Principios de tratamiento bobath.
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Este documento describe los principios del tratamiento con el concepto BOBATH para pacientes con lesiones neurológicas. Se enfatiza la importancia de iniciar la fisioterapia lo más pronto posible para aprovechar la plasticidad del sistema nervioso central y promover la reorganización neuronal. También se explica cómo el movimiento dirigido puede estimular esta reorganización y cómo factores como la base de sustentación y alineación de puntos clave afectan el tono postural.
Principios de tratamiento bobath.
- 1. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez Principios del tratamiento con el concepto BOBATH: A) INICIAR EL TRATAMIENTO LO MÁS PRONTO POSIBLE MEDIANTE UN PLAN DE MANEJO DE 24 HORAS.E Ya han pasado los tiempos en que se consideraba que el paciente debía permanecer tres semanas en cama, "para que pudiera reponerse cobrar fuerza para resistir el programa de fisioterapia". La fisioterapia se inicia actualmente lo más pronto posible. El motivo del inicio precoz es el aprovechamiento de lo que actualmente se conoce como plasticidad del sistema nervioso central. Aspectos neurofisiológicos: la anatomía de la forma determina la función. La función es una demanda al sistema nervios central y represente un estímulo para la creación de nuevas conexiones neuronales, es decir, para modificar la forma anatómica. La forma modificada, a su vez, lleva una función modificada, y así sucesivamente. Plasticidad: la capacidad de cada célula del organismo de organizarse reorganizarse de nuevo en cada fase de su desarrollo, es decir, permite la germinación de dendritas y axones, formar nuevas sinapsis y efectuar de este modo nuevas conexiones con otras células. B) ORGANIZACIÓN Y REORGANIZACIÓN La organización es la base de todo aprendizaje. En el transcurso del desarrollo embrionario se forman de 10 a 12 millones de neuronas, que poco a poco se van conectando entre sí. De este modo se forma gradualmente una red neuronal cada vez más tupida. Primero hay un programa genético que determina que célula se conectan entre sí. Se va formando una estructura anatómica, que a su vez determina la función. Con el nacimiento se produce un gran cambio, que supone un nuevo "empujón" en la formación de la red neurológica. En un entorno
- 2. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez completamente distinto, mucho más rico y variado que el vientre materno, estímulos en cantidades ingentes bombardean al niño. Hay más libertad de movimientos y, por ello, más estímulos táctiles y cinestésicos. Al niño se le lleva en brazos, se le acuna, se lo mueve. Está totalmente sometido a la fuerza de gravedad, y aprende lo que llamamos la verticalidad. Experimenta diferencia con respecto a la horizontalidad y todos los ángulos que hay en el entremedio. Esto significa para el cerebelo y el sistema vestibular un gran número de estímulos. Reorganización: una persona adulta se ha construido en el transcurso de su vida una red neuronal totalmente individual. Está determinada por su programa genético personal e individual, especialmente por las funciones individuales que ha realizado o está realizando. Inmediatamente después de una lesión neuronal, que supone un trastorno a la destrucción de esta red neuronal, tiene lugar una reorganización. Una vez destruidas las células neuronales pierden su metabolismo basal y su metabolismo funcional y, a diferencia de las células epidérmicas, no pueden regenerarse. Sin embargo, las neuronas no dañadas y aquellas que mantienen el metabolismo basal pero han perdido el metabolismo funcional, tienen la capacidad de reorganizarse. - Se puede suponer que el aumento de receptividad de la célula objetivo después de la pérdida de contacto con otra célula representa uno de los primeros mecanismos de compensación del sistema nervioso central. - Una segunda respuesta compensatoria relativamente rápida puede ser que aumente la liberación de neurotransmisores. - Después de una lesión de las sinapsis activas, pueden activarse las durmientes para mantener la conexión.
- 3. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez Para la germinación de dendritas y axones y la formación de sinapsis deben darse determinadas condiciones: En primer lugar, los llamados factores de crecimiento, como la proteína asociada del crecimiento. Está comprobado que están presente inmediatamente después de una lesión del sistema nervioso central. Estímulo: puede encontrarse en la voluntad de movimiento del paciente o desencadenarse mediante la fisioterapia. Material de construcción: se forman el retículo endoplasmatico de la celula y está compuesto en su mayor parte de proteínas. Sistema de transporte: el sistema que transporta la molécula proteínica al final de las dendritas o axones en el flujo axoplasmático que se puede observar en el interior de axones y dendritas. El restablecimiento de las conexiones celulares puede efectuarse de formas muy diversas, lo cual permite que una lesión pueda ser compensada de formas variadas. C) MOVIMIENTO COMO ESTÍMULO DIRIGIDO A UN OBJETIVO El estímulo de la fuerza de gravedad, siempre está presente. En actividades como el cuidado del cuerpo, vestirse y desvestirse, se modifican postura que realizan movimientos. Es la demanda, es decir, la función practicada, la que determina la forma anatómica que se está reorganizando y así la formación de una nueva red. Es necesario un plan de manejo de 24 horas: - todo el equipo que está al cuidado del paciente debe trabajar en el mismo sentido. - La terapia física terapéutica/kinesiología Kinesiologia específica debe comenzar inmediatamente después de la lesión. - El tratamiento ha de adaptarse al estado del paciente. - Se le debe encomendar una tarea individual para hacer en casa.
- 4. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez D) ELECCIÓN DE LA BASE DE SUSTENTACIÓN Y DE LA POSICIÓN El ser humano vive y se mueve constantemente entre ambos fuerza física, la fuerza de gravedad de la base de sustentación. Base de sustentación y área de apoyo: Por base sustentación se entiende la superficie que se encuentra debajo del cuerpo. Por área de apoyo se entiende la superficie que está efectivamente en contacto con el cuerpo en interacción. En esta superficie pueden descargarse pesos, de manera que el esfuerzo contra la gravedad sea menor. Cuanto mayores sean la base sustentación del área de apoyo, tanto menor será el tono postural. Cuanto menores sean la base sustentación y el área de apoyo, tanto mayor será el tono postural. El tamaño de la base sustentación determina, por lo tanto, la cantidad de tono postural. Áreas de apoyo: - propias del cuerpo - ajenas al cuerpo - estables - móviles
- 5. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez Áreas de apoyo propias del cuerpo son: • los pies • las rodillas • la pelvis • L5 para L4, L4 para L3 • los muslos, para los brazos (cuando estamos sentados nos apoyamos en estos) • las manos y antebrazos en los que se apoya la cabeza Estas áreas de apoyo propios del cuerpo son estables o móviles. Para mantener el equilibrio necesario contraponer a cada fuerza activa otra fuerza igual. Esta fuerza varía de la misma manera que varían las bases de sustentación y el área de apoyo. Durante la terapia, el terapeuta de influir en el tono postural mediante cambios pequeños de la base sustentación y de las áreas de apoyo, respectivamente para facilitarle al sistema nervioso central las adaptaciones tono postural. D) ALINEACIÓN DE PUNTOS CLAVE (POSTURAL SET) Es la posición de los puntos clave entre sí y la base sustentación en una interacción continua. Determina la calidad del tono postural. Los Puntos clave son determinados puntos de control del cuerpo, que influyen de modo especial en el tono postural. En estas partes del cuerpo se encuentra un gran número de receptores, es decir, desde aquí se le puede transmitir al sistema nervioso central gran cantidad de información. Así se consigue una respuesta motora más rápida y efectiva y puede modificarse mejor el tono postural. Estos puntos clave de control son: • EL PUNTO CLAVE CENTRAL: PUNTO FUNCIONAL QUE SE ENCUENTRA EN EL CENTRO DEL CUERPO ENTRE LA APÓFISIS XIFOIDES Y LA SÉPTIMA Y OCTAVA VÉRTEBRA TORÁCICAS. • LA PELVIS • AMBAS CINTURAS ESCAPULARES • LOS PIES • LAS MANOS • LA CABEZA El punto clave de la pelvis es, además el centro de gravedad de todo cuerpo (en S2), y el punto clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo (cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen). Un desplazamiento de
- 6. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez las partes del cuerpo, es decir, de los centros de gravedad, es registrado especialmente por el sistema vestibular y contestado mediante un cambio de tono postural (reacciones de ende enderezamiento) Ejemplo: relación de la pelvis y la cintura escapular con el punto clave central. Para poder determinar la calidad del tono postural y de influenciarlo debe observarse la relación entre los puntos clave proximales de la pelvis y la cintura escapular con respecto al punto clave central: - si ambas cinturas escapulares se encuentran en posición anterior respecto al punto clave central, la actividad neuromuscular dominante será la de los flexores. - Si ambas cinturas escapulares se encuentran s posterior al punto clave central la actividad neuromuscular dominante será la de los extensores. situadas ituadas en posición Observamos distintas alineaciones de puntos claves: Posición En Decúbito Supino Posición En Decúbito Supino Con Apoyo Adicional De La Escapular Posición En Decúbito Lateral Sedestación Relajada Posición En Decúbito Prono Sedestación Erguida Bipedestación Posición en decúbito supino: Cintura La cinturas escapulares restan sobre la base sustentación. La pelvis se encuentra ligeramente en posición anterior. Todos los puntos clave proximales se encuentran en posición posterior al punto clave central. La fuerza de gravedad incide verticalmente de arriba hacia abajo sobre el punto clave central y causa un aumento del tono postural de la muscu musculatura latura que mueve al punto clave central hacia arriba
- 7. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez La cantidad del tono de extensión depende del control inhibitorio existente. En una persona sin lesiones en el sistema nervioso central, que se puede relajar, éste será muy bajo. La pelvis cambia de la posición anterior hacia posterior, una posición más cómoda con respecto a la base de la sustentación. En una persona con lesiones del sistema nervioso central y una disminución del control inhibitorio, el estímulo de la fuerza de gravedad en esta alineación de puntos clave puede llevar a un aumento incontrolado del tono de los extensores del tronco. Ambas cinturas escapulares se retraen, lo que lleva una posición de aducción y rotación interna en articulaciones de los hombros, flexión de las articulaciones laciones de los codos y pronación de los antebrazos. La pelvis está muy basculada hacia anterior, lo que lleva a una aducción y rotación interna en las articulaciones de la cadera, y una flexión de las articulaciones de la rodilla. Manos y brazos se encuentran tran en flexión volar o plantar, respectivamente. La presión aumenta en la parte posterior de la cabeza, en espina escapular, el hueso sacro y los tobillos. Posición en decúbito supino con apoyo adicional de la cintura escapular En la posición de decúbi decúbito to supino se puede apoyar adicionalmente la cintura escapular. Se mueven primero ambas piernas en flexión completa de las articulaciones de la cadera, levantando la pelvis hacia posterior. La cinturas escapulares se hunden en la almohada y permanecen ligeramente amente anterior al punto clave central. El punto clave central queda entonces ligeramente girado en dirección anterior caudal. Se recomienda no sólo como posición de descanso de dormir sino también en la terapia para trabajar movimientos selectivos de la pelvis, la pierna, el pie, la cintura escapular, el brazo o la mano. Los dos centros de gravedad corporal importantes, el punto clave central y la pelvis, quedan estabilizados de forma pasiva, donde la fuerza de gravedad y la base sustentación atrapan a la persona en una especie de “sandwich”. Representa una ayuda para el trabajo a nivel estructural, para la ejecución de movimientos selectivos de brazos y manos, o de piernas
- 8. Técnicas Kinesicas Especiales y pies, coordinados en el espacio y en el tiempo. Posición en decúbito lateral En la posición de decúbito lateral se posiciona los puntos claves del mismo modo que en decúbito supino, con apoyo adicional de la cintura escapular. Ambas cinturas escapulares está ligeramente hacia anterior, y la pelvis, algo posterior al punto clave cen Referente la funcionalidad esta posición cabe decir lo mismo que de la posición en decúbito supino: permite trabajar de forma específica a nivel estructural en componentes de movimiento. Posicionamiento en decúbito supino y decúbito lateral Se recomienda mienda alternar la posición decúbito lateral del lado más afectado con el menos afectado y con la posición decúbito supino. Las almohadas se posicionarán debajo de la cabeza y bajo la pierna superior (decúbito lateral), o debajo de la cabeza y la cinturas escapulares (en decúbito supino). El brazo más afectado descansara cómodamente. Para ello se necesitará un almohada adicional en posición decúbito lateral. Como criterios de posicionamiento deberá considerarse lo siguiente: la posición debe ser segura, cóm indolora, alargando la musculatura hipertona, acercando la musculatura hipotona. La respiración debe poderse realizar sin impedimento. Si se consigue todo ello, se habrá logrado el objetivo procurar la recuperación, el descanso, la suma de fuerzas y de concentración y, en consecuencia, la regulación del tono. Sedestación relajada En la sedestación relajada todos los puntos clave se encuentran anterior al punto clave central. Esto lleva a un tono flexor dominante. En un movimiento normal se adopta esta est posición en una actividad que se realiza con ambas manos en la línea media, por ejemplo al pelar papas, escribir a máquina etcétera. La fuerza contraria no se realiza mediante la estructura muscular activa, sino mediante estructuras pasivas, como son las cápsulas articulares, los ligamentos y los discos intervertebrales. Esta alineación de puntos claves que en una valoración positiva, dado que apenas se hace necesario la actividad muscular para permanecer en ella. El reparto de presión que se ejerce - Area Neurología Javier Loayza Fernandez central. cómoda
- 9. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez sobre e los distintos discos intervertebrales es, sin embargo, desfavorable por esto se aconseja adoptar dicha alineación de puntos clave solamente durante un espacio de tiempo corto, y emplear, en cambio, la energía músculo renovable, para proteger las estructuras ras no renovables del desgaste. En la terapia se emplea pocas veces vista posición. Posición en decúbito prono En la posición decúbito prono, los puntos clave se encuentran en la mayoría de las personas en el mismo lugar con respecto al punto clave central en la sedestación relajada. La consecuencia es un aumento del tono flexor en las articulaciones de la cadera, en los músculos centrales y los flexores de las cinturas escapulares, especialmente los músculos pectorales, como fuerza contraria a la fuerza erza de gravedad que actúa sobre la pelvis y la base sustentación. Desde el punto de vista terapéutico se desaconseje está posición como punto de partida: predomina el tono de los flexores, aparecen problemas de respiración, disminuye la vigilancia y la p Además, pueden presentarse problemas en la rotación de la columna cervical En pacientes sin ningún tipo de problemas de percepción y tono flexor máximo ligeramente elevado, se puede trabajar a nivel estructural en movimientos selectivos en dire Sedestación erguida percepción. dirección cción extensión. En las estaciones vida, especialmente en un asiento elevado, la cinturas escapulares se encuentran ligeramente hacia anterior con respecto al punto clave central. Esto origina en esta parte del cuerpo un predominio fu funcional ncional y conveniente del tono en los flexores, que es necesario en las principales tareas que efectúan los dedos, las manos y los codos, como son agarrar manipular y traer objetos. La pelvis se encuentra en posición ligeramente anterior, es decir, su punto o central está posterior respecto al punto clave central por esto predomina el tono de los extensores que en las piernas origina el desarrollo de la fuerza necesaria para contrarrestar la fuerza de gravedad. La sedestación erguida en la posición más utili utilizada zada como punto de
- 10. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez partida de la terapia, dado que se puede trabajar a nivel estructural, así como facilitar secuencia completa de acciones. La verticalidad requiere extensión selectiva, inervación recíproca nivel alto. También la percepción del propio cue se facilita, lo existe un gran rodeo movimiento y así también una buena posibilidad de recibir información a través de todos los canales. Considerar el alineamiento de los puntos clave que requiere la extensión: los muslos sólo deben apo superficie dura. La distancia entre las rodillas sólo se debe ser la de la cadera, los pies estarán bajo las rodillas y sobre el suelo. Bipedestación cuerpo rpo y del entorno apoyarse yarse en un tercio sobre una Misma alineación de puntos claves que en sedestación erguida. Los puntos de e gravedad de la pelvis y el punto clave central se encuentran más alejados de la base sustentación, lo que aumenta el tono de extensión de la parte inferior del cuerpo. La cintura escapular se encuentra ligeramente posicionadas interior de la pelvis hacia posterior respecto al punto clave central, también en la posición de paso con el peso cargado sobre la pierna delantera. El tono de los extensores tiende a aumentar más. Esto puede utilizarse terapéuticamente para inhibir un tono de los flexores excesivamente ente alto. Estando de pie con el peso cargado sobre la pierna trasera y la
- 11. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez tendencia hacia una disminución del tono de los extensores (se utiliza terapéuticamente cuando existe el peligro de una extensión en patrones totales). La sedestación erguida, la bipedestación en la posición de paso son las llamadas alineaciones de puntos claves “combinadas”. En la parte superior del cuerpo predomina el tono flexor, y en la parte inferior, el tono extensor. Flexión y extensión es también equilibradas, por lo que la rotación o los movimientos selectivos pueden ser efectuados con facilidad. Estos son necesario para las reacciones de equilibrio y de enderezamiento. Bipedestación, posición de paso y monopedestación son posiciones que permiten trabajar muy bien los niveles de la actividad y de la participación. En bipedestación hay una base sustentación muy pequeña que exige la construcción del tono. Para que éste no aumente de forma incontrolada se puede aumentar la superficie de apoyo, por ejemplo, mediante el apoyo posterior o lateral en un banco. Resumen: La normalización del tono postural en un objetivo de tratamiento prioritario. Se puede influir en el tono postural tanto cuantitativamente (altura) como cualitativamente (extensión, flexión o la combinación de ambas) mediante la selección consciente de la base sustentación apropiada, en cuanto a su tamaño, consistencia y altura, y de los postural sets. La selección apropiada de la base sustentación y de la alineación de puntos clave en un principio fundamental en cada medida de tratamiento. E) COMUNICACIÓN La comunicación apropió entre terapeuta y paciente en una parte esencial del tratamiento. Tanto la posibilidad de comunicación verbal como no verbal son de gran importancia. Comunicación no verbal Existen distintas formas de comunicación no verbal. Para el tratamiento fisioterapéutico es importante el contacto con las manos, los gestos y la mímica. Comunicación verbal La comunicación verbal entre fisioterapéutico paciente es, por un lado, la que se establece forma general antes y después del tratamiento, y, por el otro, la comunicación verbal específica durante la unidad de tratamiento.
- 12. Técnicas Kinesicas Especiales - Area Neurología Javier Loayza Fernandez - Comunicación verbal específica: Esta comunicación verbal específica tiene como objetivo variar el tono postural. Elección de palabras y de voz: en la comunicación verbal específica debe prestarse atención a la elección de las palabras y el tono de voz. Las palabras que incitan a un movimiento se transmiten, como anteriormente se ha escrito, a la corteza auditiva, desencadenando así la imagen de un movimiento, así como el recuerdo de la sensación de este movimiento. Hay palabras específicas que aumentan el tono, con las que el paciente ha de notar primero en que debe fijarse y tener cuidado, donde de colaborar, permanecer o mantenerse. Éstas palabras son: atención, cuidado, colaborar, permanecer, mantener. Se recomienda pronunciar estas palabras de forma breve y concisa, en voz algo más alta y exigente. Las palabras específicas que disminuyen el tono y han de ser pronunciadas de forma suave bajando de la voz, son: “soltaaar, despaaacio, suaaave, cedeeer”. Hay otras palabras específicas que aumentan el tono, con las que el paciente recibe más información nueva sobre lo que debe hacer exactamente, y en qué dirección ha de aumentar el tono. Dónde lo debe hacer, lo notará. Son estas:” estirar, doblar, estirar la rodilla, doblar el codo, etcétera”.