Procedimientos dosis

Universidad CES
25 de mayo de 2018
Dr.sc.hum. Stella Veloza
Profesora asociada
Universidad Nacional de Colombia
Procedimientos y técnicas
de reducción de dosis

aplicar la protección radiológica
Objetivo primordial:
que la dosis y en consecuencia el
detrimento sea el mínimo
razonablemente alcanzable

Asignación de responsabilidades
Procedimientos generales

Instalación de blindajes; ubicación y
distribución de las salas; ubicación de los
equipos y las trayectorias a recorrer

diseño y fabricación de los equipos

verificación de parámetros al momento de la
instalación y controles periódicos,
mantenimiento periódico, calibraciones y
control de calidad

utilización adecuada de los equipos:
manuales de uso, personal capacitado para la
práctica,

empleo de accesorios de protección tanto
para el paciente como para el personal
ocupacionalmente expuesto

Empleo de accesorios de protección tanto
para el paciente como para el personal
ocupacionalmente expuesto

Dosimetría personal y clínica y manual de
procedimientos para trabajo seguro

Población expuesta en
medicina nuclear
Trabajadores Ocupacionalmente expuestos
Pacientes
Público

Medidas adicionales con fuentes abiertas
Como norma general, el personal que trabaja con
fuertes abiertas debe conocer de antemano los
procedimientos de:
- descontaminación,
- gestión de residuos radiactivos,
- emergencia, en caso de incidentes o accidentes.

Manipulación fuentes
Proceder con el trabajo solo cuando se esté
razonablemente familiarizado con las técnicas
experimentales, con una estrecha supervisión
del personal con experiencia

Manipulación fuentes
• mantener siempre las fuentes radiactivas
debidamente señalizadas y en los lugares
previstos, cubrir las superficies de trabajo con
papel absorbente y/o bandeja desechable. Las
superficies no deben tener grietas, ser no
absorbentes y fácilmente lavables,
• utilizar guantes desechables, bata, tapabocas y
polainas en las zonas controladas.

TecDoc 1731 del IAEA:
implicaciones de radioprotección del POE para el nuevo
limite de dosis en cristalino de 20 mSv/año como
promedio en 5 años, sin superar en ninguno de los cinco
años un valor de 50 mSv.
Es una medida para evitar que ocurran efectos
deterministas.
Dosis equivalente en cristalino

Limite anterior: 150 mSv/año
Dosis equivalente en cristalino
basado en:
• umbral de dosis de 0.5 – 2 Gy para opacidad
detectable en cristalino para una sola exposición
aguda y de 5 Gy de exposición prolongada y
• discapacidad visual (cataratas) de 5 Gy para una sola
exposición aguda y 8 Gy después de una exposición
prolongada o fraccionada.

Disminución de dosis en el personal
ICRP 118: ¨para cataratas inducidas por exposición
aguda, estudios recientes, donde se han hecho
estimaciones formales de dosis umbral después de
largos periodos de seguimiento, indican valores de
aproximadamente 0.5 Gy con intervalos de confianza del
90 – 95%. Dicho valor es mas bajo por un factor de 10
que lo deducido en estudios anteriores. Estos estudios
tenían periodos de seguimiento cortos. No se tuvo en
cuenta que el periodo de latencia aumenta a medida que
disminuye la dosis. No tenían la sensibilidad suficiente
para detectar cambios tempranos en el cristalino… para
la exposición crónica durante años muchas de las
evidencias se refieren a una menor opacidad del
cristalino¨.

Estudio realizado para evaluar dosis de radiación
Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015

Estudio realizado para evaluar dosis de radiación
Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015
Promedio de dosis equivalente en cristalino de
3,17 mSv/año en los técnicos de medicina
nuclear
Mayor porcentaje de dosis recibida en la
radiofarmacia y en inyección y mínima durante
la localización del paciente

Factores que deben tenerse en cuenta para reducir
la dosis en el cristalino
Uso de gafas plomadas durante:
elución del generador,
marcaje del radionucleido,
fraccionamiento del radiofármaco,
administración del radiofármaco al paciente

Recomendación: usar el índice de masa corporal
(BMI por sus siglas en inglés) en lugar del peso del
paciente.
Ventajas:
No se disminuye la calidad de la imagen
Se mantiene el tiempo de adquisición
Estudios realizados para
administracion de menor cantidad
de 18F-FDG

de 18F-FDG
J Nucl Med Technol 2014; 42:62–67. DOI: 10.2967/jnmt.113.130393

Estudio de investigación de ajuste de dosis con
1800 pacientes en exámenes de PET/CT
de 18F-FDG
Grupo control:
180 pacientes (10%)
recibieron dosis calculada
por peso del paciente de
5.55 a 7.4 MBq/kg
Grupo investigación:
90% de los pacientes
recibieron dosis calculada
por BMI de 6.85 a 11.1
MBq/BMI

CT con 120 kVp, 90–120 mAs, tiempo rotación 0.75
s, colimación 16x1.5 mm, pitch 0.813, cortes de 5.0
mm
PET/CT con sistema de time-of-flight
Algoritmo iterativo basado en line-of-response
Imágenes adquiridas 60 – 80 min post-inyección
Altura y peso de cada paciente fue medida
𝐵𝑀𝐼 =
𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
[𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑚 ]2
Estudios realizados con
de 18F-FDG

de 18F-FDG
National Institute of Sanitary Management and the World Health Organization
BMI [kg/m2] Categoría Actividad
administrada
[MBq/BMI]
BMI < 18.5 Bajo peso 10.22
18.5 ≤ BMI < 25 Normal 9.30
25 ≤ BMI < 30 Sobrepeso 8.18
30 ≤ BMI < 40 Obesidad 7.16
BMI ≥ 40 Obesidad mórbida 6.55

Cada grupo fue dividido en 5 subgrupos de acuerdo
a la clasificacion BMI (bajo peso, normal, sobrepeso,
obesidad, obesidad mórbida),
La evaluación de la calidad de imagen fue cualitativa
de 18F-FDG

Dosis recomendadas de 18F-FDG
ajustadas con base en BMI

La disminución de la cantidad de radiofármaco
administrada fue:
Resultados
Bajo peso 9.27%
Normal 18.37%
Sobrepeso 21.68%
Obesidad 21.82%
Obesidad mórbida 20.82%

Resultados
(A) Paciente grupo control
57 kg, 1.69 m (BMI 19.96)
272.69 MBq de 18F-FDG (basado en el
peso)
(B) Paciente grupo BMI
56 kg, 1.68 m (BMI 19.84)
190 MBq de 18F-FDG

Resultados
(A) Paciente grupo control
80 kg, 1.59 m (BMI 31.64)
298.22 MBq de 18F-FDG (basado en el
peso)
(B) Paciente grupo BMI
82 kg, 1.63 m (BMI 30.86)
223.11 MBq de 18F-FDG

Adicionalmente la reducción de la dosis de
radiación efectiva fue del 56% en los pacientes y del
12.5% en los trabajadores.
Se disminuyó el costo por estudio mientras se
mantuvo la calidad de imagen.
Resultados

Calcular actividad administrada a
adultos de otros radiofármacos
Calcular la actividad para un paciente de 68 kg usando
la herramienta de la EANM 2007:
https://www.eanm.org/publications/dosage-
calculator/
Y usar un factor de ponderación de acuerdo al peso
del paciente

Calcular actividad administrada a
adultos de otros radiofármacos

Establecer niveles de referencia de
actividad administrada a adultos
Valores establecidos en la legislación Española, real decreto 1841/1997

Establecer niveles de referencia de
actividad administrada a pacientes
pediátricos
Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American
Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2,
2011

Antecedentes
Estudios en los sobrevivientes de la bomba atómica
demostraron que la probabilidad de un tumor
maligno inducido después de la exposición a la
radiación ionizante es 1.0-1.8 veces más alto en un
niño de 10 años que en un joven adulto.
Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950–
1990. Radiat Res. 1996.

Antecedentes
Para la leucemia la probabilidad de una malignidad
inducida después de la exposición a la radiación
ionizante es el doble para un niño de 10 años que
para un adulto joven.
Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950–
1990. Radiat Res. 1996.

Método de cálculo
2011
Las actividades pediátricas administradas
generalmente se computan usando fórmulas que
reducen la actividad administrada por adultos en la
forma:
𝐴 𝑝𝑒𝑑𝑖𝑎𝑡𝑟𝑖𝑐𝑎 = 𝑓 ∗ 𝐴 𝑎𝑑𝑢𝑙𝑡𝑜

Metodo de cálculo
2011
El factor de ponderación f puede basarse en:
• peso del paciente (kg) / 70
• área de superficie corporal (BSA) del paciente (m2) /
1.73 m2
• La fórmula de Webster:
(edad (años) + 7) / (edad (años) + 1)
• Tabla de dosis pediátrica de la Asociación Europea de
Medicina Nuclear (EANM)

Valores consensuados para Norteamerica
2011

Dos pacientes habían sido ingresados para dosis
terapéuticas de I-131. A uno de ellos se le había
prescrito 296 MBq (8mCi) y al otro 1.11 GBq
(30mCi). El tecnólogo invirtió las jeringas en el porta-
jeringa y como consecuencia el paciente al que se le
había prescrito la menor actividad recibió una
sobredosis a tiroides del 370%.
Eventos adversos que afectan a los
pacientes

Un endocrinólogo había prescrito un estudio de
captación tiroidea a un paciente para lo cual se le
debían administrar 5,55 MBq (150 μCi) de I-131. El
departamento de admisiones ingresó al paciente
para un “rastreo de todo el cuerpo”,
administrándosele una actividad de 148 MBq (4
mCi). El paciente recibió una dosis en tiroides
calculada en 140 Gy y una dosis efectiva a todo el
cuerpo de 64 mGy, cuando las dosis esperadas para
el estudio prescrito hubieran correspondido a 5.25
Gy y 2.4mGy, respectivamente.
pacientes

Dos mujeres embarazadas, cuyos test rutinarios de
embarazo por determinación en orina fallaron,
fueron tratadas con I-131. Una de ellas padecía la
enfermedad de Graves y la otra un cáncer de
tiroides. Las dosis a tiroides en ambos fetos (250 y
600 Gy respectivamente) fueron ablativas. La dosis
total en el feto de la paciente con Graves fue
estimada en 100 mGy, compatible con sobrevida,
mientras que en el caso de la paciente con cáncer
fue fatal para el feto estimándose en 700 mGy
sumados al hipotiroidismo inducido.
pacientes

A una paciente se le suministró una dosis de 180
MBq (4,86 mCi) de I-131 sin controlar que
amamantaba. El error fue detectado cuando la
paciente volvió al hospital para un examen de todo
el cuerpo y éste indicó una alta captación de I-131
en las mamas. La omisión resultó en una dosis
absorbida por el hijo de la paciente estimada en 300
Gy a la tiroides y 0.17 Gy a todo el cuerpo. El infante
requerirá de tratamiento de por vida con hormona
tiroidea artificial para asegurar su crecimiento y
desarrollo normal.
pacientes

Radioprotección durante el
embarazo
ICRP 84
La evaluación de los riesgos y beneficios de las
exposiciones médicas durante el embarazo debe
considerar dos individuos, la madre y el
embrión/feto. La madre puede recibir un beneficio
directo, mientras que el feto puede quedar expuesto
sin beneficio directo.

Radioproteccion durante el
embarazo
ICRP 84
En otras circunstancias, cuando la vida de la madre
está comprometida como causa de su patología,
la exposición médica puede favorecer su
supervivencia, lo que origina un beneficio
directo para el feto.

embarazo
ICRP 84
La radioprotección del embrión/feto debe comenzar
en el momento en que el médico prescribe,
a una mujer en edad fértil, una práctica que
involucre exposición a las radiaciones ionizantes.

embarazo
ICRP 84
La paciente debe ser interrogada sobre la
posibilidad de embarazo. Para cierto tipo de
prácticas es necesario excluir la posibilidad de
embarazo mediante la realización de test biológicos.
En caso de comprobarse el embarazo, el médico
responsable puede tomar la decisión de postergar
o suspender la práctica.

Minimizar el riesgo
ICRP 84
Para minimizar la posibilidad de exposiciones
involuntarias del embrión/feto deben colocarse
avisos en lugares visibles dentro de la instalación de
medicina nuclear.
SI ES POSIBLE QUE USTED ESTE
EMBARAZADA, INFORME AL MÉDICO O AL
TECNOLOGO ANTES DE QUE SE LE
ADMINISTRE MATERIAL RADIACTIVO

embarazo
ICRP 84
Una vez que la práctica médica está justificada, el
procedimiento debe ser optimizado, para crear las
condiciones que permitan garantizar el cumplimiento
de los propósitos médicos, diagnósticos o
terapéuticos, reducir las dosis a nivel de útero y por
lo tanto la dosis absorbida a nivel del embrión/feto.

Prácticas diagnósticas
ICRP 84
En diagnóstico las actividades son relativamente
bajas y los radionucleidos son de corto período de
semidesintegración.
La dosis en útero varían sustancialmente
dependiendo de la actividad administrada y de las
características del radiofármaco, pero en general
resultan en dosis muy por debajo de los umbrales
para efectos determinísticos en el embrión/feto.

Prácticas diagnósticas
ICRP 84
En el caso de radionucleídos que no atraviesan
placenta, las dosis fetales se deben a la irradiación
del feto por el radionucleído presente en los tejidos
maternos.
Algunos radionucleídos cruzan la placenta y se
concentran en órganos o tejidos específicos del feto,
pudiendo determinar riesgos fetales significativos.

Dosis fetales totales
Dosis fetales totales debidas a exámenes comunes de medicina nuclear en los primeros
estadios de la gestación y a término (Las dosis incluyen las contribuciones maternales y las
producidas en el propio feto. Adaptada de Russell, Stabin, Sparks et al., 1997; ICRP, 1988 e
ICRP, 1998)

Minimizar el riesgo
ICRP 84
Habitualmente los procedimientos diagnósticos en
medicina nuclear no plantean urgencia, por lo que
ante la presunción de embarazo el médico puede
posponer o suspender la práctica.
En otros casos el procedimiento diagnóstico puede
revestir carácter de urgente, ejemplo,
tromboembolismo pulmonar materno, que requiere
la realización de un estudio de perfusión pulmonar

Minimizar el riesgo
ICRP 84
Si la práctica diagnóstica está debidamente
justificada, se administrará a la paciente
embarazada la mínima actividad necesaria para
obtener un examen de calidad suficiente y se
intentará reducir la dosis en útero mediante la
hidratación materna y vaciado frecuente de la vejiga.

Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo
ICRP 84
Como norma, una embarazada no debería ser tratada
con una sustancia radiactiva, salvo que se requiera la
terapia con radionucleídos para salvar su vida.
El yodo atraviesa fácilmente la placenta y la glándula
tiroidea del feto comienza a acumular el yodo
alrededor de la 10ª semana de edad gestacional.

ICRP 84
En el caso excepcional de que se lleve a cabo el
tratamiento, debería estimarse la dosis potencial
absorbida por el feto y el riesgo resultante, y sus
valores deberían ser puestos en conocimiento de la
paciente y su médico de referencia. Las
consideraciones pueden incluir la terminación del
embarazo

ICRP 84
Un problema importante se presenta cuando una mujer
que no pensó que estuviese embarazada, es tratada por
un carcinoma tiroideo, y se descubre su estado de
gestación después de la administración del yodo. La
historia menstrual a menudo no es adecuada para
asegurar que la paciente no está embarazada.

ICRP 84
En la mayoría de los países desarrollados es una práctica
común la obtención de una prueba de embarazo antes de
hacer una gammagrafía o un tratamiento terapéutico con
una dosis elevada de 131I a mujeres en edad de
procrear, salvo que exista una historia clara de ligamento
de trompas o histerectomía que les imposibilite el
embarazo.
A pesar de lo que antecede, todavía resulta posible que
una mujer embarazada reciba ese tratamiento, ya sea
debido a historias falsas o a que la gestación se
encuentra en un estadio tan precoz que la prueba de
embarazo aún no dé resultado positivo.

ICRP 84
Lo más común es que el embarazo sea muy precoz, y en
tal caso el problema mayor es la dosis recibida por todo
el feto debida a las emisiones de rayos gamma del
radionucleido mientras está retenido en la vejiga materna.
Dicha dosis está en el rango de 50-100 μGy/MBq de
actividad administrada. Esta dosis puede ser reducida por
hidratación y estimulación de vaciado frecuente.

ICRP 84
Si el feto tiene más de 8 semanas de evolución (y la
glándula tiroidea fetal puede acumular yodo) y el estado
de embarazo se descubre dentro de las 12 horas de la
administración del yodo, la administración de 60-130
gramos de yoduro de potasio (IK) estable a la madre
bloqueará parcialmente la tiroides fetal y reducirá por
tanto la dosis a ser recibida. Después de las 12 horas de
la administración del yodo, esa intervención no es muy
efectiva.

ICRP 84
Los pacientes tratados con yodo pueden ser una fuente
importante de radiación para las familiares embarazadas
con las que convivan. La dosis que recibirá una persona
que permanezca a una distancia de 0,5 m del paciente
hasta que la radiactividad decaiga totalmente (unas 10
semanas) es aproximadamente de 1,3 mGy para un
paciente hipertiroideo y de 6,8 mGy para un paciente con
cáncer tiroideo.
Quizás lo más importante es que estos pacientes tengan
especial cuidado en no transferir contaminación de yodo
a los miembros de la familia por contacto directo o a
través de medios indirectos.

Actividad en leche materna
ICRP 84
Antes de indicar el estudio, el médico debe consultar
a todas las mujeres si están amamantando, ya que
varios radiofármacos pueden ser transferidos a los
bebés a través de la leche materna.
El cese de esa alimentación al menos por algún
período se recomienda para la mayoría de los
estudios de medicina nuclear.

Administracion de Ga-67 en paciente lactante

Minimizar el riesgo
ICRP 84
Habitualmente se recomienda la interrupción de la
lactancia por tres semanas después de cualquier
administración de 131I, 125I, 22Na, 67Ga y 201Tl.
La interrupción es de 12 horas en el caso de 99mTc.

Conveniencia de quedar embarazada
después del examen/tratamiento en medicina
nuclear
ICRP 84
La Comisión ha recomendado que una mujer no quede
embarazada hasta que la dosis fetal potencial que
originen los radionúclidos que permanezcan en su
organismo sea menor de 1mGy.
Para terapias con yodo se recomienda evitar el
embarazo por 6 meses.

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