoración evolutiva
debido a que no teníamos un mínimo de 2 registros de referencia para poder establecer
una evolución. Esta situación se dio en aquellos pacientes que fallecieron antes del mes
de evolución y que no pudieron ser valorados funcionalmente mas que en los datos
previos a la fractura, no pudiendo sobre ellos llegar a tener ninguna nueva medición del
estado funcional.
La evolución del estado mental fue la segunda variable evolutiva estudiada. Se
trata de una variable que pretende dar una perspectiva evolutiva del cambio del estado
mental en estos pacientes no intervenidos. Para ello, realizamos una comparación entre el

nivel de estado mental previo a la fractura y lo contrastamos con el encontrado en la
última revisión. Al igual que para la evolución del estado funcional aquellos pacientes que
fallecieron antes del mes de seguimiento no pudieron ser valorados en el primer control
realizado según el protocolo de trabajo, con lo cual no pudo establecerse un perfil
evolutivo respecto de su estado previo a la fractura, considerando a tales pacientes como
no valorables.
La evolución de la intensidad del dolor fue una variable que intentó dar un perfil
evolutivo de un parámetro subjetivo como es el dolor, que se midió cualitativamente
mediante una escala gradativa creciente de 1 a 4 donde mayores puntuaciones se
correlacionaban con mayor intensidad del dolor. Esta variable analizaba la evolución del
dolor tras la fractura, tomando como valor la diferencia entre el nivel de dolor mostrado al
mes de la fractura y el último registro realizado en el seguimiento del paciente. En todos
los pacientes fallecidos antes de los 3 meses no pudimos establecer un perfil evolutivo,
puesto que el control base era el realizado al mes de la fractura y el siguiente se realizaba
a los 3 meses, siendo éstos los mínimos registros para establecer un perfil evolutivo de la
intensidad del dolor. Cuando no teníamos este mínimo de 2 registros consideramos al
paciente como no valorable.
La evolución de las complicaciones fue el último parámetro evolutivo analizado. La
medición base para el estudio de este parámetro se realizó al mes de la fractura, siendo
este el primer contacto para indagar acerca de la presencia o ausencia de
complicaciones. En aquellos pacientes cuya supervivencia tras la fractura fue inferior a los
3 meses no se pudo realizar un mínimo de 2 registros que nos permitieran un estudio
evolutivo, considerando en esos casos que el paciente no podía ser valorado para este
parámetro.

4.3.2. GRUPO CONTROL
Los datos del grupo control se recogieron de modo retrospectivo y según la forma
descrita en la metodología general de trabajo. El número de pacientes que se revisaron
fue de 117, de los cuales quedaron incluidos en el estudio un total de 90 casos que
pudieron ser valorados hasta el final del periodo de estudio, es decir, hasta su defunción o
durante 1 año de seguimiento. Todos los parámetros analizados fueron agrupados de
modo similar al grupo estudio y según el protocolo de trabajo en 5 grandes apartados:
Filiación.
Caracteres de la fractura y estudio analítico básico.
Tipo de intervención realizada.
Resultados.
Todas las variables fueros estratificadas de un modo similar a como se realizó en
el grupo estudio, disminuyendo con ello la variabilidad biológica, y dejando que las
diferencias en los resultados dependiesen en la mayoría de lo posible del tratamiento
empleado. Estos 5 apartados generaron un total de 53 variables para el grupo control, las
cuales quedan descritas en el cuadro siguiente, donde se especifica la connotación y
carácter de la misma, pudiendo ser cada una de ellas cuantitativa o cualitativa. Otra
columna da un nombre propio a cada variable, el cual emplearemos para el programa
estadístico, y finalmente se añade una columna con las subdivisiones realizadas en cada
variable, con sus diferentes valores.

NÚMERO CONNOTACIÓN CARÁCTER VARIABLE SUBDIVISIONES
V1 Edad del paciente Cuantitativa EDADN1 Se especifica en años
V2 Edad del paciente Cualitativa EDADL2
1. 60-69 años
2. 70-79 años
3. 80-89 años
4. = > 90 años
V3 Sexo del paciente Cualitativa SEXOL3
1. Varón
2. Mujer
V4 Procedencia del paciente Cualitativa PROCEL4
1. Propio domicilio
2. Domicilio familiar
3. Residencia
4. Otro hospital
5. Otros (Especificar)
V5 Vive solo Cualitativa VISOLOL5
1. Sí
2. No
V6 Estado General Prefractura Cualitativa EGPREL6
1. Normal para su edad
2. Leves enf sistémicas
3. Graves enf sistémicas
4. Grave con amenaza vital
5. Moribundo

V7 Estado Funcional Prefractura Cualitativa EFPREL7
0. No precisa ayuda
1. Ayuda ocasional. 1 bastón
2. Precisa ayuda. 2 bastones
3. Ayuda habitual. Andador
4. Inválido. Cama / Silla ruedas
V8 Estado Mental Prefractura Cualitativa EMPREL8
0. Normal
1. Rarezas. Expresión lógica
2. Desorientación temporal
3. Confunde a personas
4. Demencia senil
V9 Hemoglobina al ingreso Cuantitativa HBN9 Se especifica en gramo/decilitro
V10 Hemoglobina al ingreso Cualitativa HBL10
1. <10 gr/dl
2. 10-11.9 gr/dl
3. 12-13.9 gr/dl
4. = > de 14 gr/dl
V11 Hematocrito al ingreso Cuantitativa HCN11 Se especifica en %
V12 Hematocrito al ingreso Cualitativa HCL12
1. <30%
2. 30-39.9%
3. 40-49.9%
4. = o > de 50%
V13 Transfusión postcirugía Cualitativa SANGL13
1. Sí
2. No

V14 Mecanismo lesional Cualitativa MECAL14
1. Caída casual
2. Accidente de tráfico
3. Espontáneo
V15 Lado afecto Cualitativa LADOL15
1. Derecha
2. Izquierda
1. Intracapsular No Desplazada
2. Intracapsular Desplazada
3. Extracapsular Estable
4. Extracapsular Inestable
1. Intracapsular
2. Extracapsular
1. Estable
2. Inestable
V19 Tiempo de hospitalización Cuantitativa THOSPN19 Se especifica en días
V20 Tiempo de hospitalización Cualitativa THOSPL20
1. 1 – 7 días
2. 8 - 14 días
3. 15 – 21 días
4. = > 22 días
V21 Tipo de Intervención Cualitativa CIRUL21
1. Tornillos (Especificar)
2. Prótesis Parcial Cadera
3. Prótesis Total Cadera
4. Clavo-Placa (Especificar)
5. Clavo intramedular (Especific)

V22 Destino del paciente Cualitativa DESTL22 Igual que V4
EXPLORACIÓN AL MES DE LA FRACTURA
V25 Satisfacción Paciente-Tto. Cualitativa SP1ML25
0. No puede valorar
1. Descontento
2. Neutro
V26 Satisfacción Familia-Tto Cualitativa SF1ML26
1. Descontento
2. Neutro
V27 Presencia de Complicaciones Cualitativa COM1ML27
1. No
2. Sí
V28 Tipo de Complicaciones Cualitativa COM1ML28
1. Decúbitos
2. Deformidades
3. Combinación 1+2

V45 Presencia de Complicaciones Cualitativa CO12ML45 Igual que V29
V46 Tipo de Complicaciones Cualitativa CO12ML46 Igual que V30
V47 Intensidad del Dolor a los 12 M Cualitativa ID12ML47
1. Ausencia de dolor
2. Leve
3. Moderado
4. Severo

V48 Supervivencia a los 12 meses Cualitativa SUPERL48
1. Sí
2. No
V49 Tiempo de Supervivencia Cuantitativa SUPERN49 Se especifica en días post-Fract
V50 Tiempo de Supervivencia Cualitativa SUPERL50
1. < 1mes
2. 1-3 meses
3. >3-6 meses
4. >6-9 meses
5. >9-12 meses
6. >12 meses
V51 Evolución Estado Funcional Cualitativa EVOEFL51
4. No valorable
V52 Evolución Estado Mental Cualitativa EVOEML52
4. No valorable
V53 Evolución de Complicaciones Cualitativa EVOCOL53
1. Empeora: Aparece complic.
2. Igual: Sin cambios
3. Mejoría: Desaparece complic.
4. No valorable

En el apartado de filiación se recogieron la edad (en años) y el sexo de los
pacientes que se analizaron mediante las 3 primeras variables de la tabla.
El análisis estadístico y estratificación de las variables se realizó del mismo modo
que se expuso para el grupo estudio.
Dentro de los antecedentes personales se diferenciaron unos parámetros
sociológicos y unos biológicos, analizados en las 5 variables comprendidas entre V4 y V8.
Entre los primeros se incluyeron la procedencia y si vivían solos. Respecto a los
parámetros biológicos, se analizó el estado general, funcional y mental previo a la
fractura, todos ellos igualmente estudiados en el grupo estudio. Todos estos parámetros
fueron recogidos y tratados estadísticamente de modo similar a como se procedió en el
grupo estudio.
Los caracteres de la fractura y el estudio analítico básico son el siguiente
punto a desarrollar dentro del protocolo de trabajo y comprende las variables entre V9 y
V20.
En cuanto al estudio analítico básico, revisamos 2 parámetros elementales,
como son la hemoglobina y el hematocrito al ingreso, que eran registrados en todos los
pacientes con fractura de cadera de modo sistemático antes de realizar el ingreso
hospitalario. En cuanto a la hemoglobina, los valores de referencia dados por el
laboratorio de urgencias como rango de normalidad oscilaban entre 12 y 18 gr/dl. En
función de ello realizamos una escala gradativa creciente y establecimos el nivel de corte
para el estudio estadístico entre los valores 2 y 3 de la variable, diferenciando así entre
los pacientes con nivel de hemoglobina al ingreso mayor o menor de 12 gr/dl. Respecto a
los valores de normalidad para el hematocrito estos oscilaban entre 37 y 54% según datos
de nuestro laboratorio de urgencias. El valor de corte para el estudio estadístico de esta
variable se realizó entre los valores 2 y 3 diferenciando los pacientes con cifras de

hematocrito mayores o menores al 40% y buscando con ello un valor orientativo para la
posterior necesidad de transfusión sanguínea.
La necesidad de transfusión sanguínea tras la cirugía fue valorada en relación con
los 2 parámetros anteriores, y su resultado de era recogido directamente de la historia
médica del paciente, donde quedaba constancia de que se realizaba dicha transfusión,
especificando el tipo y la cantidad de sangre transfundida.
Respecto a los caracteres de la fractura, los parámetros a desarrollar son los
siguientes: el mecanismo de fractura, el lado afecto, el tipo de fractura, y el tiempo de
hospitalización. Estos parámetros se analizan en las variables de la V14 a la V20. Estas 7
variables fueron estudiadas y estratificadas del mismo modo que se expuso para el grupo
estudio, excepto para la variable V20, en la que los rangos de los pacientes intervenidos
era diferente al que presentaban los pacientes de la serie tratada de modo conservador.
Para esta última variable el nivel de corte para el estudio estadístico se estableció entre
los valores 2 y 3, diferenciando con ello los pacientes cuya estancia hospitalaria era
inferior a las 2 semanas de los que presentaban una estancia superior.
El tipo de intervención realizada es el siguiente punto del protocolo de trabajo.
Se acepta de modo general que el tratamiento electivo para las fracturas de cadera es el
quirúrgico; pero existe gran controversia acerca de cual debe ser el tipo de cirugía
empleada en cada tipo de fractura, pues ésta no sólo depende del tipo de fractura que
presente el paciente si no también intervienen otros factores como pueda ser la edad, el
estado general previo, el estado mental previo, el estado funcional previo, etc.
La clasificación seguida en nuestro protocolo de trabajo resulta de gran utilidad a
la hora de tomar una actitud terapéutica. De este modo, encontramos por un lado las
fracturas intracapsulares que siguiendo la clasificación binaria las subdividíamos en no
desplazadas y desplazadas. En las no desplazadas (Garden tipo I y II) se presupone que
la vascularización de la cabeza puede estar parcialmente preservada, por lo que suelen

ser tributarias de una osteosíntesis, dando de este modo una opción a esa cabeza para
que consolide y se revitalice controlando que no surjan como complicaciones como la no
unión o la necrosis avascular de la misma. En cuanto a las desplazadas (Garden III y IV),
se presupone igualmente que la irrigación de la cabeza está seriamente comprometida y
esta no será viable, evolucionando indefectiblemente a la necrosis avascular. Por ello es
que en este tipo de fracturas realizamos de entrada una artroplastia de sustitución.
Las fracturas extracapsulares constituyen el otro gran grupo, pudiendo ser dividido
en estables e inestables según el esquema propuesto por Evans y seguido por nosotros
en nuestro protocolo de trabajo. Todas estas fracturas son subsidiarias de reducción y
estabilización mediante algún tipo de osteosíntesis. Para la reducción nos resulta más
cómodo colocar al paciente en mesa de tracción, lo cual realizamos de modo sistemático.
A continuación se exponen los diferentes tipos de cirugía realizados en nuestro
centro para este tipo de fracturas, teniendo en consideración que en función de cada tipo
de fractura y las condiciones biológicas del paciente se procederá de uno u otro modo,
debiendo de individualizarse el tratamiento.
La osteosíntesis con tornillos se emplea según el protocolo de trabajo de nuestro
centro, para el tratamiento quirúrgico de las fracturas intracapsulares no desplazadas
(Garden I y II). En estas fracturas en las que la cabeza del fémur queda impactada en
valgo o no se desplaza. Nuestro proceder consiste en colocar al paciente en mesa de
tracción y estabilizar dicha fractura con algún tipo de osteosíntesis, siendo el más
empleado el uso de tornillos canulados, pero pudiendo ser utilizados otros implantes como
los Haggie pins o las agujas roscadas de Knowles. Todas estas posibilidades de implante
eran constatadas en el protocolo al realizar la recogida de datos de la historia clínica.
La prótesis parcial de cadera es el tipo de intervención indicado para las fracturas
intracapsulares desplazadas (Garden III y IV) en las que se presupone que la viabilidad de
la cabeza está altamente comprometida. Además entran en consideración los parámetros

vitales de cada paciente, de modo que este tipo de tratamiento suele instaurarse cuando
la edad biológica es superior a los 75 años, pues la expectativa de vida a partir de estas
edades no suele ser en la actualidad tan grande como para ocasionar una cotiloiditis por
fricción y la cirugía es menos agresiva que una artroplastia total.
La prótesis total de cadera está indicada en aquellas fracturas intracapsulares
desplazadas pero en pacientes con una edad biológica menor a los 75 años. En estos
casos realizar una artroplastia de sustitución con una prótesis parcial ocasionaría con
bastante seguridad una cotiloiditis que obligaría a un recambio de la prótesis, por lo tanto
es preferible sustituir ambos componentes de entrada.
La osteosíntesis con clavo-placa es una opción de tratamiento para las fracturas
extracapsulares. En nuestro servicio disponemos de varios sistemas que se adaptan
mejor a uno u otro patrón de fractura en función de su estabilidad. Uno de los implantes
más empleado en nuestro centro es el clavo-placa RAB (Resistencia Aumentada
Baixauli). Se trata de un clavo-placa monobloque con una angulación entre el clavo y la
placa fija de 120°; conformado por una aleación de titanio y disponible en 2 longitudes de
placa, una estándar y otra larga para aquellas fracturas pertrocantereas que tienen un
trazo prolongado hacia la diáfisis del fémur. El clavo cervico-cefálico también está
disponible en diferentes longitudes para una mayor adecuación a cada paciente
individualizando así el implante a las necesidades de cada fractura. Este implante es
especialmente útil en las fracturas extracapsulares inestables, pero puede emplearse
igualmente en las fracturas estables. Otros sistemas conformados por un clavo y placa
diafisaria pueden ser empleados, quedando recogido en el protocolo de datos el tipo de
implante empleado en cada caso.
La osteosíntesis con clavo intramedular son implantes indicados en las fracturas
extracapsulares, y tienen una aplicación especial para aquellas fracturas con trazo
subtrocantereo, colocando en tales casos un implante con tallo largo que puede

acerrojarse distalmente, asemejando en cierta medida a los clavos endomedulares de
reconstrucción de tercera generación. Son diversos los implantes que existen en el
mercado constituidos por un clavo endomedular y un tornillo cervico-cefálico.
Quedan excluidos del estudio los casos de fracturas del macizo trocantereo
estabilizadas con fijador externo, por pertenecer éstos a una serie corta de pacientes con
unas condiciones vitales específicas y que son incluidos en un trabajo diferente. Se trata
de un grupo de pacientes con fractura extracapsular de cadera y que dadas sus malas
condiciones vitales se decide la posibilidad de estabilizarlos con un fijador externo
pertrocantereo. Sus resultados y conclusiones no forman parte de este trabajo. El nivel de
corte para el estudio estadístico de esta variable se estableció entre los valores 3 y 4,
diferenciando con ello el tratamiento empleado en las fracturas intra / extracapsulares
Los resultados son el último apartado del protocolo de trabajo. Su estudio dio
lugar a un total de 32 variables que son las comprendidas entre V22 y V53, en las cuales
se desarrollan los siguientes parámetros:
Destino del paciente.
Estado funcional tras la fractura.
Estado mental tras la fractura.
Satisfacción del paciente con el tratamiento.
Satisfacción de los familiares con el tratamiento.
Complicaciones relacionadas con la fractura.
Intensidad del dolor al final de la evolución.
Tiempo de supervivencia tras la fractura.
Evolución del estado funcional.
Evolución del estado mental.
Evolución de las complicaciones.

Todos estos parámetros fueron recogidos y tratados estadísticamente de modo
similar a como se procedió en el grupo estudio, siendo los niveles de corte en las
variables los mismos que los expuestos para aquel grupo. Hubo una diferencia en el
modo de estudio de la variable intensidad del dolor. En este caso sólo se registro la
intensidad del dolor al final del periodo de estudio, es decir, a los 12 meses o cuando el
paciente había fallecido si esto acontecía antes de los 12 meses de la fractura. El nivel de
corte para el estudio estadístico de esta variable fue entre los valores 2 y 3 al igual que en
el grupo estudio.

4.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4.4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Una vez codificadas las variables se procedió a la reducción a sus estadísticos
básicos: media aritmética (x), desviación típica (s) y número de casos (n) para las
variables cuantitativas, y matriz de frecuencias y sus porcentajes para las variables
categóricas o cualitativas.
4.4.2. ESTADÍSTICA ANALÍTICA
1. BIVARIADA
Se procedió al cruce de las variables previa selección de las que podrían
presentar interés en su relación y atendiendo a su carácter cuantitativo o cualitativo.
• Para el cruce de variables CUALITATIVAS se utilizó el test chi-cuadrado,
aplicando la corrección por continuidad de Yates cuando alguno de los
valores esperados era inferior a 5 unidades. La finalidad era diferenciar la
distribución de una matriz realmente observada de la teóricamente
esperada representativa del azar.
• Para el cruce de una variable CUALITATIVA con otra CUANTITATIVA se
utilizaron los tests convencionales: t de student para análisis de
significación de 2 medias, o análisis de la varianza (F de Fisher) para la
significación de más de 2 medias.
• Para la relación entre 2 variables CUANTITATIVAS se empleó el
coeficiente de correlación lineal “r” de Pearson.
2. MULTIVARIADA
Se utilizaron 2 tests multivariados de la misma familia genérica: REGRESIÓN
LOGÍSTICA y ANÁLISIS DISCRIMINANTE, que básicamente ponen en relación una

variable dependiente a predecir (generalmente en codificación dicotómica: intervención /
no intervención, supervivencia / fallecimiento en los 12 meses siguientes a la fractura) con
varias (2 o más) variables independientes o predictoras que actúan como factores de
decisión (caso de intervención o no) o como factores de riesgo (sobrevive / fallece).
La REGRESIÓN LOGÍSTICA se ve operativamente reforzada cuando se utilizan
variables categóricas (como son la mayoría de las de nuestro estudio). Las variables
entraron en su codificación original, y desdobladas a codificación Bernouilli (dicotómica a
0 y 1). Los resultados fueron ofertados en ODDS RATIOS crudos y ajustados con un
intervalo de confianza del 95% y sus correspondientes niveles de significación.
Con el ANÁLISIS DISCRIMINANTE y su puntuación pretendimos diferenciar los
casos mal clasificados, aquellos que se alejaron de su predicción en función de la
puntuación conjunta de las variables predictoras. En definitiva, los pacientes que debieron
ser operados y no fueron intervenidos y a la viceversa, y los pacientes que
predictivamente debieron sobrevivir y fallecieron y a la inversa. Se hizo un último estudio
de seguimiento de las posibles razones que pudieron influir en los fallos de predicción de
los pacientes individualmente considerados.

Resultados 71
Para un mejor estudio de los resultados, la interpretación de los mismos se realizó
paso a paso, separando el grupo estudio del grupo control. De este modo se interpretaron
inicialmente los resultados que se desprendían del grupo estudio, tanto en su vertiente
descriptiva como su análisis estadístico. A continuación se procedió de modo similar con
el grupo control. Finalmente desarrollamos un análisis en el que comparamos ambos
grupos, viendo las similitudes y diferencias aparecidas como consecuencia de aplicar uno
u otro tratamiento (conservador o quirúrgico) y también se realizó un estudio tratando
ambos grupos en conjunto.

Resultados 72
5.1. RESULTADOS DEL GRUPO ESTUDIO
En un primer epígrafe se muestran los resultados descriptivos, con la intención de
acercarnos al primero de los objetivos de la presente tesis: analizar la envergadura de un
problema de tal trascendencia epidemiológica hoy en día como es el de las fracturas de
cadera en la población mayor de 60 años. Una patología que dado el progresivo aumento
del envejecimiento de la sociedad, va tomando paulatinamente una importancia creciente.
Más en concreto, en este apartado, analizaremos la importancia de ese porcentaje no
despreciable de pacientes que tras sufrir una fractura de cadera no son intervenidos por
una serie de circunstancias particulares, intentando conocer cuales son los resultados que
se derivan de este tipo de tratamiento, como son aceptados dichos resultados tanto por
los pacientes como por sus familiares, y cual es la morbi-mortalidad que presentan.
Posteriormente desarrollaremos los resultados estadísticos. El principal objetivo de
este punto es encontrar los posibles factores relacionados con la mortalidad de esos
pacientes tratados de modo conservador, intentando descubrir en que medida unos
factores son más determinantes que otros en la mortalidad de este grupo de población.
Este análisis esperamos que nos permita dar un “peso específico” a cada uno de esos
factores de riesgo de modo que podamos construir una “escala de riesgo vital” que nos
sirva para orientar a pacientes y familiares sobre cual será el riesgo de un paciente en
concreto con fractura de cadera si no es sometido a tratamiento quirúrgico, dadas sus
condiciones específicas, intentando con ello individualizar el tratamiento a cada paciente.

Resultados 73
5.1.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DEL GRUPO ESTUDIO
Para un mejor y más claro análisis de los resultados epidemiológicos, seguimos el
mismo esquema de desarrollo que empleamos en el capítulo de antecedentes personales
para la exposición de los parámetros estudiados, los cuales quedaban agrupados en:
• Filiación.
• Antecedentes personales.
• Caracteres de la fractura.
• Causa de no intervención.
• Resultados
El análisis de los parámetros incluidos en el apartado de filiación nos permitió
obtener un perfil general del grupo estudio en cuanto a la distribución por edad y sexo.
Respecto a la edad, encontramos que la media del grupo estudio fue de 83.38
años con una desviación estándar de 7.13 (rango: 60 - 98). Los valores encontrados por
grupos de edad se reflejan en la tabla 1. De estos datos se desprende que más de la
mitad de los pacientes del presente grupo se encontraban comprendidos entre los 80 y
los 89 años y tan sólo hubo 3 casos con menos de 70 años.
Tabla 1. Cuadro de distribución por edad del grupo estudio.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
60 - 69 3 2.7
70 - 79 29 26.1
80 - 89 58 52.3
>89 21 18.9
En cuanto al sexo, había un claro predominio del sexo femenino, encontrando que
de los 111 pacientes, 77 eran mujeres (69.4%) y 34 varones (30.6%).

Resultados 74
En cuanto a los antecedentes personales la procedencia fue el primer parámetro
revisado. Los resultados se detallan en la tabla 2. Resulta interesante observar el
mantenimiento en nuestra sociedad de un patrón familiar que integra en esta unidad a los
miembros más mayores, como lo demuestra el hecho de que tan solo un 15.3% de estos
pacientes mayores de 60 años procedan de una residencia de la tercera edad. El 84.7%
restante procedía de su entorno social habitual, viviendo en su propio domicilio o con
algún familiar próximo.
Tabla 2. Cuadro de resultados de la procedencia de los pacientes del grupo estudio.
RESULTADO PROCEDENCIA PORCENTAJE
Domicilio propio 43 38.7
Domicilio familiar 51 46
Residencia 17 15.3
Hospital Crónicos 0 0
El siguiente parámetro analizado fue si los pacientes vivían solos. Encontramos
que 6 pacientes vivían solos (5.4%), mientras que los 105 restantes (94.6%) vivían
acompañados. De estos 105 pacientes, había 37 que vivían en su propio domicilio con
algún familiar, lo cual supone que de los pacientes que vivían en su propio domicilio
únicamente el 14% vivían solos.
El estado general se valoró según la escala de la A.S.A. (tabla 3). Estos
resultados ponen de manifiesto que los pacientes con graves enfermedades sistémicas
agrupados (A.S.A. grado III y IV) suponían un 70.3%, frente al 29.7% que representaban
los casos normales para su edad o con leves enfermedades sistémicas (A.S.A. grado I y
II); lo cual significa que este grupo se componía de pacientes con una importante
morbilidad inicial en su mayoría.

Resultados 75
Tabla 3. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado general (Escala
A.S.A.) del grupo estudio.
RESULTADO FRECUENCIA PORCENTAJE
ASA I Normalidad 1 0.9
ASA II Leve enfermedad sistémica 32 28.8
ASA III Grave enfermedad sistémica 56 50.5
ASA IV Grave con amenaza vital 22 19.8
El estado funcional previo a la fractura se valoró mediante la escala expuesta en el
capítulo de material y métodos. Para este parámetro encontramos que los 111 pacientes
se distribuían según los resultados expuestos en la tabla 4. En ella hay que destacar que
un 41.5% de los pacientes ya presentaban antes de la fractura un estado funcional malo.
Tabla 4. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado funcional del grupo
estudio.
GRADO 0 No precisa ayuda 38 34.2
GRADO 1 Marcha con 1 bastón 27 24.3
GRADO 2 Marcha con 2 bastones 18 16.2
GRADO 3 Marcha con andador 22 19.8
GRADO 4 Silla/Cama 6 5.4
El estado mental previo a la fractura fue el último parámetro analizado en este
apartado. Para su valoración se siguió la escala expuesta en material y métodos. Los
resultados aparecen en la tabla 5. De estos datos se desprende que mientras el 41.4% de
los pacientes mostraban un estado mental normal o con leve deterioro, el 58.6%
presentaban algún deterioro cognitivo más o menos acusado, variando entre la
desorientación temporal y la demencia senil. Esto muestra como en este grupo, un alto

Resultados 76
porcentaje de pacientes ya presentaban un deterioro mental significativo antes de la
fractura.
Tabla 5. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado mental del grupo
estudio.
GRADO 0 Normal 27 24.3
GRADO 1 Rarezas 19 17.1
GRADO 2 Desorientación 24 21.6
GRADO 3 Confusión 24 21.6
GRADO 4 Demencia senil 17 15.3
En el siguiente apartado se analizaron los caracteres de la fractura con sus
diversos parámetros.
En lo referente al mecanismo de producción de la fractura, encontramos los
siguientes resultados: la caída casual fue con mucho el mecanismo más frecuente,
encontrando que esta era la causa de la fractura en 101 (91%) de los 111 pacientes.
Hubo 1 caso (0.9%) producido por atropello consecuencia de un accidente de tráfico. En
los 9 casos restantes (8.1%) no se encontró causa alguna, no refiriendo ni el paciente ni
sus familiares antecedente traumático o caída, por lo que se consideró que en estos
casos el mecanismo de producción era espontáneo.
El lado en que se producía la fractura fue analizado encontrando que 55 fracturas
(49.5%) se produjeron en la cadera derecha, mientras que en la cadera izquierda se
dieron las 56 restantes (50.5%), reflejando así la ausencia de predominio por ninguno de
los 2 lados.
Según la clasificación desarrollada en el capítulo de material y métodos, se
analizaron los diferentes tipos de fractura encontrados. Los resultados quedan expuestos
en la tabla 6. Este parámetro fue estudiado de forma más minuciosa, agrupando las

Resultados 77
fracturas intracapsulares para poder compararlas con las extracapsulares, encontrando
que las primeras suponían 47 casos (42.3%), mientras que entre las segundas había 64
casos (57.7%). Estas cifras ponían de manifiesto un ligero predominio de las fracturas
extracapsulares. Finalmente, desarrollamos una tercera variable que agrupaba las
fracturas estables, considerando como tales aquellas que eran intracapsulares no
desplazadas y las extracapsulares estables, para compararlas con las fracturas
inestables, entendiendo como tales aquellas fracturas intracapsulares desplazadas junto
con las extracapsulares inestables. Esta última variable nos dio como resultado un total de
34 fracturas estables (30.6%) frente a un total de 77 fracturas inestables (69.4%), resulta
llamativo el hecho de encontrar que en este grupo estudio donde se aplicó el tratamiento
conservador, hubiese un predominio de las fracturas inestables.
Tabla 6. Cuadro de resultados de la clasificación de las fracturas del grupo estudio.
Intracapsular No Desplazada 7 6.3
Intracapsular Desplazada 40 36
Extracapsular Estable 27 24.3
Extracapsular Inestable 37 33.3
El tiempo de hospitalización fue el último de los parámetros valorados dentro del
apartado de los caracteres de la fractura. Primero se analizó como una variable
cuantitativa, encontrando que la estancia media de estos pacientes era de 6.87 días con
una desviación estándar de 6.67 (rango: 1 – 39), siendo 103 los pacientes ingresados y 8
los pacientes con fractura de cadera que fueron dados de alta desde el servicio de
urgencias, sin llegar a cursar ingreso hospitalario. Este parámetro fue estudiado también
como una variable cualitativa encontrando que hubo 8 pacientes (7.2%) que no llegaron a
ingresar. En 24 casos (21.6%) el tiempo de ingreso fue de 1 – 2 días. En 35 casos

Resultados 78
(31.5%) el tiempo de estancia hospitalaria fue entre 3 y 5 días. Los 44 casos restantes
tuvieron un periodo de ingreso igual o superior a 6 días.
La causa de no intervención fue analizada como un apartado independiente,
debido a que este era el parámetro de distinción entre ambos grupos, el estudio y el
control. Las causas por las que estos pacientes no llegaron a ser intervenidos quedaron
definidas en 7 diferentes posibilidades descritas en la tabla 7. Hubo 2 pacientes (1.8%)
que no fueron intervenidas por las causas especificadas en la tabla sino por otras; se
trataba de 2 mujeres de 78 y 82 años respectivamente que presentaban la primera de
ellas una fractura extracapsular mínimamente desplazada, y la segunda una fractura
intracapsular igualmente sin desplazamiento, por lo que se decidió aplicar el tratamiento
conservador. En resumen podemos decir, que las tres causas más frecuentes por las que
los pacientes con fractura de cadera no fueron intervenidos fue por presentar un deterioro
de su estado general, por deterioro de su estado mental o por negativa de los pacientes o
de sus familiares a la cirugía. También hay un porcentaje importante de casos (1 de cada
3) en que los pacientes no llegaron a ser intervenidos por un cúmulo de factores de riesgo
que si bien de modo aislado no contraindicaban la cirugía, en su conjunto hacían que esta
llegara a ser desestimada.
Tabla 7. Cuadro de resultados de las causas de no intervención de las fracturas del
grupo estudio.
Negativa Pac/Fam 7 6.3
Mal estado general 49 44.1
No ambulación previa 2 1.8
Deterioro estado mental 12 10.8
Incoordinación Ap locomotor 2 1.8
Otras 2 1.8
Combinación anteriores 37 33.3

Resultados 79
El apartado de resultados fue el último que se valoró. En este apartado se
desarrollaron los parámetros analizados tras la fractura y el alta hospitalaria,
permitiéndonos conocer la evolución de estos pacientes con el tratamiento conservador.
El destino del paciente fue valorado conjuntamente con la procedencia de los
mismos. Esto nos permitió valorar la movilidad social antes y después de la fractura de
cadera. Cabe comentar que los pacientes que procedían de su propio domicilio se
remitieron al mismo, excepto 5 de ellos que pasaron a vivir con los familiares. Hubo 4
pacientes que procedían del domicilio familiar que fueron remitidos a una residencia,
volviendo todos los demás a su entorno familiar. Todos los pacientes que procedían de
una residencia volvieron a la misma. Finalmente 2 pacientes fueron remitidos a un
hospital de crónicos, 1 de ellos procedía de domicilio propio y otro de domicilio familiar, lo
cual nos deja con un esquema final que se muestra de modo gráfico en la tabla 8.
Tabla 8. Cuadro de resultados de la procedencia y destino de los pacientes del grupo
estudio.
RESULTADO PROCEDENCIA DESTINO
Domicilio propio 43 37
Residencia 17 21
A continuación se analizaron un conjunto de 6 parámetros que se valoraron
mediante entrevista telefónica al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses.
El estado funcional tras la fractura fue el primero de ellos, y los resultados quedan
reflejados en la tabla 9, donde se registran igualmente los pacientes que van falleciendo
en cada periodo de observación. De estos resultados concluimos que de los pacientes
que quedaron vivos al final del año de revisión tras la fractura de cadera, había un 59.52%

Resultados 80
que permanecían confinados a una silla de ruedas, situación que encontrábamos en el
5.4% de los casos antes de la fractura. Del mismo modo, a los 12 meses de la fractura tan
sólo había un 9.52% de los supervivientes que andaban sin dificultad o con apoyo de 1
bastón, mientras que este mismo grupo de pacientes representaban el 58.5% antes de la
fractura.
Tabla 9. Cuadro de resultados de la valoración del estado funcional tras la fractura del
grupo estudio.
RESULTADO 1 MES 3 MES 6 MES 12 MES
GRADO 0 No precisa ayuda 0 (0%) 0 (0%) 1 (1.9%) 3 (7.1%)
GRADO 1 Marcha con 1 bastón 0 (0%) 1 (1.5%) 1 (1.9%) 1 (2.4%)
GRADO 2 Marcha con 2 bastones 1 (1.1%) 1 (1.5%) 3 (5.5%) 2 (4.8%)
GRADO 3 Marcha con andador 3 (3.2%) 14 (21.5%) 16 (30%) 11 (26.2%)
GRADO 4 Silla/Cama 88 (95.5%) 49 (75.5%) 32 (60.4%) 25 (59.5%)
El estado mental tras la fractura fue el siguiente parámetro de este grupo
estudiado quedando los resultados registrados en la tabla 10. De estos resultados
podemos concluir que el estado mental de los pacientes tras la fractura se ve claramente
alterado, siguiendo su evolución una trayectoria en forma de parábola, apreciando un
empeoramiento general en el primer control al mes de la fractura y tendiendo a
normalizarse las cifras hacia los 12 meses, con valores similares a los encontrados antes
de la fractura. De este modo, antes de la fractura los pacientes con un estado mental
bueno (grados 0 y 1), suponían el 41.5% de los pacientes, descendiendo esas cifras al
30% de los pacientes vivos al mes de la fractura, y recuperándose dichos valores a los 12
meses de evolución, siendo los pacientes vivos en este periodo el 43% de ellos. De modo
complementario los pacientes con un estado mental malo (grados 2, 3 y 4), antes de la
fractura eran un 58.5% del grupo estudio, aumentando este porcentaje al 70% en el

Resultados 81
control al mes para descender hasta el 57% de los pacientes vivos a los 12 meses de la
fractura.
Tabla 10. Cuadro de resultados de la valoración del estado mental tras la fractura del
grupo estudio.
GRADO 0 Normal 12 (13%) 10 (15.4%) 11 (20.7%) 10 (23.9%)
GRADO 1 Rarezas 16 (17.4%) 16 (24.6%) 14 (26.4%) 8 (19%)
GRADO 2 Desorientación 17 (18.5%) 12 (18.5%) 8 (15.4%) 4 (9.5%)
GRADO 3 Confusión 23 (25%) 12 (18.5%) 12 (22.6%) 12 (28.5%)
GRADO 4 Demencia senil 24 (26.1%) 15 (23%) 8 (15.1%) 8 (19%)
La intensidad del dolor fue el siguiente parámetro analizado. Este parámetro junto
con los 2 que se verán a continuación son los que nos darán la valoración subjetiva de los
resultados por parte del paciente y sus familiares, pues intentan reflejar el grado de
aceptación que ambos muestran con el tratamiento empleado. Los resultados
encontrados se exponen en la tabla 11 y muestran que al mes el 56.5% de los pacientes
vivos, padecían un dolor moderado o severo, pero con el tiempo, éstos iban encontrando
una lenta y progresiva mejoría clínica llegando a los 12 meses de la fractura a una
situación en la que ninguno de ellos sufría dolor moderado ni intenso, siendo los pacientes
sin dolor el 90% de los que permanecían vivos.
Tabla 11. Cuadro de resultados de la valoración de la intensidad del dolor tras la fractura
del grupo estudio.
GRADO 1 Ausencia 13 (14.1%) 30 (46.1%) 42 (79.2%) 38 (90.5%)
GRADO 2 Leve 27 (29.3%) 25 (38.5%) 8 (15.1%) 4 (9.5%)
GRADO 3 Moderado 29 (31.5%) 10 (15.4%) 3 (5.6%) 0 (%)
GRADO 4 Severo 23 (25%) 0 (0%) 0 (%) 0 (%)

Resultados 82
La satisfacción del paciente con el tratamiento fue uno de los parámetros que
permitió valorar la aceptación del tratamiento conservador en el grupo estudio. Los
resultados se exponen en la tabla 12 y de ellos concluimos, una vez descartados los
pacientes que no podían dar una valoración (grado 0), que a lo largo de los 12 meses de
evolución tras la fractura, los pacientes que pudieron ser valorados se distribuyeron en 3
grupos de porcentajes similares, de modo que la tercera parte de estos estaban
descontentos con los resultados (grad0 1), otro tercio se mostraba indiferente (grado 2) y
el tercio restante refería estar satisfecho con los resultados (grado 3), oscilando los
porcentajes de cada uno de estos 3 grupos ligeramente a favor de uno u otro a lo largo
del periodo de estudio.
Tabla 12. Cuadro de resultados de la valoración del grado de satisfacción del paciente
con el tratamiento tras la fractura en el grupo estudio.
GRADO 1 Descontento 17 (34.7%) 12 (30%) 10 (27.8%) 7 (26%)
GRADO 2 Neutro 19 (38.8%) 16 (40%) 14 (38.8%) 9 (33.3%)
GRADO 3 Contento 13 (26.5%) 12 (30%) 12 (33.3%) 11 (40.7%)
La satisfacción de los familiares con el tratamiento fue el tercero de estos 3
parámetros de valoración subjetiva que nos permitió conocer el nivel de aceptación del
tratamiento empleado. Los resultados se exponen en la tabla 13 y muestran que los
porcentajes de familiares que presentaban uno u otro nivel de aceptación con el
tratamiento seguido en este grupo era casi constante; de modo que entre los familiares
de los pacientes que permanecían vivos a lo largo de los diferentes controles, había un
55% de éstos que estaban satisfechos o muy satisfechos con los resultados mientras que
descontentos con los resultados había un 20% aproximadamente.

Resultados 83
Tabla 13 Cuadro de resultados de la valoración del grado de satisfacción del familiar con
el tratamiento tras la fractura en el grupo estudio.
GRADO 1 Descontento 17 (18.5%) 13 (20%) 10 (18.8%) 9 (21.4%)
GRADO 2 Neutro 21 (22.8%) 17 (26.1%) 15 (28.4%) 10 (23.8%)
GRADO 3 Contento 54 (58.7%) 35 (53.9%) 28 (52.9%) 23 (54.8%)
Las complicaciones relacionadas con la fractura fue el último de los parámetros de
ese grupo de 6 que se valoraron al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses
Al mes de la fractura, había 49 casos con algún tipo de complicación. Hubo 25
pacientes con decúbitos, y en 21 casos se apreció algún tipo de deformidad de la
extremidad afecta, quedando esta acortada o en rotación externa como actitud más
frecuente. Además se contabilizaron 2 pacientes que asociaban decúbitos y deformidad
en la extremidad afecta. Hubo un paciente que desarrolló una trombosis venosa profunda.
A los 3 meses de la fractura, había 37 pacientes con algún tipo de complicación.
En 1 paciente varón de 77 años hubo que realizar una amputación supracondilea por
problemas de trofismo distal.
La valoración realizada a los 6 meses de la fractura, mostró complicaciones en 30
pacientes, no presentando complicación alguna los 23 pacientes restantes que no habían
fallecido en este control. Por último en la revisión a los 12 meses de la fractura, de los 42
pacientes que permanecían vivos, se encontraron complicaciones en 22 casos: Decúbitos
en un paciente, y deformidades de la extremidad fracturada en 20. El caso restante hasta
los 22 era el del paciente con la amputación supracondilea (tabla 14).

Resultados 84
Tabla 14. Cuadro de resultados de las complicaciones tras la fractura desarrolladas en los
pacientes del grupo estudio.
DECUBITOS 25 (22.5%) 9 (8.1%) 3 (2.7%) 1 (0.9%)
DEFORMIDADES 21 (18.9%) 25 (22.5%) 25 (22.5%) 20 (18%)
DECUB+DEFORM 2 (1.8%) 2 (1.8%) 1 (0.9%) 0 (0%)
OTRAS 1 (0.9%) 1 (0.9%) 1 (0.9%) 1 (0.9%)
De la evolución de las complicaciones se deduce que un porcentaje no
despreciable de pacientes presenta úlceras por decúbito en los 3 primeros meses tras la
fractura, descendiendo tras este periodo el número de pacientes afectos por tales
lesiones. En cuanto a los pacientes con deformidad en la extremidad afecta, esta se
mantiene a lo largo de la evolución en un número de pacientes fijo, pues es una
complicación que tras pasar el primer mes se establece como definitiva.
El tiempo con dolor intenso fue un parámetro analizado con la finalidad de
conseguir más información acerca del nivel de disconfort sufrido por el paciente con el
tratamiento conservador. Como resultado encontramos que el tiempo medio en que los
pacientes mostraban dolor intenso era de 2.93 semanas, con una desviación estándar de
2.01 (rango: 0 – 9). No hubo ningún caso con dolor intenso en la zona de la fractura más
allá de las 9 semanas de evolución.
A continuación se analizó el tiempo de supervivencia tras la fractura. Este fue un
parámetro de gran importancia dentro del estudio, pues con el trabajo se pretende valorar
entre otras cosas la calidad de vida de estos pacientes así como la supervivencia de los
mismos tras una fractura de cadera.
Primeramente se registraron el número de casos que habían sobrevivido a los 12
meses de la fractura, encontrando que un total de 42 pacientes (37.8%) permanecían
vivos en este periodo, mientras que 69 pacientes (62.2%) habían fallecido a lo largo del

Resultados 85
intervalo de seguimiento. Se estudió la mortalidad de los pacientes de modo cuantitativo,
encontrando que la supervivencia media tras la fractura era de 84.38 días, con una
desviación estándar de 78.95 (rango: 2 – 317).
Por último, el tiempo de supervivencia tras la fractura se analizó agrupando por
intervalos de meses a los pacientes fallecidos. Un primer intervalo lo constituyó el mes
siguiente a la fractura, donde se dieron un total de 19 defunciones. El segundo intervalo
lo formaron el segundo y tercer mes tras la fractura, encontrando 27 defunciones. Los
siguientes intervalos eran de 3 meses hasta llegar al año de evolución, de modo que en
el tercer intervalo (del cuarto al sexto mes tras la fractura) fallecieron 12 pacientes, en el
cuarto intervalo (del séptimo al noveno mes) hubo 9 defunciones, y en el quinto intervalo
(del décimo al duodécimo mes), fallecieron 2 pacientes. Un último intervalo comprendía
los pacientes que transcurridos los 12 meses tras la fractura permanecían vivos, siendo
un total de 42. Puede apreciarse como la mayor mortalidad se concentra en los 3
primeros meses tras la fractura, siendo este un intervalo crítico en la evolución de los
pacientes. Pasado este periodo inicial, los pacientes parece que tienden a estabilizarse
hacia un estado similar al que poseían antes de la fractura. En la tabla15 puede
apreciarse con mayor detalle la mortalidad de este grupo mes a mes.
Tabla 15. Tabla de mortalidad registrada en meses del grupo estudio.
19
18
9
7
1
4
2
5
2
0
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic

Resultados 86
Finalmente fueron analizadas 4 variables evolutivas para dar un perfil dinámico del
grupo estudio, siendo los resultados la diferencia entre el primer y el último registro.
La evolución del estado funcional fue la primera de estas variables en analizarse y
sus resultados se reflejan en la tabla 16. Resaltar que un 73% de los pacientes
presentan en la última revisión un estado funcional peor al previo a la fractura, lo cual es
comprensible, pues lo esperable sería que como máximo llegasen a estar funcionalmente
igual de bien que antes de sufrirla.
Tabla 16. Cuadro de resultados de la evolución del estado funcional tras la fractura en los
EMPEORA 81 73
IGUAL 9 8.1
MEJORÍA 2 1.8
NO VALORABLE 19 17.1
La evolución del estado mental fue valorada a continuación, y los resultados
quedan expuestos en la tabla 17. Puede apreciarse como más de la mitad de los
pacientes presentaban un estado mental al final de la evolución similar al previo a la
fractura. Al igual que con la variable anterior, hubo 19 pacientes que fallecieron antes del
mes de evolución y no pudieron ser valorados, al no poseer un mínimo de 2 registros que
nos diese el perfil evolutivo.
Tabla 17. Cuadro de resultados de la evolución del estado mental tras la fractura en los
EMPEORA 32 28.8
IGUAL 54 48.6
MEJORÍA 6 5.4

Resultados 87
La evolución de la intensidad del dolor respecto del momento posterior a la fractura
fue valorada y sus resultados se muestran en la tabla 18. Puede observarse como la
mayoría de los pacientes mejoran clínicamente y sólo en un 8% de los casos el dolor
permanece a pesar de la toma de analgésicos habituales.
Tabla 18. Cuadro de resultados de la evolución de la intensidad del dolor tras la fractura
en los pacientes del grupo estudio.
EMPEORA 0 0
IGUAL 9 8.1
MEJORÍA 56 50.5
La evolución de las complicaciones fue la última de estas variables evolutivas y los
resultados se reflejan en la tabla 19. Se aprecia como la mayoría de los pacientes
observados se mantienen sin cambios en cuanto a las complicaciones aparecidas tras la
fractura (78.5% de los valorables). Hacer notar que al igual que en la variable anterior
hubo 46 pacientes que no pudieron ser valorados por haber fallecido antes de los 3
meses, con lo cual no pudimos obtener un mínimo de 2 registros para ver la evolución.
Tabla 19. Cuadro de resultados de la evolución de las complicaciones tras la fractura en
los pacientes del grupo estudio.
EMPEORA 9 8.1
IGUAL 51 45.9
MEJORÍA 5 4.5

Resultados 88
5.1.2. RESULTADOS ANALÍTICOS DEL GRUPO ESTUDIO
En este apartado se exponen las combinaciones de variables para el grupo
estudio en las que aparecieron resultados estadísticamente significativos, las cuales se
muestran más adelante de modo gráfico en el cuadro 1.
La edad mostró diferencias significativas con las siguientes variables:
• Sexo: Las mujeres tenían una edad significativamente mayor que los
hombres registrada en 3.5 años (p = 0.012).
• Estado mental prefractura: Hubo diferencias significativas entre la edad y el
estado mental previo a la fractura, pero no de forma gradativa creciente,
sino de modo que los pacientes de menor edad eran los que presentaban
el mejor y el peor grado de estado mental, quedando los pacientes más
añosos en los grupos intermedios (p = 0.01).
• Supervivencia: Vimos una tendencia en el sentido que quienes
sobrevivieron tenían menor edad (3.5 años) que los que fallecieron, aun
cuando las diferencias no alcanzaron el dintel de significación (p = 0.06).
El sexo presentó además diferencias con las siguientes variables:
• Estado general prefractura: Se apuntó una tendencia en la que las mujeres
presentaban un mejor estado general pre-fractura (p < 0.1).
• Supervivencia: Se apreció una tendencia no significativa hacia una mayor
supervivencia proporcional en las mujeres (p = 0.1).
La procedencia mostró diferencias significativas con:
• Destino: No es aleatoria la relación procedencia – destino, de modo que los
pacientes dados de alta vuelven mayoritariamente a su lugar de
procedencia (p < 0.001).

Resultados 89
El estado general prefractura mostró diferencias significativas con:
• Tiempo de hospitalización: Pudo apreciarse como los pacientes que no
iban a ser intervenidos y tenían un mejor estado general fueron alta en las
primeras 48 horas, mientras que los que tenían peor estado general
presentaban una estancia igual o superior a los 3 días (p < 0.05).
• Causa de no intervención: Se constató como en los pacientes con peor
estado general prefractura, esta era su causa de no intervención, siendo
otra la causa en los pacientes con mejor estado general (p << 0.001).
• Supervivencia: Los pacientes con peor estado general prefractura
mostraban menor tasa de supervivencia tras 12 meses de seguimiento (p <
0.05).
El estado funcional prefractura mostró diferencias significativas con:
• Estado mental prefractura: De modo que los pacientes con peor estado
funcional prefractura eran los que tenían un peor estado mental
prefractura, dando lugar a una correlación positiva entre las variables (p <
0.01).
• Tiempo de hospitalización: Los pacientes con peor estado funcional fueron
dados de alta en las primeras 48 horas pues era un rasgo para no ser
candidatos a la cirugía (p < 0.01).
El estado mental prefractura mostró diferencias significativas con:
• Causa de no intervención: Al igual que ocurría con el estado general
prefractura, sí había diferencias significativas, de modo que en los
pacientes con peor estado mental previo a la fractura, esta era la causa,
única o asociada con otras, de no intervención (p<<0.001).

Resultados 90
• Evolución del estado mental: Los que presentaban un mejor estado mental
previo a la fractura mostraron, como era de esperar, una mayor posibilidad
de deterioro cognitivo (p < 0.01).
El tipo de fractura agrupado en estable o inestable (V13) mostró diferencias
significativas con las siguientes variables:
• Causa de no intervención: En las fracturas inestables la causa fundamental
de no intervención era única (negativa del paciente o familiar, mal estado
general, deterioro del estado mental), mientras que en las fracturas
estables el motivo preferente de no cirugía era una combinación de varias
causas (p < 0.00.1).
El tiempo de hospitalización mostró diferencias significativas con:
• Causa de no intervención: Si hubo diferencia significativa. Cuando la causa
de no intervención era el mal estado general del paciente, la estancia se
prolongaba, mientras que era menor en casos en que la causa era la
negativa del paciente o sus familiares (p < 0.05).
La causa de no intervención mostró diferencias significativas según se ha
comentado con las variables estado general y mental prefractura, así como con el tipo de
fractura según esta fuese considerada estable o inestable, y con el tiempo de
hospitalización.
El destino del paciente mostró diferencias significativas con:
• Supervivencia: no hubo diferencias significativas entre destino al alta y
supervivencia a los 12 meses, aunque se apreció una tendencia de mayor
supervivencia en los pacientes que mantenían la unidad familiar (p < 0.1).

Resultados 91
El tiempo de duración del dolor intenso mostró diferencias significativas con:
• Tiempo de supervivencia tranqueado en meses: De modo que los
pacientes que fallecieron en los 3 primeros meses tenían una menor
duración en semanas del dolor intenso (p < 0.001), sin que ello fuera
ocasionado por la pronta defunción de estos pacientes.
La supervivencia a los 12 meses mostró diferencias con:
• Evolución del estado mental: Había diferencias significativas de modo que
los pacientes que sobrevivieron tenían una evolución de su estado mental
mejor que los que fallecían antes de los12 meses (p < 0.01).

Resultados 92
Cuadro 1: Resumen de las variables que muestran diferencias significativas entre sí en el grupo estudio.
EDAD SEXO PROCE EG PRE EF PRE EMPREVIO TIPO T HOSP NO CIR DESTINO T DOLOR SUPERV EVOL EM
EDAD x x T
SEXO T T
PROCEDENCIA xxx
EG PREVIO x xxx x
EF PREVIO xx xx
EM PREVIO xxx xx
TIPO xxx
T HOSPITAL x
CAUSA NO CIR
DESTINO x
T DOLOR xxx
SUPERVIVENCIA xx
EVOL EM
T “P de Tendencia
x p<0.05
xx p<0.01
xxx p<0.001

Resultados 93
Debemos plantearnos a la luz de las variables del estado prefractura un análisis
multivariado para intentar estimar “a priori” que pacientes van a sobrevivir y cuales van a
fallecer. Para ello se realizaron cruces multivariados entre una variable dependiente, que
fue la supervivencia tras los 12 meses de la fractura, y múltiples variables independientes.
Entre estas variables independientes que condicionarán la supervivencia y nos ayudarán
a predecir el grado de pronóstico vital sobre los pacientes tenemos:
• 2 variables de filiación: edad y sexo.
• 1 variable de anamnesis: los pacientes que viven solos.
• 3 variables de exploración: estado general, funcional y mental previos a la
fractura.
• 2 variables de pruebas complementarias: tipo de fractura en la radiología,
dividiéndolas en intracapsulares/extracapsulares y estables/inestables.
El problema es en primer lugar la toma de decisión de operar o no la cadera.
Dentro de este grupo de pacientes no operados, el segundo problema que se plantea es
el pronóstico vital: Dado que se ha decidido no operar (decisión tomada por parte del
paciente o familiares, del médico o de ambos), ¿qué va a ser del paciente en cuanto a su
expectativa de vida tras los próximos 12 meses?
El pronóstico respecto a la supervivencia a los 12 meses de la fractura que se
puede aportar tan sólo con los datos de filiación es del 64% considerando como factores
favorables el ser menor de 83 años y mujer.
La variable vivir solo tiene una connotación clara de menor dependencia, por tanto
el paciente se encontrará mejor en cuanto a su estado general, funcional y mental
previos. Por si misma no influye en la decisión de operar, aunque se estaría más
predispuesto a operar a quienes viven solos. Estadísticamente desciende la probabilidad
de acierto en el pronóstico de supervivencia al 61.26% al combinarlas con la edad y el
sexo, por lo cual prescindiremos de ella a la hora de emitir un pronóstico.

Resultados 94
Combinando la supervivencia a los 12 meses con cada una de las variables de la
exploración y con todas ellas entre sí llegamos a cifras de predicción entre el 53.15% y el
64.86%, alcanzando valores similares a los aportados por las variables de filiación.
Realizando el mismo proceder con las variables que constituían las pruebas
complementarias, alcanzamos cifras de predicción del 56.76%.
Con todos estos datos, y siguiendo un hilo lógico de trabajo, que incluya la
filiación, anamnesis, exploración y pruebas complementarias realizadas al paciente,
concluimos que deben tenerse en cuenta a la hora de establecer un pronóstico vital a los
12 meses de la fractura variables como la edad y el sexo, siendo de buen pronóstico el
tener menos de 83 años y ser mujer. Como variables de anamnesis y exploración
consideramos especialmente el estado general y mental previo a la fractura, descartando
el estado funcional previo, pues las pruebas estadísticas realizadas nos mostraron que
este no guardaba diferencia significativa con la supervivencia a los 12 meses y
curiosamente los pacientes con mejor estado funcional previo eran los que, junto con
quienes presentaban un peor estado general y mental fallecían antes de los 12 meses de
la fractura.
Por último nos aportó mayor relevancia en las pruebas complementarias el tipo de
fractura en cuanto al hecho de saber si se trataba de una fractura estable o inestable.
Combinando estas 5 variables (edad, sexo, estado general previo, estado mental
previo y tipo de fractura estable o no) llegamos a predecir la supervivencia o fallecimiento
a los 12 meses con un 66.67% de acierto.
Dentro del análisis multivariado, la variable supervivencia y aquellas variables
independientes que se vieron más significativas como predictoras de la supervivencia a
los 12 meses de la fractura, fueron llevadas a una codificación Bernouilli (0,1). Su análisis
queda reflejado en el cuadro 2 y ofrece los siguientes comentarios:

Resultados 95
El estado general y mental previo a la fractura son las únicas variables
independientes significativas en cuanto a la supervivencia a los 12 meses. Tampoco hay
correlación entre las variables independientes entre sí, no habiendo dependencia entre
ellas, lo cual las hace independientes entre sí cumpliendo en mayor o menor medida
criterios de ortogonalidad.
Cuadro 2: Cuadro matriz de coeficientes de correlación entre la variable
independiente y las variables dependientes.
NOMRE DE VARIABLE VALOR COEF. CORRELACIÓN VALOR “P”
EGPREL01 r = 0.2241 0.018
EMPREL01 r = 0.1733 0.069
Un análisis multivariado del tipo regresión logística, puede ayudarnos a calibrar la
importancia de cada una de las variables independientes en la supervivencia de estos
pacientes no operados, ya sea en su consideración absoluta (de cada factor aislado, odds
ratios crudos), o relativa (tomados todos en conjunto, odds ratios ajustados). Los factores
estudiados fueros aquellos que dieron más discriminación en la estadística multivariada
como predictores de supervivencia a los 12 meses de la fractura. En el siguiente cuadro
(cuadro 3) se ofrecen los diversos odds ratios con un intervalo de confianza al 95% de la
mortalidad en los pacientes que no fueron operados en relación con estas variables
comentadas y que incluyen los diversos apartados de estudio clínico que son la filiación,
anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
De este cuadro se desprende, que se confirma el estado general previo como
única variable con diferencia significativa en cuanto a la supervivencia a los 12 meses,
quedando el estado mental previo en el límite de la significación, la cual se alcanza en la

Resultados 96
combinación conjunta (odds ratio ajustados) de todas las variables independientes
puestas en juego. Por otra parte este conjunto de variables independientes llegan a
explicar algo menos de un 10% de la varianza total que puede encontrarse al pronosticar
la posibilidad de supervivencia a los 12 meses de la fractura.
Cuadro 3: Regresión logística. Factores del estudio que influyen en la predicción
de supervivencia a los 12 meses de la fractura. Variable dependiente: SUPERVIVENCIA.
SUPERVIVENCIA
(SI/NO)
O R CRUDO
(IC 95%)
P
O R AJUSTADO
(IC 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
EDAD
• >83 años
• =<83 años
1.42 (0.66-3.09)
1.00
N.S. 1.48 (0.65-3.42) N.S.
SEXO
• varón
• mujer
2.08 (0.86-5.05)
1.00
N.S. 2.17 (0.84-5.70) N.S.
E G PREVIO
• grave enf
• normal/leve enf
2.70 (1.43-6.23)
1.00
0.02 2.98 (1.21-7.32) 0.01
E M PREVIO
• deteriorado
• normal/leve alt
2.06 (0.94-4.51)
1.00
0.07 2.64 (1.12-6.23) 0.02
TIPO FRACTURA
• inestable
• estable
1.22 (0.53-2.79)
1.00
N.S. 1.15 (0.47-2.83) N.S.
9.36

Resultados 97
En el cuadro siguiente (cuadro 4) aparecen los pacientes cuyo resultado final se
aleja más de la previsión realizada para su supervivencia. En el primer grupo aparecen
aquellos pacientes cuya predicción indicaba que fallecerían, pero sobrevivieron; mientras
en el segundo grupo están aquellos cuya predicción apuntaba a la supervivencia a los 12
meses de la fractura, pero su defunción acaeció antes de dicho periodo.
Cuadro 4: Análisis discriminante. Pacientes cuya predicción de supervivencia o
fallecimiento se aleja más de la evolución seguida a los 12 meses de la fractura.
GRUPO 1. Pacientes cuya predicción era fallecimiento y sobrevivieron a los
12 meses de la fractura
Nº EDAD SEXO E. G. PREVIO E. M. PREVIO TIPO DE
FRACTURA
Nº F RIESGO SCORE
DISCRIMINANTE
8 89 MUJER GRADO 3 GRADO 3 INESTABLE 4 0.99
32 72 VARÓN GRADO 3 GRADO 2 INESTABLE 4 1.45
50 89 MUJER GRADO 3 GRADO 2 ESTABLE 3 0.80
85 77 VARÓN GRADO 4 GRADO 4 ESTABLE 3 1.25

Resultados 98
GRUPO 2. Pacientes cuya predicción era supervivencia y fallecieron antes de
los 12 meses de seguimiento tras la fractura
FRACTURA
Nº F RIESGO SCORE
DISCRIMINANTE
3 89 MUJER GRADO 2 GRADO 3 INESTABLE 3 -0.53
15 76 VARÓN GRADO 2 GRADO 0 INESTABLE 2 -1.36
31 91 MUJER GRADO 3 GRADO 1 ESTABLE 2 -0.49
98 92 VARÓN GRADO 2 GRADO 1 INESTABLE 3 -0.84

Resultados 99
Un total de 11 pacientes conforman el primer grupo, lo que supone un 9.9% de los
no operados. En ellos su predicción era de defunción a los 12 meses de la fractura dado
el oneroso pronóstico vital que presentaban, pues todos ellos tenían antes de la fractura
un estado general grave o con amenaza vital, un estado mental deteriorado en 10 de los
11 casos, la fractura era inestable en 8 de ellos, 8 tenían una edad superior a 83 años y 4
de 11 (36.3%) eran varones (considerando que el 30.6% del grupo estudio eran varones).
Todo ello nos llevó a predecir que era esperable que estos pacientes fallecieran.
Aun con todo ello sobrevivieron a los 12 meses de la fractura, lo cual nos animó a
realizar un estudio pormenorizado de los mismos. Todos fueron nuevamente valorados a
largo plazo, después de 6 años de haber padecido la fractura. De los 11 pacientes
pudieron ser rescatados 9 de ellos, 2 de los cuales todavía permanecían vivos a los 6
años de la fractura: el caso número 44 y el 50. El primer caso era una mujer de 67 años
en la última revisión y presentaba un estado funcional de invalidez ocasionado por un
accidente vascular cerebral antiguo que le ocasionó una hemiparesia. El segundo era una
mujer de 95 años en la revisión a los 6 años de la fractura, con un estado general grave,
pero funcionalmente con autonomía para la marcha, precisando tan solo ayuda ocasional.
Este buen resultado funcional estuvo condicionado sin duda por el hecho de que la
paciente tuvo una fractura estable. En ambos casos los pacientes contaban con un
entorno familiar favorable donde vivían. Los 7 pacientes restantes habían fallecido 3 de
ellos antes de los 2 años de la fractura, 3 antes de los 3 años y 1 a los 4 años de la
fractura, la cual era una paciente mayor de 90 años, con marcado deterioro mental,
funcional y de su estado general, por lo que la predicción de defunción antes de los 12
meses de la fractura parecía correcta, pero el devenir de los pacientes es incierto en
algunos casos, y el entorno juega sin duda un papel importante, como se daba en esta
paciente, donde sus familiares realizaban unos excelentes cuidados personales. La causa
de la defunción en estos 7 pacientes fue por insuficiencia cardio-respiratoria en 4, un caso

Resultados 100
falleció consecuencia de un accidente cerebro vascular, uno por caquexia en el contexto
de un carcinoma de pulmón, y el último tuvo una hemorragia digestiva con cuadro de
shock hipovolémico.
En el segundo grupo encontramos 21 pacientes (18.9% de los no operados) cuya
predicción era de supervivencia, pero fallecieron antes de los 12 meses de la fractura.
Esta predicción se realizó en base a que 10 de los 21 pacientes tenían 83 años o menos,
19 de 21 eran mujeres, 12 de 21 presentaban buen estado general, 11 de 21 no
mostraban deterioro mental y la fractura era estable en 8 casos. De modo similar a como
ocurrió en el primer grupo, se realizó un estudio pormenorizado de estos pacientes para
conocer la causa del error en la predicción de su supervivencia, dada la importancia que
genera el hecho de que se confiara en su supervivencia a los 12 meses de la fractura de
cadera y tras desaconsejar su intervención, por diversos motivos los pacientes fallecieran.
En 10 casos, la causa de defunción fue el mal estado general del paciente, el cual
sufrió un empeoramiento. En 8 casos, la causa se atribuyó al deterioro mental que impidió
remontar un traumatismo físico y psicológico para estas personas como el que supone
sufrir una fractura de cadera. En los 3 restantes, fue la combinación de ambos factores
(estado general y mental) la causa de la defunción, añadido esto a que 2 de ellos eran
pacientes mayores de 90 años. Además estos 3 pacientes vivían en residencia,
demostrándose una vez más la importancia que juega el factor entorno social, tanto
porque estos pacientes dentro de un entorno conocido se encuentran menos
desorientados, como por la atención más individualizada que sin duda van a tener.

Resultados 101
5.2. RESULTADOS DEL GRUPO CONTROL
A continuación se exponen los resultados derivados del análisis del grupo control,
formado por aquellos pacientes con fractura de cadera tratada mediante cirugía.
En un primer punto veremos los resultados descriptivos. Ello nos permitirá conocer
en detalle las características de este grupo para su posterior comparación con el grupo
estudio.
Posteriormente desarrollaremos los resultados estadísticos analíticos. De modo
similar a como realizamos en el grupo estudio, intentaremos ver el peso específico de
cada una de las variables, buscando como objetivo final el de poder encontrar unos
factores que nos permitan orientarnos hacia el tratamiento que debemos tomar en cada
caso individualmente y qué expectativa de supervivencia esperamos encontrar.

Resultados 102
5.2.1 RESULTADOS DESCRIPTIVOS DEL GRUPO CONTROL
Para un correcto análisis de los resultados, seguimos el mismo esquema de
desarrollo que empleamos en el capítulo de antecedentes personales.
El análisis de los parámetros incluidos en el apartado de filiación nos permitió
obtener un perfil general del grupo control en cuanto a la distribución por edad y sexo.
Respecto a la edad, encontramos que la media del grupo fue de 81.47 años con
una desviación estándar de 5.98 (rango: 65 - 93). Como se expuso en el capítulo de
material y métodos, la edad se estratificó en 4 subgrupos, cuyos valores se reflejan en la
tabla 20. Se aprecia que un 60% de los pacientes se encontraban comprendidos en la
década entre los 80 y los 89 años. El grupo de pacientes con menos de 70 años era de
tamaño similar al formado por los que tenían 90 o más años.
Tabla 20. Cuadro de distribución por edad del grupo control.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
60 - 69 5 5.6
70 - 79 25 27.8
80 - 89 54 60
>89 6 6.7
En cuanto al sexo, vimos que había un claro predominio femenino, encontrando
que de los 90 pacientes, 70 eran mujeres (77.8%) y 20 varones (22.2%).
Los antecedentes personales fueron analizados valorando los diferentes
parámetros que comprendían.
La procedencia fue el primer parámetro revisado. Los resultados se detallan en la
tabla 21. Puede apreciarse al igual que vimos en el grupo estudio, como permanece el
patrón que integra a los miembros de edad avanzada dentro de la unidad familiar, de

Resultados 103
modo que el 83.5% de estos pacientes procedían de su entorno social habitual, viviendo
en su propio domicilio o con algún familiar próximo.
Tabla 21. Cuadro de resultados de la procedencia de los pacientes del grupo control.
RESULTADO PROCEDENCIA PORCENTAJE
Domicilio propio 40 44.5
Residencia 15 16.5
El segundo parámetro analizado fue si estos pacientes vivían solos. Encontramos
que 13 pacientes vivían solos (14.4%), y los 77 restantes (85.6%) vivían acompañados.
El estado general se valoró según la escala de la A.S.A. y los resultados
encontrados quedan reflejados en la tabla 22. Estos resultados ponen de manifiesto que
los pacientes con graves enfermedades sistémicas agrupados (A.S.A. grado III y IV)
suponían un 37.8%, frente al 62.2% que representaban los casos normales para su edad
o con leves enfermedades sistémicas (A.S.A. grado I y II).
Tabla 22. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado general (Escala
A.S.A.) del grupo control.
ASA I Normalidad 2 2.2
ASA II Leve enfermedad sistémica 54 60
ASA III Grave enfermedad sistémica 33 36.7
ASA IV Grave con amenaza vital 1 1.1
El estado funcional previo a la fractura se valoró mediante la escala expuesta en el
capítulo de material y métodos. Para este parámetro encontramos que los 90 pacientes se

Resultados 104
distribuían según los resultados expuestos en la tabla 23. Puede apreciarse como casi el
90% de los pacientes partían de un estado funcional bueno (grados 0 y 1).
Tabla 23. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado funcional del
grupo control.
GRADO 0 No precisa ayuda 47 52.2
GRADO 1 Marcha con 1 bastón 33 36.7
GRADO 2 Marcha con 2 bastones 6 6.7
GRADO 3 Marcha con andador 4 4.4
GRADO 4 Silla/Cama 0 0
El estado mental previo a la fractura fue el último parámetro analizado en este
apartado. Los resultados encontrados fueron los descritos en la tabla 24. De estos datos
se desprende que el 85.6% de los pacientes mostraban un estado mental normal o con
leve deterioro.
Tabla 24. Cuadro de resultados de la valoración prefractura del estado mental del grupo
control.
GRADO 0 Normal 50 55.6
GRADO 1 Rarezas 27 30
GRADO 2 Desorientación 7 7.8
GRADO 3 Confusión 5 5.6
GRADO 4 Demencia senil 1 1.1
En el siguiente apartado se analizaron los caracteres de la fractura y estudio
analítico básico con sus diversos parámetros.
La hemoglobina al ingreso fue estudiada encontrando que un valor medio de 12.08
gr/dl con una desviación estándar de 1.73 (rango: 6.6 – 17). Como se expuso en el

Resultados 105
capítulo de material y métodos, la variable se estratificó en 4 subgrupos, cuyos valores se
reflejan en la tabla 25. Debe señalarse que un 41.2% de pacientes presentaban al ingreso
cifras de hemoglobina menores de 12 gr/dl.
Tabla 25 Cuadro de resultados del nivel de hemoglobina al ingreso del grupo control.
VALOR 1 <10 gr/dl 5 5.6
VALOR 2 10-11.9 gr/dl 32 35.6
VALOR 3 12-13.9 gr/dl 39 43.3
VALOR 4 = o >14 gr/dl 14 15.6
El hematocrito al ingreso fue el segundo parámetro analítico estudiado. El valor
medio encontrado fue de 37.11% con una desviación estándar de 5.27 (rango: 21.1 –
50.4). Los valores de los diferentes subgrupos de la variable se exponen el la tabla 26,
donde puede apreciarse como el 75.5% de los pacientes tenían un hematocrito menor del
40%.
Tabla 26. Cuadro de resultados del nivel de hematocrito al ingreso del grupo control.
VALOR 1 <30% 6 6.7
VALOR 2 30-39.9% 62 68.9
VALOR 3 40-49.9% 21 23.3
VALOR 4 = o >50% 1 1.1
La necesidad de transfusión sanguínea tras la cirugía mostró que 52 pacientes
(57.8%) tuvieron que ser trasfundidos, no siendo esta necesaria en 38 casos (42.2%).

Resultados 106
Respecto al mecanismo de producción de la fractura, encontramos los siguientes
resultados: la caída casual fue como en el grupo estudio el mecanismo más frecuente,
encontrando que esta era la causa de la fractura en 86 pacientes (95.6%). Hubo 2 casos
(2.2%) producido por accidente de tráfico. En los 2 casos restantes (2.2%) no se encontró
causa alguna, por lo que se consideró que el mecanismo de producción era espontáneo.
El lado en que se producía la fractura fue estudiado, encontrando que 33 fracturas
(36.7%) se produjeron en la cadera derecha, mientras que en la cadera izquierda se
dieron las 57 restantes (63.3%), reflejando así un predominio por el lado izquierdo que
consideramos atribuible al azar.
Según la clasificación desarrollada en el capítulo de material y métodos, se
analizaron los diferentes tipos de fractura. Los resultados se exponen en la tabla 27. Se
agruparon las fracturas intracapsulares para poder compararlas con las extracapsulares,
encontrando que las primeras suponían 39 casos (43.3%), mientras que entre las
segundas había 51 casos (56.7%). Finalmente, comparamos las fracturas estables
(intracapsulares no desplazadas y extracapsulares estables), con las fracturas inestables,
(intracapsulares desplazadas y extracapsulares inestables). Esta última variable nos dio
como resultado un total de 17 fracturas estables (18.9%) frente a un total de 73 fracturas
inestables (81.1%), que pone de manifiesto un predominio de las fracturas inestables.
Tabla 27. Cuadro de resultados de la clasificación de las fracturas del grupo control.
Intracapsular No Desplazada 5 5.6
Intracapsular Desplazada 34 37.8
Extracapsular Estable 12 13.3
Extracapsular Inestable 39 43.3

Resultados 107
El tiempo de hospitalización fue el último de los parámetros valorados dentro del
apartado de los caracteres relacionados con la fractura. Primero se analizó como una
variable cuantitativa, encontrando que la estancia media de estos pacientes era de 14.10
días con una desviación estándar de 5.9 (rango: 5 – 33). Este parámetro fue estudiado
también como una variable cualitativa encontrando 5 pacientes (5.6%) con una estancia
de 1-7 días. En 51 casos (56.7%) el tiempo de ingreso fue de 8 – 14 días. En 24 casos
(26.7%) el tiempo de estancia hospitalaria fue entre 15 y 21 días. Los 10 casos restantes
tuvieron un periodo de ingreso igual o superior a 22 días.
El tipo de intervención realizada fue analizada como un apartado independiente,
quedando definidas en 6 diferentes posibilidades descritas en la tabla 28. Puede
apreciarse como la mayoría de las intervenciones realizadas (84.5%) son artroplastias
parciales o la implantación de un clavo-placa. Esto concuerda con la avanzada edad de
estos pacientes y con que la mayoría de las fracturas de este grupo son inestables.
Tabla 28. Cuadro de resultados del tipo de intervención de fracturas del grupo control.
Tornillos 4 4.4
Prótesis Parcial 35 38.9
Prótesis Total 1 1.1
Clavo-Placa 41 45.6
Clavo intramedular 9 10
Otras 0 0
El apartado de resultados fue el último que se valoró. En el se desarrollaron los
parámetros analizados tras cirugía y el alta hospitalaria.
El destino del paciente fue valorado conjuntamente con la procedencia. Esto nos
permitió valorar la movilidad social de estos pacientes antes y después de la fractura de
cadera y su intervención. Analizando cada paciente, observamos que los pacientes que

Resultados 108
procedían de su propio domicilio volvían al mismo, excepto 8 pacientes que fueron a vivir
con sus familiares y 1 paciente que fue a una residencia. Los pacientes que procedían de
domicilio familiar se remitieron al mismo en todos los casos, y los que procedían de
residencia también fueron remitidos a su lugar de origen. Esto dejó una estructura final
que se muestra en la tabla 29, donde resalta un incremento neto de los pacientes que
eran remitidos a un domicilio familiar, en detrimento de los que procedían de su propio
domicilio, lo cual pone de manifiesto la buena acogida de estos pacientes a su entorno
familiar en nuestra sociedad.
Tabla 29. Cuadro de resultados de la procedencia y destino de los pacientes del grupo
control.
RESULTADO PROCEDENCIA DESTINO
Domicilio propio 40 31
Residencia 15 16
A continuación se analizaron 5 parámetros mediante entrevista telefónica.
El estado funcional tras la fractura fue el primero de ellos, y los resultados quedan
reflejados en la tabla 30. De estos resultados concluimos que de los pacientes que
quedaron vivos al final del año de revisión, había un 9.5% que permanecían confinados a
una silla de ruedas. Se aprecia un deterioro funcional en estos pacientes respecto de su
estado previo a la fractura de modo que los pacientes con buen estado funcional (grados
0 y 1) pasaron de un 89% antes de la fractura a un 43.2% de los pacientes que
permanecían vivos a los 12 meses.

Resultados 109
Tabla 30. Cuadro de resultados de la valoración del estado funcional tras la fractura del
grupo control.
GRADO 0 No precisa ayuda 0 (0%) 3 (3.5%) 9 (11%) 13 (17.5%)
GRADO 1 Marcha con 1 bastón 4 (4.4%) 25 (29.5%) 26 (31.7%) 19 (25.7%)
GRADO 2 Marcha con 2 bastones 8 (8.9%) 9 (10.5%) 8 (9.7%) 10 (13.5%)
GRADO 3 Marcha con andador 61 (67.8%) 37 (43.5%) 27 (33%) 25 (33.8%)
GRADO 4 Silla/Cama 17 (18.9%) 11 (13%) 12 (14.6%) 7 (9.5%)
El estado mental tras la fractura fue el siguiente parámetro de este grupo
estudiado quedando los resultados expuestos en la tabla 31. Se aprecia un
empeoramiento general de los pacientes, de modo que aquellos con buen estado mental
antes de la fractura (grados 0 y 1) eran un 85.5%, y pasaron a un 65% de los pacientes
vivos a los 12 meses. Igualmente los pacientes con estado mental deteriorado (grados 2,
3 y 4) eran un 14.5% y pasaron a un 35% de los vivos a los 12 meses.
Tabla 31. Cuadro de resultados de la valoración del estado mental tras la fractura del
grupo control.
GRADO 0 Normal 23 (25.6%) 35 (41.2%) 33 (40.2%) 26 (35.1%)
GRADO 1 Rarezas 31 (34.4%) 27 (31.7%) 25 (30.5%) 22 (29.8%)
GRADO 2 Desorientación 21 (23.3%) 9 (10.6%) 10 (12.2%) 14 (19%)
GRADO 3 Confusión 8 (8.9%) 10 (11.7%) 7 (8.5%) 4 (5.4%)
GRADO 4 Demencia senil 7 (7.8%) 4 (4.7%) 7 (8.5%) 8 (10.8%)
La satisfacción del paciente con el tratamiento permitió valorar la aceptación del
tratamiento y su posterior comparación con el grupo estudio. Los resultados se exponen
en la tabla 32 y de ellos concluimos que la gran mayoría de los pacientes (el 88.6% de

Resultados 110
los que permanecían vivos al año y pudieron expresar su nivel de satisfacción), estaban
satisfechos o muy satisfechos (grado 3) con el tratamiento realizado.
Tabla 32. Cuadro de resultados de la valoración del grado de satisfacción del paciente
con el tratamiento tras la fractura en el grupo control.
GRADO 1 Descontento 7 (8.6%) 5 (6.4%) 5 (6.6%) 5 (7.1%)
GRADO 2 Neutro 3 (3.7%) 3 (3.8%) 3 (4%) 3 (4.3%)
GRADO 3 Contento 71 (87.7%) 70 (89.8%) 67 (89.4%) 62 (88.6%)
La satisfacción de los familiares con el tratamiento fue el siguiente parámetro
analizado, y sus resultados se exponen en la tabla 33. De igual modo que en apartado
anterior cabe resaltar la gran satisfacción con el tratamiento (grado 3) mostrada por la
mayoría de los familiares (el 89% de los que permanecían vivos a los 12 meses).
Tabla 33 Cuadro de resultados de la valoración del grado de satisfacción del familiar con
el tratamiento tras la fractura en el grupo control.
GRADO 1 Descontento 5 (5.5%) 3 (3.5%) 3 (3.6%) 3 (4%)
GRADO 2 Neutro 5 (5.5%) 6 (7%) 6 (7.4%) 5 (6.8%)
GRADO 3 Contento 80 (89%) 76 (89.4%) 73 (89%) 66 (89.2%)
Las complicaciones relacionadas con la fractura fue el último de este grupo de 5
parámetros que se valoraron al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses. El porcentaje de
complicaciones se mantuvo estable entre los pacientes que permanecían vivos,
presentándose en alrededor del 15-20% de los casos algún tipo de complicación (tabla
34) a lo largo de la evolución.

Resultados 111
Tabla 34. Cuadro de resultados de las complicaciones tras la fractura desarrolladas en los
pacientes del grupo control.
DECUBITOS 8 (8.8%) 4 (4.4%) 5 (5.6%) 3 (3.3%)
DEFORMIDADES 3 (3.3%) 3 (3.3%) 3 (3.3%) 4 (4.4%)
DECUB+DEFORM 7 (7.8%) 6 (6.7%) 6 (6.7%) 7 (7.8%)
OTRAS 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Se valoró la intensidad del dolor a los 12 meses de modo puntual, no encontrando
ningún paciente con dolor severo transcurrido dicho periodo. De los 74 que permanecían
vivos, 71 (78.9%) no padecían dolor, 14 (15.6%) mostraban dolor leve y tan sólo 5
pacientes (5.6%) referían un dolor moderado que no cedía con analgésicos habituales.
A continuación se analizó el tiempo de supervivencia tras la fractura. Inicialmente
se registraron el número de casos que habían sobrevivido a los 12 meses de la fractura,
encontrando que un total de 74 pacientes (82.2%) permanecían vivos en este periodo,
mientras que 16 pacientes (17.8%) habían fallecido. Se estudió la mortalidad de los
pacientes de modo cuantitativo, encontrando que la supervivencia media tras la fractura
era de 178.69 días, con una desviación estándar de 105.35 (rango: 31 – 345). Todas
estas cifras dan una primera aproximación de la mayor supervivencia encontrada en este
grupo control. Finalmente, la supervivencia se analizó agrupando por intervalos de meses
tras la fractura, con la misma periodicidad que para el grupo estudio. Puede apreciarse
en la tabla 35, como la mortalidad sigue un trazado uniforme a lo largo del periodo
observado.

Resultados 112
Tabla 35. Tabla de mortalidad registrada en meses del grupo control.
Por último analizamos 3 variables evolutivas para ver un perfil dinámico del grupo.
La evolución del estado funcional fue la primera de estas variables en analizarse y
sus resultados se reflejan en la tabla 36. Resaltar que un 73% de los pacientes
presentan en la última revisión un estado funcional peor al previo a la fractura, como ya
se apuntaba en los sucesivos controles de los resultados funcionales tras la cirugía.
Tabla 36. Cuadro de resultados de la evolución del estado funcional tras la fractura en los
EMPEORA 66 73.3
IGUAL 24 26.7
MEJORÍA 0 0
NO VALORABLE 0 0
Los resultados de la evolución del estado mental quedan expuestos en la tabla 37.
Destacar que más de la mitad de los pacientes sufren un deterioro respecto de su estado
previo a la fractura, lo cual puede interpretarse debido a que en el grupo control, los
0
2
3
0
2
1
2
0
2
1 1
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3

Resultados 113
pacientes se encuentran inicialmente menos afectos en sus funciones cognitivas, siendo
lo lógico el empeoramiento del mismo con el tiempo.
Tabla 37. Cuadro de resultados de la evolución del estado mental tras la fractura en los
EMPEORA 51 56.7
IGUAL 39 43.3
MEJORÍA 0 0
NO VALORABLE 0 0
La evolución de las complicaciones fue la última de estas variables evolutivas y los
resultados se muestran en la tabla 38. La mayoría de los pacientes (el 84.7% de los
valorables) permanecen sin cambios en la evolución de sus complicaciones una vez
aparecidas estas.
Tabla 38. Cuadro de resultados de la evolución de las complicaciones tras la fractura en
los pacientes del grupo control.
EMPEORA 7 7.8
IGUAL 72 80
MEJORÍA 6 6.7
NO VALORABLE 5 5.6

Resultados 114
5.2.2 RESULTADOS ANALÍTICOS DEL GRUPO CONTROL
A continuación se exponen las combinaciones de variables para el grupo control
en las que aparecieron resultados estadísticamente significativos, las cuales quedan
reflejadas en el cuadro 5.
El sexo presentó diferencias significativas con las siguientes variables:
• Tipo de fractura agrupadas en intra o extracapsulares (V17): No hubo
diferencias significativas, pero se observó una tendencia en el sentido de
que las fracturas extracapsulares eran más frecuentes en mujeres (p =
0.08).
• Tipo de intervención: Hubo diferencia significativa entre sexo y el
tratamiento empleado, lo cual se relacionó con el hecho de que en las
mujeres fueron más frecuentes las fracturas extracapsulares (p < 0.05),
empleándose en estos casos alguna osteosíntesis de tipo clavo-placa o
clavo endomedular.
• Supervivencia: Vimos al igual que en el grupo estudio una diferencia
significativa entre sexo y supervivencia, de modo que esta era mayor en
las mujeres a los 12 meses (p < 0.05).
La procedencia mostró diferencias significativas con las siguientes variables:
• Destino: No es aleatoria la relación procedencia – destino, de modo que los
pacientes dados de alta volvieron mayoritariamente a su lugar de
procedencia (p < 0.001).
• Evolución del estado mental: Hubo diferencias significativas, de modo que
los pacientes que procedían de una residencia tenían a los 12 meses un

Resultados 115
deterioro mental mayor que los que procedían de su entorno familiar
(p<0.05).
El estado general prefractura mostró diferencias significativas con:
• Tiempo de hospitalización: Se vio una diferencia significativa entre ambas
variables, de modo que los pacientes con mejor estado general previo
tenían tiempos menores de estancia hospitalaria (p = 0.05).
• Supervivencia: Hubo diferencias significativas entre el estado general
prefractura y la supervivencia a los 12 meses de modo que los pacientes
con mejor estado general prefractura fueron los que presentaron mayor
supervivencia tras 12 meses de seguimiento (p < 0.05).
El estado mental prefractura mostró diferencias significativas con:
• Evolución del estado mental: Existieron diferencias significativas, de modo
que los que presentaban un peor estado mental previo a la fractura
mostraron un mayor grado de deterioro cognitivo (p < 0.01).
La hemoglobina al ingreso mostró diferencias significativas con:
• Transfusión postcirugía: Hubo diferencias significativas, encontrando
valores más bajos (1.2 gr/dl menos de media) en los pacientes que
precisaron transfusión (p < 0.001). Observamos que aquellos pacientes
con una hemoglobina al ingreso menor de 12 gr/dl fueron transfundidos
con mayor frecuencia (p < 0.01).
El hematocrito al ingreso mostró diferencias significativas con:
• Transfusión postcirugía: Hubo diferencias significativas, encontrando
valores más bajos de hematocrito al ingreso (3.8%) en los pacientes que
precisaron transfusión (p < 0.001). Vimos que los pacientes con un
hematocrito al ingreso menor del 40% fueron transfundidos con mayor
frecuencia (p < 0.05).

Resultados 116
El tipo de fractura agrupado en intracapsulares o extracapsulares (V17) mostró
diferencias significativas con la siguiente variable:
• Tipo de intervención: No es aleatorio el tipo de intervención que se realiza,
sino en función del patrón de fractura, encontrando una asociación
estadística que mostró que las fracturas intracapsulares eran
osteosintetizadas mediante tornillos si no estaban desplazadas o mediante
artroplastia cuando sí lo estaban, mientras que las fracturas
extracapsulares eran tratadas mediante una osteosíntesis con un clavo-
placa o un clavo endomedular (p < 0.001).
El destino del paciente mostró diferencias significativas con:
• Evolución del estado mental: Hubo diferencias significativas. Al igual que
vimos con la procedencia, encontramos que los pacientes cuyo destino era
una residencia tenían una peor evolución mental que aquellos que volvían
a un entorno familiar (p < 0.05).

Resultados 117
Cuadro 5: Resumen de las variables que muestran diferencias significativas entre sí en el grupo control.
SEXO PROCE EG PRE EMPREVIO HB INGR HC INGR TRANSF TIPO FR T HOSP TIPO CIR DESTINO SUPERV EVOL EM
SEXO T x x
PROCEDENCIA xxx x
EG PREVIO x x
EM PREVIO xx
HB INGRESO xx
HC INGRESO xxx
TRANSFUSIÓN
TIPO FRACTURA xxx
T HOSPITAL
TIPO CIRUGÍA
DESTINO x
SUPERVIVENCIA
EVOL. EM
T “P de Tendencia
x p<0.05
xx p<0.01
xxx p<0.001

Resultados 118
A la vista de los resultados de la estadística bivariada, conviene realizar un
análisis multivariado para, una vez tomada la decisión de operar, intentar estimar “a priori”
que pacientes van a sobrevivir y cuales no, al igual que realizamos para el grupo estudio.
Para ello disponemos de una serie de variables a las que intentaremos sacar el mayor
partido posible y conocer el pronóstico vital de estos pacientes a los 12 meses de la
fractura. Entre estas variables y siguiendo un orden de pensamiento clínico contamos
con:
• 2 variables de filiación: edad y sexo.
• 1 variable de anamnesis: los pacientes que viven solos.
• 3 variables de exploración: estado general, funcional y mental previos a la
fractura.
• 2 variables de pruebas complementarias radiológicas: tipo de fractura,
subdivididas en intracapsulares/extracapsulares y en estables/inestables.
• 2 variables de pruebas complementarias analíticas: hemoglobina y
hematocrito al ingreso.
Realizando un análisis multivariado que considere todas estas variables en su
conjunto respecto de la supervivencia a los 12 meses de la fractura como variable
dependiente, alcanzamos un porcentaje de aciertos pronósticos del 73.33%, valor que se
perfila inicialmente como techo en nuestra capacidad predictiva. Pero veamos los
resultados que se obtiene paso a paso siguiendo un orden clínico desde la filiación a las
pruebas complementarias.
El pronóstico respecto a la supervivencia a los 12 meses de la fractura que
podemos aportar con los datos de filiación es del 73.33%. Podemos apreciar como
estamos en valores iguales al resultado de combinar todas las variables clínicas entre sí,
pero a pesar de la brillantez pronóstica de estas 2 variables, por sí solas clasifican muy
mal a los pacientes fallecidos.

Resultados 119
Estudiando la variable de anamnesis (pacientes que viven solos), encontramos un
porcentaje de acierto del 30%: muy bajo pero clasifica bien a los fallecidos. Combinando
esta variable con las 2 de filiación, estas predominan y llegan a diluir la capacidad de
clasificar bien a los fallecidos, aunque por otro lado alcanzan el valor de predicción del
73.33%
Respecto a las variables de exploración vemos que el estado general previo a la
fractura es por sí solo un buen predictor de supervivencia (66.67%) con un sentido
correcto, clasificando bien a los que sobreviven y fallecen. En cuanto al estado funcional,
al igual que ocurría en el grupo de no operados, no da valores significativos de predicción.
El estado mental previo, tiene menor potencia que el estado general, pero permite al
combinarlo con éste, clasificar mejor a los pacientes fallecidos, aunque su valor predictor
en conjunto desciende al 63.33%. Queda claro pues que el estado general es la variable
dominante en este grupo.
Siguiendo con el proceder clínico, realizamos una combinación de las variables
vistas hasta aquí. El resultado obtenido es que con las variables edad, sexo, estado
general y estado mental, se obtiene un poder de predicción del 73.33%, con una buena
clasificación para aquellos pacientes fallecidos. Este sería un buen resultado por el
momento y repasando tenemos hasta el momento que:
• Las variables de filiación edad y sexo pronostican un 73.33%, pero el sexo hace que
los fallecidos sean mal clasificados.
• La variable “vive solo” de anamnesis por sí sola es de poca potencia pronóstica, y
combinada con las variables de filiación no mejora los resultados.
• Entre las variables de exploración (estado general, funcional y mental prefractura)
encontramos que el estado general y el estado mental dan valores pronósticos en
torno al 63% y están bien orientadas.

Resultados 120
• Juntando las variables de anamnesis y exploración, considerando conjuntamente
edad, sexo, estado general y estado mental prefractura, alcanzamos el tope de poder
predictivo del 73.33%, con una buena orientación de los pacientes.
Sigamos el estudio analizando las variables que originan las pruebas
complementarias. En cuanto a la exploración radiológica tenemos la variable que divide a
las fracturas en intracapsulares y extracapsulares, que por si sola da un 56.67% con una
mala clasificación de los fallecidos. La variable que divide a las fracturas en estables e
inestables tiene un poder predictivo del 30% pero clasifica bien a los fallecidos. Por tanto,
tenemos que añadiendo esta última variable a las de filiación y exploración alcanzaríamos
un poder predictivo para la supervivencia del 75.56%, con una buena clasificación de los
pacientes que fallecieron. Este resultado es posible alcanzarlo con los 5 variables que
tuvimos en consideración en el grupo estudio.
Finalmente analizamos las variables derivadas de la analítica, encontrando que
tanto la hemoglobina como el hematocrito pueden mejorar el poder predictivo alcanzado
hasta ahora, llegando al 76.67% pero a costa de empeorar en la correcta clasificación de
los pacientes fallecidos, por lo que finalmente decidimos no incluir estas variables y tomar
como definitivo el 75.56% alcanzado con las 5 variables señaladas: edad, sexo, estado
general y mental prefractura y tipo de fractura (estable/inestable).
Un análisis multivariado del tipo regresión logística, puede ayudarnos a calibrar la
importancia de cada una de las variables independientes en la supervivencia de estos
pacientes operados, ya sea en su consideración absoluta (de cada factor aislado, odds
ratios crudos), o relativa (tomados todos en conjunto, odds ratios ajustados). Los factores
estudiados fueros aquellos que dieron más discriminación en la estadística multivariada
como predictores de supervivencia a los 12 meses de la fractura. En el siguiente cuadro
(cuadro 6) se ofrecen los diversos odds ratios con un intervalo de confianza al 95% de la
mortalidad en los pacientes que fueron operados en relación con las variables

Resultados 121
comentadas y que incluyen los diversos apartados de estudio clínico: filiación, exploración
y pruebas complementarias.
De este cuadro se desprende, primero que las variables de filiación edad y sexo
presentan diferencias significativas en cuanto a la supervivencia a los 12 meses,
confirmando un alto poder predictivo por si solas. En cuanto a las variables de exploración
vemos que el estado general previo alcanza diferencias significativas al ser considerado
en términos absolutos, mientras que el estado mental queda en valores límites de
significación al considerarlo en conjunto con el resto de variables. El tipo de fractura se
muestra como la variable que menos aporta a la predicción de supervivencia en este
grupo de pacientes. Este conjunto de variables llega a explicar un 17.7% de la varianza
total que puede encontrarse al pronosticar la supervivencia a los 12 meses de la fractura.

Resultados 122
Cuadro 6: Regresión logística. Factores del estudio que influyen en la predicción
de supervivencia a los 12 meses de la fractura. Variable dependiente: SUPERVIVENCIA.
SUPERVIVENCIA
(SI/NO)
O R CRUDO
(IC 95%)
P
O R AJUSTADO
(IC 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
EDAD
• >83 años
• =<83 años
2.73 (0.90-8.36)
1.00
N.S. 3.77 (1.03-13.83) 0.04
SEXO
• varón
• mujer
3.65 (1.15-11.58)
1.00
0.02 4.59 (1.22-17.34) 0.02
E G PREVIO
• grave enf
• normal/leve enf
3.47 (1.13-10.67)
1.00
0.03 2.61 (0.77-8.81) N.S.
E M PREVIO
• deteriorado
• normal/leve alt
2.40 (0.64-9.10)
1.00
N.S. 4.71 (0.94-23.71) 0.05
TIPO FRACTURA
• inestable
• estable
1.01 (0.25-4.03)
1.00
N.S. 1.59 (0.12-2.86) N.S.
17.7%

Resultados 123
En el cuadro siguiente (cuadro 7) aparecen los pacientes cuyo resultado final se
aleja más de la previsión realizada para su supervivencia. En el primer grupo aparecen
aquellos pacientes cuya predicción indicaba que fallecerían, pero sobrevivieron; mientras
en el segundo grupo están aquellos cuya predicción era de supervivencia a los 12 meses
de la fractura, pero su defunción se dio antes de dicho periodo.
Cuadro 7: Análisis discriminante. Pacientes cuya predicción de supervivencia o
fallecimiento se aleja más de la evolución seguida a los 12 meses de la fractura.
GRUPO 1. Pacientes cuya predicción era fallecimiento y sobrevivieron a los
12 meses de la fractura
FRACTURA
Nº F RIESGO SCORE
DISCRIMINANTE

Resultados 124
GRUPO 2. Pacientes cuya predicción era supervivencia y fallecieron antes de
los 12 meses de seguimiento tras la fractura
FRACTURA
Nº F RIESGO SCORE
DISCRIMINANTE
Un total de 10 pacientes conformaron el primer grupo, lo que supone un 11.11%
de los operados. En ellos su predicción era de defunción a los 12 meses de la fractura
dado que 8 de ellos eran varones y 7 tenían grave estado general previo, factores ambos
que mostraron en sus odds ratio crudos los valores más significativos. Además
encontramos en este grupo que 7 de 10 tenían más de 83 años y en 7 casos la fractura
era inestable, factores ambos de pronóstico desfavorable. Tan solo 1 paciente presentaba
un estado mental deteriorado, coincidiendo con que esta variable mostró un odds ratio
con un valor poco significativo para la supervivencia a los 12 meses. A pesar de que todo
ello nos llevó a predecir que estos 10 pacientes fallecerían, no fue así, y sobrevivieron a
los 12 meses tras la fractura, lo cual nos levó a realizar un estudio pormenorizado de los
mismos. De estos 10 pacientes, 9 de ellos pudieron ser valorados a los 6 años de la
fractura, encontrando que 4 de ellos fallecieron antes de los 2 años debido a su mal
estado general. Otros 2 fallecieron antes de los 3 años, uno de ellos era un varón de 77
años que falleció a cusa de su mal estado general y el otro una paciente de 93 años en el
que se combinaron con la avanzada edad un deterioro general y mental. Quedan 3
pacientes de este grupo, 2 de los cuales fallecieron entre los 4 y los 6 años tras la

Resultados 125
fractura, y un último paciente que con 96 años seguía vivo a los 6 años de la fractura en
contra de su pronóstico de defunción antes de los 12 meses. Entre estos 3 últimos casos,
señalar que 2 de ellos (incluido el paciente que vivía al final del estudio) vivían en su
entorno familiar, lo cual ya se ha comentado como un factor favorable en la supervivencia
de estos pacientes. Añadir que en 2 de estos 3 casos el estado general de los pacientes
era bueno, lo cual pensamos inclinó la balanza hacia el lado de la supervivencia. Son de
todos modos estos casos quienes marcan siempre la zona fronteriza entre aquellos que
sobrevivirán o no a medio plazo tras una cirugía de cadera.
En el segundo grupo encontramos 4 pacientes (4.44% de los operados) cuya
predicción era de supervivencia, pero fallecieron antes de los 12 meses de la fractura.
Esta predicción se realizó en base a que los 4 pacientes eran mujeres y con buen estado
mental. Tan solo 1 paciente tenía enfermedades sistémicas graves. De estos pacientes, 2
de ellos tenían menos de 83 años. Casualmente los 4 pacientes presentaban fracturas
inestables, lo cual se consideraba como factor pronóstico de riesgo, aunque según se ha
visto en los resultados del análisis estadístico esta variable no presentaba diferencias
significativas con la supervivencia a los 12 meses. Al igual que en el primer grupo, estos
pacientes fueron estudiados para conocer la causa del error en la predicción de su
supervivencia, dada la importancia que genera el hecho de que se confiara en su
supervivencia a los 12 meses de la fractura de cadera y tras ser intervenidos, por diversos
motivos fallecieran. Todos los pacientes fallecieron a causa de un ictus cerebral. En 3
casos (aquellos con buen estado general) fallecieron entre los 8 y los 12 meses. El caso
restante falleció a los 4 meses coincidiendo con que era el único de este grupo con graves
enfermedades sistémicas. Esto ratifica a la variable estado general prefractura como una
de las de mayor significación a la hora de marcar el pronóstico vital de estos pacientes.

Resultados 126
5.3. RESULTADOS DE AMBOS GRUPOS
5.3.1. RESULTADOS COMPARATIVOS
Apenas 2 años de edad de diferencia separan el grupo de no operados del de
operados a favor del primero, con una elevada edad media superior a los 80 años y con
escasa dispersión. Es decir, la fractura de cadera acontece en gente de edad muy
avanzada (el 70% de ambos grupos supera los 80 años). La diferencia entre grupos es
significativa (p<0.05) en función del gran número de casos, siendo mayor en los no
operados (figura1).
Figura 1. Figura comparativa de la diferencia etaria entre grupo estudio/control.
80,5
81
81,5
82
82,5
83
83,5
Estudio Control
En cuanto al sexo, no hay diferencias entre ambos grupos, siendo el contingente
de mujeres globalmente mayor (73%).
No se aprecian diferencias significativas en cuanto a la procedencia ni en cuanto
al destino entre ambos grupos. Analizando los pacientes que vivían solos se encontraron
diferencias (p<0.05) en el sentido de que aparecieron más de los esperados entre los

Resultados 127
operados, lo cual se explica por el hecho de que este grupo en conjunto tenía una menor
dependencia física y psíquica.
Apreciamos claras diferencias en ambos grupos en cuanto a su estado general
prefractura, de modo que en el grupo estudio el 70% de los pacientes presentaban graves
enfermedades mientras que en el grupo control el 62% tenían un estado general bueno
(p<< 0.001). Funcionalmente también había diferencias entre ambos grupos, pues se
consideraba que presentaban un estado funcional bueno presentando autonomía para la
marcha el 58% de los pacientes en el grupo estudio y el 89% del grupo control (p<0.001).
Lo mismo ocurría con el estado mental previo a la fractura, siendo este bueno y sin
desorientación temporal ni espacial en el 41% de los pacientes del grupo estudio y en el
86% del grupo control (p<< 0.001) (Figura 2).
Figura 2. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el estado general,
funcional y mental bueno entre grupo estudio/control.
0
20
40
60
80
100
E General E Funcional E Mental
Estudio n=111
Control n=90

Resultados 128
El mecanismo de fractura fue en más del 90% de ambos grupos una caída casual,
no habiendo una diferencia por tanto entre ambos grupos en lo que se refiere a la causa
de la fractura, si bien las fracturas espontáneas se dieron en un 8% de los no operados y
tan solo en un 2% de los operados, lo cual puede estar relacionado con la mayor edad y
peor calidad ósea presentada en el grupo estudio. El accidente de tráfico fue un
mecanismo causal poco frecuente en ambos grupos (Figura 3).
Figura 3. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el mecanismo de
fractura entre grupo estudio/control.
0
20
40
60
80
100
Caída casual Acc tráfico Espontaneo
Estudio n=111
Control n=90
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la lateralidad de la fractura,
aunque en ambos grupos el lado izquierdo predominaba sobre el derecho.
Valorando el tipo de fractura vimos que estas se distribuían de modo similar en
ambos grupos, predominando las extracapsulares que suponían el 58% en el grupo
estudio y el 57% en el grupo control. Respecto a la estabilidad del patrón de fractura,
hubo un predominio en ambos grupos de las fracturas inestables, suponiendo el 69% en
el grupo estudio y el 81% del grupo control.

Resultados 129
Es lógica la diferencia en tiempo de hospitalización y muy significativa a favor de
los operados con una estancia media superior a 7 días sobre los no intervenidos y que se
les dio el alta cuando sus condiciones vitales lo permitieron (p<<10-6
). Parece largo el
tiempo de hospitalización en los operados, pero debe entenderse que se trata de
pacientes añosos y en muchos casos, con patología añadida.
En la revisión al mes de la fractura, las diferencias fueron notorias en cuanto al
estado funcional (p<< 0.001) observando un mayor grado de invalidez del esperado en
una distribución aleatoria para el grupo de no operados. El 95% de los no operados
evaluados al mes tenían imposibilidad absoluta para la deambulación (grado 4), frente a
tan sólo un 19% de los operados (Figura 4). También las diferencias en el estado mental
en este periodo de valoración fueron significativas (p< 0.001), de modo que los no
operados tenían un mayor grado de deterioro, representando los pacientes que quedaron
vivos con estado mental malo (grados 2, 3 y 4) el 69.5% (Figura 5), mientras que entre los
operados, había un 60% de pacientes con un buen estado mental (grados 0 y 1).
Figura 4. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el estado
funcional entre grupo estudio/control al mes de la fractura.
0
20
40
60
80
100
Grado
0
Grado
1
Grado
2
Grado
3
Grado4
Estudio n=92
Control n=90

Resultados 130
Figura 5. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el estado mental
entre grupo estudio/control al mes de la fractura.
0
20
40
60
80
100
E Mental Bueno E Mental Malo
Estudio n=92
Control n=90
El grado de satisfacción personal con el tratamiento recibido fue distinto para
ambos grupos. Considerando el amplio margen de pacientes que no pudieron dar una
valoración propia por su estado de deterioro mental, aquellos que pudieron expresarla
manifestaron una mayor satisfacción entre los operados (79%) que entre los no operados
(14%) con diferencias sobradamente significativas (p<< 0.001) (figura 6).
Figura 6. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes de pacientes y
familiares satisfechos con el tratamiento entre grupo estudio/control al mes de la fractura.
0
20
40
60
80
100
S Personal S Familiar
Estudio n=92
Control n=90

Resultados 131
Igualmente, en lo que respecta al grado de satisfacción de los familiares, el 89%
de los familiares de los operados estaba contento o muy contento frente al 59% de los no
operados, mostrando diferencias claramente significativas (p<< 0.001).
En cuanto a las complicaciones presentadas al mes de la fractura, estas eran
significativamente mayores en los no operados, apreciándose tal diferencia tanto en el
mayor número de deformidades como en el mayor número de decúbitos de los pacientes
del grupo estudio.
A la evaluación de los 3 meses no llegaron 46 de los 111 pacientes no operados
(41.4%) y 5 de los 90 operados (5.6%). En la valoración del estado físico se asistió a una
mejoría de ambos grupos desde un 95% de inválidos en los no operados al primer mes a
un 75% a los 3 meses. En los operados se pasó del 19% de inválidos al 13%,
encontrando además en este grupo un incremento de aquellos pacientes que necesitaban
tan solo un bastón a expensas de reducir el número de quienes precisaban andador;
manteniendo las diferencias entre ambos grupos significativas. De este modo, aquellos
pacientes que presentaban un buen estado funcional (grados 0 y 1) a los 3 meses
suponían el 1.5% de los no operados, y el 33% de los operados. También en el estado
mental persistían las diferencias entre ambos grupos con clara mejoría en los operados,
donde se incrementó el grupo de pacientes con buen estado mental normal. En la
siguiente figura (figura 7) se muestra como al tercer mes, los pacientes que permanecían
vivos con estado mental bueno (grados 0 y 1), eran el 40% de los no operados y el 73%
de los operados.

Resultados 132
Figura 7. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el estado funcional
y mental bueno entre grupo estudio/control a los 3 meses de la fractura.
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E Funcional E Mental
Estudio n=65
Control n=85
Las diferencias siguen siendo significativas en cuanto a la satisfacción personal a
favor de los operados, manteniéndose las mismas proporciones intergrupos que en la
evaluación anterior. Lo mismo ocurre con la satisfacción familiar con diferencias
significativas a favor de los operados. Se mantienen similares proporciones que en la
evaluación al mes, si acaso disminuyó aún más el grado de satisfacción entre los
familiares de los no intervenidos (figura 8).
Figura 8. Figura comparativa de diferencia de porcentajes de pacientes y familiares
satisfechos con el tratamiento entre grupo estudio/control a los 3 meses de la fractura.
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100
Estudio n=65
Control n=85

Resultados 133
El número de complicaciones fue significativamente mayor entre los no operados a
los 3 meses. En cuanto al tipo de complicación las diferencias se centran en las
deformidades y no en los decúbitos, siendo mayores en el grupo de no operados.
(52.2%) y 8 de los 90 operados (8.9%). Para los que llegaron a la evaluación semestral
del estado físico las diferencias fueron muy significativas a mejor en el grupo de los
operados, pero en ambos grupos se observó una mejoría respecto al estudio previo,
incrementándose la proporción de la necesidad de menor ayuda a expensas de los
inválidos en los no operados, mientras que en los operados se incrementaron los grupos
que no precisaban ayuda o tan solo un bastón a expensas de los que utilizaban andador.
También se mantuvieron diferencias significativas a mejor en los operados en el estado
mental y en la misma línea que en evaluaciones anteriores, con mayor normalidad en los
operados y peores grados de estado mental en los no operados. Parece apreciarse una
estabilización en la evolución a mejor de los operados, si acaso con un incremento de la
demencia a expensas de los pacientes con confusión, mientras que en los no operados
hay un descenso de los pacientes con demencia (Figura 9).
Figura 9. Figura comparativa de la diferencia de porcentajes en el estado funcional
y mental bueno entre grupo estudio/control a los 6 meses de la fractura.
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100
E Funcional E Mental
Estudio n=53
Control n=82

Resultados 134
La satisfacción personal de aquellos que pudieron dar una valoración seguía
siendo significativamente mejor en aquellos pacientes operados, manteniéndose las
proporciones intergrupos. De igual modo la satisfacción familiar seguía siendo
significativamente mejor en los familiares de los pacientes operados y con similares
proporciones intergrupos que en valoraciones previas (Figura 10).
Figura 10. Figura comparativa de diferencia de porcentajes de pacientes y familiares
satisfechos con el tratamiento entre grupo estudio/control a los 6 meses de la fractura.
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Estudio n=53
Control n=82
Para las complicaciones derivadas de la fracturas se apreciaron las mismas
diferencias con menor número de ellas en los pacientes operados, encontrando en cuanto
al tipo de complicación mayores deformidades entre los no operados, tal como en
valoraciones previas.
(62%) ni 16 de los 90 operados (18%). Para los que llegaron a la evaluación anual del
estado funcional las diferencias fueron muy significativas a mejor en el grupo de los
operados. Aumentaron en ambos grupos los pacientes que no precisaban ayuda a

Resultados 135
expensas de subgrupos que necesitaban algún tipo de ayuda, aunque también se
incrementó el subgrupo de pacientes inválidos, por lo que el sentido de los cambios fue
bidireccional, es decir, algunos pacientes mejoraron y otros empeoraron, y esto en ambos
grupos (Figura 11).
Figura 11. Figura comparativa de la evolución porcentual corregida de pacientes con
estado funcional bueno entre grupo estudio/control.
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Pre Fr. 1 mes 3 mes 6 mes 12 mes
Estudio
Control
En cuanto al estado mental se mantuvieron las diferencias significativas entre
grupos a favor de los operados. En esta valoración al año se apreció un deterioro paralelo
en las funciones mentales en ambos grupos respecto de evaluaciones anteriores, lo cual
se puede atribuir al normal proceso de envejecimiento (Figura 12).

Resultados 136
Figura 12. . Figura comparativa de la evolución porcentual corregida de pacientes
con estado mental bueno entre grupo estudio/control.
0
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Pre Fr. 1 mes 3 mes 6 mes 12 mes
Estudio
Control
Respecto de la satisfacción personal y familiar al año de la fractura, se mantienen
las diferencias significativas, siendo mejor los resultados en el grupo de pacientes
operados como puede apreciarse en la siguiente gráfica (Figuras 13 y 14).
Figura 13. . Figura comparativa de la evolución porcentual corregida de pacientes
satisfechos con el tratamiento entre grupo estudio/control.
0
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1 mes 3 mes 6 mes 12 mes
Estudio Pac
Control Pac

Resultados 137
Figura 14. . Figura comparativa de la evolución porcentual corregida de familiares
satisfechos con el tratamiento entre grupo estudio/control.
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1 mes 3 mes 6 mes 12 mes
Estudio Fam
Control Fam
En cuanto a las complicaciones encontradas al año, se mantienen las diferencias
significativas con un menor número de estas en los pacientes operados y se confirma la
diferencia en cuanto al tipo de complicaciones quedando establecidas las deformidades
como una complicación permanente en el grupo de pacientes no operados, ocasionado
por una posible consolidación de la fractura en mala posición (Figuras 15 y 16).
Figura 15. Figura comparativa de la evolución de deformidades del grupo
estudio/control.
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5
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30
1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
Estudio
Control

Resultados 138
Figura 16. Figura comparativa de la evolución de los decúbitos del grupo
estudio/control.
En la valoración de la intensidad del dolor a los 12 meses de la fractura no hubo
diferencias significativas entre operados y no operados, puesto que entre los pacientes
que permanecían vivos, dentro del grupo de no operados el dolor era nulo o leve en el
100% de los casos, y suponía el 94.5% de los operados..
La supervivencia a los 12 meses fue significativamente distinta y mayor en los
operados. Un 18% de ellos, fallecieron en el periodo de estudio, frente a un 62% de los no
operados. Aunque en el estudio no se especifica la causa de muerte, ni es éste el objeto
del trabajo, permanecerá el dilema de si se hubieran operado algunos pacientes podrían
no haber fallecido, o bien que no estaban en condiciones de intervenirse como lo
demuestra su defunción, y con la cirugía no hubiéramos logrado mas que acelerar dicho
proceso. Resulta obvia la ventaja de la intervención y no solo en cuanto a la
supervivencia. El tratamiento conservador obliga “de facto” a la mayoría de los pacientes
a una inmovilización y dependencia que a todas luces precipita o favorece un mayor
deterioro en pacientes ya con acumulación de patologías previas. Aun cuando en ambos
casos la mortalidad es bien alta, todo esfuerzo en mejorar la técnica quirúrgica y sobre
todo los cuidados per y postoperatorios, ofrecen una notable garantía no solo de vida sino
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1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
Estudio
Control

Resultados 139
de calidad de la misma en pacientes con poco recorrido etario. En cuanto a los estudios
en intervalos de tiempo, la mortalidad es significativamente diferente en ambos grupos. En
los no operados un 17% fallecen al primer mes, y un 39% lo hacen en los 3 primeros
meses, frente a un 5.6% de los operados. La mortalidad se mantiene en torno al 2% en
los distintos intervalos para los operados; y desciende gradualmente y de forma
importante para los no operados a partir de los 3 meses. Esto avala en cierta medida la
decisión de no operar dada la gravedad potencial de estos pacientes que no fueron
intervenidos y cuya mortalidad se concentró en los 3-4 primeros meses tras la fractura
(figura 17). En cualquier caso un relativamente elevado porcentaje de ellos sobrevive y se
mantiene la cuestión: ¿no hubieran sobrevivido más y mejor en caso de haberse
intervenido? Esta es una de las cuestiones claves de este trabajo.
Figura 17. Tabla comparativa de la evolución de la mortalidad del grupo
estudio/control.
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Estudio
Control

Resultados 140
La evolución del estado funcional contrastando la última valoración realizada con
el estado previo a la fractura mostraba un empeoramiento en el 88% de los pacientes no
operados que pudieron valorarse y en el 73% de los intervenidos, lo que marcó
diferencias significativas entre ambos grupos a favor de los operados (p<0.001).
La evolución del estado mental mostraba un mayor empeoramiento respecto de su
estado previo con una diferencia significativa en el grupo de pacientes que fueron
intervenidos (57% frente al 35% en los no intervenidos), lo cual puede atribuirse a que en
el grupo control, los pacientes estaban inicialmente menos afectos en sus funciones
cognitivas.
En cuanto a la evolución de las complicaciones una vez estas se presentaron, la
variación fue mínima en el caso de las deformidades para ambos grupos, y solo para los
decúbitos mostraron los pacientes del grupo estudio un descenso de estos con la
evolución, tal vez porque estos pacientes, coincidiendo con un peor estado general y una
mayor inmovilidad, fueron los que fallecieron con el tiempo.

Resultados 141
5.3.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO CONJUNTO
En el cuadro 8 aparece la matriz de coeficientes de correlación incluyendo todos
los pacientes, intervenidos o no, referida a las variables más significativas del estudio, en
su codificación original y dicotomizadas a una codificación Bernouilli (0,1). Su análisis
ofrece comentarios de interés.
La correlación entre la variable operados si/no, respecto al resto de variables
alumbra los motivos o razones que sustentan la toma de una decisión quirúrgica. Parece
claro que un estado mental alterado (r = 0.443) y un estado general que conlleve
patologías añadidas de carácter progresivamente grave (r = 0.375) frenan la decisión de
operar, bien sea por riesgo anestésico o por temor a un postoperatorio oneroso para la
vida del paciente. En este mismo sentido actúa un estado físico previo en el que el
paciente precisa ayuda importante o no pueda valerse por sí mismo para realizar
funciones tales como la deambulación (r = 0.322). La edad también tiene cierto peso
limitante (r = 0.142) así como la estabilidad de la fractura aún cuando aquí no llega a
alcanzar (quedado en el límite) niveles de significación (r = -0.134).
No hay que quitar fundamento a estas ideas, toda vez que los pacientes fallecen
más y más pronto si no se intervienen: la correlación entre operados y no operados con el
tiempo de supervivencia tranqueado en 6 periodos dentro de los 12 meses siguientes a la
fractura no puede ser más estrecha (r = -0.922), al igual que sucede con la supervivencia
hasta el final del periodo considerado (r = 0.447).

Resultados 142
Cuadro 8: Matriz de coeficientes de correlación sobre el total de pacientes (grupo estudio + grupo control) referida a las
variables más significativas del estudio.
OPERADO EDADN1 EDAD01 SEXOL5 SEXO01 EGPREL6 EGPREL01 EFPREL7 EFPREL01 EMPREL8 EMPREL01 SUPERL47 SUPERL01 TIPOL01
OPERADO 0.142* 0.375*** 0.325*** 0.322*** 0.336*** 0.443*** 0.450*** -0.922*** 0.447*** -0.134
EDADN1 0.158* 0.211**
EDAD01 0.170* 0.161*
SEXOL5 -0.154* -0.179* -0.208**
SEXO01 0.154* 0.179* 0.208**
EGPREL6 -0.388*** 0.350***
EGPREL01 -0.347*** 0.337***
EFPREL7 0.379*** 0.386*** -0.303*** 0.150*
EFPREL01 0.343*** 0.371*** -0.295***
EMPREL8 -0.421*** 0.315***
EMPREL01 0.422*** 0.331***
SUPERL47 -0.448***
SUPERL01
TIPOL01
Nivel de significación: * p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001
Codificación: OPERADO (0 = si; 1 = no); EDAD01 (0 = < 83 años; 1 = > 83 años); SEXO01 (0 = mujer; 1 = varón)
EGPREL01 (0 = normal y leve enfermedad; 1 = grave enfermedad y grave con amenaza vital)
EFPREL01 (0 = no precisa ayuda u ocasional con 1 bastón; 1 = ayuda de 2 bastones, andador o inválido)
EMPREL01 (0 = normal o con expresión lógica; 1 = desorientación, confusión y demencia)
SUPERL01 (0 = sobrevive; 1 = fallece)
TIPOL01 (0 = fractura estable; 1 = fractura inestable)

Resultados 143
Pero también puede considerarse al contrario; dado que los pacientes operados
tienen objetivamente una mayor supervivencia (sea hecha la salvedad de que son los que
menos riesgo tienen a priori), la tendencia debería orientarse a asumir más riesgos, dado
el pronóstico oneroso de la abstención quirúrgica (mortalidad del 62.16% - 69 de 111- en
los no operados, frente al 17.8% - 16 de 90- en los operados). Esta forma de ver las cosas
avalaría una conducta más intervencionista.
En el total de pacientes la mortalidad/supervivencia muestra las asociaciones más
estrechas. El fallecimiento en los 12 meses siguientes a la intervención está relacionado
con el estado general más grave previo y el estado mental previo más deteriorado
(valores de r entre 0.30 y 0.35) y también con la edad y el sexo (fallecen más lo varones
proporcionalmente) con valores de r en torno a 0.20. El estado físico previo con grados
crecientes de necesidad de ayuda a la deambulación parece afectar menos (r = 0.15)
quedando en el límite de la significación respecto a la supervivencia. Esta evolución no
parece tener una relación clara con el tipo de fractura, estable o inestable, de entre los
factores estudiados.
La mujer tiene, en el estudio, un mejor estado general que el varón (r = 0.18) y al
margen de la edad; tal vez por esto tenga una mortalidad proporcionalmente menor que el
varón.
Debemos hacer notar que no están tenidos en cuenta otros factores que se
consideran en la decisión quirúrgica, entre otros el rechazo por parte del paciente o
familiares a pesar de la recomendación del médico o bien y a la inversa, la demanda de
intervención a pesar de la advertencia de grave riesgo para el paciente. Por otra parte el
estudio, como es obvio, no contempla todas las variables que pueden alterar el pronóstico
“quo ad vitam” en la evolución razonablemente esperada del paciente.

Resultados 144
Un análisis multivariado del tipo regresión logística, puede acercarnos a calibrar la
importancia de los factores de riesgo, de las circunstancias clínicas del paciente y de los
criterios de decisión terapéutica, ya sea en su consideración absoluta (de cada factor
aislado, ODDS ratios crudos) o relativa (tomados en conjuntos, ODDS ratios ajustados).
Los factores tomados en consideración fueron aquellos que dieron más discriminación en
la estadística bivariada y/o los que tenían particular importancia en la toma de decisión
terapéutica.
Utilizando la variable dependiente o a decidir: OPERADO SI/NO, en función de las
variables independientes o criterios decisorios (edad, sexo, estado general, estado físico y
estado mental previos, y tipo de fractura) estamos en condiciones, como ya hemos
comentado, de ratificar las causa (con las salvedades apuntadas) que mueven al equipo
quirúrgico a adoptar un tratamiento conservador o no.
Así en el cuadro 9 aparecen los factores del estudio que tienen influencia en la
toma de decisión quirúrgica. Para cada criterio decisorio se anota la alternativa que más
desaconseja la recomendación o decisión quirúrgica.
La edad y el sexo no parecen importar mucho en la toma de esta decisión, tanto si
se consideran como factores aislados (ODDS ratio crudos) o en conjunto (ODDS ratio
ajustados) con otros factores. Pesan más a la hora de decidir el tratamiento conservador y
por este orden, las circunstancias clínicas tales como el estado mental previo alterado o
grave, el estado general previo con grave enfermedad sistémica acompañante y el estado
físico previo con gran necesidad de ayuda para realizar funciones básicas (deambular).
Por otra parte la fractura inestable se presenta como un incentivo para la
intervención.

Resultados 145
Cuadro 9: Regresión logística. Factores del estudio que influyen en la toma de
decisión quirúrgica. Variable dependiente: OPERADO.
OPERADO (SI/NO)
O R CRUDO
(IC 95%)
P
%VARIANZA
EXPLICADA
O R AJUSTADO
(IC 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
EDAD
• >83 años
• =<83 años
1.55 (0.89-2.72)
1.00
0.124 0.86 1.53 (0.76-3.08) 0.238
SEXO
• varón
• mujer
1.55 (0.81-2.94)
1.00
0.183 0.65 1.76 (0.78-3.97) 0.172
E G PREVIO
• grave enf
• normal/leve enf
3.89 (2.16-7.01)
1.00
0.000*** 7.80 4.16 (2.03-8.51) 0.000***
E F PREVIO
• 2 bast/invalido
• 1 bast/no ayuda
5.66 (2.65-12.09)
1.00
0.000*** 8.84 3.28 (1.36-7.89) 0.008**
E M PREVIO
• deteriorado
• normal/leve alt
8.37 (4.16-16.78)
1.00
0.000*** 15.75 7.65 (3.42-17.1) 0.000***
TIPO FRACTURA
• inestable
• estable
0.53 (0.27-1.02)
1.00
0.059 0.29 0.41 (0.92-0.19) 0.030*
28.62

Resultados 146
La capacidad predictiva de estas variables es entre moderada y débil, pues
justifican o explican aproximadamente un 30% de la varianza total que viene a ser del
orden de la que se alcanza a justificar en este tipo de estudios. Existen otras razones no
explicadas en el estudio que modulan o matizan la decisión de intervención (negativa del
paciente o familiares, aceptación del riesgo anestésico,…) pero aquí se trata de enjuiciar
las razones que nos quedan más próximas a nuestro quehacer profesional.
Un análisis multivariado discriminante nos acerca a aquellos pacientes en que la
previsión de un resultado final en función de sus variables previas sea equivocada y qué
grado de error hemos cometido. Es decir un análisis de los errores de predicción.
Así, en el cuadro 10 aparecen los pacientes cuyo resultado final (operar o no) se
aleja más de la previsión teórica de intervención o no. El primer grupo de 6 pacientes se
caracterizó esencialmente por presentar leves enfermedades sistémicas (6/6), sin
necesidad de ayuda u ocasional para la deambulación (6/6) y con un estado mental sin
alteraciones (6/6). Esto nos llevó a estudiar las razones que hicieron desestimar la
intervención cuando a tenor de las variables estudiadas todo aconsejaba la cirugía.
La revisión de estos 6 casos nos permitió concluir que en 3 casos, hubo una
negativa por parte de los pacientes y familiares a ser intervenidos, incluyendo los motivos
religiosos en un caso ante la posibilidad de requerir transfusión sanguínea. Estos 3
pacientes vivían a los 12 meses de la fractura, pero su estado funcional empeoró
considerablemente, mientras que la cirugía posiblemente les habría ofrecido mejores
resultados. En una paciente de 78 años se decidió no operar al presentar una fractura
estable. A los 12 meses, la paciente caminaba sin ayuda como antes de la fractura,
confirmando que la actitud seguida fue correcta. Hubo 2 pacientes que tras decidir no
intervenir fallecieron antes de los 6 meses de evolución, por ictus cerebral en un caso y
por agravamiento de leve cardiopatía inicialmente en otro. Esto parece indicar que el
criterio médico abstencionista fue acertado.

Resultados 147
Cuadro 10: Análisis discriminante. Pacientes cuya previsión previa de intervención
o no se aleja más de la actitud terapéutica tomada (intervención o no).
GRUPO 1. Pacientes cuya previsión aconsejaba operar y no fueron
intervenidos
Nº EDAD SEXO E G PREVIO E F PREVIO E M PREVIO TIPO DE
FRACTURA
4 89 MUJER GRADO 2 GRADO 1 GRADO 1 ESTABLE
15 76 VARÓN GRADO 2 GRADO 1 GRADO 0 INESTABLE
25 95 MUJER GRADO 2 GRADO 0 GRADO 0 INESTABLE
GRUPO 2. Pacientes cuya previsión aconsejaba no operar y fueron
intervenidos
FRACTURA

Resultados 148
Por el contrario, en el segundo grupo de pacientes todo aconsejaba no operar:
grave enfermedad sistémica (9/9), necesidad de ayuda para la deambulación (4/9) e
importante alteración del estado mental (7/9); a pesar de lo cual se intervinieron, lo que
nos llevó a revisar estos casos para alcanzan las razones por las que se tomó esta
decisión.
En 4 pacientes se apreció que fallecieron antes de los 12 meses de la cirugía,
presentando además una total incapacidad funcional en la última revisión que pudo
realizarse. En estos casos parece claro que no hubo un beneficio con la cirugía. De los 5
pacientes restantes que sobrevivieron a los 12 meses de la fractura, 3 pudieron ser
seguidos hasta su defunción, falleciendo todos ellos antes de los 3 años de la cirugía. En
2 de ellos se partía de un buen estado funcional, y en la última revisión eran autónomos
para la marcha. El tercer caso sufrió una complicación que obligó a retirar la osteosíntesis
a los 6 meses y quedó finalmente inválido. Estos 3 casos son los que marcarían una vez
más la frontera en la que será difícil decidir qué actitud tomar, pues existen muchos
factores en torno al paciente que se nos escapan y no podemos controlar.
Es interesante constatar que la mortalidad a los 12 meses en el primero de estos 2
grupos, o sea, los no intervenidos que teóricamente deberían haberlo sido, fue de 2/6
(33.3%), francamente menor en proporción que la mortalidad global de su grupo (69/111 =
62.16%), como corresponde a su buen estado previo. Por el contrario, la mortalidad en el
segundo, o sea, los operados “a pesar” de la mala previsión, ascendió a 4/9 = 44.4%,
bastante superior a la mortalidad global de su grupo (operados) que fue de 16/99 =
17.8%, en justa relación a su peor estado previo.
Aun siendo estos casos los máximos exponentes de la discordancia de asignación
entre una previsión en base al modelo y la realidad de la actitud terapéutica tomada, el
porcentaje de discordancia fue del 24.88% (50/201) y por tanto la previsión se ajustó a la

Resultados 149
realidad en el 75.12% complementario (150/201). En 68/90 (75.6%) de los casos la
previsión de intervención coincidió con la actitud terapéutica quirúrgica llevada a cabo.
El mismo modelo (regresión logística y análisis discriminante) fue utilizado no ya
como revelador de los factores que conducen en nuestro estudio, a sustentar la decisión
quirúrgica o conservadora como hemos analizado, sino a la detección de factores
pronósticos de la supervivencia/mortalidad contada en los 12 primeros meses post-
fractura en función de las variables estudiadas: edad, sexo, estado general, físico y
mental y tipo de la fractura, a las que hemos añadido la elección quirúrgica o no como
actitud terapéutica. La facilidad de acceso a estas variables, anamnésicas, clínicas y
terapéuticas, puestas en juego sobre el vector paciente, permiten establecer alguna
suerte de pronóstico respecto al resultado “quo ad vitam” en un lapso de tiempo
razonablemente posterior.
En el cuadro 11 aparecen los factores pronósticos de la supervivencia/mortalidad
entre aquellos que se consideraron más relevantes en el estudio.
Los factores que más pesan tanto en su consideración aislada (ODDS ratios
crudos) o en su conjunto (ODDS ratios ajustadas) fueron: el estado general previo con
grave enfermedad sistémica o amenaza vital, el estado mental previo desde
desorientación a la demencia, el sexo (varón) y la edad (mayor de 83 años). No resultan
significativos ni el estado físico previo (necesidad de ayuda a la deambulación hasta la
invalidez) ni el tipo de fractura (inestable). La inclusión de la variable intervención
quirúrgica adquiere la mayor fuerza de cara a la supervivencia por sí sola o junto al resto
de factores estudiados, sin modificar la significación de estos, bien que la decisión
quirúrgica está en cierta medida ligada al grado de afectación previo como ya hemos
analizado.
La fuerza de la evidencia de estos factores significativos es entre moderada y
débil, y es capaz de justificar entre el 20 y el 26% de la varianza total según se considere

Resultados 150
o no el hecho de la intervención. Un 75% de la varianza no es explicada por las variables
puestas en juego, luego a la hora de valorar el hecho de la supervivencia o no a lo largo
de los 12 meses siguientes a la fractura deben involucrarse otras circunstancias no
contempladas en el estudio y que deben tener que ver con la evolución del paciente y su
entorno de cuidados, siempre de difícil análisis y que obligaría a contemplar las
circunstancias particulares paciente a paciente de su evolución esperada o no (¿patología
intercurrente?, ¿evolución favorable?...), habida cuenta que por el solo hecho de su edad
biológica la probabilidad de fallecimiento es elevada e inherente a la persona (patología
acumulada), contando o sin contar con el insulto añadido de la fractura. En cualquier caso
el discurso de los factores pronóstico de riesgo indicados en el estudio tienen perfecta
validez aunque obviamente no explican todo.

Resultados 151
Cuadro 11: Regresión logística. Factores que influyen en la supervivencia/mortalidad (12 m).Variable dependiente: SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
(SI/NO)
O R CRUDO
(IC = 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
O R AJUSTADO
(IC = 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
O R AJUSTADO
(IC = 95%)
P
% VARIANZA
EXPLICADA
EDAD
• > 83 AÑOS
• =< 83 AÑOS
1.93 (1.09-3.40)
1.00
0.023 1.91 2.14 (1.10-4.16) 0.024 2.08 (1.04-4.14) 0.038
SEXO
• VARÓN
• MUJER
2.58 (1.36-4.89)
1.00
0.004 3.16 2.91 (1.38-6.15) 0.005 2.83 (1.30-6.17) 0.009
E.G. PREVIO
• MALO
• BUENO
4.32 (2.33-8.00)
1.00
0.000 8.62 3.73 (1.90-7.31) 0.000 2.86 (1.39-5.87) 0.004
E.F. PREVIO
• MALO
• BUENO
1.71 (0.92-3.18)
1.00
0.092 1.04 0.83 (0.38-1.81) 0.638 0.59 (0.26-1.36) 0.215
E.M. PREVIO
• MALO
• BUENO
4.08 (2.24-7.46)
1.00
0.000 8.10 4.99 (2.40-10.38) 0.000 3.24 ( 1.48-7.10) 0.003
TIPO FRACTURA
• INESTABLE
• ESTABLE
0.86 (0.45-1.63)
1.00
0.638 0.08 0.80 (0.37-1.71) 0.562
20.36
1.06 (0.47-2.39) 0.885
OPERADO
• NO
• SI
7.60 (3.91-14.74)
1.00
0.000 15.47 4.49 (2.03-9.97) 0.000
25.67

Resultados 146
La previsión de supervivencia/fallecimiento en función de los factores
contemplados (previos o inmediatos a la fractura, incluida la intervención o tratamiento
conservador) nos pone de cara al problema del pronóstico demandado por el paciente y/o
familiares. Un análisis discriminante de la supervivencia en función de los factores
consiguió clasificar bien un 76.12% de los pacientes ((93+60)/201), tal como puede
apreciarse en el cuadro 12. O lo que es complementario aparecieron un 23.88% de
errores con la predicción previa ((25+23)/201).
Cuadro 12: Análisis discriminante. Matriz de clasificación entre los factores de
estudio (pronóstico) y el resultado real de supervivencia/mortalidad.
PREDICCIÓN
REAL SOBREVIVEN FALLECEN TOTAL
SOBREVIVEN 93 23 116
FALLECEN 25 60 85
TOTAL 118 83 201
Debe tenerse en cuenta además, que los errores no tienen idéntica aceptación
social, así, no es lo mismo hacer la predicción de supervivencia y que el paciente
realmente fallezca (25 casos) como predecir que el paciente va a fallecer y que realmente
sobreviva (23 casos). En cualquier caso lo más prudente es tomar decisiones equilibradas
como aquí, y caso que no lo sean minimizar el primer supuesto.

Resultados 153
Este análisis discriminante aporta además el grado y cuantificación de las
discordancias. En el cuadro 13 aparecen los pacientes (20) que más se alejan por su
puntuación discriminante a la previsión previa de su evolución respecto al acontecimiento
realmente observado, dentro de los 48 pacientes (25+23) mal clasificados.
Así una somera visión del cuadro resulta bastante elocuente respecto al punto
analizado. Los 15 pacientes seleccionados que en función de sus parámetros de riesgo se
estableció la predicción de fallecimiento y en realidad sobrevivieron presentan un perfil de
gravedad inequívoco: 9 de 15 superaban los 83 años, 8 de 15 eran varones, 14 de 15
tenían grave enfermedad sistémica o ésta suponía amenaza vital, tan sólo 4 de 15
precisaba ayuda importante para la deambulación (ya hemos comentado que como factor
de riesgo, el estado físico previo, no resultó significativo), 10 de 15 presentaban
afectación importante de su estado mental, en 9 de15 su tipo de fractura era inestable y
ninguno de ellos fue operado.
En conjunto, el promedio de los factores de riesgo presentes fue de 4.6 sobre un
total de 7 factores contemplados.
Queda claro que su pronóstico a priori era oneroso, lo que invitaba a la abstención
quirúrgica (como así resultó), y a pesar de todo sobrevivieron. Esto nos llevó a realizar un
seguimiento de su evolución, sin duda óptima, para intentar justificar esta discrepancia
con el pronóstico realizado a priori. De estos 15 pacientes, pudieron ser revisados
nuevamente a los 6 años de la fractura 10 de ellos. Todos fueron tratados de modo
conservador y todos partían de un estado general grave o con amenaza vital. El estado
mental era malo en 7 casos, presentándose pues en la mayoría los 3 factores que
demostraron tener mayor asociación a un mal pronóstico vital. De estos 10 pacientes, 6
de ellos fallecieron antes de los 3 años de la fractura, concordando con el oneroso
pronóstico vital presentado.

Resultados 154
Dos pacientes fallecieron entre los 3 y los 6 años a causa de una insuficiencia
cardiaca. El entorno familiar, permitió unos mejores cuidados y mayor supervivencia. A los
6 años de la fractura sobrevivieron 2 de los 10 casos, los cuales también vivían con sus
familiares. Estos 4 pacientes se escapan a la previsión realizada, no alcanzando a
explicar las causas de una evolución tan favorable con los criterios que disponemos,
pensando que otros factores no valorados condicionan el devenir de estos pacientes.
Cuadro 13: Análisis discriminante. Factores de los pacientes con claro error en la
previsión de supervivencia.
GRUPO 1. Pacientes cuya predicción era de fallecimiento y en realidad
sobrevivieron
FRACTURA
OPERADO Nº FACT.
RIESGO
8 89 MUJER GRADO 3 GRADO 4 GRADO 3 INESTABLE NO 6
11 71 VARÓN GRADO 3 GRADO 0 GRADO 1 ESTABLE NO 3
32 72 VARÓN GRADO 3 GRADO 1 GRADO 2 INESTABLE NO 5
50 89 MUJER GRADO 3 GRADO 1 GRADO 2 ESTABLE NO 4
57 87 MUER GRADO 3 GRADO 4 GRADO 3 INESTABLE NO 6
68 85 MUJER GRADO 3 GRADO 0 GRADO 3 ESTABLE NO 4

Resultados 155
GRUPO 2. Pacientes cuya predicción era de supervivencia y en realidad
fallecieron
FRACTURA
OPERADO Nº FACT.
RIESGO
118 90 MUJER GRADO 2 GRADO 1 GRADO 1 INESTABLE SI 2
156 80 VARON GRADO 2 GRADO 0 GRADO 0 ESTABLE SI 1
173 73 MUJER GRADO 2 GRADO 1 GRADO 1 ESTABLE SI 0
El otro grupo de 5 pacientes seleccionados en los que se hizo la predicción de
supervivencia y en realidad fallecieron, también presentaban un perfil claro y obvio en
sentido opuesto al anterior: 3 de 5 tenían menos de 83 años, 4 de 5 eran mujeres, 4 de 5
presentaban leve enfermedad sistémica, ninguno precisaba ayuda para la deambulación,
y también en los 5 el estado mental era normal o mínimamente alterado. En 2 de los 5
casos la fractura era estable.
Un buen pronóstico a priori indicaba la intervención quirúrgica como así fue
practicada en la totalidad de los casos.
En conjunto el promedio de factores de riesgo fue de 1.4 sobre un total de 7,
claramente diferente y mejor que el grupo anterior. Un minucioso análisis de estos
pacientes permitió conocer lar razones de la mala evolución y de los factores
intercurrentes que truncaron un pronóstico favorable a priori, pues todos fallecieron antes
de los 12 meses. De estos 5 pacientes, 4 fallecieron transcurridos los 6 meses de la
fractura, siendo la causa de la defunción un accidente cerebro-vascular en 2 casos y una
insuficiencia respiratoria en los otros 2 casos.

Resultados 156
El caso restante era una mujer de 73 años que vivía con los familiares y tenía un
estado general y mental bueno antes de la fractura. En este caso la paciente tuvo un
accidente cerebro-vascular a los 5 meses de la fractura, falleciendo antes de los 6 meses
de evolución y rompiendo la predicción establecida de supervivencia, pues fue intervenida
y pudo llegar a caminar con andador, esperándose una mayor recuperación funcional.
Una vez más, vemos como factores intercurrentes que se escapan a nuestro control,
pueden aparecer y hacer cambiar la evolución esperada de los pacientes.
Otro punto interesante a señalar es el análisis de la diferencia de criterios entre la
toma de decisión quirúrgica o conservadora como pauta terapéutica y la evolución final.
La observación comparativa de los perfiles de las funciones logísticas para los criterios de
intervención y para las circunstancias de evolución para las mismas variables nos señalan
la importancia como factores aislados y en conjunto, y por este orden, del estado mental
previo, el estado general previo, y el estado físico previo como criterios de intervención de
mayor relevancia, y a mayor distancia, el tipo de fractura (inestable). La edad y el sexo no
resultaron en el estudio condicionantes para decidir la intervención quirúrgica.
Estos factores cambian algo a la hora de valorar el resultado final del proceso en
términos de supervivencia/mortalidad, así, y por este orden, el estado general y el estado
mental previos siguen manteniendo su vigencia como factores de riesgo; la edad (más de
83 años) y el sexo (varón) cobran valor como factores de riesgo, pero por el contrario,
pierden valor el estado físico previo y el tipo de fractura de cara a la
supervivencia/mortalidad.
Cuando se añade el gesto terapéutico de la intervención quirúrgica, el tratamiento
conservador (la no intervención) supone un factor de riesgo y resulta el más importante
tanto aisladamente como junto al resto de factores analizados, aunque conservando éstos
su vigencia antedicha.

Resultados 157
Dado el pronóstico oneroso del tratamiento conservador, se estaría tentado de
incrementar el número de intervenciones, aun forzando alguno de los factores de riesgo
aludidos en el estudio. Con toda suerte de precauciones no hay que quitar fuerza a tal
idea.
La edad sí debería ser tenida más en cuenta a la hora de decidir la intervención, y
en cuanto al sexo, habría que considerar un pronóstico más oneroso para los varones.
Pero ambos factores deben estar ligados al estado mental y al estado general previo
(enfermedades sistémicas acompañantes de cierta entidad). Es de todos conocido que la
mujer, en líneas generales y con todas las salvedades que quieran hacerse, se cuida más
que el hombre y acaba teniendo una supervivencia mayor en años. Entendemos que
debería pormenorizarse y valorarse exhaustivamente la patología acompañante y la
índole de las alteraciones mentales (eventuales o no) por personal experto, a fin de
minimizar el riesgo quirúrgico y hacer más proclive la intervención. No parece que el
estado físico previo (medido como capacidad y autonomía para la deambulación) ni el tipo
de fractura tengan una influencia decisiva respecto a la supervivencia.
Minorar el riesgo anestésico y quirúrgico e incorporar al paciente en el mínimo
tiempo posible, con extremado mimo en los cuidados, a su estado pre-fractura, parecen
obviamente, medidas más que aconsejables.

Discusión 159
El primero de los objetivos planteados en este trabajo ha sido el estudio
epidemiológico en nuestro entorno de las fracturas de cadera en la población mayor de
60 años, con la finalidad de conocer la verdadera magnitud de esta patología así como
las tasas de mortalidad que de ella se derivan.
Las tasas de prevalencia e incidencia de las fracturas de cadera son diferentes
según los países estudiados (Melton LJ, 1993). Estos estudios epidemiológicos aportan
gran información (Cumming RG, 1997), que puede ser empleada para:
• Diseño de programas de prevención sanitaria.
• Correcto reparto de recursos asistenciales.
• Análisis de aspectos económicos de las patologías estudiadas.
Se han realizado múltiples estudios analizando la incidencia anual ajustada por
edad y sexo en diferentes países, obteniendo resultados muy dispares.
Las discrepancias encontradas en la incidencia de diferentes países deben residir
en las características de la población estudiada.
Una clara diferencia es la étnica, encontrándose los porcentajes más bajos entre la
población negra (Rodríguez JG, 2004). Una de las cifras más bajas de fracturas de cadera
se encontró en la ciudad de Johannesburgo, donde existe un claro predominio de
habitantes de raza negra (Solomon L, 1968). Niemann KMW y Mankin HJ realizaron un
estudio en Pittsburg (Pensilvania) donde encontraron una predominancia de fracturas de
cadera en blancos respecto de la población negra.
Engh G estudió en 1968 la población de Virginia y encontró la siguiente
distribución para sexo y raza en pacientes mayores de 45 años con fracturas de cadera:

Discusión 160
Cuadro 14: Distribución de la incidencia de fracturas de cadera en la población
mayor de 35 años en función del sexo y raza
SEXO RAZA INCIDENCIA X 100.000
MUJER BLANCA 24.4
MUJER NEGRA 6.3
VARÓN BLANCA 12.5
VARÓN NEGRA 2.7
Puede apreciarse en este estudio el predominio de las fracturas de cadera en
pacientes de raza blanca cuando son ajustados en función de la edad y sexo.
Otra causa que se ha aducido para justificar estas diferencias han sido las tasas
más altas de fracturas de cadera encontradas en los países del norte de Europa y en
Estados Unidos (Boereboon FTJ, 1991). Ello induce a pensar que puede haber una
influencia climática en la incidencia de fracturas de cadera. Estadísticamente, se ha visto
una correlación positiva (R=0.63) para las fracturas de cadera entre las latitudes de países
del norte y países del trópico, existiendo una relación decreciente Norte-Sur; toda vez que
estos datos deban observarse con precaución dadas las variables de confusión que
pudieran existir. Esto ha sido corroborado por los siguientes estudios:
• En Estados Unidos, en el año 1977 se recogieron 131.500 fracturas de
cadera en mayores de 65 años, y 210.500 fracturas considerando la
población sin límite de edad. Ello da una incidencia anual de 98 fracturas
de cadera por 100.000 habitantes (Lewinnek GE, 1980).

Discusión 161
• En 1964, Alffram PA, realizó un estudio en la ciudad de Malmö, Suecia,
analizando los 1636 casos de fractura de cadera, los cuales fueron
ajustados por edad y sexo, obteniendo una incidencia anual de 70 fracturas
por 100.000 habitantes.
• Levine S, analizó en 1970 la incidencia de fracturas de cadera en la ciudad
Israelí de Jerusalem. De un total de 537 fracturas de cadera, calculó que la
incidencia anual ajustada era de 59 fracturas por 100.000 habitantes.
• En Finlandia, fueron Alhava EM y Puittenen J en 1973 quienes partiendo de
una muestra de 1442 fracturas, dieron una tasa de incidencia ajustada por
edad y sexo de 44 fracturas de cadera por 100.000 habitantes.
• Knowelden J recogió en 1964 una muestra de 530 fracturas de cadera en
varias ciudades de Gran Bretaña, encontrando una incidencia anual de
42.8 por 100.000 habitantes.
• Chalmers J junto con Ho KC realizaron en 1970 un estudio epidemiológico
sobre 1040 fracturas de cadera en la ciudad de Hong Kong, apreciando una
incidencia anual ajustada de 31.5 por 100.000 habitantes.
• Wong PCN hizo varios trabajos en 1966 sobre la epidemiología y
prevención de fracturas de cadera en pacientes de edad avanzada en
Singapure (Malasia). Desde un total de 642 fracturas, calculó que la
incidencia anual ajustada fue de 20.3 por 100.000 fracturas de cadera.
• Finalmente, Solomon llevó a cabo en 1968 un estudio de la población de
Johannesburgo (Sur África), encontrando 78 fracturas de cadera. Con estas
cifras tan bajas, resultó una incidencia anual de fracturas de cadera
ajustadas para la edad y el sexo de 5.6 fracturas por 100.000 habitantes. El
mismo Solomon pensó que estos resultados tan bajos se debían a una

Discusión 162
fuente de datos poco exacta, estimando que la incidencia real sería
probablemente más alta.
Estos trabajos se han expuesto en orden Norte-Sur, y puede apreciarse como las
tasa de incidencia decrecen en esta dirección
Otro parámetro estudiado ha sido la influencia de las variables edad y sexo. En la
mayoría de los estudios revisados las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres
y especialmente en edades avanzadas (Barrios C, 1993; Cumming RG, 1979). Este hecho
apunta hacia una relación entre fractura de cadera y osteoporosis senil, la cual tiene un
progresivo avance con la edad en las mujeres (Neton-John HF, 1970). El promedio para la
incidencia de fracturas de cadera en mujeres de 80 años alcanza el 1% al año en los
países del norte de Europa (Boereboon FTJ, 1991). El 70-80% de las fracturas de cadera
en países como Suecia, Finlandia o Gran Bretaña, se dan en mujeres (Cumming RG,
1997). En cuanto a la edad en que se dan con más frecuencia las fracturas de cadera en
los países del norte, Alffram PA en 1964 apuntaba que para las mujeres era alrededor de
los 80 años, y en los varones alrededor de los 70 años.
En España la incidencia anual de fracturas de cadera se sitúa en torno al 80-90 por
100.000 habitantes, con cifras similares a las encontradas en Estados Unidos y los países
del norte de Europa en los años 70 (Lewinnek GE, 1980). Estos valores se asemejan a los
encontrados actualmente en los países mediterráneos (Hernández MA, 1998).
En nuestro estudio, las mujeres con fractura de cadera han representado el 77 %
del total de pacientes, valores que coinciden con los mostrados en países como Suecia,
Finlandia o Gran Bretaña. Analizando la tasa de incidencia en función de la edad y del
sexo, hemos apreciado como la mayoría de las fracturas sufridas por las mujeres
aparecen en torno a los 85 años, y en los varones en torno a los 78-82 años, con
resultados similares a los vistos en los países del norte.

Discusión 163
La mortalidad de estos pacientes es otro gran tema de interés dentro del
problema de las fracturas de cadera.
La mortalidad de los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera se ha
estudiado en diferentes intervalos desde que se produce la misma. De modo general,
pueden diferenciarse dos grandes periodos:
• Periodo de mortalidad que tiene lugar durante la estancia hospitalaria.
• Mortalidad tras el alta hospitalaria, fraccionando la misma en intervalos de
tiempo significativos para el análisis de la supervivencia tras la fractura.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria refleja el número de pacientes que
fallecen durante su estancia en el hospital. Para aquellos pacientes con fractura de cadera
cuya edad es igual o superior a 60 años, la mortalidad hospitalaria oscila entre el 2 y el
20% (Aharonoff GB, 1997; Dahl E, 1980; Gordon PC, 1971; Sexon BL, 1988; White BL,
1987). Este rango de mortalidad tan amplio refleja la diferencia del tratamiento llevado a
cabo en las distintas series, así como el estado general previo a la fractura y la edad
media de los pacientes estudiados. De esta forma, la serie de Magaziner J (1989), que
estudia la población de edad igual o mayor a 65 años en Baltimore muestra una
mortalidad intrahospitalaria del 4.3%, que se asemeja a las series de autores
escandinavos como Ceder L (1980) o Jensen JL (1984) con porcentajes del 2% y 5.8%.
Estas cifras contrastan con las referidas por Young TB (1984) en Gran Bretaña y
Beringer TRO (1984) en Irlanda que presentan tasas de mortalidad intrahospitalaria del
18% y 21% respectivamente. Estas últimas series no excluían pacientes con deterioro
mental, a diferencia de las series de los países escandinavos, en la que además, la cifra
inferior de inclusión en cuanto a la edad se situaba en los 50 años, factores ambos
determinantes a la hora de obtener los registros de mortalidad en el hospital.

Discusión 164
En nuestra serie, de un total de 809 pacientes con fractura de cadera estudiados
en el periodo de un año, tuvimos 15 casos no operados y 8 operados que fallecieron
durante su estancia hospitalaria. Esto nos lleva a una tasa de mortalidad intrahospitalaria
del 2.84%, similar a las series de los autores escandinavos (Ceder L y Jensen JL), pero
con la salvedad que a diferencia de estos autores, nuestra serie no excluía a los pacientes
con deterioro cognitivo, y el límite de edad inferior para la inclusión era de 60 años.
Los estudios de mortalidad tras el alta hospitalaria, se centran en el primer año
tras la fractura, por considerarse este el periodo en el cual las defunciones acaecidas
guardan relación con la fractura de cadera (Devas MB, 1974; Fernández L, 1992).
Transcurrido este periodo, las tasas de mortalidad se consideran las mismas que las
padecidas por la población de la misma edad y sexo (Elmerson S, 1988). Los periodos
más frecuentemente estudiados tras el alta son los 3, 6 y 12 meses (Bannister GC, 1990;
Colbert DS, 1976; Cumming RG, 1997)
Durante los 3 meses siguientes a la fractura tiene lugar la mortalidad a corto plazo,
que ofrece las tasas más elevadas (Jensen JS, 1989; Jette AM, 1987). Ello es debido a
que en este periodo, los pacientes han de remontar el traumatismo físico y psíquico que
supone una fractura de cadera, dadas las limitaciones funcionales, mentales y las
patologías asociadas que presentan a estas edades (Jacobsen SJ, 1992; Jaglal SB, 1996;
Johnell O, 1997).
A los 6 meses de la fractura hablamos de la mortalidad a medio plazo, en la cual
fallecerán aquellos pacientes que tras superar el traumatismo en su fase inicial, presentan
un estado general deteriorado y que en la mayoría de los casos no han conseguido
alcanzar el estado funcional previo a la fractura (Kannus P, 1996; Katelars AG, 1996).
Finalmente a los 12 meses de la fractura, estudiamos la mortalidad a largo plazo.
En este periodo, los pacientes alcanzan una estabilidad en sus funciones cognitivas y
funcionales, con un estado general similar al de los pacientes de la misma edad y sexo

Discusión 165
(Lewinnek GE, 1980). Es por ello que la mortalidad de los pacientes con fracturas de
cadera puede equipararse a partir de este periodo a la del resto de la población de sus
mismas características (Elmerson S, 1988; Lindholm TS, 1971; Lorhan JD, 1980).
La siguiente tabla muestra algunas de las series de la literatura que analizan las
diferentes tasas de mortalidad atendiendo a los periodos expuestos.
Tabla 39: Tasas de mortalidad acumutivas a los 3, 6 y 12 meses de la fractura
para distintos autores revisados.
Mortalidad 3m Mortalidad 6m Mortalidad 12m
Aharonoff GB 6.5% 8.8 12.7
Jensen JS 17% 21.5% 27%
Jette AM 16% 22% 29%
Magaziner JS 8.2% 12.6% 17.4%
Navarrete FE 5.5% 9% 17.8%
Aharonoff GB y Magaziner JS excluyen de sus series, los pacientes con deterioro
mental, a diferencia del resto de autores.
En estas series sobre pacientes intervenidos, puede apreciarse como la mortalidad
sigue una cifra ascendente hasta los 6 primeros meses, para luego aumentar de forma
progresiva. Estos resultados han sido igualmente apreciados por otros autores (Clayer
MT, 1989; Hill ID, 1984).
Nuestro grupo de pacienes intervenidos presenta tasas de mortalidad inferiores a
las mostradas por los autores referenciados, encontrando unas cifras menores en los 3
primeros meses tras la fractura, con una tendencia a aumentar progresivamente hasta los

Discusión 166
12 meses, presentando en este periodo valores más bajos a las series que incluyen
pacientes con deterioro mental (Jensen SJ, 1979; Jette AM, 1987), y ligeramente
superiores a las series cuyos pacientes con deterioro mental eran excluidos (Magaziner
JS, 1990; Aharonoff GB, 1997)
En este apartado hay que resaltar las diferencias en las tasas de mortalidad de
nuestra serie según se tratase de pacientes operados o no operados (tabla 40).
Tabla 40: Tasa de mortalidad acumulativa por intervalos de tiempo a los 3, 6, 9 y
12 meses de la fractura, en el grupo estudio y control de nuestro trabajo.
Mortalidad grupo estudio
(111 pacientes)
Mortalidad grupo control
(90 pacientes)
A los 3 meses 41.5% 5.5%
A los 6 meses 57.6% 9%
A los 9 meses 65.7% 13.3%
A los 12 meses 67.5% 17.8%
Vemos como en el grupo de pacientes no operados, la tasa de mortalidad es
máxima en los 3 primeros meses tras la fractura, estabilizándose a partir de los 6 meses.
Estas cifras son extremadamente superiores en cualquier intervalo a la mortalidad
presentada por el grupo de pacientes operados, siendo las causas y consecuencias de
estas diferencias analizadas más adelante. En los pacientes intervenidos, las tasas de
mortalidad son casi uniformes a lo largo del periodo de estudio, con valores similares a los
ofrecidos por otros autores (Aharonoff GB, 1997; Bannister GC, 1983; Bames B, 1987).

Discusión 167
Todo ellos nos lleva a concluir que estamos ante una patología de gran
envergadura en el ámbito epidemiológico, económico y social, con unas altas tasas de
morbi-mortalidad, pues se estima que entre un 15-36% de los pacientes con fractura de
cadera fallecen como consecuencia de la misma, convirtiéndose en la 4ª causa de
mortalidad en Estados Unidos (Clayer MT, 1989; Jensen JS, 1979; Lewwinek GE, 1980;
Millen CW, 1978).
Estas consideraciones nos llevan a enlazar con el segundo de los objetivos
planteados en el presente trabajo, que no es otro que el de analizar los diversos factores
de riesgo que pueden influir en la mortalidad de estos pacientes, y cuál es el peso
específico de cada uno de ellos en cuanto al pronóstico vital se refiere.
En nuestro estudio hemos hecho especial hincapié en aquellos factores de riesgo
previos a la fractura, sobre algunos de los cuales vamos a poder actuar, y que fueron
analizados en ambos grupos (no operados y operados) de forma separada y conjunta
para valorar la influencia de los mismos en la mortalidad, y que a su vez podrán
ayudarnos a dar un pronóstico vital de los paciente, así como orientarnos acerca de cuál
debe ser la actitud terapéutica más indicada a seguir en cada caso.
Los factores de riesgo que se relacionaron con la supervivencia, fueron la edad, el
sexo, el estado general, funcional y mental previos a la fractura, y el tipo de fractura.
No se analizó en muestro estudio como variable de riesgo la procedencia del paciente por
no encontrar diferencias significativas entre ésta y la supervivencia, aunque tras realizar el
estudio multivariado de aquellos pacientes que más se alejaban de la predicción realizada
en cuanto a su supervivencia, pudimos constatar como los pacientes que procedían de un
entorno familiar y eran devueltos a él al alta hospitalaria, presentaban unos mejores
cuidados generales y un menor grado de desorientación mental, proporcionando estos
cuidados individualizados, sin duda, una mejora en el pronóstico vital.

Discusión 168
El análisis del grupo de pacientes no operados, permitió estudiar en su
consideración absoluta los factores de riesgo expuestos, valorando la capacidad
predictiva de cada uno de ellos en cuanto a la supervivencia a los 12 meses de la fractura.
El estado general previo a la fractura con enfermedad sistémica grave o amenaza
vital, fue el único factor que mostró diferencias significativas para la supervivencia. No
resultaron significativas para este grupo, ni las variables de anamnesis, edad y sexo, ni
variables de exploración y pruebas complementarias como el estado funcional o mental
previos a la fractura y el tipo de fractura. Debe hacerse constar que el tipo de fractura fue
estudiado diferenciando las mismas entre estables e inestables, pues esta subdivisión fue
la que mostró mejores diferencias estadísticas con el índice de supervivencia y no parecía
tan ligada al factor edad como la subdivisión entre fracturas intracapsulares o
extracapsulares.
Para el análisis del grupo de pacientes intervenidos, se estudió la relación entre
las mismas variables de riesgo con la supervivencia a los 12 meses de la fractura. Viendo
cada variable de forma independiente, los resultados encontrados fueron que el sexo
varón, y el estado general previo a la fractura con grave enfermedad o amenaza vital,
eran los únicos factores que mostraron diferencias significativas con la supervivencia en
cuanto a este grupo. Al igual que en el grupo de pacientes no operados, no hubo
diferencias significativas para la supervivencia con las variables edad, estado funcional y
mental previos a la fractura, o tipo de fractura.

Discusión 169
En el análisis de ambos grupos en conjunto, se estudiaron los factores de
supervivencia señalados, añadiendo como factor pronóstico la elección de tratamiento
quirúrgico o conservador.
Los factores que mostraron diferencias significativas y por este orden fueron:
1. El estado general previo a la fractura con enfermedad sistémica grave o
amenaza vital.
2. El estado mental previo a la fractura deteriorado, con desorientación,
confusión o demencia.
3. El sexo varón.
4. La edad superior a 83 años.
La única variable que no mostró diferencias significativas fue el estado funcional
previo a la fractura, al igual que ocurría en los grupos de pacientes operados y no
operados analizados de forma aislada.
La variable introducida, tratamiento quirúrgico o conservador, fue la que mostró
mayor nivel de significación con la supervivencia, aun teniendo en cuenta, y como no
podría ser de otra manera, que esta variable puede quedar ligada en cierta medida al
resto de las variables seleccionadas, especialmente al estado general y mental previos y
a la edad, puesto que la decisión de intervenir o no, no puede ser por razones éticas entre
otras, una variable aleatoria.
Todos estos resultados se muestran de manera sintetizada en el cuadro 14, donde
se aprecia el nivel de significación de los diferentes factores de riesgo, de modo aislado
en cada uno de los grupos y en ambos grupos en conjunto, estudiados en relación con la
supervivencia/mortalidad de los pacientes a los 12 meses de la fractura.

Discusión 170
Cuadro 15: Nivel de significación de cada factor de riesgo estudiado de modo
aislado, en el grupo de pacientes operados, no operados y ambos grupos en conjunto.
GRUPO NO OPERADOS GRUPO OPERADOS GRUPO CONJUNTO
Edad > 83 años NS NS 0.023*
Sexo varón NS 0.02* 0.004**
Estado General previo
(grave enfermedad)
0.02* 0.03* 0.000***
Estado Funcional previo
(dependencia para marcha)
NS NS NS
Estado Mental previo
(desorientación a demencia)
NS NS 0.000***
Tipo de fractura inestable NS NS NS
No operado ---- ---- 0.000***
NS: No Significativa
Nivel de significación: * p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001
Revisando la literatura podemos encontrar estudios que han valorado los distintos
factores de riesgo que influyen en la mortalidad de los pacientes.
La edad ha sido uno de los factores estrechamente relacionado con la mortalidad
durante el primer año tras la fractura (Aharonof GB, 1997). Esto ha sido amplliamente
demostrado en los trabajos de Evans JF en 1977, Ions GK en 1987, y Koval en 1998,
quienes encontraron una clara asociación entre mortalidad y edad avanzada (p<0.001).
Algunos autores han encontrado igualmente que el progresivo aumento de la edad se

Discusión 171
asocia con un incremento de la mortalidad en pacientes tras fractura de cadera (Jacobsen
SJ, 1992; Jensen J, 1984; Magaziner J, 1989; Miller CW, 1978; Sexson SB, 1988).
En contraste con estos resultados, estudios referidos a la edad en pacientes con
fractura de cadera no han encontrado aumento de la mortalidad en relación con el
progresivo aumento de la edad analizando esta variable de modo aislado (Kenzora JE,
1984; Mossey JM, 1989).
Finalmente, existen estudios como los realizados por Kyo T en 1993, que
encuentran que a los 3 meses de la fractura de cadera en pacientes mayores de 80 años,
no existen diferencias respecto de los pacientes menores de 80 años en cuanto a la
mortalidad, mientras que a los 6 y a los 12 meses aparecen diferencias estadísticamente
significativas para la edad entre ambos grupos.
En nuestro estudio hemos encontrado que la edad actúa como factor de riesgo
cuando ambos grupos (no operados y operados) son estudiados de forma conjunta
(p<0.05), pero no existen diferencias significativas para la edad cuando esta variable se
analiza para cada uno de los grupos por separado.
Todo ello nos lleva a concluir que aunque la edad actúa como factor de riesgo en
la supervivencia de estos pacientes con fractura de cadera, no resulta un factor con alto
nivel de evidencia.
El sexo ha sido otra de las variables analizadas como posible factor de riesgo para
la mortalidad. Algunos autores concluyen que el sexo no resulta predictor en cuanto a la
supervivencia de estos pacientes en ninguno de los intervalos de seguimiento (Koval KJ,
1998; Aharonoff GB, 1997; Jensen J, 1984; Kenzora JE, 1984; Alffram PA, 1964;
Boereboon FTJ, 1992; Myers AH, 1991), estando en estos estudios la variable sexo
controlada respecto de otros posibles factores de confusión.

Discusión 172
Esto contrasta con otros trabajos (Clayer MT, 1989, Magazines J , 1989), que han
demostrado que los varones tienen un mayor riesgo de mortalidad que las mujeres,
siendo la variable sexo controlada respecto a otros posibles factores de confusión.
En nuestro estudio, el sexo se mostró como factor de riesgo de mortalidad en
pacientes de edad avanzada con fractura de cadera tanto en el grupo de pacientes
operados (p<0.05), como en el grupo conjunto de pacientes operados y no operados
(p<0.01). No hubo deferencias entre sexo y mortalidad en el grupo de pacientes no
operados.
Esto demuestra que el sexo como factor de riesgo de la mortalidad en estos
pacientes, permanece como punto de controversia.
El estudio del estado general previo a la fractura, ha sido otro factor de riesgo
asociado a la mortalidad ampliamente estudiado.
Para valorar el estado general, algunos autores (Koval KJ, 1998; Zuckerman JD,
1995), han empleado el número y tipo de enfermedades médicas asociadas al paciente
antes de la fractura, donde se han considerado las siguientes patologías:
• Diabetes mellitus.
• Cardiopatía congestiva.
• Arritmia cardiaca.
• Isquemia cardiaca.
• Accidente cerebro-vascular previo.
• Enfermedad renal.
• Cáncer.
• Enfermedad de Parkinson.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Discusión 173
• Patología que precise anticoagulación.
• Cirrosis.
• Artritis Reumatoidea.
El pronóstico se consideraba favorable cuando el paciente presentaba 1 o 2 de
estas patologías, y cuando tenía 3 o más de ellas era indicativo de factor de riesgo de
mortalidad.
Sin embargo, como bien apunta Aharonoff GB en su estudio de 1997, el número
de enfermedades asociadas solamente refleja el estado general de salud del paciente
antes de la fractura. Es por ello que algunos autores (Aharonoff GB, 1997) han preferido
realizar una valoración del estado general mediante la escala ASA. (American Society of
Anesthesiologists: Owens WD, 1978), por tratarse de una escala que tiene en cuenta la
gravedad de algunas enfermedades sistémicas que pueden afectar a la supervivencia del
paciente.
Nosotros hemos empleado la escala ASA para la valoración del estado general de
los pacientes como factor de riesgo para la mortalidad por considerar más importante la
gravedad de las patologías asociadas que el número de estas.
En cuanto a la importancia del estado general previo a la fractura, algunos autores
han podido documentar una estrecha relación entre el número de patologías previas como
un factor de riesgo para la supervivencia de los pacientes después de la fractura
(Boereboon FTJ, 1992; Kenzora JE, 1984; Palma LD, 1992).
Por el contrario, autores como Aharonoff GB en 1997, no encontraron relación
entre el número de patologías asociadas y la mortalidad de los pacientes, mientras que
apreciaron una clara relación entre el estado general previo a la fractura, valorado según
la escala ASA, y la mortalidad (p<0.001).

Discusión 174
Nuestro estudio muestra mayor correlación con estos últimos trabajos expuestos,
pues el estado general previo a la fractura, valorado según la escala ASA, ha sido el que
ha mostrado mayor significación como factor de riesgo para la mortalidad, tanto en el
análisis del grupo de pacientes operados (p<0.05), como en el de pacientes no operados
(p<0.05), o en el que incluía a operados y no operados (p<0.001).
En cuanto al estado funcional previo a la fractura, la mayoría de los autores
(Koval KJ, 1998; Kyo T, 1993; Jette AM, 1987; Aharonoff GB, 1997), lo valoran en base a
una serie de actividades de la vida diaria, entre las cuales se han diferenciado unas
básicas según los estudios de Katz S (Katz S, 1963; Katz S, 1976), que incluyen: lavarse,
comer, ir al baño y vestirse, y unas instrumentales descritas inicialmente por Lawton MP y
Brody E (Lawton MP, 1979), que comprenden un total de 5 actividades más elaboradas:
hacer la lista de la compra, comprar, cocinar, realizar tareas domésticas y hacer la colada.
Todas estas actividades son valoradas según el grado de independencia para su
realización de 0 a 4, donde 4 sería el grado de máxima independencia.
En función del análisis de estos parámetros, autores como Aharonoff GB,
encontraron que la mayor dependencia para las actividades básicas de la vida diaria eran
un factor predictor (p<0.05) de mayor mortalidad al año de la fractura (Aharonoff GB,
1997). Estos mismos resultados los obtuvo Koval KF en 1998.
Autores como Jensen J valoraron el estado funcional previo a la fractura según el
grado de dependencia social de los pacientes para realizar las actividades de la vida
diaria, concluyendo que este parámetro era altamente predictor de un aumento de
mortalidad tras la fractura de cadera (Jensen J,1984).
De modo contrario a estos resultados, Mossey JM no encontró diferencias entre el
nivel funcional previo a la fractura y el grado de supervivencia al año de la fractura
(Mossey JM, 1989).

Discusión 175
Nosotros empleamos una escala similar a la de Mossey JM (1989), diferenciando
entre los distintos grados de autonomía para la marcha. Los resultados encontrados
fueron que el estado funcional previo según el nivel de dependencia para la marcha no
resultaba significativo para ninguno de los tres grupos estudiados: operados, no operados
y grupo conjunto, coincidiendo con los resultados expuestos por Mossey JM.
También se estudió el estado mental previo a la fractura. Autores como Ions GK
(1987), concluyen que el estado mental del paciente es la variable que presenta una
mayor correlación con la supervivencia (p<0.001), incluso mayor que la mostrada por la
edad, el sexo o el estado general y funcional previos a la fractura. Autores como Kitamura
S (1998) y Kyo T (1993) coinciden con estos resultados.
Por otra parte, Beals RK (1972); Magaziner J (1989) y Miller CW (1978) sostienen
que el deterioro mental previo a la fractura no guarda relación con un aumento de
mortalidad. Estos autores describen la presencia de un síndrome orgánico cerebral,
altamente predictivo de la mortalidad de estos pacientes durante el año siguiente a la
fractura. Estas afirmaciones fueron avaladas Matheny L II (1980), quien encontró que los
pacientes que empezaban a desorientarse durante la estancia en el hospital, presentaban
claramente una mayor mortalidad intra-hospitalaria.
Paralelamente Barnes R (1976) y Wolanin MO (1981) mostraron como un aumento
de la urea en sangre (mayor de 80 mg / 100 ml) estaba relacionado de forma directa con
una mayor mortalidad intra-hospitalaria. Este síndrome orgánico cerebral da una mayor
relevancia a los cuadros de delirio que aparecen durante la estancia hospitalaria respecto
al estado mental del paciente antes de la fractura. Estas consideraciones, deberían
llevarnos a estudiar el origen de estos cuadros confusionales. Matheney L hizo notar que
los episodios de delirio que aparecen tras la fractura o la cirugía pueden ser la expresión
de alteraciones electrolíticas, de los niveles de azúcar en sangre o de fracaso renal e
infecciones entre otras. Kenzora JE, apuntó en 1984 que aquellos pacientes en los que se

Discusión 176
demoraban los cuidados asistenciales, podían sufrir deshidratación, y por tanto, la
realización de una cirugía antes de una correcta restauración hidro-electrolítica podía
desencadenar trastornos psicológicos. Todo ello nos lleva a reflexionar acerca de la
importancia de los cuidados de enfermería y la correcta capacidad diagnóstica y
terapéutica de un servicio médico, pues el inicio de un cuadro confusional, que según los
citados autores, es un importante factor de riesgo de mortalidad en el primer año tras la
fractura, es en la mayoría de los casos una infección urinaria.
Nosotros hemos valorado como factor de riesgo de mortalidad el estado mental
previo a la fractura atendiendo al grado de deterioro cognitivo. Los resultados obtenidos
nos muestran que no hubo diferencias significativas entre el estado mental prefractura en
el grupo de no operados ni en el de pacientes operados cuando tomábamos ambos
grupos por separado; mientras que cuando se estudiaba el estado mental para ambos
grupos en conjunto, aparecía una alta correlación entre esta variable y la mortalidad de
los pacientes (p<0.001), hallazgos que coinciden con los expuestos previamente por Ions
GK en 1987, siendo esta variable en nuestro estudio el segundo parámetro en importancia
como factor de riesgo tras el estado general prefractura.
No obstante consideramos interesantes las observaciones realizadas por
Magaziner J, y pensamos que debe valorarse la posibilidad de aparición de un estado
confusional en estos pacientes durante la estancia hospitalaria, y analizar la influencia de
un episodio de delirium en la mortalidad durante el primer año tras la fractura de cadera.
El tipo de fractura ha sido ampliamente valorado como factor de riesgo en
pacientes de edad avanzada con fractura de cadera.
Algunos autores han subdividido las fracturas de cadera en intracapsulares y
extracapsulares. Las fracturas intracapsulares han sido divididas a su vez atendiendo a la
clasificación de Garden RS de 1971, considerando como estables las tipo I y II (impactada

Discusión 177
en valgo y no desplazada), y como inestables las tipo III y IV (desplazada en varo y
completamente desplazada).
Las fracturas extracapsulares se dividieron atendiendo a la clasificación de Boyd
HB y Griffin LL (1949) en 4 tipos; Tipo1: Fractura intertrocantérea simple; Tipo 2: Fractura
intertrocantérea con rotura de trocánter menor; Tipo 3: Fracturas intertrocantérea con
rotura de la cortical postero-medial; Tipo 4: Fractura intertrocantérea con gran
conminución. Evans E (1949), modificó la clasificación de Boyd HB y Griffin LL, añadiendo
un Tipo 5: patrón de oblicuidad inversa. Este mismo autor aportó un notable avance en la
comprensión de las fracturas extracapsulares, las cuales fueron agrupadas en estables
(tipos 1 y 2) e inestables (tipos 3, 4 y 5).
Partiendo de estas clasificaciones se ha intentado correlacionar los distintos tipos
de fractura con otras variables predictoras de riesgo de mortalidad. Koval JK en 1996,
apuntaba que las mujeres con fractura de cadera extracapsular era más probable que
tuvieran una edad mayor y fueran más dependientes para las actividades diarias que
aquellas mujeres que sufrían una fractura intracapsular. En los varones en cambio, no se
encontró ningún factor de riesgo asociado al tipo de fractura.
Otros estudios (Alffranm PA, 1964) señalaron que la edad media de las mujeres
con fractura extracapsular era significativamente mayor que la de aquellas mujeres con
fractura intracapsular (p<0.001). Lawton JO (1983) y Holmberg S (1986) encontraron que
los pacientes con fracturas extracapsulares eran biológicamente mayores, con niveles
más bajos de hemoglobina, peores condiciones ambulatorias antes de la fractura y mayor
número de enfermedades asociadas. Estos hallazgos concuerdan con los encontrados
por Jarnlo GB y Thorngen KG en 1993, quienes apreciaron que los pacientes con fractura
extracapsular tenían un menor nivel de actividad física.
Sin embargo Hedlund R (1985), en su serie de 20538 fracturas no encontraron
relación entre sexo y localización de la fractura, aunque en esta serie no excluía ningún

Discusión 178
tipo de paciente. Esto mismo ocurría con los estudios de Lawton M (1969) y Dias JJ
(1987), quienes no encontraron diferencias entre el estado funcional antes de la fractura o
enfermedades asociadas con el tipo de fractura que sufrieron. Las series de estos autores
tampoco excluían ningún tipo de paciente.
Respecto de la relación entre el tipo de fractura y el estado funcional previo,
Sernbo I (1987), encontró que las mujeres con fracturas extracapsulares tenían una
marcada asociación con la necesidad de ayuda para la marcha antes de la fractura
(p<0.001) y eran menos independientes para las tareas de la vida diaria (p<0.001),
aunque estas diferencias no resultaron significativas cuando eran controladas respecto al
factor edad. Nieman KMW (1968), analizó una serie de 190 pacientes mayores de 83
años con fractura de cadera, encontrando que el 60% de pacientes con fractura
intracapsular y el 58% con fractura extracapsular recuperaban su estado funcional previo
a la fractura, siendo estas diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la mortalidad según el tipo de fractura, Kyo T en 1993 apuntaba que la
supervivencia para los pacientes con fractura intracapsular a los 3, 6 y 12 meses era del
84.3%, 77.5% y 66.2% respectivamente, mientras que para los pacientes con fracturas
extracapsulares era del 74.9%, 64.1% y 55.8%, diferencias que fueros estadísticamente
significativas (p<0.05).
Algunos autores (Gerber Ch, 1993; Kitamura S, 1998; Kyo T, 1993) subdividieron
las fracturas de cadera en base a las clasificaciones de Garden y Evans en estables e
inestables, y los resultados encontrados no mostraron diferencias significativas para la
mortalidad en función de la estabilidad de la fractura.
En nuestro estudio, analizamos el tipo de fractura como factor de riesgo para la
mortalidad en base a la estabilidad o inestabilidad de las mismas. Coincidiendo con
Gerber Ch, Kitamura S y Kyo T, nosotros tampoco encontramos diferencias significativas
en ninguno de los grupos estudiados de forma aislada o en conjunto.

Discusión 179
Finalmente introdujimos la variable operar o no operar en el grupo que incluía la
totalidad de los pacientes como factor de riesgo para la mortalidad.
Estudios previos (Kitamura S, 1998; Ions GK, 1987), muestran en sus respectivas
series como el porcentaje de pacientes no operados constituye un pequeño grupo de
todos los pacientes estudiados. De este modo en la serie de Kitamura S, de un total de
1169 pacientes, no fueron operados un 8% de ellos. Igualmente en la serie de Ions GK
no fueron operados 23 de un total de 158 pacientes (14.5%), de los que la mortalidad a
los 6 meses tras la fractura era del 60.8%, lo cual contrasta claramente con la mortalidad
del 9.6% que presentaban en este mismo periodo los pacientes operados.
El hecho de ser operados o no, se convierte en el principal factor de riesgo
asociado a la supervivencia de los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera,
colocándose incluso por delante del estado general y mental previos a la fractura, o la
edad y el sexo de estos pacientes.
Nuestro estudio coincide plenamente con estos hallazgos, de modo que dentro del
grupo que engloba a la totalidad de los pacientes, aquellos que son operados muestran
una supervivencia al año (82.2%) claramente muy superior a la mostrada por los
pacientes que no son intervenidos, cuya mortalidad al año es del 62.2%. Estas diferencias
se han mostrado estadísticamente muy significativas (p<0.0001).
En consonancia con estos hallazgos, pensamos que deben realizarse todos los
esfuerzos para reconducir a estos pacientes hacia un estado en el que sea posible
realizar una cirugía, ya que esta es la variable que muestra un mayor grado de asociación
con la supervivencia.
Partiendo de esta idea y vistos los resultados obtenidos, vemos que el estado
general y mental previos a la fractura son las variables sobre las cuales debemos incidir
con mayor énfasis para lograr un estado que nos permita realizar la cirugía en las mejores
condiciones posibles. Tenemos igualmente que realizar especial hincapié en la mejoría de

Discusión 180
estos parámetros, puesto que otras variables estudiadas como posibles factores de riesgo
tales como la edad, el sexo, el estado funcional previo o el tipo de fractura se escapan a
nuestro control, siendo además estas variables las que tienen una menor significación
como factores de riesgo sobre la mortalidad.
En esta línea de trabajo, es importante la presencia de un equipo de anestesia y
medicina interna para diagnosticar y tratar las diferentes patologías que presente el
paciente antes y después de la fractura, e intentar estabilizarlo en aras a poder realizar la
cirugía.
Igualmente es muy interesante establecer un equipo de valoración neuro-
psiquiátrica que permita atender el deterioro mental que estos pacientes muestran al
ingreso, así como el deterioro cognitivo que pudieran sufrir durante su periodo de
hospitalización, habida cuenta que tal factor muestra una estrecha correlación con la
supervivencia.
Otra labor muy importante para la buena evolución de estos pacientes durante su
estancia hospitalaria es la desempeñada por el personal de enfermería. Algunos autores
(Bannister GC, 1990; Birge SJ, 1994; Needleman J, 2002) han destacado el papel de un
equipo de enfermería entrenado en el manejo de estos pacientes con unas características
específicas que los diferencian del resto de la población tanto por las patologías
asociadas que presentan como por el deterioro mental y funcional que pueden tener.
Del mismo modo, resulta fundamental incluir en este complejo multidisciplinar, un
equipo de rehabilitación que será necesario para conseguir una recuperación funcional,
intentando llegar a obtener como mínimo un nivel de independencia igual al que
presentaban antes de la fractura, lo cual puede facilitarse con la realización de unos
protocolos y programas de rehabilitación (Ceder L, 1979; Ceder L, 1980; Jette AM, 1987).
En definitiva, la fractura de cadera debe entenderse como un problema al cual no
debe enfrentarse el traumatólogo de forma aislada, sino que se trata de una patología de

Discusión 181
gran envergadura personal, social y económica, a la cual debe enfrentarse un equipo
multidisciplinar con la finalidad de conseguir una menor morbi-mortalidad.
Este equipo debe estar conformado por:
• Anestesistas.
• Especialistas en Medicina interna.
• Neurólogos y Psiquiatras.
• Especialistas en Rehabilitación y equipo de fisioterapia.
• Equipo de enfermería especializado.
• Traumatólogos.
Con una correcta integración de estos miembros, podríamos llegar a optimizar e
individualizar el tratamiento en cada paciente, y conseguir con ello una mejor calidad de
vida y mayor supervivencia a corto, medio y largo plazo.
Todo ello nos lleva hacia la creación de una macrounidad especializada en el
tratamiento de las fracturas de cadera, al igual que existen unidades que se encargan de
forma específica del tratamiento de ciertos tipos de patología.
La creación de esta unidad multidisciplinar, quedaría avalada tanto por la elevada
incidencia de esta patología, hasta el punto de entenderla como un problema de salud,
como por el elevado coste que supone a nivel personal, social, económico y sanitario.
Este tipo de unidades, ya han sido puestas en marcha en otros países, como la
desarrollada por Koval KJ (Koval KJ, 1998) en Nueva York, donde se ha creado el “grupo
de investigación para las fracturas de cadera en geriatría”. Estos equipos de trabajo han
demostrado una buena integración de sus componentes, y una optimización de los
recursos sanitarios y económicos, lo cual debe hacernos pensar acerca de las
posibilidades de implantar modelos similares en nuestro entorno.

Conclusiones 177
Como conclusiones de los estudios realizados en el presente trabajo pueden
destacarse las siguientes:
• La fractura de cadera en mayores de 60 años y especialmente a partir de
los 80 años constituye por su elevada incidencia un problema de salud
para la comunidad desde la perspectiva epidemiológica y sanitaria, con una
importante repercusión económica sobreañadida.
• Por la dependencia que supone, al margen de la actitud terapéutica
adoptada, es una patología de gran repercusión personal, familiar y social.
• Presenta una elevada MORTALIDAD a lo largo del primer año post-fractura
que se cifra en nuestro estudio entre el 17.8% en los pacientes intervenidos
y el 62.2% en los no intervenidos.
• La actitud terapéutica conservadora constituye per se y/o asociada a otros
factores de riesgo, el más importante en la mortalidad de estos pacientes.
• En nuestro estudio, los factores de riesgo más relevantes en la
supervivencia de estos pacientes son el estado general y mental previos a
la fractura, y en menor grado la edad (>83 años) y el sexo (varón).
• Sobre el estado general y mental previo puede adoptarse una actitud
terapéutica a fin de minimizar riesgos y predisponer al paciente a una
actitud terapéutica quirúrgica mediando suficientes garantías.
• Esta disposición se vería favorecida por la creación de unidades
multidisciplinarias que actuarían de forma protocolizada sobre el estado
previo del paciente y en el proceso de rehabilitación tras la cirugía, a fin de
conseguir su incorporación social en las mejores condiciones de
independencia, calidad de vida y supervivencia.

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