Reflujo en niños
- 1. DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el paso del contenido gastrico al esofago. El RGE es un proceso fisiológico que se da en individuos sanos, par- ticularmente en el periodo postprandial (1). La enfer- medad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el paso del contenido gástrico al esófago capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias del esófago. Se calcula que aproximadamente el 40 % de la po- blación general presenta o ha presentado sintomas cli- SUMARIO Enfermedad por reflujo gastroesofágico: tratamiento. Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacológico de la epilepsia. Nuevos principios activos. Informaciones de interés: - Regulación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio, como prestación sanitaria en el S.N.S. - Nuevas indicaciones. 1er semestre 1999. del Sistema Nacional de Salud Vol. 23—N.º 4- 1999 Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic Enfermedad por reflujo gastroesofágico: tratamiento Suárez Parga JM1 Erdozaín Sosa JC2 Comas Redondo C3 Villanueva Pavón R3 1 Jefe de Sección. 2 Médico Adjunto. 3 Médico Residente. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario «La Paz». Madrid R E S U M E N La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) re- presenta un grave problema sanitario debido a su alta preva- lencia y a la necesidad de terapia de mantenimiento en la ma- yoría de los pacientes. La inhibición de la secreción ácida gástrica es la terapia de elección y sólo en pacientes con ER- GE sin esofagitis, o con un grado de esofagistis leve, se podrá intentar la terapia con consejos dietéticos y medicamentos «no antisecretores». Los inhibidores de la bomba de protones se han mostrado superiores a los antagonistas H2 en la cura- ción y prevención de la esofagitis, en el alivio sintomático y en la disminución de las complicaciones secundarias de la ER- GE. Las preguntas a responder en un futuro próximo son: • ¿Hasta cuándo es segura la inhibición ácida gástrica?, puesto que los seguimientos actuales tienen una dura- ción de 10-12 años. • ¿Podrá soportar nuestro sistema sanitario el coste de la enfermedad? Estudios coste-eficacia realizados por otros sistemas sanitarios se muestran a favor del tratamiento quirúrgico. Consideramos, por tanto, que la cirugía volverá a ser el tra- tamiento de elección en muchos de estos pacientes en nues- tro medio. PALABRAS CLAVE: Omeprazol. Esofagitis. Antagonistas H2. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23: 97-103 A B S T R A C T The gastroesophageal reflux disease (GERD) is a se- rious health problem due to high prevalence and need of main- tenance therapy. Gastric acid secretion inhibition is the electi- ve therapy and only in patients with GERD without esophagitis, or with slight grade of esophagitis, could try the- rapy with dietetic recommendations and «no antisecretors» drugs. Proton pump inhibitors have showed more efficacy than H2-antagonists in esophagitis prevention and healing, in symptoms improvement and in decrease complications of GERD. The asks to answer in an early future are: • How much time is sure gastric acid secretion inhibition? Actually, follow-ups only have 10-12 years. • Could support our health system disease cost? Cost-effi- cacy study from another health system are in favour of surgery. Therefore, we believe that surgery will turn to be elective treatment in many of these patients in our country. KEY WORDS: Omeprazole. Esophagitis. H2-antagonists.
- 2. Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 23—N.º 4-1999 98 FIGURA 1 FISIOPATOLOGIA DE LA ERGE FACTORES PERMISIVOS (Barrera Antirreflujo) INTERACCIÓN FACTORES AGRESIVOS-DEFENSIVOS ERGE CON O SIN ESOFAGITIS FACTORES DEFENSIVOS Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico FACTORES AGRESIVOS Secreción de Ácido y Pepsina, Bilis y Enzimas Pancreáticos Barrera antirreflujo: • Factores anatómicos (destaca entre ellos la hernia de hiato). • Disfunción del esfínter esofágico inferior (hipotonía basal y relajaciones transitorias). nicos de ERGE (1-3). Un 5 % de los casos presentan episodios diarios de pirosis y un 35-45 % al menos una vez al mes. La lesión esofágica (esofagitis) se pre- senta en el 40-60 % de los pacientes con ERGE y en el 1-2 % de los sujetos sometidos a endoscopia por cual- quier causa (1-3). El RGE es un proceso en el que intervienen multi- ples factores, cuyo papel patogénico puede variar en los diferentes pacientes y en un mismo enfermo duran- te la evolución de la enfermedad, lo que explica la va- riabilidad de los síntomas y de su frecuencia e intensi- dad durante el seguimiento clínico. En la Figura 1 se explica el mecanismo fisiopatológico del RGE (2,4). DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO En la ERGE el diagnóstico y tratamiento están re- lacionados, puesto que se considera criterio diagnóstico de ERGE la respuesta a la terapia antisecretora. En la actualidad la ERGE esta siendo diagnosticada y tratada por el médico de familia. En una encuesta reciente rea- lizada por la Sociedad Española de Patología Digestiva a los médicos de familia, solo se remitian al gastroente- rólogo el 40 % de los pacientes con ERGE con esofagi- tis y el 30-35 % de los casos de ERGE sin esofagitis. En una segunda encuesta realizada a 200 médicos de familia en Barcelona, el 78 % de los encuestados res- pondía que solo remitían el paciente al especialista si no obtenían respuesta terapéutica (5). Un diagnóstico y una terapia incorrectos de la ERGE en la fase aguda o crónica puede cambiar la historia natu- ral de la misma y condiciona la aparición de complica- ciones graves (estenosis, úlcera, Barrett). El médico de familia debe conocer las indicaciones terapéuticas para evitar el desarrollo de complicaciones en una enfermedad que, bien tratada, tendrá un curso clínico benigno. • DIAGNÓSTICO En la valoración inicial de un paciente con sínto- mas clásicos de ERGE (paciente que refiere pirosis o sensacion de ardor retroesternal y/o otros síntomas asociados, como eructos, regurgitacion, hipersaliva- ción, ...) se pondrá un tratamiento de prueba, no preci- sando realizar estudios diagnósticos complementarios, excepto si se presentan sintomas de “alarma” (clínica de reciente comienzo en paciente mayor de 45 años, disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hemorragia di- gestiva alta, ...) (3,6). Las situaciones que deben ser investigadas con ex- ploraciones complementarias son las siguientes: 1. Pacientes que no responden al tratamiento mé- dico inicial. 2. Pacientes con síntomas atípicos de una posible ERGE (dolor torácico, faringitis, clínica respira- toria, ...) 3. Pacientes con síntomas de “alarma”. 4. Pacientes en los que se considere una actitud quirúrgica. — ¿Qué exploración complementaria se realiza- rá? En la práctica médica se comienza con estudios que valoran el daño mucoso esofágico. La técnica de primera eleccion es la endoscopia digestiva alta, que nos permitirá conocer la presencia de esofagitis y esta- blecer el diagnóstico diferencial con otras causas de esofagitis (infecciosa, caústica, ...) o con otras patolo- gías digestivas que cursan clínicamente como ERGE (úlceras gastroduodenales, neoplasias, ...). El estudio baritado sólo detectará la esofagitis severa (úlcera y estenosis) y no permite, como lo hace la endoscopia, observar cambios inflamatorios mucosos leves o la presencia de un esófago de Barrett no complicado. Sin embargo, no todos los pacientes con ERGE presenta- rán lesión endoscópica, puesto que en el 62 % de los casos la exploracion sera normal (3). — ¿Cuándo debe continuarse con otros estu- dios diagnósticos (pHmetría y manometría, espe- cialmente)? Existen tres circunstancias fundamen- tales;
- 3. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 23—N.º 4-1999 99 1. Pacientes con síntomas típicos de ERGE seve- ros con estudios radiológicos y endoscópicos negativos. 2. Pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, faringitis, clínica respiratoria) para confirmar el diagnóstico. 3. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía. La utilidad diagnóstica de la pHmetría y manome- tría esofágicas ha sido discutida por diferentes autores. Existe correlación entre la mejoría-respuesta terapéuti- ca a antisecretores y el diagnóstico de ERGE por pHmetría en dos tercios de los casos, pero sólo se be- neficiaron de esta técnica el 17 % de los casos de ER- GE que no respondieron a antisecretores, en los que la pHmetría confirmó su diagnóstico (3,6). La manometría esofágica solo estaría indicada pre- via a la cirugía, para evaluar la función peristáltica del esófago. El peristaltismo esofágico determinará el tipo de técnica quirúrgica a realizar; si el esófago presenta buena función motora se podrá realizar una fundupli- catura total, mientras que si la motilidad del cuerpo esofágico está deteriorada sólo se deberán realizar otras técnicas. El tratamiento médico debe evitar que se produzca un deterioro de la motilidad esofágica, ya que éste ocurrirá si la terapia antisecretora es inade- cuada o en caso de múltiples dilataciones esofágicas. La medición de la presión del esfínter esofágico infe- rior (EEI) no tiene utilidad diagnóstica, puesto que en menos del 25-50 % de los casos de ERGE existirán presiones bajas del EEI en reposo (3,6). • TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son aliviar los sínto- mas, curar la esofagitis, evitar la recidiva de la clinica o de la esofagitis y prevenir y tratar las complicaciones (es- tenosis, úlcera, Barrett, hemorragia digestiva alta, ...) (2). El tratamiento en la fase aguda y crónica de la ER- GE dependerá de la presencia o no de daño mucoso, puesto que la historia natural de la enfermedad será di- ferente. En la fase aguda de la ERGE sin esofagitis, un 35 % de los casos tendrá alivio sintomático duradero tras trata- miento y el 65 % permanecerá sintomático o presentará una recidiva precoz (empeorando los síntomas en un 5-15 % de los casos). Tras periodos de seguimiento de 20 años, menos del 20 % de los casos desarrollaron eso- fagitis, siendo sus necesidades terapéuticas a largo plazo menores, puesto que menos del 25 % de los casos re- quieren tratamiento antisecretor crónico (1,7). En la Ta- bla I se recogen los factores que predicen la necesidad de terapia antisecretora. En la ERGE con esofagitis, la curación de la en- fermedad es excepcional tras el tratamiento inicial. En el 80-90 % de los casos recidivará la enfermedad y el daño mucoso tras la suspensión del tratamiento. Estos pacientes necesitan terapia antisecretora cróni- ca o cirugía en la mayoría de los casos. Los princi- pales factores predictivos de recidiva de la esofagitis (Tabla II) son el grado de esofagitis y el estres du- rante la terapia de mantenimiento ( el 15 % de las esofagitis grado I y el 41 % de las esofagitis grado III recidivan a los 6 meses de la suspensión del tra- tamiento) (3,8). La aparición de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha modificado la historia natural de la ERGE con esofagitis, siendo excepcional la presencia de esofagitis severas complicadas. TABLA I FACTORES PREDICTIVOS DE NECESIDAD DE ANTISECRECION EN LA ERGE “SIN” ESOFAGITIS • Duración de los síntomas(>10 años). • Frecuencia de los síntomas (>3 veces/día) • Tratamiento previo con antisecretores. • Reflujo radiológico. • Hernia de hiato (aparece en el 50% de los pacientes con ERGE) • Fumadores • Reflujo en posición supina en la pHmetría. • PresióN EEI menor o igual de 10mmHg en la manometría. TABLA II FACTORES PREDICTIVOS DE RECIDIVA DE LA ESOFAGITIS EN ERGE “CON” ESOFAGITIS • Presencia de síntomas durante el día. • Presencia de reflujo durante el día en la pHmetría. • Grado de esofagitis. • Tabaquismo. • Estrés. • Otros factores: * Reflujo radiológico. * Curación lenta con el tratamiento. * Hernia de hiato. * Obesidad. * Presión EEI menor o igual de 7 mmHg.
- 4. Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 23—N.º 4-1999 100 * TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA La dieta y los cambios de habito de vida (Tabla III) mejoran los sintomas, son inocuos y actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos del RGE. Estas medi- das no permiten reducir la dosis de antisecretores y/o el paso de IBP a antagonistas H2, o mantener sin tera- pia antisecretora a pacientes con ERGE sin esofagitis o con esofagitis leve. Aunque estas medidas, como única terapia, no han demostrado la curación de la esofagitis, siempre deben ser parte del tratamiento de la ERGE (9). Los antagonistas H2 (3) siguen siendo la medica- ción más utilizada en los trabajos recogidos en la lite- ratura, de los cuales se pueden obtener las siguientes conclusiones: 1. EI porcentaje de curación con antagonistas H2 es inversamente proporcional al grado de esofa- gitis (grados I-II curan en el 75-90 % de los ca- sos y grados III-IV en el 40-50 %). 2. La mejoría de los síntomas ocurre sólo en el 85 % de los casos. 3 No existe correlación entre la ausencia o presen- cia de síntomas y la existencia o no de lesión mucosa esofágica. 4. A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mu- cosas. La introducción de los IBP ha mejorado los resulta- dos terapéuticos obtenidos por los antagonistas H2 (Tabla IV). En la fase aguda, en esofagitis severas, se pueden precisar dosis dobles o triples de las habituales (40-60 mg/dia de Omeprazol) con una duración del tratamiento superior a las 12 semanas (incluso 20 semanas) (3, 11-14). A pesar de que en el desarrollo de la ERGE inter- actúan múltiples factores, la mayoría de los autores encuentran una correlación entre la mayor exposición al ácido (duración, pH< 4) y la severidad de la lesión esofágica. Así, si se consigue mayor inhibición de la secreción ácida gástrica, mayor será la frecuencia de curación, y a mayor severidad de la lesión esofágica será necesaria una inhibición ácida más potente (10). • ¿Cuál es el papel que juegan otros medicamentos no antisecretores, tales como procinéticos, protectores de mucosa y alcalinos, en el tratamiento de la ERGE? Los procineticos (Betanecol, Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida) mejoran la peristalsis esofá- gica, el vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI. EI más empleado es la Cisaprida, que puede cu- rar la esofagitis grado I-II en el 63 % de los casos (frente a un 12% del placebo), que son resultados si- milares a la ranitidina en este grupo de pacientes (15). Los protectores de mucosa, como el sucralfato, pre- sentan resultados terapéuticos similares a los antagonis- tas H2, con la ventaja de inhibir la acción de la pepsina y actuar como quelantes de las sales biliares (16). Los alcalinos deben ser utilizados a demanda, puesto que mejoran los síntomas, aunque no mejoran la lesión esofágica, obteniendo en este aspecto una respuesta similar a la del placebo. En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento en la fase aguda de la ERGE. En la ERGE con esofagitis, el tratamiento antisecretor debe tener una duración de 12 semanas y debe confirmarse endoscópicamente la cu- ración de la lesión mucosa. TABLA III DIETA Y CAMBIO DE HABITOS DE VIDA EN LA ERGE 1. Dieta (mejorar la presión del EEI y el vaciamiento gástrico): • Comidas frecuentes y de poco volumen. • Evitar grasas, cítricos,café y menta. • No acostarse hasta pasadas 2-3 horas de la ingesta. 2. Evitar fármacos que: • Disminuyan la presión del EEI. • Disminuyan el aclaramiento esofágico. • Retrasen el vaciamiento gástrico. • Lesionen la mucosa esofágica. 3. Disminuir la presión intraabdominal: • Evitar sobrepeso. • Evitar determinada ropa. • Evitar determinados esfuerzos físicos. • Evitar estreñimiento. 4. Elevar el cabecero de la cama 15-25 cm ó 22 grados (sólo debe indicarse en presencia de síntomas en decúbito). 5. Suprimir el tabaco (disminuye la presión del EEI, el aclaramiento esofágico y la eficacia de los antisecre- tores). SUPRESIÓN CURACIÓN CURACIÓN ÁCIDA ESOFAGITIS ESOFAGITIS GÁSTRICA (4 SEMANAS) (8 SEMANAS) OMEPRAZOL* >90% 67-85% 85-96% (20-60 mg/día) RANITIDINA 70% 26-45% 40-60% (300 mg/día) TABLA IV EFICACIA DE LA TERAPIA ANTISECRETORA EN LA ERGE * Resultados similares se han obtenido con los diferentes inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol y pantoprazol).
- 5. * TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO La mayoría de los autores consideran que el trata- miento (medicamento y dosis) a utilizar debe ser el mis- mo que se utilizó en la fase aguda. Los antagonistas H2 podrian utilizarse en esofagitis I-II, pero el paciente debe ser seguido endoscópicamente, ya que no existe correla- ción entre los síntomas y el daño mucoso. En algunos es- tudios se ha observado progresión de la esofagitis (grado) y desarrollo de complicaciones en pacientes en tratamien- to de mantenimiento con antagonistas H2 (11-13, 17). En pacientes con esofagitis severa grado III-IV y/o con complicaciones (estenosis, úlcera, Barrett) deben ser siempre utilizados los IBP (3, 18). Se ha intentado utilizar Omeprazol a dosis de 20 mg/día a días alter- nos, dosis de fin de semana o a dosis de 10 mg/dia, que no se han mostrado eficaces en reducir la recidiva de esofagitis y/o el desarrollo de complicaciones (12). En la actualidad los estudios de terapia de manteni- miento con Lansoprazol a mitad de dosis (15 mg/día) muestran una eficacia similar a Omeprazol (20 mg/día) y a Lansoprazol (30 mg/día) en la terapia de mante- nimiento (l9). El objetivo terapéutico en esta fase es evitar que persista el daño esofágico y que se desarrollen com- plicaciones. Se recomienda seguimiento endoscópico en pacientes con esofagitis grado I-II, si son tratados con antagonistas H2, y en pacientes con esofagitis se- veras (grado III-IV) aunque estén en tratamiento con IBP (2, 3). En la Figura 3 se esquematiza las pautas de trata- miento de mantenimiento en la ERGE. — ¿Es segura la terapia antisecretora? Los nive- les de gastrina pueden elevarse hasta 2-4 veces sus va- Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 23—N.º 4-1999 101 FIGURA 2 ERGE: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA ERGE ERGE SIN ESOFAGITIS Alivio sintomático No alivio sintomático Anti-H2 Procinéticos Procinéticos y/o Anti-H2 IBP ERGE CON ESOFAGITIS Esofagitis Grado I-II Esofagitis Grado III-IV Dieta Cambio de hábitos de vida Alcalinos a demanda ERGE con esofagitis: • Sería conveniente confirmación endoscópica de la curación de la esofagitis previo al tratamiento de mantenimiento. • Duración del tratamiento de 8-12 semanas. • Clasificación de Savary-Milles para la esofagitis (utilizada por la mayoría de autores). Procinéticos y/o Anti-H2 IBP IBP IBP
- 6. Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 23—N.º 4-1999 102 lores normales durante los primeros meses de trata- miento, pero posteriormente se estabilizan, y es excep- cional detectar niveles muy elevados de gastrina (más de 6-7 veces su valor normal). La mayoría de los auto- res, por tanto, no recomiendan controles de gastrine- mia durante la terapia con IBP (2). En pacientes tratados durante periodos superiores a 12 años no se han detectado tumores neuroendocri- nos, aunque si se ha descrito hiperplasia de células en- terocromafines, cuya presencia está en relación con el desarrollo de atrofia gástrica. Tampoco se ha descrito mayor incidencia de cancer gástrico o colónico en pa- cientes en tratamiento crónico con IBP (3, 18). En los pacientes tratados con IBP se produce atrofia gástrica, con una incidencia anual aproxima- damente del 5 %. En la actualidad se discute el papel de la infección por Helicobacter pylori (HP) en el posterior desarrollo de atrofia gástrica en estos pa- cientes. En tratamientos crónicos con IBP, los pa- cientes HP positivos tienen una incidencia anual de atrofia gástrica del 7.2 %, frente al 0.8 % en pacien- tes HP negativos (18, 20). Probablemente en un futu- ro próximo, en los pacientes en tratamiento crónico con IBP se establezca la indicación de terapia erradi- cadora de HP. Aunque otros autores han observado que los pacientes con infección por HP presentan esofagitis menos severas (21). La tolerancia a los IBP es buena, siendo excepcio- nal la aparición de reacciones adversas severas que obliguen a suspender la medicación, y las interaccio- nes medicamentosas con Omeprazol son escasas (3), no habiéndose descrito con Pantoprazol y presentando interacción sólo con las teofilinas el Lansoprazol. En la actualidad, la terapia crónica con IBP es se- gura y el periodo de seguimiento de estos pacientes es superior ya a los 10 años. — ¿Hasta cuándo mantendremos el tratamiento médico? El tratamiento médico debe mantenerse hasta que el paciente precise otra terapia que le mantenga asintomático y que evite el daño mucoso y el desarro- llo de complicaciones. Esa terapia es la cirugia. * TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La técnica quirúrgica de elección es la funduplica- tura de Nissen. Siempre debe realizarse una valora- ción individual de cada caso, que incluya edad del pa- ciente, riesgo quirúrgico, estado funcional del cuerpo esofágico (motilidad) y el consentimiento por parte del paciente, que debe conocer la morbimortalidad quirúr- gica y que con el paso de los años la funduplicatura puede hacerse incompetente (aproximadamente en el 10 % de los casos a los 10 años). Se indicará el trata- miento quirúrgico en los siguientes casos (3): 1. Pacientes jóvenes (menores de 45 años) que va- yan a precisar antisecreción gástrica potente (IBP) de forma crónica. 2. Pacientes con mala respuesta terapéutica, con este- nosis o úlceras recurrentes o refractarias al trata- miento, o con síntomas que no se controlan con do- sis altas de IBP (fracaso del tratamiento médico). 3. Pacientes con complicaciones extraesofágicas, que responden mal al tratamiento médico. Los estudios coste-eficacia en pacientes menores de 45 años son favorables a la actitud quirúrgica. Aun- que este aspecto es muy poco considerado en nuestro país, es de gran importancia en otros sistemas sanita- rios, en los cuales el coste de los tratamientos recae fundamentalmente en los enfermos (22). El hecho actual de que la cirugía del RGE se ha- ya convertido, de una cirugía abierta, en una cirugía laparoscópica, con baja morbimortalidad, hará que en un futuro próximo se aumenten las indicaciones de la cirugía en la ERGE. En la actualidad menos del 5 % de los pacientes con ERGE son sometidos a cirugía. El esófago de Barrett y las complicaciones extrae- sofágicas de la ERGE, así como las complicaciones esofágicas severas, deben ser tratados con IBP de for- ma crónica. No hemos discutido el tratamiento de estas complicaciones por lo complejo del mismo y porque probablemente requiriese un capítulo independiente en este boletín. FIGURA 3 ERGE: TRATAMIENTO EN FASE DE MANTENIMIENTO ERGE CON ESOFAGITIS GRADO III-IVGRADO I-II IBPIBPANTI-H2 CONTROL ENDOSCOPICO (1-2 años) NOENDOSCOPIA (Salvosíntomas dealarma CONTROL ENDOSCOPICO
- 7. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 23—N.º 4-1999 103 BIBLIOGRAFIA l. Herrerías JM, Sánchez Gey S. Enfermedad por reflujo gastroesofágico sin lesiones endoscópicas. Rev Gastroenterol 1997; 1: 16-22. 2. Miño Fungarolas G, Naranjo Rodríguez A. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En Aparato Digestivo: revisión e imágenes. Publicación de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Madrid. Litofinter, S.A. 1994: 1-124. 3. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease and its complications. En: Sleisenger MH and Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease, Sixth Edithion. Philadelphia. W.B. Saunders, CO. 1998: 498-517. 4. Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia in endoscopically proved reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24:311-313. 5. Piqué JM. Aspectos éticos y prácticos del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. XXV Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Simposio: “Enfermedad por reflujo gastroesofágico: consideraciones terapéuticas prácticas”. Oviedo. Junio 1998. 6. Johnsson F, Weywadt L, Solhaug JH, Hernvist H, Bengtsson L. One week omeprazole treatment in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1998; 33:15-20. 7. Isolauri J, Loustarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Vilijakka M, Keyrilinen O. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 years follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997; 92: 37-41. 8. Hetzel DJ, Dent J, Reed WD et al. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after treatment with omeprazole. Gastroenterol 1988; 95: 903-912. 9. De Vault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Arch Intern Med 1995; 155: 2165-2173. 10. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiú S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal reflux patterns in patients with esophagitis. Gastroenterol 1992; 103: 855-861. 11. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, Koehler RE, Spenney JG, Mills TP, Champion G. Omeprazole versus H2-receptor antagonists in treating patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterol 1994; 106: 907-915. 12. Dent J, Yeomans WD, Mackinon M et al. Omeprazole versus ranitidine for prevention of relapse in reflux oesophagitis: a controlled double blind trial of their efficacy and safety. Gut 1994; 35: 590-598. 13. Dehn TCB. Management of oesophagitis. En: Jewell DP; Lowes JR. Ed: Topics in gastroenterology. Vol 16. Oxford. Blackwell Scientific 1989; 27-36. 14. Sharma BK, Walt RP, Pounder RE et al. Optimal dose of oral omeprazole for maximal 24 hour decrease of intragastric acidity. Gut 1984; 25: 957-964. 15. Vignieri S, Termini R, Leandro G et al. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995; 333: 1106-1110. 16. Tytgat GNJ, Koelz HR, Voesmaer GDC. The sucralfate investigational working team. Sucralfate maintenance therapy in reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 1995;90:1233-1237. 17. Sandmark S, Carlsson R, Falso O, Londell L. Omeprazole versus ranitidine in the treament of reflux esophagitis. Results of a double-blind randomized scandinavian multicenter study. Scand J Gastroenterol 1988;23: 625-632. 18. Klinkenberg E, Festen H, Jansen JB et al. Long-term treatment with omeprazole for refractary reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 1994; 121: 16l-167. 19. Castell DO, Richter JE, Robinson M, Sontag SJ, Haber MM. Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. The Lansoprazole Group. Am J Gastroenterol 1996; 91 :1749- 1757. 20. Kuipers EJ, Klinkenherg E, Vandenbroucke-Gauls CM, Appelmelk BJ, Schenk BE, Meuwissen SG. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis. Scand J Gastroenterol 1997; 223 (Suppl. ): 28-34. 21. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW et al. The seroprevalence of cagA-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol 1998; 115: 50-57. 22. Freston WF, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:577-586.