P R E S E N T A C I O N E C V A G U D A C O D I G O I C T U S
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El documento describe la estrategia nacional frente al ictus del Sistema Nacional de Salud en España. La estrategia incorpora los objetivos de la Unión Europea y la OMS para 2015 en la atención al ictus. Un elemento clave es acortar el tiempo entre la aparición de los síntomas y el tratamiento mediante la detección y actuación rápida, así como la coordinación entre servicios de urgencia y centros sanitarios a través del "código ictus".
P R E S E N T A C I O N E C V A G U D A C O D I G O I C T U S
- 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA ICTUS ISQUÉMICO CODIGO ICTUS Rosa Mª Hormeño Bermejo Medicina Familiar y Comunitaria UME 112 Badajoz. 2010
- 3. 3 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR •CONSTITUYE UNA CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO OCCIDENTAL •IMPORTANTE PROBLEMA EPIDEMIOLÓGICO MUNDIAL •ES PREVISIBLE QUE EN EXTREMADURA SE PRODUZCA UN IMPORTANTE AUMENTO POR EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN 2007-2011
- 4. 4 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR •ES UNA TRAGEDIA PERSONAL, Y FAMILIAR •CONSTITUYE UN PROBLEMA GRAVE SOCIAL, SANITARIO Y ECONÓMICO DEBIDO A LA CARGA DE DISCAPACIDAD Y A LA DEMANDA DE CUIDADOS QUE OCASIONAN
- 5. 5 •Segunda causa de muerte en la población mundial(3ª occidente) •Primera causa muerte en la mujer •Primera de discapacidad y segunda de demencia •La incidencia se duplica cada década a partir de los 55 años. •Población joven (ictus de causa indeterminada y mayor diversidad etiológiaca) •En >45 años causa arterioesclerótica EPIDEMIOLOGIA ECV
- 6. 6 PIEC 2007-2011. Datos mortalidad •En 2004 constituye la segunda causa de muerte cardiovascular en Extremadura con 1.021 defunciones, el 28,58% del total (INE). •El número de muertes es mayor en mujeres (55,44%). •La disminución de mortalidad cardiovascular total entre 1990 y 2002 ha permitido acercar ligeramente las cifras a la media nacional Tasa bruta mortalidad por ECV (1995-2002)
- 7. 7 PIEC 2007-2011. Datos costes El coste anual del ictus en España durante 2003: Total 1.238,49 M € • 621,55 M€ costes directos sanitarios • 621,94 M€ costes indirectos. 2007-2011
- 8. 8 ICTUS CREBRALICTUS CREBRAL AGUDO (STROKE)AGUDO (STROKE) Es la lesiEs la lesióón neuroln neurolóógicagica aguda que se produceaguda que se produce como consecuenciacomo consecuencia de procesosde procesos que afectan a losque afectan a los vasos sanguvasos sanguííneosneos
- 9. 9
- 11. 11 Ictus cerebral agudo. ••IsquIsquéémicos (85%):micos (85%): AITAIT--Infarto cerebralInfarto cerebral ••HemorrHemorráágicos(15%):gicos(15%): HSAHSA--ParenquimatosaParenquimatosa
- 12. 12 CLASIFICACIÓN ECV ICTUS HEMORRAGICO •Intracerebral (parenquimatosa/ventricular) •Subaracnoidea INFARTOS LACUNARES Arteriopatía pequeño vaso INFARTO ATEROTROMBÓTICO ISQUEMIA CEREBRAL 15%85% INFARTOS CARDIOEMBÓLICOS INFARTOS DE CAUSA INDETERMINADA INFARTOS CAUSA INHABITUAL GLOBAL FOCAL AITINFARTO CEREBRAL
- 13. 13 CLINICA:CLINICA: arteria afectada,arteria afectada, localizacilocalizacióón y extensin y extensióónn ••Origen hemorrOrigen hemorráágico:gico: CefaleaCefalea brusca e intensa, deterioro nivel conciencia,brusca e intensa, deterioro nivel conciencia, rigidez de nuca, vrigidez de nuca, vóómitos, HTA, Tmitos, HTA, Tºº anticoagulante, maniobrasanticoagulante, maniobras ValsalvaValsalva ••Origen isquOrigen isquéémico:mico: antecedentesantecedentes AIT, CardiopatAIT, Cardiopatíía isqua isquéémica,mica, patologiapatologia vascularvascular perifperiféérica orica o valvulopatvalvulopatííaa conocidaconocida IntuiciIntuicióón???n???
- 14. 14 DIAGNOSTICO CLINICO: OxfordshireOxfordshire CommunityCommunity StrokeStroke ProjectProject (OCSP)(OCSP) 1. AIT 2. INFARTO CIRCULACION ANTERIOR (TACI-PACI) 3.INFARTO LACUNAR (LACI) 4. INFARTO CIRCULACION POSTERIOR (POCI)
- 15. 15 ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) •El TIA Working Group redefine al AIT como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que duran menos de una hora y sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen. ES UNA EMERGENCIA MÉDICA
- 16. 16 •Equivale a la angina inestable •El riesgo de infarto cerebral es del 8% a los 7 días (IC 95% 2.3 - 13.7%) •Hasta un 25% de pacientes pueden recurrir a los tres meses ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)
- 17. 17 •Fase 1: 634 pacientes 10.3% riesgo ictus (90 días) •Fase 2: 644 pacientes 2,1% riesgo de ictus (90 días) ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO. Estudio EXPRESS The Lancet, Volume 370, Issue 9596, Pages 1432 – 1442 . 20 October 2007 Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison
- 18. 18 INFARTO CIRCULACION ANTERIOR • Afasia o alteraciones visuo-espaciales • Déficit motor y/o sensitivo en dos de las áreas siguientes: cara, ES, EI • Hemianopsia homónima
- 19. 19 INFARTO LACUNAR (LACI) No existe disfunción cerebral superior, ni hemianopsia y se cumple uno de los siguientes: • Hemiparesia motora pura • Síndrome sensitivo puro • Hemiparesia-ataxia • Disartria-mano torpe • Movimientos anormales
- 20. 20 INFARTO CIRCULACIÓN POSTERIOR (POCI) • Vértigo • Diplopia • Disartria • Ataxia • Alteraciones de la sensibilidad • Hemianopsia homónima aislada • Parálisis de ES o EI aisladas o combinadas con la mitad de la cara contralateral
- 21. 21 MANEJO TERAPEUTICO DEL ICTUS ISQUEMICO 1.PREVENCIÓN PRIMARIA 2.PREVENCIÓN SECUNDARIA 3. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
- 22. 22
- 23. MANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIAMANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIA HISTORIA CLINICA: FRV, Cardiopatía embolígena, episodios previos neurológicos Inicio síntomas HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA: FRV, Cardiopatía embolígena, episodios previos neurológicos Inicio sInicio sííntomasntomas EXPLORACIÓN FÍSICA: Funciones vitales: A-B-C Exploración neurológica: Nivel conciencia Lenguaje, pares craneales, funciones motoras y sensitivas, alteraciones cerebelosas MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat O2 REALIZAR: Glucemia capilar ECG completo EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA:: Funciones vitales:Funciones vitales: A-B-C ExploraciExploracióón neuroln neurolóógica:gica: Nivel conciencia Lenguaje, pares craneales, funciones motoras y sensitivas, alteraciones cerebelosas MONITORIZAR:MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat O2 REALIZAR: Glucemia capilar ECG completo MANEJO TERAPEUTICO 1. Vía aérea permeable: posición semi-sentada o PLS, IOT si es necesario. 2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92% 3. Canalización vía venosa periférica en extremidad no parética (SF) 4. Control TA. 5. Control GLUCEMIA 6. Control TEMPERATURA 7. Control CONVULSIONES 8. Control HIC MANEJO TERAPEUTICOMANEJO TERAPEUTICO 1. V1. Víía aa aéérea permeablerea permeable: posición semi-sentada o PLS, IOT si es necesario. 2. Oxigenoterapia2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92% 3. Canalización vía venosa perifvenosa perifééricarica en extremidad no parética (SF) 44. Control TA.. Control TA. 5. Control GLUCEMIA5. Control GLUCEMIA 6. Control TEMPERATURA6. Control TEMPERATURA 7. Control CONVULSIONES7. Control CONVULSIONES 8. Control HIC8. Control HIC EN UNIDAD DE SVA SI: 1. Compromiso vital 2. Empeoramiento progresivo 3. Glasgow <9 4. Convulsiones prolongadas o de repetición EN UNIDAD DE SVA SI:EN UNIDAD DE SVA SI: 1. Compromiso vital 2. Empeoramiento progresivo 3. Glasgow <9 4. Convulsiones prolongadas o de repetición TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTE AL HOSPITALAL HOSPITAL 23
- 24. TRATAMIENTO HIPOTENSOR:TRATAMIENTO HIPOTENSOR: SI TAS ≥ 220 mHg y TAD ≥ 120 mHg en dos tomas consecutivas y en un intervalo de 15 minutos. Mantener TAS 160 mHg y TAD 100 mHg. 1. Labetalol: alfa1 y beta bloqueante (Trandate R , amp de 100 mg): bolos ivde10-20 mg / 20 min o perfusión continua 1.5 mg/min. 2. Urapidil: alfa bloqueante (Elgadil R , amp de 50 mg): 25 mg iv en 20 seg. Repetir dosis a los 5 min 3. Nitroglicerina: vasodilatador arterial y venosos (Solinitrina R amp de 5mg): 10 mg en 100 ml SG5% 10 ml/h ajustar según respuesta 4. NO VIA SUBLINGUAL
- 25. CONTROL CONVULSIONES:CONTROL CONVULSIONES: 1. Benzodiacepinas: Diacepam (Valium R amp de 10 mg): 5-10 mg iv en 1 min. Midazolam (Dormicum R amp de 5 y 15 mg): 2,5-5 mg iv en 1 min. Via im: 15 mg 2. Valproato (Depakine R amp de 300 y 400 mg): 15 mg/Kg en 100 ml SF en 15 min. Mantenimiento: 1 mg/Kg/h perfusión continua 3. Fenitoína (Fenitoína R amp de 250 mg): dosis de inicio 15 mg/Kg en 60 min. Mantenimiento: 125 mg/8h (diluidos en SF). Monitorización ECG
- 26. CONTROL TEMPERATURA:CONTROL TEMPERATURA: 1. Si Tª >37.5º, medidas físicas, antitérmicos. CONTROL GLUCEMIA:CONTROL GLUCEMIA: 1. Si hipoglucemia: glucosa hipertónica iv 2. Si hiperglucemia > 140 mg/dl insulina rápida, 6-10 UI iv/sc SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL:SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL: 1. Manitol 20% iv, 250 ml en 10 min 2. No corticiodes NEUROPROTECCINEUROPROTECCIÓÓN:N: 1. Citicolina (Somazina R amp de 500 y 1000 mg). 1000 mg iv/vo cada 12 horas 6 semanas
- 27. ¡¡¡¡¡¡ QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!:QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!: •INFUNDIR SUEROS GLUCOSADOS •SOBRECARGA DE VOLUMEN •REALIZAR PUNCIONES ARTERIALES •REALIZAR TECNICAS QUE PUEDAN PRODUCIR SANGRADO SNG, VESICAL •ADMINISTRAR AAS U OTROS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS •ADMINISTRAR HIPOTENSORES SIN INDICACIÓN
- 28. 28 CODIGO ICTUS
- 29. 29 El ministerio de Sanidad publica en su web el documento acerca de la Estrategia nacional e Ictus. Presentada el 17 de Marzo de 2009, el documento recoge las líneas maestras de la actuación del sistema nacional de salud en Ictus. El documento incorpora y hace suyos los objetivos de 2015 marcados por la Unión Europea y la Región Europea de la OMS en el ámbito de la asistencia al ictus
- 30. 30 ESTRATEGIA FRENTE AL ICTUS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (MARZO 2009) “Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en cada caso. Para ello es importante incidir en la prevención e información a los ciudadanos sobre los factores de riesgo y los síntomas de alarma, así como disponer de una buena coordinación entre los servicios de urgencia y los centros sanitarios mediante la activación del llamado” “código ictus”
- 31. 31 El Ictus es un procesoEl Ictus es un proceso complejo.complejo. (cadena asistencial)(cadena asistencial) ••Manejo coordinado yManejo coordinado y tratamientos espectratamientos especííficosficos desde el inicio.desde el inicio. ••Modifica mortalidadModifica mortalidad y secuelas.y secuelas.
- 32. 32 EMERGENCIA MEDICA:EMERGENCIA MEDICA: 1.1.Disminuir la mortalidadDisminuir la mortalidad (medidas de Soporte Vital)(medidas de Soporte Vital) 2.2.DisminuirDisminuir morbimortalidadmorbimortalidad 20%20% ((precozmente tratamientosprecozmente tratamientos específicos) PATOLOGIA CRONOPATOLOGIA CRONO-- DEPENDIENTEDEPENDIENTE ““El tiempo es cerebroEl tiempo es cerebro”” CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS
- 33. 33 TIME IS BRAIN
- 34. 34 CODIGO ICTUS: definición ••NOMENCLATURA QUE DESIGNA ALNOMENCLATURA QUE DESIGNA AL SISTEMA DE ALERTA DE LOSSISTEMA DE ALERTA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA ESERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA E INTRAHOSPITALARIOSINTRAHOSPITALARIOS ••SE ACTIVA ANTE PACIENTES CONSE ACTIVA ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE ICTUS CEREBRALSOSPECHA DE ICTUS CEREBRAL SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTOSUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO ESPECIFICOESPECIFICO
- 35. 35 CODIGO ICTUS: objetivoCODIGO ICTUS: objetivo Aplicar el tratamiento fibrinolAplicar el tratamiento fibrinolíítico en eltico en el hospital en menos de 4,5 horas (periodohospital en menos de 4,5 horas (periodo de ventanade ventana terapeterapeúúticatica) desde el inicio) desde el inicio de los sde los sííntomas en pacientes con ictusntomas en pacientes con ictus isquisquéémico y sin contraindicaciones paramico y sin contraindicaciones para fibrinolfibrinolíísissis
- 36. Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • con flujo sanguíneo cerebral reducido, • sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis iónica • y mantiene los potenciales de acción transmembrana.
- 37. Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • Es todavía potencialmente salvable, si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.
- 38. 38 LA ACTIVACION DEL CLA ACTIVACION DEL CÓÓDIGODIGO ICTUSICTUS REDUCE LOS TIEMPOS DEREDUCE LOS TIEMPOS DE LATENCIA DURANTE LA FASELATENCIA DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUEAGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUE UN MAYOR NUN MAYOR NÚÚMERO DEMERO DE PACIENTES SE BENEFICIAN DELPACIENTES SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTRATAMIENTO FIBRINOLÍÍTICOTICO •1. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F, Alijotas J. Código Ictus y tiempo. De latencia en el tratamiento de reperfusión durante la fase aguda del ictus isquémico. Med Clin (Bar) 1999; 113: 481-483 •2. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F,Jiménez X et al. Impacto de la activación del Código Ictus en la eficacia del tratamiento trombolítico. Med Clin (Bar) 2003; 120: 47-51
- 39. 39 CODIGO ICTUS: FasesCODIGO ICTUS: Fases 1.1. EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA 2.2. HOSPITALARIAHOSPITALARIA
- 40. 40 1. Confirmar que el paciente es1. Confirmar que el paciente es candidato a tratamiento especcandidato a tratamiento especííficofico 1.FASE EXTRAHOSPITALARIA CI 2. Manejo2. Manejo terapeterapeúúticotico del pacientedel paciente conforme a protocolos de actuaciconforme a protocolos de actuacióónn yy REGISTROREGISTRO 3. Traslado urgente al hospital3. Traslado urgente al hospital (Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)(Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)
- 41. Paciente candidato a trombolisis 1. Edad comprendida entre los 18 y 80 años ambas incluidas 2. Déficit neurológico agudo 3. Menos 4,5 horas de evolución de los síntomas 4. Independiente para las actividades de la vida cotidiana 5. No contraindicaciones para la fibrinolisis
- 42. 42 2.FASE HOSPITALARIA CI2.FASE HOSPITALARIA CI 1.Confirmar el diagn1.Confirmar el diagnóósticostico definitivo (TAC, Tdefinitivo (TAC, Téécnicas decnicas de imagen)imagen) 2. Decidir la administraci2. Decidir la administracióón deln del tratamiento fibrinoltratamiento fibrinolííticotico TRATAMIENTO PROBADO
- 43. 43 Unidad de ICTUS UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME UME 1. Badajoz: Badajoz, Montijo, San Vicente Alcántara Jerez Caballareros. 2. Mérida 3. Zafra-Llerena: Zafra, Azuaga 4. Don Benito-Villanueva: Don Benito, Herrera del Duque, Cabeza del Buey 5. Cáceres: Cáceres, Cañamero 6. Plasencia: Plasencia, Jaraiz, Caminomorisco 7. Coria: Coria 8. Navalmoral de la Mata: Navalmoral de la Mata UME Helicóptero sanitario Unidad medicalizada Vehículo urgencias AP Mapa Sanitario Extremadura VIR VIR VIR Unidad de ICTUS Equipo de ICTUS Equipo de ICTUS Equipo de ICTUS Equipo de ICTUS Equipo de ICTUS
- 44. CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO SOLICITUD ASISTENCIASOLICITUD ASISTENCIA PERCEPCIPERCEPCIÓÓN DE URGENCIAN DE URGENCIA CONFIRMACIÓN SÍNTOMAS (Urgencias extrahospitalarias/ Hospitales de referencia) AVISO ALAVISO AL NEUROLOGO/URGENCIASNEUROLOGO/URGENCIAS CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTE AL HOSPITALAL HOSPITAL <45 MINUTOS<45 MINUTOS TRASLADOTRASLADO AL HOSPITALAL HOSPITAL < 60 MINUTOS< 60 MINUTOS Escala Cincinnati:Escala Cincinnati: PACIENTE SUSCEPTIBLE DE FIBRINOLISIS PACIENTE NO SUSCEPTIBLE DE FIBRINOLISIS NONO TRASLADOTRASLADO ORGANIZARORGANIZAR ASISTENCIAASISTENCIA DOMICILIARIADOMICILIARIA 44
- 46. Contraindicaciones absolutas para la trombolisis • Hª Ictus isquémico en últimos 3 meses • Hª de hemorragia cerebral • Neoplasia del SNC • Politraumatismo/Cirugía mayor/TCE (3 semanas previas) • Coagulopatía conocida • Sangrado GI/Urinario en el mes previo
- 47. 47 •Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes). Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. •Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos). Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro. •Lenguaje. Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar. Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. ESCALA CINCINNATI La presencia de uno de los tres nos hará sospechar un ictus. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8.
- 48. 48 Estado mentalEstado mental Nivel de ConcienciaNivel de Conciencia Alerta= 3Alerta= 3 Obnubilado= 1,5Obnubilado= 1,5 OrientaciOrientacióónn Orientado=1Orientado=1 Desorientado o no aplicable=0Desorientado o no aplicable=0 LenguajeLenguaje Normal=1Normal=1 DDééficit expresificit expresióón=0,5n=0,5 DDééficit compresificit compresióón=0n=0 Funciones motorasFunciones motoras (no defecto de compresi(no defecto de compresióón)n) CaraCara Ninguna=0,5Ninguna=0,5 Presenta=0Presenta=0 Brazo proximalBrazo proximal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5 Leve=1Leve=1 Significativa=0,5Significativa=0,5 Total o mTotal o mááxima=0xima=0 Brazo distalBrazo distal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5 Leve=1Leve=1 Significativa: 0,5Significativa: 0,5 Total o mTotal o mááxima= 0xima= 0 PiernaPierna Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5 Leve=1Leve=1 Significativa: 0,5Significativa: 0,5 Total o mTotal o mááxima= 0xima= 0 Respuesta MotoraRespuesta Motora (defecto compresi(defecto compresióón)n) CaraCara SimSiméétrica= 0,5trica= 0,5 No simNo siméétrica= 0trica= 0 BrazosBrazos Igual=1,5Igual=1,5 Desigual= 0Desigual= 0 PiernasPiernas Igual= 1,5Igual= 1,5 Desigual= 0Desigual= 0 ESCALA CANADIENSE
- 49. 49 Apertura de ojosApertura de ojos EspontEspontááneanea 44 A la vozA la voz 33 Al dolorAl dolor 22 NulaNula 11 Respuesta a estRespuesta a estíímulosmulos ObedeceObedece 66 LocalizaLocaliza 55 RetiraRetira 44 Respuesta flexoraRespuesta flexora 33 Respuesta extensoraRespuesta extensora 22 NulaNula 11 Respuesta verbalRespuesta verbal OrientadoOrientado 55 ConfusoConfuso 44 InadecuadoInadecuado 33 IncomprensibleIncomprensible 22 NulaNula 11 ESCALA DE GLASGOW
- 50. 50 …si no está seguro del lugar donde quiere ir…… ¡Corre el riesgo de encontrarse en otra parte! Mager, Robert F. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS