Presentación: "Componentes del PAP"

Notas del editor

• #6: La dirección de la UGC de Atención Primaria liderará la constitución de los equipos funcionales a nivel de UGC (uno para cada cupo de pacientes adscritos a un médico y una enfermera). Los referentes del hospital (Facultativos Especialistas en Medicina Interna u otros, cuando el caso lo requiera) se definirán conjuntamente entre el Director de la UGC de Atención Primaria, el Director de la UGC de Medicina Interna, el Director Gerente del Distrito o Área de Gestión y el Director Gerente del hospital, en su caso. La Dirección de la UGC de Atención Primaria liderará la identificación de los roles específicos de cada miembro del grupo: “Que hace cada miembro”. Así como la organización y canales de comunicación entre ellos. La UGC de AP elaborará un mapa de activos comunitarios
• #8: La valoración integral exhaustiva debe ser realizada por un equipo interdisciplinario que evalúa los problemas de la persona desde distintas ópticas. Los distintos profesionales llegarán a tipificar los problemas del sujeto desde perspectivas y lenguajes diferentes pero confluentes, el resultado final debe ser una elaboración sincrética de todas ellas. La planificación de la atención personalizada tiene como objetivo garantizar que los valores de los individuos y sus preferencias den forma a la manera en la que se gestionan sus problemas de salud a largo plazo….los profesionales deben animar al paciente a seleccionar objetivos y trabajar para determinar sus necesidades específicas de tto y apoyo.
• #11: El elemento esencial del PAP es la conversación de los clínicos con el paciente +- cuidador. En dicha conversación de definen las metas y objetivos del tratamiento y se define un plan de acción. Esto puede implicar un ciclo de intervenciones estructuradas que se representan en la figura. El proceso completo contiene 7 pasos, de los cuales los 3 primeros, son los más importantes: anticipar y delinear problemas, definir metas y objetivos, consensuar el plan de acción. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS: En el caso de pacientes con necesidades complejas de salud la anticipación requiere de una reflexión sobre la relación existente entre todos los juicios clínicos definidos por médicos, enfermeros y trabajadores sociales…podemos para ello apoyarnos en el modelo de co-ocurrencia que identifica tres situaciones en las que los juicios clínicos pueden ser concurrentes: Aleatoria: las enfermedades o problemas que se manifiestan conjuntamente con una frecuencia que no es diferente de la que se da en esas entidades por separado en la población; ejemplo asma y diabetes. Consecuencial: tipo habitual de comorbilidad: enfermedades que comparten factores de riesgo epidemiológicos y sociales, así como estilos de vida. Son enfermedades que comparten vias fisiopatológicas o que forman parte de un mismo proceso y que con frecuencia van expresando un patrón evolutivo. En estos casos la prioridad debe centrarse en aquellas entidades que son consecuencia de la aparición o agravamiento de otras. P- eje. Controlar la Fc y TA mejorará la insuficiencia cardíaca y la mejora de ésta aliviará el deterioro de la movilidad física. Por agrupación: agrupación no aleatoria de problemas de salud sin una causa subyacente clara, S.e. unos problemas pueden generar otros ( eje. ICTUS y desatención unilateral) en estos casos se requiere un análisis de riesgos ya que el hecho de que un problema genere otro, puede o no producirse en función del contexto físico, mental, social o de cuidados, lo que obliga a realizar un ejercicio de anticipación. Este triple análisis debe constituir la génesis del primer apartado propuesto de anticipar y delinear posible problemas que pondrían en riesgo la salud y propiciará el desarrollo del resto de apartados.
• #12: DEFINIR METAS Y OBJETIVOS: Hay que tener presente para ello tres ámbitos de decisiones: Ámbito de las preferencias del paciente, una vez que el paciente haya sido suficientemente informado de los beneficios y riesgos de las distintas opciones terapéuticas, eje. Anticoagulación. Ámbito de la interpretación de las evidencias: debemos ser conscientes de que las recomendaciones de las guías de práctica clínica específicas de cada enfermedad pueden nos ser adecuadas para su aplicación a pacientes con múltiples enfermedades. Las interacciones farmacológicas o la incompatibilidad de las recomendaciones pueden hacer inviable un tratamiento. No siempre es posible trasladar a las personas las recomendaciones para una enfermedad o las recomendaciones de una determinada especialidad. Ámbito pronóstico: ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales de la valoración integral. Es imprescindible evaluar el pronóstico para poder contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables, así como del pronóstico vital del paciente.
• #13: CONSENSUAR EL PLAN DE ACCIÓN: Es necesario este consenso puesto que para la elaboración del plan de acción personalizado no basta con la consideración de lo que el paciente necesita en base a las evidencias disponibles y lo que el paciente quiere en base a sus valores…es necesario incorporar al PAP: Viabilidad clínica: es necesario considerar la carga terapéutica y la capacidad del paciente y personas cuidadoras. Optimización de la terapia y planes de cuidados: es necesario elegir terapias que optimicen los beneficios, minimicen las daños y mejoren la calidad de vida de estos pacientes.
• #15: DOCUMENTAR:
• #16: COORDINAR:
• #17: SOPORTE:
• #18: REVISIÓN: