Pseudoaneurisma de tronco celíaco
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El documento aborda casos clínicos de pseudoaneurismas del tronco celíaco y de la arteria esplénica, destacando la importancia de la evaluación y el manejo quirúrgico de estos casos críticos. Se describen las complicaciones postoperatorias y las estrategias de tratamiento, incluyendo la arteriografía y el tratamiento endovascular. Además, se enfatiza la necesidad de una intervención temprana para minimizar el riesgo de ruptura en aneurismas sintomáticos y en ciertos casos asintomáticos.
Pseudoaneurisma de tronco celíaco
- 1. Pseudoaneurismas del tronco celíaco en la urgencia quirúrgica: A propósito de dos casos clínicos Dayana Bravo Beltrán MIR IV Cirugía General CHUAC
- 3. Varón, 72 años Antecedentes personales: HTA DM2 IRC Adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante de la 2º porción del duodeno localizado en la ampolla deVater Intervención programada: Duodenopancreatectomía cefálica con obturación del Wirsung y derivación biliar y gástrica
- 4. 20º PO Dolor abdominal, Drenaje hemático escaso Hto: 28 Hb: 9 TC: No datos de sangrado activo, persiste hematoma en el lecho qx con un tamaño similar al previo. 25º PO Drenaje hemático abundante con coágulos de forma continua TA: 100/45, taquicárdico, Hto: 24,3 Hb: 7 5ºPO Vómitos en posos de café Gastrostomía: 700 cc oscuro y yeyunostomía: 300 cc bilioso Drenajes A y B: 500 cc serohemático Hto: 32 Hb: 10.1 10º PO Mala tolerancia a la nutrición enteral TC: Hematoma de 15 x 10 x 6 cm que se extiende a espacio pararenal derecho hasta el borde de la pancreatectomía Hto:27,7 Hb:8,6
- 5. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. TC ABDOMEN 3. CIRUGÍA URGENTE
- 6. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. TC ABDOMEN 3. CIRUGÍA URGENTE
- 7. Gran hematoma en diferentes estadíos de evolución que se extiende por el espacio pararrenal anterior derecho hasta el lecho de la pancreatectomía cefálica. Longitud de 22 cm. Fase arterial: Relleno de contraste de una estructura lineal localizada inmediatamente craneal al lecho de la pancreatectomía que podría corresponder a las ramas dislate de la arteria gástrica izquierda, no muestra cambios en la fase venosa y se observa una dilatación focal que podría estar en relación con un pseudoaneurisma.
- 8. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. CIRUGÍA URGENTE 3. ARTERIOGRAFÍAY EMBOLIZACIÓN
- 9. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. CIRUGÍA URGENTE 3. ARTERIOGRAFÍAY EMBOLIZACIÓN
- 10. Arteriografía y Embolización Se confirma la sospecha dx de pseudoaneurisma dependiente de una pequeña rama de la arteria gástrica izquierda. Tratamiento endovascular: Posicionan 5 coils (3x2x20 mm) y otro en rama accesoria
- 11. EVOLUCIÓN Ingreso en la Unidad de Reanimación para vigilancia hemodinámica (48 hr) Traslado a planta Complicaciones con el reinicio de la nutrición enteral por poca tolerancia e íleo prolongado Colecciones/hematoma sobreinfectado que precisa de drenaje percutáneo 30º post qx: fiebre 38ºC, cultivos con E. faecium que precisaron tto prolongado conVancomicina Alta el 43º día
- 12. CASO CLÍNICO 1I
- 13. Motivo de consulta: Dolor abdominal de inicio brusco en región lumbar izquierda irradiado a hemiabdomen izquierdo e ingle hace 6 horas aproximadamente. Exploración física: FC: 80 lpm; TA: 110/56; FR: 18 resp/min; Sat O2: 100% Abd: Blando, depresible, leve dolor en HCI y flanco izquierdo a la palpación, defensa abdominal HCI, no peritonismo abdominal. Mujer, 30 años Antecedentes Personales: • Colestasis gravídica 2010 • Cirrosis hepática con datos de Hipertensión portal criptogénica • Varices esofágicas grado IV diagnosticada 2012 • Hemorragias digestivas altas: 2012, 2013, 2014, 2015 - Ligaduras con bandas • Hemorragia digestiva alta (Agosto/2015): TIPS porto-cava y embolización de colaterales varicosas
- 15. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. TC ABDOMEN 3. ECOGRAFÍA ABDOMINAL 4. CIRUGÍA URGENTE
- 16. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. TC ABDOMEN 3. ECOGRAFÍA ABDOMINAL 4. CIRUGÍA URGENTE
- 17. TC abdomen: Gran hematoma de 14x12x12 cm adyacente al polo inferior del bazo. No se demuestran puntos de sangrado activo durante la fase arterial ni venosa Líquido libre intrabdominal de alta densidad compatible con hemoperitoneo. Dilatación focal del tercio distal de la arteria esplénica compatible con aneurisma/ pseudoaneurisma
- 18. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACIÓN +VIGILANCIA 2. CIRUGÍA URGENTE 3. ARTERIOGRAFÍAY EMBOLIZACIÓN
- 19. ¿CUÁL SERÍA LA ACTITUD QUE TOMARÍAS CON ESTE PACIENTE? 1. OBSERVACION +VIGILANCIA 2. CIRUGÍA URGENTE 3. ARTERIOGRAFÍAY EMBOLIZACIÓN
- 20. Analíticas seriadas: Ingreso Hb: 10,3 Hto: 32 6hr Hb: 8 Hto: 23,7 14 hr Hb: 7,4 Hto: 21,9 TAC /Arteriografía: Lesión vascular del tercio distal de la arteria esplénica con signos de rotura ( margen anteroinferior)
- 23. 21 3 4
- 24. EVOLUCIÓN Ingreso en la UCI para vigilancia hemodinámica ( 48 hr) Traslado a planta 4º - 5º DI: Episodio de fiebre Tº : 38,5º C , no otra clínica Amoxicilina/ Ac. clavulánico + Hemocultivos (Negativos) TC abd + arteriografía de control (15º día post embolización) Alta el 19º día 15 días post embolización 6 meses post embolización
- 25. • Descubrimiento incidental. • Se clasifican Aneurismas/ Pseudoaneurisma • TC y RMN permiten el diagnóstico y la planificación del tratamiento. • Tratamiento endovascular o quirúrgico. • Aneurismas que afectan al : Tronco celiaco Arteria mesentérica superior e inferior y sus ramas ANEURISMASY PSEUDOANEURISMAS VISCERALES
- 26. Aneurismas de la arteria esplénica: 60-70% 60-70% 20% 10% Aneurismas de la arteria hepática: Más frecuente en las arterias extrahepáticas (alrededor del 80 por ciento). Arteria hepática común: , 60 % Arteria Hepática derecha : 30 % Arteria hepática izquierda: 5 % Aneurismas de la arteria mesentérica superior y tronco celíaco: 10 % Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms Stanley JC,Wakefield TW, Graham LM,Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, Lindenauer SM JVasc Surg. 1986 May;3(5):836-40
- 27. ANEURISMASY PSEUDOANEURISMASVISCERALES Incidencia de 0,1 a 0,2 % Aunque la incidencia real no se conoce , ya que muchos son asintomáticos Puede estar asociado con una variedad de condiciones: • Aterosclerosis • Degeneración de la capa medial arterial, • Las condiciones de aumento del flujo Surgical treatment of visceral artery aneurysms:A 25-year experience. Pulli R, Dorigo W,Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C JVasc Surg. 2008 Aug;48(2):334-42.
- 28. Diagnóstico: Pruebas de imagen de rutina Clínica: Náuseas y dolor en HCD o meso/epigástrico irradiado a la espalda. Pseudoaneurisma postraumáticos : Lesiones contusas o penetrantes Procedimientos quirúrgicos Trasplante de hígado Biopsia percutánea con aguja del hígado (colangiografía transhepática) Aneurisma de la Arteria Hepática - Procedimientos percutáneos biliares - Tratamiento no quirúrgico de los traumatismos - Trasplantes hepáticos - Hombres: Mujeres = 2: 1 - Extrahepática: 80 % Arteria hepática común: , 60 % Arteria Hepática derecha : 30 % Arteria hepática izquierda: 5 % Etiología: • Aterosclerosis :30 a 50 % • Necrosis/Degeneración cística de la capa medial: 24 % • Trauma abdominal :22 % 20%
- 29. • Factores de riesgo: – Mujer: Multíparas – Embarazo – Fistulas arteriovenosas – Hipertensión portal (7-20%) • Mujeres : hombres = 4 : 1 • Sexta década de la vida (80% >50 años) • Solitarios , saculares • Frecuencia: 1/3 distal • Pseudoaneurismas (infrecuentes) Asociados con pancreatitis o postquirúrgicos Aneurisma de la Arteria Esplénica Los estrógenos y progesterona favorecen el crecimiento y mayor riesgo de ruptura en el 3º trimestre 60%-70%) Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy. Ha JF, Phillips M, Faulkner K. SOEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Oct;146(2):133-7. Epub 2009 Jul 10.
- 30. Sin rotura: Náuseas y malestar abdominal vago en el cuadrante superior izquierdo, mesoepigastrio o molestias hombro izquierdo Rotura: La presentación clásica : "fenómeno de la doble ruptura." 1º: Ruptura inicial: Dolor abdominal grave y la inestabilidad hemodinámica inicial, que se compensa y seguido por un período de relativa normalización. 2º Latencia 3º: Si no se trata, el saco menor puede dar paso a la ruptura libre en la cavidad peritoneal con inestabilidad hemodinámica y muerte. Clínica: Diámetro medio de rotos: 3,5 cm El diámetro medio de no rotos : 2,2 cm. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic.Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, Gloviczki P, Oldenburg WA, Pairolero PC, Hallett JW, Bower TC, Panneton JM, Cherry KJ Ann Vasc Surg. 2002;16(4):442.
- 31. Tratamiento Endovascular: Coils, Stens cubiertos, pegamento Quirúrgico urgente Pseudoaneurisma Cuando se identifica, independientemente de los síntomas Tiene un mayor riesgo de rotura abierta en comparación con aneurisma verdadero, Mortalidad: 25 - 70 % Aneurisma : • Sintomático: Siempre • Asintomática de 2 cm de diámetro: Tratamiento electivo • Asintomática con una rápida expansión: Expande más de 0,5 cm / año durante un período de observación debe ser tratada. • Asintomática durante el embarazo o en mujeres en edad fértil: Elevada mortalidad materna y fetal • Asintomática en un paciente sometido a un trasplante de hígado: Alto riesgo de ruptura Mortalidad A. Hepática: 80 % • Management and urgent repair of ruptured visceral artery aneurysms. Ferrero E,Viazzo A, Ferri M, Robaldo A, Piazza S, Berardi G, Pecchio A, Cumbo P, Nessi F. AnnVasc Surg. 2011 Oct;25(7):981.e7-11. Epub 2011 Jun 12. • Visceral Artery Aneurysms and Pseudoaneurysms—Should They All be Managed by Endovascular Techniques? Cordova AC, Sumpio BE AnnVasc Dis. 2013;6(4):687. Epub 2013 Nov 15. • Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic.Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, Gloviczki P, Oldenburg WA, Pairolero PC, Hallett JW, Bower TC, Panneton JM, Cherry KJ AnnVasc Surg. 2002;16(4):442.
- 32. ●Los aneurismas de las arterias viscerales son generalmente asintomáticos e identificados como hallazgos incidentales inesperados en las imágenes del abdomen,(TC y Angio TC) ●Incidencia escasa ( Aumento por pruebas de imagen) ●La arteria esplénica y la arteria hepática están implicados con mayor frecuencia. ●La presentación clínica de los aneurismas sintomáticos es diferente para cada localización anatómica e inespecíficos. ●Enfoque general de tratamiento del aneurisma es la intervención electiva temprana, en lugar de la observación para minimizar el riesgo de ruptura. ●Observación con la vigilancia es una opción para algunos pequeños aneurismas en los que hay riesgo de intervención, o que tienen una esperanza de vida limitada. ●El tratamiento está indicado para: Cualquier pseudoaneurisma, una vez identificados (sintomática o asintomática) Aneurisma sintomático Aneurisma asintomática que: Mida mayor de 2 cm Expansión > 0,5 cm / año durante la observación Mujer que está embarazada Mujer en edad fértil Paciente con trasplante hepático ortotópico CONCLUSIONES