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Este documento resume la esquizofrenia, incluyendo su definición, diagnóstico, clasificación y principales indicaciones terapéuticas. La esquizofrenia es un trastorno mental definido por la presencia de síntomas como alucinaciones y delirios. Se trata principalmente con medicamentos antipsicóticos, pero un enfoque integral que combine la medicación con terapias psicosociales suele ser más efectivo. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y mejorar la función social a través de un abordaje multidis
![Esquizofrenia Guías Clínicas 2005; 5 (28)
mos la conveniencia del recurso a la psicoterapia, es- 4. Mc Gorry PD: The nature of schizophrenia: signposts to preven-
tion. Aust N Z Psychiatry 2000; 34 (Suppl.) S14-S21
trategias psicoeducativas (dirigidas al cumplimiento 5. Larsen TK, Fiis S, Haarh U et al.: Early detection and interven-
de la medicación, identificar y evitar el estrés, co- tion in first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr
nocimiento de los síntomas prodrómicos que alertan Scand 2001, 103 (5): 323-334
6. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. 6ª ed. Buenos Aires:
una nueva recaída, apoyo a las familias) y medidas Ed. Inter.-Médica; 1997.
de rehabilitación psicosocial y ocupacionales (hospi- 7. National Institute for Clinician Excellence. Schizophrenia: core in-
tales de día, talleres protegidos). terventions in the treatment and management of schizophrenia
in primary and secondary care (NICE guideline) [Internet]. Lon-
don:NICE; 2002. [Fecha de acceso 16-11-2003]. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf
Bibliografía 8. Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques Guía de
Práctica Clínica para la atención al paciente con esquizofrenia.
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1995. 1995; 346 (8978): 820-5
2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treat- 10. Shriqui CL, Nasrallah HA. Aspectos actuales en el tratamiento de
ment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 154: 4, April la esquizofrenia. Madrid: Edit. Médicos; 1996
1997 Supplement [Medline] 11. Soler PA, Gascón J. RTM-II. Recomendaciones Terapéuticas en los
3. Freedman R. Schizophrenia. N Engl J Med. 2003; 349: 1738-49 Trastornos Mentales. 2ª ed. Masson: Barcelona; 1999.
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- 1. Esquizofrenia Autor Puntos clave Jesús Alberdi Sudupe ▪ Más útil que la clásica división de la esquizofrenia por su modo de presentación Carlos Castro Dono (paranoide, catatónica, hebefrénica, simple) es la que la divide según el predo- minio de síntomas positivos ( alucinaciones, delirios) o negativos (apatía, abu- C. Vázquez Ventosos lia). Parece tener una estabilidad temporal en la evolución de la enfermedad M. Especialistas en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospita- ▪ El tratamiento farmacológico (neuroléptico) es la estrategia de primera elec- lario “Juan Canalejo”- SERGAS- España ción. No obstante, el mejor enfoque asistencial es el que combina la medicación con un abordaje psicosocial más global (psicoterapéutico, psicoeducacional, familiar, medidas de asistencia social) Guías Clínicas 2005; 5 (28) ▪ Es posible utilizar tanto los neurolépticos clásicos (Haloperidol, Perfenazina), como los nuevos fármacos antipsicóticos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulpride, Ziprasidona). Las dosis requieren ser manejadas según la intensi- dad de los síntomas, teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios ▪ Una vez remite un primer episodio agudo, se debe continuar con una dosis de mantenimiento entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idóneo es encontrar el fár- maco, la dosis y la vía de administración mejor toleradas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neuroléptico, que nunca debería ser inferior al 25% de la dosis utilizada en la fase aguda ¿Qué es la esquizofrenia? L a esquizofrenia -o las esquizofrenias- es un trastorno mental que hasta la actualidad se define de modo sindrómico, puesto que así se denomina a un conjunto de síntomas, con una cierta duración en el tiempo; y cuya etiología y fisiopatología no son aún suficientemente conocidas. Hay evi- dencia de anomalías neurobiológicas y cognitivas (déficit de atención y en el procesamiento de la información) que preceden la aparición de los sínto- mas, y que hacen que las funciones mentales del sujeto sean vulnerables a diversos factores estresantes que actuarían como desencadenantes (Modelo de estrés-vulnerabilidad). El estado enfermo sería una confluencia de una psicología anormal que procede de esos defectos orgánicos, y de una psico- logía reactiva (ansiedad, negación, estrategias de afrontamiento,...) ante la disfunción emergente1-3. Varios autores dirigen su atención tanto a los síntomas prodrómicos, an- tes de que comience propiamente la enfermedad4, como a los síntomas ini- ciales de la enfermedad5 Hace un siglo, Kraepelin separó esta entidad diagnóstica de la enfer- medad maniaco-depresiva, e inicialmente la denominó Dementia praecox, debido a la grave incapacidad en que esta condición degenera en no pocos casos. Unos años después de la definición de Kraepelin, Bleuler propuso la designación de Esquizofrenia (algo así como mente escindida)6. Elaborada con opinión de médicos y revisión poste- Diagnóstico y clasificación rior por colegas. Diagnóstico sindrómico1. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. • Criterio A: Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere la presencia Aviso a pacientes o familiares: de dos ó más de los síntomas siguientes, durante un periodo mayor a un La información de este sitio está dirigido a profesionales de mes (o menos, en caso de tratamiento efectivo): atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- • Ideas delirantes car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a • Alucinaciones su médico de cabecera. • Lenguaje desorganizado o incoherente www.fisterra.com 1
- 2. Esquizofrenia Guías Clínicas 2005; 5 (28) • Conductas catatónicas ó gravemente desorga- la estrategia de primera elección. No obstante, nizadas participamos de la opinión de que el mejor enfo- • Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, que asistencial es el que combina el empleo de la alogia, abulia,... medicación con un abordaje psicosocial más glo- • Criterio B: Disfunción socio-laboral. Se refiere al bal (psicoterapéutico, psicoeducacional, familiar, deterioro en las relaciones interpersonales, y en medidas de asistencia social,...); que mantiene general, en la actividad social y laboral, que apa- el principio de que la interacción interpersonal es rece como consecuencia de la irrupción de la en- una base sólida e incluso imprescindible para la fermedad. obtención de un beneficio terapéutico en un acto • Otros criterios complementarios definen la du- médico, y para un seguimiento evolutivo del pa- ración de los síntomas; proponen la exclusión ciente. del consumo de sustancias y/ó enfermedades Principios de una atención integral9 médicas que expliquen la aparición del cuadro • Ninguna modalidad de tratamiento por sí sola (siempre se recomienda descartar la psicosis in- es capaz de mejorar suficientemente la esqui- ducida por consumo de drogas u otras causas zofrenia orgánicas como parte de la evaluación diagnós- • Pueden ser necesarias varias estrategias o téc- tica inicial del paciente); y también inciden en nicas terapéuticas que requieran una coordina- aspectos del diagnóstico diferencial (Trastorno ción Esquizoafectivo; Trastorno Delirante crónico; • La actitud terapéutica responde a descriptores Trastorno Esquizotípico de la personalidad;...). como: constante, directa, respetuosa, activa y Mayor interés, desde el punto de vista terapéu- afirmativa, paciente y tolerante, comprometida, tico, tiene a nuestro juicio resaltar, frente a la versátil clásica subdivisión de la esquizofrenia en cuan- Los fármacos antipsicóticos (o neurolépticos) se to a su modo de presentación (tipo paranoide, introdujeron en la práctica psiquiátrica en la déca- catatónica, hebefrénica, simple), la vigente da de los cincuenta. Esto supuso un cambio muy distinción más sencilla y que parece tener una importante en el tratamiento de estos trastornos. estabilidad temporal en la evolución de la en- De hecho, la evidencia disponible en relación a su fermedad: eficacia comparados con placebo, resulta clara. • Esquizofrenia con predominio de síntomas Pero esta eficacia se dirige principalmente al alivio positivos. Se caracteriza por la presencia de los síntomas que hemos denominado positivos de alucinaciones, delirios, etc. (síntomas o productivos. Sin embargo, las limitaciones de positivos ó productivos). El inicio es gene- estos fármacos incluyen la refractariedad frente ralmente brusco o agudo, no hay un gran a ellos de los síntomas llamados negativos; jun- deterioro cognitivo, y responde bien al tra- to a los efectos secundarios (extrapiramidalismo, tamiento con los neurolépticos. Queda pre- sedación excesiva, distonías y discinesias,...). servado en gran medida el funcionamiento Precisamente estos dos aspectos, la resistencia social. al tratamiento de los síntomas negativos, y la • Esquizofrenia con predominio de síntomas aparición de los efectos secundarios, son los dos negativos. Menor incidencia de delirios y grandes retos para los nuevos antipsicóticos que alucinaciones, a la vez que mayor presencia están apareciendo en el mercado en los últimos de síntomas negativos, como son la apatía años y otros en vías de investigación10. o la abulia. El comienzo del trastorno suele El principal objetivo del tratamiento es el ser lento e insidioso, con tendencia al dete- establecimiento de una relación empática y de rioro y hacia la cronicidad. La respuesta a apoyo con el paciente y sus familiares desde el los neurolépticos es pobre. comienzo del tratamiento. Sobre esa relación ya constituida o iniciada es cuando se ofrece aseso- ramiento e información acerca de la enfermedad. ¿Qué indicaciones terapéuticas gene- Es deseable la instauración precoz del tratamien- rales hacer? to. Se tiene el convencimiento razonable de que este inicio terapéutico temprano mejora el pro- E l tratamiento de la Esquizofrenia incluye un enfo- que biológico, psicológico y social. Inevitablemen- te, todos estos aspectos, en alguno de los momentos nóstico de la enfermedad. El principal mecanismo de acción de los neurolépticos clásicos, el bloqueo de receptores evolutivos de la enfermedad tendrán que ser aborda- dopaminérgicos D2, ha servido para sustentar la dos en alguna medida. teoría dopaminérgica como explicación fisiopato- Los Médicos de familia son consultados con fre- lógica aproximada de la enfermedad. De las cua- cuencia en las primeras fases de la enfermedad, tro vías dopaminérgicas principales conocidas en antes de ser remitidos al psiquiatra. Posteriormen- el cerebro, el bloqueo D2 en la vía mesolímbica te, dado que puede desarrollarse como enfermedad sería el responsable del resultado terapéutico. crónica, y posiblemente imbricada con otras enfer- En el bloqueo de la vía mesocortical del ló- medades médicas, tienen acceso a estos pacientes bulo frontal, sin embargo, donde es probable que en distintos periodos evolutivos. El tratamiento de la preexista un déficit de dopamina, éste se agrava- esquizofrenia requiere una aproximación multidisci- ría por la acción de los neurolépticos. Sería uno plinar y coordinada. de los mecanismos involucrados en la aparición Una vez establecido el diagnóstico, es impor- de los síntomas negativos. tante proporcionar información al paciente y a sus En tercer lugar, el bloqueo de la vía nigroes- familiares en cuanto a etiología, curso esperable, y triada da lugar a los síntomas extrapiramidales. tratamientos disponibles. La información debería ser Y por último, en cuarto lugar, el bloqueo de la proporcionada por un equipo profesional que tenga vía túbero-infundibular origina la aparición de un un conocimiento sobre las preocupaciones y circuns- incremento en la secreción de prolactina. tancias a las que están expuestos familiares y cuida- Pero es un hecho bien conocido que los neu- dores7,8. rolépticos no actúan sólo sobre la dopamina (his- 1. El tratamiento farmacológico (neuroléptico) es tamina, acetil colina, serotonina,...). En realidad, 2 www.fisterra.com
- 3. Guías Clínicas 2005; 5 (28) Esquizofrenia los neurolépticos recientes o atípicos, diseñados horas, para síntomas como inquietud e insomnio. al modo de la Clozapina, incorporan el bloqueo El efecto propiamente antipsicótico puede tardar en serotoninérgico como uno de los fundamentos de aparecer algunos días. sus acciones. A la luz de sus efectos, se postula No parecen existir diferencias significativas en los que los síntomas positivos resultan de una hipe- beneficios de los nuevos fármacos respecto al trata- ractividad dopaminérgica mesolímbica; mientras miento clásico. Sí se demostraron perfiles de tole- que los síntomas negativos son consecuencia de rancia diferentes, en general favorables a los nuevos una hipoactividad dopaminérgica en la corteza fármacos antipsicóticos, con menos efectos secunda- frontal dorso-lateral junto con una hiperactividad rios, y cierta eficacia sobre síntomas negativos7. serotoninérgica. En el caso de que se presenten efectos secunda- 2. De forma coadyuvante al tratamiento con neu- rios extrapiramidales, es necesario utilizar fármacos rolépticos, es recomendable añadir alguna Ben- anticolinérgicos. zodiacepina cuando el paciente experimenta una En ciertas ocasiones, la terapia electroconvul- ansiedad importante o persistente que no cede siva (TEC) debe ser considerada como tratamiento con el tratamiento antipsicótico convencional. alternativo al farmacológico, particularmente en dos Hay que advertir que el uso de las Benzodiace- situaciones en el caso de los pacientes esquizofréni- pinas requiere una cautela sobre todo en pacien- cos: tes con antecedentes de dependencia o abuso de • Enfermos catatónicos que no respondan al trata- sustancias. miento neuroléptico y 3. Si un paciente presenta una depresión post-psi- • Ante un riesgo elevado de suicidio. cótica, a veces difícil de discernir de los propios Como ya decíamos en las indicaciones terapéuticas síntomas negativos, está indicado dar un antide- generales, hay que insistir en que las terapias orgá- presivo, junto a la orientación psicoterapéutica nicas deben complementarse con medidas psicote- procedente. rapéuticas individuales y grupales, programas psico- 4. La aparición de efectos secundarios de tipo ex- educacionales, terapia ocupacional, etc. trapiramidal es indicación para la utilización de fármacos anticolinérgicos como correctores ¿Cuál es el tratamiento de manteni- (Clorhidrato de Biperideno y Clorhidrato de Tri- hexifenidilo).. miento? ¿Cómo se trata el episodio esquizofré- nico agudo? E l objetivo de la fase de mantenimiento del trata- miento es prevenir o retrasar las recaídas11. Una vez remite un primer episodio agudo, se re- comienda continuar con una dosis farmacológica de L os antipsicóticos atípicos son tanto o más efica- ces que los convencionales, según las evidencias disponibles, y tienen menos efectos secundarios. mantenimiento con una duración entre 12 y 24 me- ses. Para ello, lo idóneo sería encontrar el fármaco, la dosis y la vía de administración que sean mejor tole- También tienen un mayor coste económico7,8. Proba- radas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a blemente hay diferencias de unos antipsicóticos atí- reducir la dosis de neuroléptico, además de por razo- picos a otros, pero en gran medida están todavía en nes de eficacia (se precisa una dosis más pequeña), discusión. buscando una buena tolerancia al fármaco, evitando Si se ha comenzado el tratamiento con un an- en lo posible los efectos secundarios. La dosis tera- tipsicótico convencional, y sus efectos secundarios péutica mínima nunca debería ser inferior al 25% de limitan su uso, o bien la mejoría sintomática no es la la dosis eficaz utilizada en la fase aguda. esperable, se recomienda cambiar a un atípico. Por Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino el contrario, si es eficaz y bien tolerado, no hace fal- de una recaída, habría que volver a iniciar la misma ta cambiarlo. Las dosis requieren ser manejadas de estrategia de tratamiento que en el primer episodio. forma empírica según la intensidad de los síntomas, Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la dentro de un marco de referencia orientativo, y te- dosis, para mantener el fármaco un mayor periodo niendo también en cuenta la tolerancia al fármaco de tiempo. Y ya cuando se trata no sólo de la primera y los efectos secundarios. La administración inicial, recaída, o hay síntomas persistentes, se recomienda sobre todo en casos de agitación psicomotriz, pue- mantener el neuroléptico de por vida. Si el tiempo de de requerir la vía intramuscular, recomendándose administración es prolongado, y dado el considerable aproximadamente la mitad de la dosis oral, repetida índice de abandonos de la medicación que se produ- cada 6-8 horas. cen, una buena opción son los neurolépticos depot Hay un efecto beneficioso inicial, en minutos u administrados por vía intramuscular, con intervalos de 2 a 4 semanas: • Decanoato de flufenazina: 6-100 mgr/ 2-4 sema- Dosis orientativas de fármacos antipsicóticos nas • Palmitato de pipotiazina: 30-60 mg/2-4 semanas Risperidona: 6-18 Haloperidol: 10-40 • Risperidona en microesferas: 25-50 mg/15 días mg/día mg/día • Zuclopentixol: 200-400 mg/2-4 semanas Olanzapina: 10-25 Perfenazina: 15-40 La administración prolongada de un neuroléptico trae mg/día mg/día necesariamente a discusión los efectos secundarios Quetiapina: 300-1.200 Zuclopentixol: 50-200 persistentes, y, en particular, la discinesia tardía, en- mg/día mg/día tidad que requiere una atención particular que exce- de esta guía. Amisulpride: 400-900 Ziprasidona: 40-160 La Clozapina puede ser más efectiva que los tra- mg/día mg/ día tamientos clásicos en el manejo de los pacientes re- Clotiapina, Levomepromazina, Tioridazina son sistentes, aunque está asociada a discrasias sanguí- neurolépticos con un buen efecto sedante, y útiles neas potencialmente graves. Su empleo en España por ejemplo para aliviar el insomnio en estos está reservado al especialista de segundo nivel. pacientes. Además del tratamiento farmacológico, reitera- www.fisterra.com 3
- 4. Esquizofrenia Guías Clínicas 2005; 5 (28) mos la conveniencia del recurso a la psicoterapia, es- 4. Mc Gorry PD: The nature of schizophrenia: signposts to preven- tion. Aust N Z Psychiatry 2000; 34 (Suppl.) S14-S21 trategias psicoeducativas (dirigidas al cumplimiento 5. Larsen TK, Fiis S, Haarh U et al.: Early detection and interven- de la medicación, identificar y evitar el estrés, co- tion in first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr nocimiento de los síntomas prodrómicos que alertan Scand 2001, 103 (5): 323-334 6. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. 6ª ed. Buenos Aires: una nueva recaída, apoyo a las familias) y medidas Ed. Inter.-Médica; 1997. de rehabilitación psicosocial y ocupacionales (hospi- 7. National Institute for Clinician Excellence. Schizophrenia: core in- tales de día, talleres protegidos). terventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care (NICE guideline) [Internet]. Lon- don:NICE; 2002. [Fecha de acceso 16-11-2003]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf Bibliografía 8. Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques Guía de Práctica Clínica para la atención al paciente con esquizofrenia. 1. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadís- Barcelona, 2003. [Guía breve] tico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; 9. Kane JM, McGlashan TH: Treatment of schizophrenia. Lancet 1995. 1995; 346 (8978): 820-5 2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treat- 10. Shriqui CL, Nasrallah HA. Aspectos actuales en el tratamiento de ment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 154: 4, April la esquizofrenia. Madrid: Edit. Médicos; 1996 1997 Supplement [Medline] 11. Soler PA, Gascón J. RTM-II. Recomendaciones Terapéuticas en los 3. Freedman R. Schizophrenia. N Engl J Med. 2003; 349: 1738-49 Trastornos Mentales. 2ª ed. Masson: Barcelona; 1999. 4 www.fisterra.com