Original5

1130-0108/2008/100/10/632-636
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Copyright © 2008 ARÁN EDICIONES, S. L. Vol. 100. N.° 10, pp. 632-636, 2008

Dilatación de la papila de Vater con balón de gran diámetro para
la extracción de coledocolitiasis
J. Espinel y E. Pinedo1

Servicios de Aparato Digestivo y 1Radiodiagnóstico. Hospital de León

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: valorar la eficacia y seguridad de la dilatación de la Aim: to assess the efficacy and safety of dilatation of the papil-
papila de Vater con balones de gran diámetro (BGD) para la ex- la of Vater with large balloons for the treatment of choledocolithi-
tracción de coledocolitiasis en pacientes con factores que dificul- asis in patients with difficult or risky extraction due to stone char-
tan o hacen peligrosa la extracción, por las características de los acteristics or peripapillary anatomy.
cálculos o de la anatomía peripapilar. Design: prospective.
Diseño: prospectivo. Patients: this study includes 93 patients in whom large-bal-
Pacientes: estudio que incluye 93 pacientes a los que se reali- loon dilation was performed between June 2005 and January
zó dilatación hidrostática de la papila con balones de gran diáme- 2008. Patients had multiple large stones, tapered distal CBD
tro entre junio de 2005 y enero de 2008 por presentar cálculos (common bile duct), peri-/intra-diverticular papilla, and previous
de gran tamaño, múltiples, colédoco distal afilado, papila peri/in- sphincterotomy or Billroth-II surgery. A controlled radial expan-
tradiverticular, esfinterotomía previa o Billroth-II. Se emplearon sion (CRE) balloon with a diameter range of 12-20 mm was used.
dilatadores CRE de diámetros entre 12 y 20 mm. Results: stone removal was achieved in a single session in all
Resultados: se consiguió la extracción de los cálculos en una patients (100 %). Most procedures (86%) did not require an ex-
sesión en todos los pacientes (100%). La mayor parte de las ex- tended exploration time. Mechanical lithotripsy was needed in 3.2
ploraciones (86%) no requirieron tiempos prolongados para la ex- % of cases. There were two mild complications (2.1%). Hyperami-
tracción. Se precisó litotricia en el 3,2%. Hubo dos complicacio- lasemia was detected in 16% of patients.
nes leves (2,1%). Se detectó hiperamilasemia en el 16% de los Conclusions: papillary dilation with a large balloon is an ef-
pacientes. fective, safe, and easy technique for the retrieval of difficult com-
Conclusiones: la dilatación de la papila de Vater con balón mon bile-duct stones. The procedure neither adds time to the ex-
de gran diámetro es una técnica eficaz y segura en la extracción ploration, nor increases complications, and obviates the need for
de cálculos difíciles de la vía biliar, sin incrementar el tiempo de la mechanical lithotripsy in a majority of patients.
exploración, ni las complicaciones, evitando la necesidad de lito-
tricia en la mayoría de los pacientes.

Palabras clave: Dilatación de la papila de Vater. Coledocolitiasis. Key words: Papillary dilation. Large ballon. Choledocolithiasis.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Compli- Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP). Post-
caciones post-CPRE. Pancreatitis. Hiperamilasemia. ERCP complications. Pancreatitis. Hyperamilasemia.

Espinel J, Pinedo E. Dilatación de la papila de Vater con balón de gran diámetro para la extracción de coledocolitiasis. Rev Esp En-
ferm Dig 2008; 100: 632-636.

INTRODUCCIÓN

La esfinterotomía endoscópica (EE) es el procedi-
Recibido: 29-04-08. miento de elección en la extracción de cálculos de la vía
Aceptado: 02-09-08.
biliar. La dilatación de la papila de Vater (DP) fue descri-
Correspondencia: J. Espinel Díez. C/ Brianda de Olivera, 13, esc. 2, 3º B. ta inicialmente en 1982 (1), aunque no se consideró una
24005 León. e-mail: jespinel@telefonica.net verdadera opción terapéutica hasta diez años después. La

Vol. 100. N.° 10, 2008 DILATACIÓN DE LA PAPILA DE VATER CON BALÓN DE GRAN DIÁMETRO 633
PARA LA EXTRACCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS

DP es una alternativa eficaz a la EE, consiguiéndose altos el tamaño del cálculo y del colédoco proximal al segmen-
porcentajes de extracción de coledocolitiasis (85-100%) to afilado (sin sobrepasar el diámetro mayor del colédoco
y una menor incidencia de perforación y hemorragia (2- proximal). La dilatación de la papila fue progresiva, em-
8). Si bien, algunas publicaciones han advertido un ma- pleándose contraste diluido bajo control endoscópico y
yor riesgo de pancreatitis (4,9-12), este dato no se ha con- fluoroscópico, asegurando la correcta posición transpapi-
firmado en otras (8,13,14). Son aún escasos los estudios lar y observando la gradual desaparición de la hendidura
publicados respecto a la utilización de balones dilatado- del esfínter de colédoco en el balón (Fig. 1). A continua-
res de gran diámetro (DGD) en la extracción de coledo- ción, el balón se mantuvo durante 30-45 segundos hasta
colitiasis (15-25). Estos dilatadores, permiten alcanzar ser retirado. Los cálculos se extrajeron con cesta de Dor-
calibres de 12 a 20 mm y, por lo tanto, pueden facilitar la mia y/o balón de Fogarty, reservando el empleo de cesta
extracción de cálculos difíciles. Nuestro estudio prelimi- de litotricia mecánica en los casos de imposibilidad de
nar, puso de manifiesto su eficacia y seguridad (15). El extracción con las anteriores técnicas. No se colocó pró-
objetivo del presente estudio ha sido valorar la eficacia tesis pancreática como profilaxis de pancreatitis al finali-
de la dilatación de la papila de Vater con balones de gran zar el procedimiento en ningún paciente. Se realizó un
diámetro (DBGD) en la extracción de coledocolitiasis en hemograma y determinación de amilasa sérica a las 6 y
pacientes con factores que pudieran hacerla difícil o peli- 24 h del procedimiento y, se siguió la evolución de los
grosa, por las características de los cálculos (gran tama- pacientes hasta el alta, contactando telefónicamente a los
ño, múltiples) o de la anatomía peripapilar (colédoco dis- 30 días para comprobar la aparición de complicaciones
tal afilado, papila peri/intradiverticular, esfinterotomía extrahospitalarias según criterios establecidos (26). Se
previa, Billroth-II). Se analizan los porcentajes de extrac- consideró hiperamilasemia cuando existió aumento de al
ción, número de sesiones, empleo de litotricia, tiempo de menos 3 veces los valores normales de la amilasa sérica
exploración y las complicaciones aparecidas. en las 24 h posteriores. La duración de la CPRE se consi-
deró: corta (< 15 min); normal (15-30 min); prolongada
(30-45 min); muy laboriosa (> 45 min).
PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes RESULTADOS

Estudio prospectivo que incluye 93 pacientes (40 varo- No se efectuó esfinterotomía en los pacientes que mos-
nes, 53 mujeres; edad media: 76,5 años; rango 43-94) en- traban esfinterotomía previa (42 pacientes) o Billroth-II
tre junio de 2005 y enero de 2008. Cuarenta pacientes es- (4 pacientes). Se consiguió la extracción de los cálculos
taban colecistectomizados (43%). Los criterios para en una sola sesión en todos los pacientes (100%). Tres
realizar DBGD fue la extracción de coledocolitiasis con pacientes precisaron litotricia mecánica (3,2 %). Los re-
alguna de las siguientes características: cálculos de gran sultados y hallazgos de la CPRE se muestran en la tabla I.
tamaño (≥ 15 mm), múltiples (≥ 2), colédoco distal afila- La duración de las exploraciones fue inferior a 45 minu-
do o cónico (desproporción entre el diámetro del cálculo tos en 80 pacientes (86%) (Fig. 2). El diámetro de los ba-
y colédoco distal), esfinterotomía previa, papila peri/in- lones utilizados se muestra en la figura 3. Hubo dos com-
tradiverticular, Billroth-II. Se obtuvo el consentimiento plicaciones leves (2,1%): pancreatitis y hemorragia
informado de todos los pacientes. papilar, que se controló mediante tratamiento endoscópi-
co con clip. Se detectó hiperamilasemia en 15 pacientes
(16%).
Método

Todos los pacientes recibieron sedación profunda (pro- DISCUSIÓN
pofol) controlada por un anestesista. Se administró profi-
laxis antibiótica, que se mantuvo durante las siguientes La dilatación del esfínter biliar y del colédoco distal
24-48 h. La CPRE se realizó con un duodenoscopio tera- con balon de gran diámetro, es un valioso complemento
péutico (TJF-140, Olympus). Tras la canulación de la vía en el arsenal terapéutico que el endoscopista de la vía bi-
biliar se realizó la colangiografía. En caso de imposibili- liar puede utilizar en la extracción de coledocolitiasis en
dad en la canulación se realizó un precorte papilar. Una pacientes seleccionados. Cuando la realización de una
vez conseguido el acceso a la vía biliar se realizó una es- adecuada esfinterotomia pueda ser difícil o peligrosa (pa-
finterotomía convencional, empleando una corriente de pila peri/intradiverticular, esfinterotomia previa, Billroth-
120 wat, endocut (ERBE). No se realizó esfinterotomia II), o cuando el tamaño de la esfinterotomía es insuficien-
en los pacientes con Billroth-II, ni se amplió la esfintero- te para la extracción de coledocolitiasis de gran tamaño,
tomía en los pacientes que tenían una esfinterotomía pre- la posterior ampliación del orificio de la esfinterotomía
via. Se emplearon dilatadores CRE de diámetros entre 12 biliar con un balón de gran diámetro, puede aumentar el
y 20 mm. El diámetro del balón se eligió de acuerdo con porcentaje de extracción, reducir o eliminar la necesidad

REV ESP ENFERM DIG 2008; 100 (10): 632-636

634 J. ESPINEL Y E. PINEDO REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Fig. 1. A: Coledocolitiasis de gran tamaño (colangiografía); B: Balón dilatador de gran diámetro (imagen radiológica); C: Balón dilatador de gran diá-
metro (visión endoscópica); y D: Extracción del cálculo.


Vol. 100. N.° 10, 2008 DILATACIÓN DE LA PAPILA DE VATER CON BALÓN DE GRAN DIÁMETRO 635
PARA LA EXTRACCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS

musculares entrelazadas con el esfínter pancreático, pu-
diendo reducir el riesgo de pancreatitis (24).
Tabla I. Resultados y hallazgos de la DBGD

Existen pocos estudios clínicos publicados en los que
n = 93

se utilice esta técnica conjunta (esfinterotomia biliar más
Extracción de cálculos, n (%) 93 (100)
dilatación con balón de gran diámetro) en el tratamiento
Litotricia, n (%) 3 (3,2)

de coledocolitiasis de difícil extracción (15,17-20,24). En
Complicaciones, n (%) 2 (2,1)

estos estudios, el porcentaje de extracción de cálculos os-
Hiperamilasemia, n (%) 15 (16)

cila entre el 83 y 100%, y la tasa de complicaciones entre
Esfinterotomía previa, n (%) 42 (45)

el 0 y el 16%. En nuestro estudio preliminar, en el que se
Billroth-II, n (%) 4 (4,3)

incluyeron 22 pacientes en los que el tamaño medio de
Papila intra/peridiverticular, n (%) 30 (32,2)
∅
los cálculos fue de 13 ± 4 mm, se consiguió la extracción
Diámetro de colédoco proximal, media (rango) mm 16,1 (5-30)

∅ completa en todos los casos, precisando solamente la rea-
lización de litotricia con cesta en un paciente (15). El pre-
Diámetro de colédoco distal, media (rango) mm 8,5 (4-16)
Tamaño medio de los cálculos (rango) mm 13,4 (5-30)
sente estudio prospectivo pone de manifiesto que no es
Cálculos múltiples (≥ 2), n (%) 60 (64,5)
infrecuente advertir cálculos de difícil extracción por la
desproporción entre el tamaño del cálculo y el diámetro
DBGD: dilatación con balón de gran diámetro.

del colédoco distal. Sin embargo, con esta técnica, los re-
sultados son excelentes. El balón de gran diámetro tiene
el efecto, al menos temporal, de ampliar el segmento dis-
tal del colédoco y abolir la función del esfínter, posibili-
tando la extracción de grandes cálculos, reduciendo la ne-
cesidad de realizar litotricia y acortando el tiempo de
exploración. En nuestro estudio, solamente tres pacientes
precisaron litotricia mecánica con cesta.
Respecto al tiempo de exploración, la mayor parte de
las CPRE se realizaron en menos de 45 minutos. Unos
tiempos que podemos considerar muy satisfactorios te-
niendo en cuenta que se trata de coledocolitiasis de difícil
extracción. Este hecho, junto con la escasa necesidad de
empleo de litotricia, puede reflejar una extracción menos
traumática. El balón de gran diámetro consigue la dilata-
ción del segmento distal de la vía biliar y del orificio pa-
Fig. 2. Tiempos de las exploraciones. pilar en una dirección, disminuyendo posiblemente el
riesgo de perforación (18). No obstante, al igual que con
otras técnicas emergentes donde la experiencia es limita-
da, serán necesarios todavía más estudios para establecer
la seguridad de este procedimiento.

CONCLUSIONES

La dilatación de la papila de Vater con balón de gran
diámetro (DBGD) es una técnica eficaz y segura en la ex-
tracción de cálculos difíciles de la vía biliar, sin incre-
mentar el tiempo de la exploración, ni las complicacio-
nes, evitando la necesidad de litotricia en la mayoría de
los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Staritz M, Ewe K, Meyer zum Büschenfelde KH. Endoscopic papi-
Fig. 3. Diámetros de los balones.

llary dilatation, a possible alternative to endoscopic papillotomy.
de realizar litotricia y, acortar el tiempo de la exploración Lancet 1982; 1: 1306-7.
(15-25). La realización de una esfinterotomía previa a la 2. May GR, Cotton PB, Edmunds SEJ, Chong W. Removal of stones
dilatación, permite separar el orificio pancreático del bi- from the bile duct at ERCP winthout sphincterotomy. Gastrointest
liar. Es posible que la esfinterotomía preserve el orificio 3.
Endosc 1993; 39: 749-54.
Mac Mathuna P, White P, Clarke E, Lennon J. Crowe J. Endoscopic
pancreático de la compresión del balón o libere fibras sphincteroplasty: a novel and safe alternative to papillotomy in the


636 J. ESPINEL Y E. PINEDO REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

management of bile duct stones. Gut 1994; 35: 127-9. dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-
4. Mac Mathuna P, White P, Clarke E, Merriman R, Lennon J, Crowe J. term outcomes in a prospective randomized controlled trial. Gas-
Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct trointest Endosc 2004; 59: 614-8.
stones: efficacy, safety and follow-up in 100 patients. Gastrointest 15. Espinel J, Pinedo E, Olcoz JL. Large hydrostatic balloon for choledo-
Endosc 1995; 42: 468-74. colithiasis. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 33-8.
5. Minami A, Nakatsu T, Uchida N, Hirabayashi S, Fukuma H, Mors- 16. Espinel J, Pinedo E, Calleja JL, Olcoz JL. Large balloon in the mana-
hed SA, et al. Papillary dilation vs sphincterotomy in endoscopic re- gement of bile duct stones. Endoscopy 2007; 39 (Supl. I): A372.
moval of bile duct stones. A randomized trial with manometric func- 17. Minami A, Hirose S, Nomoto T, Hayakawa S. Small sphincterotomy
tion. Dig Dis Sci 1995; 40: 2550-4. combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval
6. Komatsu Y, Kawabe T, Toda N, Ohashi M, Isayama M, Tateishi K, of large stones without mechanical lithotripsy. World J Gastroenterol
et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of 2007; 13: 2179-82.
common bile duct stones: experience of 226 cases. Endoscopy 1998; 18. Maydeo A, Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing diffi-
30: 12-7. cult bile duct stones. Endoscopy 2007; 11: 958-61.
7. Espinel J, Muñoz F, Vivas S, Domínguez A, Linares P, Jorquera F, et 19. Yoo B, Kim J, Jung J. Large-balloon sphincteroplasty along with or
al. Dilatación de la papila de Vater en el tratamiento de la coledocoli- without sphincterotomy in patients with large extrahepatic bile duct
tiasis en pacientes seleccionados. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 6- stones: a multicenter study [abstract]. Gastrointest Endosc 2007; 65:
10. AB97.
8. Park do H, Kim MH, Lee SK, Lee SS, Choi JS, Song MH, et al. En- 20. Attasaranya S, Cheon YK, McHenry L. Large-diameter papillary ba-
doscopic sphincterotomy vs. endoscopic papillary balloon dilation lloon dilation to aid in endoscopic bile duct stone removal: a multi-
for choledocholitiasis in patients with liver cirrhosis and coagulo- center series [abstract]. Gastrointest Endosc 2007; 65: AB214.
pathy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 180-5. 21. Misra SP, Dwivedi M. Large-diameter balloon dilation after endos-
9. Kozarek RA. Balloon dilatation of the sphincter of Oddi. Endoscopy copic sphincterotomy for removal of difficult bile duct stones. En-
1988; 20: 207-10. doscopy 2008; 40: 209-13.
10. Disario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, Macmathuna P, Petersen 22. Cha SW, Hoon G, Choi G, Kim A, Yang H, Lee Y, et al. Endoscopic
BT, Jaffe PE, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sp- large balloon sphincterotomy for removal of large bile duct stone in
hincterotomy for extraction of bile duct stones. Gastroenterology patients with high risk of endoscopic sphincterotomy related compli-
2004; 127: 1291-9. cation. Endoscopy 2006; 38 (Supl. II): A232.
11. Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary 23. Heo JH, Kang DH, Jung HJ, Kwon DS, An JK, Kim BS, et al. Endos-
sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for remo- copic sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic
val of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of ran- sphincterotomy for removal of bile-duct stones. Gastrointest Endosc.
domized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2004: 99: 1455-60. 2007; 66 (4): 720-6.
12. Arnold JC, Benz C, Martin WR, Adamek HE, Riemann JF. Endosco- 24. Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, Gunsar F. Biliary sphinctero-
pic papillary balloon dilation vs. sphincterotomy for removal of com- tomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are
mon bile duct stones: A prospective randomized pilot study. Endos- difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003; 57: 156-9.
copy 2001; 33: 563-7. 25. Bang S. Endoscopic papillary balloon dilation with large balloon af-
13. Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P, van Berkel AM, Bossuyt PM, ter partial endoscopic schincterotomy for retrieval of choledocholit-
Tijssen JG, et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation hiasis. Endoscopy 2005; 37 (Supl. I): A279.
versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. 26. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RCG, Meyers
Lancet 1997; 349: 1124-9. WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their manage-
14. Tanaka S, Sawayama T, Yoshioka T. Endoscopic papillary balloon ment: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.


Original5

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (10)

Similar a Original5 (20)

Último (20)

Original5